n o n i n v a s i v e n e s s , i t s l o w f a l s e - p o s i t i v e r a t e , i t s

r o b u s t n e s s , a n d s i m p l i c i t y i t s h o u l d b e s e r i o u s l y
c o n s i d e r e d a s a p o s s i b l e m e t h o d o f s c r e e n i n g f o r
c y s t i c f i b r o s i s . I t a p p e a r s t o b e t h e b e s t m e t h o d
c u r r e n t l y a v a i l a b l e .
D C F w a s s u p p o r t e d b y t h e Cy s t i c Fi b r o s i s A s s o c i a -
t i o n o f Ne w S o u t h W a l e s .
R e f e r e n c e s
S t e p h a n U , B u s c h E W , K o l l b e r g H , H e l l s i n g K . Cy s t i c
f i b r o s i s d e t e c t i o n b y m e a n s o f a t e s t s t r i p . P e d i a t r i c s 1 9 7 5 ;
5 5 : 3 5 - 8 .
S c r e e n i n g f o r c y s t i c f i b r o s i s 1 5 3
2
S c h u t t r i n g e r G , Z i n t e r h o f e r L . A u t o m a t e d i m m u n o -
p r e c i p i t a t i o n o f m e c o n i u m a l b u m i n f o r c y s t i c f i b r o s i s
s c r e e n i n g i n t h e n e w b o r n . Cl i n Ch i m A c t a 1 9 7 8 ; 8 3 : 1 0 9 - 1 6 .
3
Cr o s s l e y J R , B e r r y m a n C C, El l i o t t R B . Cy s t i c f i b r o s i s
s c r e e n i n g i n t h e n e w b o r n . L a n c e t 1 9 7 7 ; i i : 1 0 9 3 - 5 .
4
Cr o s s l e y J R , El l i o t t R B , S m i t h P A . Dr i e d b l o o d - s p o t
s c r e e n i n g f o r c y s t i c f i b r o s i s i n t h e n e w b o r n . L a n c e t 1 9 7 9 ;
i : 4 7 2 - 4 .
Co r r e s p o n d e n c e t o Dr B r i d g e t W i l c k e n , NS W Ne w b o r n
S c r e e n i n g P r o g r a m m e , O l i v e r L a t h a m L a b o r a t o r y , B o x 5 3 ,
No r t h R y d e , Ne w S o u t h W a l e s 2 1 1 3 , A u s t r a l i a .
R e c e i v e d 5 Fe b r u a r y 1 9 8 0
U p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n
P r e s e n t a t i o n w i t h s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n
MA R I A S ER R A TTO , VI VI A N J H A R R I S , A ND I A N CA R R
De p a r t m e n t o f P e d i a t r i c Ca r d i o l o g y a n d De p a r t m e n t o f P e d i a t r i c R a d i o l o g y , Co o k Co u n t y Ch i l d r e n ' s
H o s p i t a l , a n d t h e H e k t o e n I n s t i t u t e f o r Me d i c a l R e s e a r c h , Ch i c a g o , U S A
S U MMA R Y O f 1 4 p a t i e n t s w h o s e f i n a l d i a g n o s i s w a s
u p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n a s s o c i a t e d w i t h h e a r t
f a i l u r e , 3 p r e s e n t e d w i t h s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n ( u p
t o 2 0 0 / 1 0 0 m m H g ). I n 2 t h e h y p e r t e n s i o n w a s s o
s e v e r e t h a t a t f i r s t i t h a d t o b e c o n s i d e r e d a s a
p o s s i b l e c a u s e o f t h e p r e s e n t i n g s y m p t o m s . Th e
s u b s e q u e n t h i s t o r y i n d i c a t e d t h a t i t w a s a n e f f e c t o f
t h e u p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n w i t h h e a r t f a i l u r e .
U p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n c a n l e a d t o p u l m o n a r y
a r t e r i o l a r v a s o c o n s t r i c t i o n , p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r -
t e n s i o n , c o r p u l m o n a l e , a n d r i g h t h e a r t f a i l u r e . 1 - 4
W e d e s c r i b e 3 c h i l d r e n w h o w e r e p a r t o f a g r o u p o f
1 4 c h i l d r e n w h o p r e s e n t e d c o n s e c u t i v e l y w i t h u p p e r
a i r w a y s o b s t r u c t i o n a s s o c i a t e d w i t h h e a r t f a i l u r e .
Ca s e r e p o r t
Ca s e 1 . A 2 - y e a r - o l d b o y w a s a d m i t t e d t o h o s p i t a l ,
s e m i - c o m a t o s e , w i t h a 3 - d a y h i s t o r y o f u p p e r
r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n . B l o o d p r e s s u r e ( B P ) w a s
1 6 0 / 1 2 0 m m H g * a n d t h e r e w e r e s i g n s o f s e v e r e
c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . Ch e s t x- r a y f i l m s h o w e d
*Th e e q u i p m e n t u s e d i n t h i s a n d i n t h e s u b s e q u e n t c a s e s w a s a
s t a n d a r d m e r c u r y s p h y g m o m a n o m e t e r a n d a c u f f t h a t c o v e r e d
a t l e a s t t w o - t h i r d s o f t h e u p p e r a r m . S y s t o l i c a n d d i a s t o l i c
p r e s s u r e s w e r e r e c o r d e d a t t h e a p p e a r a n c e a n d d i s a p p e a r a n c e
( f i r s t a n d f i f t h p h a s e s ) o f K o r o t k o f f ' s s o u n d s .
g r o s s c a r d i o m e g a l y a n d s i g n s o f p u l m o n a r y
o e d e m a . El e c t r o c a r d i o g r a m ( ECG ) s h o w e d a
n o r m a l QR S a xi s o f + 7 0 0 , r i g h t a t r i a l P - w a v e s , a n d
l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y p a t t e r n . H e w a s t r e a t e d
w i t h i n t r a v e n o u s d i u r e t i c s a n d d i g i t a l i s , a n d w a s
g i v e n a r t i f i c i a l v e n t i l a t i o n u s i n g a r e s p i r a t o r . B e f o r e
a r t i f i c i a l v e n t i l a t i o n a r t e r i a l P c o 2 w a s 7 2 5 m m H g
( 9 6 k P a ), P o 2 6 3 * 6 m m H g ( 8 5 k P a ), a n d p H 7 2 3 .
A f t e r 3 h o u r s o f a r t i f i c i a l v e n t i l a t i o n , P c o 2 w a s
4 6 m m H g ( 6 - 1 k P a ), P o 2 1 4 9 5 m m H g ( 1 9 9 k P a ),
a n d p H 7 4 5 . B P r e m a i n e d h i g h ( 1 5 0 / 1 2 0 m m H g )
a n d h e r e m a i n e d s e m i - c o m a t o s e . H i s f u n d i w e r e
n o r m a l b u t a l u m b a r p u n c t u r e s h o w e d a n o p e n i n g
p r e s s u r e o f 4 0 0 m m c e r e b r o s p i n a l f l u i d . B P f e l l a f t e r
a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n . B y d a y 3 h e w a s a w a k e
w i t h n o r e s p i r a t o r y d i s t r e s s a n d h i s B P h a d s t a b i l i s e d
( a b o u t 1 1 0 / 6 0 m m H g ) w i t h o u t t r e a t m e n t . R e n a l
a r t e r i o g r a m a n d v a n i l l y l - m a n d e l i c a c i d ( VMA )
l e v e l s ( 0 7 m g / 2 4 h ) w e r e n o r m a l . B e c a u s e o f l a r g e
t o n s i l s a n d a d e n o i d s i t w a s f e l t t h a t u p p e r a i r w a y s
o b s t r u c t i o n m i g h t b e r e s p o n s i b l e f o r t h e s y m p t o m s ,
a n d r e m o v a l o f t o n s i l s a n d a d e n o i d s w a s p l a n n e d
b u t t h e a p p o i n t m e n t w a s n o t k e p t .
Th e b o y d i d n o t r e t u r n u n t i l a g e
3 1
w h e n h e w a s
a g a i n a d m i t t e d w i t h a t h i s t o r y o f u p p e r r e s p i r a t o r y
i n f e c t i o n , i n s e v e r e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s , s e m i -
c o m a t o s e , a n d i n c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . A g a i n h e
r e c o v e r e d , r e m o v a l o f t o n s i l s a n d a d e n o i d s w a s a g a i n
p l a n n e d , b u t a g a i n t h e a p p o i n t m e n t w a s n o t k e p t . H e
1 5 4 S e r r a t t o , H a r r i s , a n d Ca r r
w a s b r o u g h t i n w i t h a s i m i l a r h i s t o r y a t a g e 5 a n d
d e v e l o p e d c a r d i o r e s p i r a t o r y a r r e s t , n e e d i n g r e s u s -
c i t a t i o n a n d 5 d a y s o f a r t i f i c i a l v e n t i l a t i o n . A f t e r
w e a n i n g f r o m t h e r e s p i r a t o r h e w a s i n t o l e r a n t o f
e xt u b a t i o n a n d a t r a c h e o s t o m y w a s p e r f o r m e d . B P
o n t h i s o c c a s i o n f l u c t u a t e d b e t w e e n 1 3 0 / 9 0 a n d
1 0 0 / 6 0 m m H g . H i s ECG s h o w e d r i g h t a xi s d e v i a t i o n
o f + 1 3 0 0 , r i g h t a t r i a l P - w a v e s , a n d c o m b i n e d v e n t r i -
c u l a r h y p e r t r o p h y p a t t e r n . H e w a s s t i l l h y p e r -
t e n s i v e a n d h y p e r c a r b i c a t c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n
w h i c h w a s d o n e 3 w e e k s a f t e r a d m i s s i o n ( Ta b l e ).
H e u n d e r w e n t r e m o v a l o f t o n s i l s a n d a d e n o i d s b u t
h i s c o n d i t i o n d i d n o t i m p r o v e . L a r y n g o s c o p y s h o w e d
s u b g l o t t i c s t e n o s i s , c o n f i r m e d b y c o n t r a s t x- r a y s ,
a n d w a s t r e a t e d b y p r o g r e s s i v e d i l a t a t i o n o f t h e
t r a c h e a . H i s B P i s n o w a b o u t 9 0 / 6 0 m m H g a n d h e
r e m a i n s a s y m p t o m a t i c .
Ca s e 2 . Th i s o b e s e 3 - y e a r - o l d b o y w a s b r o u g h t t o
h o s p i t a l b e c a u s e o f d i z z i n e s s , v o m i t i n g , d i a r r h o e a ,
a n d g r a d u a l l y i n c r e a s i n g r e s p i r a t o r y d i s t r e s s o v e r 2 4
h o u r s . H e h a d b e e n f a l l i n g a s l e e p v e r y e a s i l y a n d
p r e f e r r e d t o s l e e p w i t h 2 o r 3 p i l l o w s ; h e o c c a s i o n a l l y
s n o r e d . O n a d m i s s i o n h e w a s a s l e e p b u t c o u l d b e
r o u s e d ; h e w a s i n m o d e r a t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s , a n d
h a d s i g n s o f c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . B P w a s 2 0 0 / 1 0 0
m m H g . Th e r e w a s a g r a d e 2 / 6 s y s t o l i c m u r m u r a t
t h e l e f t s t e r n a l b o r d e r t o a p e x. Th e t o n s i l s w e r e n o t
e n l a r g e d . Th e e a r d r u m s w e r e i n f l a m e d . Ch e s t x- r a y
f i l m s h o w e d c a r d i o m e g a l y a n d s i g n s o f p u l m o n a r y
o e d e m a . ECG s h o w e d r i g h t a xi s d e v i a t i o n o f + 1 5 0 0 ,
r i g h t a t r i a l e n l a r g e m e n t , a n d r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r -
t r o p h y p a t t e r n .
A r t e r i a l P o 2 w a s 4 7 m m H g ( 6 - 2 k P a ), P c o 2 4 4
m m H g ( 5 8 k P a ), a n d p H 7 - 4 8 . El e c t r o l y t e s , A d d i s
c o u n t , 1 7 - h y d r o xy c o r t i c o s t e r o i d s , a n d 1 7 - k e t o s t e -
r o i d s w e r e n o r m a l . Co r t i s o l w a s 3 8 - 8 , t g / 1 0 0 m l
( 1 0 7 0 n m o l / l ) i n t h e e v e n i n g , a n d 4 6 7 , u g / 1 0 0 m l
( 1 3 1 4 n m o l / l ) i n t h e m o r n i n g . VMA w a s 1 - 6 m g / 2 4 h ;
m e t a n e p h r i n e a n d n o r m e t a n e p h r i n e 0 0 9 m g / 2 4 h .
R e n i n f r o m r i g h t r e n a l v e i n w a s 3 - 2 n g / m l p e r h o u r
a n d f r o m l e f t r e n a l v e i n 4 n g / m l p e r h o u r , t h e s e h i g h
r e n i n l e v e l s b e i n g c o n s i s t e n t w i t h 8 d a y s o f d i u r e t i c
t h e r a p y . Ti m e d i n t r a v e n o u s p y e l o g r a m w a s n o r m a l .
To m o g r a m s o f p h a r y n x s h o w e d a d e n o i d a l h y p e r -
t r o p h y a n d e n l a r g e d p o s t e r i o r p h a r y n g e a l s o f t t i s s u e s .
H e w a s t r e a t e d w i t h d i g i t a l i s a n d d i u r e t i c s , a n d
p l a c e d o n a s a l t - r e s t r i c t e d d i e t , a f t e r w h i c h B P
d e c r e a s e d t o a b o u t 1 2 0 / 7 0 m m H g . Th e c o n g e s t i v e
h e a r t f a i l u r e s l o w l y r e s p o n d e d t o t r e a t m e n t .
A t c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n ( Ta b l e ) h e w a s n o r m o -
t e n s i v e b u t h y p o xi c a n d h y p e r c a r b i c i n r o o m a i r .
A n g i o g r a p h y s h o w e d a m o r p h o l o g i c a l l y n o r m a l
h e a r t , a n d a n o r m a l l y c o n t r a c t i n g l e f t v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m - m e a n r a t e o f c i r c u m f e r e n t i a l f i b r e
s h o r t e n i n g 1 3 1 c i r c u m f e r e n c e / s e c o n d ; 5 h o w e v e r
t h e c h i l d w a s r e c e i v i n g d i g i t a l i s a t t h e t i m e o f t h e
s t u d y . A f t e r r e v i e w o f u p p e r a i r w a y t o m o g r a m s i t
w a s a g r e e d t h a t a d e n o i d a l h y p e r t r o p h y a n d e n l a r g e d
p o s t e r i o r p h a r y n g e a l t i s s u e s w e r e t h e c a u s e o f u p p e r
a i r w a y s o b s t r u c t i o n . R e m o v a l o f t o n s i l s a n d a d e n -
o i d s w a s d o n e a n d t h e c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t w a s
i m p r o v i n g a t t h e t i m e o f d i s c h a r g e ; h i s h e a r t w a s
s t i l l e n l a r g e d o n x- r a y f i l m b u t h i s e xe r c i s e t o l e r a n c e
h a d g r e a t l y i n c r e a s e d . A t t h i s t i m e ECG s h o w e d r i g h t
a xi s d e v i a t i o n o f + 1 2 0 0 a n d c o m b i n e d v e n t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y p a t t e r n . O n e m o n t h a f t e r d i s c h a r g e B P
w a s 1 0 0 / 6 0 m m H g .
Ca s e 3 . Th i s
4 1 - y e a r - o l d
b o y w a s a d m i t t e d t o t h e
p a e d i a t r i c c a r d i o l o g y d e p a r t m e n t a f t e r e l e c t i v e
s u r g e r y t o r e m o v e h i s t o n s i l s a n d a d e n o i d s h a d b e e n
p o s t p o n e d b e c a u s e h e h a d b e e n f o u n d t o b e i n c o n -
g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . Du r i n g t r a n s f e r h e h a d a n
a p n o e i c s p e l l a n d o n a r r i v a l w a s s w e a t i n g a n d
s t u p o r o s e ; h e w a s i n s e v e r e c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e
w i t h m o d e r a t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s . B P w a s 1 5 0 / 1 0 0
m m H g . H e h a d a g r a d e 2 / 6 s y s t o l i c e j e c t i o n m u r m u r
a t t h e a p e x. Ch e s t x- r a y f i l m s h o w e d c a r d i o m e g a l y
a n d s i g n s o f p u l m o n a r y o e d e m a . ECG s h o w e d r i g h t
a xi s d e v i a t i o n o f + 1 6 0 0 , r i g h t a t r i a l P - w a v e s , a n d
r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y p a t t e r n . A r t e r i a l P o 2
Ta b l e Co n d i t i o n o f p a t i e n t s a t c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n
Ca s e A g e P r e s s u r e s ( m m H g ) A r t e r i a l s a t % A r t e r i a l b l o o d g a s e s ( m m H g )
( y e a r s )
P u l m o n a r y a r t e r y A o r t a p H P 0 2 P c o 2
1 5 I n t u b a t i o n , r o o m a i r 3 3 / 9 ( 1 9 ) 1 1 6 / 8 7 ( 9 0 ) 8 8 - 9 4 7 . 3 6 9 1 5 7
2 3 R o o m a i r 4 3 / 2 2 ( 1 5 ) 1 0 3 / 7 3 ( 7 8 ) 9 4 7 . 3 8 5 6 4 6
Cr y i n g - - 7 - 4 9 8 2 3 8
A d d e d 0 2
- - 7 . 3 6 2 3 8 4 5
3 5 A w a k e
- - -
7 . 3 5 6 2 5 7
A s l e e p
- - -
7 *1 5 5 3 8 5
3 * R o o m a i r 2 5 / 7 ( 1 3 ) 9 2 / 5 6 ( 7 5 ) 9 8
- - -
R o o m a i r
- - -
7 - 3 7 9 3 4 0
*5
m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n . Me a n p r e s s u r e i s s h o w n i n b r a c k e t s ,
w a s 6 2 m m H g ( 8 2 k P a ), P c o 2 5 7 m m H g ( 7 ' 6 k P a ),
a n d p H 7 1 3 5 . Th e b o y ' s c o n d i t i o n i m p r o v e d a f t e r
t r e a t m e n t w i t h d i g i t a l i s a n d d i u r e t i c s . Th e r e w a s a
w e i g h t l o s s o f 2 5 k g b u t B P r e m a i n e d r a i s e d , a t l e a s t
u p t o t h e d a y o f s u r g e r y , i n t h e r e g i o n o f 1 5 0 / 1 1 5
m m H g . Th e t o n s i l s a n d a d e n o i d s w e r e r e m o v e d o n
h i s 3 r d d a y i n h o s p i t a l w i t h m a r k e d s y m p t o m a t i c
r e l i e f . Fi v e m o n t h s l a t e r h e u n d e r w e n t c a r d i a c
c a t h e t e r i s a t i o n ( Ta b l e ). B P w a s n o r m a l , 9 2 / 5 6
m m H g .
Di s c u s s i o n
Th e i n i t i a l p r e s e n c e o f s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n i n t h e s e
p a t i e n t s c o m p l i c a t e d t h e d i a g n o s i s . W a s t h e h y p e r -
t e n s i o n a c a u s e o r a n e f f e c t ? Th e s u b s e q u e n t h i s t o r y
s u g g e s t e d t h a t i t w a s a n e f f e c t .
I n a s t u d y o f p a t i e n t s w i t h h y p o xa e m i a r e l a t e d t o
s l e e p a p n o e a , a n i n c r e a s e i n a r t e r i a l p r e s s u r e w a s
n o t e d W i t h e a c h a p n o e i c e p i s o d e . 6 P o s s i b l e m e c h -
a n i s m s w e r e i n c r e a s e d s y m p a t h e t i c t o n e c a u s e d b y t h e
h y p o xa e m i a , o r b y r e s p i r a t o r y a c i d o s i s o r h y p e r c a p n i a ,
o r b o t h , t h e l a s t c a u s i n g i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l
p r e s s u r e l e a d i n g i n t u r n t o t h e h y p e r t e n s i o n . H e a r t
f a i l u r e i t s e l f , n o t c a u s e d b y s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n ,
i s w e l l k n o w n t o i n d u c e p e r i p h e r a l v a s o c o n s t r i c t i o n
b y i n c r e a s e d s y m p a t h e t i c t o n e , 7 a n d b y i n c r e a s e d
r e n i n p r o d u c t i o n . 8 W i t h a l l t h e s e m e c h a n i s m s o f
p e r i p h e r a l v a s o c o n s t r i c t i o n i n o p e r a t i o n i t i s n o t
s u r p r i s i n g t h a t s o m e p a t i e n t s m a n i f e s t s y s t e m i c
h y p e r t e n s i o n .
W h e t h e r o r n o t p e r i p h e r a l v a s o c o n s t r i c t i o n l e a d s
t o s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n w o u l d d e p e n d o n t h e
c o r r e s p o n d i n g f l o w ; o n l y i f i t w e r e h i g h w o u l d v a s o -
c o n s t r i c t i o n r a i s e t h e p r e s s u r e s u b s t a n t i a l l y . W h e t h e r
o r n o t p e r i p h e r a l v a s o c o n s t r i c t i o n c a u s e s a c t u a l
h y p e r t e n s i o n , i t w o u l d s t i l l p r o m o t e l e f t h e a r t
f a i l u r e a n d i n t u r n p u l m o n a r y o e d e m a . I n t h i s w a y a
s e l f - p e r p e t u a t i n g c y c l e c o u l d b e e s t a b l i s h e d w h i c h i s
b r o k e n o n l y w h e n t h e o r i g i n a l c a u s e , h y p o xi a , a n d
p e r h a p s h y p e r c a p n i a a n d r e s p i r a t o r y a c i d o s i s , i s
r e m o v e d .
W i t h t h e c o m p l e x c l i n i c a l f i n d i n g s p r e s e n t e d b y
U p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n 1 5 5
t h e s e t h r e e p a t i e n t s , w h i c h i n c l u d e d s y s t e m i c h y p e r -
t e n s i o n a n d l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y p a t t e r n o n
t h e ECG , i t w o u l d b e e a s y t o m i s s t h e b a s i c p r o b l e m
- u p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n . Th e r e f o r e , u p p e r
a i r w a y s o b s t r u c t i o n s h o u l d a l w a y s b e c o n s i d e r e d i n
t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f c h i l d r e n p r e s e n t i n g w i t h
h e a r t f a i l u r e , r e s p i r a t o r y d i s t r e s s , a n d s y s t e m i c a r t e r i a l
h y p e r t e n s i o n .
Ca s e 2 w a s u n d e r t h e c a r e o f Dr A R H a s t r e i t e r .
Th i s w o r k w a s s u p p o r t e d b y t h e Ch i l d r e n ' s H e a r t
R e s e a r c h Fo u n d a t i o n .
R e f e r e n c e s
L e v y A M, Ta b a k i n B S , H a n s o n J S , Na r k e w i c z R M.
H y p e r t r o p h i e d a d e n o i d s c a u s i n g p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n
a n d s e v e r e c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . N En g l J Me d 1 9 6 7 ;
3 7 7 : 5 0 6 - 1 1 .
2 G e r a l d B , Du n g a n W T. Co r p u l m o n a l e a n d p u l m o n a r y
e d e m a i n c h i l d r e n s e c o n d a r y t o c h r o n i c u p p e r a i r w a y
o b s t r u c t i o n . R a d i o l o g y 1 9 6 8 ; 9 0 : 6 7 9 - 8 2 .
3
Ca y l e r G G , J o h n s o n E E, L e w i s B E, K o r t z e b o r n J D,
J o r d a n J , Fr i c k e r G A . H e a r t f a i l u r e d u e t o e n l a r g e d
t o n s i l s a n d a d e n o i d s ; t h e c a r d i o r e s p i r a t o r y s y n d r o m e o f
i n c r e a s e d a i r w a y r e s i s t a n c e . A m J Di s Ch i l d 1 9 6 9 ; 1 1 8 :
7 0 8 - 1 7 .
4
Ma c a r t n e y F J , P a n d a y J , S c o t t 0 . Co r p u l m o n a l e a s a
r e s u l t o f c h r o n i c n a s o p h a r y n g e a l o b s t r u c t i o n d u e t o
h y p e r t r o p h i e d t o n s i l s a n d a d e n o i d s . A r c h Di s Ch i l d 1 9 6 9 ;
4 4 : 5 8 5 - 9 2 .
5
K a r l i n e r J S , G a u l t J H , Ec k b e r g D, Mu l l i n s C B , R o s s J ,
J r . Me a n v e l o c i t y o f f i b e r s h o r t e n i n g . A s i m p l i f i e d m e a s u r e
o f l e f t v e n t r i c u l a r m y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y . Ci r c u l a t i o n
1 9 7 1 ; 4 4 : 3 2 3 - 3 3 .
6 Ti l k i a n A G , G u i l l e m i n a u l t C, S c h r o e d e r J S , L e h r m a n
K L , S i m m o n s F B , De m e n t W C. H e m o d y n a m i c s i n
s l e e p - i n d u c e d a p n e a . A n n I n t e r n Me d 1 9 7 6 ; 8 5 : 7 1 4 - 9 .
7
S a h l i H . Ci t e d b y Fr i i s T. S t u d i e s o n S a h l i ' s h i g h p r e s s u r e
s t a s i s . A c t a Me d S c a n d 1 9 4 8 ; 1 3 2 : 1 8 1 - 8 .
8 Me r r i l l A J , Mo r r i s o n J , B r a n n o n E S . Co n c e n t r a t i o n o f
r e n i n i n r e n a l v e n o u s b l o o d i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c h e a r t
f a i l u r e . A m J Me d 1 9 4 6 ; 1 : 4 6 8 - 7 2 .
Co r r e s p o n d e n c e t o Dr Ma r i a S e r r a t t o , P e d i a t r i c Ca r d i o v a s c u l a r
L a b o r a t o r y , Di v i s i o n o f P e d i a t r i c Ca r d i o l o g y , Co o k Co u n t y
Ch i l d r e n ' s H o s p i t a l , 1 8 2 5 W e s t H a r r i s o n S t r e e t , Ch i c a g o ,
I l l i n o i s 6 0 6 1 2 , U S A .
R e c e i v e d 1 6 O c t o b e r 1 9 7 9