Департамент внутренней безопасности Служба ОМБ № 1615-0067; Истекает 31.07.

2022
гражданства и иммиграции США
I-589, Заявление о предоставлении убежища и приостановке
Исполнительное управление Министерства высылки

юстиции США по иммиграционному контролю

НАЧНИТЕ ЗДЕСЬ — заполняйте разборчиво черными чернилами. См. инструкции для получения информации о правах и о том, как заполнить и
подать это заявление. Плата за подачу этого заявления не взимается.

ПРИМЕЧАНИЕ: Установите этот флажок, если вы также хотите подать заявление на приостановление высылки в соответствии с Конвенцией против пыток.

Часть AI Информация о вас

1. Регистрационный(е) номер(а) иностранца (A-номер) (если 2. Номер социального страхования США (если 3. Номер онлайн-аккаунта USCIS (если есть)
есть)
246288687 есть)
Nan
4. Полная фамилия 5. Имя 6. Среднее имя

Rakhimova Faridam
7. Какие еще имена вы использовали (включая девичью фамилию и псевдонимы)?

8. Проживание в США (где вы физически проживаете)

Улица и номер дома Номер Кв.

1755 Pitkin Av 125
Город Штат Почтовый индекс Номер телефона
Brooklyn New York 11212 ( 929 ) 6174237
9. Почтовый адрес в США (если отличается от адреса в пункте № 8)

На попечении (если применимо): Номер телефона

( )

Номер улицы и имя Кв.

Город Штат Почтовый индекс

10. Пол: Мужской Женский 11. Семейное положение: Не состою в браке Женат(а) В разводе Вдовец/Вдова

12. Дата рождения (мм/дд/гггг) 13. Город и страна рождения

12/29/1997 Avat, Kazakhstan

14. Нынешнее гражданство 15. Гражданство при рождении 16. Раса, этническая или племенная 17. Религия
Russia Kazakhstan принадлежность
Asian Islam
18. Отметьте соответствующую ячейку a- c: а. Я никогда не участвовал в разбирательствах в иммиграционном суде.

б. Сейчас я участвую в разбирательстве в в. Сейчас я не участвую в разбирательстве в иммиграционном суде, но такое было в
иммиграционном суде. прошлом.
19. Заполните пункт 19 а - с.
10/02/2022
а. Когда вы в последний раз покидали свою страну? (мм/дд/гггг) б. Ваш текущий номер I-94, если он есть? 119330182A3
в. Перечислите каждый въезд в США, начиная с вашего последнего въезда. Укажите дату (мм/дд/гггг), место и ваш статус для каждой записи.
(При необходимости прикрепите дополнительные листы.)

Дата
11/13/2022 Место San Ysidro Статус
Дата, когда срок действия статуса истекает

Дата Место Статус

Дата Место Статус

20. Какая страна выдала вам последний паспорт или

документ с которым можно путешествовать
21. Номер паспорта 762673241 22. Срок годности (мм/
дд/гггг)

Russia Документа с которым можно путешествовать 03/01/2030

23. Ваш родной язык (укажите диалект, если применимо)? 24. Вы свободно говорите по-английски? 25. На каких еще языках вы свободно говорите?

Russia Да Нет Russia

Только для использования EOIR. Действие: Дата интервью: Решение:
Только для Дата утверждения:
USCIS Идентификационный Дата отказа:
номер офицера по
Дата обращения:
убежищу:

Форма I-589 (Ред. 25.08.20)

Часть А.II. Информация о вашем супруге и детях

О вашем(ей) супруге Я не состою в браке. (Перейдите к разделу « Ваши дети» ниже.)

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Дата рождения (мм/дд/гггг) 4. Номер социального страхования
(если есть) (если есть) США (если есть)

246288686 550111435 10/04/1995 Nan

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Другие имена (включая девичью
фамилию и псевдонимы)

Settarova Susana
9. Дата вступления в брак (мм/дд/гггг) 10. Место бракосочетания 11. Город и страна рождения

09/12/2022 Utah, USA, online Saihun, Uzbekistan

14. Пол
12. Национальность (гражданство) 13. Раса, этническая или племенная группа

Russia White Мужской женский

15. Этот человек в США?

Да (заполните блоки с 16 по 24). Нет (указать место):

17. Дата последней записи в 19. Статус при последнем поступлении

16. Место последнего въезда в США 18. Номер I-94 (если есть)
США (мм/дд/гггг) (тип визы, если есть)

20. Какой у вашего супруга(и) 21. Каков срок годности его/ее разрешенного 22. Дело вашего супруга(и) разбирается в
23. Если они были ранее в США, дата
текущий статус? пребывания, если таковое имеется? (мм/дд/гггг) иммиграционной службе? предыдущего прибытия (мм/дд/гггг)

Да Нет

24. Если находятся в США, должен ли ваш супруг быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего супруга в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)
Нет

Ваши дети. Перечислите всех своих детей, независимо от возраста, местонахождения или семейного положения.

У меня нет детей. (Перейдите к части A.III. Информация о вашем прошлом.)

У меня есть дети. Общее количество детей:

.

(ПРИМЕЧАНИЕ: используйте форму I-589 Приложение A или приложите дополнительные листы бумаги и документацию, если у вас более четырех детей.)

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен(а), вдовец(вдова)) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США? Да (заполните блоки с 14 по 21). Нет (указать место):

15. Дата последнего въезда в 16. Номер I-94 (если есть) 17. Статус при последнем поступлении
14. Место последнего въезда в США
США (мм/дд/гггг) (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Какова дата истечения его/ее 20. Дело вашего ребенка находится в процессе рассмотрения
иммиграционным судом?
разрешенного пребывания, если таковое имеется?
(мм/дд/гггг) Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего ребенка в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 2

Часть А.II. Информация о вашем супруге и детях (продолжение)
1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен, вдовец) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США? Да (заполните блоки с 14 по 21) Нет (укажите место):

14. Место последнего въезда в США 15. Дата последнего въезда в США 16. Номер I-94 (если есть) 17. Статус на момент последнего

(дд/мм/гггг) въезда (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Каков срок действия разрешенного 20.Дело вашего ребенка находится в процессе рассмотрения
иммиграционным судом?
пребывания, если таковой имеется? (мм/дд/гггг)
Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего супруга в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен, вдовец) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США? Нет (укажите место):

Да (заполните блоки с 14 по 21)

15. Дата последнего въезда в США 17. Статус на момент последнего

14. Место последнего въезда в США 16. Номер I-94 (если есть)
(дд/мм/гггг) въезда (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Каков срок действия разрешенного 20. Дело вашего ребенка находится в процессе рассмотрения
пребывания, если таковой имеется? (мм/дд/гггг) иммиграционным судом?
Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего супруга в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен, вдовец) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США?

Да (заполните блоки с 14 по 21). Нет (указать место):

14. Место последнего въезда в США 15. Дата последнего въезда в США 16. Номер I-94 (если есть) 17. Статус на момент последнего

(дд/мм/гггг) въезда (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Каков срок действия разрешенного 20. Дело вашего ребенка находится в процессе рассмотрения
иммиграционным судом?
пребывания, если таковой имеется? (мм/дд/гггг)
Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего супруга в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 3

Часть А.III. Информация о вашем прошлом
1. Укажите свой последний адрес, по которому вы жили до приезда в США. Если это не та страна, где вы опасаетесь преследований, также укажите последний

адрес в стране, где вы опасаетесь преследований. (Укажите адрес, город, область, район или штат и страну.)
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или дополнительные листы бумаги, если это необходимо.)

Номер дома и улица Даты

(указать при наличии) Город Область, район или штат Страна
С (мес./год) по (мес./год)

2. Предоставьте следующую информацию о вашем месте жительства за последние 5 лет. Сначала укажите свой нынешний адрес.
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или дополнительные листы бумаги, если это необходимо.)

Даты
Номер дома и улица Город Область, провинция или штат Страна
С (мес./год) по (мес./год)

3. Предоставьте следующую информацию о своем образовании, начиная с самого последнего образовательного учреждения, которое вы посещали.
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или дополнительные листы бумаги, если это необходимо.)

Посещал(а)
Название школы/университета Тип школы/университета Местонахождение (адрес)
С (мес./год) по (мес./год)

4. Предоставьте следующую информацию о вашей занятости за последние 5 лет. Сначала укажите свою нынешнюю работу.
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или дополнительные листы бумаги, если это необходимо.)

Даты
Имя и адрес работодателя Ваш род занятий
С (мес./год) по (мес./год)

5. Предоставьте следующую информацию о своих родителях и братьях и сестрах. Установите флажок, если человек умер.
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или дополнительные листы бумаги, если это необходимо.)

ФИО Город и страна рождения Текущее местоположение

Мать Покойный

Отец Покойный

Брат или сестра

Покойный

Брат или сестра

Покойный

Брат или сестра

Покойный

Брат или сестра

Покойный

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 4

Часть B. Информация о вашем заявлении
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или прикрепите дополнительные листы бумаги, если это необходимо, чтобы заполнить ваши ответы на вопросы, содержащиеся в Части B.)

Отвечая на следующие вопросы о вашем заявлении о предоставлении убежища или другой защите (отказ в высылке в соответствии со статьей 241(b)(3) INA или отказ в высылке в

соответствии с Конвенцией против пыток), вы должны предоставить подробный и конкретный отчет об основании вашего заявления о предоставлении убежища или другой защиты.

В меру своих возможностей указывайте конкретные даты, места и описание каждого описываемого события или действия. Вы должны приложить документы, свидетельствующие об

общих условиях в стране, в которой вы ищете убежища или другой защиты, и конкретные факты, на которые вы полагаетесь в поддержку своего заявления. Если эта документация

недоступна или вы не предоставляете ее вместе со своим приложением, объясните подробнее, в ваших ответах на следующие вопросы.

См. Инструкции, Часть 1. Инструкции по подаче документов, Раздел II., Основание приемлемости, Части A–D, Раздел V., Заполнение формы, Часть B.; и Раздел VII. Дополнительные доказательства, которые

вы должны предоставить, для получения дополнительной информации о заполнении этого раздела формы.

1. Почему вы подаете заявление о предоставлении убежища или об отсрочке высылки в соответствии со статьей 241(b)(3) INA или об отсрочке высылки в соответствии с

Конвенцией против пыток? Отметьте соответствующий пункт(ы) ниже, а затем предоставьте подробные ответы на вопросы A и B ниже.

Я прошу убежища или отказа в высылке на основании:

Раса
Политическое мнение

Религия Принадлежность к определенной социальной группе

Национальность Конвенция против пыток

A. Сталкивались ли вы, члены вашей семьи, близкие друзья или коллеги когда-либо в прошлом с кем-либо причиняемым вредом, жестоким обращением или угрозами?

Нет Да

Если «Да», объясните подробно: 1.

Что произошло;
2. Когда имел место вред, жестокое обращение или угрозы;

3. Кто причинил вред или плохое обращение или угрозы; а также

4. Почему вы считаете, что имел место вред, жестокое обращение или угрозы.

B. Опасаетесь ли вы причинения вреда или плохого обращения, если вернетесь на родину?

Нет Да

Если «Да», объясните подробно:

1. Какого вреда или жестокого обращения вы опасаетесь;

2. Кто, по вашему мнению, причинил бы вам вред или плохо обращался с вами; а также

3. Почему вы считаете, что вам причинят или могут причинить вред или плохо с вами обращаться.

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 5

Часть B. Информация о вашем заявлении (продолжение)

2. Были ли вы или члены вашей семьи когда-либо обвинены, обвинены, арестованы, задержаны, допрошены, осуждены и приговорены или заключены в тюрьму в каком-либо
стране, отличной от США (в том числе за нарушение иммиграционного законодательства)?

Нет Да

Если «Да», объясните обстоятельства и причины

3.А. Вы или члены вашей семьи когда-либо принадлежали или были связаны с какими-либо организациями или группами в вашей стране, такими как, помимо прочего, политическая
партия, студенческая группа, профсоюз, религиозная организация, военная или военизированная группа, гражданский патруль , партизанская организация,
этническая группа, правозащитная группа или пресса или средства массовой информации?

Нет Да

Если «Да», опишите для каждого человека уровень участия, какие-либо руководящие или другие занимаемые должности, а также продолжительность времени, в течение которого вы или

члены вашей семьи были вовлечены в каждую организацию или мероприятие.

3.Б. Продолжаете ли вы или члены вашей семьи каким-либо образом участвовать в этих организациях или группах?

Нет Да

Если «Да», опишите для каждого человека нынешний уровень вашего участия или участия членов вашей семьи, какие-либо руководящие или другие должности, занимаемые в настоящее

время, и продолжительность времени, в течение которого вы или члены вашей семьи были вовлечены в каждую организацию или группу.

4. Боитесь ли вы подвергнуться пыткам в своей родной стране или в любой другой стране, куда вас могут вернуть?

Нет Да

Если «Да», объясните, почему вы боитесь, и опишите характер пыток, которых вы опасаетесь, кем и почему они могут быть применены.

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 6

Часть C. Дополнительная информация о вашем заявлении
(ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте Приложение B к форме I-589 или прикрепите дополнительные листы бумаги, необходимые для заполнения ответов на вопросы, содержащиеся
в Части C.)

1. Обращались ли вы, ваш супруг, ваш ребенок (дети), ваши родители или братья и сестры к правительству США за получением статуса беженца, убежища или
отсрочка удаления?

Нет Да

Если «Да», объясните решение и то, что случилось с любым статусом, который вы, ваш супруг, ваш ребенок (дети), ваши родители или ваши братья
и сестры получили в результате этого решения. Укажите, были ли вы включены в заявление родителя или супруги. Если да, включите в свой ответ
А-номер вашего родителя или супруга.

Если вам ранее было отказано в предоставлении убежища USCIS, иммиграционным судьей или Апелляционным советом по иммиграционным делам, опишите
любые изменения в условиях в вашей стране или ваших личных обстоятельствах с даты отказа, которые могут повлиять на ваше право на получение убежища.

2.А. После отъезда из страны, из которой вы просите убежища, путешествовали ли вы, ваш супруг или ребенок (дети), которые сейчас находятся в Соединенных Штатах
через или проживали ли в любой другой стране до въезда в Соединенные Штаты?

Нет Да

2.Б. Вы, ваш супруг, ваш ребенок (дети) или другие члены семьи, такие как ваши родители или братья и сестры, когда-либо обращались или получали какой-либо законный статус
в любой другой стране, кроме той, из которой вы сейчас просите убежища?

Нет Да

Если «Да» на один или оба вопроса (2А и/или 2В), укажите для каждого лица следующее: название каждой страны и продолжительность пребывания, статус лица во время
пребывания там, причины выезда, независимо от того, лицо имеет право вернуться в целях законного проживания, и обращалось ли это лицо за статусом беженца или за
убежищем, находясь там, и если нет, то почему оно этого не сделало.

3. Вы, ваш супруг или ваш ребенок (дети) когда-либо приказывали, подстрекали, помогали или иным образом участвовали в причинении вреда или страданий какому-либо лицу?
из-за его или ее расы, религии, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или определенных политических взглядов?

Нет Да

Если «Да», подробно опишите каждый такой случай и участие в нем самих, вашего супруга или вашего ребенка (детей).

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 7

Часть C. Дополнительная информация о вашем заявлении (продолжение)

4. После того, как вы покинули страну, где вам причинили вред или в ы опасались вреда, вы возвращались в эту страну?

Нет Да

Если «Да», подробно опишите обстоятельства вашего визита(ов) (например, дату(ы) поездки(ок), цель(и) поездки(ок) и продолжительность
вашего визита(ов) в эту страну.

5. Вы подаете это заявление более чем через 1 год после вашего последнего прибытия в Соединенные Штаты?

Нет Да

Если «Да», объясните, почему вы не подали заявление в течение первого года после прибытия. Вы должны быть готовы объяснить на собеседовании или слушании,
почему вы не подали заявление о предоставлении убежища в течение первого года после прибытия. Руководство по ответу на этот вопрос см. в Инструкции, часть 1.
Инструкции по подаче документов, раздел V. Заполнение формы, часть C.

6. Совершали ли вы или кто-либо из членов вашей семьи, включенных в заявление, какое-либо преступление и/или были ли арестованы, обвинены, осуждены или
осуждены за какие-либо преступления в США (в том числе за нарушение иммиграционного законодательства)?

Нет Да

Если «Да», для каждого случая укажите в своем ответе: что произошло и обстоятельства, даты, срок вынесения приговора, местонахождение, продолжительность
задержания или заключения, причину (причины) задержания или осуждения, любые формальные обвинения. которые были поданы против вас или ваших
родственников, включенных в ваше заявление, и причину(ы) освобождения.

Если вы были арестованы в Соединенных Штатах, вы должны предоставить заверенные копии всех отчетов об аресте, постановлений суда, документов о вынесении приговора и
любых других соответствующих документов.

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 8

Часть D. К подписанию

Я подтверждаю под страхом наказания за лжесвидетельство в соответствии с законодательством Соединенных Штатов

Америки, что данное заявление и представленные вместе с ним доказательства являются достоверными и правильными.
Раздел 18 Кодекса США, раздел 1546 (a), частично предусматривает: Тот, кто умышленно говорит под присягой или,
Прикрепите сюда
как это описано, под страхом наказания за лжесвидетельство в соответствии с разделом 1746 раздела 28, Кодекса
Соединенных Штатов сознательно признает за истину любое ложное утверждение в отношении существенного факта в фотографию или
любом заявлении, аффидевите или другом документе, требуемом иммиграционными законами или правилами, фотографию члена семьи,
предписанными в соответствии с ними, или сознательно представляет любое такое заявление, аффидевит или другой которая будет включена в
документ, содержащий любое такое ложное заявление или которое не содержит разумных юридических или дополнительный экземпляр,
фактических оснований, - подлежит штрафу в соответствии с настоящим разделом или лишению свободы на срок до 25
заявление подданного для
лет. Я даю разрешение на раскрытие любой информации из моей иммиграционной карты, в которой нуждается Служба
этого лица.
гражданства и иммиграции (USCIS) США чтобы определить, имею ли я право на получение моего запроса.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Заявители, незаконно находящиеся в Соединенных Штатах, подлежат высылке, если их заявления о предоставлении убежища или отказе в предоставлении убежища не будут
удовлетворены сотрудником по вопросам предоставления убежища или иммиграционным судьей. Любая информация, предоставленная при заполнении этого заявления, может быть использована в
качестве основания для возбуждения дела о выдворении или в качестве доказательства в ходе процедуры удаления, даже если заявление впоследствии будет отозвано. Заявители, которые, как
установлено, сознательно подали необоснованное заявление о предоставлении убежища, будут навсегда лишены права на получение каких-либо льгот в соответствии с Законом об иммиграции и
гражданстве. Вы не можете избежать этой ответственности если третье лицо посоветовало вам предоставить ложную информацию в вашем заявлении о предоставлении убежища. Если вы подаете
заявление в USCIS, неявка без уважительной причины на встречу для предоставления биометрических данных (например, отпечатков пальцев) и вашей биографической информации в течение
отведенного времени может привести к тому, что офицер по вопросам убежища отклонит ваше заявление о предоставлении убежища или направит его иммиграционному судье. Непредоставление
без уважительной причины биометрических данных DHS или другой биографической информации во время процедуры высылки может привести к тому, что ваше заявление будет отклонено
иммиграционным судьей. См. разделы 208(d)(5)(A) и 208(d)(6) INA и 8 CFR, разделы 208.10, 1208.10, 208.20, 1003.47(d) и 1208.20.

Полное имя печатными буквами Имя на родном языке

Помогал ли вам ваш партнер, родитель, ребенок (дети) Нет Да (Если да, уточните кто это был)
заполнять это заявление?

(Имя) (Родственная связь) (Имя) (Родственная связь)

Подготовил ли это заявление кто-то, кроме вашего супруга, родителя или ребенка (детей)? Нет Да (Если да, заполнитель часть E.)

Просители убежища могут быть представлены адвокатом. Был ли вам предоставлен список лиц, которые Нет Да
могут помочь вам, за небольшую плату или бесплатно, с вашим заявлением о предоставлении убежища?

Подпись Заявителя (Лицо в ч. AI)

[ ]
Подпишите свое имя, чтобы оно отображалось в скобках Дата подписания (мм/дд/гггг)

Часть E. Заявление лица, подготавливающего форму, если оно не является заявителем, супругом/супругой, родителем или ребенком

Я заявляю, что я подготовил это заявление по запросу лица, указанного в Части D, что предоставленные ответы основаны на всей информации, которая
мне известна или которая была предоставлена мне заявителем, и что заполненное заявление было прочитано заявителю на его или ее родном языке или
на языке, который он или она понимает, для проверки, прежде чем он или она подпишет заявление в моем присутствии. Мне известно, что намеренное
размещение ложной информации в форме I-589 может также повлечь за собой гражданско-правовые санкции в соответствии с 8 USC 1324c и/или уголовные
санкции в соответствии с 18 USC 1546(a).

Подпись составителя Полное имя составителя песатными буквами

Дневной номер телефона Адрес составителя: Номер дома и улица

( )

Кв. Число Город Состояние

Почтовый индекс

Установите этот флажок, если

Номер адвоката штата Номер онлайн-аккаунта USCIS адвоката или
Заполняется адвокатом или (если применимо)
Форма G-28 уполномоченного представителя (если есть)
аккредитованным
прикреплена
представителем (при наличии).

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 9

Часть F. Заполняется на собеседовании по вопросам предоставления убежища, если применимо

ПРИМЕЧАНИЕ. Вам будет предложено заполнить эту часть, когда вы явитесь на допрос к офицеру по вопросам предоставления убежища Департамента
внутренней безопасности Службы гражданства и иммиграции США (USCIS).

Я клянусь (подтверждаю), что мне известно содержание данного заявления, которое я подписываю, включая прилагаемые документы и дополнения, что они все
верны не все соответствуют действительности, насколько мне известно, и что пронумерованные исправления с по были сделаны мной или по моему запросу.
Кроме того, я осознаю, что если будет решено, что я намеренно подал необоснованное ходатайство о предоставлении убежища, я навсегда лишу себя права
на какие-либо льготы в соответствии с Законом об иммиграции и гражданстве, и что я не могу избежать последствий такого решения только потому, что
кто-то посоветовал мне предоставить ложную информация в моем заявлении о предоставлении убежища.

Подписано и приведено к присяге вышеназванным заявителем в моем присутствии:

Подпись заявителя Дата (мм/дд/гггг)

Напишите свое имя на родном языке Подпись офицера по убежищу

Часть G. Заполняется на слушании о выдворении, если это применимо

ПРИМЕЧАНИЕ. Вам будет предложено заполнить эту часть, когда вы предстанете перед судьей по иммиграционным делам Министерства юстиции США,
Исполнительного управления по проверке иммиграции (EOIR), на слушании.

Я клянусь (подтверждаю), что мне известно содержание данного заявления, которое я подписываю, включая прилагаемые документы и дополнения, что они все
верны не все соответствуют действительности, насколько мне известно, и что пронумерованные исправления с по были сделаны мной или по моему запросу.

Кроме того, я осознаю, что если будет решено, что я намеренно подал необоснованное ходатайство о предоставлении убежища, я навсегда лишу себя права на какие-либо
льготы в соответствии с Законом об иммиграции и гражданстве, и что я не могу избежать последствий такого решения только потому, что кто-то посоветовал мне
предоставить ложную информация в моем заявлении о предоставлении убежища.

Подписано и приведено к присяге вышеназванным заявителем передо мной:

Подпись заявителя Дата (мм/дд/гггг)

Напишите свое имя на родном языке Подпись иммиграционного судьи

Форма I-589 (Ред. 25.08.20) Страница 10

 Приложение А, Форма I-589

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

Список всех ваших детей, независимо от возраста или семейного положения

(ПРИМЕЧАНИЕ: используйте эту форму и прикрепите дополнительные страницы и документацию по мере необходимости, если у вас более четырех детей)

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен, вдовец) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США?

Да (заполните блоки с 14 по 21). Нет (указать место):

15. Дата последнего въезда в 17. Статус при последнем въезде

14. Место последнего въезда в США 16. Номер I-94 (если есть)
США (мм/дд/гггг) (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Каков срок годности его/ее 20. Дело вашего ребенок находится в процессе рассмотрения
разрешенного пребывания, если таковое иммиграционным судом?
имеется? (мм/дд/гггг) Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего ребенка в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

1. Регистрационный номер иностранца (A-номер) 2. Номер паспорта/удостоверения личности 3. Семейное положение (замужем, холост, 4. Номер социального страхования США
(если есть) (если есть) разведен, вдовец) (если есть)

5. Полная фамилия 6. Имя 7. Среднее имя 8. Дата рождения (мм/дд/гггг)

9. Город и страна рождения 10. Национальность (гражданство) 11. Раса, этническая или племенная группа 12. Пол

Мужской женский

13. Этот ребенок в США?

Да (заполните блоки с 14 по 21). Нет (указать место):

15. Дата последнего въезда в 17. Статус при последнем въезде

14. Место последнего въезда в США 16. Номер I-94 (если есть)
США (мм/дд/гггг) (тип визы, если есть)

18. Каков текущий статус вашего ребенка? 19. Каков срок годности его/ее 20. 20. Дело вашего ребенок находится в процессе рассмотрения
разрешенного пребывания, если таковое имеется? иммиграционным судом?
(мм/дд/гггг) Да Нет

21. Если этот ребенок находится в США, должен ли он быть включен в это заявление? (Отметьте соответствующее поле.)

Да (Приложите одну фотографию вашего ребенка в правом верхнем углу страницы 9 на дополнительном экземпляре заявления, поданного на это лицо.)

Нет

Форма I-589, Приложение A (Ред. 25.08.20)

 Приложение B, Форма I-589

Дополнительная информация о вашем заявлении о предоставлении убежища

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте эту страницу в качестве продолжения для любой запрошенной дополнительной информации. Скопируйте и заполните по мере необходимости.

Часть

Вопрос

Форма I-589, Приложение B (Ред. 25.08.20)

 Приложение B, Форма I-589

Дополнительная информация о вашем заявлении о предоставлении убежища

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте эту страницу в качестве продолжения для любой запрошенной дополнительной информации. Скопируйте и заполните по мере необходимости.

Часть

Вопрос

Форма I-589, Приложение B (Ред. 25.08.20)

 Приложение B, Форма I-589

Дополнительная информация о вашем заявлении о предоставлении убежища

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте эту страницу в качестве продолжения для любой запрошенной дополнительной информации. Скопируйте и заполните по мере необходимости.

Часть

Вопрос

Форма I-589, Приложение B (Ред. 25.08.20)

 Приложение B, Форма I-589

Дополнительная информация о вашем заявлении о предоставлении убежища

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте эту страницу в качестве продолжения для любой запрошенной дополнительной информации. Скопируйте и заполните по мере необходимости.

Часть

Вопрос

Форма I-589, Приложение B (Ред. 25.08.20)

 Приложение B, Форма I-589

Дополнительная информация о вашем заявлении о предоставлении убежища

A-номер (если имеется) Дата

Имя заявителя Подпись заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ. Используйте эту страницу в качестве продолжения для любой запрошенной дополнительной информации. Скопируйте и заполните по мере необходимости.

Часть

Вопрос

Форма I-589, Приложение B (Ред. 25.08.20)