Arterijska gasna embolija
Arterijska gasna emboloja | |
---|---|
![]() | |
Gasna embolija i barotrauma kod ronilaca | |
Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
Specijalnost | baromedicina |
Arterijska gasna embolija, je zdravstveni poremećaj uzrokovan prisustvom mehurića vazduha u arterijskom krvotoku koji dovodi do začepljenja krvnih sudova mozga, pluća ili srca i izazivaju obimne paralize, zastoj disanja, gušenje, infarkt mozga, pluća ili srca i druge poremećaje.[1] Rastezanje plućnih alveola izazvano porastom pritiska gasa, uz lokalnu patologiju pluća, dovodi do ruptura, alveola i izlaska i prodora gasa u arterijsku cirkulaciju.[2]
Arterijske gasna embolija je glavni razlog smrti u ronjenju uzrokovan plućnom barotraumom koji obično biva neotkriven.[1]
Osnovni pojmovi
[уреди | уреди извор]- Embolija
Je začepljenje krvnog suda prouzrokovano stranim telom (embolusom) dospelim krvnom strujom do mesta na kome je izazvalo njegovo potpuno ili delimično začepljenje.[3]
- Embolus
Je strano telo koje može biti deo ugruška krvi (tromba) ćelije tumora, mast, vazduh, veliki broj bakterija i paraziti.[3] Gasni embolus se obično sastoji od vazduha, ali oni se mogu pojaviti i kao embolusi drugih gasova; ugljen-dioksida, azot oksidula i azota.
- Gasna embolija
Je zdravstveno stanje uzrokovano gasnim mehurićem dospelim krvnom strujom do mesta na kome je on izazvalo njegovo potpuno ili delimično začepljenje.
Istorija
[уреди | уреди извор]Sindrom arterijska gasna embolija (u septalnom defektu) prvi je opisao J. Cohnheim 1877. godine.[4]
Hagan je 1984. godine na klinici Mejo podneo izviještaj nakon analize 965 osoba, sa navodno normalnim srcem, da je kod 25% slučajeva koji su u životu imale srčano oboljenje, otkrio septalni defekt (patent foramen ovale) na obdukcijii.[5]
Etiologija
[уреди | уреди извор]![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/94/VIP_Bird2.jpg/221px-VIP_Bird2.jpg)
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/8f/Sucking_chest_wound_mechanics.jpg/220px-Sucking_chest_wound_mechanics.jpg)
Male količine vazduha često prodiru u krvotok slučajno ili tokom operacije i drugih medicinskih postupaka (npr. u toku intravenskog unosa leka, laparoskopskih procedura i drugih hirurških zahvata itd,) ali one u venskoj cirkulaciji mogu proći bez simptoma,[2] mada i tako male količine vazduha mogu dovesti do teških sekvela. U savkodnevnoj praksi je prihvaćeno da više od 50 ml vazduha može izazvati pad krvnog pritiska i poremećaje srčanog ritma a više od 300 mL vazduha može biti smrtonosno jer se većina tih vazdušnih embolusa unetih u vene zaustavlja u plućima.[2][6]
- Arterijska gasna embolija može nastati na jedan od sledećih načina
U toku povrede plućnog parenhima, u venama pluća nastaju venski gasni embolusi ( venska gasna embolija) zbog oštećenja plućnog vaskularniog filtara (paradoksalna gasna embolija ), koji se preko otvor, na septumu srca, poznatog kao foramen ovale (javlja se u oko 25% opšte populacije stanovništva),[5] mogu prodreti u levu stranu srca, i dalje prema mozgu ili koronarnoj arteriji i odgovorni su za najteže simptome embolije.[7][8][9][10]
U toku pneumotoraksa, koji je drugi glavni mehanizam nastanka arterijske gasne embolij, ili "pucanja pluća" izazvanog visokim pritiskom gasa koji dovodi do oštećenja alveolo-kapilarne membrane i prodora gasa u krvne sudove.[11] Većina autora se slaže da je razlika u pritiscima između alveola i okoline od 10,7 kPa dovoljna da uzrokuje rupturu nežnog plućnog tkiva. Znači da se razlika pritisaka dovoljna za plućnu barotraumu može postići i u veoma plitkoj vodi, tek nešto više od jednog metra. Slična situacija može se dogoditi u hipobaričnim komorama ili visokoletećim avionima tokom nagle dekompresije kabine, ukoliko dođe do namernog zadržavanja daha.[12]
Patogeneza
[уреди | уреди извор]![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/92/Atrial_septal_defect-en.png/220px-Atrial_septal_defect-en.png)
Patogeneza arterijske gasne embolije zavisi od količine vazduha, brzine ulaska i lokalizacije gasnih mehurića u srcu, plućnoj i srčanoj cirkulaciji, stanja srca, položaja bolesnika, vrste gasa itd.[2]
Velike količine vazduha mogu da ispune srce, zaustave cirkulaciju i prouzrokuju naglu smrt, jer veliki deo vazduha se sabija kontrakcijom komora srca i ne prolazi u arterije. Ako se radi o manjim količinama vazduha one mogu da prođu kroz srce, ali se zaglavljuju u manjim krvnim sudovima, najčešće u mozgu srcu, plućima itd. Ako je pritisak narastao dovoljno visoko, u pacijenta koji je jedan od 20% do 30% stanovništva s otvorenim foramenom ovale, mehurići vazduha tada mogu prodreti u levu stranu srca, i dalje prema mozgu ili koronarnoj arteriji i odgovorni su za najteže simptome embolije.[13]
Trauma pluća takođe može uzrokovati vazdušnu emboliju. To se događa kod pacijenata na vaštačkom disanju, kada se vazduh u pluća utiskuje pod povišenim pritiskom i može dovesti do oštećenja vena i arterija, prodor vazduha i iznenadnu smrt. Iste promene mogu nastati i kod ronilaca koji zadržavaju dah dok izronjavaju u toku ronjenja, kada pritisak vazduha u plućima ili plućnim arterijama i venama na sličan način,izaziva emboliju s obzirom na razliku pritiska. Druge posledice barotraume pluća koje su dijagnostikovane tokom ovih zadesa su pneumotoraks i pneumomedijastinum.[12]
Početni efekat mehurića vazduha je prekid protoka krvi u krvnom sudu u kome je mehurić zastao, ( najčešće u distalnim arteriolama ). Zbog mehaničkog začepljenja, distalno od opstrukcije dolazi do ishemije i prateće hipoksije koju vrlo brzo prati i pojava otoka ( edem ). Kada se mehurić gasa rekompresijom i rastvori, može doći do izostanka uspostavljanja cirkulaccije tkiva zbog otoka i formiranja fibrinskih ugrušaka. Mehanički dejsvom mehurića može nastati i oštećenje endotelnih ćelija krvnog suda. Ovo oštećenje se pogoršava dekompresijom pošto se vazdušna embolija već odigrala a mehurić je zaglavljen distalno u vaskularnom koritu. [12]
Klinička slika
[уреди | уреди извор]Klinička slika cerebralna arterijske gasne embolije uključuje iznenadnu pojavu nesvestice udruženu sa generalizovanom ili fokalnom oduzetošću. Vrlo brzo javlja se konfuzija, vrtoglavica i glavobolja.[14]
U jednoj seriji od 24 slučaja,u kojima je uzrok bolesti bila arterijska gasna embolija, promene kod 9 slučaja dogodile su se u toku uspona u vodi, kod 11. u roku od jednog minuta na površini a kod 4 unutar 3-10 minuta na površini.[11]
Ostale kliničke manifestacije uključuju iznenadnu pojavu hemiplegije (paralizu na jednoj strani), slabost, gubitak osjećaja, poremećaj vid, sljepilo, glavobolju, oštećenja kranijalnih živaca i poremećaj sluha. Svi ovi simptomi nastaju naglo a na njih se nadovezuju i promene kao što su bolovi u grudnom košu i krvav, površan ispljuvak.[11]
Diferencijalna dijagnoza
[уреди | уреди извор]Arterijska gasna embolija (AGE) | Dekompresiona bolest (DB) |
Nastaje kao posledica barotraume pluća | Nastaje zbog prebrzog islaska viška azota iz tkiva |
Nastaje zbog prekida protoka vazduha kod zadržavanja daha | Nastaje zbog nepoštovanje dubine i trajanja vremena ronjenja,nepravilna upotreba |zaštitne letačke opreme,nepoštovanje propisa vezanih za uslove rada u sredini pod povišenim |pritiskom (kesoni, tuneli, rudnici,barokomore) |
Uzrokuju je mehurići vazduha u arterijskoj cirkulaciji | Uzrokuju je mehurići azota u tkivima i venskoj cirkulaciji |
Nastaje par minuta nakon izrona (najčešće 10-20 min.) | Nastaje nekoliko minuta do 48 sati nakon izrona, ( uglavnom unutar 6 sati ) |
Klinička slika:nesvestica; diskretna neurološki poremećaji; ili srčani problemi | Klinička slika: (promenjljiva, ponekad je slična AGE); najčešće bolovi u početku sa parestezijom; koja napreduju do paralize i šoka |
Nakon prve pomoći, promenjljiv učinak, često bez rezultata | Nakon prve pomoći, simptomi se poboljšavaju ili u potpunosti nestaju |
Leči se u rekompresionoj hiperbaričnoj komori | Leči se u rekompresionoj hiperbaričnoj komori |
Najčešće zbog kašnjenja sa dijagnostikom smrtni ishod, sa teškim posledicama kod preživljavanja | Veći procenat preživljavanja i manje posledice |
Arterijska gasna embolija izazvana je ulaskom gasa u cirkulaciju pri nagloj dekompresiji usled rupture alveola pluća i dekompresiona bolest imaju vrlo sličan tretman, jer su oba uzrokovane mehurićima gasa u telu. Njihov spektar simptoma se preklapa, mada su oni kod arterijske gasne embolija značajno teži i često su uzrok smrti zbog začepljenja mehurićima gasa u tkivima. Dekompresija u plućima može uzrokovati pojavu velikih gasnih embolusa koji kroz rupturu u plućnim venama utiskuju alveolarni vazduh u sistemsku cirkulaciju. Gasni embolusi mogu dospeti do koronarnih, cerebralnih i drugih sistemskih arteriola. Ovi mehurića gasa se dalje šire kako se pritisak smanjuje, čime se povećava težina kliničke slike. Simptomi i promene zavise o mestu do koga je embolus dospeo. Pojava embolusa u koronarnim arterijama može dovesti do infarkta ili poremećaja ritma miokarda. Embolusi u cerebralnim arterijama mogu izazvati moždani udar i druge prateće poremećaje.
Razlika između cerebralnog oblika arterijska gasna embolija i dekompresiona bolest tipa II nervni oblik, zasniva se na iznenadnoj pojavi simptoma. Kod arterijske gasne embolije simptomi se obično javljaju u roku od 10-20 minuta nakon zadesa. Višestruka pojava sistemskih promena je uključena u simptomatologiju bolesti. Klinički znaci se javljaju iznenada ili postupno, počevši od vrtoglavica, glavobolje do duboke anksioznosti. Više teških simptomima, kao što su dezorijentacija, šok i jaki grčevi, koji se mogu brzo dogoditi mogu rezultovati i smrću.
Lečenje
[уреди | уреди извор]Svaki bolesnik koji u anamnezi ima podatak o promeni pritiska, povredu ili invazivnu medicinsku proceduru, a kod njega nastanu akutni neurološki ispadi treba posmatra kao slučaj cerebralne vazdušne embolije sve dok se ne dokaže drugačije. Vazduh se može oftalmološkim pregledom uočiti u krvnim sudovima očnog dna, i takav je nalaz bitan dokaz za cerebralnu vazdušnu emboliju. Vazdušni mehurić u cerebralnoj cirkulaciji može se precizno lokalizovati skenerom i magnetnom rezonancom ali su to relativno dugotrajne procedure pa se njihovo korišćenje u dijagnostičke svrhe ne preporučuje. U slučajevima cerebralne gasne embolije, vreme se meri u minutima i svako odlaganje tretmana smanjuje izglede na uspeh.[12]
Postupak lečenja arterijske gasne embolije treba usmeriti u više pravca:
- 1. Prevencija daljeg ulaska vazduha
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/sr/thumb/8/8a/%D0%88%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%81%D0%BD%D0%B0_%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%B0.jpg/220px-%D0%88%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%81%D0%BD%D0%B0_%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%B0.jpg)
Prevencija daljeg ulaska vazduha postiže se podizanjem venskog pritiska. Mere kojima se podiže venski pritisak su:[2]
- Kompresija jugularnih vena.
- Dekompresioni tretman u hiperbaričnoj komori u kojoj se celo telo izlaže povišenom pritisku okoline što obezbeđuje kontinuiranu ventilaciju pozitivnim pritiskom.[15][16]
- Brza intravenska infuzija.
- Postavljanje bolesnika u levi lateralni položaj sa glavom naniže.
- Hitnija evakuacija (emboliziranog) vazduha iz desnog srca.
- 2. Evakuacija vazduha
Evakuacija vazduha vrši se kroz pravilno postavljen centralni venski kateter. U slučaju hipotenzije (pada krvnog pritiska) daju se lekovi koji, osim regulacije krvnog pritiska, utiču i na eliminaciju vazduha iz desnog srca.
- 3. Simptomatska terapija
Simptomatska terapija primenjuje se u skladu sa vrstom i intenzitetom poremećaja.[17]
Prognoza
[уреди | уреди извор]Prognoza zavisi od vremena proteklog od postavljanja dijagnoze do započinjanja tretmana. Ukoliko se želi izbeći značajan mortalitet i morbiditet, kliničari u jedinicama intenzivne nege moraju misliti na mogućnost gasne embolije, jer svako kašnjnje u dijagnostici može izazvati teške posledice po pacijenta.
Iskustva u lečenju 36 obolelih od arterijske gasne embolije su sledeća: izlečenje nakon inicijalnog tratmana kod 47.2%, poboljšanje kod 33.3% (uz zaostatak trajnih oštećenja kod 13%) i smrtnost u 19.4% obolelih ronilaca).[12][18]
Prevencija
[уреди | уреди извор]Prevencija nesreće počinje sa dobrim fizičkim priprema, ronilačkim ispitom i dobrom psihološkom pripremom pre ronjanja, kako bi se sprečila sklonost ka panici, što ima za krajnji cilj sprečavanje zadržavanje daha pri Skuba ronjenju.[11]
Kvalitetnim sistematskim pregledom ronilaca/pilota mora se isključiti sumnja na postojanje srčanog defekta-foramen ovale. Kod bilo kakve sumnje mora se obaviti ehokardiografija i isključiti prisustvo srčanog defekta foramen ovale.
Vidi još
[уреди | уреди извор]Izvori
[уреди | уреди извор]- ^ а б Arterial Gas Embolism Diving Medicine Online
- ^ а б в г д Nebojša V.,et al., Komplikacije laparoskopske hirurgije,Apollinem medicum et aesculapium, Vol.5, Broj 1,2 januar,jun 2007
- ^ а б Medicinski leksikon, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb,1987.
- ^ J Cohnheim (1877). ZV Berline, Hirschwald. 1: 134. Недостаје или је празан параметар
|title=
(помоћ) - ^ а б Hagen, Philip T.; Scholz, David G.; Edwards, William D. (1984). „Incidence and Size of Patent Foramen Ovale During the First 10 Decades of Life: An Autopsy Study of 965 Normal Hearts”. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1): 17—20. PMID 6694427. doi:10.1016/s0025-6196(12)60336-x.
- ^ Trytko, B. E.; Bennett, M. H. (2008). „Arterial gas embolism: A review of cases at Prince of Wales Hospital, Sydney, 1996 to 2006”. Anaesth Intensive Care. 36 (1): 60—64. PMID 18326133. S2CID 25174170. doi:10.1177/0310057X0803600110.
- ^ Rios-Tejada, F.; Azofra-Garcia, J.; Valle-Garrido, J.; Pujante Escudero, A. (новембар 1997). „Neurological manifestation of arterial gas embolism following standard altitude chamber flight: A case report”. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 68 (11): 1025—8. PMID 9383503.
- ^ Patent Foramen Ovale, www.my.clevelendclinic.org [1]Preuzeto:1.maj 2009.
- ^ RG Presson, J Appl Physiology, 1989; 67 (5) ,1898-1902)
- ^ Koch, A. E.; Kirsch, H.; Reuter, M.; Warninghoff, V.; Rieckert, H.; Deuschl, G. (2008). „Prevalence of patent foramen ovale (PFO) and MRI-lesions in mild neurological decompression sickness (Type B-DCS/AGE)”. Undersea Hyperb Med. 35 (3): 197—205. PMID 18619115.
- ^ а б в г Neuman, T. S.; Jacoby, I.; Bove, A. A. (1998). „Fatal pulmonary barotrauma due to obstruction of the central circulation with air”. Journal of Emergency Medicine. 16 (3): 413—7. PMID 9610969. doi:10.1016/S0736-4679(98)00006-7.
- ^ а б в г д Živković.M, izdavač. Hiperbarična i podvodna medicina.Beograd: HBO medical center Nauka, 1998. 251 str. ID=55440652
- ^ William F.Ganong, Pregled medicinske fiziologije, Beograd Savremena administracija 1993.
- ^ „http://www.scuba-doc.com”. Спољашња веза у
|title=
(помоћ) - ^ Arterial Gas Embolism na sajtu www.scuba-doc.com [2] Preuzeto:1.maj 2009.
- ^ Cianci, P.; Slade Jr, J. B. (2006). „Delayed treatment of decompression sickness with short, no-air-break tables: Review of 140 cases”. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 77 (10): 1003—1008. PMID 17042243.
- ^ Bessereau, J.; Coulange, M.; Genotelle, N.; Barthélémy, A.; Michelet, P.; Bruguerolle, B.; Annane, D.; Auffray, J. P. (2008). „Aspirin in decompression sickness”. Therapie. 63 (6): 419—423. PMID 19236833. doi:10.2515/therapie/2008067.
- ^ Weisher, D. D. (2008). „Resolution of neurological DCI after long treatment delays”. Undersea Hyperb Med. 35 (3): 159—161. PMID 18619110.
Spoljašnje veze
[уреди | уреди извор]Klasifikacija | |
---|---|
Spoljašnji resursi |