Руководителю___________________________ Отрывная часть бланка уведомления

о подтверждении проживания иностранного

(наименование территориального органа гражданина или лица без гражданства
МВД России)
в Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного
без гражданства в Российской Федерации
гражданина или лица без гражданства)
Я, ,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)
, имеющий документ, удостоверяющий личность,
уведомляю
(наименование территориального органа МВД России)
(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие
сведения: гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской
1) место проживания___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
(почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации)
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение и (или) вид на жительство, разрешение на временное
очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство проживание (ненужное зачеркнуть)
(ненужное зачеркнуть)
(серия и номер документа, когда и каким территориальным
Дата (месяц и год) Место работы, должность Адрес места работы ,
прием увольнение органом МВД России выдан)
подал в
(указывается наименование территориального органа

МВД России)
уведомление о подтверждении своего проживания в
Российской Федерации.
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы
разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
Государство выезда Срок пребывания уполномоченного должностного лица территориального органа
.
МВД России или работника организации федеральной
почтовой связи)
“ ” 20 г.
(подпись должностного лица,
принявшего уведомление)
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется
только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в
Российской Федерации)

Подтверждаемый источник дохода Размер дохода

Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской
Федерацией в этом качестве,
(наименование документа, номер, серия (при наличии),

дата выдачи и кем выдан)

2) разрешение на временное проживание
(номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
3) вид на жительство
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только
иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской
Федерации):
(наименование документов, номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)

(подпись иностранного гражданина (инициалы, фамилия иностранного гражданина

или лица без гражданства) или лица без гражданства)
Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа МВД России
.
или работника организации федеральной почтовой связи)

“ ” 20 г.
(подпись должностного лица, принявшего уведомление)