Dr. Minerva Stanciu As.

Mihaela Carpen

Argumente
In fiecare ora un copil este diagnosticat cu dizabilitate datorata CMV este cea mai frecventa cauza de dizabilitati permanente cu incidenta >> sindromul Down sau spina bifida In fiecare an se nasc 30000 de copii ( 1-3%) cu infectie congenitala VCM Aproximativ 10000 dintre acestia ( 1% ) au dizabilitati foarte grave

Pediatric Cytomegalovirus Infection Clinical Presentation Author: Mark R Schleiss, MD; Chief Editor: Russell W Steele, MD Apr 19, 2010

Cea mai frecventa infectie subdiagnosticata

Primo-infectie
Reinfectie exogena Virus prezent in secretii

Viremie

ORGANE TINTA Plaman Rinichi Ficat Oase Esofag

Excretie virala intermitenta

Latenta

Infectie simptomatica

Reinfectie endogena REACTIVARE

Imunodepresie congenitala sau dobandita

An. Pediatr. 2009 Dec;71(6):535-47. Epub 2009 Oct 7.Consensus document from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) on the diagnosis and treatment of congenital cytomegalovirus infection]. Baquero Artiago F.

Simptomele rezulta din confruntarea CMV cu imunocompetenta gazdei

Sarcina Prematuritate Imunodeficiente congenitale Infectia HIV Imunosupresoarecancere,colagenoze,transplant

CMV

Boala CMV

Imunitatea gazda

Variantele infectiei invalidante materno-fetale cu CMV

Infectie prenatala Infectie perinatala Infectie postnatala precoce

CMV detectabil in secretii in primele 3 saptamani de viata

Infectia congenitala cu CMV

Intre S4-22 de sarcina infectia are cele mai grave consecinte avort spontan/fat mort , prematuritate mare , malformatii grave Hepatopatie cu colestaza icter neonatal precoce / grav/ prelungit Pneumonita detresa precoe sau tardiva , wheezing/tahipneee Chorioretinita Microcefalie , convulsii , paralizii cerebrale , microcalcificari CT Hernie inghinala RCIU

Ultrasonografia poate evidentia malformatiile grave aparute <22s

Korean J.of Ped.Vol. 53, No.1,2010-Congenital and perinatal cytomegalovirus infection -Chun Soo Kim, M.D., Ph.D. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Dec;32(8 Pt 1):745-7.[Severe cytomegalic inclusions disease in the fetus of a woman immunized before pregnancy].Boumahni B, Randrianaivo H, Laffitte A, Kauffmann E, Barau G, Fourmaintraux A.

Chiar si copiii fara semne clinice la nastere in timp pot dezvolta sechele severe dupa luni/ani fara simptome

Epilepsie Pierderea auzului sau a vederii la ~ 7 ani Intarziere mintala

Manifestari digestive

esofagita colita hepatita pancreatita colecistita anomalii dentare

From Levine MS: Radiology of the Esophagus. Philadelphia, WB Saunders, 1989.)

(Courtesy of Kyunghee C. Cho, MD, Newark, NJ.)

Manifestari ale locomotorii

Rezulta din replicare virala endocondrala sau interferarea ciclului hepatic al vit.D : pseudorahitism /osteomalacie bose frontale , craniotabes , osificare tardiva FA Cursul infectiei joaca un rol decisiv in evolutie mai ales postoperator Hipotonia este cea mai comuna manifestare neuro-musculara evolutie mai buna decat hipotonia de etiologie neurologica primara
Orthopade 2000 Jan;29(1):9-17. Correction of complex deformities in infectious conditions. Suger G., Schmelz A.

Alte manifestari
Malformatii cardiace Anomalii auriculare Anomalii renale Intarzierea cresterii ponderale Modificari de imunitate favvorizeaza colonizarea cu Gr.neg. si altereaza imunitatea celulara => anergie la teste cutanate Exanteme diverse migratorii sau cu persistenta variabila Sindrom febril prelungit Wheezing persistent / recurent nonatopic
Korean Journal of Pediatrics Vol. 53, No. 1, 2010-Congenital and perinatal cytomegalovirus infection -Chun Soo Kim, M.D., Ph.D. Demmler GJ. Screening for congenital cytomegalovirus infection: a tapestry of controversies. J Pediatr. 2005;146(2):162-4.

Consecintele postnatale tardive cu CMV la imunocompetenti

In general sunt usoare , adesea subclinice :
Sindrom mononucleozic febra , adenopatii , exanteme PAI - >>>Pseudoastm nonatopic- neresponsiv la medicatia antiastmatica Hepatopatie subclinica , rar hepatita Rar : meningita aseptica , vasculita , colita ulcerativa

Ann Ital Med Int. 2003 Apr-Jun;18(2):83-8. Clinical features of cytomegalic disease in immunocompetent subjects: a 1990-2000 survey.Cacopardo B, Nigro L.

600 IgG+IgM -

594 copii sanatosi

1000 sarcini

6 copii CMV+

Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol. 2009;46 [Suppl 4]:S6-10

Cel putin 8 copii cu dizabilitati + 4 cu anomalii

10 IgM+ 400 IgG390 IgM-

6 copii CMV+ 394 copii sanatosi

Pediatrics. 1999 Jul;104(1 Pt 1):55-60.

Studii derulate intre 1991-2007 Copii cu infectie congenitala cu CMV mame IgM+/ mame IgG+IgM-/serologie ? Prevalenta medie a infectiei CMV simptomatice 1-3 %

Cazuri de infectie congenitala CMV severa la mame IgG+IgM- : Avort spontan , RCIU Enterocolita necrozanta postnatala Hipertensiune pulmonara severa + pneumonita CMV Microcefalie si alte anomalii musculo scheletale grave Icter sever Anemie , trombocitopenie

J Pediatr 2009;154:842-8 Crapetti MG, Lanari M et al

gravide IgG+IgM- copii infectati CMV prin lapte => infectia postanatala poate avea o evolutie grava la prematur - consecinte similare infectiei intrauterine

Evolutia serologica a infectiei CMV

Stadiile infectiei

Timp

Concluzii practice
Imunitatea materna NU exclude infectia fetala - infectia recurenta poate avea consecinte grave Practicile intensive de igiena sunt ABSOLUT NECESARE la TOATE gravidele pentru evitarea primoinfectiei sau reinfectiei Utilitatea testarii in timpul sarcinii este redusa la gravidele FARA antecedente patologice personale si/sau legate de sarcini anterioare ea este totusi recomandata in aproape toate tarile Europei Testarea IgG este ABSOLUT NECESARA la femeile cu antecedente patologice legate de sarcina cu determinarea aviditatii IgG pentru identificarea momentului oportun pentru o noua sarcina

Aviditatea IgG Discerneinfectia veche de reinfectie sau infectie reactivata Gravidele pot fi dirijate astfel in timp util catre investigatii suplimentare / tratament amniocenteza , globuline hiperimune

IgM-CMV

La gravida : un sindrom gripal +Lf>40% + TGP crescut poate insemna infectie/reinfectie CMV

A.G.-M Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie Tetralogie Fallot (?) , stridor laringian IgG = 160 (320xVM) la 1a3l Necunoscut - fara antecedente de sarcina patologica normala Stenoza traheala postintubatie ->traheostoma , wheezing persistent rezistent la antiastmatice , BRGE

G.F -F Semne clinice Serologie CMV VCM matern RCIU-2600g , icter neonatal accentuat , tratat , luxatie congenitala sold stg . IgG=132(264xM) , Aviditate. mare (0.88) 1a3l Necunoscut 2 avorturi spontane in antecedente

Imunologie
Evolutie

Deficit IgA, IgG

deficit de crestere ponderala , infectii urinare persistente

M.D.-F Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie RCIU-2900g. , nastere traumatica , icter accentuat precoce postnatal , tulburari de coagulare perinatale IgG=47,8 (95xVM) la 6 luni IgG+ IgM Deficit IgA , IgG IACRS multiple complicate , infectie VEB precoce , tulburari de crestere , wheezing persistent precoce

M. A.-F Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie RCIU 2600 g. , pseudorahitism - scafocefalie , tulburari de crestere IgG=110 (220xVM) la 2 ani Necunoscut 2 avorturi spontane in tr. 2 Deficit IgA (2/3xVN) IACRS multiple complicate , Anemie hemolitica tranzitorie , BRGE + HP , wheezing recurent tardiv nonatopic

I.A.- M Semne clinice Serologie CMV Talus valg bilateral , wheezing recurent precoce , intarziere de crestere ponderala IgG=250(500xVM) la 1 an , aviditate mare -0.92 la 1 an

VCM matern
Imunologie Evolutie

IgG+IgMDeficit C4 seric Colestaza hepatica fara citoliza , exantem recurent + febra , remisiune spontana a simptomelor respiratorii si recuperare ponderala la ~ 1 an

S.A.- F
Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie Mega-cisterna magna dg. antenatal, suferinta perinatala hipoxica , icter precoce prelungit , talus valg bilateral IgG = 30 ( 60x VM) , aviditate mare la 9 luni Necunoscut fara antecedente de sarcina patologica Deficit IgG , IgA Remisiunea dilat cisterna magna -> chist subarahnoid de fosa post persistent la 8l , sdr . febril dupa varsta de 6l , BRGE

V.A.- F Semne clinice RCIU =2700g. , SFR persitent precoce tahipnee , icter accentuat

Serologie CMV
VCM matern Imunologie Evolutie

Ig G = 16 ( 32xVM ) la 6l
IgG+IgM - / infertilitate neprecizata Deficit Ig A + Ig G SFR recurent , IACRS multiple

D.R.- F Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie RCIU=2100g , icter neonatal accentuat tratat IgG = 144( 32xVM ), aviditate intermediara la 1 an Necunoscut Deficit Ig A , Ig G ( 2/3VN) Colestaza fara citoliza , ITU , deficit de crestere ponderala

S.R.- M

Semne clinice
Serologie CMV

Talus valg bilateral , pseudorahitism osificare tardiva FA , DSA (frate cu apendici preauriculari )
IgG=33( 66xVM) - La 18 luni

VCM matern
Imunologie Evolutie

IgG+ IgM sarcina cu evolutie dificila

Deficit IgA , IgG - din VM Inchidere spontana DSA , Hipertonie tend. achilean bilateral persistenta la 2 ani, IACRS multiple , complicate , exanteme , colestaza

I. V.-M
Semne clinice Febra ondulanta , pseudorahitism scafocefalie , osificare tardiva FA , talus valg bilateral + anomalii renale minore (eco) IgG= 11.95 (23,5xVM ) , aviditate intermediara la 9 luni IgG + IgM Deficit IgA , IgG Sdr. febril + infectii urinare recurente , exanteme purpurice periferice

Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie

D.R.- M Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Apendice preauricular , modificari ecografice renale , IgG=154 (308xVM) Aviditate intermediara la 9 luni (0,8) Necunoscut fara antecedente de sarcina patologica Deficit IgA ig G- VN

Evolutie

ITU , sdr. febril ,BRGE

A. S.- M
Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie RCIU-2400g. , hernie inghinala , icter neonatal precoce prelungit IgG= 132 (264xVM) la 2 ani Necunoscut fara sarcini patologice in antecedente Deficit IgA , C4 seric

Evolutie

Pseudorahitism scafocefalie , modificari toracice , tulburari de crestere ponderala

U. M.- M Semne clinice Serologie CMV VCM matern Suferinta hipoxica , pseudorahitism bose frontale IgG = 102 (204xVM) Necunoscut 1 avort spontan tr.1

Imunologie
Evolutie

Deficit igA , igG 2/3 VN

BRGE persistenta , IACRS multiple complicate , osificare tardiva FA

Z. M.- F Semne clinice Serologie CMV VCM matern Imunologie Evolutie Icter accentuat neonatal precoce , pseudorahitism craniotabes IgG = 185 (370xVM) Necunoscut fara sarcini patologice in antecedente Deficit IgA ( 1/2VN) Osificare tardiva FA , retard de crestere ponderala

Atitudine practica
Prezenta IgG NU SEMNIFICA PROTECTIE fata de CMV Bilantul general poate evidentia un complex malformativ + tulburari de imunitate Monitorizarea pe termen lung este necesara timpano/audiometrie, examen oftalmologic , examen neurologic si urmarirea achizitiilor psihomotorii , fc. hepato renala , urmarire ortopedica si recuperare pana la 7 ani In absenta semnelor de colestaza , suplimentarea vit. D ar putea fi periculoasa in cazul pseudorahitismului indus viral Imunizarile suplimentare sunt dezirabile imunitatea postvaccinala NU este alterata

Antiviralele pro si contra

Efecte limitate Ganciclovirul poate preveni deteriorarile senzoriale Toxicitate potentiala - > sterilitate , retinita de rebound Valaciclovirul promitator toxicitate mai redusa Indicatie limitata la formele amenintatoare de viata ale nou-nascutului , in deficitele neurosenzoriale progresive , boala imunodeprimatilor si profilaxia posttransplant

Perspective
Globulina CMV hiperimuna este o solutie recenta pentru primoinfectia sau reactivarile CMV la gravide
Vaccinul anti CMV este in faza avansata de cercetare

N Engl J Med. 2009;360:11911199, 12501252.

Could Therapeutic Vaccination of Cytomegalovirus-Seropositive Persons Prevent Reinfection and Congenital Virus Transmission? Mark R. Schleiss EDITORIAL COMMENTARY d JID 2011:203 (1 June) d 1515

CDC recommendationAnderson et al. MMWR 2008:57,3

 Nici o alta cauza de anomalii congenitale si dizabilitati nu are atat de multe sanse de a fi combatuta ,ca infectia congenitala cu CMV.
BMC Public Health 2005, 5:70 Cannon, M. J. and K. F. Davis (2005). "Washing our hands of the congenital cytomegalovirus disease epidemic.".