Ministerul Sănătății al RM DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Министерство здравоохранения РМ Formular
Форма nr. 027/e
__________________________________________________________ Aprobat de MS al RM
denumirea instituţiei Утверждена МЗ PM nr.828 din 31.10. 2011
наименование учреждения
TRIMITERE-EXTRAS*
НАПРАВЛЕНИЕ-ВЫПИСКА
la___________________________________________________________________________
в denumirea şi adresa instituţiei unde se trimite
наименование и адрес учреждения,куда направляется
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Numele, prenumele bolnavului__________________________________________________
Фамилия,имя,отчество больного
Număr de identificare__________________________________________________________
Идентификационный номер
2. Data naşterii_________________________________________________________________
Дата рождения
3. Adresa la domiciliu___________________________________________________________
Домашний адрес
4. Locul de muncă (funcţia), studii__________________________________________________
Место работы (должность),учебы
5. Data:а) de ambulatoriu: afecţiunii________________________________________________
Дата:по амбулатории:заболевания
trimiterii: la consultaţie, investigaţie, în staţionar (a specifica)
направления:на консультацию,исследование,в стационар (подчеркнуть)
____________________________________________________________
b) de staţionar: internării_______________________________________________
по стационару: поступления
externării (decesului)_____________________________________
выбытия (смерти)
6. Diagnosticul complet (afecţiunea de bază, complicaţii concomitente)
Полный диагноз (основное заболевание,сопутствующее осложнение)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
* Se completează de instituţiile medicale la trimiterea pacientului pentru consultaţie, investigaţie,internare, externare
(deces)şi se prezintă medicului de familie
Заполняется медицинскими учреждениями при направлении пациента на консультацию ,исследование ,
госпитализацию,при выписке (смерти)и представляется семейному врачу
