Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 Sepsis ­ Adult    
   
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage   
form and content of active ingredient may be administered unless   
indicated.
Allergies: ____________________
Admission Status  g  Central venous catheter management  
c
d
e
f
g  Admit to inpatient to Dr. ______service.  
c
d
e
f c  Elevate head of bed if tolerated to _____ degrees.  
d
e
f
g
c  Admit to observation to Dr. _________ service.  
d
e
f
g c  Nasogastric/orogastric tube insertion/management  
d
e
f
g
Admit Location  c  Peripheral arterial catheter management  
d
e
f
g
c  Admit to location __________________  
d
e
f
g c  Peripheral venous cannula insertion/management  
d
e
f
g
Code Status  c  Urinary catheter initiation/management with urometer  
d
e
f
g
g  Resuscitation status ­­ Full Code  
c
d
e
f
Respiratory 
For hypotension and/or lactate > 36 milligram/deciliter 
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g
Intubate (allow natural death)   despite fluid resuscitation: achieve central venous oxygen 
saturation greater than or equal to 70% or mixed venous 
c  Resuscitation status ­­ Partial Code  
d
e
f
g
Vital Signs  oxygen saturation greater than or equal to 65%   
Evidence  
g  Vitals per unit protocol  
c
d
e
f
For severe sepsis and/or septic shock: maintain inspiratory 
c  Vital signs ­­ every______hours and then 
d
e
f
g
every_____________   plateau pressure less than 30 cm H20   Evidence  
Pulse oximetry Evidence   g  Oxygen via __________@ _____ to maintain O2 sat at 
c
d
e
f
c  Continuous  
d
e
f
g 90% or greater. Evidence  
c  Spot q shift and prn  
d
e
f
g Biphasic positive airway pressure (BIPAP) Evidence  
Activity  c  FIO@ _______% Bleed in Oxygen ____LPM Inspiratory 
d
e
f
g
Pressure ____ Expiratory Pressure_____  
g  Ambulate with assistance every 8 hours.  
c
d
e
f
c  Biphasic positive airway pressure (BIPAP) Biphasic 
d
e
f
g
c  Bed rest with bedside commode  
d
e
f
g positive airway pressure (BIPAP) with heliox bleed­in 
c  Bed rest  
d
e
f
g Source  
c  Up ad lib  
d
e
f
g c  Continuous positive airway pressure (CPAP) Evidence  
d
e
f
g
Nursing Orders  c  Blood gas, arterial now if not done and ________. 
d
e
f
g
Assessments  Evidence  
Consider monitoring mean arterial pressure instead of  c  Blood gas, mixed venous Stat and every 6 hours times 
d
e
f
g
systolic blood pressure Evidence  
For hypotension and/or lactate > 36 milligram/deciliter  4   Evidence  
despite fluid resuscitation: achieve central venous  c  Ventilator settings (Initial settings: Vt 6 cc/kg, maintain 
d
e
f
g
peak plateau pressures between 25 to 30 cm H2O. FIO2 
pressure greater than or equal to 8 mm Hg   
Evidence   at 100%, AC 14.)   Evidence  
For severe sepsis and/or septic shock, maintain serum  Ventilator settings Evidence  
glucose greater than the lower limit of normal but less  c  Mode _____ Inspiratory Pressure ______ PEEP _____ 
d
e
f
g
FIO2 _____% Rate____ Vt ____ Pressure Support ___ 
than 150 milligram/deciliter   Evidence  
FHO Delta P ___ HFO MAP ____  
c  Assess neurologic status  
d
e
f
g
c  Please record auto­peep on vent.  
d
e
f
g
c  Measure ScvO2 continuously if MAP has not responded 
d
e
f
g
to fluids/pressors. If < 70% do STAT Hb/HCT and 
Diet 
notify physician.   c  NPO / NPO except po meds with sips.  
d
e
f
g
c  Glucose, blood, point­of­care measurement every 1 
d
e
f
g c  Clear liquids  
d
e
f
g
hours and STAT if patient shows signs of  c  Regular diet  
d
e
f
g
hypoglycemia   Evidence   c  Therapeutic diet ____________.  
d
e
f
g
c  Measure cardiac output  
d
e
f
g
IV Fluids  
Fluid challenge with colloids may be administered at a rate 
c  Measure central venous pressure (CVP) (hourly)   
d
e
f
g
Evidence   of 300 to 500 milliliters over 30 minutes   Evidence  
Fluid challenge with crystalloids may be administered at a 
c
d
e
f
g  Measure intake and output Evidence   
c  Measure weight  
d
e
f
g rate of 500 to 1,000 milliliters over 30 minutes   
Interventions  Evidence  
Consider inserting a central venous catheter Evidence  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
For hypotension and/or lactate > 36 milligram/deciliter,  Antifungal Agents Evidence  
deliver an initial minimum of 20 milliliter/kilogram or  Reminders 
crystalloid (or colloid equivalent)   Evidence   For septic patients with suspected candidemia, 
consider the use of antifungals Evidence  
c  Sodium Chloride 0.9% @ 1000 cc/hr to and continue to 
d
e
f
g
maintain MAP >/= 65, CVP 8­12 cm H2O or total of 40  Echinocandins 
mL/kg. Source   c  Caspofungin/CANCIDAS  
d
e
f
g
c  albumin human 25% IV 25 grams/100 mL  
d
e
f
g c  caspofungin /CANCIDAS 70 milligram 
d
e
f
g
intravenously once initial dose  
c  Dextrose 5% in Water titrate to maintain BS between 80 
d
e
f
g
c  caspofungin /CANCIDAS 50 milligram 
d
e
f
g
and 150.   Evidence   intravenously once a day maintenance dose  
c  hetastarch in normal saline  
d
e
f
g Polyenes 
c  Saline lock  
d
e
f
g c  amphotericin B /AMPHOTEC 0.5 milligram/kilogram 
d
e
f
g
Medications  intravenously every 24 hours  
Antibacterial Agents  Triazoles 
Reminders  c  fluconazole /DIFLUCAN 400 milligram intravenously 
d
e
f
g
Administer broad­spectrum antibiotics within 3 hours  once a day  
for ED admissions and 1 hour for non­ED ICU  Vasoactive Agents 
admissions   Evidence   Adrenergic Agents   Evidence  
Aminoglycosides   Evidence   For hypotension and/or lactate > 36 
c  tobramycin 7 milligram/kilogram intravenously once 
d
e
f
g milligram/deciliter despite fluid resuscitation, 
then pharmacy to do subsequent dosing   administer adrenergic vasopressors to maintain mean 
Beta­Lactam/Beta­Lactamase Inhibitors   arterial pressure > 65 mm Hg Source  
c
d
e
f
g  piperacillin­tazobactam /ZOSYN 4.5 gram  c
d
e
f
g  norepinephrine /LEVOPHED 4 microgram/minute 
intravenously every 6 hours   intravenously increase @ _____ mcg/min 1­2 
mcg/min q15min to maintain MAP > 65 to a max of 
Carbapenems   Evidence  
20 mcg/min.  
c  imipenem­cilastatin /PRIMAXIN 500 milligram 
d
e
f
g
c  phenylephrine /NEOSYNEPHRINE 40 
d
e
f
g
intravenously every 6 hours  
microgram/minute intravenously increase @ 10 
c  imipenem­cilastatin /PRIMAXIN 1 gram 
d
e
f
g mcg/min 1 15 moin to maintain MAP > 65 to a 
intravenously every 8 hours   maximum of 200 mcg/min  
Cephalosporins, 3rd­Generation   Evidence   c  DOBUTamine /DOBUTREX 2.5 microgram/kilogram 
d
e
f
g
c  cefTRIAXone /ROCEPHIN 2 gram intravenously 
d
e
f
g per minute intravenously and titrate to max of 20 
once a day   mcg/kg/min or ScvO2 > 70%.  
Glycopeptides   Evidence   c  DOPamine 5 microgram/kilogram per minute 
d
e
f
g
c  vancomycin /VANCOCIN 25 milligram/kilogram 
d
e
f
g intravenously titrate to a MAP > 65 or max of 20 
intravenously once then pharmacy to subsequently  mcg/kg/min.  
dose   c  EPINEPHrine _____ microgram/minute (1­4 
d
e
f
g
microgram/minute) intravenously titrate to a MAP of 
Monobactams   Evidence  
> 65 mmHg or a max of 10 mcg/min  
c  aztreonam /AZACTAM 1 gram intravenously every 
d
e
f
g
8 hours   Nonadrenergic Agents   Evidence  
Nitroimidazoles  For septic patients on high­dose vasopressor support, 
c  metroNIDAZOLE /FLAGYL 7.5 milligram/kilogram 
d
e
f
g consider the selective use of nonadrenergic 
intravenously every 6 hours   vasoactive agents  
c  vasopressin /PITRESSIN 0.03 unit/minute 
d
e
f
g
Quinolones   Evidence  
intravenously  
c  ciprofloxacin /CIPRO 400 milligram intravenously 
d
e
f
g
every 8 hours   Insulins   Evidence  
Reminders 
c  levofloxacin /LEVAQUIN 750 milligram intravenously 
d
e
f
g
every 24 hours   For severe sepsis and/or septic shock, maintain 
serum glucose greater than the lower limit of normal 
but less than 150 milligram/deciliter   Evidence  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
Short­acting Insulins   DVT Prophylaxis 
c  insulin regular 0.05 to 0.1 unit/kilogram per hour 
d
e
f
g Mechanical methods of prophylaxis should be used 
intravenously as a continuous infusion and titrate to  primarily in patients who are at high risk of bleeding or 
maintain BS between 80 ­ 150   as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.  
Antipyretics  Consider renal impairment when deciding on doses of 
c  acetaminophen /TYLENOL _______ orally/nasogastric 
d
e
f
g LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other 
tube/rectally every 4 hours as needed for fever  antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, 
greater than 100.4 degrees F.   particularly in elderly patients and those who are at high 
c
d
e
f
g  acetaminophen /TYLENOL _______ orally/NG  risk for bleeding.  
tube/rectally every 4 hours as needed for fever  In acutely ill medical patients who have been admitted 
greater than 102 degrees F or greater than 100.4 if  to the hospital with CHF or severe respiratory disease, 
symptomatic.   or who are confined to bed and have one or more 
Sedatives Evidence   adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous 
For septic patients receiving mechanical ventilation,  VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory 
consider intermittent bolus or continuous infusion  bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is 
sedation to predefined endpoints   recommended. In meidcal patients with risk factors for 
c  diazepam /VALIUM 2 milligram intravenously every 6 
d
e
f
g VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant 
hours as needed for sedation   prophylaxis, GCS or IPC is recommended.  
c  diazepam /VALIUM 2 milligram orally 2 times a day as 
d
e
f
g c  Early and persistant mobilization  
d
e
f
g
needed for sedation   c  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of 
d
e
f
g
c  LORazepam /ATIVAN _____ mg/kg/hr (0.01 ­ 0.1 
d
e
f
g pressure at the ankle)  
mg/kg/hr) intravenously as a continuous infusion and  c
d
e
f
g  Sequential Compression Device   
titrate to Ramsey Sedation Score of _____. (max. 0.1  c  CBC every other day starting on day 4 of heparin 
d
e
f
g
mg/kg/hr)   therapy thru day 14 or until Unfractionated 
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram intravenously every 
d
e
f
g heparin/LMWH is discontinued.  
6 hours as needed for sedation   Low­Dose Unfractionated Heparin    
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally 2 times a day 
d
e
f
g c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours  
d
e
f
g
as needed for sedation   Low­Molecular­Weight Heparins    
c  propofol /DIPRIVAN 5 microgram/kilogram per minute 
d
e
f
g c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously 
d
e
f
g
x 5 minutes and increase by 5 mcg/kg/min. to  once a day  
Ramsey Sedation Score of _____ (maximum 50 
mcg/kg/min)  
Stress Ulcer Prophylaxis  
Reminders  c
d
e
f
g  Initiate Stress Ulcer Prophylaxis Protocol   
Avoid routine use of anti­inflammatory agents  Blood Bank 
Evidence   Avoid the routine use of fresh frozen plasma to correct 
Avoid routine use of antioxidants Evidence   laboratory clotting abnormalities Evidence  
Avoid routine use of antithrombin III Evidence   c  Transfusion, platelets Evidence  
d
e
f
g
Avoid routine use of bicarbonate for patients with pH  c  Transfusion, red blood cells (RBC), autologous if ScvO2 
d
e
f
g
greater than or equal to 7.15 Evidence   < 70% maintain Hb of 10 g/dL. Evidence  
Avoid routine use of erythropoietin Evidence   Laboratory 
Avoid routine use of granulocyte colony­stimulating 
c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
factor Evidence   cell differential  
Avoid routine use of neuromuscular blockers Evidence  
c  Complete blood cell count with manual white blood cell 
d
e
f
g
Avoid routine use of pentoxifylline Evidence  
differential  
Avoid routine use of selenium Evidence  
Evidence is inconclusive regarding the benefits of IV  c
d
e
f
g  Fibrin degradation products  
immunoglobulins in patients with sepsis Evidence   c  Fibrinogen  
d
e
f
g
IVIG @ 2g/kg for streptococcal severe sepsis may be of  g c  D­dimer  
d
e
f
benefit. Source   c  Occult blood, stool  
d
e
f
g
c  Partial thromboplastin time (PTT), activated  
d
e
f
g
c  Prothrombin time (PT) and international normalized ratio 
d
e
f
g
(INR)  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
c  Basic metabolic panel  
d
e
f
g Patients with severe sepsis or septic shock at risk for 
c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g contrast induced nephropathy. If GFR < 60 mL/min 
c  Hepatic function panel  
d
e
f
g consider CIN prevention protocol.  
c  Renal function panel 
d
e
f
g   c
d
e
f
g  CT, abdomen and pelvis, with and without contrast 
c  Thyroid panel  
d
e
f
g Evidence  
c  Creatine kinase, MB isoenzyme (CK­MB)  
d
e
f
g c
d
e
f
g  CT, abdomen and pelvis, with contrast Evidence   
c
d
e
f
g  Creatine kinase, total (CK­total)    c
d
e
f
g  Ultrasound, abdomen Evidence   
c  Troponin­I Evidence  
d
e
f
g c  Ultrasound, kidney, bilateral Evidence  
d
e
f
g
c  Troponin­T 
d
e
f
g   Specialty  
c  Albumin level, serum  
d
e
f
g Reminders 
c  Beta human chorionic gonadotropin (beta­HCG), urine 
d
e
f
g Consider continuous venovenous hemofiltration rather 
qualitative   than intermittent hemodialysis Evidence  
c  Calcium level, serum, ionized  
d
e
f
g Consults 
c  Calcium level, serum, total  
d
e
f
g c  Consult to cardiology  
d
e
f
g
c  Cortisol Evidence  
d
e
f
g c  Consult to dietitian, adult  
d
e
f
g
c  Glucose, body fluid Evidence  
d
e
f
g c  Consult to gastroenterology  
d
e
f
g
c  Lactate, serum and every 6 hours until normal.   
d
e
f
g c  Consult to general surgery Evidence  
d
e
f
g
Evidence   c  Consult to infectious diseases  
d
e
f
g
c  Lactate dehydrogenase (LDH), body fluid Evidence  
d
e
f
g c  Consult to nephrology Evidence  
d
e
f
g
c  Lactate dehydrogenase (LDH), serum 
d
e
f
g   c  Consult to neurology  
d
e
f
g
c  Magnesium (Mg) level, serum  
d
e
f
g c  Consult to pulmonology Evidence  
d
e
f
g
c  Lipase  
d
e
f
g c  Consult to palliative care.  
d
e
f
g
c
d
e
f
g  pH, body fluid Evidence   
Other:____________________________ 
c  Phosphorus level, serum  
d
e
f
g
c  Protein level, total, body fluid Evidence 
d
e
f
g  
c  Cell count with differential, body fluid  
d
e
f
g
Blood cultures should be obtained before administering 
antimicrobial therapy   Evidence  
g  Acid­fast bacilli (AFB) smear, sputum  
c
d
e
f
c  Culture, acid­fast bacilli (AFB), sputum  
d
e
f
g
c  Culture, blood   Evidence  
d
e
f
g
g  Culture, catheter tip Evidence  
c
d
e
f
c  Culture, endotracheal aspirate Evidence  
d
e
f
g
c  Culture, pleural fluid Evidence  
d
e
f
g
c  Culture, urine  
d
e
f
g
c  Culture, wound Evidence  
d
e
f
g
c  Gram stain  
d
e
f
g
c  Gram stain, body fluid Evidence  
d
e
f
g
c  Gram stain, endotracheal aspirate Evidence  
d
e
f
g
c  Gram stain, sputum  
d
e
f
g
c  Gram stain, urine  
d
e
f
g
Diagnostic Tests 
g  12­lead ECG  
c
d
e
f
c  Echocardiogram, transthoracic Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 1 view Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, abdomen series, with chest, 1 view  
d
e
f
g
c  Radiograph, upper gastrointestinal series and kidney­
d
e
f
g
ureter­bladder (KUB)  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All