Physiotherapeutische Interventionen bei Osteoporose

University of Groningen Physiotherapeutische Interventionen bei Osteoporose Swanenburg, J.; Mulder, T.W.; de Bruin, E.; Uebelhart, D. Published in: Zeitschrift für Rheumatologie IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2003 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Swanenburg, J., Mulder, T. W., de Bruin, E., & Uebelhart, D. (2003). Physiotherapeutische Interventionen bei Osteoporose. Zeitschrift für Rheumatologie, 65, 522-526. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). 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Uebelhart Physiotherapeutische Interventionen bei Osteoporose Physiotherapy interventions in osteoporosis n Zusammenfassung Osteoporose ist ein zunehmendes Gesundheitsproblem welches durch ein erhöhtes Frakturrisiko die Lebensqualität vermindert. Physiotherapeuten haben hier Aufgaben in der Prävention und der Behandlung zu erfüllen. Die Sturzprophylaxe ist ein Hauptelement der physiotherapeutischen Maßnahmen zur Vorbeugung von Frakturen bei älteren Patienten mit Osteoporose. Trainingsprogramme mit den Elementen Kraft und Balance haben eine positive Wirkung auf das Sturzrisiko. Eine Abnahme des Sturzrisikos hat eine Verringerung der Anzahl Frakturen zufolge, was ein entscheidender Beitrag zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen ist. Bei einer Fraktur kann dem Patienten in der Rehabilitation mit passiven und aktiven Maßnahmen geholfen werden. Auch eine sekundäre Sturzprophylaxe ist angebracht, um weitere zukünftige Frakturen zu verhindern. Eine gute Aufklärung bezüglich Prävention der Osteoporose kann das Verhalten der Patienten verändern. Um dieses Ziel optimal zu erreichen sind physiotherapeutische Maßnahmen enorm wichtig Eingegangen: 20. August 2003 Akzeptiert: 17. September 2003 MSc PT Jaap Swanenburg ()) Department of Rheumatology and Institute of Physical Medicine University Hospital Zürich Gloriastraße 25 8091 Zürich/Switzerland Tel.: +41 / 12 55 24 91 E-Mail: [email protected] PHD Theo Mulder Institute of Human Movement Sciences University of Groningen the Netherlands P.O. Box 196 A. Deusinglaan 1 91 13 AV 9700 AD Groningen/The Netherlands PHD Eling D. de Bruin Institute for Human Movement Sciences Swiss Federal Institute of Technology Wagistraße 4 8952 Schlieren/Switzerland n Summary Osteoporosis is an increasing public health problem which ultimately causes fractures and a significant reduction in pa- ZfRh 562 MD Daniel Uebelhart Department of Rheumatology and Institute of Physical Medicine University Hospital Zürich Gloriastraße 25 8091 Zürich, Switzerland tient’s health-related quality of life. In this context, physiotherapists are involved in a wide range of therapies related both to prevention and treatment of osteoporosis. The reduction of the risk of falling by elderly patients with osteoporosis is a very important goal for physiotherapists because it is known to significantly decrease fracture incidence. Indeed, exercise programs including elements of muscle strengthening and better body balance control have a positive effect on the risk of falling, hence reducing the incidence of fractures and increasing the health-related quality of life of osteoporotic patients. As a further consequence, the decreased fracture incidence has a key roll in reducing healthcare costs. Once a patient presents with an osteoporotic fracture, he may be assisted with various forms of passive, active-assisted and active therapies. This treatment will help reduce pain, increase patient’s mobility and prevent the occurrence of additional fractures. In addition, a good and well-balanced education process regarding secondary osteoporosis prevention may also help to modify the behavior of patients and help to improve skeletal health in the longer term. The physiotherapist has definitively a major role to play in the interdisciplinary J. Swanenburg et al. Physiotherapie und Osteoporose team aimed at preventing osteoporotic fractures in both primary and secondary prevention levels. 523 n Schlüsselwörter Rehabilitation – Osteoporose – Sturzprophylaxe – Physiotherapie – Training Einführung Osteoporose (OP) ist eine regelrechte Volkskrankheit und stellt ein großes Problem dar. Sie geht mit einer hohen Zahl von Krankheitsfällen, hoher Sterblichkeitsrate und einer großen Belastung für die Volkswirtschaft einher. Die geschätzten Gesamtkosten von OP Frakturen in Großbritannien übersteigen £ 900 Millionen pro Jahr für Personen mit einem Alter über 50 Jahren. Den größten Anteil an diesen Kosten haben Hüftfrakturen [9]. In der Schweiz verursachen Hüftfrakturen ca. 175 000 Krankenhaustage pro Jahr [3]. Die durchschnittlichen medizinischen Einzelkosten in der Schweiz einer einzigen Hüftfraktur werden auf Euro 39 000 bis Euro 49 000 geschätzt [29]. Entscheidende Risikofaktoren für Brüche bei älteren Menschen im Zusammenhang mit einer diagnostizierten OP sind fortgeschrittenes Alter, eine verminderte Körpermassezahl (BMI), verminderte Muskelmasse und -stärke und neurologische Erkrankungen, die mit einem erhöhten Sturzrisiko einhergehen. Ferner ist die Einnahme bestimmter Medikamente, wie. z. B. Schlaftabletten, Hüftfrakturen in der Familiengeschichte sowie ein verminderter Mineralgehalt der Knochen (BMD) als Risikofaktor dokumentiert [15]. Allgemein liegt die Rolle von Bewegungstraining bei OP in der Möglichkeit 1) Knochenmasse zu erhalten oder seinen Altersbedingten Verlust zu reduzieren und 2) in der Erhaltung von Muskelkraft und Haltungsstabilität damit das Sturzrisiko kleiner wird [1]. Die meisten älteren Menschen erfahren mit zunehmendem Alter zumindest eine gewisse Einschränkung des physiologischen Gleichgewichts und der Bewegungskontrolle [16, 35]. Haltung, Gleichgewicht und Gang halten den Körper in einer aufrechten Position und ermöglichen es dem Patienten sich in guten Abläufen zu bewegen, was Stürzen vorbeugt. Es konnte gezeigt werden, dass die Fähigkeit das Gleichgewicht zu halten ein guter Indikator für das Sturzrisiko bei älteren Menschen ist [21]. Eine weitere vielversprechende Maßnahme gegen Osteoporose und die mit ihr verbundenen Probleme liegt in der Ernährung. Hochdosierte Vitamin-D-Präparate mit oder ohne Kalzium scheinen das Bruchrisiko wirksam zu reduzieren. Um die Rentabilität von Präparaten mit Vitamin D und Kalzium zu bewerten, sind aber noch größere Untersuchungen notwendig [22]. n Key words Osteoporosis – rehabilitation – prevention of falling – physiotherapy – physical training Kombinierte Gymnastik- und Ernährungsmaßnahmen können sich möglicherweise gegenseitig sogar noch in ihrer Wirkung verstärken. Eine niedrige Eiweißaufnahme trägt zum Auftreten von osteoporotischen Brüchen bei, indem sie die Knochenmasse und -dichte verringert und die Muskelmasse und -stärke ändert [25]. Falsche Eiweißernährung ist unter älteren Menschen weit verbreitet [28]. Außerdem ist sicher nachgewiesen, dass chronisch niedrige Kalziumaufnahme und Vitamin-D-Mangel wichtige Kofaktoren sind, die zu sekundärem Hyperparathyreodismus und verstärkter Knochenresorption führen. Beides sind Probleme, die mit einem erhöhten Auftreten von Osteoporose und Brüchen bei älteren Menschen signifikant in Zusammenhang gebracht werden [22]. Physiotherapeutische Beurteilung Therapeuten sollten sich der Sturzrisiken, aber auch der Risikofaktoren der Osteoporose bewusst sein. Eine größere Neigung zum Sturz führt zu einem vergrößerten Frakturrisiko [23]. Zusätzlich treten Stürze bei einem Alter über 65 häufiger auf [13]. Viele dieser Risikofaktoren sind schon bekannt [17] (Tab. 1). Eine komplette physische und subjektive Beurteilung ist notwendig, um daraus die bestmögliche individuelle Therapie abzuleiten. Diese muss das Alter des Patienten, die Werte der Knochendichte (Dexa), andere Pathologien und den funktionellen Status berücksichtigen. Wichtige Element sind: Muskelkraft, Balance, Ausdauer, Haltung, Beweglichkeit, aerobe Kapazität und Schmerz [7]. Tab. 1 Risikofaktoren des Sturzes bei Osteoporose n n n n n n n n n n n n n Alter Geschlecht Inaktivität Sturzanamnese Medizinische Faktoren Schlechtes Sehvermögen Sensibilitätsstörungen Muskelschwäche Verzögerte Reaktion Gleichgewichtsstörungen Gangstörungen Schuhwerk Umgebungsgefahren 524 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 62, Heft 6 (2003) © Steinkopff Verlag 2003 Tab. 2 Vorbeugung von Frakturen n Sturzprophylaxe n Haltung n Knochendichte Behandlung von Frakturen n Schmerzerleichterung n Sturzprophylaxe n Aufklärung Patienten mit OP können verschiedene Knochenfrakturen erleiden, so an den Wirbelkörpern, Hüften, Unterarmen, Oberarmen und den Rippen [26]. Frakturen der Wirbelkörper treten im Vergleich zu anderen osteoporoseassoziierten Frakturen früher auf [19]. Das macht sie zu Indikatoren für die Fragilität des gesamten Skelettsystems. Eine beträchtliche Zahl dieser Frakturen wird klinisch nicht festgestellt [24]. Diese Frakturen der Wirbelkörper führen aber zur Verminderung der Körpergröße. Sie können plötzlich, aber auch allmählich auftreten. Eine Verminderung der Körpergröße von mehr als 4 cm innerhalb 10 Jahren hat sich als ein klinisches Zeichen etabliert [27]. Ein anderes klinisches Zeichen ist der thorakale Buckel, welcher das Resultat von anterioren Keilfrakturen der Wirbelkörper ist [11]. Allgemein ist das Vorbeugen und Behandeln von Frakturen bei älteren Menschen mit Osteoporose als physiotherapeutische Aufgabe hervorzuheben (Tab. 2). Vorbeugung von Frakturen n Sturzprophylaxe Eine wichtige physiotherapeutische Maßname zur Vorbeugung von Frakturen ist die Sturzprophylaxe. In der Datenbank der Cochrane-Bibliothek wurden Studien gesucht, welche die Wirksamkeit verschiedener Bewegungsinterventionen auf OP untersuchen. Dabei belegte eine systematischer Review, dass Training von Kraft und Balance sturzprophylaktisch wirksam sein kann [12]. Krafttraining kann zu einer Verminderung von osteoporotischen Frakturen führen [5, 6, 20]. Für das Krafttraining sind am besten Hanteln geeignet, da dabei auch gleichzeitig koordinative Aspekte geübt werden. Das Gewicht an den Geräten und die Koordinationsanforderungen werden während des Trainingprogramms Schritt für Schritt angepasst um ein maximaler Belastungseffekt zu erhalten [33]. Ziel des Balancetrainings ist es, die Reaktionsfähigkeit hinsichtlich Sinnesinformationen (visuell, kortikal und propriozeptiv) und die Schnelligkeit und Angemessenheit von anpassenden Reaktionen zu verbessern. Daher wird der Patient trainiert, besser in dynamischen Situationen zu reagieren, sowohl mit als auch ohne äußere Störung. Das Training kann langsame und schnelle Bewegungen, Gleichgewichtsübungen mit hohem Konzentrationsniveau und mit Ablenkung von der Übung beinhalten. Es können alle Bewegungsmöglichkeiten des Patienten eingeschlossen werden. Außerdem können die Übungen sowohl mit offenen als auch mit geschlossenen Augen durchgeführt werden [30]. n Haltung Bei Patienten mit Osteoporose sollte man die Flexions-Belastung minimieren und die Aufrichtung des Oberkörpers fördern [31]. Übungen, welche das Diaphragma trainieren, die Wirbelsäulenextensoren und andere große Oberköpermuskeln stärken, können die Stabilität fördern. Eine gute Beratung betreffend einer korrekten Haltung beim Stehen, Liegen, Sitzen und Vorneigen ist hier von großem Nutzen [4]. n Knochendichte Aus einer systematischen Review der CochraneBibliothek geht hervor, dass Gewichts- und Widerstandstraining und Aerobics klar einen positiven Effekt auf die Knochendichte bei Frauen vor oder nach der Menopause haben [2]. Behandlung nach Frakturen n Schmerzerleichterung Bei akutem Schmerz können verschiedene passive physikalische Maßnahmen wie lokale Kälte, Elektrotherapie, Ultraschall und Atemgymnastik eingesetzt werden. Die Hydrotherapie kann einen entlastenden Effekt auf den Patienten haben, weil das Eigengewicht reduziert wird. Zusätzlich kann diese auch als eine gute Vorbereitung auf spätere belastende Übungen benutzt werden [4]. Therapeutische Programme, welche das Training von Balance, Kraft und Stabilisation beinhalten, haben einen schmerzlindernden Effekt und somit die Reduktion der Einnahme von Schmerzmitteln und eine Verbesserung der Lebensqualität zur Folge [18]. Widerstandstraining kann zusätzlich eine starke stabilisierende Wirkung auf das Frakturgebiet haben. Leichte Mobilisation des stabilisierten Frakturgebietes kann den durch den J. Swanenburg et al. Physiotherapie und Osteoporose Schmerz verursachten Inhibitionsreflex eliminieren und so die Muskelspannung normalisieren [32]. n Sturzprophylaxe Der größte Risikofaktor für eine osteoporotische Fraktur ist eine bereits bestehende osteoporotische Fraktur. Zwanzig Prozent der postmenopausalen Frauen mit einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur werden in den nächsten 12 Monaten eine weitere osteoporotische Fraktur erleiden. Die Prävention von weiteren Frakturen durch eine Sturzprophylaxe ist demzufolge sehr wichtig. Beschriebene Elemente wie Kraft- und Balancetraining sind auch nach einer schon erlittenen Fraktur wichtige Elemente um weiter Frakturen zu verhindern [12]. Je nach Zustand eines Patienten sind Gehhilfen nötig. So ist eine Reduktion des Sturzrisikos auch bei gehschwachen Patienten möglich [8]. n Aufklärung Ein Teil der Aufgaben der Physiotherapie ist es, die Patienten über den Zustand ihres Bewegungsapparates aufzuklären und ihnen so die Möglichkeit zu geben, Selbstverantwortung zu übernehmen. Osteoporosepatienten verhalten sich anders, wenn ihnen Informationsmaterial zur Verfügung steht [14]. Deshalb sollten Informationen über Diät, Rauchen und Sturzgefahren im Alltag vermittelt werden. Andere Informationsquellen wie Broschüren oder WebAdressen sollten zur Verfügung gestellt werden. Zukunftsperspektiven Obschon sehr viel Wissen über die Wirkung von Bewegung auf den Bewegungsapparat bekannt ist, bleiben noch offene Fragen bezüglich der Programmeffektivität bei verschiedenen Populationen bestehen. Selbständig wohnende ältere Leuten mit eine OP 525 bedürfen zum Beispiel eine andere Behandlung im Vergleich zu institutionalisierte Personen [10]. Fragen der Zugänglichkeit und Finanzierung der Trainingsprogramme für verschiedene Gruppen bilden andere offene Fragen. In unserem Fachzentrum für Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose am Universitätsspital Zürich haben wir ein Programm entwickelt, welches helfen kann durch Osteoporose verursachte Leiden zu bewältigen. Dieses Programm kombiniert verschiedene Elemente wie aufbauendes Krafttraining, Koordination, Gleichgewicht, Ausdauer und Ernährung. Eine derzeitige Pilotstudie zielt auf die Untersuchung der kombinierten Wirkung eines Trainingsprogramms mit Eiweiß-, Kalzium- und VitaminD-Ergänzung (Gruppe A) im Vergleich zu einer Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzung allein (Gruppe B). Diese Pilotstudie wurde als randomisierter prospektiver Versuch mit 12-monatiger Dauer angelegt, wobei die Intervention 3 Monate dauert. Die Versuchspersonen sind Patienten in einem Alter von mindestens 65 Jahren und haben eine DEXA-diagnostizierte schwere Osteopenie oder Osteoporose gemäß den WHO-Kriterien [34]. Fazit Bei der Prävention von Frakturen bei Patienten mit Osteoporose kann die Physiotherapie einen großen Anteil leisten und damit einen entscheidenden Beitrag zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen erreichen. Bei der Therapie einer Fraktur bei Personen mit einer diagnostizierten OP kann die Physiotherapie bei der Rehabilitation des Patienten helfen und zusätzlich das Risiko auf weitere Frakturen minimieren. Die Aufklärung der Patienten ist ein wichtiger Teil der Physiotherapie und strebt ein gesundes Knochengewebe an. n Danksagung An Frau Leanne Pobjoy und Herr Martin Litschi für die Überarbeitung des Textes. Literatur 1. Beck BR, Snow CM (2003) Bone health across the lifespan-exercising our options. Exerc Sport Sci Rev 31(3):117–122 2. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, Wells G, Tugwell P, Cranney A (2002) Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (3): CD000333 3. Bonjour JP, Burckhardt P, Dambacher M, Kraenzlin ME, Wimpfheimer C (1997) Epidemologie der Osteoporose. Schweiz Med Wochenschr 127: 659–667 4. Bravo G, Gauthier P, Roy P, Payetter H, Gaulin P (1997) A weight-bearing, water-based exercise program for osteopenic women: its impact on bone, functional fitness, and well-being. 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