Como a fome deixa 19 milhões de brasileiros mais vulneráveis à covid-19: 'Não há sistema imune que resista'

"Quem quer que tenha sido o pai de uma doença, a mãe foi uma dieta deficiente", diz o médico Ribas Filho, presidente da Associação Brasileira de Nutrologia (Abran), em referência a um lema da nutrologia.

A falta de alimentos em quantidade e qualidade nutricional suficientes pode acarretar em crianças danos neurológicos, problemas de saúde mental, queda no rendimento escolar, diabetes, obesidade, hipertensão e maior vulnerabilidade a doenças infecciosas como a covid-19.

A fome, que crescia no Brasil na última década, acabou se agravando na pandemia. Em 2020, 19 milhões de pessoas viviam em situação de fome no país, segundo o Inquérito Nacional sobre Insegurança Alimentar no Contexto da Pandemia da covid-19 no Brasil. Em 2018, eram 10,3 milhões. Ou seja, em dois anos houve um aumento de 27,6% (ou quase 9 milhões de pessoas a mais).

A Unicef (braço da ONU voltado para crianças e adolescentes) afirmou que, no mundo, "6,7 milhões de crianças menores de cinco anos podem sofrer definhamento (baixo peso para a altura) — e, portanto, tornar-se perigosamente subnutridas — em 2020 como resultado do impacto socioeconômico da pandemia de covid-19".

O fechamento das escolas em grande parte do país também levou a interrupções da merenda escolar, fundamental na alimentação de parte dos alunos da rede pública. Sem falar da inflação, que corroeu o poder de compra da população, principalmente de alimentos pela parcela mais pobre.

O impacto é também imunológico. A piora na alimentação de muitos brasileiros na pandemia tem impacto direto, segundo estudos e especialistas, na capacidade do corpo de combater invasores como o Sars-CoV-2. E por muito tempo.

Um estudo recente da Universidade da Califórnia sobre a prevalência de doenças crônicas no Brasil apontou que adultos que passaram fome na infância tinham maior probabilidade de desenvolver diabetes e osteoporose décadas depois.

A BBC News Brasil explica abaixo o que é a fome e qual foi o impacto dela durante a pandemia no prato e no sistema imunológico de milhões de brasileiros.

O impacto da fome no sistema imunológico

Uma dieta equilibrada é fundamental para o sistema imunológico do corpo humano, embora ela por si só não seja capaz de prevenir doenças infecciosas como a covid-19. O que comemos afeta diretamente seu funcionamento e, por isso, como nos sentimos.

Para entender esses mecanismos, é preciso primeiro entender como a fome física é ativada e inibida. Nosso corpo precisa de energia para funcionar, e sua geração demanda "combustível", no caso os nutrientes: os macro, que são as proteínas, carboidratos e gorduras, e os micro, que incluem vitaminas e minerais.

A ingestão deles é controlada pelo hipotálamo, parte do cérebro localizada atrás dos olhos. Células nervosas presentes ali produzem, ao serem ativadas, a sensação de fome. Isso ocorre por meio de duas proteínas que "causam" a fome. Perto dali há outra região do sistema nervoso capaz de "neutralizar" a fome, por meio de outras duas proteínas.

A grosso modo, esse dois conjuntos de células nervosas estão ligados a sinais como "estou com fome" ou "estou sem fome". A transmissão desses sinais envolve também hormônios que circulam no sangue, principalmente, que podem chegar de várias regiões do corpo que cuidam da ingestão de alimentos e do armazenamento de energia, como o intestino e o pâncreas.

Mas o que é a fome em si e de onde vêm os "dados" para o cérebro "saber o que fazer"?

Bem, a fome física é a necessidade de comer, que nos leva a sair em busca de alimentos para, portanto, continuarmos vivos. É um sinal fisiológico. Mas também tem a ver com subalimentação e desnutrição, ou melhor, a impossibilidade de se alimentar ou o fato de fazer isso de forma errada. Logo, não se trata apenas de estômago cheio ou vazio, mas também da carga de nutrientes no intestino delgado, por exemplo. Uma pessoa obesa pode estar desnutrida.

Durval Ribas Filho, médico nutrólogo e presidente da Associação Brasileira de Nutrologia (Abran), explica que o eixo intestino-cérebro é responsável por essa transmissão de mão dupla. A microbiota intestinal, composta principalmente por bactérias que colonizam o corpo logo após o nascimento, produz diversas substâncias que modulam o sistema nervoso central. É dessa relação com o sistema nervoso central que surgem as ordens como "coma mais" ou "coma menos" e a regulação do metabolismo.

O alimento e seus nutrientes entram como combustível necessário para o funcionamento desses processos.

Imagine uma cenoura, vegetal rico em uma substância antioxidante que protege a célula, o carotenoide. Ela é mastigada, segue pelo trato digestório, é digerida no estômago e absorvida no intestino delgado. Depois de uma série de processos de quebra, a cenoura é transformada em macro e micronutrientes, segue pela corrente sanguínea até o fígado, onde é metabolizada por meio de milhares de reações enzimáticas. Depois volta para a corrente sanguínea e, com ajuda do coração, chega ao organismo como um todo.

Um dos destinos são células, que para sobreviver também precisam de energia, que é basicamente a glicose, uma das moléculas resultantes da quebra dos nutrientes da cenoura.

Mas "cada refeição que você ingere, você está alimentando não apenas você, mas milhões e trilhões de bactérias no seu intestino", explica Ribas Filho.

E essas bactérias presentes no intestino têm papel fundamental nas defesas do corpo contra invasores, já que o sistema imunológico tem em sua base a "microbiota comensal". A maioria das células imunes do corpo ficam nessa região, e a microbiota intestinal atua no amadurecimento, no desenvolvimento e na regulação imunológica.

Mas não é qualquer quantidade ou variedade de comida que fará todo esse processo dar certo. "O segredo da vida está no meio", resume o nutrólogo.

Em níveis adequados, os nutrientes fazem com que o sistema imunológico adquirido, aquele que foi gerado ao longo da vida, tenha uma "produção maior de imunoglobulina, mais eliminação de bactérias, mais eliminação de vírus, mais eliminação de fungos, uma resposta autoimune maior e destruição de células, quer seja cancerosas ou infectadas por vírus".

Nutrientes também estimulam o timo (glândula do sistema imunológico) a produzir linfócitos, que expressam citocinas anti-inflamatórias e macrófagos, que farão fagocitose (processo de ingestão e destruição) e te defendem contra agentes bacterianos, fungicidas, fúngicos, vírus e células cancerosas."

E a falta de nutrientes faz toda a diferença na defesa do corpo. "Quando há deficiência de nutrientes, há, vamos assim dizer, uma diminuição na produção de imunoglobulinas, ou seja, aquelas células, aquelas proteínas que lhe protegem. E, consequentemente, você tem uma redução na sua eliminação bacteriana e na sua destruição de células infectadas."

Segundo Ribas Filho, não é por acaso que, em geral, pessoas desnutridas demandam mais cuidados intensivos do que atletas, por exemplo. A relação direta com uma maior gravidade da doença vale também para obesidade, tabagismo e sedentarismo, por exemplo.

Só que a solução não é tirar o atraso de uma hora para a outra.

"O problema é que muitas vezes se confunde, e se oferece uma grande quantidade de energia para aquela pessoa achando que está desnutrida e magra. Mas se você for observar em favelas, nas classes mais pobres, no Brasil e em outros países, a grande maioria são mulheres obesas. E elas estão desnutridas. Mas porque têm uma ingestão altíssima de calorias, de macronutrientes, principalmente carboidratos, que são baratos, e gorduras."

Mas qual seria o tempo ideal? Bem, isso varia de uma pessoa para outra, mas em geral dura pelo menos três meses para mudanças na alimentação começarem a surtir efeito no sistema imunológico.

"O sistema imunológico demanda tempo para começar a produzir as suas células de defesa, pois tem as células inatas, com as quais você já nasce, e outras que com o passar do tempo você vai se adaptando e vai recebendo e seu organismo vai se defendendo. Se nós fizéssemos uma avaliação, por exemplo, em um paciente X que tem deficiência de zinco e cálcio e fizéssemos a reposição, é lógico, evidente, que seria o ideal. Mas também não posso dar altas doses de vitaminas ou de minerais porque o excesso também tem ação pró-oxidante. A falta é um problema e o excesso também. Baseado nisso, é o velho segredo da vida que está no meio."

Consequências da desnutrição no combate ao coronavírus

Ao longo da pandemia, grupos de pesquisa investigaram as consequências da nutrição deficiente em pacientes infectados com covid-19. E as causas para problemas de alimentação vão além da fome ligada à pobreza.

Um dos primeiros estudos sobre o tema foi publicado no European Journal of Clinical Nutrition em abril de 2020 a partir de dados de 182 pacientes de Wuhan, cidade chinesa onde começou oficialmente a pandemia, no fim de 2019.

Os pesquisadores levantaram diversas hipóteses para os quadros de desnutrição, presente em metade dos pacientes com covid-19, principalmente os idosos. Entre eles, o impacto de sintomas gastrointestinais na ingestão de alimentos, a perda de apetite por ansiedade, a redução dos níveis de algumas proteínas durante a resposta do corpo ante uma inflamação grave e o quadro de diabetes mellitus (associado a problemas no metabolismo de nutrientes).

Outro estudo sobre o tema foi publicado no British Journal of Nutrition e produzido por pesquisadores de Toulouse, cidade do sul da França. Eles acompanharam 80 pacientes diagnosticados com covid-19 que foram internados em um hospital da região.

Do total, 30 foram diagnosticados com subnutrição. Esse quadro é definido a partir de diversos critérios, como o índice de massa corporal (relação entre peso e altura), perda de peso recente e redução na ingestão de comida.

No caso desses pacientes, muitos passaram a ter problema com alimentação depois de contraírem covid-19, que costuma afetar o olfato e o paladar dos pacientes. Por exemplo, 46% dos pacientes reduziram pela metade o consumo de alimentos durante a infecção e 28% tiveram perda de apetite.

Segundo os pesquisadores, ao chegarem aos hospitais, esses pacientes tinham uma concentração da proteína albumina no sangue tão baixa quanto a detectada em outras doenças inflamatórias graves. Essa proteína, ligada à regulação do pH sanguíneo, é usada por profissionais de saúde como indicador do nível nutricional do paciente, e a presença dela em níveis muito baixos é associada a uma mortalidade maior.

O número reduzido de pacientes envolvidos nesse estudo não permite conclusões amplas sobre o impacto de subnutrição na mortalidade por covid-19. De todo modo, por um lado, o número de pacientes nutridos e subnutridos que precisaram de um leito UTI era equivalente; de outro, os únicos três pacientes que morreram eram subnutridos. "Tendo em vista a alta prevalência, é um elemento essencial o suporte nutricional para pacientes em tratamento por covid-19", afirmam os pesquisadores franceses.

Impacto da alimentação em relação à covid-19

Para o médico Arnold R. Eiser, professor emérito da Universidade da Pensilvânia (EUA), a alimentação adequada talvez seja o fator mais importante na origem da tempestade de citocinas, nome dado a uma reação desmedida do sistema imunológico contra invasores como a covid-19 que acaba prejudicando o próprio corpo e em alguns casos levando à morte.

Em artigo publicado no Journal of Alternative and Complementary Medicine, ele discorre sobre características anti-inflamatórias das dietas japonesa e mediterrânea (ricas em ômega 3, verduras, legumes e cereais integrais, por exemplo) em comparação ao perfil pró-inflamatório da dieta ocidental, rica em carne vermelha, laticínios e açúcar, entre outros. Estes estão ligados a reações inflamatórias do corpo e também estão entre os fatores associados ao surgimento de doenças cardiovasculares e obesidade, por exemplo.

Eiser defende mais pesquisas sobre o papel anti-inflamatório e preventivo da alimentação na pandemia. "A profilaxia da supressão de citocinas por meio de mudanças na dieta pode ser benéfica na redução da letalidade em uma pandemia como a da covid-19. Mudanças dietéticas em direção a uma dieta anti-inflamatória também têm benefícios adicionais à saúde, incluindo redução da morbidade e mortalidade cardiovascular, redução da prevalência de demência e efeitos antidiabéticos, de modo que a saúde pública poderia se beneficiar mais amplamente do que apenas na pandemia de covid-19."

Por outro lado, um grupo de dezenas de pesquisadores europeus aventa outras hipóteses, como a relação entre alimentação e os níveis de ACE2, enzima usada como porta de entrada pelo coronavírus para invadir as células humanas. Ou seja, alimentos ricos em gordura saturada (como carne vermelha e laticínios) podem deixar algumas pessoas mais vulneráveis à doença. Na direção oposta, alimentos com potencial antioxidante podem ser benéficos.

Para a especialista em saúde pública nutricional Amanda Avery, professora da Universidade de Nottingham (Reino Unido), outro fator possível passa pela relação entre alimentação e os conjuntos de micro-organismos (microbiota ou flora) presentes no intestino e nos pulmões.

Alimentos fermentados e probióticos, afirma ela, têm potencial para ajudar o organismo a prevenir infecções como a covid-19. No intestino, por exemplo, vivem bactérias que se nutrem do que comemos e assim se proliferam e produzem mais nutrientes.

Todos os pesquisadores defendem estudos mais aprofundados sobre o tema.

Qualidade da alimentação e disparidades raciais

Em artigo publicado na revista científica The New England Journal of Medicine, um grupo de cinco pesquisadores de instituições dos EUA, entre elas a Universidade Harvard, e um da Universidade de Atenas (Grécia), tratam do impacto muito maior da pandemia sobre comunidades negras, latinas e indígenas em território americano a partir do ponto de vista da alimentação.

Segundo eles, essas comunidades são proporcionalmente mais afetadas por problemas nutricionais, obesidade e outras doenças crônicas em razão de fatores socioeconômicos, educacionais e ambientais. "Pessoas em situação de insegurança alimentar e vivendo em desertos de comidas (lugares com pouca oferta de alimentos saudáveis) têm acesso predominante a alimentos baratos e processados."

Essas disparidades ficaram ainda mais nítidas durante a pandemia, que atingiu desproporcionalmente pessoas negras, latinas e indígenas nos EUA. Esses grupos chegaram a ter taxas de internação cinco vezes maior que a dos brancos, por exemplo, e a mortalidade dos negros é duas vezes maior.

"As disparidades de saúde em nutrição e obesidade estão intimamente relacionadas às alarmantes discrepâncias raciais e étnicas relacionadas à covid-19."

A qualidade da alimentação não é, obviamente, o único fator envolvido no impacto em minorias étnicas ou classes menos favorecidas. Pesquisadores apontam outras razões, como a natureza dos empregos (mais presenciais e, portanto, expostos), o acesso desigual ao sistema de saúde, a densidade populacional das habitações, a falta de saneamento básico e a insegurança alimentar.

Nos EUA, o número de famílias latinas e negras que enfrentam a possibilidade de não ter o que comer é três vezes maior do que entre famílias brancas, segundo pesquisa publicada pelo Urban Institute a partir de dados da Pesquisa de Rastreamento do Coronavírus nos EUA. Durante a pandemia, o número de americanos que passam fome passou de 35 milhões para 50 milhões.

A situação não é diferente nas favelas brasileiras, que somam cerca de 13 milhões de habitantes.

Um estudo feito em duas favelas de São Paulo no início da quarentena investigou a insegurança alimentar entre março e junho de 2020 a partir de 909 chefes de família. A conclusão dos pesquisadores foi a de que a falta de acesso regular a alimentos suficientes e nutritivos por essas famílias colocam-nas em maior risco de desnutrição, fome oculta (deficiência de micronutrientes), obesidade e doenças crônicas relacionadas à alimentação.

Na pesquisa, 88% das famílias são chefiadas por mulheres jovens que trabalham como faxineiras, auxiliares de cozinha e em serviços de vendas, algumas das categorias profissionais mais expostas ao contágio da covid-19. A cada dez, nove relataram incertezas sobre a compra ou o recebimento de alimentos, seis comiam menos do que deveriam e cinco viveram insegurança alimentar moderada ou grave. Os fatores associados à fome são baixa renda, baixa escolaridade e morar em casa sem filhos (o que reduz o valor do Bolsa Família ou do auxílio emergencial).

Um quinto das famílias recebia Bolsa Família, principal fator de proteção socioeconômica. Ao longo da pandemia, os pesquisadores avaliaram o acesso a alimentos nas duas favelas (Heliópolis e Vila São José) a cada seis meses, e ficou claro como a trajetória da escassez de alimentos (saudáveis ou não) era marcada por altos e baixos. O auxílio emergencial deu um certo alívio, mas a interrupção, a redução do valor e a limitação para beneficiários trouxe de volta a insegurança alimentar.

Essa situação, entretanto, não começou com a pandemia, mas se agravou com ela.

Em entrevista à BBC News Brasil, a nutricionista Luciana Tomita, professora da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e uma das pesquisadoras responsáveis pelo estudo em São Paulo, disse que o mais chocante foi encontrar quase metade das famílias já nas primeiras semanas da pandemia em situação de escassez de alimentos moderada ou grave. "A redução da renda dessa população foi quase automática", disse Tomita.

Grande parte dessas famílias tem empregos temporários, sem carteira assinada, de renda instável e insuficiente. Além disso, há uma dificuldade de oferta e acesso a alimentos e ainda mais nutritivos. Perto das comunidades há fácil acesso a alimentos ultraprocessados. Os preços também foram monitorados. Os pesquisadores relataram ouvir como resposta ao não consumo de alimentos saudáveis a frase "é caro e não enche barriga".

E quais são as saídas possíveis?

Segundo a legislação brasileira, a segurança alimentar e nutricional "consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais."

Por outro lado, a insegurança alimentar ocorre em três níveis, segundo a escala Ebia. Leve, quando há incerteza ou receio a respeito da capacidade de passar fome em um futuro próximo ou em conseguir alimentos; moderada, situação em que há restrição na quantidade e na qualidade do alimento para a família; e grave, quando as pessoas que relatam passar fome, quando não se consome comida por um dia inteiro ou mais.

Em estudo sobre a fome durante a pandemia de covid-19, publicada na revista SER Social, a socióloga Sirlândia Schappo, professora da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), diz: "a ausência do direito humano à alimentação envolve não apenas a falta de renda ou da disponibilidade de alimentos, mas de vários outros fatores, como o não acesso ao alimento, a falta de condições adequadas para produzir o alimento, o não acesso à terra, a falta de condições de saúde ou de habitação, entre outras".

Uma das propostas do estudo coliderado por Tomita nas duas favelas paulistanas é a agricultura familiar, setor responsável por produzir 75% dos alimentos consumidos no Brasil, segundo dados da FAO (braço da ONU para alimentação e agricultura).

A pesquisadora também acompanhou estudantes de uma escola pública em Heliópolis onde construíram uma horta pedagógica com a intenção de incentivar a alimentação saudável e a produção própria. E ficou claro que o sucesso do projeto depende em envolver a comunidade como um todo. "Segurança alimentar e nutricional é isso, né? Acesso a alimentos saudáveis, seguros, em quantidade e qualidade."

Além disso, Tomita defende a ampliação de programas de transferência de renda, como o Bolsa Família e o auxílio emergencial. Para ela, o benefício precisa atender bem também os idosos e os adultos que não têm filhos, "com um valor que permita comprar alimentos, botijão de gás e materiais básicos de necessidade e higiene para que consiga garantir o seu direito à alimentação adequada e saudável".

O pagamento do auxílio emergencial começou em abril de 2020, sendo R$ 600 ou R$ 1.200 para mães chefes de família. Depois de cinco parcelas, o valor caiu pela metade. O último dos repasses, de R$ 300 ou R$ 600, ocorreu em dezembro. O programa foi retomado em 2021 com quatro parcelas de R$ 250 e menos beneficiários.

Estima-se que o custo dos pagamentos para 68 milhões de pessoas tenha chegado a R$ 300 bilhões em 2020, quase dez vezes o valor do Bolsa Família, que beneficia cerca de 14 milhões de famílias com repasse médio de quase R$ 200.

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