BORANG PERMOHONAN DMP

(DMP APPLICATION FORM)

Sila isi borang ini jika anda memerlukan perkhidmatan pengurusan kredit. Hanya borang yang lengkap diisi beserta dokumen-
dokumen berkaitan yang dikepilkan bersama sahaja yang akan diproses.
(Please fill up this form if you require debt management services. Only completed form attached with relevant documents will be processed.)

SENARAI SEMAK (CHECKLIST)

Sebelum mengemukakan borang ini, sila pastikan anda telah :
(Before submitting this form, please ensure that you have :)
Sertakan satu salinan dokumen-dokumen berikut untuk tujuan pengesahan. Bagi permohonan bersama (suami/isteri),
sila kemukakan dokumen berkenaan suami/isteri.
(Attached a photocopy of the following documents for verification. For joint applications (husband/wife), please provide photocopy
of documents relating to husband/wife)
Kad Pengenalan (bahagian hadapan dan belakang)
(I/C [both side])
Borang BE (Taksiran Cukai Pendapatan) / Penyata EA (Penyata Gaji Tahunan)
(BE Form /EA Statement)
Penyata KWSP (* Sekiranya ada pinjaman perumahan)
(EPF Statement [* If there is a housing loan])
Slip gaji untuk 3 bulan terakhir atau penyata akaun simpanan / semasa terkini, jika bekerja sendiri
(Salary slips for the last 3 months or latest savings / current accounts statements, if self employed)
Penyata pinjaman terkini (kad kredit, pinjaman peribadi, perumahan, sewa beli dsb)
(Latest loan statements [credit card, personal loan, housing, hire purchase, etc])
Dokumen tindakan undang-undang (jika ada)
(Legal proceeding documents [if any])

Lengkapkan maklumat di ruangan Penyata Pendapatan dan Perbelanjaan.

(Completed the Income and Expenditure Statement)
Lengkapkan ruangan Maklumat Pemiutang termasuk butiran pinjaman suami / isteri (sekiranya permohonan dibuat
secara bersama)
(Completed the Creditor’s Information including details of husband / wife’s loans [if application is made jointly])

Lengkapkan Borang Permohonan Laporan Kredit (CBS 01). Bagi permohonan bersama, suami / isteri perlu
mengisi borang CBS 01 secara berasingan
(Completed the Credit Report Request Form [CBS 01]. For joint applications, husband / wife is required to complete the
CBS 01 form separately)
Menandatangani surat Perakuan dan Kebenaran Mendedahkan Maklumat oleh pemohon dan suami / isteri
(sekiranya permohonan dibuat secara bersama)
(Signed the Declaration and Consent for Disclosure of Information by the applicant and husband / wife [if application is
made jointly])
Menandatangani surat Perakuan Berkanun oleh pemohon dan suami / isteri (sekiranya permohonan dibuat secara
bersama)
(Signed the Statutory Declaration by the applicant and husband / wife [if application is made jointly])
Simpan satu salinan borang yang telah lengkap diisi untuk rekod anda.
(Kept a copy of the completed form for your record)

Sila poskan borang permohonan ini kepada :

(Please mail this application form to :)
Unit Pentadbiran Kredit
Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit
Level 8.2 - 8.9
Maju Junction Mall
1001, Jalan Sultan Ismail UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
50250 Kuala Lumpur (FOR OFFICE USE ONLY)
Untuk maklumat lanjut, sila hubungi kami melalui :
Id Kaunselor :
(For further enquiries, please contact us via :)
(Counsellor Id)
No. Telefon (Telephone No.) : 1-800-88-2575 (Talian Bebas Tol)
(Toll Free Line)
603-26988575 (Talian Am)
(General Line) Tandatangan :
(Signature)
No. Faksimili (Fax No.) : 603-26981575
Laman Web (Website) : www.akpk.org.my Tarikh :
(Date)
Alamat E-mel (E-mail address) : [email protected]

002
01 - 1
 BUTIR PERIBADI (PERSONAL INFORMATION)
ARAHAN / INSTRUCTIONS :
Tandakan X yang mana berkenaan.
(Mark X where necessary)

1. Nama pemohon (Applicant’s name) Umur (Age)

Bangsa (Race) Melayu (Malay) Cina (Chinese) India (Indian) Lain-lain (Others)

Jantina (Sex) Lelaki (Male) Perempuan (Female)

Taraf Perkahwinan (Marital Status) Kahwin (Married) Bujang (Single) Bercerai (Divorced) Duda/Janda (Widower/Widow)

Bil. Tanggungan (No of dependants)

No. K/P (NRIC No.) No. KP Lama / Polis / Tentera / No. Pasport
Baru (New) (Old IC No. / Police / Armed Forces / Passport No.)

2. Nama suami / isteri (Husband / Wife’s name) Umur (Age)

No. K/P (NRIC No.) No. KP Lama / Polis / Tentera / No. Pasport
Baru (New) (Old IC No. / Police / Armed Forces / Passport No.)

Adakah suami / isteri ingin menyertai program DMP?

(Does your husband / wife want to participate in the DMP Program?)
Ya (Yes) Tidak (No) Jika ya, lengkapkan liabiliti suami / isteri di ruangan Maklumat Pemiutang
(If yes, please include all husband / wife’s liabilities in Creditor’s Information Section)

3. Alamat tetap (Address)

Bandar (City)

Poskod (Postal Code) Negeri (State)

No. Telefon (Phone No.)

Rumah (House) Telefon Bimbit (Mobile)

Pejabat (Office)

Alamat E-mel (E-mail Address)

@

Jenis Kediaman (Residential Type) Sewa (Rent) Milik Sendiri (Owned) Gadaian (Mortgaged)

2
4. Butiran Pekerjaan Pemohon (Applicant’s Occupation Details)

Nama Majikan (Employer’s Name)

Jawatan (Position)

Tahap Pendidikan (Education Level)

Pengajian Tinggi (Tertiary) Menengah (Secondary) Rendah (Primary)

Jenis Pekerjaan (Nature of Employment)

Sektor Awam (Public Sector ) Sektor Swasta (Private Sector) Bekerja Sendiri (Self Employed) Tidak Bekerja (Unemployed)
Pesara (Retiree) Lain-lain (Others)

Sektor Ekonomi (Economic Sector)

Pertanian(Agriculture) Pembuatan (Manufacturing) Borong, runcit, restoran, hotel (Wholesale, retail, restaurant, hotels)
Pembinaan (Construction) Hartanah (Real estate) Elektrik, gas & air (Electricity, gas & water)
Pendidikan, kesihatan, komuniti & sosial (Education, health, community & social)
Kewangan,insuran & perniagaan (Finance, insurance & business ) Lain-lain (Others)

5. Butiran Pekerjaan Suami / Isteri (Husband / Wife’s Occupation Details)

Nama Majikan (Employer’s Name)

Jawatan (Position)

Tahap Pendidikan (Education Level)

Pengajian Tinggi (Tertiary) Menengah (Secondary) Rendah (Primary)

Jenis Pekerjaan (Nature of Employment)

Sektor Awam (Public Sector ) Sektor Swasta (Private Sector) Bekerja Sendiri (Self Employed) Tidak Bekerja (Unemployed)
Pesara (Retiree) Lain-lain (Others)

Sektor Ekonomi (Economic Sector)

Pertanian(Agriculture) Pembuatan (Manufacturing) Borong, runcit, restoran, hotel (Wholesale, retail, restaurant, hotels)
Pembinaan (Construction) Hartanah (Real estate) Elektrik, gas & air (Electricity, gas & water)
Pendidikan, kesihatan, komuniti & sosial (Education, health, community & social)
Kewangan,insuran & perniagaan (Finance, insurance & business ) Lain-lain (Others)

6. Tanggungan (Dependants)
Nama (Name) Hubungan (Relationship) Umur (Age)

* Sila lampirkan butiran dalam kertas berasingan sekiranya ruang tidak mencukupi. / (Insert fresh page if insufficient.)

01 - 3
 PENYATA PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN
(INCOME AND EXPENDITURE STATEMENT)
Penting (Important) : Isi butiran yang berkenaan sahaja. (Fill up the necessary items only)

1. Pendapatan Bulanan Biasa

(Bersih selepas potongan, cth : KWSP, Perkeso, Cukai Pendapatan - Termasuk lain-lain potongan oleh majikan)
(Regular Monthly Income
[Net after deductions, e.g: EPF, Socso, Income Tax - Include other deductions by employer])

Gaji Pemohon (Applicant’s Salary) : RM ,

Gaji Suami / Isteri (Husband / Wife’s Salary) :

RM ,

Lain-lain Pendapatan (Other Income) : RM ,

JUMLAH PENDAPATAN (TOTAL INCOME ) : RM , 1

2. Bayaran Balik Bulanan (Monthly Installment)

: Pinjaman perumahan (Housing loan) RM ,

: Pinjaman sewa beli (Hire purchase) RM ,

: Pinjaman tetap (Term loan) RM ,

3. Perbelanjaan Bulanan Biasa (Regular Monthly Living Expenses)

Tempat Tinggal : Sewa (Rental)

(Home)
RM ,

: Cukai atas harta tanah yang dimiliki (Cth. Cukai pintu, cukai tanah)
(Tax on land owned [Eg. Quit Rent, Assessment Tax] ) RM ,

: Lain-lain (Others) RM ,

Pengangkutan : Pengangkutan Awam (Public Transport) RM

(Transportation) ,

: Perbelanjaan Dan Penyelenggaraan Kenderaan (Cth. Petrol)

(Maintenance & other vehicle related expenses [e.g Petrol])
RM ,

: Lain-lain (Others) RM ,

4
 Utiliti : Telefon (termasuk telefon bimbit) RM
(Utilities) (Telephone [including handphone]) ,

: Elektrik (Electricity) RM ,

: Air (Water) RM ,

: Lain-lain (Others) RM ,

Perbelanjaan : Runcit / Makanan (Groceries / Food) RM

Isirumah ,
(Household
Expenses) RM
: Kesihatan / Perubatan (Health Care) ,

: Pendidikan (Termasuk tanggungan) (Education [incl. dependants]) RM ,

: Penjagaan Anak (Child Care) RM ,

: Premium Insuran (Insurance Premium) RM ,

: Lain-lain (Others) RM ,

Lain-lain : Bayaran sebagai penjamin (Guarantor’s obligation) RM

Pinjaman ,
(Other Loans)
: Lain-lain (Bukan di bawah seliaan BNM)
(Others [Not under BNM's purview]) RM ,

Lain-lain Perbelanjaan (Other Expenses) : RM ,

JUMLAH PERBELANJAAN (TOTAL EXPENSES ) : RM , 2

4. Ringkasan (Summary)

JUMLAH BERSIH PENDAPATAN BULANAN (TOTAL NET MONTHLY INCOME) : RM , 1

tolak (minus)

JUMLAH PERBELANJAAN BULANAN (TOTAL MONTHLY LIVING EXPENSES) : RM , 2

bersamaan (equals)

BAKI PENDAPATAN UNTUK PEMBAYARAN KREDIT/SIMPANAN :

(AMOUNT LEFT FOR MONTHLY CREDIT PAYMENTS & SAVINGS)
RM , 1 2

01 - 5
 ASET
(ASSETS)
Penting (Important) : Isi butiran yang berkenaan sahaja. (Fill up the necessary items only)
1. Kenderaan (Vehicles)
Model dan tahun pendaftaran Nilai Anggaran Semasa Pemilikan (Sendiri /
(Model and year of registration) (Estimated Current Value) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
RM Husband / Wife / Joint Name)

i) , ,

ii) , ,

iii) , ,

iv) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , a

2. Rumah (House)

Lokasi Nilai Anggaran Semasa Saiz Pemilikan (Sendiri /

(Location) (Estimated Current Value) (Size) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
RM Husband / Wife / Joint Name)

i) , ,

ii) , ,

iii) , ,

iv) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , b

3. Tanah (Land)

Lokasi Nilai Anggaran Semasa Saiz Pemilikan (Sendiri /

(Location) (Estimated Current Value) (Size) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
RM Husband / Wife / Joint Name)

i) , ,

ii) , ,

iii) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , c

4. Rumah Kedai (Shop Lot)

Lokasi Nilai Anggaran Semasa Saiz Pemilikan (Sendiri /
(Location) (Estimated Current Value) (Size) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
RM Husband / Wife / Joint Name)

i) , ,

ii) , ,

iii) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , d

6
5. Pelaburan - amanah saham, pelaburan ekuiti dll (Investment - Unit trust, equity investment, etc)

Jenis Nilai Pasaran Unit dipegang Pemilikan (Sendiri /

(Type) (Market Value) (Units Held) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
RM Husband / Wife / Joint Name)

i) , ,

ii) , ,

iii) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , e

6. Simpanan Di Bank (Saving with Banks)

Nama institusi Perbankan Jumlah Jenis Pemilikan (Sendiri /

(Name of Banking Instituition) (Amount) (Type) Suami / Isteri / Bersama)
(Ownership - Individual /
Husband / Wife / Joint Name)
RM
i) , ,

ii) , ,

iii) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , f

7. Lain-lain [cth. nilai serahan tunai polisi insuran (hayat / endowmen), koperasi, ekuiti perniagaan, dll]
(Others [e.g. cash surrender value of insurance policies (life / endowment), co-op, business equity, etc])

Jenis Nilai Anggaran

(Type) (Estimated Value)

RM
i) , , JUMLAH NILAI ASET (TOTAL ASSET VALUE)

a + b + c + d + e + f + g
ii) , ,
= RM , ,
iii) , ,
JUMLAH (TOTAL) , , g

01 - 7
 MAKLUMAT PEMIUTANG
(CREDITOR’S INFORMATION)
PERHATIAN : GUNAKAN RUANGAN INI SAHAJA DAN ISIKAN JUMLAH KESELURUHAN PINJAMAN DI BAWAH. RUANGAN DI
MUKASURAT 9 HANYA BOLEH DIGUNAKAN SEKIRANYA RUANGAN DI MUKASURAT INI TIDAK MENCUKUPI.
(Please use the section in this page and fill in the Total Current Amount Owing at the bottom of the page. Section on Page 9 can only
be used if this page is insufficient.)

Baki semasa Bayaran bulanan

Nama Pemiutang Jenis Pinjaman (Current (Monthly Penghutang
(Name of Creditor) (Type of loan) amount owing) repayment) (DebtHolder)
(RM) (RM)
Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

1. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

2. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

3. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

4. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

5. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

JUMLAH KESELURUHAN PINJAMAN (TOTAL CURRENT AMOUNT OWING) RM , ,

8
 Tandakan sekiranya bahagian ini tidak digunakan. (Please mark if this section is not being used)

Baki semasa Bayaran bulanan

Nama Pemiutang Jenis Pinjaman (Current (Monthly Penghutang
(Name of Creditor) (Type of loan) amount owing) repayment) (DebtHolder)
(RM) (RM)
Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

6. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

7. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

8. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

9. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

Pinjaman Perumahan
(Housing Loan) Pemohon Utama
Sewabeli (Hire Purchase) (Main Applicant)

Kad Kredit (Credit Card) Pasangan

10. (Spouse)
Peribadi (Personal)
Bersama
Lain-lain (Others) (Joint)
No. Akaun (Account No.) :
Penjamin
(Guarantor)

JUMLAH KESELURUHAN PINJAMAN (TOTAL CURRENT AMOUNT OWING) RM , ,

* Sila lampirkan butiran dalam kertas berasingan sekiranya ruang tidak mencukupi. / (Insert fresh page if insufficient.)

01 - 9
NOTA (Notes)

Bahagian I (Part I)
Sila nyatakan sebab-sebab pinjaman tidak dibayar dan berikan maklumat tambahan jika ada.
(Please state reasons for inability to repay loan and any other information you would like us to be aware of.)

Bahagian II (Part II)

Sila nyatakan cadangan untuk bayaran bulanan anda (tertakluk kepada keputusan akhir AKPK)
(State your proposed amount for monthly repayment [subject to AKPK’s final decision])

Cadangan Pembayaran
(Repayment Proposal)

Kad Kredit (Credit Card) RM ,

Pinjaman Tetap (Term Loan) RM ,

Pinjaman Perumahan (Housing Loan) RM ,

Pinjaman Kereta (Car Loan) RM ,

10
 PERAKUAN DAN KEBENARAN MENDEDAHKAN MAKLUMAT
(DECLARATION AND CONSENT TO DISCLOSE INFORMATION)

1. Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul; saya telah menyenaraikan dengan
lengkap kesemua kemudahan kredit dan obligasi hutang yang saya perolehi (tidak bermasalah dan bermasalah) dari semua penyedia
perkhidmatan kewangan.
I hereby certify that all the information provided is true and correct; I have completely disclosed all my credit facilities and debt obligations
(performing and non-performing) with all financial providers.

2. Saya dengan ini memberi perakuan bahawa saya, dengan sepenuh pengetahuan saya, telah mendedahkan kesemua maklumat seperti
yang dikehendaki dalam borang permohonan DMP Agensi Kaunseling Dan Pengurusan Kredit (AKPK) berhubung dengan permintaan
saya untuk mendapatkan khidmat pengurusan kredit.
I hereby declare that I have, to the best of my knowledge, disclosed all the relevant information required in the AKPK’s DMP application form
with regard to my request for debt management service.

3. Sekiranya pihak tuan mendapati pada bila-bila masa bahawa saya telah gagal mendedahkan kesemua maklumat yang dikehendaki
tersebut dan/atau mengistiharkan sebarang maklumat palsu, program pengurusan hutang yang saya sertai akan ditamatkan dengan
serta-merta.
If it is discovered by you at any time that I have failed to disclose all the relevant information and/or falsely declared any information, the debt
management programme I have entered into will be terminated forthwith.

4. Saya sedar sepenuhnya dan saya menerima bahawa apabila saya memilih untuk diletakkan di bawah program pengurusan hutang
AKPK:
I am fully aware and I accept that upon my election to be placed under AKPK’s debt management programme:

Tanggungjawab saya terhadap institusi-institusi kewangan di bawah bidang kuasa Bank Negara Malaysia perlu
disatukan dan ditangani dengan menyeluruh;
My obligations to the financial institutions (FIs) under BNM’s purview must be addressed on a consolidated basis;

Institusi kewangan yang saya mempunyai ikatan perjanjian sekarang ini atas budi bicara mereka sepenuhnya, boleh
membatalkan dan/atau menarik balik dan/atau mengubah semua kemudahan kredit/kad kredit;
The FI with which I have an existing relationship may at their sole discretion cancel and/or withdraw and/or vary all credit
facilities/credit cards;

Saya mungkin tidak boleh mendapat akses kepada kredit baru daripada institusi kewangan semasa saya masih dalam
program pengurusan hutang AKPK; dan
I may not be able to get access to new credit from the FIs while I am under the AKPK’s debt management programme; and

Saya tidak akan lagi berhak untuk mendapatkan khidmat pengurusan hutang AKPK secara automatik sekiranya saya
mungkir dalam pembayaran dan/atau saya gagal untuk memenuhi syarat-syarat yang dikenakan oleh institusi kewangan.
I would automatically cease to be entitled to AKPK’s debt management programme in the event of my default in payment and/or
my failure to comply with the terms imposed by the FIs.

5. Saya juga bersetuju untuk membayar RM………………* sebulan, sebelum hari ke-30 pada setiap bulan, bermula ……………… (bulan)
kepada AKPK.
I also agree to pay RM…..……..…* per month, before the 30th of each month, commencing ……………… (month), to AKPK.
* Bayaran tersebut akan digunakan sebagai bayaran ansuran pendahuluan di bawah cadangan program pengurusan hutang (PPK)
AKPK dan akan terbatal apabila PPK di lulus dan di laksanakan. Bayaran pendahuluan tersebut adalah komitmen saya terhadap
usaha AKPK untuk menstruktur/menjadual semula hutang-hutang tanpa cagar saya dengan institusi-institusi kewangan di bawah
kawalan Bank Negara Malaysia. AKPK akan mengagihkan bayaran pendahuluan tersebut kepada institusi-institusi kewangan yang
terlibat apabila PPK ini dilaksanakan. Pihak AKPK bersetuju untuk memulangkan bayaran pendahuluan tersebut kepada saya sekiranya
permohonan PPK itu di tolak oleh institusi-institusi kewangan atau AKPK sendiri atas apa-apa sebab jua sekalipun.
* This amount is to be treated as prepaid instalment(s) under AKPK’s proposed debt management program (DMP) and this arrangement
will be superseded once the DMP is approved and implemented. This payment(s) is my commitment towards AKPK’s effort to restructure/reschedule
my unsecured loan(s) with financial institutions (FIs) under BNM’s purview. Once AKPK’s DMP is implemented, AKPK will forward the above
payment(s) to the respective FIs. AKPK undertakes to refund the above payment(s) to me in the event that the FIs or AKPK decline my DMP
application for any reason whatsoever.

11
6. Saya memberi kebenaran kepada AKPK untuk mendedahkan maklumat di dalam borang ini pada tahap yang dianggap munasabah
oleh AKPK kepada pegawai, pekerja serta agen dan/atau mana-mana pihak lain yang diberi kuasa oleh AKPK untuk membolehkan
atau memudahkan AKPK memberi kaunseling kewangan, perkhidmatan pengurusan kredit dan pendidikan pengurusan kewangan
berhubung dengan kes saya.
I hereby give consent for AKPK to disclose information contained in this application form to such extent as AKPK may at its sole and absolute
discretion deem fit to its officers, employees and agents and/or to any other parties authorised by AKPK to enable or facilitate AKPK to provide
financial counselling, debt management services and education on financial management in respect of my case.

7. Saya selanjutnya bersetuju bahawa tiada kebenaran lanjut diperlukan daripada saya berkaitan dengannya dan ini merangkumi
kebenaran yang diperlukan menurut apa-apa undang-undang bertulis berkaitan dengan pendedahan maklumat serta sebarang
kebenaran kontraktual bagi pendedahan sedemikian.
I further agree that no further permission or consent from me is necessary or required in relation thereto and this shall constitute the consent
required pursuant to any written law in relation to disclosure of information and any other contractual consent for such disclosure.

8. Saya juga bersetuju bahawa sebarang pendedahan maklumat oleh AKPK yang telah didedahkan oleh saya tidak akan menyebabkan
AKPK bertanggungjawab terhadap saya berhubung sebarang tuntutan, kerugian atau kerosakan (termasuk kerosakan/kehilangan
untung/simpanan samada secara langsung/tidak langsung) atau sebarang liabiliti yang wujud samada dalam kontrak, kecuaian atau
apa-apa perkara lain yang wujud atau berkaitan dengan:
pelepasan atau pendedahan maklumat oleh AKPK; dan/atau
maklumat tidak betul, kesilapan maklumat; dan/atau
pergantungan ke atas maklumat, samada disebabkan oleh AKPK atau sebarang peninggalan, kesilapan, kecuaian atau
keingkaran oleh pihak ketiga
I also agree that any disclosure by AKPK of the information by me will not render AKPK liable to me for any claim, loss, damage (including
direct/indirect damages/loss of profits/savings) or liability howsoever arising whether in contract, negligence, or any other basis arising or in
relation to:
the release or disclosure of the information by AKPK; and/or
the information being incorrect, erroneous or misstated; and/or
reliance on the information, whether caused by AKPK or other third party’s omission, misstatement, negligence or default.

Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature :

Nama / Name :

No. Kad Pengenalan / NRIC No. :

Tarikh / Date :

* UNTUK KEGUNAAN AKPK / (For AKPK’s use only)

Tarikh diterima / Date received : Cop AKPK / AKPK’s Chop

Diterima oleh/ Received by :

Tandatangan/ Signature :

12
 F. BORANG CBS 01 (CBS 01 FORM)*
*Bagi kategori permohonan Akaun Pinjaman Bersama/ Penilaian Secara Berasingan, peminjam bersama/ pasangan perlu
mengisi borang CBS 01 secara berasingan
(For Joint Loans Account / Separate Assessment application, the co-borrower/ spouse need to complete the form separately).
CBS 01
BANK NEGARA MALAYSIA
CENTRAL BANK OF MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN LAPORAN KREDIT

CREDIT REPORT REQUEST FORM
Sila lengkapkan borang bagi memudahkan segala urusan yang berkaitan. Setiap permohonan mestilah disertai dengan sesalinan kad
pengenalan/pasport (warga bukan Malaysia) dan dua dokumen seperti lesen pemandu, bil utiliti dan sebagainya yang boleh membantu Biro
Kredit dalam mengesahkan identiti anda bagi setiap permohonan. Untuk permohonan dari perniagaan, sila sertakan sesalinan sijil pendaftaran
dan surat kuasa daripada perniagaan berkenaan.
Please complete this form to expedite the processing of request. Please attach a photocopy of your identity card / passport (non-Malaysian) and
two other documents such as driving licence, utility bills etc that can satisfy the Credit Bureau’s need to confirm your identity for every
application. For an application from a business, please attach a photocopy of certificate of registration and an authorisation letter from the
business concerned.

Untuk Kegunaan
Kepada: Pejabat Sahaja
To: Biro Kredit, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur.
For Office Use Only

Daripada: Nama Pemohon / Name of Applicant :

From: No. Rujukan
Reference No.
……………………………………….………………………………………….…………..
No. Kad Pengenalan/Pasport Tarikh Lahir
Identity Card/Passport No.: Date of Birth : Tarikh diterima
Date received
……………………………………………… .………………………………
Alamat Surat-menyurat / Mailing Address : Pegawai bertugas
Officer-in-charge
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...………. Catatan
Remarks
No. Telefon / Telephone No. : ….……………………………………………………….

Saya seperti nama di atas ingin menyemak Laporan Kredit untuk:

I would like to request for a Credit Report on:
Sendiri / Myself
Perniagaan / Business
Nama Perniagaan Nombor Pendaftaran Perniagaan
Name of Business Business Registration Number

……..…………………………….…………………. ..………………………………………
Tarikh Penubuhan Perniagaan / Date of Registration Jawatan / Designation
……..…………………………….…………………. ………………………………………..
Pendedahan Laporan Kredit:Disclosure of Credit Report:
Saya meminta sesalinan Laporan Kredit saya. Saya memberi kuasa kepada Biro Kredit, Bank Negara
Malaysia untuk mendedahkan, dan Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit untuk mengambil,
Laporan Kredit saya dari Biro Kredit, Ibu Pejabat Bank Negara Malaysia / I request for a copy of my Credit
Report. I authorise Credit Bureau, Bank Negara Malaysia to disclose, and Credit Counselling and Debt
Management Agency to collect, my Credit Report from the Credit Bureau, Bank Negara Malaysia Head Office.
Saya bersetuju bahawa pendedahan Laporan Kredit saya oleh Biro Kredit, Bank Negara Malaysia
kepada Agensi Kaunseling dan Pengurusan Kredit sebagaimana yang diberi kuasa oleh saya tidak
akan menyebabkan Biro Kredit dan Bank Negara Malaysia bertanggungjawab terhadap saya berhubung
sebarang tuntutan, kerugian atau kerosakan (termasuk kerosakan/kehilangan untung/simpanan
samada secara langsung/tidak langsung) atau sebarang liabiliti yang wujud samada dalam kontrak,
kecuaian atau apa-apa perkara lain yang wujud. / I agree that such disclosure of my Credit Report by the
Credit Bureau, Bank Negara Malaysia to Credit Counselling and Debt Management Agency as authorised by
me will not render the Credit Bureau and Bank Negara Malaysia liable to me for any claim, loss, damage
(including direct/indirect damages/loss of profits/savings) or liability howsoever arising whether in contract,
negligence, or any other basis.

Tandatangan: Tarikh:
Signature: Date: