Published online 2014 Apr 3. doi: 10.1371/journal.pone.

0093397

Glycemic Control and Radiographic Manifestations of Tuberculosis

in Diabetic Patients
Chen-Yuan Chiang,1,2,3 Jen-Jyh Lee,4 Shun-Tien Chien,5 Donald A. Enarson,1 You-Cheng Chang,5 YiTing Chen,4Ting-Yu Hu,2 Chih-Bin Lin,4 Chi-Won Suk,2 Jui-Ming Tao,5 and Kuan-Jen Bai2,6,*

Introduction
The International Diabetes Federation has estimated that there were 382 million people
living with diabetes mellitus (DM) worldwide in 2013 and the numbers will rise to 592
million by 2035 . The association between DM and tuberculosis (TB) has been recently
reviewed. Random effects meta-analysis of cohort studies showed that DM was
associated with an increased risk of TB (relative risk 3.11, 95% CI 2.274.26), while
risk estimated by case-control studies was heterogeneous with odds ratios ranging from
1.16 to 7.83. The rising epidemic of DM may have a significant impact on global TB
control. Thus it is instructive to investigate the influence of diabetes on the
manifestations of TB.
Radiographic manifestations of pulmonary TB in patients with DM have previously
been reported. However, the results reported by different researchers have not been
consistent. Several studies reported that TB patients with DM had an increased
frequency of lower lung field lesions as compared TB patients without DM , but others
did not . Some studies reported that TB patients with DM had a higher frequency of
cavitation as compared with TB patients without DM, while others did not . Agrawal
and Chang reported that extent of disease was more advanced among TB patients with
DM but Alisjahbana did not . A major limitation of these studies has been that the
number of TB patients with DM assessed was usually small and that the influence of
sex and age on radiographic manifestations of pulmonary TB was not consistently
addressed.
As radiographic manifestation of pulmonary TB is likely to be associated with immune
status and the risk of developing TB among patients with DM is likely dependent on
glycemic control, we hypothesized that glycemic control has an impact on radiographic
manifestations of tuberculosis in patients with DM. We report the results of a study that
addressed the association of DM and the influence of glycemic control on radiographic
manifestations of tuberculosis.
Materials and Methods
This study was approved by the Joint Institute Review Board of Taipei Medical
University and patients written informed consent was waived. Patient information was
anonymized and de-identified prior to analysis.
The study was conducted in three tertiary-care hospitals located in Northern, Eastern
and Southern Taiwan at which the investigators work. A list of all TB patients treated at

the three hospitals notified to health authorities from 20052010 was obtained from the
national TB registry at Taiwan Center for Disease Control. Notification data and
patients medical records maintained at hospitals were reviewed to identify all culturepositive pulmonary TB patients. Age, sex and type of TB were recorded from the
notification record. Type of TB was defined as new or previously treated, according to
what was recorded. A new TB patient was defined as a patient who has never been
previously treated with anti-TB drugs for as long as one month. A previously treated TB
patient was defined as a patient who has been previously treated with anti-TB drugs for
one month or more. Their clinical records were reviewed to determine their recorded
smoking habits, investigations for DM and whether or not they had a chest radiograph.
Patients with DM were defined as those who 1) were treated with insulin or diabetesspecific hypoglycemic agents, 2) had been assigned an ICD-9 code related to DM
during admission, 3) had been assigned an ICD-9 code related to DM 2 times or more
on outpatient visits, or 4) had a history of DM. Patients who had transitory
hyperglycemia at the initiation of anti-TB treatment were not included.
In order to determine the association of chest radiographic abnormalities with DM, a
culture-positive pulmonary TB patient without DM who was notified to the health
authority immediately prior to each culture-positive pulmonary TB patient with DM
was selected for comparison. These patients were those who had never been
documented to have 1) HbA1C >6.5%, or 2) fasting plasma glucose >126 mg/dl, or 2)
post-prandial plasma glucose >200 mg/dl, or 3) random plasma glucose >200 mg/dl.
Medical charts were reviewed for data collection by using a structured questionnaire.
Glycemic control was assessed by glycated haemoglobin A1C (HbA1C) measured
within 3 months of the initiation of TB treatment; diabetes patients were categorized
into 3 groups: HbA1C<7%, HbA1C 79%, HbA1C>9%.
A pre-treatment postero-anterior chest radiograph (taken within 30 days of initiation of
TB treatment) of each patient was collected by research assistants and read by two
qualified pulmonologists (readers) at each hospital.
Reading of the chest radiographs focused on lung parenchymal opacity and cavitation.
Recording of abnormal opacity of the lung parenchyma includes location (right upper,
right lower, left upper, and left lower) and extent of disease (minimal, moderatelyadvanced, and far advanced). For the purpose of this study, these were defined as
follows. Both right and left lung parenchyma were divided into upper and lower lung
field by a horizontal line across the mid-point of a vertical line from apex to diaphragm
without taking the anatomy of the lung into consideration. Extent of disease was
estimated by the sum of all areas of abnormality in which a boundary of abnormal
opacity could be drawn. Minimal lesions were defined as an area less than that above a
horizontal line across the 2nd chondrosternal conjunction of one lung; moderatelyadvanced lesions were defined as an area more than minimal lesions but less than one
entire lung; far advanced lesions were defined as an area equivalent to or greater than

one lung. Recording of cavitation included location (right upper, right lower, left upper,
and left lower), number (single or multiple) and size of the largest cavity. A cavity was
defined as lucency with a diameter of at least one centimeter which was generally
rounded shape and could not be explained by overlapping structures (ribs, vessels or
opacities). The size of the largest cavity was dichotomized into small and large by the
median diameter.
The reading environment was standardized at each hospital. The default image of
electronic chest radiograph was used for reading; zooming of image was discouraged.
Reading was independent without discussion between readers blinded to patients
diabetic status. Films with any discordant reading were read by a third reader, who was
a senior pulmonologist at each hospital. After reading a set of 100 films, discordant
films were discussed among the three readers of each hospital aiming at achieving
consensus on reading. After discussion, the second set of 100 films was read
independently by 2 readers and discordant films were again read by a third senior reader
followed by discussion. This exercise was continued till all films of enrolled patients at
each hospital were read.
Reading of chest radiographs was recorded on an electronic standard reading form using
EpiData Entry 3.1 (The EpiData Association, Odense, Denmark). STATA Version 12
(StataCorp LP, College Station, Texas, USA) was used for statistical analysis. The
presence of abnormal parenchymal opacity, location of opacity, extent of disease,
presence of cavity, location of cavity, number of cavities and size of the largest cavity in
were analyzed in relation to diabetes and glycemic control by Pearson Chi-square test.
Logistic regression models were constructed for outcome variables with 2 categories
and multinomial logistic regression for that with 3 categories or more and adjusted for
sex, age and smoking. A p-value less than 0.05 was considered statistically significant.
Results
A total of 797 culture-positive pulmonary TB patients with probable DM were identified
and 797 culture-positive TB patients without DM were selected. Of the 797 patients
with probable DM, 717 were confirmed to have DM. Of them, 1209 (79.9%) had a
pretreatment chest radiograph available for assessment, 581 (81.0%) with DM and 628
(78.8%) without DM. Of the 1209 patients, 895(74.0%) were male; 1050(86.9%) were
new TB patients; 535(44.3%) were ever smokers. Sex, age, and smoking were
statistically significantly associated with DM. Of the 581 patients with DM, 470
(80.9%) were diagnosed with DM prior to the diagnosis of TB; 65 (11.2%) had pretreatment HbA1C<7%, 117 (20.1%) 7%9%, 233 (40.1%) >9%, and 166 (28.6%) had
no information of HbA1C at the initiation of anti-TB treatment.
Of the 1209 chest radiographs, 1192(98.6%) had abnormal opacity of the lung
parenchyma; 1126 (93.1%) of them had opacity over upper lung fields; 862 (73.1%) had
opacity over lower lung fields; 66(5.5%) had isolated lower lung field lesions without

upper lung field lesions. The extent of opacity was determined; 380 (31.4%) had
minimal parenchymal lesions, 572 (47.3%) moderately-advanced and 240(19.9%) far
advanced. Cavitation was recorded; 490(40.5%) had cavitary lesions; 455 (37.6%) had
cavities over upper lung field, and 106 (8.8%) had cavities over lower lung field; 237
(19.6%) had a cavity >3.0 cm.
Radiographic manifestations of TB differed by sex and age. Males were significantly
more likely to have any opacity on lung parenchyma (male 99.3% vs female 97.6%, p=

0.019), opacity over upper lung field (male 95.8% vs female 86.9%, p<0.001), but not
opacity over lower lung field (male 74.0% vs female 69.2%, p=0.115).

Females were
significantly more likely to have isolated lower lung field opacity (male 3.5% vs female
10.7%), with an adjusted odds ratio 2.5 (95% CI 1.44.5, adjusted for age, DM and
smoking). Males were significantly more likely to have far advanced parenchymal
lesions (male 23.0% vs female 14.5%, p<0.001), any cavitary lesion (male 46.3% vs
female 31.5%, p<0.001) and cavitary lesions over upper lung fields (male 43.2% vs
female 28.7%, p<0.001) but not cavitary lesions over lower lung fields (male 10.0% vs
female 6.9%, p=0.116).

The proportion of patients with upper lung field opacity did not differ by age group (p=

0.380). Those aged 65 years or older were significantly more likely to have lower lung
field opacity than those <65 years old (75.3% vs 68.6%, adjusted OR 1.42, 95% CI
1.091.85, adjusted for sex, diabetes and smoking). In all age groups, the proportion of
patients with upper lung field opacity was higher than those with lower lung field
opacity. The difference between the proportion with upper and that with lower lung field
opacity was particularly striking in those aged <35 years but less so in those aged 75
years or more because the proportion of patients with lower lung field opacity was
highest among patients aged >75 years (80.4%) and lowest among those aged <35
years(53.1%) (p<0.001). Those aged 65 years or older were significantly less likely to
have cavitary lesions than those <65 years old (27.6% vs 49.3%, p<0.001). The
proportion of patients with cavitary lesions was highest among those aged 3544 years
(58.1%). In all age groups, the proportion of patients with upper lung field cavity was
higher than that with lower lung field cavity. Age group was significantly associated
with upper lung field cavity (p<0.001) and lower lung field cavity (p=0.001).

When
stratified by DM, the proportion of patients with upper lung field opacity was higher
than that with lower lung field opacity in all age groups in both those with and without
DM; the same for cavitary lesion. However, due to the increased proportion of patients
with lower lung field opacity among those with DM in those aged <55 years old, the
association between age group and lower lung field opacities was no longer statistically
significant among diabetes (p=0.550).

(figure 1) In terms of cavity, there was an
increased proportion of both patients with upper lung field cavity and patients with
lower lung field cavity among those with DM in those aged <65 years old (figure 2).
Age group was significantly associated with upper lung field cavity in both those with
(p<0.001) and without DM (p<0.001); age group was significantly associated with

lower lung filed cavity in those with DM (p=0.003)

but not in those without DM (p=

0.613).
Shows the association of location and extent of radiographic opacity of lung
parenchyma with DM. Compared with those without DM, TB patients with DM were
significantly more likely to have opacity over lower lung fields and extensive
parenchymal lesions (moderately or far advanced). Shows the association of location,
number and size of cavitary lesions of lung parenchyma with DM. Compared with
patients without DM, TB patients with DM were significantly more likely to have any
cavity (51.6% vs 34.4%, p<0.001), cavitary lesions over upper lung fields (47.1% vs
32.8%, p<0.001) and cavitary lesions over lower lung fields (13.7% vs 4.9%, p<0.001);
these associations were all statistically significant in multivariate analysis adjusted for
sex, age and smoking. TB patients with DM were also significantly more likely to have
multiple cavities and large cavities (>3 cm) as compared with patients without DM.
Glycemic control significantly influenced radiographic manifestations of pulmonary
TB. The proportion of patients with lower lung field opacities was 67.5% in those
without DM, 67.7% in those with DM with A1C<7%, 83.8% with A1C 7%9%, and
76.8% with A1C>9%. From multivariate logistic regression analysis adjusted for sex,
age and smoking, the relative risk of lower lung field opacities was 0.80 (95% CI 0.46
1.42) for those with DM with A1C<7%, 2.32 (95% CI 1.36 - 3.98) for A1C 7%9%,
and 1.62 (95% CI 1.122.36) for A1C>9%, compared with patients without DM. The
proportion of patients with extensive (moderately advanced or far advanced) pulmonary
parenchymal lesions was 62.7% among those without DM, 58.5% in those with DM
with A1C<7%, 74.4% with A1C 7%9%, and 76.8% with A1C>9% (p<0.001). From
multivariate logistic regression analysis adjusted for sex, age and smoking, the relative
risk of extensive parenchymal lesions was 0.74 (95% CI 0.431.27) for those with DM
with A1C<7%, 1.66 (95% CI 1.042.63) for A1C 7%9%, and 2.05 (95% CI 1.412.98)
for A1C>9%, relative to those without DM.
The proportions of patients with DM with any cavity, cavitary lesions over upper lung
field, cavitary lesions over lower lung field, large cavity (>3 cm) and multiple cavities
were all highest among patients with A1C>9%, followed by A1C 7%9%, and lowest
among A1C<7% shows that the association between glycemic control and any cavitary
lesion, cavitary lesions over upper lung field, cavitary lesions over lower lung field,
multiple cavities and large cavity were all statistically significant in multinomial logistic
regression analysis adjusted for sex, age and smoking. The relative risk of any cavity
over no cavity was 0.87 (95% CI 0.461.62) for patients with DM with A1C<7%, 1.84
(95% CI 1.202.84) for A1C 7%9%, and 3.71 (95% CI 2.645.22) for A1C>9%,
relative to patients without DM.
Radiographic manifestations of TB were not significantly associated with type of TB
patients (new vs previously treated) in terms of opacity over upper lung field (p=0.098),

isolated lower lung field opacity (p=0.315),

extent of disease (p=0.290),

cavitary

lesions over upper lung fields (p=0.465),

cavitary lesions over lower lung fields (p=

0.128), number of cavity (p=0.107)

and large cavities (p=0.598).

However, as
compared with new TB patients, previously treated TB patients were significantly more
likely to have opacity over lower lung field (new 70.0% vs previously treated 79.9%, p
=0.010).

Restricting the analysis on location and extent of abnormal opacities and

location and size of cavitary lesions of lung parenchyma in relation to DM and glycemic
control in new TB patients only did not disclose any finding (data not shown)
significantly different from that including both new and previously treated TB patients.
Discussion
To our knowledge, this is the second study on the association between glycemic control
and radiographic manifestations of pulmonary TB. While we were collecting data for
this study, Park et al published a paper on the effect of diabetic control on the clinical
features of pulmonary tuberculosis but their sample size was also relatively small (124
diabetic patients in whom 60% had HbA1C 7.0, 20% <7.0, and 20% had no
information on HbA1C level).
Our findings confirmed previous reports that age and sex were associated with
radiographic manifestation of pulmonary TB . Male sex is significantly more likely to
be associated with far advanced parenchymal and cavitary lesions as compared with
females. The elderly are more likely to have lower lung field lesions and less likely to
have cavities as compared with younger patients. These findings need to be taken into
account in investigating the association between diabetes and radiographic
manifestation of pulmonary TB.
Isolated lower lung field TB without upper lung field involvement deserves attention as
diagnosis of lower lung field TB can be difficult. Aktogu reported that 6.2% of
pulmonary TB patients had isolated lower lung field TB and the proportion of patients
with isolated lower lung field TB was higher among females (11.8% of females vs 4.4%
of males, p<0.005) and diabetes (11% of diabetic patients vs 5.3% non-diabetic
patients). Chang reported that 5.1% of pulmonary TB patients had isolated lower lung
field TB and the proportion of patients with isolated lower lung field TB was 16.3%
among females and 3.1% among males (p<0.005). That a higher proportion of diabetic
patients had isolated lower lung field TB than non-diabetes has also been reported by
Prez-Guzmn (19% among diabetes vs 7% among non-diabetes), Umut (8.1% among
diabetes vs 2.7% among non-diabetes) and Marais (29% among diabetes vs 4.5%
among non-diabetes). Our study confirmed that isolated lower lung field TB is more
frequent among female than male but not more frequent among diabetes than nondiabetes.
Our study confirms previous reports that diabetic TB patients have an increased
frequency of lower lung field lesions as compared with non-diabetic TB patients. The
increased frequency of lower lung field involvement was mainly among the younger

patients and was related to glycemic control. Diabetes with A1C<7% did not have an
increased frequency of lower lung field involvement. Perez-Guzman reported that the
proportion of patients with tuberculosis with lower lung field involvement progressively
increased with age and proposed that age-induced changes in increased alveolar
ventilation and reduced perfusion favor multiplication of Mycobacterium tuberculosis in
lower lung zones. As lower lung field involvement was common in all ages in diabetes,
Perez-Guzman further suggested that diabetes and aging predispose to similar radiologic
changes in patients with tuberculosis. Our data concur with findings of Perez-Guzman
but we found that diabetes-related radiographic change in lower lung field opacities
occurred mainly among the younger patients and was driven by glycemic control. It is
possible that tight glycemic control might be able to reduce diabetes-related
radiographic change in lower lung field.
In terms of cavity, Perez-Guzman reported that in patients with tuberculosis alone,
cavitation became less common with age, whereas the frequency of cavitation remained
high in diabetics of all ages. Our data did not concur with Perez-Guzmans observations.
We observed that the proportion of patients with cavitary lesions was highest among
those aged 3544 years and decreased progressively with age. Diabetes did not obscure
but aggravated the differential risks of cavitary lesions between the elderly and younger
patients. Diabetes increased the risk of cavitary lesions, especially among younger
patients, likely through a mechanism that is different from the one causing increased
lower lung field involvement, and the risk of cavity among diabetes patients is driven by
glycemic control. Park also reported that diabetic patients with poor glycemic control
had an increased frequency of cavity but not diabetic patients with proper glycemic
control. The increased frequency of pulmonary cavitary lesions in diabetic patients with
poor glycemic control is probably related to reduced expression of Th1-related
cytokines. It is possible that proper glycemic control will not only reduce the risk of
tuberculosis among diabetes patients but also attenuates the risk of cavitary lesions of
pulmonary TB in diabetic patients.

TRADUCCION
CONTROL GLUCMICO Y RADIOGRFICOS LAS MANIFESTACIONES
DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES DIABTICOS
Introduccin

La Federacin Internacional de Diabetes ha estimado que haba 382

millones de personas que viven con diabetes mellitus (DM) en todo el
mundo en 2013 y el nmero se elevar a 592 millones en 2035. La
asociacin entre DM y la tuberculosis (TB) ha sido revisado
recientemente. Los efectos aleatorios meta-anlisis de estudios de
cohorte mostraron que la DM se asoci con un mayor riesgo de TB
(riesgo relativo 3,11; IC del 95%: 2,27 a 4,26), mientras que el riesgo
estimado por estudios de casos y controles fue heterognea con odds
ratios que van desde 1,16 hasta 7,83 . La epidemia creciente de DM
puede tener un impacto significativo sobre el control mundial de la
tuberculosis. As es instructivo para investigar la influencia de la
diabetes en las manifestaciones de la tuberculosis.
Previamente se han reportado manifestaciones radiogrficas de la
tuberculosis pulmonar en pacientes con DM. Sin embargo, los
resultados reportados por diferentes investigadores no han sido
consistentes. Varios estudios informaron que los pacientes de TB con
DM tenan una mayor frecuencia de lesiones de campo inferior del
pulmn como los pacientes con tuberculosis en comparacin sin DM,
pero otros no lo hicieron. Algunos estudios informaron que los
pacientes de TB con DM tenan una mayor frecuencia de cavitacin en
comparacin con los pacientes con tuberculosis sin DM, mientras que
otros no lo hicieron. Agrawal y Chang inform de que el alcance de la
enfermedad era ms avanzada entre los pacientes con tuberculosis
con DM pero Alisjahbana no lo hicieron. Una limitacin importante de
estos estudios ha sido que el nmero de pacientes con tuberculosis
con DM evaluado normalmente era pequea y que la influencia del
sexo y de la edad en las manifestaciones radiogrficas de la
tuberculosis pulmonar no fue abordado de forma coherente.
Como es probable que est asociado con el estado inmunolgico y el
riesgo de desarrollar TB entre los pacientes con DM manifestacin
radiogrfica de tuberculosis pulmonar depende probablemente sobre
el control glucmico, la hiptesis de que el control glucmico tiene un
impacto en las manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis en
pacientes con DM. Presentamos los resultados de un estudio en el que
se dirigi a la asociacin de DM y la influencia del control glucmico
en las manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis.
Materiales y mtodos
Este estudio fue aprobado por la Junta Directiva del Instituto de
Revisin Conjunta de la Universidad Mdica de Taipei y por escrito el
consentimiento informado de los pacientes fue renunciado. La

informacin del paciente fue annima y identific des antes del

anlisis.
El estudio se realiz en tres hospitales de atencin terciaria ubicadas
en el norte, este y sur de Taiwan a la que los investigadores trabajan.
Una lista de todos los pacientes con tuberculosis tratados en los tres
hospitales notificados a las autoridades de salud de 2005-2010 se
obtuvo a partir del registro nacional de tuberculosis en el Centro de
Control de Enfermedades de Taiwn. Los datos de notificacin y los
registros mdicos de los pacientes mantenidos en los hospitales
fueron revisados para identificar a todos los pacientes con
tuberculosis pulmonar con cultivo positivo. La edad, el sexo y el tipo
de tuberculosis se registraron a partir del registro de notificacin. Tipo
de TB se defini como nuevo o previamente tratados, de acuerdo con
lo que se registr. Un nuevo paciente con TB se defini como un
paciente que nunca ha sido tratado previamente con medicamentos
antituberculosos durante el tiempo de un mes. Un paciente tratado
previamente TB se defini como un paciente que ha sido tratado
previamente con medicamentos antituberculosos durante un mes o
ms. Sus historias clnicas fueron revisadas para determinar sus
hbitos de fumar registradas, investigaciones para DM y si tenan o
no una radiografa de trax. Los pacientes con DM se definieron como
aquellos que 1) fueron tratados con hipoglucemiantes de la insulina o
diabetes especfica, 2) haba sido asignado un cdigo CIE-9
relacionada con DM durante el ingreso, 3) se haban asignado un
cdigo CIE-9 relacionada con DM 2 veces o ms en consultas
externas, o 4) tenan antecedentes de DM. Los pacientes que tenan
hiperglucemia transitoria en el inicio del tratamiento anti-TB no se
incluyeron.
Para determinar la asociacin de alteraciones radiolgicas de trax
con DM, se seleccion un paciente con tuberculosis pulmonar con
cultivo positivo sin DM que fue notificada a la autoridad sanitaria
inmediatamente antes de cada paciente con tuberculosis pulmonar
con cultivo positivo con DM para la comparacin. Estos pacientes
fueron los que nunca se haba documentado a tener 1) HbA1C> 6,5%,
o 2) la glucosa plasmtica en ayunas> 126 mg / dl, o 2) la glucosa
plasmtica postprandial> 200 mg / dl, o 3) la glucosa plasmtica al
azar > 200 mg / dl. Historias clnicas fueron revisadas para la
recopilacin de datos mediante el uso de un cuestionario
estructurado. El control glucmico fue evaluada por A1C hemoglobina
glucosilada (HbA1C) medida dentro de los 3 meses siguientes al inicio
del tratamiento de la tuberculosis; los pacientes con diabetes se
clasificaron en 3 grupos: HbA1C <7%, HbA1C 7.9%, HbA1C> 9%.

Una radiografa de trax postero-anterior pre-tratamiento (tomada

dentro de los 30 das siguientes al inicio del tratamiento de la
tuberculosis) de cada paciente fue recopilada por asistentes de
investigacin y ledo por dos neumlogos calificados (lectores) en
cada hospital.
La lectura de las radiografas de trax se centraron en la opacidad del
parnquima pulmonar y la cavitacin. Grabacin de la opacidad
anormal del parnquima pulmonar incluye ubicacin (parte superior
derecha, inferior derecha, superior izquierda, y se fue inferior) y la
extensin de la enfermedad (mnima, moderadamente avanzada y
muy avanzada). Para el propsito de este estudio, estos se definen
como sigue. Tanto la derecha y parnquima pulmonar izquierda se
dividieron en campo pulmonar superior e inferior por una lnea
horizontal a travs del punto medio de una lnea vertical desde el
pice de diafragma sin tomar la anatoma del pulmn en
consideracin. Extensin de la enfermedad se estim por la suma de
todas las reas de anomala en la que un lmite de opacidad anormal
podra ser dibujada. Lesiones mnimas se definieron como un rea de
menos de que por encima de una lnea horizontal a travs del
segundo conjunto condroesternales de un pulmn; lesiones
moderadamente avanzadas se definieron como un rea ms de
lesiones mnimas, pero todo menos de un pulmn; lejos lesiones
avanzadas se definieron como un rea equivalente a o mayor que un
pulmn. Grabacin de cavitacin incluido ubicacin (parte superior
derecha, inferior derecha, superior izquierda, y dej ms baja),
nmero (nica o mltiple) y el tamao de la cavidad ms grande. Una
cavidad se defini como lucencia con un dimetro de al menos un
centmetro, que era generalmente forma redondeada y no podra
explicarse por la superposicin de estructuras (costillas, vasos u
opacidades). El tamao de la cavidad ms grande fue dicotomizada
en pequeos y grandes por el dimetro medio.
El entorno de la lectura se estandariz en cada hospital. La imagen
por defecto de la radiografa de trax electrnico fue utilizado para la
lectura; el zoom de la imagen se desanim. La lectura fue
independiente y sin discusin entre los lectores ciegos a la condicin
diabtica de los pacientes. Pelculas con cualquier lectura
discordantes fueron ledos por un tercer lector, que era un neumlogo
senior de cada hospital. Despus de leer un conjunto de 100
pelculas, pelculas discordantes fueron discutidos entre los tres
lectores de cada hospital destinadas a lograr un consenso sobre la
lectura. Tras el debate, el segundo grupo de 100 pelculas se ley de
forma independiente por 2 lectores y pelculas discordantes se

leyeron de nuevo por un tercer lector alto seguido de discusin. Se

continu hasta que se leyeron todas las pelculas de los pacientes
incluidos en cada hospital Este ejercicio.
La lectura de las radiografas de trax se registr en un formulario
estndar de lectura electrnica utilizando EpiData Entry 3.1
(Asociacin EpiData, Odense, Dinamarca). STATA versin 12
(StataCorp LP, College Station, Texas, EE.UU.) se utiliz para el
anlisis estadstico. La presencia de la opacidad del parnquima
anormal, localizacin de la opacidad, la extensin de la enfermedad,
la presencia de la cavidad, la ubicacin de la cavidad, el nmero de
cavidades y el tamao de la cavidad ms grande se analizaron en
relacin con la diabetes y el control de la glucemia mediante la
prueba de Chi-cuadrado de Pearson. Se construyeron modelos de
regresin logstica para las variables de resultado con 2 categoras y
de regresin logstica multinomial para que con 3 o ms categoras y
ajustados para el sexo, la edad y el tabaquismo. Un valor de p menor
de 0,05 fue considerado estadsticamente significativo.
Resultados
Un total de pacientes con tuberculosis pulmonar 797 cultura-positivas
con probable DM se identificaron y se seleccionaron 797 pacientes
con tuberculosis con cultivo positivo sin DM. De los 797 pacientes con
probable DM, 717 fueron confirmados tener DM. De ellos, 1.209
(79,9%) tuvieron una radiografa de trax pretratamiento disponibles
para la evaluacin, 581 (81,0%) con DM y 628 (78,8%) sin DM. De los
1209 pacientes, 895 (74,0%) eran varones; 1050 (86,9%) eran
pacientes nuevos de tuberculosis; 535 (44,3%) eran fumadores
nunca. El sexo, la edad y el tabaquismo se asociaron
significativamente con DM. De los 581 pacientes con DM, 470 (80,9%)
fueron diagnosticados de DM antes del diagnstico de la tuberculosis;
65 (11,2%) tenan tratamiento previo HbA1C <7%, 117 (20,1%) 7%
-9%, 233 (40,1%)> 9%, y 166 (28,6%) no tena informacin de HbA1C
en el inicio de la lucha contra tratamiento de TB.
De los 1209 radiografas de trax, 1.192 (98,6%) tenan opacidad
anormal del parnquima pulmonar; 1126 (93,1%) de ellos tenan la
opacidad sobre los campos pulmonares superiores; 862 (73,1%)
tenan la opacidad sobre los campos pulmonares inferiores; 66 (5,5%)
haban aislado lesiones campo pulmonar inferior sin lesiones de
campo pulmonar superior. El grado de opacidad se determin; 380
(31,4%) tenan lesiones del parnquima mnimas, 572 (47,3%)
moderadamente avanzada y 240 (19,9%) muy avanzados. La
cavitacin se registr; 490 (40,5%) tenan lesiones cavitarias; 455

(37,6%) tenan cavidades sobre campo superior del pulmn, y 106

(8,8%) tenan cavidades sobre campo pulmonar inferior; 237 (19,6%)
tenan una cavidad> 3.0 cm.
Manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis difieren por sexo y
edad. Los machos fueron significativamente ms propensos a tener
ninguna opacidad en el parnquima pulmonar (masculino 99.3% vs
femenina 97,6%, p = 0,019), la opacidad sobre el campo superior del
pulmn (masculino 95.8% vs femenina 86,9%, p <0,001), pero no la
opacidad ms baja campo pulmonar (macho 74,0% vs 69,2%
femenina, p = 0,115). Las mujeres fueron significativamente ms
propensos a haber aislado menor opacidad campo pulmonar
(masculino 3,5% vs 10,7% mujeres), con una odds ratio ajustada de
2,5 (IC del 95%: 1,4 a 4,5, ajustado por edad, la DM y el tabaquismo).
Los machos fueron significativamente ms propensos a tener lesiones
muy avanzados parnquima (masculino 23.0% vs femenina 14,5%, p
<0,001), cualquier lesin cavitaria (masculino 46.3% vs femenina
31,5%, p <0,001) y lesiones cavitarias sobre campos pulmonares
superiores (masculino 43,2% vs 28,7% mujeres, p <0,001), pero no
lesiones cavitarias ms campos pulmonares inferiores (masculino
10,0% vs 6,9% mujeres, p = 0,116).
La proporcin de pacientes con opacidad superior campo pulmonar no
difiri por grupo de edad (p = 0,380). Los mayores de 65 aos o
mayores fueron significativamente ms propensos a tener menor
opacidad campo pulmonar que los <65 aos de edad (75,3% vs
68,6%, OR ajustado 1,42; IC del 95%: 1,09 a 1,85, ajustado por sexo,
la diabetes y el tabaquismo). En todos los grupos de edad, la
proporcin de pacientes con alta opacidad campo pulmonar fue
mayor que aquellos con menor opacidad pulmonar campo. La
diferencia entre la proporcin con la parte superior y que con una
menor de pulmn opacidad campo fue especialmente notable en los
mayores de <35 aos pero no tanto en las personas de 75 aos o
ms, porque la proporcin de pacientes con una menor opacidad
campo pulmonar fue mayor entre los pacientes de edad> 75 aos
(80,4%) y los ms bajos entre los de edad <35 aos (53,1%) (p
<0,001).
Los
mayores de 65 aos o
mayores
fueron
significativamente menos propensos a tener lesiones cavitarias que
los <65 aos de edad (27,6% vs 49,3%, p <0,001). La proporcin de
pacientes con lesiones cavitarias fue ms alta entre los mayores de
35-44 aos (58,1%). En todos los grupos de edad, la proporcin de
pacientes con cavidad superior campo pulmonar fue mayor que con
una menor cavidad campo pulmonar. Grupo de edad se asoci
significativamente con la cavidad superior campo pulmonar (p

<0,001) y la cavidad campo inferior pulmonar (p = 0,001). Cuando se

estratific por DM, la proporcin de pacientes con cncer de pulmn
superior opacidad campo fue superior a la parte inferior del pulmn
con la opacidad de campo en todas las edades, tanto en aquellos con
y sin DM; lo mismo para la lesin cavitaria. Sin embargo, debido a la
mayor proporcin de pacientes con una menor opacidad campo de
pulmn entre las personas con DM en los de <55 aos de edad, la
asociacin entre el grupo de edad y opacidades de campo pulmonar
inferior ya no era estadsticamente significativa entre la diabetes (p =
0,550). (figura 1) En cuanto a la cavidad, se produjo un aumento de la
proporcin de los dos pacientes con parte superior de la cavidad
campo pulmonar y los pacientes con menor cavidad campo pulmonar
entre las personas con DM en los de <65 aos de edad (figura 2).
Grupo de edad se asoci significativamente con la cavidad campo
superior del pulmn, tanto en aquellos con (p <0,001) y sin DM (p
<0,001); grupo de edad se asoci significativamente con una menor
de pulmn present cavidad en aquellos con DM (p = 0,003), pero no
en aquellos sin DM (p = 0,613).
Muestra la asociacin de localizacin y extensin de la opacidad
radiogrfica del parnquima pulmonar con DM. En comparacin con
aquellos sin DM, los pacientes con tuberculosis con DM fueron
significativamente ms propensos a tener la opacidad sobre los
campos pulmonares inferiores y lesiones del parnquima extensas
(moderadamente o muy avanzados). Muestra la asociacin de
ubicacin, nmero y tamao de las lesiones cavitarias del parnquima
pulmonar con DM. En comparacin con los pacientes sin DM, los
pacientes con tuberculosis con DM fueron significativamente ms
propensos a tener cualquier cavidad (51,6% vs 34,4%, p <0,001),
lesiones cavitarias ms campos pulmonares superiores (47,1% vs
32,8%, p <0,001) y lesiones cavitarias sobre los campos pulmonares
inferiores (13,7% vs 4,9%, p <0,001); estas asociaciones fueron
estadsticamente significativas en el anlisis multivariado ajustado
por sexo, edad y el tabaquismo. Pacientes con tuberculosis con DM
tambin fueron significativamente ms propensos a tener mltiples
cavidades y grandes cavidades (> 3 cm) en comparacin con los
pacientes sin DM.
El control glucmico significativamente influenciado manifestaciones
radiogrficas de la tuberculosis pulmonar. La proporcin de pacientes
con opacidades de campo inferior del pulmn fue de 67,5% en
aquellos sin DM, 67,7% en los pacientes con DM con A1C <7%, 83,8%
con A1C del 7% -9%, y 76,8% con A1C> 9%. A partir de un anlisis de
regresin logstica multivariante ajustado por sexo, edad y el

tabaquismo, el riesgo relativo de opacidades campo inferior del

pulmn era (IC 95% 0,46-1,42) 0,80 para las personas con DM con
A1C <7%, 2,32 (IC del 95%: 1,36 a 3,98) de A1C del 7% -9%, y 1,62
(IC del 95%: 1,12 a 2,36) para la A1C> 9%, en comparacin con los
pacientes sin DM. La proporcin de pacientes con extensas
(moderadamente avanzada o muy avanzada) lesiones del
parnquima pulmonar fue de 62,7% entre aquellos sin DM, 58,5% en
los pacientes con DM con A1C <7%, 74,4% con A1C del 7% -9%, y
76,8% con A1C> 9% (p <0,001). A partir de un anlisis de regresin
logstica multivariante ajustado por sexo, edad y el tabaquismo, el
riesgo relativo de extensas lesiones del parnquima era (IC 95% 0,431,27) 0,74 para las personas con DM con A1C <7%, 1,66 (IC del 95%:
1,04 a 2,63) para A1C 7% -9%, y 2,05 (IC del 95% 1,41 a 2,98) para
A1C> 9%, en relacin con aquellos sin DM.
Las proporciones de pacientes con DM con cualquier cavidad, lesiones
cavitarias sobre campo superior del pulmn, lesiones cavitarias sobre
campo inferior del pulmn, cavidad grande (> 3 cm) y mltiples
cavidades eran todos ms alta entre los pacientes con A1C> 9%,
seguido de A1C 7% -9%, y la ms baja entre A1C <7% muestra que la
asociacin entre el control glucmico y cualquier lesin cavitaria,
lesiones cavitarias sobre campo superior del pulmn, lesiones
cavitarias sobre campo pulmonar inferior, mltiples cavidades y gran
cavidad fueron todos estadsticamente significativa en la regresin
logstica multinomial anlisis ajustado por sexo, edad y el
tabaquismo. El riesgo relativo de cualquier cavidad sobre ninguna
cavidad era (IC 95% 0,46 a 1,62) 0,87 para los pacientes con DM con
A1C <7%, 1,84 (IC del 95% 1,20 a 2,84) para A1C 7% -9%, y 3,71 (95
% CI 2,64-5,22) para A1C> 9%, con relacin a los pacientes sin DM.
Manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis no se asociaron
significativamente con el tipo de pacientes con tuberculosis (nueva vs
tratados previamente) en trminos de opacidad sobre campo
pulmonar superior (p = 0,098), aislado ms baja opacidad campo
pulmonar (p = 0,315), extensin de la enfermedad (p = 0,290),
lesiones cavitarias ms de los campos pulmonares superiores (p =
0,465), lesiones cavitarias ms de los campos pulmonares inferiores
(p = 0,128), nmero de cavidad (p = 0,107) y grandes cavidades (p =
0.598). Sin embargo, en comparacin con los nuevos pacientes con
tuberculosis, pacientes con tuberculosis previamente tratados fueron
significativamente ms propensos a tener la opacidad sobre el campo
pulmonar inferior (70,0% vs nuevo tratado previamente 79,9%, p =
0,010). Restringiendo el anlisis de la ubicacin y magnitud de
opacidades anormales y ubicacin y el tamao de las lesiones

cavitarias del parnquima pulmonar en relacin con DM y el control

glucmico en pacientes nuevos de tuberculosis solamente no revel
ningn hallazgo (datos no mostrados) significativamente diferente de
la que incluye tanto nuevos como previamente tratados pacientes con
tuberculosis.
Discusin
Varios estudios han reportado una asociacin entre la diabetes y las
manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis pulmonar. La mayora
de los estudios tenan un tamao relativamente pequeo de la
muestra. En consecuencia, los resultados de las manifestaciones
radiogrficas de la tuberculosis pulmonar fueron influidos
sustancialmente por las variaciones al azar, y la influencia de la edad
y el sexo en las manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis
pulmonar no se tuvieron en cuenta. Nuestro estudio incluy a
pacientes con TB pulmonar positivos 581 de cultivo con la diabetes y
los compar con un nmero similar que no tienen diabetes. El tamao
relativamente grande de la muestra proporciona una mejor potencia
en el anlisis de la influencia del sexo, la edad y la diabetes en las
manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis pulmonar. Hasta
donde sabemos, este es el segundo estudio sobre la relacin entre el
control glucmico y las manifestaciones radiogrficas de la
tuberculosis pulmonar. Mientras estbamos recogiendo datos para
este estudio, Park et al public un artculo sobre el efecto del control
de la diabetes en las caractersticas clnicas de la tuberculosis
pulmonar, pero su tamao de la muestra tambin fue relativamente
pequea (124 pacientes diabticos en los cuales el 60% tenan HbA1C
7.0, 20 % <7,0, y el 20% no tenan informacin sobre el nivel de
HbA1C).
Nuestros resultados confirman informes anteriores de que la edad y el
sexo se asociaron con la manifestacin radiogrfica de tuberculosis
pulmonar. El sexo masculino es significativamente ms probable que
est asociado con lesiones del parnquima y cavitarias muy
avanzados, en comparacin con las hembras. Los ancianos son ms
propensos a tener lesiones de campo pulmonar inferior y menos
probabilidades de tener caries en comparacin con los pacientes ms
jvenes. Estos hallazgos deben ser tenidos en cuenta en la
investigacin de la asociacin entre la diabetes y la manifestacin
radiogrfica de TB pulmonar.
Aislado menor TB campo pulmonar sin afectacin campo pulmonar
superior merece atencin como diagnstico de la tuberculosis
pulmonar inferior campo puede ser difcil. Aktogu inform que el 6,2%

de los pacientes con tuberculosis pulmonar haba aislado pulmn

inferior TB campo y la proporcin de pacientes con aislados menor TB
campo pulmonar fue mayor entre las mujeres (11,8% de las mujeres
frente al 4,4% de los hombres, p <0,005) y la diabetes (11% de los
pacientes diabticos vs 5,3% pacientes no diabticos). Chang inform
que el 5,1% de los pacientes con tuberculosis pulmonar haba aislado
inferior TB campo pulmonar y la proporcin de pacientes con aislados
menor TB campo pulmonar fue de 16,3% entre las mujeres y el 3,1%
entre los varones (p <0,005). Que una mayor proporcin de pacientes
diabticos haba aislado pulmn inferior TB campo que los nodiabetes tambin ha sido reportado por Prez-Guzmn (19% entre los
de la diabetes vs 7% entre los no diabticos), Umut (8,1% entre la
diabetes vs 2,7% entre los no -Diabetes) y Marais (29% entre los de la
diabetes vs 4,5% entre los no diabticos). Nuestro estudio confirma
que aislado inferior TB campo pulmonar es ms frecuente entre
mujeres que hombres, pero no ms frecuente entre la diabetes que
los no-diabetes.
Nuestro estudio confirma informes anteriores de que los pacientes
con tuberculosis diabticos tienen una mayor frecuencia de lesiones
de campo pulmonar inferior en comparacin con los pacientes con
tuberculosis no diabticos. El aumento de la frecuencia de la
participacin campo pulmonar inferior fue principalmente entre los
pacientes ms jvenes y se relaciona con el control glucmico.
Diabetes con A1C <7% no contaba con una mayor frecuencia de
menor participacin campo pulmonar. Prez-Guzmn inform que la
proporcin de pacientes con tuberculosis con afectacin campo
inferior de pulmn aumenta progresivamente con la edad, y propuso
que los cambios inducidos por la edad en el aumento de la ventilacin
alveolar y la reduccin de la perfusin favor multiplicacin de
Mycobacterium tuberculosis en zonas pulmonares inferiores. Como
participacin campo pulmonar inferior era comn en todas las edades
en la diabetes, Prez-Guzmn sugiri adems que la diabetes y el
envejecimiento predisponen a cambios radiolgicos similares en los
pacientes con tuberculosis. Nuestros datos concuerdan con los
hallazgos de Prez-Guzmn, pero nos pareci que el cambio
radiogrfico relacionada con la diabetes en opacidades campo
pulmonar inferior se produjo principalmente entre los pacientes ms
jvenes y fue impulsado por el control de la glucemia. Es posible que
el control estricto de la glucemia podra ser capaz de reducir el
cambio radiogrfico relacionada con la diabetes en el campo
pulmonar inferior.

En cuanto a la cavidad, Prez-Guzmn inform que en los pacientes

con tuberculosis solo, cavitacin se hizo menos frecuente con la edad,
mientras que la frecuencia de la cavitacin se mantuvo alta en los
diabticos de todas las edades. Nuestros datos no coinciden con las
observaciones de Prez-Guzmn. Se observ que la proporcin de
pacientes con lesiones cavitarias fue ms alta entre los mayores de
35-44 aos y disminuy progresivamente con la edad. La diabetes no
hizo oscuro, pero agrava los riesgos diferenciales de lesiones
cavitarias entre los pacientes ancianos y jvenes. Diabetes aumenta
el riesgo de lesiones cavitarias, especialmente entre los pacientes
ms jvenes, probablemente a travs de un mecanismo que es
diferente de la que causa el aumento de la participacin campo
pulmonar inferior, y el riesgo de la cavidad entre los pacientes con
diabetes es impulsado por el control glucmico. Park tambin inform
que los pacientes diabticos con mal control glucmico tenan una
mayor frecuencia de la cavidad, pero no los pacientes diabticos con
un control glucmico adecuado. La mayor frecuencia de lesiones
cavitarias pulmonares en pacientes diabticos con mal control
glucmico est probablemente relacionado con la reduccin de
expresin de citoquinas relacionados con Th1. Es posible que el
control glucmico adecuado no slo reducir el riesgo de la
tuberculosis entre los pacientes con diabetes sino tambin atena el
riesgo de lesiones cavitarias de TB pulmonar en pacientes diabticos.

COMENTARIO
Este estudio ha reportado una asociacin entre la diabetes y las
manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis pulmonar. La mayora
de los estudios tenan un tamao relativamente pequeo de la
muestra. En consecuencia, los resultados de las manifestaciones
radiogrficas de la tuberculosis pulmonar fueron influidos
sustancialmente por las variaciones al azar, y la influencia de la edad
y el sexo en las manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis
pulmonar no se tuvieron en cuenta. Nuestro estudio incluy a
pacientes con TB pulmonar positivos 581 de cultivo con la diabetes y
los compar con un nmero similar que no tiene diabetes. El tamao
relativamente grande de la muestra proporciona una mejor potencia
en el anlisis de la influencia del sexo, la edad y la diabetes en las
manifestaciones radiogrficas de la tuberculosis pulmonar.