Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS
Manajemen Anestesi Operasi Total Tiroidektomi Menggunakan Target
Controlled Infusion (TCI) Propofol dan Blok Pleksus Servikal Superfisial
pada Pasien Karsinoma Tiroid dengan Metastasis Paru
Anesthesia Management Operations Total thyroidectomy Using Target
Controlled Infusion (TCI) of propofol and Superficial Cervical Plexus Block on
Thyroid Carcinoma Patients with Lung Metastasis
Dedy Fachrian*, Widya Istanto**, M. Sofyan Harahap**
* Residen Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
** Staff Pengajar Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi / correspondence [email protected]

ABSTRACT
Background: Malignancies of the thyroid are rare, but thyroid cancer is the most
common endocrine malignancy. Lung cancer appear when genetic mutations occur in
normal cells in the lungs or metastasis from elsewhere , such as breast, thyroid, or
large intestine. Thyroid malignancy poses some challenges in anesthesia such as
possible difficulties in airway management and the possibility of a thyroid storm. Mass
in the lungs make anesthetic management of these patients become more complex.
Case: Woman 36 years old with pulmonary metastases of thyroid carcinoma was
planned for total thyroidectomy. From the preoperative examination found a lump in
the right neck around a ball jacks size. Patients were in clinically and laboratory
euthyroid condition. From the x-ray photo found mass in the chest with opacity
rounded shape, relative boundary edges firmly with calcification in the left
hemithorax.
Anesthesia management begins with midazolam 2 mg as premedication followed by
TCI Propofol plasma target of 6 mcg / ml, Fentanyl 100 mcg and rocuronium 30 mg
for induction and then intubated without hemodynamic fluctuation. After that, the
superficial cervical plexus block was done using 0.25% bupivacaine concentrations of
10 cc volume on each side of the neck. For maintenance TCI target plasma lowered to
4 mcg/ml and intermittent rocuronium.
Cycle Pressure ventilator was set to avoid lung hyperinflation with O2 and air ratio of
1: 1 without using N2O and Volatile Anesthetic. Surgery was 4 hours with stable
hemodynamic. At the end of the operation TCI Propofol was reduced gradually and
patients at was extubated after adequately spontaneous breathing then the patient
returned to the ward.
Summary: The use of a combination of general anesthesia with intubation using
54

Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015

Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019
Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Propofol TCI and can be superficial cervical block anesthesia technique choice in cases of
goitre with lung tumors. Analgesia through the superficial cervical plexus block proved to be
quite satisfactory during surgery.
Keywords: thyroid carcinoma, TCI Propofol, superficial cervical plexus block
ABSTRAK
Latar Belakang: Keganasan pada tiroid jarang terjadi, namun kanker tiroid merupakan
keganasan endokrin yang paling sering terjadi. Kanker paru-paru muncul ketika terjadi mutasi
genetik pada sel normal dalam paru-paru yang dapatbermetastasis ke seluruh tubuh atau juga
dapat diakibatkan metastasis dari tempat lain, seperti payudara, tiroid, atau usus besar.
Keganasan tiroid menimbulkan beberapa tantangan dalam tindakan anestesi yaitu
kemungkinan kesulitan dalam pengelolaan jalan nafas dan kemungkinan terjadinya badai
tiroid.Adanya massa pada paru menjadikan pengelolaan anestesi pada pasien ini menjadi
lebih kompleks.
Kasus: Wanita usia 36 tahun dengan karsinoma tiroid metastasis paru direncanakan tindakan
total tiroidektomi. Dari pemeriksaan pra operasi didapatkan keluhan benjolan pada leher
kanan sebesar bola bekel. Pasien berada dalam Kondisi eutiroid secara klinis dan laboratoris.
Dari foto dada didapatkan massa dengan opasitas bentuk bulat, batas relatif tegas dengan
kalsifikasi di tepinya pada hemithoraks kiri.
Manajemen anestesi diawali dengan midazolam 2 mg sebagai premedikasi dilanjutkan dengan
TCI Propofol target plasma 6 mcg/ml, Fentanyl 100 mcg dan Rocuronium 30 mg untuk induksi
kemudian pasien diintubasi tanpa gejolak hemodinamik. Setelah itu, dilakukan blok pleksus
servikal superfisial dengan bupivacaine konsentrasi 0,25% volume 10 cc di setiap sisi
leher.Untukrumatantarget plasma TCI diturunkan menjadi 4 mcg/ml dan rocuronium
intermiten.
Ventilator dengan setting Pressure Cycle untuk menghindari hiperinflasi paru dengan O2 dan
Air dengan perbandingan 1:1 tanpa menggunakan N2O dan Agen Anestesi Volatile. Operasi
berlangsung selama 4 jam dengan hemodinamik stabil.
Pada akhir operasi TCI Propofol diturunkan secara bertahap dan pasien diekstubasi setelah
pernapasan spontan adekuat kemudian pasien kembali ke ruang perawatan.
Ringkasan: Penggunaan kombinasi anestesi umum dengan intubasi menggunakan TCI
Propofol dan blok servikalis superfisial dapat menjadi teknik anestesi pilihan pada kasus
struma disertai tumor paru. Analgesi melalui blok pleksus servikal superfisial terbukti cukup
memuaskan selama operasi.
Kata Kunci: Karsinoma tiroid, TCI Propofol, Blok pleksus servikal superfisial.

Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015

55

Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENDAHULUAN
Kanker tiroid bianya timbul
pada nodul tiroid asimptomatik yang
sudah ada sebelumnya. Keganasan ini
jarang terjadi, didapatkan insidensi 7
per 100.000 populasi setiap tahun. Namun demikian, kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang paling
sering terjadi. Secara klinis nodul
tiroid didapatkan pada 4-7% populasi
dewasa dan paling sering terjadi pada
wanita.1
Karsinoma tiroid tipe papiler
merupakan karsinoma tiroid paling sering ditemukan meliputi hampir 80 %
dari seluruh kasus. Usia pasien biasanya pada dekade ke 3 sampai ke 5.
Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik
yang timbul dari epitel folikular. Masa
tumor tidak berkapsul tetapi berbatas
tegas. Secara mikroskopis. tampak pertumbuhan epitel berjonjot jonjot.1
Kanker paru-paru muncul ketika terjadi mutasi genetik pada sel normal dalam paru-paru. Akibatnya, sel
menjadi tidak normal dalam bentuk
dan perilaku, dan mereproduksi tanpa
henti. Sel-sel yang abnormal membentuk tumor yang jika tidak diangkat
dengan operasi dapat menginvasi pembuluh darah serta kelenjar getah bening
kemudian menyebar ke daerah sekitas
dan
pada
akhirnya
menyebar
(bermetastasis) ke seluruh tubuh.
Selain itu, kanker di paru-paru mungkin akibat metastasis dari tempat lain,
seperti payudara, tiroid, atau usus besar.2
Salah satu penatalaksaan dari
56

kanker tiroid adalah tiroidektomi. Indikasi untuk tiroidektomi adalah keganasan tiroid, gejala obstruktif, gondok
retrosternal, penyakit Graves yang tidak responsif terhadap pengobatan
medis, hipertiroidisme berulang, penyakit Hashimoto dan untuk alasan
kosmetik.3
Keganasan tiroid menimbulkan
beberapa kesulitan dalam tindakan
anestesi yaitu kemungkinan kesulitan
dalam pengelolaan jalan nafas dan
kemungkinan terjadinya badai tiroidwalaupun hal ini jarang terjadi.4 Adanya massa pada paru menjadikan
pengelolaan anestesi pada pasien ini
menjadi lebih kompleks.

KASUS
Wanita usia 36 tahun dengan
karsinoma tiroid metastasis paru direncanakan
tindakan total tyroidektomi. Dari pemeriksaan pra
operasi didapatkan keluhan benjolan
pada leher kanan sebesar bola bekel
yang semakin membesar. Pasien juga
mengeluhkan batuk dengan intensitas
sering, tidak berdahak dan tidak
mengeluarkan darah. Pasien merasa
cepat lelah jika beraktivitas dan hanya
dapat melakukan aktivitas ringan dan
sedang. Pasien menyangkal keluhan
sulit menelan, perubahan suara, tidur
mengorok.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal,
massa pada leher kanan sebesar bola
bekel dan, deviasi trakhea minimal ke
Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015

Jurnal Anestesiologi Indonesia

kiri. Pemeriksaan fisik paru didapatkan

suara nafas vesikuler dan ronkhi minimal di paru kiri. Dari penilaian index
wayne pasien berada pada eutiroid.
Pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal
dan hormon tiroid didapatkan dalam
batas normal.
Penilaian jalan nafas pada
pasien ini dari pemeriksaan luar
didapatkan massa pada leher sebelah
kanan sebesar bola bekel dan deviasi
trakhea minimal ke kiri, dari evaluasi 33-2: pasien dapat buka mulut lebih dari
3 jari, jarak di antara ujung mentum dan
persimpangan mandibula-leher 3 jari
dan jarak di antara persimpangan mandibula-leher dan tiroid notch2 jari. Dari
penilaian Mallampati pasien masuk dalam kategori I. Tidak ditemukan tandatanda obstruksi saluran nafas dan mobilitas leher yang baik.
Pemeriksaan foto dada menunjukkan adanya massa dengan opasitas
bentuk bulat, batas relatif tegas dengan
kalsifikasi di tepinya pada hemithoraks
kiri setinggi korpus vertebarae thorakal
10-12.
Pada hari operasi pasien diberikan premedikasi midazolam 2mg. Induksi dengan propofol menggunakan
TCI dengan target konsentrasi plasma
di setting 6 mcg/ml. Setelah tertidur
diberikan rocuronium 3 mg dan fentanyl 100 mg. Setelah didapatkan kedalaman anestesi yang cukup, dilakukan
Intubasi dan tidak didapatkan kesulitan
maupun gejolak hemodinamik.Setelah
itu dilakuan blok servikalis superfisial
dengan bupivacaine 0,25% dengan vol-

Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015

ume 10cc pada tiap sisi leher.

Dari inspeksi dinilai pengembangan paru yang cukup pada settingventilator dengan presure cycle,
PEEP 4 dan frekuansi 12 x/menit.
Diberikan campuran O2 dan Air dengan
perbandingan 1:1. Rumatan dengan
propofol TCI terget 4 mcg/ml dan rocuronium intermittent.
Operasi dilakukan selama 4 jam
dan menjelang selesai operasi dilakukan
pemeriksaan BGA dan didapatkan hasil
dalam batas normal. Ketika operator
melakukan jahitan terakhir pada kulit,
target propofol TCI secara bertahap
dikurangi sampai di stop dan pasien mulai di weaning dari ventilator. Pasien di
ekstubasi setelah didapatkan nafas spontan yang adekuat kemudian di observasi
di ruang pemulihan.
Setelah 1 jam observasi, hemodinamik pasien dinilai baik dan tidak
didapatkan tanda-tanda obstruksi jalan
nafas kemudian diputuskan kembali ke
ruang perawatan. Di ruang perawatan
tidak didapatkan keluhan yang berarti
dan pasien dipulangkan pada hari ke 3
post operasi.

PEMBAHASAN
Pasien dengan struma harus dievaluasi untuk kemungkinan kesulitan
pengelolaan jalan napas dan deviasi
trakea.4 Biasanya operasi dilakukan
dengan intubasi endotrakeal. Penilaian
untuk kemungkinan adanya kesulitan
untuk laringoskopi dan intubasi dapat
dinilai dengan kriteria LEMON.5
Untuk penilaian jalan nafas pada
57

Jurnal Anestesiologi Indonesia

pasien ini dari pemeriksaan luar

didapatkan massa pada leher sebelah
kanan sebesar bola bekel dan deviasi
trakhea minimal ke kiri, dari evaluasi 3
-3-2: pasien dapat buka mulut lebih
dari 3 jari, jarak di antara ujung mentum dan persimpangan mandibulaleher 3 jari dan jarak di antara persimpangan mandibula-leher dan tiroid
notch2 jari. Dari penilaian Mallampati
pasien masuk dalam kategori I. Tidak
ditemukan tanda-tanda obstruksi saluran nafas dan mobilitas leher yang
baik. Sehingga dapat disimpulkan bahwa diperkirakan tidak ditemui kesulitan untuk laringoskopi dan intubasi.
Semua prosedur bedah elektif,
termasuk subtotal tiroidektomi harus
ditunda sampai pasien euthyroid secara
klinis dan laboratoris.6Dari evaluasi
praanestesi pasien berada pada kondisi
eutiroid baik secara klinis yang dinilai
dari index wayne dan laboratoris dimana kadar T3, T4 dan TSH pasien
berada dalam batas normal.
Adanya massa tumor pada paru
yang didapatkan dari pemeriksaan foto
dada
membutukan
pengelolaan
anestesi yang berbeda. Massa tumor
dapat menyebabkan obstruksi pada
saluran nafas di paru dan harus diperkirakan adanya kerapuhan pada
massa tersebut.7,8Selain itu harus diperkirakan juga adanya perubahan dari
pertukaran gas di paru akibat tumor ini
sehingga penggunaan agen anestesi
volatile dihindari. Salah satu tekhnik
anestesia pilihan pada kondisi dimana
akses terhadap jalan nafas terbatas ada58

lah dengan TCI,9 oleh kerena itu

anestesi umum dengan menggunakan
TCI propofol untuk induksi dan rumatan anestesi menjadi pilihan pada kasus
ini.
TCI adalah sebuah cara infusi
terkendali dengan tujuan mencapai target konsentrasi obat yang telah ditentukan dalam kompartemen tubuh atau
jaringan tertentu. Sistem TCI merupakan suatu sistem yang diprogram berdasarkan farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang digunakan untuk
menghitung dan memperkirakan konsentrasi dari obat yang diberikan baik
di dalam plasma atau jaringan tertentu.9
Propofol
merupakan
obat
anestesi
pertama dan tersering
digunakan dengan sistem TCI. Model
farmakokinetik propofol pasien dewasa
yang paling banyak digunakan adalah
model Marsh. Model Marsh merupakan pengembangan dari model farmakokinetik propofol oleh Gepts dengan
memperhitungkan volume kompartemen sentral sebagai sebuah fungsi linear terhadap berat badan pasien. 9
Induksi pada pasien ini
menggunakan TCI propofol dimulai
dengan setting target 6 mcg/ml dan
didapatkan kedalaman ansetesia yang
cukup tanpa adanya hipotensi.
Dilanjutkan dengan pemberian fentanyl dan rocuronium kemudian pasien
di intubasi tanpa gejolak hemodinamik.
Ventilator di setting dengan
Pressure Cycle untuk menghindari
hiperinflasi dari paru-paru. Hiperinflasi
Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015

Jurnal Anestesiologi Indonesia

dari paru-paru akibat ventilasi tekanan

positif yang diberikan pada pasien tumor paru dapat mengakibatkan Air
Trapping dengan katub yang mengakibatkan kondisi tension pnemothorax.
Jika hal ini terjadi akan mengakibatkan
peningkatan tekanan intratorakal dan
mengurangi aliran balik vena ke jantung yang pada akhirnya menurunkan
cardiac output.7
Penggunaan
N2 O
juga
sebaiknya dihindari pada pasien tumor
paru karena gas ini dapat berdifusi ke
dalam tumor atau ke jaringan paru di
sektarnya dan menimbulkan tension
pneumothorax.7,8 Untuk manajemen
nyeri selama operasi di lakukan
tekhnik regional anestesia cervikal superfisial blok. Dimana tekhnik ini
dapat digunakan pada tindakan tyroidektomi namun dengan komplikasi
yang dapat terjadi berupa blok nervus
phrenikus bilateral.3Selain itu tekhnik
ini dipilih dengan pertimbangan lokasi
penyuntikan tidak tertutup massa tumor, titik-titik anatomis untuk lokasi
penyuntikan
dapat
diidentifikasi
dengan baik pada pasien ini, mengurangi penggunaan opioid dan lebih
ekonomis.
Menurut Mukhopadhyay sandip, blok pleksus servikal superfisial
dinilai cukup untuk menghasilkan
anestesi di bagian anterior dan anterolateral leher. Dia juga mengungkapkan
bahwa blok ini tampaknya menjadi alternatif yang murah, aman, dan efektif
untuk anestesi umum konvensional.10
Hal yang sama juga dinyatakan oleh
Andrieu G bahwa blok ini efektif daVolume VII, Nomor 1, Tahun 2015

lam mengurangi kebutuhananalgesiksetelahoperasi tiroid.11

Untuk rumatan TCI Propofol,
target plasma diturunkan menjadi 4
mcg/ml dan didapatkan hemodinamik
yang stabil serta kedalaman anestesi
yang cukup selama operasi. Blok
servikalis superfisial memberikan analgesia yang baik selama operasi.
RINGKASAN
Pengelolaan
anestesi
pada
pasien struma disertai tumor paru membutuhkan beberapa perimbangan khusus yaitu pasien harus berada dalam
kondisi eutiroid secara klinis dan laboratoris, kedalaman anestesi harus dijaga
cukup dalam untuk tindakan intubasi
dan selama operasi, cegah terjadinya
hiperinflasi paru, penggunaan agen
anestesi volatile dan N2O sebaiknya
dihindari.
Penggunaan kombinasi TCI
Propofol dan blok servikalis superfisial
dapat menjadi tekhnik anestesi pilihan
pada kasus struma disertai tumor paru.
Analgesi melalui blok pleksus servikal
superfisial terbukti cukup memuaskan
selama operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Harahap Wirsma Arif. Keganasan
Pada Kelenjar Tiroid. Dalam: Suplemen Majalah Kedokteran Andalas.
2010. P. 34
2.
Harvey Simon. Non-small cell lung
cancer. 2013.avaible from URL:
http://umm.edu/health/medical/
reports/articles/nonsmall-cell-lungcancer
3.
Farling Peter. Thyroid Disease. In:
59

Jurnal Anestesiologi Indonesia

4.

5.

6.

7.

60

Hall George, Hunter Jennifer,

Cooper Mark. Core Topics in Endocrinology in Anesthesia and Critical
Care. New York: Cambridge University Press; 2010. P. 17-9
Singer Emily, Sikka Pankaj. Thyroid Disorders. In: Vavanti Charles,
Sikka Pankaj, Urman Richard,
Dershwitz Mark, Segal Scott. Essantial Clinical Anesthesia. New
York: Cambridge University Press;
2010. P. 662
Zafirova Zdravka, Tung Avery. The
Difficult Airway: Definitions and
Algorithms. In: Glick David B,
Cooper Richard M, Ovassapian
Andranik. The Difficult Airway
An Atlas of Tools and Techniques
for Clinical Management. New
York: Springer; 2013. P. 1-3
Anesthesia for Patients with Endocrine Disease. In: Butterworth John,
Mackey David, Wasnick John. In:
Morgan and Mikhails Clinical Anesthesiology. United States: Mc
Graw Hil Education; 2013. P.734
Ross Nicki, McCormick Bruce.
Thoracic Surgery. In: Allman Keith,
Wilson Ian. Oxford Handbook of
Anaesthesia. New York: Oxford

8.

9.

10.

11.

University Press; 2011. P.367

Ruzzeh Sharif, Kurup Viji. Respiratory Disease In:Hines roberta, Marschall Katherine. Stoeltings Anesthesia dan Co-Existing Disease.
Philadelphia: Elsevier Saunders;
2012. P.209
Adhrie Sugiarto. Panduan Praktis
Total Intravenous Anesthesia dan
Target Controlled Infusion. PP
PERDATIN; 2012. P.33-5
MukhopadhyaySandip,NiyogiMausumi,
DuttaManotosh, Ray Ritam, Gayen
Ganesh Chandra, MukherjeMonoj,
et all. Bilateral superficial cervical
plexus block with or without lowdose intravenous ketamine analgesia: effective, simple, safe, and
cheap alternative to conventional
general anesthesia for selected neck
surgeries. Local and Regional Anesthesia 2012:5 17
G. Andrieu, H. Amrouni, E. Robin,
B. Carnaille, J. M. Wattier, F. Pattou,et all. Analgesic efcacy of bilateral supercial cervical plexus
block administered before thyroid
surgery under general anaesthesia.
Br J Anaesth. 2007: 1-6

Volume VII, Nomor 1, Tahun 2015