Рисунок 1.
Образец заполнения рецепта на бланке формы № 107-1/у
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
1 Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма № 107-1/у
медицинской организации
Наименование (штамп) Утверждена приказом
индивидуального предпринимателя Министерства здравоохранения
(указать адрес, номер и дату Российской Федерации
лицензии, орган государственной от 24 ноября 2021 г. № 1094н
власти, выдавший лицензию)
----------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
« 20 » марта 2022 г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Сидорова Т.В.
Дата рождения 08.08.2021, семь месяцев 2
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего врача (фельдшера,
акушерки) Андреева А.А.
руб.|коп.| Rp. Amoxycillini 200 mg + Acidi clavulanici 28,5 mg/5 ml № 1
. . . . . . . . . . .D.S.
. . Приготовить
. . . . . . . .суспензию,
. . . . . . .как
. .написано
. . . . . .в инструкции,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
давать ребенку внутрь в начале приема пищи
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .по. 3,5
. . мл
. . 2. раза
. . . в. день,
. . . каждые
. . . . . 12
. .часов,
. . . .в .течение
. . . . 7. дней
. . . . . . . . . . . . . .
3
руб.|коп.| Rp. Gtt. auris Dexamethasoni + Neomycini + Polymyxini B 10,5 ml
. . . . . . . . . . D.S.
. . .По
. .одной
. . . капле
. . . .в.каждое
. . . . ухо
. . 2. раза
. . . в. день,
. . . в. течение
. . . . .7.дней
. . . . . . . . .
руб.|коп.| Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года ( )
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)
1 В штампе должна быть 2 Для детей в возрасте 3 Форму выпуска ЛП нужно
указана дата выписки до одного года в строке указывать, как в госреестре ле-
(оформления) рецепта «Дата рождения» необхо- карственных средств, поэтому
димо указывать количество в рецепте стоит не Sol.,
полных месяцев а Gtt. (капли)
Рисунок 2. Медработник назначил ЛП по торговому наименованию,
так как у него нет МНН или группировочного наименования
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 148-1/у-88
Наименование (штамп) 1 Утверждена приказом
медицинской организации Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 24 ноября 2021 г. № 1094н
(указать адрес, номер и дату
лицензии, орган государственной
власти, выдавший лицензию)
Серия 0 0 1 2 № 2 4 5 3 5
« 15 » марта 2022 г.
(дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Петров Н.В.
Дата рождения 26.10.1971
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях АМБ365
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) Андреева А.А.
Rp. Tabl. Theophedrinum-Н № 10
. . . . D.S.
. . . Внутрь
. . . . 2. таблетки
. . . . . .однократно
. . . . . . .для
. . купирования
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
приступа бронхиальной астмы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
1 В штампе должна быть указана дата выписки (оформления) рецепта
Рисунок 3. Медработник назначил ЛП по торговому наименованию
по решению врачебной комиссии
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 148-1/у-88
Наименование (штамп) Утверждена приказом
медицинской организации Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) 1 Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 24 ноября 2021 г. № 1094н
(указать адрес, номер и дату
лицензии, орган государственной
власти, выдавший лицензию)
Серия 0 0 1 2 № 2 4 5 3 5
« 15 » марта 2022 г.
(дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Кузнецов Л.В.
Дата рождения 26.10.1978
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях АМБ 455
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) Андреева А.А.
Rp. Sol. Sustanon 250 oleosae 250 mg/ml- 1 ml
. . . . . D.t.d.
. . . .№. 2. in. ampullis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Внутримышечно 1 ампула 1 раз в 3 недели
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного препарата
по решению врачебной комиссии
Врачебная комиссия № 52
от « 15 » марта 2022 г.
Председатель
врачебной комиссии Орешкина Л.Е.
Приготовил Проверил Отпустил
Рисунок 4. Рецепт при первичном назначении НС и ПВ списков II и III
по решению врачебной комиссии (бланк розового цвета)
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 107/у-НП,
штамп медицинской организации утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
1 от 24.11.2021 № 1094н
РЕЦЕПТ
Серия А С 2 2 № 0 0 0 0 1 0
« 2 » марта 2022 г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) пациента Петров Николай Васильевич
Возраст 55 лет
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования 7555000078539710
Номер медицинской карты АМБ365
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) Андреева Анна Анатольевна
Tab. Morphini 10 mg № 40 (сорок)
Rp: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
D.S. По 1 таблетке внутрь каждые 4 часа
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
----------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
и подпись уполномоченного лица медицинской организации М. П.
Отметка аптечной организации об отпуске
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
и подпись работника аптечной организации М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного препарата
по решению врачебной комиссии
Врачебная комиссия № 50
от « 02 » марта 2022 г.
Председатель
врачебной комиссии Орешкина Л.Е.
Приготовил Проверил Отпустил
1 Штамп медорганизации с указанием ее полного наименования, адреса и телефона
с датой выписки (датой оформления) рецепта
Рисунок 5. Оформление назначения ЛП с превышением предельного
количества НС на один рецепт (бланк розового цвета)
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации 1 Медицинская документация
Форма № 107/у-НП,
штамп медицинской организации утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
2 от 24.11.2021 № 1094н
у
РЕЦЕПТ иальном
По спец нию
Серия А С 2 2 № 0 0 0 0 1 0 назначе
« 2 » марта 2022 г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) пациента Петров Николай Васильевич
3
Возраст 55 лет
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования 7555000078539710
Номер медицинской карты АМБ365
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) Андреева Анна Анатольевна
Tab. Morphini 10 mg № 120 (сто двадцать)
Rp: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
D.S. По 1 таблетке внутрь каждые 4 часа
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
----------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
и подпись уполномоченного лица медицинской организации М. П.
Отметка аптечной организации об отпуске
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
и подпись работника аптечной организации М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
1 Штамп медорганизации 2 Бланки 3 В строке «Возраст»
с указанием ее полного формы № 107/у-НП, допустимо указывать
наименования, адреса изготовленные не только возраст пациента
и телефона с датой до 1 марта 2022 года, (количество полных лет),
выписки (датой оформления) действительны но и дату рождения
рецепта до 1 марта 2023 года пациента
Рисунок 6. Оформление рецептурных бланков формы № 148-1/у-88
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Форма № 148-1/у-88
Наименование (штамп) Утверждена приказом
медицинской организации 1 Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 24 ноября 2021 г. № 1094н
(указать адрес, номер и дату
лицензии, орган государственной
власти, выдавший лицензию)
Серия 4 5 Н Р № 5 3 0 1 8
« 11 » марта 2022 г.
(дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Петров И.П.
Дата рождения 21.08.1951
3
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № а/к 116-122
адрес: 111203, г. Москва, ул. Пионерская, д. 1, кв. 44 2
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) Андреева А.А.
Rp. Кодеина, кофеина, напроксена, метамизола натрия,
4 фенобарбитала
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.t.d. № 20 in tab.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Принимать внутрь по 1 таблетке при болях
----------------------------------------------------------------------
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
1 В штампе должна быть указана дата 3 Если медработник указал и адрес места
выписки (оформления) рецепта жительства, и номер медицинской карты па-
циента, то это не ошибка. По такому рецепту
можно отпустить ЛП
2 Нужно указывать почтовый адрес места
жительства (пребывания или фактического 4 Наименование действующих веществ и об-
проживания) пациента с почтовым индексом ращение к фармспециалисту по отпуску мед
или номер медицинской карты работник может выписать на русском языке
или на латыни
Рисунок 7. Порядок оформления рецепта на бланке формы № 148-1/у-88,
если курс лечения превышает 30 дней
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 3108805
у
иальном
Российской Федерации Медицинская документация
1 По спец нию Форма № 148-1/у-88
назначе
Наименование (штамп) Утверждена приказом
медицинской организации Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 24 ноября 2021 г. № 1094н
(указать адрес, номер и дату
лицензии, орган государственной
власти, выдавший лицензию)
Серия 0 0 1 2 № 2 4 5 3 5
« 15 » марта 2022 г.
(дата оформления рецепта)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Петров Н.В.
Дата рождения 26.10.1971
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях АМБ365
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) Андреева А.А.
Rp. Tab. Tramadoli 50 mg № 80
D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
1 В штампе должна быть указана дата выписки (оформления) рецепта
Рисунок 8. Оформление рецепта формы № 107-1/у на анксиолитик
(транквилизатор)
Министерство здравоохранения 1 Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма № 107-1/у
медицинской организации
Наименование (штамп) Утверждена приказом
индивидуального предпринимателя Министерства здравоохранения
(указать адрес, номер и дату Российской Федерации
лицензии, орган государственной от 24 ноября 2021 г. № 1094н
власти, выдавший лицензию)
----------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
« 20 » марта 2022 г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Петров Н.В.
Дата рождения 20.01.1971
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего врача (фельдшера,
акушерки) Андреева А.А.
руб.|коп.| Rp. Tab. Tofisopami 50 mg
. . . . . . . . . . .D.t.d.
. . .№ . .20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . таблетке
S. По 1 . . . . . внутрь
. . . . утром,
. . . . в. период
. . . . .лечения
. . . . .не
. .употреблять
. . . . . . . алкоголь
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
руб.|коп.| Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
руб.|коп.| Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года ( )
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)
1 В штампе должна быть указана дата выписки
(оформления) рецепта
Рисунок 9. Оформление рецепта на бланке формы № 107-1/у со сроком
действия до одного года
Министерство здравоохранения 1 Код формы по ОКУД
у
иальном
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
По спец нию Медицинская документация
назначе
Наименование (штамп) Форма № 107-1/у
медицинской организации
Наименование (штамп) Утверждена приказом
индивидуального предпринимателя Министерства здравоохранения
(указать адрес, номер и дату
2 Российской Федерации
лицензии, орган государственной от 24 ноября 2021 г. № 1094н
власти, выдавший лицензию)
----------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
« 20 » марта 2022 г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента Петров Н.В.
Дата рождения 20.01.1971
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) лечащего врача (фельдшера,
акушерки) Андреева А.А.
руб.|коп.| Rp. Caps.Fluoxetini 20 mg № 364
D. Ежемесячно № 28 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в день утром
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
руб.|коп.| Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
руб.|коп.| Rp.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года ( 365 4 )
(нужное подчеркнуть) (указать количество дней)
1 В штампе должна быть указана дата 3 Указание на периодичность отпуска
выписки (оформления) рецепта
2 Теперь не нужно заверять личной печатью 4 Здесь теперь медработник должен указы-
медработника вать количество дней, а не месяцев
