Romanian Journal of Medical and Dental Education

Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE ALE DESPICTURILOR LABIO-

MAXILO-PALATINE: DATE DIN LITERATUR
Raluca TOTE*, Simona MUNTEANU, Anca PASCU, Daniela PURAV,
Diana STANCU, Vahit ORUC, Eriola KOMINI, Gabriel MELIAN, Irina ZETU
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa" - Iai, Romnia, Facultatea de Medicin Dentar,
Departmentul de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial

*Autor corespondent : Dr. Raluca Tote, medic rezident anul I

e-mail: [email protected]

CLINICAL AND THERAPEUTICAL ASPECTS OF LABIO-MAXILLO-PALATINE CLEFT: DATA

FROM LITERATURE (Abstract):
The current literature shows that the cleft lip and/or palate are the most frequent congenital anomalies of all the
congenital face anomalies. They can occur as part of a syndrome or they can be nonsyndromic. In the present
study we compared particular growth aspects in children with cleft lip and/or palate, pathogenesis, dental
anomalies accompanying various clinical forms, protocols and treatments that are most frequently used. Many
patients with operated cleft lip/palate have a limited maxillary growth whereas the patients with operated cleft
lip/palate have nearly normal facial growth. Most researchers believe that maxillary retrusion is secondary to the
labial and/or palatal repair. As reported in other studies children with unoperated palate clefts present a small
size of the anterior-posterior maxilla as well as retrusive maxilla. This type of congenital malformation is a
special situation because of the treatment it requires which is an interdisciplinary approach that
includes:maxillofacial surgery, plastic surgery, orthodontic treatment, ENTs, speech therapy and paediatrics.
There isnt currently a fixed treatment scheme, schools like the German or American one use different
therapeutic protocols. Also, specialized centers for treating lip and palate clefts have been established in other
countries, thereby ensuring from the very beginning an adequate control and supervision of treatment that will
continue all along.

Key words: oral clefts, clefts of the primary and secondary palate, orthodontic treatment, orthognathic surgery.

INTRODUCERE specialistul ortodont, medicul pediatru,

Datele din literatur arat c despicturile logopedul i nu n ultimul rnd psihologul.
labio-maxilo-palatine reprezint cea mai
frecvent anomalie congenital dintre toate SCOPUL LUCRRII
malformaiile congenitale ale feei. Ele pot Analiznd date din literatur i studii, am
s apar n cadrul unor sindroame genetice comparat n lucrarea de fa aspecte
sau pot fi izolate, neasociate unei alte boli. particulare de cretere la copiii cu
Despicturile constituie o problem despicturi, etiopatogenia care st la baza
medical att prin etiologia incert, producerii acestora, anomaliile dentare care
varietatea de forme clinice i tulburrile nsoesc diversele forme clinice,
funcionale asociate, dar mai ales prin protocoalele i schemele de tratament
tratamentul special de care au nevoie. utilizate cel mai frecvent.
Managementul terapeutic al acestor pacieni
este complex, se desfoar pe o perioad I.1 Creterea i dezvoltarea cranio-
ndelungat i include o echip facial normal
multidisciplinar format din: obstetrician, Cele mai importante procese ale
chirurgul pediatru, chirurgul maxilo-facial, dezvoltrii cranio-faciale normale cuprind:

57
 Romanian Journal of Medical and Dental Education
Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

- Formarea celor 5 muguri faciali ( 2 facial la copiii cu despicturi etajul inferior

mandibulari, 2 maxilari, 1 mugure al feei are o medie de cretere mai mic, iar
frontonazal) la sfritul celei de-a patra nlimea maxilar posterioar ct i
sptmni de dezvoltare intrauterin. lungimea maxilarului au dimensiuni mai
Dezvoltarea feei este ulterior mici comparativ cu valorile normale [3].
completat de formarea mugurilor Muli pacieni cu despictur labial si
nazali, din procesul frontonazal; palatin operat au o cretere maxilar
- Alipirea mugurilor maxilari pe linie limitat, n timp ce copiii cu despictur
median, dnd natere buzei superioare; labial/palatin neoperat au o cretere
Alipirea mugurilor maxilari cu mugurii facial aproape normal. ns exist o
nazali interni formnd astfel segmentul controvers n ceea ce privete cauza care
intermaxilar (palatul primar). Dac restricioneaz aceast cretere: este ea
aceast alipire nu se produce sau este rezultatul unui deficit intrinsec sau e
incomplet poate s apar despictura determinat de intervenia chirurgical?
labial; Majoritatea e de prere c retrognaia
- Formarea palatului secundar care i ia maxilar este secundar operaiei de
denumirea de la faptul c se formeaz reconstrucie. Studii asemntoare confirm
dup palatul primar i formeaz faptul c i pacienii neoperai, cu
planeul foselor nazale i plafonul despictur palatin au dimensiuni antero-
cavitii orale [1]. Anterior acesta posterioare reduse ale maxilarului ct i
cuprinde palatul dur, iar posterior palatul retrognatismul acestuia. Creterea sagital a
moale i reprezint o component maxilarului pare s fie limitat la pacienii
esenial pentru o respiraie normal, cu despictur palatin neoperat ( i care
masticaie, deglutiie si vorbire [1]. devine mai sever cu naintarea n vrst )
Absena alipirii proceselor palatine, dar i la cei operai. Putem afirma c la baza
produs la rndul ei de imposibilitatea acestui deficit de cretere maxilar nu st un
ridicrii proceselor, mrimea mic a singur factor, dovad fiind studiile efectuate
acestora, oprirea/inhibarea procesului de pe pacienii neoperai i cei operai pentru
alipire sau imposibilitatea coborrii despictura palatine [4]. Nu excludem drept
limbii dintre procesele palatine atunci cauz esutul cicatricial rezultat n urma
cnd exist o micrognaie, conduce la interveniei chirurgicale, dar trebuie s avem
despicturi ale palatului secundar i ale n vedere i mecanismele intrinseci de
palatului moale. Atunci cnd aceste dezvoltare care determin o rat mai mic de
cauze se ntreptrund rezult despicturi cretere la pacienii cu despicturi.
situate att anterior ct i posterior de
gaura incisiv [2]. II. Etiologie i patogenie
De-a lungul timpului s-a ncercat s se
I.2 Particulariti de cretere i descopere care anume sunt cauzele ce stau la
dezvoltare la copiii cu despicturi baza producerii despicturilor. S-au elaborat
Numeroase studii au fost fcute pentru a mai multe teorii, ns nici una nu a reuit sa
observa modul de cretere, vrsta la care au explice cauza i mecanismul prin care se
loc cele mai importante etape ale creterii i produc aceste anomalii congenitale. Ele apar
care sunt factorii care o influeneaz. Un ca urmare a interaciunii mai multor factori
astfel de studiu desfurat n Danemarca a i nu doar a unuia singur.
concluzionat c n ce privete creterea Etiologia non-genetic cuprinde: factori

58
 Romanian Journal of Medical and Dental Education
Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

fizici, caracteristici materne, factori chimici, despicturile, n special cele neasociate unui
factori nutriionali, factori infecioi. Dintre sindrom [6].
acetia, se pare c anumite substane
chimice au fost mai des asociate cu III. Forme anatomo-clinice ale
despicturile: anticonvulsivante de tipul despicturilor
fenobarbitalului i difenilhidantoinei, Despicturile pariale anterioare
precum i diazepamul administrate pe unilaterale pot fi [7]:
perioada sarcinii cresc riscul de despictur - schie
palatin; Aminopterina i amfetaminele au - incomplete: intereseaz parial buza, sau
fost asociate cu cheilopalatoschizis, iar buza i pragul narinar, creasta alveolar
trimetadiona cu palatoschizis [2]. Cortizonul este indemn. Clinic se prezint
administrat n timpul sarcinii a fost deseori prin narin orizontalizat, etalat pe
incriminat ca factor etiologic i a fcut partea afectat i lobul nazal deviat spre
obiectul a numeroase studii. Cortizonul partea sntoas.
acioneaz printr-o ntrziere a Despicturile pariale anterioare
orizontalizrii proceselor palatine, n aa fel bilaterale afecteaz bilateral buza, pragul
nct atunci cnd acestea ajung n poziia narinar, creasta alveolar i pot fi:
orizontal craniul e crescut n toate - incomplete: Clinic asimetria este
dimensiunile sale, iar procesele palatine sunt frecvent ntlnit datorit faptului c
la distan unul de cellalt pentru a se mai structurile sunt interesate n mod inegal
alipi. cnd se poate asocia despictura
Un alt factor care s-a remarcat n complet pe o parte cu una incomplet
etiologia despicturilor a fost de cealalt parte;
hipervitaminoza A care poate aciona prin - complete: intereseaz structurile n mod
dou mecanisme, fie prin creterea sintezei simetric, bilateral: buza superioar, prag
de mucopolizaharide inducnd astfel o narinar, creasta alveolar, rmnnd un
rigiditate a proceselor palatine, fie prin bont median pe mijloc i care prin
scderea activitii mitotice rezultnd n proiectarea lui mult nainte produce
dimensiunea mai mic a proceselor palatine. decalaje sagitale importante la nivelul
Etiologia genetic: Pn acum s-au putut crestei alveolare n special cnd copilul
identifica aproximativ treizeci de gene, care i suge degetul; De asemenea, narinele
suferind mutaii pot conduce la despicturi sunt etalate.
labiale, palatine.[5] Este cunoscut faptul c Despicturile pariale posterioare pot fi
mutaiile dintr-o singur gen contribuie la o [7]:
multitudine de fenotipuri, de aici i variaia - incomplete i sunt interesate parial pe
mare n formele clinice ale despicturilor. linia median lueta, vlul palatin,
Dintre genele cel mai frecvent asociate cu eventual o mic poriune din palatul dur
despicturile menionm: gena RYK, care - complete fiind interesate n totalitate
este esenial pentru dezvoltarea normal a lueta, vlul palatin i palatul dur, pn la
structurilor cranio-faciale; Gena Prdm 16 palatul primar.
exprimat n esutul murinic oro-facial Despicturile asociate [7]: apar prin
embrionar i care codific un factor asocierea unei despicturi anterioare uni sau
transcripional cu rol reglator n medierea bilaterale cu o despictur posterioar,
semnalelor TGF-, trebuie considerat un rmnnd ntotdeauna o separare ntre ele
factor n mutaiile ce determin prin intermediul unui segment osos intact

59
 Romanian Journal of Medical and Dental Education
Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

(palat secundar, creasta alveolar); lobul nazal turtit, cu subcloazon scurt

Despicturile totale [7]: includ uni sau deviat spre partea sntoas;
bilateral toate structurile buzei, alveolei i - bilaterale (gura de lup): afecteaz n
bolii palatine (cheilo-gnato-urano- totalitate buza superioar, podeaua
stafiloschizis); foselor nazale, procesul alveolar
- unilaterale (buza de iepure): cuprind bilateral, palatul dur, vlul palatin i
buza superioar lateral, pragul narinar, lueta pe linie median, vomerul fiind
creasta alveolar, palatul dur, vlul situat pe mijloc; bontul median poate fi
palatin i lueta pe linia median, mult proiectat nainte, lipsit de
vomerul este ataat prii neafectate; subcloazon, atrofic i se continua direct
decalajele sagitale i transversale pot fi cu lobul nazal care este turtit; Clinic se
mari (1-1,5 cm), bontul median este prezint prin aripi narinare mult etalate,
proiectat nainte, iar cel lateral rmne n trase n afar, observndu-se
poziie posterioar i lateral; Clinic comunicarea dintre fosele nazale i
narina este foarte etalat, orizontalizat, cavitatea oral.

Figura 1. Caz clinic: aspect extraoral de Figura 2. Caz clinic:aspect intraoral de

despictur anterioar unilateral complet despictur unilateral stng total cu
Aplatizarea narinei stngi, cicatrice post labio- traiectul liniei de despictur prin creasta
plastie alveolar, n dreptul 2.2, palatul dur, vl palatin

III.2 Anomalii dentare asociate s-a ajuns la concluzia c aceasta a fost mai
despicturilor mic att n sens mezio-distal ct i
Datele din literatur arat c anomaliile vestibulo-oral la toate tipurile de despicturi,
dentare la pacienii cu despicturi apar mai comparativ cu grupul control. Cei mai mici
frecvent dect la cei care nu sufer de dini s-au gsit la cei cu despictur palatin,
aceast afeciune (Bohn, 1963; Jordan i dei n studii anterioare acetia aveau
colaboratorii 1966; Schroeder i Green aceleai dimensiuni cu a grupului control.
1975). Printre aceste anomalii se numr: Cel mai mic dinte s-a nregistrat ca fiind
modificri de numr incluzii, agenezii incisivul lateral superior de pe partea cu
dentare, dini supranumerari, hipodonii; despictura, aspect regsit i n alte studii.
modificri de form, n special la incisivii [8] Aceste rezultate arat o diferen clar
laterali superiori form de peg ( Ribeiro ntre cele dou tipuri de despicturi distincte
i colaboratorii, 2003; Dempf i genetic i embriologic.
colaboratorii,2002). n literatur se raporteaz prezena unui
n ceea ce privete dimensiunea dinilor dinte supranumerar pe partea afectat ca

60
 Romanian Journal of Medical and Dental Education
Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

fiind a doua cea mai ntlnit anomalie serviciile din cadrul chirurgiei maxilo-
dentar. faciale, chirurgiei plastice, ortodoniei,
ORL-ului, logopediei, pediatriei.
IV. Particulariti terapeutice la pacienii Analiznd i comparnd protocoalele mai
cu despicturi multor coli s-au putut stabili elemente
Acest tip de malformaie congenital comune, astfel c, cel mai frecvent utilizate
reprezint o situaie aparte n ceea ce tehnici ct i etapizarea acestora sunt
privete tratamentul ntruct necesit o descrise n urmtoarele 2 tabele [9].
abordare interdisciplinar ce cuprinde:
Tabel 1
PERIOADA PROCEDURA
Dup 16 sptmni de Diagnosticarea despicturii labiale ( cea palatin este mult mai greu de
sarcin observat ) prin ecografie[10]
Prenatal Discuia cu chirurgul maxilo-facial i planificarea interveniei[11]
Neonatal Utilizarea unor biberoane cu tetine speciale pentru hrnirea sugarului[11]
12 sptmni Repararea primar a despicturii labiale[12]
6-12 luni Repararea primar a despicturii palatine, cu veloplastie[13]
5 ani Rinoplastie[14]
Tabel 2
PERIOADA PROCEDURA
naintea coreciei primare a Tratament ortopedic pre-chirurgical[15]
despicturii labiale
Dentaia temporar Tratament ortodontic pentru expansiunea maxilarului[16]
Dentiia mixt Tratament ortodontic pentru expansiunea maxilarului i avansarea
acestuia[16]
naintea erupiei dinilor Gref osoas [11,17]
permaneni
Dentaia permanent Tratament ortodontic pentru alinierea arcadelor[18]
Dup erupia dinilor Chirurgie ortognat pentru avansarea maxilarului[16];
permaneni, alinierea arcadelor,
terminarea creterii
Dup intervenia de chirurgie Tratament ortodontic post-chirurgical pentru nchiderea spaiilor reziduale
ortognat i ultimele ajustri ale ocluziei[19]
Reconstituiri protetice - dac este necesar[20]

DISCUII I CONCLUZII determinant.

n ceea ce privete creterea facial la Un alt aspect legat de despicturile labio-
copiii cu despicturi s-a putut observa c maxilo-palatine l reprezint anomaliile
etajul inferior al feei are o medie de cretere dentare care apar mai frecvent la pacienii cu
mai mic, iar nlimea maxilar posterioar aceast anomalie dect la cei care nu sufer
ct i lungimea maxilarului au dimensiuni de aceast afeciune. Dintre acestea se
mai mici comparativ cu valorile normale. numr incluzii, agenezii dentare, dini
La baza etiologiei au fost implicate de-a supranumerari, hipodonii i modificri de
lungul timpului mai multe teorii. Factorii form n special la incisivii laterali superiori.
producerii anomaliei variaz de la factori Tratamentul despicturilor labio-maxilo-
genetici la factori chimici, nutriionali i palatine include n prim faz att o etap
infecioi, negsindu-se ns un singur factor chirurgical ct i una ortodontic ce const

61
 Romanian Journal of Medical and Dental Education
Vol. 3, Issue 1, January - June 2014

n aplicarea unor aparate ortodontice aspectul estetic.

specifice care pot fi prefabricate sau Nu exist la ora actual o schem fix de
realizate individual. Aparatele ortodontice tratament, coli precum cea german sau
tip obturator trebuie aplicate ct mai american avnd protocoale terapeutice
devreme i readaptate odat cu creterea diferite. De asemenea, n alte ri au fost
copilului. Finalizarea tratamentului se va nfiinate centre specializate pentru tratarea
realiza cu aparatul fix care va corecta acestui tip de anomalie instituindu-se astfel
alinierea dentar, chirurgia ortognat de la de la nceput un control i o supraveghere
terminarea creterii finaliznd tratamentul adecvate pe toat durata tratamentului.
ortodontic, stabiliznd ocluzia i corectnd

BIBLIOGRAFIE
1 Diego F Wyszynski, Cleft Lip and Palate: From Origin to Treatment: Oxford University Press; 2002.
2 Sadler T.W, Langmans Medical Embryology: Lippincott Williams & Wilkins, Eighth edition; 2000.
3 Arne Bjork, Sutural growth of the upper face studied by the implant method: European Journal of Orthodontics
i82-i88; 2007.
4 Elliot L. Saperstein, Daniel Kennedy, John B. Muliken, Bonnie Padwa, Facial growth in children with
complete cleft of the primary palate and intact secondary palate: Oral Maxillofacial Journal 70:e66-e71; 2012.
5 Pegelow M., Peyrard-Janvid M., Zucchelli M., Fransson I., Larson O., Kere J., Karsten A, Familial non-
syndromic cleft lip and palate-analysis of the IRF6 gene and clinical phenotypes: European Journal of
Orthodontics 30, 169-175; 2008.
6 Bryan C. Bjork, Annick Turbe-Doan, Mary Prysak, Bruce J. Herron, David R. Beier, Prdm 16 is required for
normal palatogenesis in mice:Human Molecular Genetics, Vol.19, No.5; 2010.
7 Alexandru Bucur, coord: Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-
facial: Vol. 2, Q Med Publishing; 2009.
8 Sally C. Walker, C. Rye Mattick, Ross S. Hobson, I. Nick Steen, Abnormal tooth size and morphology in
subjects with cleft lip and/or palate in the north of England: European Journal of Orthodontics, 68-75; 2009.
9 Pedro Ribeiro Soares de Ladeira, Nivaldo Alonso, Protocols in Cleft Lip and Palate Treatment: Systematic
Review: Plastic Surgery International, Article ID 562892; 2012.
10 D. Shaikh, N. S. Mercer, K. Sohan, P. Kyle, and P. Soothill, Prenatal diagnosis of cleft lip and palate: British
Journal of Plastic Surgery, vol. 54, no. 4, pp. 288289, 2001.
11 M. Miloro, P. Larsen, and G. E. Ghali, WaitePeterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery:BC
Decker, Ontario, Canada, 2 edition; 2004.
12 R. E. Kirschner and D. LaRossa, Cleft lip and palate: Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 33, no. 6,
pp. 11911215;2000.
13 O. A. Arosarena, Cleft lip and palate: Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 40, no. 1, pp. 2760;
2007.
14 E. B. Katzel, P. Basile, P. F. Koltz, J. R. Marcus, and J. A. Girotto, Current surgical practices in cleft care: cleft
palate repair techniques and postoperative care, Plastic and Reconstructive Surgery: vol. 124, no. 3, pp. 899
900; 2009.
15 K. E. Salyer, Excellence in cleft lip and palate treatment, Journal of Craniofacial Surgery, vol. 12, no. 1, pp. 2
5; 2001.
16 P. R. Shetye, Presurgical infant orthopedics, The Journal of Craniofacial Surgery, vol. 23, no. 1, pp. 210211;
2012.
17 D. Levy-Bercowski, E. DeLeon Jr, J. W. Stockstill, and J. C. Yu, Orthognathic cleft-surgical/orthodontic
treatment, Seminars in Orthodontics, vol. 17, no. 3, pp. 197206; 2011.
18 P. J. Boyne and N. R. Sands, Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts,Journal of Oral
Surgery, vol. 30, no. 2, pp. 8792; 1972.
19 A. M. Kuijpers-Jagtman, The orthodontist, an essential partner in CLP treatment, B-ENT, vol. 2, no. 4, pp. 57
62;2006.
20 C. C. Vlachos, Orthodontic treatment for the cleft palate patient, Seminars in Orthodontics, vol. 2, no. 3, pp.
197204; 1996.

62