1

Application Form
Formulir Lamaran
Position Applied
Posisi yang
dilamar
1. PERSONAL DATA
DATA PRIBADI

(Photo size 3 x 4)

1.

Full
M/F*
Name
P/W*
Nama Lengkap
2.
Place/Date of
Birth
Tempat /Tanggal
Lahir
3.
ID Card
Number
No KTP
4.
Driving
A. No.
B. No.
C. No.
Licenses
SIM
5.
NPWP
6.
Email
Address
Alamat Email
7.
Religion
Agama
8.
Ethnicity
Suku Bangsa
9.
Marital
Status
Status Pernikahan.
10.
Current Address (Alamat Tempat Home Address (Alamat Asal)
Tinggal Saat Ini)

Home Number:
Mobile Phone:
Home Number:
Mobile Phone:
Telepon Rumah
Telepon Selular Telepon Rumah
Telepon Selular
Status: Own
/ Parents
/ Status: Own
/ Parents
/
Contract, Board *
Contract, Board *
Milik Sendiri / Milik Orang Tua /
Milik Sendiri / Milik Orang Tua /
Kontrak, Sewa *
Kontrak, Sewa *
*) Choose the item by delete the others!
Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
2. FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA
Relation

Name

Birthday

Latest

Current Job

Hubungan

Nama

Tgl Lahir

Education
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Spouse
Pasangan
Children
1
Anak
2
3
4

2. Family Tree, Including You (Susunan Keluarga, Termasuk Anda)

Relation
Hubungan

Name
Nama

Birthday
Tgl Lahir

Latest
Education
Pendidikan
Terakhir

Current Job
Pekerjaan

Father
Ayah
Mother
Ibu
Brothers/Siste
rs 1
Saudara
2
3
4
5

3. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA
1. Formal Education
Pendidikan Formal
Level
School/University
Tingkat
Sekolah/Perguruan
Tinggi

High
School
SLTA
Diploma
Diploma
Bachelor
S1
Master
S2

Major
Jurusan

From
Month/Year
Dari
Bulan/Tahu
n

Until
Month/Year
Sampai
Bulan/Tahu
n

GPA
IPK

2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc)

Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya,dll)
Name of Cource or Training
Held by
dd/mm/yy
Notes
Nama Kursus atau Pelatihan
Penyelenggar
tgl/bln/thn
Keterangan
a

3. Please give checklist () based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist () sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda
Foreign Language Competencies
Spoken
Written
Bahasa asing yang dikuasai
Lisan
Tulisan
English
Active

Active

Bahasa Inggris
Passive
Passive
Language
Active

Active

Bahasa .
Passive
Passive
Language
Active

Active

Bahasa .
Passive
Passive

4. ORGANIZATIONAL BACKGROUND AND ACHIEVEMENTS

LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI
1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization
Nama Organisasi

Field of
Organization
Bidang

Attendance
Period
Periode
Kepesertaan

Notes
Keterangan

2. Awards
Penghargaan
Achievements
Prestasi

Year
Tahun

5. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA
1. Please fill it descending, from your current/latest employment!
Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir!

Notes
Keterangan

1.
Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position
Jabatan
From (mm/yy) Until
(mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai
(Bln/ Thn)
Job Description
Gambaran Pekerjaan

Please describe your current position in organizational chart!

ORGANIZATION CHART
Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi!
STRUKTUR ORGANISASI

2.
Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position
Sallary:
Jabatan
Gaji
From (mm/yy) Until
(mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai
(Bln/ Thn):
Reason to Leave
Alasan Berhenti
3.
Company name
Nama Perusahaan
Company Field
Bergerak di Bidang
Position
Sallary:
Jabatan
Gaji
From (mm/yy) Until
(mm/yy):
Dari (Bln/Thn) Sampai
(Bln/ Thn)
Reason to Leave
Alasan Berhenti
Note: You may add your work history by copy the box above and paste below!
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru
di bawahnya!
2. Please mention your former supervisors during your work history above!
Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda dalam perusahaan di
atas!
No
.
1.

Name
Nama

Position
Jabatan

Company
Perusahaan

Contact Number
Nomor Kontak

2.
3.
3. Have you ever made innovation or change during your work history? Please explain!
Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan!

6. MEDICAL HISTORY
RIWAYAT KESEHATAN
1. Please give checklist () and notes, based on your Medical history!

Silahkan berikan tanda checklist () dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda!

Diseases
Penyakit

Has been hospitalized at

(dd/mm/yy)
Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn)

Notes
Keterangan

Heart disease
Jantung
Hypertension
Hipertensi
Diabetes
Diabetes
Hepatitis
Hepatitis
Cancer
Kanker
TBC
TBC
Asthma
Asma
AIDS
AIDS
Other Diseases
Penyakit lainnya
7. REFERENCES
REFERENSI

1. Please give names of colleagues for your references!

Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda!
Name
Nama
Position
Jabatan
Relation
Hubungan
Name
Nama
Position
Jabatan
Relation
Hubungan

Phone
Number
No Telepon
Company
Perusahaan

Phone
Number
No Telepon
Company
Perusahaan

2. Please give names we can contact in an emergency situation!

Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat!
Name
Nama
Relation
Hubungan
Phone
Number
No. Telepon

Name
Name
Relation
Hubungan
Phone
Number
No Telepon

8. OTHERS
LAIN-LAIN
1. Please give checklist () and notes, based on your availability!
Silahkan berikan tanda checklist () dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda!

Your Availability on:

Notes
Kesediaan Anda perihal
Keterangan
To Relocated in other city

Ditempatkan di kota lain

To do business trip
Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in Mensa Group? Please State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja
di Group Mensa? Sebutkan!
Have you ever officially engaged with Police Department in
relation to criminal issue, court of justice or civil cases?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan
dengan isu pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran
perdata?
Are you holding directorship or any other appointment in another
company?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan
perusahaan lain?
If you are accepted, when you can start working?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

9. REMUNERATION PACKAGE
PAKET REMUNERASI
1. Please fill this section with true fact as stated on your salary slip or contract agreement!
Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja
anda!
Component of Salary
Komponen Gaji
Basic Salary
Gaji Pokok
Company car
Fasilitas Kendaraan
Allowance:
Meal
Tunjangan
Makan
Siang
Transport
Transportasi
Medical
Kesehatan

lain

Holiday
THR
Other
Lain-

Current
Saat ini
NET. Rp.

Expectation
Yang diharapkan
NET. Rp.

Bonus
Bonus
Others
Lain-lain
I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any
misrepresentation or omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration
for employment or dismissal from the Companys service if I have been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya
menyadari bahwa ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan
atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan.
___________, ______________

Signature and name

(_________ _______________ )