DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
Nama Pasien : Ny. Fatima No. RM : 407
Alamat : Jln. Juaro I No. 100 Nama KK : Ny. Fatima
RT 043 RW 013 Kel. ialan! a"o
Palem#an!$ umatera elatan
I. KNDI!I PA!I"N
1. Kelu%an me&is 'ertama "un(un!an "lini"
a&a$ #ila a&a :
#er"uran!
teta'
#ertam#a%.
ti&a".
). Kelu%an me&is lainnya
a&a$ #ila a&a se#ut"an :
*esu &an lemas
ti&a"
3. Anamnesa 'enya"it yan! #er%u#un!an
&en!an 'e"er(aan
a&a$ #ila a&a se#ut"an :
+++++++++++++++++++++++++++++
ti&a" a&a
4. ,asil 'emeri"saan -isi"
'er#uru"an$ se#ut"an "elainan :
'er#ai"an$ se#ut"an "elainan :
*esu &an lemas tela% %ilan!
II. P"K"RJAAN
1. Pe"er(aan 'asien
.#u"an ana"/#ayi/#alita0
PN Karya1an 1asta
PN Pe(a#at In&ustri (asa
TNI/Polisi Ti&a" #e"er(a
Wiras1asta Pramu1isma
2uru% %arian IRT
). Pe"er(aan KK atau istri KK
PN Karya1an 1asta
PN Pe(a#at In&ustri (asa
TNI/Polisi Ti&a" #e"er(a
Wiras1asta Pramu1isma
2uru% %arian IRT
3. Pe"er(aan an!!ota "eluar!a yan! lain
se#ut"an .nama &an 'e"er(aannya0
4. Ri1ayat 'e"er(aan
e#ut"an .(enis 'e"er(aan$ tem'at "er(a$
lama "er(a0 Pe&a!an! 'em'e" &iruma%
III. K"ADAAN RUMAH
1. *eta" ruma% :
&i &aera% "umu%
'eruma%an #iasa
'eruma%an real estate.
). 2entu" #an!unan ruma% :
#ertin!"at
ti&a" #ertin!"at
Ke'emili"an ruma% :
oran! tua
"ontra"an
sen&iri
lainnya ++++++++++++++++++++++++
3. *uas ruma% : 34 m
)

Jumla% oran! &alam satu ruma% : 4 or!
Rata4rata : )$3 m
)
'er oran!
*uas %alaman ruma% : 1 5 3 m
)

4. *antai ruma% &ari :
tana%
semen
"erami"
marmer.
"ayu
3. 6in&in! ruma% &ari :
'a'an / anyaman #am#u
seten!a% 'a'an$ seten!a% tem#o"
tem#o"
7. Ata' ruma% &ari :
rum#ai / &aun "ela'a
sen!
!enten!
7. Pem#a!ian ruan!an ruma% :
ruan! tamu :
a&a$ u"uran : 3 5 7 m
)

ti&a"
ruan! ma"an :
a&a$ u"uran : 35) m
ti&a"
ruan! "eluar!a :
a&a$ u"uran :
ti&a"
ruan! ti&ur :
a&a$ (umla% ) #ua%
8"uran 3 5 3 m
)

ti&a"
9. Jen&ela ruma% :
ruan! tamu :
a&a$ u"uran 1 5 ) m
)

ti&a" a&a
Ruan! ma"an :
a&a$ u"uran .......... 5 .......... m
)
ti&a" a&a
Ruan! "eluar!a :
a&a$ u"uran .......... 5 .......... m
)
ti&a"
Ruan! ti&ur :
a&a$ u"uran 1 5 ) m
)

ti&a"
Per#an&in!an luas lantai &an (en&ela
a. &i ruan! tamu : )3; <)3;
b. ruan! ma"an :)3; <)3;
c. ruan! "eluar!a :)3; <)3;
d. ruan! ti&ur :)3; <)3;
A'a"a% an&a &a'at mem#a=a tulis/%uru-
&alam ruma% tan'a #antuan sinar lam'u
listri" 'a&a sian! %ari>
ya ti&a"
Kesan 'eneran!an &i &alam ruma% :
"uran! =u"u'
.6inilai setela% mem#an&in!"an luas
(en&ela &en!an luas lantai &an "esan
su#ye"ti- saat mem#a=a tulisan &i &alam
ruma%0
?. *istri" &i ruma% :
a&a$ #ila a&a : )0 0 1att
ti&a"$ #ila ti&a" a&a #a!aimana
men&a'at"an 'eneran!an ruma% &i
malam
%ari> ....................................................
.........
10. *u#an! @entilasi :
a. ruan! tamu :
a&a$ u"uran 0$3 5 1 m
)
leta" satu sisi
) sisi ta" #erla1anan
) sisi #erla1anan
ti&a"
#. ruan! ma"an :
a&a$ u"uran
leta" satu sisi
) sisi ta" #erla1anan
) sisi #erla1anan
ti&a"
=. ruan! "eluar!a :
a&a$ u"uran ........... 5 .......... m
)
leta" satu sisi
) sisi ta" #erla1anan
) sisi #erla1anan
ti&a"
&. ruan! ti&ur :
a&a$ u"uran
leta" satu sisi
) sisi ta" #erla1anan
) sisi #erla1anan
ti&a"
2antuan untu" @entilasi &i &alam ruma% :
a&a$ #ila a&a :
"i'as an!in .&iameter 10 =m0
e5%aust @an .&iameter .......... =m0
AA .&iameter 1 m0
ti&a"
Kelem#a#an &alam ruma% :
ti&a" terasa lem#a#
terasa lem#a#
Kesan @entilasi &i &alam ruma% :
"uran!
=u"u'
11. Ke#ersi%an &alam ruma% :
"uran!
=u"u'
#ai"
1). Tata leta" #aran!4#aran! &alam ruma% :
ti&a" ra'i
=u"u' ra'i
ra'i se"ali
13. um#er air minum &ari :
sumur 'om'a tan!an
sumur 'om'a listri"
PAM
#eli &ari tu"an! air
14. Kamar man&i :
a&a$ #ila a&a : u"uran ) 5 3 m
)

Jumla% 1 #ua%
ti&a"
Jam#an :
a&a
ti&a"
2entu" (am#an:
(on!"o"
Jara" se'ti= tan" &en!an sum#er air
minum 3 m
I#. K"P"MILIKAN $ARANG
1. Ken&araan :
se'e&a se'e&a motor
mo#il mini #us mo#il se&an
). Perlen!"a'an ruma% tan!!a :
"ursi tamu a&a ti&a"
"ursi ma"an a&a ti&a"
me(a tamu a&a ti&a"
me(a ma"an a&a ti&a"
lemari/ra" a&a ti&a"
lemari 'a"aian a&a ti&a"
Alat4alat 'erlen!"a'an &a'ur :
"om'or a&a ti&a"
&an&an! a&a ti&a"
'an=i a&a ti&a"
1a(an a&a ti&a"
Peralatan ele"troni" :
lemari es a&a ti&a"
ra&io transisitor a&a ti&a"
ra&io =om#o a&a ti&a"
video/video cd a&a ti&a"
rice cooker a&a ti&a"
mesin =u=i a&a ti&a"
tele@isi a&a ti&a"
#ila a&a )1 in=%
#er1arna ya
ti&a"
#. K"ADAAN LINGKUNGAN
1. *im#a% ruma% tan!!a &ialir"an "e :
ti&a" a&a
!ot .saluran sam'a%0
"ali .sun!ai "e=il0
aluran lim#a% &i se"itar ruma% :
ter!enan!
men!alir
"erin!
). Tem'at sam'a% &i luar ruma% :
a&a$ #ila a&a$ u"urannya
ti&a"
3. Jalan &i &e'an ruma% le#arnya : 1 m
ter#uat &ari :
tana%
semen
as'al
Kesan "e#ersi%an 'ermu"iman :
"uran!
=u"u'
#ai"
#I. ID"NTIFIKA!I FUNG!I
K"LUARGA
%. Fung&i $i'l'gik (an Re)r'(uk&i
a. Penya"it %ere&iter / &e!enerati-
.&itanya"an untu" 4 !enerasi0
6ia#etes Melitus
Penya"it (antun!
Penya"it sen&i
tro"e
,i'ertensi
Penya"it "eturunan lain :

#. Penya"it menular &an 'enya"it "ronis
&alam "eluar!a selama ) #ulan
tera"%ir
Aa=ar air ,er'es Boster
T2A Paru
Aam'a" 6iare
2ron"itis In-luenCa
Malaria 6emam #er&ara%
=. Fun!si re'ro&u"si untu" 1anita :
- Ri1ayat ,ai& :
- Ri1ayat D#stetri :
- Ri1ayat K2 : i"ut K2
ya ti&a"
2ila i"ut : K2 sunti"
- Peren=anaan "ela%iran ana"
&ila"u"an ole%:
sen&iri suami
suami4istri oran! lain
*. Fung&i P&ik'l'gik
a. Fun!si a-e"ti-
,u#un!an antara:
"e&ua oran! tua
oran! tua &en!an ana"
ana" &en!an ana"
&en!an "eluar!a lainnya yan!
tin!!al seruma%
#. Pem#entu"an "e'ri#a&ian ana"
Pemenu%an "e#utu%an 'si"olo!is
an!!ota "eluar!a
=. Pen!uasaan masala%
Mana(emen "eluar!a &alam
men!%a&a'i masala% e"sternal &an
internal
- sia'a 'em#uat "e'utusan a"%ir
Ny Fatima sela"u "e'ala "eluar!a
- 'roses 'en!am#ilan "e'utusan
Ny Fatima &an ana"nya
&. Penye&iaan 1a"tu &alam "eluar!a:
10 1a"tu #er"um'ul #ersama :
a&a$ -re"uensi 1 'er min!!u
Ke!iatan yan! &ila"u"an :
ma"an #ersama
#er"um'ul #ersama
s%olat #er(amaa%
#er&oa #ersama
lain4lain
#er#ena% ruma%
ti&a"
)0 Komuni"asi &alam "eluar!a :
a&a ti&a"
+. Fung&i "k'n'mi
a. Pemenu%an -inansial:
- sum#er 'en!%asilan &alam
"eluar!a
- Tn. An&i a%urina
- 'en!%asilan rata4rata 'er #ulan
&alam "eluar!a
R' 1.300.000 $00
#. Partisi'asi &alam a"ti@itas 'ertanian
- sia'a yan! mem#ayar listri">
- Tn. Mar&iansya%
- sia'a yan! mem#ayar PAM>
- Tn. Mar&iansya%
- sia'a yan! mem#ayar #elan(a
%arian>
- Tn. Mar&iansya%
=. E-isiensi &an e-e"ti-itas 'en!!unaan
&ana &i "eluar!a : 'en!aturan
'en!%asilan "eluar!a
6i"elola ole% Ny. Fatima sela"u
"e'ala "eluar!a
&. Pemenu%an "e#utu%an
- "eluar!a "e#utu%an 'rimer
.ma"an$ minum$ san&an!$ 'a'an0
=u"u'
- "e#utu%an se"un&er .re"reasi$ ola%
ra!a$ i#a&a%$ alat ele"trolit0
=u"u'
- "e#utu%an tersier .sum#an!an
sosial$ system need0
=u"u'
,. Fung&i Pen(i(ikan
emua ana" #erse"ola% :
a&a ti&a"
Peren=anaan "%usus untu" 'en&i&i"an
ana" :
a&a ti&a"
Pen&i&i"an yan! 'alin! tin!!i :
-. Fung&i Religiu&
Ke!iatan mela"u"an i#a&a% &i ruma%:
a&a ti&a"
Ruan!an "%usus untu" i#a&a% :
a&a ti&a"
2ila a&a$ se#ut"an "e!iatannya :
+++++++++++++++++++++++++++++++++
.. Fung&i !'&ial (an $u(a/a
a. Persia'an oran! tua &alam ran!"a
mener(un"an ana" "e masyara"at :
#. Ke&u&u"an "eluar!a &i ten!a%
lin!"un!an sosial :
=. tatus 'e"er(aan "e'ala "eluar!a :
atasan 'e"er(a
tatus 'e"er(aan istri KK:
atasan 'e"er(a
&. Per!aulan umum &ari "alan!an :
atas
menen!a%
#a1a%
e. Pan&an!an ter%a&a' suatu masala% :
Masala% 'erlu &i'e=a%"an #ersama4sama
-. Ke'er=ayaan ter%a&a' mitos atau %al4%al
lain yan! #er%u#un!an &en!an
"ese%atan: 4
#II. PLA KN!UM!I K"LUARGA
Fre"uensi ma"an rata4rata tia' %arinya
untu" :
- Nasi$ !an&um$ sa!u 3 "ali
- *au"4'au" :
'rotein %e1ani ) "ali
'rotein na#ati 3 "ali
- ayuran 1 "ali
- usu 1 !elas/%ari
2ila 'erlu$ =antum"an DIET RECALL
untu" 3 %ari.
#III. P"RILAKU K"!"HATAN
K"LUARGA
%. P'la )ela/anan ke&e0atan keluarga
a. 2ila a&a an!!ota "eluar!a yan! sa"it
yan! 'ertama &ila"u"an :
&io#ati sen&iri$
a'a yan! &ila"u"an a'a#ila yan!
sa"it #elum (u!a sem#u%
lan!sun! "e mantra / #i&an
lan!sun! "e Pus"esmas
lan!sun! "e &o"ter
lan!sun! "e R
lain4lain
++++++++++++++++++++++++++++
#. A'a a&a -asilitas 'elayanan "ese%atan
lan!!anan>
a&a$ #ila a&a :
2i&an s1asta
6o"ter 'ra"te"
Pus"esmas
Klini" 6o"ter Keluar!a
.2al"esnas0
Ruma% sa"it
Klini" )4 (am
ti&a"
=. Pen&anaan "ese%atan :
a&a$ #entu"nya:
asuransi "ese%atan
(aminan "%usus "antor
lain4lain

ti&a"
*. Kartu &e0at (KM!)
Kartu KM! Digunakan Teratur
2alita
a&a
ti&a"
ya
ti&a"
ya
ti&a"
Ana"
'ra
se"ola%
a&a
ti&a"
ya
ti&a"
ya
ti&a"
Ana"
se"ola%
a&a
ti&a"
ya
ti&a"
ya
ti&a"
I#u
%amil
a&a
ti&a"
ya
ti&a"
ya
ti&a"
8sia
lan(ut
a&a
ti&a"
ya
ti&a"
ya
ti&a"
+. Keikut&ertaan )a(a )r'gram
ke&e0atan (i lingkungan ruma0
Posyan&u
a&a ti&a"
Per"um'ulan "ese%atan lain
a&a$ se#ut"an :
+++++++++++++++++++++++++++++
ti&a"
,. Peman1aatan 2aktu luang (life syle)
Dla% ra!a :
ya$ se#ut"an :
Fre"uensi 'er min!!u :
etia' %ari
ti&a"
Re"reasi :
ya$ se#ut"an :
++++++++++++++++++++++++++++++
Fre"uensi 'er min!!u
++++++++++++++++++++++++++++++
ti&a"
Mela"u"an %o#i :
ya$ se#ut"an
++++++++++++++++++++++++++++++
Fre"uensi 'er min!!u
++++++++++++++++++++++++++++++
ti&a"
A"ti@itas sosial &i lin!"un!an
'emu"iman :
- arisan :
ya ti&a"
- 'ertemuan RT
ya ti&a"
- or!anisasi
ya ti&a"
- lain4lain
++++++++++++++++++++++++++++++
- Pe"er(aan tam#a%an :
ya$ se#ut"an :
++++++++++++++++++++++++++++
ti&a"
- Pen&i&i"an tam#a%an :
ya$ se#ut"an :
++++++++++++++++++++++++++++
ti&a"