Оперативная Ортопедия и Травматология

Б.
БОЙЧЕВ
Б. К О Н Ф О Р Т И * К. Ч О К А Н О В
ОПЕРАТИВНАЯ
ОРТОПЕДИЯ
И
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПОД Р Е Д А К Ц И Е Й Б. Б О Й Ч Е В А
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „ М Е Д И Ц И Н А И Ф И З К У Л Ь Т У Р А "

СОФИЯ * 1961
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТКАНЯХ
КОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Любая ортопедическая операция требует разрезания кожи. Разрез следует де-

лать перпендикулярно к плоскости кожи. Его надо начинать перпендикулярным вве-
Рис. 16. Техника правильного разреза кожи
Рис. 17. Ограничение операционного поля стериль- Рис. 18. Цапки Димитрова для фиксиро-
ными компрессами, фиксированными скобками вания компрессов при ограничении опера-
Мишеля ционного поля
дением скальпеля, после чего скальпель наклоняют по ходу разреза и под конец опять
выпрямляюm. Таким образом, получается одинаково глубокий разрез (рис. 16).
48 Кожные операции
Всегда после разрезания кожи открытое операционное поле ограничивают сте-

рильными компрессами, которые фиксируются разными способами: нитками, цапками,
скобками Мишеля (рис. 17) или цапками Димитрова (рис. 18).
Настоящих ортопедо-травматологических операций на коже немало. Кожная
пластика также находит частое применение в травматологии — при закрытии больших
кожных дефектов после травм, ожогов, после ампутаций, при больших огнестрель-
ных ранах, при иссечении неправильных рубцов и пр.
Для закрытия кожных дефектов используется кожа с соседних или же с более
далеких участков. Помимо этого различают: 1) кожную пластику на ножке и 2) сво-
бодную кожную пластику.
1. Кожная пластика на ножке
Для этой пластики используют расположенную вблизи дефекта кожу путем раз-
личной раскройки соседнего участка.
Во-первых, сюда относится так называемая Z-пластика, подробно разработанная
советским хирургом Лимбергом (рис. 19).
Рис. 19.
а — кожная пластика с перемещением треугольных лоскутов; 6 — тяжелый порочный рубец, коррегкрованный
серийным перемещением треугольных лоскутов кожи.
Рис. 20. Кожная пластика ослабляющими разрезами
Затем следует пластика путем пересадки разных кожных лоскутов треугольной

и четырехугольной формы, связанных с остальной кожей посредством питающей их
ножки (рис. 20). При использовании расположенной по соседству кожи лоскут вы-
Кожная пластика на ножке 49
краивают целиком с подкожной жировой клетчаткой и внимательно зашивают, при-

чем следить надо преимущественно за тем, чтобы не получилось натягивания и перерас-
тяжения кожного лоскута. Основным правилом в этих случаях является, во избежа-
ние ошибок, составление точного плана раскройки кожи еще до операции.
Другим способом является получение лоскута, расположенного поблизости на
длинной педикулированной ножке с питающим его кровеносным сосудом или же на
ножке в виде круглого стебля.
Применение стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и восста-
новительной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит
советскому профессору В. П. Филатову. Ввиду особенной важности этого вида кожной
пластики опишем подробно технику создания филатовского стебля.
Создание трубчатого кожного лоскута (стебля) по Филатову
Для этой цели делают два параллельных кожных разреза такой длины и шири-
ны, какие необходимы для целей пластики. Мы должны стремиться сделать кожный
разрез так, чтобы он был параллелен кровообращению в этой области. Кожные раз-
резы охватывают кожу и подкожную клетчатку до
фасции. Желательно, чтобы ширина лоскута и его
длина были в соотношении 1: 3 или, максимум, 1: 4.
Пространство между кожными разрезами от-
препаровывают полностью от фасции вместе с под-
кожной клетчаткой. Получается кожная лента с
подкожной жировой клетчаткой, прикрепленная с
двух концов, через которые она питается. Свобод-
ные края этой висящей ленты зашивают, и таким
образом получается кожная трубка — трубчатый
стебель по Филатову. Подлежащая, оставшаяся от-
крытой рана закрывается путем притягивания краев
раны хорошо стянутыми швами. Рис. 2]. Кожные стебельчатые лоскуты
При этом оригинальном способе Филатова углы по Филатову (наверху) и по Недкову
около краев стебля плохо сходятся и задний край (внизу)
стебля приходится над местом, откуда взят лоскут,
и трется о шов кожи. Вследствие этого, края раны мокнут и мацерируются. Чтобы избе-
жать этого недостатка, многие советские авторы предложили различные модификации.
Удачная модификация принадлежит Н. Недкову — сотруднику нашей клиники; при ней
делают по одному боковому дополнительному разрезу на обоих концах параллельных раз-
резов (рис. 21) и при зашивании этих разрезов они смещаются, что позволяет плотное
Рис. 22. Модификация Е. М. Жака для создания трубчатого лоскута.
прилегание углов. Е. М. Жак предлагает следующую модификацию для создания лос-

кута, которая ясно представлена на рис. 22. Она разрешает вопрос о расхождении обоих
швов, однако не вполне решает трудности, в связи с закрытием углов трубки.
7 Оперативная ортопедия и травматология
Стебельчатый лоскут по Филатову спустя известное время (15—20 дней) отреза-

ется с одного конца и пришивается на желаемое место. Его можно, путем последова-
тельного пришивания свободного конца, перемещать на большие расстояния, поэтому
его называют еще и путешествую-
щим лоскутом.
Прежде чем отрезать одно
основание лоскута, надо прове-
рить состояние кровообращения
в нем. Для этой цели ежеднев-
но прижимают эластичным пинце-
том (на 5—10—20 мин., до часа)
то основание, которое предпола-
гают перерезать, причем одновре-
менно следят за кровообращением
в лоскуте. Когда при этих при-
жиманиях окраска стебля быстро
восстанавливается или вовсе не
изменяется, он годен для пере-
садки. Самую пересадку не реко-
мендуют делать до истечения 15
дней после его приготовления.
Рис 23. Кожные пластики на ножке. Стебельчатый лоскут Фи-
латова является гениальным от-
крытием, которое произвело ре-
волюцию в пластической хирургии. Для ортопедии и травматологии он является не-
заменимым вспомогательным средством при борьбе с рубцами, с трудно заживающими
ранами, а также при создании искусственных пальцев, кинематических каналов и m. д.
Помимо пластики путем применения филатовского стебля следует упомянуть так-
же и старые классические способы индийского и итальянского метода пластики кож-
ных дефектов, которые, однако, после открытия Филатова отошли на задний план
(рис. 23).
Модификация итальянского способа кожной пластики по Холевичу
Этот способ применяют главным образом после иссечения вициозных рубцов или
для закрытия кожных дефектов после ранения руки и предплечья.
На соответствующей грудобрюшной области выкраиваются
два кожных лоскута, один из которых имеет краниальное, а
другой каудальное основание. Ширина лоскутов может быть до
30—35 см, m. е. равняться расстоянию от средней до аксиллярной
линии, а длина — 12—15 см. Чтобы было обеспечено питание ло-
скута, наименьшая ширина должна быть хотя бы равной длине.
С обеих сторон каудальных углов лоскута прибавляются два ло-
маных разреза с открытыми один к другому углами в 90° (рис. 24).
После приподнимания лоскутов боковые треугольные поля у
основания каудального лоскута закрывают путем придергивания
кожи. Тогда каудальный лоскут переносят на место краниального
без всякого напряжения. Боковые верхушки могут быть вырезаны
совсем экономно. Для того чтобы раневая поверхность или полость
Рис- 24. Модификация
не остались незакрытыми, противоположную основанию сторону
Холевича для покры- каудального лоскута зашивают особым способом. Сначала подкож-
тия по итальянскому ную клетчатку основания каудального лоскута пришивают к под-
способу — линии раз- кожной клетчатке основания краниального лоскута. После этого
реза кожи. кожу пришивают к соответствующей стороне кожного дефекта на
руке. Швы накладывают таким способом, чтобы узлы ниток
остались снаружи. Рекомендуется шить крепкими нейлоновыми нитками. Затем
краниальный лоскут истончают по мере надобности и покрывают им место дефекта
на руке (рис. 25).
Свободная пересадка кожи 51
Иногда, ввиду особой формы и расположения дефекта, можно сделать обратную

раскройку, так чтобы лоскуты переменили свои места.
Если соблюдать упомянутые указания и не переходить срединную линию, никогда
не наступит некроз лоскута.
Посредством этой модификации можно избежать самого существенного недоста-
тка итальянского способа — гранулирования, высыхания и инфицирования непокры-
Рис. 25. Техника Холевича — пришивание лоскута
того основания лоскута. Трансплантат зарастает per primam. Кожа полностью сохра-
няет свою эластичность. Срок лечения сравнительно очень короткий. Нет надобности
в послеоперативной гипсовой иммобилизации.
2. Свободная пересадка кожи
Существуют три вида пластики со свободной пересадкой кожи: эпидермисная

(способы Reverdin'a и Thiersch'a), кожно-эпидермальная (способ Яновича-Чайнс-
кого—1871 г. ) и тотальная кожная (без подкожной жировой клетчатки). Наиболее
известным из всех способов третьего вида пластики является „решетчатый" способ Джа-
нелидзе.
Эпидермалъные трансплантации. а) По способу Reverdin'a. Этот метод исполь-
зуют, когда необходимо покрыть гранулирующую кожную поверхность. Он состоит
в следующем: кожу, из которой выкраивают трансплантат, дезинфицируют только спир-
том (а не йодом). Место трансплантации должно иметь хорошие свежие грануляции и
быть чистым от патогенных микробов. Иглой захватывают эпидермис, приподнимают
кверху и острым ножом или кривыми острыми ножничками отрезают кусочек диамет-
ром 0, 3—0, 5 см и кладут его на гранулирующую рану (рис. 26). После закрытия раны
между отдельными кусочками трансплантата оставляют незакрытыми небольшие участ-
ки раневой поверхности (m. е. трансплантат не покрывает всю область) и между отдель-
ными кусочками оставляют незначительную расщелинку для стока лимфы, сыворотки
крови и других секреций. Рану оставляют открытой и защищают сеткой из марли, ко-
торая поддерживается проволочной рамкой (сделанной, например, из шины Крамера).
Операцию проводят при строгом соблюдении асептики.
б) По способу Thiersch'a. Этот способ пересадки кожи применяют для закрытия
более крупных дефектов, для чего обычно выкраивают кожу с передне-наружной по-
верхности бедра. Техника операции следующая: место, откуда будет взят трансплан-
тат, обрабатывают чистым спиртом, а то место, куда будет пересажен трансплантат,
подготавливают, причем грануляции соскабливают, а более крупные из них удаляюm.
кровотечение останавливают временным прижатием компрессом, намоченным горячим

физиологическим раствором; края кожи освежаюm.
При взятии трансплантата ассистент натягивает обеими руками один конец кожи
бедра, а оператор натягивает ее левой рукой в противоположном направлении и особым
ножом Thiersch'a (имеющим вид большой бритвы с одной плоской стороной) делает
тонкие срезы в виде ленты шириной 1, 5—2 см и длиной в несколько сантиметров. По-
сле срезания каждую ленту кладут на подлежащую закрытию область. Ленты надо
расположить на поверхности раны так, чтобы не было складок, и между лентами дол-
Рис. 26. Пересадка кожи по Reverdin'y Рис. 27. Пересадка кожи по Thiersch'y
жны быть промежутки (рис. 27). Ленты следует срезать очень тонкие, прозрачные и
при этом не захватывать глубоких слоев кожи. При срезании трансплантата кое-где
может появиться капиллярное кровотечение.
Перевязку делают или путем прижимания марли с вазелином, или под каркасом,
покрытым марлей — индиректная перевязка.
Эту пересадку можно применить на областях, которые функционально не обреме-
няются, или для временного покрытия ран в виде этапа к последующей кожной
пластике.
Кожко-эпидермалъная трансплантация по Яновичу- Чайнскому. Этот вид пере-
садки кожи до сих пор приписывался Davis'y неправильно, так как задолго до него —
в 1871 году — был предложен Яновичем-Чайнским, в то время как Davis внедрил его
лишь спустя 43 года Вот почему этот способ трансплантации кожи должен носить имя
первооткрывателя.
Техника этого способа трансплантации кожи подобна технике способа Reverdin'a.
Разница в том, что трансплантаты здесь больше по размеру и толщине, так как охва-
тывают не только эпидермальный слой, но и часть дермы.
Т е х н и к а . Кожу захватывают иглой, приподнимают кверху и ножницами
отрезают от нее кусочек длиной 0, 5—0, 6 см. Таким образом, взятые кусочки кожи по-
лучаются более толстыми в центре и более тонкими по краям. На месте, откуда они взя-
ты, остаются ямки с кровоточащей поверхностью вследствие перерезания кровенос-
ных сосудов (так как при этом способе перерезают и немного более крупные ка-
пилляры).
Как класть трансплантаты на рану? Некоторые авторы кладут их непосредствен-
но на грануляции раны, а другие — небольшой кюреткой, размером с кожные кусочки -
выдалбливают маленькие ямки в грануляциях и туда кладут трансплантаты так, чтобы
они не выступали над уровнем грануляций. Оба способа одинаково применимы.
После пересадки трансплантатов опять делают защитную перевязку с каркасом
из Крамеровой шины и марли.
Операции на фасциях 53
За состоянием трансплантатов необходимо следить ежедневно.

Свободная тотальная трансплантация кожи — типа Джанелидзе. Свободная транс-
плантация цельной кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отвергнута как неу-
дачная. Здесь будет идти речь о целостной трансплантации кожи без подкожной тка-
ни — тип Джанелидзе — как самой удачной. Ею можно замещать большие дефекты.
Она дает хорошие результаты и состоит в следующем: приготовляют кожный лоскут,
освобожденный от подкожной жировой ткани. Длина лоскута должна быть равна
]
длине дефекта, который надо закрыть, а ширина — на /з меньше ширины дефекта.
Это делается с целью, чтобы при зашивании,
когда решеточные отверстия, проделанные в
лоскуте, раскроются в ширину, он смог растя-
нуться и хорошо закрыть дефекm. Кроме того,
дырочки в лоскуте служат для оттока ране-
вого секрета.
Как делают дырочки в так называемом
„решете" лоскута? Для этой цели трансплантат
натягивают по длине и по его продольной оси,
параллельно складкам кожи, кончиком острого
ножика прорезают небольшие дырочки в шах-
матном порядке. При растяжении лоскута в
стороны дырочки расширяются, делаются
эллипсовидными, а, таким образом, расширя-
ется и сам лоскут (рис. 28). Приготовленный
таким образом лоскут пришивают к раневой
поверхности.
При свободной тотальной пластике ко-
жи равномерное и плотное прижимание транс-
плантата к ране имеет большое значение для
его пришивания. Лучше всего это прижима-
ние осуществляется при помощи резиновой
губки, наполненной воздухом резиновой пер-
чатки или особого аппарата. Рис. 28.
Сказанное до сих пор касается свежих а — приготовление свободного кожного трансплантата
ран и чистых грануляционных поверхностей. по Джанелидзе; 6 — перфорирование
плантата.
кожного транс-
При старых грануляционных ранах результат

зависит от цитограммы раны — наличие плазматических клеток Unna свидетельствует
о том, что рана не годится для принятия трансплантата, и последний некротизируеm.
Свободная тотальная трансплантация кожи по описанному способу Джанелидзе
дает рубны в участках решетки и окаймляется грубой кожей. Место, откуда взят транс-
плантат, следует закрыть при помощи соседних участков кожи или иным способом.
Во избежание этих неудобств предлагают пересаживать не тотальную, а субтотальную
кожу (1/2—2/3 кожи) при помощи специального для этой цели инструмента — дерматома.
При отсутствии такового кожу можно взять импровизированным из шприца валиком
или, как это рекомендует и Джанелидзе, наворачиванием кожи на кровоостанавливающий
зажим Кохера.
II. ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ
Фасции являются хорошим материалом для целей восстановительной хирургии.

Самостоятельные интервенции (сутуры) на них делают чаще всего при их ранении и
последующих мускульных грыжах. При некоторых заболеваниях фасций (например,
болезни Dupuytren'a и ретракции fascia plantaris при pes excavatus) их необходимо
удалять.
Кроме того, фасции используют как присадочный материал. Множество, ипритом са-
мых разнообразных, операций возможно производить, если их комбинировать с пере-
садками фасций (например, при ряде операций по поводу привычного вывиха плеча, над-
коленника и других — основной операцией является пересадка лоскута фасции)
54 Операции на фасцияХ
То же самое касается разнообразных видов артропластик в целях создания искусствен-

ных скрещивающихся связок колена для усиления сухожилий, для шва с фасцией и
прочих.
Фасции, благодаря их трем плотным слоям, прочности и гладкости их, являют-
ся удобным материалом для подкладывания, завязывания и натягивания. Они пред-
ставляют собой нераздражающий автобиологический материал, который ничем не мо-
жет быть заменен.
Единственной областью, откуда можно взять достаточное количество поверхности
фасции, считается fascia lata бедра.
Техника получения фасции с этой области следующая: наружным, слегка изог-
нутым кпереди разрезом бедра длиной 10—20 см, сообразно требованиям транспланта-
ции, обнажают широкую фасцию. Фасцию можно взять двумя способами: с неболь-
шим количеством подкожной жировой клетчатки или без нее. Обычно ее берут без
подкожного слоя. Только некоторые авторы используют фасцию с небольшим коли-
чеством жира для целей артропла-
стики. Кроме того, трансплантаты бы-
вают свободными и на ножке.
Если трансплантат берут без жи-
ра, фасцию отделяют от подкожного
слоя и тогда от нее иссекают необходи-
мый кусок. При взятии фасции таким
образом следует быть очень осторож-
ным, чтобы не нарушить целости ло-
скута. Поэтому один ассистент вни-
мательно натягивает края перерезае-
мой фасции. При раскройке куска надо
иметь в виду, что после его пере-
резания он сбегается, поэтому всегда
следует брать кусок, плоскость кото-
рого на 113 больше необходимой для
покрытия области (рис. 29).
После вырезания фасции кожу
Рис. 29. Приготовление материала из fascia lata зашиваюm. Нас не должно смущать
обстоятельство, что мышца остается
без фасции. Большая мышечная грыжа, получаемая в таких случаях, неопасна;
более неприятны маленькие мышечные грыжи, так как в них ущемляется мышца.
Взятый кусок fascia lata может быть лоскутом в несколько сантиметров или иметь
форму полоски. Во втором случае оба края фасции, откуда взята полоска, сшиваюm.
Взятый трансплантат, до применения его в ходе операции, кладут в теплый физио-
логический раствор. Если отрезок фасции используют для артропластики, правильно
блестящую сторону фасции, m. е. ту, которая была в контакте с мышцей, приложить
к суставу.
Как мы уже подчеркнули, меньшее число авторов делают обратное. Они счи-
тают, что когда фасция взята с жиром, то последний, обращенный к суставу, будет
смазывать пространство сустава и благоприятствовать его подвижности.
Взятие лоскута фасции покрытым способом. При
взятии узких, длинных лент фасции можно использовать особый инструмент для под-
кожного вырезания трансплантата через небольшой разрез. Устройство этого инстру-
мента основывается на принципе тонзиллотома. При помощи этого инструмента рабо-
та проводится следующим образом: маленьким пятисантиметровым разрезом вскрывают
нижний конец широкой фасции сбоку, в области коленного сустава. Затем приготовляют
небольшой лоскуток на ножке, который вставляют в петлю инструмента и захватывают
пинцетом Кохера. Путем вытягивания лоскута по оси конечности и вталкивания инстру-
мента в противоположное направление от fascia lata отделяют длинную полосу, не
затрагивая при этом краев кожной раны. Затягиванием винта инструмента перерезают
основание лоскута. Инструмент и лоскут выдергивают через кожную рану.
Операции на мышцах 55
III. О П Е Р А Ц И И НА МЫШЦАХ
Не существует такой ортопедической операции, при которой не были бы затро-

нуты мышцы или их сухожилия.
Оперативное вмешательство может не быть направленным непосредственно на
мышцы и сухожилия, но даже тогда, когда оперируют кости и другие части тела,
необходимо проходить через мышечную массу и индиректно оперировать и на мышцах,
и, следовательно, необходимо иметь в виду и их. Основным принципом при операциях на
мышцах должна быть „максимальная нежность при работе на них".
Мышечная ткань легко травмируется, кровоточит и некротизируеm. Надо хорошо
знать анатомию мышц с их кровеносной и нервной системой, чтобы избежать повреж-
дений их во время работы.
Правильнее всего делать разрезы на мышцах по длине волокон. Через волокна
можно проникать двумя способами: тупым — путем расщепления волокон, и ост-
рым — путем рассечения самой мышцы ножом. Когда работа ведется тупым способом,
оперативную рану в мышце следует очень осторожно раскрывать зондом Кохера или
обыкновенным анатомическим пинцетом. Работу проводят обеими руками двумя инстру-
ментами, которые сначала разделяют мышечные волокна по длине и лишь после это-
го подхватывают их по бокам раны и раскрывают ее. При большой массе мышц вме-
сто зонда Кохера или пинцета можно употреблять прямые элеваторы или даже оба ука-
зательных пальца рук. Работу пальцами по принципу надо избегать. Применяемые крю-
чки должны соответствовать размерам мышечной массы.
В ортопедии и травматологии очень редко приходится нарушать с лечебной целью
целость поперечных мышечных волокон, за исключением случаев, когда вообще при-
ходится уничтожить функции некоторых мышц (например, перерезание м. subscapula-
ris при сильной внутренней
ротации плеча, после аку-
шерского паралича или мио-
томия аддукторов тазобед-
ренного сустава при болез-
ни Little).
Мышцы можно пере-
резать и в области сухожи-
лий, что и применяют ча-
ще всего. В таком случае
мышца обычно дезинсери-
руется с периостом или без
него на месте ее инсерции.
Кроме того, мышцу можно
дезинсерировать с места ее
прикрепления с кусочками
кости или без них. Сказан-
ное одинаково относится к
мышцам с сухожилиями и
без них.
Шов мышц (myorrhap-
hia) — тонкий оператив-
ный процесс. Чтобы быть Рис. 30. Разные виды швов на мышцах
уверенным в хорошем сра-
щении мышцы, надо, чтобы
оба отрезанных конца ее были хорошо освобождены до здоровой мышечной ткани и
обладали способностью сокращаться. Если один конец лишен нервного импульса, то
после зашивания он не может принимать импульсы и пассивно расслабляется.
Вследствие того, что в мышце имеется множество нервных разветвлений и
перерезанный нерв быстро прорастает в мышцу, в конце концов появляется
мышечная деятельность. Однако, если основной нервный ствол, входящий в мышцу
и несущий двигательные импульсы, поврежден и не восстановлен оперативным
путем, тогда можно наблюдать появление характерного паралича периферического
56 Операции на сухожилиях
типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому при-

ходится восстанавливать и сам перерезанный нерв.
Мышцы сшивают обыкновенными нитками или кетгутом, отдельными швами,
параллельно волокнам мышцы или П-образным швом (рис. 30). Напряжение в заши-
той мышце не должно быть большим, так как в противном случае нитки могут
его не удержать, соскальзывают и мышечная рана раскрывается. Для уменьшения
напряжения в зашитой мышце рекомендуется зашивать ее в наиболее расслаблен-
ном положении, вот почему при работе на флексорах суставы должны быть в значи-
тельной флексии, а для экстензоров — в максимальной экстензии.
Апоневротическую инсерционную часть мышцы пришивают к кости, наклады-
вая отдельные швы к периосту или через кость. Зашивание через кость более крепко.
Восстановить мышцу со старыми Рубцовыми изменениями можно лишь после
иссечения фиброзного цикатрикса и следующего за этим наложения шва на мышцу.
При оперировании как на мышцах, так и на сухожилиях, следует обращать осо-
бенное внимание на технику самой операции. Здесь от оператора больше чем когда-либо
требуется применение совершенной техники с максимальным щажением сухожилий
и их оболочек. Это в особенности важно при работе на
сухожилиях руки, где малейшая ошибка влечет за собой
настоящие увечья.
Надо считаться как с влагалищем, в котором сколь-
зит сухожилие, так и с мезотендоном, откуда оно пи-
тается. Их надо щадить.
IV. О П Е Р А Ц И И Н А С У Х О Ж И Л И Я Х
При операции на сухожилиях употребляют более

нежные инструменты, а также и некоторые особые ин-
струменты (длинные расширители сухожильных вла-
галищ и подкожных туннелей, лопатки для освобожде-
ния сращений и дезинсерции, тенотомы и зонды для
проведения сухожилий, гвоздики с широкими шляпками
для фиксации сухожилий, тонкую проволоку для сши-
вания и др. (рис. 31).
На сухожилиях делают следующие виды опера-
ций: рассечение, удлинение, укорочение, пересадку и
тенодезы.
1. Шов с у х о ж и л и й
Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при

котором надо избегать завязывания большого ко-
Рис. 31. Щипцы для работы
на сухожилиях личества узлов. Если все же при работе на некоторых
больших сухожилиях (как ахиллово) допускают срав-
нительно более грубое зашивание, то нежные сухожи-
лия, например, кисти и пальцев, нуждаются в тонкой технике при зашивании.
Основным правилом при сшивании сухожилий (в особенности при ранении су-
хожилий острым или иным предметом) является следующее: швы необходимо на-
ложить рано — в первые часы после ранения. Это правило не абсолютно только в
отношении флексоров руки, когда место их ранения в области ладони. Первичный
шов их является лишь мерой против ретракции центрального участка; в данном слу-
чае рану рассматривают как первично инфицированную, и ее хирургическую обработку
следует начать как можно раньше. Надо обработать всю рану вместе с сухожи-
лием и ни в коем случае только сухожилие. Мы должны постараться после шва сухо-
жилия зашить и его влагалища. Сухожилие шьют круглыми иглами и нитками или
проволокой, а влагалище — самым тонким кетгутом.
Существует множество самых разнообразных способов для зашивания сухожи-
лий. Тут мы опишем самые обыкновенные и самые лучшие из них.
Шов сухожилий 57
Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через

всю толщу отрезанного сухожилия сначала в одном его конце, а затем и через другой
перерезанный конец. Второй шов накладывают параллельно первому. Оба шва затя-
гивают и завязываюm. На рис. 32 в, г, е показаны разные варианты этого шва.
При другом способе оба конца сухожилия зашивают 3—4 раза перекрещиваю-
щимися стежками, как шнурки на ботинках, после чего свободные края ниток завя-
зывают (рис. 32, д).
При этих швах узлы остаются на самом сухожилии. Во избежание этого швы
сухожилия переплетают с, так называемым, внутренним завязыванием. Известно не-
сколько способов, причем для всех характерно то, что концы ниток выходят в плоскость
Рис. 32. Разные виды техники сшивания сухожилий
перерезанного сухожилия, и, когда их завяжут, узлы остаются скрытыми в раневой

плоскости зашитого сухожилия (рис. 32, а, б, ж). При других способах нитки прохо-
дят через раневые плоскости сухожилий и их завязывают отдельно, далеко от перере-
занного места.
Другим видом шва на сухожилии является шов, созданный Bunnell' ем.
Вообще сухожилия не переносят присутствия инородных тел. Хуже всего они пере-
носят кетгуm. Шелковые нитки также вызывают реакцию и образование фиброзной тка-
ни, ограничивающей скольжение сухожилия. Проволока оказалась самым подходя-
щим материалом для шва, однако она должна быть сделана из сплава, совершенно
инертного и нейтрального для организма — чтобы не вызывать никаких электролит-
ных процессов. Самым лучшим составом для такой проволоки является сталь с 18%
хрома и 8%никеля и достаточным количеством молибдена для получения гомогенного
сплава. Сухожилия относятся вполне терпимо к такой проволоке.
Другим преимуществом зашивания проволокой является то, что через 21 день
(когда сухожилие срастется) проволоку можно вынуть, и в сухожилии не останется
никакого инороднсго тела.
При сшивании сухожилий проволокой надо использовать обстоятельство, что
ретрагируют только проксимальный конец сухожилия. Поэтому достаточно именно
этот конец притянуть к дистальному и присоединить к нему, чтобы осуществить сращение.
Т е х н и к а . Зашивание сухожилий конец в конец по способу Виппеll' я произ-
водят следующим способом: берут достаточно длинный кусок проволоки для сухожиль-
ного шва и оба края ее вдевают в две прямые иглы. После этого одну из игл прово-
дят поперек через проксимальную часть сухожилия, на расстоянии около 2 см прокси-
мальнее поверхности среза. Берут вторую проволоку и зацепляют ее за первую прово-
локу у места прободения ею сухожилия так, что обе проволоки обхватывают друг дру-
га, как звенья цепи. Обе иглы продевают перекрещенно и косо через толщу сухожилия
два раза так, что при втором проколе они выходят через поверхность среза, после чего
обе иглы продевают параллельно друг другу по длине периферического фрагмента сухо-
жилия на протяжении 2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность
сухожилия. Другую иглу проводят тоже поперек, через сухожилие и, начиная с

этого момента, работу ведут обеими иглами одновременно. Делают по одному косому
шву через сухожилие каждой иглой, так, чтобы они скрестились по середине его. Вто-
рым, таким же косым швом обе иглы, с обеими концами проволоки, выводят через
середину поверхности среза центрального конца сухожилия и проводят их парал-
лельно друг другу по длине периферического фрагмента сухожилия на протяжении
2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность сухожилия. Если ра-
бота ведется на ладони или в проксимальных частях пальцев, обе иглы проводят
через кожу, чтобы вывести оба конца проволоки наружу, а если работа ведется на
дистальных частях тыльной стороны пальцев, — иглы продевают через ноготь. Выве-
денные таким образом концы проволоки слегка притягивают и проверяют при этом, сом-
кнуты ли в достаточной степени оба конца сухожилия. Если они сближены, оба конца
Рис. 33. Зашивание сухожилий проволокой, которая вынимается по Bunnell.
проволоки вдевают в дырки обыкновенной пуговицы, слегка притягивают так, чтобы

поверхности срезов обоих сухожильных фрагментов соприкасались одна с другой, и
оба конца проволоки завязывают над пуговицей при достаточном натяжении, необхо-
димом для того, чтобы оба конца сухожилия были плотно прижаты друг к другу
(рис. 33). Оба конца свободной проволочной петли, которая находится у проксимального
конца шва, вдевают в прямую иглу, которую проводят через подкожную ткань и
кожу на расстоянии 2—3 см проксимальнее разреза.
Проволоку оставляют на 21 день. По истечении этого срока пуговицу слегка при-
поднимают и под нею оба конца проволоки перерезаюm. Концы оставленной проксималь-
но петли придергивают, и при этой манипуляции проволока очень легко выдергивается.
В том случае, если встретятся затруднения, проксимальные концы петли продевают через
резиновую трубку, которую слегка натягивают и фиксируют за верхнюю часть плече-
вой области. Проволоки выходят легко через сутки при равномерном вытягивании пет-
ли. Таким образом сухожилие оказывается сросшимся без какого-либо инородного те-
ла в нем.
В том случае, если сухожилие сшивают не конец с концом, а по длине, сторона со
стороной, то достаточно продеть проволоку через кожу над проксимальным концом пе-
рерванного сухожилия и после этого волнообразным швом провести ее через обе со-
прикасающиеся одна с другой стороны сухожилия. Сделав 3—4 таких, волиообразных
шва, проволоку выводят опять через кожу над дистальным концом сухожилия.
Оба конца проволоки натягивают умеренно, что обеспечивает плотное смыкание обоих
концов сухожилия. Проволоки фиксируют с помощью пуговиц над кожей. Через
21 день дистальную пуговицу слегка приподнимают, проволоку под нею перерезывают
и, дергая слегка проксимальную пуговицу, без затруднения вытягивают проволоку.
Рассечение сухожилий (tenotomia) 59
После сшивания сухожилий конечность иммобилизуют в гипсовой шине на

15—20 дней в таком положении, чтобы мышцы, сухожилия которых зашиты, бы-
ли расслаблены, а не натянуты. После удаления проволоки (спустя 21 день) назначают
ванны, массажи и прочие физиотерапевтические процедуры, имеющие целью приве-
сти в движение пальцы.
Очень важно помнить, что во время операции следует употреблять не сухие мар-
левые салфетки для впитывания, а только смоченные физиологическим раствором.
Если при операции обнажают обширные части сухожилий, следует покрывать их па-
ратеноном или нежной тканью, заменяющей паратенон. В последнее время проводят
успешные опыты использования обработанной пуповины. Некоторые сухожилия
(более крупные) следует зашивать как можно скорее после повреждения. Что же ка-
сается флексоров пальцев, то многие авторы считают необходимым зашивать их пер-
вичным швом, а другие — придерживаются мнения, что надо накладывать вторич-
ный шов и то на 15—20 день после повреждения, когда рана уже хорошо заживеm.
2. Рассечение сухожилий (tenotomia)
Существует два вида тенотомий: закрытые—подкожные и открытые. Откры-

тые тенотомии следует предпочитать закрытым, так как при них оперативная ин-
тервенция более тонкая и дает возможность избежать возможных инцидентов (рассе-
чения кровеносного сосуда, неполного рассечения сухожилия, ранения соседних мяг-
ких частей).
И если все же в известных случаях можно применить подкожную тенотомию,
например при ахилловом сухожилии или аддукторах бедра, то мы против применения
Рис. 34. Закрытая подкожная тенотомия ахиллового сухожилия

а — поперечная; б — косая.
подкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких слу-

чаях не исключены возможности тяжелых поражений жизненно важных крове-
носных сосудов (в литературе описаны случаи смерти при ранении a. subclavia и v. ju-
gularis).
З а к р ы т ы е п о д к о ж н ы е т е н о т о м и и делают специальным узким
ножиком (тенотомом), режущая часть которого шириной 2—3 мм и длиной 2—3 см.
Т е х н и к а . Очень маленьким разрезом ножика, в виде точки, достигают су-
хожилия, которое рассекают косо или поперек под контролем пальцев оператора, кото-
рый его придерживаеm. Рассечение можно произвести с поверхности вглубь или наобо-
рот, причем сухожилие подхватывают ножиком снизу и перерезают по направлению
к коже. Само рассечение делают короткими движениями в передне-заднем направле-
нии (рис. 34, а, б).
После этого производят коррекцию деформации (стопы, колена, газобедренного
сустава) и новое положение фиксируют гипсовой повязкой на 1—2 месяца. За этот
срок большие сухожилия, как ахиллово или сухо-
жилия аддукторов, срастаются, образуя крепкую
фиброзную ткань.
Открытая тенотомия. Этот вид
тенотомии производят, сделав на коже над соответ-
ствующим сухожилием продолговатый разрез, слег-
ка выпуклый латерально, чтобы получить корот-
кий лоскуm. Кожный рубец при этом разрезе впо-
следствии не совпадает с ходом сухожилия и не
допускает сращения кожи с самим сухожилием,
что имеет особенное значение для его функции
(рис. 35).
Открытая тенотомия создает условия для бо-
лее точной работы на сухожилии. Ее можно сделать
и лестницеобразно, в разных плоскостях. Кроме
того, открытая тенотомия является этапом к пла-
стическим операциям на сухожилиях.
Рис. 35. Открытая удлиняющая тено- При ней можно щадить как влагалище сухо-
томия ахиллового сухожилия. жилия, так и его мезотенон.
3. Восстановление целости сухожилий
Самым обыкновенным способом подобного восстановления является шов сухо-

жилия, m. е. обыкновенная tendorrhaphia. Однако, когда имеется также потеря суб-
станции, прибегают к замещению дефекта сухожилия несколькими способами: а) ма-
териалом, взятым от самого сухожилия; б) свободным трансплантатом из сухожилия,
Рис. 36. Пластическое покрытие дефектов сухожилий

Восстановление целости сухожилий 61
fascia lata, кожи или другого сухожилия; в) смещением инсерционного места сухожи-
лия вместе с костью; г) путем создания искусственного сухожилия из шелка.
Приведет несколько примеров применения этих способов.
Сухожилие восстанавливают материалом, взятым от него самого, причем с одной
или обеих сторон сухожилия отщепляют лоскуты на ножках, повернутые к дефекту.
Рис. 37. Гармоне- Рис. 38. Замещение дефекта сухожилия трансплантатом

подобное удлине- а — куском из fascia lata и нитками; б — только из fascia lata; в — свобод-
ние сухожилия ным трансплантатом из сухожилия
После отгибания лоскутов концы их зашивают и дефект заполняется. Для усиления

и повышения устойчивости зашитого таким способом сухожилия можно провести
шелковую нитку с одного конца до другого —
от крепких частей сухожилия через слабые ло-
скуты (рис. 36).
Удлинить сухожилие можно также посред-
ством удлинения в виде гармони одного или
обоих концов сухожилия (рис. 37).
Чтобы пополнить дефект сухожилия тран-
сплантатом из сухожилия, надо найти какое-ни-
будь сухожилие, не имеющее существенного зна-
чения, удалить его и пополнить им дефекm. Для
этой цели чаще всего можно использовать су-
хожилия mm. palmaris longus, peronaeus brevis и
некоторые экстензоры пальцев ноги. Можно ис-
пользовать также сухожилия теленка, но с мень-
шим эффектом. Концы трансплантата необ-
ходимо крепко и плотно пришивать к концам су-
хожилия. Само сшивание следует производить по
одному из способов, описанных в технике сухо-
жильного шва.
Замещение дефекта сухожилия свободным
трансплантатом из сухожилия, fascia lata или
кожи является нелегким делом. В ряде случаев Рис. 39. Сухожильная пластика
по Москову
оно дает результаты, но сопряжено с опасностью
растяжения трансплантата.
Пополнение дефекта трансплантатом из fascia lata осуществляется созданием труб-
ки из фасции, оба края которой пришивают к концам сухожилия. Для усиления транс-
плантата через трубку проводят толстую шелковую нитку, соединяющую оба конца
сухожилия (рис. 38).
Техника пластики сухожилия кожей предложена Московым. Она состоит в соз-

дании из деэпидермированного слоя кожи лоскута над дефектом сухожилия, причем
оформляют филатовский стебель наизнанку и концы его сразу пришивают к концам
сухожилия. Трансплантат питается от
подкожной ткани, оставленной на нем
(рис. 39).
4. Укорочение сухожилий
Как и при удлинении сухожилий,

укорочение можно получить двумя спо-
собами — полным нарушением цело-
сти сухожилия и без нарушения его
целости.
Существуют многочисленные, са-
мые разнообразные способы таких уко-
рочений, как это видно из приложен-
Рис. 40. Укорочение сухожилия ного рис. 40.
5. Удлинение сухожилий
Эту операцию делают часто, причем чаще всего удлиняют ахиллово сухожилие.
П о к а з а н и я . Врожденные деформации с контрактурами, синдром Little,
посттравматические контрактуры и др.
Известны два способа удлинения сухожилий: а) с полным нарушением целости
сухожилия; б) без полного нарушения его целости.
В первом случае используют Z-образное удлинение сухожилия или его косое пе-
ререзание, а во втором случае его удлиняют как гармонь, надрезая с двух сторон и вы-
тягивая (рис. 37).
6. Тенодез
Ограничение подвижности какого-либо сустава посредством парализации сухо-

жилий называется тенодез. Техника этой операции состоит в том, что один или нес-
колько парализованных сухожилий рас-
секают на несколько сантиметров цен-
тральнее сустава, подвижность которого
предстоит ограничить. Центральные уча-
стки сухожилия оставляют, а перифери-
ческие фиксируют на костях. Так, напри-
мер, при параличе экстензоров стопы,
последние перерезают над голеностопным
суставом и периферические их участки
проводят через канал в нижней трети
большеберцовой кости и там фиксируют
при правильном положении стопы(техника
Чаклина).
Чаще всего тенодезируют сухожи-
лия мышц tibialis anterior и peronaei.
Фиксирование сухожилий к кости
производят самыми различными спосо-
бами: через туннель, под крышкой, под
периостом, гвоздиком Codivilla и многими
другими. На рис. 41 приведены наиболее
Рис. 41. Фиксирование сухожилия часто применяемые способы.
Перевязка кровеносных сосудов 63
V. О П Е Р А Ц И И НА КРОВЕНОСНЫХ С О С У Д А Х
На кровеносных сосудах производят следующие оперативные вмешательства:

перевязки, наложение швов, трансплантацию, периартериальную симпатэктомию, опе-
рации на аневризмах и при эмболиях.
Здесь мы не будем подробно рассматривать хирургию кровеносных сосудов, а толь-
ко бегло припомним некоторые основные положения.
1. Перевязка кровеносных сосудов
Эти перевязки бывают полными и пристеночными. Полной называется перевязка,

при которой полностью перевязывают кровеносный сосуд, и кровообращение в нем
прерывается. Однако, если перевязывают только часть стенки кровеносного сосуда (на-
пример, небольшую рану кровеносного сосуда — чаще всего вены, защемленной гемо-
статическим инструментом, и дефект на которой завязан),
то такую перевязку называют пристеночной (рис. 42).
Кроме этого, различают перевязку сосуда на месте
повреждения (ligatura in loco laesionis) и перевязку кро-
веносного сосуда в специально выбранном для этой цели
месте (ligatura in loco electionis).
Для перевязки кровеносных сосудов необходимы спе-
циальные инструменты: гемостатические зажимы, жело-
боватый зонд, анатомические и хирургические пинцеты,
расширители, игла Dechamps'a, скальпель, ножницы, иглы,
нитки.
Техника перевязки сосудов на месте повреждения Рис. 42. Перевязка стенки
простая. Кровоточащий сосуд захватывают гемостатичес- кровеносного сосуда
кими зажимами и перевязывают ниткой.
Однако, для лигирования сосуда в специально выбранном для этой цели месте
оператор должен хорошо знать анатомию и владеть точной оперативной техникой.
Наиболее важными индикациями для перевязки сосудов являются: кровотече-
ние и профилактика кровотечения.
Большие кровеносные сосуды перевязывают центрально двумя узлами. Когда
перевязывают вены и артерии конечности, прежде всего накладывают лигатуру на
артерию, а затем на вену, чтобы дать возможность крови оттечь и избежать кровопо-
тери, если придется удалить конечность.
Однако перевязки кроют в себе следующие опасности: 1) расслабления узла —
вторичное кровотечение; 2) захватывания в лигатуру сопутствующего нерва; 3) ган-
грены конечности.
Процент гангрен, который дает перевязка сосудов, известен, поэтому хирурги все
время борются за его снижение. Так например, В. А. Оппель предлагает одновременно
с перевязыванием артерии перевязывать и одноименную вену, хотя она не повреждена.
Это делается в целях создания редуцированного кровообращения, которое дает луч-
шие результаты после перевязки артерий.
С той же целью можно применить удаление соответствующих симпатических
узлов (П. А. Герцен и др. ) или даже только футлярную инфильтрацию по Вишнев-
скому в сочетании с переливанием крови.
Т е х н и к а п е р е в я з к и к р о в е н о с н ы х с о с у д о в в выбран-
н о м м е с т е . Профессор П. Стоянов, который, будучи отличным анатомом, мастер-
ски преподавал технику наложения лигатур, описывает ее следующим образом: телу
придают удобное положение и определяют ориентиры, затем определяют линию опе-
ративного разреза. Разрез делают на выбранном месте — ближайшем к искомой арте-
рии, причем кожу растягивают между пальцами левой руки. Остальные ткани щадят, а
сосуды отыскивают в промежутках между тканями. Рану расширяют двумя расширителя-
ми, которые помощник удерживает, не натягивая, чтобы не изменить анатомических
соотношений. Перерезают апоневроз и тупым путем, при помощи ручки скальпеля
или зондом, проникают в мышечную щель или промежуток. При достижении сосу-
64 Операции на кровеносных сосудах
дисто-нервного пучка захватывают складку его влагалища, рассекают его скальпелем,

вводят в разрез желобоватый зонд и разрезают влагалище на протяжении еще 1 —
Рис. 43. Техника отпрепарирования кровеносного

сосуда
2 см. Тупым способом через эту щель изолируют артерию. Вводят лигатурную иглу
Дешана, артерию перевязывают и только после этого перерезают ее между двумя ли-
гатурами (рис. 43).
Профилактическая неполная лигатура больших кровеносных сосудов по Хаджистамову
Большие кровеносные сосуды могут быть повреждены при открытых и, в осо-

бенности, при огнестрельных переломах. Перевязка таких магистральных артерий, как а.
femoralis и a. poplitea, может привести к нежелательным осложнениям — гангрене
конечности. При перевязке важных сосудов (a. carotis interna и a. carotis communis)
можно получить осложнения со стороны мозга.
Чтобы избежать этого, Хаджистамов предлагает, так называемую, профилакти-
ческую неполную перевязку, состоящую в следующем: если артерия разорвана продоль-
но, стенку ее зашивают и на расстоянии несколь-
ких сантиметров проксимальнее этого шва наклады-
вают неполную лигатуру, которая не прерывает тока
крови, а только уменьшает просвет сосуда, чтобы
через него могло проходить количество крови, рав-
ное 1/з— 1/4 объема нормально протекающей через
него крови. Немного выше этой неполной лигатуры
проводят другую шелковую нитку, концы которой
выводят через резиновую трубку из раны. Эту
трубку прикрепляют ниткой к коже в вертикаль-
ном положении (рис. 44). После этого конечность
Рис. 44. Профилактическая неполная
перевязка по Хаджистамову иммобилизуют гипсовой повязкой.
Если шов на стенке артерии разойдется и
начнется обильное кровотечение, любая сестра
или даже санитар могут остановить его, натянув торчащую из резиновой трубки
нитку. Затем гипс снимают, чтобы дать возможность хирургу окончательно спра-
виться с возникшим осложнением. В том случае, когда шов артерии не разойдет-
Шов артерий 65
ся, резиновую трубку и продетую через нее толстую нитку вынимают в конце третьей
недели. Таким образом могут быть избегнуты осложнения, как гангрены, гемоплегии
и пр., находящиеся в связи с деффинитивной перевязкой больших сосудов.
2. Шов артерий
Сшивают только более крупные артерии или же артерии, имеющие значение
для питания конечности. Для сшивания артерий требуется соответствующий несло-
жный и не большой по численности, но довольно тонкий инструментарий. Швы на-
кладывают самыми тонкими круглыми иглами и нитками № 00. Иглы и нитки хранят
в стерильном парафине или вазелине. Шов артерий требует временного перерыва кро-
вообращения, достигаемого двумя способами: 1) центральный и периферический учас-
Рис. 45. Обыкновенный шов артерии Рис. 46. Техника зашивания

поперечно прерванной артерии
ток сосуда подхватывают марлевой лентой, и при поднятии их кверху кровообращение
прерывается, что дает возможность работать бескровно на артерии (делается только
при поражениях, не нарушивших целости артерии), или же 2) над и под местом пов-
реждения накладывают специальные эластические пинцеты, на бранши которых на-
деты резиновые трубочки, чтобы они не прижимали и не повреждали интиму сосуда,
m. к. вследствие этого может образоваться тромбоз. При отсутствии мягких пинцетов
накладывают временную лигатуру, причем под нитку, с обеих сторон кровеносного со-
суда, подкладывают кусочки марли, которые служат подкладкой лигатурной нитки
и предохраняют сосуд от повреждения, а лигатура только его сжимаеm. Наложив шов,
лигатуры перерезают и вынимают кусочки марли — артерия становится проходимой.
В зависимости от вида ранения сосуда различают два вида сосудистых швов: шов
раненой стенки кровеносного сосуда и циркулярный сосудистый шов — при полном
перерыве ствола артерии.
а . Ш о в п р о д о л ь н ы х л и н е й н ы х и л и н е б о л ь ш и х дыр-
ч а т ы х р а н е н и й а р т е р и и . Для этой цели делают временный гемостаз каким-
либо эластическим зажимом. Оба конца раны захватывают ниткой и непрерывным швом,
прошивая все три слоя артерии, и при довольно сильном натяжении сшивают швами
на расстоянии 2 мм один от другого (рис. 45). После наложения шва на артерию
гемостатические зажимы снимают и временный гемостаз освобождаюm. Если же при
этом появится хоть одна капелька крови между швами, на это место накладывают еще
один дополнительный шов. Во время артериоррафии операционное поле промывают
2% раствором лимоннокислого натрия во избежание высыхания сосуда и случайного
тромбоза.
б. Ц и р к у л я р н ы й ш о в к р о в е н о с н о г о с о с у д а . При полном
разрыве артерии приступают к зашиванию повреждения. Для этой цели, освежив и
выровняв края кровеносного сосуда, прошивают их нитками в трех, одинаково отда-
ленных друг от друга местах периферических и центрального участков кровеносного

сосуда. После этого область сшивания тщательно очищают от кровяных сгустков и
лишь тогда начинают затягивать наложенные фиксационные швы. Когда при завя-
зывании ниток оба конца кровеносного сосуда соприкасаются, между нитками фикса-
ционных швов остаются три линейных отверс-
тия. Ассистенты держат нитки натянутыми, так
чтобы концы сосуда соприкасались, а оператор
сшивает его тонкой иглой и ниткой частыми
стежками непрерывного шва, захватывающими
всю толщу стенки сосуда. Следовательно, накла-
дывают три отдельных непрерывных шва от
узла до узла (рис. 46). Окончив наложение швов,
освобождают кровообращение и, если где-либо
просачиваются капельки крови, непрерывный
шов усиливают в этом месте отдельными допо-
лнительными стежками. Если, несмотря на это,
между швами продолжают появляться капельки
крови, шов можно усилить, обшивая кровенос-
ный сосуд кусочком, взятым от fascia lata (Kir-
schner) или веной (В. Л. Хенкин). Сапожников
предлагает технику, при которой оба края раны
отворачивают, как манжеты, и затем приступают
к зашиванию артерии (рис. 47). Швы должны быть
под натяжением. При зашивании сосуда необхо-
димо сделать периартериальную симпатэктомию.
Рис. 47. Техника Сапожникова для сши- Существует также и другой аппарат для сши-
вания поперечно прерванной артерии
а — без свободного трансплантата; б — со сво- вания кровеносных сосудов—советского инженера
бодным трансплантатом Гудова, который мы не имели возможности приме-
нить в нашей работе, но о котором имеется
положительная оценка советских авторов.
Для зашивания артерий существуют и особые колечки с шипами из виталлиума,
трубочки и протезы, на которые надевают и завязывают артерию, не сшивая ее. Надо
отметить, что у этих способов, хотя еще не нашедших широкого применения, есть
будущее.
После восстановления целости сосуда освобождают ток крови. При хорошем ре-
зультате под местом шва появляется пульсация и кровообращение восстанавливает-
ся — кожа приобретает вновь нормальную окраску, и конечность согревается. После
операции конечность должна оставаться в течение известного срока неподвижной и
у основания ее накладывают готовый к затягиванию жгут Эсмарха на случай расхож-
дения швов. Для предотвращения тромбозов рекомендуют применять до и после опе-
рации гепарин и другие противокоагулянты.
Если через 10—15 дней после операции все идет хорошо и нет нарушений, можно
считать, что результат операции хороший.
3. Трансплантаты при дефектах артерий
' Вопрос этот, хотя и вышел из экспериментальных лабораторий и начинает при-

меняться в практике, все еще не разрешен окончательно. Для замещения недостающих
частей артерии иногда используют артерии, но чаще всего вены соответствующего ка-
либра, зашитые в обратном направлении, чтобы клапаны их не препятствовали току
крови. Биологические заместители предварительно консервируют в соответствующих
жидкостях. В качестве заместителей артерий применяют также и трубочки из витал-
лиума. Подопытному животному уже удалось вставить аорту из виталлиума на про-
тяжении нескольких сантиметров (6—8). По последним сообщениям, этот опыт на-
шел применение и на человеке.
Лечение аневризм 67
4. Эмболэктомия
Когда эмбол застрянет в какой-нибудь артерии, он становится источником патоло-
гического рефлекса, в результате чего наступает спазм не только в артерии около эмбо-
ла, но и во всей коллатеральной сети сосудов. И. П. Павлов учит, что, когда артери-
альные интерорецепторы принимают и передают патологические импульсы в головной
мозг, в результате получается спазм сосудов.
В таких случаях, если мы не хотим потерять конечность больного, у нас нет другого
выбора, кроме как оперировать и удалить эмбол из артерии. Это нелегкая операция, но
характер ее в рамках возможностей каждого хорошего хирурга.
Прежде чем приступить к операции, надо поставить правильный диагноз и опре-
делить показания. Внезапная сильная боль, изменения температуры (холодная конечность),
ишемия и отсутствие периферического пульса являются главными симптомами, на ко-
торые следует обратить большое внимание.
По истечении 12 часов эмболию не оперируюm. Изменения в стенках сосудов на-
столько велики, что после эмболэктомии вновь образуется эмбол и происходят серьез-
ные изменения в тканях конечности. В таких случаях приходится резецировать артерию.
Т е х н и к а э м б о л э к т о м и и . Эта операция требует строгой асептики, ме-
стного обезболивания, точной манипуляции и специальных тонких инструментов для
операции на кровеносных сосудах.
Артерия должна быть широко обнажена. После нахождения места с эмболом
артерию изолируюm. На протяжении 8—10 см удаляют адвентицию (sympathectomia),
чтобы прервать нервы сосуда. Делают временный гемостаз над и под эмболом, затем
кровеносный сосуд вскрывают разрезом длиной 2—3 см. Некоторые авторы вскры-
вают артерию немного выше эмбола в здоровой части сосуда, а другие —непосредст-
венно над эмболом. Мы считаем, что правильнее вскрывать артерию немного выше эм-
бола. После этого проводят нитки только через muscularis и раскрывают его. Эмбол
следует удалять пинцетом, который не должен касаться эндотелия сосуда. Для этой
цели можно воспользоваться высасыванием при помощи шприца или катетера, или
же, наконец, проталкиванием пальцами снизу вверх или струей 2% раствора лимоннокис-
лого натра.
После удаления эмбола сначала временно ослабляют центральный зажим, что-
бы ток крови смыл оставшиеся частицы тромба. Затем кровообращение снова преры-
ваюm. Артерию зашивают классическим способом через все слои ее стенки. В течение
нескольких дней после операции необходимо делать периартериальные инфильтрации
новокаином по Вишневскому для прерывания патологических рефлексов и чтобы из-
бегнуть спазмы артерии в оперированной области.
5. Лечение аневризм
Различают артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы. Кроме того,
их делят еще на истинные и сложные.
И с т и н н ы е а н е в р и з м ы представляют собой ограниченное расширение
кровеносного сосуда, в образовании которого принимают участие все слои сосудистой
стенки.
Л о ж н ы е а н е в р и з м ы (называемые еще травматическими) возникают в
результате ранения сосудов. Вытекшая около сосуда или в его стенки (aneurysma dis-
secans) кровь образует гематому, которая, организовавшись, оформляет стенку аневриз-
мы. В ее центре сохраняется движение крови в коммуникации с раненым сосудом. Эта
гематома пульсирует вместе с сосудом, и поэтому называется пульсирующей гематомой.
За 5—6 недель стенка ее превращается в плотную мембрану из соединительной ткани,
выстланную эндотелием — травматическая аневризма становится оформленной
и зрелой.
Аневризмы являются большим препятствием кровообращения в конечности и
могут привести к расстройству ее питания. Артерио-венозные аневризмы могут вызвать
тяжелые общие явления. Так, смешивание артериальной крови с венозной кровью через
некоторое время неминуемо отражается на работе сердца и может привести к тяжелой
недостаточности его. Чем больше аневризма, тем больше нарушение. Неправиль-
ную оксидацию крови при аневризмах трудно уравновешивать, разве только удалени-
ем аневризмы или усилением сердечной деятельности.
Каждая аневризма должна быть оперирована, но для этого надо выбрать подхо-
дящий моменm. При каждой аневризме опасность ее внезапного разрыва постоянно
угрожает жизни больного, а артерио-венозные аневризмы приводят сердце к тяжелой
функциональной недостаточности. С операцией нужно торопиться, так как каждая ане-
вризма окружена сращениями, которые с течением времени увеличиваются, затвер-
девают и изменяют соотношения в этой области.
Однако пульсирующую гематому не следует опери-
ровать раньше 6—8 недель — срок за который оформ-
ляется как аневризма, так и коллатералии.
Перед операцией надо сделать пробу на развитие
последних. Если она окажется положительной, можно
оперировать более спокойно. Если коллатеральная сеть
еще не создана, ее можно создать легкими и практиче-
скими методами.
Для проверки степени развития коллатералий, поль-
зуются удобной пробой С. И. Машковича, при которой
больную конечность поднимают кверху и выжидают, пока
она слегка побледнееm. Затем большим пальцем прижи-
мают основной ствол артерии и конечность опускаюm.
Если она порозовеет, это верный признак, что колла-
тералии уже образованы.
Если проба отрицательная, рекомендуют по несколь-
Рис. 48. Прижимание a. subclavia ко раз в день прижимать артерию выше места аневризмы
универсальным компрессором в течение 10—15 дней. Ю. Ю. Джанелидзе предлагает
Джанелидзе делать это специальным компрессором, укрепленным в
гипсовой повязке (рис. 48).
Операцию по поводу аневризм следует проводить в обескровленной области. Неко-
торые хирурги рекомендуют производить ее при наложенном жгуте Эсмарха. Совет-
ские хирурги отвергают эту технику и оперируют только при обескровливании, прижи-
мая артерию очень близко к аневризме. С этой целью при такой операции необходимо
прежде всего обнажить приводящий и выводящий из аневризмы кровеносный сосуд
и затем временно прижать его соответствующими гемостатическими зажимами над
аневризмой и под нею. Лишь после этого можно работать на самой аневризме.
Для лечения аневризм существует два вида операций: паллиативные и ради-
кальные.
1. Паллиативные методы лечения аневризм. Эти методы иногда дают хорошие
результаты. Их цель замедлить кровообращение в аневризме и создать условия образо-
вания тромба и тромбозирования мешка. Мы приводим их описание для исторической
справки, так как иногда может потребоваться их применение, в особенности, при не-
больших аневризмах.
Известны следующие методы этого вида:
а. М е т о д А n е 1 ' я, который состоит в перевязке приводящего к аневризме
центрального кровеносного сосуда непосредственно у аневризматического мешка, при-
чем между лигатурой и мешком не оставляют ни одного коллатерального сосуда
(рис. 49).
б. М е т о д H u n t e r ' a . Он подобен первому, но здесь лигатуру наклады-
вают выше — над одним или двумя коллатеральными сосудами.
в . М е т о д B r a s d o r ' a противоположен методу А n e l ' я . При нем перевя-
зывают непосредственно под мешком выводящий из него конец артерии.
г . М е т о д W a r d r o p ' a . Противоположный методу Hunter'a.
Чаще всего применяются методы Аnel' я и Hunter'a. При этих методах создают-
ся хорошие условия для замедления кровообращения в аневризматическом мешке и
для его тромбозирования.
д. М е т о д A n t y l l u s ' a . Этот метод состоит в перевязывании приводящего
и выводящего кровеносного сосуда и рассечении аневризматического мешка с последую-
щей тампонадой. Последняя прижимает окружающие ткани и не только препят-
Лечение аневризм 69
ствует развитию новых коллатералей, но затрудняет кровообращение и в существую-

щих уже коллатералях. Этот метод дает большой процент гангрен и маленький про-
цент выздоровлений. Вот почему он отвергнуm.
е. М е т о д Н. С. К о р о т к о в а. Он является модификацией метода Anty-
lus'a, но при нем после перевязки приводящего и отводящего главного сосуда вместо
тампонады перевязывают иглой и нитками все вливающиеся в аневризматический ме-
шок кровеносные сосуды сквозь самый мешок.
ж. М е т о д и з о л я ц и и мешка (метод множественных лигатур), при
котором мешок вообще изолируют от притока крови в него путем перевязывания всех
кровеносных сосудов, которые входят и выходят из него.
Если имеют место артерио-венозные аневризмы, то сперва обрабатывают артери-
альную систему, а затем — венозную.
2. Радикальные методы лечения аневризм. Цель этих методов полностью или час-
тично прервать ток крови в мешке или создать кровообращение, используя сам мешок,
а о в г о
Рис. 49. Разные способы создания условий для тромбозировапия анев-
ризматического мешка
а — Аnel'я; б — Hunter'a; в — Brasdor'a; г — Wardrop'a; д — Antyllus'a
оформляя из него кровеносный сосуд калибром нормального сосуда. Различают следу-

ющие методы:
а . У д а л е н и е а н е в р и з м ы и с о е д и н е н н е к р о в е н о с н о г о со-
с у д а к о н е ц в к о н е ц . Эта операция была бы идеальной, но она почти неосу-
ществима.
б. С п о с о б M a t a s ' a , при котором путем наружной компрессии (Esmarch) пре-
рывают кровообращение, рассекают мешок и через него зашивают все приводящие
сосуды, после чего мешок уменьшаюm. Стенки его стягивают отдельными швами та-
ким образом, чтобы не осталось никакой полости (рис. 50).
Некоторые авторы применяют временный гемостаз выводящего и приводящего
сосуда.
Кроме этого метода, Matas применяет другой метод, при котором артерия создается
из стенки самого мешка. Эту операцию он называет endoaneurysmorrhaphia reconstru-
ctiva. При ней из одного края стенки аневризмы создают канал, размеры которого оди-
наковы с размерами главного приводящего ствола на внутренней стенке мешка. Стен-
ку зашивают в два яруса. Эта техника довольно трудная (рис. 50).
Как это ни парадоксально, получается, что при артерио-венозных аневризмах мо-
жно произвести больше радикальных оперативных интервенций, чем при чистых арте-
риальных аневризмах. Приведем несколько способов, применяемых в этих случаях:
в. М е т о д С. П. Ш и л о в ц е в а , заключающийся в обнаружении соустия
между артериальным и венозным мешком; если оно не особенно широкое, его можно
лигировать.
Модификацией этого метода является способ Сапожкова, при котором соустие
между аневризматическими мешками прошивают тонкой иглой и перевязывают
крепкой ниткой, наподобие грыжевого мешка, а при более широком соустий приме-
няют матрацные швы.
г . М е т о д В . П . Р а д у ш к е в и ч а — D a C o s t a . При нем зашивают
соустие между артериальным и венозным мешком — через венозный мешок, кото-
рый для этого вскрываюm. Естественно, что предварительно делают временный
Рис. 50. Способ Matas'a (I и II) для закрытия аневризматического Рис. 51. Способ Радушкевича—
мешка Da Costa для отделения вено-
зного аневризматического
мешка от артериального
гемостаз приводящих и отводящих артерии и вены. После рассечения венозного мешка

становится видно отверстие, ведущее к артериальному мешку. Его зашивают двухъярус-
ным швом. Вены перевязывают и стенками венозного мешка усиливают шов арте-
рии. Таким образом, жертвуя веной, спасают артерию (М. А. Сресели). Это один из
лучших методов, дающий при правильном проведении отличные результаты.
Радикальными операциями можно считать как перевязку всех кровеносных сосудов,
так и экстирпацию аневризматического мешка при артериальных и венозных, а также
и при артерио-венозных аневризмах. Ее следует предпочитать при работе на сосудах,
когда нет опасности гангрены.
После операций по поводу аневризмы надо принять меры против вторичного кро-
вотечения; у основания конечности надо наложить готовый к затягиванию резиновый
жгуm. Конечность должна быть иммобилизована. В первые дни после операции необхо-
дим постоянный дежурный санитар у койки больного.
6. Периартериальная симпатэктомия
Эта операция на артериях состоит в удалении адвентиции сосуда с данного учас-

тка. При этом удаляют и находящиеся в ней симпатические нервы. Операцию произво-
дят при сосудистых нарушениях в конечностях (endarteriitis obliterans), при нарушении
коллатерального кровообращения после перевязки какого-либо сосуда, при контрактуре
Фолькмана, трофических язвах и нарушениях, замедленном сращении переломов и др.
Результаты этих операций непостоянные и нестойкие. Различают два вида пери-
артериальной симпатэктомии: оперативную и химическую.
/. Оперативная периартериальная симпатэктомия. Операцию производят под мест-
ным обезболиванием. После обнажения артерии, ее изолируют со всех сторон на про-
тяжении 6—8 см. После этого прорезают адвентицию артерии на протяжении 5—6
см и пинцетами захватывают ее края, которые удерживает один из ассистентов. Жело-
боватым зондом тупым способом со всех сторон артерии внимательно отслаивают адвен-
тицию от muscularis сосуда, стараясь при этом удалить адвентицию (рис. 52). Еще с
самого начала работы на артерии и разреза адвентиции наступает спазм артерии, умень-
шающий ее калибр почти вдвое. Этот спазм длится в течение всей операции и не-
Операции на периферических нервах 71
сколько часов (1—2) после операции. За ним следует расширение артерии и коллатераль-
ной сети около места симпатэктомии. К сожалению, и это расширение артерии непо-
стоянно, что является причиной, компрометирующей исход операции. Весьма вероятно,
что уничтоженные путем симпатэктомии симпатические волокна восстанавливаются.
Опасности при симпатэктомии бывают ранними и поздними. Первые из них нас-
тупают в результате грубой техники, при ко-
торой можно повредить часть стенки арте-
рии. Вторые—плод появления вторичных ане-
вризм на месте симпатэктомии, тромбоза этого
места и даже руптур. Главным образом во
избежание последних осложнений некоторые
авторы предлагают применить не оперативную,
а, так называемую, периартериальную химичес-
кую симпатэктомию.
2. Периартериалъная химическая симпатэ
ктомия. При ней артерию обнажают и сма-
зывают химическими веществами, безвредны-
ми для самой стенки сосуда и уничтожающими
только нежное симпатическое сплетение. В
качестве химических препаратов используют:
абсолютный спирт, феноловую кислоту, сла-
бый раствор азотнокислого серебра и 3%-ый Рис. 52. Отслойка адвентиции при пери-
раствор трикрезола. артериальной симпатэктомии
VI. О П Е Р А Ц И И НА П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К И Х Н Е Р В А Х
В периферическом нерве различают следующие элементы: общую оболочку нер-
ва — epineurium externum, состоящую из соединительной ткани. Из этой оболочки
в глубине нерва между отдельными нервными пучками расслаиваются ее разветвления,
приобретающие свойства рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми включе-
ниями и называемые epineurium internum. Кроме того, каждый нервный пучок по-
крыт отдельной пластинчатой оболочкой из соединительной ткани (perincurium), от ко-
торой между отдельными нервными волокнами отходят отростки, покрывающие сам
нерв и его шваннову оболочку (endoneurium).
Большая часть маленьких кровеносных сосудов находится в эпиневрии, а мень-
шая — в пери- и эндоневрии.
Только n. ischiadicus имеет отдельный кровеносный сосуд, сопровождающий его
почти на всем протяжении.
Периферические нервные стволы имеют, помимо анатомического, и собственное
гистологическое строение, которое мы здесь не будем рассматривать. Однако, надо ска-
зать, что каждый периферический нерв является смешанным: он содержит двига-
тельные, чувствительные и вегетативные волокна (Григорович). С другой стороны, на-
до также подчеркнуть наличие большого анатомического вариабилитета нервов, ко-
торый надо иметь в виду при операциях, и на который школа Шевкуненко обращает
особое внимание.
Во время операции можно распознать нервы по следующим особенностям:
а) По их анатомическому местоположению.
б) По их бледно-розовой серебристой окраске.
в) По их цилиндрической форме и твердости при прощупывании.
г) По тому, что захватывание пинцетом одной из центральных ветвей вызывает
боль, а возможно и сокращение соответствующей, иннервируемой его мышцы.
д) По тому, что после его перерезания видно характерное строение нерва в виде
провода, составленного из пучков.
Различают следующие травматические повреждения нервов;
1. Нарушение целости нерва, которое может быть: а) полным и б) частич-
ным (периферическим и центральным).
72 Операции на периферических нервах
2. Внутриствольные повреждения, которые бывают: a) contusio, б) compres-

sio, в) elongatio, distractio (растяжение), г) ранения (инородные тела, кровоизлияния).
После нарушения целости нерва (частичного или полного) на местах перерыва
со стороны центральной части нерва образуется так называемая неврома — опухолевид-
ное утолщение нерва, вследствие разрастания аксонов центрального конца. При пол-
ном нарушении целости образуется неврома всего нерва, а при частичном — образу-
ется боковая неврома. При нарушении целости только центральных волокон нерва обра-
зуется внутриствольная неврома (внутренняя неврома).
Контузии нерва являются повреждениями, вызывающими временные нарушения.
Компрессии могут быть вызваны внезапной сильной травмой или частым повторе-
нием травм, как это можно наблюдать при наличии костной мозоли при переломах костей.
Перерастяжения дают внутренние кровоизлияния или разрывы нервов с соот-
ветствующими нарушениями
В результате повреждения нерва могут появиться поражения самых различных
степеней — от незначительных нарушений движения или чувствительности до пол-
ного паралича или анестезии.
При исследовании нервов гальваническим током можно установить уменьшение
или полное отсутствие реакции на раздражение этим видом электричества. По прин-
ципу, невозбудимость гальваническим током абсолютна в случаях полного пере-
рыва нерва.
Однако, в парализованной мышце невозбудимость в отношении гальванического
тока является очень редким феноменом, встречающимся только в случаях со старыми
повреждениями нерва, когда дегенерировавшая мышца уже потеряла всякую мы-
шечную (контрактильную) структуру и превратилась в обыкновенный соединительно-
тканный тяж.
Типичная реакция дегенерации при перерыве нерва имеет следующие характер-
ные черты: невозбудимость нерва гальваническим и фарадическим током, невозбудимость
мышцы фарадическим током, слабая возбудимость гальваническим током в двигатель-
ной точке — с полюсной инверсией и медленным сокращением.
Одновременно с указанными изменениями двигательной функции начинаются из-
менения чувствительности с участками анестезии, гипостезии и гиперестезии, которые
имеют огромное диагностическое значение, в особенности при частичном нарушении
целости нерва.
В виду того, что не всегда легко поставить диагноз нервных поражений, необхо-
димо просить содействия невролога, чтобы правильно поставить диагноз, дать правиль-
ные указания для лечения и следить за его эффективностью, и чтобы таким образом хи-
рург получил возможность применить наиболее правильную терапию.
П о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у на нер-
в а х . Во-первых, сюда относятся все травматические повреждения с полным или час-
тичным нарушением целости нерва, а во-вторых — компрессии нервов костной мозо-
лью, экзостозами и другими. В-третьих, сюда относятся все спастические параличи, при
которых необходимо прервать ненужный нервный импульс.
Оперативному лечению подлежат также болезненные невралгии, невромы и
каузалгии.
Дезиннервация сустава является вмешательством, при котором нарушают целость
нервов при болях в суставах.
Что касается того, когда предпринять вмешательство на пораженном нерве, то
это зависит от вида поражения. Считают, что травматические случаи надо оперировать
в кратчайшие сроки (Лебеденко — через два-три месяца, Григорович — одну неде-
лю — один месяц спустя поражения, Чаклин — в некоторых случаях немедленно).
Мнение Forster'a о том, что надо выжидать 4—6 месяцев, отвергается. При позднем
оперировании имеется риск, что, все ткани окажутся измененными и трудно поправи-
мыми. Мы — сторонники ранней операции.
И н с т р у м е н т а р и й . Он должен быть тонким: иглы — нежные, малень-
кие и круглые; глазные пинцеты, ножницы и скальпели — очень острые и нежные
(лезвия безопасной бритвы). В качестве специальных инструментов следует упомянуть
применяемые в таких случаях специальные поднимающие крючки, электроды для про-
верки нерва фарадическим током, удобные для стерилизации и др.
Освобождение нерва от окружающей его ткани и сращений (neurolysis) 73
Обезболивание при операции на нервах бывает различным. Например, при уда-

лении обтураторного нерва в животе экстраперитонеально необходим общий наркоз.
В других случаях следует предпочитать местную инфильтрационную анестезию по Виш-
невскому. Местную анестезию проводят 0, 25—0, 50% раствором новокаина. Нерв ин-
фильтрируют под эпиневрием 2—3%-ым раствором, только когда работают непосред-
ственно на нем или когда предстоит его разрезание.
Операция на нерве требует тонкой техники и хорошего знания анатомического
хода и топографического соотношения нерва. На коже надо определить проекцию
нерва, что представляет собой также и линию оперативного разреза. Если нерв поверх-
ностный и существует опасность сращения с кожей (напр. n. ulnaris за локтем, n. fibu-
laris под головкой малоберцовой кости), кожный разрез — в отличие от разреза для
лигатуры артерий и вен — делают слегка дуговидно изогнутым в сторону от оператив-
ной линии, чтобы над нервом образовался кожный лоскут, а рубец пришелся не непо-
средственно над нервом, а в стороне от него.
Поиски нерва, охваченного цикатрисной тканью или костной мозолью, начатые
прямо в самой рубцовой ткани, сопряжены с опасностью поранения или даже рассе-
чения его. Во избежание этого, рекомендуем обнажить оба конца нерва вне сращения
и мозоли и постепенно освобождать его от рубцовой ткани.
Как мы уже сказали, операции на нервах требуют щадящей и тонкой техники.
Нерв не следует травмировать. При необходимости в перевязке следует употреблять
нитки или кетгут № 00. При сшивании нерва накладывают швы только на его наруж-
ную оболочку, и то только самыми тонкими нитками.
На нервах предпринимают следующие оперативные вмешательства:
1. Освобождение нерва от окружающих его тканей или сращений — neurolysis.
2. Рассечение нерва — neurotomia.
2. Шов нерва — neurorrhaphia.
4. Соединение двух разных нервов—neuroanastomosis.
5. Трансплантация нервов — neurotransplantatio.
6. Растяжение нервов — elongatio nervi, neuroelongatio.
7. Выдергивание нервов — neuroexeresis.
1. Освобождение нерва от окружающей его ткани

и сращений (neurolysis)
П о к а з а н и я . Сращения вблизи нерва или в самом нерве. Сращения эти могут

состоять из мягких тканей или кости. В обоих случаях при освобождении нерва тре-
буется особенно щадящая техника.
Различают: наружный невролиз (neurolysis externa) и внутренний невролиз (neu-
rolysis interna или endoneurolysis). При первом случае нерв освобождают от сраще-
ний, находящихся около него, а во втором — от сращений, находящихся между отдель-
ными нервными пучками.
Н а р у ж н ы й н е в р о л и з (neurolysis externa). При нем после обнажения
нерва около сращений, атакуют его в самих рубцах. Внимательно, с большим умением
и тонкими инструментами следует освободить нерв от них. Если мы убедимся, что это
невозможно, можно принять следующее решение: рассечь нерв выше и ниже руб-
ца, полностью удалить рубец и восстановить целость нерва, сшивая периферическую и
центральную части. Если при этом окажется, что нерв стал короче и сближение кон-
цов его невозможно, это можно преодолеть, придавая конечности подходящее поло-
жение. В случае, когда и это не поможет, следует прибегнуть к укорочению кости путем
вырезания сегмента из нее — главным образом при работе на верхних конечностях. Пос-
ле произведенного остеосинтеза укороченные края нерва уже можно сблизить, и тог-
да нерв зашивают конец в конец. Трансплантаций нервов не рекомендуют делать, так
как результаты их гораздо хуже, чем при зашивании нервов. Их можно применять
только, если нет другого разрешения.
Если при этих манипуляциях окажется, что нерв все еще окружен сращениями, ко-
торые, несмотря на их отделение, снова охватят нерв после операции, то рекомендуют
защитить нерв мышцей, фасцийной оболочкой, веной, а в крайнем случае — и подкож-
74 Операции на периферических нервах
ной жировой клетчаткой. Однако, последняя, если ее взять на ножке или свободно,
быстро некротизирует и дает начало новому рубцу из соединительной ткани.
В н у т р е н н и й н е в р о л и з (neurolysis interna, endoneurolysis). Эту опера-
цию производят редко. Для этой цели рассекают периневрий нерва и внимательно от-
деляют нервные пучки один от другого. В данном случае неприятно то, что после опе-
рации в нерве снова образуются сращения.
2. Рассечение нерва (neurotomia)

П о к а з а н и я , а) Нетерпимые боли в результате невритов, сдавливания нер-
ва или фантомные боли от невромы после ампутации, б) Спазмы и контрактуры невро-
генного происхождения (напр. morbus Little). Когда хотят уничтожить чувствитель-
ную или двигательную функцию какого-нибудь нерва (напр. рассечение n. phrenicus).
Техника операции состоит в обнажении нерва, изолировании его и рассечении
резким движением острого скальпеля. Нерв предварительно инфильтрируют 2—5% —
ым раствором новокаина. Рассечение производят легче всего лезвием безопасной брит-
вы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме Кохера.
Так как нередко после обыкновенного рассечения нерв может восстановиться,
причем аксоны центрального конца направятся и к периферическим, найдут их и про-
растут в них, предлагают во избежание всего этого заменить простое рассечение нерва
резекцией большей или меньшей его части.
Этот вариант невротомии — так называемый neuroexeresis — состоит в рассечении
нерва и вырывании его периферической части. Чаще всего это производят с n. phre-
nicus и нервами, расположенными около суставов, при их дезиннервации (тазобедрен-
ный сустав, коленный, голеностопный и другие).
3. Шов нервов (neurorrhaphia)
П о к а з а н и я . Травматическое поражение нервов. Нарушение целости нер-

ва в результате схватывания его рубцовой тканью, костной мозолью или опухолью и
невозможность его изолирования в первых двух случаях. В таких случаях нерв рассе-
кают, охваченную часть удаляют, после чего его сши-
вают конец в конец. Нейроррафию применяют и в слу-
чаях пересадки нерва от одного разветвления к другому.
Нейроррафия (шов нерва) — тонкая операция, ко-
торую надо делать маленькими, тонкими инструмента-
ми. Шов нервов надо производить шелковыми нитками
№ 00, а иногда и кетгутом (когда существует опасность
инфекции). Мы не будем описывать здесь разные тех-
ники шва нерва. Скажем только, что мы сторонники
одной из них, а именно шва периневрия и то шелком.
После перерезания нерва лезвием безопасной бри-
Рис. 53. Шов на периферичес-
ком нерве твы, отдельными швами в двух противоположных местах
захватывают периневрий центрального участка. Те же
самые нитки проводят и через периневрий перифери-
ческого участка. Тогда оператор и ассистент одновременно, постепенно подтягивают
нитки, пока оба конца не сблизятся, и тогда их завязываюm. Затем с обеих сторон нер-
ва между первыми нитками накладывают дополнительно еще 2—4 шва, и после их
стягивания можно считать, что нерв зашиm. В шве не должно оставаться никакой
щели, так как через нее могут выйти невроны (рис. 53).
В том случае, если после перерезания нерв укоротился и оба его конца нельзя сбли-
зить, поступают по одному из нижеописанных способов.
При частичном повреждении нерва следует удалить этот частично поврежденный
участок. После этого восстанавливают нерв, так называемым, способом частичного шва
нерва, состоящим в следующем:
Выше и ниже места повреждения нерва производят по одному поперечному над-
резу, которым рассекают только поврежденные пучки. Затем продольным разрезом
Растяжение нервов (neuroelongatio) 75
иссекают поврежденный участок. Дефект нерва заполняют, соединяя перерезанные

концы пучков, а неперерезанные загибают в сторону в виде петли.
При военновременных огнестрельных ранениях шов нерва должен быть эле-
ментом первичной обработки раны. В докладе на Первом научном съезде болгарских
хирургов один из нас (Бойчев) защищал точку зрения, что „нерв в огнестрельной ране
надо шить. Более того — его можно шить и в нагноившихся ранах. Только при силь-
но инфицированных ранах этого нельзя применять". Нерв сильно устойчив в отно-
шении инфекции, что дает нам основание отстаивать эту точку зрения. С другой сторо-
ны, даже если после зашивания нерв не срастется, по крайней мере между его Кон-
цами не получится такого большого расстояния, которое могло бы осложнить после-
дующее вмешательство.
Чтобы увидеть результаты сшивания нерва, необходимо подождать несколько
месяцев (6—8). Если по истечение этого срока не появятся признаки даже хотя бы
и слабой функции, надо считать, что вмешательство неэффективно. Чаще всего это
бывает в результате отсутствия непосредственного контакта между концами нерва или
беспорядочного роста аксонов центрального конца около швов и вне нерва и оформле-
ния невромы. В таком случае, можно обдумать вопрос о реоперации.
4. Соединение двух нервов (neuroanastomosis)

К этому виду вмешательства прибегают редко. Экспериментально оно дает резуль-
таты (Тенев), но у человека это вмешательство не дает эффекта.
Принцип этого вмешательства состоит в использовании здорового нерва (цели-
ком или частично), пересаживаемого на парализованный нерв.
В будущем оперативная техника может быть даст нам что-либо более поощряю-
щее в этой области, однако, ее состояние в настоящее время не дает нам права реко-
мендовать этот вид оперативного вмешательства, вот почему мы здесь о нем только
упомянем.
5. Пересадка нерва (neurotransplantatio)
П о к а з а н и я . Нарушение целости нерва с большой потерей нервной ткани,
причем прерванные концы (центральный и периферический) находятся на большом
расстоянии друг от друга, и во время вмешательства их нельзя сблизить.
В таких случаях прибегают к нервному трансплантату, используя для этого какой-
либо нерв с мало существенной функцией и всецело перенося его на дефект нерва. Та-
кими нервами являются n. musculocutaneus brachii, n. cutaneus femoris, n. intercosta-
lis и др.
Следует сейчас же добавить, что результаты при пластике нервов гораздо хуже,
чем при нейроррафии. Вот почему в случаях с утратой части нерва следует обсудить
все возможности наложения шва, прежде чем приступать к трансплантации.
В целях улучшения результатов были предложения использовать (но, к сожа-
лению, безуспешно) в качестве трансплантатов нервы других, недавно умерших лю-
дей, консервированные нервы, взятые от людей и животных и даже спинной мозг
кролика и кошки (Cosset и Bertrand).
Все эти опыты представляют больше теоретический, чем практический интерес
и не введены в оперативную практику.
6. Растяжение нервов (neuroelongatio)

Само название манипуляции указывает на ее сущность. Она нашла место в руко-
водстве оперативной ортопедии и травматологии только благодаря тому, что о ней упо-
миналось еще как о средстве лечения ишиаса. Вытяжение нерва может быть этапом
для сближения концов его после резекции. В прошлом после оперативного обнаже-
ния нерв растягивали при помощи особого аппарата. При этом методе растягиваются
отдельные нервные пучки, что, собственно, и является целью вмешательства.
Мы не можем рекомендовать этот способ лечения.
76 Операции на костях
VII. О П Е Р А Ц И И Н А К О С Т Я Х
Главной областью хирургической активности ортопедов и травматологов являются

кости. Знание техники оперативного вмешательства на костях является одним из ос-
новных обязательств каждого ортопеда. Тут необходимо отметить, что ряд гениаль-
ных хирургов обогатил ценными вкладами оперативную технику на костях и, что впол-
не справедливо, имя Н. И. Пирогова занимает первое место среди них. Еще в 1855
году великий русский хирург первый дает указания о костнопластических операциях и
предлагает свою гениально задуманную костнопластическую ампутацию голени с кож-
ным лоскутом, в котором остается часть кости пяты. После него Barton, Oilier, Lan-
genbeck и другие авторы вносят новые вклады в костную оперативную хирургию.
Главная заслуга в этой области принадлежит целой плеяде русских и советских хирур-
гов. Имена Турнера, Вредена, Ситенко, Богораза, Португалова, Фридлянда, Прио-
рова, Чаклина и других советских хирургов и ортопедов связаны с современным прог-
рессом ортопедии и травматологии благодаря, их многочисленным и ценным практи-
ческим вкладам.
Ввиду особых заслуг следует перечислить имена: Codivilla, Putti, M. Murrey,
Ombredanne, Zahradnieek, Lance, Lorenz, которые часто встречаются в нашей книге.
Несмотря на то, что наши отечественные ортопеды и травматологи активно вклю-
чились в борьбу за оздоровление наших больных лишь в последние два десятилетия,
им удалось добиться целого ряда и то немалых успехов в костной патологии, наиболее
ценные из которых мы постарались отразить в настоящей книге.
О с н о в н ы е п р и н ц и п ы п р и о п е р а ц и я х н а к о с т я х . Опера-
ции на костях требуют прежде всего соблюдения строжайшей асептики. Кроме того,
каждая костная операция прежде всего нуждается в соблюдении точного оператив-
ного плана, выработанного перед операцией. Операции на костях производят специаль-
ным инструментарием, без которого они технически неосуществимы. Широкое обнаже-
ние области является также условием для более слабого травмирования тканей. Недо-
пустимо считать, что маленький разрез, маленькое обнажение области операции даст
возможность репозировать фрактуру или произвести какую-либо иную ортопедичес-
кую операцию. Часто результаты такого подхода оказывались неудовлетворительны-
ми. Именно поэтому мы его не рекомендуем. В связи с этим, возникает вопрос о правиль-
ном оперативном доступе к костям. Чтобы не допустить ошибок в этом направлении,
хирург-ортопед должен отлично знать хирургическую анатомию оперативной об-
ласти, а также и пути доступа до костей.
Кости, хотя и твердые, требуют осторожного обращения, так как в твердой
кости есть много мягких тканей, которые надо щадить (периост, кровеносные сосуды,
костный мозг, нервные рецепторы).
В целях хорошей видимости области операции и во избежание кровотечения на-
до почти всегда оперировать при наложении жгута (для конечностей) или хорошем ге-
мостазе (на других частях тела). Во всех случаях периост надо щадить и не травмиро-
вать, особенно при его отслаивании. Поэтому, надо стремиться сохранить его целым, так
чтобы после операции он мог покрыть кость. Различают п о д п е р и о с т н о е и н а д п е -
р и о с т н о е оперирование костей. Как одно, так и другое имеют свои показания, которые
надо иметь в виду. Когда операцию делают подростку, надо всегда считаться с хря-
щем роста, который ни в коем случае нельзя повреждать, так как впоследствии это
приводит к деформации и укорочению конечности. Когда кровотечение из перерезан-
ных костей значительно, остановку его можно ускорить несколькоминутной тампона-
дой намоченной в горячем физиологическом растворе марлей, путем накладывания ку-
сочка мышцы, или же покрывают кровоточащую поверхность кости твердым воском.
Свободные от периоста фрагменты при закрытых переломах можно использовать как
строительный материал — костный трансплантат без периоста. Однако, если эти сво-
бодные костные отломки находятся в огнестрельной ране, их надо удалить при ее пер-
вичной обработке. При операциях на костях плотно прилегающие костные фрагмен-
ты зарастают гораздо быстрее, что не следует забывать при оперировании.
Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом.
Когда требуется нанести сильные, смелые удары на кость, надо держать долото всей
ладонью— метакарпальное держание долота (рис. 54, а).
Трепанация костей (trepanatio ossis) 77
Если необходимо тонкое оформление кости или надо получить костные стружки и
пр., долото следует держать пальцами руки — дигитальное держание долота (рис. 54, б).
И н с т р у м е н т а р и й д л я к о с т н ы х о п е р а ц и й . В его состав вхо-
дят следующие инструменты: распаторы, долота — прямые, изогнутые, желобова-
Рис. 54. Способ держания долота

а — при грубой работе на кости; б — при тонкой работе на кости
тые и др. ), молоток, перфораторы (ручные или электрические), пила Gigli, кусачки
Люэра, костодержатели, кюретки, экартеры (расширители) для костей (Hass'a и
Hohmann'a) и др.
На костях производят трепанации, остеотомии, резекции, остеосинтез, трансплан-
тации и пр.
•
А. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТЕЙ (TREPANATIO OSSIS)
Трепанация — это хирургическая интервенция, при помощи которой вскрывают
костную полость — костномозговой канал, кисту, остеит, череп, синус (фронтальный,
этмоидальный).
Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обнажения области достигают до кости.
Расширителями отодвигают в стороны мышцы и получают хорошую видимость кос-
ти. Покрывающий ее периост разрезают по длине кости и обнажаюm. Затем долотом
и молотком или же при помощи перфоратора иссекают из кортикалиса часть кости,
размеры которой варьируют в зависимости от случая и, таким образом, обнажают кост-
номозговой канал (рис. 55). Величина отверстия зависит от поражений. При этих опе-
рациях следует соблюдать принцип: вскрывать шире, без углов, плоскостным отверс-
тием, которое при гнойных случаях не допустит задержки гнойных материй. Если тре-
панацию производят только с целью обнаружения ограниченного абсцесса, секвестра
или инородного тела, то трепанационное отверстие в кости может быть меньших раз-
меров, но достаточных для широкого дренажа.
Расширить отверстия можно не только долотом и молотком, но и кусачками Лю-
эра. Мертвую грануляционную ткань выгребают кюреткой. При гемотогенных остео-
миэлитах отверстие делают как можно более широким. Эти вмешательства называют
sequestrectomia или necrectomia.
В случаях, когда очаг очень хорошо вычищен, по рекомендации советского хиру-
рга Джанелидзе, его можно заполнить мышечным лоскутом, взятым поблизости
(рис. 56).
Когда трепанация сделана по поводу гематогенного хронического или травмати-
ческого огнестрельного остеомиэлита, край раны после операции можно зашить. Че-
рез один из полюсов вводят катетер, через который вливают 2—3 раза в день по 50 000—
100 000 ME пенициллина.
Трепанацию костей по поводу острых гнойных воспалительных процессов лечат
открытым способом или закрытым — при помощи глухой гипсовой повязки. В мир_
78 Трепанация костей (trepanatio ossis)
ной обстановке позволяется зашивание раны, но при условии орошения ее пеницилли-

ном через катетер.
Как мы уже сказали, кости трепанируют не только при гнойных процессах, но
и по другим поводам. Так например, трепанируют костные кисты, вычищают их
и заполняют дефект солидной или спонгиозной костью. Кожу закрывают наглухо.
Рис. 55. Плоскостная некрэктомия кости при остеомиэлите
Рис. 56. Заполнение костной полости Рис. 57. Секвестрэктомия

после некрэктомии лоскутом из мышцы а — удаление секвестра; Б — орошение
полости пенициллином через катетер после
зашивания
Когда трепанируют кость в целях удаления из нее инородного тела, поступают

следующим образом: сперва локализируют инородное тело. Затем его атакуют из само-
го близкого к нему пункта, чтобы не повредить важных в функциональном и жизнен-
ном отношении органов. Иногда вторая причина заставляет нас направиться к ино-
родному телу не с самого близкого места, а с самого безвредного. При удалении ино-
родных тел вводят профилактически противостолбнячную сыворотку.
Хронические остеомиэлиты с одним — двумя ясно ограниченными секвестрами не
нуждаются в большой инцизии и раскрытии. Когда костный склеп секвестра уже
Рассечение кости (osteotomia) 79
оформлен, Корнев рекомендует вскрыть только сам склеп, удалить секвестр, слегка очи-
стить кюреткой его стенку, не нарушая демаркационной линии и оставить зарасти его
per secundam (рис. 57).
Туберкулезные оститы широко удаляют, в очаг вводят Streptomycin и рану все-
гда закрывают наглухо.
Прежде заполняли дефект кости стерильным вазелином, рыбьим жиром и раз-
ными смесями. В настоящее время эти способы уже не применяются. Единственно удо-
бной для этой цели оказалась смесь Вишневского. Она состоит из: Xeroformium 3, 0;
Pix liquida 3, 0; Ol. Ricini 100, 0.
Б. РАССЕЧЕНИЕ КОСТИ (OSTEOTOMIA)

Остеотомией называется оперативное нарушение целости кости. Ее цель — при-
дать новую форму кости, а отсюда — и области, в которой ее производяm. Однако, ос-
теотомию иногда применяют не только в целях коррегирования какой-либо дефор-
мации. Наоборот, в некоторых случаях при помощи остеотомии создают искусствен-
ную деформацию, выгодную в функциональном отношении. Так называемая надмы-
щелковая остеотомия бедренной кости, при помощи которой стремятся создать рекур-
вацию в области колена, для перенесения центра тяжести тела перед ним — в случаях
паралича m. quadriceps femoris, является созданием новой деформации, которая, одна-
ко, функционально весьма удобна при этом виде паралича. То же самое можно сказать
и об остеотомиях при врожденном вывихе тазобедренного сустава.
Для получения хороших результатов, остеотомия должна быть предварительно
уточнена в математическом и функциональном отношении. Следовательно, проведение
остеотомии без соблюдения биомеханических принципов, без предварительного изуче-
ния возможных исходов, является ошибочным (А. П. Николаев).
Остеотомии производят долотами, циркулярными пилами, дуговыми пилами и
проволочными пилками типа Gigli. Однако, чаще всего эти операции делают долотом
(остеотомом).
Различают поднадкостничную и чрезнадкостничную
(надпериостную) остеотомию. Первую производят под периостом, причем целость кости
нарушается, но периост остается целым в виде муфты, за исключением того участка,
под которым прошло долото. При надпериостных остеотомиях периост перерезают
циркулярно вместе с костью. Кроме того, остеотомии бывают еще з а к р ы т ы м и
(подкожными) и о т к р ы т ы м и (рис. 58). При подкожных остеотомиях делают
Рис. 58. Остеотомия

а — подкожная; б — открытая
небольшой разрез кожи, достаточный, чтобы через него прошло долото, которое на-
правляют к кости и вслепую (не видя кости) рассекают ее. При открытой остеотомии
делают широкий разрез кожи и мышц, обнажают кость и тогда производят под-
или надпериостную остеотомию. Для облегчения техники остеотомии, по ее линии можно
проделать перфоратором или шилом отверстия, охватывающие два противополож-
ных кортикалиса. Тогда долото легче перерезает кость и исключаются нежелательные
направления остеотомии.
80 Рассечение кости (osteotomia)
Само перерезание кости может быть осуществлено двумя способами: по прямой

или закругленной плоскости. Отсюда и названия обоих видов остеотомии — линейная
и дуговидная, и комбинации обоих видов.
Л и н е й н а я о с т е о т о м и я . Она может быть поперечной, косой и лест-
ничной.
Перерезание кости при линейной остеотомии производят пилой, электрическим
циркуляром, проволочной пилкой Gigli или безразлично какими остеотомами, не отда-
вая предпочтения никакому из них.
Д у г о в и д н а я о с т е о т о м и я . При ней одна
из двух остеотомированных плоскостей закруглена вы-
пукло, а вторая закруглена вогнуто, как в суставах.
Дуговидную остеотомию можно производить в одной
плоскости (цилиндрическая остеотомия, подобная пло-
скостям коленного сустава) или в двух и более плоско-
стях (сфероидная остеотомия) (рис. 59, а, б, в, г).
Эти разновидности остеотомии (в частности, послед-
няя) дают большую возможность для коррекции де-
Рис. 59. Техника остеотомии формаций путем скольжения остеотомированных поверх-
а — поперечная; б — косая; в — лес-
тничная; г — сфероидная ностей во всех плоскостях, причем они всегда остаются
в контакте одна с другой.
Остеотомии эти производят соответствующими долотами — широкими и узкими,
прямыми и желобоватыми, m. н. артропластическими долотами.
Особым видом остеотомии является остеотомия Brandes. Ее производят, заранее
проделав в кости несколько отверстий по линии остеотомии, и затем выполняют руч-
ным способом остеоклазию с коррекцией.
В соответствии с поставленными перед нами задачами мы делим остеотомии на:
1) остеотомии для коррекции деформаций, 2) остеотомии для деротации, 3) остеото-
мии удлинения или укорочения и 4) остеотомии для опоры.
1. Остеотомии для коррекции
Эти остеотомии применяют для коррекции искривлений после переломов костей

или после анкилоза суставов в неудобном положении, а также и при искривлениях
костей вследствие рахита.
Такая остеотомия сможет дать хороший результат, если предварительно учесть
угол искривления и уточнить технику вмешательства. Учесть угол искривления не-
трудно — это угол, заключенный между продолжением оси центрального фрагмента и
продолжением оси периферического. Чтобы уточнить эти отклонения, надо сделать
два снимка — прямой и боковой, и только тогда уточнить искривление, так как оно
почти никогда не бывает в одной плоскости. При остеотомиях для коррекции ис-
пользуют все виды остеотомии — поперечные, косые, лестничные и закругленные.
Кроме них существует много других видов, чаще всего производных, и то в самых
разнообразных комбинациях. Их мы рассмотрим позже. Лучше всего использовать
самые обыкновенные разновидности остеотомии. Коррегирующие остеотомии приме-
няют в отношении анатомического деформитета и для улучшения функции.
Техника коррегирующих остеотомии. Сюда входят:
/. Линейная поперечная остеотомия. При ней кость рассекают поперек. Это вме-
шательство состоит из шести оперативных этапов:
а. Д о с т у п к с к е л е т у . Это можно сделать маленьким кожным разрезом
(подкожная или закрытая остеотомия) или кожным разрезом больших размеров (от-
крытая широкая остеотомия). В первом случае кожу рассекают на протяжении около
2 см, долото направляют параллельно кости, пробивают им вслепую мышцу и, достиг-
нув кости, поворачивают долото на 90°. Лишь тогда рассекают кость несколькими уда-
рами молотка. При этой остеотомии работают без контроля, зрения, а только наощупь.
Закрытая остеотомия всегда чрезнадкостничная. В настоящее время ее не очень реко-
мендуюm. Лучше и безопаснее открытая широкая остеотомия. При ней после кожного
разреза мышцы перерезают продольно, после чего их подхватывают расширителем.
Ротаторная остеотомия (закручивающая., скручивающая остеотомия) 81
б. О б н а ж е н и е к о с т и . Различают наднадкостничную и поднадкостнич-

ную остеотомии. При первой — кость очищают только от мышц, после чего ее рас-
секаюm. При второй — периост кости рассекают продольно по кости. После этого рас-
патором отслаивают периост от кости и вводят между ними специальный экартер-за-
щитник Hass'a или Hohmann'a, а затем уже перерезают кости.
в. Р а с с е ч е н и е к о с т и . Производят его одним из вышеописанных инс-
трументов. Обычно кость рассекают не совсем полностью, а оставляют небольшую
часть кортикалиса, которую доламывают путем остеоклазии. Это делают из предосто-
рожности, чтобы не поранить находящиеся в глубине мягкие ткани (кровеносные со-
суды, нервы). Делают гемостаз. При внимательной работе кость можно перерезать
и полностью.
г. К о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и и . Ее делают вручную, учитывая искрив-
ление во всех его различных плоскостях, уточненных на рентгенограммах перед опера-
цией. Фиксацию коррекции можно достигнуть и остеосинтезом.
д. З а к р ы т и е оперативной раны. Рану зашивают послойно —
мышцы, апоневроз, подкожную ткань, кожу.
е. И м м о б и л и з а ц и я . После остеотомии накладывают гипсовую повяз-
ку на три месяца. В первые 15 дней проводят рентгеновский контроль.
О с л о ж н е н и я . Смещение фрагментов. Во избежание смещения гипсовую
повязку следует хорошо моделировать или, при возможности, остеосинтезировать остео-
томию в нужном положении. В качестве осложнений могут появиться нагноения или
псевдартроз.
2. Косая линейная остеотомия. Отмечают, что эта остеотомия, производимая в целях
коррекции деформаций, имеет два преимущества перед поперечной линейной остеотомией:
1) при ней после перерезания кости создается широкая площадь соприкосновения и 2)
она дает возможность удлинения кости. Известно несколько вариантов этого вида остеото-
мии, требующих более тонкой техники, и, следовательно, являющихся непосильными
для хирурга не ортопеда (например—Z остеотомия и пр. ). Описание многих из этих
остеотомии мы приведем в тех разделах, где они лучше всего применимы.
3. Клиновидная остеотомия. Клиновидная остеотомия является комбинацией из
двух косых остеотомии или из одной косой и одной поперечной. Техника этих остеото-
мии не сложна, но требует точного определения подлежащего удалению клина. Здесь
скорее можно говорить о клиновидной резекции кости, чем о клиновидной остео-
томии, так как, в сущности, при ней делают две линейные остеотомии с разным нак-
лоном в отношении друг друга и затем удаляют полученный свободный костный клин.
Иногда последний можно взять с одной (конвексной) стороны и вставить в другую
(конкавную), в результате чего кость не теряет свою длину, в то время как при клино-
видной остеотомии она укорачивается.
При больших искривлениях можно получить хороший результат, если сделать
две клиновидные остеотомии выше и ниже искривления.
Клинья можно брать из самых разных мест, в соответствии с дефектом кости. При
тяжелых случаях, однако, хорошо приготовить план операции на макете, вырезанном
из бумаги.
4. Сфероидная, полукружная остеотомия. Р. Р. Вреден впервые предлагает эту
остеотомию для коррекции анкилозов тазобедренного сустава. Эту коррекцию, как уже
было сказано, делают желобоватым долотом, и она дает хороший результат, так как
после остеотомии поверхности очень хорошо прилегают друг к другу. Выпуклая и вог-
нутая поверхность остеотомии хорошо совпадаюm. Эта остеотомия удобна при наличии
губчатой кости, в особенности в толще большого вертела бедренной кости и в мыщел-
ках около колена (фемур, тибия).
2. Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия)
Ее делают редко. Целью этой остеотомии является получение правильного поло-

жения в отношении поворота конечности и освобождение ограниченных контракту-
рой движений. Примеры: остеотомия бедра при анкилозе тазобедренного сустава во
внутренней или наружной ротации, последствия акушерского паралича с сильной вну-
82 Рассечение кости
тренней ротацией руки (делают деротативную остеотомию плечевой кости), наружная

ротация ноги при сильном наклоне шейки бедренной кости кпереди.
Ротационную остеотомию делают поперечно. Она является поперечной линейной
остеотомией. Для правильного проведения этой остеотомии необходимы два условия:
она должна быть поперечной и степень ротации следует тщательно уточнить.
Первое условие легко достигнуть, распиливая кость проволочной пилкой Gigli
или электрической фрезой точно поперек.
Второе условие требует предварительного определения угла ротации и задержки
деротации после остеотомии. Для этой цели Ombredanne предлагает перед операцией
вбить перпендикулярно в кость два гвоздя под таким углом между ними, который
необходим для коррекции ротации. Между этими гвоздями производят остеотомию,
после чего делают деротацию до тех пор, пока гвозди не придут в одну плоскость. Их
включают в гипсовую повязку или фиксируют особой пластинкой. В настоящее время
остеосинтез по Спижарному — Kuntscher'y облегчает как удерживание фрагментов,
так и деротацию.
Деротации иногда можно достичь косой или лестничной остеотомией.
3. Остеотомия для удлинения или укорочения

У д л и н е н и е . Существует несколько способов удлинения кости. Самый обык-
новенный из них следующий: перерезают кость под большим наклоном, вместе с пери-
остом, после чего подвергают скелетному вытяжению, периферический фрагмент — для
вытягивания, с одной стороны, и с другой, центральный фрагмент — для контр-
экстензии. Увеличением экстензии получают необходимое удлинение. До настоящего
времени отмечено самое большое полученное удлинение до 7 см (техника по методу Put-
ti). Больные трудно переносят эту операцию.
Богораз предлагает косую сегментную остеотомию для удлинения конечности.
Она имеет перед единичной косой остеотомией то преимущество, что при ее помощи
Рис. 60. Сегментная косая Рис. 61. Поперечная сегмент- Рис. 62. Удлиняющая двой-
остеотомия по Богоразу ная остеотомия по Springer'y ная лестничная по Хахутову
можно коррегировать одновременно и искривление конечности. Этот вид остеотомии

удобен, так как его можно осуществить несколькими небольшими кожными разре-
зами (рис. 60).
Springer вводит свою сегментную остеотомию, которая требует широкого откры-
тия области, и поэтому является более рискованной. Она служит больше для коррек-
ции деформаций, чем для удлинения (рис. 61).
Остеотомия для опоры 83
Лестничная остеотомия Хахутова дает достаточное удлинение, но технически она

более трудная (рис. 62). Тоже самое можно сказать и о лестничной остеотомии Бойчева
в области вертела.
У к о р о ч е н и е . С целью выравнивания конечностей иногда прибегают к уко-
рочению патологически измененных или даже здоровых конечностей. Этого достигают
несколькими способами.
Рис. 63. Укорачивающая ос- Рис. 64. Укорачивающая лест-

теотомия с последующей фик- ничная остеотомия
сацией металлическим гвоздем
Kuntscher'a
Укорочение пока еще получают легче всего иссечением фрагмента из диафиза

кости и остеосинтезом ее гвоздем Kuntscher'a по методу Спижарного — Kuntscher'a (рис.
63). Другой техникой для укорочения является лестничная (рис. 64) и косая остеотомия.
4. Остеотомия для опоры
Эти остеотомии применяют только в области тазобедренного сустава. Целью их

является нахождение места опоры для проксимального конца бедра в тазу. Показа-
ния к этой остеотомии: врожденный вывих тазобедренного сустава, coxa vara и лож-
ный сустав шейки бедра. Остеотомии можно применять на бедре и на тазе (tuber ischii).
В этих случаях используют разнообразные техники (линейную, дугообразную, ко-
сую, лестничную и др. ) с очень различными предложениями для положения фраг-
ментов. Опишем чаще всего применяемые техники.
1. Остеотомия верхней трети бедренной кости для опоры. Эти остеотомии бывают
самыми различными в зависимости от поставленной цели. Так, при врожденном вы-
вихе тазобедренного сустава они имеют задачей создать опору вывихнутой ноге в тазе,
независимо от задачи коррекции направления конечности. При ложном суставе шей-
ки бедра целью является после остеотомии подпереть псевдартроз в его центре (Mc Mur-
ray — Putti — Ettore) или изменить направление линии ложного сустава из вертикаль-
ного в горизонтальное (PauweIs).
Ввиду этих двух задач, остеотомии для опоры имеют самые разнообразные тех-
ники и модификации. При врожденных вывихах тазобедренного сустава опору мож-
но получить тремя способами:
1. Остеотомия создает опору путем соприкасания проксимального фрагмента с os
ilium (остеотомия Frohlich'a, Lance).
2. Опору создают главным образом в углу остеотомии (остеотомия Schanz'a).
3. Операция создает опору в двух точках путем раздвоения фрагментов, из кото-
рых дистальный вбивают в ацетабулум (остеотомия-бифуркация Lorenz - Bayer'a).
Остеосинтезы
При псевдартрозе шейки бедра и coxa vara опору можно получить двумя спо-
собами:
а) Если остеотомия создаст опору псевдартрозу в его центре (остеотомия Mc Mur-
ray — Putti — Ettore).
б) Если при ее помощи изменится линия псевдартроза из вертикальной в гори-
зонтальную (абдукционная субтрохантерная остеотомия и клиновидная остеотомия
PauweIs).
2. Остеотомия таза для опоры бедра. Идея этого вида остеотомии принадлежит
Ил. Икономову, который считает, что разрешение вопроса об опоре надо искать не
только в остеотомии бедра, но и в остеотомии таза. Исходя из принципа Schanz'a о при-
ближении бедренной кости к tuber ischii, Икономов, путем остеотомии и поднятия по-
следнего, также приближает таз к бедру и создает хорошую опору конечности. Пре-
имущества остеотомии Икономова перед
низкой остеотомией Schanz'a состоят в том,
что избегаются послеоперативные genua val-
ga, и что остеотомия tuber ischii не исклю-
чает последующую операцию на самом суста-
ве. Об этих остеотомиях — см. главу о тазе.
В. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ
Резекции костей бывают: частичные
(при которых не нарушают длину кости),
расширенные (при которых нарушают це-
лость кости, но сохраняют часть ее) и
п о л н ы е (когда удаляют всю кость). Их
делят еще на чрезнадкостничные и иаднад-
костничные.
Ч а с т и ч н а я р е з е к ц и я . При
ней удаляют один участок кости, не нару-
шая и не раздробляя кость в целом. Так,
например, частично резецируют crista ossis
ilei, экзостозы пяточной кости, ограничен-
ные патологические проявления (остит тро-
Ряс. 65. Резекция кости хантера). Техника операции проста. Дости-
а — частичная; б — расширенная; в — полная гнув места резекции, иссекают его долотом
(рис. 65, а).
Р а с ш и р е н н а я р е з е к ц и я . Здесь нарушают целость кости и удаляют
больший или меньший сегмент ее. Можно удалить всю кость без эпифизов и без близ-
ких к суставу участков (рис. 65, б ) .
П о л н а я р е з е к ц и я . Ее делают, удаляя всю кость, что равнозначно ех-
tirpatio ossis (рис. 57, в).
Г. ОСТЕОСИНТЕЗЫ
Оперативное соединение костей называют остеосинтезом. Оно почти совпадает со
старым термином „шов кости".
В настоящее время делят остеосинтезы на три большие группы:
1. Остеосинтезы органически резорбируемым материалом (кетгут, нитки из сухо-
жилия кенгуру, свежая и консервированная кость).
2. Остеосинтез металлическими средствами (проволока, винты, скобки, гвозди,
пластинки).
3. Смешанные остеосинтезы, при которых используют комбинацию из средств пер-
вых двух групп.
П о к а з а н и я . Остеосинтез костей предпринимают преимущественно по пово-
ду переломов (свежих или застаревших). Речь идет о случаях с неправильно сросши-
мися или вообще несросшимися переломами (замедленное сращение или псевдар-
троз). В первых случаях перелом сначала рефрактурируют, а затем остеосинтезируюm.
Остеосинтезы 85
Для большего уточнения показаний рассмотрим и так называемые абсолютные

и относительные показания.
А б с о л ю т н ы м и п о к а з а н и я м и считают те, которые всегда требуют
остеосинтеза. Так например, перелом надколенника с расхождением отломков, перелом
локтевого отростка требуют только оперативного вправления. Сюда можно включить
также и все переломы, при которых опыт вправления бескровным способом, по одной
или другой причине, оказывался неудачным (чаще всего в результате интерпозиции
мягких тканей). К абсолютным показаниям к кровавой репозиции перелома надо причи-
слить и те случаи, когда, вместе с фрактурой, поражения нанесены и нервам (придав-
ливание, ущемление, разрыв) или существуют поражения существенного кровеносного
сосуда. Плохо сросшиеся переломы, с большими деформациями и укорочениями, так-
же нуждаются в оперативном лечении (остеотомия с остеосинтезом). Каждый лож-
ный сустав считают абсолютным показанием к оперативному остеосинтезу.
О т н о с и т е л ь н ы м и являются те показания, которые не требуют от орто-
педа обязательного остеосинтеза.
Так например, возраст может быть относительным показанием к лечению неко-
торых переломов у ребенка — fractura соlli femoris можно не оперировать и лечить
только ортопедическими средствами, в то время как тот же перелом у взрослых тре-
бует, в очень большом проценте случаев, оперативного лечения.
К относительным показаниям следует отнести также и те переломы, при которых
к оперативному остеосинтезу приступают с эстетической целью, как, например, перелом
ключицы или тибии, когда они срослись с известной деформацией, которая, однако, не
дает функциональных изменений.
Открытые переломы также надо считать случаями с относительным показанием
для остеосинтеза. В известных случаях ортопед может прибегнуть к остеосинтезу, а в
других — неm. Как ему поступить — по первому способу или по второму — вопрос, ко
торый он сам должен решить. В настоящее время, под защитой мощных антибиоти-
ков и при возможности применить идеальную первичную обработку раны, остеосин-
тез в некоторых случаях открытых переломов не противопоказан в мирновременной об-
становке. Однако, он абсолютно противопоказан при открытых огнестрельных ранениях,
в военно-полевых условиях, когда обстановка не дает возможности применить другого
лечения, кроме первичной обработки без остеосинтеза, без зашивания раны, при строгой
иммобилизации.
П р о т и в о п о к а з а н и я к остеосинтезу бывают двоякого рода: общие и
местные. К общим относятся: тяжелое состояние больного, шок, диабет, новообразо-
вания. Воспаление кожи около места перелома и глубоких тканей является местным про-
тивопоказанием. При последнем, чтобы быть уверенным в асептике операции, надо
выждать, в зависимости от случая, несколько дней и даже около месяца после выздо-
ровления и лишь тогда оперировать.
У с л о в и я , н е о б х о д и м ы е д л я о с т е о с и н т е з а . Прежде чем
предпринять остеосинтез, следует сделать несколько рентгеновских снимков в различ-
ных направлениях для ориентировки в расположении костных фрагментов. После
этого надо проверить состояние кожи и, только бели она здорова, можно приступить
к операции.
Перед остеосинтезом надо точно определить путь доступа к кости и выбрать тот,
который в данном случае будет меньше всего травмирующим.
Следует также предварительно выбрать средства для остеосинтеза. Учитывая
факт, что часто во время самой операции, в соответствии с открытыми новыми положе-
ниями, приходится изменять план остеосинтеза, — надо иметь наготове, под рукой у опера-
тора, несколько видов средств для остеосинтеза.
И н с т р у м е н т а р и й . Остеосинтез является сложной хирургической опера-
цией, которая обязательно требует наличия богатого инструментария. Оператор может
попасть в неудобное положение, если он не учел этого обстоятельства.
Во-первых, налицо должны быть хорошие и удобные расширители. Они дол-
жны быть крепкими и разной конструкции: многозубые, однозубые и плоские. Кроме
того, необходимы, так называемые, протекторы-экартеры (как например, расширители
Hass'a и Hohmann'a (рис. 66) и все инструменты для операций на костях), люэры, до-
лота, молотки, перфораторы, шила с отверстием, рычаги, крючки, распаторы и пр.
86 Остеосинтезы
Особенно необходимыми инструментами при этой операции являются костодержате-

ли Lambotte, костные щипцы Farabeuf'a и др.
Помимо обыкновенного костного инструментария, существует и более специаль-
ный, в соответствии с требованиями одного или другого вида остеосинтеза. Например,
Рис. 67. Металлические гвозди Kuntscher'a;

Рис. 66. Экартеры Hass'a экстрактор для гвоздей и инструмент
и Hohmann'a Pfrim для пробивания отверстий в кости
для остеосинтеза по методу Спижарного-Kuntscher'a существует специальный инстру-

ментарий (рис. 67), а также для остеосинтеза шейки бедра по методу Smith—Peter-
sen'a (рис. 66) и по методу Moore—Blount'a и др. (рис. 68).
Разнообразие новых инструментов и средств для остеосинтеза так велико, что их
невозможно перечислить в одной книге. Несмотря на это, мы постараемся, в каждом
конкретном случае, описывая разные техники по областям, их упомянуть и показать.
Материалы для о с т е о с и н т е з а и в н у т р е н н е г о проте-
з а . Здесь надо отметить, что для остеосинтезов и внутренних протезов используют толь-
ко такие материалы, которые абсолютно безвредны и индифферентны для организма
человека. По качеству самыми луч-
шими оказались испытанные до сих
пор: нержавеющая сталь, Vital-
Hum — сплав, состоящий из 65%
кобальта, 30% хрома и 5% молиб-
дена, акрилитные смолы и некото-
рые резорбирующиеся соединения
Рис. 68. Металлическая пластинка Moore-Blount'a магния. Последние, введенные впер-
для остеосинтеза транстрохантерных переломов вые советскими авторами Троицким
и Дихно в виде остеосинтезирую-
щих гвоздей, несомненно, имеют огромное будущее, так как они, сыграв свою роль
в организме в целях прочного остеосинтеза, рассасываются и исчезают, не оказывая
на организм никакого вредного влияния.
Среди металлов, кажется, Vitallium является наиболее устойчивым и безвред-
ным. Смолы являются также удобным материалом для внутритканевых протезов.
Все пластинки, гвозди, металлические колпаки (Smith—Petersen'a, Kuntscher'a,
Спижарного, Фридлянда, Рукосуева и др. ) делают из нержавеющей стали или ви-
таллиума, а искусственные головки бедра — из виталлиума или акрилитной смолы. Ис-
кусственные суставы делают также из смолы.
Техника остеосинтеза: Различаем следующие виды остеосинтеза.
1. Перевязка или лигатура кости (cerclage)

При этом способе кость завязывают кетгутом, нитками, проволокой или особы-
ми металлическими лентами. Кость охватывают со всех сторон этими материалами и стя-
гивают ими. Этот способ можно применить только при очень косых переломах, при
Остеосинтез с помощью скобы 87
псевдартрозах, края которых обработаны по способу называемому „русский замок", m. е.

с пазом и клином (рис. 69). Такую лигатуру делают и в тех случаях, когда кость остео-
синтезируют трансплантатом, который таким образом можно задержать.
Техника завязывания костей несложная. После достижения кости и вправления
перелома под костью проводят нитку или проволоку и завязывают ее. Существуют са-
мые разнообразные способы перевязки проволокой или металлической лентой, а также
и множество инструментов для проведения их под костью и для их затягивания. На
рис. 70 и 71 приведены наиболее употребимые из них. На тех же рисунках видны и
некоторые лигатуры костей. Неудобство этих лигатур состоит в том, что они неред-
ко вызывают остеолитические
процессы, заканчивающиеся
тяжелым осложнением —псевд-
артрозом. Это — в особенности
касается остеосинтеза при по-
мощи металлических ленm. При-
чиной этого является наруше-
ние кровоснабжения кости.
Рис. 69. Техника остеосинтеза при Рис. 70. Лигатура кости Рис. 71. Лигатура кости лен-
помощи m. н. „русского замка" проволокой (cerclage) той Putti — Parham'a
Подвидом этого остеосинтеза является так называемый серкляж надколенника —

охватывание сломанного надколенника. Серкляж надколенника можно сделать про-
волокой, ниткой, лентой из фасции или сухожилием кенгуру.
2. Шов кости
При этом остеосинтезе костный шов не охватывает со всех сторон кость, а про-
ходит через нее, соединяя оба фрагмента. Для этой цели делают в каждом из костных
фрагментов по два отверстия и, проведя через них проволоку, связывают эти фраг-
менты.
Этот вид остеосинтеза применяют как при поперечных, так и при косых перело-
мах. При последних его можно применять, но при поперечных он нестабилен, соскаль-
зывает, и его следует избегать.
3. Остеосинтез с помощью скобы
Этот способ редко применяют — для него необходимы специальные скобы. При
этом остеосинтезе, после вправления перелома (чаще всего поперечного или немного
косого, с отломом кости или без него), его фиксируют одной скобой. Размеры скоб
самые различные.
Скобу можно использовать, кроме этого способа, и для целей остеосинтеза в ком-
бинации с костной лигатурой. Для этой цели перелом прежде всего соединяют скоба-
ми, а над ними, охватывая кость, затягивают проволочные лигатуры (рис. 72). Таким
образом получается двойная фиксация, имеющая те преимущества, что при ней избе-
гается циркулярное стягивание кости с проистекающими из него неприятными ослож-
нениями как: плохая циркуляция, некроз и несращение костей. Французы называют
этот Остеосинтез „аграфаж".
4. Остеосинтез с помощью гвоздей и винтов
Этот способ остеосинтеза является одним из наиболее часто применяемых и счи-

тается довольно удобным. Он применим главным образом при частичных переломах ме-
та- и эпифизарных частей костей, при переломах шейки бедра и пр. Кроме того, вин-
ты можно применять и для фиксации костных трансплантатов
при остеосинтезе трансплантатом (рис. 73).
Для остеосинтеза употребляют самые различные гвозди
и винты. Толщина некоторых из них 1—2 мм, длина — не-
сколько сантиметров. Некоторые гвозди круглые, другие тре-
угольные, третьи — как гвозди для остеосинтеза шейки
бедра — могут быть двухлопастными по Рукосуеву или
трехлопастными по Smith — Petersen'y (рис. 74).
Винты также бывают самыми разнообразными, но ос-
новных типов два — в зависимости от способа направления
винта: слесарные винты — одинаковой толщины, с мелкими
нарезами, не выступающими над их общей поверхностью
(рис. 75, б), и б) столярные винты — слегка заостренные.
Рис. 72. Остеосинтез Рис. 73. Фиксация костного транс- Рис. 74. Материалы для ос-
кости скобами и про- плантата винтами при остеосинтезе теосинтеза шейки бедра
волочными лигатурами а — трехлопастный гвоздь Smith —
Petersen'a; б—двухлопастный гвоздь
Рукосуева; в — экстрактор гвоздей
Smith — Peterscn'a
Нарезы могут выступать и над его поверхностью; это нарезы с большим закруглен-
ным наклоном (рис. 75, б).
Имеется множество моделей винтов, которые мы не можем здесь полностью
описать. На рис. 73, 75, 76, 77 показаны чаще всего употребляемые винты и способы
их применения.
Здесь надо подчеркнуть, что при помощи винтов можно получить идеальное
сближение плоскостей фрактуры, и иногда само завинчивание может сыграть роль впра-
вления фрагмента путем притягивания его к массиву кости (рис. 76).
Следует также упомянуть особые винты с двумя концами (болтами), из которых
один неподвижный (головка), а другой подвижный и состоит из винта с шайбой.
Эти винты слесарного типа очень удобны для остеосинтезов, в случаях, когда необходи-
Внутрикостномозговой остеосинтез 89
мо применение довольно большой силы для стягивания фрагментов (напр., мыщелков

бедренной кости и большеберцовой, вилки стопы) или двух пластинок. одним и тем
же винтом (рис. 77).
Рис. 75. Слесарный (а) и Рис. 76. Остеосинтез Рис. 77. Остеосинтез
столярный (б) вид вин- при помощи винта пластинками и болто-
тов для остеосинтеза выми винтами с шай-
бами
5. Остеосинтез наружными фиксаторами костей через кожу
Этот способ фиксации предложен Lambotte, Putti, Ombredanne, Jouvara и др.

Он не находит достаточного количества сторонников и постепенно перестает применяться.
Остеосинтез путем наружной фиксации костей осуществляют следующим спо-
собом: после открытия перелома фрагменты вправляюm. Через кожу вводят перпен-
дикулярно в кость 2—4—6 гвоздей, которые должны находиться приблизительно на
одной оси и на одинаковом расстоянии друг от друга. Введенные через кожу винты
должны до половины торчать над нею. Их присоединяют специальным приспособле-
нием (винтами) к металлической скобе (рис. 78, а, б). Эту сложную аппаратуру поддер-
живают, пока кость не зарастеm.
Так как при этом способе в отверстие около гвоздя может проникнуть инфек-
ция и дать начало тяжелому травматическому остеомиэлиту, а также может получить-
ся отдаление фрагментов остеолиза, этот способ не нашел достаточного числа сторон-
ников. Однако, иногда наружную фиксацию фрагментов достигают спицей Киршнера.
Этот способ не так опасен ввиду применения тонкой спицы, причем вводят не больше
двух таких спиц и покрывают их гипсовой повязкой.
Остеосинтез при помощи наружных фиксаторов можно сделать, не вскрывая
место перелома. Для этой цели вбивают в проксимальный и дистальный фрагменты
сломанной кости 1—2 гвоздя и, при помощи их и особых приспособлений к гвоздям,
вправляют и задерживают перелом. В качестве примеров таких аппаратов приведены
аппараты Stader'a и Lambotte.
6. Внутрикостномозговой остеосинтез
Этот остеосинтез бывает двух видов — при помощи биологического материала
и при помощи металла.
К первой группе принадлежит остеосинтез слоновой костью, куском кости, све-
жей замороженной или умерщвленной костью, а ко второй группе — остеосинтезы по
Спижарному — Kuntscher'y, гвоздем Kuntscher'a, спицами Киршнера, зондом Фри-

длянда, гвоздем Бойчева, скрученными проволоками Недкова, длинными винтами
для фиксации локтевого отростка, входящими глубоко в костномозговой канал локте-
вой кости и др.
Принимая во внимание биомеханику внутрикостномозгового остеосинтеза, мы де-
лим его на стабильный и нестабильный. Единственно остеосинтез гвоздем Kuntscher'a
Рис. 78. Остеосинтез путем наружной фиксации костей Рис. 79. Интра- и эк-
а — схема фиксации по Lambotte; б — аппарат Steider'a страмедуллярный ос-
теосинтез костными
трансплантатами по
Чаклину
является стабильным в полном смысле этого слова, так как он, после его правильного
применения, не допускает никакого движения отломков. Благодаря этой характер-
ной черте, после операции остеосинтезированная конечность не нуждается в иммобили-
зационной гипсовой повязке.
Способы остальных, цитированных выше, авторов как и интрамедуллярный диа-
физарный остеосинтез биологическим материалом не создают стабильный остеосинтез и
нуждаются после операции в строгой иммобилизационной гипсовой повязке.
Техника остеосинтеза биологическим материалом.
Здесь вопрос касается остеосинтеза диафиза костей, так как только там имеется костно-
мозговой канал. Установив место перелома, который должен быть поперечным или с
очень малым наклоном, края кости освежают и в костномозговой канал вводят кост-
ный фрагмент (или кусок слоновой кости) шириной в диаметр костномозгового канала
и длиной 5—8 см. Чтобы он не провалился в костномозговой канал только одного из
фрагментов кости, применяют разные способы придергивания нововведенного фраг-
мента для удержания его посередине перелома. Самый простой из них состоит в завя-
зывании фрагмента посередине кетгутом или проволокой, концы которых выводят за
костные отломки. При подтягивании нитки или проволоки до линии перелома кост-
ный внутримозговой трансплантат помещается в центре перелома.
Кроме этого способа рекомендуют также вырезать паз в кортикалисе кости у ко-
стномозгового канала, по которому вводят отломок по оси канала. После соединения
краев кости небольшой внутрикостномозговой фрагмент должен занять такое положе-
Остеосинтез металлической пластинкой 91
ние, чтобы связывать оба отломка. Затем зашивают мышцы и кожу и накладывают
гипсовую повязку.
Чаклин предлагает комбинировать внутрикостномозговую фиксацию с экстра-
медуллярной надкостной, субпериостной фиксацией трансплантатом. Технику эту мы
опишем в главе о костных трансплантатах (рис. 79).
7. Остеосинтез металлической пластинкой
Этот вид остеосинтеза применяют часто. Для этой цели предлагали самые разно-
образные виды металлических пластинок (пластинки Lambotte, Lane, Климова, Mari-
no-Zuco и др. ). Пластинки эти фиксируют винтами, проволокой или автоматически
шплинтом (Климов) (рис. 80, 81, 82). Кроме того, в целях остеосинтеза перелома мо-
Рис. 80. Остеосинтез металлической пластинкой и винтами Рис. 81. Остеосинтезная пла-
стинка Marino-Zuco
жно использовать одну пластинку, накладываемую с одной стороны, или две пла-
стинки — с двух противоположных сторон. Когда фиксируют две пластинки, их
соединяют проволокой или особыми винтами, имеющими с одной стороны винт с гай-
кой (рис. 77).
Остеосинтез металлическими пластинками можно комбинировать с костным транс-
плантатом. В таком случае, с одной стороны кости перелом фиксируют пластинкой, а с
противоположной — костным трансплантатом. Эту же комбинацию можно исполь-
зовать для остеосинтеза шейки бедренной кости (рис. 83), но в таком случае гвоздь и
трансплантат располагают рядом.
К сказанному о технике остеосинтеза пластинками надо прибавить, что она тре-
бует богатого инструментария. Некоторые авторы рекомендуют при остеосинтезе плас-
тинками, а также и при других видах остеосинтеза, работать преимущественно только
инструментами и в оперативной ране ничего не трогать непосредственно руками. Такое
предложение вполне разумно и выполнимо. Его следует предпочитать, так как при нем
травматизация тканей минимальна, а опасность инфекции — незначительна.
При остеосинтезе пластинками, а также и винтами, пластинку следует прикреп-
лять инструментом Lambotte'a или другим подобным инструментом. Все отверстия для
винтов надо делать перфоратором, более тонким, чем толщина винтов. Ни в коем слу-
чае не следует стараться ввинчивать винт, для которого не сделано отверстие перфора-
92 Скелетное вытяжение костей
тором. Винты должны быть достаточно длинными и захватывать оба противополож-

ных кортикалиса кости. Когда остеосинтез производят в губчатой части кости, винты
Рис. 82. Пластинка Климова
должны быть достаточно длинными. Хорошо, если винты завинчиваются в разном

направлении, тогда они не смогут выскочить. Когда остеосинтезируют косой перелом вин-
Рис. 83. Комбинированный остеосинтез шейки бедренной Рис. 84. Неправильное сое-
кости металлическим трехлопастным гвоздем и костным динение гвоздем
трансплантатом
тами, их надо ввинчивать не поперек фрактурной линии, а перпендикулярно оси кости.

Это не допустит смещения (рис. 84).
Винт при завинчивании, пока он еще не вошел достаточно глубоко в кость, сле-
дует придерживать пинцетом. Это позволяет оператору завинтить винт отверткой. Упо-
требляемые при остеосинтезе пластинки следует хорошо адаптировать к кости, а вин-
ты затягивать в достаточной мере.
Д. СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КОСТЕЙ

Скелетное вытяжение костей осуществляется при помощи тонкой стальной спи-
цы, которую проводят подкожно через всю кость, к которой прикрепляют металли-
ческую дугу, натягивающую спицу. Скелетное вытяжение применяют на разных
Скелетное вытяжение костей 93
уровнях сегмента конечности. Чаще всего его делают через мыщелки бедренной кости,
через tuberositas tibiae, через пяту или локтевой (экстензионное лечение переломов) и
отросток (рис. 85). Скелетное вытяжение можно применять для длительного натягивания
для кратковременной экстензии при ручном
вправлении переломов с целью получить боль-
шую силу при вытяжении — например, при
вправлении голени.
Как в одном, так и в другом случае, для
экстензии необходимы: спица, дуга для ске-
летного вытяжения, сверло (перфоратор)
(рис. 86), веревка, груз или зкстензионный
аппарат, а иногда и шина, на которой будет
уложена конечность.
При скелетном вытяжении надо обра-
щать внимание на то, чтобы спица проходила
через толщу костей, чтобы места выхода спи-
цы или гвоздя на коже были строго защищены
стерильной повязкой. Спица должна быть
натянута в дуге, как струна, чтобы она не Ряс. 85. Скелетное вытяжение через
могла сгибаться и вызывать, таким обра- олекранон
зом, пролежней на мягких тканях. Кроме того,
после вытяжения необходимо создать абсолютный покой экстензированному месту и
возможность для мобилизации остальных частей тела больного.
Рис. 86. Инструментарий для скелетного вытяжения

а — ручной перфоратор, б — электрический перфоратор; в — иглы; г — скобы
Самым частым показанием для скелетного вытяжения служат: переломы кос-

тей, вывихи, состояния после операции для артропластики.
Для скелетного вытяжения нет противопоказаний, кроме как у совсем старых
людей и психических больных. Оно введено Codivilla, усовершенствовано рядом других
94 Пересадка костей
авторов и является ценным методом в ортопедии и травматологии. С введением этого

метода был сделан наиболее крупный шаг в современном развитии этих двух специаль-
ностей. Оно является мощным терапевтическим средством для лечения ряда ортопедо-
травматологических заболеваний, как переломы, укорочение костей и др.
Последовательно, к каждой главе по областям, будут описаны соответствующие
техники скелетного вытяжения.
Е. ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ
Кость обладает такими свойствами, что, если ее вырезать полностью с ее места, пе-
ренести на близкое или далекое расстояние и поставить в соприкосновение с другой ко-
стью, она срастается с последней.
Применяемые для этой цели кости называем костными трансплантатами, а само
действие — пересаживание кости (transplantatio ossium).
Пересаженные кости служат для многих целей — для замещения дефекта при
ложных суставах, широких резекциях, внесуставных артродезах, для заполнения ко-
стных полостей, больших дефектов костей и пр.
Различают три вида костных трансплантаций:
1. Autotransplantatio (с одного места на другое, у одного и того же больного).
2. Homotransplantatio (от одного человека — другому).
3. Heterotransplantatio (от животного — человеку).
Наиболее ценны в биологическом отношении костные трансплантаты первой
группы. Вторая группа менее ценна, а трансплантаты третьей группы почти не приме-
няюm. С внедрением так называемого „кост-
ного банка" с костями, консервированными пу-
тем замораживания, эффект трансплантаций
второй группы (homotransplantatio) постоян-
но улучшается, однако, они все еще не мо-
гут достигнуть неоспоримых преимуществ ау-
тотрансплантации.
Костный аутотрансплантат
б ы в а е т с в о б о д н ы й и н а ножке.
1. Свободный костный трансплантат мо-
жет быть массивным, в виде стружек или
маленьких кусочков.
а) Массивный костный трансплантат вме-
сте с периостом берут с разных мест (боль-
шеберцовая кость, гребень подвздошной
кости, большой вертел) Массивным костным
трансплантатом может быть и полностью уда-
ленная кость, например, малоберцовая кость,
Рис. 87. Укладка небольших кусочков кости ребро.
для образования костного трансплантата
около места перелома б) Трансплантат в виде стружек состоит
из нескольких небольших костных стружек,
соединенных друг с другом надкостницей. Чтобы получить этот вид трансплан-
тата, поступают следующим образом: не удаляя надкостницы, долотом отщепляют ма-
ленькие костные кусочки только от кортикалиса, которые остаются прикрепленными
верхней поверхностью к надкостнице. После отщепления десятка таких кусочков по-
лучают отломок из стружек, прикрепленных к периосту. Полученный, таким образом
костный трансплантат используют (вследствие его гибкости) для обертывания ложного
сустава (рис. 87).
в) Костный трансплантат из маленьких кусочков можно взять или от компакты
кости, высекая долотом маленькие кусочки, или выгребая ложкой отдельные кусо-
чки губчатого вещества, или, наконец, путем раздробления какого-либо более
крупного костного отломка. Не следует забывать, что губчатая кость очень остеоге-
нетична, и поэтому ее предпочитают для целей костной трансплантации.
Пересадка костей 95
2. Педикулированный костный трансплантат, называемый еще и трансплантат

на ножке; особенность его получения состоит в том, что отрезок кости сохраняют с
покрывающей его надкостницей и прикрепленными к нему мышцами. Весь трансплан-
тат, вместе с надкостницей и мышцами, перемещают поблизости, чтобы заполнить им
костный дефект или чтобы он послужил для внесуставного артродеза (рис. 88). Са-
Рис. 88. Смещение педикулированного массивного костного трансплантата путем скольжения
мым хорошим примером применения этой техники является использование trochanter

major с прикрепленными к нему ягодичными мышцами для целей внесуставного ар-
тродеза тазобедренного сустава (рис. 89). Использование такого трансплантата для пок-
рытия ложного сустава трубчатых костей трудно применимо и не имеет никаких пре-
имуществ перед другими способами.
Вариантом этой техники является трансплантация целой кости вместе с ее мы-
шечным аппаратом. Это возможно только в двух местах человеческого тела — на ма-
лоберцовой кости и голени. При этом, ма-
лоберцовую кость используют вместе со
всей ее мускулатурой вместо отсутствующей
большей ее диафизной части большеберцо-
вой кости (операция Hass'a), а голень ис-
пользуют со всей ее мускулатурой после
экзартикуляции стопы. Голень поворачи-
вают кверху и укрепляют на месте целиком
удаленной бедренной кости (операция Sa-
uerbruch — van Ness'a).
К о с т н ы й г о м о т р а н с п л а н-
тат бывает только свобод-
н ы м . Его можно взять свежим и сразу
же пересадить (например, от матери или от-
ца — ребенку) или использовать его как об-
работанный трансплантаm. В последнем слу- Рис. 89. Поворот большого трохантера с прикре-
чае его можно взять и от только что умер- пленными к нему мышцами при внесуставном
артродезе тазобедренного сустава
шего больного и консервировать путем замо-
раживания. Кость можно также обработать
спиртом или путем вываривания. В последнем случае пересаживают умерщвленную
кость, скелет кости, а не живую полноценную кость, и поэтому результаты бывают хуже.
К о с т н ы й г е т е р о т р а н с п л а н т а т еще более низкого качества, чем
гомотрансплантаm. Его получают из костей животных, но сейчас этот метод уже почти
не применяюm.
Термин os purum сохранен для кости, которая обработана путем сложного физико-
химического процесса, после чего она представляет собой только минеральную кость,
без всякого биологического элемента. Это кость белого цвета и встречается в продаже в
самых различных формах. Она не имеет никаких преимуществ перед ауто- и гомо-
трансп лантатами.
96 Пересадка костей
Чтобы получить, так называемую, „os novum", обладающую чрезвычайно боль-

шой остеогенетической силой, поступают двумя способами: 1) Кусочек os purum кла-
дут под отслоенный периост — чаще всего на большеберцовой кости; 2) Приподни-
мают надкостницу большеберцовой кости и от подлежащего кортикалиса отщепляют
несколько (15—20) костных стружек, которые оставляют на том же месте под над-
костницей. Через 15—20 дней периост образует новую кость (os novum), которую вы-
гребают кюреткой и при необходимости используют, чаще всего, для лечения ложных
суставов.
Блохин создал метод, так называемого, задержанного трансплантата, состоящий
в следующем: берут трансплантат от больщеберцовой кости и оставляют его в ложе,
откуда он взяm. Через 3—4 недели, если кожа хорошо заросла и нет воспалительных
явлений, делают новую операцию. Трансплантат вынимают и используют для пласти-
ческих целей. Он является солидным костным трансплантатом, комбинированным с
os novum. Этот способ дает еще лучшие результаты.
Куслик использует массивный костный трансплантат из большеберцовой кости,
переносит его в область сколиозного искривления, где вставляет его подкожно через
небольшой разрез кожи. Когда же через 15—20 дней вскрывает область, чтобы сде-
лать спинодез сколиоза, он использует трансплантат, который за это время весь покры-
вается, как сталактит, новой костью (os novum). Мы применили эту технику и считаем
ее хорошей.
Техника взятия костного трансплантата
Она бывает самой разнообразной, в зависимости от вида костного трансплантата.

Здесь мы опишем технику применяемую чаще всего.
1. Взятие массивного костного трансплантата. Такой трансплантат можно взять
из нескольких мест: из большеберцовой кости, crista ossis ilei и большого вертела.
Чаще всего его берут с передней стороны большеберцовой кости. При взятии массив-
ного костного трансплантата из разных частей тела применяют следующие техники:
В з я т и е т р а н с п л а н т а т а из б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . Для этой цели
по передней плоскости большеберцовой кости делают слегка дуговидный, парал-
лельный продольной оси голени кожный разрез, захватывающий среднюю треть боль-
шеберцовой кости и часть верхней трети. Разрезав кожу, отслаивают ее внимательно
от надкостницы вместе с подкожной жировой тканью. После этого на внутренней
стороне тибии определяют величину необходимого трансплантата, разрезают ножом
надкостницу и при помощи двойного электрического циркуляра делают в кости два па-
раллельных разреза, достигающих до костномозгового канала, так, чтобы вскрыть его
(рис. 90). Долотом или фрезой перерезают верхний и нижний участок трансплантата и
вынимают его. Следует шов надкостницы или фасции над местом дефекта в кости.
Некоторые авторы предпочитают брать трансплантат только с края большеберцовой
кости, не вскрывая костномозгового канала. Эти безмозговые трансплантаты удобны
для артрориз стопы или для вковывания других трансплантатов. При отсутствии элек-
трической пилы трансплантат можно брать при помощи долота и молотка.
В з я т и е т р а н с п л а н т а т а от г р е б н я п о д в з д о ш н о й к о с т и - crista
ossis ilei. Для этой цели по краю кости до spina ilica ventralis делают разрез
длиной 12—14 см. Достигнув до кости, очищают ее от мускулатуры снаружи_ и
изнутри, не нарушая целости надкостницы. Мышцы, прикрепленные к spina ilica
ventralis superior, депериостируют и отводят книзу или их вообще не трогаюm. Края
кожной раны в направлении к животу и кнаружи - - к ягодичной мускулатуре —
захватывают зкартерами. Долотом и молотком или электрическим циркуляром от гре-
бня кости отрезают необходимую часть (рис. 91). Иногда эту кость разрезают ломтика-
ми, последовательно сверху книзу. Из нее можно получить довольно много костного
материала, после чего края ее сглаживают и над нею зашивают мягкие ткани.
Взятие массивного костного т р а н с п л а н т а т а о т tro-
chanter major.
Разрез длиной 10—15 см начинают над большим вертелом, ведут его вдоль по
бедру, разрезают фасцию и достигают до самого трохантера. Под ним, с его наружной
стороны, делают продольный разрез, а впоследствии сильно отводят в стороны аб-
Техника взятия костного трансплантата 97
дукторную группу мышц. Таким образом обнажают большой вертел, от которого

можно отсечь довольно большой костный фрагмент, состоящий в верхней части из
губчатого вещества, а в периферии большей частью из кортикалиса.
После всего анатомически восстанавливают оперативную рану в обратном
порядке.
М а с с и в н ы й к о с т н ы й т р а н с п л а н т а т н а н о ж к е пока берут
только от трохантера. Для этой цели достигают до большого вертела и отделяют
его при помощи долота и молотка, сохраняя его верхнюю инсерцию с глутеальной мус-
кулатурой. Созданный таким образом костный лоскут используют, приподнимая его
кверху и образуя из него мост над суставом, при
внесуставном артродезе тазобедренного сустава
(рис. 92).
2. Взятие костно-периостного трансплантата
с небольшим количеством кортикалиса (небольшие кор-
тикальные стружки).
Техника этого способа следующая: достигают
до большеберцовой кости с целью использова-
ния ее в качестве мас-
сивного костного транс-
плантата. Определив
величину необходимого
трансплантата, перере-
зают около него над-
костницу. Вслед за этим
Рис. 90. Взятие костного транс- Рис. 91. Взятие костного транс- Рис. 92. Взятие от
плантата при помощи электричес- плантата от крыла подвздош- большого троханте-
кого циркуляра ной кости ра массивного ко-
стного трансплан-
тата с ножкой
очень острым и тонким долотом отщепляют маленькие тонкие стружки от кортикалиса,

стремясь не отделять их от надкостницы; кроме того, стружки должны приставать
плотно друг к другу. Для этого долото следует держать почти параллельно плоскости
лицевой стороны тибии.
После приготовления костно-периостного гибкого трансплантата его переносят
в то место, где он необходим. На месте, откуда он взят, образуется небольшое углу-
бление, и кость становится похожей на выдолбленную кору дерева. Из Гаверсовых
каналов выдолбленной кости кое-где выступают капельки крови.
Как мы уже сказали, этот способ имеет целью сохранить остеогенетический слой
надкостницы, местами покрытой костной тканью. Этот способ мало применяется в прак-
тике и все больше и больше вытесняется способами, при которых используют мас-
ивные трансплантаты или спонгиозные стружки.
98 Замедленное сращение и ложные суставы костей
3. Взятие свободного трансплантата из спонгиозных или кортикальных стружек

Это делают, достигая до большеберцовой кости, области трохантера и crista ossis ilei.
После депериостирования кости (значит без надкостницы) отщепляют небольшие ко-
стные стружки или в кости обнажают спонгиозный участок и кюреткой выгребают
губчатую ткань.
Ж. ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ КОСТЕЙ
Оба эти состояния представляют осложнения при лечении переломов. Для успе-
шной борьбы с ними существует множество самых разнообразных методов. Трудности
приходят, главным образом, со стороны общего состояния больного, трофических
изменений конечностей в связи с поражениями нервной системы и биомеханических
условий в области ложного сустава.
Сращение перелома считается замедленным, если данный перелом не зарастает за
удвоенный срок, необходимый для сращения, при хорошем контакте отломков и пра-
вильном лечении. Из оперативных Методов, применяемых для лечения замедленного
сращения можно упомянуть введение крови в место перелома, введение 30% спирта по
методу Языкова в область перелома и просверливание концов перелома через кожу
широким перфоратором по методу Бека. Для этой цели электрическим или ручным
перфоратором диаметром 1—2—3 мм через кожу проделывают множество отверстий
в мягкой мозоли и близких костных концах перелома, после чего область фикси-
руют гипсовой повязкой.
Если отломки смещены, показан открытый остеосинтез, а перфорации по Беку
являются лишними.
Не следует ждать, пока псевдартрозы сами по себе зарастуm. Их надо оперировать
сразу при их установлении, так как в противном случае получаются все большие и боль-
шие дефекты в области ложного сустава, а также все большие и большие ригид-
ности и анкилозы в соседних суставах — неприятные сопутствующие элементы при
псевдартрозах, плохо отражающиеся на лечении.
По мнению Чаклина, для того чтобы получить хороший эффект лечения псевдар-
трозов, необходимы следующие условия:
1. Как можно лучшая фиксация отломков.
2. Создание наилучших условий для регенерации.
3. Заполнение дефекта костной тканью.
К этим условиям мы прибавляем еще два:
1. Санирование кожи над ложным суставом и удаление рубцов между кожей
и костью.
2. Радикальное лечение поражений периферических нервов.
При появившихся в результате нагноений псевдартрозах необходимо выждать
от шести месяцев до года после зарастания кожных ран и лишь тогда оперировать.
Этот срок при возможностях антибиотичной защиты может быть сокращен на 1—3
месяца. Следует обращать особое внимание на состояние кожи около ложного сустава,
и в случае, если она тонкая, рубцовая или срослась с костью, надо сначала сделать кож-
ную пластику по какому-либо из способов (пластику по Лимбергу или стебельчатую по
Филатову) и лишь после закрытия области полноценной кожей приступить к опера-
ции. Во время самой операции, если костные дефекты крупных размеров, следует уда-
лить фиброзную ткань и вскрыть костномозговой канал. Необходимо расположить
отломки по одной оси. Если фрагменты не смешаны и пространство между ними не-
большое и местами они соприкасаются, полное удаление рубцовой ткани между ними
необязательно. В таком случае достаточно сделать широкий канал через кортикалис и
костномозговой канал, проходящий из одной кости в другую через место псевдартро-
за, и в него укладывают костный трансплантаm.
Ложные суставы лучше всего лечить костными трансплантатами. Остеосинтеза
металлическими пластинками, даже сделанными из самого лучшего индифферентного
металла (каким является виталлиум), не следует предпочитать. То же самое касается
и гвоздя Kuntscher'a. При комбинации металлического гвоздя с трансплантатом в не-
которых случаях можно ожидать благоприятных результатов лечения.
Замедленное сращение и ложные суставы костей 99
Лучшие результаты получаются при интра- или экстрамедуллярном применении

массивных костных трансплантатов. Чаклин предлагает комбинированный интра-и экс-
трамедуллярный метод. Его техника состоит в следующем:
а) П р е д в а р и т е л ь н ы е у с л о в и я . Следует обязательно и педантично
соблюдать строгую асептику. Оперировать в перчатках. К костям прикасаться только
инструментами. Кроме того, необходим тщательный гемостаз. Манипуляции при ук-
ладке и фиксации костных трансплантатов должны быть умелыми, а с тканями надо
обращаться особенно деликатно.
б) П о д г о т о в к а л о ж а . В подготовке ложа для костного трансплантата
практическое значение имеют следующие особенности: концы отломков должны быть
обнажены поднадкостнично и вправлены, а механическая ось конечности должна
быть восстановлена; костномозговые каналы должны быть
вскрыты и расширены, склерозированные концы — освежены
в необходимой мере. Нельзя жертвовать длиной отломка для
удобства вправления.
При методе Чаклина кортикальный слой на обоих отлом-
ках должен быть обнажен на протяжении 5—6 см для укладки
наружного трансплантата. Затем точно измеряют диаметр ко-
стномозгового канала, чтобы взять костный трансплантат соот-
ветствующих размеров. Следуют тщательный гемостаз, покры-
тие операционного поля компрессами, смоченными в горячем
физиологическом растворе, смена перчаток и смена белья. Рис, 93. Укладка вну-
в ) В з я т и е т р а н с п л а н т а т а . Трансплантаты и з трикостного трансплан-
тата
ребра или малоберцовой кости менее пригодны, чем взятые из
большеберцовой кости.
В технике взятия трансплантата из большеберцовой кости имеются некоторые
особенности. Так, трансплантат должен быть взят точно такого же размера как де-
фект, с рассчетом, чтобы он мог войти вглубь костномозго-
вого канала обоих фрагментов на несколько сантиметров.
Кроме того, трансплантат следует брать возможно ближе к
проксимальному концу большеберцовой кости (около tuberosi-
tas tibiae), где больше спонгиозной ткани. При укладке транс-
плантата надо следить, чтобы его спонгиозная ткань совпа-
дала с соответствующей по строению тканью материнского
ложа. Трансплантат следует всегда брать с периостом, даже в
том случае, если его приходится частично отслаивать с транс-
плантата при его укладке. Надо брать массивный трансплан-
тат с эндостом. Периост соскабливают с концов отломков, ко-
торые внедряют в костномозговые каналы. Это имеет важ-
ное значение для плотного соприкасания трансплантата с ко-
стью. Одновременно с первым трансплантатом берут и второй,
более тонкий, который помещают на кости снаружи.
г) У к л а д к а и ф и к с а ц и я т р а н с п л а н -
т а т а . При костной пластике, как и при других методах,
необходимо точное вправление костных отломков и образо-
вание правильной оси конечности. Необходима также надеж-
ная фиксация отломков и создание наиболее благоприятных
условий для регенерации.
Интрамедуллярный трансплантат вбивают в один из
Рис. 94. Смещение кост-
отломков, а затем на его свободный торчащий конец на-
ного трансплантата при девают второй отломок так, чтобы оба конца кости пришли
лечении переломов и ло- в соприкосновение. При этом важно сохранить правильную
жных суставов ось конечности. Плоским острым долотом на достаточном
протяжении (не менее 5—6 см от каждого отломка) отслаи-
вают тонкий слой кортикалиса и в это ложе укладывают тонкий костно-периостный
трансплантат, которому Чаклин придает исключительное значение, как стимулу обра-
зования новой костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплан-
тата соприкасался с внутренней поверхностью наружного трансплантата у места осве-
100 Замедленное сращение и ложные суставы костей
женного псевдартроза. Трансплантат укрепляют не штифтами (из кости или метал-

лическими), как при других методах, а фиксируют только периостом и плотно об-
шивают глубокими мышцами. Иногда приходится его фиксировать кетгутом. В пос-
леоперативный период необходима длительная (3—4 месячная) фиксация.
Рис. 95. Остеосинтез костными трансплантатами

а — введение трансплантата внутрь в костномозговой канал; б — вставка
трансплантата и надставка другого, фиксированного проволокой; в—транс-
плантат проходит насквозь через оба кортикалиса и костномозговой канал
Кроме этого метода применяют также метод скользящего костного трансплантата

вместе с мышцами, состоящий во взятии трансплантата от самой псевдартрозной кос-
ти и пополнении дефекта путем перенесения его на ложный сустав (рис. 94).
Тот же метод (желоб с костным трансплантатом, взятым с далекого расстояния)
представляет модификацию предыдущего (рис. 93 и 95).
Трансплантат-шину используют при лечении псевдартрозов. Он состоит из толс-
того костного трансплантата с кортикалисом и эндостом, взятого из большеберцовой
Операции на суставах 101
кости. После этого выпуклую, покрытую надкостницей, часть этого трансплантата уда-
ляют электрической фрезой или тонкой пилочкой, так что он становится плоским без
части периоста. Из полученной чисто кортикальной части изготовляют 5—6 костных
пластинок. На обоих концах ложного сустава создают плоскую поверхность, величи-
ной с трансплантат, не вскрывая при этом костномозгового канала. Трансплантат кла-
дут на плоскую освеженную поверхность и задерживают его костными щипцами Lam-
botte. В нем просверливают отверстия, проникающие и в кость. Трансплантат фикси-
руют заранее приготовленными костными штифтами, после чего периост зашиваюm.
Трансплантат- шину также можно фиксировать и отдельными металлическими гво-
здями (рис. 73).
Метод Phemister'a, который в настоящее время считают хорошим, состоит в
том, что массивный трансплантат укладывают в небольшое освеженное ложе над лож-
ным суставом, не затрагивая сам псевдартроз.
При лечении псевдартрозов мы применяем следующий метод: делаем широкий
желоб в кости и в него укладываем массивный костный трансплантат с периостом, вы-
ступающим на 1—2 см над костью. Снаружи на кости кладем второй костный транс-
плантат под таким наклоном, что образуется что-то вроде свода с острой верхушкой.
Наилучшие результаты мы получили в тех случаях, когда наружный трансплантат
соприкасается с внутренним своей эндостальной частью.
Сделанный желоб можно заполнить не только массивным костным транспланта-
том, но и спонгиозными или кортикальными костными кусочками, которые можно ис-
пользовать как дополнительный материал для укладки около места псевдартроза также
и при массивных трансплантатах.
Трансплантат можно взять и вблизи и путем скольжения покрыть область псевд-
артроза (рис. 94).
VIII. О П Е Р А Ц И И НА С У С Т А В А Х
Операции на конечностях, в том числе и на суставах, считают одними из самых

старых в истории хирургии. Оперативные вмешательства в доасептической эре чаще
всего состояли в удалении поврежденных частей — ампутации и экзартикуляции.
Развитие хирургии конечностей в этот период обязано в значительной степени Н.
И. Пирогову и русской школе, главным образом, широким применением хирурги-
ческой обработки ран и внедрением в практику гипсовой повязки.
С открытием антисептики и асептики хирургия суставов вошла в новую фазу раз-
вития. Хирурги приобрели смелость при операциях на суставах, и костно-суставная хи-
рургия получила быстрое развитие. Имена: Пирогов, Oilier, Kocher, Farabeuf, Godi-
villa, Вреден, Турнер, Алферев, Сабанеев, Владимиров, Murphy, Putti, Smith, Ре-
tersen, братья Yudet и др. неразрывно связаны с ее развитием.
В хирургии суставов следует иметь в виду несколько особенностей:
1. Суставная капсула подобно перитонеуму весьма чувствительна к инфекции.
Но в то время как перитонеум имеет много защитных сил и быстрее ограничивает
инфекцию, суставная капсула в этом отношении находится в более неблагоприятном по-
ложении, и суставы быстро инфекцируются. Поэтому при оперативных вмешатель-
ствах на суставах требуется соблюдение строжайшей асептики.
2. Каждый оперированный сустав нуждается в послеоперативной иммобилиза-
ции, которая варьирует в соответствии с тяжестью случая и характером операции. Им-
мобилизация является подсобным средством в борьбе против инфекции и дает очень
хорошие результаты в борьбе с развитием послеоперативных оссификаций.
На суставах проводятся следующие оперативные вмешательства:
1. Пункция сустава (диагностическая и лечебная).
2. Артротомия сустава (для дренирования и как первый этап при других вмеша-
тельствах на суставе).
3. Резекция сустава (для сохранения его подвижности или с целью анкилоза).
4. Артроризы.
5. Артродезы (внутрисуставные, внесуставные и смешанного типа).
6. Butee.
102 Операции на суставах
7. Артропластики (однополюсная, двухполюсная, биологическая или с металли-

ческой интерпозицией и с искусственными поверхностями).
К этим вмешательствам надо прибавить и важное для практики хирургическое ле-
чение ранений суставов.
1. Пункция сустава
Различают два вида пункций сустава: диагностические и лечебные.

При первых сустав прокалывают, чтобы извлечь из него его содержимое, ус-
тановить его характер (эксудат, транссудат, гной, кровь и пр. ) и поставить правильный
диагноз. При вторых посредством прокола, в сустав можно вводить разные лекар-
ственные вещества, промывать сустав или периодически опорожнять его от патоло-
гического содержимого.
Техника прокола сустава нетрудная. После дезинфекции области сустава про-
никают шприцем с небольшой иглой в сустав и эвакуируют его содержимое. Тол-
щина иглы зависит от назначения пункции и вида эксудата. Диагностические пункции
делают маленькими иглами, а лечебные — иглами больших размеров. Кроме того, ме-
сто, через которое проникнет игла, можно (не обязательно) анестезировать.
Места пунктирования разных суставов строго определены и описаны ниже.
Здесь следует отметить одно важное условие при пункции суставов: нельзя про-
калывать сустав, если кожа на нем воспалена. Только если мы уверены, что это вос-
паление является результатом воспаления самого сустава, его можно пунктировать че-
рез воспаленную кожу (например, если существует гнойный артрит сустава, который
вызывает воспаление и на покрывающей сустав коже, можно прокалывать через
воспаленную кожу).
Гемофилические суставы не прокалываюm. Мы описываем пункции всех суста-
вов, так как они являются легкими манипуляциями, а не операциями в настоящем
смысле слова.
Пункция плечевого сустава
Прокол плечевого сустава можно сделать спереди, сбоку или сзади. Перед пунк-
цией место, через которое будут проникать, надо инфильтрировать 0, 25% или 0, 50%
раствором новокаина.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
или на здоровом боку. Пункцию можно сделать и в сидячем
положении больного.
1. Пункция плечевого сустава спереди. Ощупывают рго-
cessus coracoides и прокол делают непосредственно под ним
при направлении иглы спереди кзади так, чтобы при проника-
нии в сустав она прошла между processus coracoides и голо-
вкой плечевой кости.
2. Пункция плечевого сустава сбоку. Ориентиром здесь
служит акромион. Находят его наиболее выпуклую часть и, так
как непосредственно под нею находится головка плечевой ко-
сти, пункционную иглу направляют под акромион, проводя ее
между ним и головкой плечевой кости к суставу. В начале пунк-
ции руку больного прижимают к телу. После того как игла про-
никнет и пройдет через дельтовидную мышцу, руку слегка
Рис. 96. Задняя пункция
поднимают кверху и после этого возвращают немного обратно
плечевого сустава книзу. Продолжают нажимать на иглу, и хирург чувствует, как
игла проходит через препятствие, состоящее из плотной сустав-
ной капсулы, и проникает в полость сустава.
3. Пункция плечевого сустава сзади. При этох1 пункции ориентиром является
основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного
ниже его, где находится небольшая ямочка, образуемая задним краем m. deltoides и
сухожилием m. infraspinatus. Точно на этом месте проникают иглой, которую направ-
Пункция сустава ЮЗ
ляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают, после того как

игла проникнет на 4—5 см глубины. Проникание иглы в полость сустава хирург чув-
ствует очень ясно (рис. 96).
Пункция локтевого сустава
Пункцию этого сустава можно сделать спереди или сзади.

1. Пункция локтевого сустава спереди. Чтобы сделать прокол локтевого сустава
спереди, надо выбрать участок, в котором нет опасности поранить кровеносные сосуды
и нервы. Таким участком является наружная половина передней стороны сустава
между головкой лучевой кости и condylus radialis burneri. Чтобы проникнуть иглой
в эту часть сустава, руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной
супинации. Пальцем определяют уровень сгиба локтевого сустава спереди и делают
прокол в ее наружном участке спереди назад и перпендикулярно суставу. Если при
этой манипуляции острие иглы на своем пути встретит твердую часть, то это может
быть или хрящ или кость. Иглу слегка выдергивают, немного изменяют направление
и вводят ее в сустав.
2. Пункция локтевого сустава сзади. Сзади локтевой сустав пунктируют над лок-
тевым отростком. Техника задней пункции сустава следующая: локтевой сустав должен
быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем ощупывают верхушку локтевого отростка и
пункционную иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху книзу
и слегка сзади наперед. Обычно игла попадает в широкую часть капсулы, расположен-
ную над локтевым отростком и через нее входит в сустав. Иногда игла может встре-
тить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае
надо слегка вытянуть иглу и, после коррекции ее направления, ввести в сустав. Если
сустав сильно вздут вследствие скопившейся в нем жидкости, пункцию можно сде-
лать и с обеих сторон верхушки локтевого отростка. Однако более правильно делать
прокол над верхушкой olecranon'a, как это описано выше. Принципиально избегают
прокола по внутреннему краю локтевого отростка ввиду опасности ранения n. ulnaris.
Пункция лучезапястного сустава
Когда лучезапястный сустав наполнен большим количеством жидкости (кровь,

транссудат или эксудат), прокол можно сделать в любом или самом распухшем месте.
Когда количество жидкости меньше, предпочитают делать пункцию в классическом
месте тыльнолучевой поверхности кости, между сухожилиями m. extensor pollicis
longus и m. extensor indicis proprius на линии, соединяющей оба processi styloidei
ulnae et radii. В сустав проникают между лучевой костью, с одной стороны, и os na
viculare и os lunafum, с другой. Кисть должна быть в положении пронации и воляр-
ной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустава. Ульнарно сустав можно пунк-
тировать непосредственно перед processus styloides ulnae.
Пункция тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав можно пунктировать спереди, сбоку и сзади.

Пункция тазобедренного сустава спереди. Прокол делают под пупартовой связ-
кой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой
бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении
спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу
можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра,.
вытянуть ее слегка и направить внутрь. Таким образом можно избежать опасности
поранить большие сосуды.
Пункция тазобедренного сустава сбоку. Больной лежит на спине, на здоровом
боку или даже на животе.
Иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении сна-
ружи внутрь, по возможности перпендикулярно оси конечности. Хирург чувствует
очень ясно, когда он проникает через капсулу сустава и игла входит в полость сустава
(рис. 97).
Пункция тазобедренного сустава сзади. Больной должен лежать на животе с
подложенной под таз подушкой. Пункцию делают в точке, которая находится точ-
но на середине линии, соединяющей spina ilica dorsalis
cranialis и большим вертелом. Иглу направляют пер-
пендикулярно фронтальной плоскости в направлении
сзади наперед.
Пункция коленного сустава
П о к а з а н и я . Этот прокол делают как с диаг-

ностическими, так и с терапевтическими целями. Диаг-
ностическую пункцию делают с целью установить хара-
ктер содержимого сустава (эксудат, транссудат, кровь),
или чтобы ввести в сустав воздух или контрастные ве-
щества с целью уточнения некоторых повреждений в
самом суставе (разрыв менисков, скрещеннных свя-
зок и пр. ).
Лечебную пункцию делают с целью освободить су-
став от медленно рассасывающейся гематомы или от
гноя. Вместе с пункцией в сустав могут быть введены
Рис. 97. Пункция тазобедренного
сустава сзади и спереди и медикаменты, как новокаин, пенициллин, стрептоми-
цин, а также и некоторые антисептические растворы
для промывания самого сустава.
П о л о ж е н и е больного. Больной лежит на спине с подложенным
под коленный сгиб мешочком с песком.
Т е х н и к а . Прокол можно сделать как спереди, так и сбоку от надколенни-
ка— в его четырех полюсах. Следует предпочитать верхние и, в особенности, верхние
наружные пункции.
Сперва ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу
в направлении слегка книзу и назад. Таким образом игла проникает в bursa suprapatel-
laiis (рис. 98). Этот прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого,
Рис. 98. Пункция коленного сустава
так как в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута — она флюктуируеm. Если
делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция совершенно идентична, только
место проникания находится у верхне-наружного угла надколенника.
Пункция сустава 105
•
Пункцию можно делать и в нижнем полюсе сустава, но она более болезненна.

В таком случае определяют нижне-наружный край надколенника и проникают туда
иглой, направляя ее снаружи внутрь, слегка снизу вверх и спереди кзади. Острие иг-
лы должно быть направлено к fossa intercondylica. К этой пункции следует прибегать
только в том случае, если другие проколы оказались неудачными.
Пункция голеностопного сустава
Голеностопный сустав прокалывают только спереди. Прокол можно сделать перед

наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед
наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см
выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направ-
ляют перпендикулярно кзади, так чтобы она прошла между лодыжкой и таранной
костью.
Пункцию перед внутренней лодыжкой делают таким же способом как и про-
кол перед наружной, только в таком случае иглу вводят в точке, находящейся на 1
см проксимальнее верхушки лодыжки спереди и на 2 см кнаружи от внутреннего
края самой лодыжки. В этом месте иглу вводят только на 1 см выше верхушки ло-
дыжки, так как, как это известно, наружная лодыжка на 1 см длиннее внутренней
и расположена ниже.
Голеностопный сустав можно прокалывать и сзади, но эта пункция не является
ни обычной, ни типичной. Она возможна только, когда сустав сильно наполнен жид-
костью и область за ним, около ахиллового сухожилия, даже вздута. Тогда иглу вво-
дят с одной или другой стороны ахиллового сухожилия прямо к задней части сустава.
Пункция ретрофарингеальиого холодного абсцесса
П о к а з а н и я . Заглоточный (ретрофарингеальный) холодный абсцесс, кото-

рый мешает дыханию при еде.
Т е х н и к а . Сначала больной сидит на кушетке, на специально приспособлен-
ном для этой цели операционном столе или в зубоврачебном кресле. Открывают рот
больного, и один из ассистентов прижимает его язык книзу. Пункцию делают широ-
ким, но плотно прилегающим шприцем, соединенным с широкой пункционной иг-
лой длиной 10—12 см. По возможности следует пунктировать в верхнем полюсе абс-
цесса. Удалив известную часть содержимого абсцесса (его нельзя эвакуировать пол-
ностью, так как часть содержимого задерживается в нижнем полюсе), не вынимая
иглы, укладывают больного, поворачивая его слегка на один бок. Если эту манипуля-
цию делают на операционном столе или в зубоврачебном кресле, это изменение поло-
жения больного контролируется хирургом, а если больной сидит на кушетке, он дол-
жен быть переведен в лежачее положение на боку с помощью ассистента. Чтобы
вывести почти все содержимое абсцесса, голова должна быть расположена ниже
тела. Поэтому, если больной лежит на кушетке, ее надо наклонить таким образом,
чтобы больной находился слегка в положении Тренделенбург. При этом положении
содержимое абсцесса приходит в контакт с отверстием иглы и может быть почти
полностью эвакуировано.
Пункция спинномозгового канала
В настоящее время пункция спинномозгового канала является обыкновенной ин-

тервенцией. Речь идет о проникании особой иглой в субдуральное пространство для уда-
ления оттуда известного количества спинномозговой жидкости с диагностической или
лечебной целью, или введения анестезирующего раствора, контрастного вещества или
лекарства.
Пункции можно делать на любой высоте позвоночника, но имеется три места
для выбора: в люмбальной, субокципитальной и сакральной областях.
Люмбальная пункция
Ее делают обычно между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Пояс-

ничный прокол делается легко, так как в этой области существует несколько анатоми-
ческих условий, которые помогают легкому и безопасному проведению пункции, а
именно: здесь procc. spinosi расположены горизонтально, а не под наклоном, как в
других участках. Пространства между дужками позвонков сзади широкие и легко
расширяются при наклоне тела больного вперед и выгибании поясничной области
назад. Самым важным условием для безопасности пункции здесь является то, что в
этой области нет спинного мозга, а находится cauda equina, из чего следует, что при
этой пункции нельзя поранить спинной мозг.
Т е х н и к а . Больного усаживают согнутым вперед, со свисающими со стола
ногами, а один из помощников нагибает голову и плечи больного книзу. Определяют
пространство между III и IV поясничными позвонками, находящееся на высоте сое-
динительной линии обоих cristae ossium ileura. Определив путем пальпации место ргосс.
spinosus, при соблюдении строжайшей асептики вводят пункционную иглу между
двумя procc. spinosi, перпендикулярно позвоночнику. При прокалывании твердой
оболочки получается чувство прохождения через препятствие, точно игла проникла
через фиброзную часть (lig. flavum) и вошла в пустое пространство. Убедившись таким
образом, что игла прошла через dura mater, мандрен вынимают из иглы и проверяют,
вытекает ли жидкость. Люмбальную пункцию можно сделать и в другом положении боль-
ного, когда он лежит на боку с сильно пригнутыми к животу коленями и головой,
нагнутой к груди. Иногда прокол удается сделать не сразу. Приходится прокалывать
несколько раз и даже сменить место введения иглы. При этом, попытки надо продол-
жать спокойно, пока не будет сделана пункция. Если при пункции больной получит
сильную, стреляющую боль в конечности, это указывает, что задет какой-либо ко-
решок нерва, и иглу надо вынуть. Если появится кровь, иглу также надо вынуть.
При пункции обычно откачивают небольшое количество жидкости, и только
в том случае, когда это требуется с лечебной целью, откачивают большое количество.
В случаях, когда надо сделать спинномозговую анестезию, обычно оставляют что-
бы вытекло 3—4 мл спинномозговой жидкости, после чего соединяют шприц с иг-
лой, вытягивают еще немного жидкости, которая перемешивается с анестезирующим
веществом.
Надо следить, чтобы не допустить вытекания большого количества спинномоз-
говой жидкости, так как это связано с опасностью опускания спинного мозга и вкли-
нением продолговатого мозга в foramen occipitale magnum, что ведет к внезапной смерти
от прижатия. Это может случиться при опухолях мозга.
Субокципитальная пункция
Субокципитальную пункцию cysterna magna также легко делать, однако она тре-
бует хорошего знания области и известного опыта. При* помощи этой пункции путем
введения необходимых медикаментов можно очень успешно оказывать влияние на
центры, ввиду их близости к месту пункции.
Т е х н и к а . Следует предпочитать сидячее положение больного с наклонен-
ной вперед головой. Пальцем определяют пространство между procc. spinosus атланта
и затылочной костью. В эту ямку вводят иглу в горизонтальном положении или со
слегка приподнятым острием.
Некоторые авторы рекомендуют сперва достичь затылочной кости и по ней вве-
сти иглу до foramen occipitale magnum, где пробивают membrana atlantoocipitalis.
Неудобством этого способа является обстоятельство, что при нем можно поранить ве-
нозные сплетения около foramen occipitale magnum и в результате этого потерять боль-
ного из-за смертельного кровотечения. Мы рекомендуем первый способ прокалывания.
После прокола не следует допускать, чтобы спинномозговая жидкость вытекала
быстро.
Резекция сустава 107
«
Сакральная эпидуральная пункция
Эту пункцию делают через крестец. Ею можно попасть только в эпидуральное

пространство, куда можно ввести физиологический раствор для лечения enuresis
nocturna, новокаин для анестезии и как анальгетик при болях неврологического
характера.
При этой пункции игла должна войти в сакральный канал через оболочку, за-
крывающую конечное отверстие этого канала.
Т е х н и к а . Больной лежит в боковом или генито-пекторальном положении.
Сначала ощупывают область крестца и находят конец крестцового procc. spinosus. Там
образуется треугольное пространство, которое является концом канала. Иглу вводят
через него и, проколов оболочку, наклоняют таким образом, чтобы она приняла парал-
лельное с крестцом направление. Ее вводят кверху на протяжении 5—6 см. Надо сле-
дить, чтобы не проколоть дурального мешка. Если из иглы появится спинномозговая
жидкость, иглу следует слегка вытянуть обратно.
2. Артротомия
Вскрытие сустава называют артротомией. Его делают под общим наркозом и ред-
ко под местным обезболиванием при наложении жгута Эсмарха. Известны два
вида артротомий: д р е н и р у ю щ а я и настоящая как первый
м о м е н т п р и о п е р а ц и и с у с т а в а (удаление инородного тела и з него, уда-
ление менисков и др.).
Д р е н и р у ю щ и е а р т р о т о м и и делают с целью правильного дрениро-
вания данного сустава и обеспечения хорошего оттока гноя из него. Часто при этих
артротомиях сустав вскрывают в двух, трех (или даже больше) местах. Эти так назы-
ваемые контравскрытия осуществляют при помощи корнцанга, который вводят че-
рез первый разрез, проводят через сустав и там, где он выступает под кожей с дру-
гой стороны сустава, делают скальпелем второе отверстие в суставе. С другой стороны
дренажные артротомии можно комбинировать с частичной или полной резекцией сус-
тава для лучшего оттока гноя. Дренирование сустава обеспечивается резиновыми труб-
ками с толстыми стенками или резиновой лентой из перчатки.
Н а с т о я щ у ю а р т р о т о м и ю , как первый этап вмешательства на сус-
таве, производят по строго определенному плану, который в основных линиях является
следующим: сначала больной находится под полной, спинномозговой или местной анес-
тезией. Кроме плечевого и тазобедренного сустава все артротомии проводят под обез-
крбвливающей повязкой Эсмарха. Для каждого сустава делают соответствующий
кожный разрез. К суставу подходят чаще всего через мягкие ткани, но есть артротомии,
при; которых это делают, проникая и через кость. Так, например, чтобы достигнуть
до коленного сустава, можно пройти через надколенник; чтобы подойти к задней части
локтевого сустава, можно пройти и через олекранон.
При артротомиях мягкие ткани разрезают по плану. После разреза кожи раз-
резают подкожную клетчатку, после этого фасцию, затем мышцы, которые лучше
всего разрезать по ходу волокон, и, наконец, вскрывают саму синовиальную капсулу.
На тканях и особенно на синовии надо работать очень внимательно. Сустав закры-
вают в обратном порядке, причем каждый слой шьют отдельно. Необходимо соблю-
дать строжайшую асептику и гемостаз. Синовию и мышцы следует шить самым тонким
кетгутом. Все остальные слои можно шить льняными нитками или шелком.
После каждой артротомии конечность иммобилизуют на разные сроки времени
в гипсовой повязке. Иммобилизация при дренажных артротомиях строгая и дли-
тельная, а при других артротомиях кратковременная и не такая строгая.
3. Резекция сустава
Целостное удаление сустава обозначают как п о л н у ю р е з е к ц и ю . Удале-

ние одного полюса сустава называют ч а с т и ч н о й или о д н о п о л ю с н о й р е -
з е к ц и е й или г е м и р е з е к ц и е й . Эти однополюсные резекции делают обы-
чно с целью дренажа или сохранения известной подвижности сустава.
Когда после типичной резекции сустава не образуется анкилоза, тогда говорят о

так называемом в н у т р и с у с т а в н о м п с е в д а р т р о з е .
При резекции значительных участков от одного сустава и оформлении концов
резецированных таким образом поверхностей сустава как новых суставных поверхнос-
тей говорят о б а р т р о п л а р о с т и ч е с к о й р е з е к ц и и . По-
верхности новосозданного сустава при этом виде резекции можно по-
крыть или не покрывать fascia lata.
Резекция сустава может быть сделана совсем экономно и у мо-
лодых людей не затрагивать эпифизарных ростковых хрящей кости—
это экономная резекция Корнева. Эту резекцию мы применяем только
у детей (рис. 99).
Как уже было сказано в начале этой главы, резекции при-
меняют, или чтобы сохранить подвижность сустава, или чтобы его ан-
килозировать. В соответствии с этим применяют технику широкого
или экономного резецирования.
Существуют две техники резекции суставов: внутрикапсульная и
внекапсульная. Последняя наиболее подходяща для резекций, при
которых стремятся сохранить подвижность сустава. При ней сустав ре-
зецируют как целый блок. Более того, его резецируют не только
Рис. 99. Эко- внепериостально, но и внекапсульно.
номная резек- Внутрикапсульную резекцию производят по
ция коленного следующей технике: скальпелем вскрывают область сустава и дости-
сустава
гают до периоста на обоих его концах — дистальном и проксималь-
ном. После этого разрезают периост по длине кости и распато-
ром очищают оба конца кости настолько, насколько это необходимо для резек-
ции. Удаление периоста заканчивают у хряща сустава. После этого резецируют
оба костных конца сустава. Приводят в соприкосновение концы костей и зашивают
рану. Чтобы кости быстро срослись, им необходимо плотно соприкасаться. В конце
операции накладывают гипсовую повязку на три — пять месяцев.
В н е к а п с у л ь н у ю р е з е к ц и ю сустава осуществляют без депериостиро-
вания кости, а костные концы сустава освобождают от мягких тканей (мышц, фас-
ций, кровеносных сосудов и нервов) обработанные таким образом концы резеци-
руют на нужной высоте.
После резекции края суставов приводят в соприкосновение или оставляют от-
деленными друг от друга сообразно тому, желательно или нет получить сращение.
Чтобы получить сращение необходимо наложить на 3—4 месяца гипсовую повязку.
Если после резекции хотят получить подвижность резецированного сустава, накла-
дывают гипсовую повязку на 10—15 дней, после чего осторожно применяют масса-
жи, физиотерапию и механотерапию. Чаще всего такую резекцию производят на
локтевом суставе, но в таком случае не рекомендуется применять массажи.
Показания для резекции: туберкулез сустава в стадии затихания, острые обшир-
ные нагноения суставов, тяжелые свежие и запущенные травматические поражения
суставов и внутрисуставные переломы или вывихи, большие или сомнительно добро-
качественные опухоли костей.
Сюда относятся и, так называемые, широкие резекции с костным трансплантатом.
Juvara, Бойчев, Португалов, Вреден, Чаклин и другие авторы занимались разработ-
кой этих вопросов. Эти резекции применяют чаще всего при доброкачественных
опухолях одного полюса сустава. Более ограниченным показанием являются злокачествен-
ные костные опухоли с более медленной эволюцией, фибросаркомы, миэлоплаксные
опухоли с явлениями злокачественности и др.
Т е х н и к а . Делают однополюсную широкую резекцию кости (10—15см) вмес-
те с периостом. Из другого полюса сустава вырезают костный трансплантат и перево-
рачивают его, чтобы пополнить дефект резецированного участка.
Наша техника (Бойчев) позволяет фиксацию такого костного трансплантата креп-
ким внутренним протезом, между которым его и вставляюm.
Артродезы 109
4. Артродезы
Артродез — это хирургическая операция, при помощи которой стремятся пре-
кратить движения в данном суставе, m. е. создать полный анкилоз сустава. Чешский
хирург Albert первый сделал артродез в Вене в 1878 году. Операция была сделана над
коленом ребенка, который переболел детским параличом. Долгие годы эта операция
не находила сторонников среди ортопедов. Оперативная ортопедия тогда лишь начи-
нала свое развитие, и ортопеды того времени руководствовались другими принципами:
„мобилизация, а не анкилозирование суставов". Это и было причиной, из-за которой
эта ценная идея долгие годы оставалась забытой. Однако позже в ортопедии победил
новый принцип: „Функция прежде всего", „сохранение или создание функции, любой
ценой и любыми средствами". Это воскресило в течение последних 40 лет артродез и в
настоящее время он является одной из наиболее часто применяемых ортопедических
операций.
Артродезы находят применение как лечебный метод при заболеваниях, как:
1. Костно-суставный туберкулез.
2. Болтающиеся суставы после детского паралича или других периферических
параличей.
3. Болезненные артрозные суставы в результате деформирующего артроза, суб-
люксаций, травматических последствий и пр.
Противопоказания для выполнения артродеза бывают общими и местными.
Как на общее противопоказание можно указать на ранний (младше 10—12 лет)
или очень старый (после 60 лет) возрасm. Исключение составляет артродез плечевого
сустава, который дает самые хорошие результаты у детей между 9—12-летним воз-
растом. Общим противопоказанием служит плохое общее состояние больного, а так-
же и острый процесс с бурной эволюцией при костно-суставных формах туберкулеза.
В последнее время считают, что ранний детский возраст (до 15 лет) является относитель-
ным противопоказанием к артродезам, так как с внедрением так называемых между-
эпифизарных артродезов, при которых не затрагивают эпифизарные ростковые хря-
щи кости, опасности задержки роста конечности в длину не существуеm. Внесустав-
ные артродезы не рекомендуют делать у детей именно ввиду того, что при этом пора-
жаются эти хрящи и рост кости приостанавливается.
В качестве местных противопоказаний можно указать на: гнойные фистулы около
суставов (нетуберкулезного происхождения), табетический сустав, который трудно сра-
стается и пр.
Различают 4 вида артродезов: интраартикулярные, при которых сращение осу-
ществляют посредством удаления хряща с сустава; экстраартикулярные, при кото-
рых прекращают движения в суставе путем перебрасывания костного трансплантата
с одной кости сустава на другую; смешанные артродезы, представляющие собой ком-
бинацию из двух описанных выше видов. В последнее время предложен новый тип
артродеза — удлиняющий артродез (Конфорти, Бойчев).
В последние годы практика показывает, что для исхода данного артродеза чрез-
вычайно важным моментом является хороший контакт между поверхностями сус-
тава при внутрисуставных артродезах и солидный трансплантат—при внесуставных.
Используя эти наблюдения, Key в 1932 году положил начало так называемому ком-
прессионному артродезу, при котором освеженные поверхности прижимают сильно
одну к другой посредством особых компримирующих аппаратов, вводимых выше и
ниже сустава во время самой операции, и включают в гипсовую повязку. Charnley де-
тально разработал этот метод и популяризовал практически для всех суставов.
1 . И н т р а а р т и к у л я р н ы й а р т р о д е з можно получить двумя спо-
собами. При первом способе вскрывают сустав и удаляют хрящ с сочленяющихся
поверхностей обеих костей. После операции конечность иммобилизуют в гипсовой по-
вязке на 3—4 месяца — пока обе кости не срастутся. Этот вид артродеза применяют ча-
ще всего при хирургическом лечении последствий детского паралича.
При втором способе используют костный трансплантат, который проходит через
сустав как костный гвоздь (рис. 100). Таким образом трансплантат одновременно фик-
сирует обе кости, образующие сустав, и служит как биологическое подкрепление са-
мого артродеза. Этот метод чаще всего используют при хирургическом лечении послед-
по Операции на суставах
ствий детского паралича. Опыт использования этого артродеза при туберкулезных

артритах не нашел сторонников. Если этот тип артродеза применить у подростков, то
можно повредить эпифизарный ростковый хрящ и нарушить рост кости. Поэтому в
таких случаях трансплантат центрируют не в косом направлении в отношении щели
сустава, а почти параллельно ей. Интраартикулярные артродезы предпринимают ча-
ще всего на голеностопном и коленном суставе.
2 . Э к с т р а а р т и к у л я р н ы е а р т р о д е з ы предпринимают чаще все-
го при туберкулезе суставов. Их производят, перебрасывая над суставом костный транс-
плантат, который соединяет обе кости, образующие сочленение. Этот трансплантат мо-
жет быть взят с соседнего участка сустава или из более отдаленного места (напр, от
Рис. 100. Артродез тазобедренного Рис. 101. Двойной внесуставной

сустава костным трансплантатом, артродез тазобедренного сустава
проходящим через сустав костными трансплантатами
большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра и пр.). Трансплантат можно

взять и от другого больного, в особенности для маленьких детей (можно взять мате-
риал от одного из родителей), или использовать костный материал, сохраняемый в „ко-
стном банке". В последнем случае материал консервируют замораживанием или дру-
гими консервирующими химическими средствами.
Чтобы артродез был крепким и устойчивым, следует брать мощный трансплантат
и с периостом. Для укрепления самой фиксации в настоящее время применяют комби-
нацию экстраартикулярной фиксации с металлическим гвоздем, около которого кладут
трансплантат, костные стружки или то и другое.
При экстраартикулярных артродезах костный трансплантат можно уложить в
тот полюс сустава, который подвергнут раскрытию. При таких артродезах трансплан-
тат подвергается растяжению обеими составными частями сустава. Это — дистракци-
онные артродезы. Таким является артродез тазобедренного сустава посредством транс-
плантата, соединяющего большой вертел с подвздошной костью. При других мето-
дах трансплантат укладывают в том полюсе сустава, в котором обе составные части со-
членения приближаются при обременении. Эти артродезы называют прижимающими,
инфракционными или компрессионными. Таков артродез тазобедренного сустава, осу-
ществленный посредством трансплантата, соединяющего участок бедра у малого вер-
тела и tuber ischii (рис. 101). С биохимической точки зрения компрессионные артроде-
зы следует предпочитать перед дистракционными. При компрессионных артродезах
трансплантат подвергнут непрерывному прижатию по его продольной оси, в резуль-
тате чего он гипертрофируется, делается более мощным, легче срастается и крепче дер-
жит, в то время как при дистракционном типе артродеза, на трансплантат действуют
Артроризы 111
силы растяжения, которые его растягивают, делают более тонким, в результате чего
он часто ломается.
3 . П р и с м е ш а н н ы х а р т р о д е з а х в первый момент вскрывают
сустав, с его поверхности отделяют хрящ и после этого укладывают трансплантаты
около сустава. При таких комбинациях соединение получается довольно солидным.
Эти артродезы особенно рекомендуются при последствиях детского паралича.
При смешанных и чисто интраартикулярных артродезах можно прибегнуть и
к фиксации сустава при помощи проволоки, металлических гвоздей, винтов или кост-
ного штифта.
4. У д л и н я ю щ и е артродезы являются новым типом артродезов,
предложенных в последнее время Конфорти в нашей клинике. Они особенно удоб-
ны для коленного сустава, и их можно применять во всех случаях, при которых суще-
ствуют показания к артродезу, и когда конечность укорочена. Цель его одновременно
со стабилизацией сустава достичь выравнивания обеих конечностей. Конфорти осуще-
ствляет это путем удлинения в форме буквы Z, которое охватывает обе кости, состав-
ляющие сочленение, и проходит через сустав. Удлинение получают путем скелетного
вытяжения, примененного после операции на дистальном фрагменте. Бойчев добива-
ется удлинения путем дистракции обеих костей после удаления хрящей сустава и за-
полнения созданного междукостного пространства костными стружками и трансплан-
татами, охваченными футляром, сделанным из пластмассы. Футляр ввиду своей твер-
дости, мешает обеим костям приблизиться друг к другу.
5. Артроризы
Термином,, артрориз" определяют операцию, при помощи которой ограничивают

подвижность сустава посредством тормоза из кости. Термин оформлен из двух гречес-
ких слов: apOpov, что означает сустав, и a p s S i , что означает подпирать, поднимать,
ограничивать. Термины тендо-и филодезы сохранены для операций, которыми огра-
ничивают подвижность сустава посредством паралича сухожилия, толстым шелком
или проволокой. Они рассмотрены в главе об операциях на сухожилиях.
Артроризы показаны при разболтанных суставах после перенесенного детского
паралича. Чаще всего их делают при параличе стопы, а иногда при параличе колен-
ного сустава. Некоторые авторы считают, что, кроме этих случаев, артроризы мож-
но применять еще и при посттравматических параличах, синдроме Little, после неко-
торых ампутаций сустава — напр. Chopart'osa сустава, когда лишенная мышечного
баланса стопа проявляет тенденцию к эквинизации. Ее можно остановить задним ар-
троризом. Эта операция дает хороший функциональный эффект, и поэтому ее реко-
мендуюm.
Т и п и ч н ы м а р т р о р и з о м стопы является артрориз Toupet — задний
артрориз голеностопного сустава и Putti — передний артрориз того же сустава.
Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я д л я а р т р о р и з а : а ) чтобы деформа-
ция была поправима вручную; б) чтобы вызвавший деформацию патологический про-
цесс заглох.
Если деформацию не легко исправить, ее надо сначала корригировать, после чего
уже можно приступить к самому артроризу.
Т е х н и к а а р т р о р и з о в . После вскрытия сустава в один из его полю-
сов вставляют ограничитель из кости с целью соответствующим образом ограничить
подвижность сустава. Костный ограничитель можно создать или из трансплантата, взя-
того по соседству, или путем приподнимания одного из краев сустава.
Нередко, чтобы получить более хорошую стабилизацию, артрориз сочетают
с артродезом соседних суставов. Иногда костный ограничитель используют одновре-
менно и для артродеза, тогда его берут более длинным и вбивают в соседний сустав.
Сустав иммобилизуют на 2—3 месяца.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Неправильная центровка трансплантата мо-
жет поставить артроризованный сустав в неблагоприятное функциональное положе-
ние — недостаточный эквинизм или высокостепенный талитеm.
Среди осложнений можем указать главным образом на перелом трансплантата,

что, однако, не фатально, так как он быстро срастается .
Р е з у л ь т а т ы а р т р о р и з а . Как мы уже сказали, они в основном хоро-
шие. Трансплантат гипертрофируется, сустав приобретает новую форму и приспособля-
ется к новым функциональным требованиям. Тонус мышц около сустава улучшается.
6. Butee
Эту операцию применяют только на тазобедренном суставе. При ней создают свод
в верхнем полюсе вертлужной впадины, который препятствует вывихиванию головки
бедренной кости кверху. Само собой разумеется, что костный свод делают, когда вер-
тлужная впадина патологически широка, без свода, мелка и когда головка сублюкси-
рована или имеет тенденцию к сублюксации.
В качестве материала для свода можно использовать кость из os ilium (на ножке
или без ножки) (рис. 102) или часть большеберцовой кости (рис. 103). Для той же це-
Рис. 102. Butee (свод) та- Рис. 103. Butee (свод) та-
зобедренного сустава при зобедренного сустава с
помощи костного тракс- трансплантатом от боль-
плантата на ножке, взя- шеберцовой кости
того от os ilium и кост-
ных стружек
ли могут послужить и замороженная кость, гомо- или гетерокость, фрагмент из сло-

новой кости, а также и металлический свод (из Vitallium'a или нержавеющей стали).
Мы сторонники использования аутотрансплантатов в качестве материала для
свода, и то, главным образом, взятого с соседних участков (os ilium).
Последнее предложение Delitalla о применении металлического свода являет-
ся крайним увлечением, которое при наличии такого прекраснсго биологического ма-
териала, каким является кость по соседству, есть не что иное, как механистическое раз-
решение вопроса.
Операцию - - Butee — применяют при врожденной сублюксации тазобедренного
сустава, при патологической сублюксации того же сустава и как этап кровавого вправле-
ния врожденных вывихов тазобедренного сустава (но реже). Иногда при полиоми-
элитическом суставе можно попробовать создание свода.
Артропластика 113
7. Артропластика
Цель артропластики восстановить подвижность сустава, который в результате

патологического процесса стал неподвижным. Наиболее частым объектом артроплас-
тики являются травматические анкилозы и анкилозы в результате гоноррейных артри-
тов, деформирующих артритов и других (реже гнойных артритов). Костно-суставной
Рис. 104. Артропластика тазобед- Рис. 105. Артропластика тазобедрен-

ренного сустава с биологической ного сустава колпаком из витал-
прокладкой лиума
туберкулез считается противопоказанием к артропластике. За рубежом и у нас (Хаджи-

стамов, Балчев и др.) проводят опыты в этом направлении. Мы все еще воздержива-
емся рекомендовать этот вид операций при туберкулезе.
Артропластику можно предпринять только в случае, если прошло достаточно
времени после острого воспалительного момента, вызвавшего анкилоз. Надо быть так-
же уверенным, что нет латентной инфекции в области, где будет проводиться работа.
Мышцы около сустава должны быть сохранены.
Различают два вида анкилозов суставов: ф и б р о з н ы е и к о с т н ы е . При
первых — иногда легко сделать артропластику и она может выражаться только в уда-
лении сращений в суставе, тогда мы говорим скорее об arthrolysis или mobilisatio san-
guinea или деблокировании сустава, чем о чистой артропластике.
При вторых, — когда анкилоз костный, или когда хрящевые поверхности сус-
тава настолько разрушены, что, хотя на рентгенограмме и не виден полный костный
анкилоз, но суставная щель почти не существует и клинически налицо полное блокиро-
вание сустава, — применяют типичную артропластику, называемую некоторыми авто-
рами neoarthrosis.
Известны два вида типичных артропластик:
а) Артропластика с прокладкой между поверхностями сустава биологической ин-
терпозиции (fascia lata, жировая ткань, хрящ, мышца, кожа) (рис. 104).
б) Артропластика с небиологической прокладкой (нержавеющая сталь Vital-
Hum, акрилатовые смолы (рис. 105).
Современная ортопедия развивается так быстро, что облик артропластик еже-
годно изменяется.
В своем труде о металлических артропластиках Бойчев и Конфорти отмечали, что,
может быть, идеальную артропластику можно будет получить с резорбируемой прок-
ладкой, которая после использования для пластического оформления сустава рассо-
сется и оставит сустав в наиболее хорошем биологическом положении. Такие опыты
уже проводятся советскими авторами, применяющими резорбируемые материалы из
группы сплавов магния (Троицкий) и сгущенную плазму (Zinner).
Что касается места артропластики, то большинство авторов придерживаются

мнения, что ее надо делать на нормальном месте. Очень немногочисленны авторы, счи-
тающие, что можно создать новый сустав поблизости со старым. Артропластику на
эктопическом месте, некоторые авторы предлагают назвать э к с т р а а р т и к у л я р -
н о й а р т р о п л а с т и к о й , например, в области вертела, в шейке бедренной кос-
ти или в крыльях os ilium при поражении тазобедренного сустава.
Термин а р т р о п л а с т и ч е с к и й п с е в д а р т р о з применяют в слу-
чаях, когда создают типичный псевдартроз с костноанкилозированным суставом с целью
получения подвижности в данной области (Рауr).
Неудобство такой артропластики на ненормальном месте состоит в нефизиологи-
ческом центрировании нового сустава и невозможности создания равновесия между
мышцами около нового сустава, анатомически предназначенных для другого вида цен-
трирования.
Техника артропластик для каждого сустава весьма различна. Ее основными мо-
ментами являются: доступ к суставу, отпрепарирование поверхностей сустава, оформле-
ние из них новых суставных поверхностей, включение соответствующей прокладки,
закрытие сустава, послеоперативный уход и иммобилизация сустава.
Здесь следует обратить внимание на несколько положений:
1. Сустава достигают по кратчайшему пути, выбирая его с целью минимального
разрушения мышц.
2. Доступ должен быть достаточно широким, чтобы не травмировать напрасно окру-
жающие мягкие ткани.
3. Вскрытие анкилозированного сустава является деликатным моментом опера-
ции. Когда анкилоз фиброзный, то после перерезания мягких частей достаточно форсиро-
вать флексию или ротацию в суставе, чтобы разорвать фиброзные сращения и обна-
жить сустав. Если же анкилоз костный, то прежде всего следует определить место
бывшего сустава и там, при помощи особого желобоватого долота, в соответствии с
формой сустава, остеотомировать его.
4. Оформление суставных поверхностей достигают артропластическими долотами,
ручными или электрическими фрезами и пилками. Рекомендуют создавать конвекс-
ные поверхности маленькими, а конкавные — широкими. Hass даже предлагает ко-
нусные поверхности вместо сферических (тазобедренный
сустав) и клиновидные вместо цилиндрических (колено).
5. Интерпозицию из fascia lata, подкожной жировой
клетчатки или кожи (без эпидермального слоя) приме-
няют таким образом, чтобы сустав бы покрыт двойным
или ординарным слоем. Колпаки из виталлиума надевают
на резецированную поверхность сустава с целью поме-
шать сращению сустава. Таким же образом поступают и
с головкой из акрилатов при артропластике тазобедрен-
ного сустава по Judet. Это в сущности не типичная, а
протезная артропластика, так как один полюс сустава за-
меняют полностью внутренним протезом, который в не-
которых случаях может быть и из металла (Delitalla,
рис. 106).
В последнее время в литературе сообщают о слу-
чаях замещения целых суставов акрилатовыми. Этот вид
артропластики — новейшее достижение в области ортопе-
дической хирургии суставов.
Рис. 106. Протезная артропластика При артропластиках чрезвычайно важно послеопера-
тазобедренного сустава тивное лечение. Кроме строжайшей асептики, которая дол-
жна исключать какое бы то ни было послеооперативное
осложнение, здесь требуется длительное и упорное восстановительное физио- и механо-
терапевтическое лечение. Мобилизацию сустава следует предпринимать не раньше 10-го
дня после операции — времени, необходимого для полного зарастания оперативной
раны. Пассивные и активные движения, в особенности последние, являются залогом
хорошего успеха. Теплый воздух, ванны, диатермия и правильная лечебная физкуль-
тура — мероприятия, обеспечивающие хороший результат при артропластиках. Вот
Ампутации и экзартикуляции 115
почему при клиниках и больницах, где применяют костную хирургию, необходимо иметь
специальный центр для такого лечения и соответствующе подготовленный персонал
для его проведения.
8. Пересадка суставов
Пересадку целых суставов впервые предложили Lexer и Kuttner в 1911 году.

Было предложено заменить резецированный пораженный сустав и оба его полюса новым,
нормальным суставом, взятым от свежего трупа. До сих пор эта операция осуществлялась
только замещением одного полюса сустава, т. е. делали однополюсную трансплантацию.
Kuttner применил новый метод на одной больной с опухолью в нижней трети бедренной
кости. Опухоль вместе с суставным концом кости были резецированы и после этого
заменены здоровым суставом, взятым от только что умершего больного. Транспланти-
руемую кость сохраняли в течение суток в растворе Рингера. Больная хорошо перенесла
операцию, но умерла через год от метастазов. Подобную операцию сделал Mayer, но с
таким же результатом.
Р. Р. Вреден предложил резецировать сустав однополюсно, вываривать его и
вновь укреплять на своем месте, причем вываренный трансплантат фиксировать интраме-
дуллярно трансплантатом из фибулы или ребром. Он предлагает производить эту операцию
при злокачественных опухолях костей, находящихся мета-и эпифизарно. Икономов, со-
трудник нашей клиники, возобновляет эту методику, усиливая интрамедуллярную фик-
сацию еще и параосально с обеих сторон кости — на уровне остеотомии. Метод приме,
няют при больших доброкачественных или относительно злокачественных опухолях-
главным образом при фибросаркомах.
IX. А М П У Т А Ц И И И Э К З А Р Т И К У Л Я Ц И И
В недалеком прошлом ампутация и экзартикуляция были самыми частыми опера-

тивными вмешательствами, в особенности во время войны. Постепенно, с развитием
медицины и хирургии, число ампутаций уменьшается, и, хотя эти операции указывают
на наше терапевтическое бессилие сохранить любой ценой данную конечность, умень-
шение их процента до минимума указывает одновременно с этим и на наш несом-
ненный прогресс.
Смертность при ампутациях в настоящее время ничтожна. Ее надо разграничить
в зависимости от причин, заставивших прибегнуть к ампутации. По Malgaigne в 1836—
1841 годах непосредственная смертность после ампутации была 50%. В санитарном от-
чете Крымской войны этот процент возрос до 85%, С введением антисептики и обезбо-
ливания он спал наполовину, а в настоящее время средняя смертность при разных слу-
чаях варьирует от 2—5%.
При ампутациях удаляют периферическую часть конечности на протяжении кос-
ти. При экзартикуляции конечность отсекают в суставе.
Показания к ампутации и экзартикуляции:
1. Травматические повреждения, сделавшие конечность нежизнеспособной (раз-
мозжение тканей, разрыв магистрального кровеносного сосуда).
2. Термические повреждения (отмораживания, ожоги).
3. Тяжелые воспалительные процессы в конечности или в суставах с явлениями
сепсиса.
4. Гангрены.
5. Опухоли.
6. Нарушения в развитии или тяжелые деформации конечностей.
П р о т и в о п о к а з а н и я к а м п у т а ц и и и эк з а р т и к у л я ц и и. Они
бывают временными и абсолютными. К первым принадлежат шок, острые анемии и од-
новременное ранение какого-нибудь иного органа, требующее неотложного вмешатель-
ства по жизненным показаниям для оздоровления этого органа (например, ранение ки -
шок, селезенки, почки и др. ). В таком случае ампутацию откладывают до окончания бо-
116 Ампутации и экзартикуляции
лее важной операции, от которой зависит жизнь больного. При шоке, если нет наличия
тяжелой кровопотери, надо выждать, чтобы больной вышел из этого состояния.
Надо приложить все усилия, чтобы больной в течение 2—4 часов вышел из
шокового состояния и после этого его оперировать. В случаях, когда существует абсо-
лютное показание к ампутации, не следует ждать дольше 2—4 часов.
К абсолютным противопоказаниям надо причислить сильно прогрессирующие слу-
чаи туберкулеза легких или почек, септические процессы, состояния перед exitus и опу-
холевые метастазы.
В и д ы а м п у т а ц и й . Различают ранние, поздние и повторные ампутации.
Ранние ампутации, со своей стороны, могут быть первичными и вторичными. Пер-
вичную ампутацию делают еще во время оказания первой хирургической помощи. Она
заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности, размозженной или держа-
щейся только на незначительных мягких тканях или только на коже.
Вторичной ранней называют такую ампутацию, которую производят при осложне-
ниях раневой инфекции с явлениями общего сепсиса, угрожающего жизни больного.
Поздние ампутации это те, которые осуществляют по поводу длительно незаживаю-
щих ран и фистул с опасностью амилоидоза.
Повторные ампутации (reamputatio) делают при дефектах культи, при фантомных
болях, при остеофитах в конце кости и пр.
Кроме того, различают ампутации in loco laesionis (в месте повреждения) и in loco
electionis (в избранном месте).
Общие нормы при ампутациях

Во-первых, надо иметь в виду, что ампутированная конечность должна быть заме-
щена протезом, а, следовательно, культя после ампутапии и экзартикуляции должна быть
оформлена таким образом, чтобы ношение протеза было безболезненно. Для этого
надо знать следующее:
1. Длина культи должна соответствовать требованиям протеза.
2. Ампутации более выгодны для протезирования, чем экзартикуляции.
3. Культи не должны быть коническими.
4. Рубец на нижней конечности не должен быть посередине культи, а находиться
в стороне (снаружи или сзади). Это следует соблюдать, главным образом, в отношении
бедра и голени.
5. Для верхней конечности не имеет значения, с какой стороны будет рубец после
ампутации.
6. Надо экономить каждый сантиметр конечности, имея в виду будущую кинема-
тизацию оставшейся части.
7. Необходима тщательная обработка нервов. Их перерезают как можно выше,
чтобы избежать образование невромов. Перерезанные нервы имплантируют в мышцы
целыми (Тенев) и расщепленными (Томов), в костномозговой канал (Dogliotti), или
же концы их зашивают разными способами, или, наконец, их просто перевязывают
(Бурденко). Можно их и алкоголизировать.
Очень важный вопрос о высоте ампутации в последнее время не ставится так ос-
тро. Этому очень помогла хорошая протезная техника. Все же надо подчеркнуть, что на
верхней конечности надо беречь каждый сантиметр. В нижней конечности, в области
коленного сустава — на 5 см выше и на 5 см ниже линии щели коленного сустава —
не рекомендуется делать ампутации. То же самое касается и близкой к лодыжкам части
голени и пальцев стопы.
Когда же приходится делать ампутацию в неудобном месте и культя остается
очень короткой, Putti предлагает удлинять ее костным трансплантатом и покрывать его
кожей или филатовским стеблем, что особенно ценно для пальцев.
Общая техника ампутации и экзартикуляции

Как мы уже сказали, различают два вида операций при ампутациях и экзартикуля-
циях — спешные и неспешные (ранние и поздние). При первых — часто незачем терять
много времени и, если больной в состоянии перенести операцию, ее следует сделать немед-
Общая техника ампутации и экзартикуляции 117
ленно, на что не всегда необходимо спрашивать согласия у больного, раз это является
единственным способом спасения его жизни.
При неспешных ампутациях и экзартикуляциях необходимо получить согласие боль-
ного. Необходима также психическая и физическая подготовка больного.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине так, чтобы можно бы-
ло отводить конечность вне операционного стола. Оператор стоит со стороны конечнос-
ти, которую будет ампутировать или экзартикулировать.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное — циркулярное или
футлярное по Вишневскому.
И н с т р у м е н т а р и й . Используют обыкновенный инструментарий и некото-
рые дополнительные специальные инструменты: ампутационные ножи (подходящие по
размерам к конечности, которую следует удалить), пилы, проволочную пилу Gigli,
распаторы, костные ножницы, Luer, фиксационные щипцы, кюретку, долота, метал-
лический диск-протектор и др.
П р о ф и л а к т и ч е с к и й г е м о с т а з . Его можно осуществить двумя спо-
собами—жгутом Эсмарха и путем непосредственного прижатия главного кровеносного
сосуда конечности над местом ампутации. Первый способ не применяют только при ам-
путации по поводу газовой гангрены конечности, тогда как во всех остальных случаях
работа ведется под временным гемостазом при помощи жгута Эсмарха.
Сресели рекомендует в случаях, когда кровоостанавливающий жгут был наложен
по поводу кровотечения при ранении, а впоследствии приходится произвести ампута-
цию, не снимать жгут до ее окончания. Это делают, чтобы предотвратить поступление в
ток крови продуктов аутолиза. Если жгут наложен неправильно или очень близко к
ране, выше него, у основания конечности накладывают другой жгут и лишь тогда сни-
мают первый, находящийся ближе к периферии.
Техника наложения жгута Эсмарха следующая: конечность поднимают на 3—4
минуты кверху, чтобы слегка оттекла кровь, после чего помощник берет в обе руки эла-
стическую резиновую трубку, накладывает ее с внутренней стороны конечности и силь-
но натягивает ее по оси так, чтобы просвет трубки уменьшился. Таким образом на-
тянутую трубку прижимают к конечности, обводят два раза вокруг нее и завязываюm.
Существуют специальные приспособления для задерживания резиновой трубки в этом
положении.
Хорошо наложенная повязка жгутом Эсмарха должна прекратить всякое крово-
обращение— как венозное, так и артериальное. Конечность делается бледно-желтой, и в
ней нельзя установить никаких пульсаций артерий на классических местах.
Т е х н и к а а м п у т а ц и й . Сама техника ампутаций и экзартикуляции состоит
из трех этапов:
1. Рассечения мягких тканей.
2. Распила кости или вычленения суставов.
3. Обработки раны.
1. Мягкие ткани можно рассечь по двум классическим способам: циркулярно (кру-
говой способ) и с лоскутом.
При круговом способе эти ткани рассекают ножом, держа его перпендикулярно к
продольной оси конечности. Ампутации с лоскутом требуют наклонного расположения
ножа и создания кожно-мышечного лоскута.
При экзартикуляции нож следует держать в разных положениях во время отдель-
ных моментов операции.
Круговой способ, с своей стороны, делят на три вида:
Метод, при котором кожу и мышцы рассекают в одной плоскости, а только кость
перепиливают немного выше, называют г и л ь о т и н н ы м и л и о д н о м о м е н -
т н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и (рис. 107, а).
Если же сначала рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией, затем все мы-
шцы и в конце немного выше — кость, то этот метод называют д в у х м о м е н т -
н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и . Вариацией последнего является так называв-,
мый м а н ж е т н ы й с п о с о б а м п у т а ц и и , при котором, учитывая слабую сократи-
мость мышц на некоторых частях конечностей, прибегают к подготовке кожи с фасцией,
выворачивая их в обратном направлении в вид; манжетки. Сделав такую манжетку, рас-
секают мышцы. Этот способ известен под названием м а н ж е т н о г о (рис. 107, б).
Другим способом является трехмоментный способ Пирогова, называемый еще к о -

н у с о к р у г о в ы м (рис. 107, в). Он состоит в следующем:
а) Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции.
б) Рассечение всех мышц от края сократившейся кожи до кости.
в) Вторичное перпендикулярное рассечение мышц, после того как ассистент от-
тянет кожу и мышцы в проксимальном направлении.
Следует распил кости на том же уровне.
Второй вид ампутаций делают с лоскутами, которыми стремятся изменить место-
положение рубца в сторону от верхушки ампутационной культи. Это оправдано только
при ампутации нижней конечности. При создании одного или двух лоскутов следует
Рис. 107. Круговые ампутации Рис. 108. Линии

а — гильотинный способ; 6 — манжетный; в — трехмо- разрезов кожи с
ментная конусокруговая ампутация по Пирогову лоскутами при
ампутации
иметь в виду их длину, которая должна быть строго определенной. Так, например, дли-
на единичных лоскутов должна равняться 1/з диаметра окружности конечности, а каж-
дого из двойных лоскутов — 1/6 диаметра ампутированной конечности в месте опера-
ции (рис. 108).
2. При круговом способе конец перепиленной кости в культе должен отстоять от
ее верхушки на 1/6 диаметра конечности.
Кость перепиливают пилой. При экзартикуляции сустав разделяют, перерезая скаль-
пелем капсулу и суставные связки.
3. После удаления конечности приступают к третьему этапу ампутации —: обрабо-
тке раны.
Он состоит в перевязке сосудов. Если сосуд большой, его перевязывают двукрат-
но. Сосуды перевязывают каждый отдельно, а не en masse. После этого отыскивают нер-
вы в ране и отсекают их на несколько сантиметров выше линии костного распила. Это
Кинематические ампутации 119
отсечение нерва следует производить одним взмахом острого ножа и при предварительной
анестезии нерва Sol. novocaini 0, 50%. Не подлежат анестезии только небольшие нервы.
В конце обрабатывают перепиленную кость. От ее края вырезают кольцо из пери-
оста шириной 2—3 мм, чтобы избежать образование остеофитов. Костный мозг не вы-
скабливают, а только прижимают марлевыми тампонами. Края кости сглаживают кост-
ными щипцами Люэра.
Во избежание остеофитов, а также и для лучшей опоры, предложено несколько
пластических операций — так называемые, остеопластические ампутации. Родоначаль-
ником этих операций является Пирогов со своей костнопластической ампутацией сто-
пы. Отдельные авторы предлагают различные остеопластические операции, которые
мы опишем в соответствующих местах. Здесь мы только укажем, что все они имеют
целью расположить перед перерезанным краем кости плоский кусок кости для опоры.
Для той же цели используют и губку из акрилата, вставляя ее в костномозговой канал,
который она заполняет, как пробка.
Под конец освобождают жгут Эсмарха, накладывают лигатуры на кровеносные
сосуды, перевязывая также и кровеносные сосуды нервов.
Хорошо делать эти мелкие перевязки кетгутом. Гемостаз должен быть тщательным,
чтобы предотвратить появление гематом, сриброзирования их и образования рубцовой
ткани, которая неминуемо охватывает нервы и сосуды и становится источником непри-
ятных, а иногда, и невыносимых фантомных и каузальгических болей.
После этого следует самостоятельный шов фасции, а затем и кожи. Мышцы не за-
шивают (Сресели). Некоторые хирурги только подтягивают мышцы нитками в 2—3 ме-
стах. В с т а в л е н и е р е з и н о в о г о д р е н а ж а н а 4 8 ч а с о в о б я з а -
тельно.
При неаккуратном исполнении ампутация создает некоторые неприятности; наи-
более частыми из них являются:
1. Недостаток мягких тканей (мышц и кожи) и, в результате, создание наиболее
неблагоприятной для использования к о н и ч е с к о й ампутационной культи. Впослед-
ствии появляется некроз кожи, кость выступает из раны и появляется вторичный остео-
миэлиm.
2. Недренирование ампутационной раны приводит к образованию гематом, а ино-
гда и к нагноению и образованию плохих рубцов.
3. Удаление надкостницы на чрезмерно большом пространстве создает условия
для образования остеофитов, некроза кости и так называемых кольцевых
секвестров.
4. Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие ее мышцами следует
считать актом нецелесообразным, а часто и вредным (М. С. Юсевич). В результате по-
стоянного травмирования мышц краями костного спила в них может возникнуть асеп-
тическое воспаление, которое повлечет за собой образование спаек и сращений между
концом кости и кожей.
Кинематические ампутации
Каждая ампутационная культя должна быть жизнеспособной и с сохраненными

движениями. Мышцы могут быть использованы не только для приведения в движение
культи, но и для того, чтобы сделать подвижными или вернее для „оживления" проте-
за, присоединенного к ампутационной культе. Использование мышечной силы для моби-
лизации данного протеза достигают кинематизацией культи.
Идея кинематизации ампутационных культей принадлежит гениальному Vagnetti
(1898). Впоследствии ее восприняли Ceci, Sauerbruch, Вреден, Альбрехт и другие.
Использование мышц и сухожилий достигают самыми разными способами. Основ-
ных же способов кинематизации два: с петлей и с шаром (кулаком, булавой, гирей).
В первом случае делают петлю (одну или две — флексорную и экстензорную) из мышц
и сухожилий и покрывают ее со всех сторок кожей. При втором способе на конце ампу-
тационной культи создают шар из мышц, покрытый кожей. В основании этого шара мо-
жет находиться костное ядро.
Мышцы при своем сокращении передвигают петлю или шар в центральном напра-
влении, а при расслаблении—в периферическом. Если к ним присоединены шнурки, то
они, посредством специального механизма, смогут приводить в движение протез. Этот вид
протезов называют кинематическим. Результат можно получить, если контрактильная спо-
собность мышечной группы будет по крайней мере равна 2, 5 см. Для хорошего исхода этой
операции необходимо помнить, что контрактильная сила мышц не пропорциональна дли-
не культи. Наоборот, при очень длинных культях атрофия мышц наступает быстрее, чем
у культей, достигающих до середины или даже до верхней трети предплечья. Сила мышц
зависит также и от того, насколько они плотно прикреплены к костям. Более свободные
мышцы сохраняют лучше свою силу. Даже и при наступившей атрофии мышцы могут
быстро восстановить свою функцию. При этом флексоры восстанавливают ее быстрее,
чем экстензоры. При ампутации гноящей или сомнительной на нагноение области кине-
матизацию не следует предпринимать раньше чем через 3—4 месяца после полного за-
растания раны, так как в противном случае существует риск возобновления инфекции.
Благодаря возможности создавать новые условные рефлексы, мышцы, которые выпол-
няли одну функцию, могут быть приспособлены для выполнения другой, даже антаго-
нической функции. Как и при каждой ампутации, чтобы не раздражать нервы, их надо
иссекать, как можно выше. Поведение в отношении кожи при этих операциях также
чрезвычайно важно. Прежде всего надо считаться с питанием кожных лоскутов, а так
как в этой области сосуды, питающие кожу, имеют почти перпендикулярное направле-
ние, кожа должна по возможности сохранить контакт с подлежащими тканями. Иногда,
чтобы покрыть мышцы, приходится прибегать к пластическим процедурам, даже сво-
бодной трансплантации кожи. Надо подчеркнуть, что толстые мышечные кольца труд-
но покрывать и что не всегда необходимо использовать все мышцы — достаточно взять
две самые сильные из них одной группы и две —другой, а остальные перерезать высоко.
Это облегчит покрытие всех частей кожей самой культи.
Кинематизации могут быть ранними, первичными — произведенными вместе с ам-
путацией. При них легче всего работать на мышцах, но область операции должна быть
чистой. Существуют и ранние вторичные кинематизации, которые осуществляют спустя
несколько месяцев после ампутации. При них мышцы гипотрофичны, но не атрофичны.
При поздних кинематизациях атрофичность мышц бывает значительной.
Ампутация в военно-полевых условиях
Военно-полевая обстановка требует иных способов действия в отношении ране-

ных. Ампутации, производимые в этой обстановке, имеют задачу спасти жизнь больного.
Вот почему, стремление создания удобной ампутационной культи здесь не является са-
мым важным. Ампутацию надо рассматривать как рану, которую следует обработать пер-
вично в пределах неизмененной ткани (П. А. Куприянов). Когда эту обработку нельзя
произвести с сохранением конечности, ею надо жертвовать, если от этого зависит жизнь
больного.
Так как большинство ампутаций в военное время будут выполняться хирургами
разной квалификации и при спешной, напряженной обстановке, то техника военно-поле-
вой ампутации должна быть как можно проще и отнимать как можно меньше времени.
Лучшим методом является конусокруговая ампутация Пирогова.
Так как при ампутациях существует опасность нагноения, асептика должна быть
строгой и ампутирование должно быть сделано как можно ниже, чтобы осталось место
для реампутации при более спокойной обстановке в тылу (Пирогов).
О б е з б о л и в а н и е . Эфирное или футлярное по Вишневскому. Спинномоз-
говая анестезия — противопоказана.
Желательно избегать наложения жгута Эсмарха, исключая те случаи, при которых
он был наложен предварительно из-за кровотечения.
Ампутационную рану никогда не следует зашивать. Вторичный шов накладывают
лишь после образования грануляций.
Лечение резанных ран 121
X. Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е РАН
Разные виды ранений требуют различного хирургического лечения. Раны делят

на колотые, резанные, рвано-ушибленные и огнестрельные. Последние имеют особое
практическое значение во время войны, когда обстановка коренным образом отличается
от мирновременной. При всех ранениях стремятся производить вмешательство как
можно раньше — (6—10—12 часов после ранения) — пока не развилась инфекция.
Хирургическое лечение при многих из этих ранений имеет целью при помощи хирур-
гического ножа произвести почти настоящую стерилизацию раны. Разработка этого вопроса
ведет начало от трудов русского ученого Якима Чаруковского, который в 1836 году
в своей книге „Военно-походная медицина" (Петербург) первый поднял вопрос и под-
робно рассмотрел его, давая точные указания о первичной обработке ран. Таким обра-
зом, он задолго до Lister'а и Friedrich'a, не подозревая еще о существовании микроорга-
низмов, антисептиков, антисептики и антибиотиков, пропагандировал хирургическую об-
работку ран для удаления нежизнеспособных частей, сближения обработанных раневых
поверхностей и наложение хирургического шва. Позднее к этому вопросу направляются
усилия многих ученых, среди которых имена Пирогова, Friedrich'a занимают первое
место.
В настоящее время уже не спорят о том, что первичная хирургическая обработка
ран является тем средством, которое активнее и радикальнее всего может помочь зажив-
лению раны без осложнений и в кратчайший срок, а отыскивают способы самого правиль-
ного его применения и расширения показателей.
Лечение колотых ран
Эти раны наносятся иглами, шилами, колючками, отвертками, гвоздями, щепками,

финками и др. Они могут быть как поверхностными, так и довольно глубокими. При ко-
лотых ранах могут быть повреждены существенно важные для жизни органы, или они
могут проникнуть в суставы и вызвать там нагноение. Когда раны небольшие, поверхност-
ные и не задевают никакого важного кровеносного сосуда (опасность кровоизлияния) или
нерва, их следует лечить смазыванием пораненной области настойкой йода и наложением
асептической повязки. Когда в ране осталось инородное тело, его надо удалить при по-
мощи небольшого разреза, а рану оставить открытой под защитой стерильной повязки.
Когда при поисках инородного тела приходится делать инцизию больших размеров, ра-
ну инфильтрируют раствором пенициллина и зашивают, вставляя нитевидный дренаж.
Люди с такого рода ранением должны находиться под наблюдением врача из-за опас-
ности инфекции.
Когда колотые раны больших размеров и захватывают какой-либо кровеносный
сосуд или нерв, их надо обрабатывать в обстановке чистой операционной, где они будут
расширены, кровеносный сосуд — перевязан или будет наложен шов на перерезанный,
нерв. Рану инфильтрируют 100 000—200 000 Е пенициллина и конечность иммобили-
зуют в шине. Такую операцию на конечности делают при наложении жгута.
Интересны колотые раны суставов. В этих случаях техника операции (которая всег-
да обязательна) состоит в том, что ткань около колотого отверстия эксцизируют, дости-
гают до капсулы, которую тоже иссекаюm. Если в суставе есть кровь или инородные те-
ла — их удаляют, а синовиальную оболочку зашивают кетгутом, который не должен
проникать в сустав. Мягкие ткани над зашитой синовиальной раной не закрывают, а
дренируют лентой из резиновой перчатки. Затем накладывают сухую стерильную по-
вязку на рану. В сустав вливают 100 000—200 000 Е пенициллина. Это можно повторять
в течение нескольких последующих дней.
Лечение резанных ран

Обычно это раны с гладкими краями и небольшой контуженной областью около
них. При этих ранах могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервы. Их легко
обрабатывать, и они быстро заживаюm. Необходимо иссечь небольшой слой по краям ра-
122 Хирургическое лечение ран
ны и послойно зашить ткани (рис. 109). В глубине накладывают швы из тонкого кетгу-
та, а кожу шьют нитками. При необходимости (если ткани сильно загрязнены) можно
вставить нитевидный дренаж.
Лечение рвано-ушибленных ран
При таких ранениях ткани находятся в гораздо более

плохом состоянии, чем при первых двух видах. Это создает
условия для развития инфекции. Поэтому здесь необходима
более тщательная и более расширенная первичная хирур-
гическая обработка ран, т. е. более широкое иссечение тка-
ней с целью удаления всех нежизнеспособных частей. В
Рис. 109. Экономное иссе- соответствии со степенью повреждения тканей и возмож-
чение краев чистой
и свежей раны ностью хорошей первичной обработки, хирург решает,
можно ли будет закрыть рану или следует ее оставить от-
крытой и несколько дней спустя приступить к вторичному отсроченному зашиванию.
Когда при этих ранах повреждены и кости, то, несмотря на тщательную обработку
области ранения, всегда существует опасность инфекции. Вот почему мы придерживаемся
мнения, что в этих случаях, после старательной хирургической обработки раны, ее не сле-
дует зашивать. В ткани около раны вводят 200 000—500 000 Е пенициллина. Если рана
очень загрязнена и первичная хирургическая обработка не полная, рекомендуется дре-
нировать рану резиновой дренажной трубкой, через которую ежедневно можно вводить
раствор пенициллина.
Лечение огнестрельных ран
В 1847 году Н. И. Пирогов обратил внимание на факт, что если обработать огне-
стрельные раны хирургически, расширяя их путем рассечения кожи, подкожной клет-
чатки и фасций, они зарастают легче и с меньшим количеством осложнений, чем необра-
ботанные таким способом раны. Благодаря этим взглядам, Пирогов стал родоначальни-
ком первичной хирургической обработки ран, полученных на войне. Конечно, между
первичной обработкой раны по Пирогову и ее первичной обработкой в настоящее время
есть разница, но она не существенна. Основной принцип остается один — раны обра-
батывают первично, не з а ш и в а я и х , оставляя их широко открытыми.
Этот принцип военно-полевой хирургии действителен ив настоящее время. Военно-
временные раны обрабатывают хирургическим путем и их не зашиваюm. Исключение
составляют только некоторые раны на лице и черепе, которые можно зашить после хи-
рургической обработки.
Здесь м ы опишем технику п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о -
т к и р а н . Перед тем, однако, мы остановимся на вопросе о так называемой хирурги-
ческой анатомии раненой конечности, так как 70% ранений во время войны получены
в области конечностей.
Ввиду различных физических свойств отдельных тканей человеческого тела при
ранении огнестрельным оружием (особенно осколками) получаются самые разнообразные
поражения, многие из которых являются результатом непосредственного удара ранящего
снаряда, а другие — сотрясения окружающей ткани. Таким образом, наиболее харак-
терной чертой этих контузных поражений являются паренхиматозные кровотечения с
гематомами.
Рана на коже бывает весьма разнообразной. Естественно, выходное отверстие всег-
да больше. При огнестрельных ранениях, в зависимости от снаряда, причинившего ра-
нение, различают точковидные и рваные кожные раны. Если при этом произошло и раз-
дробление кости, выходное отверстие может быть очень большим, с разорванными кра-
ями, вследствие того, что костные осколки, которые увлечены ранящим снарядом, вы-
ходят из раненой конечности.
Проходя через фасцию конечности, ранящий снаряд пробивает в ней небольшую
щель.
Лечение огнестрельных ранений 123
При огнестрельных ранениях также значительно повреждаются мышцы. В соот-

ветствии с их различной сократимостью при ранении в мышцах образуются значитель-
ные карманы, которые увеличивают возможность развития инфекции.
При огнестрельных ранениях могут пострадать и сосуды (это касается более круп-
ных сосудов, так как при каждом ранении мягких частей мелкие кровеносные сосуды
всегда разорваны и иногда причиняют сильные кровоизлияния). Крупные сосуды мо-
гут быть контужены, размозжены и частично или полностью разорваны. Во время опе-
рации их надо перевязывать. В более редких случаях приходится зашивать кровеносный
сосуд.
И при этом виде ранений также наблюдаются повреждения костей. Эффект получа-
ется различным в соответствии с тем, куда попадет ранящий снаряд — в метаэпифиз, где
кость богата спонгиозой, или в эпифиз, где кость состоит из мощного кортикалиса. Эпи-
физы и метафизы легко пропускают ранящий снаряд, и в них могут получиться настоя-
щие дырки. Диафизы, однако, тверды и, раздробляясь, дают множество мелких фраг-
ментов — щепок, которые со своей стороны превращаются в так называемые в т о -
р и ч н ы е р а н я щ и е с н а р я д ы . Они вместе с ранящими снарядами внедряются
в окружающие мышцы, а небольшая часть их выходит наружу через выходное отверс-
тие вместе с другими тканями и инородными телами. Костный мозг в месте перелома
разрушается и заполняется кровью.
Нервы являются самыми устойчивыми в отношении ранения. Будучи эластически-
ми, они ускользают от непосредственного давления. Они могут быть контужены и
частично и полностью разорваны. Во всех случаях нервы надо зашивать.
Огнестрельные ранения конечностей бывают двух видов: с повреждением костей
или без такового. Кроме того, они бывают еще слепыми, проникающими и каса-
тельными.
При этих ранениях суставы, ввиду своего сложного устройства, дают самую раз-
нообразную патологоанатомическую картину. Иногда через сустав проходят ранящие
снаряды, поражающие только мягкие ткани. В других случаях снаряд пронизывает и
костные элементы сустава. В-третьих — ранящий снаряд разрушает и суставной и кост-
ный элементы, а есть случаи, когда бывает вскрыт и разрушен весь сустав.
Как при ранениях мягких частей, так и при ранении костей и суставов необходима
первичная обработка пораженной области. В этом направлении различают: первичную
хирургическую обработку ранений мягких тканей и кости и первичную хирургическую
обработку ранений суставов.
Первичная хирургическая обработка мягких тканей и кости
Первичную обработку ран следует проводить под общим, спинномозговым или

местным обезболиванием. Чаще всего применяют футлярную анестезию. Больной дол-
жен быть выведен из состояния шока. При наличии кровопотери необходимо предвари-
тельно перелить кровь. Предпочтительнее производить операцию на ортопедическом сто-
ле, позволяющем манипулировать на конечности со всех сторон. Обработку области ра-
ны надо делать на операционном столе в предоперационной комнате.
Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой,
после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы
в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками Мichel'я только
на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конеч-
ность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление
заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минуm. Во вре-
мя операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света,
чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что
придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения —
там, где мышечная масса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана
должна быть больше.
Моменты операции следуют, короче говоря, по следующей схеме:
1. Внимательное иссечение кожи до 0, 5 см около раны, с целью получить длин-
ную эллипсовидную рану по продольной оси конечности (рис. 110, а). Круглые эксцизии
следует избегать. Смена инструментов и перчаток.
124 Хирургическое лечение ранений суставов
2. Иссечение апоневроза и мышечной массы. Удаление всех загрязненных и кон-

туженных тканей. Широкое расщепление апоневроза. Вскрытие раневых карманов и
иссечение их краев (рис. 110, б), смена инструментов и перчаток.
Рис. 110. Первичная хирургическая обработка раны Рис. 111. Удаление свобод-
а — иссечение кожи; 6 — иссечение мышцы ных костных фрагментов при
первичной обработке ран
3. Обработка кости. Кость очищают и края ее резецируюm. Если костномозговой

канал загрязнен, его кюретируюm. Свободные костные фрагменты удаляют (рис. 111), a
прикрепленные к периосту и мышцам костные осколки оставляют как „строительный
материал".
4. Перевязка сосудов кетгутом или самыми тонкими нитками.
5. Стремление покрыть нервы и кровеносные сосуды мышцей. При их поражении
обязательна перевязка сосудов и шов нервов.
6. Шов краев раны за мышечный слой, чтобы образовалась „рана-воронка".
7. Если ранящий снаряд создал входное и выходное отверстия — отдельная обра-
ботка ран и соединение их для образования широкого раневого канала от одного до дру-
гого отверстия.
8. Глухая гипсовая повязка без подкладки.
9. Вставление в обработанную таким образом рану самого тонкого катетера Не-
латона для орошения пенициллином. Зашивание раны.
При современном массовом производстве пенициллина и при наличии достаточ-
ного опыта в области лечения гнойных инфекций и ранений в мирное время, внедрение
пенициллинотерапии в максимальном размере при лечении огнестрельных ранений в во-
енное время будет выражением правильного понимания этой проблемы.
Первичная хирургическая обработка суставов

Техника здесь следующая: чаще всего под общим, реже под спинномозговым или
местным обезболиванием и обязательно под гемостазом при помощи жгута иссекают кож-
ные края раны и удаляют все контуженные ткани около нее на расстоянии 0, 5 см. Дос-
тигнув капсулы, ее также вскрывают, если нужно, расширяют, проникают в сустав и
удаляют инородные тела и костные осколки. После этого, если анатомические возмож-
ности капсулы сустава позволяют это, ее зашиваюm. Кожу над нею не зашиваюm. Если
повреждения кости очень велики, еще при этом этапе переходят к первичной резекции
сустава, который оставляют открытым, хотя и с суженными, но все же открытыми кож-
ными разрезами. Следует дренирование около костей катетером Нелатона для орошения
пенициллином и наложение глухой гипсовой повязки.
СПЕЦИАЛЬНАЯ Ч А С Т Ь
ШЕЯ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Шея занимает пространство, расположенное между основанием нижней челюсти -
basis mandibulae, соединенным с linea nuchalis terminalis сверху и сзади, а снизу грани-
ца проходит по линии, которая соединяет обе ключицы, акромион и spina scapulae, сзади
к processus spinalis 7-го шейного позвонка. Поперечный разрез этой нижней области
шеи имеет эллиптическую форму, в то время как наверху он почти круглый.
Внешний вид шеи зависит от того, короткая ли она или длинная — с одной сто-
роны, и наличия подкожной жировой клетчатки — с другой. У мускулистых людей фор-
ма шеи пластическая, и на ней видно несколько характерных возвышений и углублений.
Прежде всего с обеих сторон шеи за ухом, под кожей, видны две мощные струны, кон-
вергирующие по направлению к грудной кости и представляющие собой проекции обоих
мускулов sternocleidomastoidei. Спереди, по середине шеи выступает гортань. Сзади, от
затылка к акромиону и extremita acromialis claviculae, отходят в стороны два веерооб-
разных возвышения, которые очерчивают ясно видимый треугольник, образуемый m.
trapezius. От os hyoides (hyoideum), направляясь к середине ключицы, проходя под m.
sternocleidomastoideus, находится проекция m. omohyoideus. На шее имеются несколько
характерных областей и треугольников, которые важны для оперативной медицины и
служат руководящими оперативными ориентирами. Эти ориентиры следующие:
Фронтальная плоскость, проходящая через оба procc. mastoidei, передние края
mm. trapezii и оба акромиона, делит шею на две области — переднюю и заднюю. Заднюю
область, или так называемую regio nuchae, занимают дужки — procc. spinosi — и вся
затылочная мускулатура. Передний отдел шеи занят телами позвонков, большим чис-
лом различно расположенных небольших мышц, между которыми находятся важные
для жизни органы — кровеносные сосуды, нервы, trachea, oesophagus и др.
Передний отдел делится на следующие области:
1. Regio colli mediana (medialis). Эта область находится около срединной линии и
делится в свою очередь на несколько более малых областей, расположенных от крани-
ального к каудальному направлению следующим образом: regio submentalis, regio hyoi-
dea, regio subhyoidea, regio laryngica, regio thyreoidea и regio trachealis.
2. Trigonum submandibulare, который ограничивается основанием нижней челюс-
ти и обоими брюшками m. biventer mandibulae (digastricus). Поверхностно в этом треу-
гольнике располагается подчелюстная слюнная железа (gl. submandibularis) и лицевая
артерия (a. facialis).
3. Trigonum caroticum, который ограничивается venter mastoideus m. biventris man-
dibulae — с краниальной, m. omohyoides — с каудальной стороны и передним краем m.
sternocleidomastoideus — с дорзальной. Через этот треугольник проходит a. carotis com-
munis и частично v. jugularis interna, а между ними — n. vagus.
4. Trigonum colli laterale — наружный треугольник шеи. Он заключен между зад-
ним краем m. sternocleidomastoideus, передним краем m. trapezius и краниальным краем
ключицы. Этот большой треугольник разделен на два небольших ходом m. omohyoi-
deus: на краниальный — trigonum omotrapezoideum и каудальный — trigonum omocla-
viculare. Область последнего треугольника вогнута внутрь и называется еще fossa supra-
clavicular is major. В ней находятся а. и v. subclavia и pi. brachialis.

130 Анатомические данные
5. Regio sternocleidomastoidea находится между передним и задним краем m. ster-

nocleidomastoideus. Она охватывает всю ширину мышцы от proc. mastoides до грудной
кости и медиальной части ключицы.
В области шеи, за исключением fascia colli subcutanea, которая является частью об-
щей подкожной фасции и окружает m. platysma, находятся три хорошо обособленные
фасции. Они окружают мышцы и образуют отдельные фасциальные мешки, сросшиеся
друг с другом. Они имеют большое значение при рас-
пространении нагноений (рис. 112).
1. Fascia colli superficialis (fascia colli propria)
начинается от основания нижней челюсти - - basis
mandibulae - - проходит над os hyoides, с корпусом
которой она срослась, и достигает до краниального
края sternum'a и обеих ключиц, где она соединяется с
fascia pectoralis superficialis. По переднему краю m.
sternocleidomastoideus она расщепляется, окружает
мышцу самостоятельным, хорошо закрытым влагали-
щем, и по ходу его заднего края оба листка вновь
соединяются. Дорзально, по переднему краю m. tra-
pezius, она продолжается в fascia nuchae.
2. Fascia colli media начинается от os hyoides. Она
плотно срослась с поверхностной фасцией шеи кау-
дально рядом с isthmus gl. thyreoideae. Оттуда по на-
Рис. 112. Фасции шеи в горизон- правлению книзу фасции разделяются, причем сред-
тальной распиле няя фасция шеи отправляется к задней поверхности
грудины и обеим ключицам, где и заканчивается. Про-
странство, заключенное между обеими фасциями, простирается с обеих сторон за mm.
sternocleidomastoidei, оно заполнено рыхлой соединительной тканью, венозными и лим-
фатическими сосудами, и называется spatium suprasternale. Средняя фасция шеи об-
разует самостоятельные влагалища каудальных подъязычных мышц: sternohyoideus,
sternothyreoideus, thyreohyoideus и omohyoideus.
3. Fascia colli profunda (praevertebralis) начинается от основания черепа позади гло-
тки — pharynx — перебрасывается каудально перед глубокими мышцами шеи — mm.
longus colli, longus capitis, scaleni, — прикрепляется к procc. costotransversarii шейных
позвонков и соединяется дорзально с fascia nuchae. Каудально глубокая фасция шеи про-
должается как fascia endothoracica. Между ней и средней фасцией шеи находится рых-
лая соединительная ткань, через которую проходят пищевод, трахея, сонные артерии
(аа. carotides communes, внутренние вены горла, vv. jugulares internae, nn. vagi и m. д. ).
Около этих органов из соединительной ткани дифференцируются сравнительно плотные
хорошо обособленные оболочки. Между глоткой и пищеводом, с одной стороны, и те-
лами шейных позвонков, с другой, находится spatium praevertebrale, которое каудально
прямо переходит в заднее средостение — mediastinum dorsale.
Кожа на regio sternocleidomastoidea эластичная, мягкая и подвижная. V. jugula-
ris superficialis dorsalis (v. jugularis externa) пересекает косо m. sternocleidomastoidea,
начинаясь в области ушной мочки и идя к середине краниального края ключицы. Там
она пробивает поверхностную фасцию шеи и вливается в v. subclavia, чаще всего вместе
с v. jugularis superficialis ventralis. Последняя также проходит по поверхностной фасции
шеи в regio colli mediana и отправляется от подбородка в направлении к ключице. Они
часто видны под кожей как синие тяжи. Их надо иметь в виду при операциях на мышце,
и их можно перевязывать. Вся мышца покрыта фасцией, которая является вместе с тем
ее влагалищем. В нижнем ее конце, непосредственно за задним листком влагалища, зале-
гают большие кровеносные сосуды — a. carotis communis и v. jugularis interna. Это опас-
ная зона! Она находится близко от места, где перерезают мышцу при кривошее. Вот по-
чему мы рекомендуем перерезать мышцу ad oculos, a не делать подкожной тенотомии. Мыг
шца в ее нижней части разделяется на две ножки — pars sternalis и pars clavicularis. Боль-
шие кровеносные сосуды проходят сзади, за ключичной частью, в нижнем участке мы-
шцы, за мышцей по ходу ее средней части, а в ее верхней части — глубоко под перед-
ним краем.
Лигатуры артерий шеи 131
Plexus brachialis находится между m. scalenus ventralis и medius, в виде 3—4 ство-
лового нервного пучка с направлением к середине ключицы, где он приближается к а.
subclavia, и вместе с ней проходит под ключицей к подмышечной впадине. Эта область
интересна ввиду существования двух небольших артерий — a. transversa colli и a. supra-
scapularis (transversa scapulae), пересекающих поперек сплетение, и которые надо щадить
при невролизах сплетения, но, в крайнем случае, их можно перевязать.
Эта область представляет собой довольно большую опасность для оператора при
удалении дополнительного шейного ребра, так как все вмешательство сосредотачивается
в нижнем полюсе шеи, где находятся а. и v. subclavia, aa. transversa colli et suprascapu-
laris и pl. brachialis. A. subclavia находится непосредственно за m. scalenus ventralis на
первом ребре, а перед мышцей лежит v. subclavia. Посередине шеи, за мышцами sterno-
hyoideus, sternothyreoideus и omohyoideus, находится щитовидная железа. За нею распо-
ложены паратиреоидные железы. Атипичная локализация паратиреоидных желез не-
редкое явление, и оператор должен это всегда иметь в виду. Паратиреоидных желез че-
тыре, величиной они с горошину и толщиной около 2 мм. Расположены они попарно
за обеими долями щитовидной железы, очень близко к n. recurrens и ветви a. thyreoi-
dea caudalis. Чтобы их найти, надо взять щитовидную железу за ее наружный край и
отвернуть ее к срединной линии.
A. carotis communis проходит совсем близко от наружного края щитовидной же-
лезы и слегка покрывается ею. Наличие ее заставляет нас быть всегда особенно вни-
мательными.
ЛИГАТУРЫ АРТЕРИЙ ШЕИ
Лигатура a. carotis communis
A. carotis communis берет начало справа от truncus anonymus, который выходит из

arcus aortae и дает два разветвления a. subclavia dex. и a. carotis communis dex. Слева а.
carotis communis и a. subclavia начинаются по отдельности от arcus aortae; поэтому левого
truncus anonymus неm. Идя кверху по обеим сторонам шеи, правая и левая a. carotis com-
munis разветвляются на уровне os hyoideum на a. carotis externa и interna. По мнению Г. А.
Орлова и Л. М. Плюсиной это разветвление в 50% случаев находится на разном уров-
не. Различить a. carotis interna от externa легко, зная, что a. carotis interna не дает развет-
влений в области шеи и вне черепа, а только внутри его, и, что все кровообращение на
шее осуществляется a. carotis externa и ветками a. subclavia.
A. carotis communis почти целиком закрыта: на ней лежат боковая доля щитовид-
ной железы и мышцы sternothyreoideus и sternocleidomastoideus. Только в самой верхней
ее части она расположена более поверхностно, но там уже она разветвляется. Соотноше-
ния между a. carotis communis и m. sternocleidomastoideus такое, что внизу она находится
под этой мышцей, а верхняя ее часть —у внутреннего края мышцы. A. carotis communis
имеет общее влагалище с v. jugularis interna, которая проходит рядом с нею. За артерией
находится n. vagus (рис. 113).
Перевязка a. carotis communis дает приблизительно в 20—30% случаев изменения в
мозгу и 10—20% смертности (проф. П. Стоянов). Чтобы избежать этих осложнений,
рекомендуется предварительная компрессия артерии в течение нескольких — до 48 ча-
сов (Джанелидзе) или этапная лигатура при уменьшенной циркуляции крови (Б. Хаджи-
стамов).
П о к а з а н и я : ранения, аневризмы, нагноения, разъедающие стенки сосудов,
или новообразования.
Л и н и я о п е р а т и в н о г о р а з р е з а : о т processus mastoideus д о внутрен-
него инсерционного края m. sternocleidomastoideus на sternum'e.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подложенной под
плечи подушкой и запрокинутой назад и набок головой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее (по возможности интратрахеальное катетером, при-
чем в то же время дают и кислород) или местное.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoi-
deus длиной 6—7 см на уровне os hyoides, не достигая на 3—4 см грудины.
132 Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus
После рассечения кожи перерезают платизму. После этого перерезают влагалище

m. sternocleidomastoideus и при помощи расширителя отводят его в сторону. За задним
листком влагалища просвечивается артерия и видны ее пульсации, которые можно про-
щупать, нажимая пальцем. В косом направлении видны просвечивающие волокна m.
omohyoideus. Под защитой желобоватого зонда влагалище рассекают по длине и сразу
становятся обозримыми a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus. Внимательно,
тупым способом отделяют артерию, подхватывают ее иглой Dechamps'a и перевязывают
по общим правилам — в направлении грудной кости двумя лигатурами, а в направлении
головы — одной. Между лигатурами артерию перерезаюm. Накладывают швы на кожу.
Лигатуры аа. carotis interna et externa
П о к а з а н и я : ранения и аневризм a. carotis communis и аа. carotis interna et

externa, злокачественные опухоли и гемангиомы паратонзиллярных пространств.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-
чами и повернутой в здоровую сторону головой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное с обильной инфильтрацией по Виш-
невскому.
Т е х н и к а : Делают кожный разрез длиной 8 см по переднему краю m. sterno-
cleidomastoideus в верхней части шеи, непосредственно (на 2 см ниже) под proc. mastoi-
deus (рис. 113). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides и вскрывают
влагалище m. sternocleidomastoideus и капсулу околоушной железы. Перевязывают v.
facialis communis. Тупым способом вскрывают m. digastricus и m. stylohyoideus. Покры-
вающие их фасции рассекают, и в глубине обнажается бифуркация a. carotis communis.
Чтобы определить, которая из двух ветвей a. carotis interna и которая externa, руковод-
ствуются следующим признаком:
1. A. carotis interna не дает разветвлений вне черепа, в то время как от a. carotis
externa отходят ветви к черепу.
2. Если прижать одну из ветвей бифуркации a. carotis communis к позвоночнику, и
при этом исчезнут пульсации a. maxillaris externa, которые прощупываются по переднему
краю m. masseter, значит прижата a. carotis externa и следовательно другая ветвь — а.
carotis interna.
После идентифицирования артерии, которую хотят перевязать, подхватывают ее
иглой Дешана и перевязываюm. Если размеры операционного поля не достаточны, его
можно расширить кверху, приподнимая околоушную железу, n. hypoglossus и заднее
брюшко m. digastricus, который можно рассечь.
Перевязка a. carotis interna дает 25% смертности и в 40% приводит к расстройст-
вам функции головного мозга (Созон-Ярошевич).
Перевязка a. carotis externa не вызывает никаких нарушений. Ее следует пере-
вязывать над местом отхождения a. thyreoidea superior.
ОПЕРАЦИИ НА M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS И M. SCALENUS
Рассечение m. sternocleidomastoideus в его нижней части
П о к а з а н и я : Кривошея мышечного или нервного происхождения. При спас-

тическом параличе оперируют спастическую мышцу, а при вялом — здоровую.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой, подло-
женной под плечи. Голова висит и повернута в ту сторону, мышцу которой не предстоит
оперировать. Шея вытянута. При этом положении m. sternocleidomastoideus натягива-
ется и под кожей хорошо очерчиваются обе его ножки.
О б е з б о л и в а н и е . Местное (для детей старшего возраста) и общее (для млад-
шего возраста).
Т е х н и к а . На 2 см выше ключицы, непосредственно над обеими ножками мыш-
цы, делают трехсантиметровый, параллельный ключице, кожный разрез. После рассе-
чения кожи вскрывают влагалище грудинной части мышцы и под нее вводят желобо-
Рис. 113.
Топография и перевязка a. carotis
Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus 133
ватый зонд, по которому и перерезают грудинную ножку мышцы (рис. 114). После это-
го аналогичным образом рассекают ключичную ножку мышцы. Если в глубине оста
нется несколько мышечных волокон, их легко разорвать, наклоняя голову еще больше
Рис. I 14. Перерезывание m. sternocleidomastoideus в нижней

и верхней его частях
набок и назад. Рану зашивают и голову фиксируют в положении, обратном то-

му, которое она имела до операции. Для этого используют большую гипсовую повязку,
типа „Минерва", на 15 дней.
П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . После снятия гипсовой повязки начи-
нают двигать голову в разные направления, делают легкие массажи и 10—15 ванн. Ре-
зультаты бывают отличные.
Рассечение мышцы в ее верхней части
Lange предлагает с эстетической точки зрения делать тенотомию мышцы у ее верх-

него конца, за ухом — на 3 см ниже proc. mastoideus.
П о к а з а н и я . Такие же, как и при нижней тенотомии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают в то же положение, как
и при нижней тенотомии.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.
Т е х н и к а . Делают 3—4-сантиметровый кожный разрез непосредственно на
верхней части мышцы, на уровне угла нижней челюсти. После рассечения влагалища
мышцы ее приподнимают желобоватым зондом Кохера и рассекают на нем (рис. 114).
Накладывают швы на кожу.
П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Такое же, как и при нижней тенотомии.
134 Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus
Другие методы рассечения m. sternocleidomastoideus
1. Биполярная тенотомия Putti. В известных случаях рецидивов V. Putti предла-

гает кроме реинтервенции в нижней части мышцы, при которой удаляют все сращения
в результате старой операции, освежать края мышцы на месте тенотомии и удалять верх-
нюю часть мышцы, размером приблизительно в 2 см, под proc. mastoideus. В резуль-
тате этой операции мышца остается висеть без инсерционных точек и, следовательно, не
способна сокращаться. Остальную среднюю часть мышцы сохраняют для поддержива-
ния формы шеи (рис. 114).
2. Полное удаление мышцы. При тяжелых Рубцовых формах кривошеи можно
получить успех при полном удалении мышцы. Кожным разрезом по ходу мышцы обна-
жают ее и полностью удаляюm. Scaglietti удаляет мышцу двумя разрезами — верхним и
нижним, —причем мышцу он отделяет тупым способом в подкожной части между обоими
разрезами и выдергивает через один из них.
Рассечение m. scalenus anterior
П о к а з а н и я . Шейное ребро, синдром скаленусов.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приподнятыми пле-
чами, вытянутой шеей, с наклоненной в противоположную сторону головой.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0, 50 % раствором новокаина или общее.
Т е х н и к а . По середине ключицы делают пятисантиметровый кожный разрез,
начинающийся на 2 см над ней и слегка направленный кнаружи. После разреза кожи
Рис. 115. Перерезывание m. scalenus anterior
обнажается наружный край m. sternocleidomastoideus, который отводят внутрь. В глубине

разреза обнажается пространство, заполненное жировой тканью, которую удаляют ту-
пым способом. После ее удаления обнажается передняя сторона m. scalenus anterior вме-
Удаление дополнительного шейного ребра 135
сте с расположенным над ним n. phrenicus, который проходит с верхне-наружной сто-

роны к нижне-внутренней. Нерв оттягивают в медиальном направлении. Непосредствен-
но под мышцей в ее нижней части находится a. subclavia, пульсации которой прощу-
пываются, и виден выходящий из под мышцы ее край, направляющийся вбок и книзу.
Чтобы не поранить артерию, желобоватый зонд проводят внимательно под мыш-
цей и на нем рассекают мышцу. После рассечения видно, как прижатая между инсерци-
онными ножками mm. scalenus anterior и posterior артерия освобождается. Этим закан-
чивается операция (рис. 115).
Если одновременно с этим надо удалить и шейное ребро, операция продолжается.
Техника этой части операции описана в следующей операции для удаления шейного ре-
бра. Накладывают швы на кожу.
Операция не всегда дает хороший результаm.
УДАЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА
Передний доступ
П о к а з а н и я . Дополнительное шейное ребро только при наличии циркуля-

торных и нервных нарушений.
При этих операциях следует предпочитать передний доступ.
чами. Голова слегка повернута в противоположную сторону.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Проводят десятисантиметровый кожный разрез на 2 см выше клю-
чицы и параллельно ей (как при перевязке a. subclavia). Внутренний угол разреза кон-
чается у наружного края m. sternocleidomastoideus, проходя над всей грудинной частью
мышцы.
После рассечения кожи и достижения m. sternocleidomastoideus перерезают его
ключичную часть. Находящийся здесь, проходящий изнутри кнаружи m. omohyoideus
рассекают целиком. В глубине показывается жировая ткань, находящаяся над m. sca-
lenus, anterior. Удалив ее тупым способом при помощи анатомического пинцета, обна-
жают m. scalenus anterior и проходящий над ним n. phrenicus. Под мышцей и первым ре-
бром находится a. subclavia. N. phrenicus отводят внимательно экартером Farabeuf'a
вместе с рассеченным m. sternocleidomastoideus кнутри, по направлению к средин-
ной линии.
В наружном углу раны виден plexus brachialis, который отводят кнаружи расшири-
телем. Находящиеся здесь две a. transversa colli и a. transversa scapulae перевязываюm.
M. scalenus anterior подхватывают зондом и рассекают, в результате чего обнажают а.
subclavia. Ее подхватывают крючком или марлевой лентой и отводят кпереди и книзу.
Таким образом обнажают первое ребро и прикрепленное к нему или только соприкасаю-
щееся с ним дополнительное шейное ребро. Его внимательно перерезают маленькими
костными ножницами или „скусывают" кусочек по кусочку вместе с надкостницей щип-
цами Люэра (рис. 116). Это делают, чтобы резецированное ребро не восстановилось.
Вся операция ч р е з в ы ч а й н о д е л и к а т н а я и требует точного знания анато-
мии этой области.
Анатомическую рану восстанавливают в обратном порядке. Частично рассеченный
m. sternocleidomastoideus зашивают и затем накладывают глухие швы на кожу. Ре-
зультаты этой операции— хорошие.
Задний доступ
Этот доступ для удаления дополнительного шейного ребра используют редко. Он

не дает достаточно возможности манипулировать около верхушки ребра, а в случаях д о -
полнительного шейного ребра, сросшегося с первым ребром или грудиной, вовсе не-
применим. Только совсем короткие дополнительные шейные ребра доступны удале-
нию таким способом.
136 Удаление лимфатических узлов на шее
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Паравертебральным разрезом длиной 8—10 см, на 2—3 см отсту-
пя от proc. spinosus, на уровне VII шейного позвонка, проникают через мышечную
Рис. 116. Удаление дополнительного шейного ребра
массу и обнажают procc. transversi VI и VII шейных позвонков. Резецируют их щип-

цами Люэра. После этого костодержателем захватывают дополнительное ребро и вни-
мательно удаляют его, пользуясь преимущественно тупым способом отпрепарирования.
УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НА ШЕЕ
Операция по методу Дьяконова
П о к а з а н и я . Метастазы при опухолях руки (в таком случае операция явля-

ется первым или последним этапом общей операции — ампутации или вычленения
конечности), запущенный склероз, туберкулез лимфатических узлов. В последнем слу-
чае, хотя туберкулез лимфатических узлов является не изолированной формой, а частью
общего туберкулезного заболевания, вместе с общим лечением прибегают и к оператив-
ному вмешательству. В настоящее время это становится все более возможным под за-
щитой стрептомицина.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под плеча-
ми и повисшей назад головой, повернутой в сторону, противоположную здоровой.
Т е х н и к а . Кожный разрез имеет форму буквы Z (рис. 117). Его ведут от
середины половины нижней челюсти на 1 см под ее нижним краем и параллельно ему,
до переднего края m. sternocleidomastoideus. После этого резко поворачивают вниз и
следуют по переднему краю этой мышцы и, не доходя на 2 см до ключицы, снова
Удаление лимфатических узлов на шее 137
резко поворачивают назад параллельно ключице до переднего края m. trapezius. Та-

ким образом, после рассечения кожи образуются два лоскута — верхний и нижний,
Если отвести верхний лоскут кнутри, а нижний — кзади, обнажается вся передне-бо-
ковая часть шеи, что позволяет широкий оперативный доступ. При нижнем разрезе
Рис. 117. Удаление лимфатических узлов шеи по Дьяконову.

В углу — линия разреза кожи
рассекают обе части m. sternocleidomastoideus у мест прикрепления их к грудине и клю-

чице, так что в состав нижнего лоскута входит и дезинсерированная выше мышца.
Мы используем рекомендуемый В. Ю. Созон-Ярошевичем способ проведения
этой операции по частям: выкроить верхний лоскут, обнажить и удалить лимфатичес-
кие узлы из подчелюстной области и лишь после этого использовать нижний угол
разреза. В нижнем углу разреза рассекают и m. sternocleidomastoideus. Но так как эта
мышца получает свою иннервацию от n. accessorius (который проникает в верхнюю
часть мышцы), функция мышцы после временного его рассечения в нижнем углу
разреза не страдаеm.
После рассечения кожи вместе с m. myoides в верхней половине разреза, обнажают
и рассекают вторую фасцию шеи, образующую капсулу подчелюстной железы.
Капсулу вскрывают, а железу удаляюm. Если нужно, после перевязки, пересечения
и удаления огибающей ее v. facialis ant., обнажают клетчатку и лимфатические узлы,
которые также удаляюm. При их отделении надо следить, чтобы не поранить а. та-
xillaris ext., огибающую подчелюстную железу сверху и переходящую на край ни-
жней челюсти непосредственно перед m. masseter. В задней части разреза проходят,
закрывая операционное поле, v. facialis communis и впадающие в нее венки, которые
могут быть перерезаны. N. hypoglossus, спускающийся дугой вдоль заднего брюш-
ка m. digastricus и m. stylohyoideus, необходимо всячески оберегать. Для этого его на-
до обнажить и оттеснить тупыми крючками. После удаления подчелюстной железы
и лимфатических узлов, операционное поле представляет собой нечто в роде анатоми-
ческого препарата с мышцами и нервами подчелюстной области.
Продолжая разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus, послойно обна-
жают покрывающую его фасцию и рассекают ее. Это дает возможность освободить
передне-внутренний край мышцы и оттянуть его, как можно больше кнаружи. После
138 Удаление лимфатических узлов на шее
рассечения глубокого листка второй и третьей фасции обнажают сосудисто-нервный

пучок шеи. Главное внимание здесь должно быть направлено на v. jugularis int., вдоль
которой лежат окружающие ее со всех сторон лимфатические узлы. Так как при увели-
чении лимфатических узлов около них обычно развиваются спайки и сращения, очень
часто при удалении узлов наносят повреждения и стенке вены, которые могут вы-
звать кровотечение и воздушную эмболию. Поэтому узлы удаляют лишь после их от-
деления со всех сторон и после перевязки всех мелких сосудов, связанных с ними.
Когда хирург достиг в нижнем углу разреза края m. sternocleidomastoideus, он
продолжает разрез книзу и заканчивает его нижней горизонтальной частью. Рассекают
кожу, m. myoides, второй листок шейной фасции. После этого обнажают и перерезают
послойно под защитой лопаточки И. В. Буяльского m. sternocleidomastoideus и обра-
зовавшийся кожно-мышечный лоскут отводят кнаружи и назад.
В надключичной области вскрывают первое и второе клеточное пространство,
после чего кожно-мышечный лоскут оттягивают еще больше. Таким образом широко
открывают нижнюю треть v. jugularis interna и подключичную ямку, где лимфа-
тические узлы концентрируются вдоль v. subclavia. Выше и кнаружи от последней
проходит a. subclavia, показывающаяся из-за наружного края m. scalenus ant., а над
ним — pl. brachialis.
Операцию заканчивают тщательным гемостазом и наложением послойных
швов. Особенно тщательно сшивают края разреза m. sternocleidomastoideus и вторую
и третью фасции. В углы разрезов вводят марлевый дренаж на 24 часа.
КЛЮЧИЦА
Ключица расположена по всей своей длине непосредственно под кожей и platis-

ma. Поэтому ее легко прощупывать, и исследование ее не вызывает затруднений. Рас-
положена она горизонтально у основания шеи и соединяет грудину с плечом (соответ-
ственно с лопаткой). Ключица имеет S-образную форму, выпуклая часть которой на-
ходится спереди, а вогнутая — снаружи, у плеча.
Обе ключицы вместе с лопатками образуют, так называемый, плечевой пояс,
который является основой верхней конечности. Спереди это кольцо крепко прикреп-
лено к грудине, и подвижность его незначительна, в то время как сзади такого прикреп-
ления нет, и движения там имеют довольно большую амплитуду.
Ключица покрыта мощным слоем надкостницы, которую легко отслаивать.
К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней сторо-
ны — m. sternocleidomastoideus (pars clavicularis), а с наружной — часть m. trapezius.
К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней -
m. pectoralis major и с наружной — m. deltoides.
M. subclavius прикреплен к задне-нижней поверхности ключицы и является
протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов — a. et v.
subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов за грудинно-ключичным
сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды — a. et v.
anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон n. vagus. При
работе 'на ключице эти важные для жизни кровеносные сосуды и нервы надо ща-
дить, их не следует ранить. Поэтому при оперативных вмешательствах на ключице
следует во всех случаях предпочитать проводить их поднадкостнично. Делают исклю-
чение только при удалении ключицы по поводу злокачественного новообразования,
где удаление опухоли вместе с периостом и даже с частью тканей обязательно.
Внутренняя часть ключицы сочленяется с акромионом и образует сустав. Он уси-
лен одной верхней и одной нижней связкой. Кроме того, существует и крепкая связка,
соединяющая ключицу с клювовидным отростком лопатки, от которой, главным
образом, зависит крепость этого вообще не особенно крепкого сустава. При вывихах в
этом суставе lig. coracoclaviculare всегда разрывается. Чтобы сделать вправление стой-
ким, во время операции следует восстановить целость и этой связки.
Ключицы совершают движения: вверх, вниз, вперед, назад и циркумдукционно.
Движения вверх происходят благодаря m. trapezius и m. sternocleidomastoideus (pars
clavicularis). Движения назад — благодаря m. trapezius, вперед и вниз — благодаря
m. pectoralis major, m. deltoides и m. subclavius. Циркумдукционные движения явля-
ются результатом координированного действия всех мышц.
Доступ к ключице передний, причем кожный разрез идет по нижнему краю
ключицы, слегка дугообразно изогнутый книзу.
Доступ к акромиоклавикулярному сочленению достигают разрезом кожи, ко-
торый начинается от акромиона и доходит до конца наружной четверти ключицы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки открывается начало m. deltoides. Волокна
его отделяют от ключицы и акромиона, и после их отведения книзу обнажается кап-
сула акромиоклавикулярного сустава. При оттягивании дельтовидной мышцы кни-
зу обнажается и proc. coracoides.
140 Перевязка подключичной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A. subclavia является ветвью arcus aortae

с левой стороны и truncus anonimus справа. Она является артерией верхней конечности
и дает несколько веток для шеи и лопатки. Подключично артерия имеет дуговид-
ную форму, вершина ее свода лежит на первом ребре, в так называемом sulcus a. sub-
claviae. Точно в этом месте находится сухожильное прикрепление m. scalenus anterior
к tuberculum Lisfranci. Таким образом артерия над ключицей делится на три части:
одна, которая находится кнутри от m. scalenus anterior, вторая — за ним, и третья -
снаружи от него. Начиная с этой наружной части артерия идет непосредственно под клю-
чицей. Артерию можно перевязать в трех местах: над, под и за ключицей. Над ключи-
цей ее можно лигировать в любом из ее трех отделов, но удобнее всего это сделать в
ее наружном отделе, т. е. снаружи от m. scalenus anterior.
П о к а з а н и я . Кровотечения, аневризмы и как первый этап вычленения ко-
нечности при amputatio interscapulothoracalis.
Перевязка подключичной артерии над ключицей

чами, с головой, откинутой назад и повернутой в противоположное перевязке направле-
ние. При этом шея вытягивается.
Техника. Делают 8—10-сантиметровый кожный разрез на 1 см выше
ключицы. Разрез достигает наружного края m. sternocleidomastoideus. После рассече-
ния кожи, рассекают platisma colli и
поверхностный апоневроз. V. jugularis
externa перевязываюm. Дальше работу
ведут тупым способом, применяя два
анатомических пинцета. Ориентиром
служит наружный край m. sternoclei-
domastoideus. За ним находится жи-
ровая ткань, под которой расположен
m. scalenus anterior. Его надо обнажить
вместе с пересекающим его и проходя-
щим над ним n. phrenicus. Затем ра-
ну расширяют тупым расширителем.
Ощупывают пальцем пульсирующую
артерию. Снаружи от m. scalenus при-
ступают внимательно к обнажению ар-
терии, которая лежит на первом реб-
ре. Необходимо стремиться работать в
области над ребром. В противном слу-
Рис. 118. Перевязка a. subclavia над ключицей чае существует опасность поранения
купола плевры и ductus thoracicus.
После достаточного обнажения артерии, ее поддевают иглой Дешана и рассекают
между двумя лигатурами. Для большей уверенности центральный отрезок перевя-
зывают двумя лигатурами (рис. 118).
Оперативную рану зашиваюm.
Перевязка подключичной артерии под ключицей — в trigonum Mohr enheimi
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Треугольник Mohrenheimi образуется из

небольшого участка, ограниченного между нижним краем ключицы и обоими краями
близко расположенных мышц: m. deltoides и m. pectoralis major.
О б е з б о л и в а н и е и п о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такие же, как при
перевязке подключичной артерии над ключицей. Рука слегка отведена в сторону.
Перевязка подключичной артерии 141
Т е х н и к а . Делают разрез длиной около 8 см, параллельный нижнему краю

ключицы и на 1 см ниже ее (рис. 119). Разрез занимает среднюю треть ключицы
и снаружи доходит до sulcus deltoidopectoralis. После рассечения кожи и поверхностной
фасции m. pectoralis major, рассекают и саму мышцу, и в глубине обнажается глубо-
кая подмышечная фасция, под которой находится подушечка из жировой ткани. Рассе-
кают и эту фасцию и тупым способом, дву-
мя пинцетами проникают в жировую ткань
до тех пор, пока не найдут внутреннего края
m. pectoralis minor, являющегося важным
ориентиром, так как артерия проходит под
этой мышцей, направляясь к руке. Точно
в этом месте — под ключицей и у места про-
никания артерии под мышцу — ее обнажают
и перевязываюm. Это обнажение надо про-
изводить очень внимательно, как так в этом
месте артерия очень тесно связана с v. sub-
clavia и plexus brachialis. Артерию перевязы-
вают при помощи иглы Дешана.
Перевязка подключичной артерии сзади

ключицы при ее временной остеотомии
О б е з б о л и в а н и е и положе-
ние б о л ь н о г о — те же.
Т е х н и к а . Делают кожный раз- Рис. 119. Перевязка a. subclavia под ключицей
рез, длиной 8—10 см, перпендикулярный
середине ключицы. Направление разреза: слегка сверху и изнутри книзу и кнаружи,
причем одна половина кожного разреза находится ниже, а другая — выше ключицы.
После рассечения покровов достигают до ключицы, которую перерезают про-
волочной пилой Gigli. В костномозговой канал перерезанной ключицы вбивают два
костных крючка и сильно их разводят (особенно наружный), чтобы раскрыть рану.
Затем тупым способом разрывают волокна m. subclavius и пальцем определяют
место артерии, которую также тупым способом обнажают и перевязываюm. Этот
способ перевязывания артерии быстрый и дает хорошую видимость. Другое его
преимущество, что при случайном инциденте во время операции (ранение вены, со-
скальзывание узлов) оператору дается возможность быстро справиться с положением:
прижать пальцем артерию к первому ребру, захватить „en masse" и остановить крово-
течение. После перевязки артерии, делают остеосинтез ключицы и накладывают швы
на рану.
Перевязка подключичной артерии по методу Б. В. Петровского
Делают кожный разрез в форме буквы m. Горизонтальное плечо разреза,

длиной 10—12 см, проходит над серединой ключицы (слегка медиально), а вертикаль-
ное плечо, длиной 5—6 см, спускается книзу (рис. 120, Т).
Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Вертикальным разрезом рассекают и
часть волокон m. pectoralis major. Депериостируют небольшой участок по середине
ключицы около вертикального разреза, куда вводят зонд и проволочную пилу Gig-
li, и перерезают ключицу. Ее можно перерезать и электрической фрезой или пилой,
однако в этом случае протектор под ключицей должен быть довольно широким и хо-
рошо предохранять подлежащие сосуды; в иных случаях — это опасно.
После перепиливания ключицы в оба конца ее вводят костные крючки, кото-
рые разводят в стороны. Затем перерезают периост за ключицей и тупым способом
расщепляют волокна m. subclavius. Концы ключицы разводят еще больше в сто-
роны, причем рана широко раскрывается, и это обеспечивает хорошую видимость и
свободу для работы. Артерию прижимают пальцем к первому ребру, чтобы ориен-
тироваться по пульсации о ее местонахождении, вслед за тем ее обнажают и перевя-
зываюm.
142 Перевязка подключичной артерии
Перевязка подключичной артерии по Ю. Ю. Джанелидзе
При этой технике кожный разрез имеет полулунную форму с двумя плечами.
Начинают его на 1 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят по
верхнему краю ключицы до proc, coracoides. Здесь разрез загибают книзу по sul-
cus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см
(рис. 120, 2). Рассекают кожу и подкожную клет-
чатку с поверхностной фасцией. Отсекают наруж-
ную ключичную ножку m. sternocleidomastoideus
от верхней и волокна m. pectoralis major от ниж-
ней стороны ключицы.
Затем отделяют от ключицы надкостницу
по всему протяжению ключичной части разре-
за, т. е. медиально. Перепиливают ее у proc, сога-
coideus и у грудинно-ключичного сочленения и
удаляют иссеченный кусок. Теперь уже перере-
зают заднюю часть надкостницы ключицы ме-
диально и расщепляют волокна m. subclavius.
Под ним находится артерия, которую обнажают
и перевязываюm.
Этот разрез дает возможность расширить
операционное поле к подмышечной впадине, и
поэтому он удобен и для лечения аневризм a. sub-
Рис. 120. Разрезы Петровского (1) и Джане- clavia. После загнивания раны ключица восста-
лидзе (2) при перевязке a. subclavia навливается сохраненным периостом.
Перевязка a. subclavia при временной резекции части ключицы с кожно-мышечным

периостным лоскутом
. Делают кожный разрез в виде широкой буквы П. Горизонтальная часть раз-

реза проходит над ключицей (12 см) и через ее середину. Оба вертикальных раз-
реза спускаются вниз на 6—8 см. После рас-
сечения кожи горизонтальным разрезом рас-
секают и ключичную часть m. sternocleidomas-
toideus. В обоих концах горизонтальной части
разреза перепиливают надпериостно ключицу
пилой Gigli или скусывают щипцами Люэра.
Затем в оба конца отрезанной ключицы вводят
два костных крючка, которыми отводят ключи-
цу кпереди и книзу. При этом отведении од-
новременно работают и скальпелем, отделяя
ключицу от подлежащей ткани, непрерывно
работая близко к ключице в ее верхней части
(рис. 121). Чем больше освобождают ключицу
от m. subclavicularis, тем более легко подвиж-
ной становится она, и тем легче ее оттягивать
вниз. Работать на до очень внимательно и только
по близости к ключице, чтобы не поранить под-
лежащие кровеносные сосуды. При внима-
тельной технике операция не опасна и дает
отличную видимость области.
Отделив ключицу в достаточной мере, ее
оттягивают книзу.
Перевязка a. subclavia или работа над ане-
Рис. 1 2 1 . Перевязка a. subclavia за ключицей с
временной двуполюсной резекцией последней вризмой при этой видимости нетрудна.
Операции при вывихе ключицы 143
Перевязка a. subclavia, путем применения доступа М. Петрова
В одном случае аневризмы a. subclavia M. Петров использовал следующий доступ.

Т е х н и к а . Делают кожный разрез в виде повернутой на бок буквы Т
(рис. 122). При этом вертикальный разрез идет по нижней трети внутреннего края m.
sternocleidomastoideus, пересекает ключицу в месте ее сочленения с грудиной и про-
должает идти вниз еще на 5—6 см. Горизонтальный разрез проходит по проекции ключицы.
Рис. 122. Доступ М. Петрова к a. subclavia
После рассечения мягких тканей ключицу экзартикулируют от грудины, обнажают

в нижней ее части от большой грудной мышцы и m. subclavius и затем остеотомируют
ее в самом наружном конце. Получаются два треугольных лоскута: верхний - - с клю-
чицей, держащийся на "m. sternocleidomastoideus и нижний — с мышечной массой m.
pectoralis major. Оба лоскута оттягивают в стороны, и a. subclavia полностью обна-
жается. Если необходимо работать в глубине, можно резецировать и первое ребро.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ
Вывих ключицы может случиться в одном из двух сочленений или одновре-

менно в обоих. Так как чрезвычайно трудно задерживать вывихи при бескровном
вправлении, очень часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.
144 Операции при вывихе ключицы
Вывих между ключицей и грудиной

(luxatio sternoclavicularis)
Этот вывих может быть кпереди и кверху. Оба последних вида являются
исключительной редкостью.
П о к а з а н и я . Неподдающийся бескровному вправлению вывих или незадер-
живающийся вправленный вывих. Привычный вывих.
О б е з б о л и в а н и е . Общее у детей и местное у взрослых.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оператор находится
со стороны вывиха.
Т е х н и к а . Делают 3—4-сантиметровый горизонтальный разрез по внут-
реннему краю ключицы над торчащим вывихом. После рассечения покровов дости-
гают до ключицы и разорванных связок. Внимательно освобождают ключицу
от фасции m. pectoralis major, рассекая ее параллельно ключице. Отодвигают ее крю-
чком кверху, и под нею обнажается пустое место вывихнутой ключицы и смещенных
поверхностей сустава. Сустав очищают от гематомы и разорванных связок. Отве-
дением руки в сторону вывихнутая ключица вправляется в ее нормальное место. На
разорванные связки накладывают несколько единичных швов нитками. В конце
операции накладывают швы и на кожу. Грудную клетку и кожу фиксируют гип-
совой повязкой. Если заметят, что наложенные швы недостаточно крепкие и существует
опасность релюксации, вправленный вывих фиксируют проволочным швом, остав-
ляя его на 15 дней. Этот срок достаточен, чтобы получились крепкие сращения, но не
и анкилоз. Следует избегать образования анкилоза, так как он нарушает функ-
цию руки.
Накладывают круговую гипсовую повязку при легкой абдукции и отведении
плеча и руки кзади, сроком на один месяц.
Результаты этой техники не всегда хороши. Часто появляются артрозные изме-
нения и повторные вывихи. Они компрометируют операцию. Вот почему для ле-
чения этих вывихов предложено много способов. Самые важные из них — следу-
ющие:
Способ Магхег'а
Делают горизонтальный кожный разрез над вывихнутым грудинноключичным

суставом. Вслед за обнажением области повреждения обе суставные поверхности —
ключичную и грудинную -- освобождают от разорванных мягких тканей. Затем в
ключице просверливают два канала, которые начинаются отступя на 2 см от
ее конца и направлены к центру поверхности сустава. Такие же два канала просверли-
вают и в грудине и дают им такое же направление. Через каналы проводят ленту из
fascia lata, концы которой сшиваюm. Таким образом образуется двойная внутренняя связка.
Результаты этой операции лучше обыкновенного вправления и шва только ра-
зорванных мягких тканей и капсулы.
Способ Bankart'a
Он подобен способу Магхег'а, но отличается от него следующим: каналы про-

сверливают перпендикулярно через толщу ключицы и грудины спереди назад и по-
сле перевязки фасции на грудине остальную ее часть перебрасывают вперед — на
сочленение, и конец ее пришивают к первой петле этой же фасции на ключице. Та-
ким образом получают три внесуставные связки — две сзади и одна спереди, чем уве-
личивается устойчивость сустава, не нарушая поверхности сустава операцией.
Эта техника требует хорошего отделения ключицы и грудины сзади, что ее де-
лает технически более трудно выполнимой, но вместе с тем она дает более хорошие ре-
зультаты.
Операции при вывихе ключицы 145
Способ Lawmann'a
Проводят десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю внутреннего

конца ключицы, захватывающий частично и грудину. Подкожные фасции и над-
костницу рассекают разрезом, который напоминает по форме повернутую набок бук-
ву Н (Я), причем средняя линия разреза должна
прийтись точно над суставом (рис. 123). Распатором
отделяют периост от грудины и полученный ло-
скут отгибают медиально. То же самое делают и
на ключице и второй лоскут отгибают наружу. Су-
ставные поверхности грудины и ключицы очи-
щают, после этого пытаются вправить сустав.
Если это удается, немедленно вновь релюксируют
сочленение и в релюксированном положении про-
сверливают в косом направлении два канала в гру-
дине и в ключице с центром в середине сочленения.
Следующим этапом операции является созда-
ние лоскута из fascia lata, длиной 12—13 см и ши-
риной 2—3 см. Его берут обычным способом (смот-
ри в общей части). Лоскут в центре зашивают труб-
чато, а оба его конца остаются раскрытыми. Этот
лоскут проводят через канал и впоследствии кон-
цы его используют следующим образом: из клю-
чичного конца его делают кольцевидную связку,
охватывающую ключицу, а из грудинного — ши-
рокую связку, распространяющуюся по передней
поверхности сустава.
Созданная связка равноценна lig. teres femo- Рис. 123. Оперативное лечение стер-
ris. Она не допускает релюксацию и анкилози- ноклавикулярного вывиха по Law-
рование сустава. mann'y
Способ J. S. Speed'а
Разрез параллелен нижнему краю внутренней части ключицы. Начинают его

приблизительно на 1—1,5 см кнаружи от срединной линии грудины, а длина его рав-
на 6—6,5 см. Ключицу очищают полностью от всех мягких тканей на протяжении
около 5 см. Затем рассекают часть m. pectoralis major и отводят его наружу и книзу
так, чтобы хорошо обнажить первое и второе ребро.
С этих двух ребер отслаивают периост и перихондриум
на таком же протяжении, на каком очищена и клю-
чица. Приблизительно на уровне, где должен нахо-
диться lig.costoclaviculare, проводят большую иглу так,
чтобы она прошла за первым ребром и ключицей.
В иглу вдета нитка, к которой привязана лента из
fascia lata размерами 20 см на 1—1,5 см. Фасцию про-
водят еще раз вокруг ключицы и первого ребра, и та-
ким образом образуется двойное кольцо из фасции.
Концы ленты затягивают и фиксируют несколькими
Рис. 124. Оперативное лечение
стерноклавикулярного вывиха швами шелковой нитки (рис. 124). Для большей
по Speed'y крепости можно приготовить и второе кольцо. Его
делают более тонким и укрепляют медиальнее пер-
вого. Проводят, как описано выше, при помощи иглы ленту из fascia lata вокруг
первого ребра и ключицы на расстоянии 1 —1,5 см кнаружи от внутреннего конца клю-
чицы. Через ключицу просверливают канал в направлении снизу вверх, но так, чтобы
оба его отверстия были видны. Один конец фасцийной ленты проводят через этот
канал, ленту затягивают и концы ее пришивают друг к другу шелком. Накла-
дывают швы на кожу.
146 Операции при вывихе ключицы
Руку иммобилизуют в повязке Velpeau на три недели, после чего начинают физио-
терапевтические процедуры и упражнения.
Грудинноключичные вывихи, если их не лечить, дают т о л ь к о эстетический
дефект и очень слабый — в функциональном отношении.
Артродез грудинноключичного сочленения
Эти артродезы не следует рекомендовать по следующим соображениям:

1. Они ограничивают подвижность сустава путем блокирования лопатки.
2. Этот вид операций вообще очень трудно выполним, да и сам артродез не легко
осуществить.
Вывих в ключичноакромиальном сочленении (luxatio acromioclavicularis)
В этой области различают также несколько видов вывихов: верхние, нижние и

подкоракоидные. Самые частые из них — верхние. Они бывают полными — когда
разорваны как связки самого сустава, так и связки с proc. coracoides, и неполными —
когда разорваны только связки самого сустава.
Вправлять их легко, но задержать — трудно. Последнее даже невозможно при пол-
ных вывихах, так как нет внутреннего средства для задержания, а наружные — не-
надежны. Поэтому при этих вывихах требуется оперативное лечение.
Кровавый способ вправления (repositio sanguinea luxationis acromioclavicularis)
П о к а з а н и я . Старые вывихи, неподдающиеся вправлению или которые нель-

зя задержать после вправления.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,25—0,50% раствором новокаина или общее—
кислородо-эфирное, закисью азота или эвипан-натрием.
Положение больного. Больной лежит на спине с валиком, подло-
женным под плечо так, чтобы акромиоклавикулярная область выступала вперед.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, длиной около 5—6 см, который начи-
нают от наружного конца ключицы и ведут его книзу и кнаружи — к акромиону и
за ним. Разрезав и слегка приподняв кожу, отделяют волокна m. deltoides. Таким об-
разом обнажают сочленение между акромионом и ключицей. Последнюю очищают
от разорванных тканей и сращений. Затем вправляют вывих и обе кости фиксируют
одну к другой посредством толстого шелка, который проводят через два просвер-
ленных в акромионе и ключице отверстия. Швы не следует накладывать стянутыми,
чтобы обеспечить некоторую подвижность. Она необходима во избежание:
1. Прижатия в этой области и последующего анкилоза между костями.
2. Разрыва ниток и релюксации.
Некоторые авторы усиливают фиксацию нитками при помощи проволоки, ко-
торую оставляют на месте в течение одного месяца. Эта операция может дать начало
оссификациям, артрозам, сублюксациям, которые болезненны при движении в плече-
вом суставе. Это может скомпрометировать операцию в большинстве случаев.
В последнее время рекомендуют применять при неполных вывихах временную
наружную фиксацию, которая может перейти и во внутреннюю при минимальном
оперативном риске, так как она является едва ли не подкожной фиксацией.
Фиксация вывиха акромиона и ключицы проволокой через кожу
О б е з б о л и в а н и е . Местное - - в области акромиона и наружного конца

ключицы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе. Рент-
геновский аппарат находится под плечом.
Вывих в ключичноакромиальном сочленении 147
Т е х н и к а . Нащупывают место акромиона, репонируют вывих, и помощник

нажимает пальцем вывихнутую ключицу, чтобы она не сместилась. Под контролем
рентгена через наружную часть акромиона по направлению к ключице электрическим
или ручным сверлом вводят проволоку через акромион в ключицу. После введения
Рис. 125. Фиксация свежего акромио- Рис. 126. Линия кожного разреза при
клавикулярного вывиха гвоздем, восстановлении вывиха акромиоклави-
введенным через акромион и ключи- кулярного сустава
цу, по Спижарному-Kuntscher'y
Рис. 127. Техника Bunnell'я для вправления вывиха акромиоклавикулярного сочленения

при помощи ленты из fascia lata
а — показан ход ленты; б — то же самое после затягивания и фиксации ленты
проволоки, помощник уменьшает давление на ключицу. Если не появится вновь вы-

виха, явно, что вывихнутое сочленение хорошо вправлено и фиксировано. Проволока
должна быть введена на глубину по крайней мере 4—5 см. Проводят контроль рентге-
ном (рис. 125).
Проволоку отрезают у кожи и оттягивают ее таким образом, чтобы кожа покры-
ла проволоку. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 недели. Затем проволоку уда-
ляют и приступают к механотерапии.
148 Скелетное вытяжение ключицы
Способ Sterling-Bunnell'я
Этот способ является акромиоклавикулярной сутурой и syndesmopexia, но только

при помощи свободного трансплантата из fascia lata. Кожным разрезом слегка изог-
нутым над акромионом, горизонтальным на наружном конце ключицы и слегка вы-
пуклым книзу, обнажают область акромиоклавикулярного сочленения, рrос. согасо-
ides и находящейся над ним ключицы (рис. 126).
Ргос. coracoideus хорошо обнажается через sulcus deltoidopectoralis. M. pectoralis
и m. deltoides можно рассечь непосредственно под ключицей, немного в сторону (не-
много!).
Затем на верхней поверхности ключицы над рrос. coracoides просверливают два
направленных вниз отверстия — одно точно над рrос. coracoides, а второе — немного
снаружи. Третье отверстие просверливают через acromion.
Приготовляют 20-сантиметровую ленту из fascia lata, которую берут обычным
способом, и проводят ее таким образом, чтобы она обогнула рrос. coracoides и фиксиро-
вала вывих, как это представлено на рис. 127, а и б. Накладывают швы на кожную рану.
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ
Способ Filipi
П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — новокаином.
Т е х н и к а . Через наружную часть ключицы, близко к акромиоклавикуляр-
ному сочленению, вводят спицу Киршнера при помощи электрического перфора-
тора и под руководством особого направ-
ляющего инструмента (рис. 128).
После введения спицы в ключицу
накладывают гипсовую повязку на груд-
ную клетку, оставляя свободным больное
Рис. 128. Скелетное вытяжение клю- Рис. 129. Скелетное вытяжение

чицы по Filipi ключицы по Бойчеву
плечо. При помощи специальной проволочной системы осуществляют наружное вы-

тяжение по оси ключицы.
Аппарат держат 1—1 1/2 месяца и контролируют рентгеном.
Вправление происходит медленно, и система вытяжения легко переносится больным.
Скелетное вытяжение ключицы через акромион

Способ Бойчева
П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Техника. Определяют место акромиона и через него вводят спицу во
фронтальной, слегка наклонной плоскости. Вытяжение производят в направлении кна-
Соединение ключицы 149
ружи по оси ключицы (рис. 129). Остальная часть вытяжения такая же, как при
способе Filipi.
Преимущества этого способа состоят в том, что спицу легче вводить через
акромион, а кроме того, он обладает теми же преимуществами, как и вытяжение при пе-
реломе бедра через tuberositas tibiae. Нет опасности перерастяжения акромиоключичного
сочленения, так как растяжение в суставе нейтрализуется крепкими связками лопатки
с ключицей и proc. coracoides.
РАССЕЧЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOTOMIA CLAVICULAE)
П о к а з а н и я . Как первый этап перевязки a. subclavia и ее аневризм, экстирпа-

ции ключицы, операции на pl. brachialis, вычленения плеча и для репозиции плохо
сросшегося перелома ключицы. Иногда при scapula alta congenita.
Обезболивание. Общее или местное 50% новокаином — периклавику-
лярно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с валиками под плеча-
ми. Голова повернута в противоположную операции сторону.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез над ключицей на избранном для остео-
томии месте. Направление разреза зависит от характера операции, которую предстоит
сделать. Так, при перевязке a. subclavia и обнажении pl. brachialis он перпендикулярен
и слегка наклонен сверху и изнутри — книзу и кнаружи (10—15—20 см), с центром над
ключицей. При вычленении плеча кожный разрез включают в общий разрез экзар-
тикуляции и только при репозиции плохо сросшихся переломов он линейный, по ходу
ключицы, длиной 5—10 см. После рассечения покровов над ключицей ее подхваты-
вают зондом вненадкостнично или поднадкостнично и перепиливают пилой Gigli или
электрической пилой. Ее можно перерезать и при помощи долота, кожных ножниц или
щипцами Люэра. Можно применить и oстеопластическую технику рассечения, напри-
мер, лестнично или косо. После рассечения оба конца рассеченной ключицы за-
хватывают двумя острыми крючками и оттягивают в стороны. В соответствии с
целью операции после остеотомии следуют другие этапы вмешательства: перевязка а.
subclavia или вены, операция по поводу аневризмы ее, вмешательство на pl. brachi-
alis, вправление неправильного перелома и m. д. Остеосинтез ключицы, если таковой не-
обходим, производят при помощи проволоки, металлической пластинки или по Кun-
tscher — Фридлянду.
Оперативную рану закрываюm. Накладывают повязку при стянутых одно к дру-
гому плечах.
СОЕДИНЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOSYNTHESIS CLAVICULAE)
Показания. Перелом ключицы, псевдартроз.

Т е х н и к а . Делают десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю
ключицы с центром в месте перелома. Рассекают надкостницу и поднадкостнично обна-
жают сломанные концы ключицы, которые вправляют и завязываюm. Соединение клю-
чицы производят несколькими способами.
Соединение проволокой. Остеосинтез проволокой допустим в тех случаях, при ко-
торых имеется косой перелом, когда Остеосинтез производится при помощи костного
трансплантата, который фиксируют проволокой, или когда применяют специальный
П-образный шов проволокой.
Во всех трех случаях проволока не должна огибать полностью кость, так как в
таких случаях нарушается кровообращение в кости и остеогенетическая способность костей.
Это можно допустить только при очень косых переломах (рис. 130, г).
Соединение металлической пластинкой. Металлические пластинки для целей остео-
синтеза ключицы применяют очень редко. Используют пластинки Lambotte, Lane,
Schermann'a и другие. Пластинку фиксируют к верхнему краю, но не спереди.
Соединение металлическим винтом. Только при помощи металлического винта
можно соединить два сломанных костных фрагмента ключицы при очень косых
150 Соединение ключицы
переломах. Это соединение не нарушает кровообращения в кости, но редко можно найти

подходящий случай для его применения (рис. 130, б).
Внутрикостное соединение по методу Спижарного-Kuntscher'а-Фридлянда. Этот остео-
синтез удобен и легко выполним. Принцип его дан Спижарным, но наиболее удо-
Рис. 130. Остсосинтез ключицы

а — лестничный, с костным трансплантатом на винтах; б — только винтами; в — кост-
ным трансплантатом и проволокой; г — проволокой через кость; д — металлическим
гвоздем по Спижарному — Kuntscher'y
Рис. 131. Открытый остеосинтез ключицы

по Спижарному — Kuntscher'y
бна техника его исполнения, предложенная советским автором Фридляндом. Он делает

внутрикостный остеосинтез через тот же разрез, через который вправляет перелом
(рис. 130, д).
Т е х н и к а . Одним разрезом обнажают субпериостально ключицу и место перелома.
На 4—5 см кнаружи от места перелома в кости просверливают в очень косом направлении
Удаление ключицы 151
отверстие, ведущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят тон-

кую проволоку или две скрученные проволоки (техника Недкова), которые входят
в канал и выходят в месте перелома. Перелом вправляют и проволоку вводят еще
глубже, чтобы она прошла через место перелома и вошла во второй фрагменm.
Д р у г о й в и д т е х н и к и . Через место перелома в наружном направлении
очень тонким сверлом просверливают отверстие, которое благодаря естественному ис-
кривлению ключицы выходит через кортикалис на расстоянии нескольких сантимет-
ров от места перелома. Сверло вынимают и через сделанный путь вводят проволоку
Рис. 132. Рентгенография перелома ключицы, соединенной

металлическим гвоздем, по Спижарному — Kuntscher'y
до ее искривления в костномозговом канале. Затем вправляют перелом и проволоку

(или гвоздь Kuntscher'a) вводят в обратном направлении в другой фрагмент (рис. 131
и 132). Накладывают швы на кожу.
Лестничный остеосинтез. Его применяют при переломах и ложных суставах
ключицы.
Т е х н и к а . Края кости освежают лестнично, после чего зубцы приводят
в соприкосновение их широкими освеженными плоскостями. Само соединение кости
происходит проволокой или винтами. Это соединение можно усилить костным транс-
плантатом (ребром или куском тибии).
Остеосинтез костным трансплантатом (рис. 130, а, и, в). При ложных суставах
ключицы чаще всего применяют остеосинтез с одним или двумя костными транс-
плантатами. Для этой цели делают широкое субпериостальное плоскостное освежение клю-
чицы до костномозгового канала, куда можно внедрить трансплантаm.
Трансплантат прикрепляют гвоздями или проволокой.
Другой вид техники. Освежают края обоих фрагментов и вскры-
вают костномозговой канал. Кладут один или два костных трансплантата, которые
укрепляют винтами или проволокой, а пространство между ними, если таковое осталось,
заполняют костными стружками.
УДАЛЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ
(CLEIDECTOMIA, S. RESECTIO CLAVICULAE)
Удаление ключицы бывает полным и частичным.

Показания. Злокачественные опухоли ключицы, туберкулез, остеомиэ-
лит, большая костная мозоль, которая прижимает сосуды и нервы.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . При злокачественных новообразованиях клю-
чицу удаляют вместе с периостом (возможно и вместе с окружающей тканью и желе-
зами, если имеются таковые). В остальных случаях ее удаляют субпериостально. Для
152 Удаление ключицы
облегчения техники иногда, при остальных показаниях, ключицу сперва рассекают по

середине и затем удаляют отдельно наружную и внутреннюю ее части.
Т е х н и к а . По длине всей ключицы делают линейный кожный разрез. В
целях облегчения оперативной техники после рассечения покровов ключицу обнажают
почти по всему ее протяжению, при этом нигде не рассекая надкостницу. В целях остео-
томии ключицы рассекают ее в одной точке, находящейся далеко от опухоли или по
всей ее длине, если предпринимают субпериостальное удаление ключицы.
Если опухоль находится в акромиоключичной области, остеотомию делают по-
середине или ближе к грудинноключичному сочленению (рис. 133) и наобороm. После
рассечения надкостницы и отделения ее маленьким распатором, под ключицу вводят
Рис. 133. Субтотальная cleidectomia по поводу Рис. 134. Удаление ключицы при
опухоли на наружном конце ключицы субтотальной клейдектомии
зонд и по нему — пилу Gigli. Ключицу можно рассечь и электрической пилой — цирку-
ляром или щипцами Люэра. -Два костных крючка вводят в костномозговой канал
обоих отрезков перерезанной ключицы и, разводя их в стороны, разъединяют ее
края. Тогда уже внимательно скальпелем, имея в виду подлежащие ткани и крупные
кровеносные сосуды, начиная от здоровых частей по направлению к опухоли, милиметр
за милиметром отделяют всю ключицу вместе с периостом (при опухолях) от при-
крепленных к ней мышц и тканей - - platysma, mm. sternocleidomastoideus, trapezius,
pectoralis major и subclavius, а также и от соединяющих ее связок с proc. coracoides
и связок сочленения. Концы ключицы экзартикулируюm. Если оставляют концы
ключицы, тогда говорят о резекции ключицы. Это чаще всего делают при остеомиэлите
и туберкулезе ключицы. Резекция ключицы может быть также субпериостальной
или вместе с надкостницей. Резекция может охватывать середину ключицы, а также
и отдельно каждый из ее полюсов (рис. 134).
Если во время операции будут обнаружены тканевые массы или лимфатические
узлы, разрез расширяют по направлению к шее, с целью произвести операцию Дья-
конова, а под ключицу — с целью вскрыть подмышечную впадину.
ЛОПАТКА
Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость, расположенную в

каждой половине дорзальной поверхности грудной клетки, причем ее каудальный ко-
нец обычно достигает до VII ребра, а краниальный — до II. Третий угол лопатки -
angulus articularis — направлен латерально, и на нем находится суставная поверхность —
fossa articularis (cavitas glenoidalis) — для сочленения с плечевой костью. Суставная по-
верхность fossa articularis очень мала по сравнению с суставной поверхностью caput
humeri. Это несоответствие в известной степени уменьшается хрящевым кольцом — 1а-
bium articulare (labrum glenoidale). Медиальный край лопатки — margo vertebralis -
расположен почти перпендикулярно между angulus cranialis и angulus caudalis. Между
последним углом и суставным углом находится косо расположенный margo axillaris.
Третий край — margo axillaris — почти горизонтальный — расположен между кра-
ниальным и суставным углом. От начала краниального конца margo vertebralis sca-
pulae начинается массивный, крепкий костный гребень — spina scapulae, — горизон-
тально направленный к суставному углу лопатки и заканчивающийся крепким конеч-
ным отростком — acromion. Он торчит и слегка выступает краниодорзально над сус-
тавным углом. Spina scapulae разделяет всю дорзальную поверхность лопатки на 2 ям-
ки: краниальную, меньшую, но более глубокую — надгребневую ямку, fossa supra-
spinam (supraspinata) — и каудальную, большую, но более мелкую - - fossa infraspi-
nam (infraspinata). Передняя слегка углубленная поверхность лопатки называется fos-
sa subscapularis. Краниально эта ямка ограничивается margo cranialis scapulae, в латера-
льном участке которой находится глубокая вырезка — incisura scapulae. Латеральнее
ее в переднем направлении выступает клювовидный отросток - - proc. coracoides
(proc. caracoides). Латеральнее основания клювовидного отростка находится шейка ло-
патки — collum scapulae, — заканчивающаяся самим суставным углом. Лопатка имеет
2 связки, которые не имеют прямого отношения к ее суставам. Меньшая и слабая связ-
ка натянута над incisura scapulae и называется lig. transversum scapulae, а вторая, очень
крепкая и особенно важная — lig. coracoacrorniale.
Лопатка соединяется с ключицей (art. acromioclavicularis — см. главу о клю-
чице) и с плечевой костью, с которой образует articulus humeri.
От лопатки начинаются несколько мышц, которые прикреплены к плечевой
кости: спереди расположен m. subscapularis, который занимает всю fossa subscapularis
и прикрепляется к tuberculum minus humeri. Сзади расположены mm. supraspinam (sup-
raspinatus), infraspinam (infraspinatus), teres minor и teres major. Последняя мышца чаще
всего срастается с m. latissimus dorsi и прикрепляется к crista tuberculi minoris, тогда
как остальные три мышцы задней группы прикрепляются к tuberculum majus
humeri.
От клювовидного отростка к плечевой кости идут еще m. coracobrachialis и ca-
put breve m. bicipitis brachii, а от spina scapulae и acromion начинаются мышечные
пучки m. deltoides. От tuberositas supraarticularis scapulae начинается длинная головка
двуглавой мышцы, а от tuberositas infraarticularis scapulae — длинная головка трехгла-
вой мышцы плеча.
Каждая лопатка соединяется с туловищем не только посредством art. acromiocla-
vicularis, но и посредством мышц. Mm. rhomboides прикрепляют margo vertebralis
154 Доступ к лопатке
к верхним грудным позвонкам. От ребер к margo vertebralis идет m. serratus lateralis,

а к proc. coracoides — m. pectoralis minor.
От шейных позвонков до angulus cranialis проходит m. levator scapulae. M. omo-
hyoideus соединяет ее с os hyoides, в то время как m. trapezius прикрепляет ее ко всем
грудным и шейным позвонкам, а также и к голове.
Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. suprascapularis (a. trans-
versa scapulae) и a. circumflexa scapulae. Первая из них является ветвью truncus thy-
reocervicalis (от a. subclavia) и проникает в m. supraspinam и m. infraspinam краниальнее
lig. transv. scapulae, а вторая является ветвью a. subscapularis (от a. axillaris) и проходит
под m. teres minor, через foramen trilaterum.
С краниальной стороны к лопатке спускается r. descendes a. transveisae colli, ко-
торый иногда бывает довольно толстой ветвью, и так как его дистальный конец про-
ходит параллельно и близко к margo cranialis и margo vertebralis, нейтрально от mm.
rhomboides major et minor и trapezius, ее надо также иметь в виду при работе, в особен-
ности, в области margines cranialis и vertebralis. При работе около margo axillaris sca-
pulae надо иметь в виду a. thoracica lateralis, которая является веткой a. axillaris и обыч-
но имеет большой калибр.
Близко к proc. coracoides, по ходу m. coracobrachialis, проходят a. et v. axillaris
вместе с большей частью нервов pl. brachialis.
Рассматривая последовательно слои в области лопатки, каудальнее spina scapu-
lae, можно установить, что поверхностнее всего расположена кожа, затем подкожная
клетчатка, затем pars ascendens m. trapezius с медиальной стороны и плотная fascia in-
fraspinam с латеральной стороны. Она покрывает одноименную мышцу — m. teres
minor. Каудальнее ее выступает мощное тело m. teres major. Вентральнее m. infraspinam
находится сама лопатка, а перед нею — m. subscapularis. Рыхлая соединительная ткань
отделяет последнюю мышцу от m. serratus lateralis (serratus anterior). Эта мышца в свою оче-
редь прикрепляется к позвоночному краю лопатки и расположена над ребрами и межре-
берными мышцами.
Лопатка может двигаться в трех направлениях: краниально, вокруг своего центра
и маятникообразно по грудной клетке. Своими движениями она помогает значительному
увеличению количества движений в плечевом суставе, которые выше горизонталь-
ного положения осуществляются за ее счеm.
Внимание хирурга во время операции в лопаточной области должно быть на-
правлено на следующие опасные-точки:
1. Аксиллярные сосуды и нервное сплетение.
2. A. suprascapularis (transversa scapulae).
3. Заднюю стенку грудной клетки.
4. R. descendens a. transversae colli.
5. A. thoracica lateralis.
ДОСТУП К ЛОПАТКЕ
Для операций в этой области используют два вида доступов.

1. Доступы, которые обнажают одну часть лопатки — так называемые, частич-
ные доступы.
2. Доступы, которые обнажают всю лопатку (напр. для ее удаления) — так на-
зываемые полные доступы.
При частичных доступах производят самые разнообразные разрезы в соответ-
ствии с областью лопатки, которую необходимо обнажить. Например, линейный — над
spina scapulae, когда собираются атаковать гребень лопатки, линейный по внутреннему
краю лопатки, когда нас интересует только этот край, или закругленный, с конка-
витетом кверху, разрез около нижнего полюса лопатки, когда нас интересует нижний
отдел лопатки.
Частичным передним является такой доступ, который проходит через sulcus
deltoidopectoralis и доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижним является тот
доступ, который проходит через подмышечную впадину и посредством которого достигают
переднего и нижнего края cavitas glenoidalis, а при помощи заднего доступа достигают
Доступ к впередилопаточному пространству 155
до заднего края cavitas glenoidalis и наружного края лопатки. Последний применяют при
остеосинтезах шейки лопатки. Кроме этого, существует и доступ ко всей передней поверх-
ности лопатки — к впередилопаточному пространству. Эти доступы будут описаны
последовательно.
1. Передний делтоидео-пекторальный доступ
Этот доступ труден, но анатомически правилен. Чтобы достигнуть переднего края

cavitas glenoidalis, надо отслоить четыре мышцы - - m. coracobrachialis, caput breve
m. bicipitis, m. pectoralis minor и m. subscapularis и вновь их зашить.
П о к а з а н и я . Вправление запущенных вывихов плеча, операции при привычном
вывихе плеча, операции на переднем крае cavitas glenoidalis. При артротомии плечевого
сустава рассекают только m. subscapularis.
(Подробное его описание дано в главе о доступах к нижней поверхности плече-
вого сустава).
2. Нижний аксиллярный доступ
Он также очень трудно выполним. Проходит этот доступ между сосудисто-нерв-

ным пучком. Описан при доступах к нижней поверхности плечевого сустава.
3. Задний парааксиллярный доступ
Его применяют, когда надо достичь заднего края cavitas glenoidalis и шей-
ки лопатки с ее наружным краем. Его применяют также для дренирования плечевого
сустава сзади.
Описание этого доступа дано в главе о доступах к плечевому суставу.
4. Доступ к впередилопаточному пространству
Двумя способами можно добраться до передней поверхности лопатки, m. е. до про-

странства, которое ограничивает ее переднюю поверхность от задней стенки грудной
клетки:
Трансскапулярным, который осуществляют путем трепанации лопатки.
Путем приподнимания одного из краев лопатки — чаще всего нижнего или вну-
треннего -- или обоих -- нижнего и внутреннего одновременно.
П о к а з а н и я . Гнойники в впередилопаточном пространстве, наличие инородных
тел, опухоли, экзостозы, болезненные кисты и бурситы.
А. ТРАНССКАПУЛЯРНЫЙ ДОСТУП
Цель его — вскрыть широкое отверстие в субскапулярной области лопатки, при

сохранении ее краев. Некоторые авторы предпочитают вместо трепанации лопатки
проводить резекцию большего отдела ее нижней части. Трепанацию лопатки про-
изводят по следующей технике:
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное, широко инфильтративное, ново-
каином.
Техника. Кожный разрез по Теневу или полулунный, закругленный,
конкавитетом кверху. Производят его около нижнего угла лопатки (рис. 135).
После обнажения области достигают до m. infraspinatus, который отслаивают от
краев лопатки, оставляя его прикрепленным только к spina scapulae или по соседству с нею.
Затем депериостируют m. infraspinatus от задней поверхности лопатки и отки-
дывают кверху. Обнажается вся fossa infraspinata с ее тонкой листообразной поверх-
156 Доступ к лопатке
ностью. Долотом и молотком пробивают отверстие, которое впоследствии расширяют

щипцами Люэра до желанных размеров. После трепанирования кости этим способом через
трепанационное отверстие можно видеть m. subscapularis. Ощупывают пальцем область и
отыскивают объект — инородное тело, гнойник или слизистую сумку. Эту операцию мо-
жно комбинировать со вторым доступом — приподниманием одного края лопатки, ко-
торый используют для доступа к передней поверхности лопатки.
Б. ПРИПОДНИМАНИЕ ОДНОГО ИЗ КРАЕВ ЛОПАТКИ
Техника А. Ю. Сояон-Ярошевича
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного кладут на здоровый бок. Чтобы ло-

патка могла отойти от грудной клетки, руку сгибают в локтевом суставе и ротируют
внутрь настолько, чтобы предплечье легло на поясницу.
Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый горизонтальный, слегка выпуклый книзу
кожный разрез, который проходит на 2 см выше нижнего края лопатки, не дохо-
дя на 5—8 см до processus spinosus. Разрез проходит точно над m. latissimus dorsi, кото-
рый отделяют тупым способом и отводят крепким крючком книзу. Таким образом
Рис. 135. Дренирование впередилопаточного Рис. 136. Техника Созон-Ярошевича для дости-
пространства жения впередилопаточного пространства
широко обнажают нижний угол лопатки и прикрепленный к нему m. serratus anterior.

Перед ним расположен вход к переднему впередилопаточному пространству, находяще-
муся между m. serratus anterior и ребрами. Мощные слои фасций перерезают ножни-
цами. Затем оператор одной рукой (рис. 136) расслаивает заполняющую их рыхлую
соединительную ткань, а другую вводит в одно из пространств, тогда он может про-
щупать m. serratus anterior между пальцами обеих рук, найти гнойники или удалить ино-
родные тела.
Если это пространство окажется недостаточным для обнажения области, одним
разрезом по направлению кверху, по внутреннему краю лопатки, отсекают прикреп-
ленный к ней m. infraspinatus, обнажают кость и делают в ней широкую трепанацию.
Активные фиксации 157
Обнажив область, одну руку можно ввести в переднее лопаточное пространство, а дру-
гую — в трепанационное отверстие и прощупать толщу m. subscapularis, а также и нахо-
дящиеся в нем инородные тела и патологические элементы.
Иногда и этого бывает недостаточно для широкого обнажения передней поверх-
ности лопатки, в особенности, когда вопрос касается удаления ограниченных опухолей,
экзостозов и кисm. Поэтому, часто приступают к рассечению всех мышц, прикреплен-
ных к внутреннему краю лопатки и отведению последней в сторону и назад (Бойчев).
Лишь после этого открывается широкое поле для работы на передней поверх-
ности лопатки, удобное для любых манипуляций на нем.
ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ
Эти операции производят не часто, так как случаи паралича лопаточной мускула-
туры, при котором лопатка не может задержаться на одном месте, очень редки. Пока-
заниями к операции считают паралич лопаточной мускулатуры и врожденное высо-
кое стояние лопатки.
Различают два вида фиксаций лопатки: активную и пассивную. С другой сто-
роны, фиксации могут быть частичными или полными и костными или фасцийными.
1. Активные фиксации
Трансплантация m. pectoralis major на лопатку
П о к а з а н и я . Паралич m. serratus anterior.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной рукой.
Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый разрез по нижнему краю m. pecto-
ralis major — от плеча до грудной клетки (рис. 137). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и достигают до мышцы. Отслаивают мышцу от места ее прикрепления
к плечевой кости (нижние 2/3) и разделяют таким образом, чтобы ключичная часть
Рис. 137. Линия разреза кожи при Рис. 138. Отслаивание m. pectoralis major
пересадке m. pectoralis major на от humerus для пересадки его на лопатку
лопатку при параличе m. serratus
мышцы осталась со своей инсерцией на плечевой кости (рис. 138). Затем руку отводят
еще больше и в глубине раны подхватывают нижний и внутренний край лопатки, к
которым фиксируют отделенную инсерцию m. pectoralis major к humerus'y (рис. 139).
Накладывают швы на кожу. Руку фиксируют в положении аддукции.
158 Фиксация лопатки
Варианm. Некоторые авторы отслаивают всю мышцу и зашивают ее за

внутренний край лопатки, производя второй задний разрез на спине по внутреннему
краю лопатки и просовывая мышцу через
созданный под плечом туннель, фиксируют
ее к лопатке сзади (рис. 140).
Рис. 139. Пересадка m. pec- Рис. 140. Вытянутый из-под лопатки m. рес-
toralis major на лопатку toralis major пришивается к ней при параличе
m. serratus
2. Пассивные фиксации
А. ЧАСТИЧНАЯ ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ
Техника Nove — Josserand'a
П о к а з а н и я . Паралич m. serratus anterior.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с отведенной рукой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное — новокаином.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 15—20 см по внутреннему краю
лопатки, — обычно на 5—8 см отступя от procc. spinosi, параллельно позвоночнику.
После рассечения кожи, рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к
лопатке и находятся на внутреннем крае лопатки, главным образом, m. trapezius и затем
mm. rhomboidei.
Таким образом достигают до ребер.
На расстоянии 8—10 см от позвоночника депериостируют четвертое ребро и рассе-
кают его. Внутренний его конец приподнимаюm. Затем делают в лопатке отверстие,
которое находится на 2 см кнутри от внутреннего ее края и на 2 см ниже края spina sca-
pulae (рис. 141). Через это отверстие вводят рассеченное ребро. Это происходит сле-
дующим образом: лопатку оттягивают медиально и нанизывают на ребро. Затем за-
шивают как можно более крепко m. rhomboides, а после него m. trapezius. Наклады-
вают швы на кожу.
Характерно для этой операции то, что она уничтожает не все движения лопатки,
сохраняя движения, которые происходят вокруг одной оси, т. е. движения поворота
около ребра. Значит, поднятие руки вверх сохраняется. Это имеет особое значение, если
мышцы deltoides и trapezius сохранены.
Пассивные фиксации 159
Б. ПОЛНАЯ ФИКСАЦИЯ
Эту фиксацию предпринимают, когда из всех мышц лопатки осталась здоровой

только m. deltoides.
Т е х н и к а . Делают тот же кожный разрез, как при частичной фиксации,
однако здесь лопатку фиксируют не только одним ребром, а двумя — лучше все
Рис. 141. Частичная фиксация лопатки по Nove— Рис. 142. Полная фиксация лопатки
Josserand'y
и V. Фиксацию можно достичь, или продевая оба ребра через лопатку, или фиксируя
оба ребра к краю лопатки (P. Mathieu) (рис. 142). Можно сделать и комбинацию: одно
ребро продеть через лопатку, а второе фиксировать к краю лопатки (Бойчев).
В. ОПУСКАНИЕ ЛОПАТКИ НА НОРМАЛЬНОЕ МЕСТО
Много и самых разнообразных методов описано для опускания лопатки на ее нор-

мальное место. Здесь мы опишем только два из них -- как наиболее рациональные:
метод V. Putti — Scaglietti и метод Konig'a.
К операции следует прибегать только, когда деформация является односторонней
и лопатка расположена не очень высоко, а также и когда при рентгенографии установят
костный мост между лопаткой и каким-либо ребром или позвонками. Операция проти-
вопоказана при двусторонних высоких врожденных нарушениях развития, при которых
мышцы до такой степени ретрагированы, что опускание лопатки невозможно.
Операция Putti — Scaglietti
П о к а з а н и я . Врожденное высокое стояние лопатки.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Ассистент держит
руку отведенной.
Т е х н и к а . Определяют положение лопатки. Надо знать, что она всегда мень-
ше нормальной и что, если размеры здоровой покрывают пространство между I
и VIII ребром, порочно развитая лопатка покрывает не больше пяти межреберных
пространств, а иногда и меньше. Поэтому надо предварительно определить при помощи
точной рентгенографии положение лопатки.
Кожный разрез проходит по внутреннему краю лопатки, слегка закругленный,

вогнутой стороной кнаружи. Нижний конец разреза достигает до VII-го ребра.
После рассечения кожи достигают до внутреннего края лопатки и покрывающих
ее здесь мышц — trapezius и latissimus dorsi. В образованном ими углу, обнажаются
некоторые волокна mm. infraspinatus и rhomboides. Делают тщательный гемостаз.
Скальпелем и распатором освобождают субпериостально лопатку от мышечных ин-
серций. При этом больше всего внимания обращают на отслоение m. trapezius, который
отделяют от spina scapulae и внутреннего края лопатки и отводят целиком кнутри и
Рис. 143. Спускание лопатки на ее нормальное место по Putti — Scaglietti

а — отделение лопатки от грудной клетки; б — фиксирование лопатки к ребрам
кверху при помощи двух мощных крючков. Точно под ним обнаруживают костный
мостик, выходящий от внутреннего края spina scapulae и фиксирующий лопатку к
позвоночнику или ребрам. После отведения m. trapezius кверху, это сращение широко
обнажается и создается возможность удалить его при помощи долота и молотка
(рис. 143, а).
M. latissimus dorsi отводят сильно книзу, а некоторые из удерживающих лопат-
ку в фиксированном положении мышц, как mm. rhomboides и levator scapulae рас-
секаюm.
После этого лопатка становиться более подвижной. Если есть еще какие-либо во-
локна, которые ее удерживают, их также рассекают, после чего уже лопатку легче
опустить книзу.
Сейчас следует наложить лигатуру на ramus descendens — ветвь a. transversa colli,
проходящую по внутреннему краю лопатки. Также делают тщательный гемостаз
многочисленных небольших кровеносных сосудов, чтобы предотвратить гематомы
и осложнения.
Здесь следует отметить, что нельзя применять большое насилие для опускания ло-
патки, так как это может вызвать прижатие plexus brachialis короткой ключицей. Во
избежание этого Ombredanne рекомендует перерезать ключицу и удлинить ее. Однако
это удлинение следует рекомендовать не во всех случаях. Его можно избегнуть умень-
шением тяги при опускании лопатки.
Опустив в достаточной степени лопатку, ее фиксируют на новом месте следую-
щим образом: нижний полюс лопатки фиксируют при помощи проволоки через VII
ребро (эту проволоку удаляют спустя 1—2 месяца, т. е. после того, как образовалось дос-
Пассивные фиксации 161
таточное количество сращений, которые не позволят лопатке вернуться наверх). Внут-

ренний край лопатки фиксируют к ребрам поднадкостнично крепкими нитками или про-
волокой (рис. 143, б).
После этой манипуляции мышцы сшивают и оперативную рану закрываюm.
Чтобы предотвратить появление torticollis, которая является в результате стрем-
ления больного уменьшить боль, вызываемую растяжением m. trapezius, наклады-
вают гипсовый ошейник на 15—20 дней, чтобы он удерживал голову прямо.
Спустя 1—2 месяца начинают применение механотерапии. Через два месяца с ниж-
него полюса лопатки удаляют проволочную фиксацию.
Операция Konig'a
Принцип операции Konig'a полностью отличается от принципа других авторов. Он

не опускает всю лопатку книзу, а использует внутренний фиксированный край лопатки
для опоры. Он разделяет лопатку в вертикальном направлении на две половины по
линии, проходящей на 2 см в сторону от медиального края, и опускает таким образом
отделенную наружную часть лопатки вниз. После опускания он фиксирует ее прово-
локой к остальному внутреннему краю той же лопатки. Иными словами, происходит
скольжение резецированных лопаточных поверхностей книзу.
Т е х н и к а . Больной под общим наркозом лежит на животе. По внутреннему
краю лопатки делают 15—20-сантиметровый кожный разрез. Обнажают m. trapezius
Рис. 144. Спуск лопатки по методу Konig'a

а— лопатку перерезают в продольном направлении до се позвоночного края; 6 — фиксирование спущенной вниз лопатки
и внутренний участок spina scapulae, причем мышцу поднимают кверху и кнутри.

Рассекают участки m. supraspinatus и infraspinatus, прикрепленные к внутреннему краю
лопатки, и распатором обнажают известное пространство лопатки, отстоящее на 1 см от ее
медиального конца. Синостоз между внутренним краем лопатки и ребрами сохраняюm.
Электрической фрезой или костными щипцами рассекают лопатку в вертикальном на-
правлении на расстоянии около 1 см от ее медиального края (рис. 144, а). Если в верх-
нем участке раны имеются мягкие ткани, которые притягивают лопатку кверху, их рас-
секают скальпелем.
Затем лопатку опускают на 3—4 см вниз и вновь фиксируют 2—3 проволочны-

ми швами только что смещенные резецированные поверхности. Медиальный край ос-
тается высоко на прежнем месте, а всю лопатку опускают вниз (рис. 144, б).
При этом способе мышцы не очень повреждаются. Накладывают швы на кожу.
Операция эта довольно эффективная.
Г. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ФАСЦИЕЙ ПРИ ПАРАЛИЧЕ М. SERRATUS ANTERIOR
При параличе этой мышцы лопатка оттягивается назад и не может передвигать-
ся вперед. Цель операции — воспрепятствовать оттягиванию лопатки к позвоночнику.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Сначала от fascia lata бедра той же стороны берут ленту, длиной
25—30 см и шириной 3 см. Эту ленту перегибают пополам по ее длине и края ее сши-
Рис. 145. Фиксация лопатки Рис. 146. Фиксация лопатки по Spira

фасцией при параличе m. serra-
tus lateralis
вают таким образом, чтобы образовалась трубка, обращенная гладкой стороной фасции
наружу. Эту трубку кладут в тепловатый физиологический раствор.
Производят приблизительно 8-сантиметровый продольный разрез в области ниж-
него угла лопатки. Достигают до кости и в области нижнего угла лопатки просверли-
вают дрелью и костными кусачками Люэра отверстие — канал. Делают второй раз-
рез, также длиной 8 см, по наружной стороне грудной клетки, точно под нижним
реберным краем m. pectoralis major. Оба разреза соединяют подкожным каналом.
Фасцийную трубку проводят как петлю через нижние пучки волокон m. pectoralis
major, после чего ее пришивают к ней самой (рис. 145).
Другой конец трубки проводят через подкожный канал и просверленное в лопат-
ке отверстие, вытягивают лопатку кпереди, причем второй конец фасцийного транс-
плантата пришивают также к самому трансплантату при достаточном натяжении.
Д. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ПРИ ОПУСКАНИИ НАДПЛЕЧЬЯ
Техника по Spira
Показания. Опускание надплечья при параличе всех околоплечевых мышц.
Это состояние является серьезным препятствием для функции плечевого пояса вообще.
Цель лечения двоякая — фиксировать лопатку к грудной клетке и коррегировать непра-
вильное положение головы.
Шов лопатки 163
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном столе.

Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, который спускается
по внутреннему, позвоночному краю лопатки, обходит ее нижний угол и поднимается
по ее наружному краю. Обнажают нижнюю часть лопатки и части V и VII ребер, ко-
торые депериостируюm. Пятое ребро резецируют на протяжении около 6 см. Дис-
тальный участок лопатки поднимают кверху через созданный в результате резек-
ции V ребра дефект и затем дают возможность ей лечь перед VI ребром, к которому
ее фиксируют двумя проволоками (рис. 146). Рану зашивают послойно и конечность
иммобилизуют повязкой по Velpeau.
Так как сам автор остался недовольным этой техникой, он предложил следую-
щие два варианта, которые оказались более надежными:
1. При таком же доступе после резекции V ребра нижнюю часть лопатки скусы-
еают щипцами Люэра таким образом, что получается нечто вроде вилки. Затем при-
поднимают лопатку кверху и опускают ее так, чтобы она „села верхом" на VI ребро,
причем одно плечо вилки должно пройти спереди, а другое остаться за ребром.
2. При том же доступе просверливают отверстие в нижнем углу лопатки, через
которое продевают рассеченное VI ребро, после чего его остеосинтезируют проволокой.
ШОВ ЛОПАТКИ (OSTEOSYNTHESIS SCAPULAE)
П о к а з а н и я . Перелом шейки лопатки со смещением cavitas glenoidalis.

Эту операцию применяют редко. Область перелома обнажают сзади по наруж-
ному краю лопатки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с отведенной в сторону
рукой.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, параллельный наружному краю лопатки.
Разрез начинают от заднего края m. deltoides и ведут его до середины внутреннего края
лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую
m. infraspinatus, поблизости к краю лопатки,
и тупым способом отделяют m. infraspinatus от
m. teres minor до кости. Чтобы спокойнее ра-
ботать в глубине, рассекают фасцию и m. in-
fraspinatus еще в одном месте, более поперечно
и недалеко от m. deltoides. Это дает возмож-
ность поднять кверху на крючках m. deltoides
и m. infraspinatus.
Другим крючком оттягивают m. teres
minor кнаружи. Таким образом создают до-
вольно удобный доступ к шейке лопатки и
возможному перелому. Кость очищают распа-
тором. Костные фрагменты вправляют рыча-
гами и костными щипцами и фиксируют ме-
таллическими пластинками и винтами или ос-
теосинтезируют проволочным швом (рис. 147).
Внимание! Надо следить за a. circumflexa
scapulae. При ее поражении необходимо пере-
вязать. Следует работать больше на задней по-
верхности лопатки и не обходить лопатку с
передней стороны, так как при проникании
вглубь существует опасность повреждения и
a. axillaris.
При переломе spina scapulae ее остеосин-
тезируют проволокой, стягивая оба фрагмента.
Рис. 147. Остеосинтез лопатки, сломанной
До остистого отростка достигают при помощи в области шейки, металлической пластинкой
параллельного ему разреза. в форме буквы Т и винтами
164 Резекции лопатки
РЕЗЕКЦИИ ЛОПАТКИ (RESECTIO SCAPULAE)

Различают два вида резекций лопатки: частичные и полные. Последние на-
зывают еще extirpatio scapulae или scapulectomia. При частичных резекциях можно
удалить любую часть лопатки: какой-нибудь ее участок - - например, нижний конец,
spina scapulae, acromion, proc. coracoides и др.
Частичные резекции могут быть поднадкостничными или параосальными, причем
при вторых большое значение имеет сохранение инсерций мышц, прикрепленных к
подлежащему резецированию участку.
Очень удобным для функции руки было бы сохранение cavitas glenoidalis с шей-
кой лопатки, proc. coracoides и acromion (так называемое amputatio или resectio cor-
poris scapulae). Это приведет к значительному сохранению функции плеча после
операции.
Частичная резекция лопатки
П о к а з а н и я . Доброкачественные опухоли, остеомиэлит, туберкулез.
Обезболивание. Местное.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со свисающей со сто-
ла рукой, поддерживаемой санитаром, или на спине, если работа ведется на proc. cora-
coides, или на боку, если работают на акромионе.
Т е х н и к а . Подлежащий резекции участок достигают разрезом, который ва-
рьирует сообразно расположению участка. Если хотят резецировать spina scapulae, ее
обнажают 10-сантиметровым разрезом, который проходит по ее длине. Если необхо-
димо удалить нижнюю часть лопатки, ее обнажают полулунным разрезом, который
ведут по нижнему краю лопатки и ее ходу. При резекции акромиона разрез сле-
дует его форме, а при резекции proc. coracoides он проходит по передней поверхности
плечевого сустава — по ходу sulcus deltoideopectoralis.
После достижения лопатки, участок который предстоит удалить, хорошо отпре-
паровывают и окружающую ткань отодвигают крепкими расширителями. Если пред-
принимают поднадкостничную резекцию, надкостницу ло-
патки рассекают и кость обнажают распатором. Очищен-
ный участок резецируют при помощи костных ножниц
или Gigli, или долота и молотка. Делают тщательный
гемостаз, края периоста закрывают, а затем зашивают
и разрез кожи. Вставляют дренаж на 24 часа.
Если хотят резецировать лопатку вместе с перио-
стом, т. е. сделать так называемую параосальную резекцию,
тогда лопатку обнажают вместе с надкостницей, причем
рассекают окружающие мышцы, прикрепляющиеся к
лопатке, и резецируют участок.
Остальные моменты операции те же самые. Все
же, если это возможно, рекомендуют рассеченные мыш-
цы сшить одну с другой или с остальной частью лопатки.
Если это сделать, функциональные нарушения будут бо-
лее незначительными.
Полное удаление лопатки
П о к а з а н и я . Злокачественные новообразо-
вания.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а
Рис. 148. а. Тотальная скапулэкто-
мия — линии кожных разрезов животе, с подложенным валиком со стороны, предстоя-
щей операции. Рука отведена под углом в 90°.
Т е х н и к а . Для удаления всей лопатки предложено много доступов. Мы счи-
таем, что лучший из них имеет форму положенного горизонтально Т — с верти-
Резекции лопатки 165
кальным разрезом по медиальному краю лопатки и горизонтальным — по spina scapu-

lae (рис. 148, а).
Сделав Т-образный кожный разрез, оба прямых его угла отгибают кверху и кни-
зу, благодаря чему открывают обширное треугольное пространство, в котором находится
лопатка вместе с покрывающими и прикрепляющимися к ней мышцами, (рис. 148, б).
В дальнейшем во время операции следует иметь в виду кровеносные сосуды лопатки.
Если их рассечь по невниманию, без предварительной перевязки, можно получить неже-
лательные тяжелые кровопотери. Во время операции следует иметь в виду следующие
Риc. 148, б. Тотальная скапулэктомия — открыт Рис. 148, в. Тотальная скапулэктомия —отде-
мышечный слой ление позвоночного края лопатки
артерии a. transvesra colli — главным образом с ее разветвлением ramus descendens, a.

transversa scapulae и a. subscapularis с ее ветками-а. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis.
Учитывая все это, приступают к резекции лопатки следующим образом:
Прежде всего отсекают прикрепляющиеся к внутреннему краю лопатки мышцы:
mm. trapezius, rhomboidei и levator scapulae. После рассечения их идут далее и рассека-
ют часть m. trapezius, который прикреплен к внутренней части spina scapulae (рис. 148, в).
Затем рассекают прикрепляющийся к внутреннему краю лопатки m. serratus. У
верхнего края лопатки перевязывают a. transversa colli или ее ветвь — ramus descendes
(рис. 148, г). M. serratus оставляют висеть на той его части, которая прикреплена к реб-
рам. Проводят руку между ним и m. subscapularis, отделяя таким образом лопатку от
грудной клетки. Затем широким расширителем подхватывают наружный край лопатки
и отводят его кзади и в сторону, с целью обнажить как можно больше переднюю поверх-
ность лопатки и, лишь после этого, рассекают внимательно остальную нерассеченную
часть m. trapezius, которая прикрепляется к наружному участку spina scapulae, а также
и m. omohyoideus, прикрепляющийся к верхнему краю лопатки (рис. 148, д). Таким об-
разом достигают до incisura scapulae superior, где проходит a. transversa scapulae, кото-
рую перевязываюm. Двигаясь вперед, достигают до proc. coracoides и рассекают lig. co-
racoclaviculare, а также вскрывают и ключично-акромиальное сочленение.
При этом положении лопатка освобождена со стороны внутреннего и верхнего уча-
стка и держится только на плечевом суставе и на mm. teres minor и major.
Чтобы открыть доступ к задней поверхности плечевого сустава, откуда можно про-
никнуть с целью освободить и удалить полностью лопатку, отсекают полностью остистый
166 Резекции Лопатки
и акромиальный участки m. deltoides в месте прикрепления их к акромиону и к spina

scapulae и таким образом обнажают заднюю поверхность сустава.
Вскрывают сустав и, держа скальпель близко к суставу и краю кости, вниматель-
но удаляют его (рис. 148, е). Проходя по внутреннему краю лопатки, перевязывают а.
Рис. 148, г. Тотальная скапулэкто- Рис. 148, д. Тотальная скапулэктомия — m. del-

мия — верхний конец лопатки осво- toides перерезан у spina scapulae; коракоклави-
божден; a. transversa coli перевязана куллярные связки также перерезаны
Рис. 148, е. Тотальная скапулэктомия — ро- Рис. 148, ж. Тотальная скапулэктомия —

таторы перерезаны; сустав обнажен; a. subsca- после удаления лопатки наружный конец
pularis — перевязана; в конце перерезают сухо- ключицы фиксируют к головке плече-
жилие m. subscapularis вой кости
Резекции лопатки 167
subscapularis или ее разветвления circumflexa и thoracodorsalis, рассекают mm. teres ma-

jor, minor и caput longum m. tricipitis brachii и удаляют лопатку.
Чтобы рука не опустилась чересчур низко, конец ключицы пришивают при по-
мощи проволоки к головке плечевой кости (рис. 148, ж). Накладывают швы на кож-
ную рану и вставляют дренаж.
Рис. 149, а. Удаление лопатки Рис. 149, б. Удаление лопатки по

по Созон-Ярошевичу — кож- Созон-Ярошевичу — II момент
ный разрез (иссечение долотом наружного края
лопатки)
Рис. 149, в. Удаление лопатки по Рис. 149, г. Удаление лопатки по-

Созон-Ярошевичу — III момент Созон-Ярошевичу — IV момент (пе-
(обнажение spina scapulae). репиливание шейки лопатки).
168 Резекции лопатки
Поднадкостничное удаление лопатки (scapulectomia) по Созон-Ярошевичу
Кожный разрез имеет форму буквы „Н" и состоит из горизонтальной части, рас-
положенной на spina scapulae, внутренней вертикальной, проходящей по медиальному
краю лопатки, и наружной, которая начинается у основания акромиона, спускается па-
раллельно медиальному паравертебральному разрезу и заканчивается на уровне середи-
ны наружного края лопатки (рис. 149, а).
После рассечения кожи, рассекают над- и подостистую фасцию около spina sca-
pulae (рис. 149, б). Последнюю обнажают распатором у основания акромиона. Очищен-
ный со всех сторон акромион резецируют у его основания (рис. 149, в и г). Акромион
Рис. 149, д. Удаление лопатки по Со- Рис. 150. Снимок удаленной

зон-Ярошевичу - V момент (лига- лопатки
тура сосудов и удаление мышц с лопатки)
отводят кнаружи. Таким образом открывают достаточный доступ к шейке лопатки, где
оператор находит идущие сверху книзу кровеносные сосуды — аа. et vv. transversa et
circumflexa scapulae.
После обнажения следует их перевязка. Затем отделяют вместе с периостом на-
ходящиеся в fossa supra- и infraspinata мышцы, которые откидывают вместе с кож-
ным лоскутом книзу и кверху. После этого освобождают шейку лопатки и пилой Gigli
или долотом резецируют ее. Это дает возможность захватить лопатку за резецирован-
ную шейку, оттянуть ее кзади и медиально и получить доступ к передней поверхности
лопатки, где ее отслаивают от m. subscapularis. Наконец, сильно выворачивая лопатку
кзади, отсекают прикрепленные к внутреннему краю лопатки мышцы и удаляют ее.
Этот способ поднадкостничного удаления лопатки удобен только при фистулез-
ных остеомиэлитах и туберкулезе лопатки. При опухолях эту технику видоизменяют и
лопатку удаляют не субпериостально, а вместе со всей окружающей ее мускулатурой.
На рис. 150 видна скелетированная удаленная лопатка больной с sarcoma scapu-
lae. В этом случае лопатка удалена полностью вместе с надкостницей. Видна опухоль,
которая выходит из spina scapulae. Больная находится в хорошем состоянии уже
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО С У С Т А В А
Область плечевого сустава делят на дельтовидную область — regio deltoidea, ко-

торая занимает передний, наружный и задний участок области, и на подмышечную об-
ласть — regio axillaris, которая занимает медиальный участок области. Первую из них
атакуют гораздо чаще хирургическим путем. Через вторую проходят все важные сосуды
и нервы верхней конечности.
Дельтовидная область имеет следующие границы, образуемые спереди — sulcus
deltoideopectoralis, сзади — задним краем m. deltoides, сверху — acromion'oм, наруж-
ной частью ключицы и spina scapulae. Область эта слегка выпуклая и имеет форму тре-
угольника, вершина которого обращена книзу и кнаружи, а основание — кверху, в со-
ответствии с веерообразной формой m. deltoides, который и определяет эту область. В
верхней части области видна ясная сферическая выпуклость, которая обусловлена фор-
мой головки плечевой кости и tuberculum majus humeri. При вывихе плеча выпуклость
исчезает, а даже может стать вогнутостью.
• Под кожей находится подкожная клетчатка, через которую проходят nn. supra-
claviculares и n. cutaneus brachii radialis (ветвь n. axillaris). Сам m. deltoides покрыт fas-
cia deltoidea, которая дистально продолжается как fascia brachii, а между пучками мы-
шцы проникают соединительные отростки. M. deltoides имеет веерообразную форму.
Сверху он начинается широкой инсерцией от акромиального конца ключицы, акроми-
она и spina scapulae. Дистально волокна его сходятся и прикрепляются к tuberositas del-
toidea humeri. Иннервируют его ветви n. axillaris, входящего в мышцу в ее дистальном
участке. Вместе с ним проходит и a. circumflexa humeri dorsalis. Это необходимо знать,
чтобы оберегать эту часть m. deltoides при различных доступах к суставу.
Под m. deltoides находится рыхлая клетчатка, в которой расположены три сли-
зистые сумки: bursa subdeltoidea — наиболее постоянная из них, — находящаяся между
m. deltoides и tuberculum majus humeri, bursa subacromialis и bursa subscapularis, кото-
рая обычно сообщается с суставной полостью.
Сосуды в этой области: a. circumflexa humeri dorsalis (posterior) и a. circumflexa
humeri volaris (anterior), анастомозирующие между собой. Первая из них является ве-
твью a. axillaris. Она выходит через foramen quadrilaterum, входит в описанный выше
слой рыхлой клетчатки и вместе с n. axillaris огибает сзади хирургическую шейку пле-
чевой кости. A. circumflexa humeri volaris является также обычно ветвью a. axillaris,
но огибает спереди хирургическую шейку плечевой кости, лежа непосредственно на ко-
сти под m. coracobrachialis. Проксимальнее a. circumflexa humeri dorsalis расположен n.
axillaris, который иннервирует m. deltoides и m. teres minor.
Подмышечная область имеет следующие границы: спереди — свободный ниж-
не-боковой край m. pectoralis major; сзади — каудальный край m. latissimus dorsi и m.
teres major.
Кожа — тонкая, покрытая длинными волосами. Передняя граница их роста соот-
ветствует обычно внутреннему краю m. coracobrahialis. По нему оператор может ориен-
тироваться при перевязке a. axillaris.
Под подкожной клетчаткой расположена поверхностная фасция, под нею — fas-
cia axillaris, которая у краев более плотная, а в центре — тонкая и во многих местах име-
ет отверстия. Под этой фасцией находится собственно подмышечная впадина—fossa
axillaris. Она представляет собой как бы четырехгранную пирамиду, обращенную вер-
шиной кнутри и кверху, а основанием — кнаружи и книзу. Вершина этой пирамиды ог-
раничена ключицей, первым ребром и m. subclavius. Через этот промежуток проходят
a. axillaris, plexus brachialis и v. axillaris.
Переднюю стенку ямки образуют mm. pectorales major et minor. Заднюю — m.
subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Внутренняя стенка оформляется гру-
дной клеткой до IV ребра включительно, вместе с прилегающим к ней m. serratus late-
ralis (anterior), а наружная — внутренней поверхностью плечевой кости, m. coracobra-
chialis и короткой головкой m. biceps brachii.
В этой ямке находятся a. et v. axillaris, plexus brachialis, с отходящими от него нер-
вами, и n. intercostobrachialis, соединяющийся с n. cutaneus brachii ulnaris. Здесь нахо-
дятся также и лимфатические узлы. Весь сосудисто-нервный пучок расположен за m.
coracobrachialis. В trigonum clavipectorale вена расположена наиболее медиально, лате-
ральнее и дорзальнее ее — артерия, а еще более латерально и сзади от нее — plexus bra-
chialis. В этом участке от a. axillaris отходит a. thoracica suprema (thoracalis suprema) и
a. thoracoacromialis. Это расположение сохраняется и в нижнем участке. Соотношения
между артерией и веной остаются такими же, в то время как pl. brachialis разветвляет-
ся на нервы, которые окружают артерию в следующем порядке: перед артерией нахо-
дится n. medianus, радиальнее ее — n. musculocutaneus, ульнарнее ее — n. ulnaris, n.
cutaneus brachii ulnaris (medialis) и a. cutaneus antebrachii ulnaris (medialis), а дорзаль-
HO находятся — n. radialis и n. axillaris. В этом участке от артерии отходят следующие
три ветви: a. subscapularis, a. circumflexa dorsalis и a. circumflexa humeri volaris. Первая
ветвь вместе с одноименной веной и n. subscapularis III спускается по дистальной части
m. subscapularis и делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae и проходит че-
рез m. infraspinam к foramen trilaterum. A. circumflexa humeri dorsalis, о которой шла
речь выше, проходит вместе с n. axillaris через foramen quadrilaterum. Foramen trilate-
rum расположен более медиально и ограничен: сверху — m. subscapularis и m. teres mi-
nor, снизу — m. teres major, а латерально —длинной головкой m. triceps brachii. Foramen
quadrilaterum ограничивают: медиально — длинная головка m. triceps brachii, сверху —
m. subscapularis и m. teres minor, снизу — m. teres major и латерально—плечевая кость.
Сам сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и fossa articularis
scapulae (cavitas glenoidalis scapulae). Последняя охвачена хрящевым кольцом — labi-
um articulare (labrum glenoidale). Суставная капсула прикреплена к labium articulare и
анатомической шейке плечевой кости.
Суставная капсула укрепляется несколькими связками, коллагенные волокна ко-
торых вплетены в stratum fibrosum. По волярной стенке проходят последовательно три
полоски, образующие: lig. labriohumerale proximale (lig. glenoideobrachiale super), lig.
labiohumerale medium (lig. glenoideobrachiale med. ), lig labiohumerale distale (lig.
glenoideobrachiale distale). Краниально фиброзный слой суставной капсулы укреплен
чрезвычайно крепкой связкой — lig. coracohumerale. Кроме этого суставную капсулу
укрепляют волярно, проксимально и дорзально сухожилия mm. subscapularis, supraspi-
nam, infraspinam и teres minor, так как они крепко срослись с ее фиброзным слоем.
Непосредственно волярнее m. subscapularis проходят еще m. coracobrachialis и
cap. breve m. bicipitis brachii, а медиальнее и m. pectoralis minor. Bursa subcoracoidea
соединена с суставной полостью и соединяющее их отверстие находится волярно между
lig. labiohumerale prox. и lig. labiohumerale medium. Stratum synoviale образует синови-
альное влагалище около сухожилия caput longum m. bicipitis brachii, которое выпячи-
вается из фиброзного слоя в sulcus intertubercularis, где оканчивается слепо, образуя -
vagina synovialis intertubercularis.
На плечевом суставе образуется массивный костно-фиброзный свод, который яв-
ляется серьезным препятствием для верхних вывихов в суставе. Этот свод образуется
из acromion'a, proc. coracoides и натянутого между ними lig. coracoacromiale.
Суставные плоскости caput humeri и fossa articularis представляют собой правиль-
ные сегменты сферических тел. В самом суставе возможны три вида движений вокруг
трех главных, перпендикулярных друг к другу осей. Около главной горизонтальной
оси, параллельной плоскости лопатки, происходит сгибание (anteversio) и разгибание (rе-
troversio) плеча. Около второй главной оси, которая сагиттальна и перпендикулярна к
первой, происходит приведение (adductio) и отведение (abductio) плеча. Вокруг верти-
кальной оси происходит ротация (внутренняя и наружная).
Передние доступы 171
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ
1. Передние доступы
Передний дельтоидео—пекторальный доступ к плечевому суставу
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под

плечом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, точно у наружного
края processus coracoides, и ведут на протяжении 10—12 см по sulcus deltoideopectoralis
(рис. 151, а). После рассечения кожи и подкожной клетчатки появляется v. cephalica,
Рис. 151, а. Передний дельтоидео-пек- Рис. 151, б. — Передний дельтоидео-пек-

торальный доступ к плечевому суставу — торальный доступ к плечевому суставу —
линия разреза кожи достигнуты через пространство между m.
deltoides и m. pectoralis три мышцы, кото-
рые прикреплены к processus coracoides
которую можно отвести кнутри или, если она мешает, ее можно рассечь между двумя ли-
гатурами. Проникают между внутренними волокнами m. deltoides и наружными m. pec-
toralis major, причем первые отводят кнаружи, а вторые кнутри (рис. 151, б). Перед опе-
ратором обнажается апоневроз, покрывающий мышцы, которые прикрепляются к pro-
cessus coracoides: m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis и m. pectoralis minor. Апо-
невроз рассекают по ходу разреза, и затем уже можно продолжать вмешательство по од-
ной из следующих техник, в зависимости от преследуемой цели:
1. Делают продольный вертикальный разрез по ходу наружной границы трех мышц.
Проникают в глубину и достигают сухожилия длинной головки m. biceps и волокон m.
subscapularis, которые покрывают суставную капсулу спереди. Ее вскрывают попереч-
ным разрезом волокон m. subscapularis на расстоянии около 1—1, 5 см от места их прикреп-
ления к tuberculum minus.
2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю m. coracobrachialis et caput
breve m. bicipitis. Попадают опять-таки на конечные волокна m. subscapularis. Вскры-
Гие капсулы происходит таким же способом, как описано выше. Проникание очень опасное.
172 Доступ к плечевому суставу
3. Используют остеопластический доступ (Bouis — Bazy) (рис. 151, в), которым

широко вскрывают сустав. Сперва делают небольшой разрез по наружному краю мы-
шечного пакета у processus coracoides и такой же по верхнему краю m. pectoralis minor
у места его прикрепления к processus coracoides. Необходимо очень внимательно следить,
чтобы не повредить сосудов, которые в этом
месте проходят непосредственно за m. pec-
toralis minor. Таким образом обнажают кон-
туры processus coracoides и при помощи доло-
та и молотка или щипцами Liston'a конец его
отсекают и отгибают вниз и кнутри вместе
Рис. 151, в. Передний дельтоидео-пекторальный Рис. 151, г. Передний дельтоидео-пекто-

доступ к плечевому суставу — второй мо- ральный доступ к плечевому суставу -
мент (остеопластическое отслаивание мышц, третий момент (капсула и m. subscapularis
которые прикреплены к processus coracoides) над нею открыты)
со всем мышечным пучком. Таким образом широко обнажают m. subscapularis с лежащей

под ним суставной капсулой и находящимися кнутри от нее аксиллярными сосудами
(рис. 151, г). Вскрытие сустава производят указанным выше способом.
Синтез отсеченного отломка processus coracoides происходит при помощи ниток,
crin de Florence или проволоки.
Расширенный книзу передний доступ к плечевому суставу
Разрез продолжают книзу и кнаружи в виде удочки. Нижняя дуговидная часть,

конкавная кверху, проходит у самого наружного края m. deltoides и поворачивает назад
и слегка кверху. После рассечения кожи лоскут отпрепаровывают и отводят слегка
кнаружи. Волокна m. deltoides рассекают поперек на уровне около 3 см над местом их
прикрепления к плечевой кости. M. deltoides отводят расширителем кверху и кзади и,
начиная с этого момента операции, проникание к суставу происходит как и при переднем
дельтоидео-пекторальном доступе. Путь этот широкий, и благодаря этому сохраняются
как n. axillaris, так и проходящие в глубине m. deltoides сосуды (рис. 152).
Это один из удобных, широко применяемых доступов к плечевому суставу.
Передние доступы 173
Передне-боковой доступ к плечевому суставу
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от передней части акромиально-ключичного
сустава, проводят по переднему краю ключицы до границы между наружной и сред-
ней ее третями и оттуда поворачивают вниз по переднему краю m. deltoides до грани-
цы между средней и нижней его третями. После рассечения кожи и подкожной клет-
Рис. 152. Расширенный вниз передне-внутрений до- Рис. 153. Передне-боковой доступ к плечевому
ступ к плечевому суставу; m. deltoides отсепарирован суставу; m. deltoides отсепарирован и оттянут кна-
и оттянут кнаружи; видны и разветвления n. ружи; видны и разветвления n. axillaris. В углу
axillaris. В углу показана линия кожного разреза показана линия кожного разреза
чатки, образовавшийся лоскут отпрепаровывают снизу и отворачивают кнаружи. Пе-

редний край ключицы и внутренние волокна дельтовидной мышцы, которые начина-
ются на ней, делаются ясно видимы. Определяют sulcus deltoideopectoralis и проникают
в него тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом встречается v. cephalica,
которую можно экартировать, а если она очень мешает, то ее можно рассечь между двумя
лигатурами. Волокна m. deltoides, которые начинаются от ключицы, рассекают на рассто-
янии около 1 см от их начала на кости и мышцу отводят также кнаружи. Таким образом
обнажают область processus coracoides и переднюю сторону суставной капсулы (рис. 153),
покрытую m. subscapularis который рассекают, и под ним обнажается капсула. Ее
вскрывают дуговидным разрезом, который параллелен переднему краю fossa articularis.
Варианты: \. Кожный разрез может быть закругленным, а не с острой вер-
шиной. Это уменьшает вероятность некроза верхушки лоскута. В таком случае разрез
зеркально подобен тому, который был описан выше. Начинается он от границы между
средней и наружной частью ключицы, направляется к вершине акромиона и оттуда спу-
скается вниз, недостигая 1—2 см выше места прикрепления m. deltoides.
2. M. deltoides можно отделить от ключицы также субпериостально или посредством
остеотомии ключицы — вместе с ее наружной третью. В таком случае в конце операции
ключицу фиксируют при помощи гвоздя или пластинкой.
174 Доступ и плечевому суставу
Расширенный кзади передне-боковой доступ

Этот доступ позволяет очень широко вскрыть сустав. Передняя часть разреза та-
кая же, как при передне-внутреннем доступе, но сзади к нему прибавляют разрез, про-
ходящий по одной части наружного конца акромиона и по ходу spina scapulae, до ее се-
редины. Таким образом разрез начинают от се-
редины spina scapulae, ведут к акромиону, обхо-
дят его, проходят по переднему краю ключицы,
доходят до границы между ее наружной и сред-
ней третями и оттуда поворачивают книзу и кпе-
реди по переднему краю m. deltoides до границы
между его средней и нижней третями. После рас-
сечения кожи обнажается вся масса m. deltoides,
волокна которого рассекают на 1 см ниже клю-
чицы, акромиона и spina scapulae. Всю мышцу
отводят кнаружи и книзу, благодаря чему сус-
тавная капсула обнажается спереди, снаружи, сза-
ди и сверху. Суставную капсулу можно вскрыть
в любом месте. Ее можно вскрыть полностью: спе-
реди, сверху и сзади, но в таком случае надо сле-
дить, чтобы не поранить сухожилие m. biceps
(рис. 154).
Передний чрездельтоидный доступ
Этот доступ наиболее удобен, когда пред-
стоит вести работу: а) на мышцах, прикреплен-
ных к tuberculum majus, и б) на bursa subdel-
toidea.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от
акромиально-ключичного сочленения и ведут вниз
по внутренней трети дельтовидной мышцы на
протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки рассекают fascia brachii пo
ходу разреза, затем проникают через подлежащие
Рис. 154. Расширенный кзади передне-боко- волокна m. deltoides и, таким образом, достигают
вой доступ к плечевому суставу, который
на рисунке находится сзади до tuberculum majus и верхней части диафиза
плечевой кости. При проникании через мышцу
не следует забывать, что существует опасность
нарушения целости некоторых нервных волокон, которые отделяются от n. axi-
llaris и иннервируют передние мышечные волокна. Если нарушить целость этих
нервных волокон, естественно, наступит паралич этой части мышцы. Чтобы из-
бежать этого, мышцу не следует рассекать на протяжении более 3—3, 5 см от
ее начала, а если необходимо ее рассечь и ниже, надо следить, чтобы сохранить
именно эти нервные ветви. Если целью операции является обнажение tuberculum
majus и мышц, которые прикреплены к нему - - supraspinatus, infraspinatus и te-
res minor, конечность приводят во внутреннюю ротацию, а локтевой сустав сгибают под
углом. Это приводит sulcus bicipitalis в поле раны. Проникают через него и достигают
tuberculum majus и трех ротаторов, которые прикрепляются к нему. Если же поставить
конечность в положение наружной ротации, в поле раны приходят tuberculum minus и
сухожильная часть musculus subscapularis.
Если необходимо очень широкое обнажение, m. deltoides можно отделить субпериос-
тально от акромиона и ключицы и отвести книзу.
Если необходимо работать на верхних 2—3 см диафиза кости, продолжают прони-
кать к ней самой, причем стараются отыскать и отвести a. et v. circumflexae humeri ant.
и переднюю ветвь n. axillaris.
Рану закрывают послойно.
Опасности этого доступа следующие:
1. Нарушение целости передней ветви n. axillaris.
2. Нарушение целости a. et v. circumflexae humeri ant.
Задние доступы 175
2. Задние доступы
Задний доступ
. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутостью к под-
мышечной впадине. Разрез начинают с наружного края акромиона, поворачивают слег-
ка кверху и назад вокруг spina scapulae и заканчивают его у основания spina scapulae.
Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна m. deltoides, который начинает-
ся от spina scapulae. Эти волокна отделяют поднадкостнично распатором от кости и после
этого оттягивают книзу и кнаружи. При этом существует опасность повреждения аксил-
лярных сосудов и аксиллярного нерва, которые проходят точно под m. teres minor и
проникают в m. deltoides. Во избежание этого m. deltoides не следует обнажать за пре-
делом верхнего края m. teres minor. Не следует проникать и в толщу m. infraspinatus,
который расположен точно над m. teres minor, потому что там можно повредить n. sup-
rascapularis. Чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, достаточно рас-
сечь верхние две трети сухожильной части m. infraspinatus недалеко от места его прикре-
пления к плечевой кости и оттянуть рассеченную мышцу кнутри. К капсуле можно до-
стигнуть, проникая между m. teres minor и m. infraspinatus, но в этом случае поле вскры-
той капсулы более ограничено.
Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным
разрезом.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой, подло-

женной под плечо, которое предстоит оперировать.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез под прямым углом, который начинают от
переднего края акромиально-ключичного сочленения, ведут кзади по наружному краю
акромиона и, достигнув до места, где последний переходит в spina scapulae, поворачи-
вают под прямым углом и ведут косо книзу и кнаружи, по заднему краю m. deltoides,
пока не достигнут до наружного края лопатки.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают под m. deltoides. Для
этой цели в нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые ос-
вобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза — в области spina scapulae -
мышечные волокна, ход которых почти поперечный, рассекают на протяжении 2—3 см.
После этого оператор кладет левый указательный палец точно под задний край
m. deltoides, просовывает его между этой мышцей и ротаторами плеча, нащупывает нару-
жный углубленный край spina scapulae и, приподнимая конечные волокна m. trapezi-
us, рассекает их. Таким способом освобождают внутренний край акромиона. Сейчас же
после этого акромиально-ключичное сочленение широко вскрывают и временно экзар-
тикулируюm. Чтобы обнажить широко эту область, необходимо остеотомировать акро-
мион. Это делают долотом точно на месте, где он сливается со spina scapulae, и то в на-
правлении изнутри кнаружи и сзади наперед, - - к наружному вогнутому краю spina
scapulae. Для ориентировки рекомендуется ввести желобоватый зонд под этот край spi-
na scapulae. При этом следует быть очень внимательным, чтобы не повредить подлопа-
точных сосудов и нервов, которые опоясывают spina scapulae и прикреплены к ней при
помощи крепкой фиброзной связки. Весь лоскут отгибают кнаружи, и таким образом ши-
роко обнажается верхняя и задняя сторона сустава, вместе с мышцами supraspinatus,
infraspinatus et teres minor (рис. 155, a, 6).
При восстановлении сустава необходим остеосинтез остеотомированного акромиона.
ЗАДНИЙ „ЧРЕССПИНАЛЬНЫЙ" ПУТЬ ПО ХАДЖИСТАМОВУ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, и плечо его

прижато к телу.
Т е х н и к а . Кожный разрез проходит на 1 см выше spina scapulae, огибает спе-
реди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к epicondylus
176 Доступы к плечевому суставу
radialis. Горизонтальная часть разреза — длиной 7—9 см, а вертикальная — 9—11 см.
Очерченный треугольный кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой от-
тягивают книзу в направлении angulus inf. scapulae (рис. 156, а). Свободная часть spi-
na scapulae и акромион рассекают вдоль при помощи долота и молотка. Костный раз-
Рис. 155, б. Расширенный задний доступ к

Рис. 155, а. Расширенный задний доступ к пле- плечевому суставу — после перерезания
чевому суставу — линия кожного разреза акромиона и вскрытия акромио-клавикуляр-
ного сустава
рез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка

выгнут кверху. Заканчивают его поблизости от акромиально-ключичного сочленения, не
вскрывая его. От концов костного разреза проводят книзу два разреза через мышцы,
которые рассекают продольно m. deltoides. Наружный мышечный разрез идет вниз к
tuberositas deltoidea и длина его —около 4,5—5 см; задний—в соответствии с ходом мы-
шечных волокон — слегка наклонен кзади, и длина его около 6 см. Таким образом соз-
дают четырехугольный костно-мышечный лоскут, который отпрепаровывают книзу. За-
дняя и большая часть боковой поверхности плечевого сустава обнажаются. Отверстие
можно расширить вплоть до sulcus intertubercularis путем оттягивания ключичной ча-
сти m. deltoides кпереди. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями мышц
supraspinatus и infraspinatus. Сухожилие m. supraspinatus рассекают около tuberculum ma-
jus и этот разрез удлиняют кверху. Сухожилие m. biceps brachii (caput longum), которое
проходит свободно через полость сустава, вытягивают наружу и освобождают под sul-
cus intertubercularis. Таким образом отверстие сустава расширяют и книзу (рис. 156, б).
При аддукционных контрактурах плечевого сустава и при необходимости вскрыть
всю полость сустава, головку плечевой кости можно сместить через оперативный раз-
рез кзади. Для этой цели, и, главным образом, при контрактурах, m. subscapularis, следует
Задний доступ 177
отсечь его у места прикрепления к tuberculum minus. Смещение головки достигают путем
внутренней ротации и поднятия плеча вперед, причем нет необходимости скелетировать
tuberculum majus. Следовательно, важные в функциональном отношении мышцы in-
Рис. 156. Задний доступ к плечевому суста-

ву по Хаджистамову:
а — оттягивание вниз костно-мышечного лоскута, со-
стоящего из m. deltoides и spina scapulae. В правом уг-
лу — линия разреза кожи; 6 — spina scapulae вместе с
m. deltoides оттянуты книзу, сустав открыт
fraspinatus и teres minor остаются не-

затронутыми. После окончания вну-
трисуставной операции головку пле-
чевой кости вновь вправляют в fossa
articularis и суставную капсулу закры-
ваюm. Фиброзное прикрепление m. su-
praspinatus восстанавливаюm. Четырех-
угольный дельтоидный костно-мышеч-
ный лоскут пришивают обратно на его
место шелковыми нитками, которые
проводят через предварительно про-
сверленные отверстия в spina scapulae
и акромионе. Оба продольных меж-
пучковых разреза зашивают тонким
кетгутом. На кожу накладывают глу-
хие швы — без дренажа.

Рис. 157. Сабельный доступ к плечевому суставу

а — первый момент (перерезание акромиона); в углу пока-
зана лиЕ1ия разреза кожи; б — второй момент (m. deltoides
вместе с акромионом оттянуты вниз); капсула сустава обна-
жена; в — третий момент (сустав вскрыт)
3. Верхние доступы
Саблевидный доступ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Кожный разрез — под-
ковообразный. Начинают его на 7 см ни-
же processus coracoides, проводят по вну-
тренней трети m. deltoides над акроми-
ально-ключичным сочленением и затем
ведут его книзу и кзади, по задней трети
m. deltoides и заканчивают приблизитель-
но в 5 см под акромионом. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки до-
стигают до дельтовидной мышцы. Волок-
на ее рассекают по ходу разреза, проводя
скальпелем сверху книзу и кпереди и
опять сверху книзу и кзади. Акромиаль-
но-ключичное сочленение вскрывают и пе-
репиливают наружную часть ключицы, а
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке 179
затем при помощи долота или пилы Gigli отсекают конец акромиона (рис. 157, а), чтобы
можно было его вместе со всей мышечной массой оттягивать книзу, широко вскрывая та-
ким образом суставную капсулу (рис. 157, б). При этом доступе надо следить, чтобы не
повредить n. suprascapularis и a. transversa scapulae, которые проходят через incisura
scapulae.
Капсулу вскрывают в ее верхней части, следя при этом, чтобы не перерезать сухо-
жилие длинной головки двуглавой мышцы. Если необходимо более широкое вскрытие
сустава, можно рассечь прикрепляющиеся к tuberculum majus мышцы и расширить
разрез в этой области, а при ротации конечности можно обнажить место прикрепле-
ния m. subscapularis к tuberculum mi-
nus. Там эту мышцу можно дезинсери-
ровать и расширить отверстие в капсуле
и в этом направлении (рис. 157, в).
Опасности при этом доступе:
1. Повредить n. suprascapularis и а.
transversa scapulae.
2. Нарушить иннервацию части m. del-
toides. Этот недостаток присущ всем транс-
дельтоидным доступам.
Чрезакромнальный верхне-
передний доступ
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают

от заднего края акромиона, проводят его
в стороне от акромиона и заканчивают
приблизительно на расстоянии 3—5 см
под передним его краем, после чего по-
ворачивают под острым углом вниз, по
ходу sulcus deltoideopectoralis. В перед-
нюю часть разреза проникают через во-
локна m. deltoides, после чего его волок-
на отделяют от акромиона, и, обнаженный
таким образом, lig. coracoacromiale рас-
секают (рис. 158). Если необходимо широ-
ко вскрыть сустав, производят остеотомию
акромиона и отводят его книзу, в резуль-
тате чего сустав широко открывается.
Для получения лучшего косметического Рис. 158. Трансакромиальный доступ к плечевому
эффекта остеотомия должна быть эконо- суставу. M. deltoides отделен остеопластическим
путем и оттянут кнаружи. Видны разветвления n.
мной и косой. axillaris. В углу показана линия разреза кожи
Сустав можно осмотреть после про-
дольного рассечения некоторых мышц или сухожилий — subscapularis или supraspinatus.
При зашивании рассеченной мышцы или сухожилия накладывают отдельные швы
тонкими нитками, а оттянутый фрагмент акромиона укладывают на место и конец m. del-
toides пришивают к фасции, акромиону и ключице.
Это очень хороший доступ к плечевому суставу.
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к tuberculum m a j u s путем наружного

чрездельтоидного разреза
П о к а з а н и я . Иссечение и опорожнение поддельтоидной слизистой сумки, уда-

ление известковых отложений в ней и сухожилии m. supraspinatus, кровавое вправле-
ние перелома tuberculum majus и взятие материала для биопсии из этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-
патки подушкой или лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Делают линейный кожный разрез, начинающийся от конца акро-

миона и продолжающийся по наружной стороне плеча на протяжении 5 см книзу. Рас-
секают подкожную клетчатку и фасцию и, достигнув до дельтовидной мышцы, прони-
кают тупым способом через ее волокна, придерживаясь направления кожного разреза.
Слизистая сумка расположена точно под мышцей. Ее рассекают и вскрываюm. Если не-
обходимо работать над подлежащими сухожилиями, рассекают и нижнюю часть слизис-
той сумки и обнажают сухожилие.
П р и м е ч а н и е . Этот разрез не должен продолжаться за середину m. deltoides, так как суще-
ствует опасность повреждения n. axillaris, который иннервирует эту мышцу.
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к сухожилию m. supraspinatus через

дельтовидную мышцу
П о к а з а н и я . Этот доступ очень удобен для удаления поддельтоидной сли-

зистой сумки и для зашивания сухожилия m. supraspinatus при его разрыве или
повреждении.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-
патки подушкой.
Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, который начинается от наруж-
ного края spina scapulae, проходит рядом с акромионом и по переднему краю ключицы
до тех пор, пока не достигнет дельто-пекторальной границы, и оттуда поворачивает вниз
по дельтовидной мышце еще на 4—5 см. Кожный разрез пересекают еще несколькими
кожными надсечками, чтобы в конце операции можно было закрыть рану по ним, точно
как следуеm. Рассекают фасцию по ходу кожного разреза и сразу же обнаруживают v.
cephalica в дельто-пекторальной складке. Вену обнажают вместе с самыми внутренними
волокнами m. deltoides, проходящими рядом с нею, и затем вместе с ними, а также и с
большой грудной мышцей, отводят кнутри. Теперь рассекают начало дельтовидной мы-
шцы у ключицы, акромиона и открытой части spina scapulae, оставляя около 1 см мы-
шцы прикрепленным к этим частям, чтобы позднее ее можно было пришить к этому
остатку. Рассеченную таким образом мышцу отводят книзу и кнаружи. Этим обнажают
поддельтоидную слизистую сумку с проходящим над нею lig. coracoacromiale и proces-
sus coracoides с прикрепленными к нему сухожилиями маленькой головки двуглавой
мышцы, m. coracobrachialis и малой грудной мышцы. Если надо обнажить сухожилие,
проникают через слизистую сумку, и тогда обнажают tuberculum majus с прикрепленным
к нему общим сухожилием мышц supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Эта сухожиль-
ная часть расположена непосредственно под акромионом. Если на ней имеются извест-
ковые отложения, их можно удалить, а если существуют надрывы — их можно зашить.
Если разрыв находится выше, можно перепилить акромион и рассечь lig. coracoacromi-
ale, который можно и не зашивать.
4. Нижние доступы
Аксиллярный доступ
Этот доступ дает возможность работать, между прочим, и на сосудисто-нервном
пучке.
П о к а з а н и я . Люксационные фрактуры шейки плечевой кости с аксилляр-
ным смещением головки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Подмышечная впадина
находится точно на краю стола, а рука находится в абдукции немного больше 90°. Не-
обходимо, чтобы ассистент поддерживал руку и изменял ее положение в зависимости
от требований оператора.
Т е х н и к а . Параллельный нижнему краю m. pectoralis major кожный разрез на-
чинают от самой глубокой части подмышечной впадины и ведут его книзу на протяже-
нии около 10—12 см. Если хотят достичь только до сосудов, разрез делают немного впе-
реди, а если хотят достигнуть до сустава — сзади. После рассечения кожи и подкож-
Нижние доступы 181
ной клетчатки край m. pectoralis major отводят кпереди. Под ним виден задний край
га. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и также отводят кпереди. Под этой мыш-
цей открываются сосуды и нервы — a. et v. axillaris et plexus brachialis. Если целью опе-
рации является артротомия, весь пучок оттягивают вперед при помощи крючка. Затем
берут мягкий компресс и при его помощи отделяют плечевой край m. latissimus dorsi.
Над этой мышцей находится foramen trilaterum, нижний край которого в сущности яв-
ляется верхним краем m. teres major, а точно над foramen находится m. subscapu-
laris. При таком проникании надо следить, чтобы не поранить n. thoracodorsalis, ветви
которого иннервируют m. latissimus dorsi, а также и ветви a. subscapularis — aa. thora-
codorsalis et circumflexa scapulae. Если эти два сосуда мешают прониканию, их можно
рассечь между двумя лигатурами и идти дальше. Достигнув до m. subscapularis, оттяги-
вают его кверху и кнутри и, таким образом, обнажают передне-нижнюю сторону сустав-
ной капсулы. Доступ этот трудный и опасный.
Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине

Кожный разрез, параллельный нижнему краю m. pectoralis major, начинают в самой
глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении около 10—12 см.
После разреза кожи и подкожной клетчатки отводят край m. pectoralis major вперед.
Рис. 159. Расширенный аксиллярный доступ к сосудисто-нервному пучку в ак-

силлярной ямке. Волокна m. pectoralis major перерезаны и сосудисто-нервный
пучок открыm. В углу показана линия разреза кожи
Под ним виден задний край m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и отводят
также вперед. Под этой мышцей обнаруживают сосуды и нервы, расположенные в следу-
ющем порядке:
Ближе всего к m. coracobrachialis находится n. musculocutaneus, кнутри от него
артерия, а еще более кнутри расположены подряд: n. medianus, n. cutaneus antebrachii
medialis, n. radialis и n. ulnaris.
Варианm. Если отверстие должно быть широким, разрез продолжают по краю
m. pectoralis major во внутреннем направлении, затем по ходу III ребра и под конец по-
182 Операции на мягких тканях
ворачивают кверху к сочленению между I ребром и грудиной. Этот разрез дает возмож-
ность рассечь волокна m. pectoralis major в их грудинно-реберной части и, отведя мышцу
кверху, получить широкое поле для работы на сосудах и нервах. Если рассечь и оття-
нуть кверху и m. pectoralis minor, отверстие делается еще более широким (рис. 159).
ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ
Перевязка a. axillaris
A. axillaris является продолжением a. subclavia. Она начинается от нижнего края

ключицы и кончается у нижнего края m. pectoralis major. Перевязывают ее в двух местах:
под ключицей и в подмышечной впадине. Выходя под серединой ключицы, она сразу
дает разветвление — a. acromiothoracica. С наружной стороны артерии находится ple-
xus brachialis, от которого отделяется маленькая веточка к m. pectoralis major. Эта ветка
является важным ориентиром при перевязке. С внутренней стороны находится v. axil-
laris, в которую здесь вливается v. cephalica, проходящая под m. pectoralis major, об-
стоятельство, которое очень осложняет технику перевязки a. axillaris.
Перевязка под ключицей
Перевязка артерии иод ключицей является в сущности перевязкой a. subclavia

под ключицей, поэтому смотрите технику этой лигатуры, описанную при перевязке а.
subclavia в разделе о шее (рис. 160).
Рис. 160. Перевязка a. axillaris под ключицей
Перевязка в подмышечной впадине
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой в абдукции

на 90°.
Пересадка мышц при параличе 183
Т е х н и к а . Оперативная линия начинается в глубине подмышечной впадины

и идет до середины локтевого сгиба. В верхнем конце этой линии, на протяжении 10
см, разрез находится в подмышечной впадине. После рассечения кожи m. pectoralis
major отводят кверху. Затем отыскивают m. coracobrachialis, который является сател-
литом артерии. Обнаружив мышцу, а узнают ее по тому, что она представляет собой тол-
стую струну под m. pectoralis major, прощупывают пульсации артерии, которая нахо-
дится непосредственно рядом с мышцей и проходит по ее внутреннему краю. Отделяют
ее от сосудисто-нервного пучка и перевязываюm. Перевязка артерии происходит в том
участке, который проходит от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края m.
pectoralis major над разветвлениями a. circumflexa humeri и subscapularis.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ ПЛЕЧА
Сюда относятся: миопластика, зашивание и отслоение мышц.

Миопластики плеча не являются надежными операциями. Только небольшая часть
из них, при которых применяются некоторые техники, используемые при привычном
вывихе плеча, дают хороший результаm. Миопластики при параличе плеча (например,
при параличе дельтовидной мышцы), хотя теоретически и очень хорошо обоснованы,
дают слабый результат или остаются вовсе без результата.
Пересадка мышц при параличе m. deltoides
Пересадка m. trapezius пo Leo Mayer'y
П о к а з а н и я . Паралич m . deltoides.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернуты
на бок.
Т е х н и к а . Операцию делают в несколько этапов.
I. Отделение m. trapezius от его места прикрепления к spina scapulae, акромиону и
ключице.
II. Приготовление лоскута из fascia lata для удлинения m. trapezius.
III. Фиксация удлиненного m. trapezius сбоку к верхней трети диафиза плечевой
кости.
/ этап. Отделение m. trapezius от spina scapulae, acromion'a и clavicula (рис.
161, а, б).
Делают дуговидный кожный разрез, выпуклая сторона которого направлена к шее.
Разрез начинают от середины spina scapulae, переводят на акромион и ведут по ключице,
доходя до ее середины.
После рассечения кожи достигают кости. Рассекают фасцию над ней, скальпелем
отделяют m. trapezius вместе с частью надкостницы от spina scapulae, акромиона и клю-
чицы. Тупым способом отпрепаровывают подлежащую ткань и отгибают ее кверху. В
акромионе делают желоб. После этого проводят восьмисантиметровый кожный разрез поч-
ти над местом прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности плеча, там,
где кончается рельеф дельтовидной мышцы. На этом месте при помощи маленького до-
лота пробивают трепанационное отверстие, размером 1 на 2 см и под ним — второе, мень-
ших размеров.
Затем большим корнцангом проводят туннель под дельтовидной мышцей с направ-
лением от акромиона к верхушечному краю дельтовидной мышцы, — до того места,
где приготовлены трепанационные отверстия в плечевой кости.
Этим заканчивают первый этап операции.
II этап. Приготовление лоскута из fascia lata (рис. 161, б), производят по обы-
чному способу для этой техники. В данном случае, однако, необходимо, чтобы лоскут
был более широким. Лоскут из fascia lata оформляют как филатовский стебель и при-
шивают его к освобожденному концу трапециевидной мышцы так, чтобы удлинить его
в виде крепкого, закрытого со всех сторон сухожилия. Пришивать его надо очень крепко.
184 Операции па мышцах плеча
/// этап. Фиксация удлиненного m. trapezius сбоку к верхней трети диафиза

плечевой кости.
Подготовленную таким образом трапециевидную мышцу, удлиненную новым сухо-
жилием из fascia lata, проводят через приготовленный заранее туннель под дельтовидной
Рис. 161. Миопластика по Leo Mayer'y

а — линии разрезов кожи; б — m. trapezius отделен и удлинен трансплантатом из фасции; работа на плечевой
кости закончена; в — удлиненный m. pectoralis фиксирован к плечевой кости
Рис. 162. Перемещение m. pectoralis major при параличе m. deltoides по методу Hildebrandt'a
а — кожный разрез и отсепаровывание реберно-ключичной части мышцы; 5 — пришивание плиссированной
грудной мышцы к акромиону
мышцей и вшивают в отверстие плечевой кости таким образом, чтобы образовалось кост-
ное сращение сухожилия. При пришивании сухожилия к плечевой кости, рука дол-
жна быть поставлена в абдукцию на 170° (рис. 161, в).
Пересадка мышц при параличе 185
Накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего назначают механо- и

физиотерапию, причем руку перемещают в круговую повязку, охватывающую грудь и
руку, и постепенно опускают руку.
Результаты не особенно обнадеживающие.
Подобна этой операции, но с такими же результатами — операция Hildebrandt'a.
О технике этой операции — смотрите текст под рисунками (рис. 162).
Пересадка m. coracobrachialis et caput brevis m. bicipitis на акромион по методу R. Zanoli

П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides вследствие детского паралича.
Т е х н и к а . Т-образным разрезом проникают через дельтоидеопекторальный же-
лоб и после рассечения кожи тупым способом отделяют волокна m. deltoides от m. рес-
toralis. Под ключицей обе мышцы слегка надрезают по краям. Обнажается m. coracoides
Рис. 163. Мышечная транспозиция по Zanoli при параличе дельтовидной мышцы

а — долотом отсекают вместе с костным отломком от proc. coracoides Caput Apeut brevis m. bicipitis brachii
и m. coracobrachialis; б — дезинсерированные мышцы проводят под m. deltoides и выводят через заранее
сдепанную в ней щель к acromion и при помощи винта из виталлиума инсерируют к нему
вместе с прикрепленными в этом месте m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis и m.

pectoralis minor. Первые две мышцы прикрепляются к наружному краю proc. coracoi-
des. При помощи долота отсекают половину клювовидного отростка вместе с прикреплен-
ными к этой части двумя мышцами (рис. 163, а). Затем корнцангом проделывают канал
под m. deltoides кнаружи и кверху, направленный к наружно-задней части акромиона.
Через этот канал проводят обе мышцы и фиксируют их к внутреннему участку акроми-
она (рис. 163, б). Накладывают швы на кожу.
Руку кладут в гипсовую повязку в положении абдукции на l1/2 месяца, после че-
го применяют физиотерапию. Результаты — удовлетворительные.
Пересадка m. pectoralis minor при параличе m. biceps brachii

Техника Spira
П о к а з а н и я . Паралич двуглавой мышцы плеча, когда нельзя использовать
m. pectoralis major, так как и он парализован.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.
186 Операции на мышцах плеча

Т е х н и к а . Делают кожный разрез, который начинается от середины акромиально-
ключичного сочленения и спускается вниз по sulcus deltoideopectoralis. После рассече-
ния фасции достигают до волокон m. pectoralis major, которые рассекают по ходу и, та-
ким образом, открывают более глубоко лежащий m. pectoralis minor. Его отсепаровы-
вают от III, IV и V ребра, и затем, приподняв его, можно увидеть даже нервные волокна,
проникающие в него. Их надо щадить. Берут ленту из fascia lata размером 30x5 см и
пришивают ее отдельными швами, как манжетку, к дезинсерированному m. pectoralis
minor. Делают новый разрез по передней стороне нижней трети плеча и после рассече-
ния fascia brachii обнажают атрофированную двуглавую мышцу. При помощи длинного
инструмента делают подкожный туннель, соединяя оба разреза. Проводят через него
удлиненный фасцией m. pectoralis minor и, натягивая, пришивают его к сухожилию
m. biceps brachii. Опыт показывает, что хотя m. pectoralis minor ротируется приблизи-
тельно на 90°, это не оказывает плохого отражения на сосуды и нервы, проникающие в
мышцу. Раны закрывают послойно и руку поддерживают обыкновенной мягкой повяз-
кой. Спустя три недели начинают физиотерапевтические процедуры для приведения
руки в движение.
Восстановление разорванных мышц вокруг плечевого сустава
Зашивание поперечных надрывов сухожилия m. supraspinatus
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушечкой, подло-

женной под подлежащий операции плечевой сустав.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез — дугообразный, выпуклый в сторону груди. Его начинают
с наружного конца spina scapulae, доводят до акромиально-ключичного сочленения и оттуда
спускают вниз по брюшку m. deltoides на протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-
кожной соединительной ткани проникают между волокнами m. deltoides. N. axillaris про-
ходит ниже, так что не существует опасности его поражения. Затем при помощи скаль-
пеля вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Осво-
божденную остеопластическим способом часть m. deltoides отводят кнаружи, книзу и
кпереди, и капсула сустава с расположенным над ним сухожилием m. supraspinatus,
становится полностью видимой и доступной. Определяют точно место и размеры над-
рыва и приступают к восстановительной работе. В кости, по направлению к анатомичес-
кой шейке плечевой кости, выдалбливают долотом поперечный канал. В дистальном крае
канала просверливают 5—6 отверстий, диаметром около 0,5 см, соединяющих стенку ка-
нала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого необходимо освобожден-
ный конец m. supraspinatus фиксировать к освеженному каналу. Это можно сделать шел-
ковыми нитками или тонкой лентой из fascia lata, взятой из одного из бедер. Сначала
фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел и затем про-
водят через одно из отверстий в кости, затем через соседнее отверстие вновь захваты-
вают мышцу и так далее — до конца.
При восстанавливании отломок акромиона вновь пришивают к месту, откуда он
был взят, при помощи нескольких швов.
Конечность иммобилизуют на 3—4 недели в круговой повязке, охватывающей грудь
и руку, при абдукции в 90°. После этого повязку снимают и начинают проводить упраж-
нения и применять физиотерапию.
Восстановление продольных разрывов сухожилия m. supraspinatus
Эти разрывы встречаются у молодых и сильных индивидов, у которых мышца

не поддается поперечным надрывам.
Обычно разрыв наступает по переднему краю m. supraspinatus — там, где он гра-
ничит с m. subscapularis по ходу lig. coracocapsulare. Небольшие разрывы сами зарас-
Перемещение наружных ротаторов плечевой кости вперед 187
тают спонтанно, большие разрывы освобождают полностью m. subscapularis, и он, при-

тягивая головку книзу и вперед, может вызвать сублюксацию. Поэтому, при этих раз-
рывах показано обнажение их области и зашивание разрыва.
Доступ здесь тот же, как при поперечных надрывах.
Восстановление разрывов m. biceps brachii
Разрывы m. biceps brachii могут быть самыми разнообразными: отрыв его от про-
ксимального места прикрепления, нарушение целости его проксимальной сухожильной
части, разрывы собственно мышцы, разрывы на границе между собственно мышцей и
дистальной сухожильной частью и отрыв дистального сухожилия от tuberculum radii.
Техника восстановления различная — в зависимости от локализации повреждения.
Наиболее часты повреждения сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Эти
повреждения могут быть трех видов: отрыв от места прикрепления над fossa articularis,
внутрисуставной разрыв сухожилия и внесуставной низкий разрыв сухожилия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третями
ключицы и спускают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 8 см. Рас-
секают fascia brachii и проникают в пространство между m. pectoralis и m. deltoides.
При помощи крючков отводят первую мышцу кнутри, а вторую — кнаружи, ротируют
руку во внутреннем направлении, и тогда разорванное сухожилие выступает в опера-
тивном поле. Если разрыв внесуставной, то проксимальный конец сухожилия находят
легко, так как оно не ретрагируется. Дистальный конец сухожилия обычно ретрагирует-
ся быстро, и его надо искать ниже. Отыскав, захватывают его особыми сухожильными
щипцами и пробуют, можно ли сблизить оба его конца. Если это возможно, их сшивают
конец в конец. Если же это невозможно, дефект следует покрыть сухожильным трансплан-
татом (взятым от сухожилия m. palmaris longus или другого) или фасцийным транс-
плантатом, приготовленным из ленты, взятой из fascia lata одного из бедер.
Сухожильный трансплантат зашивают по Bunnell'ю, а фасцийную ленту пришивают
отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному.
И в одном и в другом случае надо следить, чтобы восстановленная мышца не осталась
болтающейся и расхлябанной, а умеренно натянутой. Если в распоряжении нет сухо-
жильной проволоки, можно сшивать и тонким, но крепким шелком.
В случае, если и проксимальная часть сухожилия ретрагирована, приходится рас-
секать продольным разрезом крышку над головкой плечевой кости. Дальше техника та
же, как описанная выше. Если в данном случае имеется отрыв проксимального сухожи-
лия, лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки m. biceps brachii или им-
плантировать его в processus coracoides или в плечевую кость, точно под капсулой.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют в повязке типа Velpeau при
сильной флексии в локтевом суставе. Спустя три недели начинают очень внимательно
проводить движения и физиотерапевтические процедуры. Локтевой сустав не следует
сгибать активно по крайней мере в течение 8 недель.
Перемещение наружных ротаторов плечевой кости вперед
П о к а з а н и я . Задняя торзия (внутренняя ротация) или сублюксация головки

плечевой кости — врожденные или паралитические.
Принцип операции состоит в том, что отделяют все мышцы — наружные ротато-
ры, — поднадкостнично от проксимальной части плечевой кости и затем иммобилизуют
конечность в таком положении, чтобы мышцы, которые ротируют конечность наружу,
приросли к кости кпереди от нормального их места прикрепления. Таким образом, функ-
ция их усилится, а функция наружных ротаторов ослабееm. Недостатком операции явля-
ется обстоятельство, что депериостированная таким образом проксимальная часть пле-
чевой кости может подвергнуться асептическому некрозу.
188 Операции на мышцах плеча

Т е х н и к а . Разрез — чрездельтоидный. Начинают его от акромиона и спус-
кают вниз — до верхушки линии прикрепления m. deltoides. После рассечения кожи и
подкожной соединительной ткани рассекают fascia brachii, и после этого проникают через
волокна m. deltoides. Таким образом достигают до капсулы, которую вместе с надкост-
ницей рассекают продольно, не доходя приблизительно на 3, 5 см до анатомической шей-
ки плечевой кости. Затем поперечным разрезом рассекают надкостницу у нижнего края
ее продольного рассечения и при помощи распатора отделяют от кости сначала наруж-
ный надкостничный листок. При этом вместе с надкостницей отслаивают капсулу и мы-
шцы, которые прикрепляются к tuberculum majus. Отделяют от кости и внутренний ли-
сток надкостницы вместе с капсулой и m. subscapularis, причем не затрагивают ни длин-
ной головки m. biceps brachii, ни m. pectoralis major. Если конечность ротировать кна-
ружи, задний листок надкостницы передвинется по кости кпереди от нормального для
него места, и после сращения действие наружных ротаторов усилится.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и
руку, в положении абдукции и наружной ротации на шесть недель.
Миотомия при аддукционной контрактуре и внутренней ротации плеча

П о к а з а н и я . Акушерский паралич.
Однако здесь следует учитывать три чрезвычайно важных обстоятельства:
1. Операцию не следует делать детям младше 4—5-летнего возраста. Таких детей
следует подвергать консервативному и физиотерапевтическому лечению.
2. Операция дает более хорошие результаты при тяжелых случаях с крайним огра-
ничением движений, чем при легких случаях со слабым или незначительным ограничением
движений.
3. Результаты операции часто бывают временными, но все же функция руки улуч-
шается.
Оператору важно знать, что при тщательном осмотре часто обнаруживается зад-
няя сублюксация плечевого сустава и удлинение акромиона книзу и кпереди. Плече-
вая кость — гипотрофична, fossa articularis — плоская, а лопатка повернута и припод-
нята, как при болезни Sprengel'я.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают у вершины акромиона, спускают по пе-
редней поверхности плеча и доводят почти под место прикрепления m. pectoralis major
к плечевой кости. После рассечения fascia brachii выступают контуры m. deltoides, ко-
торый отводят кнаружи. Косые волокна m. pectoralis major рассекают близко к месту
их прикрепления к плечевой кости и отводят кнутри. Таким образом обнажают m. со-
racobrachialis, ход которого надо проследить кверху до processus coracoides. Для этой
цели руку надо повернуть в положение наружной ротации и абдукции. Здесь откры-
вают места прикрепления и двух других мышц — короткой головки двуглавой мышцы
и m. pectoralis minor. Долотом отсекают processus coracoides вместе с инсерциями этих
трех мышц, и только этим уже увеличиваются наружная ротация и абдукция конеч-
ности. Теперь отыскивают нижние волокна m. subscapularis, которые прикреплены к
tuberculum minor. Под них подводят желобоватый зонд и рассекают их, следя, чтобы
не вскрыть суставную капсулу. Когда это сделано, абдукция и наружная ротация ста-
новятся возможными в нормальных пределах.
Иногда в таких случаях, как мы уже сказали, акромион может быть вытянутым и
согнутым, и это может помешать вправлению сустава, если он сублюксирован. В таком
случае часть акромиона, которая мешает вправлению, можно удалить долотом и молот-
ком или остеотомировать и приподнять, чтобы можно было вправить головку.
Рану зашивают послойно и иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охваты-
вающей грудь и руку, при абдукции и наружной ротации плеча, флексии и супинации
в локте и экстензии в кисти руки. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют ап-
паратом, поддерживающим конечность в том же положении, но который можно сни-
мать, чтобы производить физиотерапевтические процедуры.
Дренажная артротомия плечевого сустава 189
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
Дренажная артротомия плечевого сустава

П о к а з а н и я . Различные гнойные артриты, кроме туберкулезного.
Дренажные артротомии бывают двух видов — передняя и задняя. Больше реко-
мендуют переднюю, но задняя дает более хорошие условия для вытекания секрета. Ино-
гда при тяжелых гнойных артритах можно сделать обе артротомии одновременно.
Передняя артротомия
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука находится в поло-

жении наружной ротации.
Т е х н и к а . Передний разрез длиной 6—8 см начинается у переднего конца ак-
ромиона и спускается книзу. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверх-
ностной и глубокой фасции, проникают через волокна m. deltoides и m. subscapularis
Рис. 164. Передняя дре- Рис. 165, а. Задняя артротомия плечевого

нажная артротомия пле- сустава — m. teres minor и m. infraspinatus
чевого сустава видны под волокнами дельтовидной мыш-
цы. В углу показана линия разреза кожи
и обнажают суставную капсулу. Разрезают ее по ходу кожного разреза и вводят в сус-

тав дренажную резиновую трубку, которую фиксируют к коже 1—2 швами (рис. 164. )
Задняя артротомия
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.

Т е х н и к а . Разрез длиной около 8 см начинают у основания spina scapulae и ве-
дут его книзу и кнаружи, параллельно волокнам m. deltoides. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и фасции проникают между волокнами m. deltoides. Рассекают
мышцу и одну часть его отводят кнаружи, а другую — кнутри. На дне раны видны ко-
роткие наружные ротаторы плечевой кости — m. infraspinatus и m. teres minor. Чтобы
достичь суставной капсулы, надо проникнуть между этими двумя мышцами. Лучше все-
го проникать тупым способом и непосредственно кнутри (медиально) от tuberculum ma-
190 Операции на костях и суставах
jus, где промежуток между обеими мышцами шире всего (рис. 165, а, б, в). Рассекают
капсулу и вводят в сустав резиновую дренажную трубку, которую фиксируют к коже
несколькими швами.
Рис. 165, б. Задняя артротомия плечевого сус- Рис. 165, в. Задняя артротомия плечевого
тава — видна капсула сустава между m. teres тава — сустав вскрыт
minor и m. infraspinatus
Руку после артротомии следует фиксировать в абдукционной шине при 45° абдук-
ции. Как только острые симптомы гнойного заболевания пройдут, необходимо начать
физиотерапевтические процедуры.
Резекция плечевого сустава
К этой операции прибегают, когда хотят удалить проксимальную часть плечевой

кости. Чаще всего бывает достаточно удалить только головку или головку с частью диа-
физа над местом прикрепления m. deltoides, как это делают при туберкулезных и обык-
новенных гнойных артритах. Однако, иногда приходится, и то чаще всего при злока-
чественных опухолях в верхней трети плечевой кости, резецировать кость и под местом
инсерции m. deltoides. Но так как такая резекция, естественно, не может дать особого
функционального эффекта, ее следует избегать, кроме случаев, при которых ее комби-
нируют с остеопластикой.
Особенностью резекции плечевого сустава является то, что движения зависят от
состояния m. deltoides и от уровня резекции. Об уровне уже говорилось. M. deltoides
необходимо очень щадить во время операции, стараться не повредить m. axillaris или
какое-нибудь из его разветвлений, и после операции необходимо иммобилизовать конеч-
ность в гипсовой повязке в положении абдукции, чтобы обеспечить покой m. deltoides.
В случае, если m. deltoides парализован или очень слаб, разумнее предпринять артро-
дез, чем резекцию сустава.
Показания. Туберкулезные или гнойные артриты, раздробленные пере-
ломы головки, злокачественные опухоли в верхней трети плеча, когда больной не согла-
шается на более радикальное вмешательство, большие доброкачественные опухоли или
опухоли с сомнительной клинической и гистологической доброкачественностью. Прово-
дились опыты резекции и при анкилозах сустава.
По нашему мнению, резекция при анкилозах не показана, так как анкилоз в благо-
приятном положении обеспечивает хорошие и достаточные движения руки.
Что же касается возраста, то не следует забывать, что повреждение эпифизарного
хряща до завершения роста может привести к прекращению развития кости. Поэтому
резекцию не следует предпринимать в возрасте до 15—16 лет для девочек и 18—20 лет—
для мальчиков, за исключением тех случаев, при которых ее можно сделать экономно,
не затрагивая эпифизарных хрящей. У стариков следует учитывать состояние m.
deltoides.
Резекция плечевого сустава 191
Саму резекцию следует делать поднадкостнично, так, чтобы сохранились инсер-

ции мышц, однако при опухолях этого требования не следует соблюдать.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под лопат-
ками так, чтобы подлежащее операции плечо было приподнято.
Т е х н и к а . Доступ должен быть одновременно достаточно широким, щадящим
мышцы и, в частности, дельтовидную мышцу и сохраняющим целость акромиона и клю-
чицы, и начинаться там, где мышцы прикрепляются к костям — у нижнего края клю-
чицы, где прикрепляется ключичная часть дельтовидной мышцы, или под акромионом
и под spina scapulae, где прикрепляются остальные две части этой мышцы. Используют
передний доступ.
Разрез начинают от границы между наружной и средней третью ключицы и спу-
скают книзу по sulcus deltoideopectoralis до границы между средней и нижней третями
m. deltoides. Вслед за рассечением кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia bra-
chii и проникают в пространство между m. pectoralis major и m. deltoides. Если доступ
недостаточен, его можно расширить или в верхнем его конце поворотом разреза по акро-
миону, или в нижнем, поворачивая разрез кнаружи в виде удочки и рассекая попере-
чно волокна m. deltoides в их нижнем конце. M. deltoides отводят кнаружи, a m. pecto-
ralis major — кнутри. На дне раны видно сухожилие длинной головки m. biceps bra-
chii. Надкостницу рассекают продольно, точно снаружи от этого сухожилия. После это-
го необходимо проксимальную часть кости очистить от надкостницы, чтобы можно бы-
ло сохранить инсерции мышц, что очень важно для дальнейшей функции руки. При
этом депериостировании очень важно участие ассистента, который должен поворачи-
вать руку таким образом, чтобы в поле раны всегда находилась та часть кости, на кото-
рой предстоит работать.
Сперва начинают депериостировать наружную часть кости. Для этой цели хирург
приподнимает надкостницу легкими движениями распатора. В начале депериостирования
конечность приближена к телу и постепенно ее поворачивают кнутри, чтобы обнажались
все более наружно расположенные участки кости. Когда депериостирование кнаружи
продвинется, необходимо сильно приподнять m. deltoides. Для этого руку абдуцируют,
и тогда расширитель может оттянуть расслабленную дельтовидную мышцу. Таким об-
разом депериостируют наружную часть кости (рис. 166, а).
После этого приступают к депериостированию внутренней части кости. Для этой
цели руку снова подводят к телу, но при депериостировании ее постепенно поворачи-
вают кнаружи, а под конец, чтобы обнажить и заднюю часть кости, ее даже гиперэкс-
тензируюm. При депериостировании этого участка необходимо следить, чтобы не повре-
дить сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Сухожилие следует отодвинуть, да-
же не обнажая его. В этот момент вскрывают и капсулу сустава спереди и сверху.
Под конец надо освободить от надкостницы в достаточной мере и заднюю часть
кости. Для этой цели ассистент нажимает локоть книзу под стол и затем надавливает
снизу вверх по ходу оси плечевой кости. При этой манипуляции головка выскакивает
из отверстия в капсуле, и заднюю ее сторону депериостируют, следя, чтобы не зайти слиш-
ком вниз.
После этого резецируют головку плечевой кости (рис. 166, б). Это делают доло-
том, пилой Gigli или обыкновенной пилой. Уровнем резекции является хирургическая
шейка кости, но если это необходимо, то резекцию можно сделать и немного ниже. По-
сле резекции головки cavitas fossa articularis видна и доступна. Ее необходимо хорошо
осмотреть, и, если имеются заболевшие участки, их выгребают кюреткой или выкусы-
вают и удаляют при помощи костных щипцов Люэра. При обыкновенных туберкулез-
ных поражениях достаточно поверхностное кюретирование. Однако, если поражения
большие и глубокие, хирург может решиться провести поднадкостничную резекцию верх-
не-наружного конца этой кости. Это не было бы разумным по следующим двум
причинам:
1. Как было сказано выше, обыкновенное кюретирование области достаточно для
излечения.
2. Эта часть лопатки очень важна для статики и динамики плечевого сустава во-
обще, тем более после резекции головки.
В конце операции внимательно обрезают края разреза капсулы, чтобы не повре-

дить мышц и сухожилий ротаторов.
Если заболевание не было фистулезным, рану зашивают наглухо. В противном слу-
чае вставляют дренаж, а если имелся тяжелый суппуративный артрит, рану не только
оставляют открытой, но кроме того производят еще и заднюю контринцизию.
Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,
причем плечо находится в положении абдукции, локоть согнут немного более чем на
Рис, 166. Резекция плечевого сустава
90°, а предплечье — в среднем положении (между пронацией и супинацией). При нало-

жении гипса плечевую кость необходимо сдвинуть слегка кверху и кзади, чтобы прокси-
мальный ее конец расположился точно против fossa articularis, но не упирался в нее,
чтобы не наступил анкилоз. Спустя месяц начинают упражнения для активной и пас-
сивной мобилизации сустава.
О п а с н о с т и п р и о п е р а ц и и . Если работать строго поднадкостнично, н е
существует опасности повреждения нервов и сосудов. Более частой опасностью являет-
ся перерезание или ранение сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Это может
случиться или, если сухожилие разрушено ворсинчатыми разрастаниями и очень легко
рвется, или когда его нельзя люксировать около сильно гипертрофированной и дефор-
мированной головки. В таком случае сухожилие рассекают и в конце операции заши-
вают при достаточном натяжении.
ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ

МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЬЮ
Метод Португалова
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли в области головки плечевой кости и

немного ниже ее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука отведена и положе-
на на небольшой столик у операционного стола.
Резекция плечевого сустава 193
О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как предстоит одновременно работать на вер-

хней и на нижней конечности.
Лучше всего, если операцию будут проводить две бригады - - одна будет ра-
ботать на плечевой области, а вторая необходима для приготовления материала
из малоберцовой кости.
/ этап. Р е з е к ц и я п л е ч е в о й кости.
Т е х н и к а . Область плечевого сустава обнажают разрезом, который начинается
от акромиона, достигает до границы между наружной и средней третью ключицы и спу-
скается книзу по sulcus deltoideopectoralis до места при-
крепления m. deltoides. Затем проникают в пространство
между m. deltoides и m. pectoralis major, а если это не-
обходимо, волокна m. deltoides, прикрепленные к клю-
чице, отсекают поперек на расстоянии около 1 см ниже
кости и всю мышцу отводят кнаружи, a m. pectoralis ma-
jor -— кнутри. Конечность поворачивают в положение
наружной ротации и m. subscapularis вместе с капсулой
рассекают продольно на расстоянии 1 см кнутри от места
прикрепления m. subscapularis. Отслаивают мышцы, при-
крепляющиеся к tuberculum majus и к tuberculum mi-
nus, стараясь по возможности сохранить инсерции m.
deltoides. Сухожилие длинной головки m. biceps brachii
освобождают из его канала и отводят кнутри. Последней
освобождают заднюю сторону плечевой кости от наруж-
ной головки m. triceps brachii, следя внимательно, чтобы
не поранить n. radialis. Кость остеотомируют поперечно
на расстоянии около 5—6 см под нижней границей опу-
холи. Рассекать можно пилой Gigli или долотом с моло-
тком под защитой двух расширителей Hass'a. Костодер-
жателем захватывают проксимальный фрагмент и отде-
ляют его вместе с надкостницей.
I I э т а п . В з я т и е м а т е р и а л а и з м а л о - Рис. 167. Замещение прокси-
б е р ц о в о й к о с т и (fibula). мальной части плечевой кости
малоберцовой костью по Пор-
Если операцию производят одной бригадой, то не- тугалову
обходимо сменить перчатки и продолжать работу новым
набором инструментов, чтобы избежать опасности импланта-
ции опухолевых элементов в здоровую область, из которой возьмут трансплантаm. Неко-
торые авторы разумно рекомендуют в таких случаях этот этап операции проводить
первым.
Т е х н и к а . Делают наружный продольный разрез, проходящий приблизитель-
но по всей проксимальной четверти фибулы. Кость обнажают, проникая между фибуляр-
ной мускулатурой и m. gastrocnemius externus в дистальную часть раны. В проксимальной
части раны обнажают n. fibularis и отводят его кверху и кнутри. Рассекают надкостницу
и обнажают проксимальную часть кости на протяжении приблизительно 12 см. Остеото-
мируют кость, отступя на 12 см от головки, затем захватывают нижний конец прокси-
мального фрагмента костодержателем и отделяют его целиком от окружающих тканей,
вычленяя его в тибиофибулярном суставе, и вынимаюm. Рану зашиваюm.
/// э т а п . В с т а в л е н и е т р а н с п л а н т а т а .
Трансплантат очищают от всех остальных, прикрепленных к нему мягких тканей,
и примеряют его к месту резецированной проксимальной части плечевой кости. С на-
ружной стороны оставшейся части плечевой кости иссекают фрагмент таким образом,
чтобы образовалась ступенька высотой около 3—4 см, а из трансплантата иссекают та-
кой же фрагмент, но в обратном направлении — с внутренней его стороны. Трансплантат
вставляют таким образом, чтобы головка его артикулировала с fossa articularis и обе пло-
скости ступенек на плечевой кости и трансплантате плотно совпали друг с другом. Фик-
сацию производят 2—3 винтами или проволокой. Отслоенные мышцы пришивают к
мягким тканям и рану закрывают (рис. 167).
Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,
при 45° абдукции. Спустя три месяца заменяют гипсовую повязку аппаратом, который
позволяет проводить упражнения и физиотерапевтические процедуры для мобилизации

локтевого сустава и кисти. Руку освобождают полностью после наступления сращения.
Вариант операции. Некоторые рекомендуют внедрять трансплантат в костно-
мозговой канал плечевой кости.
ОСТЕОПЛЛСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ КЛЮЧИЦЕЙ
Метод Москова
П о к а з а н и я . Опухоли верхней трети плечевой кости.

Т е х н и к а . Делают Г-образный разрез на ключице и sulcus deltoideopectoralis.
Проникают к суставу и ключице и сначала резецируют верхнюю треть плечевой кости,
сохраняя, по возможности, инсерцию m. biceps brachii на fossa articularis. Если не удастся
Рис. 168. Замещение проксимальной части плечевой коли

ключицей по Москову
сохранить ее, сухожилие можно рассечь и пришить позднее к акромиону. После удале-
ния резецированного участка обнажают ключицу поднадкостнично или вместе с над-
костницей и, сохраняя ее сочленение с акромионом, поворачивают кпереди и книзу, а
грудинный ее конец внедряют в костномозговой канал плечевой кости (рис. 168). Если
повороту ключицы книзу мешает акромион из-за слабой подвижности в акромиальноклю-
чичном сочленении, делают поднадкостничную остеотомию акромиона, и тогда ключицу
легко опустить. Остеотомия зарастает быстро — за 1 1/2—2 месяца. Накладывают швы
на мягкие ткани и кожу. Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охва-
тывающей грудную клетку и руку, при положении небольшой абдукции и антепозиции
плеча. Гипс снимают через два месяца и начинают приводить в движение сустав.
Артропластика плечевого сустава
П о к а з а н и я . Артропластику плечевого сустава делают редко. Практически

она почти отвергнута оперативной ортопедией. Артропластика показана при анкилозе
сустава и при плохо сросшихся переломах головки плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под обе-
ими лопатками или под здоровым боком.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, который ведут от передней части акромио-
нальчо-ключичпого сочленения, проводят под передним краем ключицы до границы между
Акромиопластика 195
наружной и средней третью ее и оттуда поворачивают книзу по переднему краю m. del--

toides до границы между средней и нижней третями этой мышцы. После рассечения ко-
жи и подкожной клетчатки кожный лоскут подкапывают снизу и откидывают кнару-
жи. Передний край ключицы ясно виден вместе с внутренними волокнами m. deltoides,
берущими свое начало от него. Вскрывают sulcus deltoideopectoralis и проникают в него
тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом проникании можно встретить v.
cephalica, которую следует оттянуть кнутри, а если она очень мешает, ее можно рассечь
между двумя лигатурами. Берущие свое начало на ключице волокна m. deltoides рассе-
кают на расстоянии около 1 см от их начала у кости и мышцу отводят кнаружи. Таким
образом обнажают область processus coracoides и переднюю сторону капсулы. Три мы-
шцы, берущие начало от processus coracoides — caput breve m. bicipitis, m coracobra-
chialis и m. pectoralis minor отводят кнутри, и поперечные волокна m. subscapularis ста-
новятся ясно видимыми. Их перерезают, отступя на 1 см от их конца на капсуле, причем
вскрывают продольно и капсулу. Если сустав свободен, плечевую кость вывихивают,
а если существует анкилоз, его рассекают при помощи сфероидного артропластического
долота приблизительно на уровне сустава. Артропластическим долотом и молотком или
при помощи инструмента для соскабливания (фрезы) оформляют головку и fossa arti-
cularis.
После этого из fascia lata одного из бедер берут ленту размером 20 на 10 см и сги-
бают ее пополам — шероховатой поверхностью наружу.
Один из краев фиксируют несколькими швами к краю fossa articularis. Перегну-
тый край фиксируют к мягким тканям в подмышечной впадине, а остальной половиной
покрывают головку и фиксируют фасцию кисетным швом. Репонируют головку и рану
закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудную
клетку и руку, при абдукции руки в 70° и антепозиции в 30—40°. Через 12—15 дней
вырезают из гипса продолговатое окно, благодаря чему руку можно свободно абдуци-
ровать, но она может отдыхать в оставшемся гипсовом корытце. Снимают швы и начи-
нают внимательно, но настойчиво упражнения. В конце первого месяца гипс снимают
и проводят уже более энергичные активные упражнения и физиотерапевтические
процедуры.
Варианты. 1. Можно покрыть фасцией только головку плечевой кости.
2. Бойчев предлагает металлическую артропластику путем насаживания на головку
плечевой кости колпачка из виталлиума вместо интерпозиума из fascia lata.
3. Икономов предлагает внутренний протез из виталлиума на винте, которым его
фиксируют ко дну fossa articularis. Оба последних варианта не имеют преимуществ пе-
ред артропластикой fascia lata.
Акромиопластика
При артритических процессах в плечевом суставе наступает охранительный спазм

мышц, в результате которого конечность фиксируется в положении аддукции и внут-
ренней ротации. Кроме этого слизистые сумки около сустава могут воспалиться и раз-
растись ворсинчато. В особенности субакромиальный бурсит ограничивает в значительной
степени движения в суставе из-за большой его болезненности. Удаление слизистых су-
мок облегчает боль, в результате чего улучшаются и движения.
П о к а з а н и я . Субакромиальные бурситы или атрофический артрит плечевого
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на здоровом боку.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на 2 см перед передним
концом акромиона и кончают приблизительно на 2 см за задним его краем. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки край акромиона очищают от надкостницы между
началом deltoides с нижней стороны и местом прикрепления m. trapezius — с верхней.
Дельтовидную мышцу отводят кнаружи таким образом, чтобы субакромиальная слизис-
тая сумка стала видимой. Подкладывают тампон из марли под акромион и отсекают при
помощи долота и молотка только его задний угол, а акромиоключичное сочленение оста-
вляют незатронутым. Таким образом слизистая сумка обнажается полностью, и нетрудно
будет произвести синовэктомию. Гипертрофированные и воспаленные ворсинки легко

удаляются при помощи пинцета и скальпеля или ножниц. При зашивании часть над-
костницы, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, пришивают кверху к той ча-
сти надкостницы, где прикрепляются волокна m. trapezius.
Руку иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку
и руку, при абдукции в 135°. Физиотерапевтические процедуры можно начать между
20-ым и 15-ым днем. Само собой разумеется, что если пришлось зашивать какой-либо де-
фект в m. supraspinatus или в другой мышце, иммобилизация должна быть продлена на
соответствующие сроки.
Артродез плечевого сустава
Создание неподвижного плечевого сустава оправдано в случаях, когда подвиж-

ность сустава мешает оздоровительным процессам в нем (например, туберкулез, дефор-
мирующий артроз, тяжелые и запущенные травматические повреждения головки пле-
чевой кости, застаревшие вывихи) или когда налицо паралич дельтовидной мышцы
Цель артродеза — создать из двух костей (плечевой кости и лопатки) одну кость и ис-
пользовать подвижность лопатки для передачи движения и на плечо. Зная из физиоло-
гии этого сустава, что движения за пределами 90° происходят за счет подвижности ло-
патки, можно спокойно использовать эту широкую амплитуду движений и обеспечить
подвижность плеча.
Требования, обеспечивающие благоприятный исход артродеза плечевого сустава,
следующие:
1. Плечевая кость должна срастись с лопаткой, чтобы движения лопатки могли
передаваться и на конечность.
2. Если функция m. trapezius и m. serratus lateralis хорошо сохранена, то оптималь-
ным положением конечности является: абдукция — 45—55°, флексия — 15—25° и вну-
тренняя ротация — 15—25°.
3. Чтобы придать правильное положение плечевому суставу при наложении гип-
са, надо хорошо знать состояние m. trapezius и m. serratus lateralis. Известно, что верх-
няя часть m. trapezius будет обеспечивать абдукцию всей половины плечевого пояса
посредством приподнимания акромиона. В таком случае движение происходит в грудин-
но-ключичном сочленении. Для этого движения функция m. serratus lateralis не явля-
ется необходимой, однако, если эта мышца не действует, m. trapezius будет в состоянии
отвести плечо только лишь на 45°. При таком положении, если плечо будет артродезиро-
вано при абдукции более чем на 45°, лопатка перевернется от тяжести самой конечности,
а это приведет к перерастяжению и ослаблению m. trapezius. Поэтому, если m. serratus
lateralis парализован, плечо надо будет артродезировать в положении абдукции, но не
более 30° по отношению позвоночного края лопатки.
4. Положение разболтанного плечевого сустава обычно выше нормального. По-
этому при параличе всех мышц около плечевого сустава, если сохранена хотя бы и слабая
функция m. trapezius, артродез даст хороший эстетический эффекm.
5. Не следует забывать, что для того, чтобы обеспечить в суставе положение абдук-
ции, часто приходится преодолевать наступившую аддукционную контрактуру.
Абдукцию в плечевом суставе измеряют по углу, который образуется между поз-
воночным краем лопатки и плечевой костью.
6. Чтобы удержать данное положение, плечевую кость необходимо фиксировать
к лопатке гвоздем или винтом.
7. При наложении гипса флексия не должна быть больше 25°, но надо также пом-
нить, что анкилоз без флексии неблагоприятен. Оптимальный угол абдукции — 35—55°.
8. Недостаточная внутренняя ротация более неблагоприятна, чем чрезмерно боль-
шая. Внутренняя ротация должна быть около 15°. Если локоть и кисть слабы и другая
рука не поражена, внутренняя ротация может быть большей, но ни в коем случае она не
должна превышать 45°.
9. Если у больного имеется сколиоз с выпуклостью в сторону артродезированного
плеча, необходимо избегать большой флексии конечности, так как, в таком случае, при
повисшей конечности верхушка лопатки сильно выпятится назад и подчеркнет еще силь-
нее деформацию.
Артродез плечевого сустава 197
10. Что касается возраста, то лучшие артродезы в функциональном отношении

можно получить в возрасте до 12 лет, при условии сохранения эпифизарного ростового
хряща плечевой кости.
11. В случаях, когда показан артродез обоих плечевых суставов, более слабый сус-
тав должен быть поставлен в положение большей внутренней ротации. Если оба плече-
вых сустава одинаково слабы, левый помещают при более сильной внутренней ротации
у не левши, а правый — у левши.
12. При совсем разболтанном плече без всякого мышечного материала артродез
имеет следующие качества:
а) Больной может свободно поворачиваться в кровати.
б) Он может легче надевать одежду.
в) Может придерживать бумагу этой рукой, когда пишеm.
В этих случаях абдукция должна быть небольшой.
Уточнение показаний зависит от характера заболевания и возможностей хирурга.
Анкилоз и резекция, артропластика и внутренний протез являются методами, которые
следует определять индивидуально для каждого отдельного случая.
Виды а р т р о д е з а . Различают три вида атродезов плечевого сустава. Вне-
суставной, при котором не вскрывают капсулу сустава; внутрисуставной, при котором
вскрывают сустав и обрабатывают суставные поверхности, и смешанный — вне- и вну-
трисуставной, являющийся комбинацией из первых двух видов.
А. ВНЕСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ
Внесуставной артродез плечевого сустава по Putti
П о к а з а н и я . Туберкулез сустава в стадии восстановления.

Если плечо настолько подвижно, что его можно поместить в желаемое для артро-
дезирования положение, больному накладывают круговую гипсовую повязку на груд-
ную клетку и руку в этом положении до операции,
причем область, в которой предстоит оперировать,
оставляют широко обнаженной (рис. 169). Если это
не возможно, пробуют применить этапные гипсовые
повязки или технику Mommsen'a, чтобы получить
Рис. 169. Загипсированный боль- Рис. 170, а. Внесуставной артродез плечевого сустава по
ной перед артродезом плечевого Putti — положение больного и кожный разрез
сустава. Указана и линия разреза
кожи
желаемое положение конечности и обеспечить наложение предоперативной гипсовой

повязки. Цель этой повязки — не допустить изменений в соотношениях во время и пос-
ле операции, чтобы не наступили нежелательные смещения. Такая повязка очень облег-
чает конец операции, которая, как известно, заканчивается наложением круговой гип-
совой повязки на грудную клетку и руку, пока больной еще усыплен, что является не
всегда легкой манипуляцией.
Однако, операцию можно произвести и без предварительного наложения гипсо-

вой повязки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на животе
с рукой, свисающей с операционного стола (рис. 170, а).
Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез, состоящий из двух частей. Одна про-
ходит по spina scapulae, причем самая закругленная часть располагается на головке пле-
чевой кости и продолжается по плечу на протяжении 15 см.
Рис. 170, б. Внесуставной артродез плечевого су-

става по Putti — II момент (обнажение spina scapulae)
Рис. 170, в. Внесуставной артродез плечевого сустава

по Putti — III момент (иссечение spina scapulae до-
лотом)
После рассечения кожи и подкожной клетчатки сперва скелетируют spina scapu-

lae. Для этой цели фасции, прикрепляющиеся к остистому отростку мышцы — сверху
m. trapezius и m. supraspinatus — отсекают, a mm. infraspinatus и deltoides отделяют
при помощи скальпеля, причем сами мышцы отделяют от spina scapulae распатором
(рис. 170, б). Оперативную рану раскрывают широкими расширителями два ассистента. До-
стигают до акромиона. Его внимательно обнажают, чтобы вскрыть акромиально-ключичное
сочленение. Остеотомом отделяют внимательно основание spina scapulae, причем в акро-
миальной части его отделяют таким образом, чтобы там образовался паз, через который
можно будет провести резецированную spina scapulae (рис. 170, в).
Операцию продолжают дальше, причем полокна m. deltoides немного выше места

его прикрепления на плечевой кости разделяют скальпелем па протяжении нескольких
Рис. 170, г. Внесуставной артродез плечевого сустава

по Putti — IV момент (костный трансплантат из spina
scapulae вставлен в расщепленную плечевую кость)
сантиметров, доходя почти непосредственно до самой капсулы сустава. Кость обнажают,

не вскрывая сустава. Там делают костный навес с периферически расположенной ос-
новой. Навес делают из кортикалиса, так что вскрывают костномозговой канал.
Затем трансплантат из spina scapulae спускают книзу, перебрасывают через сустав
и фиксируют центрально в пазу акромиона и периферически под навесом в костномоз-
говом канале плечевой кости (рис. 170, г).
Конечность помещают в положение небольшой антепозиции, абдукции и легкой
наружной ротации. Локтевой сустав — под углом в 90° (положение козыряния). Восста-
Рис. 171. Рентгенография и шкала движения при внесуставном артродезе плечевого сустава
навливают анатомически в обратном порядке мышцы и кожу и накладывают круговую

гипсовую повязку на грудную клетку и руку сроком на 3—4 месяца.
Операция дает хорошие результаты (рис. 171).
Верхний внесуставной артродез плечевого сустава

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Подлежащую опе-
рации руку свешивают с края стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром, или местное.
Т е х н и к а . Делают наружный линейный кожный разрез, длиной около 15 см.
Середина его соответствует месту акромиально-ключичного сочленения. После рассечения
кожи оба кожных края оперативной раны оттягивают и обнажают дельтовидную мыш-
цу, которая прикреплена к spina scapulae, акромиону и ключице. Рассекают прикреплен-
ные к акромиону волокна и обнажают часть его. Затем выдалбливают долотом паз в ак-
Рис. 172. Внесуставной артродез плечевого сустава с

трансплантатом, взятым из самой плечевой кости
Рис. 173. Рентгенографии, показывающие верхний артродез плечевого сустава фиксацией прово-
локой — перед и после операции
ромионе. Проникают через волокна дельтовидной мышцы до плечевой кости, верхнюю

треть которой обнажают поднадкостнично. Таким образом освобождают tuberculum ma-
jus, не вскрывая капсулу. При помощи 25-миллиметрового долота отсекают костный
лоскут от плечевой кости, который смещают кверху до тех пор, пока его верхний конец
не войдет в паз акромиона (рис. 172).
Накладывают круговую гипсовую повязку на грудную клетку и руку при абдук-
ции под углом в 70°, антепозиции в 30° и внутренней ротации около 15°. Движения в
кисти и локте начинают через 2—3 месяца. Установив рентгенографически крепкое сра-
щение, руку освобождают, и больной может ею пользоваться свободно (рис. 173).
Внесуставной артродез плечевого сустава по методу Watson — Jones'a
П о к а з а н и я . Для этого артродеза такие же, как и показания для других вне-
суставных артродезов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со спущенной со сто-
ла рукой или на здоровом боку.
Обезболивание. Общее — эфиро-кислородное.
Т е х н и к а . Производят 15-сантиметровый кожный разрез по наружной поверх-
ности плечевой кости и по линии, расположенной между гребнем лопатки, который ос-
тается сзади, и ключицей, которая остается спереди. Середина разреза находится при-
близительно в области акромиально-ключичного сочленения. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки, проникают через мускулатуру, следя, чтобы не поранить сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы. Обнажить верхнюю часть плечевой кости нетру-
дно, путем рассечения мест прикрепления дельтовидной мышцы к ключице, акромиону
и spina scapulae. Верхнюю треть плечевой кости, наружную треть ключицы, акромиально-
ключичную область и наружную треть spina scapulae необходимо хорошо очистить и об-
нажить поднадкостнично. После этого освежают верхние и нижние поверхности акро-
миона и ключицы при помощи долота, пока не достигнут до спонгиозной части кости.
Непосредственно дистально от места прикрепления капсулы сустава плечевой кости, близ-
ко к tuberculum majus, высекают долотом костную крышку так, чтобы она открывалась
в направлении акромиона, а дистально оставалась шарнирно прикрепленной. Ключицу
и spina scapulae остеотомируют неполностью на границе между их средними и дисталь-
ными третями. Оба остеотомированных фрагмента прижимают книзу и в то же время
плечо переводят в положение абдукции и приготовленную костную крышку открывают
таким образом, чтобы освеженные костные фрагменты вошли в широкое отверстие.
Если понадобится, то можно вставить туда и маленькие трансплантаты, взятые с гребня
подвздошной кости. Рану закрывают послойно и руку иммобилизуют круговой гипсовой
повязкой, охватывающей грудную клетку и руку, при 70° абдукции, 30° антепозиции
и 15° внутренней ротации. Движения в кисти руки и локтевом суставе начинаются че-
рез 2—3 месяца. После рентгенографического установления хорошего сращения гип-
совую повязку снимают и начинают физиотерапевтические процедуры для приведения
сустава в движение.
Нижний внесуставной артродез плеча по методу Вредена
П о к а з а н и я . Туберкулез плечевого сустава в стадии затихания.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка накло-
нившись кпереди. Рука отведена в сторону и слегка кпереди.
Т е х н и к а . Делают полулунный кожный разрез, который ведут по всему на-
ружному краю лопатки, достигают до заднего края аксиллы и затем поворачивают по
задней поверхности плеча, достигая немного ниже места прикрепления дельтовидной
мышцы. После рассечения кожи обнажается наружный край лопатки. Все прикрепляю-
щиеся к нему мышцы отделяют на протяжении 2—3 см кнутри от края лопатки, сохра-
няя при этом надкостницу. Этот свободный от мышц наружный край лопатки отсекают
от остальной лопатки при помощи костных ножниц или долота, оставляя его прикре-
пленным на костно-надкостничной ножке в его подмышечной части, недалеко от плече-
вого сустава. В этом месте кость раздробляют, чтобы она послужила как хороший остео-
генный материал для более крепкого сращения. Костно-надкостничный лоскут повора-
чивают в сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигнуть до верхней
трети плечевой кости. В том месте плечевой кости, куда доходит трансплантат, просвер-
ливают отверстие и вводят в ' него периферический конец трансплантата (рис. 174).
Накладывают швы на мягкие ткани и
кожу, а затем и гипсовую повязку на три
месяца.
Механика этого артродеза имеет два
преимущества перед верхними артродезами:
1. Трансплантат подвергается давле-
нию, а не растяжению, так что, со време-
нем, он делается более плотным.
2. Напряжение, которому подвергается
трансплантат, здесь меньше, так как мень-
ше плечо рычага.
Результаты очень хорошие.
Нижний внесуставной артродез плечевого

сустава по методу Dega
Этот артродез осуществляют костным

трансплантатом, который соединяет лопатку
с плечевой костью под подмышечной
впадиной.
За два дня до операции больному де-
лают гипсовый корсет, причем подлежащее
операции плечо оставляют свободным.
Рис. 174. Внесуставной артродез плечевого су- ной лежит на животе с подложенной под
става по Р. Р. Вредену грудь подушкой для облегчения дыхания,
а рука свисает со стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром.
О р и г и н а л ь н а я т е х н и к а D e g a . При ней берут костный трансплантат
от наружного края лопатки, не отслаивая прикрепляющийся здесь m. teres major. Таким
образом получают костно-мышечный трансплантат
на ножке с отличными условиями для питания.
Модифицированная техника
D e g a . При ней поступают следующим образом:
Делают дуговидный кожный разрез длиной
около 18 см, который начинают у заднего края m.
deltoides, проводят по заднему краю подмышечной
впадины и по подмышечному краю лопатки и за-
канчивают его на 2, 5 см выше angulus scapulae.
Обнажают волокна m. teres major, расположенного
ниже и направленного к передней части плеча,
и волокна m. teres minor, которые расположены вы-
ше и проходят в направлении к задней части пле-
чевой кости. Через m. teres minor при помощи скаль-
пеля проникают к подмышечному краю лопатки и
обнажают его поднадкостнично. Если окажется
необходимым, можно перевязать a. circumflexa
scapulae.
Между m. teres major и m. teres minor прохо-
дит длинная головка m. triceps brachii. Проникают Рис. 175. Внесуставной артродез пле-
между этой мышцей и m. deltoides и, наконец, до- чевого сустава по Dega
ходят до наружной головки m. triceps brachii, через
которую проникают ножом, чтобы достигнуть и обна-
жить около 5 см плечевой кости. Если разрез наружной головки трехглавой мышцы пойдет
очень кверху, существует опасность рассечения a. circumflexa humeri posterior. Теперь
выдалбливают большое отверстие в плечевой кости, которое впоследствии расширяют
щипцами Люэра, чтобы размеры его получились 1, 2 на 2, 5 см, причем длинная его ось
должна быть расположена поперечно. Верхушку трансплантата вставляют в отверстие
плечевой кости, придают соответствующее положение руке и определяют точку на краю
лопатки, где должен будет лечь трансплантаm. В этом месте делают паз при помощи до-
лота и молотка, но очень внимательно, чтобы не расколоть лопатку. Паз должен быть
приблизительно 2, 5 см глубиной и 1 см шириной. Затем вводят верхушку трансплантата
в отверстие плечевой кости, отводят руку и всовывают конец трансплантата в паз ло-
патки. Если необходимо, при введении трансплантата можно рассечь длинную головку
трехглавой мышцы, но разрез не должен перейти ниже уровня m. teres major, чтобы
не рассечь нервных веточек, иннервирующих эту мышцу. Затем эту мышцу и рассечен-
ный m. teres minor зашивают и рану закрывают (рис. 175).
Гипсовую повязку усиливают и заканчивают прежде, чем поднять больного со стола.
Движения в локтевом суставе и кисти руки начинают через два месяца, а всю ко-
нечность освобождают после того, как рентгенологически установят наличие крепкого
сращения.
Б. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ПЛЕЧА
Внутрисуставной артродез по методу Vulpius'a
Этот артродез является классическим образцом этого вида операций.

П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides, туберкулез сустава, болезненный артроз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой в положении
абдукции и антепозиции.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают спереди на суставе, и он совпадает с ходом
sulcus deltoideopectoralis. К суставу проникают между волокнами этих двух мышц. Су-
став вскрываюm. Вывихивают наружу головку плечевой кости и иссекают из нее два
фрагмента—из верхнего и среднего полюсов. Долотом или кюреткой освежают fossa
articularis и нижнюю поверхность акромиона и снова вправляют плечевую кость. Не-
которые операторы фиксируют плечевую кость проволокой
через акромион и proc. coracoides (рис. 176). Рану закрывают
послойно. Конечность иммобилизуют при 70° абдукции, 30° ан-
тепозиции и небольшой внутренней ротации сроком на
3 месяца.
Внутрисуставной артродез плечевого сустава
П о к а з а н и я . Паралич верхней конечности после

полиомиелита, акушерский паралич, тяжелые травматические
повреждения плечевого сустава, туберкулез и пр.
Сам по себе этот артродез не особенно устойчивый и
поэтому рекомендуется его усилить костным трансплантатом,
который соединит, как мост, spina scapulae с головкой плече-
вой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
с рукой, находящейся в положении абдукции и антепозиции.
Обезболивание. Общее. Рис. 176. Внутрисуставной
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от конца spina артродез плечевого сустава
scapulae, проводят над плечевым суставом и продолжают по Vulpius'y
по sulcus deltoideopectoralis до середины дельтовидной мыш-
цы. Определяют границы средней трети мышцы и двумя параллельными, продоль-
ными разрезами отделяют эту часть мышцы от акромиона, который отсекают долотом
и молотком вместе с прикрепленными к нему волокнами мышцы. Отводят мышцу кни-
зу и обнажают капсулу. Ее рассекают продольно до гленоидального края, а оттуда про-
должают разрез поперек — в виде буквы m. Сустав вывихивают и освежают поверх-
ности, причем вытесывают весь суставной хрящ. Руку абдуцируют и головку вправляют
так, чтобы освеженные костные поверхности плотно соприкасались друг с другом. В
головке плечевой кости и акромионе пробивают отверстие и созданное положение фик-

сируют проволокой или толстым кетгутом. Для усиления фиксации прибавляют кост-
Рис. 177. Внутрису-

ставной артродез пле-
чевого сустава, фик-
сированного костным
трансплантатом по
Putti
ный трансплантат или винт, которые

соединяют акромион или fossa glenoida-
lis с плечевой костью (рис. 177 и 178),
и обеспечивают крепкую фиксацию.
Ассистент должен поддерживать
руку в правильном положении - - 70° Рис. 178. Рентгенография внутрисуставного артро-
абдукции и 30° антепозиции. Отведен- деза плечевого сустава, фиксированного металличес-
ную часть spina scapulae пришивают ким винтом
немного кзади и кнаружи по направ-
лению m. deltoides так, чтобы она служила препятствием при случайном заднем вы-
вихе головки.
На конечность накладывают гипсовую повязку, охватывающую циркулярно и груд-
ную клетку. Положение руки: 70° абдукции, 30° антепозиции и около 15° внутренней ро-
тации. Движения в локтевом суставе и кисти руки возобновляют через 2—3 месяца.
Гипс снимают после рентгенографической регистрации крепкого сращения, после чего
больной уже может начать свободно действовать рукой.
Артродез плечевого сустава с помощью трансплантата по методу Putti
П о к а з а н и я . Все нетуберкулезные поражения плечевого сустава, которые

требуют его артродезирования — паралич верхней конечности после полиомиелита, аку-
шерский паралич и пр. Эта техника дает хорошие результаты, если ее комбинировать с
внутрисуставным артродезом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Советуют перед опе-
рацией иммобилизовать конечность круговой гипсовой повязкой на грудную клетку и
руку в правильном положении (70° абдукции), в которой вырезают большое окно в обла-
сти подлежащего операции плеча.
Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.
1 . П е р в ы й э т а п — в з я т и е т р а н с п л а н т а т а . Делают продольный
дугообразный разрез на передней стороне одной из голеней. Рассекают подкожную клет-
чатку, fascia cruris и надкостницу, после чего обнажают передне-внутреннюю поверх-
ность большеберцовой кости. При помощи долота и молотка или электрической фрезой
берут костный трансплантат длиной около 8—10 см и шириной 0, 5 —1 см. Рану закры-
вают послойно.
2. В т о р о й момент — собственно артродез. Кожный разрез

длиной около 6 см проводят по наружной стороне плечевого сустава. После рассечения
Рис. 179. Рентгенографии

а — запущенный вывих плечевого сустава; б — тот же больной после артродеза плечевого
сустава, фиксированного гвоздем Smith-Petersen'a
кожи и подкожной клетчатки рассекают и m. deltoides, после чего достигают до головки

плечевой кости. Если рука не загипсована, придают правильное положение плечу: 70°
абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации. Это положение ассистент удержи-
вает до конца операции. Толстой дрелью просверливают канал через головку плечевой
кости и fossa aiticularis в лопатке. В этот канал вбивают трансплантаm. Естественно, что
если эту технику комбинируют с внутрисуставным артродезом, сначала следует произ-
вести внутрисуставной артродез, а затем уже вбивать трансплантаm.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на грудную клетку
и руку при 70° абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации сроком на 3—4
месяца.
Варианm. Вместо трансплантата для фиксации можно применить гвоздь или
винт (один или два) (рис. 178 и 179).
В. СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ
Смешанный внутри- и внесуставной артродез плечевого сустава
П о к а з а н и я . Все случаи, требующие неподвижности сустава. При небольшой

вариации техники можно осуществить только внесуставной артродез, без вскрытия
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или здоровом боку.
Т е х н и к а . Кожный разрез Т-образный. Горизонтальное плечо разреза длиной
около 6 см. Середина его находится приблизительно на 1 см под акромионом, а направле-
ние его поперечное. От середины этого разреза начинается вертикальная часть, которая
проходит книзу по sulcus deltoideopectoralis — на протяжении приблизительно 5—6 см.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают акромион и осве-
жают его сверху и снизу так, чтобы сохранить проксимально надкостницу. Если потре-
буется произвести смешанный артродез, вскрывают капсулу и хрящевые поверхности
головки и fossa articularis, освежают артропластическими долотами или инструментами
для соскабливания. Затем головку плечевой кости рассекают в сагиттальной плоскости
и при помощи второго надреза вынимают из нее костный клин, так чтоб при абдукции ру-
ки обнаженный акромион вклинился в этот угол. Удаленный костный клин размель-
чают на маленькие кусочки, которые укладывают около места предполагаемого артро-
деза. Капсулу зашивают к фасции и надкостнице на верхней части акромиона. Накла-
Верхнюю конечность иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей
грудную клетку и руку, при 70° абдукции, 30° антепозиции и небольшой внутренней ро-
Рис. 180. Смешанный артродез плечевого Рис. 181. Внутрисуставной артродез пле-
сустава по Lance чевого сустава, фиксированного костным
трансплантатом
тации (положение козыряния). Через 2—3 месяца можно начать движения в локте-
вом суставе и кисти, а после того, как на рентгене будет установлено крепкое сращение,
больному разрешают полностью пользоваться конеч-
ностью.
Варианты. Существуют разные модифи-
кации этого вида артродезов плеча, которые не
имеют особого практического значения (рис. 180,
181, 182).
Компрессионный артродез плечевого сустава.

Техника Charnley
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Лучше всего
оперировать больного в сидячем положении. Не-
которые (Charnley) используют для этой цели зубо-
врачебное кресло. Конечно, можно оперировать
больного, лежащего на спине или на животе. Пе-
ред операцией готовят гипсовый корсет вокруг груд-
ной клетки больного, так что после операции иммо-
билизация происходит легко, путем прибавления ру-
Рис. 182. Внутрисуставной артродез пле- кавной части гипсовой повязки.
чевого сустава, фиксированного метал- О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
лическим гвоздем по Ombredanne'y Т е х н и к а . Делают подковообразный кож-
ный разрез. Начинают его на 7 см под processus
coracoides, проводят по внутренней трети m. deltoides над акромиально-ключич-
ным сочленением, затем спускают вниз и назад по задней трети m. deltoides и заканчи-
вают его приблизительно на 5 см под уровнем акромиона. После рассечения кожи и под-
Оперативное лечение переломов головки плечевой кости 207
кожной клетчатки достигают до дельтовидной мышцы. Волокна его рассекают по ходу

разреза, проводя ножом сверху-вниз и кпереди и снова сверху-вниз и кзади. Акромион
очищают от дельтовидной мышцы и этим обнажают суставную капсулу, которую рас-
секают и вскрывают таким образом, чтобы головку плечевой кости можно было сместить
книзу и кнаружи и увидеть cavitas glenoidalis. После этого при помощи сфероидного до-
лота с большим диаметром иссекают хрящ из cavitas glenoidalis до тех пор, пока не обна-
жится спонгиозная ткань, особенно в верхней части ямки, где контакт между головкой
и ямкой будет особенно плотным. Тем же долотом счищают хрящ с головки плечевой
кости, и после иссечения остатков подакромиальной слизистой сумки освежают и ниж-
нюю сторону акромиона до тех пор, пока не обнажат спонгиозную ткань. Теперь сле-
дует определить, где точно и как нужно будет расщепить tuberculum majus, чтобы лучше
всего воткнуть головку в верхний угол, созданный из нижней поверхности акромиона и
гленоидальной ямки. Для этой цели ассистент берет руку и помещает ее в требуемое ар-
тродезом положение: абдукцию, антепозицию и ротацию. Определив плоскость сечения,
tuberculum majus отсекают долотом и головку втыкают кверху между акромионом и
гленоидальной ямкой, причем сам акромион входит в созданное расщепление плечевой
кости. Следует введение гвоздей для компрессии. Сначала вводят проксимальный гвоздь.
Он должен быть более длинным — у более тучных больных длиной до 25 см. Сперва
пробивают наружный конец ключицы на расстоянии около 2—2, 5 см кнутри от ее нару-
жного конца, и после этого гвоздь направляется кзади, кнаружи и книзу, пересекает
fossa supraspinata и пробивает толщу spina scapulae точно там, где она соединяется с пло-
ской частью лопатки. Если гвоздь будет следовать по этому пути, то не существует ни-
какой опасности повредить какие-либо сосуды или нервы. Вообще гвоздь должен быть
точно перпендикулярен продольной оси плечевой кости. После этого монтируют клам-
пы и приступают к введению второго гвоздя. Его направление определяется монтиро-
ванными клампами. Здесь надо обратить внимание на два пункта:
1. Гвоздь должен быть с очень острым и режущим концом, так как тупой гвоздь
придется вбивать молотком, и кость может расщепиться.
2. Гвоздь вводят как можно ближе к хирургической шейке, так как в этой области
n. radialis проходит медиально и нет опасности повредить его.
Проверяют положение и, если все в порядке, стягивают клампы до тех пор, пока
гвозди слегка не согнутся. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, соединяют с
предварительно сделанным гипсовым корсетом. Гвозди вынимают через 4 недели, а гипс
снимают спустя еще четыре недели, после чего начинают упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры, если это окажется необходимым.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Оперативное лечение переломов и отщепления эпифиза головки плечевой кости
П о к а з а н и я . Переломы и эпифизеолизы головки плечевой кости обычно под-

даются манипулятивному лечению. При раздробленных переломах, однако, а также и
при переломах, комбинированных с вывихом, бескровная репозиция не всегда успе-
шна, и требуется оперативное вмешательство. Хирургическое лечение показано при пере-
ломах tuberculum majus, когда происходит смещение отломанного фрагмента под акро-
мион. В таком случае для восстановления функции ротаторов необходимо кровавое впра-
вление.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,
причем под лопатки ему подкладывают подушку.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое (Kulenkampf) или общее.
Т е х н и к а . Доступом к области является расширенный кзади передне-наруж-
ный доступ к суставу. Кожный разрез начинается от середины spina scapulae, направля-
ется к акромиону, проходит около него, поворачивает вперед и достигает до границы
между наружной и средней третями ключицы и оттуда спускается вниз по sulcus delto-
ideopectoralis немного ниже середины m. deltoides. Начало этой мышцы рассекают по-
208 Оперативное лечение переломом головки плечевой кости
перек, но так, чтобы осталась небольшая полоска, прикрепленная к ключице, акромиону

и spina scapulae, чтобы можно было легче зашить мышцу в конце операции.
М. deltoides оттягивают кзади и кнаружи. Головка плечевой кости обычно нахо-
дится вне сустава. Отверстие в капсуле расширяют и вправляют головку обратно в сус-
тав и дистальный фрагмент подгоняют к головке. Фиксацию можно обеспечить винта-
ми, проволокой, выгнутым гвоздем (по Хаджистамову) или наложением гипсовой по-
вязки в правильном положении. В случаях, когда фрагмент головки очень маленький,
Рис. 183. Остеосинтез сломанного tuberculum majus металлическим

гвоздем
а — перед операцией; 6 — после операции
фиксацию можно осуществить при помощи сухожилия длинной головки m. biceps bra-
chii. Сухожилие перерезают на уровне sulcus intertubercularis и проксимальный его ко-
нец проводят через туннели, просверленные в головке и в дистальном фрагменте. После
этого сухожилие зашиваюm.
Рану зашивают послойно. При этом наружные две трети акромиона можно отсечь
и удалить. Это ускоряет процесс выздоровления и позволяет более свободные движения.
Руку кладут в абдукционно-экстензионную шину. Через три недели начинают
упражнения и физиотерапию.
Оперативное лечение раздробленных переломов головки плечевой кости
Такие переломы, в особенности, сопровождающиеся вывихом головки, трудно

поддаются ручным вправлениям и простому вытяжению. Удаление головки не дает хо-
роших результатов — сустав теряет почти полностью свою подвижность. Это дало по-
вод предложить сухожильно-пластическую оперативную технику, главной целью кото-
рой является восстановление мышечного балланса около плечевого сустава. Этого дости-
гают, используя, с одной стороны, m. subscapularis, а с другой - - m. supraspinatus,
m. infraspinatus и m. teres minor.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое (Kulenkampf).
Т е х н и к а . Используют расширенный кверху передне-срединный доступ к об-
ласти. Кожный разрез начинают от середины spina scapulae, отправляются к акромиону,
проходят около него, поворачивают вперед и доходят до границы между наружной и
средней третью ключицы и оттуда спускаются вниз по sulcus deltoideopectoralis немного
ниже середины m. deltoides (рис. 184). Начало этой мышцы рассекают поперек, но так,
чтобы полоска мышцы оставалась прикрепленной к ключице, акромиону и spina scapu-
lae, чтобы в конце операции легче можно было пришить мышцу. Мышцу отводят кни-
зу. После этого проводят подковообразный разрез, открытый книзу, одно плечо кото-
рого проходит спереди по crista tuberculi minoris, поворачивает у tuberculum minus и tu-
berculum majus с верхней стороны и спускается по краю tuberculum majus сзади. Этим
Оперативное лечение переломов головки плечевой кости 209
разрезом плечевую кость освобождают от капсулы и от мышц лопатки. Теперь следует

один из самых важных моментов операции — отделение m. subscapularis от задних трех
мышц: m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. teres minor. Так как волокна этих мышц
переплетаются около головки плечевой кости, необходимо хорошо знать их топографию,
Рис. 184. Оперативное лечение раздробленных фрактур головки плечевой кости

сухожильной пластикой
Схема расположения мышц и удаление фрагментов головки (наверху); сухожильно-мышечная
пластика (внизу)
чтобы не ошибиться. Если посмотреть на правое плечо снаружи и представить себе ци-
ферблат часов около головки плечевой кости, мышцы расположены следующим
образом:
В интервале между 1—11 часами — переплетенные сухожилия
— m. teres minor и m. infraspinatus
" 13—15 — m. supraspinatus
11—13 — m. subscapularis
Чтобы отделить переднюю группу мышц от задней, делают разрез, который на-
чинается от края tuberculum majus и направляется к processus coracoides. Этот разрез
разделяет волокна m. subscapularis, которые остаются перед волокнами трех задних мышц—
m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. teres minor. Полученные два мышечных лоскута
подкапывают, отделяют и освобождают, оставляя их прикрепленными в их проксималь-
ных частях. Все фрагменты сломанной головки вынимаюm. Если оторваны туберкулы,
вынимают и их. Верхнюю часть плечевой кости заглаживают костными щипцами
Люэра и после этого делают два параллельных желобка, верхние концы ко-
торых отстоят на расстоянии приблизительно 4—5 см От конца кости. Длина обоих же-
лобков должна быть равна ширине соответствующих мышечных волокон, а ширина
костного моста между ними должна быть около 1 см. Оба желобка соединяют между
собой под кортикалисом, благодаря чему создают широкий, но короткий поперечный
210 Оперативное лечение вывихов плеча
туннель. Берут из одного из бедер ленту от fascia lata Размеры ленты должны быть 20
см на 1—1. 5 см. Ленту прицепляют к специальной фасцийной игле и при ее помощи
концы обоих мышечных лоскутов подтягивают одно к другому и к костному туннелю,
как это показано на рисунке. Мышцы должны быть натянуты, когда рука находится в
положении абдукции под углом в 45°.
М. deltoides зашивают и закрывают рану.
Руку кладут в предварительно приготовленную абдукционную шину при 45° аб-
дукции в нейтральном между пронацией и супинацией положении. После снятия швов
начинают внимательно активные движения: сначала только поднятие надплечья, а пос-
ле восстановления мышечной силы — проводят полную абдукцию, не удаляя шины.
В конце делают упражнения для ротации. Шину снимают через четыре недели днем, но
ночью ее продолжают носить еще две недели.
Оперативное лечение плохо заросших переломов головки плечевой кости
П о к а з а н и я . Значительно нарушенная функция плечевого сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подложенной под лопатки подушкой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия (Kulen-
kampf).
Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-
чицы и ведут вниз по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 10 см. После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки рассекают m. fascia brachii и проникают в про-
странство между m. deltoides и m. pectoralis major. Если область не достаточно обна-
жена, прикрепление m. deltoides к ключице можно рассечь и мышцу отвести немного
кнаружи. Достигают до кости. Лишнюю костную мозоль иссекают долотом, а кость
перерезают на месте перелома. Оба фрагмента подгоняют один к другому. Если они
держатся крепко, нет надобности в искусственных средствах фиксации. Если же они
легко смещаются, фиксацию можно осуществить проволокой, винтами, гвоздем Kun-
tscher'a или изогнутым гвоздем Smitht — Petersen'a (по Хаджистамову).
Рану закрывают послойно. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охва-
тывающей грудную клетку и руку, при абдукции в 45°. Через четыре недели можно на-
чинать упражнения и физиотерапевтические процедуры, причем руку держат в абдук-
ционной шине в интервалах между упражнениями еще в течение двух недель.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
Различают свежие, запущенные и привычные вывихи плечевого сустава. Опера-

тивным способом лечат только последние два вида. Здесь описываем чаще всего приме-
няемые методы их лечения.
1. Запущенные вывихи
Оперативное вправление запущенных вывихов плечевого сустава
П о к а з а н и я . Запущенные, неподдающиеся манипулятивному вправлению

вывихи плечевого сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной подуш-
кой под плечи.
Т е х н и к а . Область обнажают расширенным кверху передне-внутренним дос-
тупом (см. стр. 136). После проникания между m. deltoides и m. pectoialis major даль-
нейшее отпрепаровывание необходимо продолжать очень внимательно. Рассекают ргос.
coracoides и отводят его книзу вместе с прикрепляющимися к нему мышцами (рис. 185, а).
Здесь существует большая опасность поранить нервы и большие сосуды, которые вы-
теснены кпереди смещенной головкой. Двое из авторов этой книги пережили ранение
Запущенные вывихи 211
артерии в этой области при кровавом вправлении, ввиду чего мы обращаем особое вни-
мание на существование этой опасности. После этого вскрывают капсулу, причем пере-
резают и m. subscapularis. Легкими движениями конечности натягивают сращения,
рассекают их и, таким образом, продвигаются кпереди, пока не освободят всю голов-
ку (рис. 185, б). Отверстие в суставной капсуле расширяют и полость сустава очи-
Рис. 185. Оперативное лечение запущенных вывихов плечевого сустава по

Louis Bazy
а — m. deltoides перерезан и экартирован; пунктиром указано место отсечения processus coracoides
для обнажения капсулы; б — капсула обнажена; во внутренней части оперативной раны виден
сосудисто-нервный пучок; в, г — головка плечевой кости вправлена; показана техника наложе-
ния шва на капсулу и m. subscapularis
щают от сращений и возможно находящихся там костных фрагментов. Головку вправ-

ляют в сустав, передне-внутреннюю сторону которого необходимо усилить при закры-
тии. Это осуществляется или в результате пришивания волокон m. subscapularis к пе-
реднему краю limbus'a, или путем освежения переднего края fossa articularis, к которо-
му пересаживают треугольный костный кусок с надкостницей (рис. 185, в). Под конец
наружный край суставной капсулы вместе с m. subscapularis реинсерируют к tubercu-
lum minus (рис. 185, г). После закрытия капсулы, рану зашивают послойно. Накла-
дывают повязку при абдукции плеча. Движения начинают приблизительно с восьмого дня.
2. Привычные вывихи
П о к а з а н и я . Частые (ежедневные, еженедельные и ежемесячные) вывихи,

если в интервалах между вывихами у больного боли, функциональная немощь и страх
действовать рукой.
До сих пор нет предложенного метода, который бы давал полную гарантию из-
лечения. Это подтверждается множеством (более 30) предложенных методов. Некото-
рые из предложенных методов дают до 80— 90°/0 выздоровления и, конечно, их можно
рекомендовать как хорошие. Предложенные операции для лечения этого заболевания
атакуют или капсулу, или мышцы и сухожилия, или кости, или же являются комби-
нацией нескольких методов. Здесь мы опишем только самые надежные.
А. ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ
Из нескольких предложенных операций на капсуле можем рекомендовать только

две, как такие, которые могут дать известный благоприятный эффекm. Это операции
Турнера и Бойчева (I метод).
Операция по методу Турнера
Операция состоит в том, что посредством продольного разреза в подмышечной

впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким
расширителем кпереди. В созданном таким образом пространстве вскрывают капсулу,
иссекают из нее эллипсовидный участок и после зашивания разреза, капсулу закры-
вают (рис. 186, а и б). Накладывают швы и на кожную рану. Идея автора атаковать
Рис. 186. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого сустава; техника Турнера — Thomas'а
посредством пластики капсулы сустава
а — вырезание сегмента из капсулы; б — зашивание капсулы
сустав со стороны подмышечной впадины основана на том, что большая часть пов-
реждений при привычном вывихе плеча обнаруживается в нижнем переднем полюсе
сустава, к которому, по мнению Турнера, легче всего добраться через подмышечную
впадину. Результаты операции Турнера удовлетворительны. Она, однако, довольно
трудная из-за близости больших аксиллярных сосудов в месте операции.
Зашивание капсулы передней поверхности сустава обычно оказывалось без эф-
фекта. Вот почему переднюю капсулоррафию в настоящее время не применяюm.
Привычные вывихи 213
Операция по методу Putti
Т е х н и к а . Делают Т-образный кожный разрез, горизонтальное плечо которого

начинается от акромиона и доходит до середины ключицы. Вертикальное плечо ведут
по ходу sulcus deltoideopectoralis. Можно использовать и обыкновенный надломленный
кожный разрез, который применяют при передне-внутреннем доступе к плечевому сус-
таву. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, проникают в sulcus deltoideo-
pectoralis и вскрывают processus coracoides вместе с прикрепляющимися здесь тремя
мышцами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. Эти три мы-
шцы временно дезинсерируют вместе с куском кости. После их отведения под ними
обнаруживается m. subscapularis, который рассекают перпендикулярно вместе с рас-
положенной под ним капсулой, вблизи того места, где подлопаточная мышца прикре-
пляется к плечевой кости. Чтобы это можно было как следует сделать, руку необхо-
димо перевести в положение подчеркнутой наружной ротации. Таким образом широко
вскрывается сустав. Затем наружный край вскрытой капсулы сустава пришивают
глубоко у внутреннего края капсулы, около переднего края fossa glenoidalis. Осталь-
ную часть капсулы, имеющую форму лоскута, прикрепляют несколькими швами к пе-
редней поверхности капсулы, так что она закрывается, как двубортное пальто. Подло-
паточную мышцу зашивают отдельными швами немного кнаружи. Затем прикрепляют
винтом или несколькими швами processus coracoides вместе с прикрепленными к не-
му мышцами. Под конец притягивают m. deltoides и большую грудную мышцу и за-
шивают кожу.
Основываясь на идее Putti, Bankart и Delitala предложили собственные техники.
Первый из них пришивает разорванную капсулу к переднему краю освеженной fossa
glenoidalis при помощи специальных для этой цели инструментов, а второй — прикре-
пляет ее специальными гвоздиками к тому же месту.
Операция по методу Бойчева (I метод)
Делают кожный разрез в виде буквы Т, причем вертикальная часть буквы, дли-
ной 10 см, проходит книзу в sulcus deltoideopectoralis. Горизонтальное плечо кож-
ного разреза длиной 5—6 см проходит под акромионом и ключицей (в углу). После
Рис. 187. а б. Операция Бойчева (первый метод)

а — линия кожного разреза и определение лоскутов; 6 — вырезание треугольного лоскута из капсулы
рассечения кожи достигают до дельтоидео-пекторального желоба и волокна этих обоих

мышц разделяют по их ходу. В верхней части разреза надсекают мышцы по 2 см в
каждую сторону в горизонтальном направлении, соответственно горизонтальной части
кожного разреза (рис. 187, а). После отведения мышц в стороны обнажается рrос. со-
racoides вместе с прикрепляющимися к нему мышцами: m. coracobrachialis, caput

breve m. bicipitis и m. pectoralis minor. Самую важную из них (caput breve m.
bicipitis) дезинсерируют от proc. coracoides и отводят книзу. При этом передняя поверх-
ность капсулы открывается еще больше. В глубине ясно виден m. subscapularis со сво-
ими поперечно расположенными волокнами, покрывающий переднюю поверхность кап-
сулы и сросшийся с нею. Его рассекают в месте его прикрепления к плечевой кости
и подгибают кнутри. Теперь обнажена вся передняя поверхность капсулы. Руку ро-
тируют наружу. Из капсулы приготовляют треугольный лоскут со свободной острой
Рис. 187. в, г. Операция Бойчева (первый метод)

пришивание m. subscapularis к капсуле; г — укрепление передней стороны капсулы
треугольным лоскутом, взятым из нее же
верхушкой по направлению к processus coracoides и широкой ножкой в нижнем по-

люсе капсулы (рис. 187, б). Через открытое таким образом треугольное отверстие в
суставе видна головка плечевой кости, и можно исследовать передний край fossa ar-
ticularis.
Восстановительную часть операции производят в следующем порядке. Сперва за-
шивают в вертикальном направлении треугольное отверстие в капсуле сустава, причем
с наружной стороны берут капсулу с надкостницей, а с внутренней — капсулу и m.
subscapularis (рис. 187, в). После зашивания капсулы оставшийся свободно висящим
треугольный лоскут подтягивают сильно кверху, причем он увлекает с собой кверху
и нижнюю часть капсулы. Верхушку его пришивают к proc. coracoides. Таким образом
передняя поверхность капсулы оказывается усиленной дополнительным слоем капсулы
и нижняя часть ее поднята кверху (рис. 187, г).
Caput breve m. bicipitis пришивают к его нормальному месту. Накладывают швы
на кожу,
Б. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
Существует большое число оперативных методов, при которых ведут работу на

мышцах, сухожилиях или используют фасцийные трансплантаты • с хорошим
эффектом.
Операция по методу Вейнштейна
.
Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-

чицы, ведут книзу по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцей и за-
канчивают его немного выше места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой
кости. После рассечения кожи и подкожной клетчатки открывается v. cephalica, ко-
торую отводят кнутри, и проникают тупым способом между обеими мышцами. В верх-
нем углу раны обнажают processus coracoides с прикрепленными к нему тремя мыш-
цами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. С наружной

их стороны, под ними, в горизонтальном направлении проходят волокна m. subsca-
pularis. Processus coracoides вместе с прикрепляющимися к нему первыми двумя мыш-
цами отсекают и оттягивают книзу. Это дает возможность широко обнажить переднюю
поверхность подлопаточной мышцы, которую вместе с капсулой рассекают лесгнично,
причем длинное плечо ступеньки расположено в горизонтальном направлении.
После этого вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и вынимают из
него сухожилие, перебрасывают его под рассеченный m. subscapularis, который заши-
Рис. 188. Метод Вейнштейна при оперативном лечении привычного вы-

виха плечевого сустава
вают при помощи удлинения над сухожилием. Само сухожилие длинной головки дву-
главой мышцы фиксируют несколькими швами в складке капсулы (рис. 188).
Мы считаем, что удлинение m. subscapularis не
способствует стабилизации сустава и создает благопри-
ятные условия для перевеса наружных ротаторов, что в
этих случаях нежелательно.
Операция по методу Гирголава
Переднюю поверхность сустава обнажают по sulcus

deltoideopectoralis. После этого проделывают поперечный
туннель в кости на 6—8 см под головкой. Через него
проводят ленту от fascia lata, которую скрещивают на
передней поверхности сустава, и один конец ее приши-
вают к акромиону, а второй - - к processus coracoides.
Накладывают швы на кожную рану (рис. 189).
Операция по методу Геймановича
Рис. 189. Метод Гирголава при Существует два метода Геймановича.

лечении привычного вывиха При первом методе рассекают сухожилие caput lon-
плечевого сустава gum m. bicipitis у места его прикрепления в суставе и
конец его фиксируют к акромиону (рис. 190).
При втором методе, после обнажения передней поверхности сустава рассекают
сухожилие caput longum m. bicipitis перед прониканием его в межтуберкулярный канал.
Капсулу вскрывают в ее верхнем полюсе и через него вытягивают перерезанное сухо-
жилие. После этого в головке плечевой кости просверливают канал с направлением
книзу, кнаружи и вперед. Через этот костный канал проводят проксимальный учас-
ток рассеченного сухожилия и, после выхода его из канала, оба конца сухожилия заши-
Рис. 190. Метод Геймановича (I) Рис. 191. Метод Геймановича (II)
при оперативном лечении привыч- при оперативном лечении привыч-
ного вывиха плечевого сустава ного вывиха плечевого сустава
вают конец в конец и к надкостнице. Произведенная таким образом операция создает

искусственную связку в суставе по подобию lig. teres в тазобедренном суставе
(рис. 191). Эта операция известна еще и под названием операции Nicola.
Операция по методу Galeazzi

При этой операции после достижения канала caput longum m. bicipitis руку
поднимают в положение абдукции и сухожилие пришивают в канале шелком, наклады-
Рис. 192. Метод Galeazzi при оперативном лечении привычного вывиха плечевого
сустава
вая несколько швов через мягкие ткани, надкостницу и сухожилие. При помощи этой
легкой операции удается создать lig. teres, но только фиксированный снаружи (рис. 192).
Тенодез головки плечевой кости при помощи сухожилия caput longum m. bicipitis brachii
Метод Хитрова
С 1931 гола Хитров применяет собственную модификацию техники Геймановича

для тенодеза головки плечевой кости. Он обнажает и вынимает сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы из sulcus intertubercularis. После этого вскрывает капсулу
Рис. 193. Операция Бойчева (II) при привычном в ы в и х е плечевого сустава
о — все три мышцы, прикрепленные к processus coracoides и m. subscapularis, обнажены; б — Cabut breve m. bicipitls,
m. coracobrachialis и наружная часть м. pectoralis minor отделены остеопластическим путем; проделан канал под m.
subscapularis; в — все три мышцы проведены под m. subscapularis и вновь прикреплены к processus coracoides
сустава в этой области по нижнему полюсу ее прикрепления, около tuberculum minus.

Плечо поворачивает кнаружи и сухожилие фиксирует в выдолбленном в плечевой ко-
сти костном желобе, непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы
и края m. subscapularis. Таким образом ход пересаженного сухожилия делается па-
раллельным направлению других двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bici-
pitis brachii, которые прикреплены к proc. coracoides.
Операция по методу Бойчева (II метод)
Цель этой операции — создать новое перекрещивание нормально скрещивающихся

мышц на передней поверхности сустава. Для этого поступают следующим образом:
Сустав вскрывают по sulcus deltoideopectoralis. Отсекают долотом processus coraco-
ides и прикрепляющиеся здесь мышцы — caput breve m. bicipitis, m. coracobrachia-
lis и наружную часть m. pectoralis minor, оттягивают их книзу и медиально. Здесь
необходимо следить за находящимися под m. pectoralis minor а. и v. axillaris (рис. 193, а).
После открытия широкого пространства виден m. subscapularis с его горизон-
тально расположенными волокнами. Широким корнцангом делают туннель под m. sub-
scapularis по направлению снизу к proc. coracoides. Через этот туннель проводят за-
ранее дезинсерированные мышцы с proc. coracoides (рис. 193, б). Их реинсерируют на
том же месте костным швом (рис. 193, в).
Техника Андреева такая же, как и Бойчева, только при ней мышцы не дезин-
серируют остеопластически с proc. coracoides. Кроме того, он берет только две из этих
Рис. 194. Шкала движения после операции Бойчева (II) по поводу привычного
вывиха плечевого сустава
мышц — без m. pectoralis minor. Использование m. pectoralis minor является важным

условием для исхода операции, так как он противопоставляется своим мощным брю-
шком релюксации головки (рис. 194, а, б, в, г).
В. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
В данном случае заслуживают внимания только две техники — Eden'a и Oudard'a.
Операция по методу Eden'a
Обнажив сустав спереди по классическому способу, в передне-нижний конец fos-

sa articularis, где происходят релюксации и где находится капсульное углубление, вби-
вают костный клин. Он играет роль тормоза (рис. 195).

Операция по методу Oudard'a
Он предложил две операции. Цель его операции — удлинение proc. coracoides.

При перлом способе удлинение получается при помощи свободного костного трансплан-
тата. Подобную операцию делает и Ugo Camera (вариант).
При втором методе он удлиняет proc. coracoides,
рассекая его косо и зашивая в смещенном положении
(рис. 196).
Модификация Wilmoth'a состоит в расщеплении
proc. coracoides и caput breve m. bicipitis и вставки
костного трансплантата в эту щель (рис. 197).
Из костных операций только метод Eden'а является
более ценным, но он довольно труден.
Вообще об операциях по поводу привычного вывиха
плечевого сустава можно сказать, что все еще не найден
самый лучший, верный способ для лечения этого забо-
левания и что разрешение вопроса следует искать, как
Рис. 195. Оперативное лечение мы говорили, и в ином месте, в удобной комбинации
привычного вывиха плечевого разных методов, в соответствии со случаями.
сустава костным препятствием
(клином) на передней стороне Мы можем рекомендовать способы Бойчева-Анд-
сустава по Eden'y реева, Galeazzi, Putti и Геймановича II.
Рис. 196. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого су- Рис. 197. Удлинение proces-
става по Oudard'y путем косого расщепления и удлинения processus sus coracoides пo Wilmoth'y
coracoides при лечении привычного
вывиха плечевого сустава
Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава
Чтобы конечный результат был хорошим, эти операции должны удовлетворять

следующим требованиям:
1. Культя должна иметь достаточную подкладку.
2. По возможности необходимо сохранить m. deltoides вместе с его иннервацией.
Из двух операций, естественно, следует предпочесть высокую ампутацию, так как
она обеспечивает наличие хотя и короткой, но все же подвижной культи. Кроме то-
го, сохраняется форма надплечья, тогда как при экзартикуляциях она теряется. И на-
Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава 219
конец, если предпринять высокую ампутацию, а во время операции придется проде-

лать экзартикуляцию, проксимальный остаток плечевой кости можно удалить субкапсу-
лопериостально, что бесспорно даст более хороший морфологический и функциональный
результат, по сравнению с результатом при классической экзартикуляции.
П о к а з а н и я . Экзартикуляция вообще показана только при злокачествен-
ных опухолях. Высокая ампутация показана при тяжелых размозженных и раздроблен-
ных открытых ранениях верхней конечности.
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . При тяжелом шоке — местное, причем нервные ство-
лы при их рассечении также инфильтрируют раствором новокаина. Новокаиновый раст-
вор вводят также в капсулу и полость сустава. В других случаях предпочитают опери-
ровать больного под общим наркозом.
Высокая ампутация плеча
Т е х н и к а . Разрез не всегда может быть типичным. Как крупные ранения,

так и запущенные опухоли иногда представляют собой тяжелые задачи для хирурга в
отношении рассечения и раскраивания кожи. В случаях, если кожа позволяет это, луч-
шим кожным разрезом является ракетообразный с короткой ручкой спереди. Его начи-
нают от sulcus deltoideopectoralis, приблизительно на три поперечных пальца под клю-
чицей, спускаются по sulcus'y на протяжении 5—6 см, и от-
туда начинается овальная часть ракетки, причем внутренняя
часть разреза проходит немного ниже нижнего края m. рес-
toralis major в направлении назад и слегка книзу так, чтобы
на задней стороне плеча разрез проходил приблизительно
на три поперечных пальца ниже уровня, на котором нахо-
дится нижний конец ручки ракетки. Наружная часть ракето-
образного разреза идет книзу по передне-нижнему краю m.
deltoides и соединяется сзади с внутренним разрезом (рис. 198, а).
После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают в
щель между m. deltoides и m. pectoralis major. После этого
сухожилие m. pectoralis major старательно отделяют и рас-
секают ножом у самого места прикрепления его к плечевой
кости. Это рассечение следует начинать книзу и доводить до
collum chirurgicum, Если предстоит сделать только интрадель-
тоидную ампутацию, советуют сохранить верхнюю фиброз-
ную ленточку, которая соединяет m. pectoralis major с tuber-
culum minus.
После этого необходимо перевязать сосуды и нервы
(рис. 198, в). Для этой цели руку помещают в положение
умеренной гиперэкстензии, наружной ротации и легкой абдук-
ции. Отпрепаровывают проксимальные части m. coracobra-
chialis и маленькой головки m. biceps brachii и эти две мыш-
цы рассекают поперек, отступя приблизительно на 6 см под
processus coracoides. Под и кнутри от m. coracobrachialis об-
наруживают сосудисто-нервный пучок. Первое, что следует Рис. 198, а, б. Высокая ам-
сделать, это отделить артерию, после чего видно, что из путация и экзартикуляция
нее почти на одном и том же уровне отходят три веточки: плечевого сустава — ли-
ния кожных разрезов
одна — самая верхняя — направляется к грудной клетке, к (ракетообразный и эллип-
m. subscapularis, а другие две направляются кнаружи и кни- совидный)
зу; это a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa hu-
meri posterior. Эти разветвления определяют переход a. axillaris (проксимальнее их) в
a. brachialis. Перевязывать можно как на территории первой, так и на территории вто-
рой. Лигатура a. axillaris обеспечивает совершенно бескровное поле для работы. Эта
перевязка очень удобна при опухолях и у сильно анемизированных раненых, у которых
необходимо работать быстро и ловко.
Более низкая перевязка a. brachialis требует тщательного дополнительного гемо-

стаза, но вместе с тем она сохраняет питание m. deltoides и мягких тканей при эллип-
тическом лоскуте. После того как перевяжут тремя лигатурами a. brachialis, рассекают
ее между нижней и средней лигатурой и перевязывают a. circumflexa humeri posterior.
Иногда обе arteriae circumflexa выходят из общего ствола. В таком случае перевязы-
вают общий ствол, а если они выходят в отдельности, то более низко расположенной
является a. circumflexa humeri posterior и, в таком случае, именно ее рассекают между
двумя лигатурами. При этой манипуляции необходимо следить, чтобы не перерезать и
рассечь n. axillaris, который иннервирует m. deltoides. После этого отделяют четыре
нерва: n. medianus, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris и n. radialis. Их инфиль-
трируют 3% раствором новокаина и перерезают как можно выше. Это должно быть
сделано очень внимательно, чтобы впоследствии не образовались болезненные невро-
Рис. 198, в. Экззртикуляция плечевого су- Рис. 198, г. Экзартикуляция

става — перевязка сосудов плечевого сустава — освобож-
дение головки
мы. Наконец, немного кнутри от сухожилия m. biceps brachii рассекают два широ-
ких задних сухожилия, принадлежащих m. teres major и m. latissimus dorsi. Теперь
для хирурга открыты следующие три возможности:
1. Если условия позволяют, то лучше всего сделать интрадельтоидную ампута-
цию. Для этой цели m. deltoides отводят сильно кнаружи, пересекают сухожилие длин-
ной головки m. biceps brachii и рассекают поперек надкостницу, по возможности около
уровня хирургической шейки. Кость перепиливают пилой.
2. Если и верхняя часть плечевой кости сильно раздроблена и размозжена, при-
бегают к экзартикуляции, но сохраняют ротаторные мышцы, освободив распатором
оба бугра.
3. Если необходимо сделать типичную экзартикуляцию, производят экзартикуля-
цию плечевого сустава.
Экзартикуляция плечевого сустава
Т е х н и к а . Дойдя до момента, когда необходимо атаковать кость, m. deltoides

отводят кнаружи и кверху, а плечевую область защищают мягким компрессом. Длин-
ным ампутационным ножом хирург рассекает всю мышечную муфту плечевого сустава
подковообразным разрезом (перевернутая подкова), маневрируя другой рукой опери-

руемой конечностью так, чтобы в оперативном поле находилась всегда та часть, на ко-
торой ведут работу. Уровень рассечения должен быть немного позади бугров кости.
Сначала конечность плотно прижимают к телу и помещают в положение внутренней ро-
тации. Острие ножа проходит по наружной стороне кости за бугром, причем кончик
ножа направлен к пальцам. Смычкообразным движением рассекают m. teres minor и m.
infraspinatus (рис. 198, г). После этого нож поворачивают так, чтобы режущая его часть
пришлась горизонтально к капсуле, а кончик - - кнаружи и назад. Конечность деро-
тируют и опять смычкообразным движением рассекают m. supraspinatus, сухожилие
длинной головки m. biceps brachii и капсулу (рис. 198, д).
Конечность приводят в положение наружной ротации, кончик ножа направлен
кверху, а его режущая часть — к кости. Смычкообразным движением рассекают m.
Рис. 198, д, е. Экзартикуляция плечевого сустава — последний момент (уда-

ление конечности)
subscapularis и капсулу. Под конец рассекают заднюю часть капсулы и заднюю муску-
латуру. Для этого вводят нож в сустав между головкой и fossa articularis острием книзу.
Конечность переводят в положение гиперэкстензии, так чтобы сустав раскрылся, и смы-
чкообразным движением рассекают заднюю капсулу. После этого конечность абдуцируют
и флектируют, как при вправлении головки в сустав, и направляют нож косо книзу
и назад — к задней части кожного разреза. Несколькими движениями рассекают трех-
главую мышцу, и конечность отрезается (рис. 198, е).
В тяжелых случаях эта экзартикуляция часто требует быстрой техники.
Рану зашивают послойно, а кожу зашивают так, чтобы получился рубец в виде
буквы L. В самом низком месте вставляют резиновый дренаж, который, если все идет
хорошо, удаляют через 24—48 часов.
Расширенная экзартикуляция плечевого сустава

I I о к а з а н и я . В военное время, когда не хватает тканей для оформления
хорошей культи, иди при повреждениях, которые охватили и подмышечную впадину
или ямки лопатки.
Т е х н и к а . Делают эллипсовидный кожный разрез, причем самая низкая часть
эллипса находится на внутренней стороне, а самая высокая — на наружной (дельтоидной)
части плеча на расстоянии 6—8 см под акромионом. Нижний (внутренний) полюс нахо-
дится приблизительно на 4 см ниже верхнего (наружного) полюса. В крайнем случае мо-
жно поднять весь эллипс на 4 см выше.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки m. deltoides рассекают поперек до
кости, a m. pectoralis major отделяют, вводят под него два пальца и рассекаюm.
После этого рассекают и перевязывают сосуды и нервы, как это описано выше.
Если это окажется необходимым, можно прибавить один линейный разрез по sulcus del-
toideopectoralis и широко вскрыть это пространство, чтобы удобнее было работать на
сосудах и нервах.
Техника экзартикуляции такая же, как и описанная выше. Если необходимо, мо-
жно произвести в конце частичную резекцию лопатки.
Рану зашивают послойно. Кожу зашивают таким образом, чтобы, по возможности,
получился поперечный линейный рубец. В самую низкую часть разреза вводят резино-
вый дренаж, который, если нет осложнений, удаляют спустя 24—48 часов.
Desarticulatio interscapulothoratica
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней конечности: головки плече-

вой кости, лопатки или наружного конца ключицы. Реже при изнуряющих фистулез-
ных туберкулезных процессах плечевого сустава, а также и при некоторых тяжелых
травматических повреждениях.
У с л о в и е . При опухолях не должно быть метастазов в легких. Проверку сле-
дует произвести рентгенографически.
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Больного подвер-
гают в течение нескольких дней соответствующему режиму психоподготовки к опера-
Рис. 199, а, б. Интерскапулоторакальная экзартикуляция;

направление кожного разреза
а — разрез Farabeuf'a; б — разрез Kocher'a
ции: объясняют ему необходимость в операции, возможность выздоровления, протези-

рования и работоспособности. Подготавливают сердечную и сосудистую систему, создают
больному условия для крепкого и ободряющего сна перед операцией.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с возможностью под-
нимать руку кверху, чтобы можно было работать в случае нужды и на задней поверхности
в области плечевого сустава.
Т е х н и к а . Существуют два классических разреза для проведения экзартикуля-
ции: разрез Farabeuf'a (рис. 199, а) и разрез Kocher'a (рис. 199, б). С другой стороны
имеются предложения производить экзартикуляцию с полным удалением ключицы или

только половины ее. Мы предпочитаем технику с удалением половины ключицы. По
Рис. 199, в. Интерскапулоторакальная экзартикуляция — II мо-

мент (ключица отделена, грудные мышцы отведены в сто-
роны, сосуды и нервы — перерезаны)
Рис. 199, г. Интерскапулоторакальная экзартикуляция — III момент

(иссечение мышц с внутреннего края лопатки и отделение конечности
вместе с нею)
224 Оперативное лечение плечевого сустава
этому методу мы работали до сих пор, и он давал нам хорошую оперативную возмож-
ность. Мы предпочитаем кожный разрез Kocher'a — он вполне достаточен. Разрез Ко-
cher'a имеет форму ракетки с ручкой на ключице и ракетной частью, которая обходит
основание конечности через подмышечную впадину.
После рассечения кожи над ключицей, последнюю резецируют посередине или
немного кнутри. После этого костным крючком, вставленным в костномозговой канал
наружного конца ключицы, ее оттягивают кнару-
жи. Таким образом открывают широко лежащую
под ключицей область. Находят пульсации под-
ключичной артерии и тупым способом, при по-
мощи анатомических пинцетов, артерию и сопут-
ствующую ей вену обнажаюm. Сперва перевязы-
вают артерию, причем для большей уверенности
центральный конец перевязывают двумя лигату-
рами. После этого перевязывают и вену. Пере-
вязывают и боковые маленькие кровеносные
сосуды. Следует обратить внимание на перевяз-
ку a. transversa scapulae. Сопровождающие их
в этом месте нервные стволы plexus brachialis
инфильтрируют 1—3% sol. Novocaini и рассе-
кают (рис. 199, в).
Проделав все это, кожный разрез расши-
ряют и делают вторую — ракетную часть его.
После рассечения кожи рассекают m. pectoralis
major et minor и проникают в подмышечную
впадину. Ее выгребают полностью, отделяя ее
от стенки грудной клетки, которая должна быть
полностью обнажена. При сильном вытягивании
руки в сторону плечо вместе с ключицей значи-
тельно смещаются и на дне раны становится ви-
димым остистый край лопатки вместе с натяну-
Рис. 200. Фотография больного перед тыми мышцами, которые прикрепляются к верх-
и после интерскапулоторакальной экза- нему и внутреннему краю лопатки: на переднем
ртикуляции плане находится m. serratus anterior и под ним
mm. trapezius, levator scapulae и rhomboides.
После рассечения первого слоя (m. serratus anterior) следует рассечение заднего
мышечного слоя, состоящего из нижней части m. trapezius, levator scapulae и rhom-
boides (рис. 199, г).
Рассечением этих мышечных групп кончается сама экзартикуляция. Мелкие кро-
веносные сосуды перевязываюm. Накладывают швы на кожу и вставляют резиновый дре-
наж в нижний конец раны, в новое отверстие заднего лоскута.
Fredet предлагает сохранять внутренний край лопатки с прикрепляющимися к
нему мышцами, так как отделение m. serratus anterior и m. rhomboides от края ло-
патки в значительной степени нарушает дыхание.
Через 1—2 месяца после зарастания раны можно приступить к протезированию
руки. В данном случае протез имеет только эстетическое предназначение.
Результаты: очень небольшой процент оперированных по поводу злокачественных
новообразований живут дольше 1—2 лет после операции. Груев сообщает о восьми та-
ких оперированных, из которых только один выздоровел и был под наблюдением в
течение 8 лет (на рис. 200 показан случай, оперированный по поводу саркомы подмы-
шечной впадины).
Атипичные операции на плечевом суставе
Оперативное лечение болезненного плечевого сустава
Этиология болезненного состояния в области плеча может быть самой разнооб-
разной. Если консервативное лечение в течение 8—16 недель не даст эффекта, пока-
зано оперативное вмешательство. Оно не всегда может иметь ясный предварительно на-
Атипичные операции на плечевом суставе 225
черченный план. Часто его начинают как эксплоративную артротомию, и после этого
оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,
подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,
слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-
шательства в этих случаях являются:
1. Эксцизия сращений и приведение в движение m. н. „фиксированного" плеча.
2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.
3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц.
4. Экзостозэктомия.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и
3) главный этап интервенции.
А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-
альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-
раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.
Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через
них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить n. axillaris или
его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать,
отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-
мионом и обнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводяm. Рану широко
раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает
возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-
шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон
m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-
чного раскрытия, что бывает, когда работа ведется в зенитной части капсулы сустава,
показано отсечение акромиона в параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-
кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-
тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.
coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием m. supraspinatus).
В дальнейшем ход операции зависит от находки.
1. И с с е ч е н и е т я ж е л ы х с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с
момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при
этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-
mialis и m. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-
резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-
acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляюm. После освобождения
плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это не
всегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и
наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-
ния, можно вызвать переднюю или субгленоидальную сублюксацию сустава или пере-
лом шейки.
2 . У д а л е н и е и з в е с т к о в ы х о т л о ж е н и й . Чаще всего и х находят
по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно
увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-
вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про-
мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные
стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.
3. З а ш и в а н и е р а з р ы в а с у х о ж и л ь н о — м ы ш е ч н о й м а н ж е -
ты (оболочки) п л е ч а . Педантичная эксплорация имеет огромное значение для обна-
ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для
правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-
sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-
ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и
на границе между m. supraspinatus и m. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-
торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-
зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно
дегенерировавшую дистальную часть его на месте разрыва. В области collum anato-

micum humeri долотом в поперечном направлении освежают кость и на этом месте про-
сверливают дрелью два канала, одно отверстие которых находится на освеженной по-
верхности, а другое—на наружной стороне плечевой кости. Сухожилие m. supraspi-
natus фиксируют к месту нитками, проведенными через эти два костных канала. На-
конец, сухожилие фиксируют несколькими швами с обеих сторон — m. subscapularis спе-
реди и m. infraspinatus сзади.
Небольшие повреждения, конечно, можно эксцизировать по ходу волокон и за-
тем зашить дефекm.
4. Э к з о с т о з э к т о м и я .
а. Экзостозы на tuberculum majus.
Экзостозы в области tuberculum majus могут мешать функции руки и должны
быть иссечены.
К экзостозам можно проникнуть через волокна m. deltoides и удалить их при по-
мощи долота.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей груд-
ную клетку и руку, при 45° абдукции. Спустя приблизительно две недели начинают
внимательно упражнения.
б. Удаление экзостозов с заднего края fossa articularis.
П о к а з а н и я . Разные травматические артриты у спортсменов, которые про-
текают с образованием экзостозов по заднему краю fossa articularis.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают по протяжению spina scapulae. После рас-
сечения кожи достигают до m. deltoides, который дезинсерируют и оттягивают кна-
ружи. Таким образом обнажают волокна m. infraspinatus и m. teres minor. Проникают
между этими двумя мышцами, следя чтобы не поранить n. suprascapularis, который
иннервирует m. infraspinatus, и веточку n. circumflexus, иннервирующую m. teres mi-
nor. После отведения этих двух мышц — первой кверху, а второй — книзу, обнажает-
ся задняя часть суставной капсулы и задне-нижний край fossa articularis. Видимые и
осязаемые экзостозы иссекаюm.
Варианm. К суставной капсуле можно проникнуть и посредством поперечного
разреза через волокна m. infraspinatus.
ПЛЕЧО
АНАТОМИЯ
Проксимальной границей плеча являются дистальные края m. pectoralis major
и m. latissimus dorsi, а дистальной — циркулярная линия, проходящая на два попе-
речных пальца над обеими надмыщелками плечевой кости. Кожа, покрывающая плечо
ульнарно, более тонкая и с меньшим количеством подкожной жировой клетчатки, а
покрывающая его радиально и дорзально — более толстая.
Двуглавая мышца, заполняющая переднюю сторону плеча, ограничена сбоку sul-
cus bicipitalis radialis (lateralis), в котором проходят v. cephalica, вливающаяся выше
в v. subclavia, а ульнарно — sulcus bicipitalis ulnaris (medialis), в котором проходят а.
et vv. brachialis, n. medianus и n. ulnaris.
Под поверхностной фасцией расположена глубокая фасция—fascia brachii. От
нее отходят две перегородки: наружная — septum intermusculare brachii radiale (laterale)
и внутренняя — septum intermusculare brachii ulnare (mediale). В средней трети плеча
радиальная перегородка отделяет m. brachialis от caput radiale m. tricipitis, а в ниж-
ней трети плеча она проходит между m. brachioradialis и m. triceps. Медиальная пере-
городка разделяет m. brachialis от caput ulnare m. tricipitis. Таким образом образуются
два ложа: переднее, в котором находятся сгибатели, и заднее, в котором расположе-
ны разгибатели. Группа сгибателей, расположенная спереди, состоит из трех мышц:
1. M. biceps brachii, расположенный поверхностнее всех и составленный из двух
головок: из caput longum, начинающейся от tuberositas supraarticularis scapulae (tubero-
sitas supraglenoidales scap. ) и caput breve, которая начинается от processus coracoides sca-
pulae. Дистально мышца прикрепляется к tuberculum radii.
2. M. coracobrachialis начинается от proc. coracoides scapulae и располагается ме-
диальнее caput breve двуглавой мышцы.
3. M. brachialis, который начинается на волярной поверхности плечевой кости,
лежит непосредственно за двуглавой мышцей и прикрепляется дистально к tuberosi-
tas ulnae.
Все эти три мышцы иннервируются n. musculocutaneus (C5—С7), который, пробо-
дая m. coracobrachialis, проходит медиально между m. brachialis и m. biceps.
N. medianus в проксимальной части плеча проходит радиальнее артерии, к сере-
дине пересекает ее, чаще спереди, а реже сзади, а в дистальной части проходит ульнар-
нее ее. N. ulnaris в проксимальной трети расположен ульнарнее артерии, к середине пле-
ча проникает через septum intermusculare brachii ulnare и вместе с a. collateralis ulnaris
proximalis и обеими сопровождающими их венами проходит в заднее ложе мышц, что-
бы направиться дальше к sulcus n. ulnaris.
Группа разгибателей, находящаяся сзади, охватывает все три головки m. triceps
brachii. Длинная головка начинается от tuberositas infraarticularis scapulae (tuberositas
infraglenoidalis scapulae), а радиальная и ульнарная головки начинаются от задней по-
верхности плечевой кости. Внизу мышца прикрепляется широким апоневротическим
сухожилием к олекранону. Трехглавая мышца иннервируется n. radialis (C5—С6 и Д1).
Nervus radialis проходит в верхней части плеча за a. axillaris, а ниже входит в canalis
humeromuscularis вместе с a. et v. profunda brachii, которые расположены непосредст-
венно кнутри от нерва. Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части
между длинной и ульнарной головками m. triceps, а к середине плеча проходит под
228 Доступы к плечевой кости
косыми волокнами радиальной головки, прободает septum mtermusculare brachii radiale

к дистальной трети плеча уже находится волярно между m. brachialis и m. brachio-
radialis. По своему ходу нерв дает разветвление для иннервации трех головок m. tri-
ceps brachii.
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Они бывают передне-наружными, нижне-наружными, внутренними и задними.
1. Передне-наружный доступ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, а верхняя конечность

отведена в сторону и лежит на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез бывает разной длины, в зависимости от того, какую часть
кости хотят обнажить — большую или меньшую. Он следует следующему ходу: сначала
Рис. 201. Передне-наружный доступ к плечевой кости

а — линия разреза кожи; б — обнажение кости после проникания и
наружное межмышечное пространство и дезинсерирование m. brachialis; в —
расширенный кверху передне-наружный доступ к плечевой кости; в верх-
нюю часть проникают между m. pectoralis и m. deltoides; г — расширенный
кверху и книзу передне-наружный доступ к плечевой кости; в нижней
части перерезана часть m. brachialis, а m. brahioradialis вместе с n. radialis —
остаются сзади
проходит по внутреннему краю m. deltoides, а за-

тем по наружному краю m. biceps brachii до лок-
тевого сустава. Следует рассечение fascia brachii пo
ходу кожного разреза. Рекомендуют сохранять v.
cephalica, которая следует по ходу разреза. Таким
образом обнажают передне-внутреннюю часть дель-
товидной мышцы в проксимальной части раны, а
наружный край m. biceps brachii и сухожилие m.
brachialis в дистальной части разреза(рис. 201, а, б).
В верхнем участке проникают между m. deltoides
и m. biceps brachii и достигают до кости. В сред-
нем участке проникают по наружному краю m. bi-
ceps и достигают до брюшка m. brachialis, который
Нижне-наружный доступ 229
рассекают продольно до кости и оба края оперативной раны от-

водят поднадкостнично — наружную—кнаружи, а внутреннюю -
кнутри. Это легко сделать, если согнуть руку в локте, чтобы
мышца расслабилась. N. radialis по своему ходу оберегается на-
ружной частью рассеченного m. brachialis (рис. 201, в, г).
Единственный опасный участок доступа — это его нижняя часть,
где n. radialis огибает плечевую кость, чтобы выйти вперед. В эту
часть разреза проникают через несколько волокон m. brachialis
так, чтобы те волокна, которые переплетаются с началом m. bra-
chioradialis, оставались кнаружи и сзади и защищали нерв.
Если делают резекцию нижней половины плечевой кости,
то сначала производят остеотомию на желаемом уровне, после
чего захватывают фрагмент крючком или костными щипцами и
постепенно обнажают кость распатором таким образом, чтобы нерв
остался защищенным наружной головкой m. triceps и длинным
супинатором.
2. Нижне-наружный доступ
Этот доступ обеспечивает обнажение надмыщелковой обла-

сти плечевой кости, и то ниже и за лучевым нервом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с
рукой на груди.
Рис. 202. Нижне-наружный доступ к плечевой кости

1 — caput radiale m. tricipitis brachii; 2 — m. brachialis; 5 — m. brachioradialis; 4 — n. radialis
a — линия кожного разреза; б—посередине оперативной раны хорошо видны передняя и задняя группы мышц;
в — проникание внутрь между передней и задней группой мышц; в верхней части раны виден n. radialis
Т е х н и к а . Разрез делают с наружной стороны. Начинается он от верхушки

инсерционного угла дельтовидной мышцы и спускается до наружного надмыщелка
(рис. 202, а).
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii. Про-
никать надо через наружное междумышечное пространство, которое разделяет перед-
нюю от задней мышечной группы. Так как в надмыщелковой области эти две мышеч-
ные группы ясно разделены, удобнее всего проникать точно над надмыщелком между
наружной головкой трехглавой мышцы, которая остается сзади, и радиальными мыш-
цами вместе с длинным супинатором, расположенными спереди. Обе мышечные груп-
пы продолжают отделять и кверху. Необходимо следить, чтобы не повредить лучевого
нерва, который проходит на расстоянии приблизительно пяти поперечных пальцев (боль-
ного) выше надмыщелка. После их разделения обе группы мышц экартируют, и кость
обнажается (рис. 202, б, в).
3. Внутренний доступ
Этим доступом пользуются редко.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине почти на краю стола с
отведенной в сторону рукой, помещенной на столике. Оператор становится между рукой
и телом, а ассистент — с наружной стороны руки.
Т е х н и к а . Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину с
серединой локтевого сгиба. Чтобы точно определить верхушку подмышечной впади-
ны, конечность приближают к телу. Врач вводит указательный палец одноименной ру-
ки в подмышечную впадину и определяет точно ее верхушку. Середина локтевого сги-
ба совпадает с серединой расстояния между верхушкой надмыщелка и внутренним мы-
щелком. Эта точка расположена на месте, где сухожилие двуглавой мышцы пересекает
локтевой сгиб. У худых лиц при согнутом локтевом суставе это сухожилие может служить
хорошим ориентиром. Разрез охватывает среднюю треть плечевой кости. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii и, таким образом, дости-
гают до двуглавой мышцы, которую отводят расширителем вперед и кнаружи. Этим
разрезом обычно избегают
поранения v. basilica.
Под внутренним краем
двуглавой мышцы проходит
весь сосудисто-нервный пу-
чок. Его также внимательно
отводят вперед и кнаружи.
Дорзально остается внутрен-
няя головка трехглавой мы-
шцы вместе с n. ulnaris. Их
экартируют кзади и таким
образом обнажают кость, ко-
торую, если хотят хорошо
обнажить, можно освободить
распатором от m. coracobra-
chialis, m. brachialis и caput
ulnare m. tricipis brachii.
4. Задний доступ
Рис. 203. Задний доступ к плечевой кости Это чрезмышечный до-
а — линия кожного разреза; б — m. triceps обнажен; в — проникание между
ступ, при котором проникают
двумя головками m. tricipitis; виден n. radialis с сопровождающими его сосудами
через волокна трехглавой
мышцы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.
Т е х н и к а . Разрез задне-срединный по линии, соединяющей задний угол акро-
миона с верхушкой олекранона. Начинают его от заднего края m. deltoides и доводят
приблизительно на три поперечных пальца над локтевым отростком (рис. 203, а).
Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча 231
Рассекают fascia brachii и в верхней части разреза обнажают задний край m. del-
toides и конвергирующие книзу косые волокна наружной и длинной головок трехгла-
вой мышцы. Проникают в пространство между последними двумя мышцами. В глу-
бине обнаруживают лучевой нерв, который вместе с наружной головкой отводят кна-
ружи, а длинную головку отводят кнутри, и плечевая кость обнажается. Если необхо-
димо, разрез можно продолжить и книзу (рис. 203, б, в).
Единственная опасность этого доступа — возможность повреждения лучевого нерва.
5. Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Выпрямленная рука

в положении абдукции лежит на столике у операционного стола.
Кожный разрез следует линии, которая соединяет верхушку подмышечной впа-
дины с серединой локтевого сгиба. Чтобы определить верхушку подмышечной впади-
Рис. 204. Доступ к сосудисто-нервному пучку в аксиллярной

области
1 — n. medianus; 2 — v. brachialis; 3 — a. brachialis;
а — линия кожного разреза; б— обнажение сосудисто-нервного пучка
ны, руку приближают к телу, и хирург, введя указательный палец в подмышечную ям-
ку, отыскивает самую глубокую ее точку. Середину локтевого сгиба определяют по
сухожилию m. biceps brachii. Посередине этой мысленной линии делают 6—8-санти-
метровый разрез кнутри от брюшка m. biceps brachii (рис. 204, а). После рассечения
кожи и подкожной клетчатки отводят v. basilica назад и рассекают fascia brachii. M.
biceps подкапывают и, при помощи расширителя, отводят кнаружи. Когда оттянут мы-
шцу, весь сосудисто-нервный пучок просвечивает через тонкий апоневроз. Его рассе-
кают продольно и обнажают пучок. Расположение элементов следующее: поверхност-

нее всего, со слегка косым ходом сверху и снаружи — книзу и кнутри, проходит m. mе-
dianus. Непосредственно за ним находится a. brachialis. Нерв пересекает артерию спе-
реди. Артерия сопровождается двумя венами. Непосредственно под n. medianus нахо-
дится и n. cutaneus antebrachii medialis (рис. 204, б)
6. Доступ к n. radialis на плече
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку с рукой на гру-

ди. Согнутое под прямым углом предплечье поддерживает ассистент, который во время
операции поворачивает конечность в соответствии с указаниями оператора. Он стано-
вится за спиной больного.
Т е х н и к а . Разрез зависит в значительной степени от участка нерва, кото-
рый хотят обнажить. Если хотят обнажить среднюю часть нерва, разрез начинают с
той точки, которая находится на месте, где мысленная линия, соединяющая акромион
с олекраноном, пересекает задний край дельтовидной мышцы и периферически достигает
до другой точки, находящейся приблизительно на четыре поперечных пальца выше наруж-
ного надмыщелка, на наружной стороне плеча. Если хотят обнажить еще более цен-
тральный участок нерва, разрез продолжают кверху по заднему краю m. deltoides, a
если хотят обнажить периферическую часть нерва, разрез продолжают книзу по sulcus
bicipitalis lateralis до локтевого сгиба (рис. 205).
Определяют край m. deltoides, проходящий наискось — сверху-вниз и сзади-впе-
ред, и оттуда проникают в пространство между наружной и длинной головкой m. tri-
ceps brachii. Волокна первой проходят косо кнаружи, а второй — косо книзу и кнутри.
Рис. 205. Доступ к n. radialis

а—нерв обнаруживается в верхней части разреза под краем дельтовидной мышцы
между длинной и наружной головкой m. tricipitis; б — наружная головка m. tri-
cipitis перерезана, и n. radialis обнажен по всему протяжению оперативной раны;
в углу показана линия разреза кожи
Длинную головку отводят кнутри, а наружную — кнаружи и в глубине находят n. ra-

dialis вместе с сопровождающими его коллатеральными радиальными сосудами, которые
можно легко повредить. После этого определяют границу между апоневротической ча-
стью и мясистой частью caput radiale m. tricipitis brachii. Немного проксимальнее этой
границы под мышцу по ходу кожного разреза вводят желобоватый зонд. Рассечение
мышцы должно происходить скачала очень внимательно, чтобы не повредить иннерви-
рующую наружную головку ветку нерва. После обнаружения этой ветки, ее отводят
кнутри и затем уже проникание можно проводить более смело- В результате нерв об-
Перевязка a. brachialis 233
нажается на значительном протяжении. При этой манипуляции рекомендуют вытянуть

предплечье, чтобы m. triceps расслабился.
Если необходимо проследить нерв более центрально, производят вышеописанную
проксимальную часть разреза. Отделяют край m. deltoides и оттягивают его кверху. Та-
ким образом можно проследить нерв до места, где он скрывается иод сухожилием m.
latissimus dorsi. Чтобы расслабился нерв, ассистент
должен поддерживать руку в положении сильной на-
ружной ротации.
Если же необходимо обнажить более перифери-
ческую часть нерва, разрез расширяют книзу по ходу,
который описан выше. Прослеживают ход нерва, рас-
секая, если это окажется необходимым, волокна на-
ружной головки трехглавой мышцы по всей ее ши-
рине и проникают в щель между m. brachioradialis и
m. brachialis, волокна которых в начале переплетают-
ся. Их легче отделить друг от друга немного дисталь-
нее их начала.
Рассеченную наружную головку m. triceps заши-
вают не очень стянутыми и видными или Х-образ-
ными швами. Остальные слои зашивают без натяже-
ния и конечность иммобилизуют дней на десять с
выпрямленной в локтевом суставе рукой.
7. Доступ к лучевому нерву по методу Карагезова
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на спине с положенной на грудь рукой или на животе
с рукой, лежащей на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от се-
редины заднего края m. deltoides и ведут вертикаль-
но, книзу по задней поверхности плеча. На два попе-
речных пальца над олекраноном разрез поворачивают
Рис. 206. Доступ Карагезова
дугообразно кнаружи и достигают, приблизительно, к n. radialis
на два поперечных пальца над epicondylus lateralis
humeri. После рассечения фасции в верхней части
разреза проникают к лучевому нерву между радиальной и длинной головкой трех-
главой мышцы. Межуточное пространство, разграничивающее длинную и радиаль-
ную головку трехглавой мышцы, продолжается дистально, причем в том же на-
правлении рассекают и сухожильную пластинку прикрепления трехглавой мыш-
цы. Этот разрез достигает приблизительно точки на 2 см над локтевым отростком,
после чего поворачивает в сторону и идет поперечно сухожильным волокнам. Таким об-
разом радиальную головку трехглавой мышцы, ограничивающую с радиальной и дор-
залькой стороны костно-мышечный канал плеча, отделяют от места ее прикрепления,
легко отпрепаровывают и отводят в сторону, а лучевой нерв обнажают по всему протя-
жению канала (рис. 206). В конце операции радиальную головку снова помещают на свое
место, а ее сухожильную пластинку зашивают несколькими отдельными швами.
ПЕРЕВЯЗКА A. BRACHIALIS
Оперативную линию разреза начинают со дна подмышечной впадины и ведут до
середины локтевого сгиба спереди. Чтобы определить верхушку аксиллы, руку при-
ближают к телу и, вводя указательный палец в подмышечную впадину, определяют са-
мую глубокую ее точку. Отсюда начинается линия разреза. Артерию можно перевя-
зать в любом месте по всему протяжению оперативной линии. Чаще всего это проис-
ходит по середине плеча и в локтевой ямке. В локтевой складке a. brachialis называется
еще a. cubitalis.
234 Удлинение сухожилия m. bicipitis brachii
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной рукой,

положенной на отдельном столике.
Перевязка a. brachialis средней трети плеча
Р е п е р н ы е т о ч к и . Наружный край m. biceps и n. medianus, который ощу-

щается под пальцами как веревка.
Т е х н и к а . Делают 6—8 сантиметровый разрез но наружному краю m. biceps
(sulcus bicipitalis medialis). После рассечения кожи рассекают фасцию и обнажают m.
biceps, который отводят при помощи расширителя кнаружи. Здесь n. medianus лежит
непосредственно над артерией и пересекает ее. Проходит он спереди и сверху, кзади и
книзу. Ощупывают пульсации артерии и после отдифференцирования нервно-сосудис-
того пучка отделяют тупым способом артерию от обеих сопутствующих ее вен и нер-
вов и перевязывают артерию.
Перевязка артерии дает гангрену конечности только в 4°/0 случаев, потому что
после ее перевязки осуществляется хорошее коллатеральное кровообращение посредст-
вом a. recurrens radialis и a. ulnaris с глубокими артериями плеча. Существует воз-
можность только одной ошибки при перевязке этой артерии. Если не придерживаться близ-
ко к внутреннему краю m. biceps, можно ошибиться и оказаться сзади в ложе m. tri-
ceps и там начать искать артерию, где, конечно, ее нельзя отыскать.
Перевязка a. brachialis в локтевом сгибе
Т е х н и к а . Проводят шестисантиметровый разрез на 3 см выше и на 3 см ни-

же линии локтевого сгиба перпендикулярно к нему, причем разрез должен быть слегка
наклоненный сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения кожи достигают до
подкожных вен, которые перевязывают, и обнажают lacertus fibrosus m. bicipitis, затем
мышцу подхватывают зондом и рассекают перпендикулярно ее волокнам (параллельно
кожному разрезу). Под ней находится артерия, сопровождаемая двумя венами. Арте-
рию изолируют и перевязываюm.
Перевязка артерии в локтевой складке не дает никаких осложнений, так как здесь
осуществляется еще более хорошее коллатеральное кровообращение посредством аа.
collateralis radialis et ulnaris cranalialis et caudalis, aa. recurrens radialis et ulnaris и re-
currens interossea.
MYORRHAPHIA M. BICIPITIS BRACHII

П о к а з а н и я . Разрыв мышечного тела собственно мышцы — m. biceps brachii.
I I о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону
рукой.
Обезболивание. Местное, общее или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез, параллельный sulcus m. bicipitis externus, ведут
на расстоянии одного поперечного пальца кнутри от него. Рассекают и fascia brachii и
находят место разрыва. При свежих поражениях достаточно сблизить оба края разор-
ванной мышцы при помощи нескольких матрацных швов. Естественно, что при ста-
рых повреждениях края мышцы необходимо освежить, удаляя фиброзную ткань меж-
ду ними.
Рану зашивают послойно. Руку иммобилизуют в повязке Velpeau. Через три не-
дели начинают упражнения и физиотерапию.
УДЛИНЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ M. TRICEPS BRACHII
П о к а з а н и я . Контрактура m. triceps brachii с последующим внесуставным

семианкилозом в положении экстензии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной
на грудь.
Деротативные остеотомии плечевой кости 235

Т е х н и к а . При помощи заднего продольного срединного разреза, который
начинают на четыре поперечных пальца выше олекранона и заканчивают немного ниже
него, достигают до апоневроза m. triceps brachii. Разрез может быть слегка выпук-
лым кнутри, чтобы не пройти точно над олекраноном. Скальпелем оформляют языко-
образный лоскут из апоневроза, основание которого находится немного ниже локтевого
отростка, а верхушка — приблизительно на 8—10 см выше него. Этот лоскут отделяют
от подлежащих мышечных волокон и оттягивают книзу. После этого ножом рассекают
в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с надкостницей
и внимательно отслаивают от кости. Прикрепленные к олекранону и капсуле мышеч-
ные волокна рассекают поперек, что позволяет суставу согнуться. Сшивание происхо-
дит при согнутом под углом в 90—80° локтевом суставе, причем сперва зашивают про-
дольно расщепленные мышечные волокна насколько это возможно, а затем зашивают
апоневротический лоскут над мышечными волокнами, также насколько возможно. Ру-
ку иммобилизуют гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом локтем. Упражнения
и физиотерапевтические процедуры начинают через 10 дней.
ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Паралич наружных ротаторов вследствие полиомиелита. Аку-
шерский паралич. Церебральные параличи с перевесом внутренних ротаторов. При-
меняют две техники.
Техника низкой остеотомии
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подушками под ло-
патками.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Последние два вида
обезболивания имеют преимущество, давая оператору возможность иммобилизовать ко-
нечность у бодрствующего больного.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides и ведут его по sul-
cus deltodeopectoralis на протяжении 5 см. После рассечения кожи и подкожной клет-
чатки, оттягивают v. cephalica кнутри, рассекают апоневроз по ходу кожного разреза
и проникают к кости у наружного края короткой головки m. biceps, который распо-
ложен наружнее всех трех прикрепляющихся к processus coracoides мышц.
Дойдя до кости, определяют место остеотомии. Оно должно находиться прибли-
зительно на 5 см под суставной поверхностью. Там кость слегка депериостируюm. Руку
отводят, вводят между костью и надкостницей два расширителя Гасса и при помощи
долота и молотка производят остеотомию.
Чтобы обеспечить контакт между обоими фрагментами, периферический фрагмент,
перед тем как закрыть рану, поворачивают кнаружи приблизительно на 90".
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудь и руку, при
абдукции в 90° в плечевом суставе, 15° наружной ротации, флексии в локтевом су-
ставе под углом в 90° и супинации предплечья. Гипс снимают через два месяца.
Техника высокой остеотомии
Это оперативное вмешательство было предложено Putti как дополнение к деро-

тативной миотомии по методу Sever'a, которую прежде всего производят, чтобы придать
конечности положение абдукции и наружной ротации, восстановить нормальные со-
отношения между головкой плечевой кости и суставной впадиной и избежать реци-
дива и вывиха вследствие торзии головки. Scaglietti предложил производить дерота-
торную остеотомию через восемь недель после миотомии и капсулотомии.
О б е з б о л и в а н и е . Проводниковая анестезия, местное или общее.
Т е х н и к а . Разрез охватывает дистальные 5—6 см рубца, оставшегося после
разреза первой операции — немного ниже места прикрепления m. pectoralis major, кве-
236 Оетеоеинтезы при переломах плечевой кости
рху по sulcus deltoideopectoralis. Проникают через промежуток между m. pectoralis

major и m. deltoides и достигают до кости. В области хирургической шейки продоль-
но рассекают надкостницу на протяжении 2—3 см. При помощи распатора ее освобож-
дают вокруг от кости. Вводят два расширителя Гасса между надкостницей и костью и
долотом и молотком производят остеотомию. Придерживая центральный фрагмент ко-
сти плотно прижатым к впадине сустава, ротируют дистальную часть конечности внутрь.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, в положении абдукции и наружной ротации до тех пор, пока не зарастает место
остеотомии.
ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Для обеспечения обыкновенного остеосинтеза существуют разные техники. Трав-

матолог должен считаться с видом перелома и с его местонахождением. Имеет значение
также и возраст больного. Иногда оператору приходится изменить свой план во время
операции и вместо остеосинтеза, который он задумал, произвести другую операцию.
При этих операциях необходимы: плоскогубцы для закрутки проволоки, ножницы для
проволоки, костодержатели Lambotte'a или Lowman'a, пластинки, винты, сверла, от-
вертки и пр.
П о к а з а н и я . Все случаи, при которых не удается манипулятивное вправле-
ние перелома.
Остеосинтезы все чаще начинают применять в травматологии, так как благодаря
им удается избежать чрезвычайно неприятных ригидностей соседних суставов, а кроме
того значительно сокращается время лечения в больнице.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое. Местное обезболивание неу-
добно, так как при нем мускулатура не расслабляется и вправление происходит трудно.
Т е х н и к а . Делают восьмисантиметровый разрез кожи по наружному краю m.
biceps brachii, так чтобы середина разреза приходилась на месте перелома. Рассекают
спереди и fascia brachii. V. cephalica, которая следует ходу кожного разреза, отводят в
сторону или рассекают между двумя лигатурами. Проникают вглубь у наружного края
m. biceps и достигают до брюшка m. brachialis, которое рассекают по длине и достигают
до кости. Распатором отводят наружный край рассеченного m. brachialis вместе с над-
костницей кнаружи, а внутреннюю — кнутри. Кость обнажена. Определяют границы
обоих фрагментов и, посредством вытяжения конечности, ротации и элеваторами, дости-
гают анатомического вправления. Полученное положение фиксируют костодержателем
Lambotte'a. Если имеются свободные костные фрагменты, которые не держатся на над-
костнице, их удаляюm. Далее следует произвести остеосинтез, чтобы задержать вправле-
ние. Для этой цели существуют следующие несколько возможностей:
1. Cercage или стягивание проволокой. Эта техника подходяща при косых пере-
ломах костей. Достигнув вправления, проводят две или три проволоки вокруг кости в
области косой фрактурной линии. Проволоку можно провести специальным инструментом
или при помощи иглы Dechamps'a. Проволоку затягивают вокруг кости и оба ее конца
закручивают до тех пор, пока они не стянут хорошо кость. Таким же способом посту-
пают и со второй и третьей проволокой (если их три).
2. Cerclage лентой по методу Putti — Parhama. Эта техника требует специального
инструментария: продевателя ленты, щипцов для затягивания и щипцов для рассечения
ленты, лент и пр. При этом способе вместо проволоки вокруг кости проводят одну или
две специальные металлические ленты, которые имеют на одном конце скобку для фик-
сации ленты. После продевания ленты свободный конец продевают через скобку, стя-
гивают ее плотно щипцами для затягивания, отгибают кзади и фиксируют, прижимая
под обоими проволочными „крылышками" (смотрите общую часть — рис. 71).
3. Фиксация костных фрактур двумя винтами. После вправления перелома и фик-
сирования его костодержателем Lambotte'a пробивают сверлом два отверстия в кости
через оба кортикалиса, так чтобы одно отверстие было более проксимально, другое -
более дистально. В эти отверстия ввинчивают два винта.
Остеосинтезы при переломах плечевой кости 237
4. Фиксация металлической пластинкой и винтами. Существуют самые разнообраз-

ные модели пластинок. Пока самыми лучшими являются пластинки с продолговатыми
отверстиями, так как они не допускают образования свободного пространства между
обоими фрагментами, если наступит остеолиз их концов. Пластинку необходимо фик-
сировать, по крайней мере, двумя винтами над и двумя винтами под фрактурной ли-
нией. После вправления, пластинку кладут сбоку кости и положение временно фикси-
руют специальным костодержателем Lambotte'a. Через отверстия пластинки просверли-
вают сверлом отверстия в кости таким образом, чтобы они соответствовали тем перфо-
рациям на пластинке, которые находятся дальше от линии перелома. После этого завин-
чивают винты непременно через оба кортикалиса, и лишь тогда снимают костодер-
жатель.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под прямым углом
локтевом суставе. Каждые 3—4 недели делают периодические рентгенографии, чтобы
контролировать положение фрагментов. Спустя 2—3 месяца снимают лонгету и начинают
внимательно двигать конечность и применять физиотерапевтические процедуры.
При этих остеосинтезах можно допустить следующие ошибки:
1. Слишком рассчитывать на остеосинтез и оставить конечность без иммобилиза-
ции или же сразу разрешить движения. Это приводит почти всегда к смещениям и даже
к перегибу пластинок.
2. Употребить слишком короткие пластинки.
3. Ввести винты только через один кортикалис кости, а не через оба.
4. Просверленные отверстия для винтов могут оказаться очень широкими, и вин-
ты свободно двигаются в них.
5. Фиксировать фрагменты, не обеспечив плотного прилегания их друг к другу.
6. Оперировать грубо, травмирующе. Это часто вызывает инфекции с остеомиэ-
литами.
7. При использовании пластинок с эллиптическими отверстиями вставить винты
слишком близко к линии перелома.
При наличии плохо сросшегося перелома, сперва отделяют фрагменты один от дру-
гого долотом и молотком и после этого приступают к остеосинтезу.
Под конец можно попробовать внутрикостную фиксацию плечевой кости метал-
лическим штифтом по методу Спижарного — Kuntscher'a.
Внутрикостная фиксация плечевой костя по методу Спижарного — Kuntcher'a
П о к а з а н и я . Раздробленные переломы плечевой кости, а также и попереч-

ные переломы, при которых манипулятивная репозиция оказалась неудачной.
Лечение открытых переломов, если оно начато до 6-го часа, должно состоять в
обработке и первичном зашивании ран. Через 6—7 дней, если область перелома спокой-
на, можно произвести остеосинтез.
Для этого остеосинтеза необходим следующий инструментарий: гвоздь Kuntscher'a
длиной 20—28 см и диаметрами в 5, 6 и 7 мм, водитель, вбиватель, экстрактор и секач.
Введение гвоздя можно произвести или сверху, или снизу. Введение сверху име-
ет следующие преимущества: длина гвоздя может быть приблизительной, так как, ес-
ли он пройдет за место перелома сантиметров на десять, фрагменты хорошо фиксиро-
ваны. Другим преимуществом является обстоятельство, что в проксимальной части пле-
чевой кости гвоздь находится в губчатой части головки. Если гвоздь вводят в дисталь-
ную часть кости, длина его должна быть предварительно старательно определена, что-
бы кончик гвоздя мог войти в губчатую часть головки, так как в противном случае ши-
рокий костномозговой канал в верхней части кости не допустит полной и хорошей фик-
сации обоих отломков. Кроме того, головку гвоздя следует забить почти до самой кости,
чтобы не раздражать сухожилие m. triceps brachii.
238 Остеосинтезы при переломах плечевой кости
Техника введения гвоздя снизу вверх

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез, длиной около 5 см, начинают на 4—5 см над локте-
вым отростком и ведут его по средней линии задней поверхности плеча кверху. После
рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают и fascia brachii
и проникают ножом через сухожилие и волокна m. triceps brachii
до кости. В задней поверхности кости косо пробивают в направ-
лении к костномозговому каналу отверстие. Это можно сделать
сверлом или желобоватым долотом. Сделав отверстие, вводят во-
дитель в костномозговой канал. Если это происходит легко, води-
тель вынимают и поворачивают руку, чтобы обнажить переднюю
ее поверхность. Нижнюю рану покрывают компрессом. Рассекают
кожу у наружного края m. biceps brachii. Рассекают спереди fascia
brachii, a v. cephalica, следующую по ходу кожного разреза, от-
водят или рассекают между двумя лигатурами. Проникают в глу-
бину у наружного края m. biceps и достигают до брюшка m. bra-
chialis, которое рассекают по длине и достигают до кости. Наруж-
ный край рассеченного m. brachialis вместе с надкостницей отво-
дят распатором кнаружи, а внутренний — кнутри. Кость обнажена.
Вправляют перелом и вводят водитель снизу таким образом, чтобы
он прошел и в проксимальный фрагмент сломанной кости. По во-
дителю вбивают и гвоздь. После введения его почти до конца,
«необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы опреде-
лить, продолжать ли вводить его внутрь и насколько, чтобы он
плотно вошел в губчатое вещество головки. Кончик гвоздя дол-
жен находиться приблизительно на 1 см от суставной поверхно-
сти плечевой кости, а шляпка гвоздя не должна выступать боль-
ше чем на 0, 5—1 см из кости (рис. 207).
Рис. 207. Осте осин-
Если гвоздь плотно прилегает к стенкам костномозгового ка-
тез плечевой кости нала, нет нужды в специальной и строгой иммобилизации. В иных
по Спижарному — случаях приходится к ней прибегать. После снятия швов внима-
Kuntscher'y тельно начинают упражнения.
Техника введения гвоздя сверху вниз
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой под пле-

чевым поясом. Рука аддуцирована и повернута кнутри.
Обезболивание. Общее, местное или проводниковое.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от акромиона и спускают вниз по m.
deltoides на протяжении приблизительно 5 см. Рассекают фасцию и проникают через
волокна m. deltoides до тех пор, пока не достигнут tuberculum rnajus. Если это необ-
ходимо, то часть волокон мышцы можно рассечь и отделить от акромиона. Оперативное
поле не следует расширять слишком вниз, так как можно поранить n. axillaris. Сверлом
или желобоватым долотом пробивают отверстие в кости непосредственно за tubercu-
lum majus и вводят водитель или прямо сам гвоздь. После этого разрезом, сделанным
ниже, обнажают место перелома и операцию продолжают, как описано выше. При
вбивании гвоздя достаточно, чтобы дистальный конец его вошел в нижний фрагмент
на 8—10 см.
Оперативная фиксация при переломе наружного мыщелка плечевой кости
Эти переломы требуют очень точного вправления, так как в противном случае
страдают движения в локтевом суставе. Если вправление не достаточно хорошее и
допущено наличие большего интервала между суставной поверхностью наружного мы-
щелка плечевой кости и головкой лучевой кости, может развиться cubitus valgus. Та-
кое же осложнение может наступить, если у детей во время операции повредить эпи-
физарный хрящ роста в этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с положенным на грудь
локтевым суставом или же на животе, причем плечо лежит на небольшом столике у
операционного стола, а предплечье сви-
сает с края столика так, что локте-
вой сустав согнут под прямым углом.
Обезболивание. Общее,
проводниковое или местное.
Техника. Делают кожный
разрез по наружной стороне сустава,
длиной 8 см. Подкапывают кожные
края и проникают до кости. Ее надо
освободить таким образом, чтобы су-
став был достаточно обнажен сзади и
спереди. Отыскивают фрагмент, кото-
рый обычно находится в суставной
полости и всегда соединен с lig. colla-
terale radiale. Отломок внимательно
вынимают из сустава, слегка осве-
жают при помощи кюретки фрактур-
ные поверхности фрагмента и плече-
вой кости и, вставив его на место,
фиксируют толстыми нитками, винтом Фиг. 208. Остеосинтез металлическим винтом
(рис. 208) или гвоздем. Перед тем при переломе наружного мыщелка
как закрыть рану, необходимо сделать плечевой кости
контрольные рентгенографии и, если
фрагмент окажется не на месте, немедленно приступают к коррекции. Руку иммобили-
зуют гипсовой лонгетой с согнутым под углом в 90° локтем. Через три недели начи-
нают упражнения.
Результаты этого вправления, как правило, хорошие, но следует помнить, что
чем больше откладывают операцию, тем она делается более трудной, так как мозоль
делает неясными поверхности обоих фрагментов, и их трудно можно восстановить та-
ким образом, чтобы они сопоставлялись абсолютно правильно в анатомическом отно-
шении.
Оперативная фиксация перелома внутреннего мыщелка плечевой кости
У детей эти переломы почти всегда требуют оперативного вправления, так как
манипулятивно нельзя задержать фрагмент на его месте из-за тяги сгибателей, кото-
рые прикреплены к нему. Кроме того, нехорошо вправленный фрагмент вызывает на-
рушения роста нижнего конца плечевой кости — наружный мыщелок опережает внут-
ренний, и получается cubitus varus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит или на спине с рукой на груди,
или на животе с абдуцированной и находящейся на столике у операционного стола
рукой, расположенной так, что задняя сторона плеча повернута кверху, а предплечье
свисает с края столика.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Разрез идет сбоку и снаружи. Начинают его немного ниже внут-
реннего мыщелка и продолжают на 7—8 см кверху. После рассечения кожи и подкож-
ной клетчатки, n. ulnaris изолируют в sulcus nervi ulnaris и осторожно отводят кза-
ди. Мягкие ткани рассекают до кости. Капсулу не следует рассекать, так как обычно
она разорвана. Находят отломок мыщелка, укладывают его на место и фиксируют при
помощи толстой нитки, гвоздя или винтом, который центрируют косо кверху и назад.
Если имеются свободные маленькие кусочки кости или хряща, их необходимо удалить.
Перед тем как зашивать рану, необходимо сделать контрольные рентгенографии, чтобы
проверить удачна ли репозиция и хорошо ли она фиксирована.
Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под углом в 90° локтевом
суставе. Через три недели внимательно начинают упражнения, но лонгету снимают
окончательно через 5—6 недель.
Если наружный мыщелок отломан полностью и смещен в суставе, его необхо-
димо вынуть оттуда через тот же разрез и уложить на место, фиксируя винтом. Если
перелом старый, фрагмент можно вообще удалить.
Послелечение такое же, но следует отметить, что результаты бывают очень хоро-
шие только, если операция произведена рано — сейчас же после повреждения.
Оперативный остеосинтез надмыщелковых переломов плечевой кости
Если хорошо знать технику бескровной репозиции этих переломов, редко

приходилось бы применять операции. Все же приблизительно в 10°/0 случаев бескров-
ное лечение оказывается безрезультатным, и тогда приходится прибегать к операции.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди, или
на животе, с рукой, абдуцированной и положенной на столик у операционного стола.
Задняя поверхность плеча повернута кверху, а предплечье свисает
с края столика.
Доступ к месту перелома должен быть с двух сторон: сна-
ружи и изнутри. Поэтому делают два разреза.
Т е х н и к а . Сначала делают наружный разрез. Начинают
его немного ниже сустава и продолжают приблизительно на 5—6 см
кверху. Мягкие ткани рассекают до кости и освобождают кость под-
надкостнично под и над линией перелома. После этого делают вну-
тренний разрез на том же уровне, как и наружный. Освобождают
n. ulnaris в sulcus n. ulnaris и отводят его назад. Мягкие ткани
рассекают до кости и отводят их поднадкостнично, чтобы место
перелома обнажить хорошо и изнутри. Вправляют хорошо перелом
под контролем глаза. Через внутренний мыщелок ввинчивают
один винт или вбивают слегка наклоненный кзади нержавеющий
Фиг. 209. Остеосин- гвоздь, который заключает с продольной осью угол приблизитель-
тез надмыщелкового но в 45°. То же самое проделывают и с другой стороны. Оба
перелома двумя винта должны войти в противоположный кортикальный слой
винтами (рис. 209). Делают контрольные рентгенографии, чтобы прове-
рить репозицию и положение винтов или гвоздей и, если все
благополучно, раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при 90° флексии в локтевом суставе.
Через две недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические проце-
дуры, но иммобилизацию сохраняют еще в течение трех недель. Результаты этой
операции обычно хорошие.
Оперативное вправление Т-образных переломов нижнего конца плечевой кости

Эти переломы являются результатом применения большой силы в области лок-
тевого сустава. У взрослых они часто заканчиваются значительным ограничением дви-
жений, так как манипулятивно редко можно обеспечить анатомическое вправление фраг-
ментов, а это абсолютно необходимо для правильной функции сустава. Вот почему ран-
нее оперативное вмешательство при этих переломах вполне оправдано.
Обезболивание. Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный срединный разрез проводят сзади, слегка выпукло-изо-
гнутый в радиальном направлении. Длина его 8 см, причем середина находится немного
выше олекранона. После рассечения кожи, надкожной клетчатки и fascia brachii, до-
стигают до сухожилия m. triceps. Из него вырезают треугольный лоскут с основанием
у локтевого отростка и этот лоскут отводят книзу. Мышечные волокна рассекают про-
дольно, а в нижнем конце — и поперечно, с обеих сторон до кости и ее освобож-
дают распатором таким образом, чтобы обнажить метафиз и оба мыщелка. Это освобож-
дение должно происходить очень внимательно, терпеливо и методически, чтобы не по-
вредить n. ulnaris и хорошо обнажить кость. При этом вскрытии обнаруживают обы-
чно три костных фрагмента. Если их больше и имеются небольшие кусочки, отломанные
и свободно лежащие, их удаляют, хотя это и помешает идеальной анатомической репо-
зиции. Если их оставить, они могут некротизировать и стать причиной в дальнейшем
травматического артрита. Сначала вправляют нижние, суставные фрагменты. Фикси-
руют их длинным винтом. Таким образом, перелом превращается в надмыщелковый.
Фиг. 210. Остеосинтез пластин- Фиг. 210. а. Рентгеногра-

кой Т-образного перелома ниж- фия остеосинтеза при Т-
него конца плечевой кости. образном переломе ниж-
Лента из марли поддерживает него конца плечевой ко-
n. ulnaris сти с хорошим в функ-
циональном отношении
результатом
Обеспечивают идеальное вправление и созданное положение удерживают при помощи

двух винтов, скрещенных с двух сторон или одной пластинкой с 3—4 винтами. Фик-
сацию можно в основном обеспечить У-видной пластинкой (рис. 210). В таком случае
поступают следующим образом: сначала одно плечо пластинки фиксируют винтом к
одному мыщелку, после этого и другой мыщелок вправляют в отношении первого, и
к нему фиксируют одним винтом второе плечо пластинки. Под конец обеспечивают
вправление в отношении проксимального фрагмента и третье плечо пластинки фикси-
руют к нему. Ввинчивают остальные винты и рану закрывают послойно (рис. 210, а).
руку, в положении абдукции в локтевом суставе, согнутом под углом в 90°. Внутрису-
ставной характер перелома не позволяет начать движения раньше 25—35 дней. Эти
переломы часто заканчиваются значительным ограничением движений: флексия —
до 80о, экстензия — до 150° при почти нормальной пронации и супинации считаются
отличным результатом.
Внутрикостномозговая остеопластика в верхней трети плечевой кости

П о к а з а н и я . Патологический плохо сросшийся перелом кости после кисты.
242 Остеосинтез при переломах плечевой кости
О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое, местное или общее.

Т е х н и к а . Кожный разрез начинается от границы между наружной и средней
третями ключицы и спускается на протяжении 10 см вниз по sulcus deltoideopectoralis.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii по ходу кож-
ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-
toides и m. pectoralis major. Фрагменты освежают долотом и молотком и правильно со-
поставляюm. После этого просверливают сверлом отверстие диаметром в 1 см. Вход
отверстия находится у tuberculum majus, а направление его косое — книзу к костно-
мозговому каналу дистального фрагмента. От большеберцовой кости берут костный
трансплантат, который должен быть длиной 8 см и немного толще сделанного отвер-
стия, и вбивают его через отверстие в костномозговой канал дистального фрагмента.
Кость старательно сопоставляют и рану закрывают послойно.
руку, на 4—6 недель, после чего внимательно начинают физиотерапевтические и физ-
культурные процедуры.
Надкостнично-внутрикостная остеопластика в верхней трети плечевой кости
П о к а з а н и я . Ложный сустав под хирургической шейкой плечевой кости.

О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое, местное или общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней
третями ключицы и спускают насколько необходимо вниз по sulcus deltoideopectoralis,
а если нужно, его можно продолжить и книзу по наружному краю m. biceps brachii.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii по ходу кож-
ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-
toides и m. pectoralis major. Костные фрагменты освежают и моделируют таким обра-
зом, чтобы их можно было плотно сопоставить друг с другом. С наружной стороны
обоих фрагментов (в большей степени от нижнего, чем от верхнего) отделяют долотом
и молотком тангенциальный ломтик, чтобы освежить костную поверхность. В про-
ксимальном конце этой освеженной поверхности в головке кости просверливают свер-
лом отверстие глубиной в 4—5 см, имеющее направление оси кости. От одной из боль-
шеберцовых костей берут массивный трансплантат соответствующих размеров. Один
из его концов стачивают и вводят в приготовленное отверстие, а остальную часть ук-
ладывают плотно и фиксируют на освеженной поверхности кости при помощи кетгута
или несколькими винтами. Свободные пространства около перелома заполняют стру-
жками из губчатого вещества большеберцовой кости. Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на грудную клетку и руку на 4—6
недельный срок, после чего начинают внимательно физиотерапевтические и физкуль-
турные процедуры.
Остеосинтез при ложном суставе в области диафиза плечевой кости
Техника Чаклина
Показания. Псевдартроз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с. рукой на груди.
Т е х н и к а . Передне-наружным разрезом между сгибателями и разгибателями
(классический доступ к кости) достигают до ложного сустава, который вскрываюm.
Внимательно иссекают сращения и освежают края кости. При помощи сверла вскры-
вают и костномозговой канал, если он закрыm.
После этого берут из большеберцовой кости толстый и достаточно длинный кост-
ный трансплантаm. Из него приготовляют два штифта. Один из них вводят в кост-
номозговой канал, а второй — соединяют со слегка освеженной кортикальной поверх-
Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости 243
ностью плечевой кости, располагая его сбоку над ложным суставом так, чтобы полу-
чилась внутрикостная и наружная фиксация. Наружный трансплантат прикрепляют
несколькими швами из кетгута. Техника Чаклина описана подробно в общей части книги.
Рис. 211. Остеопластический остеосинтез по поводу псевдартроза пле-

чевой кости. Фиксация достигнута одним металлическим гвоздем Kun-
scher'a и двумя проволоками
Варианты. Остеосинтез можно обеспечить гвоздем Кюнчера, подкрепленным транс-

плантатом, или только наружными трансплантатами (рис. 211), или лестничным
освежением костных концов и остеосинтезом проволокой.
Иногда самые лучшие результаты дает лестничное освежение фрагментов и сшива-
ние их проволокой.
Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости
Если опухоль расположена внутри, спереди или сбоку, то ее легко удалить одним
из известных нам доступов. Однако, если она расположена сзади, задача становится
гораздо более тяжелой. Здесь будет описана именно техника удаления опухолей, распо-
ложенных на задней поверхности плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с аддуцированной ру-
кой, или на животе с отведенной рукой, лежащей на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . Продольный задний кожный разрез длиной 6—8 см начинают от
акромиона и ведут книзу над опухолью. После рассечения кожи, подкожной клетчат-
ки и фасции обнажают m. deltoides. Проникают через его волокна тупым способом,
очень внимательно следя, чтобы не поранить a. axillaris и a. circumflexa humeri dorsa-
lis. Для этого их необходимо отыскать, обнажить и отвести. Их следует искать в fora-
men quadrilateium, границами которого являются m. infraspinatus и m. teres minor -
сверху, m. teres major — снизу, caput longum m. tricipitis — изнутри и плечевая кость —
снаружи. N. axillaris огибает хирургическую шейку кости и, если не быть вниматель-

ным, его можно очень легко повредить.
Если остеохондрома расположена более низко, можно рассечь продольно часть
caput radiale m. tricipitis и, отведя его, широко обнажить основание опухоли. После
этого рассекают надкостницу у основания опухоли и удаляют ее вместе с кусочком
здорового кортикального слоя.
Рекомендуется обнажать опухоль вместе с ее капсулой. Если это не удастся, после
иссечения необходимо внимательно удалить и капсулу.
Остеопластическое удаление единичных кист

в верхней части плечевой кости
П о к а з а н и я . Большие единичные кисты плечевой кости без наличия пере-

ломов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приведенной к телу
рукой, или она положена на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . Кожный разрез проводят книзу по внутреннему краю m. deltoides,
а затем по наружному краю m. biceps brachii, насколько необходимо, в зависимости от
величины кисты. Рекомендуется сохранять v. cephalica, которая следует ходу разреза,
но если она мешает, ее можно рассечь между двумя лигатурами. Рассекают fascia bra-
chii по ходу разреза и проникают к кости через верхнюю часть раны между m. del-
toides и m. biceps brachii, а в нижней части—у наружного края m. biceps brachii.
Таким образом достигают до кости и ощупыванием и надавливанием на кортикалис
определяют границы кисты. При надавливании стенка поддается и хрустиm. На передней
поверхности кортикального слоя делают продольный разрез, через который выгребают
ложечкой все содержимое полости. Затем у нижней границы кисты делают два про-
тивоположных поперечных разреза. От одной из большеберцовых костей берут два
костных трансплантата размерами, превышающими на 1 см ширину и на 3 см длину
размера кисты. Трансплантаты вводят в полость кисты через оба поперечных отвер-
стия таким образом, чтобы они прилегли к стенкам кисты с внутренней стороны, а изли-
шек их длины прилег к диафизу плечевой кости снаружи. У детей необходимо сле-
дить за тем, чтобы при введении обоих трансплантатов не проникнуть в эпифизарный
хрящ. В нижнем конце трансплантаты фиксируют к кости при помощи двух винтов.
Из места взятия трансплантатов соскабливают костные стружки и губчатое вещество и
ими заполняют полость кисты. Раны зашивают послойно.
Кроме этой техники, при единичных кистах плечевой кости излечения можно дос-
тигнуть и следующими способами.
Так, после вскрытия, выгребания и выскабливания полости кисты, ее можно
заполнить крепкими костно-надкостничными трансплантатами, взятыми из большебер-
цовой кости. Их необходимо вкладывать таким образом, чтобы они плотно упирались
обоими концами в полюсы кисты по оси кости. Обычно вставляют 2—3 крепких костных
трансплантата.
Кроме того, кость можно заполнить и костными стружками, взятыми или из кор-
тикального слоя большеберцовой кости, или, еще лучше, из crista ilica. Последние бо-
лее остеогенетичны, так как в их состав входит не только кортикальный слой, но и губ-
чатое костное вещество. Техника получения этих стружек описана в общей части книги.
Рекомендуется использовать больше губчатого вещества для заполнения костей.
Если существует опасность перелома, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, ох-
ватывающей грудную клетку и руку, до наступления сращения.
Ампутация плеча 245
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА
Основным принципом при ампутации плеча является ампутирована е его как мож-
но ниже. Это необходимо для протеза. Как и при всех других ампутациях, так и здесь
не следует забывать, что нервы необходимо перерезать как можно выше, чтобы не
развились болезненные невромы. Для той же цели рекомендуют впрыскивать спирт
в нервы. Что же касается покрытия культи и раскраивания мягких тканей, следует пом-
нить, что кожа и, в особенности, ее внутренняя и передневнутренняя поверхности со-
кращаются значительно быстрее мышц; самое большое сокращение наблюдается в бице-
псе. Поверхностные волокна трехглавой мышцы сокращаются больше, чем глубокие.
П о к а з а н и я . Раздробленные тяжелыми травмами конечности, опухоли, тя-
желые фистулезные, туберкулезные и обыкновенные гнойные поражения руки и пред-
плечья, угрожающие амилоидозом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, причем руку его под-
держивает ассистенm.
Здесь будут описаны две техники ампутации: быстрая и медленная. Первую из них
применяют как спасающее жизнь средство у находящихся в состоянии шока или при тя-
желом общем состоянии больных.
Быстрый способ ампутации плеча
Т е х н и к а . Временный гемостаз здесь обеспечивают путем дигитальной компрес-

сии arteria subclavia над первым ребром, точно над ключицей.
Кожный разрез делают эллипсовидной формы с самой высокой точкой кверху и
кнаружи, а самой низкой — книзу и кнутри, на 4—6 см ниже верхне-наружного конца.
Чем ниже производится ампутация, тем более косым должен быть эллипс. Обычно эл-
липтический разрез бывает достаточен, ко если он окажется недостаточным, хирург мо-
жет воспользоваться и дополнительным продольным наружным или внутренним разре-
зом. Первый облегчит работу на кости, а второй — на сосудисто-нервном пучке. Раз-
рез делают смело и одним замахом достигают до кости. Мягкие ткани оттягивают квер-
ху. Достигнув до кости, перерезают ее пилой, и таким образом отрезают конечность.
Захватывают четыре нерва — n. radialis, n. ulnaris, n. medianus и n. cutaneus antebrachii
ulnaris — и перерезают их на несколько сантиметров выше уровня раны. Захватывают
a. brachialis и перевязывают ее двумя лигатурами. Производят дополнительный гемо-
стаз и начинают закрытие раны. Мышцы шьют в два яруса. Рану всегда дренируют,
причем дренаж следует вставлять в наружный угол.
Медленный способ ампутации плеча
При этой ампутации используют два лоскута — передний и задний.

Т е х н и к а . Сначала делают подковообразный разрез спереди, основанием квер-
ху. Рассекают и fascia brachii по ходу разреза. Отделяют внутренний и наружный край
двуглавой мышцы, которую рассекают поперек, на 2—3 см выше кожного разреза. По-
сле этого отыскивают три передних нерва — n. cutaneus antebrachii ulnaris, n. medianus
и n. ulnaris, и их перерезают как можно выше. В их проксимальные концы следует впры-
скивать Sol. Novocaini 3% во избежание болезненных невром впоследствии. Находят
a. brachialis и рассекают ее между двумя проксимальными и одной дистальной лигату-
рами. М. brachialis, который покрывает кость спереди, рассекают поперек на уровне
отведенного m. biceps и всю переднюю мышечную массу отводят кверху. Обнажают
кость и перепиливают ее пилой Gigli сзади-наперед или обыкновенной пилой, следя
за целостью n. radialis. Этот нерв отыскивают и перерезают таким же способом, как
и передние нервы. Ножом, повернутым книзу и назад, оформляют задний лоскут при-
близительно такой же формы, как и передний, перерезая трехглавую мышцу и кожу.
Производят тщательный гемостаз, и мышцы зашивают в два яруса. Зашивают кожу
и, если необходимо ее дренировать, что обычно рекомендуется, — дренаж вставляют в
наружный угол.
246 Ампутаций плеча
Ампутация плеча в области хирургической шейки
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с высокой подушкой

под плечами.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides, спускают его по
переднему краю m. deltoides, после чего его поднимают по заднему краю той же мышцы
до подмышечной впадины, и оттуда через ямку соединяют с началом processus coracoi-
des. Таким образом оформляют наружный лоскуm. Musculus pectoralis major рассекают
в месте прикрепления его к плечевой кости и отводят медиально. Затем проникают в про-
странство между m. pectoralis minor и m. coracobrachialis, где обнажается весь сосудис-
то-нервный пучок. Сосуды рассекают между лигатурами, а все четыре нерва — n. ul-
naris, n. medianus, n. radialis и n. musculocutaneus—вытягивают книзу и перерезают,
как можно выше. Переходят на наружную сторону конечности и m. deltoides отслаи-
вают от кости по направлению кверху. Сзади m. teres major и m. latissimus dorsi перере-
зают до кости, а остальные мышцы — m. coracobrachialis спереди и m. triceps сзади—
рассекают поперечным разрезом на 2 см ниже того места, где будет перепилена кость.
Все мягкие ткани отслаивают от кости вплоть до хирургической шейки и там перепили-
вают кость пилой. При зашивании m. pectoralis major покрывает культю кости снизу,
а затем кожным лоскутом, вместе с массой m. deltoides, покрывают ее сверху и рану за-
крывают, зашивая сперва мышцы, а затем и кожу. Оперативную рану дренируют на
48 часов.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Локтевая область ограничивается двумя поперечными линиями, которые прохо-

дят на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей оба мыщелка. Ко-
жа, покрывающая область, тонка и подвижна. Подкожная жировая клетчатка спереди
выражена сильнее, чем сзади. В подкожной жировой клетчатке передней локтевой об-
ласти расположены поверхностные нервы и сосуды: снаружи—v. cephalica и n. cuta-
neus antebrachii radialis (продолжение n. musculocutaneus), а медиально — v. basilica и
n. cutaneus antebrachii ulnaris. Между обеими венами существуют анастомозы разного
вида в отношении числа и направления. V. mediana cubiti — главная из них.
На 1—2 поперечных пальца проксимальнее epicondylus ulnaris в подкожной жи-
ровой клетчатке находятся 1—2 лимфатических узла (lymphonodi cubitales).
Сзади в подкожной жировой клетчатке, дорзальнее олекранона лежит слизистая
сумка — bursa mucosa olecrani, которая не сообщается с полостью сустава.
Под подкожной жировой клетчаткой находится поверхностная фасция — а под
нею — глубокая фасция, которая, в сущности, является продолжением fascia brachii. В
задней локтевой области глубокая фасция спаяна с надкостницей, а волярно и дисталь-
но она укреплена косо спускающимися в медиальном направлении волокнами lacer-
tus fibrosus, идущими от сухожилия m. biceps brachii и направляющимися к ульнарной
стороне предплечья. Под фасцией находятся мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Во-
лярно мышцы образуют три группы: средняя состоит из мышц плеча — m. biceps bra-
chii, который прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, который прикрепляет-
ся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (лате-
ральная) группа охватывает m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus et brevis
и проходящий наискось под ним m. supinator. В этом месте срослись в общую мышеч-
ную массу, начиная от epicondylus radialis и m. extensor digitorum communis, m. exten-
sor carpi ulnaris и m. extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа со
своей стороны охватывает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. В области epi-
condylus ulnaris humeri они также срослись между собой, но немного дистальнее разгра-
ничиваются. С ульнарной к радиальной стороне они расположены следующим образом:
m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexorradialis, m. pronator teres, а под ни-
ми m. flexor digitorum superficialis и глубже всех — m. flexor digitorum profundus. Меж-
ду средней и обеими боковыми мышечными группами образуются две борозды — сна-
ружи sulcus cubitalis anterior lateralis, а с внутренней стороны — sulcus cubitalis ante-
rior medialis.
Под laceratus fibrosus ульнарнее сухожилия m. biceps brachii расположена a. bra-
chialis, сопровождаемая двумя венами и n. medianus, который проходит на расстоянии
приблизительно 0, 5—1 см ульнарнее артерии. A. brachialis делится на a. radialis и а.
ulnaris приблизительно на два поперечных пальца ниже уровня надмыщелков.
В самом начале этих двух артерий от них ответвляются: от первой — a. recu-
rrens radialis, а от второй — a. recurrens ulnaris, которые участвуют в образовании rete
articulare cubiti. Это богатая артериальная сеть, расположенная дорзально в области
локтя. Ее петли расположены как над конечным сухожилием m. triceps brachii, так
и между ним и суставной капсулой вместе с дистальным концом плечевой кости (по-
верхностный и глубокий слой). Локтевая суставная сеть образуется из следующих ар-
248 Доступ к локтевому суставу
терий: аа. collateralis media, collateralis radialis, collateralis ulnaris proximalis, collate-
ralis ulnaris distalis, recurrens radialis, recurrens ulnaris и recurrens interossea dorsalis. Пер-
вые две артерии выходят из a. profunda brachii, которая начинается от проксималь-
ного участка a. brachialis. При высокой лигатуре a. brachialis устанавливается колла-
теральный кровеносный путь по этим артериям, которые через rete cubiti соединяются
с аа. recurrentes. По ним кровь может достичь дистальных участков конечностей.
Nervus radialis проникает в верхнюю часть локтевой области между m. brachi-
alis и m. brachioradialis и проходит косо сверху — книзу, сзади — кпереди и снару-
жи — кнутри. Приблизительно на уровне сустава, близко к верхнему краю m. supina-
tor он разделяется на две ветви: ramus superficialis n. radialis, который проникает в
sulcus radialis предплечья, и ramus profundus n. radialis, который прободает m. supi-
nator, чтобы направиться к задней поверхности предплечья.
Апоневротическое сухожилие m. triceps brachii прикрепляется сзади к олекранону,
от которого в дорзальном направлении лежит bursa olecrani subcutanea, а волярнее су-
хожилия расположена слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani. Медиально, меж-
ду ульнарным надмыщелком и олекраноном, проходит n. ulnaris, который ниже вхо-
дит в sulcus ulnaris между обеими головками m. flexor carpi ulnaris.
Под всеми этими частями находится собственно локтевой сустав — articulus (ar-
ticulatio) cubiti. Сустав этот сложен и состоит из трех частей: pars humeroulnaris, pars
humeroradialis и pars radioulnaris proximalis. Все три части имеют общую суставную по-
лость и покрыты общей капсулой. Дистальный конец плечевой кости имеет две сус-
тавные плоскости: ульнарно находится trochlea humeri, которая сочленяется с incisurae
semiulnaris ulnae, а радиально — capitulum humeri, соответствующий fovea capituli ra-
dii. Проксимальная часть ульны вытянута назад в локтевой отросток — olecranon, -
а спереди находится другой большой отросток — processus coronoides. Немного ниже
находится tuberositas ulnae, к которому прикрепляется сухожилие m. brachialis. В ра-
диальном направлении от tuberositas ulnae находится углубление — incisura radialis, —
в которую плотно входит circumferentia articularis головки лучевой кости.
Дистальнее capitulum radii находится шейка, а немного ниже и кнутри — tuber-
culum radii, к которому прикрепляется сухожилие m. biceps brachii. Капсула сустава
спереди прикрепляется проксимальнее fossa coronoidea, a сзади — приблизительно в сере-
дине fossa olecrani.
Суставная капсула прикрепляется проксимально к плечевой кости так, что fos-
sa coronoidea всецело охвачена ею, а оба надмыщелка, наоборот, не охвачены, в то
время как дорзально в суставную полость включается только дистальная половина fos-
sa olecrani. Суставная капсула прикрепляется к краям суставного хряща локтевой и лу-
чевой костей. В области capitulum radii синовиальный слой капсулы сустава образует
вытянутый слепой мешок — recessus sacciformis, — выступающий из под lig. anulare ra-
dii у collum radii. Строение капсулы такое, что задняя ее часть тонкая, нежная и сос-
тоит из одного единственного, и то неполного, слоя вертикальных волокон, в то вре-
мя как передняя часть состоит из трех слоев: самый глубокий из них — тонкий и не-
сплошной, расположен поперек, средний слой — сплошной, толстый, плотный и рас-
положен продольно, а третий слой - - поверхностный, состоящий из одной или двух
лент косо расположенных волокон, направленных книзу и кнаружи, причем волокна
эти постепенно сливаются и теряются перед lig. anulare radii.
Укрепляют суставную капсулу три связки: lig. collaterale ulnare, lig. collateral
radiale и lig. anulare radii.
Иннервация сустава осуществляется ветвями n. medianus и n. ulnaris. Кровоснаб-
жение обеспечивается из rete articulare cubiti.
ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ
Задний поднадкостничный доступ Farabeuf'a

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой на груди.
Т е х н и к а . Разрез длиной около 12 см, середина которого находится над вер-
хушкой олекранона, ведут по crista ulnae книзу и по задней срединной линии плеча.
Задний доступ Сampbell'я 249
Разрез может быть и слегка выпуклым в радиальном направлении, чтобы избежать об-
разования кожного рубца непосредственно над олекраноном (рис. 212, а).
Д о с т у п . Одним разрезом ножа проникают через волокна m. triceps до
надкостницы. Разрезают продольно мышцу вместе с надкостницей. Затем разрез про-
должают над олекраноном и по надко-
стнице crista ulnae. Оба края раны от-
деляют тщательно вместе с надкостни-
цей. Здесь необходимо работать очень
внимательно и щадяще, чтобы не по-
вредить n. ulnaris и не депериостиро-
вать слишком широко дистальный ко-
нец плечевой кости, что может при-
вести позже к асептическому некрозу
этого участка, вследствие нарушения
его кровоснабжения. Расширив в до-
статочной мере оба края раны, про-
никают через жировую клетчатку, за-
полняющую fossa olecrani, и рассекают
заднюю часть капсулы между локтевым
отростком и fossa olecrani. Сустав посте-
пенно сгибают и открывают (рис. 212, б).
Рану закрывают очень легко. За-
шивают надкостнично-сухожильно-мы- Фиг. 212. Задний доступ к локтевому суставу по
щечные края раны, а затем подкож- Farabeuf у
ную клетчатку и кожу. а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь
Задний доступ Сampbell'я
При анкилозах в положении экстензии развивается контрактура m. triceps brachii.

Чтобы ее преодолеть, Campbell предлагает оформить после кожного разреза языко-
Рис. 213. Задний доступ к локтевому суставу с удлинением сухожилия

m. triceps brachii (вариант Сampbell'я)
видный лоскут из апоневроза m. triceps brachii, прикрепленный у олекранона, а сво-

бодный проксимально (рис. 213). После отведения этого лоскута книзу, мышечные во-
локна рассекают опять-таки продольно и дальше ведут операцию по описанной выше
250 Доступы к локтевому суставу
технике. При закрывании раны локтевой сустав сгибают под прямым углом и после
зашивания обоих надкостнично-мышечных краев раны апоневрический лоскут при-
шивают к мышце, насколько его хватаеm. Таким образом получают удлинение m. tri-
ceps brachii (рис. 213).
Задний трансолекраноновый доступ к локтевому суставу по Alglave
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди по

направлению к противоположному плечу.
Т е х н и к а . Делают подковообразный разрез с выпуклой частью в дистальном
направлении. Оба вертикальных плеча, длиной около 3—4 поперечных пальца проходят у
мыщелка, в частности, у эпитрохлеи. Поперечная часть разреза проходит на уровне осно-
вания олекранона. Не следует забы-
вать, что с внутренней стороны суще-
ствует опасность повреждения n. ulna-
ris, ввиду чего внутреннее вертикаль-
ное плечо разреза должно проходить
ближе к олекранону, а наружное пле-
чо приподнимают перед надмыщелком
(рис. 214, а).
Д о с т у п . Прежде всего необ-
ходимо отыскать n. ulnaris. Его ищут
за epitrochlea humeri в sulcus n. ulnaris.
При нажиме пальцем в этой области он
прощупывается, как проскакивающая
под ним веревка. Рассекают aponeurosis
epitrochleoolecranica и под защитой же-
лобоватого зонда разрез расширяют
кверху по ходу нерва. Обнаженный та-
ким образом нерв можно отвести
кнутри (медиально) или отодвинуть
кпереди.
С обеих сторон олекранона де-
лают по одному разрезу через мягкие
ткани и суставную капсулу. Обдумы-
вается, на каком уровне удобнее всего
Рис. 214. Задний трансолекраноновый доступ к локтевому перепилить олекранон, и после очи-
суставу по Alglave
а — линия разреза кожи; б — проникание в сустав после отсече-
щения его распатором, его перепили-
ния олекранона и поднятия лоскута кверху вают обыкновенной пилой, проволоч-
ной пилой Gigli или острым остеото-
мом. Олекранон, вместе с прикрепленными к нему мышцами, приподнимают и при по-
мощи ножниц заканчивают вскрытие сустава с обеих сторон (рис. 214, б).
З а к р ы т и е . При закрытии перепиленный олекранон зашивают проволокой
или вставляют винт по одной из техник, описанных для лечения переломов олекра-
нона. Синовию зашивают тонким кетгутом. Накладывают несколько отдельных швов
на мышцы, а апоневроз крепко зашиваюm.
О ц е н к а р а з р е з а . Этот доступ быстрый и удобный. Единственным элемен-
том, которым, в сущности, жертвуют, является m. anconaeus, а единственной опасностью
при этом доступе — повреждение n. ulnaris.
Н а р у ж н ы й доступ I
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой в положении

абдукции. Локтевой сустав находится в полной экстензии, и рука положена на столи-
ке у операционного стола. Хирург становится позади руки, а ассистент — между нею и
телом больного.
Наружный доступ 251
Т е х н и к а . Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноно-

вой части разреза отыскивают межмышечное пространство между m. triceps brachii —
сзади и m. extensor carpi radialis longus и m. brachioradialis—спереди. Отыскав это
пространство, проникают в него снизу кверху и таким образом обнажают наружный
край плечевой кости. Требуется очень большая осторожность, чтобы не повредить n.
radialis в проксимальной части разреза, где он проникает между m. brachialis и m.
brachioradialis. Общее сухожилие экстензоров предплечья отделяют от наружного над-
мыщелка остеопластически или перерезая его на расстоянии около 1 см от места его
Рис. 215. Наружный доступ (I) к локтевому суставу

m. brachialis; 2 — m. brachioradialis; 3 — m. extensor carpi ulnaris; 4 — m. triceps brachii;
5 — m. anconaeus; 6 — m. extensor carpi radialis
a — линия разреза кожи; б — проникание внутрь
прикрепления. Затем его отводят в дистальном направлении, и капсула, покрывающая

радиогумеральный сустав, обнажается. Инсерционные поверхности m. brachioradialis и
m. extensor carpi radialis поднимают поднадкостнично, и капсулу уже можно вскры-
вать (рис. 215, б).
З а к р ы т и е . Если разгибательные мышцы отделены, восстанавливают их це-
лость остеопластически — при помощи винта, а если они перерезаны — наложением
швов. Рану зашивают послойно.
Этот доступ особенно удобен при переломе наружного мыщелка плечевой кости.
О п а с н о с т и . При этом доступе может произойти следующее: а) повреждение
n. radialis в проксимальном конце раны, где он проникает между m. brachioradialis и
m. brachialis; б) повреждение глубокой ветви n. radialis в дистальном конце раны, где
она проникает в супинатор.
Н а р у ж н ы й доступ II
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Плечо лежит на вну-

тренней своей стороне на столике. Предплечье находится в небольшой флексии, а ру-
ка расположена так, чтобы большой палец был направлен кверху.
Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 6 см проксимальнее вершины
надмыщелка, спускают по наружной поверхности плеча, проходят немного за верхушкой
надмыщелка и отсюда, книзу по наружной поверхности предплечья, продолжают его
еще на 6 см с направлением скорее кзади, чем кпереди.
Д о с т у п . Часть разреза на плече углубляют до кости в пространстве между
caput laterale m. tricipitis и m. brachioradialis. Проникать в предплечье немного труд-
нее. Необходимо отыскать пространство между общим разгибателем и радиальными мы-
шцами. Для этой цели руку кладут в положение дорзальной флексии, чтобы расслаби-
лись разгибатели, и ульнарной девиации, чтобы натянулись радиальные мышцы. Раз-
рез следует начать в дистальном углу раны над радиальными мышцами, немного не
доходя до толстого апоневроза разгибателей, волокна которого расположены в верти-
кальном направлении. Радиальные мышцы отводят кпереди и проникание продолжают
в этой плоскости до надмыщелка, где дезинсерируют лучевые мышцы и оттягивают их
252 Доступ к локтевому суставу
кпереди, a m. anconaeus и общий разгибатель, после их дезинсерции, отводят кзади.

Суставную капсулу рассекают или продольным разрезом, или У-видным разрезом, оба
разъединяющиеся плеча которого проходят с обеих сторон надмыщелков.
О ц е н к а д о с т у п а . Он очень удобен в следующих случаях:
а) При резекции дистального конца плечевой кости, когда хотят сохранить не-
тронутым олекранон и processus coronoides ulnae вместе с мышцами, прикрепленными к
этой части.
б) При старых травматических повреждениях мыщелковой и надмыщелковой
области.
в) Для удаления небольшого отломка мыщелка или головки лучевой кости.
Этот доступ всегда щадит n. radialis, так как при нем проходят за иннервируе-
мыми им мышцами.
Широкий радиальный доступ к локтевому суставу
П о к а з а н и я . Резекция, артропластика и артродез локтевого сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной
на столик у операционного стола или на грудь.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают на границе между средней и нижней
третью плеча, ведут его книзу по наружной поверхности, проводят его выше надмы-
щелка, и затем продолжают книзу и кзади, следуя по ходу границы между m. anconaeus
и m. extensor carpi ulnaris, и заканчивают на crista ulnae, приблизительно на 3—4 по-
перечных пальца под олекраноном. Кожу подкапывают, чтобы ее можно было лучше
отвести. Фасцию рассекают по ходу кожного разреза. Затем в нижней части разреза
отделяют m. anconaeus от m. flexor carpi ulnaris и острым ножом продольно рассекают
надкостницу — наверху по задней границе m. brachioradialis по середине надмыщелка,
а внизу — по заднему краю супинатора. Нижнюю часть плечевой кости широко обна-
жают, отделяя поднадкостнично передние и задние мышцы, а капсулу оттягивают кпе-
реди вместе с lig. collaterale radiale. Этим обнажают и головку лучевой кости со всей
внутренней частью сустава. Если необходимо, сустав можно вывихнуть. Это делает до-
ступными все части сустава. Чтобы можно было широко работать в суставе, необхо-
димо заднюю поверхность олекранона очистить от сухожилия растягивающего m. tri-
cipitis brachii, a m. anconaeus поднимают поднадкостнично и отводят кзади вместе с
сухожилием трехглавой мышцы. Супинатор отводят книзу и кпереди. Чтобы шире об-
нажить головку радиуса, можно рассечь lig. annulate и область шейки обнажить под-
надкостнично.
При этом доступе не встречаются важные кровеносные сосуды и нервы.
Nervus radialis остается медиальнее m. brachioradialis, а его глубокая ветвь прони-
кает в супинатор, который ее и защищаеm. Nervus ulnaris проходит по внутренней по-
верхности и, если предстоит там работать, то лучше его отыскать и защитить. Нерв-
ные ветви, которые иннервируют m. anconaeus, также не повреждают, так как они
проникают в мышцу в ее верхней части.
Рану легко закрывают послойно.
Передний доступ к локтевому суставу и верхней трети лучевой кости
П о к а з а н и я . Этот доступ подходит для вправления переломов лучевой ко-

сти, для оперативного лечения псевдартрозов в этой области и для удаления опухолей.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, отведенной на
маленький столик у операционного стола в положении супинации.
Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по переднему краю m. brachioradialis,
начиная приблизительно на 5 см выше локтевого сгиба, спускают книзу, обходя с на-
ружной стороны локтевой сгиб, а затем продолжают вести вниз по переднему краю
m. brachioradialis еще на протяжении 8—10 см. Обход локтевого сгиба необходим, что-
бы избежать образования келоида в дальнейшем. Рассекают глубокую фасцию и этим
обнажают m. brachioradialis, m. brachialis, m. biceps вместе с lacertus fibrosus и m.
Наружный штыкообразный доступ Ollier 253
pronator teres. Теперь следует отыскать лучевой нерв. Для этого внимательно прони-
кают тупым способом в пространство между m. brachioradialis, который отводят кнару-
жи, и m. m. brachialis и biceps, которые отводят кнутри. В пространстве между эти-
ми мышцами обнаруживают лучевой нерв. Его необходимо проследить до места, где
он разделяется на две ветви: одну поверхностную (чувствительную) и одну глубокую
(двигательную). Чувствительная ветвь продолжает свой ход книзу, защищенная глу-
бокой поверхностью m. brachioradialis, и следует быть внимательным, чтобы ее не при-
жать инструментами. Глубокая ветвь проникает в супинатор, а затем спускается по дор-
зальной части предплечья. Вблизи уровня tuberositas radii, необходимо отыскать артери-
альную веточку — a. recurrens radii, — которая пересекает разрез изнутри кнаружи, и,
чтобы можно было дальше работать свободно, ее следует рассечь между двумя лига-
турами. Лучевая артерия здесь проходит по передней поверхности m. pronator teres, и
ее следует щадить. Другой нерв, за которым здесь следует следить, это n. cutaneus
antebrachii lateralis. Он проходит между сухожилием двуглавой мышцы и m. brachia-
lis и затем спускается книзу по латеральной поверхности сухожилия двуглавой мыш-
цы, и проникает в подкожную клетчатку в передне-наружной части предплечья. Нерв
следует щадить. Его отводят кнутри вместе с остальными тканями.
Дальше продолжают проникать в нижнюю часть раны, где под m. brachioradia-
lis находится m. supinator, который покрывает лучевую кость. Непосредственно под
супинатором к лучевой кости прикрепляется m. pronator teres и часть m. flexor digi-
torum sublimis. Руку переводят в положение супинации и рассекают продольно над-
костницу лучевой кости, точно между местами прикрепления супинатора — латерально,
и m. pronator teres — медиально. Лучевую кость вскрывают поднадкостнично. Разрез
можно расширить книзу или кверху в суставе.
Наружный штыкообразный доступ Ollier
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с плечом в положении

абдукции, локтевым суставом в полной экстензии, а предплечье помещено на столике.
Хирург стоит с наружной стороны, а ассистент — между рукой и телом больного.
Т е х н и к а . Разрез состоит
из трех частей с двумя надлома-
ми. Проксимальная часть начи-
нается от точки, находящейся на
6 см проксимальнее epicondylus
radialis. Отсюда разрез повора-
чивают книзу, назад и кнутри и
достигают до основания олекра-
нона. Здесь разрез снова резко
поворачивают и ведут его по хо-
ду crista ulnae на протяжении око-
ло 5 см (рис. 216, а).
Первые две части разреза
фактически идут по наружному
краю m. triceps и его сухожилию,
так что при этом доступе целость
мышцы не нарушается, что при
некоторых обстоятельствах может
иметь значение.
Доступ. Рассекают по Рис. 216. Наружный штыковидный доступ к локтевому
суставу
ходу первой части разреза fa- а — линия резреза кожи; б — проникание, отпрепаровывание
scia brachii, а по ходу второй - m. anconaeus'a
переход между fascia brachii и
fascia antebrachii и обнажают n. anconaeus. Отделяют его от надмыщелка при помощи
распатора и вскрывают суставную капсулу вместе с lig. anulare radii (рис. 216, б).
Этот доступ удобен для вмешательства в области головки лучевой кости.
Недостатки доступа следующие:

а) Нарушается связь между m. triceps brachii и fascia antebrachii. Верно, что фас-
ция хорошо зашивается, но не следует забывать, что эта часть m. triceps наиболее мощ-
ная. Доступ, следовательно, является неподходящим в случаях гнойных артритов или
при военновременных ранениях, при которых рана останется незашитой.
б) Всегда перерезают нерв, который иннервирует m. anconaeus.
в) Нельзя проникнуть к ульнарному участку сустава.
Внутренний чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу
П о к а з а н и е . Удаление свободно лежащих тел из медиальной половины сус-

тава, кровавое вправление некоторых переломов медиального мыщелка плечевой кос-
ти и processus coronoides ulnae.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной
на столике у операционного стола, в положении наружной ротации и абдукции в пле-
чевом суставе, сгибе под прямым углом в локтевом суставе и пронации кисти.
Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез кожи, выпуклый кзади, длиной около
10 см и центрированный над внутренним надмыщелком плечевой кости. Рассекают
фасцию и затем освобождают n. ulnaris в борозде за наружным мыщелком. Нерв под-
хватывают резиновой лентой, чтобы его отвести и защитить. После этого передний ко-
жный, край разреза отводят сильно вперед, чтобы обнажить проксимальные части флек-
сорных мышц, прикрепленные к внутреннему надмыщелку и проникают книзу, кпе-
реди и кнаружи. Теперь определяют следующие границы m. pronator teres: спереди и
внутри — n. medianus, сзади — n. ulnaris, а сверху — внутренний надмыщелок. Слег-
ка подкапывают передний край мышцы, следя за тем, чтобы не повредить a. brachi-
alis и сопровождающие ее вены, а также и n. medianus с ответвляющимися от него вет-
вями для иннервации m. pronator teres. Следует отсечение долотом внутреннего над-
мыщелка, так чтобы его можно было отвести кпереди и книзу вместе с прикреплен-
ными к нему мышцами. Этот маневр дает возможность хорошо обнажить ветви n. me-
dianus, проникающие в m. pronator teres, которые необходимо сохранить. При этом об-
нажают капсулу, через которую прощупывают мыщелок и локтевую кость. Капсулу
рассекают продольным разрезом, который обеспечивает не особенно большее раскры-
тие сустава, но достаточнее для удаления инородного тела. Если необходимо шире рас-
крыть сустав, необходимо отделить поднадкостнично m. brachialis и капсулу от ниж-
не-передней части плечевой кости и одновременно насильственно перевести предплечье
в абдукцию.
При этом доступе хирург должен постоянно помнить, что работает близко от кро-
веносных сосудов и нервов, которые можно легко повредить.
При закрытии надмыщелок прикрепляют винтом.
Передне-наружный доступ к локтевому суставу
П о к а з а н и я . Этот доступ удобен для удаления свободно лежащих тел из сус-

тава и для вправления переломов наружного мыщелка и capitulum humeri.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной
на столике у операционного стола, в положении супинации.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над
наружным надмыщелком, ведут по переднему краю m. brachioradialis и затем книзу
на протяжении около 10 см, обходя слегка снаружи локтевой сгиб (рис. 217, а). Рас-
секают и подкожную клетчатку, а подкожные вены или рассекают между лигатурами,
или мобилизуют и отводяm. Затем рассекают фасцию и определяют передний край m.
brachioradialis, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, кото-
рый остается внутри. Именно между этими обеими мышцами проникают тупым способом
вглубь, причем m. brachioradialis отводят кнаружи, a m. biceps brachii — кнутри, по-
ка не достигнут до плечевой кости. На дне раны находят лучевой нерв (рис. 217, б, в).
Чтобы не повредить нерва, его следует обнажить и слегка отвести на резиновой
Внутренний доступ к плечевому суставу 255
ленте, следя за ним непрерывно. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу,
под нею открывается наружная часть m. brachialis. Между этими обеими мышцами
проходит n. musculocutaneus, а ниже он выходит латеральнее сухожилия двуглавой
мышцы. Этот нерв необходимо щадить. Рассекают надкостницу по ходу наружного края
Рис. 217. Передне-наружный доступ к локтевому суставу

а — линия разреза кожи; б — проникание вглубь между m. brachioradialis (внизу)
и m. brachialis (наверху); в — отпрепаровывание n. radialis и его разветвлений
под m. brachioradialis
m. brachialis, который поднимают вместе с надкостницей кверху и кнутри. Этим обна-

жается и передне-наружная часть капсулы. Разрезав ее, достигают до наружного мы-
щелка с capitulum humeri и до головки лучевой кости. Чтобы получить более хороший
доступ в сустав, можно вставить расширитель, которым поднимают и оттягивают пе-
реднюю часть капсулы.
Внутренний доступ к локтевому суставу
Т е х н и к а . Делают разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном

направлении от вершины внутреннего надмыщелка.
Д о с т у п . Чтобы избежать случайных опасностей, n. ulnaris необходимо сразу
отыскать в sulcus nervi ulnaris за мыщелком и отвести его кзади. Надмыщелок, вместе
с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей, отсекают остеотомом и отводят кни-
зу (рис. 218, а). Продолжают проникать тупым способом, так, чтобы можно было вы-
тянуть мышцы, которые прикрепляются к наружному мыщелку. Здесь необходимо

следить, чтобы не повредить ветви n. medianus, которые иннервируют эти мышцы.
Освобождают медиальную поверхность processus coronoideus. Вскрывают капсулу и,
Рис. 218. Внутренний доступ к локтево-

му суставу
а — иссечение внутреннего мыщелка плечевой
кости; 6 — вскрытие сустава
при помощи распатора, отслаивают ее спереди и сзади от плечевой кости вместе с над-
костницей. Здесь необходимо следить за n. medianus, который спускается по передней
поверхности суставной капсулы. Производят насильственную аддукцию сустава, и он
широко раскрывается (рис. 218, б).
При закрытии надмыщелок укрепляют
винтом.
Доступ к головке лучевой кости

Т е х н и к а . Кожный разрез начи-
нают с задней стороны наружного мыщелка
плечевой кости и ведут его косо книзу и
кнутри до точки на crista ulnae, которая на-
ходится приблизительно на три поперечных
пальца ниже олекранона. После рассечения
кожи, рассекают подкожную клетчатку и
fascia antebrachii. В нижней части раны на-
ходят щель между m. anconaeus и m. exten-
sor carpi ulnaris. Проникают в нее (снизу
вверх, так как кверху волокна этих двух
мышц переплетаются). M. anconaeus оттяги-
Рис. 219. Доступ к головке лучевой кости вают кверху и ульнарно, a m. extensor ulna-
а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь ris — книзу и радиально. На дне раны вид-
Рис. 220. Доступ к n. medianus
a — линия разреза кожи; б — рассечение фасции предплечья; в — обнажение n. medianus
Доступ к n. ulnaris 257
ны поперечно расположенные волокна супинатора. Их оттягивают книзу. Таким об-

разом достигают до суставной капсулы, которую рассекают и попадают на головку лу-
чевой кости (рис. 219, а, б).
Глубокая ветвь n. radialis остается защищенной волокнами супинатора.
Варианm. Проникнуть можно и более радиально. Вместо того, чтобы проникать
через щель между m. anconaeus и m. extensor carpi ulnaris, можно проникнуть между
последней мышцей и m. extensor digitorum communis.
Доступ к n. medianus и a. brachialis

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону
рукой, вытянутым предплечьем, лежащим на столике, и рукой в положении супина-
ции. Хирург становится между рукой и телом больного.
Т е х н и к а . Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в
направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, причем середина его находит-
ся на локтевом сгибе. Рассекают только кожу. Как только обнажат v. mediana basilika,
ее отводят кнутри или рассекают между двумя лигатурами.
Доступ. В верхней части разреза изолируют lacertus fibrosus, волокна которого
идут наискось сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна вводят внимательно же-
лобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда необходимо слегка приподнимать кверху,
во избежание повреждения артерий или вен. Lacertus fibrosus рассекают ножом над зондом
и оба края разреза внимательно оттягивают — один кнутри, а второй кнаружи. Таким
образом обнажают a. brachialis с обеими сопровождающими ее венами. Nervus media-
nus легче всего найти в проксимальном конце раны кнутри от артерии. Дистальнее он
скрывается между обеими головками m. pronator teres. Между сосудами и капсулой
сустава проходит m. brachialis (рис. 220, а, 6, в).
Этот доступ дает ограниченное раскрытие, удобное преимущественно для лигатур
a. brachialis в этом месте. Если хотят получить широкое раскрытие, разрез продолжа-
ют книзу до sulcus antebrachii radialis. Тогда можно обнажить сосуды со всеми ана-
стомозами, а также обнажить весь ход n. medianus даже и по ту сторону m. pronator
teres по задней поверхности m. flexor digitorum superficialis.
Доступ к n. radialis
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону
верхней конечностью. Предплечье вытянуто, а рука в положении супинации лежит на
столике. Хирург становится за рукой.
Т е х н и к а . Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в
направлении книзу и кнутри. Длина разреза 8—10 см, причем середина его совпадает
с локтевым сгибом. Рассекают кожу. Непосредственно под нею обнажается v. mediana
и v. cephalica, которые или оттягивают, или рассекают между двумя лигатурами.
Доступ. При проникании необходимо сначала найти n. musculacutaneus, кото-
рый выходит из глубины у наружного края сухожилия m. biceps brachii и имеет поч-
ти вертикальный ход, пересекая очень косо разрез. Нерв отпрепаровывают и оттяги-
вают кнутри. На уровне локтевого сгиба, приблизительно на 1 см кнаружи, находят
щель между m. brachioradialis и m. brachialis, на дне которой отыскивают n. radialis.
Этот нерв разветвляется немного выше локтевого сгиба, причем его передняя (поверх-
ностная) ветвь следует ходу m. brachioradialis, а задняя (глубокая) проникает между
обеими головками m. supinator brevis, приблизительно на 1 см проксимальнее локте-
вого сгиба. Кнаружи от нерва отходят двигательные ветви, а сам он сопровождается
a. recurrens radialis (рис. 220, /).
Доступ к n. ulnaris
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Положение зависит от цели операции. Если хо-

тят получить антепозицию нерва, плечо отводят в сторону при сильной наружной ро-
тации, предплечье сгибают в локтевом суставе и кладут па столик, причем его под-
33 Оперативная ортопедия к травматология
258 Операции на мышцах и сухожилиях
держивает в этом положении ассистент, который становится с наружной стороны руки.

Хирург стоит между рукой и телом больного. Если целью является резекция или ар-
тропластика локтевого сустава, то конечность кладут на грудь оперируемого, так что-
бы рука касалась плечевого сустава на противоположной стороне.
Т е х н и к а . Разрез делают между epicondylus ulnaris и олекраноном, немного
кнаружи от середины между этими двумя костными выпуклостями.
Доступ. Рассекают fascia antebrachii по ходу разреза. Это можно сделать пря-
мо ножом. Однако, если существует сомнение, что нерв может быть охвачен рубцом,
то лучше сделать небольшой разрез в проксимальном конце первого разреза и в него
Рис. 220 I. Передне-наружный доступ к. n. radialis в области локтя

1 — m. biceps brachii; 2 — m. brachialis; 3 — m. brachioradialis; 4 — a. radialis; 5 — линия разреза для проникания
внутрь; 6 — m. pronator teres; 7 — n. (radialis; 8 — m. supinator; 9 — a. recurrens radialis; 10 — мышечная ветвь а,
radialis; 11— сенсорная ветвь n. radialis
а — линия разреза кожи; б — проникание в междумышечный план между m. brachialis и m. brachioradialis; в—обна-
жение лучевого нерва
внимательно ввести желобоватый зонд в дистальном направлении. Разрез в таком слу-

чае делают скальпелем над зондом. Нерв обнаруживают легко — он расположен бли-
же к надмыщелку, чем к локтевому отростку, и проходит между caput ulnare m. tri-
cipitis brachii и flexor carpi ulnaris, между обеими головками которого он скрывается
в направлении книзу. Нерв легко проследить как в дистальном, так и в проксималь-
ном направлении.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
ЛЕЧЕНИЕ ВЫРВАННОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОНЦА СУХОЖИЛИЯ M. BICEPS BRACHII
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой в

положении супинации.
Т е х н и к а . Делают десятисантиметровый продольный срединный разрез на
передней поверхности локтевого сгиба и предплечья. После рассечения кожи, подкож-
ной клетчатки и fascia brachii, находят вырванное сухожилие. Так как tuberositas ra-
dii расположен внутри, технически неудобно реимплантировать сухожилие опять в том
же месте, несмотря на то, что вследствие этого потеряется супинаторный эффект дву-
главой мышцы.
Операции на мышцах и сухожилиях 259
Хирург имеет две возможности для восстановления сгибательной функции m. bi-

ceps brachii:
1. Пришить вырванное сухожилие к сухожилию m. brachialis, которое проходит
немного кнутри от m. biceps и прикрепляется к локтевой кости.
2. Всадить вырванное сухожилие в переднюю сторону лучевой кости, образо-
вав долотом и молотком непосредственно под шейкой лучевой кости приподнятый кост-
ный навес и просверлив в углу его два отверстия, соединяющие переднюю стенку луче-
вой кости с костномозговым каналом.
Проводят нитку через дистальную часть сухожилия. Один конец нитки прово-
дят через одно из отверстий в кости изнутри кнаружи, а второй — через вторую. Узел
затягивают и костный навес прижимают книзу.
Опасности доступа: следует быть внимательным, чтобы не повредить n. radialis,
n. medianus и a. brachialis, которые проходят в этой области.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при флексии в локтевом суставе на
шесть недель, после чего начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические
процедуры.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ КВЕРХУ НА ПЛЕЧЕВУЮ КОСТЬ
Операция по методу Steindler'a
П о к а з а н и я . Все состояния, при которых возможны пассивные движения в

локтевом суставе, а сгибатели сустава парализованы, в то время как функция m. pal-
maris longus и m. flexor carpi ulnaris, при-
крепленных к внутреннему надмыщелку,
сохранена.
ной лежит на спине с отведенной кнаружи
рукой, согнутой в локтевом суставе и роти-
рованной наружу.
Обезболивание. Общее, про-
водниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез начи-
нают на 7 см над внутренним надмыщел-
ком, обходят его и продолжают на протя-
жении 5—6 см книзу по внутренне-воляр-
ной поверхности предплечья, следуя при-
близительно по ходу m. pronator teres, не-
много наискось к лучевой кости. После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки рас-
секают fascia brachii и fascia antebrachii и
отделяют четыре мышцы, которые прикреп-
лены к внутреннему надмыщелку: m. prona-
tor teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris
и m. flexor carpi ulnaris. Волокна этих
мышц переплетаются, и поэтому нет надо-
бности их отпрепаровывать каждый отдель-
но, a „en masse", отделяя их от кости у са-
мой надкостницы (рис. 221, а). При этом
рекомендуется сперва отделить n. ulnaris,
который проходит непосредственно за над-
мыщелком, и отвести его медиально. По-
сле этого мышечный пучок освобождают
дистально на протяжении — 3—4 см. Локоть
сгибают и мышцы пришивают выше к пле- Рис. 221. Перемещение флексоров кисти выше
на плечевую кость
чевой кости, на расстоянии приблизительно а — отпрепаровывание флексоров у самого периоста;
5 см над надмыщелком у щели между m. б — пришивание флексоров на 4— 5 см выше
triceps brachii и m. brachialis, или их можно имплантировать в освеженный уча-

сток плечевой кости опять-таки в том же месте (рис. 221, б). Руку иммобили-
зуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных
суставов при сильно согнутом локте и среднем положении предплечья между прона-
цией и супинацией. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют шиной, которую
носят еще 6 недель, но ее можно снимать во время упражнений и физиотерапевтичес-
ких процедур, которые следует начать в это время.
Результаты этой операции удовлетворительны, когда сгибатели локтя имеют хотя
бы слабую функцию, а сгибатели предплечья полностью сохранили способность действия.
Варианm. Предлагают дезинсерцию четырех мышц производить остеопласти-
чески — долотом и молотком, беря их вместе с кусочком кости внутреннего надмыще-
лка, и производить реинсерцию немного выше на освеженном участке плечевой кости,
Фиксацию можно обеспечить винтом или крепкими нитками.
Капсулотомия и удлинение сгибателей локтевого сустава
П о к а з а н и я . Контрактуры сгибателей и капсулы после старых надмыщел-

ковых переломов, после плохо сросшихся переломов головки лучевой кости. Если сги-
бательная деформация стара, мягкие ткани, в частности, сосуды и нервы, трудно вы-
тянуть, и поэтому в таких случаях предпочитают производить артропластику с укороче-
нием костей или резекцию сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой на
столике у операционного стола.
Оперируют под пневматическим жгутом Эсмарха, а лучше всего, используя ман-
жетку аппарата для измерения кровяного давления.
Т е х н и к а . Кожный разрез проходит по наружному краю нижнего сухожилия
m. biceps brachii. Длина его 10 см, а середина его совпадает с локтевым сгибом. Рас-
секают фасцию и достигают до натянутого сухожилия m. biceps brachii, которое обна-
жают и рассекают в виде буквы Z. Непосредственно кнаружи от сухожилия изоли-
руют и оттягивают m. radialis. Таким образом обнажают широко распластавшиеся
волокна m. brachialis. Через них проникают ножом. Оба края раны отводят и дости-
гают до капсулы сустава, которую также рассекают продольно. Все утолщенные кон-
трагированные участки суставной капсулы иссекают полностью и удаляют все сраще-
ния и остеофиты в переднем отделе сустава.
При зашивании руку выпрямляют в локтевом суставе и сухожилие двуглавой мы-
шцы зашивают растянутым. В рану вставляют тонкий дренаж, который вынимают
через 48—72 часа.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой в положении почти полной коррекции. В
течение первых нескольких дней необходимо следить за кровообращением, так как рас-
тяжение кровеносных сосудов может привести к ишемии со всеми ее тяжелыми послед-
ствиями.
Спустя 10—14 дней гипсовую повязку снимают и начинают упражнения и физио-
терапевтические процедуры, причем в остальное время держат руку в шине или лонгете.
Использование активных движений в локтевом суставе для приведения

в движение парализованных пальцев руки
П о к а з а н и е . Тяжелые и самые тяжелые спастические церебральные парали-

чи. Тяжелые и самые тяжелые формы параличей после полиомиелита. Тяжелые па-
раличи после невозвратимых поражений нервных сплетений и нервных стволов, m. е.
те случаи, при которых отсутствуют полностью или почти полностью активные движения
кисти и пальцев, в то время как активные движения локтевого сустава удовлетвори-
тельны в отношении силы и объема. Цель состоит именно в том, чтобы перебросить
активные движения локтевого сустава на парализованные пальцы.
Использование активных движений в локтевом суставе... 261
Пересадка двуглавой мышцы на длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель

пальцев по методу Чаклина
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей па

О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-
водниковое или местное по Вишневскому.
Т е х н и к а . На передней поверхности локтевого сустава делают дуговидный
разрез, открытый кнаружи. Перерезают и перевязывают несколько поверхностных
вен. Кожный лоскут оттягивают в сторону. Рассекают фасцию и lig. laciniatum. Обна-
жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой
кости. После этого делают второй дуговидный разрез на передней по-
верхности предплечья в его нижней трети, также открытый кнару-
жи. Кожу вместе с фасцией отводят радиально. Очень внимательно
обнажают сухожилия глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длин-
ного сгибателя большого пальца. Рассекают их проксимально на гра-
нице с мясистой частью соответствующей мышцы, а концы их за-
хватывают специальными нетравмирующими инструментами или вре-
менными лигатурами. Если мышечная гипертония еще сильна или
же налицо стойкая контрактура, можно также рассечь сухожилия по-
верхностного сгибателя пальцев, оставляя их концы свободно ретра-
гироваться. И наоборот, если спазм очень слабый, то их вообще можно
не перерезать. Измеряют расстояние между сухожилием двуглавой
мышцы и сухожилиями сгибателей пальцев, используя для этого
толстую шелковую нитку. Из передне-боковой поверхности противо-
положного больной руке бедра, которое еще до начала операции было
вымыто и покрыто стерильной простыней, берут ленту-трансплантат
из фасции вместе с эпифасцийной рыхлой клетчаткой и небольшим ко-
личеством жировой ткани, длиной в среднем 25 см и шириной
около 2, 5 см. Оба его конца расширяют веерообразно, чтобы они
могли лучше охватить сухожилия. После этого при помощи достаточно
длинной и крепкой нейлоновой нитки (если таковой нет, можно и шел-
ковой) пришивают по технике Вunell'я дезинсерированное сухожилие Рис. 222. Пересад-
двуглавой мышцы. К нему фиксируют отдельными швами один конец ка двуглавой мыш-
фасцийного трансплантата, оставляя эпифасцийную ткань снаружи. цы на длинный
Весь трансплантат перегибают по длине пополам, так что посередине флексор большого
пальца и глубокий
остается нейлоновая нитка, а свободные края зашивают непрерывным флексор пальцев
швом из кетгута. Созданное таким образом удлиненное сухожилие по Чаклину
двуглавой мышцы проводят корнцангом под фасцией предплечья и
вытягивают через дистальную оперативную рану. Нейлоновыми нитками пришивают
трансплантат под натяжением, опять же по технике Вunell'я к сухожилиям глубоких
сгибателей пальцев и длинному сгибателю большого пальца, причем пальцы должны
быть сжаты в кулак. После этого к сухожилию фиксируют другой конец фасцийного
трансплантата (рис. 222). После тщательного гемостаза оперативные раны зашивают по-
слойно и накладывают асептическую повязку. Конечность кладут в гипсовую шину,
оставляя пальцы в функциональном положении, а локтевой сустав — в экстензии под
углом в 130°.
С пятого дня начинают легкие пассивные движения пальцев и локтевого сустава.
Больного заставляют производить активные контракции двуглавой мышцей. Шину сни-
мают на пятнадцатый день. Начинают активные движения, ванны, массажи и лечеб-
ную физкультуру.
Обычно, спустя один месяц, достигают удовлетворительной активной флексии
пальцев, и можно приступить к следующей оперативной интервенции, если это необ-
ходимо.
Пересадка трехглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий

разгибатель пальцев по методу Икономова
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Рука, выпрямленная

в локтевом суставе, лежит на столике у операционного стола. Больной может лежать
и на спине с рукой положенной на грудь.
О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в других случаях может быть
проводниковым или местным по Вишневскому.
Т е х н и к а . Делают открытый кнаружи дуговидный разрез на задней поверх-
ности локтевого сустава. Отделяют кожу и подкожную клетчатку и отгибают их в сто-
Рис. 223. Пересадка трехглавой мышцы плечевой об-

ласти на длинный экстензор большого пальца и общий
экстензор пальцев по Икономову
рону. Покрытую рыхлой перифасцийной тканью и небольшим количеством подкожной

жировой клетчатки фасцию рассекают также дуговидным разрезом и отслаивают от
подлежащей мускулатуры. Сухожилие трехглавой мышцы отделяют вместе с надкост-
ницей от места его прикрепления к олекранону, следя чтобы не поранить локтевой нерв.
Затем освобождают со всех сторон саму трехглавую мышцу в ее дистальной трети, не
вскрывая локтевого сустава. Сухожилие этой мышцы удлиняют свободным фасций-
ным трансплантатом и нейлоновыми нитками таким же образом, как и при пересадке
двуглавой мышцы (рис. 223). Обнаженный олекранон и заднюю поверхность капсулы
сустава покрывают предварительно отслоенной фасцией. Теперь делают другой дуго-
видный разрез, открытый кнутри на задней стороне нижней трети предплечья. Внима-
тельно освобождают сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибате-
ля указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца. К ним пришивают
под натяжением созданное удлиненное сухожилие трехглавой мышцы, после того как
его проведут подкожно, а по возможности и под фасцией, причем пальцы держат пол-
ностью выпрямленными. После тщательного гемостаза зашивают оперативные раны
и накладывают асептическую повязку. Конечность иммобилизуют в гипсовой шине при
экстензии в локтевом суставе в 130°.
В течение послеоперативного периода делают активные движения, ванны, мас-
сажи, электризацию и другие физиотерапевтические процедуры.
Использование активных движений в локтевом суставе 263
Пересадка двуглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий

разгибатель пальцев по методу Икономова
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на

О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-
водниковое или местное по Вишневскому.
Т е х н и к а . Делают S-образный кожный разрез на передней поверхности лок-
тевого сустава и верхней трети предплечья. Рассекают фасцию и lig. laciniatum. Обна-
жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой кости. На тыль-
Рис. 224. Пересадка двуглавой мышцы плечевой об-

ласти на длинный экстензор большого пальца и об-
щий экстензор пальцев по Икономову
ной стороне предплечья, в его нижней трети, делают второй разрез дуговидной формы,
открытый ульнарно. Внимательно освобождают сухожилия общего разгибателя паль-
цев, собственного разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого
пальца. Сухожилие двуглавой мышцы удлиняют свободным фасцийным трансплантатом
и нейлоновыми нитками. Проводят сухожилие корнцангом между мышцами предпле-
чья и через membrana interossea, вытягивают его через дистальную оперативную рану и
пришивают под напряжением к сухожилиям разгибателей, держа пальцы совершенно
выпрямленными (рис. 224). Во избежание случайных сращений, часть межкостной мем-
браны удаляют, предварительно прошив и перевязав, с обеих сторон аа. interosseae. Опе-
ративные раны зашивают послойно и накладывают асептическую повязку. Конечность
иммобилизуют в гипсовой шине при экстензии в локтевом суставе под углом в 130°.
Пересадка внутренней половины m. triceps brachii на сухожилие m. biceps у места

его прикрепления
Показания. Паралич m. biceps и невозможность флексии локтевого сустава.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковое.
Т е х н и к а . Операцию делают при помощи двух параллельных конечности раз-
резов: заднего и переднего. Начинают с заднего разреза, которым обнажают m. triceps
264 Операции на фасциях, сосудах и нервах
от верхушки олекранона до середины плеча. Наружную его часть дезинсерируют от

олекранона и отслаивают на протяжении 15 см вверх (рис. 225, а). После этого де-
лают второй разрез по передне-наружной поверхности локтевого сустава и обнажают
место прикрепления m. biceps brachii. Оба разреза соединяют подкожным туннелем,
проходящим над наружной поверхностью сустава. Через туннель проводят сухожилие
Рис. 225. Пересадка наружной половины m. triceps brachii на сухожилие m.

biceps у места его прикрепления
а — отпрепаровывание мышечной ленты от m. triceps brachii; б — пришивание конца мышечной
ленты к сухожилию двуглавой мышцы и периосту лучевой кости
m. triceps brachii и конец его зашивают к сухожилию m. biceps близко к месту его
прикрепления, фиксируя несколькими швами к надкостнице (рис. 225, б). При этом
рука должна быть в состоянии флексии в 90° в локтевом суставе.
Накладывают швы на кожные раны.
Гипсовую повязку накладывают на 20 дней.
ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, СОСУДАХ И НЕРВАХ
Фасциэктомия при контрактуре Фолькмана
П о к а з а н и я . При большом отеке предплечья и ладони, в особенности после

надмыщелковых переломов и при прижатии гипсовыми повязками. Сперва следует
разрезать гипсовую повязку и инфильтрировать ganglion stellatum 20 мл 1% раствора
новокаина. Если это не поможет, немедленно приступить к оперативному вмешатель-
ству. Следует иметь в виду, что лечение должно быть быстрым и энергичным — пять-
шесть часов после того, как консервативные меры не дали эффекта. Запоздалое лече-
ние не дает результатов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, вытянутой в
положении супинации и лежащей на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . По ходу внутреннего края сухожилия m. biceps brachii делают раз-
рез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его
соответствует локтевому сгибу. Обнажив v. mediana basilica, ее оттягивают кнутри или
рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кож-
ного разреза и прощупывают пульс a. radialis. Если он достаточно полный и вообще оро-
шение пальцев улучшилось, операцию кончают на этом этапе. Если же нет такого эф-
фекта, артерию необходимо открыть. Для этой цели в верхней части разреза изоли-
руют lacertus fibrosus, волокна которого проходят косо сверху — вниз и снаружи —
Операции на фасциях, сосудах и нервах 265
кнутри. Под волокна вводят внимательно желобоватый зонд, пробивающий кончик

которого во избежание повреждения артерии или вен следует слегка приподнимать
кверху. Lacertus fibrosus рассекают ножом над зондом и оба края раны внимательно от-
тягивают — один — кнутри, а другой — кнаружи. Таким образом a. brachialis обна-
жается вместе с двумя сопровождающими ее венами. Если артерия разорвана, ее необ-
ходимо перевязать двухполюсно, далеко над и под местом повреждения, причем по-
врежденный участок удаляюm. То же самое делают и при тромбозе артерии. Если же
она прижата костным фрагментом или чем-либо другим, следует освободить прижатие и
проверить, будет ли восстановлено кровообращение. Если артерия спастически сокра-
щена, показана ее симпатэктомия.
Если n. medianus прерван, его можно зашить только, если состояние больного
позволяет продолжать операцию. В противном случае шов нерва откладывают на бо-
лее поздний срок. Делают тщательный гемостаз и зашивают только кожу, и то непло-
тно. Если необходимо, рану можно дренировать на 48 часов.
Неврэктоломия n. medianus
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Nervus medianus проходит в области локте-

вого сустава между m. biceps brachii и m. brachialis. Точно в локтевом сгибе из n.
medianus выходят четыре или пять ветвей, и все они направляются книзу и кнутри:
самая верхняя ветвь иннервирует caput humerale m. pronator teres, вторая — caput ul-
nare m. pronator teres, m. flexor carpi radialis и m. pulmaris longus, третья — m. flexor
carpi radialis и m. flexor digitorum superficialis, а четвертая и пятая (при наличии пяти
ветвей) иннервируют также m. flexor digitorum superficialis.
П о к а з а н и я . Флексорно-пронаторные спастические состояния руки более
легкого характера, и то если интеллект больного полностью сохранен.
Перед операцией в течение известного времени необходимо держать руку в гип-
совой повязке с кистью в положении дорзальной флексии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Согнутая рука лежит
на столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Может быть общим, однако лучше проводниковое или
местное, чтобы иметь возможность проверить, в случае необходимости, какая мышца
какой ветвью иннервируется.
Т е х н и к а . Кожный разрез ведут по внутреннему краю сухожилия m. biceps
brachii в направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его сов-
падает с локтевым сгибом. Обнажив v. mediana basilica, ее или оттягивают кнутри, или
рассекают между двумя лигатурами. В верхней части разреза изолируют lacertus fib-
rosus, волокна которого проходят косо сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна
вводят внимательно желобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда следует слегка
приподнять кверху, чтобы избежать поранения артерии или вен. Lacertus fibrosus рас-
секают ножом над зондом и оба края раны внимательно оттягивают — один — кну-
три, а второй — кнаружи. Таким образом обнажают a. brachialis и обе сопровождаю-
щие ее вены. Легче всего найти medianus в проксимальном конце раны кнутри от ар-
терии. Ход нерва прослеживают более дистально под пронатором. В более легких слу-
чаях резецируют первую и вторую ветвь, а при очень тяжелых случаях - - верхние
четыре ветви. Рекомендуют сохранить иннервацию m. flexor carpi radialis, чтобы можно
было противопоставить эту мышцу более сильным ульнарным сгибателям, и хотя бы
частично компенсировать ульнарную девиацию, или использовать мышцу для транс-
плантации. Четвертую ветвь перерезают только в случае, если имеется и пятая, так
как, в противном случае, существует риск уничтожения всей иннервации поверхност-
ного сгибателя пальцев. Рану зашивают послойно.
Верхнюю конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впади-
ны до метакарпо-фалангеальных суставов при согнутом под углом в 90° локте и пред-
плечьи в положении супинации и кисти — в экстензии. Приблизительно на десятый
день гипсовую повязку заменяют специальной шиной и начинают упражнения под руко-
водством опытного физиотерапевта. Эту шину носят неопределенный срок времени, в
особенности ночью — пока не получится максимально возможный эффекm.
266 Операции на фасциях, сосудах и нервах
Результаты этой операции не такие хорошие, как результаты дезиннервации мышц

нижней конечности, но в комбинации с другими вмешательствами она находит свое место.
Перемещение локтевого нерва (transpositio nervi ulnaris)
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Локтевой нерв отправляется от septum inter-

musculare brachii ulnare в дорзальном направлении по волярной стороне локтевой го-
ловки трехглавой мышцы плеча к sulcus n. ulnaris epicondyli ulnaris humeri. Здесь нерв
Рис. 226. Перемещение локтевого нерва вперед

а — линия разреза кожи; б — обнажение нерва; в — перемещение нерпа вперед
идет непосредственно по кости под фасцией, после чего переходит в область предплечья
между обеими головками m. flexor carpi ulnaris - - caput humerale и caput ulnare. В
области предплечья нерв проходит по радиальной стороне m. flexor carpi ulnaris и
покрыт m. flexor digitorum superficialis.
N. ulnaris не дает ветвей для плеча. В предплечье он дает rami articularis, rami
muscularis и ramus palmaris. Rami articularis отделяются от нерва при прохождении его
через sulcus n. ulnaris и отправляются к капсуле сустава.
При внутрисуставных переломах в локте часто развивается непосредственный тра-
вматический неврит или поздний — спустя 4—5 недель. При первом может быть нали-
цо непосредственное повреждение вследствие травмы, а при втором — прижатие вос-
палительным эксудатом или охват рубцовой тканью или каллусом. Это наблюдается
чаще при переломах condylus ulnaris, в то время как при переломах condylus radiali
эти явления наступают в результате растяжения, вследствие появляющегося cubitus
valgus. При невритах необходим покой, а при тяжелых растяжениях — перемещение
нерва волярно в области предплечья.
Т е х н и к а . Верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе приблизительно
до 80°. В этом положении кладут руку на боковой столик при абдукции и сильной на-
ружной ротации. Кожный разрез делают длиной около 10 см с центром на epicondy-
lus ulnaris humeri. Разрез проходит дорзально от мыщелка, между ним и локтевым
отростком, m. е. по ходу нерва. После отделения кожного лоскута обнажают общую
фасцию сгибателей предплечья. Следует второй глубокий разрез, по ходу нерва, на
фасции, причем нерв обнаруживают в глубине у epicondylus ulnaris — над и под ним
Операции на фасциях, сосудах и нервах 267
между обеими головками m. flexor carpi ulnaris. Обнажают нерв, сохраняя m. articu-
lares. Вынимают его из sulcus посредством специального крючочка и перемещают в во-
лярный угол кожного лоскута, где ему обеспечивают, при помощи 2—3 швов кетгу-
том, волярное положение (рис. 226). Швы на фасцию накладывают кетгутом, на кожу -
нитками.
Локтевому суставу обеспечивают покой в положении флексии под углом в 90°
сроком на две недели, после чего следует физио-, механо- и бальнеолечение во из-
бежание неприятных последствий длительной иммобилизации локтя — ригидности,
атрофии мускулатуры и пр.
Полная дезиннервация локтевого сустава

(Техника Bateman'a)
Лучшие результаты дезиннервации суставов получаются в локтевом суставе.

Нервы здесь легко найти, так как они расположены поверхностно. Обстоятельство, что
локтевой сустав не обременяется, имеет также значение.
П о к а з а н и я . Болезненные состояния локтевого сустава вследствие деформи-
рующего артроза, деформации после плохо леченных травм и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, находящейся
в положении абдукции и лежащей на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . Сперва делают передний продольный разрез, который проходит по
внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, между самим сухожилием, с одной
стороны, и внутренним надмыщелком, с другой. Этим разрезом можно обнажить и оба
передних нерва — n. medianus и n. ulnaris. Эти два нерва отпрепаровывают сверху
вниз, начиная приблизительно на 3—4 см выше уровня сустава. Если их проследить
по направлению книзу, можно найти несколько веточек, которые направляются к сус-
таву. Их резецируюm. Необходимо проследить оба нерва на достаточном протяжении
над и под суставом и не оставить ветвей, которые направляются к капсуле.
Затем приступают к отысканию веточек, которые отделяются от лучевого нерва.
Этого достигают другим разрезом, который проводят по наружной поверхности суста-
ва, между наружным краем сухожилия двуглавой мышцы и наружным надмыщелком
плечевой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, проникают в
пространство между двуглавой мышцей и m. brachioradialis. Здесь находят n. musculo-
cutaneus, идут по его ходу и, если он имеет разветвления, которые направляются к
суставу, их резецируют или вырываюm. Прежде чем резецировать или вырывать вет-
ви, необходимо всегда проверить, не являются ли они разветвлениями двигательных
нервов. Это делают или специальным электрическим раздражителем, или легким ущи-
пыванием пинцетом. Если это вызовет двигательный эффект, ветви нельзя резециро-
вать. В глубине того же пространства находится и n. radialis. Его прослеживают до
того места, где он разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Если находят вет-
ви, которые направляются к капсуле, сопровождаемые кровеносными сосудами, их ре-
зецируюm.
Наконец при помощи разреза на задней поверхности сустава, точно над m. аn-
conaeus за наружным надмыщелком плечевой кости, обнаруживают поверхностную ветвь
лучевого нерва. Отыскивают веточку нерва, отходящую от него и направляющуюся
к m. anconaeus под прямым углом в отношении волокон этой мышцы. Этот небольшой
нерв сопровождается небольшими кровеносными сосудами. Все это сплетение — нерв
вместе с небольшими кровеносными сосудами — перерезают и резецируюm. Глубокую
переднюю поверхность m. anconaeus счищают, вводя с одной стороны до другой от-
крытые ножницы, которые после их введения, закрывают перед мышцей. Это нару-
шает целость и небольших веточек, которые иннервируют сустав. Раны закрывают
послойно и руку кладут под прямым углом в локтевом суставе в гипсовую лонгету на
две недели.
268 Операции на суставе и костях
Пластическое восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава

(Техника Конфорти-Паневой)
П о к а з а н и я . Очень разболтанный локтевой сустав, в особенности после его

широкой резекции и после артропластики.
груди.
Т е х н и к а . Делают продольный ульнарный, слегка дуговидный, дорзально вог-
нутый разрез. Разрез начинают от ульнарного мыщелка и заканчивают на 3—4 см дисталь-
нее суставного промежутка, по ходу локтевой кости.
Проникают через мягкие ткани и мышцы, пока не
достигнут до боковой поверхности плечевой и локте-
вой костей. Не вскрывая сустава, на внутренней по-
верхности плечевой кости проводят поперечный тун-
нель в передне-заднем направлении, непосредственно
над местом прикрепления суставной капсулы. Затем
делают другие два слегка косо направленных туннеля
в локтевой кости — один на ее передне-внутренней
поверхности, а второй — на задне-внутренней поверх-
ности. Вырезают из широкой фасции одного из бедер
ленту размерами 1 8 x 2 см, которую скручивают жгу-
том и проводят через поперечный туннель плечевой
Рис. 227. Пластическое восстановле- кости. Один конец ленты проводят через передний, а
ние ульнарной коллатеральной связки второй — через задний туннель локтевой кости. Су-
локтевого сустава по Конфорти —
Паневой став вправляют и ленту затягивают до тех пор, пока
кости не задержатся в желаемом для оператора поло-
жении. Оба конца фасции пришивают к тем частям
ленты, которые входят в туннели локтевой кости (рис. 227). Проверяют, в достаточной
ли степени стянут сустав, и обе раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на две недели, после чего начинают ак-
тивные движения и физиотерапевтические процедуры.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВЕ И КОСТЯХ
Дренирование локтевого сустава
Дренирование локтевого сустава можно обеспечить сзади, изнутри, снаружи и спе-

реди. Однако удобнее всего дренировать локтевой сустав сзади.
Дренаж локтевого сустава сзади
Это производят посредством одного или двух разрезов:

а. З а д н е - н а р у ж н ы й р а з р е з . Разрез длиной 5—6 см проходит прибли-
зительно на 1 см кнаружи от олекранона. Рассекают несколько волокон m. triceps bra-
chii и m. anconaeus и под ними рассекают суставную капсулу продольно по ходу кожного
разреза.
Этот дренаж бывает часто недостаточным, и приходится делать контринцизию с
внутренней стороны сустава.
б. З а д н е - в н у т р е н н и й р а з р е з . Сперва вводят пинцет через наруж-
ный разрез перед сухожилием m. triceps brachii так, чтобы конец его выступил между
эпитрохлеей и наружным краем олекранона. На этом уровне делают внутренний раз-
рез длиной 5—6 см, являющийся параолекраноновым. Рассекать следует слой за слоем,
чтобы не повредить случайно n. ulnaris.
Задний артрориз локтевого сустава 269
Дренаж локтевого сустава изнутри
Разрез проходит точно над внутренним надмыщелком на протяжении приблизи-

тельно 5 см выше и 3 см ниже его. Таким образом избегают опасности повреждения
n. ulnaris, который проходит за мыщелком. Рассекают поверхностную и глубокую фас-
цию и проникают внутрь между m. triceps brachii сзади и m. brachialis спереди до тех
пор, пока не достигнут до капсулы. Ее рассекают продольным разрезом.
Дренаж локтевого сустава снаружи
Разрез проходит у наружного надмыщелка, на протяжении приблизительно 5 см

проксимальное и 3 см дистальнее его. M. triceps brachii и m. extensor carpi radialis от-
деляют поднадкостнично и поднимаюm. Таким образом обнажают капсулу сустава и рас-
секают ее продольным разрезом. Если не вести работу плотно у кости, можно повре-
дить n. radialis.
Дренаж локтевого сустава спереди
Его используют редко. Сустава достигают спереди посредством продольного раз-

реза, проникая через сухожильные части m. biceps brachii и m. brachialis и через кро-
веносные сосуды, которые отводят в сторону.
Задний артрориз локтевого сустава
Техника Putti — Scaglietti
П о к а з а н и я . Слабые сгибатели локтевого сустава, сила которых недостаточна,

чтобы согнуть полностью выпрямленный локоть, и, хотя они в состоянии согнуть его
более чем на 90° флексии, они недостаточны для дополнительной работы с нагрузкой.
Сгибатели подвергнуты опасности утратить полностью свою функцию вследствие пере-
растяжения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, с отведенным и поло-
женным плечом на столик сбоку так, чтобы предплечье свободно свисало за край столика.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Доступ к суставу — задний. Кожный разрез начинают на 8 см над
локтевым отростком, ведут книзу, слегка выгибая его кнаружи, и заканчивают на 6
см ниже верхушки олекранона над crista ulnae. После рассечения кожи, подкожной
клетчатки и fascia brachii, проникают через волокна m. triceps brachii к кости. От-
слаивают от кости оба края мышечной раны и вскрывают капсулу поперечным разре-
зом в области fossa olecrani. Локоть сильно сгибают и при помощи долота и молотка
от задней суставной поверхности плечевой кости приподнимают кзади костный ломоть.
Этот ломоть приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя
до 90° (рис. 209) упирался в него. Чтобы удержать положение костного ломтя, берут не-
сколько костных стружек из задней поверхности плечевой кости и заполняют ими от-
верстие. Рану зашивают послойно и, пока рука лежит на столике, делают гипсовую
лонгету от плеча до метакарпофалангеальных суставов. Когда гипс затвердеет, повязку
можно закрыть круговым ходом бинтов. Гипсовую повязку снимают через два месяца и
начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Варианты: I. Оригинальная техника Putti, предложенная в 1926 году, состоит
в введении костного трансплантата размерами 1, 5 на 2, 5 см в задний участок трохлеи.
Материал можно взять или от большеберцовой кости, или от crista ilica и после того,
как будет сделано подходящее ложе, ввести его таким образом, чтобы одна часть его
выступала назад и останавливала движение локтевого отростка при экстензии больше
чем 90° (рис. 209).
2. Берут костный трансплантат размерами 1, 5 на 2, 5 см и вводят его в расщеп-
ленный в фронтальной плоскости локтевой отросток таким образом, чтобы прокси-
мальная часть трансплантата торчала кверху и упиралась в заднюю плоскость плече-

вой кости при экстензии в 90° (рис. 209).
3. Boyd берет костный трансплантат длиной 8 см и укладывает его на освеженную
заднюю поверхность плечевой кости таким образом, чтобы трансплантат останавливал
Рис. 228. Разные типы заднего артрориза локтевого сустава
движение олекранона при экстензии более 90°. Трансплантат фиксируют к плечевой

кости одним или двумя винтами (рис. 228).
Артродезы локтевого сустава
Они бывают внесуставные, внутрисуставные и смешанные. Ниже будут приведе-

ны чаще всего применяемые артродезы.
Передний артродез локтевого сустава по методу Pasquali-Wittek
Этот артродез имеет ряд преимуществ перед всеми другими техниками и предпо-
читается в клинике. Прежде всего, при нем нет необходимости вскрывать области, ко-
торые чаще всего охвачены туберкулезным процессом (olecranon, задняя часть сустава
и пр. ). Кроме того, указанный артродез обеспечивает неподвижность не только хумероуль-
нарного сустава (флексия и экстензия), но и проксимального радиоульнарного сустава
(пронация и супинация). И наконец, сравнительная оценка биомеханических качеств
разных видов артродезов, проведенная одним из нас (Конфорти), доказывает несомнен-
ным образом, что эта техника является наиболее крепкой и устойчивой.
П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.
Т е х н и к а . Делают передний продольный разрез кожи слегка кнаружи от сред-
ней линии, охватывающей нижнюю треть плеча и верхнюю треть предплечья. Фасцию
рассекают и v. cephalica перерезают между двумя лигатурами. Под нею находится n.
musculocutaneus, который очень внимательно отводят кнутри. Находят наружный край
m. biceps brachii. Его отделяют от соседних волокон m. brachioradialis и m. biceps и
вместе с m. brachialis отводят кнутри, a m. brachioradialis вместе с проходящим под ним
n. radialis отводят кнаружи. Таким образом достигают до передней поверхности пле-
чевой кости. Не обнажая суставной капсулы, переходят к лучевой кости. Находящиеся
здесь волокна m. brachioradialis вместе с n. radialis и супинатором также отводят кна-
ружи, a m. pronator teres оттягивают кнутри вместе с lacertus fibrosus. Таким образом
обнажают область над tuberositas radii. Берут костный трансплантат, длиной 9—10 см
и шириной в 1, 0—1, 5 см, от одной из большеберцовых костей, от ребра или — как это
делает сам Pasquali — от диафиза плечевой кости. Локоть сгибают под прямым углом
и руку кладут в среднее между пронацией и супинацией положение. Долотом высекают
в плечевой кости костную крышку, отверстием книзу, на уровне приблизительно 5—6
см выше сустава. Такую же крышку, только что отверстием кверху, открывают и в лу-
чевой кости непосредственно над tuberositas radii. Берут трансплантат и один конец его
Артродезы локтевого сустава 271
вводят иод крышку в плечевой кости так, чтобы он проник в костномозговой канал.
Предплечье сгибают, и при этом движении нижний, предварительно заостренный конец
трансплантата входит в костномозговой канал под крышкой лучевой кости. Прове-
ряют положение предплечья и руки и, если оно благоприятное, рану зашивают послой-
но (рис. 229 и 230).
руку, при согнутом под прямым углом локте и в среднем между пронацией и супина-
Рис. 229. Передний экстраартикулярный Рис. 230. Рентгеногра-

артродез локтевого сустава по Pasquali — фия, показывающая
Wittek'y передний экстраарти-
кулярный артродез
локтевого сустава по
Pasquali — Wittek'y
цией положении. Гипсовую повязку снимают через три месяца, производят контроль-
ные рентгенографии и, если сращение еще не достаточно крепкое, накладывают новую
гипсовую повязку от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных суставов еще
на два месяца.
Д р у г а я т е х н и к а . Трансплантат можно фиксировать между плечевой костью
и локтевой костью, если хотим сохранить пронаторные и супинаторные движения. Эта
техника подходяща при нетуберкулезных случаях.
Задний артродез локтевого сустава (Steidler)
Т е х н и к а . Делают задне-срединный или задне-наружный разрез, который на-

чинают на 10 см проксимальнее сустава и кончают на 3 см под локтевым отростком. Су-
хожилие m. triceps brachii отделяют от олекранона долотом и молотком. После этого
иссекают гипертрофированную синовию, если таковая налицо. Если нет противопоказа-
ний, капсулу сустава вскрывают, суставные поверхности локтевой кости и соответствую-
щих частей плечевой кости освежают и олекранон расщепляют в фронтальной плоскос-
ти приблизительно на 2 / 3 его длины. При этом предплечье находится во флексии под
углом в 90°.
От одной из большеберцовых костей берут костный трансплантат размерами 8 на
1 см. Рекомендуют это производить второй оперативной бригаде или же сделать перед
вмешательством на области локтя, в особенности, если в ней имеется туберкулезная
инфекция. Освеженные костные поверхности плечевой кости и локтевой кости слегка
надсекаюm. Их промежутки заполняют костными стружками, взятыми из обнаженной
большеберцовой кости. Освежают заднюю поверхность плечевой кости на протяжении
6—8 см и трансплантат внедряют в щель олекранона. Сустав помещают под прямым уг-
лом и остальную часть трансплантата прикрепляют одним или двумя винтами к освежен-
ной части плечевой кости.
Накладывают гипсовую повязку от плеча до пальцев при согнутом под прямым

углом локте и среднем положении между пронацией и супинацией. Советуют гипсовую
повязку сразу же рассечь, во избежание возможных осложнений вследствие появления
послеоперативного отека. На 14-ый день снимают швы и накладывают на 2 месяца плот-
но прилегающую гипсовую повязку, после чего конечность можно поместить в специаль-
ный ортопедический аппарат, пока не наступит окончательное сращение костей.
Варианm. Staples предлагает комбинировать эту технику с внутрисуставным артро-
дезом. Для этого он отсекает косо олекранон по направлению сверху-вниз и слегка сза-
ди-наперед и затем приподнимает его кверху вместе с прикрепленной к нему трехглавой
мышцей. Суставные поверхности очищают от хряща и освежаюm. Укладывают костный
трансплантат на освеженную заднюю поверхность плечевой кости и освеженную поверх-
ность локтевой кости, от которой отсечен локтевой отросток. Последний укладывают
над трансплантатом и фиксируют длинным винтом. Рану закрывают послойно. Лечение
затем такое же, как и при других техниках.
Скрещенный внутрикостный артродез локтевого сустава (Brittain)
П о к а з а н и я . Последствия полиомиелита и периферических параличей, при

которых верхняя конечность становится вялой.
столике у операционного стола, а локтевой сустав согнут под прямым углом. Удобнее
положить больного на живот, а плечо отвести на небольшой столик у операционного
стола так, чтобы предплечье свисало вниз с края столика.
Т е х н и к а . Сперва следует взять необходимый костный трансплантат с перед-
не-внутренней поверхности большеберцовой кости. Вынимают костный трансплантат раз-
мерами 10x1, 5 — 1 , 6 см. Его расщепляют продольным разрезом пополам, так чтобы
получилось два куска кости размерами 10x0, 8 см. После этого приступают к опера-
ции на самой области локтя. Делают кожный разрез, который начинают от олекранона
и ведут проксимально по середине задней поверхности плеча на протяжении 12 см.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки про-
никают между волокнами трехглавой мышцы, пока не
достигнут до кости, которую обнажают распатором. Свер-
лом, диаметром 3 мм, просверливают два отверстия в
локтевой кости на 0, 5—0, 7 см ниже верхушки олекра-
нона. Такие же два отверстия просверливают и в плече-
вой кости непосредственно над fossa olecrani. Нижние
два отверстия соединяют остеотомом, который вводят
внутрь легкими ударами по направлению диафиза пле-
чевой кости. Просверленные отверстия не позволяют ко-
сти лопнуть. После введения остеотом оставляют на ме-
сте и вторым остеотомом проникают между обеими от-
верстиями, которые просверлены над fossa olecrani, в
направлении сверху-вниз и сзади-наперед, так чтобы он
не пересекся с другим, а направился к точке, находя-
Рис. 231. Скрещенный внутри- щейся приблизительно на 2 см дистальнее места, куда
костный артродез локтевого
сустава по Brittain'y введен первый остеотом. При этом положении уже не
возможны никакие движения в локтевом суставе — он
блокирован полностью. Первый остеотом вынимают и сде-
ланную им щель расширяют толстым долотом. В оформленный таким образом туннель
вводят один из трансплантатов. Второй трансплантат вводят таким же способом (рис. 231).
При наличии опыта, операцию можно произвести и через очень маленький разрез, если
ввести оба трансплантата через олекранон или через плечевую кость. Однако это
опасно, так как может произойти расщепление кости. Поэтому рекомендуют использо-
вать более широкий Доступ.
Резекция локтевого сустава 273
Задний угловой артродез локтевого сустава по методу Сombell'я
П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди или
на животе с рукой, лежащей на столике, причем предплечье свисает вниз и находится
под прямым углом к плечу.
Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи, начиная на границе между средней и
нижней третью плеча, проводят его снаружи от олекранона и спускают книзу по задне-
му краю локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.
После рассечения кожи рассекают фасцию и
проникают через волокна и сухожилие трехглавой
мышцы к плечевой кости, заднюю поверхность кото-
рой освежают желобовидно. Обнажают локтевой отро-
сток и поверхность локтевой кости освежают также
желобовидно, образуя пазы. Затем берут транспланта-
ционный материал от ala ossis ilei. Для этой цели де-
лают кожный разрез длиной 12 см от spina ilica ven-
tralis кзади и проникают между инсерциями m. sa-
rtorius и m. tensor fasciae latae к spina, a ala ossis ilei
очищают от внутренних и наружных мышц. Долотом
отсекают от ala ossis ilei прямоугольный треугольник с
катетами; длина каждого из них приблизительно 8 см.
Вынув костную пластинку, рану зашиваюm. Затем
берут трансплантат и электрическим циркуляром или
пилой вырезают внутренний прямоугольный треуголь-
ник с параллельными большому треугольнику катета-
ми. Таким образом получается костный прямой угол
(„винкель"). Вырезанный кусок разрезают на малень-
кие кусочки, которые сохраняюm. Угол оформляют Рис. 232. Задний угловой артродез
локтевого сустава
так, чтобы он мог войти плотно в приготовленные
пазы в плечевой кости, олекраноне и локтевой кости
(рис. 232). Костные кусочки втыкают между трансплантатом и костями. Обычно транс-
плантат ложится плотно и хорошо фиксируется, но его можно фиксировать и двумя
винтами — одним к локтевой кости, а другим к плечевой кости. Рану зашивают по-
слойно.
руку, причем локоть кладут под прямым углом, а предплечье — в нейтральном между
супинацией и пронацией положении.
Спустя три месяца снимают гипс и, если трансплантат хорошо сросся, позволяют
больному пользоваться рукой, однако он должен носить легкий ортопедический аппарат,
фиксирующий локоть в том положении, в котором он артродезирован. Через шесть ме-
сяцев снимают и аппараm.
Putti берет трансплантат вместо от ala ossis ilei от внутренне-верхнего края лопатки.
Резекция локтевого сустава
П о к а з а н и я . Тяжелые раздробленные травматические повреждения сустава,

анкилоз с сохранившейся мышечной силой сгибателей и разгибателей сустава. Туберку-
лезный остеоартрит сустава. В указанных случаях резекция является хорошим лечеб-
ным разрешением, но она должна быть произведена при соблюдении известных правил,
так как иначе результат может быть обратным. Оператор не должен ни в коем случае
слишком экономить резецируемые части. Резекция должна быть или широкой и типич-
ной, или ее вовсе не следует предпринимать. Конечно, она не должна быть безгранично
широкой, так как, в таком случае, получится разболтанный сустав. Резекционными плос-
костями для плечевой кости являются супраэпитрохлеарная плоскость, а для локтевой
кости — субкороноидная, для радиуса — интрацервикальная. Таким образом длина ре-
Оперативная ортопедия и травматология
274 Операции на суставах и костях
зецированного участка равна 4—6 см, в зависимости от общих размеров костей. Сле-
дует быть внимательным, чтобы не задеть участков, к которым прикреплены находя-
щиеся там мышцы: tuberositas radii и основание processus coronoides ulnae. Чтобы сох-
ранить инсерции всех мышц к плечевой кости, участок, подлежащий резекции, сле-
дует освобождать поднадкостнично. Апоневротический переход сухожилия m. triceps
brachii в fascia antebrachii необходимо также сохранить, чтобы обеспечить экстензию
плеча.
В редких случаях можно сделать гемирезекцию (однополюсную резекцию) сустава,
удалив только нижний участок плечевой кости.
Только у детей резекция сустава должна быть экономной, но у них резекция имеет
характер дренажа.
При туберкулезных остеоартритах лучше всего производить резекцию сустава вне-
капсульно по описанной одним из авторов технике.
Резекция локтевого сустава при анкилозе

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и рука его на груди.
Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи по средней линии, длиной приблизи-
тельно 12 см. Середина его приходится на уровне линии сустава. Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, фасцию и мышцу до кости. После этого начинают поднадкостнич-
ное отделение обеих краев раны от подлежащих костей. Сначала
отделяют наружный край разрезанного апоневроза трехглавой
мышцы от олекранона, а ниже очищают crista ulnae. Отделив
достаточно широко край, оператор левой рукой захватывает его
компрессом и оттягивает в сторону, чем облегчается дальнейшее
отделение, которое производят то распатором, то резекционным
ножом. Это отделение трудно, даже мучительно, но его необхо-
димо сделать очень внимательно и терпеливо, чтобы сохранить
как можно лучше двигательный аппарат сустава. Таким образом
отделяют весь наружный край раны. Затем поступают таким об-
разом и с внутренним краем раны. Особенно важно в данном слу-
чае работать строго поднадкостнично, с одной стороны, чтобы сох-
ранить мышечные инсерции, а также, чтобы не поранить n. ulna-
ris. При этом способе работы нерв даже не обнажаюm. Однако,
Рис. 233. Схема ти- если налицо большие деформации и топография анатомических эле-
пичной резекции лок- ментов изменена, разумно сначала отыскать нерв в желобе между
тевого сустава. Чер- олекраноном и эпитрохлеей, обнажить его и временно отвести в
ным цветом обозначе-
ны части костей, ко- сторону, пока ведется работа. Его не следует дергать твердым ин-
торые удаляют струментом, а отвести мягкой резиновой лентой. Таким образом
обнажают надмыщелок, эпитрохлею, локтевую кость и головку лу-
чевой кости. Мягкие части оттягивают двумя расширителями, а анкилоз рассекают до-
лотом и молотком непосредственно над верхушкой олекранона. Когда долото войдет в
переднюю часть сустава, работу им прекращают, чтобы не повредить сосудов и нервов,
находящихся на передней поверхности сустава. Насильственно переводят сустав в поло-
жение флексии и перелом кости заканчиваюm. После этого распатором освобождают
кости спереди от мягких тканей до того места, где предстоит их резецировать. Пилой или
долотом и молотком удаляют сначала части плечевой кости в плоскости, проходящей не-
посредственно над эпитрохлеей, а после этого локтевую и лучевую кости в плоскости,
которая проходит непосредственно под processus coronoides. Эта плоскость проходит и
через шейку лучевой кости (рис. 233). Обе резекционные плоскости оформляют кост-
ными щипцами Люэра или пилой таким образом, чтобы верхняя стала выпуклой кни-
зу, а нижняя выдолбленной кверху. Проверяют, свободны ли пронация и супинация,
и, если эти движения затруднены, перерезают лучевую кость немного ниже, но ни в
коем случае не следует спускаться ниже tuberositas radii. Область очищают от кост-
ных стружек, попавших сюда при перерезании костей, и, если есть кусочки костей в мас-
се сгибателей, их внимательно удаляюm. Мышцу и апоневроз зашивают кетгутом. На-
кладывают швы на кожу. Рану можно дренировать на 48 ч.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при острой флексии в локтевом суставе

под углом 45°.
Варианты. А. Если анкилоз в положении экстензии, то m. triceps brachii контра-
гирован и в дальнейшем противопоставится свободной флексии сустава. В таком слу-
чае удлиняют трехглавую мышцу Z-образно.
Б. При резекции локтевого сустава у детей необходимо считаться с тремя очень
важными обстоятельствами:
1. Не следует поражать эпифизарных ростковых хрящей, чтобы не нарушить рос-
та костей. Это заставляет делать у них резекцию значительно более экономно.
2. У детей поднадкостничная техника является сильно раздражающей, и позже
образуются большие костные разрастания, которые ограничат значительно движения.
Поэтому рекомендуют у детей работать без распатора — только ножом, причем в момент
резекции вынимают из конца резецированной кости кольцо из надкостницы шири-
ной приблизительно один сантиметр.
3. Ввиду большой активности надкостницы у детей, можно интерпонировать апо-
невротический лоскут между резецированными плоскостями. Вообще у детей, во всех
случаях, когда это возможно, следует предпочитать артропластику перед резекцией.
Уход после операции имеет огромное значение для конечного исхода и требует
настойчивости со стороны хирурга и терпения и постоянства со стороны больного.
В первые же дни после операции наступает атрофия мышц, что очень осложняет
положение. Движения, как правило, следует начинать рано. Гипс снимают на девя-
тый или десятый день, вынимают швы, если рана хорошо заросла, пробуют произвес-
ти несколько пассивных движений с очень небольшой амплитудой. После этого снова
накладывают шину. Если на другой день при осмотре нет отека и покраснения обла-
сти, упражнения повторяют и постепенно расширяюm. Однако, если появится отек и
покраснение, назначают абсолютный покой конечности на 48 часов, и после этого начи-
нают сначала. Упражнения должны быть непродолжительными, неболезненными, но
частыми. Неплохо обучить больного делать упражнения самому, используя здоровую
руку, но лучше, если хирург будет присутствовать при этих упражнениях. Позднее начи-
нают активные движения. Ни в коем случае не следует делать массажей в области сус-
тава. Гипсовую лонгету удаляют, и с течением времени рука выпрямляется под дей-
ствием собственной тяжести.
Если во время приведения в движение появится воспалительная реакция около
резецированного сустава, а это наблюдается довольно часто у детей в течение второго
месяца после операции, руку следует оставить в полном покое на 7—8 дней.
ВНЕКАПСУЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Техника Конфорти
Идею внекапсульной резекции предложил прежде всего Волкович в 1896 году

Техника, предложенная Bardenheuer, оказалась неудачной из-за ее экономности. Пред-
ложенная же Конфорти техника более легко осуществима.
П о к а з а н и я . Внекапсульная резекция имеет особенно большое значение при
туберкулезных артритах, так как благодаря ей можно избежать контакта заболевших
участков со здоровыми тканями. Показания те же, как и при типичных резекциях.
Т е х н и к а . Делают задний срединный разрез, который может быть слегка кон-
вексным по направлению к лучевой кости, чтобы кожный рубец не пришелся непо-
средственно над локтевым отростком. Длина разреза — приблизительно четыре попереч-
ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia
brachii и проникают через волокна m. triceps brachii до кости, рассекая при этом и
надкостницу. После этого острым распатором отделяют от кости оба края раны вместе
с надкостницей, следя при этом, чтобы не поранить n. ulnaris. Эта часть операции труд-
ная и утомительная, отнимает много времени, но очень важная. Не вскрывая и не вы-
вихивая сустава, перерезают плечевую кость в супраэпитрохлеарной плоскости (на гра-
нице между средней и верхней третями fossa olecrani). Остеотомию можно сделать или
долотом под защитой двух расширителей Hass'a, или пилой Gigli, или электрическим
циркуляром (рис. 234, а). После этого оттягивают дистальный фрагмент кзади, благодаря
Рис. 234. Внекапсульная резекция локтевого сустава по Конфорти

а — резекция плечевой кости над капсулой; б —резекция лучевой кости и локтевой кости вне
капсулы
чему волярная капсула натягивается и отслаивается от подлежащего m. brachialis. Там,

где это необходимо, капсулу освобождают ножом или ножницами. Достигнув до шейки
лучевой кости и до субкороноидной области, производят в этом месте остеотомию этих
двух костей (рис. 234, б). Весь сустав вынимают, закрытым в капсулу (рис. 235). Про-
Рис. 235. Препарат из внекапсульно резецированного локтевого сустава. Весь пре-

парат охвачен капсулой
буют пронаторные и супинаторные движения и, если они не свободны, лучевую кость

подрезают немного ниже костными щипцами Люэра, но ни в коем случае не следует
спускаться ниже tuberositas radii, чтобы не повредить инсерцию m. biceps brachii. Края
резецированных костей заглаживают, при наличии заболевших участков в мягких тка-
нях — их удаляюm.
Рану зашивают послойно и руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом
под прямым углом локте. Спустя один месяц начинают внимательно пассивные и ак-
тивные движения, но больной продолжает носить во время промежутков заднюю
лонгету.
Однополюсная резекция локтевого сустава
При этой операции резецируют только периферическую часть плечевой кости

Благодаря этому после операции разболтанность сустава незначительна. Однополюсная
резекция локтевого сустава применяется реже.
П о к а з а н и я . Раздробленные переломы, охватывающие только нижнюю часть
плечевой кости, медленно развивающиеся опухоли в и около трохлеи, остеомиелиты в
этой области и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука вытянута на сто-
лике у операционного стола, причем большой палец направлен кверху. Руку можно
положить и на грудь больного.
Т е х н и к а . Кожный наружный разрез, длиной около 12 см, с серединой непо-
средственно за надмыщелком. Нижняя часть разреза идет немного кзади. Рассекают
fascia brachii в верхней части разреза и проникают к плечевой кости между наружной
Рис. 236. Туберкулезный локтевой сустав перед и после вне- Рис. 237. Однополюс-
капсульной резекции ная резекция локте-
вого сустава
головкой трехглавой мышцы, которую отводят кзади, и m. brachioradialis, который от-

водят кпереди. Проникание в нижней части разреза более трудное. Здесь необходи-
мо найти пространство между m. extensor digitorum communis и радиальными мыш-
цами. Для этого кисть руки переводят в положение дорзальной флексии, чтобы рассла-
бились разгибатели, и отводят в ульнарном направлении для натяжения радиальные
мышцы. Проникать следует в нижнем конце раны над радиальными мышцами, не-
много перед их брюшком и апоневрозом с его вертикально идущими волокнами — с од-
ной стороны, и разгибателями — с другой. Радиальные мышцы отводят кпереди и про-
должают проникать в этой плоскости к надмыщелку. В этом месте радиальные мышцы
дезинсерируют и оттягивают кпереди, a m. anconaeus и m. extensor digitorum commu-
nis, после их дезинсерции, оттягивают кзади. Суставная капсула достигнута. Ее можно
вскрыть продольным или U-образным разрезом, оба плеча которого обходят надмы-
щелок плечевой кости. Если сустав не анкилозирован, локоть слегка сгибают, предпле-
чье насильственно переводят в варусное положение, и нижняя часть плечевой кости вы-
вихивается из раны. Проводят пилу Gigli вокруг кости и перепиливают ее немного
над верхней границей fossa olecrani (рис. 237). Остеотомию можно произвести долотом в
той же плоскости, под защитой двух расширителей Гасса. Плоскость сечения должна
быть слегка наклонена книзу и кпереди. Если сустав анкилозирован, то после остео-
томии нижний фрагмент вывихивают из раны и дистальную часть плечевой кости отде-
ляют от локтевого отростка и от головки лучевой кости и удаляюm. Если работать
плотно у кости с внутренней стороны сустава, опасности для локтевого сустава не су-
ществуеm. Отделять можно ножом или долотом и костными щипцами Люэра, в зависи-
мости от того, каков анкилоз — фиброзный или костный.
Рану зашивают послойно. Если ее необходимо дренировать, делают контринци-
зию с внутренней стороны, обходя при этом n. ulnaris.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 90° локтевом
суставе и нейтральном положении кисти. Через 15 дней начинают внимательно упраж-
нения для приведения руки в движение.
О п а с н о с т ь . При работе в верхнем участке раны необходимо следить, чтобы
не повредить n. radialis, который именно в этом месте поворачивает кпереди.
Результаты этого вида операций удовлетворительны.
Первичная резекция локтевого сустава при огнестрельных ранениях
Т е х н и к а . В общих чертах операция не отличается от классической резекции,

но несколько пунктов ее следует подчеркнуть:
1. Оператор должен по возможности придерживаться техники типичной резек-
ции и не руководствоваться ранами входного и выходного канала.
2. Следует щадить ткани. Костные отломки не следует дергать и вырывать из
мышц, а внимательно депериостировать и отделять. После удаления всех свободных
костных кусочков продолжают депериостирование костных концов.
3. Раневой канал следует обработать по всем правилам и требованиям хирургии
и под конец дренировать.
4. В зависимости от того, предпринята ли резекция рано (до шести часов после
ранения) или поздно, рану можно зашить и оставить только дренажную трубку, или
оставить почти открытой, наложив только один или два ситуационных шва. В военно-
полевой обстановке обработанную рану никогда не зашиваюm.
5. Если у больного не очень повысится температура и он не жалуется на боли,
перевязки не следует делать часто. Вообще необходимо обеспечить полный покой опе-
рированной области, чтобы дать возможность организму бороться с инфекцией.
6. Лечение антибиотиками и сульфамидами абсолютно показано.
7. Приведение в движение происходит по тому же плану, как при типичных ре-
зекциях.
Резекция локтевого сустава по поводу туберкулеза у детей

Резекция у детей, в противоположность взрослым, ни в коем случае не должна
быть широкой. Она должна быть очень экономной, особенно в отношении плечевой кос-
ти. Резекция у детей принимает больше характер дренажа. Причины этого следующие:
1. Несмотря на то, что рост оперированных костей происходит в основном не за
счет прилегающих к локтю эпифизов, все же следует с ними считаться и не наносить
им повреждений.
2. Широкая резекция локтевого сустава создает у детей очень разболтанный сус-
тав, который нельзя будет полностью использовать в функциональном отношении.
3. Так как первичный костный очаг находится чаще всего в локтевом отростке,
оператор может позволить в этой части и в лучевой кости большую свободу при резек-
ции. Однако в плечевой кости резекция должна затронуть только область под fossa ole-
crani, сохраняя внутренний мыщелок и надмыщелок плечевой кости вместе со всеми
тканями, которые прикрепляются к ним.
Артропластика локтевого сустава

П о к а з а н и я . Фиброзный и костный анкилоз сустава нетуберкулезного про-
исхождения.
Артропластика локтевого сустава 279

Т е х н и к а . Делают кожный разрез на задней поверхности сустава, нормаль-
ный или слегка выгнутый в медиальном направлении, чтобы кожный рубец не прихо-
дился точно над локтевым отростком. Разрез идет приблизительно на четыре попереч-
ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia
brachii и перерезают в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости,
рассекая при этом и надкостницу. После этого распатором отслаивают от кости вместе с
надкостницей оба края раны, следя за тем, чтобы не повредить n. ulnaris. Это под-
надкостничное отслаивание продолжают и книзу по crista ulnae. Затем, если сустав
Рис. 238. Артропластика локтевого сустава
анкилозирован, плечевую кость отделяют от локтевого отростка и головки лучевой

кости при помощи долота и молотка, а если он не анкилозирован, то капсулу вскры-
вают точно над локтевым отростком. Предплечье переводят в положение максималь-
ной флексии и сустав вывихивают из раны. Артропластическим долотом из нижней части
плечевой кости оформляют мыщелок, выступающий кпереди. Иссекают также эконо-
мно и локтевой отросток и оформляют в нем углубление, направленное к плечевой ко-
сти. Головку лучевой кости иссекают плоско. После этого просверливают тонким свер-
лом два туннеля в нижнем конце плечевой кости приблизительно на 2—3 попереч-
ных пальца над ее нижним концом таким образом, чтобы один из туннелей начинался
сзади, недалеко от внутреннего края, и выходил на внутренней стороне кости, а второй
начинался опять-таки сзади, но у наружного края, и выходил на наружной стороне
кости. Все костные поверхности сглаживают пилой.
Берут достаточно большой кусок из fascia lata одного из бедер. Фасцию перегибают
пополам шершавой стороной наружу. Край таким образом перегнутой фасции приши-
вают тремя швами из кетгута к волярной стороне суставной капсулы посередине но-
вого сустава. После этого более глубокий слой перегнутой фасции перебрасывают че-
рез оформленный нижний конец плечевой кости и фиксируют двумя нитками, прове-
денными через оба туннеля. Поверхностный слой перебрасывают над локтевым отрост-
ком и головкой лучевой кости и фиксируют к ним отдельными швами. Если существо-
вал синостоз между локтевой и лучевой костью, головку последней резецируют ниже и
между обеими костями проводят ленту из фасции или головку одевают отдельным
куском фасции, который удерживают на месте кисетным швом. Сустав вправляют и
рану зашивают послойно снизу вверх, держа локоть согнутым под углом в 90°
(рис. 238).
Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой при согнутом под прямым углом локте-
вом суставе. Спустя 10—14 дней через каждые два часа снимают лонгету для про-
ведения активных и пассивных упражнений.
Варианты. 1. При анкилозе локтевого сустава в положении экстензии приходит-

ся удлинить трехглавую мышцу. Это делают следующим способом: достигнув до апо-
невроза m. triceps brachii, оформляют из него ножом языкообразный лоскут, основа-
ние которого немного выше олекранона и конец — на 8—10 см над ним. Этот лоскут
отделяют от подлежащих мышечных волокон и отворачивают книзу. После этого пере-
резают ножом в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с
надкостницей и отслаивают их внимательно от кости. Прикрепления мышечных воло-
кон к локтевому отростку и капсуле рассекают поперечно, после чего продолжают опе-
рацию по типичному способу. При закрытии локоть держат согнутым под прямым уг-
лом — даже немного больше, и рассеченные продольно мышечные волокна зашивают
сверху вниз, насколько возможно, а после этого апоневротический лоскут пришивают
над мышечными волокнами также до самого конца.
2. Некоторые авторы рекомендуют одеть интерпозицией из фасции только плече-
вую часть сустава.
3. Другие рекомендуют производить довольно широкую резекцию костей, не офор-
мляя специально их краев.
4. Гасс оформляет плечевую суставную поверхность клиновидно, рассчитывая на
то, что при функционировании она загладится.
5.А к р и л а т н о п р о т е з н ы е а р т р о п л а с т и к и локтевого су-
с т а в а . В последнее время все более широкое распространение получает применение
внутренних пластмассовых протезов для артропластики локтевого сустава. В случае,
если повреждение ограничено, главным образом в трохлее плечевой кости, ее отсекают
и заменяют всю протезом, сделанным из ossacryl'a или другой подходящей пластмассы,
к которому прикреплен трехлопастный гвоздь или винm. Это даст возможность крепко
прикрепить протез к плечевой кости. Протез необходимо сделать по предварительно по-
лученным размерам, на основании рентгенографии здорового локтевого сустава. В слу-
чае, если повреждение охватывает головку лучевой кости, ее удаляют и заменяют под-
ходящим протезом, сделанным из пластмассы или виталлиума. То же самое можно сде-
лать и с олекраноном, если он тяжело поврежден и не годится для сочленения. В по-
следнее время изготовлен полный сустав, включающий и проксимальный и дистальный
участки. Он дает хорошие возможности для сгибания и разгибания, но не позволяет
достаточной супинации и пронации, так что в отношении этих движений его необходимо
поставить в наиболее благоприятное положение — среднее между супинацией и прона-
цией или небольшой супинации для левой руки и небольшой пронации для правой.
Удаление локтевой надолекраноновой слизистой сумки

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной на
грудь. Задняя поверхность локтевого сустава повернута кверху.
Т е х н и к а . Разрез производят по проксимальному краю опухоли. Форма его
дуговидная, с проксимально направленной выпуклостью и вогнутостью к слизистой сум-
ке. Ограниченный таким образом кожный лоскут обнажают и отводят дистально, рас-
крывая благодаря этому всю серозную сумку.
У д а л е н и е с л и з и с т о й с у м к и . Отслаивание начинают о т проксималь-
ного конца сумки по ее глубокой поверхности, следя за сухожилием m. triceps brachii,
пока не достигнут до олекранона. В этот момент советуют использовать резекционный
нож, чтобы отслоить сумку от локтевого отростка вместе с тонким слоем так, чтобы
сразу удалить все фиброзные утолщения или даже остеофиты, удаление которых очень
важно. Иногда бывает необходим удар долотом и молотком, чтобы удалить какой-
либо настоящий экзостоз локтевого отростка.
Рану закрывают, зашивая подкожную ткань, а затем и кожу.
Удаление передних локтевых остеом в области m. brachialis

Прежде всего необходимо напомнить, что остеому подвергают оперативному лече-
нию только после того, как она „созреет", что устанавливают рентгенографически. Соз-
ревшая остеома абсолютно непрозрачна для рентгеновских лучей, и границы ее ясно
Лечение переломов и вывихов 281
очерчены. Однако рентгенография не всегда дает точное представление о размере осси-

фикаций, которые могут иметь неправильную форму и самые замысловатые выступы.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или общее.
Т е х н и к а . Делают передне-наружный разрез, как для обнажения m. radialis,
только что в этом случае разрез ведут более дистально, чтобы можно было достичь
места прикрепления m. brachialis к processus coronoides.
Доступ. Обнажают лучевой нерв и отводят его кзади, a m. biceps отводят
кнутри вместе с a. brachialis. На дне обнаруживают m. brachialis вместе с остеомой. От-
деление остеомы начинают с ее проксимального полюса. Это необходимо производить
внимательно, чтобы не потерять много мышечных волокон и чтобы не допустить об-
разования гематомы, которая может дать начало образованию новой остеомы. Если ос-
теома плотно прикреплена к processus coronoides в его дистальном конце, ее отделяют
долотом и молотком. После тщательного гемостаза рану закрывают, не дренируя ее.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Cerclage локтевого отростка

П о к а з а н и я . Поперечные переломы локтевого отростка, когда раздробление
последнего незначительно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на труди.
Разрез длиной 8 см проводят сзади по продольной оси, слегка изгибая его по на-
правлению к лучевой кости, причем большая часть разреза приходится на последнюю.
Рис. 239. Перелом локтевого отростка

а — проксимальный отломок ушел вверх, вследствие сокращения m. triceps brachii;
б — cerclage локтевого отростка
Обнажают место перелома. Это проделать нетрудно, так как кость расположена не-
глубоко. После отделения плоскостей перелома в дистальном отломке кости пробивают
поперечный канал и через него продевают нержавеющую проволоку. Последнюю про-
водят в толстую, слегка изогнутую иглу, которую проводят под апоневрозом m. tri-
282 Лечение переломов и вывихов
ceps brachii до середины верхнего отломка. То же самое проделывают с другим кон-

цом проволоки, но с другой стороны, затем один из концов при помощи толстой иг-
лы проводят через проксимальный отломок или через верхушку локтевого отростка.
Соединяют оба отломка так, чтобы они были анатомически правильно репонированы,
после чего закрепляют проволоку скручиванием (рис. 239а, б и рис. 240 а, б). Если суще-
ствует склонность отломков к смещению, проволоку продевают не в виде кольца, а
восьмеркой.
Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной
на руку с согнутым под прямым углом локтевым суставом. Активные движения и лечебную
гимнастику назначают через две недели, однако рекомендуется не снимать повязку и следу-
ющие две недели.
Результаты этой операции обычно очень хорошие, но полное восстановление функ-
ции наступает медленно, через шесть, а иногда и через 12 месяцев после операции.
Фиксация перелома локтевого отростка по методу Спижарного-Kuntscher'a

П о к а з а н и я . Поперечные переломы основания локтевого отростка.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
Т е х н и к а . Разрез начинают сверху на 2 см выше верхушки локтевого от-
ростка и ведут вниз по crista ulnae. Длина разреза около 8 см. В продольном направ-
Рис. 240. Перелом локтевого отростка до и после Рис. 241. Завинчивание сломан-
cerclage ного локтевого отростка
лении рассекают апоневроз m. triceps brachii, обнажая место перелома. В верхушке

отростка проделывают узкий канал, достигающий до середины плоскости перелома,
через который вводят заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a. После того как гвоздь
пройдет через плоскость перелома, очень точно сопоставляют отломки и затем вби-
вают гвоздь в костномозговой канал локтевой кости. То же самое можно проделать
и с помощью винта (рис. 241). Когда перелом отростка сочетается с диафизарным пере-
ломом локтевой кости, сначала ретроградно вводят гвоздь в проксимальный диафи-
зарный отломок, а затем вбивают его в дистальный.
Швы накладывают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой; локтевой сустав согнут под прямым
углом. Движения и лечебную гимнастику необходимо начинать внимательно, через три
недели после наложения повязки; срок иммобилизации — 4-5 недель.
Лечение переломов и вывихов
Удаление локтевого отростка
Показания. Раздробленные переломы, несращение переломов (ложный

сустав), если эти состояния вызывают жалобы.
Т е х н и к а . Разрез длиной 16 см, продольный, слегка изогнутый по направле-
нию к локтевой кости, середина его приходится на локтевой отросток. Таким образом
рассекают кожу, подлежащую ткань и достигают апоневроза m. triceps brachii, рассе-
чение которого проводят в форме V-образного лоскута, закрепленного проксимально,
а дистально достигающего точки, расположенной на 2 см ниже линии перелома. Мы-
шцу освобождают от подлежащей ткани и вместе с проксимальным отломком локтевого
отростка приподнимают кверху. Острым ножом и ножницами внимательно отделяют и
вынимают отломок. Затем костными щипцами Люэра проводят скусывание дистального
отломка, открывают n. ulnaris в sulcus n. ulnaris, транспонируют его вперед, предохра-
няя таким образом от повреждений при экстирпации отломка. Швы накладывают по-
слойно, обращая внимание на апоневроз, который необходимо соединить с достаточно
большим натяжением.
Производят иммобилизацию руки при флексии под углом 70°. Осторожные движения
назначают через две недели.
Эта операция проходит успешно и дает хорошие результаты, когда processus coro-
noides не поврежден.
Иногда локтевой отросток можно удалить субпериостно, применяя продольный
разрез, причем продольно разрезанный апоневроз m. triceps brachii после удаления
отростка сшивают en redingote (как двубортный костюм).
Удаление сломанной головки лучевой кости
П о к а з а н и я . Операция показана при множественных переломах головки и

шейки лучевой кости, при переломах и смещениях более 1/з внутрисуставной части го-
ловки, при переломах со свободными отломками в полости сустава.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Операция по принципу противопоказана детям. Опе-
рация не оправдывает себя при нераздробленных переломах с незначительным смеще-
нием. Старые, запущенные, плохо сросшиеся переломы не дают удовлетворительных
результатов, а также случаи, когда операция запоздала.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое в plexus brachialis и местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают с задней стороны латерального мыще-
лка плечевой кости, продолжают в косом направлении вниз и — медиально до точки на
crista ulnae, расположенной приблизительно на три поперечных пальца ниже локте-
вого отростка. После кожи рассекают подкожный жировой слой и fascia antebrachii.
Таким образом достигают до мышечного слоя. Находят интерстициальную ткань меж-
ду m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris. Это легче сделать в дистальном углу раз-
реза, так как волокна обеих мышц переплетаются в их проксимальном начале. Проникают
через интерстициальную ткань и отводят m. anconaeus к локтевой кости и кверху, а
m. extensor carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу. В глубине разреза видна сустав-
ная сумка, которую разрезают и точно попадают в область головки лучевой кости.
Иногда приходится отвести книзу поперечно расположенные волокна супинатора. Уда-
ляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до
уровня резекции, которую проводят пилой Gigli или долотом и молотком. Конечно,
уровень резекции должен находиться выше инсерции m. biceps brachii на tuberositas ra-
dii. Иссекают остатки lig. anulare radii и очень внимательно удаляют все частицы над-
костницы для того, чтобы не существовало условий для образования остеофитов впос-
ледствии. Конечно, если налицо перелом одной только головки лучевой кости, резек-
цию можно проделать и выше lig. anulare radii. Накладывают швы на мягкие ткани
и кожу.
Гипсовой повязкой производят иммобилизацию локтевого сустава, согнутого под

прямым углом. На десятый день снимают швы и назначают активную и пассивную ле-
чебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение. Массаж противопоказан.
В отношении результатов необходимо сказать, что, когда операция проделана свое-
временно, в большом проценте случаев получается хорошее функциональное восстанов-
ление. Однако, существуют случаи, когда, несмотря на то, что операция была проведена
технически правильно, пронация и супинация остаются ограниченными, вследствие об-
разования остеофитов или фиброзных спаек. Поздно проведенные операции, как и эко-
номные резекции, могут иметь следствием большие ограничения движения, а иногда
даже радио-ульнарный синостоз (лучевой и локтевой костей).
Варианm. Если существует проксимальный синостоз лучевой и локтевой костей,
образовавшийся после резекции головки, полоскообразным лоскутом из fascia lata лю-
бого бедра отделяют резецированную лучевую кость от локтевой. Результат в этих слу-
чаях считается отличным, если удается восстановить 50°/0 нормального объема супинации
и пронации.
Синостоз нередко рецидивируеm.
Вправление вывихнутой головки лучевой кости
П о к а з а н и я . Так как этот вывих очень часто сопровождается разрывом lig.

anulare radii, закрытое вправление сустава непрочно, и вывихи повторяются из-за кон-
трактуры двуглавой мышцы. Оперативное вмешательство необходимо не столько для
вправления головки, сколько для сохранения ее в этом положении, чего можно до-
биться только путем восстановления lig. anulare radii.
груди.
Т е х н и к а . Оперативный доступ — задний; разрез начинают с задней стороны
латерального мыщелка плечевой кости и заканчивают на crista ulnae приблизительно
на три поперечных пальца ниже локтевого отростка. Рассекают fascia antebrachii и в ни-
жней части разреза находят интерстициальную ткань между m. anconaeus et m. exten-
sor carpi ulnaris. Проникают через эту ткань и первую мышцу
отводят кверху и к локтевой кости, а вторую - - книзу
и к лучевой кости. На дне оперативного разреза нахо-
дят поперечно расположенные волокна супинатора, кото-
рые отводят вниз. Таким образом достигают до сустава.
Вывихнутая головка смещена вперед и волярно. Сгибают
руку, чтобы освободить двуглавую мышцу. Руку повора-
чивают в положение супинации и прямым давлением на
головку совершают репозицию. Если вывих совсем све-
жий и можно найти концы разорванного lig. anulare radii,
тогда их соединяют тонким кетгутом. Если это невозможно,
необходимо создать новую связку. Для этой цели из fascia
lata вырезают полоску размерами 1 x 1 2 см. После этого
делают разрез длиной 5 см и обнажают верхне-заднюю
поверхность локтевой кости и на расстоянии 2, 5 см ниже
головки лучевой кости пробивают поперечный канал. Вы-
резанную из фасции полоску проводят через этот канал,
затем около шейки лучевой кости стягивают и сшивают
Рис. 242. Восстановление оба ее конца (рис. 242). Таким образом создается новый
lig. anulare radii lig. anulare radii. Оперативные раны закрывают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на со-
гнутый под прямым углом локтевой сустав и на предплечье, находящееся в сред-
нем положении между пронацией и супинацией. Через три недели назначают осторожные
активные и легкие пассивные движения и физиотерапевтические процедуры.
Часто позднее наступает легкая сублюксация, но она не очень мешает нормаль-
ной функции сустава.
Вправление запущенных вывихов локтевого сустава
П о к а з а н и я . Вывихи локтевого сустава более трехнедельной давности. В этих

случаях сустав находится в положении почти полного вытяжения, а со временем нас-
тупает контрактура m. triceps brachii, которую необходимо учитывать при проведении
операции. В противном случае, несмотря на то, что вправление проведено хорошо, ре-
зультат может быть неудовлетворительным. При старых вывихах костные ямки запол-
няются фиброзной тканью, даже может наступить анкилоз суставов от костных мозолей,
соединяющих отломки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится
на груди.
Т е х н и к а . Задний оперативный разрез кожи прямой, слегка дугообразно изогну-
тый кнаружи или штыкообразный. Последний начинают на 6—7 см выше локтевого отро-
стка, ведут вниз до отростка, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять
Рис. 243. Запущенный вывих локтевого сустава до и после оперативного вправления
поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Рассекают

кожу и подкожную клетчатку, отделяют и рассекают fascia brachii et fascia antebrachii,
обнажая таким образом апоневрозы m. triceps brachii.
Проникание через эту мышцу необходимо, имея в виду ее удлинение, во избежа-
ние контрактуры. Для этого от апоневроза отпрепаровывают треугольный лоскут, ос-
нование которого обращено к локтевому отростку, а конец - - кверху. Треугольник
должен быть достаточно высоким. После отделения его отгибают вниз. Продольным
разрезом проникают через мышечные волокна к кости, начиная от верхней
части разреза и кончая локтевым отростком, после чего с обеих сторон отростка поперек
разрезают волокна. Таким образом образуются два мышечных лоскута, потом отделяют
надкостницу, работая то ножом, то распатором. Когда операцию проводят в области ме-
диального мыщелка, необходимо беречь n. ulnaris. Если работа протекает строго под-
надкостнично, опасности для нерва не существует, но так как вывих может изменить
его ход, рекомендуют найти нерв в su-
lcus nervi ulnaris, отпрепарировать его
и отодвинуть медиально. С задней по-
верхности плечевой кости около от-
ростка очищают мозолистые образова-
ния и фиброзные спайки, стараясь как
можно меньше травмировать эти учас-
тки, чтобы снизить опасность новых
наслоений. Суставную сумку поперечно
рассекают около обоих мыщелков и
после удаления всех фиброзных спаек
внутри и около сустава, приступают к
вправлению, что, в сущности, нетрудно
проделать. Вправление необходимо про-
вести легко, без усилий. Если тре-
буется, можно очистить от спаек более
широкую область, так как вправление
обязательно нужно провести без усил-
Рис. 244. Запущенный вывих локтевого сустава (слу- ий, ибо они травмируют поверхности
чаи, рентгенограммы которых приведены на рис. 243) сустава. Если не удается вправить обе
наверху — движения до операции; внизу — движения после кости одновременно, сначала вправляют
операции
лучевую кость, а затем локтевую. Про-
веряют движения сустава, и, если они
полностью возможны, накладывают швы. Сустав сгибают на 90°—80° и оба мышечно
надкостных лоскута сшивают продольным швом, насколько возможно. Затем лоскут
апоневроза сшивают поверх мышечных волокон, также насколько это возможно. Нак-
ладывают швы на подкожную ткань и кожу (рис. 243 и 244).
Борьба с кровотечением должна быть очень тщательной. Если существует минималь-
ное сомнение в образовании послеоперационной гематомы, необходимо поставить тонкий
резиновый дренаж, который можно удалить через 48—72 часа.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают, начиная от подмы-
шечной впадины и доводят до пястнофаланговых суставов. Через 8—10 дней снимают
гипсовую повязку, заменяют ее шиной или лонгетой и назначают осторожную гимнастику
и физиотерапевтические процедуры. Шину или лонгету необходимо носить ночью в те-
чение не менее 2—3 месяцев даже после такого восстановления движения, при котором
употребление этих пособий днем не необходимо.
Результаты операции зависят от возраста больного и давности вывиха. У детей
и при свежих вывихах результаты, конечно, намного лучше. Взрослым и при старых,
запущенных случаях часто приходится проводить артропластику сустава с резекцией костей.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ MONTEGGIA
Лечение свежих переломов
П о к а з а н и я . Операцию проводят в случаях, если закрытый способ лечения

не дал результата.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, рука находится
на груди.
Т е х н и к а . Разрез начинают на два поперечных пальца выше локтевого отростка,
по латеральной стороне m. triceps brachii и ведут по crista ulnae до середины этой кости.
После разреза кожи и подкожной ткани рассекают глубокую фасцию над локтевой
костью, обнажая таким образом место диафизарного перелома. Через проксимальную

часть разреза проникают субпериостально под мышцы, прикрепленные к локтевой
кости m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris и разводят их в стороны. Под этими
мышцами обнажаются волокна супинатора, которые тоже отделяют от локтевой кости
субпериостно и отводят наружу вместе с первыми двумя мышцами. При этой мани-
пуляции иногда приходится лигировать a. recurrens interossea. Глубокая ветвь n. rа-
Рис. 245. Перелом Monteggia до и после операции
dialis хорошо защищена волокнами супинатора. Осматривают головку лучевой кости и

в особенности связку lig. anulare radii, которая всегда бывает разорвана. Следовательно,
эту связку необходимо восстановить. Из глубокой фасции вырезают полоску так, чтобы
она была прикреплена своим проксимальным концом к локтевому отростку, m. е. в том
месте, где она сливается с ним. Полоска должна быть шириной 1 см и длиной 12—13
см. Системой рычагов вправляют головки лучевой кости, полоску проводят впереди
между локтевой костью и шейкой лучевой кости, охватывая ею шейку, и возвращают
к локтевой кости. После вправления вывихнутой головки лучевой кости производят
репозицию отломков локтевой кости. Фиксацию осуществляют при помощи флексии
локтевого сустава до 100°. Если этого недостаточно, наиболее удобным является закреп-
ление костным трансплантатом и четырьмя винтами. Можно также использовать метал-
лическую пластинку с винтами или гвозди Kuntscher'a. В конце операции полоску из
фасции закрепляют, пришивая ее к самой фасции. Таким способом создают крепкую

связку lig. anulare. Рану зашивают послойно (рис. 245). Гипсовой повязкой произво-
дят иммобилизацию руки, накладывая ее от подмышечной впадины до пальцев, при-
чем локтевой сустав при этом согнут на 100°, а предплечье находится в нейтральном
положении между супинацией и пронацией. Через четыре недели назначают осторожные
гимнастические упражнения, но рука продолжает быть в гипсовой лонгете или в аппа-
рате, пока не наступит полное сращение перелома.
Лечение неправильно сросшихся переломов Monteggia
Положение больного. Больной лежит на спине. Рука находится на

груди.
Т е х н и к а . Сначала делают разрез, чтобы достичь головки лучевой кости. Раз-
рез начинают с задней стороны латерального мыщелка и кончают на crista ulnae в точ-
ке, расположенной на три пальца ниже верхушки локтевого отростка. Фасцию рассекают
по ходу кожного разреза и доходят до мышечных пучков m. extensor carpi ulnaris сна-
ружи и m. anconaeus внутри. В верхней части разреза волокна обеих мышц переплета-
ются, поэтому доступ в мышцы необходимо начинать снизу и вести кверху; мышцы от-
деляют друг от друга и расширителем отводят m. anconaeus кнутри, a m. extensor carpi
ulnaris — кнаружи. На дне оперативной раны находится суставная капсула. Вокруг нее
расположены поперечные волокна супинатора, которые также отводят книзу. Рассекают
капсулу и обнажают головку лучевой кости, которую резецируют точно на уровне
tuberositas radii, не повреждая таким образом место начала m. biceps brachii. Го-
ловку удаляюm.
По crista ulnae проводят второй разрез длиной около 7—8 см, в центре которого
должно находиться место перелома. Кость освобождают от надкостницы и, если она
неправильно срослась, заново ломаюm. Оба отломка сопоставляют по прямой линии и фик-
сируют друг с другом костным трансплантатом, взятым из любой большеберцовой кости,
Металлической пластинкой или гвоздем Kuntscher'a.
Обе раны закрывают послойно. Гипсовой повязкой иммобилизуют руку при сог-
нутом под прямым углом локтевом суставе. Через шесть недель назначают лечебную
гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Варианm. Операцию можно провести, употребляя вместо двух разрезов один
общий разрез, описанный в предыдущей главе.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ MONTEGGIA ДИАФИЗАРНЫМ

УКОРОЧЕНИЕМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Метод Бойчева
При неправильно сросшихся повреждениях Monteggia с вывихом головки впе-

ред Бойчев отводит головку лучевой кости книзу, давая возможность совершать флек-
сию локтевого сустава. Этого он достигает путем резекции диафиза лучевой кости на
несколько сантиметров, укорачивая кость и делая ее таким образом равной по длине
укороченной локтевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике, рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Рассечением передне-латеральной стороны верхней трети предпле-
чья (классический доступ к верхней трети лучевой кости) доходят до кости, которую
обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от случая. Затем резко сгибают лок-
тевой сустав и вправляют головку. При этом оба отломка автоматически приближаются
друг к другу (рис. 246). Затем можно провести остеосинтез проволокой или же сохра-
нить это положение отломков, соблюдая максимальную флексию локтевого сустава.
Вычленение локтевого сустава
289
Если закрытым способом невозможно репонировать головку, проводят неболь-

шое дополнительное рассечение, освобождают ее от спаек и затем без усилий
вправляюm.
Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. На шесть недель иммобилизуют ко-
нечность гипсовой повязкой, оставляя локтевой сустав в положении максимальной
флексии.
Рис. 246. Разные способы лечения перелома Monteggia

Справа схема оперативного лечения по Бойчеву
а — нормальные соотношения; 6 — соотношения костей при переломе
Monteggia; в — схема, показывающая разные оперативные методы-
— остеотомия; 2 — резекция головки; 3 — резекция диафиза луче-
вой кости по Бойчеву; г — коррекция, получаемая после операции
Бойчева
ВЫЧЛЕНЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Показания к этой операции редки, так как лоскут, который необходимо пригото-
вить для работы на нижней части плечевой кости, должен быть очень большим что
трудно осуществить. Однако эта операция очень удобна для дальнейшего протезирова-
ния, благодаря выступающим с двух сторон надмыщелку и мыщелку
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-
вает руку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное — футлярное по мето-
ду Вишневского.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллиптическую форму, верхняя точка которого
расположена наверху и медиально, а самая нижняя — внизу и латерально Верхняя то-
чка находится на crista ulnae на два поперечных пальца ниже оси сустава нижняя точ-
ка — на четыре поперечных пальца ниже ее. Для того чтобы сделать разрез, сначала
сгибают руку в локтевом суставе в положении максимальной флексии, затем начинают
разрез сзади, ведут по медиальной стороне предплечья, почти параллельно складке сустава
находящегося в этом положении. Как только линия разреза переходит на переднюю по-
верхность предплечья, выпрямляют руку и продолжают по эллиптической линии за-
канчивая его с латеральной стороны предплечья приблизительно на четыре попереч-
ных пальца ниже линии сустава. Снова сгибают руку и ведут нож к началу разреза (рис
247). Кожу и fascia antebrachii отделяют и отводят кверху. Острие ножа, поставленного
на уровне отведенной кожи, повернуто косо в направлении костей и немного квер-
ху. Несколькими дуговидными движениями достигают костей с трех сторон: спе-
реди, снутри и снаружи. Затем также ножом эти три стороны просто очищают от
мягких тканей и достигают trochlea humeri. Ассистент берет весь лоскут и резким
движением отдергивает его кверху; оператор одной рукой берет предплечье и пово-
рачивает его то в пронацию, то в супинацию, обнажая сначала плечелучевой сустав
а затем двумя разрезами около processus coronoides плечелоктевой сустав. Рассекают
290 Вычленение локтевого сустава
и боковые связки, причем для рассечения медиальной связки локоть насильственно

приводят в вальгус, а при рассечении латеральной связки — в варус.
Рис. 247. Разрез кожи при вычленении локтевого сустава
Рука свисает вниз, локтевой отросток выходит вперед. Рассекают сзади сухожи-
лие m. triceps brachii, после чего конечность отделена. Нервы отсекают как можно
выше, кровеносные сосуды перевязываюm.
Мышцы и кожу сшивают так, чтобы получился поперечный шов. На 24—48 часов
в оперативную, рану вставляют дренаж.
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
Предплечье ограничено сверху поперечной линией, проходящей на два попереч-

ных пальца ниже уровня надмыщелков, а снизу такой же линией, проходящей на 1 см
выше processus stiloides radii et ulnae.
Кожа передней стороны предплечья тоньше задней.
В подкожной клетчатке спереди расположены v. cephalica и n. cutaneus antebra-
chii radialis, латерально — v. basilica и медиально — n. cutaneus antebrachii ulnaris. Меж-
ду ними посередине проходит v. mediana antebrachii, которая имеет много анастомозов
с описанными выше двумя венами. Сзади в подкожном слое расположены поверхност-
ные сосуды и n. cutaneus antebrachii dorsalis.
Поверхностная фасция тонкая, а глубокая (fascia antebrachii) более плотная. С
радиальной стороны она более отчетливо выражена, чем с ульнарной. Отростки фасции
образуют ложе мышц и сосудисто-нервного ствола.
Мышцы предплечья делят на три группы: переднюю (волярную), радиальную и
заднюю (дорзальную).
/. Передняя группа состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мышцы
этой группы, за исключением mm. pronator quadratus и flexor pollicis longus, начинаются
от epicondylus ulnaris humeri. Поверхностный слой содержит m. flexor carpi ulnaris,
который дистально оканчивается на os pisoforme и составляет ульнарный край предпле-
чья. Очень важно знать расположение и топографию этой мышцы, так как ряд доступов
к локтевой кости, локтевому нерву, локтевой артерии и пр. необходимо проводить по
переднерадиальной границе этой мышцы. M. flexer digitorum superficialis (sublimis)
своими двумя головками (caput humerale и caput radiale) занимает такое широкое прос-
транство, что, покрывая почти целиком глубокий слой, служит границей между ним и
поверхностным. Четыре ее сухожилия входят в canalis carpi. M. pulmaris longus распо-
ложен почти по средней линии предплечья и его длинное сухожилие прикрепляется к
проксимальному краю aponeurosis pulmaris. M. flexor carpi radialis расположена радиаль-
но, по соседству с предыдущим, проходит через безыменный канал и прикрепляется к
основаниям II и III пястных костей. M. pronator teres расположен радиальнее всех ос-
тальных мышц этой группы, однако это самая короткая мышца. Пучки этой мышцы
берут начало от tuberositas pronatoria radii. Глубокий слой содержит m. flexor digito-
rum profundus, сухожилия которого также соединяются в canalis carpi. M. flexor polli-
cis longus расположен с радиальной стороны предыдущего, и его сухожилия следуют
вместе с сухожилиями глубокого сгибателя через влагалище кисти к дистальной фаланге
большого пальца. M. pronator quadratus расположен в дистальной четверти предплечья
и тянется между ulna и radius.
Непосредственно под радиальной границей m. flexor carpi ulnaris находится бороз-
дка sulcus ulnaris, в которой залегает a. ulnaris и ульнарнее ее — n. ulnaris. Продольно
по предплечью, почти по его середине, проходит n. medianus. который, входя в fossa
cubiti располагается между обеими головками m. pronator teres, затем между поверх-
ностным и глубоким сгибателями пальцев и в дистальном отделе предплечья повора-
чивает радиально, выходит на поверхностный слой между сухожилиями m. palmaris
longus и m. flexor carpi radialis, после чего располагается в canalis carpi.
Непосредственно перед membrana interossea antibrachii между m. flexor digit, pro-

fundus и m. flexor pollicis longus расположены n. et a. interossei volares.
2. Радиальная группа. Состоит из mm. bracheoradialis (supinator longus), extensor
carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis и supinator.
Все мышцы этой группы начинаются от epicondylus radialis humeri, a m. bracheo-
radialis — от septum intermusculare brachii radiale. Начало этой мышцы — proc. styloides
radii. Знать расположение и топографию этой мышцы также очень необходимо, так как
рядом с ней находятся поверхностная ветвь лучевого нерва и лучевая артерия. Поэтому,
когда необходимо достичь этих элементов, разрез ведут по краю этой мышцы. Лучевые
разгибатели кисти прикрепляются к основаниям II (длинный) и III (короткий) метакар-
пальных костей, проходя через вторую ячейку lig. carpi dorsale. M. supinator охваты-
вает волярную радиальную поверхность проксимальной трети лучевой кости и прикреп-
ляется к ней. M. brachioradialis покрывает своим ульнарным краем a. radialis и v. su-
perficialis n. radialis, который располагается радиальнее артерии. Артерия с сопровож-
дающими ее венами, а также и нерв лежат в sulcus radialis предплечья.
3. Дорзалъная группа. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мыш-
цы поверхностного слоя начинаются от epicondylus radialis humeri и от проксималь-
ной четверти fascia antebrachii, которая соприкасается с ними. Они располагаются в сле-
дующем порядке: наиболее радиально, соприкасаясь с m. ext. carpi rad. longus. — m.
extensor digitorum communis, рядом с ним лежит m. ext. deg. V proprius в различной
степени соединенный с его пучком; ульнарнее последнего расположен m. ext. carpi ul-
naris. Около середины предплечья из общего разгибателя пальцев образуются три или
четыре (иногда только два) мышечных пучка, переходящие в узкие и длинные сухожи-
лия II—V пальцев. Сухожилия расположены в четвертой ячейке lig. carpi dorsale и
идут к соответствующим пальцам. Сухожилия IV и V пальцев очень часто можно раз-
делить на 2—3 полоски. Сухожилие m. extensor dig. V proprius самостоятельно проходит
через V ячейку lig. carpi dorsale и на тыльной поверхности руки почти всегда состоит
из двух частей, которые идут к V пальцу. M. ext. carpi ulnaris прикрепляется к осно-
ванию V пястной кости, проходя через VI ячейку lig. carpi dorsale.
Среди мышц глубокого слоя наиболее радиально, непосредственно по membrana
interossea antebrachii расположен m. abductor policis longus, ульнарнее, очень часто вмес-
те с его пучком, расположен m. extensor pollicis brevis. Еще более ульнарно находится
m. extensor pollicis longus, а рядом с ним m. ext. indicis proprius.
Длинная мышца, отводящая большой палец — m. abductor policis longus — начи-
нается у локтевой кости — membrana intercssea и лучевой кости, ее сухожилия перекре-
щиваются в дистальной трети предплечья с сухожилиями mm. ext. carpi radialis brevis
et longus, проходят через первую ячейку lig. carpi dorsale и заканчиваются у основания
I пястной кости. В 85% случаев сухожилие этой мышцы состоит из двух или более ча-
стей. M. ext. pollicis brevis расположен ульнарнее и дистальнее предыдущей мышцы,
сухожилие его очень часто также проходит через первую ячейку lig. carpi dorsale и за-
канчивается у основания проксимальной фаланги большого пальца. M. ext. pollicis lon-
gus начинается от fades dorsalis ulnae и membrana interossea. Около lig. carpi dorsale
ее пучок переходит в крепкое сухожилие, которое самостоятельно вливается в III ячей-
ку lig. carpi dorsale, проходит Koto по тыльной поверхности, дорсально пересекая края
сухожилий mm. ext. carpi radialis и оканчивается у основания дистальной фаланги боль-
шого пальца. M. ext. indicis proprius также начинается от локтевой кости и membrana
interossea, но немного дистальнее предыдущего. Его сухожилие проходит через IV ячей-
ку lig. carpi dorsali вместе с сухожилием общего разгибателя. С тыльной стороны руки
он расположен волярнее и ульнарнее сухожилий общего разгибателя, идущих ко II
пальцу, и заканчиваемся в треугольном апоневрозе того же пальца. Приблизительно
в середине проксимальной трети предплечья, между поверхностным и глубоким мышеч-
ными слоями, выходит из пучка m. supinator r. profundus n. radialis, который иннерви-
рует все мышцы задней и радиальной группы предплечья, переходя затем в n. interos-
seus dorsalis. Последний располагается между m. ext. indicis proprius и ext. pollicis lon-
gus и направляется к тыльной стороне руки. Рядом с ним следует a. interossea dorsalis,
которая прободает membrana interossea также в проксимальной трети и заканчивается
в rete carpi dorsale. Артерию сопровождают две вены.
Доступ к верхним отделам лучевой п локтевой костей 293
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПРЕДПЛЕЧЬЮ
Доступ к локтевой кости
Большая часть заднего края локтевой кости (crista ulnae) расположена подкожно,
так что кость можно целиком обнажить одним только рассечением кожи, подкожной
клетчатки и надкостницы.
Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей
Цель рассечения общим разрезом достичь обеих костей.

Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 2, 5 см выше локтевого
сустава, вне области сухожилия m. triceps brachii, ведут сначала по латеральному краю
локтевого отростка, затем вниз по crista ulnae до границы между верхней и средней
третью этой кости (рис. 248, а). После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции
Рис. 248. Доступ к верхним частям лучевой и локтевой костей.

а — разрез кожи; б — проникание
доходят до пучков m. anconaeus и m. extensor carpi ulnaris, расположенных латераль-

нее crista ulnae. Субпериостально отделяют эти мышцы от кости и отводят латерально. Та-
ким образом доходят до задней части суставной сумки, где пальцем можно почувство-
вать движения головки лучевой кости, пронируя и супинируя руку. Именно в этом
месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Чтобы об-
нажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо сделать глубже до membra-
na interossea, оттуда субпериостально отделить супинатор до локтевой кости и вместе с
m. anconaeus и m. extensor carpi ulnaris отвести латерально. Глубокую ветвь n. radialis,
которая расположена в волокнах супинатора, можно целиком сохранить, если отделе-
ние мышцы проводить субпериостально. Единственным кровеносным сосудом, который ино-
гда приходится лигиррвать, является a. interossea reccurens, которая проходит между
m. anconaeus и m. supinator (рис. 248, б).
294 Оперативные доступы к предплечью
Рис. 249. Задний доступ к верхней трети лучевой кости

1 — фасция; 2 — m. extensor digitorum communis; 3 — m. extensor carpi
radialis brevis; 4 — m. extensor carpi radialis longus; 5 — разрез супинатора;
6— m. abductor pollicis longus; 7— глубокая ветвь n. radialis; 8— m. supi-
nator; 9 — разветвления n. radialis k m. abductor pollicis longus
a — разрез кожи и подход к m. extensor digitorum communis (2); 6—про-
никание вглубь между волокнами супинатора, радиальнее глубокой ветви
лучевого нерва (7); в — обнажение кости
Доступ к головке лучевой кости по методу Е. Kaplan'a 295
Задний доступ к верхней трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов, ложных суставов и резекция
доброкачественных опухолей в случаях, когда состояние кожи не позволяет проник-
нуть к этой кости с другого места.
груди.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в точке, расположенной точно за латераль-
ным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между m. extensor carpi radialis brevis
и длинным разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями
предплечья. Рассекают фасцию и тупо проникают между m. extensor carpi radialis bre-
vis, который отводят в сторону лучевой кости и длинным разгибателем пальцев, кото-
рый отводят к локтевой кости (рис. 249, а). Таким образом обнажают косые волокна
супинатора и выходящий из-под его нижнего края n. radialis, который в этом месте
делится на три ветви, иннервирующие мышцы, расположенные по дорзальной поверх-
ности предплечья (рис. 249, б). После этого необходимо перевести предплечье в супина-
цию для того, чтобы открыть доступ к переднему краю супинатора. Именно по этому
краю скальпелем рассекают периост и отделяют его от кости вместе с супинатором и
отводят к локтевой кости. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит косо вниз через
толщу супинатора и всегда сравнительно сохраняется. Если необходимо раскрыть и бо-
лее дистальную часть лучевой кости, это проделывают приподнимая и отделяя m. ab-
ductor pollicis longus (рис. 249, в).
Единственной трудностью этого доступа является то, что необходимо сохранять
глубокую ветвь лучевого нерва, так как при ее повреждении кисть провиснет и разги-
бание большого пальца и пястнофаланговых суставов станет невозможным.
Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости
П о к а з а н и я . Оперативное лечение свежих и запущенных переломов Monteggia.

Т е х н и к а . Разрез кожи длиной приблизительно 10 см ведут от локтевого от-
ростка по crista ulnae. Кожу слегка отделяют и рассекают подкожную фасцию и над-
костницу по направлению линии кожного разреза. Ульнарно открывают косые волок-
на m. flexor carpi ulnaris (рис. 250, а, б). Их отделяют от локтевой кости субпериостально
и отводят расширителем кнутри. С другой стороны расположены косые волокна m.
anconaeus и супинатора. Их также отделяют субпериостально и отводят расширителем.
Ввиду того, что направление мышечных волокон противоположно, распатор необходимо
двигать снизу вверх по ульнарной стороне, если отделяют волокна m. flexor carpi ul-
naris, и сверху вниз с другой стороны, когда отделяют волокна m. anconaeus и супи-
натора. Таким образом обнажают верхний отдел локтевой кости и вскрывают капсу-
лу, покрывающую головку лучевой кости. Продольным разрезом капсулы обнажают
головку (рис. 250, в).
Nervus ulnaris расположен медиальнее локтевого отростка и не должен быть пов-
режден при отведении m. flexor carpi ulnaris.
Доступ к головке лучевой кости по методу Е. Kaplan'a
При доступе к лучевой кости сзади существует опасность повреждения глубокой

ветви лучевого нерва. Для того чтобы избежать это осложнение, Каплан предлагает
задний доступ; при этом рука находится в положении абсолютной пронации, что в зна-
чительной степени отклоняет глубокую ветвь лучевого нерва от головки лучевой ко-
сти (рис. 251, а, б).
П о к а з а н и я . Этот доступ используют при переломах головки лучевой кости,
когда необходимо провести резекцию головки или ее остеосинтез.
Рис. 250. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости:
1 — фасция; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — суставная капсула обнажена; 4 — eminentia capitata humeri 7—supinator;
8 — локтевая кость
a — разрез кожи; б — проникание через фасцию и надкостницу к гребню локтевой кости; в — вскрытие полости
плечелучевого сустава и обнажение головки лучевой кости
Доступ к головке лучевой кости по методу Е. Kaplan'a 297
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, верхняя конечность,

находящаяся в абдукционном положении, лежит на столике рядом с операционным
столом. Рука находится также в положении абсолютной пронации, мизинец указывает
на потолок.
Т е х н и к а . Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная
на 2, 5—3, 5 см выше надмыщелка, и разрез ведут вниз до точки, расположенной при-
Рис. 251. Доступ к головке лучевой кости по Е.

Kaplan'y
/ — m. brachioradialis; 2—m. extensor carpi radialis longus; 3—
m. extensor carpi radialis brevis; 4 — m. extensor digitorum
communis; 5 — m. supinator brevis; 6 — n . raidialis; 7 — го-
ловка лучевой кости:
a — положение руки —в пронации; б— головка лучевой кости
обнажена в пространстве между m. supinator brevis; (5) — с
одной стороны, и m. extenxor carpi radialis brevis (3) с другой.
Расстояние между головкой и лучевым нервом значитель-
но, когда рука находится в положении пронации; в —
лучевой нерв отведен вместе с mm. extensor carpi radialis
longus et brevis (2, 3), и головка лучевой кости обнажена
близительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи, рас-

секают фасцию и проникают между m. brachioradialis и двумя радиальными разгиба-
телями кисти, которые оказываются в латеральном положении, и общим разгибателем
пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супина-
тор. Глубокая ветвь n. radialis расположена значительно латеральнее и проходит по
краю m. extensor carpi radialis brevis. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над
краем супинатора, и таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. Ра-
ну зашивают послойно.
Рис. 252. Передне-наружный доступ к верхним двум
третям лучевой кости
1—fascia antebrachii; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — radialis; 4— линия
разреза; 5 — m. brachioradialis; 6 — m. supinator; 7 — m. pronator teres;
8 — поверхностная ветвь n. radialis; 9 — надкостница
a — разрез кожи; б— проникание вглубь между m. brachioradialis; (5) и m.
flexor carpi radialis (2); в — проникание к глубокому слою между m. supi-
nator (6) и m. pronator teres (7), Поверхностная ветвь лучевого нерва (8)
отведена; г — кость обнажена между m. pronator teres (7) и m. supinator (6)
Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости 299
Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости
П о к а з а н и я . Этот доступ удобен при оперативном лечении переломов и псев-

доартрозах лучевой кости, при резекциях опухолей и при остеотомии лучевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в
экстензии и супинации, лежит на столике около операционного стола.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от локтевой складки и ведут вниз по перед-
нему краю m. brachioradialis до границы между средней и дистальной третями пред-
Рис. 253. а, б. Передний доступ к верхней части локтевой

кости
/ — m. cutaneus antebrachii medialis; 2 — фасция; 3 — m. flexor carpi
ulnaris; 4 — разрез; 5 — m, flexor digitorum profundus; 6 — m. flexor
digitorum sublimis; 7— n. ulnaris; 8—надкостница
a — проникание вглубь между m. flexor carpi ulnaris (3) и m. flexor
digitorum sublimis (под разрезом); б— обнажение n. ulnaris (7) и проника-
ние между m. flexor carpi ulnaris (3) и m. flexor digitorum profundus (5)
плечья (рис. 252, а). После разреза фасции точно определяют передний край m. brachio-
radialis и проникают внутрь между ним и m. flexor carpi radialis (рис. 252, 6). При этом
необходимо помнить о двух существующих опасностях. Во-первых, необходимо сохра-
нить целость a. radialis, проходящей точно между этими двумя мышцами, и, во-вторых,
необходимо предохранить от повреждений поверхностную ветвь n. radialis, который
залегает под m. brachioradialis. Последний отводят расширителем кнаружи, a m. fle-

xor carpi radialis — кнутри. Следующий слой составлен также из двух мышц: из супи-
натора, расположенного в верхней половине оперативной раны и имеющего косо на-
правленные волокна, и сухожилия m. pronator teres, которое ясно отграничено от
Рис. 253. в, г. Передний доступ к верхней части локтевой

кости
в — проникание между (4) теми же мышцами вглубь; г — обнажение кости
мышцы. В этом случае разрез ведут между последними мышцами, одновременно рассе-
кая и надкостницу лучевой кости, расположенную непосредственно под ними (рис. 252, в,
г). Отводят мышцы вместе с надкостницей, открывая при этом лучевую кость. Надо
стремиться сохранить начало m. pronator teres, но, если необходимо, его разрезают и в
конце операции помещают на прежнее место.
Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости 301
Передний доступ к верхней части локтевой кости

П о к а з а н и я . Этот разрез употребляют в тех случаях, когда предстоит резеци-
ровать опухоль верхней части локтевой кости, которую невозможно достичь задним
разрезом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в
положении супинации, лежит на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в локтевой складке и на протяжении 12 см
ведут книзу по переднему краю m. flexor carpi ulnaris. Оперативную линию определяют
медиальным надмыщелком и медиальной границей processus stiloides ulnae. Отделяют
кожу и подкожный слой и внутренний край разреза отводят кнутри (рис. 253, а). При
отделении подкожного слоя обнажают n. cutaneus antebrachii medialis. Рассекают фас-
цию и проникают между m. flexor carpi ulnaris, который отводят медиально, и m. digi-
torum sublimis, который отводят латерально. В глубине интерстициальной ткани видны
n. ulnaris и расположенные под ним волокна m. flexor digitorum profundus (рис. 253, б)
Глубокий сгибатель пальцев отводят тупым зубчатым расширителем к лучевой кос-
ти, открывая таким образом границу между наиболее медиально расположенными во-
локнами этой мышцы и волокнами m. flexor carpi ulnaris. Отведенный глубокий сгиба-
тель пальцев предохраняет n. ulnaris от повреждения (рис. 253, в). Локтевую артерию не
обнаруживают, несмотря на то, что в проксимальном отделе рассечения a. recurrens ul-
naris сопровождает n. ulnaris. Периост рассекают также по границе между волокнами
глубокого сгибателя пальцев и m. flexor carpi radialis, затем вводят два расширителя
Гасса, чтобы как можно лучше отвести широкие и короткие пучки мышц, покрываю-
щих спереди локтевую кость (рис. 253, г).
Швы накладывают послойно, что не вызывает каких-либо трудностей.
Передний доступ к средней трети локтевой кости
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука выпрямлена и в

положении супинации лежит на столике рядом с операционным столом.
Техника. Линию оперативного разреза определяют медиальным надмыщел-
ком плечевой кости и внутренней поверхностью processus styloides ulnae. Разрез кожи
длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по пе-
реднему краю m. flexor carpi ulnaris, который можно прощупать по всему протяжению
(рис. 254, а). Рассекают фасцию предплечья и находят m. flexor carpi ulnaris. Рассечение
продолжают по радиальному краю этой мышцы, отводят ее, после чего находят m. fle-
xor digitorum profundus, с косо расположенными перед ним n. ulnaris, который необхо-
димо сохранять в продолжение всей операции (рис. 254 б, в). M. flexor carpi ulnaris
приподнимают и отводят по возможности медиально для того, чтобы целиком вскрыть
пучок m. flexor digitorum profundus. Для того, чтобы достичь до надкостницы, отде-
ляют локтевой край этой мышцы и отводят ее радиально. Надкостницу рассекают в
продольном направлении, проникают внутрь и обнажают кость (рис. 254, г).
Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости
П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой обла-

сти, резекции кости по поводу доброкачественных опухолей, коррегирующие остеотомии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации распо-
ложена или на груди, или на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожу рассекают, начиная от задней складки кисти, и затем разрез
ведут посередине задней поверхности лучевой кости, достигая границы между сред-
ней и проксимальной третями предплечья (рис. 255, а). Отделяют кожу и перевязывают
подкожные вены. Фасцию рассекают, отделяют, открывая косо залегающие волокна m.
abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Проксимальнее края первой мышцы
видны два сухожилия: первое, принадлежащее m. extensor carpi radialis longus, и вто-
рое—m. extensor carpi radialis brevis. А дистальнее края m. extensor pollicis brevis обнаружи-
Рис. 254. Передний доступ к передней трети локтевой

кости
1 — ф а с ц и я ; 2 — m. flexor carpi ulnaris; 3 — разрез; 4 — m. flexor digi-
torum profundus; 5 — m. fiexor digitorum sublimis (под фасцией); 6 —n.
ulnaris; 7 — надкостница
a — разрез кожи; б— проникание (3) по радиальному краю m. flexor
carpi ulnaris (2); в — проникание (3) между m. flexor carpi ulnaris (2) я
m. flexor digitorum profundus (4); в— обнажение кости
Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости 303
Рис. 255. Задний доступ к дорзальной поверхности нижней

половины лучевой кости
1—фасция; 2 — m. extensor carpi radialis longus; 5 — m. extensor carpi
radialis brevis; 4 — разрез; 5 — m. abductor pollicis longus; 6 — m. exten-
sor pollicis brevis; 7 — m. extensor digitorum communis; 8 — m. extensor pol-
licis longus: 9 — надкостница; 10 — лучевая кость
a—разрез кожи; б — проникание между проксимальным краем m. abductor
pollicis longus (5), m. extensor carpi radialis brevis (3) и дистальным краем
m. extensor pollicis brevis (6) и m. extensor pollicis longus (8); в — мышечные
пучки m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis (5, 6) захвачены
и отведены. Разрез надкостницы (4); г —обнажение кости
вают также два сухожилия: первое—m. extensor carpi radialis brevis и второе — m. exten-
sor pollicis longus. Скальпелем проникают по краям m. abductor pollicis longus и m.
extensor pollicis brevis и отделяют волокна обеих мышц таким образом, чтобы под ними
можно было провести марлевую ленту, чтобы получить возможность отводить мышцы
то в одну, то в другую сторону (рис. 255 б, в). После этого лучевая кость, покрытая
надкостницей уже открыта. Продольно рассекают надкостницу, обнажая кость. Оба
лучевых разгибателя отводят кнаружи, а общий разгибатель пальцев и длинный раз-
гибатель большого пальца — кнутри, к локтевой кости. Обе мышцы — m. abductor
pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, захваченные марлевой лентой, можно от-
водить то в одну, то в другую сторону, в зависимости от необходимости (рис. 255, г).
Если необходимо расширить доступ, это можно проделать и в проксимальную и
в дистальную стороны: проксимально проникают по ульнарному краю m. extensor
carpi radialis brevis и, дойдя до супинатора, приподнимают и отводят его вместе с над-
костницей. В дистальном направлении проникают также по ульнарному краю сухожи-
лия m. extensor carpi radialis brevis и, дойдя до длинного разгибателя большого паль-
ца, отводят его от дорзальной стороны дистального конца кости.
Применяя этот способ доступа, необходимо учитывать, что проникая вглубь раны
в ульнарном направлении, можно задеть нервную ветвь, которая иннервирует длинный
разгибатель большого пальца и залегает именно по ульнарной стороне косо располо-
женных мышц.
Доступ к нижнему концу лучевой кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука абдуктирована и
лежит на небольшом столике.
Т е х н и к а . Разрез начинают от processus styloides radii и ведут на протяжении
6—7 см кверху по наружно-дорзальной части лучевой кости. После разреза кожи, под-
кожной ткани и fascia antebrachii открывают сухожилие m. extensor digitorum commu-
nis, которое отводят кнаружи, и m. extensor carpi radialis brevis et longus и m. exten-
sor pollicis longus, которые отводят кнутри. При проведении рассечения необходимо со-
хранить эти сухожилия от перерезания или других повреждений. Проникнув между
этими сухожилиями, доходят до надкостницы.
Передне-наружный доступ к дистальной трети лучевой кости
П о к а з а н и я . Оперативное вправление переломов и ложных суставов этой об-

ласти, секвестрэктомии при остеомиелитах и резекции этой части кости при доброкачест-
венных опухолях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится в эк-
стензии и полу супинации на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно перед proces-
sus styloides и продолжают кверху по переднему краю m. brachioradialis. Рассекают fas-
cia antebrachii и под ней находят два сухожилия: одно, расположенное радиально, при-
надлежит m. brachioradialis, а другое расположенное ульнарно — m. flexor carpi radi-
alis. Между этими сухожилиями проходит a. radialis, целость которой необходимо со-
хранить (рис. 256, а). Затем сухожилие m. brachioradialis вместе с залегающей под ним
чувствительной ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие m. flexor carpi
radialis вместе с лучевой артерией — кнутри. Латерально, непосредственно вдоль сухо-
жилия m. brachioradialis, проходит сухожилие m. extensor carpi radialis longus. Таким
образом открывают следующий слой, который состоит из мышц, расположенных свер-
ху вниз как следует: m. flexor digitorum sublimis, m. flexor pollicis longus и m. pronator
quadratus (рис. 256, б). Руку переводят из супинации в пронацию для того, чтобы в опе-
ративную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее m. pro-
nator quadratus и длинного сгибателя большого пальца (рис. 257, а). Затем делают про-
дольный разрез надкостницы точно между началом волокон m. pronator quadratus и m.
flexor pollicis longus с одной стороны сверху или снизу и сухожилия m. extensor carpi
Доступ к дистальному концу локтевой кости 305
radialis longus, с другой стороны, начиная разрез сверху или латерально (рис. 257, б).
Лучевую кость открывают субпериостально. Придавая руке положение то пронации, то
супинации, можно удобно обрабатывать кость на значительном протяжении (рис. 257, в).
При закрытии раны необходимо предохранять нерв от повреждений и стараться
оказывать как можно меньше давления на лучевую артерию.
Рис. 256. Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой

кости
/ — a. radialis; 2 — brachioradialis; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 — чувст-
вительная ветвь n. radialis; 5 — m. flexor pollicis longus; 6— сухожилие
m. extensor carpi radialis longus; 7— m. flexor digitorum sublimis; 8 — m.
pronator quadratus;
a — обнажение a. radialis (1) под m. brachioradialis (2); б—артерию (1) вместе
с m. flexor carpi radialis (5) отводят в ульнарную сторону для обнажения
глубокого слоя -мышц
Доступ к дистальному концу локтевой кости
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуцированная рука

находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от processus styloides ulnae, ведут кверху на
протяжении 5—7 см по медиальному концу локтевой кости, которая расположена под-
кожно. После рассечения кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii доходят до кости
между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris, который отводят кверху, и m. flexor carpi
ulnaris, который отводят книзу. Во время операции надо помнить о ходе ramus dorsalis
manus n. ulnaris, который расположен довольно неглубоко под поверхностью и перехо-
дит с волярной стороны предплечья к дорзальной стороне кисти и руки.
Рис. 257. (Продолжение рис. 256). Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой кости
/ — m . brachioradialis; 2 — разрез надкостницы; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis longus; 4— m. flexor digi-
torum sublimis; 5 —a. radialis; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — чувствительная ветвь n. radialis; 8 — лучевая кость
а — пронируют руку; б— m. brachioradialis (/) вместе с чувствительной ветвью n. radialis отводят кзади. Разрез (2) идет
между m. flexor pollicis longus (б) и началом m. pronator quadratus; в — обнажение кости
Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва

в верхней части предплечья
П о к а з а н и я . Нейроррафия или невролиз нерва при его повреждении.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации на-
ходится на небольшом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи, начиная точно перед медиаль-
ным надмыщелком плечевой кости, ведут его изогнуто книзу и кзади до тех пор, по-
ка не доходят до промежутка между m. extensor carpi radialis brevis и extensor digito-
Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва 307
rum communis, продолжая разрез вниз на протяжении около 7 см. На обширном про-
странстве отделяют кожу, особенно радиальный край разреза. Фасцию разрезают по
линии между задним краем m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus
(рис. 258, а). Тупо проникают в глубину между двумя мышцами и доходят до супинатора.
Рис. 258. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в

верхней части предплечья
1 —разрез; 2 — m. brachioradialis; —3 m. extensor carpi radialis longus et brevis; 4 —
m. extensor digitorum communis; 5 — n. radialis; 6 — m. supinator
a — проникание между радиальным краем пучков mm. extensor carpi radialis longus et
brevis (3) и m. brachioradialis 2) и ульнарным краем тех же мышц С?) и m. extensor
digitorum communis — (4) б—обнажение лучевого нерва (5) в толще m. supinator (6)
Затем разрез фасции ведут к ульнарной стороне и продолжают его книзу по продоль-
ной оси по линии между ульнарным краем m. extensor carpi radialis brevis и m. exten-
sor digitorum communis, затем тупо проникают вглубь между этими двумя мышцами, от-
крывая супинатор и m. abductor pollicis longus на дне оперативного разреза. Таким об-
разом по середине остается плотная мышечная масса, состоящая из обоих mm. extensor
carpi radialis longus et brevis. Эти мышцы отделяют и снизу и отводят по возможности
радиальнее для того, чтобы на обширном пространстве открыть лежащий внизу m. su-
pinator. Теперь можно увидеть глубокую ветвь лучевого нерва, который выходит из-
под косого дистального края супинатора (рис. 258, б). Иногда не удается найти краев
разорванного или поврежденного нерва, так они входят в рубец, образовавшийся
в результате травмы. В этих случаях необходимо найти лучевой нерв выше здо-
ровой ткани. Для этой цели работу перебрасывают в верхнюю часть супинатора между
m. brachioradialis, который отводят в радиальную сторону, и m. extensor carpi radialis
Рис. 259. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в верхней части предплечья
(продолжение рис. 258).
1 — m. extensor digitorum communis; 2 — глубокая ветвь n. radialis; 3 — разрез волокон m. supinator; 4 — m m . extensor
carpi radialis longus et brevis; 5 — n. radialis; 6— m. abductor longus; 7 — supinator
a — максимально отводят musculi extensor carpi radialis longus et brevis (4) для обнажения глубокой ветви лучевого нерва
(2) выходящего из пучка m. supinator (7); б — волокна m. supinator (7) рассекают для обнажения глубокой ветви лучевого
нерва по всему его ходу
longus, который отводят в ульнарную сторону. Проникают между волокнами супинатора

и в его толще находят лучевой нерв, который внимательно оттягивают при помощи
резиновой полоски, подведенной под него (рис. 259, а). Для того, чтобы открыть нерв
по всему протяжению, необходимо соединить точку вхождения нерва в мышцу с выход-
ной, разрезая при этом мышцу. Это проделывают под защитой желобоватого зонда,
чтобы не нанести повреждений нерву (рис. 259, 6). Лучевой нерв изолируют в участке
под m. brachioradialis только тогда, когда картина в нижнем отделе раны очень не-
ясная и невозможно найти и выделить нерв выше.
Доступ к nervus ulnaris в предплечье
П о к а з а н и я . Невролиз или сшивание этого нерва при его повреждении.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука выпрямлена в
супинации и находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи по переднему краю m. flexor car-
pi ulnaris, покрывающего предплечье почти но всей длине. Кожу отделяют, фасцию
Операции на мышцах, сухожилиях и связках 309
рассекают по ходу разреза кожи. Свободный край m. flexor carpi ulnaris освобождают
от лежащего радиальнее его m. flexor digitorum sublimis и, приподнимая первую мыш-
цу, открывают широкий пучок m. flexor digitorum profundus. После отведения m. fle-
xor carpi ulnaris в медиальную сторону находят n. ulnaris в проксимальном отделе раны,
между двумя головками m. flexor carpi ulnaris, после чего открывают нерв по всему
его протяжению. Радиальнее нерва находят локтевую артерию; а чувствительная ветвь
локтевого нерва отделяется в дистальной трети предплечья, огибает локтевую сторону
предплечья и переходит на тыльную сторону руки.
Восстановление целости и закрытие раны совершают послойно, что очень легко
проделать.
Доступ к лучевой артерии и длинному сгибателю большого пальца
П о к а з а н и я . Восстановление длинного сгибателя большого пальца после по-

вреждений, перевязка артерии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в супинации на-
ходится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Прежде всего прощупыванием необходимо определить ход сухожи-
лия m. flexor carpi radialis, который залегает латеральнее сухожилия m. palmaris lon-
gus. Разрез кожи начинают от волярной складки кисти и ведут на протяжении 10 см
кверху по наружному краю сухожилия m. flexor carpi radialis. Под фасцией нащупывают
сухожилия m. flexor carpi radialis m. brachioradialis, расположенного кнаружи. Между
этими мышцами залегает лучевая артерия. Чтобы не нарушить ее целости, рассечение
фасции необходимо проделать внимательно, под защитой желобоватого зонда. Если не-
обходимо обработать артерию, ее открывают между m. flexor carpi radialis, который от-
водят кнутри, и m. brachioradialis, который отводят кнаружи. В верхнем ее отделе, с
латеральной стороны, расположена поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва.
Когда необходимо найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, артерию вме-
сте с сухожилием m. brachioradialis отводят кнаружи и, после отделения сухожилия m.
flexor carpi radialis, под ним находят наружный край m. flexor digitorum sublimis, кото-
рый необходимо отвести в медиальную сторону. Длинный сгибатель большого пальца
сразу же можно найти после приподнимания последней мышцы. Сухожильная часть
длинного сгибателя большого пальца начинается на уровне средней трети предплечья.
Немного дистальнее длинного сгибателя большого пальца и под ним можно найти попе-
речно расположенные волокна m. pronator quadratus.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И СВЯЗКАХ
Миотомия пронаторов руки
П о к а з а н и я . Более легкие-деформации пронаторов, вялый детский паралич

и спастические параличи. Если в последних случаях контрактура имеет тяжелую форму,
операцию можно комбинировать с транспозицией m. pronator и m. flexor carpi radialis.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, вытянутая рука рас-
положена на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез передне-латеральный, длиной около 8 см, охватывающий
средний и верхний отделы предплечья. После разреза подкожной ткани и fascia ante-
brachii, находят косые волокна m. pronator teres, которые проходят сверху и изнутри,
книзу и кнаружи между m. flexor carpi radialis с внутренней стороны и m. brachioradi-
alis — с наружной. Открывают место прикрепления волокон m. pronator teres у луче-
вой кости, рассекают их там и отделяют от кости. Если супинацию проделать трудно,
необходимо рассечь также и волокна m. pronator quadratus. Для этой цели проводят сре-
динный разрез длиной 7 см по волярной стороне нижнего отдела предплечья. После рас-
сечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают между сухожилиями сгибателей
и под ними находят поперечно расположенные волокна m. pronator quadratus. Отделяют
310 Операции на мышцах, сухожилиях и связках
мышцу от подлежащей membrana interossea и рассекают ее поперечным разрезом около

место прикрепления у локтевой кости. Если необходимо, membrana interossea рассекают
продольно по направлению лучевой кости. Швы накладывают послойно.
Руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, после чего по-
мещают в специальную супинационную шину и проводят гимнастические упражнения
до тех пор, пока рука не покажет активную супинацию.
Пересадка сухожилий т, pronator teres и m. flexor carpi radialis на сухожилие

m. extensor carpi radialis longus
П о к а з а н и я . Контрактуры пронаторов, которые могут быть как спастичес-
кими с преобладанием пронаторов или супинаторов, так и паралитическими — при пара-
личе супинаторов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука расположена на
столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез длиной 8 см проходит по середине латерального края лучевой
кости. После разреза кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii отделяют сухожилия
m. extensor carpi radialis brevis et longus и отводят их в дорзальном направлении, m
brachioradialis отводят в волярную сторону, открывая под ним косо расположенные во-
локна m. pronator teres, начинающиеся у лучевой кости. Сухожилие этой мышцы отде-
ляют от лучевой кости и пришивают к сухожилиям mm. extensor carpi radialis brevis
et longus.
При более тяжелых случаях к этой пересадке можно прибавить пересадку m. fle-
xor carpi radialis. Для этой цели делают небольшой разрез по латеральному краю дисталь-
ного отдела лучевой кости, рассекают fascia antebrachii, резко отводя внутренний край
разреза, и прежде всего открывают на волярной стороне разреза m. brachioradialis. Не-
много кнутри от него расположено сухожилие m. flexor carpi radialis, которое находят,
отделяют, освобождают немного выше и проводят через дорзальный край кожного раз-
реза, где пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis longus—самому наружному
из всех дорзальных сухожилий. Если необходимо, можно добавить трансплантацию m.
flexor carpi ulnaris на m. extensor carpi ulnaris.
Швы накладывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины
и кончая пястнофаланговыми суставами; локтевой сустав согнут под прямым углом;
кисть в супинации и гиперэкстензии. Через три недели снимают гипсовую повязку и
назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Дезиннервация m. flexor carpi ulnaris
П о к а з а н и я . Спастические флексионные состояния руки более легкого харак-

тера при вполне нормальном интеллекте больного. Необходимо отметить то же самое,
что было сказано по поводу резекций ветвей n. medianus, а именно: при этих операциях
результаты не очень обнадеживающие, кроме легких случаев и при комбинации данной
операции с другими вмешательствами.
груди.
Т е х н и к а . Разрез длиной 6—7 см начинают между epicondilus ulnaris и локте-
вым отростком немного кнаружи от середины расстояния между этими выпуклостями.
Рассекают fascia antebrachii по ходу кожного разреза и под ней, между m. pronator
teres и m. flexor carpi ulnaris находят n. ulnaris. Обнажают его книзу по краю последней
мышцы и доходят до двух ветвей, которые проникают в m. flexor carpi ulnaris. Именно
их необходимо срезать. Рану зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины и кон-
чая пястнофаланговыми суставами. Локтевой сустав согнут под прямым углом, кисть -
в дорзальной флексии. Через десять дней назначают осторожную систематическую
гимнастику.
Операции на мышцах, сухожилиях и связках 311
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Способ Н. Milch'a
П о к а з а н и я . Разрывы связок, когда они приводят к болтающемуся нижнему

лучелоктевому суставу; вывихи сустава, давностью не более шести недель, так как при
более застарелых вывихах уже существуют артрозные изменения, на которые такая опе-
рация не в состоянии повлиять, кроме того, при старых вывихах результат операции час-
то неудовлетворителен — сублюксация может рецидивировать.
Эту операцию можно предпринять лишь после установления нормальных соотно-
шений лучевой и локтевой костей (длины, формы и пр. ).
Показания этой операции у взрослых существуют редко, так как резекция дисталь-
ной части локтевой кости дает прекрасные функциональные результаты. Чаще эту опе-
рацию делают детям, ибо необходимо сохранить эпифизарный хрящ локтевой кости.
лике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Операцию производят, применяя четыре разреза: ульнарный, ра-
диальный, волярный и дорзальный.
Начинают точно над processus styloides ulnae трехсантиметровым разрезом по внут-
реннему краю локтевой кости, затем проделывают трехсантиметровый разрез по внешнему
краю лучевой кости над processus styloides radii. Корнцангом проделывают канал, который
с волярной стороны соединяет оба
разреза; инструмент проникает под
сухожильными отделами сгибателей
и над пучком m. pronator quadratus.
Единственная опасность, существу-
ющая при этом действии, — возмож-
ность повреждения a. radialis. Но
если движение инструмента начать
со стороны ульнарного разреза, опас-
ность уменьшается. Таким же обра-
зом проделывают ход с дорзальной
стороны, под сухожильными отдела-
ми разгибателей. Затем проводят
третий (волярный) разрез. Он распо-
ложен на том же уровне, что и пер-
вые два разреза, проходит между су-
хожилиями m. flexor carpi radialis и
m. flexor pollicis longus (приблизи-
тельно на 1 см кнаружи от сухожи-
лия m. palmaris longus, которое мож- Рис. 260. Восстановление связок дистального лучелокте-
вого сустава по Milch'y
но легко прощупать по средней ли-
нии). Проникают до кости, стараясь не
нарушить целости a. radialis, расположенной кнаружи от разреза. И затем проводят чет-
вертый (дорзальный) разрез по тыльной стороне лучевой кости на том же уровне, что
и остальные три разреза. Кость находят, проникая между сухожилиями m. extensor di-
gitorum communis.
После этого сверлом диаметром 0, 5 см пробивают два туннеля, один из которых
начинают с дорзальной стороны лучевой кости и кончают на внешней поверхности,
а второй — начинают с волярной стороны и кончают также на внешней поверхности.
Через туннели продевают нитки, которые необходимы для дальнейшего проведения опе-
рации. От fascia lata любого бедра берут полоску размерами 20x2, 5 см. Сшивая оба
края полоски гладкой поверхностью кнаружи, получают длинную трубку. Эту полоску-
трубку проводят при помощи нитки через один из туннелей, проделанных в лучевой
кости. Оттуда — через один из подкожных каналов, огибают локтевую кость, затем че-
рез другой подкожный канал, через второй туннель, встречая таким образом оба конца
фасции (рис. 260).
Предплечью придают положение полупронации, прижимают нижний конец лок-

тевой кости к плоскости сустава лучевой кости (incisura ulnaris), стягивают свободные
концы фасции и сшивают их.
Если существует задний вывих локтевой кости, оставшийся длинный конец фас-
циальной полоски продевают через дорзальный подкожный канал и соединяют с лок-
тевой костью немного ниже первого обхода, придавая при этом руке положение макси-
мальной пронации. Если вывих передний, тот же свободный конец полоски проводят
через волярный канал под сгибателями и соединяют с локтевой костью, опять-таки не-
много ниже первого обхода, придавая руке положение максимальной супинации.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 14 дней, после чего назначают пассив-
ные двигательные упражнения.
Другая техника операции
П о к а з а н и я . Вывихи периферического края локтевой кости.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука
расположена на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят два разреза: первый — боковой, медиальный, длиной —
6—7 см, проходящий по медиальному краю локтевой кости и заканчивающийся на 1 см
ниже processus styloides ulnae, а второй, длиной 5 см — по нижнему латеральному краю
лучевой кости. Обнажают локтевую кость и вокруг нее продевают две крепкие, толстые
шелковые нитки, при помощи которых производят передний вывих. Таким образом
открывают внутренний край лучевой кости. Через нее проделывают канал, имеющий
следующее направление: изнутри кнаружи и с задней поверхности на переднюю; канал
находится приблизительно на 3, 5—4 см выше верхушки processus styloides radii. Затем
от fascia lata берут полоску размерами 20 х 4 см и огибают ею локтевую кость немного
выше processus styloides, затем продевают оба конца один за другим через костный ка-
нал. Проверяют, находится ли локтевая и лучевая кости в нормальном соотношении по-
сле соединения концов полоски, и, если это так, скрещивают оба конца полоски под
сухожилием m. brachioradialis, крепко сшивая их друг с другом. Сближение обеих кос-
тей значительно облегчится, если отделить дистальную половину m. pronator quadratus
от локтевой кости. После вправления передняя лучелоктевая связка становится более
слабой. Для того, чтобы усилить ее, необходимо рассечь и соединить заново таким об-
разом, чтобы края ее покрывали друг друга. Заднюю лучелоктевую связку также рас-
секают и затем сшивают, образуя складки. При закрытии раны отделенную дисталь-
ную половину m. pronator quadratus зашивают более дистально, над суставом. Накла-
дывают послойные швы.
На 10—14 дней иммобилизуют кисть и руку гипсовой повязкой, по истечении ко-
торых назначают легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Остеоклазия при деформации супинаторов
П о к а з а н и я . Деформации супинаторов, как следствие ослабления пронаторов

и сгибателей пальцев при детском параличе и при акушерском параличе. Это вмеша-
тельство показано главным образом в тех случаях, когда мышцы в значительной степени
утратили силу и нет смысла пересаживать их на другое место. Больным старше 12-ти-
летнего возраста не следует делать остеоклазию.
Т е х н и к а . Хирург обеими руками берет за предплечье, одной — крепко за ло-
коть, другой — за кисть. Конечность находится в следующем положении: абдукция,
наружная ротация, флексия в локтевом суставе и среднее положение кисти между супи-
нацией и пронацией. На стол кладут обшитый клин. Предплечье ставят на клин и на-
жимают сильно до тех пор, пока не образуется перелом обеих костей. Фрагменты ло-
Остеотомии и резекции предплечья 313
мают по всем направлениям для того, чтобы получить полный перелом обеих костей.
Руку пронируют на 45—90° и иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышеч-
ной впадины и кончая пястнофаланговыми суставами; локтевой сустав согнут под пря-
мым углом. Руку необходимо иммобилизовать в положении небольшой сверхкоррекции,
ибо со временем деформация частично возобновляется. Существуют случаи, когда при-
ходится проводить вторую остеоклазию, вследствие этих частичных рецидивов. Гипсо-
вую повязку снимают через 6—8 недель.
Остеотомии и резекции предплечья
ВЕРХНЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
Способ Н. Milch'a
Показания. Тяжелые деформации пронаторов руки.

расположена на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрезом по crista ulnae вскрывают верхнюю часть локтевой кости.
Кость депериостируют и защищают двумя экартерами Гасса. Долотом и молотком делают
поперечную остеотомию, после чего придают руке положение максимальной супинации.
Оба фрагмента остеотомированной кости фиксируют в этом положении пластинкой и
четырьмя винтами.
Рану зашивают послойно, руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой.
Последнюю снимают после полного образования костной мозоли, что наступает в сред-
нем за 2—3 месяца. После этого назначают осторожные двигательные упражнения.
Низкая остеотомия лучевой кости
П о к а з а н и я . Деформация Madelung'a и плохо сросшиеся переломы типичного

места лучевой кости,
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука расположена на
столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 1 см выше processus styloides radii по наружной
стороне этой кости и ведут кверху на протяжении 3 см. После рассечения фасции распо-
ложенные дорзально m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis отводят
кверху, a flexor pollicis longus — книзу. Таким образом доходят до места, расположенного
на 2'—3 см проксимальнее суставной поверхности кости и там под защитой двух экартеров
Гасса производят поперечную серповидную и клиновидную остеотомию (рис. 261). Ки-
сти придают положение максимальной дорзальной флексии, достигая этим выпрямле-
ния конечности. Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют на шесть недель
гипсовой повязкой, сохраняя максимальную дорзальную флексию. Конечно, положение
костных фрагментов необходимо контролировать на рентгене сразу же после операции
и через три недели.
Взрослым для повышения эффективности операции иногда приходится укорачивать
локтевую кость.
П о к а з а н и я . Запущенные, плохо сросшиеся переломы типичного места луче-
вой кости, деформация Madelung'a, а также прекращение или неправильное развитие
лучевой кости.
В норме дистальный конец processus styloides radii расположен на 1—1, 5 см ниже
наиболее низко находящейся точки processus styloides ulnae.
Резекция дистального отдела локтевой кости

Т е х н и к а . Разрез кожи, длиной около 5 см, начинают на 1 см ниже processus
styloides ulnae с внутренней стороны и ведут кверху. Доходят до кости, продольно рас-
секают периост и на расстоянии около 2, 5 см от конца кости производят слегка косую
остеотомию. Затем костными щипцами захватывают дистальный фрагмент и люксируют
Рис. 261. Схемы низких остеотомий лучевой кости
его кнаружи таким образом, чтобы иметь возможность с внутренней стороны небольшим
ножом вскрыть полость сустава, проделывая это непосредственно около кости для того,
чтобы не нарушить коллатеральных связок. Для этой же цели рекомендуют отделить
processus styloides ulnae и оставить его на месте. Удаляют фрагмент и накладывают по-
слойные швы.
Остеопластическая остеотомия дистального конца лучевой кости

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы лучевой кости с дорзальным
смещением дистального отломка и небольшим укорочением лучевой кости.
Т е х н и к а . Сначала делают разрез по наружной стороне лучевой кости. После
рассечения fascia antebrachii находят неширокое, удлиненное сухожилие m. brachiora-
dialis, расположенное с волярной стороны, и пучки m. abductor pollicis longus и m. ex-
tensor pollicis brevis, залегающие с дорзальной стороны и косо сверху-вниз и изнутри-
кнаружи. К лучевой кости проникают именно между этими группами мышц. Доходят
Рис. 262. Остеопластическая остеото-

мия нижнего конца лучевой кости
до лучевой кости, отводя мягкие ткани двумя расширителями Гасса, и при помощи до-
лота и молотка проделывают поперечную остеотомию на 2—2, 5 см выше суставной по-
верхности кости. Руке придают положение сгибания и ульнарного отведения. При этом
отломки остеотомированной кости раздвигают, образуя клиновидное отверстие, основа-
ние которого находится в дорзо-радиальном направлении. Временно покрывают и за-
крывают рану.
Проводят второй разрез по ходу поверхностно расположенного края локтевой кос-
ти от processus styloides на 5—6 см кверху. Рассекают кожу, подкожный слой и fascia
antebrachii, обращая внимание на ramus dorsalis manus n. ulnaris и стараясь не нарушить
ее целости. Проникают вглубь между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris и m. fle-
xor carpi ulnaris. Надкостницу рассекают продольно сверху вниз и на протяжении 4—5
см отделяют от кости во внутренней половине ее нижнего отдела. Затем узким долотом
и молотком высекают из дистальной части локтевой кости клин, ставя острую часть
долота на середину сагиттальной плоскости processus styloides и направляя ее к внутрен-
нему краю кости приблизительно на 4—5 см от верхушки processus styloides. Если в про-
цессе работы разрывают lig. collaterale carpi ulnarae, то его пришивают к остатку pro-
cessus styloides ulnae, проводя через канал, проделанный в кости.
Берут фрагмент и оформляют его костными щипцами Люэра так, чтобы та часть
которая ляжет с дорзо-латеральной стороны, получилась более широкой, а другая, ко-
торую необходимо будет ввести в передне-медиальную сторону, получилась острой. Кост-
ный клин вводят в рассеченную лучевую кость и, если это положение сохраняется в
достаточной степени, послойно закрывают рану (рис. 262).
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую начинают выше локтевого су-

става, согнутого под прямым углом, и кончают пястнофаланговыми суставами; кисть
флексирована. Если положение костей восстановлено правильно, контрольные рентге-
нографии покажут нормальное наклонение поверхности дистального сустава лучевой
кости и смещение верхушки processus styloides radii на 1—1, 5 см ниже верхушки рго-
cessus styloides ulnae, что характерно для нормальных соотношений этих двух костей.
Профильный снимок покажет угол между диафизарной и эпифизарной частями луче-
вой кости, основание которого направлено в волярную сторону.
Через четыре недели назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Эта операция восстанавливает нормальные контуры руки, за исключением выпукло-
сти processus styloides ulnae, вследствие удаления последнего.
Варианm. П о к а з а н и я . Смещенные неправильно сросшиеся переломы луче-
вой кости в классическом месте с ярко выраженным остеопорозом, но при неповреж-
денной поверхности дистального сустава.
Смещение дистального отломка кзади — исключительно редкое явление после это-
го метода операции. В качестве остеопластического материала используют или консер-
вированную кость или трансплантат, взятый из локтевой кости.
Т е х н и к а . Доступ такой же, как и в выше описанной операции. Освобождение
лучевой кости от мозоли не всегда является легкой задачей. Это необходимо начать
с проксимальной части кости и вести книзу до того момента, пока кость не обнажится
целиком. Определяют уровень перелома и ломают кость при помощи долота и молот-
ка. Если невозможно в точности определить плоскость перелома, делают поперечную
остеотомию при помощи долота и молотка и оба отломка постепенно и внимательно раз-
деляюm. Распатором обнажают внутренний край центрального отломка лучевой кости,
резко сгибают кисть таким образом, чтобы плоскость центрального отломка вышла на
поверхность оперативной раны. Сверлом, диаметром 0, 5 см, проделывают ход через ме-
дуллярный канал того же отломка, имеющий направление снизу и снаружи, кверху и
кнутри. Отверстие хода должно выйти на поверхность внутреннего края лучевой кости
приблизительно на 1, 5—2, 5 см выше остеотомии. Затем берут консервированный транс-
плантат, размерами приблизительно 0, 3 X 0, 5 X 4—5 см и проводят его через весь ход
снизу вверх. Сопоставляют оба отломка лучевой кости, получая необходимое положение,
и насколько возможно, вбивают выступивший с внутренней стороны лучевой кости транс-
плантата. Часть трансплантата, выступившую снаружи кости, иссекают на уровне ко-
сти. Открытые части остеотомированных поверхностей заполняют отломками губчатой
ткани или мозоли.
Если существуют показания (когда соотношение обоих processi styloidei очень на-
рушено), можно иссечь дистальный конец локтевой кости для ее укорочения, а отломок
использовать в качестве трансплантата.
Швы накладывают послойно. Дальнейшее лечение проводят так же, как было
описано выше.
Резекция периферического конца локтевой костя
П о к а з а н и я . Артрозные изменения дистального радиоульнарного сустава по-

сле неправильного лечения травматических повреждений, относительное удлинение лок-
тевой кости по отношению к лучевой, при неправильно сросшихся и несросшихся пере-
ломах лучевой кости к при повреждении дистального радиального эпифиза у детей, лу-
че-запястные артродезы, для сохранения пронации и супинации.
Т е х н и к а . Разрез кожи, подкожного слоя и надкостницы проводят по внут-
реннему дистальному краю локтевой кости. Надкостницу внимательно отделяют от ко-
сти, щадя близлежащие ткани.
Отступя приблизительно на 2, 5 см от верхушки processus styloides ulnae, пробивают
через кость несколько туннелей в поперечном направлении, затем долотом и молотком
остеотомируют кость. Конец периферического отломка захватывают костодержателем и
выворачивают кнаружи раны, чтобы было удобнее целиком освободить его и чтобы кап-
сулу разрезать изнутри, вблизи хрящевой поверхности. После необходимого отпрепари-

рования ломают основание processus styloides таким образом, чтобы lig. collaterale не
были повреждены. Это предотвратит появление болтающегося сустава в этом месте.
Накладывают шов на периост и кожу.
Лечебную гимнастику руки начинают через 1—2 дня после операции.
Укорочение дистального конца локтевой кости
П о к а з а н и я . Все случаи, когда локтевая кость длиннее лучевой, неправильно

сросшиеся и несросшиеся переломы лучевой кости, повреждение эпифиза кости и за-
медление ее развития и пр.
Т е х н и к а . Разрез длиной 7 см проводят по внутреннему дистальному краю лок-
тевой кости. После рассечения кожи, fascia antebrachii и надкостницы последнюю от-
деляют от кости и под защитой двух расширителей Гасса резецируют 2—3 см локтевой
кости на расстоянии трех поперечных пальцев выше верхушки processus styloides. Оба
отломка фиксируют проволокой, продетой через костные каналы. Раны закрывают,
руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 3—4 недели, после чего начинают упраж-
нения.
Варианm. Взрослым укорочение можно проделать лестницеобразно, фиксируя
затем одним или двумя винтами.
Укорочение лучевой и локтевой кости
П о к а з а н и я . Спастический паралич с контрактурой одной из групп мышц,

ишемическая контрактура, дополнительные операции при нейроррафии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на гру-
ди или на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают два разреза кожи: один — по внешнему краю лучевой ко-
сти, начиная на два поперечных пальца выше processus styloides radii и ведя на протя-
жении 10 см кверху. После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают
между двумя дорзально расположенными сухожилиями m. abductor pollicis longus и m.
extensor pollicis brevis и между двумя волярно расположенными сухожилиями m. fle-
xor carpi radialis longus et brevis, достигая кости; которую необходимо открыть на протя-
жении 5 см. После этого проводят второй 10-сантиметровый разрез нижней трети под-
кожно расположенного края локтевой кости, которую также обнажают на протяжении
5 см. Совершают остеотомию обеих костей в поперечной плоскости и удаляют один из
фрагментов лучевой кости. Электрической пилой проводят рассечение кости до сере-
дины толщины ее слоя на таком расстоянии от линии остеотомии, какое необходимо для
укорочения кости. Затем той же пилой продольно рассекают кость в этом направлении,
оставляя таким образом костный клюв. На другом отломке проводят абсолютно такое
же иссечение, но с противоположной стороны, так что, сближая оба отломка, получают
форму разреза, похожую на букву Z. То же самое делают и на локтевой кости. Постав-
ленные один против другого "отломки фиксируют или двумя винтами или проволокой.
Однако перед фиксацией необходимо придать кисти насильственную дорзальную
флексию.
Раны закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястных
костей, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая кисти положение дор-
зальной флексии на 150°. Через два месяца снимают гипсовую повязку и, если кости
срослись, начинают осторожные физиотерапевтические процедуры; в остальное время
в течение еще одного месяца рука находится в шине, поддерживающей кисть в дорзаль-
ной флексии.
Резекция дистальной части лучевой кости и замещение ее трансплантатом из проксимального

отдела малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Эту операцию производят при опухолях и больших кистах

дистального отдела лучевой кости. Ее можно проделать также при деформациях лучевой
кости вследствие перенесенного тяжелого остеомиэлита. В этом случае необходимо выж-
дать минимум 6—8 месяцев, в течение которых не должно быть признаков гнойного про-
цесса, чтобы избежать рецидива воспалительного процесса.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемая рука
в положении аддукции положена на боковой столик, большой палец повернут кверху
Рис. 263. Резекция периферического отдела лучевой кости и замещение ее проксимальной

частью малоберцовой кости
а— способ, резецирования лучевой кости; б — резецированная часть лучевой кости замещена проксимальной частью
малоберцовой кости и зафиксирована двумя проволоками
По наружной стороне лучевой кости делают разрез, длиной около 10 см. Кожу и
fascia antebrachii осторожно разрезают, стараясь не задеть капсулу новообразования.
Доступ. В проксимальной части раны расположены mm. extensor carpi radia-
lis longus et brevis, которые в дистальной части раны пересекаются m. abductor pollicis
longus и m. extensor pollicis brevis пo направлению сверху вниз и с ульнарной стороны
в радиальную. Эти мышцы отводят в ульнарную сторону. Волярно расположенный m.
flexor pollicis longus отводят в ту же сторону, но с волярной стороны раны. Таким об-
разом обнажают радиальный край лучевой кости. На последней проводят поперечную
остеотомию, применяя электрическую круглую пилу или долото и молоток, или пилу Gi-
gli, приблизительно на 3 см выше проксимальной границы новообразования. Затем косто
держателем захватывают конец дистального фрагмента и осторожно отделяют опухоль
вместе с надкостницей, не нарушая их целости (рис. 263, а).
После этого оператор меняет перчатки и продолжает работу чистыми инструментами.
Следует взятие материала из малоберцовой кости. Для этой цели делают наружный про-
дольный разрез, расположенный приблизительно в проксимальной четверти малоберцо-
вой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярными мышцами и caput fibulare
m. gastrocnemii в дистальной части раны. Внимание! В проксимальной части раны от-
препаровывают n. peronaeus и отводят его вверх и кнутри. Рассекают надкостницу и об-
нажают проксимальную часть кости на протяжении 12 см. На том же расстоянии от го-

ловки остеотомируют кость, захватывают костодержателем нижний конец проксималь-
ного фрагмента, целиком освобождают его от окружающей ткани, экзартикулируют су-
став берцовых костей и выводят из раны. Рану зашиваюm. Трансплантат очищают от сое-
диненных с ним мягких тканей и сравнивают его длину с длиной выступающей части лу-
чевой кости. Если длина трансплантата намного больше, лишнюю часть отсекаюm. При
измерении необходимо иметь в виду тот факт, что трансплантат должен быть приблизи-
тельно на 3—4 см длиннее дефекта, чтобы лучше проделать соединение с лучевой костью.
Затем на обеих костях высекают ступеньки, после чего соединяют оба фрагмента винтами
или проволокой (рис. 263, б). Трансплантат помещают так, чтобы верхушка головки ма-
Рис. 264
а — рентгенограмма гигантоклеточной опухоли периферического отдела лучевой
кости; б— рентгенограмма после резекции периферического конца лучевой кости и
замены его проксимальной частью малоберцовой кости
лоберцовой кости заняла место processus styloides radii, а хрящевая поверхность •

передне-внутреннюю часть головки, чтобы восстановить сустав между этой костью и
os naviculare (рис. 264, а, б).
Рекомендуется, если есть возможность, делать операцию двумя бригадами.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от середины плечевой кости до пя-
стно-фаланговых суставов, сгибая при этом локтевой сустав под прямым углом и придавая
предплечью положение среднее между пронацией и супинацией. Через восемь недель с
конечности снимают повязку и помещают ее в ортопедический аппарат с шарниром око-
ло локтевого сустава, который необходимо носить еще 6 месяцев. После удовлетворитель-
ного сращения лучевой кости и трансплантата назначают физиотерапию, а аппарат
необходимо держать на руке, пока не наступит полное сращение трансплантата с луче-
вой костью.
Вариант операции. 1. Фиксируют дистальный конец резецированной малоберцовой
кости с os naviculare, образуя радио-навикулярный артродез; проксимальный конец
трансплантата соединяют с лучевой костью. Вращательные движения руки при этом
варианте операции достигаются путем манжетовидной резекции локтевой кости.
2. Делают почти то же самое, только трансплантат берут из большеберцовой кости.
Оперативное печение переломов предплечья
Фиксация локтевой кости по методу Спижарного-Kuntscher'a
П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются вправлению, псевдартрозы

и укорочение костей предплечья.
Т е х н и к а . Разрез длиной 6 см ведут по crista ulnae, причем его середина должна
совпасть с местом перелома. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкост-
ницу. Кость обнажают и центральный ее отломок выводят при помощи крючка наружу.
Рис. 265. Рентгенограмма, показывающая фиксацию обеих костей

предплечья по Спижарному-Kuntscher'y проволокой Недкова
Заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a вводят в медуллярный канал центрального

отломка по направлению к локтевому отростку, пока он не пробьет и не приподнимет
кожу над ним. На этом месте делают небольшой разрез кожи, вытаскивают гвоздь и
снова вводят через проделанное в локтевом отростке отверстие. Доводят гвоздь до по-
верхности перелома, сопоставляют отломки и вбивают гвоздь в периферический фрагменm.
Необходимо следить, чтобы конец гвоздя находился не более, чем на 1 см отступя от
локтевого отростка. Если гвоздь слишком длинный, его надо укоротить (рис. 265).
Конечно, гвоздь можно ввести и сверху вниз. Для этой цели сначала проделывают
небольшой разрез над локтевым отростком, через него просверливают отверстие к меду-
ллярному каналу. Гвоздь вводят через это отверстие и доводят до поверхности перелома,
затем репонируют отломки и вбивают гвоздь до конца. Раны зашиваюm. Дней на десять
иммобилизуют конечность шиной или лонгетой, после чего уже можно начинать осто-
рожно активные движения и пассивные упражнения.
Фиксация лучевой кости по методу Спижарного-Kuntscher'a

П о к а з а н и я . Переломы лучевой кости, неподдающиеся консервативной ре-
позиции, ложный сустав, укорочение этой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на грудь.
Т е х н и к а . По наружной поверхности лучевой кости от processus styloides radii
кверху проводят пятисантиметровый разрез. Проникают между сухожилием m. exten-
sor carpi radialis longus и m. extensor pollicis brevis и достигают кости. Затем желобо-
ватым долотом и сверлом просверливают туннель до медуллярного канала, направление
которого должно быть косым, почти параллельным оси лучевой кости. Через этот тун-
нель в медуллярный канал периферического отломка вводят заранее подобранный гвоздь.
Вскрывают место перелома, добиваются анатомической репозиции и вбивают гвоздь в
центральный отломок кости (рис. 234).
Во избежание воспалительной реакции со стороны сухожилия, необходимо вбить
гвоздь таким образом, чтобы он целиком находился внутри кости. Раны зашивают
послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают от подмышечной
впадины до пальцев, при этом локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье
находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Лечебную гимнастику
можно начинать через 8 недель, гвоздь удаляют после удовлетворительного сращения
отломков, что обычно наступает через 4—6 месяцев после операции.
Оперативное лечение переломов предплечья 321
Лечение неправильно сросшихся переломов средней

и нижней третей лучевой кости
П о к а з а н и я . В этих случаях, также как и при лечении заболеваний локте-

вой кости, оперативное вмешательство нужно применять только тогда, когда существу-
ют большие деформации, так как при этих операциях нередко бывают случаи непол-
ного сращения костей или образования ложного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и на-
ходится на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинно-
мозговой анестезией при взятии трансплантата из большеберцовой кости) или местное.
Т е х н и к а . И в этих случаях, также как и при операциях на локтевой кости,
удобнее проводить операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплантат, а
другая работает на руке. То, что было сказано о взятии трансплантата при операциях
локтевой кости, относится и к этому вмешательству. Лучевую кость обнажают разрезом
длиной в 8 см, который ведут по внешней стороне кости в области перелома. После
разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции доходят до отдела кости, расположен-
ного между сгибательной и разгибательной группами мышц, и обнажают место перелома.
Долотом и молотком заново фрактурируют кость на месте сращения, освобождают от-
ломки от наслоившейся мозоли и вскрывают медуллярные каналы обоих фрагментов. Если
необходимо, кость можно укоротить, применяя один из способов „столярного" вклинива-
ния фрагментов. Переломы лучевой кости обычно сопровождаются размещением отлом-
ков, если нет крепкой и правильной фиксации. Поэтому рекомендуется делать внутрен-
нюю фиксацию костным трансплантатом. На мягкие ткани накладывают швы и поме-
щают руку в гипсовую повязку на три месяца.
Лечение неправильно сросшихся переломов локтевой кости
П о к а з а н и я . Существующая после перелома локтевой кости большая дефор-

мация. Наиболее удовлетворительные результаты дает остеотомия с правильной репо-
зицией отломков и фиксацией при помощи трансплантата. Если обе кости сломаны и
срослись неправильно, операцию можно проделать и на обеих костях. Однако надо по-
мнить, что при этом процесс соединения отломков проходит медленнее и труднее и не-
редко встречаются постоперационные ложные суставы. Использование костного транс-
плантата уменьшает вероятность такого осложнения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и по-
мещена на столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинномоз-
говой анестезией при взятии трансплантата из большеберцовой кости) или местное.
Удобнее делать операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплан-
тат, а другая обрабатывает кости руки. Трансплантат берут из большеберцовой кости
установленными способами. В последнее время у нас имеется немало наблюдений, до-
казывающих, что трансплантат, взятый из девятого ребра, является очень подходящим
для этих целей. Ребро обладает хорошим остеогенетическим потенциалом, а кроме того,
при необходимости его можно разрезать на два листа и использовать при обработке
обеих костей.
Разрез кожи ведут по ходу подкожно расположенного края локтевой кости. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию и надкостницу и обнажают ме-
сто перелома, оттесняя остальные ткани. Проводя операцию в этой области, необхо-
димо надкостницу отслаивать как можно меньше, чтобы не нарушить периостальный
остеогенез. После открытия расположения мозоли последнюю ломают заново при по-
мощи долота и молотка, проделывая это в той же плоскости, по которой шел процесс
сращения. Костные фрагменты отделяют один от другого, образовавшуюся мозоль уда-
ляют, рассекают вне оперативного поля на небольшие кусочки и сохраняюm. Концы
фрагментов освежают; если необходимо, их надсекают в продольном направлении на не-
большом расстоянии, вскрывают костномозговой канал с двух сторон и наощупь опре-
деляют, возможна ли удовлетворительная репозиция.

Если необходимо, кости укорачивают, но это надо проделать не поперечными рас-

сечениями, а применяя один из способов „столярного" вклинивания.
У детей применение костной пластики не необходимо. У взрослых, однако, это
имеет большое значение. Трансплантат вставляют на освеженную поверхность кости и
прикрепляют к ней несколькими винтами и двумя проволоками или кетгутом. Затем
между трансплантатом и местом перелома помещают кусочки мозоли или резецирован-
ного ребра или спонгиозного слоя, взятого из верхнего отдела большеберцовой кости.
Раны зашивают послойно (рис. 266 и 267).
Руку от подмышечной впадины До пястнофаланговых суставов иммобилизуют гип-
совой повязкой, причем локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье нахо-
дится в положении среднем между пронацией и супинацией. Необходимо помнить, что
сращение наступает медленно, в течение 2—3 месяцев, поэтому нельзя разрешать сво-
бодных движений этой руки до наступления рентгенологически доказанного полного
и удовлетворительного сращения фрагментов. Только после этого можно назначить ле-
чебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Другие способы фиксации фрагментов
1. Фиксацию костных отломков можно проделать, применяя вместо костного транс-

плантата пластинку из другого материала и несколько винтов, но этот вид соединения
лишен той большой остеогенетической силы, которой обладает трансплантат (рис. 268).
2. Фиксацию костного трансплантата и сломанных костей можно осуществить при
помощи гвоздя Kuntscher'a и двух проволок. Этот способ дает хорошие результаты, но
не редки случаи образования ложных суставов.
Костная пластинка ложного сустава центрального отдела локтевой кости
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на

грудь.
Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом
Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 2, 5 см выше локтевого су-
става по наружному краю m. triceps brachii, ведут книзу по наружному краю локтевого
отростка и по crista ulnae до границы между верхней и средней третью локтевой кос-
ти. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции видны волокна m. anconaeus
и m. extensor carpi ulnaris, расположенные снаружи от crista ulnae. Пучки этих мышц
субпериостально отслаивают от кости и отводят кнаружи. Таким образом открывают зад-
нюю часть капсулы, где пальцем можно почувствовать движение головки лучевой кос-
ти, если в это время переводить положение руки из супинации в пронацию и обрат-
но. Вскрывают капсулу и осматривают положение головки. Проксимальный конец лок-
тевой кости обнажают, освободив ее с двух сторон гребешка. Затем необходимо в до-
статочной степени освободить головку лучевой кости и центральный конец перифери-
ческого фрагмента, чтобы можно было провести вправление. Если необходимо, можно
разрезать суставную капсулу с внутренней стороны. Эта часть операции трудная и про-
должительная, поэтому необходимо проводить ее терпеливо. Затем резецируют головку
лучевой кости и удаляют ее. Это увеличивает поле действия и позволяет субпериос-
тальное освежение processus coronoides. Периферическую часть локтевой кости осво-
бождают также субпериостально, причем необходимо беречь кровеносные сосуды и нер-
вы, залегающие по волярной и наружной сторонам кости. Отделение надкостницы необ-
ходимо вести, пока не появится возможность сближения отломков перелома. Нельзя
пробовать обратное: перемещать локтевой отросток к периферическому отломку, ибо
это действие до такой степени сближает суставные поверхности, что невозможно будет
проделать какое бы то ни было движение. Для того, чтобы движения сустава были
удовлетворительных размеров, необходимо, чтобы сочленение локтевого отростка с бло-
ком плечевой кости было совсем свободным. После вправлени берут трансплантаm.
Оперативное лечение переломов предплечья 323
Авторы рекомендуют взять сегмент от ребра, рассечь его на два листа и присоединить
к внутренней и наружной стороне локтевой кости, фиксируя их несколькими винтами.
Конечность иммобилизуют на 2—3 месяца гипсовой повязкой, локтевой сустав сог-
нут под прямым углом. Затем проводят контрольное рентгенологическое исследование
и начинают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Рис. 266. Остеопластическое восстано- Рис. 267. Остеопластиче- Рис. 268. Остеосинтез
вление неправильно сросшегося пере- ское восстановление несрос- лучевой кости пла-
лома лучевой кости посредством кост- шихся переломов обеих стинкой и винтами. Ре-
ного трансплантата, зафиксированного костей предплечья посред- понированная локте-
несколькими проволоками ством костных транспланта- вая кость задержива-
тов, фиксированных вин- ется в этом положе-
тами к локтевой кости и нии без дополнитель-
проволокой к лучевой ных средств
Костнопластическое восстановление неправильно сросшихся переломов лучевой кости

в классическом месте

Т е х н и к а . Нижний отдел лучевой кости открывают дорзальным разрезом. По-
сле разреза кожи, подкожной клетчатки и fascia antebrachii доходят до мышечно-сухо-
жильного слоя. Косо расположенные волокна m. extensor pollicis и m. abductor pollicis
longus необходимо тщательно отпрепаровывать с обеих сторон, так как при работе в бо-
лее проксимальном отделе кости следует проникать между m. abductor pollicis longus,
который оттесняют кнутри, и m. extensor carpi radialis brevis, который отводят кна-
ружи. Когда работа идет около дистального участка кости, приходится проникать меж-
324 Ампутации предплечья
ду m. extensor pollicis brevis, который отводят наружу, и m. extensor pollicis longus,

который отводят внутрь. Находят место перелома и оба конца кости освобождают от
окружающей их фиброзной ткани и освежаюm. Необходимо тщательно беречь от по-
вреждения и сдавливания • периферический отломок, так как в этих случаях он очень
остеопоротичен и ломок. При наличии большого дефекта, можно укоротить локтевую
кость или резецировать ее периферический конец. После вправления отломков рану
зашивают и гипсируют руку. Если дефект больших размеров, берут из любой области
два трансплантата; авторы, однако, рекомендуют брать сегмент от ребра, который рас-
секают на два листа. Один лист прикрепляют к внутренней стороне обоих отломков, а
второй — к наружной. Прикрепление осуществляют несколькими винтами. Если пери-
ферический отломок очень мал, винт не нужен, ибо оба трансплантата зафиксируют его.
Винты, в особенности поставленные на периферический отломок, не следует слишком
туго завинчивать. Отверстия между отломками и трансплантатами заполняют спонги-
озной тканью и рану зашивают послойно.
При псевдартрозах костей предплечья Е. Spira предлагает заполнять большие де-
фекты костным трансплантатом, взятым от crista ilica. Трансплантат просверливают по
продольной оси, вставляют и фиксируют гвоздем Kuntscher'a.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 8—10 недель, после чего назначают
постепенную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
АМПУТАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Проксимальный отдел предплечья окружен мышечным слоем, за исключением

заднего края локтевой кости. В дистальном отделе находятся только сосуды, нервы, су-
хожилия и кости, покрытые кожей и подкожным жировым слоем. Именно от этих раз-
личий анатомического строения и зависит оперативная техника ампутаций верхнего и
нижнего отделов предплечья.
Различают типичные и кинепластические операции предплечья.
Типичные ампутации
Ампутация предплечья в нижней трети
П о к а з а н и я . Тяжелые травматические повреждения с размозжением руки
и кисти, тяжелые фистулы туберкулезного происхождения руки и кисти, злокачествен-
ные опухоли и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
Эсмарха.
Т е х н и к а . Делают круговой разрез кожи, начиная с дорзальной стороны и пе-
реходя на волярную. Ассистент натягивает проксимальный край кожи, а оператор от-
препаровывает небольшим ножом кожную манжету, которая на одну треть длиннее пе-
редне-заднего диаметра предплечья на уровне отсечения костей. Отслоенную кожу от-
ворачивают кверху в виде манжеты, затем вводят нож таким образом, чтобы он прошел
по волярному слою мышц в непосредственной близости с костями, и его острие вышло с
другой стороны. Острие ножа повернуть к кисти. Производя пилящие движения, ведут
нож книзу на протяжении 3—4 см, затем поворачивают его кнаружи и поперечно рас-
секают все мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Таким образом получают четырех-
угольный передний мышечный лоскуm. То же проделывают и с задней стороны пред-
плечья. Кости освобождают от окружающей ткани до уровня, на котором они будут ре-
зецированы, межкостную перепонку рассекают на том же уровне. Мягкие ткани отво-
дят кверху, защищая их компрессами или специальным инструментом, и отпиливают ко-
сти. Нервы иссекают как можно выше. Снимают жгут Эсмарха и перевязывают все
кровоточащие сосуды. Сначала зашивают мышцы, а потом кожу, при этом шов распо-
лагают поперек культи. В обоих концах раны ставят дренаж.
Кинепластические ампутации предплечья 325
Ампутация предплечья в средней и верхней третях
Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута —

задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь
этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется про-
водить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть
одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равнять-
ся 3 / 4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.
Т е х н и к а . Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один
расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу волярного
лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампута-
ционным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кон-
чик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кон-
чик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом
направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В
это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает рез-
ко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с зад-
ней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут
около нее необходимо оттянуть кзади. Определяют уровень, на котором рассекут кости,
и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают
и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или спе-
циального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех -
глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно вы-
ше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают
мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба
конца раны вставляют резиновый дренаж.
Кинепластические ампутации предплечья
Ранняя первичная ампутация предплечья по методу Ceci

Эсмарха.
Т е х н и к а . В области нижней четверти предплечья делают круговой разрез.
Последним разрезают все мягкие ткани вплоть до кости. С двух сторон проводят допол-
нительные продольные разрезы, длиной 8—9 см, рассекая ими кожу, подкожную клет-
чатку и мышцы. Таким образом получают два кожно-мышечных лоскута — передний и
задний. Кожа лоскутов полностью сохраняет связь с подлежащими тканями, так что ее
питание и кровоснабжение обеспечено. Верхняя граница лоскутов находится в прокси-
мальной трети предплечья. Уровень рассечения костей в свою очередь совпадает с верх-
ней границей лоскута. На этом уровне лучевую и локтевую кость очищают от мышц,
надкостницу разрезают круговым разрезом, рассекают membrana interossea и пилой от-
пиливают кости. Снимают жгут Эсмарха. Проводят тщательный гемостаз, сохраняя а.
radialis и a. ulnaris до конца лоскутов, чтобы не помешать их орошению. Затем кожные
края переднего лоскута соединяют, сшивают, получая таким образом кожно-мышечную
трубку. Таким же образом поступают и с задним лоскутом. Мышцы одной трубки сши-
вают с мышцами другой, а над ними по кругу зашивают и кожу (рис. 269, 270).
Таким образом получается трубка, которая может совершать маятникообразные
движения вперед и назад в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей.
Кинематизация при помощи двойной периферической петли

Этот способ операции является наиболее подходящим.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Если операция про-
водится на предплечье, удобнее работать при круговом перетягивании конечности жгу-
том Эсмарха.
Т е х н и к а . В нижней четверти предплечья делают круговой разрез кожи, под-
кожной клетчатки и мышц, вплоть до кости. Проводят еще два боковых (внутренний и
наружный) разреза, также вплоть до кости длиной по 15—16 см каждый. Образовавшиеся
передний и задний кожные лоскуты отслаивают вместе с
подкожным жировым слоем от подлежащих мышц. Длина
мышечных лоскутов должна равняться половине длины кож-
ных— приблизительно 8 см (рис. 271, а). Кости освобождают
от окружающей ткани до уровня основания лоскутов, пери-
ост разрезают по
кругу, после чего пи-
лой иссекают луче-
Рис. 269. Ранняя первичная кинепластическая ампутация предплечья Рис. 270. Схема пер-
Слева — оформление кожно-мышечных трубок; справа — соединение трубок вичной кинепласти-
ческой ампутации
по Ceci
вую и локтевую кости и снимают жгуm. Проводят тщательную остановку кровоте-
чения. Нервы иссекают высоко. Оба мышечных лоскута рассекают по продольной
оси на две части таким образом, чтобы в каждой половинке находилось приблизительно
одинаковое количество мышечных и сухожильных волокон, после чего края каждой по-
ловинки сшивают с краями соответствующей другой половинки (рис. 271, б).
Таким образом получают два мышечных кольца — переднее и заднее. Задним кож-
ным лоскутом окружают заднее мышечное кольцо и отмечают с наружной и внутренней
стороны места, соответствующие отверстию мышечного кольца. В этих местах на коже
делают два петлевидных разреза. Боковые края кожного лоскута, окружающего коль-
цо, зашивают, а затем сшивают и совпадающие края отверстий. Таким образом полу-
чают перфорированный кожно-мышечный лоскуm. Тем же путем обрабатывают и пе-
редний, лоскуm. В конце операции два свободных встречающихся края обоих лоскутов,
находящиеся между двумя кольцами, сшивают (рис. 271, в, г).
Маятникообразная кинепластическая ампутация локтевого сустава по методу Bosch—Arana
При этой ампутации сохраняют только верхнюю часть локтевой кости с находящи-
мися там местами прикрепления сгибателей и разгибателей; таким образом эта операция
фактически является внутрисуставной остеопластической ампутацией. Для того, чтобы
добиться хорошего равновесия движений локтевого отростка, сухожилие m. biceps bra-
chii следует присоединить к processus coronoides, чтобы эта мышца вместе с m. brachi-
alis могла противостоять действию трехглавой мышцы.
После этой операции необходим тщательно сделанный протез, чтобы маятникообраз-
ные движения локтевого отростка можно было передать щипцам или искусственной руке,
Кинепластические ампутации предплечья 327
Кинематизация ампутационной культи предплечья в верхней трети по методу Bosch—Агаnа
Короткие культи предплечья представляют собой проблему для протезирования,

в особенности, если хотят кинематизировать культю и сохранить движения в локтевом
суставе. Вопросы, на которые необходимо ответить в этих случаях, следующие:
1. Какую оперативную технику выбрать, чтобы хватило кожи.
2. Какой мускул использовать.
3. Каким образом оформить кинематический канал.
На все эти вопросы Bosch — Аrаnа даны следующие ответы:
1. Для того, чтобы хватило кожи, необходимо пожертвовать всем остатком луче-
вой кости, не нарушая этим функции, ибо при коротких культях все равно не сущест-
Рис. 271. Кинематизация посредством двойной перифе-

рической петли
а— оформление кожных лоскутов; 6 — оформление мышечных
колец;
и г — покрытие мышечных колец кожей
вует пронации и супинации. Иссекают также все мышечные пучки, кроме двуглавой,
плечевой и трехглавой мышц. После такого иссечения вероятность, что размеры кож-
ного лоскута будут достаточными, увеличивается.
2. В качестве двигателя культи целесообразно использовать m. biceps brachii.
3. Канал необходимо обработать около двуглавой мышцы и повернуть кверху.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Делают U-образный разрез кожи, начиная его не-
много выше и перед надблоковым пространством, ведут книзу и, не доходя до конца
культи, поворачивают кверху, кончая немного выше и перед надмыщелком (рис. 272, а).
Кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отводят кверху. Находят сухожилие m.
biceps brachii, изолируют его и отсекают его места прикрепления к лучевой кости. За-
тем продольным разрезом рассекают суставную капсулу, костными щипцами Farabeuf'a
захватывают головку лучевой кости, освобождают кость от окружающих мягких тка-
ней, после чего ее удаляют (рис. 272, б). Сразу же после этого зашивают капсулу тонким
кетгутом. Все оставшиеся сзади мышечные пучки, кроме уже изолированного m. biceps,
m. brachialis, который захватывают ниже processus coronoides, и m. triceps (рис. 272, в),
Рис. 272. Кинематизация ампутационной культи верхней трети

предплечья по Bosch — Arana
а — разрез кожи; б — отделение прикрепления двуглавой мышцы и вскрытие
полости сустава; в — зашивание капсулы после удаления лучевой кости; г —
создание кожно-мышечной трубки и пришивание конца двуглавой мышцы к ее же
пучку; д — операция окончена
иссекают и удаляюm. Таким образом почти целиком оголяют локтевую кость. При ис-
сечении мышц необходимо щадить a. radialis и a. ulnaris, а также наиболее важные их
ветви, поэтому лучше после отведения двуглавой мышцы кверху изолировать a. brachi-
alis около внутреннего края m. brachialis и отпрепарировать обе ее ветви, чтобы они бы-
ли все время перед глазами оператора. Проводят гемостаз, затем нервы (обе ветви radi-
alis, medianus, ulnaris и кожный) иссекают немного выше сустава. Сшивают края зад-
него кожного лоскута вокруг локтевой кости, а передним лоскутом охватывают дисталь-
ный край двуглавой мышцы и сшивают его края так, чтобы получить кожномышечную
трубку. Затем трубку поворачивают вверх к плечу, находят место, докуда она доходит,
образуя кольцо, и делают небольшой продольный кожный разрез на этом месте. Дохо-
дят до пучка m. biceps brachii и при помощи отдельных швов присоединяют к нему ко-
нец сухожилия (рис. 272, г), а круговой кожный край трубки - - к краям небольшого
разреза на плече (рис. 272, д).
Кинетические ампутации предплечья 329
Варианm. Некоторые авторы не рекомендуют полностью очищать локтевую кость

от мышечных пучков. Если можно обеспечить хорошее питание части передних и задних
мышц и если кожный лоскут не слишком натянут, мышцы можно сохранить, образуя
таким путем мягкую „подкладку" для кости.
Комбинированная кинематизация тремя двигателями после ампутации предплечья

и средней трети по методу Bosch—Arana
Этот вид кинематизации является наиболее сложным из всех производимых до

сих пор. Его осуществление стало возможным благодаря предложению Bosch — Arana
удалить лучевую кость и ненужные мышцы. Освобожденную этим путем кожу можно
использовать для получения кожных туннелей и двигателей по способу Pellegrini.
Один из двигателей — передний —использует силу m. flexor digitorum superfici-
alis. Второй — задне-наружный — использует силу супинатора и лучевых разгибателей ки-
сти. И последний— третий канал, находящийся на передней стороне плеча, использует си-
лу m. biceps brachii. Операция трехэтапная с интервалами в 20 дней.
Первый этап. Задне-наружная кинематизация.
Проводят два Г-образных разреза, повернутых один к другому так, чтобы получить
костный мост на наружной стороне культи. Верхний разрез начинают сзади, в области
головки лучевой кости, на 1 см ниже суставной оси, на протяжении 8 см ведут книзу
по задне-наружному краю предплечья, поворачивают на 90° и продолжают по наружной
стороне на протяжении еще 5 см. Нижний разрез производят в обратном направлении.
Его начинают от нижнего волярного конца лучевой кости, ведут кверху по задне-наруж-
ному краю предплечья на протяжении 5 см, поворачивают на 90° параллельно попереч-
ному отделу первого разреза и не менее 5 см ниже него. Длина поперечного отдела ниж-
него разреза также 5 см (рис. 273, а).
Так получают два треугольных лоскута, верхний и нижний, а между ними — кож-
ный мост, из которого образуют кинематизационный туннель. Разрезы должны охватить
не только кожу, но подкожную клетчатку и fascia antebrachii. Лоскуты и кожный мост
отслаивают вместе с фасцией, целиком обнажая мышечные пучки и сухожилия.
Необходимо освободить и удалить лучевую кость. Для этой цели используют оба
кожных разреза, верхний и нижний, проникая в верхней части раны между m. exten-
sor carpi radialis и m. extensor digitorum communis. Кость очищают от мягких тканей и
мышечных волокон, иссекая место прикрепления m. biceps brachii около tuberositas ra-
dii. Плече-лучевой участок суставной капсулы рассекают продольно, захватывают кост-
ными щипцами Farabeuf'a, рассекают lig. anulare и удаляют кость (рис. 273, б). Сустав-
ную капсулу зашивают тонким кетгутом (рис. 273, в). Резко оттесняют задний край ко-
жи и небольшим ножом иссекают две задних мышцы: m. extensor digitorum communis
и m. extensor, carpi ulnaris. Удаление этих мышц лучше начать с дистального конца и ве-
сти к локтевому отростку, иссекая достаточно высоко. Кожный мост образуют так, что-
бы кожа осталась с внутренней стороны, а фасция — с наружной; края сшивают, полу-
чая кинематизационный туннель (рис. 273, г). M. supinator изолируют в нижней части
раны, щадя при этом нервные волокна, иннервирующие его, и проводят поверх кож-
ного туннеля, и затем пришивают к лучевым разгибателям руки дистальнее туннеля (рис.
273, д). Оба кожных лоскута подводят друг к другу и сшивают, покрывая ими всю ра-
ну. Это проделывают без особого труда, благодаря уменьшению объема предплечья после
удаления лучевой кости и ульнарных мышц (рис. 273, е).
Второй этап. Его проводят через 20 дней после первого вмешательства, создавая
на передней поверхности кинематический туннель по методу Delitala — Pellegrini и ис-
пользуя в качестве двигателя m. flexor digitorum superficialis.
На передней стороне предплечья на расстоянии 3 см проводят два параллельных
разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отделяют один от другого. Разрезают
кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем средний кожный мост отслаивают вместе
с фасцией, поворачивают оба края, соединяют их таким образом, чтобы получился тун-
нель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасцией — с наружной. Края сшиваюm.
Отпрепаровывают сухожилие m. flexor digitorum superficialis сверху вниз до конца куль-
ти и отделяют там от фиброзных спаек. Если необходимо, для этой цели можно немного
ниже сделать небольшой продольный разрез. Отделяют сухожилие и выводят его на-
верх. Затем огибают им кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят
позади мышечного пучка, опускают книзу и пришивают с известным натяжением
Рис. 273. Комбинированная кинематизация посредством трех двигателей после

ампутации предплечья на уровне средней трети по Bosch — Arana
а — разрез кожи; б—удаление лучевой кости; в —шов капсулы; г — создание кинематизационного
туннеля; д — введение m. supinator в туннель; е — закрытие оперативной раны кожей
к нему самому. Отдаленные кожные края отслаивают и сшивают друг с другом. В кож-
ный туннель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости, эбонита или небьющегося
стекла, после чего на рану накладывают повязку.
Третий этап. К нему приступают через 20 дней после второго вмешательства, соз-
давая кинематический туннель в плечевом отделе и используя в качестве двигателя m.
biceps brachii, отделенный еще при первой операции от лучевой кости.
На передней стороне плеча, в области мышечного пучка m. biceps brachii, на рассто-
янии около 3 см проводят два параллельных разреза, длиной приблизительно 5 см. Кон-
цы разрезов должны слегка расходиться. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fas-
cia brachii, после чего отделяют средний кожный мост вместе с фасцией, заворачивая
его края так, чтобы они сблизились и получился туннель, покрытый кожей с внутрен-
ней стороны и фасцией — с наружной. Края сшивают вместе. Затем около дистальной
части m. biceps brachii иссекают все спайки, чтобы они не препятствовали свободному
сокращению мышцы кверху. Последнюю рассекают во фронтальной плоскости на две
части, продевают переднюю через кожный туннель и под ним сшивают с задней поло-
виной мышцы. Отдаленные кожные края отслаивают и сшиваюm.
Это наиболее сложный вид кинематизации из всех проделанных до наших дней.
Она дает культе три двигателя для различных механизмов протеза.
Кинетические ампутаций предплечья 331
Вторичные кинематизации для удобства протезирования.

Кинематизация посредством образования кольца на верхушке ампутационной
культи по методу Putti
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-

большой столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят два параллельных разреза кожи, начиная спереди от куль-
ти, ведя по ее основанию и поворачивая кзади. Эти разрезы проходят на границе по-
следней четверти культи. Все ткани разрезают так, чтобы получить два лоскута языко-
образной формы, которые отводят кнаружи. Среднюю ленту вместе с приросшими к ней
сухожилиями и мышцами (сгибателями спереди и разгибателями сзади) отслаивают и
заворачивают кнаружи, чтобы обнажить костные окончания. Очищают последние от
окружающей ткани и резецируют на уровне основания лоскутов. Оба языкообразные
лоскута сшивают под средним мостом так, чтобы они целиком покрыли костные оконча-
ния. Средний кожно-сухожильный мост сворачивают в трубку и сшивают его края, по-
лучая кольцо. Через некоторое время это кольцо сможет делать маятникообразные дви-
жения спереди назад, в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей, и приво-
дить в движение механизм протеза.
Кинематизация при помощи бокового канала по методу Delitala-Pellegrim
Эта оперативная техника оказалась весьма ценной в функциональном отношении,

и поэтому служит основанием для целого ряда модификаций, широко применяемых в
настоящее время.
лике рядом с оперативным столом.
Т е х н и к а . На передней или задней стороне предплечья на расстоянии 3 см про-
водят два параллельных разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отводят в сто-
роны. Разрез проникает через кожу, подкожную клетчатку и фасцию; отслаивают сред-
ний кожный мост, края которого подворачивают и сшивают таким образом, чтобы полу-
чился туннель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасцией — с наружной. При
этой оперативной технике используют две мышцы одной и той же группы: сгибатели,
если кинематизацию производят с волярной стороны, и разгибатели, если кинематиза-
ция дорзальная. Два выбранных сухожилия отслаивают по направлению книзу до осно-
вания культи. Если необходимо, для этой цели можно сделать ниже небольшой продоль-
ный разрез. Отделяют сухожилия и выводят их кверху. Затем одним из сухожилий оги-
бают кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят его позади мышеч-
ного пучка и опускают книзу, пришивая к нему самому. Таким же образом поступают и
с другим сухожилием. Отслаивают отдельные края кожи и сшивают их. В кожный тун-
нель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости или стекла, после чего на рану нак-
ладывают повязку.
Кинематизация при помощи внутримышечного кожного туннеля по методу Sauerbruch'a
Принцип этой техники во многом сходен с техникой Delitala — Pellegrini.

Т е х н и к а . Выкраивают четырехугольный кожный лоскут, длиной в 5 см и
шириной — 4 см, свободный с внутренней и прикрепленный с наружной стороны. Ниж-
ний конец лоскута, в состав которого входят кожа, подкожная клетчатка и фасция, рас-
положен на б—7 см выше конца культи. Затем этот лоскут оборачивают вокруг круглой
палочки так, чтобы получилась трубка, покрытая кожей с внутренней стороны и фас-
цией — с наружной; края лоскута сшиваюm. В толще, выбранной для кинематизации мы-
шцы, инструментом Кохера проводят изнутри кнаружи туннель. После этого теми же щип-
цами захватывают свободный конец кожной трубки и проводят ее через мышечный тун-
нель, после чего этот конец пришивают к внутреннему краю кожного разреза. Края ко-
жи немного отслаивают и зашивают, закрывая этим рану.
Вариант операции Putti. Автор проводит кожный канал в косом направлении; так
чтобы с внутренней стороны он вышел ниже — под нижним разрезом кожи. На этом
месте автор делает небольшой разрез кожи в форме петли, к которой пришивает ко-
нец кожной трубки. Таким образом ход туннеля с внутренней стороны не совпадает с
рубцом, чем автор избегает болезненного раздражения рубца.
Эти два варианта оперативной техники (Sauerbruch'a и Putti) имеют свои неу-
добства, которые оператор должен иметь в виду. Прежде всего, полученный кожный
канал узок и имеет только одну питающую ножку, что может привести к атрофии и вто-
ричной инфекции. В методе Delitala — Pellegrini этой опасности нет, благодаря двой-
ному питанию кожного канала. Кроме того, в этих случаях кожный канал почти целиком
теряет чувствительность, так как с трех его сторон иссекают почти все нервы.
Кинепластика культи предплечья в форме клешни по методу Krukenberg'a
Эту операцию предложил в 1917 г. Krukenberg. С тех пор опубликовано 17 мо-

дификаций, из которых 13 были предложены советскими авторами (Альбрехт, Фри-
длянд, Щипачев, Юсевич, Кальмановский, Шнейдер, Покрышкин, Берлинер, Грицке-
вич и др. ). Ниже опишем модификацию, предложенную Грицкевичем.
П о к а з а н и я . Послеампутационные состояния предплечья, особенно у без-
двуруких.
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а . Кожу растягивают при помощи
массажа, чтобы ее хватило на две культи, а силу мышц увеличивают систематическими
упражнениями для того, чтобы после операции они могли выполнять свою функцию.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ампутированная рука
положена на грудь или маленький столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное.
Т е х н и к а . Разрез кожи проводят по волярной стороне культи, начиная его на
5—6 см ниже локтевого сустава (при средних и длинных культях) и ведут дугообразно
к верхушке культи. Там образуют лоскут, соединенный с ульнарной стороной. От вер-
хушки культи разрез продолжают так же дугообразно по тыльной стороне, но в обрат-
ном направлении, получая таким образом лоскут, соединенный с радиальной стороной
культи. Не рассекая фасции, кожные лоскуты отслаивают и поворачивают кверху. За-
тем по середине волярной стороны разрезают фасцию, не нарушая целости m. pronator
teres, m. flexor carpi ulnaris, а иногда и m. flex. or carpi radialis. Шелком перевязы-
вают n. medianus и иссекают его в том месте, где он выходит из-под m. pronator
teres, m. е. высоко, а n. radialis и n. ulnaris только укорачивают на 2—3 см. С тыльной
стороны фасцию разрезают продольно между волокнами m. extensor carpi ulnaris и m.
extensor digitorum communis. Проникают в это межмышечное пространство и доходят
до membrana interossea, которую рассекают по всей длине около лучевой кости.
На тыльной поверхности оставляют только следующие мышцы: m. supinator bre-
vis, m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris и m. brachioradialis.
После рассечения membrana interossea можно без особых усилий разъединить обе
кости так, чтобы их концы отстояли на 7 см друг от друга (при средних и длинных куль-
тях). Проводят тщательный гемостаз, укорачивают обе кости на 0, 5—1см, пилой сгла-
живают поверхности, чтобы на них не осталось шипов. Общий разгибатель пальцев пере-
саживают с некоторым натяжением на лучевую кость. Фасцию не следует сшивать. Сши-
вают только кожу, при этом тщательно, чтобы нигде не оставалось непокрытого места
(рис. 274). Если кожный лоскут недостаточен, дефект покрывают свободным кожным
лоскутом без подкожного жирового слоя, взятого с внутренней стороны плеча. Покры-
тие такого дефекта можно проделать любым методом, рекомендуемым пластической хи-
рургией (например, лоскутом, соединенным с кожей живота, как это описано при опе-
рации по методу Krukenberg'a).
Первую перевязку делают через 48 часов. После образования оперативного рубца
необходимо упорно проводить функциональную терапию и физиотерапевтические проце-
дуры, а также терпеливую работу с оперированным, помогая ему создать новые услов-
ные рефлексы и умение пользоваться клешнями. Шов снимают через 10—15 дней. Тог-
да же появляются и первые движения (рис. 274).
Putti проводит только рассечение пространства между обеими костями на протя-

жении 6—10 см, создавая короткую, но мощную и эстетическую клешню. При этом спо-
собе мышцы не разрезаюm. Только нервы иссекают немного выше (рис. 275).
Рис. 274. Больной, которому сделали кинепласти- Рис. 275. Кинепласти-

ческую операцию на культе предплечья по Кru- ка культи предплечья
kenberg'y в форме коротких
ножниц по Putti
Операция по методу Krukenberg'a с изменением кожного разреза по Холевичу
Разрез кожи проводят по волярной стороне руки, начиная на 6—8 см ниже локте-
вой складки. Проксимальную часть разреза начинают с лучевой стороны, ведут на про-
тяжении 2, 5—3, 5 см в проксимально-ульнарном направлении под углом 45° к продоль-
ной оси руки, поворачивают на 90° и ведут еще 5—7 см в дистально-ульнарном направ-
лении. Затем разрез продолжают по ульнарной стороне руки в дистальном направлении,
причем расположение разреза тем ульнарнее, чем меньше тренировки кожи. На верху-
шке культи разрез поворачивают дугообразно и проводят между костями. На дорзаль-
ной поверхности руки разрез ведут в проксимальном направлении и заканчивают на том
же уровне, на котором находится его начало, при этом располагая его на 0, 5—1 см от-
ступя от края локтевой кости. В проксимальном конце разреза с ульнарной стороны вы-
краивают треугольный кожный лоскут, имеющий длину приблизительно 5—6 см и угол
против основания равный 45° (рис. 276, а).
С волярной стороны кожный лоскут отслаивают от фасции. Последнюю рассе-
кают по средней линии, обнажают и отсекают m. palmaris longus. Проникают между
сухожилиями m. flexor digitorum superficialis и находят n. medianus. В проксимальном
направлении по ходу нерва разделяют m. flexor digitorum superficialis на две половины
таким образом, чтобы сухожилия четвертого и пятого пальцев находились в „ульнарном
пальце"( с ульнарной стороны клешни). M. pronator teres рассекают, начиная разрез с
места проникания n. medianus под ним. Иссекают мышечные пучки m. flexor digitorum
profundus и m. flexor pollicis longus. N. radialis и n. medianus находят и укорачивают
только при наличии болезненных невром. С дорзальной стороны между мышцами про-
никают по средней линии. Делят m. extensor digitorum на две части. Удаляют разгиба-
тели большого пальца. При удалении излишних мышц советуют оставлять немного мы-
шечной ткани около кости для того, чтобы клешни имели „подкладку". Межкостную
перепонку рассекают также в продольном направлении, располагая разрез ближе к лу-
чевой кости, чтобы не срезать межкостную артерию. Рассекают до тех пор, пока концы
клешни не смогут удаляться один от другого на 8—12 см.
„Лучевой палец" покрывают волярным кожным лоскутом. Оба кожных лоскута

перемещают в угол, расположенный между пальцами. Таким образом покрывают ко-
жей этот угол, и можно не накладывать шва в области складки (рис. 276, б).
Кожный дефект „локтевого пальца" покрывают лоскутом, взятым из торако-абдо-
минальной области по итальянскому методу, модифицированному автором (рис. 276, в).
Рис. 276. Модификация Холевича при создании клешней Krukenberg'a

а— разрез кожи; б — покрывание „лучевого пальца„; в—покрывание „локтевого пальца
Кинематизация руки при наиболее тяжелых параличах верхней конечности

по методу Икономова
П о к а з а н и я . Наиболее тяжелые параличи верхней конечности, когда кроме

полного паралича кисти и пальцев существует также паралич мышц плеча.
Т е х н и к а . Сначала проводят артродез кисти, придавая ей функциональное по-
ложение, и большого пальца, противопоставляя его. Если существует высокая гипер-
тония мышц, рекомендуем одновременно проделать неврэктомию соответствующих дви-
гательных ветвей срединного и локтевого нервов, иннервирующих сгибатели руки и
пальцев, по методу Staffel II. В это же время готовят лоскут по методу Филатова, взя-
тый из области живота, с противоположной парализованной руке стороны. Для этой
цели мы используем технику, предложенную Н. Недковым.
Затем на дистальной трети предплечья, с волярной стороны делают поперечный
кинематический кожный канал. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и глу-
бокого сгибателя пальцев рассекают проксимальнее границы между мышечной и сухо-
жильной частью, обводят их вокруг кожного канала, образуя ими петли, и заново сши-
вают с дистальными их частями. Дефект кожи покрывают стебельчатым лоскутом Фи-
латова.
Позднее проводят подобный кинематический канал для разгибателей пальцев.
Кинематический канал соединяют со специальным ортопедическим аппаратом, ко-
торый при движении плеча противоположной стороны и пружины даст возможность
получить активное разгибание и пассивное сгибание пальцев. Если функция двуглавой
или трехглавой мышцы не нарушена, проводят пересадку мышцы и только один ки-
нематический канал.
Подробности оперативной техники следующие:

Оперируют под местной анестезией по Вишневскому. На передней поверхности ни-
жней трети предплечья проводят два поперечных разреза, длиной по 6 см и на рассто-
янии 5 см один от другого. От концов разрезов под прямым углом начинают че-
тыре новых разреза по 2, 5 см, идущие кверху от проксимального первоначаль-
ного разреза и книзу — от дистального. Выкроен-
ные таким образом лоскуты отслаивают вместе с
фасцией и отводят в стороны. Кожную ленту, на-
ходящуюся между ними, отслаивают также вместе
с фасцией от сухожилий и при помощи двух фик-
сационных швов шелком превращают в трубку кожей
кнаружи. Свободные края кожи сближают очень
точно и сшивают в нескольких местах очень тонким
кетгутом. Швы должны проходить только через под-
кожную клетчатку и дерму, не проникая в эпидермис.
Таким образом образуется канал, покрытый с вну-
тренней стороны эпителием. Отпрепаровывают сухо-
жилия длинного сгибателя большого пальца и глубо-
кого сгибателя пальцев. Их рассекают на границе мы-
шечного пучка, обводят вокруг канала и сшивают
(рис. 277).
Если существует сильная контрактура поверхно-
стного сгибателя пальцев, его также рассекают, остав-
ляя свободными концы. Насколько позволяют возмож-
ности, зашивают кожную рану, оставшийся дефект по-
крывают одним концом стебельчатого лоскута Филато-
ва. В этих случаях не подходит свободная кожная
пластика, так как питание трансплантата через сухо-
жилие недостаточно, а также часто вследствие пара-
лича может быть нарушена трофика всей конечности.
Через канал проводят марлевую полоску, пропитанную
вазелином. На конечность накладывают асептическую Рис. 277. Кинематизация руки
повязку и фиксируют ее к телу липким пластырем или по Икономову
гипсовой повязкой.
На десятый день снимают швы и очень внимательно меняют марлевую полоску.
Через месяц после первой операции производят второй кинематический канал.
Его делают на тыльной стороне нижней трети предплечья. Кожный канал обводят су-
хожилиями длинного разгибателя большого пальца, разгибателя второго пальца и об-
щего разгибателя пальцев. Кожный дефект покрывают другим концом стебельчатого
лоскута Филатова. Через три недели иссекают лишнюю кожу.
КИСТЬ И РУКА
Топографическая проксимальная граница кисти не совпадает с анатомической, а

проходит по круговой линии, расположенной на один поперечный палец проксимальнее
proc. styloides radii. Дистальная граница соответствует суставным поверхностям art. саr-
pometacarpi.
Волярная поверхность кожи иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii ulna-
ris (берущего начало прямо от fasciculus ulnaris pl. brachialis), n. cutaneus antebrachii
radialis (продолжение n. musculocutaneus) и r. palmaris n. medianus. Описанные
нервы залегают в подкожной жировой клетчатке. Под последней располагается наи-
более дистальный участок fascia antebrachii, в который для усиления вплетаются
поперечные соединительнотканные волокна, простирающиеся между наиболее дис-
тальными участками локтевой и лучевой кости. Таким образом образуется lig. carpi vo-
lare. Дистальнее его, между eminentia carpi ulnaris (образующейся, главным образом, из
hamulus ossis hamati) и eminentia carpi radialis (образующейся, главным образом, из tu-
berositas ossis navicularis) расположена связка lig. carpi transversum. Эта крепкая связка
покрывает с ладонной поверхности canalis carpi, через которые проходят сухожилия сги-
бателей пальцев. На уровне проксимальной границы кисти, дорзальнее fascia antebrachii
и lig. carpi volare, располагаются сухожилия и частично пучки следующих мышц: наи-
более радиально — m. brachioradialis, затем m. flexor carpi radialis, который дистальнее
проходит через canalis innominatus и прикрепляется к основаниям ossa metacarpi II и
III. Почти по средней линии располагается нежное сухожилие m. palmaris longus, закан-
чивающееся в aponeurosis palmaris. Почти в 20% случаев эта мышца отсутствуеm. Наибо-
лее ульнарно расположен m. flexor carpi ulnaris, конец которого находится на os
pisiforme.
Несколько глубже этого поверхностного слоя расположены сухожилия m. flexor
digitorum superficialis, а под ним — m. flexor dig. profundus и m. flexor pollicis longus.
На уровне одного поперечного пальца дистальнее os pisiforme в подкожной жиро-
вой клетчатке находится m. palmaris brevis, а немного глубже — фасция, покрывающая
начало мышц hypothenar'a. С радиальной стороны на том же уровне берут начало мыш-
цы thenar'a, а между ними находится начало aponeurosis palmaris, сросшегося с lig. car-
pi transversum.
Н е р в ы и с о с у д ы . С лучевой стороны, по соседству с сухожилием m. bra-
chioradialis располагается a. radialis, от которой вблизи processus styl. radii отделяется
ramus vol. superficialis, который в 45% случаев проходит через пучок или только че-
рез начало m. abd. pollicis brevis по направлению к ладони. Другие ветви, отделяющиеся
в этой области, следующие: r. carpicus volaris и r. carpicus dorsalis. Главный ствол арте-
рии проникает под сухожилия mm. abd. pollicis longus и ext. pollicis brevis и направля-
ется к тыльной стороне кисти. Между сухожилиями mm. flex. carpi radialis и palmaris
longus, непосредственно под fascia antebrachii, расположен n. medianus. С локтевой сто-
роны, непосредственно около радиального края os pisiforme расположена ладонная ветвь
n. ulnaris и радиальнее ее — a. ulnaris. Приблизительно в 12% случаев около этого мес-
та нерв и артерию покрывает мышечный пучок (вариант) — m. abductor dig. V. acces-
sorius, который может обмануть оператора в отношении глубины, на которую он
проник.
Анатомические данные 337
Тыльная поверхность кожи иннервируется n. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь

n. radialis) и r. dorsalis n. cut. antebr. radialis (ветвь n. musculocutaneus) и задними веточ-
ками n. cutaneus. antebrachii ulnaris. На уровне проксимальной границы кисти под кожей
и подкожной клетчатки располагается крепкая связка — lig. carpi dorsale, которая вме-
сте с лежащей под ней лучевой костью образует 6 костно-фиброзных каналов, через кото-
рые в следующем порядке проходят сухожилия разгибателей (с радиальной стороны в
ульнарную): через I канал — сухожилия m. abd. pollicis longus и m. ext. pollicis brevis
(в 13% случаев сухожилия проходят через самостоятельные каналы); через II канал —
сухожилия mm. ext. carpi radialis longus et brevis; через III канал — m. ext. pollicis lon-
gus; через IV канал —m. ext. digitorum communis et ext. indicisproprius; через V канал—
m. ext. dig. V proprius и через VI канал — m. ext. carpi ulnaris. К основанию os meta-
carpi I, через анатомическую табакерку, ограниченную сухожилиями m. ext. pollicis lon-
gus с одной стороны и m. ext. pollicis brevis et abd. pollicis longus — с другой, проходит
a. radialis, направляясь в дистальную сторону к началу m. interosseus dorsalis I. В обла-
сти этой анатомической табакерки, непосредственно под кожей, находится v. cephalica.
В этой области располагаются следующие суставы: art. radiocarpicus, art. radio-
ulnaris distalis и art. intercarpicus.
Art. radioulnaris distalis состоит из суставных поверхностей circumferentia articu-
laris capituli ulnae и incisura ulnaris radii. Этот сустав, вместе с pars radioulnaris articuli
cubiti является одной функциональной единицей. Обе части этого сустава совершают
supinatio et pronatio.
Art. intercarpicus образуется из суставных поверхностей проксимального ряда пяст-
ных костей (naviculare, lunatum и наиболее ульнарно — triquetrum) и дистального ря-
да (multangulum majus, multangulum minus, capitatum и наиболее ульнарно — hama-
tatum). Os pisiforme сочленяется с частью волярной поверхности os triquetrum, не участвуя
в других суставах. Суставная капсула тонка, и для усиления в нее вплетаются с воляр-
ной стороны волокна lig. carpi volare radiatum, а с дорзальной — ligg. carpi dorsalia (lig.
arcuatum carpi). Пястные кости проксимального и дистального ряда связаны между со-
бой ligg. intercarpica interossea. Полость сустава по направлению от лучевой к локтевой
кости имеет S-образную форму, при этом выпуклость расположена дистальнее радиаль-
ного конца. Этот сустав совершает flexio и extensio.
Art. radiocarpicus образуется из дистальной суставной плоскости radius (fascies ar-
ticularis carpica radii) и прикрепленного к ней discus articularis, расположенного между
proc. styloides ulnae и radius, причем обе плоскости сочленяются с объединенными су-
ставными поверхностями проксимального ряда пястных костей. Таким образом локтевая
кость не участвует непосредственно в образовании проксимальной плоскости сустава, а
только лучевая. Эти плоскости представляют собой неправильные части круглых тел,
и поэтому сустав art. radiocarpicus двуосный, в нем могут происходить 2 вида движений.
Вокруг фронтальной (радио-ульнарной) оси происходит сгибание и разгибание;
вокруг сагиттальной оси (волярно-дорзальной) происходит ульнарное и радиальное
отведение.
С в я з к и , у с и л и в а ю щ и е с у с т а в ы , следующие: с тыльной стороны -
lig. radiocarpicum dorsale и с ладонной стороны — lig. radiocarpicum volare.
Л а д о н ь , vola manus. На передней поверхности ладони расположены два мы-
шечных возвышения: косо расположенное со стороны большого пальца thenar и про-
дольно лежащее со стороны мизинца hypothenar. Между этими возвышениями ладонь
слегка вогнута. Кожа ладони не очень подвижна, так как она связана перпендикуляр-
ными соединителнотканными волокнами с расположенной ниже aponeurosis palmaris.
Она имеет три основные складки, из которых третья, наиболее дистальная, расположена
поперечно и залегает приблизительно на уровне головок запястных костей (capitula os-
sium metacarpi). В подкожной соединительной ткани находятся чувствительные ветви
и мелкие артериальные и венозные сосуды. В жировой ткани проксимальной трети hypo-
thenar расположен m. palmaris brevis, начинающийся от ульнарного края aponeurosis
palmaris. Этот апоневроз имеет веерообразную форму, причем узкая часть его располо-
жена проксимально. Когда m. palmaris longus отсутствует, волокна апоневроза начи-
наются из lig. carpi transversum, а когда длинная ладонная мышца существует, его сухо-
жилие переходит в продольные волокна апоневроза. Около головок запястных костей
продольные волокна объединяются в 4 небольших пучка, прикрепляющихся к остео-
фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей от II до IV пальцев, к основанию соответ-

ствующей проксимальной фаланги. В дистальной части ладони, кроме этих продольных
волокон, существуют и поперечные, расположенные более глубоко. Из ладонного апо-
невроза выходят сагиттальные соединительнотканные перегородки, направленные к
ossa metacarpi, которые отчасти ограничивают сухожилия сгибателей пальцев в самостоя-
тельные ячейки. В дистальном направлении эти сагиттальные волокна доходят до нача-
ла ligg. vaginalae digitorum. Thenar и hypothenar покрыты сравнительно нежной фас-
цией, покрывающей целиком мышцы возвышений. Thenar содержит 4 мышцы: m. ab-
ductor pollicis brevis, расположенный радиально и наиболее поверхностно. Рядом с ним,
так же поверхностно, но с ульнарной стороны, находится m. flexor pollicis brevis, имею-
щий две головки — caput superficiale и caput profundum. Эти головки образуют про-
дольную борозду, в которой залегает сухожилие m. flexor pollicis longus. Под m. abd.
pollicis brevis располагается m. opponens pollicis. В состав hypothenar'a входят три мыш-
цы: расположенный с локтевой стороны и поверхностно m. abductor dig. V, рядом с
ним так же поверхностно — m. flexor dig. V brevis. В глубине расположен m. opponens dig.
V. Немного дистальнее os pisifoime, пробивая начало мышц hypothenar, уходят в глу-
бокие слоя r. profundus r. volaris manus n. ulnaris и r. vol. profundus a. ulnaris.
Дорзальнее aponeurosis palmaris располагается arcus volaris superficialis, образую-
щийся, главным образом, из a. ulnaris (в 45%). Из этой поверхностной ладонной дуги
выходят 4 общих пальце-ладонных артерии — аа. digit. volares communes — кото-
рые направляются к пальцам вместе с соответствующими общими ладонными нервами
пальцев. В 44% случаев в кровоснабжении волярной стороны I и II пальцев участвует
и a. radialis путем отклонения г. vol. superficialis, который очень часто анастомозирует
с a. ulnaris. В 10% случаев в кровоснабжении тех же пальцев вместо a. radialis участ-
вует очень развитая a. mediana, которая в этих случаях проходит вместе с сухожилиями
сгибателей через сапа is carpi. Общие пальце-ладонные артерии располагаются вместе с
общими пальце-ладонными нервами с волярной стороны mm. lumbricales и сухожилий
сгибателей пальцев и у соответствующих запястно-фаланговых суставов делятся на са-
мостоятельные артерии каждого пальца. Nn. digitales volares communes также четыре.
Три нерва, расположенные на радиальной стороне, берут начало из n. medianus, а четвер-
тый — из поверхностной ветви r. volar. manus n. ulnaris.
Дорзальнее сухожилий сгибателей пальцев под ними находится arcus vol. profundus,
расположенный непосредственно волярнее над mm. interossei и ossa metacarpi. Из глу-
бокой ладонной дуги берут начало аа. metacarpicae volares, анастомозирующие посред-
ством сагиттальных веточек с аа. meta carpicae dorsales и вливающиеся дистально в аа.
dig. vol. communes. В 77, 5% случаев кровоснабжение I пальца и радиальной стороны
II пальца происходит из a. metacarp. vol. I (из arc. vol. profundus).
Чувствительная иннервация кожи hypothenar'a идет главным образом от n. ulnaris
(r. superficialis r. vol. manus), а остальных частей ладони - - главным образом, от n.
medianus.
Nervus ulnaris иннервирует все мышцы hypothenar, m. palmaris brevis, все mm.
interossei, а также два ульнарных mm. lumbricales и m. abductor pollicis и caput profun-
dum m. flexor pollicis longus. Все остальные мышцы ладони иннервируются n. medianus.
Волярная сторона пальцев покрыта кожей, богатой подкожной жировой клетчат-
кой, разделенной фиброзными волокнами на отдельные участки. Вследствие этого гной-
ные процессы в пальцах чаще распространяются вглубь, чем к поверхности. Налицо и
развитая сеть лимфатических сосудов.
По боковым поверхностям пальцев проходят две артерии: волярно расположенные
аа. dig. volares propriae берут начало из общих ладонных артерий пальцев и имеют бо-
лее широкий диаметр, а дорзальные, выходящие из a. metacarpica dorsalis, несколько
тоньше. Рядом с артериями проходят чувствительные нервные ветви.
Сухожилия сгибателей помещены в синовиальные влагалища. Поверхностный
сгибатель прикрепляется к средней фаланге, предварительно делясь на две ножки, меж-
ду которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.
Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей имеют особенность, которую не-
обходимо знать. Она состоит в следующем: эти влагалища трех средних пальцев дохо-
дят только до уровня головок запястных костей, а влагалища I и V пальцев продолжают
Наружный доступ к лучепястному суставу 339
свой ход по ладони, а иногда даже и выше кисти. При гнойных процессах это имеет
большое значение.
Кожа и подкожный слой тыльной поверхности руки и пальцев — regiometacarpi
et digitorum dorsalis — тонкие.
В подкожной клетчатке расположена венозная сеть, из которой берет начало v.
cephalica с лучевой стороны и v. basilica — с локтевой. Поверхностные нервы этой об-
ласти являются продолжением ramus superficialis n. radialis и ramus dorsalis manus n.
ulnaris, отправляющим к каждому пальцу по одной ветви— nervi digitales dorsales. Кро-
ме того, в этой области есть разветвления n. cutaneus antebrachii radialis (lateralis), дости-
гающие кожи большого пальца.
Фасция этой области является продолжением fascia antebrachii. Под ней находят-
ся сухожилия разгибателей кисти и пальцев.
Сухожилия разгибателей переходят в дорзальный апоневроз и прикрепляются к
средней и последней фалангам.
ДОСТУПЫ К КИСТИ
Волярный доступ к кисти

Т е х н и к а . Проводят поперечный разрез кожи по ходу волярной складки кис-
ти (рис. 278). Продольный разрез не рекомендуют, ибо после него образуются келоиды.
Чтобы оперативная рана была более широкой, поперечный разрез можно комбинировать
с продольным боковым, придавая разрезу Г-образную форму. Разрезают и отводят в
сторону поверхностную и глу-
бокую фасции. Сухожилие m.
palmaris longus вместе с лежа-
щими под ним n. medianus и
сухожилием m. flexor pollicis
longus отводят кнаружи, а су-
хожилия поверхностных и глу-
боких сгибателей пальцев от-
водят к локтевой кости. Рас-
секают капсулу и вскрывают
сустав.
Наружный доступ к луче-

пястному суставу
Положение больно-
го. Больной лежит на спине,
рука положена на небольшой
столик рядом с операционным
столом.
Т е х н и к а . Кожу раз- Рис. 278. Разрезы кожи при доступах к кисти и ладони
резают по лучевой стороне ки-
сти между сухожилиями m.
extensor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Длина разреза — 7—8 см, центр -
на месте tuberculum ossis navicularis. Разрез может быть слегка изогнут в дорзальном
направлении (рис. 279, а). После разреза кожи и фасции отпрепаровывают сухожилия
m. extensor pollicis brevis, абдукторов большого пальца, a. radialis и наружную веточку
поверхностного разветвления n. radialis, отводя всю эту группу в волярном направле-
нии, а сухожилие m. extensor pollicis longus отводят в дорзальном направлении. После
этого в центре раны находят tuberculum ossis navicularis, разрезают продольно lig. colla-
terale radiale вместе с капсулой, и таким образом обнажают сустав (рис. 279, б).
340 Доступы к кисти
Применяя этот доступ, необходимо щадить:

1. A. radialis, залегающую между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m.
extensor pollicis brevis снаружи и lig. collaterale radiale изнутри.
2. Кожные ветви n. radialis.
Рис. 279. Наружный доступ к лучезапястному суставу

а — разрез кожи; б — проникание вглубь
Внутренний доступ к кисти
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-

большом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой кости
до V запястной кости. После рассечения фасции, сразу же вскрывают капсулу продоль-
ным-разрезом. Сустав обнажается.
Дорзальный доступ к кисти

Т е х н и к а . Делают U-образный разрез кожи на тыльной стороне руки, начиная
от головки локтевой кости, ведя поперек кисти и кончая на 1 см позади processus sty-
loides radii. Разрезают фасцию, после чего оба края раны резко отводят в стороны. Ес-
ли необходимо открыть лучевой участок сустава, в наружном отделе раны продольно
разрезают lig. carpi dorsale, проникают внутрь между сухожилиями разгибателей боль-
шого пальца, которые отводят кнаружи, и остальных пальцев, которые отводят кну-
три. Поперечно рассекают капсулу, обнажая сустав.
Для того, чтобы обнажить локтевой участок сустава, lig. carpi dorsale разрезают в
продольном направлении между сухожилиями m. extensor digiti quinti и сухожилиями
общего разгибателя пальцев. Первое сухожилие вместе с m. extensor ulnaris отводят к
локтевой кости, а сухожилие разгибателей пальцев отводят к лучевой кости. Обнаженную
капсулу рассекают поперечно, и таким образом путь к суставу открыm.
Оба доступа к суставу можно комбинировать, отводя сухожилия то в одну, то в
другую сторону, работая при этом в одном или другом участке.
Сустав можно обнажить и путем проведения продольных разрезов. При опера-
циях на наружном участке разрез проходит между сухожилиями m. extensor pollicis lon-
gus и m. extensor indicis proprius. Доступ к внутреннему участку идет между сухожилиями
m. extensor digiti quinti и общего разгибателя пальцев. Дальнейшая техника одинакова
с предыдущими доступами.
Еще один вид разреза показан на рис. 246 слева.
Доступ к первому пястно-запястному суставу и первой запястной кости
П о к а з а н и я . Некрэктомия и секвестрэктомия при остеомиелитах, резекция

доброкачественных опухолей, а также оперативное лечение переломов первой запяст-
ной кости и вывихов первого пястно-запястного сустава.
Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца 341
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука

положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от середины сгибательной (волярной) склад-
ки первого запястно-фалангового сустава, ведут по ней назад, достигая тыльной стороны
первой запястной кости, оттуда поворачивают кверху до уровня анатомической таба-
керки. Фасцию разрезают таким же образом. Дорзальная часть разреза обнажает сухо-
жилие длинного разгибателя большого пальца (наружная граница табакерки), а под
волярной половиной находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожилие и мы-
шцу подводят под волярную часть разреза, обнажая этим в дистальной части раны над-
костницу первой запястной кости, а в проксимальном отделе — капсулу первого пястно-
запястного сустава. Разрезают их в продольном направлении, отслаивают, обнажая пер-
вую запястную кость и вскрывая сустав между большой многоугольной и первой за-
пястной костью.
Доступ, конечно, можно ограничить только той частью разреза, которая обнажает
кость, или же той частью, которая приводит к суставу.
Доступ ко второй запястной кости
П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой кости.

Удаление доброкачественных опухолей, частичная резекция и секвестрэктомия при
остеомиэлите.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, руке придают поло-
жение среднее между пронацией и супинацией и кладут ее на столик рядом с операци-
онным стелем.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной около 6 см проводят по тыльно-лучевой сто-
роне второй запястной кости. Разрез нельзя вести по середине тыльной стороны, так
как там расположено сухожилие разгибателя пальца. Фасцию рассекают по ходу кожного
разреза, отводят края раны. Радиальнее сухожилия разгибателя пальца видны две мы-
шцы, волокна которых наверху сближаются; на радиальной стороне расположена пер-
вая тыльная межкостная мышца, а на ульнарной — вторая тыльная межкостная мыш-
ца. Между этими мышцами очень легко обнажить кость и именно там рассекают про-
дольным разрезом надкостницу. Последнюю целиком можно отделить от кости, не опа-
саясь каких-либо последствий.
Доступ к пятой запястной кости
П о к а з а н и я . Оперативное вправление, лечение переломов и ложных суста-

вов этой кости, удаление доброкачественных опухолей, секвестрэктомии и частичные
резекции кости при остеомиэлите.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, пронированная рука
Т е х н и к а . Кожу разрезают по тыльно-ульнарной стороне пятой запястной ко-
сти, которую можно прощупать через кожу. Фасцию и края раны отводяm. С ульнарной
стороны кости находят m. abductor digiti quinti, а на радиальной — четвертую тыльную
межкостную мышцу и сухожилие разгибателя пятого пальца. В пространстве между
ними продольно рассекают надкостницу, обнажая кость настолько, насколько это необ-
ходимо оператору.
При отведении m. abductor digiti quinti книзу открывают также волокна m. ор-
ponens digiti quinti.
Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца путем двух разрезов

на ладони и предплечье
П о к а з а н и я . Сшивание поврежденного сухожилия длинного сгибателя боль-
шого пальца или поздняя пластика того же сухожилия.
Т е х н и к а . Делают два разреза кожи. Один с ладонной стороны, идущий по

ходу проксимальной ладонной складки и заканчивающийся на 2 см дистальнее попереч-
ной складки кисти. Второй разрез — Г-образный. Его меньшую часть проводят по попе-
речной складке кисти, начиная слегка кнутри от сухожилия m. palmaris longus, доводят
до пространства между сухожилиями m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, повора-
чивают по тому же пространству кверху по предплечью, заканчивая на границе между
средней и дистальной третями предплечья. Края оперативной раны отслаивают и отво-
дяm. После этого дугообразно, по ходу ладонного разреза рассекают fascia palmaris, от-
слаивают ее и весь лоскут отводят в радиальную сторону. В глубине раны находят nеr-
vus medianus и две его чувствительных ветви, идущие к большому пальцу. По ходу раз-
реза кожи предплечья разрезают и fascia antebrachii так, чтобы сухожилие m. flexor car-
pi radialis осталось на ульнарной стороне, а сухожилие m. brachioradialis вместе с луче-
вой артерией — на радиальной. Между этими сухожилиями залегает лучевая артерия,
поэтому разрез фасции необходимо проводить под защитой желобоватого зонда. Сухо-
жилие лучевого сгибателя кисти отводят в ульнарную сторону, обнажая таким образом
расположенный внизу поверхностный сгибатель пальцев, который отпрепаровывают и
отводят кнутри. После этого находят в глубине проксимальной части раны nervus medi-
anus, который необходимо беречь. Непосредственно перед нервом находят конец мы-
шечного пучка длинного сгибателя большого пальца, переходящего ниже в сухожилие.
Для того, чтобы найти это сухожилие в ладонной части разреза, хирург кладет палец
радиальнее nervus medianus, обнаженного ладонной частью разреза, и небольшим крюч-
ком тянет открытую в предплечье часть сухожилия длинного сгибателя большого паль-
ца. Палец оператора чувствует движение ладонной части сухожилия. Таким образом,
положение ладонной части сухожилия установлено. В области кисти сухожилие прохо-
дит под lig. carpi transversum, однако очень редко встречаются повреждения этой части
сухожилия, поэтому нет необходимости обнажать сухожилие в этой области. Но если все-таки
необходимо обнажить сухожилие по ходу большого пальца, это делают, применяя на-
ружный разрез большого пальца, которым обнажают и канал сухожилия. Этот же раз-
рез применяют тогда, когда необходимо удлинить путем пересадки сухожилия в этой
области.
Доступ к мышцам, сухожилиям, сосудам и нервам ладони

и волярной части предплечья
П о к а з а н и я . Сшивание и восстановление нервов и сухожилий этой области

после тяжелых травм; восстановительные операции при тяжелых повреждениях руки
после неправильного лечения травм и вторичных инфекций.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают в том месте, откуда берет начало сред-
няя или дистальная ладонная складка, ведут по широкой дуге, огибая возвышение
большого пальца, и доходят до места, где дистальная ладонная складка пересекает попе-
речную складку кисти. Отсюда разрез берет поперечное к локтевой кости направление
и, дойдя до гороховидной кости, S-образно продолжается кверху по предплечью. Необ-
ходимо избегать острых поворотов при разрезе кожи. Ладонную фасцию рассекают по
ходу кожного разреза, отслаивают кожу вместе с фасцией и отводяm. Затем в более про-
ксимальной части раны при помощи срединного разреза рассекают lig. carpi transversum
и fascia antebrachii. Необходимо помнить, что лучевые нервы и артерия расположены
под ligamentum carpi volare и над ligamentum carpi transversum. Nervus ulnaris в этой
области делится на две ветви — глубокую и поверхностную. Глубокая ветвь проникает
в сгибатель и отводит пятый палец — мизинец. Она иннервирует мышцы мизинца, меж-
костные мышцы, четвертую червеобразную, иногда и третью мышцу, аддуктор и глу-
бокую головку короткого сгибателя большого пальца. Поверхностная ветвь локтевого
нерва делится на маленькие чувствительные нервы, иннервирующие кожу около воз-
вышения мизинца, локтевую половину четвертого пальца и пятый палец.
Локтевая артерия вливается в arcus volaris superficialis, и от нее отходит глубокая
ветвь, сопровождающая глубокую ветвь локтевого нерва. Там же берут начало и вет-
ви, питающие соседние мышцы и кожу. Arcus volaris superficialis расположен непосред-
Доступ к нервам и сухожилиям ладони 343
ственно под fascia palmaris; из дуги выходят три дигитальных артерии, которые питают
второй, третий, четвертый и пятый пальцы.
Nervus ulnaris и arteria ulnaris расположены проксимальное между m. flexor di-
gitorum sublimis, находящихся на радиальной стороне и m. flexor carpi ulnaris—внутри.
Их можно обнажить, отводя рассеченную фасцию вместе с m. flexor carpi ulnaris внутрь,
m. flexor carpi radialis в радиальную сторону. С лучевой стороны поверхностного
сгибателя пальцев проходит m. medianus и сопровождающая его артерия. В более про-
ксимальной части оперативной раны их можно найти позади поверхностного сгибателя
пальцев. Nervus medianus можно обнажить по всему ходу, вплоть до ладони. Он прохо-
дит через радиальную половину canalis carpi под ligamentum carpi transversum и входит
в ладонь. Здесь нерв образует следующие ветви: первую, иннервирующую мышцы воз-
вышения большого пальца — m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis и m.
flexor pollicis brevis, две чувствительные ветки, идущие к большому пальцу, чув-
ствительную ветвь к радиальной стороне второго пальца и две дигитальные веточки,
которые после иннервации первых двух или трех червеобразных мышц на уровне на-
чала пальцев делятся на маленькие веточки, иннервирующие кожу соответствующих
частей пальцев.
Поверхностный сгибатель пальцев делится на четыре сухожилия, по одному на
каждый палец, от второго до пятого, которые прикрепляются с двух сторон средней
фаланги соответствующего пальца. Через запястный канал сухожилия проходят парами.
Передняя пара отправляется к третьему и четвертому пальцам, а задняя — ко второму
и пятому. Все сухожилия, в том числе и сухожилия длинного сгибателя, охвачены си-
новиальными влагалищами, чтобы их движение и скольжение под поперечной связкой
и над запястными костями проходили без особого трения.
Для обнажения глубокого сгибателя пальцев необходимо отвести поверхностный
сгибатель в медиальную сторону. Эта мышца начинается преимущественно с передней
стороны локтевой кости и с соседних частей межкостной перепонки. Мышца переходит
в четыре сухожилия, которые преходят через canalis carpi, входят в ладонь, покрытую
расположенными перед ними сухожилиями поверхностного сгибателя. В двигательные
каналы пальцев сухожилия входят вместе и ниже соответствующих сухожилий поверх-
ностного сгибателя и прикрепляются к проксимальному краю дистальной фаланги четы-
рех пальцев (без большого).
При помощи этого доступа можно обнажить, хотя и на очень ограниченной площа-
ди, и глубокий сгибатель большого пальца. Он лежит на передней поверхности лучевой
кости, по соседству с межкостной перепонкой, и к нему можно подойти, резко отводя
сухожилие m. flexor carpi radialis и внимательно приподнимая nervus medianus. Сухожи-
лие длинного сгибателя большого пальца, выходя из-под ligamentum carpi transversum,
обходит возвышение большого пальца и прикрепляется к волярной стороне основания
дистальной фаланги большого пальца.
Доступ к нервам и сухожилиям ладони
П о к а з а н и я . Этот доступ можно применять при ладонной фасциэктомии, при

восстановлении повреждений по ходу разветвлений nervus medianus и сухожилий, рас-
положенных на ладони.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от радиальной стороны ладони, пересекают им
последнюю немного кнаружи от середины, дугообразно поворачивают и кончают около
середины поперечной волярной складки кисти. Отслаивают радиальный кожно-подкож-
ный лоскут до уровня первой пястной кости. Если необходимо провести фасциэктомию,
приступают к отделению фасции по способу, описанному ниже. Если необходимо обна-
жить ладонные нервы и сухожилия, кожу не отслаивают, а сначала рассекают фасцию
по ходу кожного разреза и отслаивают в радиальном направлении кожно-фасциальный
лоскут до уровня первой пястной кости. Таким образом обнажают сухожилия сгибате-
лей II и III пальцев и залегающие рядом с ними кожные разветвления nervus medianus,
а также arcus volaris superficialis, который можно рассечь между двумя лигатурами для
более широкого обнажения остальных элементов. Теперь можно отслоить и ульнарный

кожный лоскут и отвести его к основанию мизинца. Это дает возможность обнажить сухо-
жилия и дистальные нервы четвертого и пятого пальцев, а в ульнарном конце раны -
nervus ulnaris и arteria ulnaris, которые выходят из-под ligamentum carpi volare. Артерия
дает глубокую ветвь (ramus profundus a. ulnaris), которая вместе с глубокой ветвью от
n. ulnaris проникает между m. abductor digiti quinti и m. flexor digiti quinti, принимая
Рис. 280 а, б, в. Доступ к n. medianus в области ладони и нижней части предплечья

а — разрез кожи" 6 — разрез fascia palmaris и фасции, покрывающей m. flexor digitorum sublimis; в —m. flexor digitorum
sublimis отводят в ульнарную сторону для обнажения n. medianus в предплечье, а на ладони для этого необходимо отвести
fascia palmaris
участие в образовании arcus volaris profundus. Главный ствол a. ulnaris принимает участие
в образовании поверхностной дуги, давая перед этим две ветви, питающие мышцы воз-
вышения мизинца. Из этой дуги выходят четыре дигитальных артерии. Они идут вниз
рядом с нервными ветвями пальцев, образующимися из n. medianus и n. ulnaris.
После этого можно отпрепаровывать сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя
пальцев, выходящие из-под ligamentum carpi transversum, и обнажить их до основания
пальцев. Все червеобразные мышцы расположены на радиальной стороне соответствую-
щего сухожилия поверхностного сгибателя. После этого становится возможным обна-
жение мышечных пучков, входящих в состав возвышения большого пальца.
Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья 345
Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья

П о к а з а н и я . Оперативное восстановление повреждений n. medianus.
Т е х н и к а . С хирургической точки зрения, обнажения нерва можно провести
экономно или на широком участке. Экономный доступ осуществляют путем двух разрезов,
Рис. 280, г. д. Доступ к л, medianus на ладони и

нижней трети предплечья
г — соединение, если это необходимо, оперативных ран на
ладони и предплечье для обнажения всего хода n. media-
nus; д — оголение и отпрепаровывание церва по его ходу и
разветвлений в области ладони
не рассекая ligamentum carpi transversum. Сначала опишем этот Доступ. Делают два раз-
реза кожи: первый на ладони и на дистальной ладонной складке, огибающий возвы-
шение большого пальца. Второй разрез S-образной формы начинают приблизительно на
2 см проксимальнее поперечной складки кисти, ведут на протяжении 10 см и проводят
на ульнарный край m. flexor carpi radialis (рис. 280, а). Отслаивают края кожи и дуго-
образно рассекают fascia palmaris по ходу ладонного разреза кожи (рис. 280, б). При-
поднимая фасцию, обнажают поверхностную волярную артериальную дугу, залегающую
в поперечном направлении, nervus medianus с несколькими разветвлениями и под ними
сухожилия сгибателей (рис. 280, в).
Затем между сухожилиями m. palmaris longus и m. flexor carpi radialis рассекают
фасцию предплечья. Таким образом обнажают широкий пучок поверхностного сгибателя
пальцев. Осторожно отпрепаровывают его с радиальной стороны, подхватывают расшири-
телем его дистальный край, отводя его кверху ульнарно и обнажая таким образом на
дне оперативной раны nervus medianus. По локтевой стороне нерва идет тонкая артерия
(рис. 280, в).
В большинстве случаев эти доступы к nervus medianus в области ладони и нижнего

отдела предплечья являются достаточными для восстановительных операций. В редких
случаях приходится обнажить и тот участок нерва, который проходит под ligamentum
carpi transversum. Тогда оба разреза кожи соединяют дугой, изогнутой в радиальную сто-
рону. Разрезы кожи нельзя соединять по прямой линии, так как впоследствии может
образоваться келоид, ведущий за собой флексионную контрактуру руки. Края кожи от-
слаивают и соединяют обе раны, рассекая ligamentum carpi transversum. Это обнажает
нерв, проходящий под связкой. Нерв легко узнать в более проксимальных частях. Ино-
гда трудно найти разорванные тонкие ветви его периферического участка (рис. 280 г, д).
Доступ к ладонным разветвлениям nervus medianus

П о к а з а н и я . Хирургическое восстановление повреждений этой части нерва.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная ру-
ка положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожу разрезают по ходу проксимальной складки ладони (линии
жизни). Fascia palmaris разрезают по всему ходу кожного разреза; отслаивают вниз ради-
Рис. 281. Доступ к разветвлениям n. medianus, расположенным на ладони

а — кожа и fascia palmaris разрезаны. Ветвь n. medianus, идущую к указательному пальцу, обнажают легко. Ligamentum
carpi transversum рассекают для обнажения проксимальной части нерва; б — нерв целиком открыт
альный лоскут до уровня первой пястной кости и отводят в локтевую сторону. На не-
большом участке отслаивают и локтевую часть фасции и отводят ее кнутри. Это обна-
жает проходящий поперечно по нижней границе ligamentum carpi transversum arcus vo-
laris superficialis. Дугу разрезают между двумя лигатурами. После этого нетрудно об-
наружить в дистальной части раны небольшую нервную веточку, идущую ко второму паль-
цу. Это и есть двигательная ветвь nervus medianus, иннервирующая второй палец
(рис. 281, а). В проксимальном направлении выделяют нерв, чтобы обнажить желаемый уча-
сток. Nervus medianus проникает в ладонь под ligamentum carpi transversum, поэтому,
если необходимо, эту связку можно рассечь для полного обнажения нервного ствола.
На этом участке нерв проходит непосредственно с локтевой стороны сухожилия длинно-
го сгибателя большого пальца. Осторожным отпрепаровыванием можно выделить все
разветвления срединного нерва вместе с подлежащими веерообразными волокнами m.
adductor pollicis и первой червеобразной мышцей, между которыми проходит та вето-
чка второго пальца, о которой шла речь и раньше. Обнажают тонкие разветвления, ин-
нервирующие мышцы возвышения большого пальца и кожную ветвь того же пальца
(рис. 281, б).
Доступ к nervus ulnaris в области кисти 347
Доступ к nervus ulnaris в области кисти
П о к а з а н и я . Резекция невром лучевого нерва и восстановление его повреж-

дений.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по проксимальной половине проксимальной скла-
дки кожи между возвышениями большого пальца и мизинца и, дойдя до поперечной
складки кисти, поворачивают его в локтевую сторону, доводят до os pisiforme и оттуда
поворачивают кверху по внутреннему краю предплечья на протяжении 5—6 см (рис. 282, а).
Рис. 282. Доступ к n. ulnaris в области кисти

а — разрез кожи; 6 — разрез фасции по внешнему краю m. flexor carpi ulnaris; в — после отведения обоих краев
раны находят n. ulnaris и a. ulnaris
Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза рассекают fascia palmaris и fascia ante-
brachii. Ligamemum carpi volare и соединенный с ним m. palmaris brevis рассекают близ
os pisiforme, после чего ощупыванием определяют ход сухожилия m. flexor carpi ulna-
ris, которое прикреплено также к os pisiforme. Иногда у более развитых физически лю-
дей можно увидеть сухожилие. Фасцию разрезают по длине радиального края этого су-
хожилия. Последнее отводят в медиальную сторону и обнажают под ним локтевой нерв и
проходящую радиальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии залегает
поверхностный сгибатель пальцев, до которого вообще нет необходимости доходить
(рис. 282, б, в). Непосредственно под гороховидной косточкой нерв делится на две ветви —
поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь проникает между сгибателем и абдуктором
мизинца, а поверхностная дает, в свою очередь, две ветви, одна из которых иннервирует
m, palmaris brevis, а другая является анастомозом с nervus medianus. Нерв заканчивается,
давая пальцевые ветви, иннервирующие кожу локтевой половины четвертого пальца,
мизинец и его возвышение.
348 Оперативное лечение синдактилии
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ

Способ Didot

Прежде всего через ногти соседних сросшихся пальцев прошивают нитки, что-
бы ассистенту было удобно растягивать пальцы в стороны. Пальцы разделяют кожным
Рис. 283. Оперативное лечение синдактилии по Didot
разрезом, образуя два лоскута: один из них состоит из кожи дорзальной поверхности од-
ного из пальцев, а другой — из кожи волярной поверхности другого пальца. Каждым
лоскутом покрывают боковую открытую поверхность одного из пальцев (рис. 283).
При этом способе обычно не хватает кожи, а кроме того восстановление межпаль-
цевой складки проделать трудно и, если все-таки удается, результаты операции плохие.
Это заставило хирургов искать иные методы оперативного лечения синдактилии.
Метод Джанелидзе
Автор предлагает покрывать обнаженную поверхность разъединенных пальцев сво-

бодным кожным трансплантатом. Проводят продольный дорзальный и волярный разрез
межпальцевой перепонки, разъединяя пальцы до корней. Затем дерматомом или -дермо-
пластическим ножом вырезают четырехугольный кожный лоскут, размеры которого
соответствуют обнаженным поверхностям. Кожу натягивают на стерильной доске, сре-
зают при помощи линейки и ножа более узкий ее конец, образуя острый угол. Другой
конец рассекают продольно до основания угла. Приготовленный таким образом трансплан-
тат накладывают на раны так, чтобы угол покрыл межпальцевую складку и его вершина
была направлена к дорзальной половине руки, а двумя половинами лоскута покрывают
обнаженные поверхности пальцев. Трансплантат пришивают к окружающей коже, пос-
ле чего острым ножом проделывают несколько дырочек, чтобы дать возможность крови
и тканевой жидкости не задерживаться в ране. Последнюю покрывают марлей, на кото-
рую накладывают резиновую губку толщиной в 1 см, руку перевязывают и иммобили-
зуют волярной гипсовой лонгетой на 10 дней.
Оперативное лечение синдактилии 349
Другой метод оперативной техники
Пальцы разъединяют также продольным волярным и дорзальным разрезом, ко-

торый доводят до точки, расположенной немного ниже проксимального межфалангового
сустава, и оттуда разделяя ведут к головкам соответствующих пястных костей, образуя
Рис. 284. Оперативное лечение синдактилии по-

средством двух треугольных лоскутов в области
перемычки промежутка
Рис. 285. Лечение синдактилии по Ас. Петрову
таким образом в межпальцевой складке два кожных треугольника, которые перебрасы-

вают через нее. Обнаженные боковые поверхности пальцев покрывают свободными кож-
ными трансплантатами (рис. 284). Накладывают повязку так же, как и при методе
Джанелидзе.
А с е н П е т р о в предложил при синдактилиях, когда налицо достаточное коли-
чество кожи, проделывать в последней несколько дырочек и перевязывать кожные
мостики нитями, продетыми через эти дырочки, что приводит к постепенному разделе-
нию пальцев (рис. 285).
350 Перевязки артерий кисти
ПЕРЕВЯЗКИ АРТЕРИЙ КИСТИ

Перевязка a. radialis в „анатомической табакерке"
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-
вает руку в полупронации, одной рукой держа большой палец, другой— остальные.
Т е х н и к а . Проводят разрез кожи, длиной 3 см, по оси табакерки от proces-
sus styloides radii до основания первой запястной кости (рис. 286, а). Расположенную
Рис. 286. Перевязка a. radialis в анатомической табакерке

а — разрез кожи; 6 — обнажение и перевязка артерии
подкожно вену сохраняют и отводят кнаружи. Разрезают апоневроз и желобоватым зон-

дом отпрепаровывают a. radialis, которая расположена косо сверху вниз и снаружи
кнутри и проходит точно над os multangulum majus между сухожилиями m. abductor
pollicis longus и m. abductor pollicis brevis. При помощи иглы Дешана проводят лига-
туру, которую затем завязываюm. Рану
зашивают (рис. 286, б).
Перевязка a. radialis дистальнее

табакерки
Т е х н и к а . Кожу разрезают на
тыльной стороне посередине между
первой и второй запястными костями;
верхняя точка разреза находится около
сухожилия m. extensor pollicis longus.
Отводят в стороны поверхностные ве-
ны, апоневроз разрезаюm. Находят обе
головки m. intercsseus dorsalis primus,
тупо проникают между ними, доходя
до артерии. Иглой Дешана продевают
лигатуру около сосуда, затем завязы-
ваюm. Рану зашиваюm.
Если необходимо обнажить арте-
рию по всему протяжению, эти раз-
резы можно соединить.
Перевязка arcus volaris

Рис. 287. Перевязка a. radialis и a. ulnaris superficialis
A. R. — arteria radialis; V. R. — vena radialis; A. U. — arteria
ulnaris; N. U. —nervus ulnaris
Положение больного.
Больной лежит на спине, супинирован-
ная рука положена на небольшой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или местное, в крайнем случае и общее.
Хирургическое лечение ранении руки 351
Т е х н и к а . Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины воляр-

ной складки кисти. Разрез доводят до os pisiforme и продолжают вниз по ходу сухожилия
сгибателя мизинца до дистальной поперечной складки ладони, оттуда поворачивают кна-
ружи по ходу этой складки и ведут на протяжении 2—2, 5 см. Отслаивают кожный лоскут
и осторожно отводяm. Разрезают фасцию, затем под ней в проксимальной части раны
очень осторожно разрезают тонкий m. palmaris brevis. Таким образом обнажают ствол
a. ulnaris и залегающий около нее n. ulnaris. Последний в области os pisiforme делится
на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь уходит в мышцы возвышения ми-
зинца вместе с артериальной веточкой. Для того, чтобы обнажить сосудисто-нервный
ствол, необходимо рассечь aponeurosis palmaris, под которым находится ствол вме-
сте с несколькими поверхностными ветвями n. ulnaris.
Выбирают место для проведения лигатуры и перевязывают сосуд (рис. 287).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ РУКИ

Рука является не только органом труда, но и продуктом труда (Энгельс), развив-
шимся и усовершенствовавшимся в борьбе человека за удовлетворение материальных
потребностей. Благодаря развитию руки стали возможными развитие и прогресс челове-
чества. Рука, производящая точные движения, в наше время одинаково необходима
как физическому работнику, так и работнику умственного труда. Поэтому в некоторой
степени правы те ортопеды, которые считают, что хирургия руки должна быть са-
мостоятельной специальностью. Не случаен и тот факт, что хирургия стопы значитель-
но опередила хирургию руки, ибо последняя требует тщательного изучения всех тонко-
стей анатомии и физиологии этой части тела человека. Кроме того, последняя война и
непрестанно развивающаяся промышленность заставляют нас уделить значительное вни-
мание этой главе, так как мы считаем, что каждый хирург должен знать все подробности
лечения ранений руки для того, чтобы вернуть в производство максимальный процент
рабочих даже после тяжелых повреждений.
Одним из основных требований хирургического лечения ранений руки является
по возможности наиболее ранняя квалифицированная помощь. Для успеха лечения имеют
значение не дни или часы после повреждения, а минуты.
Основными принципами лечения ранений руки являются:
1. По возможности наиболее ранняя обработка раны.
2. Щадящая, но тщательная очистка раны.
3. Экономная, но полная хирургическая обработка раны.
4. Обязательное покрытие оголенных поверхностей.
5. Правильная иммобилизация.
6. Полное использование антибиотиков в борьбе против инфекции.
7. Настойчивая и правильно руководимая физиотерапия.
При обработке раны необходимо иметь в виду, что надо сохранять любую часть,
которая в дальнейшем может сыграть положительную роль. Нельзя безоговорочно
ампутировать пальцы или их части, необходимо тщательно изучить состояние руки и со-
хранить все, что может быть полезным в дальнейшем. Часто при больших повреждениях
большого пальца и первой запястной кости хирург экзартикулирует палец вместе с костью,
не думая о том, что 0, 5—1 см основания запястной кости в значительной степени облег-
чит создание позднее нового пальца. Но не только это. Новый палец, присоединенный
к основанию первой запястной кости, будет в состоянии совершать движения, в то вре-
мя, как палец созданный на трансплантате, помещенном среди запястных костей, будет
неподвижен. Это имеет большое значение при определении будущей функции руки.
Второй момент, который следует подчеркнуть при лечении ранений руки, — это
иммобилизация. Для того, чтобы получить удовлетворительный результат, хирург должен
обеспечить и правильную иммобилизацию и подходящие движения. Опыт показал, что
ранения, оставленные открытыми, ведут за собой быстрое развитие тяжелой ригиднос-
ти суставов и сухожилий. То же самое наступает при неправильной иммобилизации и
полной неподвижности руки. Во избежание этих осложнений, необходимо соблюдать
следующие принципы:
1. Не оставлять ранение открытым. При необходимости покрывать его даже сво-
бодным кожным трансплантатом.
352 Хирургическое лечение ранений руки
2. Проводить иммобилизацию только той части руки, которая нуждается в этом,

придавая ей правильное положение.
3. Обеспечить и помогать движениям руки.
Если пальцам придать умеренную флексию, ригидность не появится. Для сохра-
нения правильного мышечного равновесия кисти, необходимо последней придать поло-
жение легкой (20—30°/0) дорзальной флексии. Именно это положение руки является пра-
вильным при проведении иммобилизации, а не как это делают некоторые авторы, при-
давая ей положение с выпрямленными пальцами и кистью.
Наилучших результатов можно ожидать при проведении обработки раны в течение
первых шести часов после ранений. Но и в этих случаях хирург должен иметь в виду,
что обширные повреждения загрязненных рук, укусы человеком и другие причины мо-
гут дать быстрое развитие инфекции, даже если обработка проведена в течение первых
шести часов. С другой стороны, гладкие резаные раны, обработанные даже через сут-
ки, могут дать хорошие результаты, Общее состояние больного также имеет большое зна-
чение при оценке прогноза раны, которая зарастает per primam intentionem. Основным
условием лечения ран является создание препятствий для быстрого размножения микро-
огранизмов и развитие глубокой (обширной) инфекции.
О б е з б о л и в а н и е . В этих случаях хирургу спокойнее работать, когда боль-
ной находится под общим наркозом. Но обработка раны руки может отнять 2—3 часа и
более, и продолжительный общий наркоз может повлиять на общее состояние больного.
Проводниковая и футлярная анестезия также удобны в этих случаях. Местная анестезия
0, 25—0, 50°/° раствором новокаина особенно подходит при обработке пальцев, но при
этом необходимо помнить два правила:
1. В раствор новокаина нельзя добавлять адреналин, ибо он вызывает ишемию, ве-
дущую за собой уменьшение резистентности ткани к инфекции.
2. Необходимо инфильтрировать раствором только тот участок, который необхо-
димо обработать, не больше, ибо вследствие давления на сосуды может ухудшиться пита-
ние этой области.
Операцию проводят, применяя пневматический гемостаз. При обработке пальца
основание его перетягивают тонким катетером.
О б р а б о т к а о п е р а ц и о н н о г о п о л я . Н а рану накладывают стериль-
ную марлю, руку тщательно моют щеткой, теплой водой и мылом, затем бензином, спир-
том и в конце мажут настойкой йода. Таким образом подготавливают всю область до
краев раны. Заворачивают руку в стерильную простыню и приступают к подготовке раны.
Т е х н и к а . Очистку раны и ее обработку можно проделать двумя способами:
1. Руку держат над сосудом, соединенным с канализационной системой, и во время
обработки поливают рану умеренной струей теплого физиологического раствора: иссе-
кают на 1—2 мм края кожи и всех более глубоких тканей, которые тяжело повреждены,
инфицированы или нежизнеспособны. Для этой цели необходимо около 40 литров сте-
рильного физиологического раствора. Обработка должна быть осторожной, нетравми-
рующей ткани, и проводится при помощи небольших тонких пинцетов и острых пласти-
ческих ножниц. Очистка раны требует от хирурга большого терпения. Нельзя оставить
неиссеченным ни одного мм нежизнеспособной или инфицированной ткани, но в то же
время нельзя иссекать здоровую, жизнеспособную ткань, особенно кожу. Нервы, сухо-
жилия и суставные поверхности также необходимо щадить. Концы разорванных нервов
и сухожилий освежают, иссекая на небольшом расстоянии очень острой бритвой. Если
существуют переломы, свободные отломки удаляют, а, если поверхности перелома за-
грязнены, их экономно иссекают долотом или кусачками Люэра.
После того, как рана обработана и установлено, что в ней больше нет поврежден-
ных тканей и бактерий, приступают к зашиванию кожи, если нет необходимости заши-
вать другие ткани.
2. Очистку раневой поверхности можно провести путем смазывания ее настойкой
йода, разведенной спиртом в отношении 1: 2, при этом сразу же после намазывания рану
высушивают стерильной сухой марлей. Эта манипуляция уничтожает микроорганизмы
на ее поверхности и ограничивает ткани, которые необходимо иссечь. Дальнейшую обра-
ботку раны проводят выше описанным способом. Этот метод нашел более широкое при-
менение. После обработки рану можно промыть обильным количеством стерильного фи-
зиологического раствора. При закрытии раны обычные нитки можно использовать толь-
Хирургическое лечение ранений руки 353
ко для зашивания кожи. Раненая рука обладает очень незначительной терпимостью к

посторонним предметам, даже к ниткам. Из них кетгут является наименее подходящим, по-
этому его необходимо избегать во что бы то ни стало. Его можно применять лишь при пе-
ревязке упорно кровоточащих сосудов, но только № 000 или № 00000. Кровотечение
самостоятельно останавливается только после продолжительного тампонирования. Тон-
кий шелк переносится лучше кетгута, но его мы тоже не рекомендуем. Наиболее удоб-
ным материалом для зашивания сухожилий, связок, фасции является тонкая нейтраль-
ная проволока № 36. Зашивание необходимо проделать способом Виппе1'я, чтобы через
некоторый интервал времени проволоку можно было удалить. Если необходимо провести
остеосинтез, применяют также тонкую проволоку. Разорванные нервы можно сразу же
зашить очень тонкими нитками, которыми подхватывают только наружную оболочку
нерва; лучших результатов можно достичь, по мнению некоторых авторов, зашивая нер-
вы позднее, во время второго сеанса обработки раны, когда у хирурга будет возможность
все приготовить для этой специальной работы.
Встречаются самые разнообразные ранения руки. Каждое ранение отличается от
другого, поэтому очень трудно указать общую, универсальную технику их лечения. Спо-
соб лечения целиком зависит от локализации, направления, глубины, размеров раны,
от состояния кожи и глубоких тканей, от общего состояния пострадавшего и пр.
Ниже мы опишем некоторые правила обработки различных отделов руки.
1. Обработка кожи. Если необходимо расширение раны, его надо проводить вни-
мательно. Если не соблюдаются известные правила, впоследствии образуются плохие
рубцы и келоиды, которые имеют не только плохой эстетический эффект, но и мешают
правильному функционированию руки. Так например, поперечные резаные раны руки
и пальцев нельзя расширять разрезами, перпендикулярными нормальным складкам ру-
ки; можно проводить расширения, которые идут приблизительно по ходу нормальных
складок. Продольные разрезы пальцев и предплечья проводят по бокам.
Если отсутствуют верхушки пальцев, раневую поверхность необходимо покрыть
кожей, которую удобнее подвести от проксимальной части ладони при помощи стебель-
чатого трансплантата. Пересадку проводят, придавая пальцам положение флексии.
Свободный кожный трансплантат трудно приживает к раневой поверхности, осо-
бенно когда есть оголенные сухожилия, так как питание этой поверхности нарушено.
Даже когда трансплантат прижил, часто сухожилие не срастается с ним, что очень ме-
шает функционированию. Поэтому в подобных случаях раневую поверхность покрывают
подтянутой из соседних частей кожей, предварительно проделывая 1—2 параллельных
ране разреза кожи с одной или с двух сторон раны и отслаивая края раны. Покрытие
можно также проделать при помощи оборачивания кожного лоскута. После полного
закрытия раны, если необходимо, покрывают свободным кожным трансплантатом тот
участок, откуда был взят материал для покрытия раны. Лоскут, взятый по соседству с
раной, а также свободный кожный трансплантат должны быть толщиной около 2 мм.
При обширных ранениях часто приходится производить ампутацию или экзартику-
ляцию одного из пальцев, В этих случаях, если кожа пальца целиком или частично со-
хранена, ампутацию необходимо проводить таким образом, чтобы целиком сохранить всю
кожу и ею покрыть дефекты кожи на тыльной или ладонной стороне руки. В первом
случае сохраняют кожный мостик с волярной стороны, во втором — с дорзальной.
Если кожа пальца или всей кисти руки снята в форме перчатки и сохранила свою
целость, в близкие после ранения часы ее можно вернуть обратно, тщательно почистив
предварительно и вырезав подкожную жировую клетчатку. В коже необходимо проделать
несколько дырочек, чтобы не дать возможности секрету задерживаться под ней. Если ее
невозможно использовать, рану покрывают свободным кожным трансплантатом, в ко-
тором также проделывают несколько дырочек. Этот трансплантат может не прирасти.
Это не имеет значения. Сразу же приготавливают трубчатый кожный лоскут из кожи
живота, которым вовремя замещают неприросшую кожу.
Покрытие широкой раны руки можно проделать трансплантатом на ножке, взя-
тым из кожи живота. Однако это может сделать только хирург, имеющий большую пра-
ктику в пластических операциях.
Если рана значительно загрязнена или обрабатывается поздно, ее не зашивают, а
оставляют открытой, лечат пенициллином и накладывают повязку, как и на зашитые
раны. Если больной не жалуется на боли и высокую температуру, повязку меняют на
354 Хирургическое лечение ранений руки
6-ой — 10-ый день и, если рана чистая, закрывают ее в операционной обстановке; в

противном случае ждут еще несколько дней.
Послеоперационная перевязка раненой руки. Н а руку
и между пальцами накладывают достаточное количество марли, но без давления. Затем
если налицо переломы, их вправляют по возможности без насилия, после чего обвора-
чивают всю руку ватой. Повязку накладывают не стягивая, придавая руке физиологи-
ческое положение (20—30° дорзальной флексии и умеренной флексии пальцев). Это по-
ложение поддерживают волярной гипсовой лонгетой, наложенной поверх повязки.
На следующий день после операции все повязки обязательно разрезают до кожи с луче-
вой и локтевой стороны.
Первую перевязку делают на 6—7 день и, если нет отека и рана чистая, проделы-
вают окончательную репозицию переломов и иммобилизуют руку гипсовой повязкой,
которую сразу же разрезают до кожи с лучевой и локтевой стороны. Удаление отека явля-
ется наиболее важным условием избежания ригидности руки. На протяжении всего ле-
чения необходимо держать руку высоко.
Перевязки необходимо делать как можно реже.
2. Поведение в отношении переломов. По принципу не приступают к раннему, бы-
строму и окончательному вправлению сломанных костей. Когда налицо чистые, зашитые
раны, проводят временное вправление, без насилия, и только после исчезновения отека,
проводят окончательную репозицию и иммобилизацию.
При загрязненных, оставленных открытыми ранах грубое вправление переломов
и вывихов может вызвать развитие тяжелой инфекции. В этих случаях репозицию необ-
ходимо проводить постепенно при помощи вытяжения спицей, продетой через мя-
коть пальца.
3. Восстановление разорванных сухожилий раненой руки. По принципу восста-
новление разорванных сухожилий необходимо проводить рано. Шестой час после ране-
ния считается верхней границей времени, но и в этих случаях хирург должен подходить
индивидуально. Этот срок некатегоричен, и при хорошей обработке раны и достаточном
количестве антибиотиков его можно продолжить.
При очень загрязненных ранах не сшивают сухожилия, ибо существует опасность
развития инфекции, которая обычно распространяется по влагалищу кверху. Сухожилие
сшивают только после хорошей обработки раны и при возможности полного закрытия.
Нельзя оправдывать попытку восстановления сухожилия, если до этого другой
хирург пытался это проделать и не смог. В этих случаях рану зашиваюm.
При восстановлении одного сухожилия руки хирург должен хорошо знать все спо-
собы, которые обеспечивают равномерную и правильную функцию сухожилия.
Прежде всего возникает вопрос о гладком скольжении сухожилия по окружающим
тканям. В нормальных условиях это скольжение происходит во влагалище, а после ра-
нения его можно достичь следующими способами:
А. Сухожилие не имеет свободных движений под рубцами и келоидами. Послед-
ние необходимо иссечь и заменить хорошим костным трансплантатом на ножке. В то же
время окружающую кожу необходимо освободить от спаек. Все зарубцевавшиеся ткани
необходимо иссечь. Совсем незначительная часть рубца послужит причиной образования
нового рубца, который снова ограничит движения сухожилия.
Б. Если сухожилие входит в состав рубца таким образом, что последний невозможно
иссечь, как это очень часто встречается, когда сухожилие срастается с костью или фа-
лангой, необходимо создать между сухожилием и рубцовой тканью гладкую поверхность.
Для этого можно использовать часть нижнего отдела апоневроза m. triceps brachii или
часть нижне-заднего отдела fascia lata. Для этой же цели можно использовать часть fas-
cia lata или глубокой фасции предплечья. В первом случае, чтобы не образовалась бо-
лезненная мышечная грыжа, после взятия небольшого квадрата из фасции, ее продоль-
но надсекаюm. Через все утлы квадрата продевают кетгут № 000 и помещают его между
сухожилием и рубцом (или костью) так, чтобы края его находились далеко от сухожилия
и гладкая поверхность была повернута к нему. При помощи продетого кетгута квадрат
фиксируют около окружающей ткани или кожи, если обрабатывается фаланга.
Через несколько дней область инфильтрируют новокаином и начинают восстановле-
ние функции.
Лечение панарициев 355
В. Хорошее скольжение при пересадке сухожилия можно получить, когда послед-

нее берется вместе с паратеноном или же покрывается со всех сторон паратеноном, взя-
тым из любой области, указанной выше.
Г. Когда обрабатывается ладонь в области червеобразных мышц, сухожилие мож-
но расположить на них и зашить сверху; таким образом там, где зашито сухожилие, об-
разуется что-то вроде мышечного канала. Когда червеобразными мышцами покрывают
сухожилие глубокого сгибателя, необходимо продолжить прикрепление этой мышцы в
дистальном направлении, чтобы не нарушить функции сгибателя.
Д. Разрезы кожи не должны проходить над или по ходу сухожилия. Разрез может
пройти поперек хода сухожилия, но ни в коем случае не по его ходу, так как в последнем
случае существует вероятность возникновения спаек между кожей и сухожилиями.
Е. Существуют места, сшивание которых может помешать скольжению сухожилий.
Эти места следующие:
а. Влагалища, расположенные по ходу пальцев.
б. Пространство от дистальной складки ладони до проксимального межфаланго-
вого сустава. Если сухожилие разорвано в этой области, удобнее его иссечь, удалить и
заменить дефект свободным трансплантатом. Для восстановления сухожилия именно в
этой области существует два способа, знание которых необходимо для избежания спаек
и ригидности: во-первых, необходимо иссечь и удалить сухожилие поверхностного сги-
бателя, так как в одном влагалище мало места для двух сухожилий, и, во-вторых, апо-
невротические каналы необходимо слегка надсечь с боков, чтобы уменьшить давление
при образовании отека.
в. Сгибатели большого пальца нельзя сшивать между lig. carpi anulare и дисталь-
ной фалангой. В этом месте сухожилие или трансплантат должны быть целыми.
г. Фасциальный туннель в области кисти является также неподходящим местом
для сшивания сухожилия.
Существуют попытки делать влагалища сухожилий из тонких пластинок целлу-
лоида, нержавеющей стали, целлофана и других материалов. После образования влага-
лища, чужеродный материал удаляют, а через влагалище проводят сухожилие. Однако
эти методы находятся в стадии эксперимента, и трудно дать окончательную оценку их
качествам.
.
ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЕВ
Различаем кожный, подкожный, сухожильный и костный панариций. Лечение

проводится в зависимости от формы панариция и основного принципа—вскрытия воспа-
лительного гнезда.
О б е з б о л и в а н и е . Местное -- основания пальца, циркулярная анестезия в
комбинации с жгутом Эсмарха. Не проводить местную анестезию хлорэтилом!
1. Кожный панариций. При этой форме панариция воспалительный очаг нахо-
дится между поверхностными слоями эпидермиса и мальпигиевым слоем. Лечение со-
стоит в удалении ножницами отслоенного над гнездом эпидермиса, после чего гной уда-
ляется. Для проведения этой манипуляции обычно не нужна анестезия. Выздоровление
наступает быстро: через 2—3 дня.
2. Подкожний панариций. К этой форме относятся следующие виды панарициев:
околоногтевой, подногтевой и истинно подкожный, развивающийся под кожным слоем.
Когда инфекция ограничена околоногтевой кожной складкой, достаточно отделить
ее от ногтя на небольшом расстоянии и на месте наибольшего покраснения и опухоли
произвести небольшой разрез. Разрез должен быть небольшим и не очень глубоким, для
предотвращения проникания инфекции вглубь.
Наиболее частой локализацией подногтевой инфекции является основание ногтя.
Во время операции необходимо приподнять край кожи около основания ногтя и удалить
часть его— около 1/2-l см. Таким образом получается хороший дренаж. Если воспа-
лительный процесс охватил весь ноготь, последний удаляюm. И в этих случаях, как и при
лечении всех видов панарициев, оперативному вмешательству должна подвергаться толь-
ко инфицированная область. Необходимо беречь окружающую ткань от распространения
инфекции.
356 Fasciectomia palmaris
Если панариций расположен в более глубоком подкожном слое, лечение проводится

по принципу вскрывания воспалительного очага. Проводят боковые разрезы пальцев,
слегка смещенные в волярном направлении. Необходимо беречь влагалища сухожилий и,
самое главное, не дойти до кости (рис. 288).
3. Сухожильный панариций. При этом виде панариция сразу же после определе-
ния диагноза необходимо приступать к активному лечению. Можно попытаться ввести
во влагалище пенициллин. Если после этого температура не падает, боль не исчезает,
и движение пальца не восстанавливается, необходимо не-
медленно приступить к операции. Проводят рассечение и
дренирование сухожильного влагалища. Во время этой ма-
нипуляции необходимо помнить, что влагалища первого и
пятого пальцев распространяются наверх к предплечью,
таким образом и воспалительный процесс этих пальцев мо-
жет распространиться в том же направлении. Зная, что на
дистальных фалангах нет сухожилий с влагалищами, ко-
жу там не рассекаюm. На остальных местах влагалища от-
дельных сухожилий вскрывают боковыми разрезами и дре-
нируюm. Разрезы необходимо проводить только в области
фаланг, не попадая в область сустава, где происходит флек-
сия, чтобы не образовался пролапс сухожилия. Только в
очень редких, исключительных случаях тяжело протекаю-
щего сухожильного панариция можно пожерт-
вовать этими участками и провести разрез по
всей длине пальца. После рассечения накла-
дывают влажные повязки, проводят обливание
пенициллином и ванны. Фиксируют руку в
функциональном положении (небольшая флек-
сия). Когда невозможно спасти сухожилие и
появляется некроз, последнее необходимо уда-
лить, а не ждать; пока оно отпадет самостоя-
Рис. 288. Хирургическое лечение панарициев. тельно, так как это происходит очень медленно,
Разрезы кожи, выскабливание, очищение и дре- 4. Костный панариций. Различают кост-
нирование ный и костно-суставной панариций. Эти фор-
мы имеют различное лечение. Когда налицо
костный панариций, лечение состоит в быстром рассечении очага и выжидании ограни-
чения процесса. Появляющиеся секвестры удаляются субпериостально и экономно.
Фаланги восстанавливаются оставшимся периостом.
При удалении секвестров необходимо щадить полость сустава. Если воспалитель-
ный процесс переходит в эту полость, панариций становится костно-суставным.
Костно-суставной панариций лечат введением пенициллина в полость и, если это
не помогает, резекцией и дренированием. Только в очень тяжелых случаях можно при-
ступить к ампутации.
FASCIECTOMIA PALMARIS
П о к а з а н и я . Контрактура руки Dupuytren'a.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное по Вишневскому.
Во время операции обязательно наложение жгута Эсмарха.
Т е х н и к а . Одним из наиболее деликатных моментов операции является раз-
рез и отсепаровывание кожи. Так как каждый больной представляет собой различную
проблему для разрешения, существует много видов разрезов кожи. Здесь также необхо-
димо подчеркнуть, что большие разрезы ладони, перпендикулярные естественным склад-
кам, абсолютно запрещены. Основной разрез кожи идет по периферической ладонной
складке. Проксимальное расширение можно проделать двумя способами: Bunnel расши-
ряет разрез с ульнарной стороны до кисти по ходу сухожилия сгибателя мизинца, а Вu-
rian расширяет разрез с радиальной стороны но ходу „линии жизни", паратенарной склад-
Восстановительные операции 357
ки ладони. Первый разрез удобнее при контрактурах IV и V пальцев, но он уничтожает

много анастомозов и ставит кожный лоскут в худшие условия питания. Второй разрез
более физиологичен и вызывает минимальное кровотечение. Кожу разрезают до апоне-
вроза, приподнимают и отделяют от апоневроза ножницами, ножом или тупо (рис. 289).
На жировом слое коже не должно оставаться ни одни частицы апоневроза, в то же
время необходимо следить, чтобы отслоенная кожа не была слишком тонкой, и старать-
ся не нарушить ее целости. После отведения кожного лоскута находят переход сухожи-
лия m. palmaris longus в ладонный апо-
невроз и подводят под него желобова-
тый зонд. Начало апоневроза рассекают
в поперечном направлении и захватывают
инструментом Кохера, при помощи кото-
рого натягивают фасцию до тех пор, пока
не рассекут в нижнем отделе. Апоневроз
необходимо удалить целиком вместе с во-
семью перегородками, спускающимися с
обеих сторон каждой запястной кости, и
разветвлениями, идущими к пальцам, в
частности к поврежденным пальцам. Для
этой цели делают боковые разрезы по
ходу проксимальных фаланг пальцев. Во
время вмешательства необходимо щадить
все волярные нервные ветви, иннерви-
рующие мышцы и залегающие по бокам
пальцев. Для этой цели разветвления фас- Рис. 289. Ладонная фасциэктомия при болезни
ции необходимо отделять нежными и изо- Dupuytren'a — линия разреза кожи
гнутыми расширителями, а иссекать их
тонкими прямыми и изогнутыми ножницами. Кровеносные сосуды, в особенности
около основания пальцев, также необходимо беречь. Но наиболее деликатную ра-
боту приходится совершать при отделении восьми перегородок, обвивающих чер-
веобразные мышцы, нервы, сосуды и сухожилия. После полного удаления апоне-
вроза снимают жгут и тампонируют всю ладонь в продолжение пяти минуm. Этого
обычно достаточно, чтобы остановить кровотечение. Если некоторые сосуды про-
должают кровоточить, их перевязывают кетгутом № 0000. Если есть участки дегене-
рированной кожи, их иссекают и закрывают дефект пластически- или оборачиванием
треугольных лоскутов, или скольжением лоскута на ножке. Крупные дефекты покры-
вают свободным кожным трансплантатом или трансплантатом на ножке, взятым из
кожи живота. Рану зашивают тонкими нитками или лучше всего тонкой нейтральной
проволокой. Ставят три небольших дренажа.
Придавая руке физиологическое положение, иммобилизуют ее дорзальной шиной
или гипсовой лонгетой, которая доходит до средних межфаланговых суставов. С воляр-
ной стороны слегка закрывают рану губкой. Через 24 часа дренажи удаляют, а губка
остается до конца первой недели. Лонгету удаляют через две недели после того, как
рана хорошо срастется. Движения дистальных суставов пальцев позволяют на первой
неделе, а на второй неделе они обязательны. Полное движение пальцев восстанавливает-
ся медленно после упорной работы больного и физиотерапевта, которая может отнять
целый год.
ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ РУКИ
Восстановительные операции
Лечение утолщений сгибателя пальца, так называемого пружинящего пальца
П о к а з а н и я . Это состояние наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. Наи-
более часто бывает поражен III палец в области запястнофалангового сустава. Если иммо-
билизация пальца в полусогнутом состоянии в продолжение одного месяца не дает ре-
зультатов, показано оперативное лечение.
358 Операции на сухожилиях руки
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит п а спине, супинированная рука

О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.
Т е х н и к а . Проводят небольшой поперечный дугообразный разрез по ходу дис-
тальной ладонной складки в области пораженного сгибателя около запястнофалангового
сустава. Если необходимо, позднее проводят второй продольный разрез по внутренней
стороне основной фаланги. Доходят до сухожилия сгибателя и осматривают положение,
одновременно сгибая палец и выводя сухожилие для того, чтобы можно было осмотреть
максимальную часть его длины. Если существует узелок, который двигается с одной
стороны lig. vaginale на другую, его глубоко иссекают в форме буквы V. Однако, если
сухожилие веретенообразно утолщено и трудно скользит по lig. vaginale, то разрезают
эту связку, вводя ножик между связкой и сухожилием и разрезая первую в направлении
изнутри кнаружи. Если необходимо, то же самое проделывают на противоположной сто-
роне. Во время операции необходимо щадить нерв. На рану накладывают шов.
Палец иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая ему положение умеренной флек-
сии. Через 1—2 недели снимают швы и назначают активные движения пальца.
Реинсерция разгибателя пальца после его отрыва, так называемый молоткообразный палец
П о к а з а н и я . Это повреждение чаще всего наступает после сильного удара по
согнутой дистальной фаланге. Это довольно частое повреждение у спортсменов. В течение
первой недели после травмы лечение может быть консервативным, при помощи гипсо-
вой иммобилизации пальца при согнутой под прямым углом средней фаланге и максималь-
ной экстензии дистальной фаланги. В течение второй недели после травмы результаты
консервативного лечения сомнительны, а начиная с третьей недели показано опера-
тивное лечение.
Т е х н и к а (Bunnel). Проводят L-образный разрез, продольное плечо которого
идет по боковой стороне пальца и немного ниже сустава поворачивает в поперечном на-
правлении. Так как кожа дорзальной стороны пальцев очень тонкая, необходимо, что-
бы техника операции была абсолютно щадящей. Эта техника является также существен-
ным условием предотвращения сращения сухожилия со средней фалангой. Кожу осто-
рожно отводят при помощи тонких острых расши-
рителей и освобождают конец сухожилия. Фикса-
цию последнего к основанию дистальной фаланги
проделывают при помощи тонкой проволоки, чтобы
не было реакции. Тыльную сторону основания ди-
стальной фаланги освежают и через края сухожи-
лия продевают проволоку, которая после перекре-
щивания, выходит через поперечный разрез сухо-
жилия, таким образом, чтобы проксимальный его
конец был охвачен петлей второй проволоки. Концы
Рис. 290. Реинсерция разгибателя пальца второй проволоки одновременно проводят иглой
после его рассечения (молоткообразный через кожу на тыльной поверхности средней фалан-
палец) ги и там завязывают над пуговицей (рис. 290).
При помощи этой проволоки впоследствии уда-
ляют первую проволоку, которой фиксируют сухожилие. Концы этой проволоки про-
девают при помощи тонкой иглы через кожу у основания ногтя. Придают средней фа-
ланге положение флексии под прямым углом, а последней — максимальной экстензии,
и после подтягивания проволоки конец сухожилия ложится на освеженную поверхность
дистальной фаланги. В этом положении продевают оба конца через конец ногтя и завя-
зывают там. На рану накладывают шов. Палец иммобилизуют гипсовой повязкой при
данном положении.
Через три недели проволоку около ногтя срезают, конец проксимальной прово-
локи осторожно тянут, выводя таким образом обе проволоки. На две недели оставляют
палец в гипсовой повязке, после чего начинают гимнастические упражнения и физио-
терапевтические процедуры.
Зашивание порванного сухожилия m. extensor pollicis brevis
П о к а з а н и я . Разрыв сухожилия, при котором крайняя фаланга большого

пальца теряет способность к разгибанию.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении по-
лупронации находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела лучевой
кости. Делают там продольный дугообразный разрез кожи, длиной 5 см. Разрезают и
фасцию, находя периферический конец разрыва. Это проделать нетрудно, так как пери-
ферическая часть сухожилия не меняет своего положения. Затем ищут центральный
край разрыва. При этой манипуляции можно встретить немало трудностей, ибо этот край
уходит наверх. Если необходимо, разрез продолжают кверху, но так, чтобы оперативный
рубец не совпал с ходом сухожилия. После обнажения центрального конца иссекают
фиброзные спайки около сухожилия, освежают его концы и сшивают их матрацным
швом, применяя тонкие нитки. Если концы разрыва невозможно сблизить, берут транс-
плантат из сухожилия m. palmaris longus и заполняют им отсутствующую ткань. Транс-
плантат не должен быть очень длинным, так как может появиться недостаточность мы-
шцы. Если влагалище не повреждено, его зашивают несколькими швами кетгута № 000,
применяя очень тонкие иглы, и помещают сухожилие на его место. На рану наклады-
вают швы.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой или шиной, придавая большому пальцу
положение максимальной экстензии. Через три недели снимают повязку и вводят упраж-
нения и физиотерапию.
Варианты операции. 1. Если невозможно найти центральный конец разрыва, пери-
ферический пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis.
2. Если невозможно найти центральный конец разрыва, можно соединить перифе-
рический конец разрыва длинного разгибателя большого пальца с разгибателем II пальца.
Удлинение сухожилий сгибателей руки
П о к а з а н и я . Ишемические и иные контрактуры, но только в начальной ста-

дии развития, до наступления тяжелых, непоправимых перемен в мышцах, сосудах и
костях.
Т е х н и к а . Проводят L-образный разрез, располагая поперечную часть его на во-
лярной складке кисти, а продольную — на локтевом краю до середины предплечья, а
иногда и выше. Отводят кожный лоскут, разрезают фасцию, достигая мышечных пуч-
ков сгибателей. Для того, чтобы дать пучкам свободу движений, все спаенные соедини-
тельнотканные перегородки иссекают и удаляюm. Затем находят a. radialis, расположен-
ную точно кнутри от m. brachioradialis; следуют по ее ходу, и, если находят спайки во-
круг нее, иссекают их. То же делают с a. ulnaris, расположенной над m. flexor digitorum
profundus и около внутреннего края m. flexor digitorum superficialis. N. ulnaris, залегаю-
щий рядом с a. ulnaris, n. medianus, лежащий над m. flexor digitorum profundus и две
ветви n. radialis проверяют в месте их залегания и при наличии спаек, давящих на них, иссе-
кают последние. Атрофированные и фиброзно дегенерированные мышцы также необхо-
димо иссечь и удалить. Все измененные сухожилия остальных жизнеспособных мышц
рассекают Z-образно для удлинения. Наиболее удобно проводить зашивание тонкой не-
ржавеющей проволокой по методу Вunnel'я с небольшим натягиванием. Концы проволоки
выводят через кожу и завязываюm.
Если, несмотря на все меры, выпрямление кисти и пальцев недостаточно, показа-
но удаление одного или даже двух рядов запястных костей. Так как разрез проходит
на волярной стороне, необходимо беречь при карпэктомии сосуды и нервы. Наклады-
вают послойные швы.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной
флексии под углом 45° при максимальном разгибании пальцев. Через две недели снимают
швы, а еще через неделю удаляют проволоки, фиксирующие сухожилия. Вводят продол-
жительные упражнения и физиотерапевтические процедуры, но между ними поддержи-
вают руку в коррегированном положении гипсовой повязкой в течение продолжитель-
ного интервала, постепенно освобождая от шины.
Дезинсерция мышцы при спастическом противопоставлении (оппозиции) большого пальца
П о к а з а н и я . Спастическое противопоставление большого пальца вместе или

без флексии крайней фаланги. Рука, находящаяся в таком состоянии, почти непригодна,
поэтому любая попытка улучшения состояния должна быть оправдана.
Т е х н и к а . Кожу разрезают по наружному краю тенара от кисти до пястнофа-
лангового сустава. Сразу же после разреза кожи встречают n. digitalis dorsalis, являю-
щийся ветвью ramus surerficialis n. radialis. Нерв сохраняют, осторожно отводят кну-
три. В самой верхней части разреза находят волокна m. opponens pollicis, которые при-
крепляются к первой пястной кости. Точно по краю их инсерции проводят продоль-
ный разрез надкостницы и дезинсерируют мышцу субпериостально. В нижнем отделе
оперативной раны находят начало остальных мышц тенара — m. abductor pollicis bre-
vis и m. flexor pollicis brevis; отсекают их и отслаивают минимум на 2 см кверху. Если
капсула первого пястнофалангового сустава оказывает сопротивление при попытке про-
тивопоставить большой палец, ее рассекают в поперечном направлении.
Если существует кроме того и спастическая флексия дистальной фаланги, сухо-
жилие m. flexor pollicis longus обнажают L-образным разрезом кожи. Поперечную часть
разреза ведут по наружной половине запястной волярной складки, а продольную ведут
кверху по внешнему краю предплечья на протяжении 4—5 см. Находят сухожилие меж-
ду m. pronator quadratus и сухожилием m. flexor carpi radialis и в этом пространстве его
удлиняют, рассекая его Z-образно на нужном расстоянии. Раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая большому пальцу
положение абдукции и экстензии на уровне плоскости ладони.
Переседка сухожилий в области кисти при параличе n. radialis
Принцип этой операции состоит в использовании некоторых сгибателей кисти для

замещения разгибателей. Обычно используют следующие мышцы: m. pronator teres,
который трансплантируют на сухожилия m. extensor carpi radialis longus и m. extensor
carpi radialisbrevis; m. flexor carpi radialis, который трансплантируют на m. abductor pollicis
longus и на оба разгибателя большого пальца, и m. flexor carpi ulnaris, который трансплан-
тируют на разгибатель мизинца и на общий разгибатель пальцев (рис. 291, а, б, в).
Т е х н и к а . Во время операции проводят несколько разрезов: сначала на про-
тяжении около 5 см ведут разрез по наружному краю средней трети лучевой кости. На-
ходят начало m. pronator teres и дезинсерируют мышцу от лучевой кости. Через конец
мышцы продевают нитку, которую захватывают инструментом.
Второй разрез расположен на волярной стороне лучевой кости. Длина его 8—10 см,
и находится он на 8—10 см выше запястья. После разреза кожи, подкожной клетчатки и
fascia antebrachii обнажают сухожилие m. flexor carpi radialis. Последний, третий, раз-
рез начинают на 10 см выше os pisiforme, ведут вниз по внутреннему краю локтевой ко-
сти, доходят до os pisiforme, поворачивают на 90°, переходя на тыльную сторону кисти,
и кончают его точно под основанием первой пястной кости. Отворачивают кверху обра-
зовавшийся треугольный кожный лоскут вместе с подлежащей тканью, обнажая все
дорзальные сухожилия.
Ассистент держит кисть и пальцы в положении экстензии до конца операции для
того, чтобы оператор мог правильно рассчитать степень натягивания трансплантируемых
сухожилий. В первом разрезе отделенный m. pronator teres продевают через две петли,
проделанные в сухожилиях mm. extensor carpi radialis brevis et longus, по возможности
дистальнее. Затем в ульнарном конце третьего разреза находят os pisiforme и отделяют от
нее m. flexor carpi ulnaris, отсепаровывая его кверху на протяжении 6—7 см. Осторожно
отделяют сухожилия m. extensor digiti quinti proprius и m. extensor digitorum comrmmis
и через дырочки, проделанные в них в косом направлении сверху вниз и снутри кна-
ружи, продевают сухожилия m. flexor carpi ulnaris, пришивая последнее тонкими нит-
ками к каждому из них.
Расширяют радиальный конец третьего разреза и отсекают сухожилие m. flexor
carpi ulnaris в месте его прикрепления. Легкими движениями проверяют, принадлежит
ли периферический конец сухожилия той мышце, которая во втором разрезе была опре-
делена как flexor carpi radialis. Если это так, то мышцу выводят через верхний разрез
Рис. 291. Пересадка сухожилий в области кисти при параличе лучевого нерва
a — отделение прикреплений m. flexor carpi ulnaris и m. flexor carpi radialis; б — сшивание сухожилий с сухо-
жилиями парализованных мышц; а — то же, но сухожилия перекрещены
и проводят через подкожный туннель к дорзальной части processus styloides radii. Затем
находят сухожилия трех разгибателей большого пальца, расположенных в следующем
порядке: снаружи кнутри m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis и m. ex-
tensor pollicis longus. Сухожилие m. flexor carpi radialis продевают через сухожилия
двух расположенных с наружной стороны мышц (m. abductor pollicis longus и m. ex-
tensor pollicis brevis) и пришивают к ним; сухожилие m. extensor pollicis longus рассе-
кают на уровне выступающего из отверстия m. extensor pollicis brevis транспланти-
руемого сухожилия и к выступающему концу пришивают дистальный отрезок m. ex-
tensor pollicis longus. Пересадку сухожилий необходимо проводить при соответствую
щем натягивании.
На рану накладывают послойные швы.
Помещают руку в специальную шину или иммобилизуют гипсовой повязкой, при-
давая кисти положение дорзальной флексии, пальцам—полуэкстензии и большому паль-
цу — максимальной абдукции и экстензии. Через две недели назначают лечебную гим-
настику под контролем физиотерапевта, а через четыре недели вводят физиотерапевти-
ческие процедуры. В интервалах между лечебными процедурами рука продолжает нахо-
диться в шине.

Зб2 Операции на сухожилиях руки
Этот метод является типичным при комбинированных трансплантациях. Хирург,

конечно, в зависимости от случая может использовать разные мышцы: m. brachioradi-
alis в качестве разгибателя большого пальца, m. palmaris longus в качестве разгибателя
кисти и пр. Наиболее часто используемыми мышцами являются mm. flexor carpi radialis
et ulnaris.
Пересадка m. flexor carpi ulnaris на лучевую кость или на m. extensor carpi ulnaris
П о к а з а н и я . Все виды деформаций пронаторов предплечья, при условии за-
ранее преодоленных контрактур пронаторов путем консервативного или оперативного
способа.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука
положена на небольшой столик рядом с операционным столом.
Техника. Сначала проводят небольшой кожный разрез по волярной стороне
от os pisiforme кверху на протяжении около пяти см. Через подкожную клетчатку про-
никают к fascia antebrachii, рассекают ее и обнажают m. flexor carpi ulnaris, который
заканчивается на os pisiforme. Дезинсерируют сухожилие, отпрепаровывают кверху на-
сколько позволяют возможности, щадя при этом n. ulnaris и сосуды, и продевают через
его конец толстую нитку. Затем проводят второй разрез кожи по ходу проксимальной
части m. flexor carpi ulnaris. Этот разрез, имеющий длину около 8 см, начинают немного
ниже внутреннего надмыщелка плечевой кости и ведут вниз и назад. Доходят до пучка
flexor carpi ulnaris, что можно определить по его очертаниям и путем поддергивания
его дезинсерированного периферического конца. Отпрепаровывают мышцу со всех сто-
рон, освобождая ее от окружающей ткани книзу насколько это возможно. Это отслоение
иногда удается нелегко, ибо мышца прикреплена к локтевой кости на большом протяже-
нии, что имеет большое значение, так как при иных условиях мышцу нельзя будет пере-
местить. Затем через верхний разрез вводят корнцанг таким образом, чтобы конец его
попал в нижнюю рану. Захватывают им нитку и выводят ее через верхний оперативный
разрез. Вместе с ниткой постепенно перемещают всю мышцу в верхнюю рану. Послед-
ний разрез проводят на дорзальной стороне нижнего конца лучевой кости. Разрезав fas-
cia antibrachii, доходят до кости между сухожилиями m. extensor indicis proprius и m.
extensor pollicis longus. На протяжении 2—3 см освобождают от надкостницы кость. При
помощи корнцанга делают подкожный туннель, соединяющий второй (проксимальный)
с третьим (дистальным) радиальным разрезом. Туннель должен быть достаточно широким,
чтобы в нем мог свободно поместиться мышечный пучок. Затем отпрепаровывают прок-
симальную часть m. flexor carpi ulnaris и по новому туннелю придают ему косое направ-
ление. При отпрепаровывании необходимо беречь нервы, иннервирующие мышцу. Че-
рез подкожный туннель проводят корнцанг из третьего разреза во второй, захватывают
ведущую нитку и проводят мышцу через туннель. Находят такое место на лучевой ко-
сти, где можно было бы прикрепить сухожилие, и просверливают там костный туннель
сверлом, диаметром 0, 4—0, 5 см. Продевают через туннель нить, а вслед за ней и сухожи-
лие; конец сухожилия соединяют с его же верхней частью, образуя петлю и поддерживая
руку в положении максимальной супинации и экстензии кисти. Раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястнофа-
ланговых суставов, придавая предплечью положение супинации и сгибая локтевой сус-
тав под прямым углом. Через три недели заменяют повязку шиной и вводят лечебную
гимнастику. Необходимо носить шину в продолжение 5—6 месяцев.
М о д и ф и к а ц и и . 1. Green предлагает не продевать дистальный конец сухо
жилия m. flexor carpi ulnaris через лучевую кость, а трансплантировать его на сухожи-
лие m. extensor carpi radialis longus, поддерживая руку в положении пронации и дорзаль-
ной флексии.
2. Метод Джанелидзе. Отслаивают m. flexor carpi ulnaris и m. flexor carpi radia-
lis и проводят их с боков локтевой и лучевой костей на дорзальной стороне предплечья,
скрещивая их таким образом, чтобы лучевой сгибатель перешел на внутреннюю сторо-
ну, а локтевой —на наружную. Затем можно трансплантировать их на дорзальную по-
верхность запястья: если это вмешательство комбинируют с артродезом кисти, лучевой
сгибатель трансплантируют на сухожилия разгибателей III, IV, и V пальцев, а локтевой—
на сухожилия разгибателей большого и указательного пальцев (рис. 291, в).
Трансплантация сухожилий кисти при параличе мышц, иннервируемых n. medianus
Движения, которые необходимо восстановить, главным образом следующие: сги-

бание I, II и III пальцев и приведение большого пальца. Можно использовать только
те мышцы, иннервация которых не нарушена, а именно: m. flexor carpi ulnaris,
m. extensor carpi radialis brevis, ульнарную половину m. flexor digitorum profundus и m.
brachioradialis.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Накладывают жгут Эс-
марха.
Т е х н и к а . Прежде всего небольшим дорзо-радиальным разрезом обнажают
периферическое место прикрепления m. extensor carpi radialis brevis. Дезинсерируют его
и трансплантируют на сухожилие m. flexor
pollicis longus. Затем при помощи второго во-
лярного разреза обнажают сухожилия четы-
рех пальцев m. flexor digitorum profundus, рас-
секают сухожилия, идущие ко II и III пальцам,
и пришивают их периферические концы к сухо-
жилиям I V и V пальцев. Благодаря этому для
движения всех 4 пальцев используется та часть
мышцы, которая иннервируется n. ulnaris. В
конце операции волярно-ульнарным разрезом
обнажают m. flexor carpi ulnaris и используют Рис. 292. Пересадка сухожилий при параличе
его или для пересадки на сухожилия поверх- мышц, иннервируемых n. medianus; m. extensor
carpi radialis brevis пришит к m. flexor polli-
ностного сгибателя пальцев или в качестве дви- cis longus. Сухожилия m. flexor digitorum pro-
гателя при противопоставлении большого паль- fundus II и III пальцев зашивают на сухожи-
ца (рис. 292). Для усиления сгибателей паль- лиях IV и V пальцев. M. flexor carpi ulnaris
цев можно использовать n. brachioradialis. используют для оппозиции большого пальца
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА
Большой палец может потерять способность к противопоставлению по многим при-

чинам: повреждение n. medianus или той ветви, которая иннервирует мышцы тенара,
разрыв сухожилий, грубые рубцы на тыльной стороне руки или около сухожилий и пр.
При разрыве нерва можно попытаться его сшить. Эта операция дает хорошие резуль-
таты в 66% случаев. Однако, когда она невозможна, показана операция мышц и сухо-
жилий с целью восстановления оппозиции большого пальца, ибо без этого движения
практически рука становится негодной, так как теряет способность к хватательным дви-
жениям. Перед операцией необходимо проверить, свободны ли суставы и нормально ли
положение костей. Если необходимо оперировать кости, это надо произвести перед сухо-
жильной пластикой.
Ниже приводим описание трех наиболее удобных, по мнению авторов, способов
вмешательства, распределяя их по значению.
Подкожная пластика сухожилия через петлю около os pisiforme по методу Вunnel'я

При этом способе существуют несколько условий:
1. Необходимо проводить сухожилие под кожей и связкой кисти.
2. Для получения правильного направления при натягивании необходимо прове-
сти это сухожилие через петлю, расположенную около os pisiforme.
3. Захватывание большого пальца необходимо проделать по ульнарному краю прок-
симальной фаланги для того, чтобы получить правильное противопоставление.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится но сто-
Т е х н и к а . Прежде всего проводят L-образный разрез кожи, одна часть кото-
рого расположена на периферической (крайней) сгибательной складке кисти. От os pisi-
forme начинают вторую часть разреза, ведут кверху по ходу m. flexor carpi ulnaris на протя-
жении проблизительно 8 см. Находят сухожилие последней мышцы и от os pisiforme и квер-
ху, на расстоянии 5 см, рассекают его пополам в сагиттальной плоскости. Проксималь-
ный конец радиальной половины рассеченного сухожилия разрезают в поперечном на-
правлении, а ульнарную половину дезинсерируют от os pisiforme. Затем приготовляют
петлю из небольшого кусочка сухожилия, оставшегося на os pisiforme. Это удается про-
делать путем пришивания сухожилия к нему самому или же к оружающей os pisiforme
фиброзной ткани.
На радиальной стороне большого пальца в области пястнофалангового сустава де-
лают второй разрез длиной 3 см. Рассекают фасцию и находят сухожилие m. extensor
Рис. 293. Восстановление оппозиции большого пальца. Сухо- Рис. 294. Восстановление
жилие m. palmaris longus зашито на сухожилии m. extensor оппозиции большого пальца.
pollicis brevis, при этом используют петлю около os pisiforme M. palmaris longus исполь-
а— посредством петли из свободного сухожилия; б— посредством петли, зуют в качестве двигателя,
полученной из половины сухожилия m. flexor carpi ulnaris
a m. flexor carpi ulnaris —
в качестве петли
pollicis brevis. При помощи третьего разреза, длиной 6 см, расположенного на дорзаль-
ной поверхности лучевой кости, кверху от кисти обнажают мышечный пучок m. extensor
pollicis brevis. Правильность ориентировки проверяют, подтягивая кверху мышечный
пучок и следя за движением пальца и отпрепарованного периферического конца сухо-
жилия. Мышцу рассекают там, где сухожилие переходит в поперечнополосатые волокна;
выводят сухожилие через второй разрез. Затем при помощи корнцанга проделывают
подкожный туннель от второго разреза до os pisiforme и проводят через него сухожилие
m. extensor pollicis brevis, через которое продета нить. На конец сухожилия надевают
созданную петлю и соединяют его с сухожилием m. flexor carpi ulnaris в то время, как
ассистент держит большой палец в положении оппозиции (рис. 293, б).
На все раны накладывают послойные швы.
Иммобилизуют большой палец на три недели в положении максимальной ад-
дукции и флексии. По истечении этого срока назначают гимнастику и движения, актив-
ные и пассивные.
Вариант операции. 1. В о т н о ш е н и и д в и г а т е л я . В зависимости от слу-
чая можно использовать в качестве двигателя следующие мышцы:
а. M. palmaris longus. Мышца берется вместе с лентой из fascia palma-
ris, которая удлиняет его настолько, сколько необходимо для того, чтобы достичь до ло-
ктевой стороны проксимальной фаланги большого пальца.
б. Поверхностный сгибатель четвертого пальца.
в. Несколько длинных сгибателей пальце. в.
г. M. extensor carpi radialis brevis. Другие сгибатели неудобны.
2 . В о т н о ш е н и и с у х о ж и л ь н о г о т р а н с п л а н т а т а . Если не-
возможно использовать периферический конец m. extensor pollicis brevis, можно взять
свободный сухожильный трансплантат из любой области, пришить его к m. flexor carpi

ulnaris и после продевания через петлю и подкожный туннель закрепить его на локтевой
стороне проксимальной фаланги большого пальца.
3. В о т н о ш е н и и п е т л и . Кроме выше описанного способа, существуют
следующие способы создания петли:
а. Образование петли из свободного сухожильного отрезка.
б. Можно разрезать m. palmaris longus таким образом, чтобы на периферическом
участке остался отрезок длиной 4 см, конец которого пришивают к os pisiforme.
в. M. flexor carpi ulnaris также может сыграть роль петли, если вокруг него обве-
сти соответствующее сухожилие, например, m. palmaris longus (рис. 293, б и рис. 294).
Рис. 295. Восстановление оппозиции большого пальца. Двигатель

соединен со свободным сухожильным трансплантатом, соединяющим
V запястную кость с проксимальной фалангой большого пальца
4. Двигатель можно соединить со свободным сухожильным трансплантатом, сое-

диняющим V пястную кость с проксимальной фалангой большого пальца (рис. 295)
Пересадка поверхностного сгибателя четвертого пальца на большой палец при

восстановлении оппозиции по методу Royle

положена на небольшом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Сначала проводят разрез по волярной пястно-фаланговой складке
четвертого пальца. Отводят с силой периферный край раны, обнажая раздвоенный по-
верхностный сгибатель четвертого пальца. Обе его ветви рассекают в поперечном на-
правлении. Второй разрез делают на лучевой стороне проксимальной фаланги большого
пальца до середины первой пястной кости. Затем делают третий разрез в области во-
лярной складки кисти. После рассечения lig. carpi volare путем движения находят сухо-
жилие поверхностного сгибателя четвертого пальца и выводят его через этот разрез.
При помощи тупого инструмента производят подкожный туннель, соединяющий второй
и третий разрезы, и через него продевают разрезанное сухожилие. Находят начало ко-
роткого сгибателя и мышцы, противопоставляющей большой палец, и первую мышцу
соединяют с одним отрезком сухожилия, ставя большой палец в положение флексии,

а вторую — со вторым отрезком, ставя большой палец в положение оппозиции. На все
раны накладывают швы.
Иммобилизуют большой палец в положении флексии и оппозиции на 10 дней. За-
тем назначают упражнения.
Гемитранспозиция длинного сгибателя большого пальца при восстановлении оппозиции

последнего по методу Stindler'a
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, местное.

Т е х н и к а . На лучевой стороне большого пальца делают разрез кожи, начиная
от межфалангового сустава и кончая на середине первой пястной кости. Изолируют и
отводят кнутри n. digitalis dorsalis. Находят сухожилие m. flexor policis longus и идут
по его ходу в дистальном, направлении до места прикрепления его к крайней фаланге и
в проксимальном направлении до обнаружения его под мышцами тенара. Если часть
последних не парализована, необходимо беречь ветви n. medianus, иннервирующие эти
мышцы. Небольшим ножом вскрывают по всей длине влагалище сгибателя обнаженного
сухожилия и рассекают сухожилие в продольном направлении на две части, причем лу-
чевую половину дезинсерируют от фаланги. Влагалище зашивают тонкими нитками над
оставшейся половинкой сгибателя.
Большому пальцу придают положение полной аддукции, а обеим фалангам—макси-
мальной флексии. Задерживают это положение. При помощи тупого инструмента проделы-
вают туннель под кожей тыльной стороны первой фаланги и там, где инструмент при-
поднимает кожу на локтевой стороне фаланги, делают небольшой продольный разрез
кожи. Свободную половину сухожилия проводят через туннель и пришивают с натя-
жением к основанию проксимальной фаланги непосредственно над пястнофаланговым
суставом. Фиксацию можно проделать любым известным
способом: параоссально, субпериостально или внутри-
костно.
Иммобилизуют большой палец на три недели в по-
ложении полной аддукции и флексии. После этого наз-
начают лечебную гимнастику.
Резекция крайнего разветвления глубокой ветви n. ulnaris
П о к а з а н и я . Спастические состояния, сопро-

вождающиеся спазмом аддуктора большого пальца, ме-
шающие сгибанию остальных пальцев.
спине, рука находится на столике рядом с операционным
столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или
местное.
Т е х н и к а . Разрез расположен на волярной сто-
Рис. 296. Резекция конечного раз- роне руки. Начинают его от os pisiforme, ведут по на-
ветвления глубокой ветви n. ulnaris правлению к четвертому межпальцевому пространству и
доводят до середины руки. После разреза кожи, под-
кожной клетчатки и fascia palmaris обнажают на внеш-
ней стороне раны волокна m. opponens digiti V и т. flexor digiti quinti brevis.
Эти мышцы отводят кнаружи, а абдуктор мизинца оставляют внутри. В этом простран-
стве находят глубокую ветвь rr. ulnaris, осторожно идут по ее ходу вниз, щадя ветви,
иннервирующие mm. interossei. По ходу глубокой ветви доходят до середины руки,
где она делится, и крайние разветвления ее резецируют (рис. 296). Зашивают рану по-
слойно.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой при абдукционном положении большого
пальца. Через 10 дней начинают осторожные и постепенные упражнения, но специаль-
ную шину необходимо еще долго носить.
Артротомии кисти 367
Артротомии кисти
П о к а з а н и я . Гнойные артриты кисти, для ее дренажа.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое. Местную анестезию не ре-
комендуют, так как она может распространить гнойный процесс по ходу сухожильных
влагалищ.
Т е х н и к а . Существует три артротомии: наружная, внутренняя и дорзальная.
При всех видах артротомии необходимо беречь сухожильные влагалища, ибо случайное
рассечение может привести к развитию тендосиновита.
Наружная артротомия
Проводят небольшой продольный разрез кожи в области табакерки между сухо-

жилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis с наружной стороны и
m. extensor pollicis longus с внутренней. После разреза кожи и фасции находят a. radi-
a l i s , которую отводят кверху вместе с m. extensor pollicis longus. Продольно рассекают
ligamentum collaterale carpi radiale и находящуюся под ней суставную капсулу, после
чего сустав открыт.
Внутренняя артротомия
Проводят продольный разрез кожи, длиной 5 см, по внутреннему краю кисти; цен-
тром разреза является processus styloides ulnae. После рассечения фасции разрезают
в продольном направлении lig. collaterale carpi ulnare и суставную капсулу под proces-
sus styloides, после чего сустав открыт.
Дорзальная артротомия
Эта артротомия может быть внутренней или наружной. При внутренней артротомии
делают дорзальный продольный разрез кожи длиной 5 см в области между внутренней
и средней третью кисти. После разреза фасции разрезают в
продольном направлении lig. carpi dorsale и небольшим но-
жом проникают в полость сустава между сухожилиями m. ex-
tensor carpi ulnaris, который отводят кнутри, и m. extensor
digiti quinti proprius, который отводят кнаружи.
Наружную дорзальную артротомию производят при по-
мощи подобного дорзального, продольного разреза, но послед-
ний находится на границе между средней и наружной третями
кисти. После рассечения lig. carpi dorsale небольшим ножом
проникают в полость сустава между сухожилиями m. extensor
pollicis longus, который отводят к наружной стороне и т.
extensor indicis proprius, который отводят кнутри.
После артротомии кисти руку помещают в специаль- Рис. 297. Дорзальная ар-
тротомия кисти
ную шину, придавая кисти положение дорзальной флек-
сии, чтобы не мешать свободному движению пальцев и пястно-
фаланговых суставов. В течение первых дней накладывают теплые влажные повязки,
а после исчезновения острых явлений назначают упражнения для движения сустава.
Срединная поперечная артротомия проводится редко (рис. 297).
Капсулотомия пястнофаланговых суставов
О б щ и е п о л о ж е н и я и п о к а з а н и я . Существуют некоторые обстоя-

тельства, которые всегда необходимо иметь в виду при работе на пястнофаланговых су-
ставах. Прежде всего, связки сустава натягиваются при флексии и освобождаются при
экстензии проксимальной фаланги. Этим объясняется тот факт, что при продолжитель-
ной экстензии пальцев, особенно когда есть трансудат или эксудат около пястнофалан-
говых суставов, боковые связки укорачиваются, теряют эластичность, что мешает флек-
сии суставов. Если такое состояние продолжается
в течение длительного интервала времени, воляр-
ная часть головки пястной кости, участвующая
во флексии вместе с основанием фаланги, обра-
зует спайки с волярной капсулой, а иногда ее
хрящ даже дегенерирует в фиброзную ткань, что
значительно затрудняет флексию. Такие измене-
ния всегда сопровождают продолжительную эк-
стензию особенно при наличии отека или крово-
излияния вэтой области. Эти явления наступают
при неправильной иммобилизации пальцев при
параличе флексоров или после потери равновесия
между сгибателями и разгибателями в пользу по-
следних, при переломах пястных костей или при
флексионных контрактурах кисти.
Из сказанного выше становится ясно, что
начальную стадию заболевания можно вылечить
при помощи лигаментэктомии и капсулотомии.
После наступления патологических изменений го-
ловки пястной кости показана артропластика су-
става. Конечно, капсулотомию приходится произ-
водить только тогда, когда физиотерапевтиче-
ские процедуры не дали результатов.
Капсулотомию нельзя проводить вместе с
операциями, имеющими целью исправление су-
става, костными операциями или пересадкой су-
хожилий. Для получения хороших результатов
разгибатель пальца должен быть абсолютно сво-
бодным и неповрежденным.
Положение больного. Больной
лежит на спине, пронированная рука положена
на столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или
Рис. 298. Капсулотомия небольших су- проводниковая анестезия тыльной поверхности.
ставов руки
Т е х н и к а . С двух сторон тыльной по-
верхности соответствующего пястнофалангового
сустава делают два небольших продольных разреза межпальцевых пространств.
После разреза кожи рассекают апоневроз разгибателя в продольном направлении на рас-
стоянии 1 см от лучевой стороны сухожилия и приблизительно на 0, 5 см отступя от него.
Расширителями освобождают поле, обнажая боковую связку. Последнюю целиком ис-
секают и удаляюm. То же делают с другой стороны, фиксируя одной рукой пястную кость,
а другой — придавая проксимальной фаланге положение флексии, одновременно прижи-
мая ее к волярной стороне ладони. Если флексия проходит без сопротивления и плос-
кость сустава открывается с дорзальной стороны, как книга, значит, вероятно, существуют
спайки между капсулой и головкой пястной кости. В этом случае экономно рассекают
капсулу и при помощи небольшого распатора проникают в сустав для того, чтобы от-
делить ее от головки.
Флексия фаланги, дающая экстензию дистальных фаланг, является указанием то-
го, что около сухожилия разгибателя есть спайки, которые необходимо иссечь.
Удаление тендовагинитов ладони 369
Если при флексии проксимальной фаланги сухожилие разгибателя сублюксирует-

ся в сторону, необходимо исправить это положение, что можно проделать двумя спосо-
бами: или рассечь дорзальный апоневроз на стороне сублюксации, или сделать несколько
складок на противоположной стороне. Если применен последний способ, флексию
пальца назначают только через неделю после операции, постепенно, путем прямого и не-
прямого приведения пальца к волярной стороне ладони. Рану зашивают тонкими нитками
(рис. 298).
Иммобилизуют пястнофаланговый сустав в положении флексии при помощи гип-
совой повязки или вытяжением. При развитии большого отека повязку или вытяжной
аппарат снимают; однако, в целях постепенной коррекции положения, необходимо про-
должить иммобилизацию, как это только станет возможно. Для получения желаемого
результата достаточно трех недель. Затем помещают палец в положении флексии в не-
большую шину, которую можно снимать при проведении лечебной гимнастики и физио-
терапевтических процедур. При минимальных сигналах, говорящих о начале рецидива,
необходимо снова начать вытяжение пальца в положении флексии.
Варианты операции. 1. При парализации mm. interossei volares существует тенден-
ция к ульнарному отклонению пальцев. Для избежания этого наружные боковые свя-
зки II и V пальцев оставляют интактными.
2. Если необходимо проделать капсулотомию нескольких пальцев, проводят попе-
речный П-образный разрез кожи перед головками пястных костей, поворачивая оба
края разреза в проксимальном направлении на протяжении 2 см.
Удаление ganglion'a
Ганглий представляет собой небольшую кисту, образующуюся при расширении

синовиальных сухожильных влагалищ или капсулы сустава. Чаще всего встречающаяся
локализация ганглия - - тыльная поверхность кисти над os naviculare или os lunatum.
Киста обычно связана тонким протоком с полостью сустава или сухожильного влагалища,
хотя проток может быть облитерирован.
Ганглиэктомия — не маленькая операция, поэтому каждый хирург должен в дос-
таточной степени серьезно относиться к ней и делать ее при необходимых для операции
условиях. Распространение инфекции по ходу сухожильных влагалищ при небрежном
проведении операции может превратить больного в инвалида.
Т е х н и к а . Делают небольшой продольный или поперечный разрез точно над
кистой. Разрезают фасцию и доходят до стенки кисты; отсепаровывают последнюю со
всех сторон и перевязывают (одним узлом) основание протока тонкой, но крепкой нит-
кой или проволокой. Если сделать это невозможно, вскрывают стенку, удаляют содер-
жимое, после чего иссекают стенку вплоть до сустава или влагалища. Иссекают также
соседнюю синовиальную ткань. Накладывают послойные швы.
Гипсовой лонгетой иммобилизуют руку в положении физиологической (20—30)
дорзальной флексии. Через три недели снимают лонгету и помещают руку в специаль-
ный аппарат или в шарнирную шину, позволяющую сгибание и разгибание кисти. Че-
рез 2 месяца руку освобождаюm.
Удаление тендовагинитов ладони
Чаще всего встречаются туберкулезные тендовагиниты, при которых происходит

ворсинчатое разрастание синовиального слоя влагалища с образованием отложений в
виде рисинок. Это так называемый tendovaginitis orizoidea.
Т е х н и к а . Вскрывают область S-образным разрезом, идущим по ходу прокси-
мальной ладонной складки, затем поперечно по волярной стороне кисти и поднимаю-
щимся по ульнарному или радиальному краю предплечья. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки проникают вглубь, доходя до сухожилий сгибателей. Таким образом

обнажают утолщенные мешкообразные влагалища, которые отслаивают и удаляюm. Ино-
гда патологические изменения влагалища располагаются ниже и выше lig. carpi trans-
Рис. 299. Удаление тендовагинитных разрастаний в области ладони

а — удаление разрастаний; 6 — после очистки соединения рассеченных сухожилий с соседними
Рис. 300. а. Момент удаления туберкулезного Рис. 300, б. Тот же случай до и

сухожильного влагалища. Видны оголенные су- после операции
хожилия
versum. В этих случаях эту связку рассекают, чтобы целиком обнажить измененные уча-
стки. Если после удаления влагалища окажется, что процесс перешел и на сухожилия,
то их соединяют со здоровыми (рис. 299, 300).
Во время операции необходимо беречь n. medianus, расположенный поблизости.
Нельзя откладывать операцию. Она дает хорошие результаты.
Carpectomia
П о к а з а н и я . Тяжелые деформации флексоров и пронаторов кисти при спас-

тическом параличе, контрактура Фолькмана, тяжелые травмы.
Удаление запястных костей при этих заболеваниях относительно удлиняет сухо-
жилия и дает такой же эффект, как и при оперативном укорочении лучевой и локтевой
Артропластика кисти 371
кистей. Эта операция показана также и при туберкулезных поражениях кисти. В этих
случаях ее комбинируют с артродезом лучезапястного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении про-
нации находится на небольшом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят Z-образный разрез кожи, начиная его от V пястной кости,
ведя кверху до кисти и поворачивая оттуда в поперечном направлении по дорзальной
складке кисти. Дойдя до processus styloides radii, разрез продолжают кверху по внеш-
нему краю на протяжении 3—4 см. Этот разрез предотвращает образование келоидов.
Образующиеся лоскуты отводят в стороны, центральный — в ульнарную, а дистальный -
в радиальную.
Рассекают поперечно фасцию и lig. carpi transversum dorsale немного кнаружи от
сухожилия разгибателя второго пальца. Находят сухожилие m. extensor carpi radialis
longus, заканчивающееся на II пястной кости, и слегка отводят его в лучевую сторону.
Кнутри от него рассекают капсулу, обнажая полость сустава. В проксимальном отделе
раны необходимо беречь от повреждений сухожилие m. extensor pollicis longus, косо за-
легающее по направлению к большому пальцу. Иногда приходится отделить мышцу от
места залегания, расположенного над лучевой костью, и отвести ее кнаружи и кверху.
Вскрывают капсулу, обнажая кости запястья. При туберкулезе могут образоваться об-
ширные ворсинчатые разрастания, которые необходимо удалить ложечкой. Сухожилия
отводят в сторону, обнажают оба ряда костей, удаление которых производят, применяя
то нож, то ножницы, то ложку, то распатор. Удаление начинают или с наиболее разру-
шенных костей, или с тех, которые легче удалить. После получения небольшой свобод-
ной полости можно легче продолжать операцию. При туберкулезном процессе удаляют
только пораженную ткань, не больше. При других заболеваниях удаляют весь прокси-
мальный или оба ряда костей. Хирург бывает доволен, когда удается сохранить os pisi-
forme с прикрепляющимся к ней m. flexor carpi ulnaris. Иссекают пораженные ткани,
стараясь не нарушить сосуды волярной поверхности. Если в коже существуют фистуль-
ные ходы, их также иссекаюm. Проводят тщательный гемостаз, после чего сближают
основания пястных костей с суставной поверхностью лучевой кости. На мягкие ткани
накладывают швы. Если существует излишек кожи, его иссекают, зашивая кожу.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной
флексии на 20°, пальцам — свободное положение, предплечью — нейтральное, сгибая
локтевой сустав под прямым углом. Через три недели снимают повязку. Если заболе-
вание кисти не туберкулезного характера, назначают лечебную гимнастику и физиоте-
рапевтические процедуры.
Карпэктомию можно комбинировать с артродезом кисти.
Артропластика кисти
Эту операцию проводят очень редко, так как карпэктомия и артродез кисти дают
очень хорошие функциональные результаты.
П о к а з а н и я . Некоторые авторы рекомендуют проводить артропластику при
анкилозе кисти в неправильном положении — резкой флексии с очень ограниченной
пронацией и супинацией. Если одновременно существуют поражения дистального луче-
локтевого сустава, резецируют дистальный отдел локтевой кости. Если анкилозиро-
ванная кисть находится в умеренной экстензии, функция руки не нарушена, и попытка
проведения артропластики не оправдывает себя.
Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез тыльной поверхности кисти и
предплечья, начиная от основания III пястной кости. Глубокую фасцию иссекают и уда-
ляюm. Мобилизуют и отводят все дорзальные сухожилия: часть в одну сторону, часть -
в другую. Продольно рассекают дорзальные связки, обнажая область операции. Ножом
или артропластическим долотом рассекают ткани, соединяющие лучевую кость с пер-
вым рядом запястных костей (рис. 301, а, б). Если сухожилие m. extensor carpi radialis
Рис. 301. Артропластика кисти

а, 6 — иссечение лучезапястного участка; в, г — покрытие новых суставных поверхностей
фасциальным трансплантатом
Артропластика пястнофаланговых суставов 373
longus мешает, временно можно рассечь его на 1—2 см выше прикрепления ко II пястной
кости. Долотом и пилой обрабатывают костные поверхности таким образом, чтобы сус-
тавная поверхность лучевой кости получилась вогнутая, а поверхность запястных кос-
тей — выпуклая, и чтобы расстояние между ними было равно 1 см при вытяжении паль-
цев. Если невозможна пронация и супинация вследствие анкилоза дистального ра-
дио-ульнарного сустава, резецируют нижний конец локтевой кости.
Из fascia lata берут ленту, размерами 10 х 6 см и сворачивают ее таким образом,
чтобы шероховатая поверхность была снаружи. Свернутую таким образом фасцию поме-
щают между новыми суставными поверхностями, располагая концы ее на тыльной сто-
роне кисти. Свернутый край соединяют с волярной капсулой двумя швами из кетгута.
Верхним свободным концом покрывают лучевую кость, а нижним — кости запястья.
Фиксируют ленту несколькими кетгутовыми швами к соседней фасции и периосту (рис.
301, в, г). Если сухожилия mm. extensor carpi radialis рассечены, их соединяют, после
чего накладывают послойные швы.
Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой или шиной при дорзальной флексии кисти
на 20° и физиологической флексии пальцев. Необходимо держать руку высоко во избе-
жание послеоперационного отека. Через 10—15 дней вводят упражнения и физиотера-
певтические процедуры, в интервалах между которыми необходимо носить шину в про-
должение трех месяцев. После операции даже при образовании анкилоза правильное
положение кисти обеспечивает хорошую функцию.
Варианm. Некоторые авторы покрывают fascia lata только суставную поверхность
запястных костей.
Артропластика пястнофаланговых суставов
П о к а з а н и я . Анкилоз и разрушение суставов, угол движения которых ме-

нее 30°. Пластику необходимо проводить только убедившись, что она увеличит угол дви-
жения. При отсутствии чувствительности паль-
цев, больших деформациях и нефункционирую-
щих сгибателях артропластика противопоказана,
ибо практически она не даст результатов. Если
пястная кость укорочена, артропластика также
бессмысленна. В этом случае более подходящим
является артродез. Артродез большого пальца в
положении оппозиции по принципу надо пред-
почитать.
Положение больного. Боль-
ной лежит на спине, пронированная рука на-
ходится на небольшом столике рядом с опе-
рационным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, провод-
никовое или местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 5 см —
продольный, тыльно-внешний, центр разреза — Рис. 302. Артропластика пястнофалангового
область сустава. После разреза прежде всего сустава
осматривают состояние сухожилия разгиба-
теля. Если существуют спайки между ним и тыльной поверхностью пястной ко-
сти, их удаляют, не нарушая связи сухожилия с фалангой. Затем, если капсула
не нарушена, вскрывают ее сбоку, обнажая фалангу на протяжении приблизительно од-
ного см, а пястную кость — в два раза больше. Если необходимо, разъединяют долотом
обе кости. Освежают суставную плоскость фаланги поверхностно и поперечно. Резе-
цируют дистальную часть пястной кости так, чтобы между обеими костями образовался
интервал, равный приблизительно 1 см. При резекции плоскость кости должна полу-
читься выпуклой и слегка наклоненной в дорзо-волярном направлении, а с обеих сто-
рон кость должна быть резко и плоско отсечена. Из fascia lata или паратенона, располо-
женного над ней, вырезают ленту, которой выстилают сустав следующим образом: для
того, чтобы сухожилие разгибателя не приросло к оголенной тыльной поверхности пяст-
ной кости, прежде всего лентой покрывают ее, затем ведут ленту около головки кости,
под ней, поворачивают к фаланге, покрывают ее и фиксируют на тыльной стороне. Фи-

ксацию фасции необходимо совершить тонким кетгутом (рис. 302). Предназначение лен-
ты состоит в отделении костей от сухожилий со всех сторон, чтобы сухожилия скользили
по ней, а не по костям. На кожу накладывают послойные швы.
Иммобилизуют руку дорзальной гипсовой шиной при флексии пястнофаланговых
суставов на 90°. В конце первой недели начинают вытяжение оперированного пальца
посредством проволочной дуги. В конце третьей недели снимают гипс и дугу и назна-
чают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Однако, если существует
склонность пальца к исправлению, продолжают иммобилизацию в интервалах между
процедурами, постепенно снимая ее.
Варианты операции. 1. Некоторые авторы рекомендуют покрывать фасцией только
пястную кость. Это, однако, не изолирует сухожилия от освеженных поверхностей фа-
ланги, что, конечно, является неудобством.
2. Если функция mm. interossei volares и m. lumbricalis нарушена и сгибание про-
ксимальной фаланги невозможно, что является серьезным недостатком функции пальца,
его можно исправить двумя способами:
а. Рассекают с двух сторон fibrae anulares около сухожилий флексоров в области
головки пястной кости и перемещают их в дистальном направлении, чтобы получить дос-
таточный угол действия флексоров для сгибания и проксимальной фаланги.
б. Рассекают поверхностный флексор и проводят его через канал червеобразной
мышцы, фиксируя его на боковой стороне апоневроза разгибателя.
Биологическая артропластика пястнофалангового сустава руки

(способ Kestler'a)
П о к а з а н и я . Деформирующий артроз не очень старых больных.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе,
пронированная рука положена на небольшой столик.
Т е х н и к а . Делают поперечный разрез тыльной поверхности руки над голов-
ками тех пястных костей, которые являются объектом операции. После обнажения го-
ловок, просверливают небольшие отверстия в шейке ниже перехода суставного хряща
в кортекс. Удаляют содержимое головок через эти отверстия, доходя до субхондрального
слоя кости, толщиной не более 2—3 мм. Затем по кругу отслаивают суставной хрящ от
шейки кости и отклоняют отделенную хрящевую шапочку в дорзальном направлении.
Полость заполняют костными отломками и послойно зашивают рану. Иммобилизуют
руку в функциональном положении волярной гипсовой лонгетой. Через 2—3 недели
начинают активные движения, окончательно снимают иммобилизацию через месяц. Этот
способ дает очень хорошие результаты при оперативном лечении деформаций головок
II, III и IV пястных костей. Когда деформирован пятый палец (мизинец), наиболее удо-
бно резецировать головку пятой пястной кости. При деформации большого пальца хо-
рошие результаты дает вытяжение за os multangulum majus.
Остеопластическое восстановление при manus vara
П о к а з а н и я . Сильные варусные положения руки, вследствие врожденного

отсутствия лучевой кости. Состояние после тяжелых, неправильно обработанных ран,
а также гнойные процессы лучевой кости, сопровождающиеся вывихом кисти по отно-
шению к локтевой кости. Нельзя делать операцию детям младше двухлетнего возраста.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, начинающийся у основания III пястной
кости и идущий на протяжении 7—8 см кверху. Разрезают фасцию и поперечную связку,
после чего тупо, при помощи двух анатомических пинцетов достигают до запястных кос-
тей. Затем делают второй боковой разрез кожи от нижнего конца локтевой кости на про-
Остеопластическое восстановление при manus vara 375
тяжении 6—7 см кверху. Небольшим ножом или распатором освобождают эту часть лок-
тевой кости от окружающих тканей, давая возможность свободно переместить ее к пер-
вому разрезу. На дорзальной поверхности os lunatum и os cupitatum проводят канал,
помещая в нем дистальный конец локте-
вой кости, поддерживая при этом руку
в нейтральном положении. Накладывают
послойные швы.
Руку в нейтральном положении и
небольшой дорзальной флексии иммоби-
лизуют гипсовой повязкой. Через три
месяца гипс снимают, но для предотвра-
щения рецидива необходимо носить спе-
циальный ортопедический аппарат в про-
должение 2—3 лет. Однако, рекомендуют
проводить движения пальцев на протяже-
нии всего срока.
Варианты операции. 1. Romano и
Steindler производят клиновидную резек-
цию нижнего конца локтевой кости при
довольно косом направлении нижней осте-
отомии. Клин удаляют, а руке придают
правильное, прямое по отношению к лок- Рис. 303. Оперативное ле-
тевой кости, положение. Фиксацию фраг- чение manus vara по Бой-
ментов локтевой кости можно провести а— полость чеву остеотомии; б —
при помощи проволоки. Этот способ обес- способ поворота дистального
отломка
печивает кисти движения.
Рис. 304. Тяжелый случай manus vara

а — до операции; б — тот же случай после операции по Бойчеву
2. Bardenheuer и Португалов рассекают дистальный конец локтевой кости в форме

вил и помещают запястный ряд между остриями локтевой кости, фиксируя ее к запя-
стным костям при помощи двух винтов или проволоки.
376 Восстановительные операции большого пальца руки
3. Для восстановления отсутствующей лучевой кости можно использовать костный

трансплантат, взятый из тыльной поверхности локтевой кости или большеберцовой кос-
ти, вводя его под разгибатели пальцев и кисти. У детей можно рассечь локтевую кость
вместе с эпифизарной фугой, помещая затем этот трансплантат на место лучевой кости
под разгибателями.
4. Albee берет трансплантат из большеберцовой кости, придает его концам заос-
тренную форму и вводит один конец в радиальный конец запястных костей (os navicu-
lare), а другой в специальное отверстие, сделанное на наружной стороне лучевой кости.
Спустя некоторое время для окончательного исправления предплечья автор производит
остеотомию локтевой кости.
5. Бойчев проводит остеотомию дистальной части локтевой кости и затем поме-
щает периферический участок перпендикулярно оси локтевой кости в форме буквы „Т",
используя таким образом патологическое сочленение в качестве нормального (рис. 303
и 304).
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА РУКИ
Потеря большого пальца имеет большое значение для функционирования руки,

ибо только этот палец способен противопоставляться остальным четырем. При от-
сутствии большого пальца рука утрачивает значительную часть хватательной способности.
Именно поэтому необходимо внимательно изучать операции, имеющие целью восстановле-
ние большого пальца, несмотря на их редкое применение. Хирург имеет право выбирать
любой способ, но при этом он должен учитывать: во-первых, потерян ли весь палец, во-
вторых, сохранена ли первая пястная кость, каковы профессиональные требования боль-
ного и пр.
Если отсутствует только большой палец, вопрос о выборе можно разрешить фалан-
гизацией первой пястной кости или пересадкой другого пальца.
При отсутствии первой пястной кости необходимо или поллицизировать указатель-
ный палец (капризная операция, дающая, однако, очень хорошие результаты) или соз-
дать кожную трубку, в которую на втором этапе операции вставить костные тран-
сплантаты.
Ниже даем описания классических методов этих операций.
Фалангизация первой пястной кости
Операцию можно делать при условии сохранения I пястной кости и функциониро-

вания I запястно-пястного сустава. Операция теряет смысл, если проводящая и проти-
вопоставляющая мышцы парализованы. При оценке профессиональных требований необ-
ходимо помнить, что операция увеличивает хватательную способность руки, однако эта
способность несовершенна, так как образовавшийся палец очень короток.
Цель операции — расщепить первое межпястное пространство и увеличить рассто-
яние между обеими пястными костями. Для этого расщепляют некоторые мышечные
волокна или мобилизуют их. Операцию можно предпринять до полного рубцевания ра-
ны, если последняя абсолютно асептична.
Во время операции на руку наложен жгут Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез, расположенный между I и II пястными костями на волярной
и тыльной стороне руки, может быть линейным. Но он может поставить перед хирургом
много сложных для разрешения задач при закрытии кожной раны. Поэтому лучше про-
водить Z-образный разрез, средняя часть которого берет начало на ульнарной стороне
верхушки I пястной кости и доходит до радиальной стороны основания указательного
пальца. Оттуда начинают дорзальную часть разреза, ведя его книзу по краю II пястной
кости до основания I пястной кости. Волярную часть разреза начинают на лучевой сто-
роне средней его части и ведут вниз по внутреннему краю I пястной кости до его основа-
кия. Таким образом получают два треугольных лоскута: волярный, свободный край
которого находится на радиальной стороне, а прикрепление идет по ходу II пястной ко-
сти, и дорзальный, свободный с ульнарной стороны, а прикрепленный по ходу I пястной
кости (рис. 305, а, б).
Восстановительные операции большого пальца руки 377
После разреза техника операции может быть различной. Некоторые авторы рас-
секают нижние волокна приводящей мышцы большого пальца посередине между I и
II пястными костями, сохраняя сосуды и нервы межпальцевого промежутка. В сущности,
удобнее тупо проникнуть в межпястное пространство, щадя мышцу. Другие авторы дезин-
серируют сухожилие приводящей мышцы от сесамовидной кости и прикрепляют ее к
Рис. 305. Фалангизация I пястной кости

а — разрез кожи, видимый изнутри; б — разрез кожи, видимый с волярной стороны; в — пястная кость отделена;
дезинсерированный аддуктор большого пальца присоединен к кости; г — рана закрыта
основанию первой пястной кости. Это прикрепление мышцы необходимо проделать по

возможности ниже и на задней поверхности у основания I пястной кости. Нет необходи-
мости делать его ни внутрикостным, ни под надкостничным. Достаточно пришить его к
надкостнице и около нее. Можно также вывести обе нитки через кожу наружу и там над
небольшим марлевым валиком сделать узел (рис. 305, в, г).
Ombredanne дезинсерирует аддуктор, очищая ножом переднюю поверхность II и
III пястных костей, и получает очень хорошие результаты.
Для более удобного закрытия раны можно иссечь первую m. interosseus dorsalis,
расположенную (натянутую) между I и II пястными костями.
Проделав это, снимают жгут, проводя тщательный гемостаз.
Закрыть рану не всегда легко. Часто не хватает кожи и некоторые поля остаются
непокрытыми. Каждый лоскут покрывает соответствующую пястную кость.
Когда остаются непокрытые поверхности, свободная кожная пересадка разрешает
вопрос.
При наложении повязки необходимо хорошо моделировать образовавшийся проме-
жуток. Повязку снимают на шестой день. Позднее ортопедический большой палец мо-
жет улучшить хватательную способность руки.
Поллицизация указательного пальца
Эта операция очень капризная и требует внимательного и точного исполнения, что

связано с большим терпением со стороны хирурга, которое впоследствии щедро возна-
граждается, ибо хорошо сделанная операция дает очень хорошие результаты. Отметим
здесь, что поллицизировать можно не только указательный палец, но и средний.

Указательный палец пересаживают вместе с сосудами и нервами. Сухожилие сги-

бателей вообще не обнажают, а разгибателей иногда приходится удлинять. При пере-
садке весь палец поворачивают на 90° вокруг длинной оси, превращая волярную по-
верхность в ульнарную. Это действие создает хорошо функционирующую оппозицию
Рис. 306. Поллицизация указательного пальца

а — разрез кожи; о—дорзальная часть раны широко открыта; сухожилия m. extensor pollicis longus и m. abductor
pollicis brevis отпрепарованы и отведены; остаток пястной кости удален; в — рассечение второго пястного пространства;
г — указательный палец вместе с II пястной костью поставлен на место большого пальца; сухожилия также трансплан-
тированы; д — после зашивания раны
пальца. Лучше, когда удается трансплантировать весь указательный палец вместе с II

пястной костью, вот почему, если существует остаток I пястной кости, его необходимо
удалить.
Существуют различные мнения в отношении времени, удобного для операции.
Некоторые авторы рекомендуют раннюю операцию, даже при неполном зарубцевании
раны. Это связано с опасностью, так как операция, как мы уже подчеркнули, капризная.
Разумнее не рисковать и проводить операцию позднее, даже несмотря на неудобство обра-
ботки области, покрытой плохими рубцами.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука
положена на столик.

Т е х н и к а . Целиком зависит от степени и вида повреждения.
Разрез кожи состоит из двух частей. Первую часть—дорзальную—начинают между
основаниями II и III пястных костей, ведут через межпястное пространство и межпаль-
цевую складку, откуда опускают на воляр-
ную поверхность руки, изгибая слегка
кнаружи и заканчивая около складки ог-
раничивающей тенар на уровне основа-
Рис 307. Поллицизация указательного пальца без смещения I пястной кости

а — обнажение и остеотомия II пястной кости; б — перемещение указательного пальца на
остаток I пястной кости
ния III пястной кости. Таким образом получают волярный лоскут, которым впоследст-
вии покроют оголенную поверхность III пястной кости. Вторая часть разреза располо-
жена поперечно и дорзально. Начинают его у дорзальной складки пространства между
II и III пястными костями и доводят до головки I пястной кости. (рис. 306, а).
Дорзальный кожный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Таким образом
обнажают тыльную поверхность II пястной кости с межкостными мышцами по бокам и
сухожилием m. extensor indicis proprius сверху. Во внешней части раны косо кнаружи
расположено сухожилие m. extensor pollicis longus, которое отпрепаровывают вместе с
сухожилием m. abductor pollicis brevis, а разгибатель указательного пальца отводят кну-
три (рис. 306, б). Затем экзартикулируют остаток I пястной кости, а сухожилие m. ex-
tensor carpi radialis longus, заканчивающееся у основания II пястной кости, рассекают на
расстоянии приблизительно 1 см от места его прикрепления. Затем осторожно при по-
мощи небольшого ножа, вычленяют основание II пястной кости, после чего руку пере-
ворачивают, чтобы продолжить работу на волярной поверхности. После отпрепаровы-
вания лоскута расширяют рану. Вторую червеобразную мышцу отводят кнутри, оста-
ток веерообразного аддуктора большого пальца рассекаюm. В конце приступают к меж-
костным мышцам, из которых волярную сохраняют около II пястной кости, а дорзаль-
ную разрезают в продольном направлении между II и III пястными костями. На протя-
жении всего действия необходимо беречь глубокую сосудисто-нервную дугу acrus vola-
ris profundus (рис. 306, в).
Теперь уже можно переместить указательный палец вместе с II пястной костью,
экзартикулированной на тыльной стороне таким образом, чтобы ее основание легло на
суставную поверхность os multangulum majus. К счастью, это можно легко проделать
при небольшой внутренней ротации II пястной кости, что необходимо для противопо-
ставления нового большого пальца. Сгибатели пальца не оказывают сопротивления это-
му действию. Но может наступить растяжение разгибателя. В этом случае его необходимо
рассечь в форме буквы „Z", чтобы при перемещении пальца его можно было удлинить
насколько это необходимо.
Следующая задача: фиксировать на новом месте перемещенный палец и дать ему

возможность совершать активные движения. Этого достигают путем сшивания перифери-
ческого конца рассеченного сухожилия m. extensor carpi radialis longus с сухожилием
абдуктора большого пальца. Если необходимо, можно провести шов льняными нитками
через надкостницу или даже через кость. Сшивают удлиненнее сухожилие указательного
пальца и к нему пришивают сухожилие разгибателя большого пальца, чтобы направле-
ние разгибания нового пальца было таким же, как у нормального (рис. 306, г). Необхо-
димо отметить, что непосредственный эффект действия разгибателя — отведение кза-
ди. Однако позднее действие разгибателей уравновешивается и функция мышц норма-
лизуется. Если во время обработки II пястной кости не наступит повреждение глубокой
ладонной нервной сети, реинсерируют на ней сохранившиеся мышцы тенара.
При закрытии раны наружный лоскут целиком покрывает новый палец и меж-
пальцевой промежуток, что очень важно (рис. 306, д). Однако наружную сторону III пяст-
ной кости не всегда удается покрыть целиком; в этих случаях приходится применять
свободную трансплантацию кожи.
С шестого дня назначают движения нового пальца.
Пересадка большого пальца ноги на руку по методу Nicoladoni
Вначале эта операция давала большие надежды, которые впоследствии не оправ-

дались из-за следующих недостатков:
1. Большой палец ноги довольно грубый и имеет большие размеры.
2. После пересадки он часто целиком теряет чувствительность, иногда на нем поя-
вляются даже трофические язвы.
3. Положение, в котором должны находиться больные в продолжение 16 дней
настолько мучительно и связано с болями, что некоторые хирурги были вынуждены
отказаться от второго этапа операции и прекратить лечение.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, футлярное или местное.
Т е х н и к а . Операция проводится в два этапа.
П е р в ы й этап. Иссекают кожный рубец культи и делают небольшой продоль-
ный разрез тыльной поверхности I пястной кости. Находят и освобождают сухожилие
разгибателя, а конец пястной кости освежают при помощи долота и молотка или пилы.
Затем перебрасывают работу на стопу. Делают дорзальный трансверзальный раз-
рез кожи немного проксимальнее I плюснофалангового сустава. Находят и рассекают
сухожилие разгибателя немного проксимальнее уровня кожного разреза. Костными щип-
цами Liston'a разрезают проксимальную фалангу немного проксимальнее ее основания.
Помещают руку рядом с пальцем ноги так, чтобы освеженная поверхность фаланги
легла на освеженную I пястную кость. Фиксируют обе кости crin de Florence или нитками.
Сухожилие разгибателя большого пальца руки сшивают с небольшим натяжением с пери-
ферическим концом рассеченного сухожилия разгибателя большого пальца ноги, после чего
соединяют кожные края обеих оперативных ран.
Руку и стопу иммобилизуют в этом положении большой гипсовой повязкой, охва-
тывающей ногу до коленного сустава и руку, предплечье, плечо, плечевой сустав и груд-
ную клетку. Для контролирования состояния раны делают небольшое отверстие.
В т о р о й этап. Через 16 дней, перед началом второго этапа, необходимо ис-
следовать питание пальца; для этого сильно перевязывают ногу точно над обеими ло-
дыжками. Если кровообращение пальца идет из руки, бледнеют только остальные че-
тыре пальца, а большой остается розовым.
Отделение плантарной части большого пальца от стопы проделывают под местной
анестезией, не снимая гипсовой повязки, через отверстие. Сразу же после отделения паль-
ца снимают гипс, соединяют сухожилия сгибателей и зашивают раны,
Вариант операции. Krause экзартикулировал большой палец ноги и после этого
трансплантировал его через фиброзную ткань, покрывающую конец I пястной кости, не
освежая ее, и получил палец с удовлетворительным движением. Однако абсолютно за-
прещается брать палец ноги с частью головки I плюсневой кости, ибо это приводит к
нарушению статики стопы.
Создание нового большого пальца путем кожно-костной пластики по методу Nicoladoni
Эта операция создает большой палец из кожной трубки, в которую помещают кость.
Операцию проводят в два или три этапа.
Т е х н и к а . П е р в ы й э т а п . П о методу Филатова приготовляют кожный
стебель. Для этой цели берут кожу эпигастральной области, расположенную со стороны,
противоположной восстанавливаемой руке. В направлении сверху и снаружи книзу и
кнутри проводят два параллельных разреза длиной 10—12 см, на расстоянии 9 см один
от другого. Разрезы необходимо провести при помощи одного из пластических методов
во избежание мацерации кожи углов и трения между швами трубки и кожей живота.
Рис. 308. Создание нового пальца посредством костно-кожной пластинки. Имплантирование

стебельчатого лоскута Филатова на месте нового пальца
Хорошие результаты дают способы Недкова и Кяндского. После отслоения кожной лен-
ты сшивают ее края таким образом, чтобы получилась трубка диаметром в 3 см, затем
сшивают ее кожные края со стенкой живота.
Через 12 дней после операции начинают тренировку стебля путем периодических
перетягиваний марлевой лентой для создания удовлетворительного питания.
В т о р о й э т а п . Этот этап проводят через четыре недели после первого. В фор-
ме эллипса вырезают рубец культи большого пальца. От кожи живота отделяют трубку
с той стороны, питание на которой меньше, и трансплантируют ее на освеженный конец
культи, соединяя несколькими швами из тонких ниток. Накладывают повязку, стараясь
не давить на основание трубки (рис. 308). Через месяц отделяют и второй конец трубки.
Т р е т и й э т а п . Проводят его после того, как кожный палец получит хорошую
форму. Это наступает по истечении одного-трех месяцев.
Берут костно-надкостничный трансплантат, имеющий в длину 10 см и в ширину
1 см. Наиболее удобно брать трансплантат из ребра или из crista ilica, так как они имеют
искривленную форму и придают пальцу удобную для хватания форму. Можно также
использовать две крайние фаланги пальцев ноги. Если трансплантат берется из больше-
берцовой кости, необходим дополнительный надкостничный лоскут, покрывающий транс-
плантат со всех сторон. Одному из концов трансплантата необходимо придать коничес-
кую форму.
Затем делают небольшой, длиной 3—4 см, разрез кожи в области дистального кон-
ца пястной кости. Разрез может быть поперечным, если он расположен с волярной сто-
роны, и продольным, если он лежит на радиальной стороне. Освежают конец пястной
кости и в середине ее делают отверстие, в которое войдет острый конец трансплантата.
При помощи тупого инструмента по оси кожного пальца проводят туннель, в который
введут трансплантат. При вынимании необходимо широко раскрыть инструмент, чтобы
проход (туннель) получился достаточно широким. Вводят трансплантат в полость кож-
ного пальца так, чтобы острый конец вошел в пястную кость. Сшивают кожу.
Артродез кисти
Руку в положении физиологической дорзальной флексии и новый палец в оппо-

зиции иммобилизуют гипсовой повязкой. Последнюю снимают через 5—6 недель и, ес-
ли при рентгенологическом исследовании установится хорошее соединение, назначают
лечебную гимнастику. Трансплантат можно фиксировать также проволокой Спижар-
ного-Kuntscher'a.
Этот метод имеет следующие недостатки:
1. Продолжительность лечения и иммобилизации руки, вследствие чего может нас-
тупить ригидность руки.
2. Сращение трансплантата с I пястной костью.
Варианты операции. Одновременная кожная и костная трансплантация (Albee —
Neuhauser).
Этот метод имеет следующие этапы:
а. Иссечение рубца культи и подготовка конца пястной кости к принятию транс-
плантата.
б. Оформление кожного лоскута, длиной 10—12 см, на ножке из кожи верхней
или боковой части живота.
в. Взятие костно-надкостничного трансплантата, покрытого со всех сторон над-
костницей.
г. Оформление трубки из кожного лоскута, введение костного трансплантата в
приготовленное отверстие в конце пястной кости и в полость в кожной трубке, конец
которой соединяется с освеженной раной культи.
Накладывают гипсовую повязку, стараясь не давить на ножку, питающую кожный
лоскуm.
Через 20 дней отделяют палец от ножки.
д. Некоторые авторы берут одновременно кожно-костный лоскут с той же стороны
грудной клетки, на которой расположена поврежденная рука, так что ребро остается
фиксированным к коже, которая будет трансплантирована.
е. Сначала трансплантируют в подкожную ткань кость, чтобы там началось при-
живление, через некоторое время на этом же месте производят стебельчатую пересадку
по Филатову. В дальнейшем операция идет тем же путем, что был описан выше. Пре-
имущество этого метода состоит в удовлетворительном приживлении трансплантата.
ж. Использование в качестве свободного трансплантата фаланги ноги, вводимой
в стебель Филатова искусственного пальца (Недков).
При использовании всех этих методов необходимо помнить, что боковой рубец кож-
ной трубки должен находиться на радиальной стороне большого пальца.
АРТРОДЕЗ КИСТИ
О б щ и е п о л о ж е н и я . Эту операцию не рекомендуют проводить на детях,

младше 10-ти лет, так как существует большая опасность нарушения роста лучевой кости.
П о к а з а н и я . Туберкулезные поражения кисти, спастические состояния, со-
провождаемые резкой пронаторно-флексорной контрактурой, вялые параличи разно-
образного происхождения: детский паралич, тяжелые поражения plexus brachialis и
другие, болезненные артрозы после неправильно сросшихся или несросшихся перело-
мов в области кисти, тяжелые множественные переломы лучевой кости, ишемическая
контрактура Фолькмана.
При этих заболеваниях возникает естественный вопрос, какое вмешательство вы-
брать: артропластику или артродез кисти. Существуют состояния, при которых спор из-
лишен. Например, при туберкулезе, спастических состояниях и тяжелых вялых парали-
чах нет смысла проводить артропластику, ибо движения сустава возможны, но нежела-
тельны, или вследствие характера заболевания (туберкулез), или ввиду необходимости
использовать мышцы кисти в качестве двигателей пальцев. После травматических сос-
тояний артродез дает крепкую и стабильную кисть, годную для физической и даже для
тяжелой физической работы, но лишает ее точности движений. Поэтому вполне оправ-
дывает себя попытка сделать музыкантам и людям, профессия которых требует точных,
отмеренных движений, артропластику и, если она не даст хороших результатов, при-
ступить к артродезу. Преимущество артродеза состоит в том, что после этой операции ос-
Артродез кисти 383
побеждаются сгибатели и разгибатели кисти, и что можно использовать их для пересадки

на сухожилия пальцев. Это имеет большое значение при спастических и паралитических
состояниях.
Положение, которое следует придать кисти после операции, является дорзальной
флексией под углом 20—30°. Если возможно и непротивопоказано — необходимо сох-
ранить запястнопястные суставы, так как благодаря этому остается известная, хотя и
небольшая, подвижность и увеличивается
устойчивость пальцев, согнутых в кулак.
Если радиоульнарный сустав кисти
не поврежден и нет тяжелого спазма про-
наторов, необходимо сохранить этот су-
став. При туберкулезных поражениях
этого сустава наиболее удобно резециро-
вать дистальную часть локтевой кости и
совершить артродез кисти.
Рис. 309. Артродез кисти
ной лежит на спине, рука положена на
столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-
Т е х н и к а . Наиболее удобен про-
дольный, дугообразный, вогнутый в лу-
чевую сторону разрез кожи, так как при
таком разрезе швы кожи будут располо-
жены вне трансплантата. Начинают разрез
от середины II пястной кости, ведут по
тыльной поверхности руки кнутри, к ди-
стальной части лучевой кости, поворачи-
вая там кнаружи и заканчивая на наруж-
ном крае лучевой кости приблизительно
в 5 см над processus styloides radii. От-
слаивают кожный лоскут и отводят его
кнаружи. Затем рассекают фасцию, lig. car-
pi dorsale и доходят до сухожилий. Рас-
положенные снаружи Сухожилия m. exte-
nsor carpi radialis longus et brevis и m.
extensor pollicis longus отводят кнаружи,
а сухожилия m. extensor digitorum com-
munis отводят кнутри. Lig. radiocarpicum
dorsale рассекают вместе с капсулой в по-
перечном направлении, открывая таким Рис. 310. Прямая и боковая рентгенограммы
образом лучезапястный сустав. При по- артродеза кисти
мощи сфероидного долота иссекают хря-
щевые суставные поверхности лучевой
кости и проксимального ряда запястных костей. Материал для трансплантата ав-
торы этой книги берут из ребра, рассекая его продольно на две пластинки. Использование
этого материала очень удобно, так как естественная дуга ребра позволяет трансплантату
вплотную прикрепиться к лучевой кости и запястным и пястным костям при соблюдении
желаемой дорзальной флексии кисти.
Придают кисти положение максимальной фронтальной флексии, выводя вперед
суставную поверхность лучевой кости и рассекая ее по фронтальной плоскости так, что-
бы в этот расщеп смог войти один конец трансплантата. Этим же долотом приподнимают
„крышку", состоящую из дорзальных поверхностей запястных костей, вместе со связ-
ками и капсулой над ними. Если необходимо сделать артродез запястнопястного сустава,
проводят дополнительное рассечение в области II и III пястных костей. Насколько поз-
воляет возможность, удаляют хрящевые поверхности между запястными костями. Из
ребра иссекают пластинку, выпуклая часть которой состоит из спонгиозной ткани, и по-
мещают один ее край под крышку, состоящую из запястных костей, и в расщеп между
384 Артродез кисти
пястными костями, если он сделан. Второй конец трансплантата вводят в щель на лу-
чевой кости; при помощи этих действий рука приобретает положение 20° дорзальной
флексии. Вторую костную пластинку рассекают на небольшие отломки, которыми за-
полняют пространства между костями. Сшивают капсулу, дорзальную связку, подкож-
ную клетчатку и кожу (рис. 309 и 310).
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, наложенной на руку от верхней трети
плеча до краев пальцев, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая пред-
плечью естественное положение, кисти —
20—25° дорзальной флексии и небольшую
флексию пальцам. Через три недели эту по-
вязку меняют, накладывая другую, от локте-
вого сустава до головок пястных костей, со-
храняя дорзальную флексию кисти. Гипс сни-
мают после наступления удовлетворительного
сращения, в среднем, через 2, 5 —3 месяца.
Варианты 1. В о т н о ш е н и и р а з -
р е з а к о ж и . А . Некоторые авторы про-
водят срединный тыльный разрез. Несмо-
тря на то, что при этом разрезе нет опас-
ности образования келоидов, так как кисть
неподвижна, он все-таки неудобен, ибо шов
кожи располагается точно над трансплантатом.
Б. Некоторые хирурги делают шты-
кообразный разрез, идущий по тыльной по-
верхности нижнего отдела локтевой кости,
затем поворачивают его в поперечном нап-
равлении по дорзальной складке кисти и
продолжают вниз по ходу II пястной кости.
Этот разрез удобен при сочетании артродеза с
резекцией дистального конца локтевой кости.
В. Smith—Petersen предлагает при опе-
рациях, когда приходится обрабатывать и
локтевую кость, разрез, начинающийся вы-
ше processus styloides ulnae, идущий вниз по
Рис. 311. Артродез кисти посредством трансплан-
тыльной стороне локтевой кости, изгибаю-
тата, взятого из лучевой кости щийся слегка кнутри и заканчивающийся
у основания V пястной кости.
2 . В о т н о ш е н и и т е х н и к и а р т р о д е з а . А . В качестве трансплантата
можно использовать вместо части ребра одну или две пластинки спонгиозного слоя под-
вздошной кости, взятой непосредственно под crista i l i c a .
Б. Вместо трансплантата эту область можно наполнить кусочками спонгиозной тка-
ни, взятой из верхней части большеберцовой кости или из подвздошной кости.
В. Brittan проводит продольный канал шириной 1 см, расположенный на нижнем
отделе лучевой кости, обоих рядах запястных костей и на проксимальной трети II пяст-
ной кости и в этот канал помещает трансплантат, имеющий ширину 1 см, и на обоих кон-
цах которого имеются зубцы длиной 0, 5 см. Эти зубцы входят в медуллярные каналы лу-
чевой и III пястной кости.
Неудобство этого способа состоит в том, что трудно придать руке положение дор-
зальной флексии.
Г. Smith — Petersen резецирует дистальные 2, 5 см локтевой кости и использует
этот материал в качестве трансплантата при артродезе.
Д. Другие авторы берут материал для трансплантата из дорзальной поверхности
лучевой кости таким образом, чтобы нижняя часть трансплантата получилась более ши-
рокой и толстой, а верхняя (проксимальная) — тонкая и заостренная. Затем поворачи-
вают трансплантат заостренным концом в сторону запястных костей. Придают кисти же-
лаемое положение, примеряют место для трансплантата. Там проводят небольшое рассе-
чение запястных костей и вбивают в это рассечение трансплантат (рис. 311).
Е. Некоторые авторы берут материал для трансплантата из большеберцовой кости
и вводят его в середину боковой поверхности сустава.
Артродез кисти 385
АРТРОДЕЗ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ЗАПЯСТНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОППОЗИЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА
Способ. Forster-Thompson'a
П о к а з а н и я . Порочные положения большого пальца, спастического, врожден-

ного и иного характера, при которых дезинсерция мышц и пластические операции сухо-
жилий не дают результатов.
ной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным
столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-
Рис. 312. Артродез I и II пястных костей Рис. 313. Артродез I и II пястных костей при
при оппонирующем большом пальце оппонирующем большом пальце
Т е х н и к а . Продольный разрез кожи расположен на тыльной поверхности руки

между I и II пястными костями. После разреза кожи и фасции встречают первую m.
interosseus. Осторожно обнажают мышцу до ее проксимального конца и находят там а.
radialis, которую необходимо беречь. Мышцу рассекают, обнажая внутреннюю поверх-
ность I пястной кости и наружную поверхность второй кости. Лежащий на дне опера-
тивной раны аддуктор большого пальца оставляют в покое. На него положат костный
трансплантаm. Помещают последний, придавая большому пальцу желаемое положение
оппозиции, и щипцами Люэра отмечают точки на пястных костях. В этих точках сверлом
просверливают два отверстия, после чего теми же щипцами удлиняют их до общего раз-
мера 1 см. Большой палец снова переводят в желаемое положение и измеряют точное
расстояние между этими отверстиями. Берут из большеберцовой или из подвздошной кос-
ти костную пластинку, равную по длине этому расстоянию. Кусачками заостряют оба
конца трансплантата так, чтобы они вошли в сделанные отверстия. Помещают транс-
плантат, вводя заостренные концы в отверстия, после чего зашивают сверху m. inte-
rosseus. Накладывают швы и на кожу (рис. 312 и 313).
На три месяца иммобилизуют руку гипсовой повязкой при противопоставлении
большого пальца. Некоторые авторы рекомендуют сшить одним швом приблизительно
на три недели оппонирующие поверхности I, II и III пальцев.
386 Артродез кисти
О д н о в р е м е н н ы й артродез кисти и большого пальца в оппозиции по методу Икономова
Показания. Спастический церебральный паралич, вялый паралич, состоя-

ния после детского паралича, травматические повреждения нервных сплетений и пери-
ферических нервов верхней конечности, ише-
мическая контрактура Фолькмана и другие
заболевания.
Часто приходится делать артродез ки-
сти, придавая ей благоприятное функциональ-
ное положение и фиксируя большей палец в
положении оппозиции по отношению к ос-
тальным пальцам.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной
лежит на боку при взятии трансплантата -
и на спине при обработке руки, которая на-
ходится или на груди, или на столике рядом
с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . При спасти-
ческих заболеваниях — общее, остальные
случаи можно оперировать под местной или
проводниковой анестезией.
Техника. Сначала берут свобод-
ный костный трансплантат, резецируя на про-
тяжении от 6 до 10 см, в зависимости от воз-
раста, VIII или IX ребро с противоположной
больной руке стороны. Зашивают рану на
Рис. 314. Одновременный артродез кисти и боль- грудной клетке, затем больной ложится на
шого пальца в положении оппозиции по Иконо-
мову
спину. Для предварительного гемостаза ис-
пользуют манжету аппарата для измерения
давления крови, которую быстро наполняют воздухом до 250 мм ртутного столба. Очи-
щают кожу руки, начиная выше локтя, и помещают ее на груди больного или на неболь-
шой столик рядом с операционным столом. Операционное
поле покрывают чистыми стерильными простынями.
В это время оператор рассекает резецированное ре-
бро в продольном направлении на две плоские ленты.
Проводят продольный, слегка дугообразный разрез
тыльной поверхности кисти. Отводят в ульнарную сто-
рону сухожилия разгибателей пальцев, не повреждая их
синовиальных влагалищ. В поперечном направлении
вскрывают капсулу сустава и резецируют хрящевые
поверхности сустава. Если
необходимо, можно резе-
цировать проксимальный,
а даже и дистальный ряды
запястья. Долотом отде-
ляют костно-надкостнич-
ную „крышку" с дорзаль-
ной поверхности лучевой
кости и такую же с ко-
стей запястья и оснований
Рис. 315. Снимки руки перед и после артродеза кисти и большого
II и III пястных костей.
пальца в оппозиции по Икономову Под этими „крышками" по-
мещают наружную ленту
рассеченного ребра, слегка
сгибая ее для получения необходимой дорзальной флексии кисти.
Второй разрез ведут по лучевой стороне большого пальца на расстоянии двух по-
перечных пальцев над суставом кисти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки
обнажают разветвления поверхностной ветви лучевого нерва, которые отводят в сто-
Оперативное лечение переломов 387
рону. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей большого пальца. Субпери-

остально отпрепаровывают I пястную кость и освежают ее тыльно-лучевую поверхность.
Удаляют суставные хрящи, расположенные между ней и большой многоугольной костью.
Костную ленту из внутренней половины резецированного ребра проводят под сухожи-
лиями разгибателей большого пальца и под лучевой артерией. Один конец ленты фикси-
руют двумя проволочными швами или винтами из виталлиума на освеженной поверх-
ности I пястной кости, а другой вклинивают в продольно рассеченную лучевую кость,
придавая при этом большому пальцу положение оппозиции (рис. 314).
После тщательного гемостаза послойно зашивают оперативные раны, накладывают
асептическую повязку и гипсовый рукав при небольшой дорзальной флексии кисти и
оппозиции большого пальца. Необходимо сразу же после операции продольно разрезать
гипсовую повязку, так как после операции образуется отек руки.
На десятый день снимают швы, делают контрольные рентгенограммы и наклады-
вают новую гипсовую повязку. Иммобилизация продолжается в течение трех месяцев.
При очень сильном спазме сгибателей кисти и пальцев удобно предварительно про-
делать неврэктомию соответствующих двигательных ветвей срединного и локтевого нер-
вов по методу Stoffel'я II. После этого можно провести более экономную резекцию кис-
ти и легче задержать руку в необходимом функциональном положении. Также в значи-
тельной степени облегчается подготовка пальцев к мышечно-сухожильным пересадкам-
Удаление центрального отломка при переломе ладьевидной кости
При описании оперативного лечения переломов ладьевидной кости необходимо

вспомнить о пути, по которому шло его развитие.
Переломы ладьевидной кости имеют много общего с переломами шейки бедренной
кости — в обоих случаях почти одинаково часто наступает асептический некроз.
При лечении несросшихся переломов пытались удалять всю кость. Результаты этого
вмешательства были плохие, ибо оно создавало большую полость в проксимальном ря-
де запястья, приводившую к размещению остальных костей и очень болезненным ар-
трозам кисти. Пытались удалять весь проксимальный ряд запястья, но и это не дало удо-
влетворительных результатов. Кисть становилась болезненной, болтающейся, и часто при-
ходилось завершать лечение артродезом сустава.
Множественные перфорации обоих отломков через место перелома также не дали
хороших результатов.
Производили также остеопластический остеосинтез, при котором использовали не-
большие костные трансплантаты в форме спичек, а также замещение всей кости акри-
латным или металлическим внутренним протезом. Эти методы до сих пор не дали осо-
бенно удовлетворительных результатов.
Только удаление центрального отломка дало сравнительно хорошие результаты.
1
П о к а з а н и я . 1. Свежие переломы, при которых отломок составляет / 5 до
1
/7, части объема кости.
1
2. Центральный отломок, составляющий /3 или менее объема кости, при условии,
что он раздроблен или поражен асептическим некрозом.
3. После того, как остеопластические (путем пересадки) методы не дали результатов.
Противопоказанием к удалению проксимального отломка являются слишком боль-
шие его размеры, так как в этом случае получится почти тот же эффект, что и при пол-
ном удалении кости.
Т е х н и к а . Делают поперечный разрез дорзальной складки кисти от processus
styloides radii до наружного края дистального конца локтевой кости. Разрезают фасцию
и обнажают сухожилие. Отводят в волярную сторону абдукторы большого пальца, а
m. extensor pollicis longus отводят к средней линии. Поперечным разрезом вскрывают
капсулу и обнажают os navicularc. В центральный отломок кости вводят иглу, после чего
388 Оперативное лечение переломов
делают несколько рентгенограмм для проверки, действительно ли это ладьевидная кость.

Если нет ошибки, захватывают крючком или цапкой центральный отломок и небольшим
ножом или ножницами освобождают его от окружающей ткани, при этом ассистент от-
тягивает руку.
Рану зашивают послойно, а руку иммобилизуют волярной гипсовой лонгетой, при-
давая кисти положение физиологической дорзальной флексии. Через три недели наз-
начают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Вариант операции. Можно удалить всю кость и на ее место поставить виталлие-
вый или акрилатный внутренний протез, соответствующий по форме ладьевидной кости.
Остеопластический остеосинтез при несросшихся переломах ладьевидной кости
П о к а з а н и я . Переломы ладьевидной кости, несросшиеся в течение 5—6 ме-

сяцев. Жизнеспособный проксимальный отломок, охватывающий более 1 / 3 объема кос-
ти. При наступивших артрозных изменениях, сопровождаемых сильными болями, пра-
вильнее проделать артродез кисти, придавая ей правильное положение.
Были предложены способы слепого введения трансплантата. Однако мы считаем,
что открытый метод с иссечением фиброзной ткани между обоими отломками гораздо
целесообразнее и подает надежду на хороший успех.
Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от нижнего края „таба-
керки" кверху, выше lig. carpi transversum.
Разрезают фасцию и проникают вглубь между сухожилиями, отводя при этом су-
хожилие m. extensor pollicis longus к тыльной поверхности руки, а сухожилие m. abduc-
tor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis к волярной стороне. Кожную ветвь n. га-
dialis и артерии сохраняют под расширителем. Рассекают продольно капсулу сустава,
обнажая ладьевидную кость. Иссекают фиброзную ткань между поверхностями перелома
и освежают их небольшим долотом или острым ножом. Затем сверлом, имеющим в диа-
метре 3—4 мм, просверливают два туннеля, входные отверстия которых должны быть
расположены на внесуставной поверхности периферического отломка и под небольшим
углом один к другому. Оба туннеля могут иметь общее входное отверстие, образуя фи-
гуру, напоминающую букву „V", и угол, равный 15°. Туннели не должны пробить прок-
симальную суставную поверхность кости. Сверла оставляют в туннелях и снова делают
рентгенограммы, для того, чтобы проверить ход и положение туннелей. Если все сде-
лано правильно, из тыльно-боковой части лучевой кости берут при помощи желобова-
того долота два костных трансплантата, имеющих форму спички и размеры, одинаковые
или немного большие, чем туннели. Выводят сначала одно сверло и в туннель вводят
первый костный трансплантаm. Затем выводят второе сверло и на его место вводят вто-
рой трансплантаm. Раны зашивают послойно.
После этой операции большое влияние на результаты имеет иммобилизация. Прежде
всего накладывают волярную гипсовую лонгету от середины предплечья до дистальной
складки ладони, придавая кисти положение дорзальной флексии на 20—30°, а ладони -
максимальное лучевое отклонение. Затем, сохраняя это положение, накладывают цир-
кулярные гипсовые бинты, захватывающие и большой палец до середины ногтя, при
полной абдукции I пястной кости, но небольшой флексии обеих фаланг. Повязка нахо-
дится на руке до тех пор, пока не наступит сращение отломков. Если в течение 6—8 ме-
сяцев сращение не наступит, а в то же время кисть сильно болезненна, надо думать о про-
ведении артродеза.
Внутрикостный остеосинтез при переломах пястных костей
П о к а з а н и я . Невправленные или неправильно вправленные переломы пяст-

ных костей (в принципе консервативное лечение этих переломов проходит успешно, и
редко приходится применять оперативное вмешательство).
Оперативное лечение переломов 389

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на тыль-
ной поверхности руки по всей длине сломанной пястной кости. Отводят сухожилия, об-
нажая основание кости. Сверлом просверли-
вают 2—3 отверстия на дорзальном кортексе
кости до медуллярного канала так, чтобы
они сливались и получился один продолгова-
тый небольшой канал. Затем берут специаль-
ный тонкий гвоздь Kuntscher'a, слегка изог-
нутый на тупом конце, и вводят его через
сделанное отверстие в кости до тех пор, пока
его верхушка не покажется на плоскости
перелома. Вправляют последний, продол-
жая вбивать гвоздь в дистальный отломок
(рис. 316). Если нет под рукой специального
гвоздя, можно использовать спицу Kirsch-
ner'a, центральный конец которой загибают
в форме крючка в области костного отвер-
стия для того, чтобы впоследствии его мож-
но было удалить.
Кожу зашиваюm. При диафизарных пе-
реломах иммобилизация не необходима. При
переломах в области шейки на руку накла-
дывают гипсовую лонгету на три недели.
Варианты операции. 1. Вместо гвоздя
при остеосинтезе можно применить неболь-
шой, обработанный костный или иной штифт;
при этом вводят его сначала до середины в
полость медуллярного канала проксималь-
ного фрагмента, после чего на выступающую
половинку надевают дистальный фрагменm.
При этом необходимо смещать отломки под Рис. 316. Внутрикостный остеосинтез при пе-
углом. Этот способ применим при псевдарт- реломах пястной кости и фаланги
розах.
2. При косых переломах достаточно наложить две круглых повязки при помощи
crin de Florence. После этого необходимо иммобилизовать руку на три недели гипсовой
повязкой.
Остеосинтез фаланг
П о к а з а н и я . Неподдающиеся вправлению переломы этих костей.

Т е х н и к а . Разрез кожи дорзальный, имеет форму скобки, лежащей поперечно
суставу. Начинают его немного выше периферического сустава сломанной фаланги, ве-
дут поперек края пальца, опускают книзу и, немного проксимальнее перелома, поворачи-
вают снова в поперечном направлении. Благодаря этому разрезу не повреждают сосуды
и нервы, залегающие с волярной стороны. Отводят кожный лоскут, обнажая сухожилие
разгибателя, которое рассекают посередине, точно над головкой сломанной фаланги.
Сгибают палец и через головку вбивают тонкий гвоздь в медуллярный канал дисталь-
ного отломка. Как только конец гвоздя дойдет до плоскости перелома, вправляют от-
ломки и гвоздь входит в проксимальный отломок. Продолжают его вбивать до тех пор,
пока его головка не исчезнет в хрящевой поверхности головки фаланги (рис. 316). Рас-
сеченное сухожилие сшивают несколькими тонкими льняными нитками. Зашивают кожу.
Иммобилизация пальца не нужна. Разрешают движения после зарубцевания раны и уда-

ления швов.
Вариант операции. Косые переломы обнажают боковыми продольными разрезами,
вправляют и фиксируют двумя серкляжами тонкой проволокой или crin de Florence.
Очень редко приходится использовать про-
дольный дорзальный разрез.
Лечение переломов Bennett
Этот перелом редко приводит к инвалидно-

сти, но при неправильном сращении может дать
такую болезненность, особенно у физических работ-
ников, что практически рука становится негод-
ной. Консервативный способ лечения состоит из
прямого вытяжения (рис. 317). Так как перифе-
рический диафизарный отломок имеет склонность
к перемещению в тыльную сторону, оперативное
лечение имеет целью исправить именно эту дефор-
мацию.
лежит на спине, рука находится на столике рядом
с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают тыльный разрез кожи
от середины I пястной кости до кисти, поворачи-
Рис. 317. Прямое вытяжение I пясткой вая оттуда по волярной складке на протяжении
кости при переломе Bennett
около 1—2 см. Субпериостально обнажают пер-
вую пястную кость от мышц, вскрывая сустав
между нею и os multangulum majus. Если перелом свежий, треугольный отломок
отделяют ножом или долотом, помещают на место и прикрепляют к пястной кости
двумя спицами Киршнера, введенными под углом (рис. 318).
Рис. 318. Оперативная фиксация отломка при переломе Bennett

двумя спицами Киршнера
Если перелом застарелый и сросся неправильно, точно над основанием пястной

кости иссекают костный клин, основание которого повернуто в дорзальную сторону, а
верхушка — в волярную. Таким образом при противопоставлении основание пястной
Оперативное лечение вывихов 391
кости попадает в впадину os multangulum majus, что не дает возможности образоваться

релюксации (рис. 319).
При тяжелых случаях проводят артродез I запястнопястного сустава, придавая
большому пальцу положение оппозиции. Рану закрывают послойно. На четыре недели
Рис. 319. Резецирование клина из I пястной кости при лече-

нии застарелых Переломов Bennett
иммобилизуют руку гипсовой повязкой, после чего назначают упражнения и физиоте-

рапевтические процедуры.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ
Вправление вывихов кисти
П о к а з а н и я . Невправленные вывихи, существующие в течение 3—4 месяцев,

если суставные хрящи не повреждены. При более застарелых вывихах приходится уда-
лять один ряд запястных костей или делать артропластику или даже артродез кисти.
Вывихи могут быть волярными и дорзальными. В зависимости от вида вывиха
применяют волярный или дорзальный доступ к нему.
Т е х н и к а . 1 . П р и д о р з а л ь н ы х в ы в и х а х . Кожу рассекают н а тыль-
ной поверхности кисти на протяжении 7—8 см между сухожилиями m. extensor indicis
proprius и m. extensor pollicis longus. Разрезают lig. carpi dorsale, доходя до вывихну-
того сустава. Иссекают и удаляют все фиброзные спайки, очищая суставные поверх-
ности лучевой, локтевой и запястных костей. Вводят расширитель между запястными
и лучевой костями и, используя его в качестве рычага, вправляют вывих. Накладывают
послойные швы.
2. П р и в о л я р н ы х в ы в и х а х . Делают поперечный разрез по ходу во-
лярной складки кисти. Рассекают и отводят поверхностную и глубокую фасции. Сухожи-
лие m. palmaris longus отводят вместе с лежащим под ним n. medianus и сухожилием n.
flexor pollicis longus кнаружи, а сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя паль-
цев отводят в локтевую сторону. Рассекают капсулу, обнажая сустав. И в этих случаях
вправление проводят при помощи элеватора, введенного между лучевой и запястными
костями и используемого в качестве рычага. После вправления накладывают по-
слойные швы.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой придавая кисти положение дорзальной
флексии. Через 10 дней назначают упражнения, но шину необходимо носить до тех пор,
пока угол флексии и экстензии не будет равен 60°.
392 Оперативное лечение вывихов
Вправление передних вывихов os lunatum
П о к а з а н и я . Вывихи os lunatum, сопровождаемые тяжелыми повреждениями

запястных суставов или n. medianus, случаи, при которых консервативное вправление
оказалось безрезультатным, а также вывихи, существующие более двух недель. Опера-
цию можно проделать, применяя или дорзальный, или волярный Доступ. Авторы пред-
почитают первый, ибо он реже дает келоиды. При этом доступе не нужно рассекать свя-
зок, и на его пути нет нервов и сосудов. Однако, он удобен при свежих вывихах. Со сво-
ей стороны, волярный доступ гораздо удобнее при застарелых и трудных случаях, а
также тогда, когда необходимо удалить os lunatum.
Техника. 1. Д о р з а л ь н ы й Доступ. Проводят продольный разрез
кожи длиной 5—6 см посередине тыльной поверхности кисти. Рассекают фасцию и lig.
radiocarpicum dorsale, обнажая пустое ложе os lunatum. Ассистент оттягивает руку, опе-
ратор тщательно очищает ложе os lunatum, чтобы оно было готово принять кость. С
обеих сторон os capitatum ставят два тупых расширителя, а третьим возвращают os lu-
natum на ее место, при этом ассистент давит на нее через кожу с волярной стороны и
придает руке положение максимальной волярной флексии, а, если необходимо, и от-
клонения в локтевую сторону. Накладывают послойные швы.
2. В о л я р н ы й Доступ. Продольный разрез кожи длиной 7—8 см ведут
по волярной стороне кисти между сухожилиями m. palmaris longus и m. flexor carpi ra-
dialis. Рассекают lig. anulare anterior и сухожилия m. flexor digitorum superficialis et
profundus вместе с n. medianus, который вообще не обнажают, отводят в ульнарную
сторону. После окончания этих действий обычно видна os lunatum, которая чаще всего
располагается на нижней границе m. pronator quadratus. Если между костями и окружаю-
щими тканями существуют спайки, их удаляют; затем обнажив периферическую часть
раны и os capitatum, подводят под нее изогнутый в форме ложки элеватор и путем пря-
мого давления на os lunatum вправляют косточку, следя за тем, чтобы ее углубление
охватили головку os capitatum. Во время вправления рука находится сначала в положении
гиперэкстензии, а затем — во флексии.
Если необходимо удалить косточку, освобождают ее от спаек и иссекаюm. Чаще
всего после попытки вправить вывих приходится удалить вывихнутую кость.
Рану зашивают послойно
Если удается вправить кость, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая
кисти положение флексии, чтобы не было рецидива вывиха; если кость удалена, руку
иммобилизуют, придавая кисти положение дорзальной флексии. В обоих случаях упраж-
нения и движения назначают через 2—3 недели после операции.
Вправление вывихов os capitatum
П о к а з а н и я . Старые вывихи, безуспешное консервативное лечение. Вывихи,

сочетающиеся с вывихом и переломом os naviculare, которые сами по себе требуют опе-
ративного вмешательства.
Т е х н и к а . Делают продольный, дорзальный разрез кожи длиной 4 см, нижний
конец которого расположен на уровне основания III пястной кости. Рассекают фасцию
и lig. carpi dorsale. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей IV и V паль-
цев и доходят до os capitatum, головка которого лежит на os lunatum. Между костями
вводят расширитель и, используя его в качестве рычага, приподнимают os lunatum в
дорзальном направлении, a os capitatum надавливают в волярную сторону. Таким обра-
зом вправляют вывих.
Если вместе с вывихом существует перелом os naviculare, который нельзя вправить,
последний обнажают путем самостоятельного разреза, репонируют отломки и фиксируют
их при помощи небольшого костного трансплантата.
Оперативное лечение вывихов 393

Иммобилизуют руку гипсовой повязкой на две недели. При переломе os navicu-
lare продолжают иммобилизацию до наступления удовлетворительного сращения отлом-
ков. Затем назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Вправление вывиха большого пальца
П о к а з а н и я . Застарелые вывихи, а также вывихи, вправление которых кон-

сервативным путем не дало результатов.
Т е х н и к а . Проводят наружный разрез кожи, начиная его от середины первой
пястной кости и кончая на середине основной (проксимальной) фаланги большого па-
льца. После рассечения подкожного жирового слоя обнажают m. flexor pollicis brevis,
расположенный с более внутренней стороны, и m. abductor pollicis brevis, расположен-
ный более кнаружи. Обе мышцы отводят кнаружи, обнажая капсулу сустава. Обычно
головка первой пястной кости вышла вперед из разорванной изнутри капсулы, а осно-
вание проксимальной фаланги большого пальца лежит на головке и шейке первой пяст-
ной кости, располагаясь на верхне-наружной ее поверхности. Вытягивают большой па-
лец и прямым давлением на головку первой пястной кости вводят ее в полость сустава,
совершая вправление. Рекомендуют зашить дефект капсулы 1—2 кетгутовыми швами,
после чего послойно закрывают рану.
Иммобилизуют большой палец в положении небольшой флексии шиной. Через
десять дней после операции назначают активные и пассивные движения сустава.
Варианm. Если невозможно проделать вправление, резецируют головку пер-
вой пястной кости вместе с частью шейки. Если для такого вмешательства первый разрез
недостаточен, проводят небольшой дополнительный разрез на ладони. После резекции
вправление произвести нетрудно, но невозможно восстановить всю амплитуду движения
сустава.
Лечение привычного вывиха первого запястнопястного сустава

Т е х н и к а . Проводят кожный разрез периферической части „табакерки", па-
раллельный сухожилию m. extensor pollicis longus. Длина разреза 4 см. A. radialis вме-
Рис. 320. Оперативное лечение привычного вывиха большого

пальца
сте с сухожилием m. extensor pollicis longus отводят кнутри, а общее влагалище с сухо-
жилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis отводят кнаружи. Об-
нажают os multangulum majus и основание первой пястной кости. На этом основании при
394 Оперативное лечение вывихов
помощи сверла просверливают небольшой канал, входное отверстие которого находится

на расстоянии 1—1, 5 см дистальнее ее суставной поверхности, а выходное — в полости
сустава. Такой же косой канал проводят и на os multangulum majus, выход которого
должен совпасть с выходом первого канала в полость сустава (рис. 320).
Проводят небольшой продольный разрез точно над сухожилием m. palmaris longus,
из которого берут сегмент, длиной около 4—5 см. Через конец сухожилия продевают
нитку, за эту нитку протягивают его через оба канала. Ассистент поддерживает боль-
шой палец в умеренной оппозиции, оператор, натягивая, соединяет и сшивает оба конца
сухожилия. Сшивают этот трансплантат и с суставной капсулой для ее усиления. По-
слойно закрывают раны.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, придавая большому пальцу среднее поло-
жение. Через две недели снимают повязку, назначая упражнения и физиотерапевтичес-
кие процедуры.
Лечение запястнопястных вывихов
П о к а з а н и я . Невправленные вывихи. Даже при невправленных вывихах функ-

ция этих суставов удовлетворительна. Операция имеет скорее косметический эффекm.
Что касается функции, то после операции ее можно целиком утратить, ибо иногда при-
ходится производить артродез одного или нескольких суставов.
Т е х н и к а . Проводят продольный разрез кожи тыльной стороны руки над вы-
пуклостью вывихнутой пястной кости. Отводят сухожилия разгибателей и для полного
высвобождения основания вывихнутой пястной кости иссекают все фиброзные спайки
вокруг нее. Затем вводят расширитель между запястной и пястной костью и, исполь-
зуя его в качестве рычага, вправляют сустав. Это удается сделать при сравнительно све-
жих вывихах. При более запущенных случаях иногда приходится резецировать основание
пястной кости. Определяют устойчивость вправления и, если она недостаточна, фикси-
руют кости спицей Киршнера, продевая ее через верхнюю поверхность запястной кости,
сустав и выводя на волярной поверхности пястной кости. Разрезают спицу таким обра-
зом, чтобы впоследствии ее можно было легко удалить при помощи небольшого раз-
реза кожи. Сшивают только кожу.
Придавая кисти нейтральное положение, иммобилизуют руку волярной гипсовой
лонгетой, занимающей пространство от дистальной поперечной складки ладони до верх-
ней трети предплечья. Через четыре недели лонгету снимают и назначают движения.
Вправление межфаланговых вывихов
П о к а з а н и я . Если после нескольких попыток консервативного вправления

этих вывихов результаты будут неудовлетворительными, показано оперативное вмеша-
тельство. Нельзя упорно продолжать консервативное лечение, так как трудно получить
хороший результат после выхода головки центральной фаланги из полости сустава через
поврежденную капсулу. С другой стороны, на результат оперативного вмешательства
очень влияют повреждения сустава во время консервативного лечения.
Т е х н и к а . Делают небольшой внешний разрез кожи области сустава. Доходят
до lig. collaterale и, не нарушая его целости, отводят волярно расположенные ткани,
обнажая головку проксимальной фаланги, проникшую волярнее сустава через разорван-
ную капсулу.
Легкими движениями пытаются вправить ее. Если это невозможно, расширяют от-
верстие капсулы, вводя затем головку фаланги в сустав. В это же время оттягивают ди-
стально расположенную фалангу. При закрывании раны сшивать капсулу не нужно.
Вычленение кисти 395
Придавая пальцу небольшую дорзальную флексию, иммобилизуют его дорзальной

гипсовой лонгетой. Через неделю для проверки положения сустава делают контрольную
рентгенографию. Через три недели снимают лонгету, назначая упражнения.
Р е з у л ь т а т ы . Почти никогда невозможно полностью восстановить движения
сустава, о чем необходимо предупредить больных.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ КИСТИ
Вычленению кисти всегда необходимо отдавать предпочтение перед низкой ампу-

тацией предплечья, так как при вычленении удается сохранить пронацию и супинацию и
нижнее прикрепление супинатора, что имеет большое значение при протезировании.
П о к а з а н и я . Тяжелые травмы с множественными переломами и размозже-
нием кисти (в этих случаях необходимо тщательно обдумать вопрос о том, хватит ли и
насколько хватит неповрежденной кожи). Опухоли, имеющие относительную злокачест-
венность и развивающиеся на нижних
частях руки. Тяжелые туберкулезные или
иные гнойные процессы руки.
ной лежит на спине. Один из ассистен-
тов поддерживает отведенную руку вне
операционного стола.
Рис. 321. Вычленение кисти

а — линия "разреза кожи; б — вычленение кисти
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Во время операции

руку перетягивают жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллипсовидную форму. Дорзальная его часть
расположена более высоко и доходит приблизительно на 1 см ниже суставной линии,
а волярная опускается приблизительно на 5 см ниже линии лучезапястного сустава. На
боковых поверхностях руки разрез проходит ниже обоих processi styloidei, оставляя их
покрытыми кожей. Проводя этот разрез, необходимо помнить, что верхушка processus
styloides radii расположена приблизительно на 1 см ниже верхушки processus styloides
ulnae (рис. 321, а). Удобно определить уровень обоих отростков, скользя пальцами по
боковым поверхностям руки сверху вниз. Костные отростки можно очень легко почув-
ствовать. После разреза кожи и подкожного слоя ассистент придает руке положение
максимальной флексии. Оператор ножом рассекает фасцию, связки, сухожилия и кап-
396 Ампутаций в различных областях руки
суду, образуя дугообразную плоскость, повернутую выпуклостью кверху. Таким образом

обнажают сверху лучезапястный сустав. Резко оттягивают согнутую руку, обнажая на
дне рассеченного сустава волярную капсулу, которую рассекают кончиком ножа. Затем,
поворачивая руку то по часовой стрелке, то против нее, рассекают боковые поверхности,
двигая нож вплотную к стенкам костных капсул. При рассечении ульнарной стороны
необходимо помнить, что os pisiforme должна находиться на вычлененной части руки.
Сухожилия сгибателей рассекают последними на расстоянии 3—3, 5 см ниже дистального
конца лучевой кости. После этого рука уже полностью отделена (рис. 321, б).
Снимают жгут, перевязывая a. ulnaris и a. radialis. Высоко иссекают нервы. Ре-
комендуют в нижней части культи соединить сухожилия сгибателей и разгибателей.
На кожу накладывают швы. Если необходимо, в углы раны можно вставить дренаж.
АМПУТАЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ РУКИ
Ампутация любой области руки прежде всего должна быть очень экономной.
П о к а з а н и я . Тяжелые травмы, размозжение и обширные разрывы, опухоли,
неизлечимая ригидность пальцев, мешающая функции руки, упорные гнойные процес-
сы пальцев, приводящие к полной потере функции.
Уровень ампутации определяется не уровнем перелома костей, а состоянием мяг-
ких тканей и кожи. Ампутацию можно проделать экономно, оставляя линию перелома
кости проксимальнее культи. Таким образом после сращения перелома образуется более
длинная и более полезная культя.
При ампутации всего пальца после тяжелых ранений руки, если можно использо-
вать кожу, рекомендуют проделать подкожную ампутацию пальца, используя кожу для
закрытия других обнаженных поверхностей.
Если повреждена кожа волярной стороны дистальных фаланг пальцев, ее обяза-
тельно следует покрыть кожей, имеющей достаточную подкожную клетчатку. Это полу-
чают или путем пересадки кожи на ножке с центральной части ладони при согнутых
пальцах, или путем свободного кожного трансплантата с достаточным слоем подкожной
клетчатки. При покрытии пальцев тонкой, недостаточно питающейся кожей, она обра-
зует рубцы, делая культю болезненной и нечувствительной.
При ампутации дистальной фаланги на уровне основания ногтя последний необ-
ходимо целиком удалить. Некоторые авторы рекомендуют оставлять часть ногтя с целью
улучшения хватательной способности пальца. Однако ноготь дегенерирует, утолщается,
становится болезненным, так что позднее его все-таки приходится удалить.
При ампутации пальцев оттягивают сухожилия сгибателей и разгибателей, рассе-
кают их в поперечном направлении, давая возможность свободному сокращению во
влагалище. Мы считаем, что авторы, рекомендующие сшивание сухожилий на конце
культи, не правы, так как это ограничивает движения остальных пальцев.
Нервные разветвления также необходимо иссекать высоко во избежание образо-
вания болезненных невром.
При вычленении фаланги хрящ головки остающейся фаланги необходимо удалить,
а головке придать форму конуса. В противном случае образуется культя, похожая на
барабанную палочку, что и неудобно и некрасиво.
Из всех пальцев наиболее ценным является большой палец. Затем идет указатель-
ный палец. Хирург всегда должен иметь это в виду и, работая на этих пальцах, быть очень
экономным, так как эти пальцы сами могут обеспечить хорошую хватательную способ-
ность руке. Когда, однако, приходится ампутировать указательный палец проксималь-
нее первого межфалангового сустава, культя, остающаяся после этого, не имеет хвата-
тельных способностей. Конечно, третий палец может заменить указательный при хвата-
нии и противопоставлении, но делать свободно он может это только при следующих ус-
ловиях:
1. Если нет на пути этих движений культи, мешающей ему.
2. Если кожа межпальцевой складки имеет достаточную ширину.
Поэтому в этих случаях наиболее удобно вычленять указательный палец вместе со
второй пястной костью.
Ампутации в различных областях руки 397
Если приходится делать ампутацию указательного и третьего пальцев на уровне,

расположенном центральнее головок пястных костей, лучше их вычленить для создания
широкого межпальцевого пространства между большим и четвертым пальцами. Швы
необходимо наложить так, чтобы рубец был зигзагообразной формы. Если необходимо,
можно отвернуть треугольные лоскуты по методу Лимберга.
При ампутации второго, третьего и четвертого пальцев нельзя оставлять промини-
рующих костных элементов в широкой кожной дуге, образующейся между большим паль-
цем и мизинцем. Ампутация четвертого или третьего пальцев центральнее головки соот-
ветствующих пястных костей дает возможность соседним пальцам совершать значитель-
ную ротацию, в то время, как при удалении всей пястной кости ладонь становится бо-
лее узкой, но почти нет ротации пальцев. Если приходится проводить ампутацию ми-
зинца в области его пястной кости, она должна быть по возможности наиболее эконом-
ной. Когда ампутируют безымянный палец и мизинец вместе, в области их пястных кос-
тей, V пястная кость должна быть немного короче четвертой для того, чтобы контуры
руки были сравнительно гладкими.
Хирург должен бороться всеми силами за сохранение большого пальца. Для этой
цели трансплантируют кожу, позднее проводят остеотомию и пр. При трансплантации
кожи необходимо обеспечить чувствительность волярной поверхности кожи. Если при-
ходится проводить ампутацию на уровне основания дистальной фаланги, путем углубле-
ния межпальцевого интервала можно, улучшить хватательную способность большого паль-
ца. После ампутации на уровне I пястной кости показана поллицизация указательного
пальца или иной вид создания большого пальца.
После ампутации всех пальцев на уровне пястнофаланговых суставов рука теряет
хватательную способность. Частично эту способность можно восстановить, удаляя II и
III пястные кости вместе с os capitatum и закрывая рану пластически (как при кине-
пластической операции Krukenberg'a), образуя „клешню". Правда, у такой культи не-
красивый вид, но зато в известной степени восстановлена хватательная способность руки.
Чреззапястная ампутация
Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута — дорзальный и воляр-

ный. Последний в два раза длиннее первого. После разреза кожи оттягивают один за дру-
гим сухожилия разгибателей и сгибателей пальцев и высоко иссекают их, давая им тем
самым возможность уйти в предплечье. Сгибатели и разгибатели кисти только дезин-
серируют, чтобы позднее можно было вновь прикрепить их. Придают руке положение
супинации и находят с двух сторон влагалища общего сгибателя пальцев толстые ветви
n. ulnaris и n. medianus, первый — внутри и второй — снаружи. Осторожно оттягивают
их и иссекают по возможности выше, также давая им возможность уйти в предплечье.
Затем руке придают положение пронации и поступают таким же образом с разветвле-
ниями n. radialis, расположенными по ходу II пястной кости. Обнажают кости и рассе-
кают их пилой. Затем также пилой придают гладкость и закругленность костной поверх-
ности. По возможности наиболее дистально прикрепляют сгибатели и разгибатели кисти
по направлению их действий. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.
Ампутация и экзартикуляция пальцев
Чаще всего эту операцию проводят по поводу тяжелого размозжения пальцев,

травм и гнойных процессов, охвативших и кости.
Имея в виду тот факт, что рука является главным органом человека, совершающим
все трудовые процессы и приносящим ему материальные блага, хирург должен делать
эти операции очень экономно. Необходимо всегда предпочитать ампутацию проксималь-
ной фаланги пальца вычленению для сохранения начала межкостных и червеобразных
мышц, расположенных в основании фаланги. Также гораздо лучше ампутировать фа-
лангу на ее протяжении, чем экзартикулировать ее, если при этом сохраняется начало од-
ного из сгибателей.
398 Ампутации в различных областях руки
Так как пальцы обладают как тактильной, так и хватательной способностью, раз-
резы кожи необходимо располагать так, чтобы рубцы находились по возможности на
дорзальной поверхности культи, а не на волярной мягкой поверхности. Для этой цели
Рис. 322. Экзартикуляция фа-

ланг — оформление кожных ло-
скутов
удобен волярный лоскут в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца. Если
условия работы таковы, что приходится применять два лоскута, волярный обязательно
должен быть длиннее дорзального и общая длина обоих лоскутов должна быть в полтора
раза длиннее передне-заднего размера пальцев (рис. 322).
Хорошее знание техники ампутации и экзартикуляции пальцев имеет большое зна-
чение для будущей функции руки.
Экзартикуляция фаланги
Ассистент поддерживает согнутыми пальцы, которые не подлежат операции, остав-

ляя свободным только тот палец, который будет обработан.
Т е х н и к а . Хирург левой рукой берет палец, сгибает его, располагая его на сво-
ем указательном пальце и надавливая на его ногтевую фалангу (рис. 323). Благодаря это-
му движению удается согнуть и крепко зафиксировать палец. Правым указательным
пальцем хирург определяет закругленный конец блока. Линия сустава расположена не-
много ниже этого конца. На этом уровне делают П-образный разрез, начиная с одной
стороны, проводя по тыльной поверхности и кончая на другой стороне. На боковых сто-
ронах ножом режут только кожу, а на тыльной стороне рассекают кожу, подкожный
слой и капсулу, проникая в сустав.
Затем кончиком ножа проникают под кожу с одной стороны, направляя лезвие но-
жа к линии сустава, и несколькими движениями рассекают lig. collaterale и капсулу. То
же повторяют с другой стороны. Наконец фаланге придают положение экстензии и вво-
дят нож кончиком вперед в один из боковых краев разреза ниже фаланги до тех пор,
пока он не покажется точно на противоположной стороне поперечного разреза. Несколь-
кими скользящими движениями ножа доходят до конца пальца, причем следует непрес-
танно ощущать волярную сторону фаланги. После выкраивания такого волярного лос-
кута, который в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца, поворачивают
лезвие в волярном направлении, целиком отделяя фалангу. Сшивают кожу.
Удаление большого пальца руки вместе с пястной костью

Метод Пирогова
Рука своей ульнарной стороной положена на стол. Оператор держит кончик боль-
шого пальца, поднимая его по возможности наверх, раскрывая таким образом межпаль-
цевое пространство. Ассистент прижимает кисть к столу. Оператор небольшим ампута-
ционным ножом перпендикулярным разрезом рассекает середину межпястной мышцы,
Рис. 323. Экзартикуляция фаланг — различные моменты опе-

рации
держа нож ближе к I пястной кости. По достижении ее основания хирург обнажает су-
став и, увеличивая абдукцию большого пальца, делает вывих кости. Затем круговым
движением освобождает головку со всех сторон (рис. 324). Оформление кожного лоскута
из оставшейся мягкой ткани пальца производят следующим образом: острую поверх-
ность ножа проводят вокруг головки I пястной кости, затем направляют эту поверхность
по внешней стороне пястной кости. Доходят до точки, расположенной несколько вы-
ше соединения I пястной кости с фалангой, и разрезают лоскуm. Этим лоскутом покрывают
открытую рану.
Операция проходит быстро, легко, но существуют опасности, во избежание кото-
рых необходимо иметь в виду следующее:
О п а с н о с т и . 1. Можно нанести повреждение ramus dorsale a. radialis. Во из-
бежание этого необходимо держать нож как можно ближе к I пястной кости.
2. Можно попасть в полость II пястного сустава. Известно, что os multangulum
majus, сочленяющаяся с I пястной костью, другой своей поверхностью участвует в об-
разовании сустава со II пястной костью. Несмотря на то, что эти сочленения не сооб-
щаются, их можно повредить. Однако суставная полость между os multangulum majus
400 Ампутации в различных областях руки
и II пястной костью сообщается с другими суставами кисти, так что ранение или инфици-
рование сустава между os multangulum majus и II пястной костью может привести к рас-
пространению инфекции на всю кисть. Поэтому обнажение первого сустава необходимо
проводить очень осторожно. Это имеет особое значение при уже инфицированной кисти.
Лечение пенициллином уменьшает эту опасность.
Рис. 324. Удаление большого пальца руки вместе с

пястной костью по Пирогову
Ампутация пальца выше уровня середины проксимальной фаланги
Каждая фаланга пальцев имеет свои самостоятельные двигатели: 1) сгибатели (для

проксимальной — m. m. lumbricales, для средней — m. flexor digitorum superficialis, для
дистальной m. flexor digitorum profundus); 2) разгибатели (для проксимальной — m. ex-
tensor digitorum communis, для средней и дистальной — m. m. interossei dorsales). Благода-
ря этому движения фаланг существуют независимо от уровня ампутации, таким образом
нет необходимости использовать рассеченные сухожилия сгибателей и разгибателей.
Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута: волярный, больших
размеров, длина которого равна передне-заднему размеру пальца, и дорзальный, длина
которого равняется половине этого размера. Палец вытянут, пока рассекают волярную
поверхность, и согнут, когда рассекают дорзальную. После разреза кожи разрезают сухо-
жилия. Сухожилие разгибателя иссекают так, чтобы у него была возможность сокра-
титься до уровня ампутации. Сгибатели необходимо иссечь очень высоко для того, чтобы
их концы были расположены выше lig. carpi transversum. Для этой цели руке и кисти
придают положение максимального сгибания, силой вытягивают сухожилия и рассекают
их по возможности выше: это мешает образованию спаек с соседними сухожилиями,
которые ограничили бы их движения. Затем пилой разрезают кость на необходимой вы-
соте. Рассечение кости костными щипцами Люэра или Liston'a может дать перелом фа-
ланги, поэтому мы не рекомендуем использовать их. Оба боковых нерва вытягивают
и иссекают высоко. Если при сшивании кожи образуются „ушки" на концах шва,
иссекают с обеих сторон V-образные лоскутки, делая рубец гладким.
Варианты. 1. При ампутации пальца непосредственно над основанием цент-
ральной фаланги делают ракетообразный разрез. Дорзальная граница ракетки находится
на уровне пястнофалангового сустава, а волярная — на проксимальной поперечной склад-
ке пальца. В дальнейшем операция идет описанным путем.
2. При экзартикуляции техника в основном та же, но капсулу рассекают круго-
вым разрезом, начиная с дорзальной стороны и держа палец согнутым, а затем рассекают
остальные поверхности. Удаляют хрящевую поверхность головки, придают последней
форму конуса для получения более красивой культи,
Ампутация пальца вместе с пястной костью
Т е х н и к а . Делают ракетный разрез кожи, имеющий длинную дорзальную руч-

ку. Последнюю начинают у основания пястной кости и, дойдя до уровня головки, пово-
рачивают в волярную сторону, проводят по складке в основании пальца и возвращаются
на тыльную сторону, соединяя ее с началом разреза. При ампутации указательного паль-
ца ручка ракетки находится на локтевой стороне кости, а при ампутации мизинца — на
лучевой стороне V пястной кости. Если делают ампутацию третьего или четвертого паль-
цев вместе с пястной костью, ручка ракетки находится между этими пальцами. После
разреза кожи разрезают сухожилие разгибателя, иссекая затем кость на необходимом
уровне внепериостно. Кость удаляют. Под ней находят сухожилия сгибателей — глубо-
кого и поверхностного. Оттягивают их при согнутой кисти и иссекают так, чтобы их кон-
цы ушли в пространство над lig. carpi transversum. Основания соседних пястных костей
сближают и скрепляют в этом положении толстым кетгутовым швом. Нервы иссекают
высоко. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.
Ампутация третьего пальца руки вместе с третьей пястной костью
П о к а з а н и я . Туберкулез третьей пястной кости и тяжелые травматические

поражения в этой области.
Т е х н и к а . Во время операции необходимо беречь arcus volaris profundus, поэ-
тому необходимо точно знать, каким образом освободить основание третьей пястной кос-
ти. Производят ракетный разрез, начиная его на 1 см выше основания III пястной кос-
ти, ведут книзу по тыльной поверхности этой кости и на границе между средней и дис-
тальной третями его разветвляют для того, чтобы охватить основание пальца. Таким
образом получается ракетка. Кончиком ножа, держа его как ручку, осторожно обна-
жают кость с обеих сторон.
Для того, чтобы не нарушить целости arcus volaris profundus, освобождают только
дистальную половину ладонной поверхности пястной кости. Для этой цели поворачивают
палец налево, работая небольшим ножом с правой стороны и держа его параллельно диа-
физу кости. Нож продвигают непосредственно рядом с костью, около ее ладонной по-
верхности; ассистент в это время приподнимает палец кверху. Таким образом обходят
нижнюю поверхность кости до тех пор, пока нож не покажется с левой стороны. В то
же время ассистент поворачивает третий палец направо. Рассекают межпястные связ-
ки, соединяющие головки II, III и IV пястных костей.
После этого оператор становится сбоку по отношению к кости, берет III пястную
кость большим и указательным пальцами так, чтобы у него была возможность пальцами
отделить эту кость от соседних. Небольшой нож вводят на глубину 1, 5 см точно между
основаниями III и IV пястных костей и легкими движениями рассекают связки между
этими костями. То же самое делают между основаниями II и III пястных костей, не
забывая, что основание II пястной кости слегка углублено в этом месте. После отделения
основания III пястной кости от окружающей ткани, ее вместе с пальцем насильственно
поворачивают в дорзальную флексию, легко рассекая начало сухожилия m. extensor
carpi radialis brevis. Палец вместе с III пястной костью удаляюm. На кожу наклады-
вают швы.
Т А З О В Ы Й ПОЯС, Т А З — P E L V I S
В состав таза входят несколько парных и непарных костей, неподвижно или полу-
подвижно соединенных между собой. Крестцовая кость — os sacrum и os coccygis являют-
ся частью позвоночного столба и непарными составными частями таза. Безыменные ко-
сти—ossa coxae — парные составные части таза. Каждая из них состоит из подвздошной
кости — os ilium, седалищной кости — os ischium и лобковой кости — os pubis. Тела
этих костей соединяются между собой, образуя вертлужную впадину — acetabulum, с
которой сочленяется головка бедренной кости — caput femoris. Ossa coxae дорзально
соединяется с os sacrum, образуя с каждой стороны полуподвижный сустав — art. sac-
roilicus. Спереди обе лобковые кости дают особое сочленение — symphisis ossium pu-
bis. Границей между большим и малым тазом служит linea terminalis; в малом тазу рас-
положены у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа и прямая кишка, а у жен-
щин — мочевой пузырь, матка с придатками и прямая кишка. Выход малого таза зак-
рыт diaphragma pelvis.
С точки зрения ортопеда, необходимо иметь в виду следующие анатомические дан-
ные таза:
1. Мышцы. На внутренней поверхности большого таза расположены следующие
мышцы: m. iliopsoas, состоящий из m. psoas major и m. ilicus. Первый из них начинается
на боковой поверхности тел поясничных позвонков, от procc. costarii и от сухожильных
дуг, перекинутых между ними. Начало m. ilicus лежит на всей fossa ilica. Обе мышцы
соединяются дистальнее lig. inguinale, образуя m. iliopsoas, прикрепляющийся к tro-
chanter minor и действующий в качестве сгибателя бедра.
От внутренней поверхности малого таза берут начало mm. piriformis и m. obtu-
rator interims. Грушевидная мышца начинается от facies pelvina ossis sacri, тело мышцы
выходит через foramen ischiadicum majus и заканчивается на верхушке большого вер-
тела. Внутренняя запирательная мышца начинается от membrana obturans и края fora-
men obturatum, выходит через foramen ischiadicum minus и заканчивается вместе с mm.
gemelli на fossa trochanterica. Обе мышцы вращают бедро наружу.
На наружной поверхности таза расположены: m. glutaeus maximus, вентральнее и
медиальнее его m. glutaeus medius и в глубине под ним, на крыле подвздошной кости —
m. glutaeus minimus. Функция этих мышц состоит в разгибании тазобедренного сустава
(m. glut. max. ), в отведении (glut. medius et minimus) и вращении внутрь (glut. minim. ).
От spina ilica ventralis (spina ilica anterior superior) берут начало mm. sartorius et
rectus и tensor fasciae latae. Последний часто соединен с m. glut. medius.
От tuberculum ilicum (spina ilica anterior inferior) берет начало m. rectus femoris
а от pecten ossis pubis — m. pectineus. От ramus ossis pubis, pars symphisica и ramus os-
sis ischii pars pubica начинаются mm. gracillis и adductores, а от tuber ossis ischii главным
образом mm. semitendineus, semimembranaceus и длинная головка biceps femoris. Кроме
того к crista ilica и lig. inguinale прикрепляются mm. obliqui abdominis, transversus ab-
dominis, а вентральнее за symphisis ossium pubis — m. rectus abdominis. Дорзальнее os
sacrum начинаются собственные мышцы спины, вентральнее которых расположена m.
quadratus lumborum.
2. Кровеносные сосуды. Наиболее важные сосуды, залегающие в этой области, сле-
дующие: аа. ilica externa et interna, aa. glutaeae и a. obturatoria. Так как их анатомическое
соотношение известно, особенности их расположения будут описаны в отделах перевяз-

ки сосудов и при операциях соответствующих областей.
5. Нервы. Нервы нижней конечности возникают, как известно, из корешков D12—S3.
В эту обширную область выходят девять корешков, которые или переплетаются по
два-три вместе, или идут самостоятельно и дают начало трем большим нервным стволам:
n. ischiadicus, n. femoralis и n. obturatorius. Их точная топографическая анатомия будет
указана в соответствующих местах. Здесь необходимо подчеркнуть близость крестцо-
вых корешков с articuli sacroilici и проистекающую от этого опасность повреждения их
при заболевании этих суставов.
НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА В ОБЛАСТИ ТАЗОВОГО ПОЯСА

Новокаиновые блокады этой области являются частыми манипуляциями, поэто-
му знать их технику необходимо. Чаще всего производят предкрестцовую блокаду.
Предкрестцовая блокада по Вишневскому
П о к а з а н и я . Enuresis nocturna, ischias.

Т е х н и к а . Больной ложится на бок или на живот, резко сгибая ноги и прибли-
жая колени к животу. Непосредственно под верхушку os coccygis вводят длинную иглу,
направляя ее к передней поверхности крестцовой кости (рис. 325). Когда игла пройдет
Рис. 325. Предкрестцовая блокада по Вишневскому
первое препятствие, начинают одновременно инфильтрировать ткани раствором и вводить

иглу дальше в глубину, стараясь не попасть в кровеносный сосуд. Иглу вводят на протя-
жении 10—12 см, ткань инфильтрируют 100—125 мл 0, 25% раствором новокаина.
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
ПЕРЕВЯЗКА A. ILICA EXTERNA
Способ Farabeuf' а
Перевязка a. ilica communis в 50% случаев дает гангрену нижней конечности (Пар.
Стоянов).
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . На уровне IV и V поясничных позвонков аор-
та делится на два сосуда: аа. ilica communis — правую и левую, залегающие всегда
Перевязка кровеносных сосудов
вместе с соответствующими венами, расположенными всегда с правой стороны артерии,

т. е. с наружной стороны правой артерии и с внутренней стороны левой. Артерия располо-
жена на внутреннем краю m. psoas и покрыта брюшиной. На уровне symphysis sacroili-
cа она делится на: a. ilica externa и a. hypogastrica. Первая, идя по ходу m. psoas, на-
правляется к середине lig. inguinales, а вторая идет книзу, к полости малого таза. Распо-
ложенные справа от a. ilica externa вены перекрещивают артерию, так что под lig. in-
guinale вены, сопровождающие артерии, располагаются с их внутренней стороны. Под
lig. inguinale расположение нервов и кровеносных сосудов снаружи кнутри следующее:
нерв, артерия, вена.
Перед переходом под lig. inguinale артерия дает две ветви: a. circumflexa ilicapro-
funda и a. epigastrica caudalis, последняя из которых располагается на передней стенке
Рис. 326. Перевязка a. ilica externa

а — разрез кожи; 6 — перевязка артерии
живота, во влагалище m. rectus abdominis, и через a. epigastrica cranialis, ветви a. mam-

maria interna, создает коллатеральное кровообращение нижней конечности после пере-
вязки a. ilica externa. Поэтому a. ilica externa необходимо перевязывать выше ответвле-
ния a. epigastrica inferior.
П о к а з а н и я . Ранения, опухоли, аневризмы, amputatio interilioabdominalis.
Т е х н и к а . Проводят 6—8 см разрез кожи, параллельный lig. inguinale и от-
стоящий от него на 2 см; разрез большею своей частью параллелен внешней части lig.
inguinale и не выходит за границы его середины; это необходимо во избежание ранений
a. epigastrica caudalis (рис. 326, а).
Разрезают кожу и подкожный слой. Небольшие сосуды перевязываюm. Затем до-
ходят до апоневроза m. obliquus abdominis externus, который рассекают параллельно
кожному разрезу. Тупым способом отпрепаровывают mm. obliquus abdominis internus
и transversus, подхватывая их вместе с семенным канатиком расширителем и поднимая
кверху. Обнажают fascia peritonaealis и брюшину. Фасцию рассекают на небольшом про-
тяжении, отделяют тупым способом, осторожно отслаивают брюшину от рыхлой соеди-
нительной ткани, подхватывают всю группу широким расширителем и отводят кверху.
Пальцем прощупывают артерию, затем осторожно отслаивают ее от жировой соедини-
тельной т к а н и . Подхватывают артерию иглой Дешана и перевязывают ее (рис. 326, б).
На центральной стороне делают два узла, на периферической один. Перед перевязкой
артерии на пять минут поднимают конечность, давая возможность оттоку крови.
Если необходимо наложить перевязку на a. ilica communis, разрез расширяют в сто-
роны и немного кверху, приподнимают брюшину и мышцы. При проведении этой пере-
вязки необходимо беречь и мочеточники.
Перевязка a. glutaea
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Артерия является ветвью a . hypogastrica;

выходит она из полости таза через incisura ischiadica major, проходя под верхним ее
Рис. 327. Перевязка a. glutaea

а — разрез кожи и m. giutaeus maximus; б — обнажение артерии после расширения in-
cisura ischiadica
Рис. 328. Перевязка a. glutaea

а — разрез кожи; б — обнажение артерии после рассечения периоста
краем и между m. piriformis. Иногда при ранении артерии в этой области она может
уйти в полость таза. В этом случае для ее обнажения необходимо иссечь часть верхнего
края вырезки. Эту область покрывает только m. giutaeus maximus.

Т е х н и к а . Оперативную линию начинают от большого вертела и ведут к spina
ilica dorsalis. Кожный разрез идет по этой линии и, дойдя до ости, поворачивает по ней
кзади. Таким образом получается разрез, напоминающий цифру „7".
После разреза кожи обнажают фасцию, которую также разрезают, находя под ней
передний край m. glutaeus maximus, который отпрепаровывают тупым способом. На
уровне crista ossis ilii иссекают прикрепляющиеся здесь волокна большой ягодичной
мышцы и отводят назад образованный таким образом кожно-мышечный лоскут (рис.
327, а). Обнажена вся область, в которой продолжают работать тупым способом, обна-
жая a. glutaea cranialis и перевязывая ее. Если артерия ушла внутрь, под край incisura
ischiadica major, расширяют последнюю долотом и молотком, находят и перевязывают
артерию (рис. 327, б). Венозная сеть этой области очень ярко выражена, вследствие чего
необходимо работать очень осторожно. Необходимо перевязывать каждый кровеносный
сосуд и проделать тщательнее анатомическое восстановление раны.
Варианm. Кроме этого способа перевязки a. glutaea, можно поступить следую-
щим образом: подковообразным разрезом, расположенным на заднем отделе crista ilica,
разрезают кожу, mm. glutaeus maximus, medius и периост os ilium, осторожно отпрепаро-
вывая распатором весь кожно-мышечно-периостальный лоскут вниз. На нижнем конце
раны, около incisura ischiadica major находят пульсацию артерии. Рассекают надкостни-
цу и перевязывают артерию (рис. 328).
Остеосинтез лобковых костей
Остеосинтез лобковых костей можно проделать тремя способами: проволокой, тран-

сплантатом и комбинированным способом.
Остеосинтез проволокой
П о к а з а н и я . Диастаз лонного сращения — травматический или после родов.

О б е з б о л и в а н и е . Общее (необходимо для расслабления мышцы больного).
Т е х н и к а . Делают такой же разрез, как и при обнажении лонного сращения -
дугообразно-поперечный. После обнажения передней поверхности сращения небольшим
разрезом по linea alba отпрепаровывают его заднюю поверхность. Расширителем охра-
няют мочевой пузырь. Затем в угол между горизонтальной и вертикальной ветвями os
pubis вводят большую иглу Дешана, ведут ее через os pubis и membrana obturatoria меж-
ду аддукторами спереди назад, позади лонного сращения, через cavum Retzii и выводят
ее с другой стороны.
Для остеосинтеза проволокой можно использовать и другой способ. Просверли-
вают отверстия в кости и проволокой сближают кости до полного их соединения, после
чего крепко завязывают проволоку.
Остеосинтез костным трансплантатом
П о к а з а н и я . Травматический или послеродовой диастаз лонного сращения

с целью усиления проволочной фиксации, туберкулез лобковых костей.
При травматических поражениях первые моменты операции до фиксации прово-
локой те же, что и в предыдущей (остеосинтез проволокой). Затем на верхнем конце лоб-
ковой кости делают желоб, в который помещают достаточно крепкий трансплантат, взя-
тый из большеберцовой кости, располагая его так, чтобы его размеры перешли за лонное
Резекция os ischii 407
сращение. Фиксируют трансплантат гвоздем или проволокой. Трансплантат можно по-

местить и на освеженные, отдаленные поверхности (рис. 329).
При туберкулезе кости трансплантат помещают прямо на кость в специально под-
готовленное ложе на освеженной поверхности, не нарушая целости очага поражения.
Рис. 329. Остеосинтез os pubis
Остеосинтез проволокой и трансплантатом (комбинированный)
Проводят его для лучшей фиксации трансплантата. Техника комбинирует оба вы-
ше описанных способа. Вместо проволоки трансплантат можно фиксировать винтами
(рис. 294, а).
Резекция os pubis
П о к а з а н и я . Новообразования, туберкулез, фистулезный сстеомиэлиm.

Т е х н и к а . После обнажения области лобковых костей их концы резецируют
долотом. Если резецируемый участок более широкий, необходимо беречь a. epigastrica,
входящую во влагалище m. rectus abdomi-
nis. Если необходимо обнажить сравнитель-
но большую часть верхней ветви кости, не-
обходимо беречь большие кровеносные со-
суды — a. et v. femorales, отводя их в сторо-
ну (рис. 330). Верхнюю ветвь os pubis раз-
резают пилой Gigli.
Резекция os ischii
П о к а з а н и я . Опухоли, туберкулез
и остеомиэлит кости.
ной занимает гинекологическое положение
или лежит на животе, нижние конечности
абдуктированы и свисают с операционного
стола.
Обезболивание. Общее или
спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Область обнажают слег-
ка дугообразным разрезом, выгнутым кна-
ружи, который начинают немного вне осно- Рис. 330. Резекция os pubis
вания мошонки, ведут над tuber ischii и кон-
чают немного кнаружи os sacrum. После разреза кожи и подкожного слоя определяют
поперечный край m. glutaeus maximus и в области tuber ischii приподнимают его двумя
пальцами и разрезают в поперечном направлении на протяжении 3—4 см. Таким обра-
зом открывается доступ к ramus superior ossis ischii. Отпрепаровывание кости начинают
от tuber ischii, к которому с внутренней стороны прикреплена lig. sacrotuberale, а с на-
ружной — m. biceps и m. semitendineus. Между точками этих прикреплений ножом про-
никают к кости по наиболее выпуклой ее части, субпериостально отделяют распатором
Рис. 331. Резекция os ischii. Обнажение области
lig. sacrotuberale и-отводят кнутри, a m. biceps femoris и m. semitendineus, отделенные

также субпериостально, отводят кнаружи. Снова небольшим ножом проникают к кости
Рис. 332. Рентгенограммы до и после резекции больной туберкулезом седалищной кости
по наиболее выпуклой поверхности ramus inferior ossis ischii и также субпериостально

отводят кнаружи четыре аддуктора и m. obturator externus. Таким образом обнажают ни-
жний край foramen obturatum с membrana obturans. Всю мышечную массу отводят кна-
ружи вместе с n. ischiadicus. При работе в этой области опасности нет (рис. 331).
Отпрепаровывание внутренней поверхности pars publica rami ossis ischii связано
с известной опасностью. Там залегают vasa pudenda interna. Однако, если отделять при-
Резекция подвздошной кости 409
крепленные в этой области кости m. ischiocavernosus и m. transversus perinaei строго

субпериостально, удается избежать опасности повреждения сосудов и n. pudendalis. В
глубине раны находят волокна m. obturator interims. Отводят их кверху и кнутри, обна-
жая нижне-внутренний край foramen obturatum.
Для обнажения pars pubica rami ossis ischii рассекают вблизи кости lig. sacrotu-
berale и продвигают нож наверх к spina ossis ischii, оберегая vasa pudenda, которые пово-
рачивают в этой области вокруг spina ossis ischii. Обнажение кости продолжают субпери-
остально кверху, опять-таки оберегая и отводя сосуды кнаружи от spina ossis ischii.
После этого можно проделать резекцию кости на уровне spina ossis ischii и даже вы-
ше ее. Верхняя граница резекции кости редко переходит выше spina ossis ischii, которую
при этом обнажении даже видно. Сначала рассекают нижнюю часть кости пилой Gigli,
щипцами Люэра или остеотомом. Затем остеотомом рассекают верхнюю часть в области
spina ossis ischii. Захватывают резецированный фрагмент костными щипцами Farabeuf'a,
отделяют с внутренней стороны от membrana obturans и удаляют (рис. 232).
Если рана чистая, накладывают послойные швы; если же она инфицирована, встав-
ляют дренаж.
Если необходимо резецировать только tuber ischii, разрез можно провести по ходу
ягодичной складки, так как после такого разреза получается хороший и почти невиди-
мый рубец.
Остеотомия ossis ischii
Остеотомию ossis ischii, в качестве самостоятельной операции, делают при врожден-

ном вывихе тазобедренного сустава. Это так называемая операция Икономова, описан-
ная в главе „Остеотомии тазобедренного сустава".
Trepanatio ossis ilii

П о к а з а н и я . Случаи, при которых удаление гнойного содержимого полости
таза через надрезы мягких тканей недостаточно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, наклонившись немного
на бок.
Т е х н и к а . Находят обе spina ilica ventralis et dorsalis cranialis и соединяют их
воображаемой линией. В середине этой линии расположена наиболее низкая точка os
ilium. Эти точки являются ориентирами во время операции. Разрез кожи пересекает эту
линию в центре, он имеет небольшой наклон снизу-вверх и параллелен волокнам m.
glutaeus maximus. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и m. glutaeus mа-
ximus. Волокна этой и лежащих ниже мышц тупо разъединяют, доходя до os ilium,
последнюю отделяют от периоста и трепанируют по мере необходимости для более удоб-
ного удаления гнойного содержимого. Вводят широкий резиновый дренаж.
Резекция подвздошной кости (resectio ossis ilii)

П о к а з а н и я . Опухоли крыльев кости. Туберкулез или фистулезный остео-
миелит.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине,
небольшой мешок, наполненный песком, положен под седалище той стороны, на кото-
рой будут оперировать.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, реанимация в течение всей операции.
Т е х н и к а . Делают 15—20 см разрез кожи, начиная от середины crista ossis
ilei, ведя вниз до spina ilica ventralis и заканчивая в нескольких сантиметрах ниже ее.
После разреза кожи и подкожной клетчатки ножом проникают между мышцами, при-
крепляющимися к гребню подвздошной кости, и широким распатором отделяют их от
крыльев кости с внутренней и наружной стороны. Отделенные мышцы захватывают
широкими расширителями и отводят в стороны. После обнажения spina ilica ventralis
можно продолжить двумя способами: 1) резецировать ее вместе с прикрепляющимися
410 Операции нa костях
здесь мышцами(m. sartorius и часть m. tensor fasciae latae) и реимплантировать эти мы-
шцы ниже или 2) отделить мышцы субпериостально и соединить их с периостом spina
ilica ventralis несколько ниже. Затем долотом и молотком удаляют поврежденный учас-
ток кости. Если повреждение охватывает область вплоть до incisura ischiadica, послед-
нюю также обнажают в области верхнего полюса и
резекцией нарушают целость всего тазового пояса
(рис. 333). Рану зашивают послойно. Когда эту опера-
цию делают по поводу опухоли, этот вариант проте-
кает тяжелее. В этих случаях удобнее применить ин-
терилиоабдоминальную ампутацию, являющуюся бе-
лее радикальным вмешательством.
Резекция os coccygis (coccygoectomia)
П о к а з а н и я . Caries tuberculosa, кокциго-

диния (fractura et luxatio).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной ле-
жит на боку, тазобедренный и коленный суставы
согнуты, ноги приближены к животу; или на жи-
воте, с подушечкой, подложенной под таз. Удоб-
ным положением является также положение Kras-
ke, при котором больной лежит на животе, а ниж-
ние конечности свисают с операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или
спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . При проведении этой операции
Рис. 333. Резекция подвздошной кости возможны два разреза. Первый, длиной 10 см,
расположен на средней линии между ягодицами,
точно над os coccygis. Второй, предложенный Бой-
чевым, представляет собой подковообразный разрез, вогнутая часть которого по-
вернута к анусу. Этот разрез предохраняет рану от инфекции, идущей из анального
отверстия, расположенного по соседству. После разреза кожи и подкожной клет-
чатки скелетируют кость вместе с надкостницей, затем захватывают кость двумя
пальцами и двигают ее вперед и назад, чтобы можно было по этим движениям опреде-
лить линию крестцовоподвздошного сустава. Проникают ножом в сустав, экзартику-
лируя os coccygis. Если вследствие заболевания движения между os coccygis и крестцо-
вой костью невозможны, удаляют кость при помощи долота и молотка несколько вы-
ше. Кровоточащие сосуды перевязывают и послойно закрывают рану.
Резекция os sacrum и os coccygis
Показания. Фистулезный остеомиелит, туберкулез, опухоли (chordoma,

саркома).
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Сзади, посередине крестцовой кости, в горизонтальном направлении
проводят подчеркнуто полулунный разрез, выпуклая часть которого повернута кверху,
охватывающий расстояние между краями m. glutaeus. После отслаивания кожи полу-
чают лоскут, который отводят вниз к заднепроходному отверстию (Бойчев).
Затем рассекают волокна m. glutaeus maximus, " прикрепляющиеся к крестцовой
кости. Потом скелетируют os coccigis и экзартикулируют ее. Затем осторожно продвигая
небольшой нож вблизи крестцовой кости, рассекают мягкие ткани около нее, главным
образом lig. sacrotuberale и sacropinale. Тупым способом переходят на переднюю поверх-
ность крестцовой кости и отслаивают рыхлую соединительную ткань на значительном
расстоянии. Обычно отслоение проводят до уровня нижнего полюса обоих крестцово-
подвздошных суставов.
Удаление всей вертлужной впадины 411
Подготовленную таким образом крестцовую кость резецируюm. Это делают на не-

обходимой высоте при помощи долота и молотка (рис. 334). Тщательный гемостаз. Ге-
мостаз на кости осуществляют при помощи стерильного воска.
Кожу сшиваюm. Рекомендуем не дренировать рану, имея в виду близость заднепро-
ходного отверстия, откуда может распространиться вторичная инфекция.
Рис. 334. Рентгенограммы до и после резекции os sacrum и os coccygis
Удаление всей вертлужной впадины

Эту операцию производят тогда, когда после экзартикуляции по поводу гнойного
процесса (osteomyelitis или coxitis tuberculosa) появляется фистулизация очагов, нахо-
дящихся в вертлужной впадине и поддерживающих гнойный процесс.
Т е х н и к а . Проводят разрез, который идет по переднему краю crista ilica и,
дойдя до spina ilica ventralis, поворачивает вниз. Разрез похож на тот разрез, который
применяют при доступе к тазобедренному суставу с передне-боковой стороны (рис.
335, а).
После разреза кожи рассекают m. tensor fasciae latae и m. glutaeus medius и minimus,
дезинсерируя их на небольшом протяжении от os ilium. Затем от spina ilica ventralis
дезинсерируют lig. inguinale и осторожно обнажают вертлужную впадину и идущие к
ней костные мосты: pars acetabularis ossis pubis, ramus ascendens ossis ischii и участок os
ilium. Затем при помощи долота и молоточка, пилы Gigli или электрической пилы рас-
секают эти три моста, образующие вертлужную впадину, удаляя последнюю целиком
рис. 335, б, в). На кожу накладывают швы, в рану помещают дренаж (рис. 335, г).
Лечение комбинированных ранений тазовых костей, прямой кишки и мочеиспускательного канала
зависит от вида и размеров ранения.
Оперативное лечение начинают лапаротомией, проводят сшивание поврежденных органов живота,
оформление anus preateraeturalis и пузырной фистулы. При этом лапаротомия должна быть достаточно
широкой, чтобы можно было внимательно осмотреть органы таза.
Однако этого недостаточно для предотвращения тяжелых осложнений и инфицирования. Необхо-
димо широко раскрыть внешнюю рану сзади в области крестцовой кости до заднепроходного отверстия.
При этом иногда приходится резецировать копчиковую кость для того, чтобы расширить раневой канал
и дать возможность вытекать инфицированному раневому секрету.
Вследствие тяжести ранения, а также и оперативного вмешательства, необходимо проводить до, во
время и после операции старательную реанимацию.
Оперативное лечение мочевых инфильтратов и остеомиэлита лобковых костей на и более удобно про-
водить по методу Mc Worter (Мак Уортера). При уже образовавшемся нагноении в области тазовых
костей и промежности делают разрез, параллельный паховой складке, на расстоянии 2 см от нее по
внутренней стороне бедра, рядом с приводящими мышцами. Последние тупо расслаивают, доходя до
foramen obturatorium, наполненного запирательными мышцами. После отделения этих мышц друг от друга
(внешней и внутренней), проникают в полость малого таза — в предпузырное пространство, куда вводят
резиновый дренаж. При наличии остеомиэлита размозженные лобковые и седалищные кости могут быть
удалены одним из способов, описанным при резекциях тазовых костей (рис. 336).
Рис. 335. Удаление всей вертлужной впадины

а — разрез кожи; б — рассечение лобковой кости; в — рассечение седалищной кости; пунктиром отмечен уровень.
рассечения подвздошной кости: г — шов и дренирование раны
Крестцовоподвздошный артродез 413
Крестцовоподвздошный артродез (arthrodesis sacroilica)

Существует три вида артродеза крестцовоподвздошного сустава: внутрисуставной,
внесуставной и смешанный (комбинированный).
П о к а з а н и я . Крестцовоподвздошный туберкулез в стадии затихания процес-
са, не ранее 1—2 лет после начала болезни. Болезненный артроз сустава. Сублюксация
крестцовоподвздошного сустава, иногда сопровождаемая диастазом лонного сращения.
ней лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или
местное раствором новокаина.
Внесуставной артродез по методу Albee
Делают полулунный разрез, начиная

его со средней линии на уровне высоты
spina ilica dorsalis, параллельно заднему
краю os ilium и немного ниже его. Разре-
Рис. 336. Пути прони- Рис. 337. Внесуставной артродез кре-

кания ко дну таза стцовоподвздошного сустава по
Albee
зают кожу, подкожный слой и поверхностную фасцию. Таким образом обнажают 1 и

II proc. spinosi крестцовой кости, spina ilica dorsalis и край os ilium. Долотом рассе-
кают processus spinosus первого крестцового позвонка.
Рис. 338. Способ Ingelrans артродеза крестцовоподвздошного сустава:

а — разрез кожи; б — костный элемент операции
Затем освежают небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости,

лежащий в направлении подвздошной кости. На этом же уровне делают подмышечный
туннель, направленный к краю os ilium, где делают небольшой желоб.
414 Exarticulatio interilioabdominalis
Берут трансплантат подходящих размеров из большеберцовой кости и через тун-

нель ведут его к резецированному processus spinosus. Поворачивают трансплантат так,
чтобы непокрытая периостом поверхность легла на освеженную поверхность крестцо-
вой кости, на proc. spinossus и гребень подвздошной кости. Плотно фиксируют трансплан-
тат (рис. 337). Закрывают послойно рану. Помещают больного на три месяца в гипсовую
кровать.
Существуют другие способы внесуставного артродеза, но практическая ценность
этих способов не очень большая.
Способ Le Fort Ingelrans
Обнажают crista ilica posterior полулунным разрезом кожи, покрывающей эту об-
ласть. Обнажают кости и отпрепаровывают m. glutaeus maximus от os ilium. Долотом
иссекают треугольный фрагмент, состоящий из этой кости и расположенной рядом os
ilium, пробивая целиком толщу кости. Затем освежают соответствующую близкую часть
крестцовой кости и os ilium и вставляют по длине фрагмент поперечно крестцовопод-
вздошному суставу (рис. 338).
EXARTICULATIO INTERILIOABDOMINALIS
Существует тотальная и субтотальная экзартикуляции тазовых костей. При первом

виде вмешательства удаляют всю половину таза вместе с конечностью, экзартикулируя
его в лонном сочленении и крестцовоподвздошном суставе. Эту операцию предложил
Laboulay. Однако хирурги не рекомендуют этот вид вмешательства, ибо он ведет за со-
бой потерю очень большой части тела и поэтому плохо переносится больными.
Субтотальная экзартикуляция заменила тотальную благодаря более легкой тех-
нике и меньшему шоку, вызываемому операцией. При этой операции удаляют немного
меньше половины таза: os ilium до крестцовоподвздошного сустава, всю os ischium и
часть os pubis, сохраняя начальные места m. rectus abdominis на лобковой кости и m.
latissimus dorsi на оставшейся части крыла os ilium. Таким образом создают известный
тонус мышц живота, который вместе с тонусом m. glutaeus maximus и m. obturator,
входящих в состав нижнего лоскута при экзартикуляции, задерживает кишечник в ос-
тавшейся без костного основания нижней части живота.
Так как операция связана с появлением шока, считаем необходимым повторить
некоторые правила, которые хирурги должны строго исполнять во избежание неприят-
ных осложнений.
1. Оперировать необходимо осторожно, избегая насилия.
2. Необходимо провести новокаиновое вливание на широкой области, а также ин-
фильтрировать крестцовое сплетение перед его рассечением.
3. При перевязке кровеносных сосудов необходимо сначала перевязывать арте-
рию, затем вену.
Что касается вопроса, на каком уровне необходимо перевязывать артерию конеч-
ности — a. ilica communis или a. ilica externa, мы считаем, что перевязка a. ilica commu-
nis влечет за собой опасность некроза части заднего лоскута разреза, а также трудности
и опасности, существующие во время перевязки и. связанные с очень расширенными ве-
нозными сосудами, расположенными рядом с крестцовоподвздошным суставом.
4. Во время операции необходимо беречь a. glutaea cranialis et caudalis и a. hy-
pogastrica.
5. Во время операции необходимо беречь также мочеточник, залегающий побли-
зости и перекрещивающийся с артерией.
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости или
тазовых костей. Огнестрельные ранения в тазобедренной области (тогда делают атипич-
ную операцию) и некоторые продолжительные, изнуряющие гнойные процессы (фисту-
лезный коксит с широким поражением тазовых костей и вторичной инфекцией). В Бол-
гарии впервые сделали эту операцию авторы книги. Было оперировано всего шесть че-
ловек, из них четверо умерли в интервале от одного до шести месяцев после операции.
Exarticulatio mterilioabdomiualis 415
Один больной еще жив (прошло шесть лет после операции), а после операции последнего
прошло всего два месяца. Все больные были оперированы по поводу злокачественных
опухолей в основании конечности и тазовых костей.
Предварительная подготовка больного. З а несколько дней
до операции начинают психологическую подготовку больного, объясняя ему значение и
Рис. 339. Exarticulatio interilioabdominalis

а — проникание и перевязка больших кровеносных сосудов; в
углах — разрезы кожи; ) при а — по Assali и Sohier, при б — по
Салищеву; б — проникание вглубь; мышцы разрезаны; пунктиром
отмечена линия иссечения подвздошной кости; е — после ее
иссечения
416 Exarticulatio interilioabdominalis
необходимость операции. Рассказывают о достижениях современной оперативной тех-

ники и существующей возможности возврата работоспособности.
Принимают меры для поддержки хорошего ободряющего сна и подготовки сер-
дечно-сосудистой системы.
Во время операции налицо должно быть достаточное количество крови, сыворотки
и плазмы, а также весь комплект сердечно-сосудистых средств и обязательно лобелин и
кислород. Кроме наркотизатора и реаниматора в состав бригады должны войти два ас-
систента для оказания быстрой неотложной помощи при наступлении тревожных симп-
томов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку, существует возможность
ложиться и на спину. Оператор стоит со стороны спины, а два ассистента — со стороны
груди больного. Один ассистент держит конечность. Операционное поле должно иметь
необходимую ширину. Весь живот, люмбальная и седа-
лищная области, промежность и верхняя треть бедра
должны быть вымыты, очищены, намазаны йодом и
ограничены стерильными простынями. Вся конечность
должна быть обмотана стерильными салфетками.
Т е х н и к а . Существует несколько способов раз-
реза кожи, из которых наиболее удобными мы считаем
разрезы Салищева и Assali и Sоhier. Сначала проводят
ту часть разреза, которая идет по crista ilica и по па-
ховой складке, поворачивая книзу на 4 см кнаружи от
symphysis ossis pubis.
После разреза кожи дезинсерируют от crista ilica
мышцы и вместе с брюшиной отводят их кверху. Спу-
скаясь вниз и кнутри, доходят до пупартовой связки,
которую рассекают в месте ее прикрепления к spina ilica
ventralis. Непосредственно под связкой находят m. iliop-
soas и немного кнутри n. femoralis и a. et v. femorales, ко-
торые осторожно отпрепаровываюm. В полости таза эти
сосуды переходят в a. et v. ilicae externae. He нарушая це-
лости a. hypgoastrica, двумя толстыми лигатурами пе-
ревязывают центрально сначала артерию, а затем вену.
Затем под защитой новокаина рассекают и n. femoralis
Рис. 340. Снимок больного по- (рис. 339, а). Весь абдоминальный лоскут, вместе с брю-
сле exarticulatio interilioabdomi- шиной и перевязанными вне брюшины кровеносными со-
nalis
судами осторожно отделяют от внутренней поверхности
os ilium в полости большого таза.
В этот момент перевязывают a. obturatoria и рассекают одноименный нерв в точке
их проникания в membrana obturans.
Таким образом обнажают внутреннюю сторону тазовых костей. Участок os ilium,
образующий полость большого таза и целиком покрытый mm. ilicus и psoas, обнажают,
рассекая в перпендикулярном направлении мышцы и отслаивая их до уровня, на кото-
ром будет проделана резекция кости.
Os pubis обнажена. Костными ножницами или пилой Gigli рассекают сначала го-
ризонтальную ветвь os pubis на расстоянии 4 см от лонного сочленения кнаружи. На том
же расстоянии рассекают и нижнюю ветвь.
С этого момента операции отдельные авторы поступают по-разному. Некоторые
из них рассекают os ilium в направлении снаружи кнутри, некоторые изнутри кнаружи.
Мы применяли оба способа и считаем, что при направлении резекции изнутри сущест-
вует большая опасность ранения a. glutaea и растяжения plexus sacralis. С другой стороны,
при рассечении изнутри кнаружи оператор теряет часть задней области и операция
протекает атипично. Поэтому мы рекомендуем разделить операцию на два этапа — ра-
бота в передней области и работа в задней области.
При работе сзади разрез кожи, идя изнутри — в горизонтальном направлении на-
зад и в сторону по седалищной складке, поворачивает кверху к trochanter major и сое-
Exarticulatio interilioabdominalis 417
диняется с первым разрезом на середине crista ilica. После разреза кожи дезинсерируют
m. glutaeus maximus и поворачивают его вместе с кожным лоскутом назад. Разрезают
m. piriformis, обнажая под ним plexus sacralis вместе с ишиадичным нервом, анестези-
руют их достаточным количеством новокаина и рассекаюm. Через верхний полюс inci-
sura ischiadica проводят пилу Gigli для рассечения os ilium (рис. 339, б). Рассечение
можно проделать при помощи электрической пилы или даже долота и молотка (опас-
ность шока!). M. obturator internus требует специальных забот; так как он необходим для
создания дна безтазового живота, его разрезают ближе к trochanter major, затем повора-
чивают к основанию большой ягодичной мышцы, а оставшуюся на os sacrum часть по-
ворачивают к lig. sacrotuberale, где ее пришиваюm. Медиальная часть мышцы после
отделения от membrana obturans остается прикрепленной к остальным частям os pubis;
таким образом эта мышца образует крепкое дно живота.
После разреза усиливают внутреннюю ротацию конечности; видно, что конечность
висит на нескольких небольших связках из lig. sacrotuberale и других незначительных
соединительнотканных волокнах, после рассечения которых конечность вместе с поло-
виной таза целиком отделяется (рис. 339, в). Проводят тщательный гемостаз.
Дезинсерированную от бедра часть m. glutaeus maximus сшивают с os pubis и с со-
единительной тканью и фасциями около нее. Затем на кожу накладывают швы и ставят
два резиновых дренажа в наиболее выпуклую часть раны (рис. 340).
Т А З О Б Е Д Р Е Н Н Ы Й С У С Т А В — ART. C O X A E
С ортопедической точки зрения, тазобедренный сустав имеет следующие особеннос-
ти: его границами являются сверху — crista ilica, спереди и сверху — паховая складка.
Снизу область ограничена циркулярной линией, огибающей бедро и расположенной дис-
тальнее в непосредственной близости с trochanter minor. В этой широкой области нахо-
дятся: наружная поверхность os ilicum, os ischium, os pubis с вертлужной впадиной—
acetabulum — и верхняя 1/5 часть бедренной кости вместе с мускулатурой, начинающейся
или заканчивающейся в этой области.
На дорзальной поверхности, немного медиальнее середины расстояния между tro-
chanter major и tuber ossis ischii, залегает n. ischiadicus (из pl. sacralis), покрытый с дор-
зальной стороны m. glut, maximus и идущий из foramen infrapiriforme. Вентральнее него,
в этой области расположены mm. gemellus spinalis, obturator internus gemellus tuberalis
и quadratus femoris. Через foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme проходят аа. et
vv. glutaeae craniales и glutaeae caudales, снабжающие кровью дорзальные мышцы этой
области.
С вентральной стороны под кожей и подкожным жировым соединительнотканным
слоем расположен проксимальный участок fascia lata, начинающийся здесь от lig. in-
guinale. В ее большеберцовой половине расположена fossa ovalis, через которую проходит
Рис. 341.
а — общий вид тазобедренного сустава; б —
фронтальный срез области тазобедренного
Сустава; 1—m. tensor fascia latae; 2 — m. sar-
torius; 3 — m. rectus femoris; 4 — m. ilio-
psoas; A — доступ кнутри от m. tensor fascia
latae и rectus; В — доступ между m. tensor
fascia latae и sartorius
v. saphena magna перед ее вливанием в v. femoralis. Через lacuna musculorum, кроме m.

iliopsoas, проходит n. femoralis (из pl. plumbalis), а через lacuna vasorum проходят a. et
v. femorales. В лагуне и fossa iliopectinea артерия расположена на малоберцовой (лате-
ральной) стороне вены. Еще латеральнее располагается ствол n, femoralis.
Передние оперативные доступы 419
Рельеф области целиком определяется костями, находящимися непосредственно под

кожей (рис. 341, б).
В этой области находятся: spina ilica ventralis, которую можно увидеть в начале па-
ховой складки, с латеро-вентральной стороны как крайнюю точку crista ilica; латераль-
нее и дистальнее ее выступает trochanter major. В этой области находятся также очень
необходимые для движения мышцы, покрывающие сустав со всех сторон широким
слоем: glutaeus maximus, glutaeus medius, minimus, часть iliopsoas и др. (рис. 341, а).
Подробности их расположения описаны в предыдущей главе,
Тазобедренный сустав имеет колбообразную форму и образуется из acetabulum и
головки бедренной кости, имеющей радиус 2—2, 5 см. Шейка бедренной кости имеет в
длину 3—4 см, причем ее ось образует с осью диафиза кости угол, равный 127°. Capsula
articularis начинается на наружной поверхности limbus acetabuli, охватывает головку и
шейку таким образом, что спереди вся шейка входит в полость сустава. Капсула при-
крепляется к linea intertrochanterica. Дорзальная часть шейки, расположенная на 1—2
поперечных пальца медиальнее crista intertrochanterica, не входит в полость сустава, ибо
линия прикрепления фасции расположена в этой области. Таким образом перелом шейки
бедра посередине может оказаться внутрисуставным спереди и внесуставным сзади. Сус-
тавная сумка утолщена несколькими крепкими связками, которые плотно сращены с ее
фиброзным слоем. Наиболее крепкой из них является lig. iliofemorale (Bertini), располо-
женная на передней стене капсулы. Посредством lig. capitis femoralis (lig. teres femoris)
головка кости соединяется с дном вертлужной ямки.
Articulus coxae имеет три степени движения, вокруг трех главных осей. Вокруг
горизонтальной фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. Вокруг сагитталь-
ной оси — отведение и приведение, а вокруг вертикальной оси — внешняя и внутренняя
ротация.
ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ
Оперативные доступы, при которых хирурги доходят до тазобедренного сустава

делятся на пять групп: передние, боковые, задние, внутренние и комбинированные.
1. Передние оперативные доступы
Доступ Hueter'a
Кожный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз и немного кнутри по
наружному краю m. sartorius; длина разреза 12—15 см. После разреза кожи в верхнем
углу раны разрезают небольшие веточки n. musculocutaneus и a. circumflexa ilium su-
perficialis, которые не имеют значения для функционирования конечности. Проникая
вглубь, рассекают пространство между обеими мышцами: sartorius и tensor fasciae latae
(рис. 342, а, б).
Обе мышцы резко отводят в стороны, обнажая этим глубокую часть области, со-
стоящую из m. rectus femoris. Последний отводят кнутри, обнажая в глубине переднюю
поверхность капсулы тазобедренного сустава (рис. 343, а). Если необходим более широкий
доступ к суставу, можно поперечно или лестницеобразно (Бойчев) рассечь волокна m.
rectus femoris и отвернуть его концы кверху и книзу. При проникании вглубь необходимо
помнить об a. circumflexa femoris, расположенной горизонтально под волокнами m. rec-
tus femoris.
Советуем артерию перевязать, сохраняя сопутствующий нерв.
Этот оперативный путь создает в достаточной степени удобный доступ к передней
поверхности сустава и шейки бедренной кости и, следовательно, он удобен при опера-
циях этой части сустава (дренаж сустава, резекция головки и операции шейки). Однако
он недостаточен для околосуставных хирургических операций (артродезов и операций
на вертлужной впадине).
420 Доступы к тазобедренному суставу
Доступ Schede
Этот путь оперативного доступа к передней поверхности сустава отличается от

предыдущего только тем, что разрез идет по внутреннему краю m. sartorius и в глубине
Рис. 342. Доступ Hueter'a

а — разрез кожи; 6 — отведение m. rectus femoris кнутри. В глу-
бине видна суставная капсула
Рис. 343. Передний доступ

а — после вскрытия полости сустава кнаружи от m. rectus femoris
(Hueter); 6— кнутри от m. rectus femoris (Schede)
сустава доходит до внутреннего края m. rectus femoris, проникая между mm. rectus femo-
ris и iliopsoas. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с большими
кровеносными сосудами (рис. 343, б).
Передние оперативные доступы 421
Доступ к тазобедренному суставу через та. tensor fasciae latae
П о к а з а н и я . Этот разрез удобен при открытой фиксации переломов шейки

бедра и при эпифизеолизе.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз между m.
sartorius и m. tensor fasciae latae, слегка поворачивают кнаружи и заканчивают на на-
ружной поверхности бедра, на 5—6 см ниже trochanter major (рис. 344, а). Рассекают ши-
рокую фасцию по ходу разреза кожи и в нижней части раны находят пространство между
m. sartorius и m. tensor fasciae latae. Отделяют эти мышцы одну от другой, перевязы-
вая при этом веточки a. circumflexa femoris, если они встретятся на пути. Волокна m.
tensor fasciae latae рассекают поперечно в наиболее нижней части раны и под ними обна-
жают верхнюю часть m. vastus lateralis (рис. 344, б). После резкого отведения m. tensor
fasciae latae вместе с лежащими под ним m. glutaeus medius кзади, а m. sartorius, m. гес-
tus femoris и m. iliopsoas кпереди, обнажают жировую ткань, покрывающую спереди
капсулу сустава. По краю верхней границы m. vastus fibularis проводят разрез до кости
(рис. 344, в), отслаивая мышцу от кости, обнажая область, расположенную под большим
вертелом. Капсулу сустава рассекают „Т" или „Z''-образным разрезом (рис. 344, г).
Доступ Marino-Zuco
Кожный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению к большо-

му вертелу, затем поворачивают книзу на протяжении 10—15 см по передне-наружной
поверхности бедра.
После рассечения кожи проникают вглубь между m. tensor fasciae latae и m. sar-
torius. Рассекают начало m. tensor fasciae latae у ости и часть у гребня, отводя расширите-
лем мышцу в сторону. Таким образом обнажают достаточное пространство для работы в
более глубоких слоях. В нижнем углу раны проникают между m. vastus lateralis и m.
rectus femoris, в верхнем углу, в глубине, находят передний край m. glutaeus medius и
непосредственно под ним находят верхний край шейки бедра и большого вертела. До-
лотом отсекают последний вместе с прикрепленными к нему: в верхнем его полюсе боль-
шой и малой ягодичными мышцами и m. vastus lateralis - в его нижнем полюсе. Вертел
вместе с прикрепленными к нему мышцами отводят кзади.
На внутренней стороне отпрепаровывают начало m. psoas и отсекают малый вертел
вместе с этой мышцей. Приподнимают сухожильный отдел m. rectus femoris, обнажая
почти всю передне-верхнюю часть капсулы и ее прикрепления к вертлужной ямке.
Капсулу рассекают по направлению шейки, проникая в полость сустава.
Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу
Этот доступ в последнее время получает все более широкое распространение, так
как обеспечивает хорошую видимость передней и наружной поверхности сустава, а также
верхней части бедренной кости. Он удобен при открытой фиксации переломов шейки,
при открытых подвертельных остеотомиях по методу Mc Murray-Putti-Ettore, при уда-
лении остеохондром нижней части шейки бедра и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-
руемой стороны подложена небольшая подушка.
Т е х н и к а . Делают немного дугообразный разрез кожи, начиная от spina ilica
ventralis, ведя между rn. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивая дугообразно и
кончая непосредственно под trochanter major приблизительно на 5 см ниже него. После
отслоения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию по ходу разреза кожи. Про-
никают между m. tensor fasciae latae, оставляя его с латеральной стороны, и m. sarto-
ius, который вместе с m. rectus femoris отводят в медиальную сторону. Если встретится
спускающаяся веточка a. circumflexa femoris fibularis, накладывают Две лигатуры и рас-
секают ее между ними. В нижней части раны приходится рассечь волокна m. tensor fas-
ciae latae. Таким образом обнажают начало m. vastus fibularis. Энергично отводя напря-
в г
Рис. 344. Передний доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae
а — разрез кожи и fascia lata; б—проникание между m. sartorius (отведен расширителем) и m. tensor fascia latae, нижний
конец которого рассечен; в — m. tensor fascia latae вместе с m. glutaneus medius отводят кнаружи, a m. sartorius и m.
rectus femoris — кнутри, обнажая суставную капсулу; г — полость сустава вскрыта, подвертельную область обнажают,
отводят вниз m. vastus fibularis
Боковые оперативные доступы 423
гатедь фасции мышцы кнаружи, обнажают m. glutaeus medius, который также отводят
кнаружи; очищают капсулу от жировой ткани, расположенной перед ней, и от m. ili-
opsoas, который отводят в медиальную сторону. Сустав вскрывают крестообразным или
Т-образным разрезом.
Если необходимо обнажить и верхнюю часть бедра, проводят продольный разрез
по задней части m. vastus fibularis, отслаивая последний от бедра субпериостально при
помощи ножа и распатора.
Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу

по методу Watson-Jones
Этот разрез удобен для открытой фиксации переломов шейки бедра и для откры-
той высокой остеотомии по методу Mc Murray-Zanoli.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное.
Разрез кожи слегка дугообразен, повернут кверху и кзади. Начинают его прибли-
зительно на 2 см ниже и снаружи spina ilica anterior superior, ведут кнаружи, огибают
trochanter major и заканчивают приблизительно в 5 см ниже его основания. После рас-
сечения подкожного жирового слоя необходимо найти интерстициальное пространство
между m. glutaeus medius, заполняющим заднюю часть раны, и m. tensor fasciаe latae,
заполняющим переднюю часть раны. Это не всегда легко. Некоторые авторы рекомен-
дуют разделение этих мышц проводить посередине между spina ilica anterior superior
и вертелом, ибо внизу m. tensor fasciae latae переходит в фасциальный отдел. Еще одно
замечание, которое должно помочь хирургу при ориентировке: волокна m. glutaeus medius
более грубые по сравнению с волокнами m. tensor fasciae latae. При разделении этих мышц
наверху встречают веточку n. glutaeus superior, иннервирующую m. tensor fasciae latae,
которую обязательно надо сохранить. После этого капсула обнажена, затем, применяя
крестообразный разрез, вскрывают полость сустава. Если необходимо работать в под-
вертельной области, туда проникают или через m. vastus fibularis в нижней части раны
или можно даже дезинсерировать проксимальный отдел мышцы. Для расширения поля
можно отделить передние части m. glutaeus medius от trochanter major и отвести их квер-
ху или даже проделать остеотомию этой части вертела, к которой прикрепляются воло-
кна ягодичных мышц, приподнимая всю группу кверху.
2. Боковые оперативные доступы
Наружный чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу
П о к а з а н и я . Этот разрез используют при восстановительных операциях тазо-

бедренного сустава, при артродезе и артропластике.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-
руемой стороны положен мешочек, наполненный песком.
Т е х н и к а . Разрез кожи, общей длиной 20 см, начинают от crista ilica приблизи-
тельно на 5 см выше spina ilica ventralis и ведут через середину trochanter major. По ходу
разреза кожи рассекают фасцию, отслаивают ее и расширяют рану (рис. 345, а). Затем
находят пространство между передним краем m. glutaeus medius и m. tensor fasciae la-
tae и проникают вглубь его (рис. 345, б). Верхний участок внешней поверхности бедрен-
ной кости обнажают, дезинсерируя субпериостально m. vastus fibularis, a trochanter ma-
jor отсекают остеотомом и приподнимают кверху вместе с прикрепленными к нему мыш-
цами. Для более удобного отведения этого вертельно-мышечного лоскута кверху необ-
ходимо сзади разделить волокна m. glutaeus medius и m. glutaeus maximus (рис. 345, в, г).
В переднем углу раны отводят m. tensor fasciae latae и расположенные под ним
m. rectus femoris и m. iliopsoas. После этого суставная капсула широко обнажена и можно
вскрывать полость сустава.
Доступ Oilier
Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает trochanter ma-
jor (рис. 346, а). После разреза кожи ее отслаивают и отворачивают кверху. Таким обра-
Рис. 345. Внешний чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу

а — разрез кожи; б — разрез фасции и обнажение мышечного слоя. Пунктиром показан разрез верхнего края m. vastus fibula-
ris; в — проникание между передним краем m. glutaeus medius и: задним краем m. tensor fascia latae (пунктир). Подвертельная
область бедренной кости оголена от m. vastus и fibularis; г — вертел иссечен и приподняm. Капсула рассечена
зом обнажают мышечную фасцию mm. glutaeus maximus и tensor fasciae latae. Ее также
рассекают и отворачивают кверху. Обнажают trochanter major, резецируя его долотом,
и отводят кверху вместе с прикрепленными к нему мышцами — mm. glutaei medius et
Боковые оперативные доступы 425
minimus. Для того, чтобы оперативная рана стала более широкой и глубокой, необхо-
димо спереди рассечь интерстициальную ткань между mm. tensor fasciae latae и glutaeus
Рис. 346. Доступ Oilier к тазобедренному суставу

а — разрез кожи; б -— вскрытие полости сустава
medius, а сзади — косые волокна m. glutaeus maximus. M. piriformis, прикрепляющийся

к большому вертелу, очень короток и мешает раскрытию раны, потому его можно также
рассечь. Обнаженную таким образом капсулу рассекают в верхнем полюсе, вскрывая по-
лость сустава (рис. 346, б).
Этот доступ производят легко, не повреждая мышц, больших кровеносных сосудов
и нервов и, в достаточной степени, обнажая сустав. Доступ удобен при артропластике и
часто применяется в ортопедии.,
Доступ Malhieu — Р. Р. Вредена
Кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью crista os-
sis ilei, ведут по ней до spina ilica ventralis и оттуда поворачивают вниз, кончая ниже
большого вертела (рис. 347, а). На этом уровне разрез слегка поворачивают горизонталь-
но и назад. Рассекают кожу и фасцию. Затем проникают вглубь между mm. tensor fas-
ciae latae, glutaeus medius и minimus и с внутренней стороны m. sartorius через вертикаль-
ную часть разреза. В горизонтальной части разреза рассекают фасции m. tensor fascia
latae и m. glutaeus maximus и передние волокна последней мышцы. Mathieu отделяет
мышцы от os ilium, а Вреден не отделяеm. Образовавшийся лоскут поворачивают назад
и вверх. Долотом и молотком резецируют большой вертел и вместе с прикрепленными
к нему мышцами отводят также кзади и кверху. Обнажают суставную капсулу и участок
передней поверхности расположенной под ней os ilium.
Доступ Zahradmiek'a
Это расположение оперативного разреза обеспечивает широкий доступ к суставу.

Разрез этого доступа имеет форму двузубца, у которого один зуб меньше. Разрез
начинают от spina ilica ventralis, огибают большой вертел и кончают позади него по
направлению к tuber ischii или к spina ilica dorsalis caudalis. С середины этого дугооб-
разного разреза начинают и ведут вниз по наружной стороне бедра другой вертикальный
разрез длиной 8—10 см. После разреза кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по
ходу разреза кожи. Так обнажают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему
мышцами. Между ягодичными мышцами и капсулой сустава проводят крепкий длинный
Рис. 347.
а — доступ Mathieu к тазобедренному суставу; б — доступ Р. Р. Вредена к тазобедренному суставу
инструмент, который играет роль ориентира при определении плоскости остеотомии вер-
тела. Последний вместе с мышцами остеотомируют тонким остеотомом и поднимают
кверху. Капсулу освобождают от мышц в области головки бедренной кости. Затем от
Рис. 348. Доступ Бойчева к тазобедренному суставу

а — двустороннее отсечение trochanter major; б — вскрытие полости сустава
вертела книзу, походу кожного разреза, рассекают fascia lata. Обнаженную'таким образом
верхнюю часть m. vastus fibularis рассекают в продольном направлении по соседству с
его задним краем. Распатором отслаивают мышцу от верхней трети диафиза бедра.
Отслоенную таким образом мышцу отводят вперед, обнажая верхнюю часть диафиза
бедренной кости. Проводят косую остеотомию, начиная с середины резецированного
вертела и кончая ниже trochanter minor в направлении сверху вниз и снаружи кнутри.
Остеотомию можно произвести или тонким и острым остеотомом, или автоматическим
Задние оперативные доступы 427
циркуляром (пневматическим или электрическим). Это действие дает возможность

мобилизовать центральный фрагмент вместе с головкой. Только после этого вскрывают
полость сустава и начинают его обработку. Этот доступ Zahradnicek'a является одним
из наиболее удобных при открытых вправлениях врожденного вывиха тазобедренного
сустава (см. рисунки к тексту об оперативном лечении врожденного вывиха тазобедрен-
ного сустава по методу Zahradnicek'a — рис. 406, а, б, в, г).
Доступ Бойчева
Кожу, фасцию, покрывающие мышцы и tensor fascia latae рассекают по линии, на-
чинающейся от crista ilica, идущей к trochanter major и оканчивающейся на несколько
(5—6) см ниже него. После расширения раны на дне находят trochanter major. Затем по
той же линии рассекают mm. glutaeus medius et minimus до trochanter major, причем раз-
рез проходит и ниже него и охватывает часть волокон m. vastus lateralis. Долотом иссе-
кают от trochanter major два костных отломка — передний и задний—к которым сверху
прикрепляются передние и задние части mm. glutaei medius et minimus'a снизу — пере-
дняя и задняя части m. vastus fibularis. Отведением этих мышц в стороны обнажают
верхнюю поверхность бедренной шейки и os ilium над вертлужной впадиной до crista
ossis ilei (рис. 348, а, б).
Этот доступ к суставу удобен при создании свода последнего и при внесуставном
артродезе.
Подобный доступ, но с большим расширением вниз, использовал Chandler при вне-
суставном артродезе тазобедренного сустава.
3. Задние оперативные доступы
Доступ Langenbeck'a
Разрез кожи имеет длину 12—14 см и направление от spina ilica dorsalis к заднему
краю trochanter major и заканчивается на бедре, на 4—5 см ниже вертела (рис. 349, а).
После разреза кожи обнажают волокна m. glutaeus maximus, которые или рассекают по
Рис. 349. Задний доступ к тазобедренному суставу

а— разрез кожи по Langenbeck'y; б —проникание к суставу; в—разрез кожи по Kocher'y
длине волокон или тупым способом разъединяюm. После отведения в стороны мышеч-
ных волокон обнажают в глубине второй, глубокий слой мышц. В его состав входят
mm. glutaeus medius, piriforme, obturator internus, обе mm. gemelli и quadratus femoris.
Проникая вглубь между m. glutaeus medius и m. piriformis, попадают прямо на зад-
нюю поверхность тазобедренного сустава (рис. 349, б).
Этот разрез можно продолжить книзу и рассечь при этом mm. piriformis вместе с
обеими gemelli. Это расширяет оперативное поле и увеличивает возможность обзора
задней поверхности капсулы сустава. При восстановлении рассеченных мышц необходимо
прикреплять их в нормальных местах.
Подобен этому разрез Kocher'a. Разница состоит только в том, что разрез имеет
немного дугообразную форму, выгнутую вперед, и в том, что для обнажения капсулы
дезинсерируют trochanter major m. glutaeus medius et minimus (рис. 349, в).
Задний доступ к тазобедренному суставу
П о к а з а н и я . В последнее время этот доступ становится все более популяр-

ным в хирургии тазобедренного сустава. Очень часто его применяют при задних выви-
хах бедра, комбинированных с отломом вертлужной впадины, при артропластике и при
удалении опухолей и инородных тел из заднего участка сустава и соседней области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена
небольшая подушка.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают приблизительно на 10—15 см ниже большого
вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и отту-
да, слегка изгибая его вперед, поворачивают наверх к crista ilica, следуя приблизительно
по переднему краю m. glutaeus maximus. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза
кожи, затем расширяют рану (рис. 350, а). Находят пространство между m. glutaeus
maximus и m. glutaeus medius и проникают вглубь его. Первую мышцу отводят энергич-
но вперед и в глубине, под ним, обнажают седалищный нерв, который необходимо беречь.
Проникают через жировой слой, покрывающий дно раны, доходя до пяти наружных
ротаторов бедра, расположенных сверху вниз в следующем порядке: m. piriformis, m.
gemellus superior, m. obturator internus, m. gemellus inferior и m. quadratus femoris, при-
крепляющиеся к заднему краю вертела и верхнему отделу бедренной кости. Под сухо-
жилия четырех верхних ротаторов (без m. quadratus femoris) вводят зонд и рассекают их
на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 350, в, г). Отводят мышцы наверх и кну-
три, обнажая суставную капсулу. Последнюю рассекают „Т"- или „Z''-образным раз-
резом (рис. 350, д).
Доступ Gibson'a
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Наиболее удобно положить больного на неопе-

рируемый бок. Для этой цели уместно положить его, в специальную кровать, которая не
позволит ему поворачивать тело во время операции. Если необходимо, можно исполь-
зовать подушки или мешочки, наполненные песком.
Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 6—7 см перед spina
ilica posterior superior, непосредственно под crista ilica, ведут к переднему краю trochan-
ter major, продолжая затем книзу по внешней поверхности бедра на протяжении 15 см.
После разреза кожи и подкожного слоя рассекают глубокую фасцию по ходу кожного
разреза, открывая широко оперативную рану. Находят дистальный край m. glutaeus
maximus и тупым способом проникают вглубь около него, после чего всю мышцу отво-
дят кверху и кпереди. Таким образом обнажают вертел вместе с прикрепляющимися к
нему мышцами. Находят пространство между m. glutaeus medius и m. periformis и про-
никают вглубь его. Затем для обнажения оперативного поля в глубине рассекают в
поперечном направлении m. glutaeus medius и m. glutaeus minimus на расстоянии 1—2
см над их началом на вертеле. При этом необходимо оставить на нем достаточное количе-
ство волокон для более удобной реинсерции мышц в конце операции. Подхватывают
эти мышцы расширителем, который уже оттягивает большую ягодичную мышцу, и от-
водят всю группу вперед. Для обнажения капсулы необходимо рассечь в поперечном
направлении m. piriformis немного кнаружи от его начала на бедре. Если необходимо соз-
дать более широкое оперативное поле, на том же уровне можно рассечь и остальные
наружные ротаторы, без m. quadratus femoris. После этого вся задняя поверхность капсулы
сустава обнажена. Рассекая капсулу продольно или „Z''-образно, вскрывают полость
сустава, делая его доступным для работы.
Задние оперативные доступы 429
Модификация заднего доступа к тазобедренному суставу

по методу Mc Farland и Osborne
Эти авторы считают, что невозможно целиком восстановить рассеченные среднюю и
малую ягодичные мышцы, вследствие чего остается известная недостаточность этих
Рис. " 350. " Задний доступ к тазобедренному суставу

а — разрез кожи и фасции; 6 — m, glutaeus maximus отведен
вверх; пунктиром обозначена линия проникания между m.
quadratus femoris и m. glutaeus medius, остающимися спе-
реди, и жировым слоем, остающимся позади; в — седалищный
нерв обнажен под m. glutaeus maximus, обнажены также
наружные ротаторы бедра; г — наружные ротаторы рассечены
и повернуты вверх. Суставная капсула обнажена. Пунктиром
обозначен ее разрез; д — полость сустава вскрыта
мышц. Во избежание этого неудобства

авторы предлагают после отслаивания
средней ягодичной мышцы от m. pirifor-
mis не рассекать глубокие седалищные мы-
шцы, а продолжить разрез вниз через
толщу m. vastus lateralis и после этого все
мышцы: m. glutaeus medius, m. glutaeus
minimus и переднюю часть m. vastus la-
teralis отделить от вертела и диафиза бед-
ренной кости и отвести вперед. Восстано-
вление мышц в таком случае проводится
очень легко при сохранении нормальных
анатомических соотношений. При сшивании мышц необходимо придать конечности по-
ложение абдукции для уменьшения мышечного тонуса.
4. Внутренний оперативный доступ
Доступ Ludloff 'а
Нога находится в положении максимальной абдукции. Разрез кожи, общей длиной

около 10 см, идет посередине внутренней поверхности бедра - - по очертаниям mm.
adductor longus и gracilis, начинаясь близ начала этих мышц на тазовых костях. После
разреза кожи обнажают мышцы и отводят их в сто-
роны. На дне раны обнажают суставную капсулу
(рис. 351). Этот доступ удобен при операции по по-
воду интерпозиции капсулы сустава, произошедшей
во время вправления врожденного вывиха тазобед-
ренного сустава.
5. Комбинированные оперативные доступы
Комбинируют передние и боковые оператив-

ные пути. Эта комбинация создает широкое опера-
Рис. 351. Внутренний доступ к тазобе- тивное поле, нарушая в незначительной мере близ-
дренному суставу по Ludloff'y лежащие ткани.
Доступ Smith — Petersen'a
Разрез кожи идет по передней трети crista ilica и, дойдя до spina ilica ventralis,
поворачивает книзу, на переднюю поверхность бедра, в пространство между mm. ten-
sor fasciae latae и sartorius. Конец разреза находится на уровне trochanter major. После
кожи по ходу кожного разреза рассекают фасцию. Затем проникают вглубь между mm.
sartorius и tensor fasciae latae и делят волокна этих мышц вплоть до их начала на spina
ilica ventralis. Отделяют последнюю мышцу от места прикрепления на ости, а также
небольшим ножом рассекают m. glutaeus medius на 1 см ниже гребня. Затем распатором
отделяют волокна mm. glutaei medius et minimus от стенки os ilium и всю отделенную
таким образом мышечную массу отводят кзади и книзу. Таким образом широко обна-
жают переднюю и верхнюю поверхность сустава. Этот способ не повреждает большие
кровеносные сосуды и нервы.
Доступ Smith-Petersen'a II (расширенный)
Этот доступ является расширением первого доступа того же автора, который ис-
пользуют при металлической артропластике тазобедренного сустава и при так называе-
мой ацетабулопластике, что означает иссечение переднего края вертлужной впадины.
Доступ к суставу осуществляется следующим образом:
Обнажают crista ossis ilei разрезом кожи, идущим от середины spina ilica ventralis
до ости. От spina ilica ventralis разрез поворачивают вниз по наружному краю m. sar-
torius (рис. 352). После разреза кожи отслаивают от crista ossis ilei внешнюю ягодичную
мышечную массу вместе с m. tensor fasciae latae. С внутренней поверхности от os ilium
отделяют m. iliopsoas, а ниже дезинсерируют m. sartorius от spina ilica ventralis. Спускаясь
вниз по разрезу, проникают в пространство между m. tensor fasciae latae и m. sartorius.
Резко отводя эти мышечные группы в стороны, обнажают всю переднюю и внутреннюю
поверхность os ilium. Отведению внутренней или подвздошно-поясничной группе мышц
помогает гвоздь, вбитый на внутреннюю поверхность подвздошной кости. Это широкое
раскрытие оперативного поля дает возможность осмотреть tuberculum ilicum, у которой
берет начало m. rectus femoris. Последний рассекают в непосредственной близости с tu-
berculum ilicum и отводят вместе с внешней мышечной массой (m. tensor fasciae latae)
в сторону, не отделяя ее от последней. Только после рассечения и отведения в сторону
Комбинированные оперативные доступы 431
m. rectus femoris открывается передняя часть капсулы и передний край вертлужной

впадины. Следовательно, этот доступ создает все условия для резекции переднего края
вертлужной впадины (так называемой ацетобулопластики), для широкого вскрывания
сустава спереди и его обработки (см. рисунки в главе „Металлическая артропластика
тазобедренного сустава).
Разрез кожи начинают на два поперечных пальца перед spina ilica dorsalis supe-
rior, ведут по направлению к trochanter major и передним. Достигнув вертела, поворачи-
вают разрез вниз по наружной поверхности бедра.
После разреза кожи разрезают fascia lata по переднему краю m. glutaeus maximus.
Находят в глубине trochanter major с прикрепляющимися к нему m. glutaeus medius et
Рис. 352. Доступ Smith — Рис 353. Доступ Kocher'a к тазобедренно-

Petersen'a к тазобедренному му суставу
суставу. Разрез кожи
minimus. В нижнем углу раны виден m. vastus lateralis, сросшийся с наружной частью
бедра. Отодвигая края раны, находят в глубине наружные ротаторы бедра: m. pyrami-
dalis, obturator и quadratus femoris.
Если резко повернуть бедро кнутри, вертел уходит под передний край разреза и на
передний план выходят ротаторы бедра, при этом между mm. obturator interims и quad-
ratus femoris обнажается часть задней капсулы тазобедренного сустава. На заднем краю
раны виден стоящий над ротаторами n. ischiadicus, а под ними — ветвь, иннервирующая
m. quadratus femoris.
•В пространстве между двумя ротаторами производят артротомию сустава.
Если необходимо широко открыть сустав, например, при артропластике или вправ-
лении при luxatio coxae, отсекают trochanter major вместе с прикрепленными к нему дву-
мя ягодичными мышцами — средней и малой — и отводят все кверху. Затем рассекают
наружные ротаторы, после чего вскрывают полость сустава продольным разрезом верх-
него полюса капсулы.
После этого вывих головки проходит легко и перед нами появляется вертлужная
впадина. Головку вправляют обратно, флексируя бедро.
Доступ Rocher'a
Этот доступ мало чем отличается от доступа Smith-Petersen'a. Он представляет со-

бой остеопластический, комбинированный путь. Состоит в отделении m. glutaeus medius
от крыла подвздошной кости вместе с небольшим костным ломтем от crista ilica (рис.
353). Это позволяет впоследствии реинсерировать мышцы анатомически и остеопласти-
чески правильно, не нарушая их функцию.
Доступ Witman'a
Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут параллельно конечности книзу
и на уровне 5 см ниже вертела поворачивают горизонтально и кзади. После кожи рас-
секают только апоневротическую часть m. tenser fasciae latae в пространстве между ним
и m. sartorius и отводят в сторону кожно-мышечный лоскуm. Таким образом обнажают
область вертела. Если надо проникнуть в полость сустава, продолжают операцию способом
Hueter. Иногда для удобства резецируют большой вертел и отводят его кверху. Этот
доступ дает большое оперативное поле и хорошую видимость передней поверхности шей-
ки бедра и сустава.
Доступ Ombredanne'a
Разрез кожи начинают от передней трети crista ilica, ведут к spina ilica ventralis,
поворачивая затем книзу и кзади, к вертелу. Затем разрез ведут вниз по оси конечности,
заканчивая в 5—6 см ниже большого вертела (рис. 354, а). После разреза кожи проникают
Рис. 354. Доступ Ombredanne'a к тазобедренному суставу;

-в углу разрез кожи, слева — плоскость рассечения фасции; б — обнажение диафиза бедра; в углу—его укоро-
чение, если это необходимо
вглубь в том же направлении, между волокнами mm. tensor fasciae latae и glutaeus medius et
minimus. На бедре рассекают fascia lata и при необходимости сгибательную группу мышц,
по длине до начала диафиза кости. Затем резецируют trochanter major вместе с прик-
репленными к нему мышцами и отводят кверху. Края мышечной раны разводят в сто-
роны, получая очень широкое оперативное поле, расположенное на передне-боковой по-
верхности сустава supercilium'a и в верхнем отделе бедра вместе с вертелом (рис. 354, б).
Доступ Хаджистамова
Разрез кожи имеет Т-образную форму (рис. 355, а). Продольная часть разреза про-
ходит под crista ilica и идет книзу, по внутреннему краю m. sartorius. Поперечная часть раз-
реза берет начало под spina ilica ventralis и идет кнаружи и назад на протяжении 6 см
под верхушкой большого вертела. Проникают между mm. tensor fasciae latae и glutaeus
medius (рис. 355, б). Начальные места мышц tensor fasciae latae, sartorius и rectus femo-
ris рассекают, отводят мышечные пучки вниз и
обнажают широко переднюю поверхность тазобед-
ренного сустава. С внешней стороны os ilium под-
надкостнично отделяют мышцы glutaei medius et
minimus. Затем отсекают trochanter major от его ос-
нования и вместе с прикрепленными к нему мыш-
цами отводят кзади (рис. 355, в). Таким образом
обнажают и заднюю поверхность тазобедренного
сустава. Отделяют от crista ilica фиброзное начало
m. obl. abd. ext., проникают на внутреннюю по-
верхность os ilium и поднадкостнично отделяют m.
ilicus. Ниже осторожно отпрепаровывают мышеч-
ные пучки от суставной сумки и отводят их впе-
ред, обнажая передний участок тазобедренного
сустава совершенно отдельно. Проводят тщатель-
ный гемостаз и оборачивают отдельные группы
мышц горячими компрессами. Целиком иссекают
суставную сумку спереди, сбоку и сзади. Вправляют
головку бедренной кости.
б в
Рис. 355. Доступ Хаджистамова к тазобедренному суставу
а — Т-образный разрез кожи; б — широкие черные линии показывают путь проникания вглубь; тупо входят
в пространство между m. glutaeus med. и mm. tensor fasciae latae, sartorius и rectus femoris, рассекая их
рядом с их прикреплением; затем отделяют glutaeus med. и min. вместе со всем вертелом; и—обнажение сустава
Наружный доступ к вертелу и верхней части бедра
Этот доступ очень удобен при фиксации переломов шейки, при чрезвертельных
переломах, остеотомии, при удалении содержимого кист и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе, на спине
или на здоровом боку.
Т е х н и к а . Разрез кожи слегка изогнуm. Начинают его на 5 см выше и немного
впереди от большого вертела ведут книзу и назад, к задне-внешней части вертела, и оттуда
продолжают вниз по внешней поверхности бедра на протяжении 10 или более см, в зави-
симости от того, какой участок бедра необходимо обнажить. Fascia lata рассекают сначала
Рис. 356. а, б, в. Задний доступ к tuber ischii и подвер-

тельной области
а — разрез кожи; б —разрез фасции и проникание между m. glutaeus
maximus и m. glutaeus medius; в— седалищный нерв обнажают
под отведенным m. glutaeus maximus. В глубине находят m. quadratus
femoris. Пунктиром обозначен разрез верхней части m. vastus fibularis
в области разреза под вертелом, а затем над вертелом, точно по заднему краю m. tensor
fasciae latae. Отводят края раны, обнажая по всей ширине пучок m. vastus fibularis. На-
ходят инсерцию этой мышцы точно под вертелом и поперечным разрезом отделяют воло-
кна от вертела. Затем находят инсерцию той же мышцы к crista femoris и приблизитель-
но на 1 см кнаружи от него отсекают волокна в продольном направлении до кости. Этот
Рис. 356, г, д
г — пунктиром обозначен разрез волокон m. quadratus femoris спереди и
сзади, чтобы можно было отвести эту мышцу вверх и обнажить tuber
ischii; д — m. quadratus femoris отведен вверх и tuber ischii обнажен,
a m. vastus fibularis отведен вниз, чем обнажают подвертельную об-
ласть
отдел мышцы наиболее узок, но, несмотря на это, рассечение может вызвать кровотече-
ние, которое необходимо сразу же остановить. Поэтому удобнее начинать рассечение свер-
ху и вести вниз, медленно, небольшими участками, чтобы была возможность при рассе-
чении сосуда остановить кровотечение сразу же, не давая сокращающимся мышцам по-
крыть его. Дезинсерированную таким образом мышцу отслаивают субпериостально рас-
патором от кости, обнажая последнюю. Кроме этого классического способа доступа к
подвертельной области, существует способ, при котором можно продольно рассечь m.
vastus lateralis, проникнув вглубь между рассеченными волокнами.
Если необходимо вести работу на передней поверхности бедра и в межвертельной

области, субпериостальное отслоение m. vastus fibularis продолжают и вперед, отслаивая
при этом и m. vastus intermedius и отводя обе мышцы кнутри. Для обнажения основания
шейки можно распатором отодвинуть кнутри прикрепление капсулы к linea intertrochan-
terica. Раскрытие можно увеличить еще более, рассекая рядом с вертелом передние во-
локна m. glutaeus minimus и отводя их кверху.
При закрытии раны помещают m. vastus fibularis на нормальное место и сшивают
продольно рассеченные волокна параллельно crista femoris. Сшивают fascia lata, а за-
тем кожу.
Задний доступ к tuber ischii и подвертельной области
П о к а з а н и я . Открытый седалищно-бедренный артродез тазобедренного

сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена
подушка.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в 10—15 см ниже большого вертела, ведут
по внешней поверхности бедра до верхушки большого вертела, откуда, слегка изгибая
разрез вперед, продолжают кверху, к crista ilica, приблизительно по переднему краю m.
glutaeus maximus (рис. 356, а). Фасцию разрезают по всему ходу кожного разреза, после
чего раздвигают края раны. Находят пространство между m. glutaeus maximus и m. glu-
taeus medius и проникают в глубь его (рис. 356, б). Первую мышцу отводят энергично
назад, обнажая под ней вертельный отдел m. glutaeus medius и m. qudratus femoris. При-
поднимая большую ягодичную, мышцу, обнажают под ней седалищный нерв, который
необходимо защитить (рис. 365, в). Необходимо также точно знать ширину m. quadratus
femoris. Волокна этой мышцы идут в поперечном направлении от tuber ischii до crista
intertrochanterica femoris. Отделяют мышцу субпериостно от tuber ischii и межвертель-
ной области бедренной кости и отводят всю мышцу кверху (рис. 356, г, д). Это действие
не нарушает иннервации мышцы, ибо нервная ветвь, иннервирующая ее, входит в пу-
чок в его верхнем отделе. Отделяют поднадкостнично от бедренной кости верхнюю часть
m. vastus fibularis, обнажая верхний участок кости (рис. 356, д). При закрытии раны
сшивают мышцы в их нормальных местах.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Подкожная тенотомия сгибателей тазобедренного сустава
П о к а з а н и я . Флексионная (сгибательная) контрактура тазобедренного сустава
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, здоровая конечность
максимально согнута в тазобедренном суставе, больная — выпрямлена.
Т е х н и к а . Двумя пальцами левой руки берут выпрямленные мышцы, располо-
женные около spina ilica ventralis (m. sartorius и m. tensor fasciae latae), и подкожно рас-
секают их тенотомом (рис. 357).
Придают ноге положение максимальной экстензии и задерживают его гипсовой
повязкой. Если после тенотомии нет положительных результатов, применяют следующую
операцию: открытое отделение сгибателей тазобедренного сустава.
Тенотомия приводящих мышц бедра
П о к а з а н и я . Аддукционная контрактура тазобедренного сустава (наиболее

часто встречающаяся при morbus Little).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности по возмож-
ности максимально отведены.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — новокаином.
Т е х н и к а . Тенотомию приводящих мышц бедра можно произвести подкож-
ным или открытым способом.
а . П о д к о ж н а я т е н о т о м и я . После максимального отведения ноги и

прощупывания выпрямленных приводящих мышц тазобедренного сустава на расстоя-
нии 2—3 см от основания бедра над мышцами вводят подкожно тенотом и, поворачивая
его перпендикулярно к мышцам, разрезают последние. Натянутые волокна рассекают
Рис. 357. Подкожная тенотомия сгибателей тазо- Рис. 358. Подкожная тенотомия аддукторов
бедренного сустава бедра
последовательно (рис. 358). После рассечения патологически увеличенный тонус мышц

уменьшается и отведение ноги становится более возможным. На кожное отверстие от
тенотомии накладывают марлю. Конечность в абдукции задерживают гипсовой повязкой,
б. О т к р ы т а я т е н о т о м и я . Проводят 5—6 см разрез кожи по ходу натя-
нутых мышц, обнажая их. Подводят под ними зонд Кохера, по которому рассекают мы-
шцы по возможности ближе к их началу на тазовом поя-
се. Перевязывают сосуды, затем сшивают кожу. Накла-
дывают абдукционную гипсовую повязку.
Миотомия внутренних ротаторов бедра

по методу Durham'a
Главными мышцами, вращающими бедро кнутри,

являются передние волокна mm. glutaeus medius и mini-
mus и m. tensor fasciae latae.
на здоровом боку, слегка сгибая тазобедренный сустав
и под прямым углом коленный сустав здоровой ноги
и максимально выпрямляя больную ногу.
О б е з б о л и в а н и е . , Местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет косое направле-
ние, начинают его на 1 см выше верхушки trochanter
Рис. 359. Миотомия внутренних
major и ведут книзу и кпереди, причем середина его ротаторов бедра по Durham'y. Слева
должна совпасть с уровнем переднего края вертела. в углу показан разрез кожи
Длина разреза приблизительно 6—8 см.
После разреза кожи и подкожной ткани разрезают по ходу кожного разреза m.
tensor fasciae latae, после чего обнажаются волокна mm. glutaei medius и minimus, при-
крепленные к большому вертелу. Под все волокна m. glutaeus minimus и передние во-
локна m. glutaeus medius проводят желобоватый зонд, конец которого выходит точно
над верхушкой вертела (рис. 359). Рассекают эти волокна, затем прощупывают область,
и, если встречают волокна с повышенным тонусом, также рассекают и их. После этого
нетрудно проделать вращение бедра кнаружи. Если края рассеченной fascia lata широко
раскрыты и фасция в достаточной степени натянута, можно ее не сшивать, но если фас-
ция не натянута, ее необходимо сшить.
Если операции подверглась только одна нога, иммобилизуют ее пояснично-бедрен-
ной гипсовой повязкой, придавая бедру положение максимальной наружной ротации и
абдукции менее, чем на 20°. Если операция проведена на обеих ногах, последние поме-
щают в гипсовые повязки от пальцев до верхней части бедра. Между повязками делают
гипсовый мостик, поддерживающий ноги в положении отведения и поворота кнаружи.
Через 6—8 недель снимают повязки, назначая упражнения и физиотерапию.
Рассеченные при этой операции мышцы (glutaeus medius et minimus) играют роль
не только внутренних ротаторов, но и абдукторов, вследствие чего предложенную Dur-
ham'ом операцию не считают очень рациональной.
В этих случаях мы предпочитаем деротативную подвертельную остеотомию.
Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава (hanche a ressort)
Пружинящий тазобедренный сустав характеризуется ненормальным резким пру-

жинированием в области тазобедренного сустава во время ходьбы или других движений
сустава.
Существуют два вида пружинирования этой области: одно из них связано с пов-
реждениями внутри сустава (повреждение элементов сустава, суставная мышь и др. ).
Вторая причина пружинирования связана с особым положением мышечно-сухожиль-
ного аппарата вокруг сустава, вследствие которого пружинирование возникает из-за
внезапного сцепления большего вертела с натянутым сухожильно-мышечным пучком -
tensor fasciae latae, передним краем m. glutaeus maximus, m. vastus fibularis.
П о к а з а н и я . Пружинящий тазобедренный сустав, мешающий ходьбе и при-
чиняющий боль.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.
Т е х н и к а . В области большого вертела по оси конечности проводят слегка изо-
гнутый разрез, длиной 15 см. Для открытия причины шума и пружинирования сустав
Рис. 360. Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава

а — рассечение trochanter major; б — введение в оперативную рану нижней половины про-
дольно рассеченного m. tensor fasciae latae
двигают в разные стороны. Если существуют видимые изменения, отстраняют их (фиб-

розная лента) и с большим натяжением сшивают фасцию. Иногда приходится рассечь
фиброзный отдел fascia lata и задний лист ее ввести и фиксировать в щели, сделанной на
trochanter major, сшивая сближенные остальные края раны (рис. 360, а, б}.
В других случаях фасцию надсекают лестницеобразно, а иногда даже целиком уда-

ляюm. Если вертел имеет слишком большие размеры, можно его резецировать.
Из предложенных приблизительно двадцати методов ни один из них не получил
прав абсолютной гражданственности; видимо, наиболее правильно выбирать метод в
зависимости от заболевания и существующего анатомического повреждения.
Поднадкостничное отделение сгибателей тазобедренного сустава
П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, наиболее ча-

сто появляющаяся после детского паралича.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают от crista ossis ilii, ведут по spi-
na ilica ventralis и продолжают вниз по внешнему краю портняжной мышцы. После
разреза кожи разрезают поверхностную фасцию. Гребень os ilium и ость оголяют, от-
Рис. 361. Поднадкостничное- отделение

сгибателей тазобедренного сустава
а — Spina ilica ventralis отсекают и начинают
отслаивание ягодичных мышц; б—ala ossis ilii
освобождена, a spina ilica ventralis cranialis
вместе с прикрепленными к ней мышцами пе-
ремещают вниз; в — иссечение резко выступа-
ющей части crista ilica
деляя прикрепление мышц неболь-

шим ножом и распатором. Части-
чно отделяют прикрепления и
ram. glutaei medius et minimus (их
передние волокна) и m. tensor fas-
ciae latae, расположенные на на-
ружной поверхности крыла os
ilium. С внутренней стороны от-
слаивают m. ilicus, а от гребня
спереди — m. sartorius (рис. 361,
а, б). Широкими расширителями
отводят края раны, после чего на дне ее рассекают m. rectus femoris, прикреп-
ленный к tuberculum ilicum. Придают конечности положение гиперэкстензии. Это
положение выводит часть крыла os ilium и spina ilica ventralis выше краев раны. Для
того, чтобы сшивание раны прошло без напряжения, выступающие части костей резеци-
руют долотом и молотком. Кожу сшивают (рис. 361, в).
Если во время операции становится ясно, что суставная капсула склерозирована и
это мешает выпрямлению, ее рассекаюm. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в
положении гиперэкстензии. Операция дает отличные результаты.
Мышечные пластики тазобедренного сустава
Мышечные пластики или, как еще говорят, пересадка мышц в тазобедренной обла-
сти — редкие оперативные вмешательства. Вследствие неудовлетворительного эффекта
после операции, их не рекомендуют и заменяют другими видами вмешательств, чаще
всего артродезом тазобедренного сустава. Пересадку мышц применяют при последствиях
детского паралича, когда паралич охватывает один, максимум, два мускула из всей груп-
пы мышц этого сустава.
На первом этапе пересадки мышцы необходимо создать условия для правильного
функционирования трансплантированной мышцы. В этом отношении прежде всего необ-
ходимо удалить контрактуры сустава. Известно, что в области тазобедренного сустава
наиболее редко нарушается функция m. tensor fasciae latae, который, оставаясь непо-
врежденным, наиболее часто служит причиной контрактуры сустава. Следовательно,
эту контрактуру необходимо удалить. Это можно сделать или путем тенотомии, или от-
ведением spina ilica книзу, или пересадкой этой мышцы.
Во-вторых, трансплантированной мышце необходимо придать правильное положе-
ние в зависимости от ее будущей функции.
В этом отношении различают два вида пластики мышц — д и р е к т н у ю и ин -
д и р е к т н у ю . При директной пластике мышцы перемещается один полюс (конец)
последней на другое место кости. При индиректных пересадках мышечный трансплан-
тат прикрепляется к кости на новом месте или к парализованной мышце при помощи
fascia lata или толстого шелкового шва. Мы предпочитаем первый способ.
А. ДИРЕКТНЫЕ ПЕРЕСАДКИ МЫШЦ
П е р е с а д к а m. tensor f a s c i a e latae
Метод Dickson'a
П о к а з а н и я . Паралич mm. glutaeus medius et minimus, сопровождаемый внут-
ренней ротацией и флексией конечности.
Т е х н и к а . Принцип операции состоит в использовании неповрежденного m.
tensor fasciae latae и перемещении его прикрепления спереди назад. Поступают следую-
щим образом:
Проводят крючкообразный разрез кожи, начиная от spina ilica dorsalis, ведя по
crista ossis ilei и после spina ilica ventralis резко поворачивая вниз, на передне-наруж-
ную поверхность бедра. Длина разреза 15—20 см (рис. 362, а, верхний угол). После обна-
жения области отпрепаровывают с обеих сторон m. tensor fasciae latae и долотом отде-
ляют его прикрепление на spina ilica ventralis (рис. 362, а). Затем отводят мышцу книзу,
оберегая входящие в ее волокна кровеносные и нервные ветви, расположенные на вну-
тренней поверхности мышцы и берущие начало от a. circumflexa femoris и n. femoralis.
Следующий этап операции состоит в просверливании туннеля под m. glutaeus me-
dius и апоневрозом m. glutaeus maximus в направлении spina ilica dorsalis cranialis, где
при помощи желоба захватывают дезинсерированную часть m. tensor fasciae latae
(рис. 362, б, в). Сшивают кожные края раны, накладывают гипсовую повязку на 30 дней,
Мышечные пластики тазобедренного сустава 441
придавая конечности положение максимальной абдукции. Через месяц назначают дви-

жения и ванны, еще через месяц разрешают ходьбу.
Эта операция не дает хороших результатов при полном параличе средней и малой
ягодичных мышц, так как сила перемещенной мышцы гораздо меньше силы парализован-
Рис. 362. Пересадка m. tensor fasciae latae

назад
а — остеопластическое отделение начала m. tensor
fasciae latae вместе с отломком spina ilica ventralis; в
углу показан разрез кожи; б —проведение m. ten-
sor fasciae latae через туннель под m. glutaeus и
апоневрозом m. glutaeus maximus к spina ilica dor-
salis cranialis; в —фиксация m. tensor fasciae latae
к spina ilica dorsalis superior
ных. Вот почему эта операция по-

казана только при неполных парали-
чах ягодичных мышц. Операция
имеет целью создать сопротивление
флексии тазобедренного сустава и
внутренней ротации конечности, су-
ществующим при параличе обеих
ягодичных мышц, что, как извест-
но, зависит и от контрактуры m.
tensor fasciae latae.
После операции наблюдают
улучшение походки и стабилизацию
сустава, но в недостаточной степени.
Варианm. Бойчев предлагает вместо такого большого разреза использовать
два небольших, из которых передний начинают от spina ilica ventralis, охватывая не-
большую часть края os ilium, и ведут книзу так же, как и первый разрез. Второй разрез
небольшой и расположен только в области spina ilica dorsalis.
442 Операций на мышцах и Сухожилиях
Пересадка m. tensor fasciae latae к сакро-люмбальной группе
Метод Ober'a
При этой пластике мышц используют две мышцы: tensor fasciae latae и часть сакро-
люмбальной группы мышц, расположенной около заднего края crista ilica.
П о к а з а н и я . Паралич всех ягодичных мышц.
Т е х н и к а . Сначала проводят паравертебральный разрез поясничной области
на расстоянии 10 см от средней линии, точно над прощупываемой паравертебральной мус-
кулатурой. Разрез начинают на уровне II поясничного позвонка и кончают на spina ilica
dorsalis cranialis. Затем из сакро-люмбальной мышечной массы
образуют лоскут, шириной 6—8 см и толщиной 2—4 см, основа-
ние которого находится наверху по направлению к голове. Сво-
бодную часть лоскута дезинсерируют с небольшим количеством
надкостницы от crista ilica, где, как известно, находится при-
крепление этих мышц.
Второй разрез начинают от spina ilica ventralis, слегка из-
гибают его к вертелу, но не доходя до него, и ведут к наружно-
му краю надколенника, заканчивая почти рядом с ним. После раз-
реза кожи и подкожного слоя отпрепаровывают брюшко m.
tensor fasciae latae в верхней части разреза, только в его участке
около trochanter major. Это делают для того,
чтобы не нарушить целости кровеносных со-
судов и нервов, входящих в толщу брюшка
мышцы. Затем рассекают продолжение мыш-
цы — fascia lata в форме фасциального лоску-
та на протяжении 30 см. Образованный таким
путем лоскут состоит из мышечной части — m.
tensor fasciae latae и фасциальной части — fas-
cia lata.
Затем в массиве trochanter major просвер-
ливают горизонтальный широкий канал, иду-
щий по направлению спереди назад, диамет-
ром 1—2 см. Для того, чтобы увидеть заднее
отверстие этого канала, необходимо придать
Рис. 363. Пересадка m. tensor fasciae latae к конечности положение максимальной внут-
крестцово-поясничной массе мышц
ренней ротации. Через этот канал проводят
Наверху — проведение мышцы через канал в trochanter
major (Ober); внизу — проведение мышцы под ягоди- фасциальную часть лоскута m. tensor fasciae
чными мышцами (Чаклин-Groves)
latae. На следующем этапе операции дела-
ют подкожный туннель позади вертела в на-
правлении основания первого разреза на spina ilica dorsalis cranialis. Туннель де-
лают введением длинного корнцанга, кончик которого раскрывают при выведении об-
ратно, для того чтобы туннель получился достаточно широким. Через этот канал про-
девают фасциальный лоскут, сшивая его затем с периферическим концом сакро-люм-
бального лоскута. Сшивание проделывают при максимальном отведении бедра (рис.
363). Сшивают кожу и иммобилизуют конечность гипсовой повязкой на три недели. Так
как fascia lata не устойчива в достаточной степени, рекомендуем укрепить ее нитками.
Варианm. В. Д. Чаклин и Groves на основании этого принципа создали сле-
дующую модификацию: созданный фасциальный лоскут из наружной части fascia lata,
продевают не через trochanter major и подкожно, а под большой и средней ягодичной
мышцей (рис. 363, внизу).
Эти же авторы предлагают следующую оперативную технику: прежде всего необ-
ходимо исправить флексионную контрактуру тазобедренного сустава, если она сущест-
вуеm. Затем продольным разрезом длиной 30 см, расположенным на наружной поверх-
ности бедра, доходят до fascia lata и выкраивают из нее лоскут, шириной 6 см и длиной,
равной длине кожного разреза. Основание лоскута находится в направлении к trochan-
ter major и прикреплено к m. tensor fasciae latae.
Мышечные пластики тазобедренного сустава 443
Вторым разрезом обнажают сакро-люмбальную мускулатуру и от crista ilica отде-

ляют слой, шириной 5—6 см. Затем проводят подкожный туннель, соединяющий верх-
ний конец первого разреза с нижним концом второго, проводят через него фасциаль-
ный лоскут, сшивая свободные концы фасции и мышцы (Чаклин). Groves не отделяет
сакро-люмбальную мускулатуру, а проделывает в ней отверстие, через которое проходит
фасция.
На 20 дней накладывают гипсовую повязку, придав конечности положение абдук-
ции и гиперэкстензии. Затем начинают массажи и движения.
Пересадка m, tensor fasciae latae на более низкий участок задней поверхности бедра
Операция Legg и Loeffler

П о к а з а н и я . Неполный паралич средней ягодичной мышцы.
Т е х н и к а . Область обнажают разрезом, начинающимся от spina ilica ventralis,
поворачивающим к большому вертелу и идущим вниз по наружной поверхности бедра.
Отпрепаровывают m. tensor fasciae latae и рассекают в области его перехода в широ-
кую фасцию. Затем придают конечности положение максимальной внутренней ротации
и абдукции. На задней поверхности бедренной кости делают трепанацию в виде окош-
ка с крышкой, в которое помещают освобожденный периферический конец мышцы.
Loeffler для облегчения техники использует следующий метод: область обнажает
тем же разрезом; мышцу рассекает и отпрепаровывает по переднему краю вместе с fas-
cia lata. Затем придает конечности положение абдукции и максимальной внутренней ро-
тации. На заднем краю вертела делает щель, в которую вводит задний край рассечения
фасции, зашивая там его. Этот способ применяют при лечении пружинящего сустава, и
он описан и иллюстрирован там.
На 20 дней помещают конеч-
ность в гипсовую повязку.
П е р е с а д к а m. s a r t o r i u s
Способ R. Zanoli
П о к а з а н и я . Флек-
сионные контрактуры тазобед-
ренного сустава после детс-
кого паралича. Ограниченное
разгибание сустава.
Обезболивание.
Общее.
Т е х н и к а . Обнажают
spina ilica ventralis 20 сантимет-
ровым разрезом, начиная от m.
sartorius и ведя его по ходу
мышцы. Вместе с небольшим
фрагментом кости отделяют
прикрепление этой мышцы к Рис. 364. Способ Zanoli для пересадки m. sartorius назад, на
кости. После полного отслоения crista ossis ilei
мышцы почти до середины бед-
ра широко раскрывают края раны в медиальную сторону, обнажая приводя-
щую группу мышц. Через последнюю тупым способом с помощью корнцанга делают тун-
нель, который проникает в заднюю часть бедра. Там делают второй разрез кожи. Через
канал проводят m. sartorius. Затем, также подкожно, по направлению к crista ossis ilei
проводят канал и в конце его разрезают кожу. Гребень освежают долотом и после про-
ведения мышцы под кожей остеопластически фиксируют ее конец к гребню (рис. 364).
На гиперэкстензированную конечность накладывают гипсовую повязку.
Замещение п а р а л и з о в а н н о г о m. glutaeus maximus сгибателями

коленного сустава
Способ Е. Spira
Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус-
тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к
большеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к
наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме-
щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.
Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем
в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.
Первый этап. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, люмбальная анестезия или местное.
Т е х н и к а . Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней
поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш-
Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus сгибателями колена. Способ Е. Spira
а — разрез кожи; б — анатомическое соотношение lig. sacrotubsrale со сгибателями колена; в — отделение сгибателей
от tuber ischii; г — операция закончена
1—5 lig. sacrotuberale, 2 — сгибатели колена
цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и m. gracilis внутри.

Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж-
ного или внутреннего мыщелка.
Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де-
лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan-
ter major и кончают на средней линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.
Продольный разрез начинают на уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности
бедра (рис. 365, а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от-
препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.
Это дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер-
ху. Всю мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводяm. Седалищный нерв выводят на-
ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен-
ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют
эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь-
шой участок tuber ischii, толщиной 0, 5 см, для предотвращения последующего сращения
связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.
Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек-
цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут-
Рассечение n. obturatorius 445
решим и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних

сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим
натяжением к обоим мыщелкам кости.
Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.
Перемещение большого вертела вместе с мышцами вниз
Операция Veau-Lamy
П о к а з а н и я . Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та-

зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ-
ками прикрепления мышц.
Т е х н и к а . Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти-
метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре-
зецируют его вместе с прикреплением mm. glutaei medius et minimus. Затем придают
конечности положение максимальной абдукции и помещают вертел на новом месте, рас-
положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс-
плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.
Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.
При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное
вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос-
становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции
Zahradnicek'a.
Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус-
ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько
часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар-
тины исторического развития ортопедии.
Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава,
при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его
посредством швов с crista ossis ilei.
То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro-
chanter major и m. д.
ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ
Рассечение n. obturatorius
Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob-
turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.
Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не-
обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после
операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее,
однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.
П о к а з а н и я . Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де-
зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.
А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, конечности умеренно

отведены.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, 0, 25—0, 5°/0 раствором новокаина.
446 Операции на нервах
Т е х н и к а . I. Разрез кожи начинают от os pubis и ведут книзу на протяжении

приблизительно 6 см. по внутренней поверхности бедра.
После рассечения кожи и подкожного жирового слоя доходят до соприкасающихся
краев m. adductor longus и m. adductor brevis. Проникают вглубь между мышцами и на-
ходят в верхнем отделе раны переднюю ветвь n. obturatorius, идущего на верхней сто-
роне m. adductor brevis. Рассекают это разветвление. Затем отводят вперед короткую
приводящую мышцу и между ней и addu-
ctor magnus находят заднее разветвление
нерва, которое также рассекаюm.
При наличии мышечно-сухожильной
контрактуры аддукторов можно произ-
вести тенотомию мышц.
Накладывают послойные швы.
Т е х н и к а II. (по А. С. Виш-
невскому). Этот способ обеспечивает це-
лость n. obturatorius accessorius, чем он
удобен в тех случаях, когда необходимо
дезиннервировать приводящие мышцы,
оставляя ненарушенной иннервацию пе-
редней поверхности капсулы тазобедрен-
ного сустава.
П о л о ж е н и е больного.
Больной лежит на спине, оперируемая не-
га слегка отведена в сторону.
Т е х н и к а . Продольный разрез
кожи начинают непосредственно под
lig. inguinale, на границе внутренней и
средней его трети, и ведуm. книзу на про-
тяжении приблизително 10—12 см. После
разреза кожи и подкожного слоя рассека-
ют и перевязывают ветви vasa pudenda
Рис. 366. Передняя внетазовая дезиннервация ext., после чего широко отводят края
тазобедренного сустава по Вишневскому раны. Таким образом обнажают lamina
superficialis fasciae latae, сливающуюся
в этой области с fascia pectinea. По-
следнюю рассекают по линии, дугообразной сверху и параллельной прикреплению m.
pectineus к os pubis и проходящей затем по беловато-желтой интерстициальной ткани,
расположенной между m. pectineus и m. adductor longus. Фасциальный лоскут отводят
книзу и в сторону. Двумя пинцетами тупо проникают между этими мышцами и затем
распатором субпериостально отделяют приблизительно 1/4 ширины прикрепления m.
pectineus к лобковой кости. Широко отводят обе мышцы, находя в глубине фасцию,
покрывающую m. obturator externus, и просвечивающие сквозь нее веточки n. obtu-
ratorius. Делают дугообразный разрез этой фасции, повернутый основанием наверх, от-
препаровывают лоскут и отворачивают его. Таким образом обнажают vasa obturatoria
и n. obturatorius, доступный уже для рассечения. Рассекают все разветвления нерва и
иссекают по возможности большую их часть (рис. 366).
Сначала сшивают фасцию, покрывающую m. obturator externus, затем сближают
мышцы и fascia pectinea, подкожный слой и кожу сшивают послойно. Этот метод опе-
рации трудный.
Б. ВНУТРИТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ
Способ Chandler
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а . Перед операцией необходимо осво-
бодить от содержимого мочевой пузырь.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, в умеренно тренделен-
бурговом положении.
Рассечение n. obturatorius 447
О б е з б о л и в а н и е . Взрослых оперируют под местной анестезией, 0, 25—0, 5%

раствором новокаина, детей — под общим наркозом.
Т е х н и к а . Проводят дугообразный разрез по ходу нижней складки живота,
над лобковой областью. Разрез имеет различную длину в зависимости от роста и пол-
ноты больного. Концы разреза должны находиться приблизительно на три поперечных
пальца вне наружных краев прямых мышц живота. Если проводят операции на одной
стороне, используют соответствующую половину разреза (рис. 367, а).
Доступ. После разреза кожи и подкожного слоя проводят тщательный гемо-
стаз. Обнажают передний лист влагалища прямой мышцы, рассекая затем продольно
Рис. 367. Внутритазовое рассечение n. obturatorius

а — разрез кожи; б — проникание вглубь; в — отыскивание нерва указательным паль-
цем; г — схватывание нерва и резекция его между двумя лигатурами
внешнюю ее часть. Расширителем Roux отводят кнутри прямую мышцу и пальцем

проникают в пространство, расположенное позади нее, доходят до лобковой кости
и тупо отделяют от нее брюшину вместе с пузырем (рис. 367, б).
В оформленную таким образом полость вводят две марлевые ленты и двумя уз-
кими, прямыми и глубокими расширителями отводят все ткани кверху. Пальцем про-
щупывают верхний край foramen obturatum, причем обычно при этой манипуляции можно
прощупать и нерв, который как струна пружинирует под пальцем (рис. 367, в).
О с н о в н о й м о м е н т о п е р а ц и и . Двумя пинцетами проникают в рыхлую
соединительную ткань, расположенную вокруг верхнего края foramen obturatum, и во
внешнем отделе последнего находят n. obturatorius перед его проникновением в fascia
obturatoria. Внимание! Поблизости находятся а. и v. obturatoria и, что еще опаснее, а.
и v. ilica externa. Тупым крючком подхватывают нерв и тупо отделяют его от сопровож-
дающих сосудов. Инфильтрируют ствол нерва 1 мл 2, 5°/ 0 раствора новокаина. Наклады-
вают две лигатуры на расстоянии приблизительно 2, 5 см друг от друга и резецируют
участок между ними (рис. 367, г).
О п а с н о с т и . Единственной, но очень большой опасностью, является повреж-
дение одного из сосудов. Кровотечение в этой области обычно очень большое, и остано-
448 Операции на нервах
вить его трудно. Необходимо иметь в виду различные варианты расположения крове-
носных сосудов. Если кровотечение невозможно остановить перевязкой, необходимо
применить костный воск или оксидированную марлю.
После резекции нерва сшивают влагалище m. rectus abdominis. На кожу накла-
дывают швы.
Задняя дезиннервация капсулы тазобедренного сустава
П о к а з а н и я . Болезненные артрозы, деформирующие тазобедренный сустав,

с расположением болей преимущественно сзади.
Дезиннервацию осуществляют путем резецирования нерва или нервов, иннерви-
рующих m. quadratus femoris.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе, п о д т а з подложена
небольшая подушка.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфир).
Т е х н и к а . Разрез кожи охватывает нижние две трети линии, соединяющей
spina ilica dorsalis cranialis с серединой пространства между большим и малым верте-
лами. После разреза кожи и подкожного жирового слоя доходят до волокон m. gluta-
eus maximus, направление которых сов-
падает с направлением разреза. Тупо, пин-
цетом, разъединяют волокна, начиная от
вертела и продолжая кверху. Края мышц
резко отводят, один кверху, а другой
книзу, обнажая таким образом жировой
слой под m. glutaeus maximus. На внут-
реннем краю этого слоя находят и обна-
жают n. ischiadicus, отпрепаровывая его
осторожно до нижнего края m. piriformis,
из-под которого нерв выходиm. Затем на-
ходят одну или две ветви нерва, выхо-
дящие из его вентральной поверхности, и
рассекают концы их по возможности
ближе к стволу n. ischiadicus (рис. 368).
Концы рассеченного нерва наматывают
на кровоостанавливающий пинцет Koche-
г'а и выдергивают их. Из вентральной по-
верхности нерва берет начало небольшая
ветвь, иннервирующая капсулу и m. quad-
ratus femoris, так что в этом отношении
нельзя ошибиться. Сшивают разъединен-
ные мышечные волокна, подкожную жи-
ровую клетчатку и кожу.
Вариант операции. Анатомическое изу-
чение капсулы тазобедренного сустава
показало, что волокна, иннервирующие
ее заднюю поверхность, могут брать на-
чало от ветви, идущей к m. quadratus fe-
moris или от отдельных веточек, выходя-
щих из передней поверхности n. ischia-
Рис. 368 Задняя дезиннервация капсулы тазобедрен- dicus. Кроме того, были описаны случаи,
ного сустава когда эти нервы выходили из n. ischia-
1 — m. quadratus femoris; 2 — наружные ротаторы бедра; 3 —
нервные разветвления, выходящие из седалищного нерва dicus немного выше нижнего края m.
piriformis.
На основании этих наблюдений был предложен вариант операции, целью которой
было обнаружение этих нервов в суставной капсуле, движение по их ходу вне сустава и
высокое рассечение.
Т е х н и к а . После проникания вглубь через m. glutaeus maximus не ищут n.
ischiadicus, а рассекают жировую ткань под мышцей и находят три ротатора, m. obtura-
Остеотомии тазобедренной области 449
tor externus и оба gemelli. Прикрепление этих мышц разрезают вблизи вертела, отслаи-
вают мышцы от капсулы и отводят их кверху, защищая таким образом и седалищный
нерв. Это отслоение мышц от капсулы удобнее всего проделать при помощи компресса.
Таким образом обнажают заднюю поверхность капсулы, ограниченную m. piriformis
сверху и верхним краем m. quadratus femoris снизу. Нерв, иннервирующий эту мышцу,
входит в нее в направлении перпендикулярном ее верхнему краю и может быть про-
щупан пальцем, так как он напоминает натянутую струну. Для того, чтобы освободить
нерв, необходимо рассечь ножом расположенную над ним фиброзную ткань. После обна-
жения рассекают его на уровне мышцы и отводят кверху вместе с разветвлениями, иду-
щими от него к капсуле. Отпрепаровывание необходимо провести как можно выше и
рассечь нерв там же или по возможности выше под m. piriformis. Затем находят нерв,
иннервирующий m. gemellus inferior, и рассекают его таким же образом сначала внизу,
идут по нему вверх и рассекают затем как можно выше. И этот нерв иногда дает ветви,
идущие к капсуле сустава. В конце операции необходимо найти и рассечь чувствитель-
ную веточку, выходящую из n. ischiadicus немного выше выхода нерва m. quadratus
femoris. Это разветвление не всегда существуеm. Встречается приблизительно в 20%
случаев.
Рассеченные ротаторы сшивают на их месте, то же самое делают с разделенными
волокнами m. glutaeus maximus, затем закрывают рану.
Остеотомии тазобедренной области
Существуют многочисленные остеотомии этой области. Можно сказать, что почти

каждый более известный ортопед связал свое имя с новой остеотомией этой области.
Конечно, это разнообразие предложений свидетельствует в известной степени о слабо-
сти, о невозможности создать такую остеотомию, которая бы удовлетворила всем требо-
ваниям. И так как эти требования очень различны и возникают вследствие различных
патологических состояний, становится ясно, что в сущности необходимо большое коли-
чество вариантов остеотомии, чтобы можно было удовлетворить всем требованиям.
П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава, переломы или лож-
ный сустав шейки бедренной кости coxa vara или деформирующий артроз сустава (ан-
килозирование в неправильном положении).
В общей части этой книги были описаны виды остеотомии. Здесь мы опишем остео-
томии в связи с заболеваниями, при которых их применяюm. Необходимо иметь в виду,
что некоторые остеотомии применяют при лечении нескольких заболеваний.
А. ОСТЕОТОМИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
При врожденном вывихе применяют два вида остеотомии: для коррекции и для
опоры. Строгой разницы между ними нет, так как остеотомия для коррекции может
одновременно создать опору или, точнее, коррегирующая остеотомия, исправляя де-
формацию и неправильное положение тазобедренного сустава, улучшает статику, по-
этому служит в качестве опоры.
П о к а з а н и я . Остеотомии проводят на больных старше 15—20 лет, ибо остео-
томированные кости более младшего возраста при росте восстанавливают свою старую
форму, и часто через 2—3 года после остеотомии невозможно ее обнаружить. Остеото-
мию применяют при высоких задних вывихах.
Различают следующие виды остеотомии (рис. 369):
Остеотомия Kirmissen'a
Это коррегирующая остеотомия, при которой делают небольшой разрез кожи не-
много латеральнее большого вертела (рис. 369, а). Проникают вглубь и рассекают кость
в горизонтальном направлении. Придают конечности положение небольшой абдукции и
гиперэкстензии, после чего накладывают гипсовую повязку от грудной клетки до паль-

цев ног на два месяца. Когда после сращения остеотомии ноги приблизятся, становится
ясно, что они параллельны и лордоза неm.
Остеотомия Froelich'a
Операция похожа на предыдущую, но производят ее ниже, точно на уровне пус-

той вертлужной впадины (рис. 369, б). Так как при этой остеотомии верхний фрагмент
Рис. 369. Схема различных остеотомии при врожденном вывихе тазобедренного сустава
а — Kirmisson; б — h'roelich; в — Schanz; г — Lorenz-Bayer; д — Mommsen; е—Camera; ж — Albanese; з — Radulesco;
и, к — Бойчев
получается длиннее, он ложится большей плоскостью на таз и создает известную опо-

ру конечности, несмотря на то, что остеотомия предложена в качестве коррегирующей.
Остеотомия Schanz'a
Эта остеотомия низкая. Делают ее на уровне tuber ischii, который служит опорой
бедра (рис. 369, в). Цель этой остеотомии создать опору бедра по отношению к тазу,
чтобы уничтожить симптом Trendelenburg'a. Этого добиваются путем приближения
участка бедра, находящегося на уровне tuber ischii к последнему. Таким образом при
маятникообразном движении тазового пояса, последний встретит приближенное к нему
бедро и остановится (рис. 369, в). Техника операции легкая, но необходимо уточнить
место остеотомии, а затем придать конечности подходящее положение абдукции, прибли-
зительно на 45°. Так как существует тенденция к уменьшению или даже к полному исчез-
новению угла между фрагментами, рекомендуют через весь слой обоих фрагментов про-
деть широкие гвозди, которым дать возможность выйти из кожи и войти в гипсовую по-
вязку для того, чтобы можно было фиксировать угол специальными пластинками. После
этой остеотомии всегда следует довольно тяжелое genu valgum впоследствии. Это явля-
ется ее главным недостатком (рис. 370).
Остеотомия Lorenz—Bauer'a, так называемая бифуркация немецких авторов
В сущности, эта остеотомия является модификацией остеотомии Froelich'a. Однако

этот вид операции стремится поставить периферический фрагмент в вертлужную впа-
дину. Hass предлагает модификацию, при которой вместо горизонтального рассечения
кости, как предлагает автор, проводят косую остеотомию, как это показано на рис. 369, г,
Не изменяя основных принципов остеотомии, некоторые авторы предлагают раз-

личные модификации с целью создать более прочную опору и корригировать укорочение.
Различные предложения в этом отношении сделали Ugo Camera, Pierre Lance, Mommsen,
Albanese, Бойчев, Козловский, Radulesco и другие.
Ugo Camera считает, что самая хорошая опора получается при расположении
верхнего фрагмента в аддукционном положении. Для этого он захватывает большой
Рис. 370. Двусторонний врожденный вывих тазобедренного сустава до и после двусторонней

остеотомии по Schanz'y
вертел прочным зубчатым инструментом и опускает его вниз. При наложении гипса
конечность находится в абдукции.
Pierre Lance получает то же самое, используя специальный инструмент, который
посредством проволоки, введенной над большим вертелом в качестве рычага, легче опу-
скает его книзу.
Mommsen предлагает при остеотомии делать зубец, как это показано на рис. 369, д.
Зубец делают на внешней поверхности бедренной кости. После отведения зубец входит
в верхний фрагмент и мешает размещению.
Albanese предлагает Z-образную остеотомию, избегая большого укорочения.
Остеотомия Бойчева
Для того, чтобы после операции не наступило укорочение, Бойчев предлагает лест-
ницеобразную остеотомию (рис. 369, и). Эта операция дает небольшое удлинение конеч-
ности и одновременно опору таза. Кроме того, улучшая технику (рис. 369, к), Бойчев опу-
скает вниз вертел, увеличивая силу ягодичных мышц, которая так нужна для борьбы
с симптомом Trendelenburg'a. Автор делает операцию, используя разрез кожи, начинаю-
щийся нa spina ilica ventralis, идущий к trochanter major и поворачивающий книзу на протя-
жении 10 см по длине бедра. После разреза кожи по этой же линии рассекают m. ten-
sor fasciae latae. Оба края раны широко разводяm. В глубине находят trochanter major
и резецируют его вместе с мышечными прикреплениями. От середины разреза вертела
начинают другой разрез кости, идущий книзу и кнутри до точки, расположенной не-
много ниже малого вертела. Точно по середине первого разреза изгибают разрез в виде
лестницы. Этот лестницеобразный разрез делают небольшим долотом, а направление раз-
реза определяют несколькими отверстиями, проделанными фрезой. Затем выпрямляют
конечность и помещают остеотомированные поверхности так, чтобы рассеченный верх-
ний край вертела лег на лестницу рассеченной кости. Временно резецированный вертел
фиксируют винтом на остальной свободной верхней плоскости ступени центрального фраг-
мента. Угол, образующийся между верхним и нижним фрагментом, должен быть равен
приблизительно 45°. Нижний край остеотомии должен совпасть с уровнем вертлужной
впадины. Остеотомированные плоскости фиксируют проволокой.
Другие остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава
Radulesco делает подобную остеотомию, но не лестницеобразно (рис. 369, а).

Козловский во избежание размещения на место остеотомии вводит трансплантат,
взятый по соседству.
Остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава на современном этапе раз-
вития оперативной ортопедии начинают уступать место другим операциям, тем более,
что они не всегда дают хорошие результаты. Их место занимают другие, более целесо-
образные восстановительные операции: кровавое вправление, артропластика при по-
мощи головок из акрилата и даже артродез (при односторонних вывихах). В последнее
время ортопеды довольно часто возвращаются к остеотомиям, считая, что последние
легче разрешают некоторые проблемы статики и динамики вывихнутого сустава.
Совсем иным способом борется с симптомом Trendelenburg'a Икономов, который,
подобно Schanz'y, хочет обеспечить опору верхней трети бедра еще в начале ступания
Рис. 371, а. Схема ишиотомии по Рис. 371, б. Положение больного при ишиотомии по
Икономову Икономову
ноги. Для этой цели он, однако, остеотомирует не бедро, a tuber ischii, отводя один из
фрагментов в сторону, укорачивает расстояние между ним и бедром и, следовательно,
уничтожает раскачивание. Ниже приведено описание этой остеотомии.
Ischiotomia transtuberica по методу Икономова
П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, вывихнутый
сустав согнут под прямым углом, а нога положена на подставку, расположенную рядом
с операционным столом (рис. 371, б). Другое положение: больной лежит на животе, отве-
денные конечности свисают с операционного стола
Т е х н и к а . Разрез идет по ходу os ischii и имеет длину в среднем около 15 см.
После разреза кожи и подкожного жирового слоя сразу же находят tuber ischii.
В заднем отделе раны виден m. glutaeus maximus, который отводят резко назад. Рассе-
кают седалищную кость по всей ее длине от прикрепления к лобковой кости до spina
ossis ischii. Долотом и молотком рассекают кость в продольном направлении, при этом
ломают наружную половину и поворачивают ее под прямым углом ко внутренней. Обе
половины остаются соединенными на месте их прикрепления к os pubis и в области spi-
na ossis ischii.
Из большеберцовой кости здоровой ноги берут массивный костный трансплантат,
фиксируя его проволокой или шелком между двумя листами расслоенной седалищной
кости так, чтобы угол между ними был равен 90°. В оставшиеся незаполненные места по-
Рис. 371, в, г, д, е. Ишиотомия по Икономову

в — разрез кожи и обнажение tuber ischii; г — рассечение os ischii; д — отведение в сторону и вверх наружной поло-
вины рассеченной седалищной кости; е — фиксация трансплантата в пространстве между рассеченной седалищной
костью
мешают отломки спонгиозного слоя, взятые также из большеберцовой кости. Оператив-

ную рану закрывают послойно (рис. 371).
От поясницы до кончиков пальцев накладывают гипсовую повязку, придавая
тазобедренному суставу положение 10° флексии и 20—30° абдукции. Гипсовую повязку
не снимают в течение трех месяцев. Затем назначают физиотерапию и постепенную на-
грузку.
При тяжелых вывихах, сопровождаемых сильно выраженной флексионно-аддук-
ционной контрактурой и внутренней ротацией конечности, можно дополнительно сде-
лать и остеотомию, главным образом, для коррекции или же образовать свод, если го-
ловка бедренной кости не зафиксирована.
Б. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ АРТРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ПРИ АНКИЛОЗАХ

В НЕУДОБНОМ ПОЛОЖЕНИИ
Эти остеотомии имеют целью придать конечности правильное положение, ликвиди-

ровать боль, существующую из-за плохого центрирования сустава (деформирующий ар-
троз) и предотвратить вторичные осложнения, появляющиеся при неправильном сту-
пании конечности (scoliosis и др. ). Остеотомии при этих заболеваниях самые обыкновен-
ные. Однако во всех случаях стараются создать хороший контакт отломков путем вкли-
нивания. Для этой цели особенно удобны следующие остеотомии: линейная, поперечная
и косая, остеотомия с трансплантатом (по Козловскому), с зубцом и остеотомия по Кочеву,
Поперечная подвертельная остеотомия
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.
Т е х н и к а . Делают наружный разрез от верхушки большого вертела на про-
тяжении 10 см книзу. Рассекают fascia lata и m. vastus fibularis и доходят до кости.
Рис. 372. Анкилоз тазобедренного сустава в положении аддукции до и

после поперечной подвертельной остеотомии
Плоскость сечения, которое необходимо произвести, поперечная и отстоит на че-

тыре поперечных пальца ниже верхушки большого вертела. Остеотомию проводят
долотом и молотком. Затем придают необходимое положение дистальному фрагменту

и послойно сшивают рану. Конечность иммобилизуют пояснично-бедренной гипсовой
Рис. 373. Снимки больной до и после поперечной подвертельной остеотомии

анкилозирования тазобедренного сустава в аддукции
повязкой на три месяца, по истечении которых назначают постепенную нагрузку, если

проверочная рентгенограмма покажет удовлетворительное сращение. Остеотомирован-
ные поверхности можно фиксировать гвоздем Kuntscher'a, Фридлянда или обыкновен-
ной пластинкой, а также внутримедуллярным костным штифтом.
Эта остеотомия имеет тот недостаток, что остается незаполненный клин, что может
замедлить образование сращения (рис. 372 и 373).
Остеотомия при помощи зубца по методу Mommsen-Calve
При этой остеотомии после обнажения бедра на наружной половине периферичес-

кого фрагмента моделируют зубец. Для этой цели сначала просверливают четыре от-
верстия, имеющие латеро-медиальное направление, пробивая только внешнюю кору на
четырех углах зубца. Затем тонким и острым остеотомом подходящей ширины иссекают
сначала зубец, а потом и остальную часть бедра. Ставя ногу в абдукцию, заставляют зу-
бец войти в медуллярный канал центрального фрагмента, что не допускает в дальнейшем
размещения фрагментов. Иммобилизуют конечность в этом положении гипсовой повяз-
кой на три месяца.
Клиновидная остеотомия
Вырезают клин, угол которого равен углу деформации. При тяжелых деформа-
циях этот угол может иметь сравнительно большие размеры, что может значительно уко-
ротить конечность. Для избежания этого угол вырезанного клина должен быть равен
половине угла деформации. Тот же клин помещают затем с противоположной стороны.
Овоидная остеотомия
Цель овоидной остеотомии — дать возможность совершить коррекцию нескольких

плоскостей одновременно — фронтальную и сагиттальную или комбинированную. Остео-
томию необходимо провести так, чтобы у дистального фрагмента не было возможности
смещаться ad latum по отношению к проксимальному. Для этой цели овоидная поверх-
ность должна быть несимметричной, с более длинным зубцом с той стороны, откуда мож-
но ожидать размещения дистального фрагмента, так как размещения нижнего отдела
бедра такие, что дистальный фрагмент уходит в дорзальную сторону. Овоидная плос-
кость должна иметь такую форму, чтобы на проксимальном фрагменте получился зубец,
выступающий назад, а на дистальном — вперед. Это не позволит дистальному фрагмен-
ту отодвинуться назад. Для проведения операции необходим набор, состоящий из долот
с различными овоидными плоскостями.
Остеотомия по Козловскому
Эта операция является абдукционной, коррегирующей остеотомией, показания ко-

торой такие же, что и при других подобных операциях, но при этой операции вклинивают
оба фрагмента при помощи костного трансплантата, взятого из наружной поверхности
центрального фрагмента.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ноги вытянуты на фрак-
турном столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи линейный, длиной 10—13 см; начинают его от боль-
шого вертела и ведут книзу. После разреза кожи и подкожного жирового слоя разрезают
fascia lata и проникают вглубь до кости через m. vastus fibularis. Рассекают продольно
надкостницу и отслаивают ее края так, чтобы между ней и костью можно было ввести
два расширителя Hass'а, которые подхватывают кость в том месте, где будет проделана
остеотомия. Точно определяют уровень остеотомии и приступают к иссечению костного
трансплантата, который берут из высту-
пающей наружной части бедренной кости
и вертела. Нижний конец трансплантата
должен находиться на уровне остеотомии,
длина трансплантата — 6—8 см, толщи-
на — 1, 5—2 см (равная толщине кости).
Долотом и молотком производят попере-
чную остеотомию бедренной кости точно
на уровне нижнего конца ложа, из кото-
рого взят трансплантаm.
После окончания остеотомии делают
попытку отвести конечность на необхо-
димый угол. Если аддукторы препятст-
вуют абдукции, мышцы тенотомируют.
После этого абдукцию проводят легко,
Рис. 374. Остеотомия по Козловскому без препятствий. Аддуктируют бедро,
поворачивая таким образом перифери-
ческий фрагмент открытым медулярным
каналом к ране. Вводят в канал один конец трансплантата, и после отведения бедра
другой конец самостоятельно входит в открытый кнаружи спинномозговой канал
(рис. 374). Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют пояснично-бедренной
гипсовой повязкой в положении необходимой абдукции.
Через 3—4 недели назначают лечебную физкультуру в постели. До конца 6-й не-
дели не разрешают нагрузку. Гипсовую повязку снимают не ранее, чем через три месяца
после операции и при условии, что проверочные рентгенограммы показывают удовлет-
ворительное сращение; больному разрешают постепенно начинать ходьбу при ношении
ортопедического аппарата не менее года.
Остеотомия бедра по Кочеву
Положение больного и обезболивание при этой остеотомии те же, что и при других
коррегирующих остеотомиях бедренной кости.
Т е х н и к а . Делают наружный разрез кожи, длиной приблизительно 8 см, ведя
его от вертела книзу. После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и че-
рез m. vastus fibularis проникают к кости. Продольно рассекают периост и там, где будет
сделана остеотомия, целиком оголяют кость, вводя туда два расширителя Hass'a. Фре-
зой, диаметром 1 см, делают отверстие в кости вплоть до костномозгового канала, в пре-
делах отверстия выгребают ложечкой костный мозг и той же фрезой просверливают в
том же направлении отверстие на противоположной стороне кости. Таким образом по-
лучают что-то вроде канала или туннеля в кости. Тонким долотом или щипцами Liston'a
или дальгреном заканчивают остеотомию на уровне диаметра туннеля. Таким образом
обе плоскости сстеотомированной ко-
сти имеют седловидную форму и
после исправления конечности вкли-
ниваются одна в другую, не позво-
ляя смещение обоих фрагментов
(рис. 375).
Последующее лечение то же,
что и при остеотомии по методу
Козловского. Эта остеотомия дает
отличные результаты.
Остеотомия Репке
Эта остеотомия также пресле-
дует цель так расположить фрагмен-
ты, чтобы не было размещения.
П о л о ж е н и е больного.
Больной лежит на спине на ортопе-
дическом столе, конечности умерен-
но выпрямлены. Рис. 375. Остеотомия бедра по Кочеву
О б е з б о л и в а н и е . Общее
или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи наружный, слегка дугообразный, выгнутый вперед.
Начинают его от trochanter major и ведут книзу на протяжении приблизительно 8 см.
После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и через m. vastus fibula-
ris проникают к кости. Продольно рассекают надкостницу там, где будет проделана ос-
теотомия. Отслаивают ее и вводят туда два расширителя Hass'a. Производят остеотомию.
Последняя должна быть в виде навеса и дать угол,
направленный верхушкой к центру. Для точного
исполнения остеотомии необходимо на трех углах
треугольника просверлить сверлом три отверстия
в кости и затем остеотомом и молотком отделить
две стороны треугольника. Если угол рассечения
очень большой, получается дугообразная (цилин-
дрическая) остеотомия, выпуклая кверху. Если точ-
но и правильно подобрано место остеотомии эпи-
физарного отдела кости, получают полную коррек-
цию и фрагменты не размещаются, вклинивание
удовлетворительное. Если коррекции нет, а она
нужна, можно провести тенотомию аддукторов
(рис. 376).
Рис. 376. Остеотомия бедра по Репке Последующее лечение такое же, как и при
других коррегирующих остеотомиях бедренной кости.
Все эти виды остеотомии можно комбинировать с артродезом сустава винтом, про-
ходящим через большой вертел, шейку бедренной кости, сустав и доходящим до верт-
лужной впадины. Это дает возможность комбинировать лечение аддукционно-флекси-
онного положения конечности вместе с артродезом сустава, что очень удобно. После
такого вмешательства оперированный должен находиться в гипсовой повязке 3—4 ме-
сяца, а ходьбу разрешают только после 6-го месяца. Для артродеза сустава необходимо
применить 2—3 винта.

Динамическая остеотомия бедренной кости по методу Gruca
Это Z-образная межвертельная остеотомия, при которой верхний отломок повора-

чивают в горизонтальное положение. Таким образом получается Т-образная остеото-
мия. Во время операции удаляют головку бедренной
кости, а нижняя остеотомированная часть упирается в
нижний полюс вертлужной впадины (рис. 377).
В. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ШЕЙКИ БЕДРА
При ложном суставе шейки бедра применяют

два вида остеотомий: подвертельную Mc Murray -
Putti — Ettore и клиновидную Pauwels.
Остеотомия Mc Murray—Putti—Ettore
Цель операции — рассечь бедро на уровне ниж-

него края фрактурной линии и, переводя бедро в аб-
дукцию и отводя периферический отломок кнутри, к
полости таза, соединить перелом или псевдартроз по-
середине. В верхнем отделе бедра создают три от-
ломка: головку и вертел, поддерживаемые на сере-
дине шейки третьим отломком бедра следующим
способом (рис. 378).
Делают рентгенограммы двух проекций и по
ним определяют точную плоскость сечения. Часть
Рис. 377. Динамическая остеотомия нижней поверхности шейки ни в коем случае не долж-
бедра по Gruca на входить в плоскость сечения, так как это может
помешать правильному перемещению диафизарного
отломка кнутри.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не в той же позе, как и при вправлении перелома шейки бедра.
Т е х н и к а . Проводят 12-ти сантиметровый наружный продольный разрез кожи
от большого вертела книзу. Подле разреза кожи рассекают fascia lata и m. vastus fibu-
laris, а в области проектируемой остеотомии разрезают и надкостницу, отслаивая ее
распатором от кости. Для полного раскрытия поля необходимы расширители Hass'a
или лучше Blount'a (согнутые).
Затем из точки, расположенной на наружной поверхности бедра, на уровне ма-
лого вертела вводят проводник-ориентир и ведут его в направлении снаружи кнутри
и немного косо снизу вверх, выводя его точно над малым вертелом. Рентгенологически
проверяют положение ориентира и, если оно удовлетворительное, долотом и молотком
проводят остеотомию по этой линии. После окончания остеотомии проводник-ориентир
удаляют, абдуцируют бедро и давят на центральный конец периферического отлом-
ка, помещая его остеотомированную плоскость под головкой и шейкой. Рану зашивают
послойно. Если трудно удержать остеотомированный периферический отломок, придают
конечности положение абдукции.
На три месяца накладывают пояснично-бедренную гипсовую повязку. После уда-
ления повязки делают несколько проверочных рентгенограмм и, если сращение удов-
летворительно, больному разрешают ходить сначала на костылях, затем — с палкой и в
конце курса лечения (обычно через шесть месяцев после операции) — без палки.
Варианты операции. 1. Три отломка фиксируют металлическими фиксаторами,
вследствие чего гипсовая иммобилизация становится лишней (рис. 379).
Для определения плоскости сечения вводят первый проводник, затем через точку,
расположенную немного центральнее первого, через вертел и шейку вводят второй про-
водник, попадая в головку бедренной кости (если шейка очень короткая, этого можно
не делать). Для проверки положения проводников-ориентиров делают две рентгенограм-

мы в различных проекциях. Если это положение удовлетворительное, через вертел и
шейку до головки бедренной кости вводят один или два гвоздя или два винта. Сове-
туем центрировать направление
гвоздей к полюсу головки, т. е.
располагать их под углом. Ос-
теотомируют кость в плоскости
первого проводника, отводят
конечность, нажимая в то же
время на центральный конец
периферического отломка до тех
пор, пока плоскость остеото-
мии не передвинется кнутри,
под шейку и головку. Положе-
ние периферического отломка
иногда удается увидеть непо- Рис. 378. Остеотомия по Mc Murray — Putti — Ettore
средственно, в противном же
случае его проверяют ощу-
пыванием или рентгенограммами. Если отломки занимают хорошую позицию, их
фиксируют двухлопастной пластинкой для остеосинтеза Moore-Blount, согнутой по-
середине под углом 30°. Часть пластинки вводят в толщу вертела через линию остеото-
мии, располагая ее между двумя гвоздями или винтами, и то до тех пор, пока конец
пластинки не покажется на верхушке большого вертела. Обычно это легко сделать, нада-
вливая на дистальный отломок по направлению к тазу. При отведении бедра длинное
плечо пластинки располагается по ходу бедренной кости, где ее фиксируют тремя вин-
тами. После правильно проделанной операции угол между осью вертела и осью бедрен-
ной кости должен быть не менее 150°.
Кроме этого способа металлического фиксирования отломков существует много мо-
дификаций: фиксирование винтом и пластинкой, гвоздем и пластинкой, проволокой и др.
Ниже описаны некоторые варианты.
Иммобилизация гипсовой повязкой после фиксации обычно непродолжительна, а
при прочной фиксации отломков даже не необходима. Упражнения четырехглавой мы-
шцы назначают по возможности раньше.
Приблизительно через две недели после
операции начинают упражнения против со-
противления. Оперированному разрешают са-
диться и поворачиваться, если эти движе-
ния не причиняют ему боли. Через восемь
недель после операции начинают осторож-
ную нагрузку конечности на костылях. Дви-
жения и нагрузку обычно разрешают через
шесть месяцев после операции.
2. M a r i n o - Z u c c o рекомендует
производить открытую остеотомию, а не за-
крытую, как это обычно делаюm. Кроме то-
го, автор удаляет из дистального отломка
Рис. 379. Остеосинтез подвертельной клин, основание которого повернуто кнару-
остеотомии
жи, что способствует хорошей репозиции пло-
скостей при подходящей абдукции (рис. 380).
Т е х н и к а . Разрез слегка дугообразный. Начинают его от spina ilica ventralis,
ведут между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивают дугообразно и кончают
непосредственно под trochanter major, приблизительно на 5 см ниже. После отведения
кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по ходу кожного разреза. Проникают
вглубь между m. tensor fasciae latae, расположенным на латеральной стороне разреза, и
m. sartorius, который вместе с m. rectus femoralis отводят в медиальную сторону. Если
встречают восходящую ветвь a. circumflexa femoris fibularis. ее перевязывают и рассе-
каюm. В нижнем отделе раны приходится рассечь волокна m. tensor fasciae latae. После
этого начало m. vastus fibularis обнажено. Энергично отводя кнаружи тензор, обнажают
m. glutaeus medius, отводя ее также кнаружи; освобождают капсулу от жировой ткани,

расположенной перед ней, и от m. iliopsoas, который необходимо отвести в медиальную
сторону. Вскрывают сустав, рассекая капсулу крестообразным разрезом, и находят место
перелома или псевдартроза, освежают поверхности перелома, если необходимо, запол-
няют костными отломками простран-
ство между фрагментами, после че-
го освобождают верхнюю часть бед-
ра ножом и распатором от близлежа-
щего m. vastus fibularis. Делают под-
вертельную остеотомию в плоско-
сти, которая является продолжением
нижней границы шейки на бедре.
После остеотомии из дистального от-
ломка иссекают клин, основание ко-
торого повернуто кнаружи и угол
верхушки равен 30°. Сопоставляют
отломки так, чтобы верхняя поверх-
Рис. 380. Подвертельная остеотомия по Marino — Zucco ность дистального отломка плотно
легла на нижнюю поверхность вер-
тельного отломка и передвинулась
кнутри до соприкосновения с головкой. Для того, чтобы получить это положение, вслед-
ствие клиновидной резекции, необходимо приблизительно на 30—40° отвести ногу.
Фиксируют это положение винтом, введенным через вертел, головку и пластинку, со-
единяющую вертел с периферическим отломком (рис. 380).
На три месяца иммобилизуют всю конечность от поясницы гипсовой повязкой,
после удаления которой назначают физиотерапевтические процедуры.
3. К о н ф о р т и и И в а н о в предлагают способ, похожий на технику Marino-
Zucco. Доступ при этом способе тот же. Разница — в плоскости остеотомии. Авторы
предлагают плоскость, не являющуюся продолжением нижней границы шейки бедра, а на-
ходящуюся под углом приблизительно 45° по отношению к бедру снаружи-кнутри. Таким
образом внутренний угол остеотомии расположен на нижней границе шейки. Затем из про-
ксимального отломка вертела удаляют клин,
угол которого при вершине равен 45° и по-
вернут кнутри, причем наиболее наружную
часть клина не отсекают, а оставляют на вер-
теле как зубец. После перемещения бедра
кнутри и абдукции конечности перифериче-
ский отломок плотно ложится на освежен-
ную поверхность вертела и поддерживает го-
ловку снизу. Висящий книзу зубец поддержи-
вает снаружи периферический отломок и не
позволяет ему сдвинуться в этом направлении.
Фиксируют это положение винтом, введенным
через верхушку вертела косо книзу и кнутри Рис. 381. Способ подвертельной остеотомии
так, чтобы винт охватил всю толщу перифери- Конфорти и Иванова
ческого отломка (рис. 381). После операции
иммобилизуют всю конечность гипсовой повяз-
кой, которую не снимают в продолжение 3 месяцев. Обычно за это время образуется
прочная мозоль между вертелом и периферическим отломком остеотомированного бедра,
а также и на месте перелома. Затем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтиче-
ские процедуры.
Клиновидная остеотомия по Pauwels'y

П о к а з а н и я . Эта операция представляет собой одну из возможностей восста-
новления статики тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедра.
Цель операции состоит в изменении соотношений шейки и головки бедра таким об-
разом, чтобы разделяющая их плоскость перелома или псевдартроза превратилась из
вертикальной в горизонтальную или полугоризонтальную. После этого при нагрузке и

ходьбе отломки не смогут скользить вверх и вниз по плоскости перелома, а будут уда-
ряться (рис. 382).
До операции необходимо на рентгенограммах уточнить место для взятия клина и
его угол.
не; небольшой валик положен под седалище оперируемой стороны.
Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез кожи, начиная от верхушки
вертела и ведя его вниз по внешней стороне бедра. После разреза кожи и подкожного
слоя разрезают fascia lata, проникают
вглубь между волокнами m. vastus fi-
bularis и доходят до вертела и верхней
части диафиза бедра, которые умеренно
оголяюm. В массив вертела вбивают по
возможности крепче плотный гвоздь. Та-
кой же гвоздь вбивают в диафиз бедра,
ниже уровня остеотомии. Затем из про-
странства между обоими гвоздями при
помощи остеотома и молотка удаляют
клин, основание которого повернуто кна-
ружи. Размеры клина должны соответ-
ствовать предварительно рентгенологиче-
ски определенным размерам. После уда-
ления клина конечности придают поло-
жение абдукции приблизительно на 45°,
соприкасая тем самым резецированные
плоскости. Фиксируют гвозди между со-
бой посредством проволоки, пластинки
или вводят их в гипсовую повязку, так
как часть их торчит вне раны. Для точ- Рис. 382. Клиновидная остеотомия Pauwels'a
ности операции необходимо, чтобы пло-
скости введения гвоздей были параллель-
ны плоскостям клина и после его удаления, при соприкосновении отломков плоскости
гвоздей должны стать параллельными. Рану зашивают послойно, всю конечность по-
мещают в гипсовую повязку на три месяца.
Г. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ COXA VARA И COXA VALGA
При этих остеотомиях получают одновременно и стабилизацию и коррекцию.
Остеотомия при coxa vara

При coxa vara применяют обыкновенные поперечные, косые, овоидные остеото-
мии, а также остеотомии с зубцом или резецирование клина. При этих заболеваниях опус-
кание вертела вниз проходит трудно, и поэтому для фиксации отломков необходимо мак-
симально абдуктировать конечность после операции или применить металлические плас-
тинки или гвозди. Можно привести при этих заболеваниях остеотомию по Pauwels'y.
Остеотомия при coxa valga

Делают ту же остеотомию, но после нее конечность аддуктируют, а не абдукти-
руют. Особенно удобно после остеотомии фиксировать отломки металлическими соеди-
нителями.
Гипсовая повязка на 2—3 месяца.
Делают и остеотомию по Pauwels'y, но при помощи клина, основание которого по-
вернуто кнутри. Отломки фиксируют пластинкой,
Д. ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ
Обычно это поперечные остеотомии, при которых после деротации конечности до

необходимого положения отломки фиксируют гвоздем Kuntscher'a или пластинкой и
винтами.
Е. ОСТЕОТОМИИ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ
Чаще всего это чрезвертельные остеотомии. При них остеотомия имеет направление
снаружи и сверху книзу и кнутри под малый вертел. Операцию необходимо начинать на
внешней поверхности trochanter major для изолирования отводящего действия mm.
glutaeus medius et minimus. Затем после рассечения кости применяют скелетное вы-
тяжение за мыщелки бедра и постепенное увеличение груза до тех пор, пока конечность
не получит необходимых размеров. Обычно удается удлинить конечность на 2-3-4 см.
Если необходимо коррегировать деформацию, придают конечности, находящейся в сис-
теме вытяжения, необходимое положение, наиболее часто абдукции и небольшой флексии.
Коррегирующая остеотомия флексионного анкилоза тазобедренного сустава

под прямым углом по W. Dega
П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, после вос-

палительного происхождения и существующая очень давно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, в положении выпрям-
ленного лордоза.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут в направлении
большого вертела, поворачивая затем на наружную поверхность бедра и ведя там про-
дольно. Разрезают кожу и подкожный
слой. Доходят до fascia lata и рассекают
ее в поперечном направлении ниже боль-
шого вертела, обнажая поднадкостнично
центральный конец бедренной кости. Сле-
дует отделение мышечных прикреплений
в подвертельной области, после чего бед-
ренная кость становится подвижной. Не-
посредственно под большим вертелом до-
лотом или пилой Джили производят по-
перечную остеотомию бедра. Если для
борьбы с контрактурой мешают короткие
размеры m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas
или аддукторов, их или дезинсерируют
или лестницеобразно удлиняют. Если опу-
сканию бедра мешает m. rectus femoris,
удлиняют и его. Тенотомию аддуктором
можно сделать и подкожно. Дефлекти-
Рис. 383. Способ остеотомии по Dega при резких руют остеотомированную бедренную кость
флексионных положениях тазобедренного сустава
и помещают ее на заднюю поверхность
большого вертела, а удлинение получают
путем предварительно отсеченной пластинки из этой части большого вертела, связанной
с костью периостным мостиком. После остеотомии наклоняют пластинку назад до 90°.
Фиксируют бедренную кость к вертелу проволокой из виталлиума (рис. 383). Послойно
закрывают оперативную рану. Иммобилизуют всю конечность гипсовой повязкой на три
месяца, в течение которых наступает сращение вертела с бедренной костью.
Артродез тазобедренного сустава 463
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Передняя капсулотомия при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава
Эту операцию, предложенную Putti, никогда не проводят самостоятельно. Ее ком-

бинируют с отсечением прикрепления сгибателей тазобедренного сустава. Технически
эта операция является продолжением операции удлинения сгибателей тазобедренного
сустава. Когда после рассечения сгибателей тазобедренного сустава или отсечения их
прикреплений становится ясно, что конечность невозможно исправить и что капсула по-
крыта фиброзной, неподдающейся движению тканью, рассекают последнюю кресто-
образным разрезом, после чего сразу же сустав и конечность выпрямляются. Таким
образом получают небольшую переднюю сублюксацию. Рану зашивают и накладывают
гипсовую повязку на месяц.
Артротомия по поводу дренажа тазобедренного сустава
Наиболее удобный дренаж тазобедренного сустава осуществляют после резекции

головки кости и двойных отверстий спереди и сзади.
Если необходимо провести одну только артротомию, можно использовать или перед-
ний доступ Hueter'a или задний — Langenbeck'a. Однако мы настаиваем на необходи-
мости сочетать дренажную артротомию сустава — в особенности при огнестрельных ра-
нениях — с удалением головки.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Сначала проникают к суставу спереди по методу Hueter'a. После
вскрывания полости сустава острым долотом рассекают шейку бедренной кости и мак-
симально поворачивают конечность кнаружи. При этом головка остается в вертлужной
впадине; ввинчивают в нее экстрактор с винтом, как ввинчивают штопор в пробку, и
широким желобоватым долотом, помещенным между головкой и впадиной, рассекают
lig. teres femoris. После этого нетрудно удалить головку. Если вокруг головки вслед-
ствие воспалительного процесса образовались спайки, ее можно рассечь долотом на не-
сколько отломков, удаляя их затем самостоятельно. После удаления головки небольшим
ножом рассекают заднюю поверхность капсулы около шейки и через это место и мышцы
длинным корнцангом проводят туннель в направлении назад и кнаружи. Кожу над корн-
цангом рассекают ножом, после чего канал готов. Помещают в него широкий резино-
вый дренаж, соединяющий полость сустава с внешней средой. Подобный дренаж, но бо-
лее узкий, помещают спереди через разрез, который можно использовать для периоди-
ческого введения пенициллина. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
Если необходимо провести только заднюю артротомию, поступают так, как это
указано в описанном доступе к суставу по Langenbeck'y.
Артродез тазобедренного сустава
Предложено очень много способов артродеза тазобедренного сустава. Ниже опи-

сываем только те способы, которые имеют несомненное значение в практике хирурга-
ортопеда. Постараемся вкратце дать варианты, которые иногда приходится применять
из-за особенности случая.
Артродез тазобедренного сустава может быть внутрисуставным, внесуставным или
смешанным. Наиболее частым показателем является туберкулез сустава. Подробности
показаний даны в общей части.
А. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
П о к а з а н и я . Широкие, стабилизированные разрушительные процессы (хро-

нический деформирующий артроз), туберкулез, болтающийся сустав после детского па-
ралича, врожденный или травматический односторонний вывих. Не рекомендуем де-
лать операцию детям младше 15-летнего возраста.
В настоящее время не рекомендуют делать эту операцию при туберкулезных пора-

жениях сустава. Так как всегда существует риск рецидива затихшего воспалительного про-
цесса этой области, вмешательство необходимо проводить под защитой антибиотиков.
Обычно комбинируют внутрисуставной артродез с внесуставным.
Т е х н и к а . Наиболее удобными доступами к суставу являются внешний U-об-
разный (Oilier) или передний подвздошно-бедренный (по Smith -- Petersen'y или по
Hueter'y). После вскрытия полости сустава удаляют всю некротическую ткань, выгре-
бают хрящевую поверхность впадины вплоть до спонгиознсго слоя. Удаляют также хря-
щевой слой головки вплоть до спонгиозного слоя. Обе освеженные поверхности костей
сближают и рану закрываюm. Если головка и большая часть шейки нежизнеспособны,
их резецируют, оголяют и освежают большой вертел. Освеженные поверхности вводят
в освеженную впадину. Накладывают швы на оперативную рану.
Фиксируют конечность гипсовой повязкой, придавая ей положение 15° абдукции
и 20° флексии, а стопе среднее положение между наружной и внутренней ротацией. Гип-
совая повязка охватывает туловище от сосков, всю оперированную конечность и здо-
ровую до коленного сустава. Через три месяца снимают гипс, назначают проверочные
рентгенограммы и, если наступило удовлетворительное сра-
щение, накладывают новую гипсовую повязку, в которую
здоровая конечность не входиm. Разрешают ходьбу. Эта
повязка иммобилизует конечность в продолжение 3—4 ме-
сяцев. Обычно за это время образуется прочное сращение
костей у взрослых. Через 4—6 месяцев после операции
разрешают ходьбу с ортопедическим аппаратом, который
охватывает тело от груди до пальцев оперированной ноги.
Этот аппарат необходимо носить до получения прочной
мозоли. Взрослых необходимо регулярно проверять через
определенный интервал времени в продолжение одного
года, а детей — в продолжение нескольких лет, так как
у детей иногда появляются поздние флексионные и аддук-
ционные контрактуры. Последние исправляют путем под-
вертельной остеотомии.
Закрытый внутрисуставной артродез тазобедренного

сустава по Вредену
П о к а з а н и я . Туберкулезный коксит и деформи-

рующий артроз.
спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая
анестезия.
Рис. 384. Металлический Т е х н и к а . На наружной поверхности бедра, точно
внутрисуставной артродез над trochanter major делают разрез кожи длиной 3—5 см.
тазобедренного сустава, ком- После разреза кожи, подкожного жирового слоя, фасции
бинированный с укорочени- и m. vastus fibularis доходят до кости, в которую вводят
ем бедра и остеосинте-
зом по Спижарному — Kun- проводник, двигая его через вертел, шейку и головку так
tscher'y. В данном случае же, как и при переломах шейки бедренной кости. Положе-
показанием является высо- ние проводника проверяют двумя рентгенограммами и, если
кий врожденный вывих оно удовлетворительно, длинной, цилиндрической фрезой с
тазобедренного сустава у
взрослого каналом просверливают канал по его ходу, в который
затем входит проводник. Канал должен пройти и через
вертлужную впадину.
В просверленный через шейку, головку и вертлужную впадину канал легкими уда-
рами молотка вводят соответствующих размеров костный штифт, взятый из большебер-
цовой кости. В продолжение всей операции конечность должна быть фиксирована в том
положении, в котором она останется после артродеза.
Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, нало-

женной на всю конечность на три месяца. По истечении этого срока делают контроль-
ные рентгенограммы и, если артродез налицо, разрешают ходьбу, сначала с ортопедичес-
ким аппаратом, а позднее и без него.
В настоящее время ортопеды не применяют способа Р. Р. Вредена при туберку-
лезных кокситах. Метод „загвоздки" сустава этого автора, разновидностью которого
Рис. 385. Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава посредством

костного трансплантата и металлического гвоздя
является вышеописанный случай, не принимается. Однако, как способ лечения дефор-

мирующего артроза, операцию принимают и применяют.
Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава металлическим фиксатором
I I о к а з а н и я . Болезненный деформирующий артрит тазобедренного сустава.

Сублюксация сустава, сопровождаемая артрозными изменениями.
не; операционный стол наклонен немного в сторону.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, десятисантиметровый, расположен в об-
ласти вертела. После рассечения фасции обнажают наружную поверхность trochanter
major. Через последний к своду вертлужной впадины в различном направлении вво-
дят 2—3 винта. Они проходят через суставную полость, и их ввинчивают в вертлужную
впадину. До этого необходимо придать конечности положение максимальной аддукции.
Если это невозможно, поступают так, как предложил Конфорти для преодоления ад-
дукции (см. стр. 469) или совершают подвертельную остеотомию. Во время завинчива-
ния винтов аддукция исправляется. Фиксировать остеотомии можно одним из предло-
женных способов: клином, сковыванием гвоздем Kuntscher'a, металлическими пластин-

ками, прикрепленными сбоку или посредством системы из металлической пластинки и
винта. Этот метод разрешает проделать одновременно артродез и остеосинтез посредст-
вом единной системы (рис. 384, 385).
Б. ВНЕСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Существует много способов внесуставного артродеза тазобедренного сустава. Ниже

описываем те из них, которые дают наилучшие результаты.
Подвздошно-вертельный артродез Albee
Т е х н и к а . Разрез имеет дугообразную форму. Начинают его приблизительно

на 1 см позади spina ilica ventralis, ведут вниз и вперед и заканчивают на 1 см ниже
trochanter major.
Проникают между волокнами ягодичных мышц, доходя до подвздошной кости.
В то же время обнажают вертел, на котором вырезают два вертикальных желоба. На
наружной поверхности подвздошной кости, посередине между crista ilica и сводом верт-
лужной впадины делают два окошка, открытые в дистальном направлении, на рассто-
янии 5 см. Точно измеряют длину необходимых костных трансплантатов, которые бе-
рут или от большеберцовой кости или от crista ilica. Для удобства можно взять один
трансплантат и разделить его продольно на две одинаковые части (удобнее проделать
Рис. 386. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо-

бедренного сустава только трансплантатом по Albee
это электрической циркулярной пилой). Затем вводят оба трансплантата в желоба боль-
шого вертела с одной стороны и в окошки подвздошной кости — с другой, причем на
этих концах оформляют соответствующие углы (рис. 386 и 387). Необходимо для проч-
ности места соединения костей заполнить костными отломками. Рану закрывают
послойно.
Тот же автор предложил новый способ, однако приоритет способа принадлежит
Putti.
Подвздошно-вертельный артродез по Putti
Т-образным разрезом, расположенным на crista ossis ilei, и вертикальным разрезом,

идущим от гребня до trochanter major через ягодичные мышцы, обнажают os ilium и
trochanter major. Из наружной поверхности os
ilium берут костный трансплантат, длиной 8 см,
и, проводя его вниз над суставом, вбивают в tro-
chanter major (рис. 388, 389).
Следует тщательный гемостаз. Ткани сши-
вают послойно. Накладывают швы на кожу.
Гипсовая повязка на четыре месяца.
Способ по Hass-Ilibbs'y
Положение б о л ь н о г о . Больной
лежит на спине.
Т е х н и к а . Разрез идет от crista ilica на
5см позади spina ilica ventralis cranialis книзу,
приблизительно на 8 см дистальнее большого
вертела.
Продольно разрезают глубокую фасцию.
Отводят в медиальную сторону волокна m. tensor
fasciae lata и тупо проникают между волокнами
mm. glutaei medius и minimus к капсуле сустава.
У основания вертела рассекают надкостницу
бедра и отслаивают ее в медиальном направле-
нии. Долотом резецируют вентральные 3/4 верте-
ла и приблизительно 5 см коркового слоя бедра,
не отделяя прикрепления мышц и периоста. Рас-
секают на небольшом участке капсулу, обнажают Рис. 387. Внесуставной подвздошно-вер-
проксимальную часть шейки и оголяют эту часть тельный артродез тазобедренного сустава
Рис. 388. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо- Рис. 389. Внесуставной под-
бедренного сустава по Putti вздошно-вертельный артродез
тазобедренного сустава по Putti
от коркового слоя. Часть подвздошной кости, включительно и свод вертлужной впадины,

приподнимают долотом, не нарушая прикреплений мышц и надкостницы. Поворачивают
Рис. 390. Внесуставной артродез тазобедренного сустава

с приподниманием большого вертела кверху
вертел таким образом, чтобы его нижняя часть вошла в приподнятое окошко подвздош-
ной кости, а основание плотно легло на оголенную поверхность спонгиозного слоя шей-
ки. Если существует возможность, сшивают надкостницу трансплантированной кости с
периостом бедра в дистальном конце артродеза и в области окна подвздошной кости на
проксимальном участке.
При оперативной технике по Hass'y вертел только приподнимают кверху (рис. 390).
Артродез пo Badgley
Разрез кожи ведут сначала по crista ossis ilii, а после spina ilica ventralis—про-
дольно по передне-боковой поверхности бедра. После рассечения кожи субпериостно
Рис. 391. Внесуставной артродез тазобедренного сустава по Badgley

я — иссечение пластинки из ala ossis illii; б — рассечение подвздошной кости и подготовка жело-
ба в trochanter major; a — введение костной пластинки в рассеченную подвздошную кость и в
желоб на trochanter major
отделяют прикрепление мышц на наружной и внутренней стороне ala ossis illii. В пе-
реднем отделе разреза отделяют прикрепляющиеся мышцы к spina ilica ventralis и в
глубине, между m. tensor fasciae latae и mm. sartorius и rectus femoris доходят до шейки
бедренной кости и trochanter major.
Посредством долота резецируют вентральную треть ala ossis ilii (рис. 391, a), a
остальную часть подвздошной кости рассекают посередине на два листа. На передней
поверхности вертельной части бедра и шейки оформляют желоб так, чтобы можно бы-
ло поместить подвздошный трансплантат в рассеченную часть ala ossis ilii и в желоб,
придавая при этом конечности желаемый угол абдукции (рис. 391, б, в). Суставные по-
верхности можно освежить, не нарушая соотношения головки с вертлужной впадиной
(не вывихивая головку бедренной кости из вертлужной впадины). Остатками костной
ткани заполняют места около трансплантата, а также и освеженный сустав.
Рану зашивают послойно. Гипсовая повязка на три месяца.
Коррегирующий артродез по Конфорти
П о к а з а н и я . Порочные положения бедра, главным образом флексионные ад-

дукционные, при начинающемся фиброзном анкилозе, когда налицо показания артро-
деза сустава.
не. Небольшая подушка, наполненная песком, положена под седалище оперируемой
стороны.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, одновременная реанимация.
Т е х н и к а . Разрез кожи представляет собой комбинацию разрезов Oilier и
Smith-Petersen'a. Начинают его на границе средней и передней трети crista ilica, ве-
дут вниз до spina ilica ventralis, на-
правляя оттуда к точке, расположен-
ной приблизительно на 1—2 попереч-
ных пальца под верхушкой большого
вертела, и кончая между вертелом и
tuber ischii. После разреза кожи и под-
кожного слоя разрезают фасцию и
проникают в интерстициальное про-
странство между m. tensor fasciae latae,
расположенным кнутри и впереди, и
m. glutaeus medius, расположенным
кнаружи и сзади. Затем отделяют всю
ягодичную группу от крыла подвздош-
ий кости и резецируют долотом вер-
хушку вертела. Вся межвертельная об-
ласть открыта. Освобождают верхнюю Рис. 392. Коррегирующий артродез тазобедренного
сустава по Конфорти
часть кости от мышечной массы m. vas-
tus fibularis и электрической циркуляр-
ной пилой производят остеотомию по линии наружной границы шейки так, чтобы плос-
кость остеотомии захватила и малый вертел. Затем необходимо иссечь костный клин из ди-
стального отдела кости таким образом, чтобы при абдукторной деформации, комбинирован-
ной с наружной ротацией, основание клина было повернуто наверх и вперед (рис. 392).
Угол клина необходимо предварительно определить на рентгенограммах. Освежают
верхнюю поверхность шейки, коррегируют положение ноги, сопоставляя при этом
плотно костные фрагменты; клин располагают сверху, определяя место отверстия,
которое необходимо сделать в подвздошной кости. Если при абдукции встречают со-
противление сверхрастянутых аддукторов, их тенотомируют. Долотом делают отвер-
стие на обозначенном месте подвздошной кости и помещают клин таким образом, чтобы
его заостренное основание вошло в костное окно. Соединяют костные фрагменты одним
или двумя винтами, а резецированную крышку из вертела фиксируют поверх клина
(рис. 393). Отверстие подвздошной кости заполняют небольшими костными отломками.
Раны закрывают послойно, пришивая ягодичные мышцы к краю мышц живота и
к m. tensor fasciae latae, соединяя затем подкожную клетчатку и кожу отдельно. Всю
конечность от поясницы помещают в гипсовую повязку, которую не следует снимать
до образования крепкого сращения. Иногда, хотя и редко, для этого необходимо 6—8
месяцев. Повязку снимают после третьего месяца и, если рентгенограммы показывают
отсутствие достаточно крепкой мозоли, сразу же накладывают новую повязку, кон-
тролируя состояние тканей через каждые 45 дней.
Второй способ. Если нет противопоказаний к вскрытию полости сустава, иссе-
кают вертел вместе с костным ломтем верхней стороны шейки и головки. Костный
Рис. 393. Рентгенограммы, показывающие коррегирующий артродез тазобедрен-

ного сустава по Конфорти
а — до операции; б — непосредственно после операции; в — через год после операции
Рис. 394, а, б. Второй способ Кон-

форти коррегирующего артродеза
тазобедренного сустава
клин, удаленный при коррекции порочного положения, помещают между нижней по-
верхностью шейки и приподнятым ломтем, внедряя при этом центральный конец клина
в отверстие на вертлужной впадине (рис. 394, а, б). Этот способ создает очень проч-
ный артродез сустава.
Закрытый туннельный внесуставной артродез по Бойчеву
П о к а з а н и я . Костносуставной туберкулез в стадии затихания процесса.

не; конечности зафиксированы в необходимом для артродеза положении, что необхо-
димо сохранить до конца операции.
И н с т р у м е н т а р и й . Для операции необходимы специальные инструменты:
1. металлическая трубка с тонкими стенками, имеющая на конце зубцы (рис. 395, а)
длиной 10—15 см, диаметром — 2 см. Передняя, режущая часть трубки при вращении
образует в кости круглые отверстия. 2. Мандрен, ширина которого равна диаметру труб-
ки, с закругленным концом, подобный расширителю Гегара для расширения шейки
матки. Мандрен можно поместить в трубку, выводя немного тупой конец вне ее. 3. Све-
рло, с размерами трубки и входящее в нее. 4. Вбивающий инструмент, имеющий также
размеры трубки. 5. Обыкновенный гвоздь, длиной 15 см.
Т е х н и к а . Делают 3—4 сантиметровый разрез кожи на боковой поверхности
вертела. После обнажения вертела через его верхний полюс по направлению к своду
вертлужной впадины посредством трубки, совершающей круговые движения, проби-
вают туннель (рис. 395, а). Сразу после выхода трубки из костной ткани вертела в мы-
шечную в нее помещают тупой мандрен и, надавливая и вертя его по оси, расслаивают
мышечные волокна m. glutaeus minimus и частично m. glutaeus medius (рис. 395, б).
Пробивание поверхностного слоя вертлужной впадины и os ilium продолжают зубча-
тым концом трубки, не вынимая из нее мандрена и совершая круговые движения. Кость
пробивают на глубину 2—3 см. Затем удаляют мандрен, оставляя трубку в туннеле.
Вводят в трубку сверло, посредством которого удаляют вырезанный из os ilium и по-
верхностного слоя вертлужной впадины костный круг. Удаляют сверло, оставляя труб-
ку для сохранения канала через вертел, мышцы и os ilium (рис. 395, в, г).
От большеберцовой кости берут костный штифт, размеры которого соответствуют
размерам трубки, и вводят его в последнюю, вбивая специальным инструментом; штифт
должен плотно соприкасаться со стенками трубки (рис. 395, д). После вбивания штифта
в os ilium осторожно вынимают трубку, совершая круговые движения и продолжая вби-
вать штифт, не давая ему выйти вместе с трубкой. Таким образом он входит в os
ilium и вертел, проходя через всю мышечную массу. Для более прочной фиксации шти-
фта в вертеле рядом с ним помещают 1—2 небольших костных винта, посредством чего
борются с опасностью выхода трансплантата из канала.
Эта операция в сущности является типичным внесуставным артродезом по Albee,
но производится при помощи специального инструментария. Это не новый метод, а но-
вая оперативная техника того же артродеза.
Седалищно-бедренные артродезы
Ниже описывается другая группа артродезов, число сторонников которой в пос-

леднее время непрестанно возрастает, вследствие биомеханического преимущества, ко-
торым обладает седалищно-бедренный артродез. Это так наз. дистальные или седалищ-
но-бедренные артродезы.
В биохимическом отношении эти артродезы коренным образом отличаются от про-
ксимальных. При проксимальном артродезе трансплантат подвержен натяжению, в то
время как при дистальном артродезе трансплантат подвержен давлению.
Открытый седалищно-бедренный артродез по Trumble

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, на вентральной поло-
вине гипсовой повязки, сделанной предварительно, так как она необходима для после-
операционной иммобилизации.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет дугообразную форму, а верхняя часть его нахо-
дится на trochanter major. Нижний отдел разреза начинают от вертела и ведут книзу
Операции на суставах
Рис. 395, а, 6, в, г, д. Способ тун-

нельного внесуставного артродеза
тазобедренного сустава по Бойчеву
Рис. 395, е. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву
Рис. 395, ж. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву

по наружной поверхности бедра на протяжении 10—12 см. Верхний отдел разреза ведут
косо кверху между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius на протяжении приблизи-
тельно 10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию толь-
ко в верхнем участке раны, между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius, отводя
первый кзади, а второй — кпереди. Затем продолжают рассечение фасции вниз по про-
тяжению кожного разреза, обнажая
тем самым наружную поверхность т.
vastus fibularis. Энергично отводя т,
glutaeus maximus, находят под ним се-
далищный нерв, залегающий на зад-
ней поверхности m. quadratus femoris
и нуждающийся в тщательной защите.
Последнюю мышцу очень легко узнать
по поперечно расположенным волок-
нам, находящимся между tuber ischii,
который можно открыть прощупыва-
нием, и crista intertrochanterica femoris.
Затем субпериостально отделяют при-
крепления m. quadratus femoris от tu-
ber ischii и от межвертельного участ-
ка бедренной кости, оставляя прокси-
мальный участок прикрепления. От-
Рис. 396. Открытый седалищно-бедренный артродез слаивают весь полученный таким об-
по Trumble. Слева наверху показана линия разреза разом мышечный лоскут и отводят
кожи его кверху. Это не повреждает мыш-
цу, ибо иннервация ее идет из про-
ксимальной части. Эта иннервация идет по разветвлению нерва, иннервирующего
m. gemellus caudalis. Таким путем обнажают массив tuber ischii. Субпериостально отде-
ляют проксимальную часть прикрепления m. vastus fibularis от диафиза бедренной ко-
сти, обнажая подвертельный участок этой кости. По фронтальной плоскости долотом и
молоточком рассекают tuber ischii и делают небольшую „дверцу" на задней поверхности
бедра, непосредственно под малым вертелом, стараясь сохранить шарнирное прикрепле-
ние посредством периоста наружной части дверцы к бедру.
Из большеберцовой кости или из crista ilica берут костный трансплантат подходя-
щих размеров и внедряют его в отверстие на tuber ischii и в канал бедренной кости.
Последний покрывают костной пластинкой, соединенной шарнирно с костью, и скреп-
ляют все винтом (рис. 396). Рану закрывают послойно. Накладывают дорзальную поло-
вину разделенной гипсовой повязки, фиксируя ее несколькими гипсовыми бинтами.
Через 3—4 месяца гипс снимают. Делают проверочные рентгенограммы и, если
наступило сращение, назначают соответствующее лечение. Если сращение не наступило,
накладывают новую гипсовую повязку на 2—3 месяца.
Закрытый седалищно-бедренный артродез по Brittain'y
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе в той

же позе, как и при фиксации перелома шейки бедра.
Т е х н и к а . Перед операцией вводят толстую иглу Киршнера с обозначенны-
ми сантиметрами через кожу и мягкие ткани. Кожу прокалывают приблизительно на
три поперечных пальца ниже прикрепления m. vastus fibularis. Направление движения
иглы косое, вверх и кнутри, пересекает уровень малого вертела и доходит до tuber ischii.
Дальше игла не прокалывает кость, а проходит перед ней. Эта игла необходима для оп-
ределения плоскости сечения бедра и приблизительных размеров костного трансплантата.
Делают рентгенограмму для определения положения иглы-проводника. Пока проявля-
ют снимок, хирурги берут трансплантат из передней поверхности большеберцовой кости
оперируемой конечности. Абсолютно необходимо взять широкий, массивный и доста-
точно длинный трансплантат. Он должен быть широким, так как кость, в которую он
войдет — tuber ischii — сравнительно небольшая. Если трансплантат узок, уменьшается

вероятность его встречи с tuber ischii.
Если рентгенограмма показывает хорошее положение иглы, производят слегка ду-
гообразно изогнутый разрез кожи, выступающий вперед, начинающийся приблизи-
тельно в 3 см выше большого вертела и заканчивающийся приблизительно на 10 см ни-
же него. После разреза кожи и подкожной клетчатки делают прямой разрез fascia lata,
обнажая им m. vastus fibularis. Проникают через его волокна и достигают до наружной
поверхности кости. Выбирают место остеотомии, причем игла служит ориентиром. Осте-
отомию делают приблизительно на три поперечных пальца ниже прикрепления m. vas-
tus fibularis, придавая ей косое, кнутри и кверху направление, к tuber ischii или к ниж-
нему полюсу вертлужной впадины. Наиболее удобно производить остеотомию специаль-
ным двойным долотом Brittain'a. Сначала вводят одну половину долота до проникания
его в седалищную кость. Это узнают по небольшому сопротивлению, что очень важно.
Если сопротивления нет, очень вероятно, что долото попало в foramen obturatum.
Если же сопротивление очень маленькое, возможно, что долото попало в размягченный
очаг болезни. Сопротивление должно иметь такую силу, чтобы можно было слегка по-
вернуть пациента, применяя долото в качестве рычага. После того, как хирург почув-
ствует сопротивление плотней кости, долото вводят внутрь на 2—3 см. Если рентгено-
грамма показывает, что положение первой половины долота удовлетворительное, вводят
вторую (желобоватую). После введения обеих половин долота и проверки новой рент-
генограммой его положения, ручки этих половинок удаляют друг от друга посредством
винта, двигающегося по нарезу одной половины и упирающегося в стенку ручки дру-
гой. Таким образом получается клиновидное пространство между двумя половинами (рис.
397). Отверстие для клина должно быть немного шире толщины костного трансплантата.
Придают отверстию необходимую ширину и удаляют первую половину долота. Подхва-
тывают большой вертел крючком и отводят его вверх, а трансплантат вводят между ос-
тавшейся желобоватой половиной долота и вертельным фрагментом. Легкими ударами
Рис. 397. Способ внесуставного артродеза тазобедренного сустава по Brittain'y
молотка вбивают до конца трансплантат, после чего постепенно удаляют вторую поло-
вину долота. Сразу же после ощущения вхождения трансплантата в сделанную щель в
седалищной кости, начинают энергично вбивать его, пока он не дойдет до конца. Если
найти щель седалищной кости трудно, можно помочь пальцем, введенным перед ма-
лым вертелом, отыскать это место, продолжая затем вбивать трансплантаm. Затем нес-
колькими ударами молотка перемещают немного кнутри дистальный фрагмент бедренной
кости до тех пор, пока он не натолкнется на седалищную кость, так что дистальный фраг-
мент начинает поддерживать снизу среднюю часть трансплантата. Накладывают послой-
ные швы. Конечность помещают в гипсовую повязку, наложенную на всю конечность.
Повязку снимают через 4 месяца. Если контрольные рентгенограммы покажут хорошее
сращение, начинают постепенные движения коленного сустава и нагрузку конечности,
если сращение неудовлетворительно, накладывается новая повязка на всю конечность
на два месяца.
П р и м е ч а н и е . Если хирург не располагает специальными долотами Brittain'a, остеотомию
можно произвести при помощи обыкновенного долота. Клиновидное отверстие между фрагментами по-
лучают рычагообразными движениями долота кверху, книзу и в стороны.
Опасности и осложнения. Наиболее важными осложнениями этой операции явля-

ются повреждения седалищного нерва и тяжелые кровотечения. Повреждение седа-
лищного нерва может наступить тогда, когда больной лежит на обыкновенном твердом
столе, а не на ортопедическом, на котором седалище больного остается свободным. Твер-
дый стол выталкивает вперед седалищный нерв, приближая его к седалищной кости.
Возможность повреждения этого нерва существует и тогда, когда придают слишком
заднее направление долоту. Опасности повреждения нерва существуют и при абдук-
ционно-флексионных деформациях бедра, так как они вызывают натяжение нерва. Не-
обходимо хорошо понять, что идеальным местом для введения трансплантата в таз яв-
ляется не верхушка tuber ischii, а место, расположенное непосредственно под нижним
полюсом вертлужной впадины. На этом уровне седалищный нерв располагается далеко
позади, и опасности его повреждения нет, если долото имеет горизонтальное направление.
Обычно при этой операции существует диффузное кровоизлияние, которое иног-
да беспокоит хирургов. Если долото попадает в foramen obturatum, существует опас-
ность ранения a. obturatcria. Кроме того, могут быть повреждены некоторые разветвле-
ния a. circumflexa femoris fibularis. Кровоизлияние может наступить при рассечении m.
iliopsoas или других небольших мышц, например m. pyrifcrmis и m. m. obturatores. Ho
эти кровоизлияния не опасны, за исключением повреждений a. femoralis. Нет сомнения,
что во время операции происходит потеря крови, поэтому необходимо быть наготове
для переливания крови во время операции.
В. КОМБИНИРОВАННЫЕ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Этот вид артродеза представляет собой комбинацию внутри- и внесуставного артро-

деза. Кроме того, он может состоять из комбинации типичного внесуставного артродеза
с атипичным внесуставным. Атипичность состоит в том, что при ней только вскрывают
полость сустава, не работая в его глубине. В этих случаях трансплантат помещают на
освеженную часть вскрытого сустава.
Кроме этих типичных комбинированных артродезов в настоящее время очень час-
то производят следующие виды комбинированных артродезов: 1) вводят через сустав
костный или металлический гвоздь и укрепляют артродез внесуставным транспланта-
том; 2) делают чисто внутрисуставной артродез и укрепляют его гвоздем, введенным
через сустав.
Существует довольно много вариантов этих артродезов. Ниже приводится вкратце
их описание, так как технически они подчиняются основным принципам внесуставных
и внутрисуставных артродезов, укрепленных гвоздем или иным видом фиксации. Тех-
ника этой фиксации, являющейся дополнением артродеза, описана в главе об остеосин-
тезе переломов шейки бедра.
В качестве примера описываем комбинированный артродез Чаклина.
Комбинированный артродез по Чаклину

П о к а з а н и я . Паралитический тазобедренный сустав.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или в полубо-
ковом положении на ортопедическом столе.
Т е х н и к а . Делают U-образный разрез, огибающий большой вертел. После
обнажения области резецируют trochanter major вместе с большой частью диафиза бедра
и верхней частью шейки. Отсеченную часть, вместе с прикрепленными к ней мы-
шцами, отводят кверху. Рассекают боковую поверхность капсулы сустава и после рас-
сечения lig. teres femoris вывихивают сустав. Долотом освежают головку, удаляя всю
хрящевую поверхность. Также поступают и с поверхностью вертлужной впадины. На
головке и вертлужной впадине делают надрезы. Можно обработать освеженные по-
верхности специальным инструментом Murphy, имеющим круглую выпуклую поверх-
ность для обработки впадины и вогнутую — для головки. Затем помещают головку в
впадину. Большой вертел поворачивают на 180° и вбивают в освеженную часть верхнего
свода впадины. Конечности или вообще не придают положение абдукции или придают,
но в совсем небольшой степени. Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на 3—4 месяца.
Комбинированный артродез по Н. П. Новаченко
После тщательной резекции сустава в горизонтальном направлении иссекают верх-

нюю треть шейки бедра до основания большого вертела. Долотом и молотком иссекают
и вертел, оставляя периостальный мостик. В верхней трети дна сустава готовят остро-
конечное ложе для иссеченной трети бедренной шейки. Репонируют головку, а транс-
плантат, взятый из шейки, после поворота на 180° ведут по плоскости рассеченной шей-
ки и внедряют в приготовленное ложе на дне суста-
ва. На образовавшийся от движения трансплантата
дефект ложится отсеченный периостально большой
вертел.
Способ по Marino—Zucco
Показания. Туберкулез, болезненные

артрозы, сублюксация паралитического характера,
полные односторонние вывихи.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, одновремен-
ная реанимация.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Н а ортопе-
дическом столе, на спине.
Т е х н и к а . Проникают к суставу или раз-
резом Marino — Zucco или любым разрезом из
вышеописанных. После освобождения области от
мышц вскрывают полость сустава. Очищают верт-
лужную впадину и удаляют ее хрящевую поверх-
ность. Также обрабатывают и головку бедра.
Приготавливают костно-надкостничный трансплан-
тат размерами 10x2 см, беря его с наружной по-
верхности крыла os ilium. Затем на верхней сто-
роне шейки, на головке и в области вертела делают Рис. 398. Способ артродеза тазобедрен-
желоб, удаляя вертел. После окончания подготовки, ного сустава по Marino — Zucco.
что является первым моментом операции, приступают
к артродезу сустава. Плотно помещают головку в вертлужную впадину, придавая ко-
нечности правильное положение: без или максимум 5° абдукции и такой же флексии.
Иногда, в зависимости от укорочения конечности, абдукцию можно увеличить. Затем
по желобу шейки, в направлении впадины проводят трансплантат из os ilium, заставляя
его войти в впадину. В конце операции между трансплантатом и специальным желобом,
сделанным на верхнем полюсе впадины, помещают отсеченный вертел. Фиксируют все
специальным гвоздем Marino — Zucco (рис. 398). Накладывают послойные швы. Гип-
совая повязка на 3—4 месяца.
Артродез тазобедренного сустава посредством вертикального трансплантата по Чоканову
П о к а з а н и я . Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюксацион-

ные состояния у взрослых, частичный анкилоз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-
нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах.
О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.
Т е х н и к а . Доступом Ombredanne обнажают сустав. Разрез кожи ведут по пе-
редней трети подвздошного гребня, доходят до spina ilica ventralis, под углом поворачи-
вают к большому вертелу, откуда ведут в продольном направлении по наружной поверх-
ности бедра на протяжении 6 см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Фасцию рас-
секают по ходу кожного разреза. Резекционным ножом рассекают периост подвздошного
гребня. Распатором отделяют его от кости. Тупо, анатомическим пинцетом проникают
между передним краем средней седалищной мышцы и мышцей, натягивающей широ-
кую фасцию бедра. Продолжают отделение периоста. От большого вертела отделяют

сухожильное прикрепление большой седалищной мышцы, причем отделяют настолько,
чтобы можно было отвести мышцу назад и освободить вертел.
Резекционным ножом рассекают периост метаэпифиза бедра, ведя разрез по зад-
нему краю наружной широкой мышцы бедра. Распатором депериостируют кость, обра-
зуя таким путем широкий доступ к суставу. Обнаженную капсулу сустава рассекают
Т-образно или крест на кресm. В зависимости от причины артродеза возможны несколько
положений
Если вокруг головки нет спаек и бедро находится в положении максимальной внеш-
ней ротации и аддукции, выводят ее из суставной ямки. Осматривают полость сустава
Рис. 399, а, б. Способ артродеза тазобедренного сустава по Чоканову
и, если находят ворсинчатые образования или секвестры, удаляют их. Если вокруг го-
ловки нет спаек, но свод вертлужной оброс множеством остеофитов, приходится перед
люксацией долотом и молотком оформить свод до такой степени, чтобы можно было
свободно люксировать головку. Если сустав находится в положении фиброзного анки-
лоза или полуанкилоза, освобождение головки производят посредством долота и резек-
ционного ножа.
Целиком удаляют капсулу сустава. При помощи фрезы или артропластического
долота обрабатывают дно сустава и головку бедренной кости до свежего, кровоточащего
спонгиозного слоя. Эта манипуляция особенно важна при туберкулезном коксите. Необ-
ходимо удалить все остатки хряща или грануляционной ткани. Вправляют головку в
впадину, придавая бедру наиболее выгодное физиологическое положение. Очень важно
придать бедру положение флексии тазобедренного сустава на 20°.
Трансплантат при этом способе операции берут из крыла подвздошной кости. Раз-
меры трансплантата определяют линейкой после репозиции головки. Существует три
точки, определяющие эти размеры: дно вертлужной впадины, верхушка большого вер-
тела и точка, расположенная на крыле подвздошной кости в 4 см над сводом вертлуж-
ной впадины. Найденные размеры отмечают на крыле, немного позади spina ilica ven-
tralis, которая не входит в трансплантаm. Гребень подвздошной кости используется в
качестве гипотенузы этого треугольного трансплантата. Перфорируют трансплантаm. До-
лотом и молотком соединяют отверстия, оформляя трансплантаm. На подвздошной кости,
на 4 см выше вертлужного свода, и на дне сустава вырезают желоб, имеющий ширину

трансплантата. Посредством пилы „хвост лисы" выпиливают такой же желоб на го-
ловке, шейке и большом вертеле, соединяя при этом оба желоба и образуя одно ложе.
Второй желоб оформляют, иссекая область между двумя
параллельными нарезами узким плоским долотом. Срав-
нивают размеры трансплантата и ложа. Для удобства
вклинения необходимо, чтобы трансплантат был немного
выше ложа (рис. 399, а, б).
Клиновидно рассекают головку, делая надрезы на
ней и на дне сустава. Многократно перфорируют транс-
плантат, репонируют головку в нужном положении и
вбивают трансплантат в приготовленное ложе (рис. 399, б).
Ассистент поддерживает конечность в данном положении
до наложения гипсовой повязки, что делают тут же, на
ортопедическом столе.
Мягкие ткани зашивают послойно, соединяя фасцию
бедра с внешней косой мышцей живота. Перед сшива-
нием инфильтрируют оперативную полость пеницилли-
ном, а при туберкулезе сустава вводят и грамм стреп-
томицина. После соединения кожи в подкожную клет-
чатку также вводят пенициллин. Следует проверка на
рентгене.
На оперированную сторону накладывают гипсовый
корсет и повязку на всю ногу, на здоровой стороне по-
вязка доходит до коленного сустава. Последнюю сни- Рис. 399, в. Рентгенограмма артро-
мают через полтора месяца, а на больной ноге повязка деза тазобедренного сустава
остается в течение 6 месяцев при туберкулезе и до 4-х
месяцев при повреждениях невоспалительного характера.
После снятия повязки больной в течение 2—3 месяцев ходит на двух, а позднее
на одном костыле, что может варьировать в зависимости от степени сращения костей,
проверенном на рентгенограмме. Нагрузку сустава проводят постепенно.
Артродез тазобедренного сустава посредством горизонтального трансплантата по Чоканову

П о к а з а н и я . Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюкса-
ционные состояния у взрослых, болезненный фиброзный анкилоз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-
нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставе.
Оперируемая конечность свободна.
О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.
Т е х н и к а . В качестве доступа к суставу используют способ Ombredanne'a. Кап-
сулу сустава рассекают крестообразным разрезом. Осматривают плоскости сустава. Вза-
имоотношение поверхностей сустава может быть следующим: а) головка свободна, и ее
можно люксировать при максимальной внешней ротации и аддукции бедра; б) сустав
находится в положении полуанкилоза. В этих случаях люксация удается только по-
средством артропластического долота и разрыва им внутрисуставных спаек. При фиброз-
ном анкилозе освобождают головку резекционным ножом. Затем целиком удаляют кап-
сулу сустава.
Артропластическим долотом очищают дно сустава от всех тканей вплоть до крово-
точащего спонгиозного слоя. Полное оформление можно провести посредством фрезы.
Следует оформление головки бедренной кости. С нее снимают хрящ, а дальнейшую об-
работку можно проделать фрезой. Затем слегка надрезают головку долотом.
Репонируют головку в полость сустава, флексируя ее на 10°. В этом положении в
верхней части суставной ямки оформляют прямоугольное ложе. Верхнюю часть шейки
выравнивают долотом. В большом вертеле вырезают горизонтальный костный желоб,
высотой приблизительно 2 см.
Из крыла подвздошной кости, немного позади передней подвздошной кости берут
четырехугольный костный трансплантат, толщина которого равна толщине крыла, дли-
ной приблизительно 10 см и шириной — 3, 5 см (рис. 400, а). Сохраняя репозицию голов-

ки, вводят трансплантат в приготовленное ложе на вертеле, верхнем полюсе шейки и
верхней части суставной ямки. Советуем предварительно многократно перфорировать
трансплантаm. Это ускоряет сращение костей. Введение трансплантата не мешает переве-
дению конечности в желанную флексию, Ротацию и абдукцию. Трансплантат плотно
Рис. 400. Артродез тазобедренного сустава по Чоканову
лежит на дне сустава, на освеженной поверхности шейки и вклинивается в большой

вертел (рис. 400, б). Ассистент поддерживает это положение до сшивания мягких тка-
ней и кожи. Рекомендуем задерживать это положение еще на ортопедическом столе, пос-
ле чего сшивают мягкие ткани.
Отпрепарованные от боковой поверхности подвздошной кости мышцы сшивают
с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Операцию проводят под защитой пени-
циллина, а при туберкулезе — и стрептомицина в комбинации с остальными химиотера-
певтическими средствами. Корсет и повязка на всю больную ногу, а на здоровую — до
коленного сустава.
Резекция тазобедренного сустава (resectio coxae)
Резекция тазобедренного сустава — тяжелая операция. После ее проведения су-

ществует очень незначительная возможность движения. Именно поэтому некоторые ав-
торы рекомендуют кроме резекции проводить и артродез сустава одновременно, если
это возможно, или позднее.
П о к а з а н и я . Гнойные артриты, огнестрельные ранения, туберкулез сустава,
опухоль шейки бедра (в этих случаях надо предпочитать вычленение).
Т е х н и к а . Резекцию можно проделать многими способами. Обычно используют
передние или задние доступы к суставу, т. е. все артротомии по поводу дренажа сустава
удобны для резекции. Мы находим, что наиболее удобен задний доступ по Langenbeck'y.
При этом доступе операция протекает следующим образом.
Больной лежит на здоровом боку, тазобедренный и коленный суставы согнуты
под углом в 45°. Один из ассистентов держит больную ногу, чтобы двигать ее во все не-
обходимые во время операции направления. Разрез кожи ведут по линии от spina ilica
Артропластика тазобедренного сустава 481
dorsalis cranialis к большому вертелу и затем по оси бедра. Длина разреза 15 см, конец
его расположен ниже большого вертела. Две трети разреза расположены выше trochan-
ter major и только треть ниже его. После разреза кожи, подкожного жирового слоя и
фасции в верхнем полюсе разреза обнажают m. glutaeus maximus, а в нижнем — общее
сухожилие m. glutaeus maximus и m. tensor fasciae latae, которое рассекаюm. Приподнимая
m. glutaeus maximus кверху, открывают в глубине пространство между m. glutaeus mе-
dius и m. piriformis, расположенные первый сверху, а второй внизу. Отделяя мышцы
друг от друга, отводя их широкими расширителями кверху и книзу, обнажают заднюю по-
верхность капсулы сустава. Крестообразным разрезом вскрывают суставную полость.
Осторожно расширяют это отверстие кпереди и кзади и, ротируя ногу внутрь, придавая
ей положение флексии и аддукции, сублюксируют головку до такой степени, что стано-
вится видно lig. teres femoris. После его рассечения можно целиком люксировать голов-
ку вне оперативной раны и произвести резекцию головки и шейки на необходимом уро-
вне. Если необходимо удалить и trochanter major (так называемая расширенная резекция),
отделяют субпериостально прикрепления мышц, расположенные на нем, и резецируют
весь массив вертела вместе с шейкой и головкой бедра.
Варианты. Иногда невозможно рассечь lig. teres, так как последний находит-
ся в состоянии напряжения, что препятствует люксации головки. В этих случаях сна-
чала рассекают шейку бедра, а головку удаляют по частям, предварительно рассекая ее
долотом.
В других случаях воспалительный процесс разрушил большую часть шейки и го-
ловки; операция протекает абсолютно атипично, причем хирург удаляет костной ложеч-
кой все нежизнеспособные ткани (атипичная резекция).
После резекции дренируют сустав (если процесс гнойный) или сшивают наглухо,
если оперативное поле чистое. Накладывают гипсовую повязку.
Кроме этих способов, при которых применяют разрез Langenbeck'a, существует
много других, отличающихся только доступом к суставу. Эти способы интресующийся
врач может найти в главе „Доступы к тазобедренному суставу".
Артропластика тазобедренного сустава
Принято считать, что артропластика тазобедренного сустава дает очень обнадежи-

вающие результаты. Правда, мы еще не располагаем надежным оперативным способом,
дающим всегда удовлетворительные результаты, но ряд попыток применения биологи-
ческого или инертного пластического материала в качестве интерпозиции, а также воз-
можности внутреннего протезирования этого сустава вселяют оптимизм.
Артропластики бывают двух видов: посредством биологической или инертной ин-
терпозиции (колпачок из виталлиума).
А. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПОЗИЦИИ
Существует два способа применения этой артропластики: посредством жировой

ткани, взятой по соседству, или посредством подкладки из fascia lata. Доступ к суставу
и обработку суставных элементов производят главным образом двумя способами: спо-
собом Murphy и Smith-Petersen'a.
Способ Murphy

Т е х н и к а . Делают разрез кожи, начиная его от spina ilica ventralis, огибая tro-
chanter major и ведя к spina ilica dorsalis. От середины этого разреза, ниже trochanter
major начинают второй разрез, идущий вниз, по наружной поверхности бедра на про-
тяжении приблизительно 5 см.
После разреза кожи разрезают фасцию и отделяют m. glutaeus maximus, отводя
его кверху. Затем долотом отсекают trochanter major и вместе с прикрепленными здесь
mm. glutaeus medius и glutaeus minimus отводят его кверху. После этого видны верхняя
часть шейки бедра и капсула сустава, которую рассекаюm. Обнажают полость сустава и
люксируют головку. Если существуют костные спайки, артропластическим долотом отде-
ляют головку от впадины. Люксируют конечность, производя флексионные и наруж-
ные ротационные движения. Затем посредством специальных фрез Murphy оформляют
Рис. 401. Принцип металлической артропластики тазобедренного

сустава. Способ расположения колпачка на очищенной головке
дно впадины и головку. Приготавливают лоскут из соседней подкожной ткани и покры-

вают им только дно впадины. Помещают головку на ее место и фиксируют trochanter
major также на нормальном месте. Сшивают m. glutaeus maximus и кожу. Накладывают
гипсовую повязку, придавая конечности положение небольшой абдукции на 10—15
дней, по истечении которых назначают физио- и кинезотерапию, сохраняя постоянно
небольшое вытяжение абдуктирсванной конечности.
Кроме жировой ткани, взятой по соседству, головку можно покрыть свободным
трансплантатом, взятым от fascia lata. Oперативная техника взятия этого трансплантата
описана в общем разделе.
Варианты. Для доступа к суставу можно использовать и другие оперативные
способы: например, доступы Ombredanne, Mathieu, Hueter-Putti и другие.
Б. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕРПОЗИЦИИ ИНЕРТНОГО МАТЕРИАЛА
Способ Smith—Petersen'a
Для интерпозиции используют металлические инертные сплавы (чаще всего ви-

таллиум).
Наиболее широкое применение получил доступ Smith-Petersen'a и Hueter'a
(рис. 402, а, б, в, г).
После вскрытия полости сустава и оформления головки и вертлужной впадины на
головку помещают колпачок, который должен совпасть по размерам как с величиной
головки, так и с величиной вертлужной впадины (рис. 402, д). Колпачок должен иметь
свободу движения по всем направлениям в вертлужной впадине, а также и головка дол-
жна иметь такую же свободу движений в колпачке. Покрытую таким образом головку
помещают в впадину, проверяют еще раз свободу движений и приступают к послойному
сшиванию оперативной раны. Обычно капсулу не сшиваюm. Если невозможно пришить
m. rectus femoris к tuberculum ilicum, ее присоединяют к сухожилию m. glutaeus mini-
mus. Это рекомендуют еще и петому, что после сшивания мышцы и tuberculum ilicum
часто на этом месте образуются остеофиты.
Этот способ артропластики дает хорошие результаты. Ее преимущество состоит в
том, что из одного сустава с двумя суставными плоскостями образуются два сустава и
четыре плоскости: с одной стороны, между головкой и внутренней, вогнутой поверх-
Рис. 402, а, б, в Доступ Smith-Petersen'a

а — разрез кожи; б — отделение ягодичных мышц от ala ossis ilii
в — ala ossis ilii оголена с двух сторон; m. rectus femoris рассечен
и отведен кнаружи; пунктиром показана линия рассечения
суставной капсулы
Рис. 402, г, д. Доступ Smith-Petersen'a

г — головка и вертлужная впадина очищены и офор-
млены; передний край впадины иссечен; д — головка
одета в металлический колпачок и поставлена в вер-
тлужную впадину
Рис. 403, а. Рентгенограмма, показывающая Рис. 403, б. Тот же случай после металли-
анкилоз тазобедренного сустава при болезни ческой артропластики тазобедренного сус-
Bechterew'a тава
костью колпачка, и с другой, между выпуклой поверхностью колпачка и вертлужной впади-

ной. Этот факт значительно увеличивает шкалу движения сустава (рис. 403, а, б к 404).
Через неделю послеоперационного покоя приступают к систематической
пассивной, а позднее и активной
мобилизации сустава, используя каче-
ли. Результаты операции все еще не-
достаточно удовлетворительны. Часто
образуются артрозные изменения и ос-
теофиты сустава, сопровождаемые ри-
гидностью и болью.
Варианты. Некоторые авторы ме-
няют доступ, интерпозиционные мате-
риалы и форму колпачка. Фридлянд
предлагает удлиненный колпачок, по-
крывающий большую часть головки и
шейки. Автор считает, что его предло-
жение препятствует появлению остео-
фитов, которые ограничивают подвиж-
ность сустава, и вывиху головки из по- Рис. 404. Угол движения через год после металли-
ческой артропластики по поводу coxarthrosis
лости колпачка.
В. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Способ Camera
Показания. Средне-тяжелые, деформирующие артрозы сустава нетуберку-

лезного происхождения.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, местное или общее.
Т е х н и к а . Кожу, подкожный слой и фасцию разрезают от spina ilica ventra-
lis до точки, расположенной немного ниже вертела. Проникают вглубь между волокнами
Рис. 405. Биологическая артропластика тазобедренного сустава по Ugo Camera
m. glutaeus medius et minimus, который остается снаружи, и m. tensor fasciae latae — вну-
три. После разделения-этих мышц глубокими расширителями проникают вглубь и нахо-
дят шейку бедра. Если межмышечное пространство не разрешает проникнуть в глубину,
в верхней части оперативной раны рассекают tensor fasciae latae, после чего немного рас-
крывают край раны. Рассекают в продольном направлении капсулу сустава, обнажая
шейку и часть головки, расположенную вне впадины. Затем долотом и молотком резе-
цируют небольшой участок головки и шейки, размерами 1—2 см2. Удаленный отломок
помещают в пениwиллиновую ванну (рис. 405).
Затем выгребают спонгиозный слой всей головки, стараясь не нарушить целости

хряща, покрывающего головку.
После удаления спонгиозного слоя, что производят ложечкой или ручной фрезой
(Ugo Camera не рекомендует применять электрическую фрезу), образовавшуюся полость
заполняют спонгиозной тканью, взятой из crista ossis ilii или из другого места.
Заполнить это пространство необходимо достаточно плотно, набивая его молоточком.
Послойные швы на ткани.
Конечность помещают не в гипс, а на 15 дней в систему непрямого вытяжения.
По истечении их назначают движения, через 30 дней больному разрешают ходить на
костылях и к середине третьего месяца после операции — свободную ходьбу.
Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава

Врожденный вывих тазобедренного сустава можно корригировать консервативным
способом только при раннем лечении. Существует целый ряд способов раннего лечения
этого вывиха, проводимого в первые месяцы после рождения. Имена Putti, Ситенко и
Фрейка связаны с этими способами лечения, так как каждый из авторов предлагает
свой метод.
До 2-3-летнего возраста врожденный вывих можно лечить вправлением по спо-
собу Paci-Lorenz, применяя постепенно три положения и фиксируя их гипсовой по-
вязкой.
Обычно на оперативное вмешательство соглашаются лица, которым консервативное
вправление не помогло, или же больные такого возраста (например, 4-, 6-, 8-, 15-, 20-
летние), когда вообще нет смысла проводить консервативный метод лечения. В этих
случаях хирурги приступают к оперативному лечению, которое может быть радикаль-
ным или паллиативным. К радикальному оперативному вмешательству прибегают тогда,
когда необходимо вправить вывихнутую головку в старую вертлужную впадину. Пал-
лиативные операции применяют тогда, когда необходимо добиться стабилизации сус-
тава для улучшения статики: в этих случаях делают новый свод вертлужной впадины,
стабилизуют и корригируют сустав путем остеотомии или артродеза.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Из предложенных многочисленных оперативных вмешательств ниже приведено

описание одной, основной операции, которую мы считаем самой удобной, и в качестве ее
вариантов описываем еще три способа.
Операция по Zahradnicek'y
Наиболее хорошие результаты операция дает в раннем детском возрасте, от трех

до шести леm. Необходимыми условиями этой операции являются: хороший наркоз, иде-
альная реанимация и все необходимое для переливания крови, так как операция явля-
ется тяжелым вмешательством и существует большая вероятность появления оператив-
ного шока.
Т е х н и к а . Перед разрезом кожи в подкожную клетчатку и мышцы вводят
10—20 мл 0, 25% раствора новокаина. Затем делают разрез кожи, начиная от spina ili-
са ventralis, поворачивают под trochanter major, ведут к tuber ischii и кончают между ним
и trochanter'ом. С середины этого разреза книзу по наружной поверхности бедра ведут
второй разрез. Таким образом разрез получает форму двузубой вилки (рис. 406, а). После
разреза кожи рассекают фасцию, m. glutaeus maximus и fascia lata. M. glutaeus maximus
вместе с фасцией отводят кверху и кзади. Обнажается trochanter major. Затем тупо про-
никают между m. tensor fasciae latae и glutaeus medius et minimus спереди, а позднее и
сзади. После этого ясно определяются две мышцы — mm. glutaei medius et minimus,
берущие начало от trochanter major. Под ними, в непосредственной близости с вертелом
помещают зонд и рассекают большой вертел так, что обе мышцы остаются прикреплен-
ными на резецированном участке вертела. Отводя их кверху, обнажают верхнюю часть
Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава 487
Рис. 406, а, б, в, г. Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава по Zаhradnicek'y

а — в углу линия разреза кожи; внизу — вертел отсечен, ягодичная мускулатура приподнята и суставная капсула
вскрыта; б — м о м е н т косой чрезвертелъной остеотомии бедренной кости; в углу — под надкостничное отделение
мышц от бедренной кости; в — очищение и оформление заросшей вертлужной впадины; г — головка вправлена,
остеосинтез закончен винтом и двумя проволоками
шейки и покрывающую ее капсулу сустава. Тупо, время от времени помогая небольшим

ножом, отпрепаровывают обе ягодичные мышцы от капсулы до прикрепления послед-
ней к os ilium. Делая круговые движения бедра, отпрепаровывают капсулу от передней
и задней поверхности сустава. Циркулярно рассекают верхний полюс капсулы сустава
на основании шейки, обращая внимание на то, что-
бы 0, 5 см капсулы осталось на шейке. Люксируют
головку. Осматривают участок. Обычно головка
имеет неправильную форму и небольшие размеры,
lig. teres иногда отсутствует, шейка находится в по-
ложении анте- или ретропозиции. Дно вертлужной
впадины заполнено и имеет треугольную форму,
причем вершина треугольника повернута вверх, об-
разуя так называемый готический свод вертлужной
впадины. Верхняя часть впадины, т. е. свод ее цели-
ком отсутствует. По краю впадины, заканчивая вну-
тренний слой суставной капсулы, расположен вал,
так называемый limbus, обычно мешающий консер-
вативному вправлению.
Следующий этап операции состоит в чрезвер-
тельном рассечении бедра (рис. 406, б). Для этой
цели сначала рассекают надкостницу по заднему
краю m. vastus fibularis, начинающегося под верте-
лом. Распатором отслаивают периост от кости вверх
и назад, оставляя без отслоения участок около tro-
chanter minor, при приближении к нему. Только по-
сле широкого обнажения области посредством до-
лота и молотка или электрической фрезы остеото-
Рис. 407. Фреза Gruca
мируют бедро по направлению сверху-вниз и сна-
ружи кнутри. Остеотомию начинают с середины рассе-
ченного вертела и заканчивают ниже малого вертела.
После остеотомии дистальный фрагмент становится более подвижным. Это позволяет, пере-
двигая головку в разные стороны, рассечь нижнюю часть капсулы, отделяя ее со всех сто-
Рис. 408. Оформление вертлужной впадины посредством изогнутых небольших

ножей (ложек) Бойчева
рон от шейки. Это производят, захватывая нижний участок капсулы инструментом Ко-
хера, и тупо или небольшим ножом отделяют ее от нижнего участка сустава около lig.
transversum acetabuli. Отделенную от всего нижнего участка сустава капсулу целиком
удаляют. Lig. transversum acetabuli также удаляют, после чего специальным инструмен-
том Murphy обрабатывают вертлужную впадину. Необходимо, чтобы она была немного
шире, но не очень глубокой (рис. 406, в). Для этой цели мы используем инструменты
Gruca (рис. 407) или специальные изогнутые небольшие ножи Бойчева (рис. 408).
Затем помещают головку в вертлужную впадину и проверяют плотность приле-
гания. В это время для прекращения кровотечения непрестанно меняют компрессы, на-
ходящиеся во впадине и пропитанные теплым физиологическим раствором. В тот момент,
когда начинают обработку впадины, необходимо начать переливание крови, ибо шок
наиболее часто появляется именно в это время, и следить за давлением крови и пульсом.
Если давление крови падает и состояние пульса ухудшается, необходимо временно пре-
кратить операцию до улучшения общего состояния ребенка. На следующем этапе опера-
ции проверяют движения помещенной в впадину головки и, что очень важно, не мешает
ли контрактура m. iliopsoas, прикрепляющегося к малому вертелу и оставшегося на этом
фрагменте, выпрямлению фрагмента. Если замечают это отклонение, лестницеобразно
Рис. 409. Врожденный вывих тазобедренного

сустава до и после кровавого вправления по Za-
hradnicek'y
тенотомируют сухожилие около малого вертела, удлиняя его. Достаточно ли это удли-
нение, узнают по свободному выпрямлению фрагмента. Если выпрямления еще нет, можно
сделать открытое, Z-образное удлинение сухожилия или просто рассечь его.
Третий этап операции состоит в проведении остеосинтеза рассеченной бедренной
кости (рис. 406, г). Для этой цели сближают плоскости рассечения. Почти всегда прихо-
дится так сопоставлять их, чтобы получилось небольшое укорочение, которое необходи-
мо для уменьшения напряжения сустава и давления на головку. Производят остеосин-
тез, продевая две проволоки через центральный фрагмент и соединяя их на перифери-
ческом. Для плотного сращения через вертел к шейке бедра проводят винm.
При существующей патологической антепозиции или ретропозиции шейки по отно-
шению к бедренной кости на месте остеотомии совершают резекцию небольших участ-
ков кости спереди или сзади в зависимости от случая: спереди при ретропозици и сзади
при антепозиции.
Затем сшивают верхний, передний и задний участки капсулы. Если необходимо, над
впадиной в os ilium помещают костный трансплантат для создания хорошего свода. Од-
нако, это не всегда необходимо. Трансплантат можно взять из ilium или trochanter major,
после чего резецированный вертел вместе с обеими ягодичными мышцами фиксируют на
нормальном месте или немного ниже. Накладывают шов на большую ягодичную мыш-
цу и широкую фасцию, соединяя затем и кожу.
В продолжение всей операции, до ее конца, ассистент поддерживает конечность в
абдукции.
Результаты операции хорошие (рис. 409, 410, 411, 412). В клинике проводят эту
операцию или самостоятельно, или в комбинации с операцией Colonna. Иногда укрепляют
капсулу лентами, взятыми из нее же (предложение Балчева), улучшая этим стабильность
операции.
Рис. 410. Оперированные дети, помещенные на специальные кроватки для движения тазобедрен-
ного сустава
Рис. 411. Детали системы, применяемой нами для движения тазобедренного сустава. Нижняя
часть кроватки, на которой расположены ноги, ниже верхней
Операция Putti
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.

Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по передне-наружной поверхности бедра, про-
должая слегка дугообразно вверх параллельно crista ilica, но ниже ее. После разреза ко-
жи обнажают пространство между m. sartorius и m. tensor fasciae latae (рис 413, а).
Рис. 412. Размеры движений у ребен-

ка с правосторонним врожденным
вывихом тазобедренного сустава, опе-
рированного по методу Zahradnicek'a,
через два года после операции
В верхнем участке разреза рассекают m. tensor fasciae latae и часть волокон mm.
glutaei medius et minimus. Проникают вглубь и широкими расширителями отодвигают
пучки. Проникая дальше вглубь, отделяют m. vastus fibularis от m. rectus femoris, обна-
жая тем самым всю переднюю поверхность суставной капсулы, которая в данном случае
имеет продолговатую форму (рис. 413, б). Рассекают в продольном направлении капсулу
и, производя круговые движения, люксируют головку бедренной кости вне суставной
полости. Затем рассекают узкий перешеек капсулы, доходя до собственно впадины.
Обычно она заполнена фиброзной тканью, которую необходимо иссечь ножницами
(рис. 413, в).
Затем конечность выпрямляют приблизительно 20-ти кг грузом и после располо-
жения головки на уровне впадины проводят внутреннюю ротацию бедра, при которой
головка входит в впадину. Для удержания этого положения придают конечности поло-
жение абдукции на 45° или же положение первое по Paci—Lorenz'y- Сшивают кожу. Ес-
ли удается удержать вправление в первом положении, сохраняют эту позу на 45 дней,
меняя затем на второе положение по Paci—Lorenz'y, в котором конечности находятся
месяц. Затем назначают механотерапию.
Этот способ лечения не дает хороших результатов. Напряжение, остающееся в сус-
таве после вправления, велико и создает условия для некроза головки, спаек и туго-
подвижности сустава. Очищение вертлужной впадины от фиброзной ткани недостато-
чно для приема и удержания головки, поэтому после этой операции часто появляются не
только релюксации, но и ригидность. С напряжением, существующим в мускулатуре,
около сустава и в самом суставе, можно бо-
роться только путем чрезвертельного укоро-
чения верхней трети бедренной кости, как
это делает Zahradnicek. Поэтому мы счи-
таем, что операция Putti удобна только при
сублюксациях.
Операция Colonna
Перед операцией больному проводят

10-15-дневное прямое вытяжение больной
конечности для смещения головки до уровня
старой впадины, и только после этого при-
ступают к операции.
Разрезом, который начинают от spina
ilica ventralis, огибают большой вертел и
кончают немного позади него, обнажают боль-
шой вертел, резецируя его и приподнимая
вместе с прикреплениями мышц. Затем,
если m. rectus femoralis патологически на-
тянут, удлиняют его Z-образно. Обнажен-
ную капсулу отделяют ножницами от места
прикрепления к вертлужной впадине и отсе-
кают ее. Делают ротационные движения
бедра, люксируя головку вместе с прикре-
пленной к основанию шейки капсулой (внеш-
неротационные). Затем оформляют старую
вертлужную впадину. Покрывают головку
со всех сторон капсулой, фиксируя ее около
головки несколькими кетгутовыми швами.
Помещают покрытую таким образом голов-
ку в приготовленную впадину (рис. 414, а, б).
Сшивают мягкие ткани, на полтора месяца
помещают конечность в гипсовую повяз-
ку, назначая затем механотерапию.
Рис. 413. Кровавое вправление врожденного Характерной особенностью операции
вывиха тазобедренного сустава no Putti Colonna является то, что люксированную
а — разрез кожи; б — проникание к капсуле; в — сустав головку помещают в старую впадину, по-
вскрыт
крывая ее собственной капсулой, которая,
давая спайки со своим же наружным лист-
ком, покрывающим дно впадины, создает идеальное биологическое основание обрабо-
танной впадине, очень похожее на нормальное хрящевое. Со временем это основание
превращается в единный настоящий, суставной хрящ.
Однако операция Сolonnа не дает удовлетворительные результаты, так как остается
большое напряжение мышц вокруг сустава, что мешает движению и удерживанию го-
ловки. Мышцы до такой степени давят на головку, что очень часто она или Снова люкси-
руется или деформируется и претерпевает асептический некроз.
Единственным средством избежания этих осложнений является комбинация пра-
вильно задуманной операции Colonna с операцией Zahradnicek'a, при которой, как из-
вестно, избегают напряжения сустава посредством укорочения кости чрезвертельной ос-
теотомией.
Именно этот оперативный метод лечения врожденных вывихов тазобедренного сус-
тава мы предпочитаем проводить в нашей клинике.
Модификация Г. Балчева
Предложенная Балчевым модификация представляет собой комбинацию способов

Zahradnicek'a и Colonna, плюс укрепление суставной капсулы двумя небольшими лоску-
тами, основание которых расположено на переднем и заднем краях впадины, выкраи-
ваемыми во время операции из капсулы.
Следовательно, Балчев вносит новый эле-
мент в комбинированный метод Zahrad-
nicek - Colonna — укрепление капсулы
посредством лоскутов.
Оперативная техника состоит в сле-
дующем:
Применяют доступ Oilier — Zahra-
dnicek'a к тазобедренному суставу.
Бедро остеотомируют так, как пред-
ложил Zahradnicek. Отделение капсулы
и покрытие ею головки проводят по ме-
тоду Colonna.
Балчев выкраивает из передней и
задней поверхности основания капсулы, Рис. 414. Кровавое вправление врожденною вывиха
около края впадины, два небольших ло- тазобедренного сустава по Colonna
скута длиной по 2—3 см.
После обработки впадины и введения покрытой головки оба лоскута или, как их
называют, „ушки" соединяют с капсулой с наружной стороны. Таким образом автор
укрепляет последнюю, образуя новую искусственную связку.
Этот способ придает суставу устойчивость и предотвращает релюксации.
Варианты. Их много. Опишем только способ Хаджистамова, который вправляет
головку бедра без остеотомии. Следовательно, это вправление обладает всеми недос-
татками операций, проводимых без остеотомии, которые, по нашему мнению, являются
неудобными при оперативном лечении врожденного вывиха тазобедренного сустава.
Навес вертлужной впадины
Создание навеса ограничителя (butee) на вертлужной впадине операция, почти

исключительно проводимая при врожденных вывихах тазобедренного сустава (в редких
случаях при последствиях детского паралича). Образование навеса может быть самостоя-
тельной операцией при сублюксациях сустава, которой заканчивается кровавое вправ-
ление врожденного вывиха сустава. Некоторые авторы (Konig) предлагают проводить
образование навеса при полном вывихе головки и расположении ее на os ilium. Мы не
сторонники предложения Konig'a.
При образовании навеса можно использовать соседнюю os ilium, беря оттуда кост-
ный лоскут на ножке, отгибая его вниз и помещая на головку, или же взять трансплан-
тат из более далёких костей (большеберцовой, trochanter major или даже металлический,
как это предлагает Delitala, что мы считаем увлечением крайностями).
П о к а з а н и я . Врожденные сублюксации тазобедренного сустава, вправленный
оперативным путем врожденный вывих тазобедренного сустава, патологический вывих
вследствие гнойного артрита у грудных детей или детский паралич.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на боку.
Т е х н и к а . К верхнему полюсу сустава проникают по одному из вышеописан-
ных путей.
Для доступа к суперцилию мы используем два способа — способ Oilier и способ
Бойчева.
Расширяя и углубляя операционное ноле, находят край капсулы, прикрепленный к
краю вертлужной впадины. На этом месте долотом делают небольшой надрез и, двигая
долото книзу, смещают свод впадины также вниз, открывая широко щель. Последняя
должна находиться не выше 0, 5 см над верхним краем впадины.
Затем из крыла os ilium, из большеберцовой кости или из trochanter major оформ-

ляют достаточно крепкий костный трансплантат, размерами 4 x 3 см, который вбивают
в щель так, чтобы снаружи от os ilium ос-
тался участок, длиной 2—3 см (рис. 415).
Рис. 415. Создание искусственного навеса вертлужной Рис. 416, а. Врожденная сублюксация тазобе-
впадины дренного сустава
Рис. 416, б. То же после создания искусствен- Рис. 416, в. Тот же случай через два года
ного навеса (butee) тазобедренного сустава после операции
Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава 495
Кроме этого способа образования навеса из трансплантата, как мы уже сказали,

можно использовать кость по соседству, например, os ilium. Для этой цели выкраивают
костный лоскут из наружного кортикального слоя os ilium и отворачивают его вниз.
Угол, образовавшийся между ним и остальными костями, заполняют костными струж-
ками (рис. 416, а, б, в). Швы на мышцы и кожу. Во время операции конечность нахо-
дится в положении небольшой абдукции, которое фиксируют гипсовой повязкой на 2—3
месяца.
Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава

Оперативное вправление травматических вывихов тазобедренного сустава прохо-
дит довольно трудно. Чем больше давность вывиха, тем больше изменений в мягких тка-
нях и хрящевых поверхностях и тем хуже результаты вправления. Поэтому в этих слу-
чаях производят не вправление, а одну из реконструкций сустава типа артропластик.
Обычно кровавое вправление производят следующим способом. После выбора наибо-
лее удобного доступа к суставу из предложенных Oilier, Langeneck'oM или Smith-Pe-
tersen'oM, доходят до головки бедренной кости, очищают ее от спаек и разрывов капсу-
лы. Затем обнажают впадину, иссекают фиброзную ткань и начинают вправление голов-
ки путем перемены положения конечности и использования рычагов специальных систем.
Иногда, вследствие контрактуры мышц, несмотря на все усилия, невозможно впра-
вить головку в сустав. Тогда приходится произвести резекции бедра ниже вертела, впра-
вить головку и затем снова остеосинтезировать бедренную кость гвоздем Kuntscher'a
(Бойчев). Закрывают рану, помещают конечность
в гипсовую повязку на 15—20 дней, после чего
начинают движения сустава.
ВПРАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ПРИ LUXATIO CENTRALIS FEMORIS
Способ Ст. Тенева
При проведении этого способа употребляют

специальный инструмент Тенева (рис. 417). Он
состоит из винта, длиной 12—13 см, с двумя на-
резами — более мелким на кончике и крупным в
средней части, между которыми на протяжении
нескольких сантиметров стержень гладкий. На
верхней части винта находится полусферическая
ручка. Дополнительными частями к этому инстру-
менту служат две металлические пластинки, по-
средством которых фиксируют ручку на гипсовой
повязке.
Т е х н и к а . Проводят боковой разрез ко-
жи, длиной 8 см, центр которого находится на
большом вертеле. После разреза кожи рассекают
m. glutaeus maximus и fascia lata и доходят до
вертела. На нижнем полюсе вертела, точно там,
где прикреплены отводящие мышцы, выбирают Рис. 417. Инструментарий Ст. Тенева
место, обладающее толстым кортикальным слоем, для прямого вытяжения через вертел
при protrusio acetabuli
для пробивания кости. Для проверки, совпадает
ли направление гвоздя с центром шейки и го-
ловки, используют один из способов определения направления гвоздей при фиксации
переломов бедренной кости (сеть Putti, инструмент Каплана, Valls Lagomarsino или
др. ), после чего вводят винт до тех пор, пока вторые, более высокие нарезы не вой-
дут в кортикальный слой. Если рентгенограмма показывает хорошую центровку, начи-
нают вытягивать гвоздь кнаружи по оси (рис. 418, а). Если винт плотно вошел в кость,
через некоторое время слышен щелкающий звук и сустав освобождается от блокажа.
Это показывает, что головка отведена и возвращена на нормальное место.
Рис. 418. Вправление головки бедренной кости при" luxatio centralis femoris по Ст. Теневу
а — вправление; б — то же после вправления и фиксации аппарата в гипсовой повязке
Рис. 419. Оттягивание вертела спицей Киршнера и клеммой с якорем
Рис. 420. Оттягивание trochanter major спицей Киршнера и грузами

Восстановительные операции тазобедренного сустава 497
Сшивают кожу, а инструмент вместе с пластинками загипсовывают повязкой, за-

дача которой — оказывать сопротивление релюксационным силам (рис. 418, б). Через
15 дней винт удаляюm. Конечность находится в повязке приблизительно два месяца, пос-
ле чего назначают физиотерапевтические процедуры. Этот способ удобен при неполных
вывихах, когда не вся головка попала в полость малого таза. Если это все-таки произо-
шло, применяют широкие артротомии для выведения головки.
Вытягивание можно проводить посредством спицы Киршнера, введенной через tro-
chanter major и фиксированной при помощи якоря, упирающегося в скобу, которая в
свою очередь входит в гипсовую повязку (рис. 419), или, что еще проще, системой вы-
тяжения и грузами (рис. 420).
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В этой главе описаны различные оперативные вмешательства, которые, хотя и
созданы на основании различных оперативных принципов и применяются при различ-
ных патологических состояниях тазобедренного сустава, имеют одну цель — восстанов-
ление его функции. Оперативные принципы этих операций отличаются друг от друга
тем, что некоторые из них используют головку для оформления сустава, некоторые не
используют, в третьих случаях — отсутствующие части заменяют костным транспланта-
том, в других случаях — металлическим или акриллатовым внутренним протезом.
А. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ
Восстановительная операция Whitman'a
П о к а з а н и я . Ложные суставы шейки бедра.

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению
к trochanter major и опускают на несколько сантиметров вниз по наружной поверхности
бедра. После разреза кожи и фасции прони-
кают между m. tensor fasciae latae и mm. glu-
taeus medius et minimus. Расширяя в доста-
точной степени пространство между этими
мышцами, посредством долота резецируют
снизу вверх массив trochanter major вместе
с прикреплением двух ягодичных мышц -
средней и малой. В глубине раны находят
шейки бедренной кости и ложный сустав.
Сильной наружной ротацией конечности разъ-
единяют концы плоскости ложного суста-
ва. Если этому мешают мягкие спайки тканей
в области ложного сустава, их удаляют до-
лотом или резекционным ножом, после чего
ротация конечности разъединяет отломки. По- Рис. 421. Восстановление тазобедренного
средством артропластического долота, вве- сустава по Whitmgn'y
денного между впадиной и оставшейся там
головкой, рассекают lig. teres femoris, что
необходимо для удаления головки. Эту манипуляцию производят специальным инстру-
ментом — штопором, который вводят в головку.
После удаления головки из вертлужной впадины оформляют оставшуюся часть
шейки. Придавая конечности положение абдукции на 45° и небольшой внутренней рота-
ции, в вертлужную впадину вводят округленную поверхность шейки. Следующий этап
операции состоит в имплантации рассеченного ранее большого вертела немного ниже его
нормального места, на наружной поверхности диафиза бедренной кости. Для этой цели
освежают кортикальный слой на том уровне, до которого доходит вертел, и фиксируют
его там винтом (рис. 421). Сшивают мягкие ткани. Иммобилизуют конечность гипсо-
498 Восстановительные операции тазобедренного сустава
вой повязкой, простирающейся от груди до пальцев соответствующей конечности, со-

храняя абдукцию и небольшую внутреннюю ротацию. Повязку снимают через 20 дней,
после чего назначают кинезотерапию.
Результаты операции удовлетворительны. Однако часто появляются боли и тyгo-
подвижность сустава.
Восстановительная операция по Albee
Метод Albee похож на метод Whitman'а, но отличается от него тем, что автор не
резецирует trochanter major, а рассекает его по продольной оси бедра, не нарушая прикреп-
ление его периферического конца к массиву кости. После удаления головки используют
ее же для создания треугольного костного фраг-
мента, который помещают в вертельную щель. Та-
ким образом перемещают кнаружи вертел и на-
тягивают прикрепленные к нему мышцы, кото-
рые, со своей стороны, подталкивают шейку к
вертлужной впадине (рис. 422).
На 15—20 дней помещают конечность, абдук-
тированную на 40°—45°, в гипсовую повязку. Ре-
зультат операции такой же, как и при первом
варианте.
Восстановительная операция Colonna
Эта операция является вариацией первой со

следующими особенностями, как их определяет
Рис. 422. Восстановление тазобедренного Чаклин: основное отличие метода Colonna от
сустава по Albee других реконструктивных операций состоит в том,
что после обнажения большого вертела, автор не
резецирует его временно, а рассекает мышцы и фасции, берущие там начало, не оголяя
целиком кость от мягких тканей. Обнажение псевдартрозной линии, капсулы и удале-
ние головки производят так же, как и по методу Albee. Разница состоит еще и в том, что
Рис. 423. Восстановление тазобедренного сустава по Colonna.

Используют trochanter major
после обнажения остатка шейки, ее удаляют до основания, покрывая при этом остав-
шуюся костную поверхность мягкой тканью, взятой по соседству. Затем из вертельной
ямы, расположенной позади большого вертела, отсекают все наружные ротаторы конеч-
ности, mm. piriformis, gemelli, obturator internus, quadratus femoris и вводят освобожден-
ный вертел в вертлужную впадину. В этом состоит вторая особенность операции: в впа-
дину вводят не шейку, a trochanter major.
Отделенные в начале операции от вертела прикрепления мышц соединяют ниже с

верхней наружной стороной диафиза бедренной кости, пробивая в ней туннель через во-
локна m. vastus fibularis для костной фиксации mm. glutaeus medius et minimus (рис.
423). На кожу накладывают глухой шов. На абдуктированную на 30—35° и ротированную
внутрь на 10° конечность накладывают гипсовую повязку сроком на месяц. После уда-
ления повязки приступают к физио- и кинезотерапии.
Результат операции удовлетворителен.
Восстановительная операция Краузе из Саратова
При этой операции используют передне-боковой доступ к суставу. После разъе-

динения псевдартрозных плоскостей максимально ротируют конечность кнаружи. Уда-
ляют головку из впадины. Резецируют большой
вертел вместе с мышечными прикреплениями. При
помещении конечности в положение гиперэкстензии
верхняя часть конечности выходит вперед из опе-
ративной раны. На следующем этапе операции из
области малого вертела и межвертельного участка
оформляют округлую культю, помещая ее в вер-
тлужную впадину. Trochanter major имплантируют
на бедро, немного ниже. По мнению Рукосуева, эта
операция наиболее стабильная из всех предложен-
ных до сих пор восстановительных операций, но
сопровождается довольно большим укорочением и
нередко последующими артрозными изменениями Рис. 424. Восстановление тазобедрен-
рис. 424, а, б). ного сустава по Краузе из Саратова
Восстановительная операция Episcopo
П о к а з а н и я . Последствия перенесенного в детском возрасте гнойного артрита

тазобедренного сустава, некроз головки и большей части шейки бедренной кости и пато-
логический вывих сустава.
Т е х н и к а . Для доступа к суставу делают передне-наружный разрез Hueter—Putti
длиной 6—8 см. После разреза кожи проникают в глубину между m. tensor fasciae latae,
т. sartorius и rectus femoris. Если оперативное поле недостаточно, можно рассечь прикреп-
Рис. 425. Восстановление тазобедренного сустава по Episcopo
ление m. tensor fasciae latae на spina ilica ventralis. После обнажения шейки и вертела
обрабатывают вертлужную впадину. Рассекают в продольном направлении по оси бед-
ра, на протяжении 4—5 см, область вертела и шейки бедра ниже межвертельной ямы.
Внутренний край этого рассечения поворачивают кнутри и вводят в вертлужную впа-
дину. В основание расщепленной надвое бедренной кости помещают стружку или отло-
мок os ilium (рис. 425, а, б, в). Рану зашивают.
Абдуктированную конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—3 месяца.

После снятия гипса в продолжение 6—8 месяцев необходимо носить ортопедический
аппарат или шину Thomas. Только после этого и контроля на рентгенограммах опериро-
ванному разрешают ходьбу.
Реконструктивный артродез тазобедренного сустава но Новаченко
П о к а з а н и я . Этот вид операции производят тогда, когда налицо показания к

артродезу тазобедренного сустава, а головка и шейки или отсутствуют или разрушены.
небольшой валик подложен под седалище оперируемой стороны.
Обезболивание. Общее; одновременные реанимационные мероприятия.
Автор предлагает два способа оперативной техники:
/ способ. Область вертлужной впадины, вертела и верхней части бедренной кости
обнажают одним из широких доступов к этой области: Омбредана, Матье, Олье. После
очищения вертлужной впадины освежают ее фрезой. Затем, используя специальный
Рис 426. Реконструктивный артродез тазобедренного сустава

по Новаченко
инструмент, конструированный Новаченко в сотрудничестве с инженером Нифонтовым,

по сагиттальной плоскости рассекают центральный конец бедренной кости на расстоянии,
приблизительно равном длине шейки бедренной кости. Отсеченный внутренний фраг-
мент наклоняют таким образом, чтобы его верхний конец вошел в вертлужную впадину,
а латеральный — остался на ступеньке остеотомии (рис. 426). Накладывают послойные
швы, иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю опе-
рированную ногу и здоровую ногу до коленного сустава. Контрольную рентгенограмму
делают через три месяца.
II способ. Доступ к области такой же. После обнажения впадины и пространства
между ней и вертелом удаляют и радикально очищают рубцы и очаги, если они сущест-
вуюm. Впадину очищают и освежают посредством долота и молотка или фрезы так, что-
бы она могла принять большой вертел. Большой вертел целиком освобождают от мы-
шечных прикреплений на расстоянии приблизительно 8—10 см, т. е. среднего расстояния
между шейкой и головкой. На этом уровне проводят косую остеотомию и отводят
новую шейку вместе с вертелом так, чтобы вертел вошел в вертлужную впадину,
образуя угол в 30° между этим отломком и диафизом кости. Для сохранения этого откло-
нения и соотношения фрагментов автор вводит в пространство, открытое в области ко-
сой остеотомии, клин из большеберцовой кости (по С. И. Турнеру), из бедренной кости
или из крыла подвздошной кости. Рану закрывают послойно, иммобилизуя конечность
так же, как и при первом способе.
Б. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Восстановительная операция Брайцева-Brackett
При этой операции Брайцева-Brackett для восстановления функции сустава ис-

пользуют головку. Доступ к суставу такой же, что и при других операциях. После обна-
жения шейки бедра и линии псевдартроза последнюю освежаюm. Иссекают большой
вертел вместе с прикреплениями мышц и отводят его кверху. Затем проводят горизон-
тальную остеотомию, отделяющую верхнюю часть шейки и остальные участки от вер-
тела. Конец шейки, повернутой к головке, оттачиваюm. На следующем этапе операции
делают отверстие в головке бедра, помещая туда отточенную часть шейки. Trochanter
major помещают на освеженную верхнюю сторону шейки и фиксируют несколькими шва-
ми кетгута (рис. 427). Конечности придают положение абдукции на 20—30° и наклады-
вают гипс. После операции нередко наступают некроз головки и артрозные изменения,
вследствие чего ее не особенно рекомендуюm.
Восстановительная операция Luck'a
Эта операция отличается от других тем, что при ней используют всю головку в ка-
честве элемента для сустава. Конечно, это возможно только тогда, когда рентгенологи-
чески доказано, что головка имеет хорошее орошение и не подвержена асептическому
некрозу, т. е. что она не склерозирована.
Доступ к суставу тот же, что и при других вмешательствах. После обнажения шей-
ки бедра и линии псевдартроза последнюю освежают и проводят на уровне нижнего
края перелома межвертельную поперечную остеотомию. Таким образом на верхнем от-
ломке остаются большой вертел и шейка. Затем из этого общего отломка удаляют клин,
Рис. 427. Восстановление тазобедренного сус- Рис. 428. Восстановление тазобедренного сус-
тава по Брайцеву-Brackett тава по Luck
охватывающий шейку таким образом, чтобы на ней остались только наружная часть вер-
тела вместе с прикреплениями мышц. Отводят конечность, сближают поверхность остео-
томии с освеженной поверхностью псевдартрозной головки. При этом положении tro-
chanter major располагается вплотную с верхней наружной частью бедра. Фиксируют
три отломка длинным гвоздем, охватывающим смещенный книзу вертел, диафиз бед-
ренной кости и головку (рис. 428).
Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на абдуктированную конечность на
60 дней.
Восстановительная операция Кр. Чоканова
К суставу проникают классическим способом Oilier. После иссечения большого

вертела вскрывают полость сустава и отделяют плоскости ложного сустава. Резецируют
часть головки и придают ей форму конуса, не вынимая из вертлужной впадины. Такой же
конус оформляют на вертельной части и основании шейки, в ее верхнем полюсе. На этот

конус помещают головку, а иссеченный вертел располагают ниже. Абдуктируют конеч-
ность. Следующая остеотомия, проделанная ниже, может создать угол на шейке(рис. 429).
Рис. 429. Восстановительная операция Кр. Чоканова

/ — резекция большого вертела и освежение его периферического конца; оформление на головке вогнутой плоскости; 2 —
вклинение периферического конца в головку и фиксация большого вертела винтом из виталлиума на бедренной кости дис-
тальнее ее; 3 — проводящая остеотомия бедра; 4— окончательное положение
В. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ КОСТНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава по Богданову
Богданов предложил свой способ восстановления сустава при отсутствии головки,

шейки и вертельного массива бедренной кости, главным образом, после резекции этих
частей по поводу доброкачественной опухоли. Автор считает, что, с точки зрения гистоло-
гического устройства, наиболее подходяща для этой цели пяточная кость. Неудобство
состоит в том, что не всегда можно лишить
больного пяточной кости. Хорошо подготов-
ленная система консервирования костей может
разрешить это неудобство (рис. 430).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной
лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общий эфирный
наркоз.
Во время операции необходимо медлен-
ное переливание крови в количестве 350 мл и
физиологической сыворотки с глюкозой в ко-
личестве 300 мл.
Техника. Для доступа в область Рис. 430. Остеопластическое восстановление
используют доступ, предложенный Вреде- тазобедренного сустава по Богданову с исполь-
ном. Разрез кожи ведут по передней трети зованием пяточной кости
crista ilica, проходят выше spina ilica ventralis,
опускают книзу по передне-наружной поверхности бедра, на уровне, распсложенном
приблизительно на два поперечных пальца ниже большого вертела, поворачивают в сто-
рону, проходя ниже большого вертела до границы наружной и задней поверхностей
бедра. После разреза кожи и фасции приступают к обработке средней части раны, где
обнажают пространство между m. tensor fasciae latae и волокнами m. glutaeus medius.
Проникают в это пространство и продвигаются вниз до нижнего края группы ягодич-
ных мышц, которую отделяют в поперечном направлении от m. vastus fibularis. Затем
работу снова перебрасывают в самую верхнюю область разреза, где субпериостно от-
деляют группу ягодичных мышц от lamina externa alae ossis ilii. Отводят назад весь яго-
дичный лоскут, обнажая пространство, которое должны занимать шейка и головка бед-
ренной кости и в котором находится пустая, открытая вертлужная впадина. Если де-
фект бедренной кости очень большой, к кости проникают через m. vastus fibularis и ого-
ляют ее поднадкостнично.
Рис. 431. Семафорная вертельная пластика тазобедренного сустава по Бойчеву
а — состояние сустава до операции; б — фронтальная остеотомия вертела; в — половина вертела повер-
нута и введена в вертлужную впадину
Покрывают рану компрессом, пропитанным физиологическим раствором, и начи-

нают работу по удалению пяточной кости.
Разрез кожи расположен на пяте и имеет подковообразную форму, причем наруж-
ная часть разреза находится приблизительно на 2 см кнаружи от пяточнокубоидного сус-
тава, а внутренняя не доходит приблизительно на 1—2 поперечных пальца до медиаль-
ной лодыжки. После рассечения кожи обнажают место прикрепления ахиллова сухожи-
лия, отделяя его от кости. Переходят на переднюю и боковые поверхности раны, где
рассекают lig. calca neofibulare и lig. calca neocuboideum. Под первой обнажают влага-
лище сухожилий латеральных мышц, рассекают его в продольном направлении, а су-
хожилия отводят кверху. Ведя нож по нижней поверхности пяточной кости, отделяют
прикрепления мышц стопы. Сзади и снаружи проникают в полость пяточнотаранного
сустава, переходят к внутренней стороне, рассекают lig. calca neotibiale, целиком рассе-
кают капсулу этого сустава и, подхватывая пяточную кость костодержателем, поворачи-
вают ее книзу. Рассекают ножом ткани, поддерживающие ее, и удаляют кость. Ахиллово
сухожилие прикрепляют к нижней поверхности таранной кости и закрывают рану.
Располагают пяточную кость так, чтобы tuber calcanei вошел в вертлужную впа-
дину, из которой предварительно удаляют фиброзную ткань, испытывают движения
пяточной кости, освежают верхнюю сторону бедра и ту поверхность пяточной кости, ко-
торую соединят с бедренной, и фиксируют их винтами или гвоздем Kuntscher'a.
На рану накладывают послойные, глухие швы. Иммобилизуют конечность гипсо-
вой повязкой, охватывающей поясницу и всю оперированную конечность, в течение
42 дней, назначая затем физиотерапию. Полную нагрузку конечности разрешают только
через шесть месяцев.
Семафорная вертельная пластика Бойчева
В тех случаях, когда головка бедренной кости охвачена некрозом и нет возможности
использовать ее при восстановительных операциях, Бойчев поступает так:
Разрезом кожи и подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis,
ведут к trochanter major и опускают на протяжении 4—5 см по передне-наружной стороне
бедра, обнажают шейку бедренной
кости и ложный сустав между
m. tensor fasciae latae снутри и m. glu-
taeus medius снаружи. Максималь-
но поворачивают конечность кна-
ружи, разъединяя плоскости лож-
ного сустава бедренной шейки. Уда-
ляют головку из вертлужной впа-
дины (рис. 431, а).
Затем максимально поворачи-
вают конечность кнутри, и большой
вертел выходит в оперативную рану.
Отделяют периост вместе с mm.
glutaei medius и minimus с верхне-
передней поверхности вертела так,
чтобы его передняя сторона до ли-
нии, расположенной ниже малого вер-
тела, целиком была освобождена от
надкостницы. Посредством долота
Рис. 422. Рентгенограммы до и после семафорной вертель-
иссекают треть или половину фрон- ной остеотомии тазобедренного сустава по Бойчеву
тальной стороны массива вертела
вместе с передней поверхностью шей-
ки (рис. 431, б). Полученный таким образом костный трансплантат поворачивают во фрон-
тальной плоскости на 90°, вводя при этом верхний полюс вертела в вертлужную впадину
и направляя шейку бедра к нижнему участку вертела. Фиксируют трансплантат про-
волокой или винтом (рис. 431, в). Производят анатомическое восстановление мягких
тканей. Гипсовая повязка на два месяца. После удаления повязки в продолжение 2—3
месяцев больной ходит на костылях, затем разрешают свободную ходьбу (рис. 432).
Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава посредством пересадки

штифта из малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Последствия гнойного артрита у грудных детей, сопровождае-

мого некрозом головки и шейки тазобедренного сустава, опухоль области вертела и под-
вертельная резекция всего сустава.
При последствиях гнойного артрита у де-
тей грудного возраста используют метод Putti,
заменяя шейку и головку трансплантатом
из верхней четверти малоберцовой кости. С
передней стороны вскрывают полость суста-
ва, освобождают впадину от фиброзной тка-
ни, находят остаток шейки и делают на нем
канал, направленный к основанию вертела.
Внедряют в канал костный штифт, оставляя
головку малоберцовой кости вне канала на
2-3 см. Таким образом она выполняет фун-
кцию шейки и головки (рис. 433).
Сшивают мягкие ткани. Иммобили-
зуют конечность в абдукции и внутренней
Рис. 433. Остеопластическое восстановление голов- ротации гипсовой повязкой на два месяца
ки и шейки бедра посредством трансплантата из
малоберцовой кости по Putti При второй группе показаний исполь-
зуют метод Португалова. Разрезом кожи и
подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis, ведут к вертелу и спус-
кают книзу на протяжении 15 см по передне-наружной стороне бедра, обнажают шейку,
вертел и нижнюю треть бедра.
Отделяют от кости прикрепление
мышц (субпериостно или несубпе-
риостно, в зависимости от слу-
чая) и на 3-5-8 см ниже мало-
го вертела проводят резекцию
бедренной кости. Подхватывают
кость и осторожно отделяют ее от
тканей. Вычленяют верхний фраг-
мент вместе с шейкой и головкой.
Затем вбивают приготовленную
заранее малоберцовую кость в ко-
стномозговой канал оставшейся
части бедренной кости. Фрагмен-
ты фиксируют гвоздем; головку
малоберцовой кости помещают в
вертлужную впадину, охватывая
ее остальной частью капсулы (Бой-
чев) (рис. 434).
Тщательный гемостаз, шов
на мягкие ткани. Гипсовая повяз-
ка на слегка абдуктированную ко-
нечность на два месяца.
Рис. 434. Остеопластическое восстановление проксимального
Г. ВНУТРЕННИЙ ПРОТЕЗ ГОЛОВКИ отдела бедра трасплантатом из малоберцовой кости
по Португалову
Внутренним протезом тазо-
бедренного сустава называют за-
мещение патологическо измененной головки новой из металла или акриллата. Акриллат —
специальная прозрачная пластмасса, абсолютно индифферентная, используемая для за-
мещения отсутствующих костей: черепа, челюсти и других.
Из центра протеза головки выходит гвоздь или винт, ретроградно вводимый через
шейку бедра от плоскости перелома к вертелу, расположенному снаружи. Таким образом
протез занимает место удаленной головки. Протез фиксируют посредством гвоздя, про-
водимого не только через шейку и вертел, но и интрамедуллярно через диафиз кости.
Рис. 435. Инструментарий, необходимый для внутреннего протезиро-

вания головки тазобедренного сустава
Рис. 436. Внутренние протезы тазобедренного сустава Рис. 437. Акриллатовые протезы головки
Наверху слева — протез, состоящий из головки из акриллата и и шейки бедра
винта Putti; наверху справа — акриллатовая головка и гвоздь
Smit-Petersen'a; внизу слева — очиститель вертлужной впадины
На рис. 435, 436, 437, 438, 439 показаны виды металлических и акриллатных голо-
вок. Первые акриллатные головки были введены братьями Judet. Почти в то же время
Капитанов предложил фиксированный колпачок из виталлиума с трехлопастным
гвоздем.
Акриллатные головки стерилизуют следующим образом: на 48 часов помещают в
72° этиловый спирт и перед протезированием — на 5 минут в кипяток.
При другом способе стерилизации акрилатные головки помещают под стеклян-

ный колпак, в пары формалина. Для этой цели существуют специальные таблетки фор-
малина.
П о к а з а н и я . Старая, запущенная fractura colli femoris, тяжелые артрозные
изменения, анкилозы костей нетуберкулезного характера. Последнее показание еще неу-
точнено.
Т е х н и к а . Самой хорошей считается та оперативная техника, при которой
к суставу доходят передне-боковым путем Hueter'a. После обнажения рассекают сустав-
ную капсулу и удаляют головку. Если существуют артрозные изменения, рекомендуют
перед введением новой головки удалить передний край вертлужной
впадины, т. е. произвести переднюю пластику впадины. Затем максималь-
но ротируют конечность кнаружи. Вперед, в оперативную рану, высту-
пает резецированная шейка бедра. В центре ее, в продольном направле-
нии, к нижнему полюсу большого вертела, сверлом соответствующего
диаметра просверливают канал. Вводят головку в впадину, а гвоздь
(винт) в созданный канал в шейке. После фиксации головки в шейке и
вертеле производят внутреннюю ротацию, располагая новую головку в
вертлужной впадине. Если неповрежденный участок шейки короткий
или вообще отсутствует, специальную модель головки с шейкой фик-
сируют в спинномозговом канале бедренной кости.
Мы применяем только акрилатные головки отечественного произ-
водства.
При использовании моделей, требующих фиксации головки к диа-
физу бедренной кости посредством специальной пластинки (рис. 439), наи-
более удобным доступом к суставу является передне-боковой полулунный
Рис. 438. Протез
бедренной голо- разрез, который начинают от spina ilica ventralis, поворачивают к большому
вки со стволом, вертелу и ведут затем на протяжении нескольких сантиметров вниз по диа-
входящим в ме- физу бедра. Посредством этого разреза обнажают большую область, ох-
дуллярной ка- ватывающую шейку, вертел и верхнюю треть диафиза бедра. После
нал бедра
внедрения и фиксации головки оперативную рану закрывают послойно.
Необходимо отметить, что при введении головки из акрилата или
металла в артрознодеформированный или анкилозированный сустав
предварительно необходимо тщательно очистить впадину (даже фрезой Murphy) и при-
нять меры против образования спаек вокруг новой головки. Одной из основных мер,
по нашему мнению, является осторожное, внимательное отношение к тканям и тщатель-
ный подбор новой головки (рис. 440, 441, 442).
Внедренная головка должна иметь положение небольшого вальгуса. Поэтому необ-
ходимо так обработать дистальные участки перелома или шейки, чтобы при внедрении
Рис. 439. Протезы бедренной головки, имеющие боковую пластинку; слева — в разобранном виде;
справа — в собранном
головки образовалось такое положение. Этого достигают посредством резекции треуголь-

ного костного сегмента из верхнего края перелома.
После зарубцевания раны необходима энергичная физио- и кинезотерапия, сопро-
вождаемые лечебной гимнастикой.
Варианты внутренних протезов
По отношению выработки внутренних протезов головки бедренной кости предло-

жено много вариантов. Оригинальный акрилатный протез, предложенный братьями
Judet, оказался непрочным, неустойчивым и ломким. Это заставило авторов подумать о
Рис. 440. Рентгенограмма бе- Рис. 441. Рентге-

дра с металлическим проте- нограмма бедра
зом головки с металлическим
протезом голов-
ки и шейки со
стволом, входя-
щим в медул-
лярный канал
бедра
выработке протезов из виталлиума. Во избежание напряжения по ходу шейки, часто

значительно укороченной, в последнее время большинство протезов имеют длинный сте-
Рис. 442. Внутренний протез тазобедренного сустава

а — рентгенограмма тазобедренного сустава с асептическим некрозом голов-
ки; б — т о т же сустав после резекции головки и ее замещения акрилатно-
металлическим внутренним протезом
бель, вводимый в медуллярный канал бедренной кости. Такие протезы предложили

Merle d'Aubigne, Austin Moore, Gosset Leinbach и др. Ниже приводится краткое описание
техники операции, при которой используют протез G. Leinbach'a.
508 Восстановительные Операции тазобедренного сустава

Обезболивание. Общее, одновременная реанимация.
Т е х н и к а . Кожу разрезают, начиная разрез на два поперечных пальца выше
spina ilica dorsalis и ведя книзу к большому вертелу. Оттуда разрез слегка поворачивают
и продолжают по ходу внешней поверхности бедра на протяжении 10—12 см. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию. Вскрывают вертельную сумку
и разрезают fascia glutaea по ходу переднего края m. glutaeus maximus. Последний отводят
кзади, обнажая наружные ротаторы бедра и большой вертел, причем m. piriformis, оба
Рис. 443. Внутренний протез по Leinbach'y
mm. gemilli, m. obturator interims и часть m. quadratus femoris дезинсерируют до уровня

расположенного приблизительно на 1 см от места их прикрепления к бедренной кости
Благодаря этому действию, избегают затруднений, возникающих при сшивании и вос-
становлении мышц. Наружные ротаторы отводят кзади; обнажают суставную капсулу,
рассекают ее и входят в полость сустава. При свежем переломе шейки головку удаляют;
при артрите или некрозе сначала остеотомируют шейку, а затем удаляют головку. При-
дают конечности положение максимальной внутренней ротации и флексии. Это люкси-
рует шейку вне впадины, которую, если необходимо, очищают и оформляют, а шейку
подготавливают для введения протеза. Для этого выгребают спонгиозный слой вплоть
до медуллярного канала бедренной кости. Берут протез и вводят его стебель в открытый
таким образом спинномозговой канал до тех пор, пока шейка протеза не ляжет плотно
в приготовленное для нее ложе (рис. 443, 444). Необходимо придать головке нормаль-
ный угол переднего поворота по отношению к бедру. Последнее вместе с протезом репо-
нируют в вертлужную впадину и накладывают послойные швы. Послеоперационный пе-
риод такой же, как и при других операциях с применением внутренних протезов.
Гомотрансплантационное биологическое эндопротезирование по Новаченко
Новаченко оперировал во время Великой Отечественной войны 78 случаев обшир-

ных огнестрельных разрушений тазобедренного сустава с последующим нагноением, при-
меняя способ, в начале которого во избежание расширения объема суппуративного про-
Остеосинтезы шейки бедра 509
цесса и разрушений производил полную ампутацию верхней трети бедренной кости, уда-
ляя головку, шейку и верхний метаэпифизарный слой. После операции применяли мас-
сивные дозы антибиотиков. Через несколько месяцев после вмешательства, в течение
которых удалось целиком преодолеть септический про-
цесс, проводили настоящую операцию замещения уда-
ленной части бедренной кости.
П о к а з а н и я . Обширный, огнестрельный ос-
теомиэлит тазобедренного сустава.
на спине, слегка повернувшись на бок.
Обезболивание. Ингаляционный или
эфиро-кислородный наркоз.
Т е х н и к а . До сустава доходят одним из клас-
сических путей, а именно: Oilier-Zahradnicek'a, Smith-
Petersen'a и др. После вскрытия полости сустава вы-
членяют головку и целиком отделяют прикрепления
всех мышц в области обоих вертелов и верхней трети
бедренной кости. При этом очень важно сохранить
как можно больше неповрежденного периоста. Пилой
рассекают поперечно бедренную кость на границе верх-
ней и средней третей и удаляют кость вне оперативной
раны. Последнюю обильно орошают пенициллином и
стрептомицином и закрывают послойно. Оставляют
конечность в свободном положении, используя про-
тив ретракции мышц систему вытяжения. Антибио-
тическое лечение продолжают в течение нескольких
месяцев. После полной ликвидации гнойного процесса
и улучшения общего состояния больного проводят вто-
рой этап операции. Положение больного, обезболива-
ние и доступ такие же. Обнажают область сустава и
внедряют в нее трансплантат из бедренной кости, взя-
тый от свежего трупа и имеющий те же размеры.
Соединения костей проводят одним из способов, вкли-
няя их или совершая лестницеобразный остеосинтез
(рис. 445, а, б).
Для усиления остеогенетических свойств области
автор использует стружки спонгиозной ткани, засыпая
ими щели около трансплантата (рис. 445, а). Позднее Рис. 444. Внутренний протез
автор меняет оперативную технику, делая на транс- по Leinbach'y
плантате множество отверстий с целью создания усло-
вия для прорастания соединительнотканных волокон
через отверстия (рис. 445, б). Таким образом переустройство трансплантата происходит
быстрее. Широкое применение антибиотиков, послойное зашивание оперативной раны
и кожи. Гипсовая повязка на поясницу и всю конечность на 6 месяцев, после чего по-
степенные движения на костылях; полная нагрузка не ранее 9-ого месяца.
ОСТЕОСИНТЕЗЫ ШЕЙКИ БЕДРА
Остеосинтез шейки бедра — часто проводимая операция. Применяют ее главным

образом при переломах шейки или при осложнениях этого перелома — псевдартрозах,
эпифизиолизе головки и coxa vara.
Различают три вида остеосинтеза шейки бедра:
1. Остеосинтез посредством костного трансплантата.
2. Остеосинтез посредством металлического гвоздя или винта.
3. Комбинированные остеосинтезы.
Кроме того, остеосинтезы бывают открытые (сопровождаемые обнажением места
повреждения) и закрытые (без обнажения места повреждения).
510 Остеосинтезы шейки бедра
Перед остеосинтезом шейки бедра необходимо провести вправление (репозицию)

отломков, что можно сделать предварительно или системой вытяжения, или на опера-
ционном столе, в качестве первого этапа операции.
Если этот способ репозиции оказывается безрезультатным, приступают к оператив-
ному вправлению перелома и последующему остеосинтезу.
Вправление перелома шейки бедра можно провести, как было сказано, в постели
больного, посредством скелетного вытяжения конечности (6—8 кг) при абдукции на
20—30°, внутренней ротации на 50—60° и небольшой флексии тазобедренного сустава на
5—10°. Для удовлетворительного вправления необходимы 2—4 дня.
Одноэтапное вправление перелома шейки бедра необходимо провести на операцион-
ном ортопедическом столе, на котором будут делать остеосинтез (рис. 446). Сначала под
поясничную область вводят свернутую жгутом простыню, посредством которой ассис-
тент оттягивает тело в здоровую сторону. Второй свернутой простыней охватывают осно-
вание конечности и оттягивают ее в латеральную сторону. Во время оттягивания один
из ассистентов должен держать основание сломанной конечности. При оттягивании тела
и конечности в описанных направлениях плоскости перелома разъединяются. Затем роти-
руют конечность кнаружи, разъединяя вклинение костных отломков. Только после этого
начинают оттягивание конечности по оси с одновременной внутренней ротацией. Об осу-
ществлении репозиции узнают следующим образом: при свободном расположении пяты
на ладони оператора стопа не поворачивается кнутри. Необходима также рентгенограм-
ма и, если она показывает, что репозиция удовлетворительна, приступают к фиксации
перелома. Последнюю проводят одним из описанных способов.
Если остеосинтез производят посредством костного трансплантата, необходимо его
подготовить, беря из большеберцовой кости или из ребра. Необходимо отметить, что
при вправлении надо стремиться создать такую анатомическую форму, которая обладала
бы наименьшими отклонениями, а именно:
а. Нижний край перелома центрального отломка должен упираться в тот же край
периферического отломка.
б. Необходимо при репозиции создать небольшое вальгусно-абдукционное положе-
ние отломков и только после этого приступать к остеосинтезу.
И н с т р у м е н т а р и й . При этих остеосинтезах используют специальный ин-
струментарий. Абсолютно необходимо иметь два рентгена для получения быстрых рент-
генограмм, которые очень нужны при этой операции. Во-вторых, необходимы инстру-
менты для взятия трансплантатов, центровки и фиксации, гвозди, винты, инструменты
для просверливания кости, для вбивания и удаления гвоздей и винтов, спицы Кирш-
нера и пр.
Для получения хорошей центровки проволоки, ведущей гвоздь, предложено много
разных методов и инструментов. Мы считаем наиболее удобными инструменты Каплана
и Valls-Lagomarsino.
И н с т р у м е н т К а п л а н а для центровки проволок, п о которым вобьют
гвоздь, имеет следующее устройство: основание аппарата представляет собой жестяную
пластинку, длина одной стороны которой равна 8, 3 см. На этой стороне находится длин-
ная вырезка, под которой расположены 15 небольших отверстий двух диаметров, при-
чем отверстия с одинаковыми диаметрами расположены через одно. На второй, длинной
стороне жестяной пластинки сделан полулунный вырез, придающий аппарату форму
скобы. На коротких сторонах пластинки расположены гвозди (по одному на каждой
стороне), кончики которых выступают на 1, 7 см из пластинки там, где находится полу-
лунный вырез. Эти гвозди входят в кость.
В вырезанный желоб аппарата помещают металлическую палочку с 7—8 отверс-
тиями; ее вводят перпендикулярно пластинке так, чтобы она могла двигаться
вперед и назад по желобу, и фиксируют винтом к пластинке. Отверстия палоч-
ки необходимы для продевания направляющей проволоки. Возможность движения вверх,
вниз и в стороны создает условия для точного определения положения направляющей
проволоки, а затем и гвоздя.
Аппарат укрепляют по его продольной оси на открытой наружной поверхности бе-
дра. "Делают прямую и боковую рентгенограммы и по отметкам, остающимся от отверс-
тий аппарата и палочки, определяют направление иглы. Так например, прямая рентгено-
грамма конечности с аппаратом показывает, что для хорошей центровки проволоку необ-
Рис. 445.
Томотрансплантационный внутренний протез по Новаченко
юдимо продеть через точку, соответствующую пятому отверстию аппарата, начиная счет
снизу. На боковой рентгенограмме центровка определяется отверстиями палочки аппа-
рата. Ориентируясь по полученным четырем точкам, легко находят направление вводи-
мого тела. Помещают его в соответствующее отверстие, достигая этим центровки.
А п п а р а т V a l l s - L a g o m a r s i n o состоит из металлической скобы, на
одном конце которой находится шило, а на другом — система, через которую вводят
гвоздь. Аппарат используют следующим образом: шило аппарата вводят через кожу па-
ховой складки снаружи от кровеносных сосу-
дов по направлению к шейке. Затем наклоняют
иглу в латеральную сторону, скользят ею по
шейке, проводят под кровеносными сосудами
и достигают до головки. Второй конец скобы
ставят в подвертельную ямку. Вбивают гвоздь
по аппарату. Центровка гвоздя обязательно
совпадает с головкой. Абсолютным условием
правильной центровки является идеальная ре-
позиция отломков. В противном случае центр
направления не совпадает с головкой и гвоздь
уходит в латеральную сторону.
А. ОСТЕОСИНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ ТРАНСПЛАНТАТА
Закрытый остеосинтез
О б е з б о л и в а н и е . Местное раство-
I ром новокаина или общий наркоз. Инфильтри-
руют всю область около вертела по направ-
лению к шейке бедра и сустава. Во время ре- Рис. 446. Одномоментное вправление пере-
позиции можно дать больному немного хлорэ- лома, шейки бедра
тила или Pentotal'a, так как репозиция до-
вольно болезненна.
Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, от верхушки вертела книзу по
бедру. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. В продольном направлении разрезают
I m. tensor fasciae latae, обнажая таким образом вертел и m. vastus fibularis. Эта мышца
берет начало от нижнего края вертела и идет книзу. На следующем этапе операции рас-
секают m. vastus fibularis по его длине и обнажают диафиз бедренной кости непосредст-
венно под вертелом. На 2 см ниже последнего по направлению к головке вводят 2—3
спицы Киршнера, необходимые для центровки. Для облегчения последней можно напра-
вить проволоку к spina ilica на противоположной, здоровой стороне.
После введения одним из описанных способов проволоки, по ней просверливают
отверстие в шейке и головке специальным сверлом, имеющим отверстия. В костное от-
верстие помещают трансплантат, взятый из большеберцовой кости или ребра. Предпочи-
тают более массивные штифты.
После операции восстанавливают оперативные раны и иммобилизуют конечность
на 3—6 месяцев большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу и всю конечность.
После снятия повязки — контрольные рентгенограммы и нагрузка конечности.
Если невозможно проделать закрытую репозицию отломков, обнажают плоскости
перелома, проводят репозицию и после нее остеосинтез костным штифтом. Результаты
сомнительны.
Открытый остеосинтез посредством трансплантата

Т е х н и к а . Область обнажают большим полулунным разрезом кожи, начиная от
spina ilica ventralis и ведя по направлению к trochanter major и диафизу бедра. После
разреза кожи открывается пространство между mm. glutaeus medius et minimus и ten-
sor fasciae latae. Проникают вглубь между мышцами, достигают до суставной капсулы и рас-
секают ее по длине шейки. Таким образом на широком пространстве обнажают место
перелома. Для обнажения вертела и участка бедра, расположенного под ним, спереди
назад иссекают и отводят кзади вертел вместе с прикрепленными к нему мышцами, а под
ним от бедра отделяют прикрепления абдукторов бедра. Расширителем отводят в сторону
всю массу мышц, обнажая целиком оперируемую область. Затем поступают следующим
образом:
Прежде всего освежают плоскости перелома и репонируют отломки при помощи
системы рычагов и движения конечности в различном направлении. Затем, слегка роти-
руя конечность кнаружи, немного разводят плоскости и через это отверстие следят за
положением трансплантата (или гвоздя). Затем в подвертельной области просверливают
отверстие, которое проходит через шейку и выходит в центре ее. После выхода кончика
сверла из плоскости перелома продолжают его передвижение еще на 1/2 см по направле-
нию к центру проксимальной плоскости перелома, расположенной на головке. Ротируют
конечность кнутри и продолжают просверливание. По введенному гвоздю можно про-
сверлить туннель, в который войдет костный трансплантаm.
Если остеосинтез производят посредством гвоздя или винта, вместо трансплантата
через вертел и шейку вводят подобранный гвоздь или винm.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО ГВОЗДЯ ПО SMITH-PETERSEN'V
Многие правила, описанные в разделе остеосинтеза посредством штифта, совпа-

дают с оперативной техникой остеосинтеза гвоздем или винтом, поэтому описание опера-
тивной техники здесь дано вкратце.
Остеосинтез посредством гвоздя или винта в настоящее время считается наиболее
удобным методом лечения свежих переломов шейки бедра. Фиксацию отломков можно
провести закрытым или открытым способами. При свежих переломах репозицию отлом-
ков удается провести закрытым способом, не прибегая к оперативному вмешательству.
Остеосинтез шейки бедра гвоздем и винтом требует предварительного подбора металли-
ческих фиксаторов, соответствующих по размерам длине шейки. Для этой цели д е л а ю т
рентгенограмму бедра, на котором помещают или два-три гвоздя около шейки, или
металлическую линейку с отверстиями, наложенную на пространство от середины пахо-
вой складки до подвертельной области. По рентгенограмме определяют длину шейки,
а, значит, и размеры гвоздя.
Кроме этого, необходимо несколько спиц Киршнера подходящей толщины, которые
смогут плотно прилегать к каналу гвоздя. Если спица тонкая, гвоздь свободно передви-
гается в ней и при вбивании меняет свое направление.
Вторым условием является наличие рентгеновского аппарата в операционной. Без
аппарата нельзя предпринимать фиксацию отломков этим способом. Как мы уже сказали
выше, в операционной необходимо иметь два рентгеновских аппарата для прямых и бо-
ковых рентгенограмм, которые необходимо делать, не меняя положения аппаратов. Во
время операции приходится сделать 10—20 рентгенограмм, вследствие чего техника про-
явления должна быть достаточно быстрой, при помощи специального и теплого проя-
вителя.
Однако о с н о в н ы м у с л о в и е м проведения остеосинтеза посредством метал-
лического гвоздя или винта является репозиция отломков при небольшом вальгусном
положении и более низко расположенном периферическом отломке. Если отломки не ре-
понированы, необходимо приступить к открытой репозиции и последующей фиксации.
О б е з б о л и в а н и е . Местное (спинномозговая анестезия) или общее при от-
крытой репозиции у больных с лабильной нервной системой.
О п р е д е л е н и е т о п о г р а ф и и о б л а с т и . Проволочную сетку с отвер-
стиями в 1 см2 помещают на переднюю поверхность сустава так, чтобы она покрыла го-
ловку, шейку и вертел. Делают рентгенограмму. Последняя дает образ костей, разде-
ленных сеткой на квадраты. По этим квадратам легко определить расположение некото-
рых основных точек: а) центр головки и б) место под вертелом, откуда войдет гвоздь,
направленный к головке. Отмечают эти точки на коже бедра различными способами:
[ перевязкой нитью небольшого участка кожи, оцарапыванием или любым другим сред-
ством. Точку, расположенную на кости, определяют иглой. Затем, не снимая сетки, об-
нажают область.
Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, идущий по надвертельной об-
ласти и по продольной оси наружной поверхности бедра. После разреза кожи рассекают
фасцию m. tensor fasciae latae и m. glutaeus maximus, обнажая таким образом большой
вертел и расположенные под ним
мышцы бедра. Последние рассе-
кают в продольном направлении,
отделяя верхний полюс их при-
крепления от нижнего полюса
большого вертела двумя неболь-
шими боковыми разрезами. Рас-
патором отслаивают подвертель-
ные ткани от бедренной кости.
Через предварительно опре-
деленное при помощи металличе-
ской сетки место вводят ниже вер-
тела несколько спиц Киршнера и
ведут их к головке. Снова де-
лают две рентгенограммы — пря-
мую и боковую. Выбирают наибо-
лее правильно центрированную
проволоку и по ней вбивают
гвоздь. Здесь необходимо отме-
тить несколько моментов. До вве- Рис. 447. Перелом шейки бедра до и после загвоздки гвоз-
дем Smith-Petersen'a
дения гвоздя на кортикальном слое
кости делают три насечки, соответ-
ствующие лопастям гвоздя Smith-Petersen'a, или две засечки, если используют гвоздь Ру-
косуева. Это делают во избежание образования трещин в кости во время загвоздки. После
вбивания гвоздя, что проделывают специальным инструментом с отверстием, через которое
прошла проволока, последнюю удаляют и несколькими ударами по вертелу вклинивают
оба отломка (Чаклин избегает сильных ударов, вследствие опасности разрушения спон-
гиозного слоя и некроза головки бедра). Зашивают кожную рану. Больного переносят
на кровать без гипсовой повязки. Нагрузку конечности необходимо проводить постепен-
но; небольшая нагрузка при наружных переломах разрешается на 5-6 неделе. При внут-
ренних, подголовочных переломах нагрузку разрешают не ранее, чем через 4-5 меся-
цев. Только по истечении этого срока можно полноценно использовать конечность
(рис. 447).
Правильно проведенной считается та операция, при которой были соблюдены сле-
дующие правила: отломки зафиксированы в положении небольшого вальгуса, перифери-
ческий отломок упирается своим нижним, внутренним зубцом в центральный отломок,
гвоздь так центрирован, что находится в нижнем полюсе шейки, а верхушка его направ-
лена к центру головки; на боковой рентгенограмме гвоздь расположен в центре шейки.
Необходимо также, чтобы гвоздь не нарушал целости суставных поверхностей и дви-
жения непосредственно после операции были свободными и неболезненными.
Если эти условия налицо, результаты операции хорошие. Однако на результаты
могут повлиять некоторые непредусмотренные осложнения:
а. Некроз головки.
б. Миграция гвоздя назад, к вертелу, или только его верхушки к верхнему полюсу
головки. В последних случаях образуется coxa vara, а иногда и выход гвоздя из хрящевой
плоскости головки в полость сустава.
Для предотвращения этих осложнений больному не разрешают рано нагружать
конечности. Против миграции гвоздя кнаружи (скольжения гвоздя) предложены ком-
бинации гвоздей с пластинками, которые после завинчивания на диафизе бедра препят-
ствуют движению гвоздя. Эти пластинки особенно удобны при чрезвертельных перело-
мах, когда разрешенный вертел не может удержать гвоздя.

Остеосинтез сломанной шейки винтом Putti
Эта операция является модификацией загвоздки трехлопастным гвоздем Smith-

Petersen'a. Для остеосинтеза отломков автор предлагает специальный винт, давая ему
свое имя. Винт Putti имеет то преимущество, что посредством шайбы и нареза на его осно-
Рис. 448. Перфорированный винт, -водитель Putti по пре-

дложению Бойчева
вании можно пододвинуть головку к сломанной шейке. Неудобство завинчивания со-

стоит в том, что винт Putti цельный, в центре не имеет отверстия, в которое можно было
Рис. 449. Перелом шейки бедра до и после завинчивания винтом

Putti
бы вставить ведущую проволоку. Это можно проделать посредством специального аппа-

рата Valls-Lagomarsino, модификации Putti, но последнее не всегда проходит удачно.
Для того, чтобы завинчивание было правильным, мы сконструировали инструмент,
показанный на рис. 448. Он состоит из винта Putti на 1 мм уже оригинального, в центре
которого мы делаем отверстие. Этот так называемый ведущий винт вводится специаль-
ной, так же с полой ручкой, отверткой. После центровки спицей Киршнера на желаемом
месте на нее надевают винт и завинчивают его отверткой. Затем этот винт удаляюm. В
полученный таким образом канал помещают настоящий винт Putti, который немного ши-
ре первого и поэтому крепко фиксирует костные отломки (рис. 449).
Остальные этапы операции такие же, как и при первой операции.
Остеосинтез перелома шейки гвоздем Kuntscher'a или винтом Scaglietti
Kuntscher, исходя из положения, что кортикальный слой вокруг вертела и спонги-

озный слой вертела и шейки не очень прочные и поэтому не в состоянии задержать цен-
трированный гвоздь, предлагает свою модель гвоздя, длиной 15-17 см, вводимого в
головку так, чтобы получить прочное основание. Для этой цели автор придает гвоздю
косое направление, вводя его на 4-5 см ниже вертела в кортикальный слой бедра. Гвоздь
должен иметь опору на наружном кортикаль-
ном слое бедренной кости и на внутреннем
кортикальном слое основания шейки в спин-
номозговом канале при входе в головку. Та-
ким образом гвоздь имеет три точки опоры:
наружный кортикальный слой, внутренний
кортикальный слой шейки дистального отлом-
ка (рис. 450) и центр головки. Для того, чтобы
гвоздь не соскользнул, его прикрепляют к на-
ружному кортикальному слою винтом.
Scaglietti использует, с одной стороны,
принципы компрессионного остеосинтеза этих
переломов посредством винта, принадлежащие
Putti, и, с другой, идею Kuntscher'a, и, видоиз-
меняя гвоздь Putti, производит остеосинтез по-
средством винта.
О б е з б о л и в а н и е . Местное. Рис. 450. Направ- Рис. 451. Винт Рut-
ление гвоздя при ti-Scaglietti, распо-
Т е х н и к а . На наружной поверхности остеосинтезе по ложенный на не-
бедра, на 5 см ниже вертела, делают раз- Scaglietti обходимом месте
рез кожи, длиной 6 см. После разреза fas-
cia lata находят m. vastus lateralis, рассекая его
задний край и отводя его кпереди. В области прикрепления нижнего края m. glutaeus
maximus пробивают в кортикальном слое отверстие, резко наклоненное вверх и кнутри.
Через это отверстие к центру головки вводят центрирующий гвоздь, который должен
дойти до внутреннего нижнего кортикального слоя шейки (рис. 451). Если гвоздь до-
ходит до этого слоя, значит он направлен к центру головки и не может отодвинуться
в ином направлении. По этому ведущему гвоздю, проделавшему канал, вводят фик-
сирующий гвоздь или винт Scaglietti. В конце операции на ткани накладывают швы.
КОМБИНИРОВАННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Комбинированный остеосинтез состоит из фиксации области не только остеосинте-

зом посредством гвоздя или винта, но и посредством костного штифта, идущего парал-
лельно металлическому остеосинтезу. Трансплантат можно поместить в один из углов
между лопастями гвоздя или отдельно от него.
Комбинация металла с костным трансплантатом удобна при остеосинтезировании,
так как к прочной иммобилизации металлом прибавляют остеогенетические качества тран-
сплантата.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ОСНОВАНИЯ ШЕЙКИ И ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
При этих видах переломов обычный остеосинтез посредством гвоздя или винта
недостаточен, ибо сломанный или лишенный шейки вертел не может быть опорой ме-
талла. После такой фиксации шейка и головка быстро размещаются, образуя coxa vara.
Во избежание этого на периферический конец гвоздя помещают пластинку, образующую
с гвоздем прочный, неподдающийся изменениям угол в 130-140-150° в зависимости
от необходимости. Пластинку фиксируют посредством винтов на наружной стороне диа-
физа бедра. Благодаря этой системе давление, испытываемое головкой, немедленно пере-
Рис. 452.
а—чрезвертельный перелом перед репозицией; б—после репозиции и остеосинтеза пластинкой и винтами
Рис. 453. Остеосинтез чрезвертель- Рис. 454. Остеосинтез чрезвертельно-

ного перелома пластинкой по Вlout го перелома специальной пластинкой
и гвоздем Smith-Petersen'a
дается крепкому диафизу, а не спонгиозному вертелу, который не в состоянии его вы-

держать.
Существует несколько комбинаций гвоздей и пластинок или одних пластинок, при-
меняемых при этих остеосинтезах.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Такое же, как и при обычном остеосинтезе.
Т е х н и к а . Разрез кожи довольно большой. Начинают его от верхушки боль-
шого вертела и ведут книзу на протяжении 15-20 см по наружной стороне бедра. После
разреза кожи разрезают fascia lata, обнажая вертел и m. vastus fibularis. Делают рентге-
нограмму. Если она не показывает удовлетворительное вправление перелома, вводят на-
водящие проволоки. Если перелом чрезвертельный, нет нужды направлять гвоздь или
винт точно к центру головки, а можно и немного в сторону, но не выходя за ее пределы.
Рис. 455. Остеосинтез Рис. 456. Остеосин- Рис. 457. Перфо-

перелома шейки бедра тез пластинкой Ма- рация шейки бед-
пластинкой и гвоздем rino-Zucco и вин- ренной кости по
по Mc Laughlin том перелома шей- Теневу
ки бедра. Способ
сходен со способом
Mancini
Только после введения гвоздя, винта или изогнутой пластинки рассекают по продольной
оси конечности m. vastus fibularis, поднадкостнично обнажая наружную сторону бедрен-
ной кости. Это делают для предохранения мышцы от повреждений во время вбивания
гвоздя через вертел. После обнажения бедренной кости соединяют пластинку с основа-
нием гвоздя и завинчивают ее к диафизу боковой поверхности бедра. Для того, чтобы
винты крепко держались на кости, необходимо, чтобы они прошли через два корти-
кальных слоя — наружный и противоположный — и были расположены параллельно, но
в различных направлениях. Существуют самые разнообразные способы металлической
фиксации, показанные на рис. 452, а, б, 453, 454, 455 и 456.
Введению винта предшествует просверливание канала в обоих кортикальных слоях
сверлом, диаметр которого меньше диаметра гвоздя. Зашивают кожу.
Больной находится в постели без гипсовой повязки в продолжение двух месяцев,
причем после третьего-четвертого дня ему разрешают садиться, через 10-15 дней -
ходить на костылях, не нагружая оперированную конечность. Нагрузку позволяют че-
рез 2—3 месяца.
Просверливание шейки и головки бедра
П о к а з а н и я . Переломы шейки бедра (Тенев), coxa plana, coxa vara.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка наклонившись
в здоровую сторону.
518 Экзартикуляция тазобедренного сустава
Т е х н и к а . Разрезом кожи, длиной 10 см, идущим по продольной оси конеч-

ности, обнажают фасцию, tensor fasciae latae и m. glutaeus maximus, которые рассекают
также в продольном направлении. Затем через вертел вводят перфоратор и делают им
несколько туннелей, идущих от шейки к головке в разных направлениях (рис. 457). Ко-
гда это вмешательство проводят по поводу перелома шейки бедра, конечность помещают
в гипсовую повязку. В других случаях конечность не иммобилизуют, но назначают боль-
ному постельный режим.
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Вычленение тазобедренного сустава — большая, часто сопровождающаяся шоком,

операция. Ее следует проводить только в крайних случаях, когда высокая ампутация
оказалась бы недостаточной. Эту операцию необходимо избегать также и потому, что
протезирование после такого вычленения очень трудная задача.
П о к а з а н и я . Тяжёлые инфекции сустава. В эти инфекции входит также ту-
беркулезный коксит, сопровождаемый фистулами и опасностью появления амилоидоза.
Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости. В качестве редкого показания
можно напомнить о повторяющихся кровотечениях из инфицированной раны, располо-
женной на основании конечности, при значительном разрушении мышечной массы.
Т е х н и к а . Описано много способов экзартикуляции тазобедренного сустава.
Даем описание только трех из них: передне-ракетный, боковой-ракетный и прободной,
с образованием двух лоскутов. Мы предпочитаем передне-ракетный способ по Farabeuf'y.
РАКЕТНЫЕ СПОСОБЫ
Передне-ракетный способ по Farabeuf'y
Способ Farabeuf'a имеет то преимущество, что во время операции быстро находят

и обрабатывают как большие кровеносные сосуды, так и полость сустава.
Т е х н и к а . Разрез имеет форму ракетки. Его начинают с середины паховой
складки, ведут вниз на протяжении 5-6 см, огибают бедро на уровне ягодичной склад-
ки сзади и заканчивают в исходном месте (рис. 458, а).
После разреза кожи находят кровеносные сосуды — а. и v. femorales, которые изо-
лируют из рыхлой соединительной ткани непосредственно под пупартовой связкой и
перевязывают по отдельности, по возможности выше. Если необходимо, можно рассечь
lig. inguinale. Сначала перевязывают артерию, а затем вену. Затем проникают ножом
вглубь оперативной раны и по ходу кожного разреза и на уровне иссекают мышцы (рис.
458, б). Продолжая проникать вглубь, доходят до передней поверхности тазобедренного
сустава, полость которого вскрываюm. Артропластическим долотом проникают в прос-
транство между головкой и вертлужной впадиной и рассекают lig. teres (рис. 458, в).
Если это трудно сделать, можно долотом рассечь шейку бедра, а головку оставить в по-
лости сустава до окончания вычленения. Затем ножом, ведя его по всей передней верх-
ней поверхности бедренной кости, рассекают все мышцы (рис. 458, г). При этой манипу-
ляции нельзя резко оттягивать конечность до тех пор, пока в глубине на будет обнаружен
и инфильтрирован 1% раствором новокаина n. ischiadicus. После инфильтрации быс-
тро иссекают нерв, отделяя оставшуюся заднюю группу мышц. Нерв иссекают, как и
при других ампутациях, как можно выше.
Проводят тщательную перевязку небольших кровеносных сосудов. Если головка
временно оставлена в впадине, ее можно не удалять, если оперативное поле не инфици-
ровано, как это бывает при опухолях. Во всех остальных случаях головку необходимо
удалить. Зашивают мышцы и кожу. В рану вводят резиновый дренаж на два дня.
Экзартикуляция тазобедренного сустава 519
Рис. 458. Передне-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава по Farabeuf'v

а — разрез кожи; б — сосуды перевязаны и передние мышцы рассечены
в — сустав вскрыт; бедренная головка люксирована; г — освобождение бедра сзади
Рис. 459. Наружно-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава

а — разрез кожи; б — сосуды перевязаны; мышцы иссечены до кости; в — освобождение бедра со всех
сторон; г — после сшивания кожи
Экзартикуляция тазобедренного сустава 521
Наружный ракетный способ
Этот способ дает хирургу возможность проникнуть в полость сустава снаружи. Раз-
рез кожи начинают на 5-6 см выше большого вертела, проводят над ним и, дойдя до
уровня ягодичной складки, поворачивают по ней, огибая всю конечность и кончая ря-
дом с вертикальной частью наружного разреза (рис. 459, а).
После рассечения ягодичной мускулатуры, m. tensor fasciae latae и абдукторов бе-
дра под большим вертелом начинают отслоение мышц от кости. Необходимо отметить,
что разрезом передней поверхности бедра рассекают а. и v. femorales, которые должны
быть перевязаны. Разрез кожи и мышц проводят на одном уровне (рис. 459, б). Осво-
бождение кости от окружающей ткани проделать нетрудно. Максимально ротируя ко-
нечность кнаружи, обнажают переднюю поверхность шейки бедра и капсулы, которую
рассекают продольным или крестообразным разрезом. Иссекают lig. teres, люксируя
конечность. Проводя этот способ вычленения, необходимо беречь от натягивания n. ischi-
adicus, поэтому заднюю группу мышц и нерв рассекают после его инфильтрации раство-
ром новокаина.
Затем со всех сторон оголяют кость ножом от окружающей ткани. Мышцы рас-
секают на необходимом уровне (рис. 459, в). После тщательного гемостаза зашивают
ткани. На два дня в рану помещают дренаж (рис. 459, г). Некоторые авторы, имея в
виду технические трудности вычленения, предлагают после подвертельного обнажения
кости произвести ампутацию на этом уровне, а затем экзартикулировать оставшуюся
часть бедра. Иногда нам приходилось поступать таким образом, но ампутация удлиняет
операцию, и, несмотря на то, что ее можно иногда применять, это не должно превратить-
ся в систему.
СПОСОБ С ДВУМЯ ЛОСКУТАМИ
Прободной способ Farabeuf'a
Этот способ применяют редко. Во время операции необходимо перевязать а. и v.

femorales в треугольнике Scarpa.
Затем длинным ампутационным ножом прокалывают бедра, ведя нож с боку, с
внутренней стороны основания бедра к большому вертелу. Ампутационный нож необ-
ходимо передвигать вплотную к передней поверхности бедренной кости для того, что-
бы не нарушить целости кровеносных сосудов, расположенных выше перевязки. После
Рис. 460, а. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного сустава

по Farabeuf у. Перевязка сосудов и разрез кожи (прободной)
выхода кончика ножа на наружной поверхности бедра мелкими пилящими и быстрыми

движениями кзади вперед и вниз оформляют передний кожный лоскут, длиной 15-20
см (рис. 460, а). Ассистент захватывает лоскут и быстро отворачивает его кверху. Крово-
точащие сосуды, сравнительно больших размеров, захватывают инструментами. Обна-
женные таким образом кость и капсулу сустава рассекают продольным или крестообраз-
ным разрезом. После иссечения lig. teres femoris люксируют головку бедренной кости и,
проводя нож по задней поверхности кости, оформляют задний лоскуm. До этого изоли-
руют, инфильтрируют новокаином и рассекают n. ischiadicus (рис. 460, б). На сосуды
накладывают лигатуры и зашивают рану. На два дня в рану вводят дренаж.
Способ Петровского с двумя лоскутами — передним и задним
Делают дугообразный разрез передней поверхности кожи верхней трети бедра,

получая таким образом кожный лоскуm. Последний отпрепаровывают вместе с поверх-
Рис. 460, б. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного

сустава по Farabeuf'у. Сустав люксирован; оформление зад-
него лоскута en bloc
постной фасцией, поворачивают кверху и двумя швами прикрепляют к коже живота.

При злокачественных опухолях удаляют все лимфатические узлы и пути в паховой
области.
Затем делают небольшой, 5-6 см, разрез апоневроза непосредственно над и парал-
лельно пупартовой связке. Таким образом доходят до волокон m. obliquus abdominus
externus, разъединяя их двумя пинцетами и обнажая на дне оперативной раны под-
вздошные сосуды и перевязывая их толстыми нитями. Апоневроз зашивают.
Ниже lig. Pouparti рассекают m. sartorius, m. ilicus,, m. pectineus и сосудисто-нерв-
ный пучок обнажают в треугольнике Scarpa. Nervus femoralis иссекают высоко, бедрен-
ные артерию и вену перевязывают выше отделения от них a. profunda femoris. Затем
рассекают m. tensor fasciae latae, m. rectus femoris, m. gracilis, m. adductor longus, mm.
adductor brevis et minimus, m. adductor externus и m. adductor magnus. При этом рассе-
чении приходится перевязывать следующие умеренно кровоточащие сосуды: а. и v. pu-
denda externa, aa. circumflexa femoris medialis et lateralis и a. pudenda interna.
Вскрывают полость сустава и отводят бедро назад и кнаружи. Рассекают lig. teres,
люксируя головку бедренной кости вперед. Сзади рассекают mm. gemelli и осторожно
обнажают седалищный нерв, который инфильтруют 20 мл 0, 50—1% раствора новокаи-
на. Затем его вместе с артерией высоко перевязывают кетгутом и рассекаюm. Остальные
мягкие ткани иссекают одним взмахом ампутационного ножа так, чтобы получился зад-
ний лоскуm. Следует тщательный гемостаз и зашивание мягких тканей и кожи.
БЕДРО
Бедро является той частью конечности, которая находится дистальнее циркуляр-

ной линии, проходящей через trochanter minor и простирается до уровня проксималь-
ного края надколенной чашки. Бедро делят на две области: вентральную и дорзальную.
Вентральная область состоит из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки,
в которой залегают кровеносные сосуды, нервы, v. saphena magna и лимфатические пу-
ти. Затем идет fascia lata.
В центральной области бедра, под fascia lata расположены две группы мышц:
вентральная и медиальная (аддукторная). Вентральная группа состоит из m. quadriceps
femoris и m. sartorius. Дистальная треть последней мышцы расположена приблизительно
на границе этих групп мышц, причем медиальнее них находятся аддукторы бедра, а на
латеральной стороне — вентральная группа. Наиболее поверхностно, непосредственно под
fascia lata, на уровне середины бедра расположены следующие мышцы (с латеральной
стороны в медиальную): vastus fibularis rectus femoris, vastus tibiales, sartorius. Дорзаль-
нее (под) m. rectus femoris, непосредственно на вентральной поверхности бедренной кости
находится m. vastus intermedius.
Из аддукторной группы бедра наиболее поверхностно расположены на уровне его
проксимальной трети следующие мышцы (с медиальной стороны в латеральную): gra-
cilis, adductor longus, pectineus. Малоберцовый край m. pectineus соприкасается с боль-
шеберцовым краем m. iliopsoas, и так как тела мышц наклонены друг к другу, между
ними образуется fossa iliopectinea. С дорзомедиальной стороны (под) m. adductor longus
расположен m. adductor brevis, а наиболее дорзально (глубоко) находится m. adductor
magnus, который берет начало от tuber ossis ischii, pars symphisica rami ossis pubis, pars
pubica rami ossis ischii, и прикрепляется к labium tibiale crista femoris по всей его длине,
а дистальнее превращается в крепкое сухожилие, прикрепляющееся к epicondylus tibi-
alis femoris.
Кровеносными сосудами, питающими эту область являются a. et v. femoralis, выхо-
дящие из полости таза через lacuna vasorum и располагающиеся в fossa iliopectinea, где
a. femoralis дает начало самой большой ее ветви — a. profunda femoris. A. femoralis про-
должает свой ход в дистальном направлении, находясь под m. sartorius, и перед вхожде-
нием в canalis adductorius переходит на вентральную сторону v. femoralis. Большеберцо-
вая группа мышц получает кровь главным образом из разветвлений a. obturatoria и а.
profunda femoris. Одноименные вены сопровождают артерии.
Нервы, расположенные в этой области, следующие: n. femoralis, который кроме
чувствительных веточек передней поверхности бедра дает двигательные разветвления,
отправляющиеся к вентральной группе мышц и m. pectineus. N. obturatorius иннерви-
рует аддукторы.
Задняя область бедра состоит из следующих слоев: кожи, подкожного слоя клет-
чатки, в котором проходят кровеносные сосуды и лимфатические и задний участок fascia
lata. Мышцы этой области делятся на два слоя.
Первый слой охватывает caput longum m. bicipitis femoris с малоберцовой сторо-
ны и semitendineus — с большеберцовой.
Второй слой мышц содержит на дистальном уровне и с малоберцовой стороны ca-
put breve m. bicipitis и m. semimembranaceus с большеберцовой стороны.
524 Доступы к бедренной кости
Артерии, питающие область, выходят из аа. glutaea caudalis (inferior), obturatoria

и profunda femoris. Вены сопровождают артерии.
Нерв этой области — n. ischiadicus, который, залегая между мышцами в середине
заднего ложа по всей длине бедра, располагается дорзальнее m. adductor magnus.
Проекции мышц, сосудов и нервов на коже бедра располагаются следующим об-
разом: на передней поверхности бедра виден sartorius, пересекающий все бедро по нап-
равлению с латеро-проксимальной стороны в медио-дистальную. Между m. vastus tibi-
alis и m. adductor magnus образуется борозда, которая приблизительно посередине бедра
покрывается плотной соединительнотканной пластинкой — lamina vastoadductoria, кото-
рая, переходя с m. vastus tibialis к adductor magnus, превращает вышеописанную боро-
зду в канал — canalis adductorius, через который a. femoralis идет в fossa poplitea, а от
последней к бедру отправляется v. poplitea. Через канал проходит и n. saphenus, ветвь
n. femoralis, который до входа в канал расположен на вентра-латеральной стороне а.
femoralis. У мускулистого человека можно открыть на коже очертания мышечных групп,
особенно, если заставить его активно разгибать голень.
На задней поверхности бедра можно определить борозду, образующуюся из m. bi-
ceps femoris, с одной стороны, и semitendineus и semimembranaceus — с другой. Дис-
тально борозда имеет ясно ограниченную форму и вливается в подколенную яму, обра-
зуя дельту.
ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Существует много разных путей проникания к бедренной кости. Ее можно обна-
жить со всех сторон: спереди, сбоку и сзади. Наиболее удобный доступ — латеральный.
При этом доступе мягкие ткани повреждаются мало, а кровеносные сосуды и нервы
находятся далеко от оперативной
раны. Применяя этот доступ, при-
ходится рассекать наиболее тонкий
слой мышц бедра. Ниже даем по-
следовательное описание всех до-
ступов к бедренной кости.
Показаний к прониканию до
кости много. Чаще всего это пе-
реломы (свежие и запущенные)
бедренной кости, ложные суста-
вы, остеомиэлит, опухоли кости
и деформации.
1. Наружный доступ
к бедренной кости
Этим доступом можно обна-
жить кость почти по всей ее длине.
Обнажение такой широкой поверх-
ности кости всегда сопровожда-
Рис. 461. Наружный доступ к бедренной кости ется значительным шоком, что опе-
ратор всегда должен иметь в виду.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернувшись
в здоровую сторону. Оперируемая конечность лежит на здоровой, образуя с ней угол.
Больного можно также положить на ортопедический стол, поворачивая его в сторону.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное, в зависимости от случая.
Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей большой вертел с лате-
ральным мыщелком. Разрезают кожу, подкожный слой и fascia lata. Ножом проникают
через m. vastus fibularis и m. vastus intermedius, достигая кости. Рассекают надкостницу
и распатором отслаивают ее от кости на протяжении обрабатываемого участка. Иногда
периост не отделяют, а ведут работу надпериостально (при опухолях кости) (рис. 461).
П р и м е ч а н и е . На верхней четверти бедренной кости перевязывают небольшое разветвление
a. circumflexa femoris, а на нижней — a. genus cranialis lateralis.
Задне-наружный доступ к бедренной кости 525
2. Передне-наружный доступ к бедру
Этот вид доступа к средней трети бедра является наиболее доступным, а некото-
рые авторы считают его и наиболее удобным.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по средней трети линии, соединяющей spina ilica
ventralis с латеральным краем надколенника. Разрезают поверхностную и глубокую
фасции, доходя до мышц бедра. Находят пространство между m. rectus femoris и m.
vastus fibularis и проникают вглубь между ними. Так достигают волокон m. vastus inter-
raedius, расположенных на кости (рис. 462). Разрезают волокна этой мышцы продольно
по их расположению, обнажая кость. Рассекают периост и, после отслоения его в лате-
ральном и медиальном направлении, об-
нажают кость для ее обработки. Иногда
периост не отслаиваюm.
Вариант. Некоторые авторы, при-
меняя этот разрез, обнажают бедренную
кость по всей длине, от spina ilica ventra-
lis до наружного края надколенника. Мы
считаем, что это не очень удобно в отно-
шении верхней и нижней части кости, так
как существует риск повреждения a. cir-
cumflexa femoris и нарушения иннерва-
ции m. vastus fibularis. В этих случаях в
дистальном участке оперативной раны
приходится рассекать m. vastus fibula-
ris, сливающийся там с общим сухожилием
m. quadriceps femoris. Кроме того, суще-
ствует опасность нарушения целости кап-
сулы сустава, если случайно будет
разрезана в этом участке bursa supra-
patellaris.
3. Задне-наружный доступ
к бедренной кости
Этот доступ имеет то преимущество,

что оперативная рана проходит по заднему
краю m. vastus fibularis, не нарушая ее
целости. Недостаток этого доступа состоит
в том, что у людей с сильно развитой си-
стемой мышц трудно отодвинуть вперед Рис. 462. Передне-наружный доступ к бедру.
m. vastus fibularis. В углу показана оперативная линия
Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей основание большого вер-
тела с наружным мыщелком. После рассечения кожи и подкожной клетчатки ощупыва-
нием находят tractus iliotibialis и по его заднему краю рассекают fascia lata. Таким обра-
зом обнажают m. vastus fibularis. Находят задний край этой мышцы и, отводя всю мышцу
вперед, достигают до ее прикрепления на задней поверхности бедра — crista femoris (li-
nea aspera). Освобождают кость от окружающих мягких тканей и рассекают периост для
полного обнажения кости. Если необходимо обнажить большой участок кости, отделяют
поднадкостнично m. vastus intermedius от передней поверхности кости на таком протяже-
нии, которое необходимо в процессе операции (рис. 463).
526 Зкзартикуляция тазобедренного сустава
4. Задний доступ к бедру

Т е х н и к а . Посередине задней поверхности бедра делают продольный разрез.
Начинают его точно на середине ягодичной складки и кончают на верхнем углу подко-
ленного ромба (рис. 464, а). После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции дохо-
дят до задней группы мышц бедра. Тупо, пальцем проникают рядом с наружным краем
Рис. 463. Задне-наружный доступ к бедру. В углу — сопоставление

наружного и передне-наружного доступов
длинной головки m. biceps femoris вглубь и ощупывают задний участок бедра. Длинную
головку мышцы тупо отделяют по всей длине ее прикрепления. Если необходимо вскрыть
и верхнюю половину кости, осторожно отводят длинную головку m. biceps femoris кну-
три вместе с расположенным под ней n. ischiadicus. Небольшим ножом отделяют от ко-
сти прикрепления m. vastus fibularis и m. vastus tibialis на crista femoris и отводят пер-
вую мышцу кнаружи, а вторую кнутри. После этого кость обнажена (рис. 464, б). Если
необходимо обработать середину бедренной кости, тупо отделяют прикрепление внут-
реннего края длинной головки m. biceps femoris между ней и m. semitendineus. Затем
последнюю мышцу отводят кнутри, а двуглавую вместе с n. ischiadicus кнаружи. И в
этих случаях m. vastus fibularis отделяют от кости и отводят кнаружи, a m. vastus tibialis
кнутри, обнажая таким образом кость. Если необходимо иметь доступ ко всей длине ко-
сти, длинную головку m. biceps femoris рассекают в поперечном направлении на уровне
нижнего участка раны и через оба конца рассеченной мышцы продевают несколько ни-
ток для удобства зашивания ее в конце операции. Длинную головку вместе с n. ischia-
dicus отводят кнутри. Нервное разветвление, выходящее из n. ischiadicus и идущее в
косом направлении позади кости к короткой головке m. biceps femoris, необходимо тща-
тельно беречь. Когда это невозможно, его можно рассечь, так как короткая головка дву-
главой мышцы имеет и дополнительную иннервацию. Небольшим ножом отделяют от
crista femoris прикрепления m. vastus fibularis и m. vastus tibialis и отводят их кнаружи
или кнутри в зависимости от случая. После этого кость обнажена по всей длине разреза
(рис. 464, в). При таком обнажении кости ни в коем случае нельзя отводить длинную
головку m. biceps и n. ischiadicus кнаружи, так как вследствие этого нерв подвергается
перенапряжению и растяжению, что позднее может привести к неприятным послед-
ствиям.
При закрытии раны сшивают оба конца длинной головки m. biceps femoris, если
она была разрезана, а затем кожу. Необходимо очень беречь от повреждений n. ischiadi-
cus, так как это может сделать больного инвалидом.
Внутренний доступ к задней поверхности бедренной кости в подколенной области 527
5. Наружный доступ к задней поверхности бедренной кости

в подколенной области
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-

ка согнуm.
Т е х н и к а . Разрез кожи — наружный, длиной 12—15 см, идет по нижнему зад-
нему краю tractus iliotibialis. В области мыщелка разрез поворачивается назад и идет
Рис. 464. Задний доступ к бедру

а — caput longum m. bicipitis отведена кнутри; верхняя половина кости обнажена; виден n.
ischiadicus (1); б — разрез кожи; в— caput longus m. bicipitis иссечена в нижнем конце;
вся кость обнажена; виден n. ischiadicus (/)
до верхушки головки малоберцовой кости. Фасцию рассекают по заднему краю tractus

iliotibialis и находят малую головку m. biceps femoris, которую отделяют и отводят кве-
рху. Остальные мышцы отводят книзу и через образовавшееся пространство тупо про-
никают в подколенную яму. Небольшие кровеносные сосуды перевязывают, а большие
подколенные сосуды и n. tibialis, залегающий позади них, отводят в сторону глубоким
расширителем. N. fibularis находится во время операции под защитой отведенной книзу
длинной головки m. biceps femoris. Рассекают надкостницу, обнажая кость.
6. Внутренний доступ к задней поверхности бедренной кости

в подколенной области
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-

ка согнуm.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 15 см выше epicondylus tibialis. На уровне пос-
леднего его слегка поворачивают назад и ведут в этом направлении на протяжении 5 см.
Рассекают фасцию и находят m. sartorius, огибающий бедро. Эту мышцу очень легко
можно найти в нижнем отделе раны, выше надмыщелка. Отпрепаровывают передний
край мышцы и вместе с n. saphenus, залегающим под ней, отводят кзади. Таким образом
обнажают сухожилие m. adductor magnus. Работая в этой области, необходимо беречь
суставную капсулу, ибо при согнутом колене синовиальная капсула входит в простран-
ство под m. sartorius. Затем тупо проникают через фасцию вглубь, позади сухожилия
приводящей мышцы, и доходят до задней поверхности бедренной кости, расположен-
528 Перевязка артерий
ной в подколенной яме. Глубоким расширителем отводят большие сосуды и n. tibialis

кзади, a m. adductor magnus вместе с m. vastus tibialis отводят вперед. После этого кость
обнажена для дальнейшей работы на ней. Если во время подхода к кости хирург встре-
чает небольшие кровеносные сосуды, расположенные между мышцами и костью, необ-
ходимо наложить лигатуру и рассечь их.
ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ
Перевязка a. femoralis
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A . femoralis является продолжением a . ilica
externa. Она берет начало у середины нижнего края lig. inguinale, проходит по всему
бедру, главным образом с его внутренней стороны, и разветвляется в fossa poplitea. Ход
артерии расположен сверху спереди книзу, кнутри и назад, и проходит в канале приво-
дящих мышц. В этом участке из a. femoralis берет начало ее наибольшее разветвление -
a. profunda femoralis, выходящее из артерии перед ее
вливанием в канал приводящих мышц. Очень важно
знать соотношение a. femoralis с портняжной мышцей.
Сначала, в верхнем отделе бедра мышца расположена
снаружи артерии, в среднем — мышца находится перед
ней, а в нижней части — кнутри от артерии. То же са-
мое происходит и с v. femoralis, только в обратном на-
правлении. Оперативная линия a. femoralis начинается
от середины lig. inguinale и заканчивается рядом с зад-
ним краем внутреннего мыщелка бедра. Артерию можно
найти и перевязать в трех местах: наверху, в треугольнике
Scarpa, на середине бедра и внизу, в канале аддукторов.
А. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В ТРЕУГОЛЬНИКЕ SCARPA
Стороны треугольника Scarpa образуются так: верх-

няя сторона образуется из нижнего края lig. inguinale,
наружная — из m. sartorius и внутренняя — из adductor
longus. Дно треугольника покрыто m. iliopsoas и m. ре-
ctineus. Через середину треугольника проходит артерия,
и кнутри от нее — v. femoralis. В этом месте артерия и вена
покрыты жировой тканью, лимфатическими узлами и la-
mina cribrosa, имеющей на внутреннем участке отвер-
стие, через которое проходит v. saphena перед вливанием
в v. femoralis. Область богата сплетениями небольших ар-
терий и вен.
П о к а з а н и я . Общие как при перевязке артерий.
Положение больного. Больной лежит
на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, раствором но-
вокаина.
Т е х н и к а . По биссектрисе нижнего угла треу-
Рис. 465. Перевязка a. femoralis гольника делают разрез кожи, длиной 6 см. После раз-
наверху — в треугольнике Scarpa; в
середине — в середине бедра; внизу — реза кожи и подкожного слоя разрезают и lamina cribrosa.
в канале аддукторов Немного кнаружи от вливания v. saphena, непосредственно
в жировом слое, ощупыванием находят артерию. Осторож-
но, тупо, посредством анатомических пинцетов отделяют
артерию от окружающей ткани, подхватывая ее затем иглой Дешана и перевязывая. Цен-
тральный участок перевязывают двумя швами. После перевязки разрезают артерию нож-
ницами (рис. 465). Зашивают кожу.
Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы 529
Б. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS НА СЕРЕДИНЕ БЕДРА
Если необходимо перевязать артерию на середине бедра, это делают непосредст-

венно под треугольником Scarpa. Разрез идет по оперативной линии; длина его 6—8 см.
После разреза кожи находят m. sartorius. Разрезают фасцию бедра по внутреннему краю
мышцы. Последнюю отводят кнаружи, обнажая в глубине артерию, входящую в сос-
тав общего сосудистого ствола. Разрезают влагалища сосуда, отпрепаровывают артерию
и вену, перевязывая затем артерию (рис. 465). Зашивают кожу.
В. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В КАНАЛЕ АДДУКТОРОВ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности находятся

в положении максимальной наружной ротации или в положении наружной ротации с
согнутым коленным суставом (положение „по-турецки" Стоянова).
Т е х н и к а . От верхушки внутреннего мыщелка бедренной кости, по оператив-
ной линии (на 5—6 см выше верхнего края мыщелка) проводят разрез кожи, длиной 8
см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Находят m. sartorius, тупо отпрепаровы-
вают его и вместе с v. saphena interna, расположенной немного позади мышцы, отводят
назад расширителем. Таким образом обнажают переднюю апоневротическую стенку ка-
нала (рис. 465).
Для того, чтобы не заблудиться в волокнах m. vastus tibialis или в приводящих
мышцах — semimembranaceus и semitendineus и, чтобы скорее найти артерию, находят
n. saphenus internus, прободающий переднюю фасцию канала, и вблизи этого места рас-
секают апоневроз. При такой ориентировке рассечение канала происходит на желаемом
месте и доступ к артерии совсем нетруден. Отпрепаровывают артерию, подхватывают
ее иглой Дешана и перевязываюm. Зашивают кожу.
Перевязка a. femoralis в различных участках дает различные проценты гангрены.
ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И НЕРВАХ
Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы

П о к а з а н и я . Контрактуры коленного сустава при фиброзной дегенерации че-
тырехглавой мышцы. Для того, чтобы исход операции был удовлетворительным, необ-
ходимо:
1. Чтобы не существовало повреждение m. rectus femoris и целость его не была
нарушена.
2. Чтобы можно было свободно отделить его от окружающей рубцовой ткани.
3. Хорошо тренировать его для восстановления функции.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия для полного осво-
бождения мышц от напряжения.
Т е х н и к а . Обнажают область передним, продольным разрезом, начинающимся
на границе средней и нижней трети бедра и заканчивающимся на нижнем краю надко-
ленника. На fascia lata производят два продольных разреза, расположенных по краям
m. rectus femoris и доходящих до чашки. Ножом отслаивают m. vastus tibialis и m. vas-
tus fibularis от m. rectus femoris, отделяя последний также и от низлежащего m. vas-
tus intermedius и отводя его в сторону. Обычно m. vastus intermedius претерпевает фиб-
розную дегенерацию, что в значительной степени мешает флексии сустава, поэтому необ-
ходимо иссечь его на протяжении около 10—12 см выше надколенника. Слегка сгибают
коленный сустав и на боковых поверхностях капсулы проводят два поперечных разреза.
Если внутри полости сустава существуют изменения, мешающие движению, их удаляюm.
При накладывании швов, если mm. vastus tibialis et fibularis не имеют патологических
отклонений, присоединяют их к обоим краям m. rectus femoris, но, если они дегенериро-
вали фиброзно, изолируют их от m. rectus femoris посредством двух лоскутов из жировой
ткани, взятых от подкожного слоя. Этими лоскутами отделяют края m. rectus femoris
530 Операции на фасциях, мышцах, сухожилиях и нервах
от окружающей ткани, соединяя их с периостом. Таким образом создают искусствен-

ные межмышечные промежутки.
Зашивают фасцию и кожу.
Конечность помещают под небольшое непрямое вытяжение. Через три недели на-
значают упражнения и физиотерапевтические процедуры до полного восстановления функ-
ции сустава.
Шов nervus ischiadicus
Этот нерв может быть поврежден или разорван на разных уровнях при огнестрель-
ных ранениях, задних вывихах тазобедренного сустава, люксационных переломах и пр.
Зашивание n. ischiadicus не дает положительных результатов, так как это смешан-
ный (чувствительный и двигательный) нерв.
N. ischiadicus стоит на втором месте после n. fibularis по наименьшему проценту
восстановления функции после сшивания.
Доступ к n. ischiadicus может быть или широким или ограниченным одним из уча-
стков. Ниже дано описание широкого доступа, а при случае хирург может использовать
только часть е г о .
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе, ноги выпрямлены.
Т е х н и к а . Разрез имеет две дуги. Начинают его от spina ilica dorsalis cranialis,
ведут вниз и кнаружи, по направлению волокон m. glutaeus maximus и, не доходя 2—3
см до большого вертела, поворачивают по ягодичной складке до ее середины, а оттуда
книзу по середине задней поверхности бедра. Кончают его на 10 см выше подколенной
ямы. В верхней части разреза рассекают фасцию, разделяют волокна m. glutaeus maxi-
mus по их ходу и отсекают в поперечном направлении немного кнутри от большого вер-
тела, где находятся их прикрепления. Разрезают fascia femoris по ходу разреза, приподни-
мают и отводят кнутри весь ягодичный лоскут вместе с сосудами и нервами. Таким обра-
зом обнажают n. ischiadicus там, где он выходит из-под m. piriformis рядом с ягодичной
складкой. Если необходимо обработать более высокие участки нерва, можно пожертво-
вать m. piriformis, рассекая и отводя его
для того, чтобы обнажить ту часть нер-
ва, которая расположена под ним. Для
еще более обширного обнажения раз-
решают даже резецировать часть крест-
цовой кости, проделывая это кусач-
ками Люэра, чтобы можно было сво-
бодно работать в области incisura is-
chiadica.
Если повреждение нерва распо-
ложено низко, работу ведут только в
нижнем отделе под ягодичной склад-
кой (рис. 466). После разреза кожи
рассекают фасцию, стараясь не нару-
Рис. 466. Обнажение n. ischiadicus ниже ягоди- шить или рассечь n. cutaneus femoris
чной складки posterior, залегающего непосредствен-
но под фасцией.
В верхнем отделе бедра нерв находится под m. biceps femoris, который отводят кну-
три, создавая возможность открытия нерва по его протяжению вниз до разветвления.
Если необходимо обработать наиболее периферические участки нерва, поворачивают
разрез к головке малоберцовой кости. Если надо обнажить n. tibialis, поворачивают раз-
рез к внутреннему мыщелку и оттуда ведут по внутренней поверхности голени. Эти бо-
ковые разрезы имеют следующие преимущества: 1) они не пересекают подколенную
складку и следовательно не дают плохие рубцы; 2) при согнутом коленном суставе легко
сшивается кожа (рис. 464).
Если существует разрыв нерва, необходимо концы его освежить, иссекая неболь-
шие участки резким быстрым движением очень острой бритвы. Сшивают нерв конец в
конец тонкими, как волосы, нитками, стараясь полностью соединить разорванные пучки.
При больших дефектах нерва необходимо обнажить его на большом протяжении, поэ-
Скелетное вытяжение бедренной кости 531
тому, переводя бедро в гиперэкстензию и сгибая коленный сустав, можно соединить

концы нерва даже при недохвате 14—15 см. При существующем переломе бедра по-
следнее можно укоротить на несколько сантиметров для более удобного сшивания нерва.
Впрочем, необходимо еще раз подчеркнуть, что при повреждениях n. ischiadicus, комби-
нирующихся с переломом бедра, обязательно надо сначала восстановить целость нерва
до зарастания перелома.
После нейроррафии накладывают послойные швы и иммобилизуют конечность
гипсовой повязкой, доходящей до груди и кончиков пальцев оперированной конечности
и д о коленного сустава на здоровой ноге. При этом бедро находится в положении гипер-
экстензии, а коленный сустав согнуm. Через 8—10 дней в повязке делают окошко для
удаления швов и гальванической стимуляции нерва. Через шесть недель повязку сни-
мают и заменяют аппаратом, имеющим шарнир в области колена, дающий возмож-
ность суставу постепенно выпрямляться. Назначают упражнения и физиотерапевтичес-
кие процедуры.
Резекция нервов сгибателей коленного сустава по Stoffel'ю

П о к а з а н и я . Флексионные деформации коленного сустава при спастических
состояниях, когда преобладает группа сгибателей.
Перед операцией под общим наркозом необходимо проверить, в состоянии ли ко-
ленный сустав вполне выпрямляться. Если это невозможно, значит, наступила контрак-
тура сгибателей, и резекция нервов не сможет полностью исправить это состояние.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а . Задний, продольный разрез кожи длиной 15 см начинают с середи-
ны ягодичной складки, между большим вертелом и tuber ischii и ведут книзу. После
разреза кожи разрезают фасцию и находят проходящую слегка в косом направлении длин-
ную головку m. biceps femoris. Отводят ее кнутри, обнажая под ней толстый пучок n.
ischiadicus. От внутренней стороны нерва отделяется ветвь, делящаяся на три ветви,
иннервирующие три сгибателя: biceps, semimembranaceus и semitendineus. При тяже-
лых случаях резецируют все три ветви, иссекая не менее чем по 6—7см. При вращатель-
ных деформациях голени можно резецировать ветви semimembranaceus и semitendineus,
когда преобладает внутренняя ротация, или только разветвление m. biceps femoris -
при преобладании наружной ротации. После невротомии сшивают мягкие ткани и кожу.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая ей поло-
жение максимальной возможной экстензии.
Скелетное вытяжение бедренной кости (extensio directa femoris)
П о к а з а н и я . Перелом таза с размещением отломков (перелом Malgaine), lu-

xatio centralis femoris, при котором сломано дно вертлужной впадины и головка бедрен-
ной кости попала в полость малого таза, перелом шейки бедра, чрезвертельные переломы,
а также переломы диафиза бедра и оперативные вмешательства, как например, удли-
нение бедренной кости.
М е с т о н а л о ж е н и я в ы т я ж е н и я . В зависимости о т особенности слу-
чая скелетное вытяжение можно применять на различных местах. Обычно его приме-
няют на двух местах: на вертеле и в нижней трети кости — в надмыщелковой области
или же на обоих местах одновременно (при контравытяжениях).
Скелетное вытяжение через массив большого вертела
П о к а з а н и я . Центральный вывих головки бедренной кости или в качестве

фиксирующей точки опоры при двойном вытяжении для удлинения бедренной кости
(рис. 419, 420).

Т е х н и к а . Больная нога положена на здоровую в индифферентном положении
так, чтобы надколенник был повернут кверху. Легкими вращательными движениями
ощупывают вертел большой, отмечая на коже химическим карандашом его верхние—пе-
реднюю и заднюю—границы. Специальным инструментом, называемым дрелью, обхва-
тывают вертел с передней и задней стороны, после чего через инструмент продевают
нержавеющую проволочную спицу, диаметром в несколько миллиметров. После введе-
ния спицы на обеих ее концах на коже помещают стерильную марлю, а на спицу монти-
руют специальную скобу (клемму). Последняя должна быть большей и крепкой, так как
при этом вытяжении необходимы значительные грузы. Созданная таким образом сис-
тема при luxatio centralis femoris входит в пояснично-ножной гипс и посредством спе-
циальных приспособлений оттягивается в сторону (см. технику Тенева).
При других заболеваниях (например, при оперативном удлинении бедренной ко-
сти) клемму фиксируют к кровати с направлением вытяжения — к голове.
Скелетное вытяжение через мыщелки бедренной кости
П о к а з а н и я . Перелом таза и всей бедренной кости кроме мыщелков и бли-

жайших к ним участков; остеотомии или остеоклазии неправильно сросшихся переломов
бедра и оперативное удлинение бедра.
Обезболивание. Местное — раствором новокаина.
Т е х н и к а . Спицу можно ввести или через мыщелки или непосредственно
над ними. Для того, чтобы вытяжение было правильным, оно должно быть внесустав-
ным. Абсолютно ошибочно вводить спицу
через полость сустава. Для избежания этого
необходимо руководствоваться выступающи-
ми анатомическими точками - - надколен-
ником и верхним краем мыщелков, а в про-
филь — центром коленного сустава. Очень
Рис. 467. Рентгенограммы перелома бедра с Рис. 468. Прямое вытяжение через мыщелки.
введенными двумя спицами Киршнера над Больной находится в аппарате Бойчева для вы-
мыщелками для прямого вытяжения тяжения и упражнения колена
легко и хорошо можно нащупать верхний край внутреннего мыщелка, расположенного

обычно нa уровне верхнего края надколенной чашки. Именно эту точку используют в
качестве ориентира.
Через нее или немного ниже нее можно провести спицу. Рекомендуем вводить спи-
цу изнутри кнаружи. Введение спицы необходимо производить под руководством и за-
щитой специального инструмента. При отсутствии его можно применить перфоратор Kir-
Секвестрэктомия середины бедренной кости 533
schner'a или любую его модификацию, при помощи которой проволока пробивает кость
(рис. 467).
После проведения спицы ее натягивают в специальной вытяжной скобе, и система
готова. На конечность накладывают экстензионную шину, катушки и вешают грузы
(рис. 468).
Для выпрямления бедра можно использовать вытяжение через tuberositas tibiae.
Выскабливание и пломбирование одиночной кисты

в подвертельной области
П о к а з а н и я . Большие одиночные кисты, угрожающие патологическим пере-

ломом. Кисты, приведшие к переломам, не оперируют, так как последний стимулирует
остеогенетические процессы и начинается хорошая консолидация.
Ниже дано описание оперативной техники при кистах, расположенных в подвер-
тельной области бедра.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на здоровом боку.
Т е х н и к а (выскабливания кисты верхней части бедра). Разрез кожи имеет дуго-
образную форму. Начинают его в точке, расположенной на 2, 5 см позади и ниже spina
ilica ventralis, и поворачивают дугой большого радиуса вниз и назад к середине большого
вертела, а оттуда продолжают на протяжении 5—6 см книзу по внешней стороне бедра.
В верхней части разреза проникают вглубь в пространство между m. tensor fasciae latae
спереди и m. glutaeus medius сзади, отводя первую мышцу кпереди, а вторую — кзади.
В нижней части разреза до кости доходят или через волокна m. vastus fibularis, или от-
слаивая мышцу поднадкостнично от кости. Для этой цели небольшой нож проводят по
заднему краю прикрепления мышцы, немного кнаружи от crista femoris, отслаивая таким
образом мышцу вместе с надкостницей от кости. Верхняя часть бедра обнажена. Паль-
цем ощупывают кортикальный слой кости, узнавая кисту по мягкости слоя и крепитации.
Определяют границы кисты и вне их в кортикальном слое просверливают много отвер-
стий. Затем удаляют костный слой над кистой в пределах, обозначенных отверстиями,
посредством долота и молотка или костных щипцов Люэра. Удаляют все содержимое
кисты, энергично выскабливая ее стенки ложкой. Удаленную стенку кисты очищают
от фиброзной ткани, рассекают на небольшие отломки и помещают в стерильный сосуд,
наполненный тепловатым физиологическим раствором. После тщательной очистки поло-
сти кисты, можно заполнить ее дополнительным материалом, взятым из консервирован-
ной кости, и при отсутствии его, из области crista ilica. В конце операции сохраненным
периостом покрывают полость кисты и послойно зашивают рану. Обязательно следует
произвести гистологическое исследование удаленного материала.
Иммобилизуют конечность гипсовой повязкой только, если существует опасность
перелома. Движения разрешают после наступления консолидации, что находится в аб-
солютной зависимости как от общего состояния больного, так и от количества костного
материала, помещенного в полость кисты. В среднем необходимо 3—4 месяца для вос-
становления дефекта кости.
Секвестрэктомия середины бедренной кости
П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестром (острый остеомиэлит в

настоящее время лечат массивными дозами пенициллина).
Т е х н и к а . К кости подходят наружным доступом. После разреза кожи на доста-
точном протяжении, рассекают на протяжении 15—20 см fascia lata и m. vastus fibularis.
После обнажения кости в продольном направлении рассекают периост, отслаивая его
распатором. Желобоватым и прямым долотом, меняя их во время операции, обнажают
медуллярный канал. Это можно сделать, предварительно просверливая кость в несколь-
ких местах сверлом, а затем долотом или электрической фрезой. Проникание в полость
спинномозгового канала долотом может вызвать перелом, если работа ведется недоста-
точно внимательно или долота не безупречно острые.
После вскрытия полости канала его расширяют, стараясь обнажить все уголки,
где мог бы задержаться гной. Необходимо провести широкую трепанацию канала, иссе-
кая все острые отростки, и превратить кость из круглой в почти плоскую.
Грануляционную и некротическую ткань выскабливают ложкой до здорового слоя,
секвестры удаляюm. После тщательного очищения рану закрывают, вводя резиновый
катетер для орошения оперативной полости пенициллином. В этих случаях особенно
удобен метод Джанелидзе, который предлагает заполнять полость кости мышечным ло-
скутом на ножке. В качестве лоскута используют m. vastus fibularis.
После операции конечность помещают в большую гипсовую повязку для предо-
твращения перелома.
Когда остеомиэлит является следствием огнестрельного ранения, так называемый
раневой остеомиэлит, доступ к кости делают более экономно и очищают ее только в об-
ласти нагноения, удаляя секвестр и экономно иссекая грануляционную ткань. Прони-
кают между очагами остеомиэлита, образовавшимися между сросшимися отломками кос-
ти, причем полости костномозгового канала не вскрываюm. Ищут также инородные пред-
меты, расположенные свободно и окруженные некротической тканью. Оператив-
ную рану не зашивают, оставляя ее зарубцеваться вторично.
Секвестрэктомия нижней трети бедренной кости
П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит этой области. Нет другой области,

где остеомиэлит был бы столь упорным и трудно поддающимся лечению, как в этой.
Именно поэтому необходимо проводить радикальное оперативное лечение.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Здоровая ко-
нечность согнута в коленном суставе.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по наружной поверхности нижней трети бедра.
Разрезают фасцию и через волокна m. vastus fibularis доходят до кости. Необходимо беречь
от вскрытия полость сустава, так как это приводит к очень плохим последствиям. По-
этому удобнее всего подойти к кости с ее наружно-задней стороны. На наружной стороне
кости делают трепанационное отверстие, расширяя его костными щипцами Люэра. Та-
ким образом над метафизом открывают костномозговой канал. Если существуют сек-
вестры, их удаляют, очищая полость кюреткой, но не проникая слишком глубоко в здо-
ровую спонгиозную ткань. Удаляют одни только некротические участки. Затем рану
заполняют мышцей на ножке по Джанелидзе или закрывают, вводя тонкий катетер для
ежедневного введения пенициллина в рану.
Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости
Удаление опухолей верхней части бедра не всегда легко проделать, в особенности

когда они расположены около малого вертела.
Перед операцией обязательно следует сделать профильную (боковую) рентгенограм-
му для точного определения расположения опухоли, а в зависимости от этого и досту-
па — заднего или переднего.
Удаление опухолей, расположенных сзади
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, небольшая подушка

подложена под таз.
Т е х н и к а . Ход оперативной линии расположен между spina ilica dorsalis cra-
nialis и trochanter major. Разрез кожи занимает наружные две трети этой линии и от вер-
тела поворачивает книзу по оси бедра на протяжении 5—6 см. Разрезают -подкожный
Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости 535
жировой слой и фасцию, доходя до волокон m. glutaeus maximus. Проникают тупо между
волокнами по направлению их хода в седалищной области. Рассекают волокна в попереч-
ном направлении и весь верхний мышечный лоскут отводят кверху, а нижний — книзу.
Таким образом обнажают жировой вал, расположенный между наружными ротаторами
и m. glutaeus maximus. Во внутреннем конце раны проходят n. ischiadicus и n. cutaneus
femoris dorsalis, выходящие из-под m. piriformis. Их необходимо очень беречь. В нижнем
участке раны определяют границы m. quadriceps femoris и поперечно рассекают его во-
локна, приблизительно на расстоянии 1 см от их прикрепления к бедру. Всю мышцу
отводят кнаружи, а бедру придают положение максимальной внутренней ротации. Так
обнажают trochanter minor с местом прикрепления m. iliopsoas. Последний дезинсери-
руют от trochanter minor, обнажая опухоль. Рассекают надкостницу, покрывающую опу-
холь, целиком обнажая последнюю. Долотом и молотком иссекают всю опухоль с не-
большим слоем здоровой ткани вокруг. Если опухоль разрослась значительно и получила
вид цветной капусты, необходимо разыскать распространение опухолевой ткани в близ-
ких участках мягких тканей и удалить их, предотвращая появление рецидива.
После тщательной обработки области послойно зашивают рану, возвращая все
мышцы, кроме m. iliopsoas, на нормальные места.
Удаление опухолей, расположенных в передней части бедра

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis и ведут вниз по перед-
ней поверхности бедра, точнее по наружному краю m. sartorius на протяжении 12 —15 см.
После разреза фасции тупо проникают между m. sartorius и m. tensor fasciae latae, а в глу-
боком слое — между m. rectus femoris и m. vastus fibularis и обнажают кость. Для полного
обнажения опухоли и trochanter minor необходимо придать бедру положение наружной
ротации.
Техника эксцизии опухоли такая же, как и в предыдущей операции.
Удаление опухоли на нижне-внутренней части бедра

Т е х н и к а . Разрез кожи имеет продольную форму и располагается на выпуклой
части опухоли или над тем местом, где расположена опухоль. После разреза кожи и под-
кожной клетчатки разрезают fascia lata, находя под ней выступающие косые волокна m.
vastus tibialis. Через волокна этой мышцы проникают вглубь то небольшим ножом, то
тупым инструментом. Так доходят до капсулы опухоли, которую необходимо удалить
вместе с опухолью, не нарушая ее целости. Если это невозможно, рассекают ее, обнажая
опухоль. Отслаивают последнюю от окружающей ткани, а периост иссекают с неболь-
шим участком здоровой ткани. Затем захватывают периост костными щипцами Fara-
beuf'a и посредством долота и молоточка отделяют опухоль вместе с отслоенным пери-
остом и ненарушенным участком кости. Если во время операции пришлось разрезать кап-
сулу, необходимо иссечь ее по возможности целиком, что делают после удаления остео-
хондромы. Когда участок сухожилия входит в состав опухоли, последнюю не следует
разрезать для его освобождения; необходимо рассечь само сухожилие с двух сторон опу-
холи и удалить часть его вместе с массой опухоли. После этого пришивают сухожилие
к другому месту кости.
При осторожном удалении опухоли рецидивы встречаются редко.
Остеотомии диафиза бедренной кости
Надмыщелковая остеотомия бедра
П о к а з а н и я . После детского паралича, сопровождаемого нестабильностью ко-

ленного сустава, вследствие паралича m. quadriceps femoris приходится перенести центр
тяжести перед коленным суставом для его стабилизации. Флексионные контрактуры и
анкилоз сустава для исправления деформации (в
этих случаях иногда приходится удлинить сухо-
жилия сгибателей). Genu varum и genu valgum.
лежит на спине на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномоз-
говая анестезия или местное.
Техника. Разрез кожи продольный,
внешний, имеет длину 5—6 см и расположен точ-
но над наружным мыщелком. Разрезают fascia
lata и через волокна m. vastus fibularis доходят
Рис. 469. Надмыщелковая остеотомия
до кости. Наиболее удобное место для остеотомии
бедра находится на уровне верхней границы надколен-
ника. На этом месте рассекают периост, вводя
под него два расширителя Hass'a. Долотом и
молотком рассекают кость в продольном направлении так, чтобы часть заднего корти-
кального слоя осталась целой (рис. 469). Давлением руки на остеотомированный уча-
сток кости доламывают ее, причем она ломается, как сырое деревце. Рану зашивают
послойно.
Конечность иммобилизуют пояснично-ножной гипсовой повязкой на 10 недель,
после чего снимают повязку и при наличии хорошей мозоли назначают осторожные уп-
ражнения и физиотерапевтические процедуры. Ходьбу начинают, помещая конечность в
аппарат без шарнира на коленном суставе.
Варианты операции. 1. Можно сделать овоидную остеотомию, применяя артро-
пластическое долото, достигая коррекции посредством скольжения обеих костных по-
верхностей.
2. При тяжелых деформациях кости можно проделать клиновидную резекцию, при-
чем угол клина должен равняться углу деформации, а его основание быть повернутым к
верхушке деформации. После коррегирования положения плоскости фрагментов плотно
соприкасаются, но получается небольшое укорочение конечности.
3. Угол клина может быть равен не углу желаемой коррекции, а ее половине. При-
давая фрагментам правильное положение, вводят резецированный клин в образующуюся
сзади полость. Этот способ не дает укорочения конечности, но он более трудно выполним.
4 . О с т е о т о м и я , к о м б и н и р о в а н н а я с в к л и н е н и е м . Делают
два небольших разреза кожи: один точно над наружным, а другой над внутренним мы-
щелком. С двух сторон fascia lata проникают вглубь до кости, отслаивая мышцы от кости
на передней, наружной и внутренней поверхностях. Широко открывают оперативное по-
ле, отводя ткани, и тонкой пилой производят сначала поперечную отстеотомию бедра
немного выше мыщелков. Затем из дистального отломка фрагмента резецируют клино-
образный отломок, основание которого повернуто кверху, а верхушка — книзу и кпе-
реди. В созданное таким образом ложе вклинивают проксимальный отломок фрагмента.
Если необходимо, оба фрагмента можно фиксировать предварительно изогнутой плас-
тинкой Blount и несколькими винтами. Зашивают послойно рану.
5 . О с т е о т о м и я , к о м б и н и р о в а н н а я с о с т е о с и н т е з о м . По-
сле исправления положения посредством остеотомии, полученное положение можно фик-
сировать пластинкой, согнутой в форме буквы „Г", одно плечо которой вбивают в мы-
щелки, а другое ложится на боковую поверхность бедра, где его фиксируют несколь-
кими винтами.
Остеотомия диафиза бедренной кости 537
Деротативная остеотомия бедра
П о к а з а н и я . Торзионное состояние бедра после детского паралича, спасти-

ческий паралич, врожденный вывих тазобедренного сустава, в качестве симптома анте-
позиции шейки бедра.
После этой остеотомии фрагменты имеют склонность возвращаться в первоначаль-
ное, порочное положение. Это происходит вследствие оттягивания фрагментов мышцами,
прикрепленными к кости по всей ее длине. Во избежание этого фиксируют большой
вертел кпереди в положении внутренней ротации.
Т е х н и к а . Сначала проводят наружный разрез кожи в области большого вер-
тела. Рассекают fascia lata и волокна m. vastus fibularis и доходят до кости. Рассекают
продольно периост и отслаивают его от кости на небольшом расстоянии. Затем ротируют
бедро кнутри так, чтобы большой вертел вышел вперед, а передний конец рассеченной
fascia lata сшивают с задним концом рассеченного периоста. Для более прочной фикса-
ции этого положения над вертелом вбивают гвоздь Steinemann'a, ассистент придержи-
вает гвоздь в таком положении, чтобы бедро было ротировано кнутри.
На коже внешней поверхности нижней трети бедра делают второй разрез. Разре-
зают fascia lata и волокна m. vastus fibularis по ходу кожного разреза и доходят до кости.
Остеотомию производят непосредственно над метафизом. Рассекают продольно пери-
ост, отслаивают его от кости и вводят два расширителя Hass'a.
Кость рассекают в поперечном направлении долотом и молотком, вынимают расши-
рители и в то время, как ассистент поддерживает проксимальный фрагмент в положении
ротации кнутри посредством гвоздя Steinemann'a, нижнюю часть конечности ротируют
кнаружи до желаемой границы. Накладывают послойные швы.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает поясницу, всю
оперированную ногу и здоровую до колена. Гвоздь Steinemann'a входит в состав гипсо-
вой повязки. Через месяц гвоздь удаляют, а через два месяца снимают повязку. Если
наступило удовлетворительное сращение, назначают постепенную нагрузку. Во избежа-
ние смещения после операции резецированную кость можно остеосинтезировать метал-
лическими пластинками.
Когда необходимо посредством деротативной остеотомии придать конечности поло-
жение ротации внутрь, так как до операции она находится в положении внешней рота-
ции, поступают так же, только в обратном порядке.
Z-ОБРАЗНАЯ ОСТЕОТОМИЯ НИЖНЕЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Способ Казакова
Показания. Анкилоз или флексионная контрактура, превышающая 50°.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет форму буквы „П", огибает колено спереди (об-
ратный Textor). Горизонтальная часть разреза рассекает сухожильный отдел m. rectus
femoris, доходя до кости бедра. Боковыми разрезами рассекают оба mm. vasti — наруж-
ный и внутренний (рис. 470, а). Таким образом получают лоскут на ножке, направлен-
ной к колену, который после отведения книзу обнажает всю область нижней части бедра
до суставной капсулы и обоих мыщелков. Периост рассекают в форме буквы „Н". По-
сле отслоения периоста в стороны подводят под него два подъемника Hass'a для за-
щиты кости. Затем перфоратором делают несколько отверстий, определяющих путь
остеотомии, который должен иметь форму буквы „Z". Остеотомию проводят на уровне
мыщелков, чем ниже, тем лучше. Высота Z-остеотомии должна быть равна радиусу
бедра этого участка.
Проводят остеотомию, соединяя отверстия небольшим долотом или, при наличии,
электрической фрезой. После рассечения кости конечность выпрямляют, сохраняя 5°
флексии и следя за состоянием a. poplitea, ибо ее нельзя слишком натягивать. Об этом
состоянии судят по пульсу a. tibialis anterior. Если пульс исчезает, разгибание уменьшают
до его появления (470, б).
Для лучшей адаптации фрагментов остеотомии необходимо:

1. Освежить кортикальный слой передней поверхности нижнего фрагмента (на
нем расположится горизонтальная рассеченная часть верхнего зубца Z-остеотомии).
Рис. 470. Z-образная остеотомия нижней трети бедренной кости

по Казакову
а — разрез кожи, покрывающей мышцы; б — остеотомия сделана и коленный сустав
выпрямлен; в— схема операции
2. Приготовить костный штифт, вводимый со стороны остеотомии через мыщелки.

Гвоздь может быть металлическим (Бойчев) к может выполнять роль вертящейся
оси для этапного разгибания конечности, когда существует опасность сдавливания а.
poplitea при быстром разгибании.
Прочно соединяют крепкими нитками rectus femoris и другие мышцы.
Зашивают кожу. Гипсовую повязку накладывают на два месяца.
РЕКУРВИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ БЕДРА ПРИ ФЛЕКСИОННЫХ КОНТРАКТУРАХ И АНКИЛОЗАХ
Способ Osgood'a
П о к а з а н и я . Контрактуры и анкилозы коленного сустава в умеренной

флексии.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, футлярное или местное.
Т е х н и к а . На уровне нижнего отдела бедра, верхнего края надколенника де-
лают два продольных разреза кожи, расположенных на наружной и внутренней поверх-
ности этих участков. Доходят до кости, проникая через фасцию и мышцы на обеих сто-
ронах разреза. Обнажают кость снутри, спереди и снаружи. Остеотомию необходимо де-
лать как можно ниже, ибо это создает хороший косметический эффекm. Наиболее удоб-
ное место — уровень верхнего края надколенника. Небольшой пилой или пилой Джили
по направлению спереди назад производят поперечную остеотомию, не рассекая кость
целиком. Сзади оставляют нерассеченным совершенно тонкий слой кортикального слоя
вместе с периостом. Затем из верхней части дистального фрагмента резецируют клин, осно-
вание которого направлено кпереди и притом так, чтобы спереди на кости остался не-
большой зубец. Угол клина должен равняться углу желаемой коррекции. После удале-
ния клина насильственно разгибают коленный сустав, движения которого становятся
возможными вокруг тонкого пласта кортикального слоя, как на шарнире. После коррек-
ции положения фрагмент можно зафиксировать пластинкой или винтами, костным транс-
плантатом и винтами или специально подобранной пластинкой Blount и винтами (рис.
471). Зашивают послойно рану, конечность помещают в пояснично-ножную гипсовую
Остеосинтезы при переломах бедра 539
повязку. Через две недели гипсовую повязку можно снять, и, если необходимо, произ-
вести дополнительную коррекцию положения. Во второй гипсовой повязке конечность
находится в продолжение трех месяцев, и, только после появления крепкого сращения,
больному разрешают ходьбу, вначале с ортопедическим аппа-
ратом, а позднее свободно.
Клиновидная остеотомия бедренной кости
П о к а з а н и я . Угловые деформации костей, встре-

чающиеся чаще всего при неправильно сросшихся переломах,
деформациях при рахите, сифилисе и пр.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-
стезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, длиной 10 см,
центр его расположен точно над углом деформации. После
разреза fascia lata через мышцы проникают к кости и выби-
рают место для остеотомии. Ее можно проделать точно на
вершине угла, немного ниже или выше его, но обязательно
на здоровой кости. Продольно рассекают периост и осторожно
отслаивают его, не нанося разрывов. Долотом и молотком ре-
зецируют клин, угол которого или равен деформации, или
немного больше ее. Этот клин необходимо вынуть так, что-
бы противоположный кортикальный слой не был поврежден.
После удаления клина его насекают на небольшие кусочки. Рис. 471. Рентгенограмма
На противоположном кортикальном слое перфоратором де- надмыщелковой остеото-
лают несколько отверстий, наполняют образующуюся полость мии, которую нельзя бы-
ло задержать в правиль-
кусочками кости и, применяя значительную силу, исправ- ном положении, вслед-
ляют кость. Зашивают периост для того, чтобы не высыпа- ствие чего пришлось про-
лись костные стружки, после чего послойно зашивают рану. делать остеосинтез пла-
Конечность иммобилизуют на три месяца гипсовой повяз- стинкой Moore -Blount
кой, охватывающей поясницу и всю ногу.
Варианты операции. 1. После удаления клина и исправления деформации полость
не заполняют стружками. Однако это дает небольшое укорочение кости.
2. Можно удалить клин, угол которого равен половине угла деформации, и, по-
сле получения полной коррекции, тот же клин ввести в образовавшуюся полость на про-
тивоположной стороне кости.
3. При этих заболеваниях можно произвести множественную остеотомию по Бо-
горазу (см. описание в общей части).
Остеосинтезы при переломах бедра
Существует много способов остеосинтезирования бедренной кости. Травматолог

должен иметь в виду вид перелома, а также его локализацию. Возраст больного также
имеет значение. Для этой операции необходим следующий специальный инструмента-
рий: проволока, водители проволоки, инструменты, затягивающие и режущие проволо-
ку, костодержатель Lambotte'a, Lowman'a или Бойчева, пластинки, винты, сверла, от-
вертка и другие.
П о к а з а н и я . Все случаи, когда невозможно бескровное вправление перелома
и когда вытяжение кости не дало результатов.
Остеосинтез становится все более популярной операцией в травматологии, так как
после нее удается избежать очень неприятную тугоподвижность коленного сустава, а
также значительно сокращаются сроки больничного лечения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ногу можно фиксиро-
вать системой вытяжения на ортопедическом операционном столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее для расслабления мышц.

Т е х н и к а . При переломах средней трети бедра наиболее удобным является
передне-наружный Доступ. Разрез кожи охватывает среднюю треть линии, соединяющей
spina ilica ventralis с наружным краем надколенника. Рассекают поверхностную и глу-
бокую фасции бедра и доходят до мы-
шечного слоя. Определяют простран-
ство между m. rectus femoris и m.
vastus fibularis и проникают вглубь
между этими мышцами.
Таким образом достигают воло-
кон m. vastus intermedius. Рассекают
эти волокна у кости, ведя разрез по
направлению их. Обнажают кость, на-
ходят границы обоих отломков, про-
дольно рассекают периост и отслаивают
его от отломков. Посредством вытяже-
ния, ротации конечности и расшири-
телей удается восстановить анатомиче-
ски правильное соотношение обоих от-
ломков и задержать это положение ко-
стодержателем Lambotte'a или Low-
man'a. Если есть свободные, не связан-
ные с надкостницей отломки, их уда-
ляюm. Затем необходимо произвести
остеосинтез для фиксации вправления.
Для этой цели можно поступить сле-
дующим образом:
Cerclage проволокой
Рис. 472. Рентгенограмма перелома бедра до и после
затягивания проволокой
Этот способ удобен при косых пе-
реломах. После вправления отломков
вокруг косой линии перелома кости продевают две или три проволоки. Проволоку
можно ввести или посредством специального инструмента или иглой Deschamps'a.
Проволоку затягивают вокруг кости и скручивают ее концы до тех пор, пока не
наступит удовлетворительное затягивание кости. Так же поступают со второй и третьей
проволокой (если их вводят).
Cerclage лентой Putti-Parham'a
Для этого способа необходим специальный инструментарий: водитель ленты, ин-

струменты, затягивающие и режущие ленту, ленты и пр. Вместо проволоки около кости
продевают одну или две специальные металлические ленты, имеющие на одном из кон-
цов скобки для фиксации. После наложения ленты свободный конец проводят через
скобку, затягивают специальным инструментом, поворачивают назад и фиксируют там
же, сдавливая проволочными петлями (рис. 71).
Фиксация косых переломов двумя винтами
После репозиции отломков и фиксации их костодержателем Lambotte'a сверлом

просверливают два отверстия на кости через оба кортикальных слоя. Необходимо, что-
бы одно отверстие было проксимальнее другого. В эти отверстия вводят винты
(рис. 76).
Фиксация металлическими пластинками и винтами
Существует очень много видов пластинок. Пока наиболее удобными считаются те

пластинки, которые имеют продолговатые отверстия, так как это препятствует образо-
ванию полости между отломками кости, если наступает остеолиз их концов. Пластинку
необходимо фиксировать не менее, чем двумя винтами над линией перелома и двумя —
Оетеосинтезы при переломах бедра 541
под этой линией. После вправления отломков вводят пластинку и располагают ее на

боковой поверхности кости. Это положение временно фиксируют специальным костодер-
жателем Lambotte'a или Бойчева. Через отверстия в пластинке просверливают отвер-
стия в кости так, чтобы эти отверстия были расположены как можно дальше от линии
перелома. Затем ввинчивают винты и удаляют костодержатель.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют высокой гипсовой повязкой,
охватывающей поясницу и всю конечность, придавая тазобедренному и коленному сус-
тавам положение 30° флексии. Через 3—4 недели начинают делать периодические рент-
генограммы для проверки положения отломков. Через три месяца начинают движения
конечности, обращая при этом особое внимание на движения коленного сустава. В обоих
суставах сравнительно легко восстанавливаются движения. Если рентгенограммы пока-
зывают образование удовлетворительной мозоли, разрешают частичную нагрузку ходь-
бой на костылях. Постепенно переходят к полной нагрузке.
Вариант операции. Фиксацию отломков нижней и верхней трети бедра удобнее
проводить, применяя внешний латеральный Доступ. Делают наружный разрез кожи
длиной 12—15 см, центр которого находится в области перелома. Разрезают fascia lata
и ножом проникают через волокна m. vastus fibularis и m. vastus intermedius к кости.
Отводят края разреза мышц, рассекают периост и обнажают плоскости перелома. В верх-
ней части бедра можно перевязать разветвление a. circumflexa femoris, а в нижней -
разветвления a. genus cranialis fibularis.
Ошибки, допускаемые при проведении этого вида остеосинтеза:
а. Оставляют конечность без иммобилизации, рассчитывая на остеосинтез, и раз-
решают слишком рано по той же причине нагрузку. Это почти всегда приводит к сме-
щению отломков, а даже и к искривлению пластинок.
б. Вводят очень тонкие или очень короткие пластинки.
в. Вводят винты только через один кортикальный слой, не доводя их до противо-
положного.
г. Отверстия, через которые вводят винты, делают больших размеров, и винты
входят неплотно.
д. Фиксируют отломки, не сближая их достаточно плотно.
е. Оперируют грубо, травмируя ткани. Часто это приводит к появлению инфекции
и остеомиелита.
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости по Спижарному — Kuntscher'y
Впервые в 1912 г. Спижарный доложил об интрамедуллярном остеосинтезе пере-

лома бедра посредством металлического гвоздя. К сожалению, тогда не обратили вни-
мание на этот доклад, а, кроме того, сам автор не оставил письменного описания своего
способа. И только в 1940 г. Kuntscher и Вohler начали широко популяризовать этот ме-
тод. В наше время он является наиболее часто применяемым способом остеосинтеза при
поперечных переломах средней трети бедренной кости.
П о к а з а н и я . Поперечный и слегка косые переломы средней трети бедра.
Двойные поперечные переломы бедра на различных уровнях. Фиксация подвертельной
остеотомии бедра.
И н с т р у м е н т а р и и . Прежде всего необходим набор гвоздей различных раз-
меров и диаметра. Для правильного выбора гвоздя делают прямую рентгенограмму все-
го бедра с несколькими гвоздями, прикрепленными к середине внешней стороны бедра.
По рентгенограмме определяют размеры подходящего гвоздя. Перед операцией приго-
товляют гвоздь соответствующего размера и два других, имеющих соседние номера, ко-
торые могут оказаться более подходящими во время операции. Необходимы также свер-
ло, широкое угловатое шило Pfrim'a, водитель гвоздя, молоток и экстрактор (рис. 67).
Остеосинтез можно произвести закрытым (слепым) и открытым способом.
Закрытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному — Kiintscher'y
В операции должна участвовать полная оперативная бригада и обладающий боль-

шой практикой ортопед-травматолог, который, руководствуясь рентгенограммой, ука-
зывает оператору направление действия.
Операцию необходимо производить через три-четыре дня после наступления пере-

лома. В это время кость находится в системе скелетного вытяжения для того, чтобы полу-
чить максимальное вправление отломков и не дать возможности мышцам сократиться.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на здо-
ровом боку, сломанная конечность помещена в аппарат Bohler'a или же на специальном
ортопедическом столе, причем под грудную клетку больного кладут высокую подушку.
Рис. 473. Открытый костно-мозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному

Kuntscher'y
а — способ введения гвоздя; 6 — гвоздь введен
Точкой опоры противовытяжения служат верхние участки внутренней поверхности бед-

ра. В операционной находятся два передвижных рентгеновских аппарата для получения
прямых и боковых рентгенограмм.
О б е з б о л и в а н и е . Обязательно общее для расслабления мышц.
Т е х н и к а . После дачи наркоза сначала вправляют перелом посредством вы-
прямления конечности аппаратом и прямого давления на отломки с различных сторон.
Вправление должно быть по возможности наиболее анатомически правильным. После
получения максимальной репозиции отломков начинают операцию.
Разрез кожи начинают на 4—5 см выше верхушки большого вертела и ведут квер-
ху на протяжении 3—4 см. Разрезают фасцию и подкожную клетчатку и через волокна
ягодичной мускулатуры проникают к гребню большого вертела. На границе средней и
задней трети гребня шилом Pfrim'a делают отверстие, направленное к диафизу кости.
Отверстие расширяют и вводят водитель. Если водитель хорошо двигается вперед, опе-
ратор ощущает особые крепитации, появляющиеся от разрушения костных перегородок.
Под руководством врача, рентгеноскопирующего место перелома в двух направлениях,
вводят водитель в костномозговой канал периферического костного отломка. Если все
идет хорошо, рядом с водителем вбивают гвоздь. После выхода гвоздя из плоскости
перелома и последней проверки на рентгене, если необходимо, коррегируют положение
отломков ротационными, экстензионными и надавливающими движениями. Продол-
Остеосинтезы при переломах бедра 543
жают вбивать гвоздь, оставляя небольшую его часть над вертелом для того, чтобы можно
было позднее удалить его. Вбивают гвоздь в мягкие ткани специальным инструментом.
Преимущество закрытого остеосинтеза состоит в том, что место перелома не обна-
жается. Однако с технической точки зрения эта операция гораздо труднее.
Варианты операции. 1. Rocher производит репозицию отломков на вытяжном
столе. Больной лежит на спине, скрещенные ноги находятся в системе вытяжения так,
что правая стопа прикреплена к левому аппарату вытяжения, а левая - - к правому.
Оперируемая нога должна лежать на здоровой. Таким образом вертел выступает вперед
и вбивание гвоздя происходит сравнительно легко.
2. Конфорти получает анатомическую репозицию отломков одним из аппаратов для
наружной фиксации перелома, после чего слепым способом крепко сковывает фиксиро-
ванные отломки. Сразу же после введения гвоздя аппарат удаляюm.
Открытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному-Kimtscher'y
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине. Конечность обматы-

вают стерильными простынями для того, чтобы свободно передвигать ее по всем на-
правлениям.
Т е х н и к а . Доступ к кости может быть или наружным или передне-наружным.
Последний предпочитают при переломах средней трети кости. Разрез кожи расположен
на средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надколен-
ника. Разрезают поверхностную и глубокую фасцию, обнажая мышечный слой бедра.
Находят пространство между m. rectus femoris и m. vastus fibularis и проникают в глу-
бокий слой, доходя до волокон m. vastus intermedius. Разрезают волокна по их ходу,
Рис. 474. Остеосинтез множественного Рис. 475. Остеосинтез по Спижарному-Kuntscher'y

перелома бедренной кости гвоздем Спи- двойного поперечного перелома бедренной кости
жарного-Kimtscher'a и проволокой
доходя до кости. Таким образом кость обнажена. Определяют границы костных отлом-
ков, продольно рассекают периост и отслаивают его от обоих отломков. Подъемником
выводят центральный отломок на поверхность оперативной раны, и ассистент подхва-
тывает его костными щипцами Farabeuf а. Вбивают водитель в медуллярный канал до тех
пор, пока он не покажется на поверхности вертела и не приподнимет кожу над ним. Пе-
риферический отломок в это время должен находиться в положении аддукции. На коже,

покрывающей большой вертел, там, где показалась верхушка водителя, делают неболь-
шой разрез. Подобранный гвоздь Kuntscher'a прикрепляют на водителе и вбивают его
в бедро по пути обратному пути водителя до тех пор, пока конец гвоздя не покажется в
Рис. 476.
а — остеосинтез гвоздем Спижарного-Kuntscher'a псевдартроза диспластического бедра; б —
тот же случай в профиль
проксимальной плоскости перелома (рис. 473, а). Репонируют костные отломки и про-
должают вбивать гвоздь в костномозговой канал периферического отломка до тех пор,
пока над вертелом не останется только просверленная верхушка гвоздя (рис. 473, б).
На обе раны накладывают послойные швы (рис. 474, 475, 476).
Конечность помещают в шину Брауна. Через две недели назначают упражнения в
постели без нагрузки. Через шесть недель разрешают ходьбу на костылях. Полную на-
грузку разрешают через десять недель при образовании достаточной мозоли, что доказы-
вают рентгенограммой.
Гвоздь удаляют не ранее, чем через шесть месяцев после операции.
Оперативное лечение неправильно сросшихся и несросшихся

переломов диафиза бедра
Доступ к кости тот же, что и при остеосинтезе свежих переломов в этой области.
Однако после обнажения кости поведение травматолога зависит от вида неправильно
сросшихся переломов.
Если неправильное сращение отломков не привело к укорочению кости, а обра-
зовался только угол, находят место перелома, депериостируют ее и сверлом просверли-
вают несколько отверстий на уровне сращения отломков. Остеотомом отделяют отломки,
выравнивают плоскости перелома и восстанавливают их анатомические соотношения.
Если кости имеют нормальный вид, их можно фиксировать или гвоздем Спижарного-
Kuntscher'a, или металлической пластинкой и шестью винтами, три из которых вводят
над линией перелома и три — под ней. Рекомендуем вокруг перелома насыпать стружки
губчатого слоя, взятые из подвздошной кости или из верхнего отдела большеберцовой
кости, особенно тогда, когда налицо склеротические изменения концов отломков. Если
фиксация одной пластинкой недостаточно крепкая, можно поместить две пластинки:
одну снаружи, а вторую спереди. Удобнее всего в этих случаях усилить остеогенез кост-
ным трансплантатом. Последний можно взять из большеберцовой кости, из crista ilica
Оперативное вправление эпифизиолиза нижней части бедра 545
или из ребра. Правда, это действие значительно удлиняет оперативное вмешательство,

но, когда работают одновременно две бригады, продолжительность операции не очень
увеличивается. Трансплантат можно расположить и прикрепить винтами на освеженной
поверхности кортикального слоя спереди, а боковую поверхность перелома фиксировать
металлической пластинкой и шестью винтами. Можно также с обеих сторон поместить
трансплантаты и фиксировать их винтами. Также в качестве последнего варианта фик-
сации можно оформить продольный желоб, захватывающий оба отломка до медулляр-
ного канала, и ввести в него трансплантат таким образом, чтобы
его наиболее узкая часть вошла в желоб. Фиксируют транс-
плантат проволокой или двумя-тремя винтами, проходящими
через оба кортикальных слоя кости (рис. 477).
С большим успехом в этих случаях можно применять опе-
рацию Чаклина для лечения ложных суставов. Она состоит в
введении костного трансплантата в медуллярный канал и при-
креплении второго костного трансплантата снаружи. Оперативная
техника описана подробно в общей части книги.
Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют боль-
шой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю больную
ногу и здоровую до коленного сустава. При этом тазобедренный
сустав находится в положении 30° флексии, а коленный — в 2С°
абдукции. Если через несколько недель повязка становится сво-
бодной, ее необходимо сменить. Через три месяца снимают по-
вязку, делают контрольные рентгенограммы и, при наличии хо-
рошей мозоли, разрешают больному двигаться при помощи ап-
парата с шарниром в области коленного сустава. Еще через
2-3 месяца разрешают постепенную прямую нагрузку конеч-
ности.
Оперативное вправление эпифизиолиза нижней Рис. 477. Костномозго-

части бедра вой остеопластический
остеосинтез, зафиксиро-
П о к а з а н и я . Неподдавшиеся бескровному методу не- ванный проволокой, при-
большие смещения нижней части бедра, несмотря на свои раз- меняемый при псевдар-
меры. трозе бедра и неправиль-
но сросшихся переломах
Оперативное лечение показано еще и потому, что в про-
тивном случае могут наступить аномалии развития кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, колено слегка согнуто.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как необходимо полное расслабление мышц.
Т е х н и к а . Разрез кожи, расположенный на латеральной стороне, длиной 12 см,
начинают от мыщелка и ведут кверху. После разреза кожи и подкожного слоя рассе-
кают tractus iliotibialis и проникают через волокна m. vastus fibularis к кости. Эпифизио-
лиз вправляют вытяжением или ручным способом при скользящем эпифизе. Необходимо
беречь эпифизарный хрящ от поранения инструментами. Если в промежуток между дву-
мя отломками попали мягкие ткани, их вынимают, отводят, после чего проверяют точ-
ность вправления. Фиксацию металлическими предметами не рекомендуют, так как она
связана с травмой эпифизарного хряща и может помешать росту кости (рис. 478).
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют большей гипсовой повязкой,
охватывающей всю конечность и поясницу при согнутом на 45° коленном суставе. Через
4-6 недель повязку снимают и назначают осторожные упражнения и физиотерапев-
тические процедуры. Нагрузку конечности разрешают через восемь недель после
операции.
Несмотря на абсолютно правильное и раннее вправление эпифизиолиз дает
у детей незначительное укорочение конечности, что находится в зависимости от
возраста.
Вариант операции. При вправлении можно пройти и через полость коленного су-
става. Для этой цели делают продольный, наружный разрез кожи, расположенный
около надколенника, длиной 20 см, посредством которого широко обнажают полость
и через нее вправляют эпифизиолиз.
Удлинение бедра
П о к а з а н и я . Конечность короче нормальной более, чем на 8 см.
Т е х н и к а . Существуют два вида удлинения бедренной кости: а) путем косой
остеотомии и б) путем Z-образной остеотомии. Оба варианта отличаются друг от друга
только при рассечении кости. Доступ к ней следующий:
На передне-боковой поверхности бедра разрезают кожу. Разрез длиной 12-15-20
см идет по линии, соединяющей spina ilica cranialis с наружным краем надколенника.
Рис. 478. Дистальный эпифизиолиз бедра до и после опера-

тивного вправления
Центр разреза совпадает с серединой бедра. После разреза кожи, подкожной клетчатки
и поверхностной фасции бедра проникают вглубь между волокнами m. vastus fibularis
с наружной стороны и m. rectus femoris и m. intermedius — с внутренней. После обна-
жения кости четырьмя широкими расширителями отводят мышечные пучки в сторону,
Удлинение бедра 547
к обоим полюсам раны. Без депериостирования оголяют переднюю и небольшую часть

боковой поверхности кости от мышц, после чего в зависимости от вида применяемой ос-
теотомии при помощи электрической фрезы или долота производят очень наклоненную
остеотомию, снаружи и сверху, книзу и кнутри. Наклон остеотомии охватывает прибли-
зительно 8-10-12 см, при этом стараются рассечь кости вместе с надкостницей. Опера-
тивную рану зашивают послойно.
Только после этого применяют скелетное вытяжение бедра через мыщелки и, ес-
ли необходимо, скелетное противовытяжение через trochanter major.
Больного кладут в постель, а конечность помещают в шину Чаклина (типа Брауна),
и применяют скелетное вытяжение.
Еще в первые несколько дней (8-10) необходимо получить максимальное вытяже-
ние, во время которого следят за состоянием сосудов и нервов. Если появляются при-
знаки каких-либо нарушений, необходимо уменьшить вытяжение. Можно также проде-
лать Z-образную остеотомию, при которой рассечение кости проводят или электрической
фрезой, или долотом.
При отсутствии электрической фрезы остеотомию проводят посредством долота, но
для предотвращения неправильности хода остеотомии предварительно на кости делают
несколько отверстий (5-6) по ходу остеотомии, проходящих через оба кортикальных
слоя, и только после этого рассекают кость небольшим долотом, постепенно от отверс-
тия к отверстию.
Во время вытяжения конечности необходимо регулярно делать контрольные рент-
генограммы. Руководствуясь ими, при образовании хорошо видимой мозоли можно раз-
решить снятие аппарата для вытяжения и гипсовой повязки. Нагрузку конечности можно
разрешить не ранее, как через 4-5 месяцев.
Удлинение бедра посредством сегментной остеотомии по Богоразу
При этом способе удлинение получают посредством косой сегментной остеотомии,

применение которой наиболее удобно для удлинения бедра и для исправления тяжелых
деформаций этой кости.
Т е х н и к а . Разрез кожи бывает различной длины (в зависимости от случая) и
расположен на наружной поверхности бедра. После разреза кожи и подкожного жиро-
вого слоя обнажают натянутую и блестящую fascia lata, которую рассекают также в про-
дольном направлении, и затем через волокна m. vastus fibularis проникают к кости.
Если необходимо значительное удлинение, производят три или четыре остеотомии,
в то время как при обычном удлинении достаточно сделать две.
Первая остеотомия расположена наиболее периферично. После защиты мягких тка-
ней двумя расширителями Hass'a рассекают бедро в косом направлении так, чтобы на-
правление плоскости рассечения было сверху-вниз и спереди-назад. Рассечение можно
произвести электрическим циркуляром или тонким и узким остеотомом и молотком. Кость
остеотомируют вместе с надкостницей. На 4-5 см выше делают вторую такую же остео-
томию, еще выше — третью, а четвертую — непосредственно под trochanter major (рис.
60). Если необходимы только две остеотомии, их располагают ближе к trochanter major.
Остеотомии должны быть полными. В этом уверяются, проверяя подвижность фрагмен-
та, расположенного между плоскостями сечения. Он должен иметь свободные движения.
После окончания рассечения костей разрезают fascia lata в поперечном направлении, на
протяжении 2 см с каждой стороны. Затем, во избежание интерпозиции мышцы между
костными отломками, осторожно зашивают ее кетгутом. Потом зашивают фасцию, под-
кожную клетчатку и кожу. Для того, чтобы не образовалась гематома, зашивание не дол-
жно быть очень плотным. В конце операции через бедро или через tuberositas tibiae вво-
дят спицу Kirschner'a и накладывают на конечность систему вытяжения с грузом в 12-
16 кг, в зависимости от возраста и от силы мышц больного. Чтобы не произошло смеще-
ния фрагментов, некоторые авторы предлагают фиксацию их введением через костно-
мозговой канал нержавеющей СПЕЦЫ Киршнера или небольшим гвоздем Kuntscer'a.
В этом случае остеотомированные фрагменты соединяются проволокой и не могут ра-
зойтись.
Укорочение бедра
П о к а з а н и я . Нижние конечности неодинаковой длины.

Бедро можно укоротить на 8-10 см, не вызывая неблагоприятного эффекта при
функции мышц. Удобнее укоротить бедро, чем голень. Однако, у детей при укорочении
бедра происходит раздражение эпифизарных окончаний, что может привести к уско-
рению роста кости (до 2, 5 см). Ортопед должен иметь в виду это обстоятельство.
Т е х н и к а . Среднюю треть бедра обнажают передне-наружным разрезом, иду-
щим по средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надко-
ленника. Рассекают фасцию и проникают в межмышечное пространство между m. rес-
tus femoris, отводя его кнутри, и m. vastus fibularis, отводя его кнаружи. Доходят до во-
локон m. vastus intermedius, рассекая их в продольном направлении. Отслаивают мыш-
цу вместе с надкостницей, обнажая кость по направлению волокон надкостницы на та-
ком протяжении, какое необходимо для укорочения. Между костью и надкостницей вво-
дят пилу Gigli и рассекают кость в поперечном направлении. Затем на расстоянии, необ-
ходимом для укорочения конечности, той же пилой снова распиливают кость. Костный
цилиндр удаляют и рассекают на небольшие отломки, напоминающие по своей форме
спички. Фиксацию фрагментов производят гвоздем Спижарного — Kuntscher'a. Для
этой цели вводят водитель в медуллярный канал центрального фрагмента, который ас-
систент поддерживает в аддукции. Водитель вбивают молотком и там, где его кончик
приподнимает кожу над большим вертелом, делают небольшой разрез кожи и вводят
гвоздь в кость по водителю. После выхода гвоздя из плоскости рассечения, расположен-
ной на верхнем фрагменте, сопоставляют оба фрагмента и после удовлетворительной
репозиции вбивают гвоздь в периферический фрагменm. Вокруг остеотомии укладывают
костные кусочки в виде спичек и закрывают послойно обе раны (рис. 63).
Подобранный гвоздь должен быть на столько сантиметров короче, на сколько не-
обходимо укоротить бедренную кость. Кроме того, гвоздь должен достаточно плотно
входить в медуллярный канал и хорошо соединять фрагменты, ибо в противном случае
может образоваться нежелательный диастаз фрагментов.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю боль-
ную конечность и здоровую до коленного сустава. Тазобедренный и коленные суставы
согнуты. Через два месяца снимают повязку и, если существует достаточная мозоль,
начинают осторожные и постепенные упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Полную нагрузку конечности разрешают по истечении шести месяцев после операции.
Варианты операции. 1. После цилиндрического укорочения путем двух поперечных
остеотомии оба фрагмента можно фиксировать металлической пластинкой и винтами или
костным трансплантатом и винтами.
2. После обнажения кости и поперечной остеотомии можно иссечь наружную поло-
вину нижнего фрагмента и внутреннюю половину верхнего посредством электрического
циркуляра на протяжении, необходимом для укорочения кости. Затем, сопоставляя оба
фрагмента, получают лестницеобразную остеотомию. Фрагменты фиксируют 2-3 вин-
тами, вводимыми через оба кортикальных слоя (рис. 64).
Эта техника излишне сложная и влечет за собой опасность отлома одного из фраг-
ментов. Кроме того, она требует депериостирования кости на большом расстоянии, что,
конечно, не очень благоприятно.
После обнажения кости производят поперечную остеотомию, нижний конец кото-
рой находится на медиальной стороне кости, а верхний — на латеральной. Затем скользя
одним фрагментом по другому, располагают их так, чтобы верхний лег снаружи и не-
много спереди, и нижний—внутри и немного кзади. Оба фрагмента фиксируют 2-4
винтами или обвязывают вокруг проволокой. Этот способ наиболее удобен.
Этот способ увеличивает объем кости на этом месте и может сопровождаться труд-
ностями при зашивании мышц у больных атлетического телосложения. У детей через
несколько лет кость получает нормальное устройство и толщину в этом месте.
Ампутации бедра 549
Укорочение бедра в верхней его трети

не, ноги находятся в небольшом вытяжении.
Т е х н и к а . Наружный разрез кожи, длиной 15-18 см, начинают от верхушки
большого вертела. Разрезают фасцию и через m. vastus fibularis проникают к кости. Бе-
рут подходящую пластинку Blount, центрируют ее острую режущую часть и вводят че-
рез вертел в шейку бедра так, чтобы в продолжение всего введения второе плечо бы-
ло параллельно внешней поверхности кости. После полного введения пластинки при-
крепляют ее свободное плечо к внешней стороне кости. Фиксируют пластинку на кости
винтом, ввинчиваемым в верхнее отверстие, и затем пилой Gigli удаляют из кости сег-
мент желанной длины. Снимают системы вытяжения и помещают нижний фрагмент ко-
сти точно против верхнего. Заканчивают фиксацию завинчиванием винтов через осталь-
ные отверстия пластинки. Послойно зашивают рану. После операции не нужно накла-
дывать тяжелую иммобилизацию. Достаточно поместить конечность в шину Брауна. Че-
рез три недели больному разрешают ходить на костылях при согнутом коленном суставе.
Нагрузку позволяют после наступления удовлетворительной консолидации. Этот спо-
соб укорочения бедра дает хорошие результаты.
Укорочение бедра в нижней его трети

Т е х н и к а . Обнажают область наружным разрезом, длиной 17-18 см, нижний
конец которого находится на уровне нижнего конца наружного мыщелка. Разрезают
fascia lata и через m. vastus fibularis доходят до кости, отслаивая от нее периосm. Сначала
пилой Gigli производят нижнюю поперечную остеотомию на расстоянии двух-трех попе-
речных пальцев над верхним концом мыщелка. Затем выводят центральный отломок
вне раны, придавая голени положение максимального варуса. Из проксимального фраг-
мента иссекают сегмент необходимей длины. Из этого сегмента вырезают: продольный
отломок, шириной приблизительно 1 см, а остаток рассекают на две половины. Отло-
мок вводят в медуллярный канал обоих фрагментов так, чтобы он соединил их, а оба
полуцилиндра располагают по обе стороны остеотомии после освежения кости под ни-
ми. Фиксацию трансплантата к кости осуществляют тремя винтами. Рану зашивают
послойно.
Конечность иммобилизуют большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу
и всю конечность при 30° флексии тазобедренного и коленного суставов. Через два ме-
сяца снимают повязку и при удовлетворительной мозоли назначают упражнения и фи-
зиотерапевтические процедуры. Однако конечность необходимо защищать походным орто-
педическим аппаратом до появления совсем крепкого сращения.
АМПУТАЦИИ БЕДРА
О б щ и е п о л о ж е н и я . Ампутации бедра, как и любая другая ампутация,

имеют удобные места и предпочитаемые способы, создающие наиболее благоприятные
условия для протезирования. Конечно, бывают случаи, когда невозможно соблюдать
эти правила и требования, например, при тяжелых ранениях с высокими, невозврати-
мыми поражениями кожи и мягких тканей, изъязвленные опухоли и пр. Все-таки необхо-
димо знать технику ампутации, чтобы получить удобную для протезирования культю.
Низкая межмыщелковая ампутация удобна для протезирования, так как можно
сконструировать протез таким образом, чтобы он упирался только в выступающие части
культи, не давя на промежность. Неудобства этой операции состоят в том, что культя
очень толста в нижней части. Эту ампутацию производят так, чтобы была возможность
создать снизу культи подкладку, состоящую или из сухожилий мышц, которые сшивают
под костной культей, или используют рассеченный надколенник, который после сраще-
ния освеженных поверхностей дает очень хорошую точку опоры.
550 Ампутации бедра
При более высоких ампутациях используют протезы, упирающиеся в tuber ischii.

Их оптимальный уровень — 10-12 см выше коленного сустава. Таким образом остается
достаточно длинная культя, принимающая протез, а также и рычаг обладает силой, не-
обходимой для движения конечности по всем направлениям. При этой длине культи
аддукторная группа мышц, расположенная по всей внутренней поверхности кости, дос-
таточна для противопоставления абдукторам. Таким образом налицо хороший мышеч-
ный баланс. Единственный недостаток этого метода в том, что длинный остаток бедра
может иметь плохое орошение, что создает условия для появления изменений на коже
конца культи, тем более, что она все время подвергается трению о протез. Этого можно
избежать, конструируя протез так, чтобы его коленный механизм был расположен ниже
уровня здорового колена. Правда, в этом случае в сидячем положении протез будет вы-
ступать перед здоровым коленом, но, с другой стороны, культя защищена.
При более коротких культях мышечный баланс несовершенен, и, в связи с этим,
функция конечности не настолько удовлетворительна. Короткие культи должны быть
и более узкими, так как широкие, короткие культи неудобны для протезирования. Куль-
ти, короче 5 см от промежности, вообще не годятся для протезирования.
П о к а з а н и я . При настоящем состоянии и возможностях оперативной орто-
педии ампутацию применяют только тогда, когда жизнь больного в опасности. Операция
показана при опухолях, тяжелых травматических размозжениях конечности, при газо-
вой флегмоне, при гангрене, тяжелых фистулах, туберкулезном и других гнойных про-
цессах, угрожающих amiloidosis'oм.
Очень редко врожденные аномалии заставляют приступить к ампутации бедра при
ортопедических заболеваниях.
Низкая надмыщелковая ампутация бедра

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Необходимо наложение
гемостатического жгута.
Т е х н и к а . Чаще всего, разрезая кожу, образуют два полуокружных полукруг-
лых лоскута: большой — передний и небольшой—задний или наобороm. Разрез начинают
с середины внутренней поверхности бедра, на 2-3 см выше иссечения кости, ведут вниз
и вперед до точки, расположенной немного выше верхнего края чашки и возвращают
наверх, заканчивая на середине наружной поверхности бедра, на том же уровне, где он
был начаm. Задний лоскут слегка выступает книзу, и его длина приблизительно равна
четверти длины переднего. Fascia lata и мышцы спереди рассекают до кости на 1 см кну-
три от разреза кожи, сухожилие m. quadriceps femoris рассекают непосредственно над
надколенником. В задней части разреза fascia lata рассекают по ходу разреза кожи на
1 см отступя от его края. Иссекают мышцы до кости. Надкостницу рассекают циркуляр-
но на уровне дна обоих лоскутов. Мышцы отводят кверху. Кость иссекают пилой, от-
деляя конечность. Очищают костную культю от периоста на расстоянии 0, 5 см, сглажива-
ют края кости кусачками Люэра и пилой. Большие сосуды отпрепаровывают и перевязы-
вают два раза. N. ischiadicus оттягивают осторожно книзу и иссекают высоко. Перед
иссечением его инфильтруют 0, 5-1 % раствором новокаина. Нерв можно также перевя-
зать тонким кетгутом. Остальные нервы также оттягивают книзу и рассекают высоко.
Снимают жгут и, при наличии кровотечения, проводят тщательный гемостаз. Передний
лоскут перебрасывают книзу и кзади, покрывая им костную культю и сшивая мышцы
с мышцами, фасцию с фасцией и кожу с кожей. На 24-48 часов вводят в рану с одной
или с двух сторон широкий резиновый дрен.
Вариант операции. Можно рассечь кость в поперечном направлении на уровне
верхней части мыщелков. В этом случае передний лоскут берет начало от внутреннего
мыщелка, доходит до tuberositas tibiae и идет вверх до наружного надмыщелка. Весь
лоскут вместе с lig. patellae proprium и надколенником отворачивают кверху. Надко-
ленник удаляюm. Задний лоскут несколько изогнут книзу. Его длина — 2 см. После
удаления синовиального слоя и периостальной ленты поперечным разрезом рассекают
кость в области верхнего участка мыщелков. Обрабатывают костную культю кусачками
Люэра и пилой и после тщательного гемостаза и высокого иссечения нервов сшивают
мышцы, фасцию и кожу.
Низкая надмыщелковая ампутация бедра 551
Циркулярная ампутация по Пирогову
П о к а з а н и я . Необходимость совершить быструю ампутацию при тех же общих

показаниях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Н а спине.
Наложение жгута Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез кожи эллипсовидный. Передний уровень на 6-8 см выше
заднего (рис. 479, а). Спереди разрез преходит на 6 см ниже уровня рассечения кости.
Рис. 479. Циркулярная ампутация бедра по Пироговy

а — разрез кожи; б — рассечение мышц; в — рассечение основания мышечного конуса
После отведения кожи на уровне верхнего края кожи иссекают циркулярно все мыш-
цы до кости (рис. 479, б). Отводят мышечную массу кверху и у основания образовавше-
гося мышечного конуса косо разрезают все мышцы до кости (рис. 479, в). Кость рас-
секают на том же уровне. Все мягкие ткани оттягивают кверху. Из костной культи берут
периостальную ленту, шириной 0, 5 см, сглаживая ее пилой или костными кусачками
Люэра. Перевязывают все сосуды: большие — двойной лигатурой, а маленькие — еди-
ничной. Nervus ischiadicus инфильтрируют 0, 50-1% раствором новокаина и иссекают вы-
соко. Его можно также перевязать тонким кетгутом для того, чтобы не кровоточила со-
провождающая его артерия. Накладывают послойные швы и в оба угла раны вводят
резиновые дрены,
552 Ампутации бедра
Варианты. 1. Зашивание не показано при тяжело инфицированных и военновре-

менных ранах. В этих случаях ее оставляют открытой, только тампонируют и перевя-
зываюm. Через фасцию и апоневроз можно провести нитки и, если на третий день после
операции общее и местное состояние позволят, проводят позднее первичное закрытие
раны, перевязывая нитки даже без наркоза.
2. Если состояние не разрешает закрыть рану, то для того, чтобы не получилось
большого сокращения мягких тканей, применяют систему умеренного вытяжения по-
средством бинтов, фиксированных на коже мастизолом. Сразу же после улучшения об-
щего и местного состояния больного накладывают вторичные швы, закрывая ими рану.
Первые перевязки очень болезненны, поэтому удобнее проводить их под „Rausch"
наркозом посредством эфира или хлорэтила.
Костнопластическая ампутация по Ю. Ю. Джанелидзе
Их делают на диафизе бедра.

Т е х н и к а . Создают два лоскута кожи, из которых передний больше заднего.
Оба лоскута отворачивают кверху. На 5 см ниже определенного уровня ампутации делают
первое рассечение кости и удаляют периферическую часть конечности. На уровне 7 см
от проксимального конца рассеченной таким образом кости делают две насечки, доходя-
щие до трети толщины кости, располагая их друг против друга, но не рассекая целиком
кости. Третью насечку делают на 2 см выше предыдущих, такой же глубины — на треть
кости. Затем долотом удаляют кортикальный слой трети окружности оставшегося пери-
ферического пятисантиметрового участка кости, вскрывая медуллярный канал. После
обнажения канала пилой рассекают оставшиеся нерассеченные две трети кости, а пяти-
сантиметровый обработанный периферический конец бедра сохраняют для нужд плас-
тики. Обрабатывают остальную кость долотом, резецируя с двух сторон по одному кли-
Рис. 480. Остеопластическая ампутация бедра по Джанелидзе
ну, что делает культю похожей на короткую рельсу. На нее помещают приготовленный
заранее трансплантат так, чтобы он был расположен перпендикулярно культе. Кость и
трансплантат образуют форму буквы „Т" на фронтальной поверхности тела (рис. 480).
Зашивают мышцы и кожу.
Костнопластическая ампутация по Ильченко
Этот метод очень часто применяют при реампутации бедра, но его можно также
применять и при первичной ампутации. Сущность операции состоит в создании костно
надкостничного лоскута, которым покрывают конец рассеченной кости. Для этой цели
автор поступает следующим образом:
Реампутация бедра 553
После оформления кожно-мышечного лоскута отсекают кость на 4-3 см ниже.

Долотом и молотком оформляют из периферического конца кости лоскут, состоящий из
кортикального слоя, покрытого надкостницей. Разрез кортикального слоя слегка на-
клонный, так что у его основания, расположенного на 4-5 см от вершины, слой этот
наиболее тонкий и там путем приподнимания разламывается. Точно в этом месте заново
рассекают кость и поворачивают костно-надкостничный лоскут, покрывая им конец ко-
сти. Фиксацию лоскутов проводят через кость, пробивая ее и сшивая кетгутом. Затем
лоскуты закрывают.
Реампутация бедра
При некоторых ампутациях, особенно, когда они сделаны в военно-полевой об-
становке или по поводу заболеваний сосудов, приходится не закрывать конца ампутиро-
ванной кости. Образование рубца при таких ампутациях идет трудно, и после сокращения
Рис. 481. Реампутация бедра

а — определение линии разреза кожи; б — зашивание краев разрезанной кожи над культей; в — иссечение кости;
г — зашивание раны; д — рана зашита и дренирована
мышц кость остается незакрытой или, если часть ее покрыта, нередко там появляется
узловой, называемый еще венечным, остеомиэлит. С другой стороны, на конце ампути-
рованной кости могут появиться остеофиты, причиняющие боль. И те, и другие ослож-
нения в большой части случаев заставляют проделать реампутацию бедра. К реампутации
приводят и болезненные невромы культи.
После появления хронического воспалительного процесса костного происхождения
на конце культи реампутацию производят следующим образом:
Вокруг фистул делают эллипсовидный разрез кожи (рис. 481, а). Оба края разреза
кожи зашивают на конце культи, поворачивая кожу кнутри и изолируя таким образом
фистулу от оперативной раны (рис. 481, б). Конец культи захватывают стерильным ком-
прессом. Следующий разрез включает часть подкожного слоя и мышцы. Таким образом
разрез доходит до кости со всех сторон. При этом необходимо стараться не вскрыть по-
лости какого-нибудь очага инфекции. Поэтому разрезы кожи и тканей должны быть рас-
положены как можно дальше от конца культи. Затем отводят проксимальную часть
культи вместе с массой мышц к основанию конечности. Пилой рассекают кость, обраба-
тывая ее классическим способом (рис, 481, в). На мышцы и кожу накладывают швы
(рис. 481, г). Вводят два широких резиновых дренажа в оба угла кожной раны,
удаляя их через два дня (рис. 481, д).

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Верхняя граница коленной области проходит по горизонтальной линии, около двух

сантиметров выше верхнего края надколенника. Нижняя граница области идет по краю
большеберцовой кости на уровне tuberositas tibiae.
Коленный сустав образуется нижним концом бедренной кости и верхним концом
большеберцовой кости. Суставная поверхность condyli tibiae совершенно не соответст-
вует по форме и размеру condyli femoris, они похожи на отрезки автомобильных шин,
расположенных почти сагиттально и обозначенных condylus fibularis (lateralis) и condylus
tibialis (medialis) femoris. Впереди суставные плоскости обеих мыщелков соединяются
с суставной плоскостью надколенника — facies patellaris. Сзади оба condyli femoris раз-
делены глубокой ямкой fossa intercondylica. Кверху от нее расположено довольно боль-
шое ровное поле planum popliteum. Проксимально от обоих condyli femoris расположе-
ны хорошо развитые выступы с шероховатой поверхностью — это epicondylus fibularis
и epicondylus tibialis femoris.
Между двумя condyli tibiae находится eminensia intercondylica. На ней видны два
небольших возвышения tuberculum intercondylicum fibularis и tuberculum intercondy-
licum tibii. Перед междумыщелковым возвышением находится маленькая ямка — fossa
intercondylica anterior, а сзади — fossa intercondylica posterior.
Благодаря двум полукруглым менискам, состоящим из волокнистых хрящей: menis-
cus fibularis (lateralis) и meniscus tibialis (medialis) уменьшается большое несоответствие
между суставными плоскостями condyli femoris и condyli tibiae. Края хрящей утолщены
и плотно срослись с stratum fibrosum суставной капсулы. Внутри они тоньше, а их сво-
бодные края еще тоньше и совершенно остры. Поэтому при поперечном разрезе видна их
поверхность в виде треугольника. Meniscusi fibularis более изогнут и составляет 5/6 ок-
ружности. Немного вентральнее он связан и дорзально прикреплен к tuberculum inter-
condylum fibulare, но одновременно часть его волокон связана и с tuberculum intercon-
dylicum tibialae. Meniscus tibialis полулунной формы, вентрально связан с fossa inter-
condylica anterior, а дорзально — с fossa intercondylica posterior.
Бедренная и большеберцовая кости соединяются между собой крепкими кресто-
образными связками: lig. decussatum anterius и lig. decussatum posterius. Передняя кре-
стообразная связка идет от задней части больщеберцовой шероховатой поверхности соn-
dylis fibularis femoris и прикреплена к fossa intercondylica anterior, дорзальнее meniscus
tibialis.
Задняя крестообразная связка начинается на передней шероховатой фибулярной
поверхности condylis tibialis femoris и прикреплена к fossa intercondylica posterior, дор-
зальнее meniscus tibialis. Эти перекрещивающиеся связки круглые, толстые и крепкие.
Они обвиты синовиальной оболочкой суставной сумки. Между двумя хрящевыми дис-
ками, вентральнее, находится пучок соединительной ткани — lig. transversum genus,
а дорзальнее между lig. decussatum posterius к meniscus fibularis — lig. menisci
fibularis.
Надколенник — patella — представляет собой кость почти треугольной формы.
Его задняя поверхность покрыта суставным хрящом. Надколенник расположен так, что
basis patellae находится проксимально. От его верхушки к tuberositas tibiae идет lig. pa-
tellae proprium — общее сухожилие m. quadriceps femoris.
Синовиальная оболочка capsula articularis идет от передней поверхности femor'a

на расстоянии двух пальцев выше fades articularis patellaris, сбоку-дистальнее epicon-
dyli femoris, а сзади почти приближается к краю суставного хряща обоих мыщелков и
охватывает самую нижнюю часть planum popliteum. На большеберцовой кости она при-
крепляется по краю суставного хряща condyli tibiae. Волокнистый слой сумки не спло-
шной. Вентрально в нем расположен надколенник, края его суставной поверхности слу-
жат местом соединения с синовиальной оболочкой. По обе стороны суставной сумки рас-
положены retinacula patellae с их, главным образом, продольными соединительноткан-
ными волокнами. С обеих сторон суставная сумка укреплена lig. collaterale fibulare и
lig. collaterale tibiale. Вторая из них срослась с суставной сумкой, a lig. collaterale fibu-
lare представляет собой хорошо оформленную круглую связку, отграниченную от сус-
тавной сумки жировой клетчаткой. Задняя стенка сумки содержит lig. popliteum obli-
quum, волокна которого расположены по направлению: кверху от малоберцовой, книзу
к большеберцовой кости.
Коленный сустав окружен несколькими расположенными около него синовиаль-
ными сумками bursae synoviales, связанными с суставной полостью.
1. Bursa suprapatellaris находится между m. quadriceps femoris и бедренной костью.
В 12% она может не быть связанной с суставной полостью.
2. Bursa m. poplitei расположена между m. popliteus с одной стороны и meniscus
fibularis с другой.
3. Bursa capitis tibialis m. gastrocnemii.
4. Bursa m. semimembranacei fibularis. Эти две сумки могут быть объединены в од-
ну, образуя bursa gastrocnemiosemimembranacea.
. Синовиальная оболочка суставной сумки образует складки, часть которых является
результатом большого несоответствия между суставными плоскостями (plicae alares), a
другие представляют собой остатки существующих в зародышевом состоянии дуплика-
тур синовиальной оболочки (plica synovialis patellaris). Между волокнистым и синовиаль-
ным слоем в области складок имеется большое количество жировой клетчатки.
В области коленного сустава находится также несколько слизистых сумок, но они
не связаны с суставной полостью:
1. Bursa praepatellaris subcutanea.
2. Bursa praepatellaris subfascialis.
3. Bursa praepatellaris subaponeurotica.
4. Bursa infrapatellaris subcutanea.
5. Bursa infrapatellaris profunda (между lig. patellae proprium и tibia).
Почти никогда не встречаются одновременно все эти сумки, а только некоторые
из них в различных комбинациях.
Подколенная ямка — fossa poplitea имеет форму ромба, острые углы которого рас-
положены проксимально и дистально. Две верхние стенки его ограничены: с латераль-
ной стороны — m. biceps femoris, а с медиальной — mm. semimembranaceus и semitendineus.
Внизу ямка ограничена медиальной и латеральной головками m. gastrocnemius. Внутри дно
ямки образовано planum popliteum femoris, в нижней части суставной сумкой самого ко-
ленного сустава, а еще ниже — m. popliteus. Вся подколенная ямка заполнена обильной
жировой клетчаткой. Через нее проходят все главные сосуды и нервы нижней конеч-
ности, о которых будет сказано ниже. При осмотре и прощупывании колена мы остано-
вимся на следующих элементах: на контурах и подвижности надколенника, на мыщелках
бедра, на суставной щели, на параллельных связках колена, lig. collateralia, на сухожилиях
m. quadriceps femoris, lig. patellae proprium, tuberositas tibiae. В области суставной щели
можно прощупать и lig. transversum. Задняя коленная область представляет собой под-
коленную ямку, заполненную подкожным жировым слоем и обычно выпуклую в дор-
зальном направлении. Хорошо видна и прощупывается головка малоберцовой кости, к
которой прикреплено сухожилие m. biceps femoris.
При легком сгибании вместимость суставной впадины становится максимальной.
Вот почему, когда колено находится в положении легкого сгиба, воспалительный эксу-
дат оказывает меньше всего давления. Поэтому больные в таких случаях занимают по-
добные положения. При сильном сгибании объем сустава становится наименьшим.
Кровеносные сосуды и нервы коленной области. Снабжение кровью происходит по-

средством ветвей a. poplitea, проходящей глубоко через fossa poplitea и жировую клет-
чатку, заполняющую подколенную ямку:
1. аа. genus proximales fibularis tibialis (aa. genus superior lateralis medialis);
2. a. genus media;
3. aa. genus distales fibularis et tibialis (aa. genus inferiores lateralis et medialis).
Средняя из этих артерий проникает через суставную сумку в суставную полость,
а остальные артерии проходят внутрь между мускулами, образуя на передней поверх-
ности надколенника, lig. patellae propr. и retinacula patellae богатую артериальную сеть
rete articulare genus. В образовании сети участвуют также a. recurrens tibialis posterior
и a. recurrens tibialis anterior, а также a. genus descendens (ветвь a. femoralis, спускающаяся
книзу вместе с n. saphenus). Венозные сосуды, идущие от подкожной клетчатки в глубь
сустава, следующие: v. saphena magna расположена по медиальной поверхности сустава
в подкожно-жировой клетчатке. В задней поверхности сустава идет v. saphena parva,
которая в подколенной ямке пробивает фасцию и впадает в v. poplitea. Глубже в жиро-
вой клетчатке fossa poplitea, немного кзади и латеральней a. poplitea, находится v. popli-
tea с ее ветвями. Оба больших сосуда находятся в одном общем влагалище, образован-
ном из соединительной ткани. В верхней части fossa poplitea на m. adductor magnus нахо-
дится выход аддукторного канала (hyatus canalis adductorius), через который проходит
vasa poplitea.
В коленной области нервы являются ветвями pl. lumbalis и pl. sacralis. Чувстви-
тельные нервы расположены в подкожной клетчатке. Медиально, на уровне apex patel-
lae и немного выше через fascia lata проникает r. infrapatellaris (ветвь n. saphenus от n.
femoralis), который вентральнее и медиальнее входит под надколенник. На передней
поверхности располагаются веточки nn. cutenei femoris ventralis, идущие от n. femoralis
и vv. cut. femoris fibularis (lateralis), идущие от pl. lumbalis. На задней поверхности рас-
полагаются веточки n. cut. femoris dorsalis (идущие от pl. sacralis), а немного ниже дис-
тальной границы fossa poplitea над фасцией расположен n. suralis (сопровождающий
v. saphena раrvа), идущий от n. tibialis, а латерально находится n. cutaneus surae fibularis,
ветвь n. fibularis communis (peroneus). B fossa poplitea под фасцией латеральней и книзу
от v. poplitea расположены nn. tibialis и fibularis communis, которые являются ветвями
n. ischiadicus. Чаще всего его разветвление начинается в верхней части fossa poplitea,
но в 15% случаев разветвление может наступить и гораздо проксимальнее — еще в fo-
ramen infrapiriforme.
Таким образом соотношение сосудов и нервов в fossa poplitea следующие: прибли-
зительно в срединной сагиттально расположенной плоскости проходит вертикальнее все-
го a. poplitea. Латерально и кзади от нее идет одноименная вена, а выше, сзади и лате-
рально — n. tibialis и латеральней его — n. fibularis communis (peroneus).
В образовании коленного сустава головка малоберцовой кости (capitulum fibulae)
не принимает участия. Она образует сочленение с большеберцовой костью art. tibiofi-
bularis. Этот сустав малоподвижен, суставная сумка короткая и укрепляется крепкой
связкой — llg. capituli fibulae. Этот сустав находится приблизительно на уровне tubero-
sitas tibiae.
В коленном суставе происходит сгибание (flexio) и разгибание (extensio) голени, а
также наружная и внутренняя ротация голени относительно бедра. При прямом поло-
жении нижней конечности голень является прямым продолжением бедра, образуя с ним
угол около 180°. Ligg. collateralia очень сильно натянуты, что не дает возможности де-
лать движения в сторону. Почти до последнего предела натянуты и lig. decussata и зад-
няя поверхность суставной-сумки. Из этого исходного положения возможно активное
сгибание до 130°, после чего можно получить пассивное сгибание до 150—160° (путем
наружного нажима на голень или бедро). При последней степени сгибания обе кресто-
образные связки закручиваются и удлиняются ad maximum, а надколенник смещается
книзу от facies patellaris по суставным плоскостям condyli femoris. При этом положении
контуры колена закруглены.
Наибольшую степень ротации голени возможно получить при сгибании под углом
около 70°. Внутреннее вращение возможно только около 10°, ему препятствует закручи-
вание ligg. decussata, а наружное — около 40°, m. к. ему препятствует lig, collaterale tibiale.
Передний доступ к коленному суставу 557
ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
Передне-внутренний доступ к коленному суставу
Доступ по Langenbeck'y

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают на 8-10 см выше сустава и ведут по наруж-
ной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы. Когда разрез доходит почти до над-
коленника, его изгибают около внутреннего края надколенника и заканчивают у tubero-
sitas tibiae. Рассекают фасцию и в верхний угол раны проникают между сухожилием че-
тырехглавой мышцы и m. vastus medialis. Таким образом в этой части раны обнажают
суставную сумку. Разрез суставной сумки соответствует точно разрезу кожи и идет око-
ло надколенника и lig. patellae proprium, и таким образом сустав вскрывается. После
этого надколенник оттягивают кнаружи, колено сгибают и область становится доступ-
ной для работы.
Если существует контрактура четырехглавой мышцы, то мышцу можно отделить
от tuberositas tibiae с пластинкой кости и после операции вновь зафиксировать пластинку
на то же место при помощи небольшого винта из виталлиума.
Передне-наружный доступ к коленному суставу

Т е х н и к а . Производят парапателлярный разрез кожи. Его начинают на 8 см
выше надколенника в области, где m. vastus lateralis соединяется с сухожилием четырех-
главой мышцы. Разрез проводят книзу, ведут по наружной стороне надколенника и
оканчивают на расстоянии около 2 см ниже
tuberositas tibiae (рис. 482, а). Рассекают под-
кожный слой и фасцию, а после этого и сустав-
ную сумку около надколенника. Таким обра-
зом сустав над и под надколенником открыm.
Этот разрез менее удобен для работы,
чем передне-внутренний.
Передний доступ к коленному суставу

ной лежит на спине.
Т е х н и к а . Производят внутренний
парапателлярный разрез кожи, который
начинают на 12см выше верхнего края над-
коленника, дальше ведут по его внутренней
стороне и заканчивают почти под tuberosi-
tas tibiae. Разрезают подкожную клетчатку и Рис. 482. Передне-наружный и U-образный доступ
фасцию, после чего в продольном направ- к коленному суставу
лении рассекают сухожилие четырехглавой а — кожный разрез передне-наружного доступа к коленному
суставу; б — кожный разрез U-образного доступа к колен-
мышцы, не доходя на 1 см до верхнего края ному сустава по Kocher'y
надколенника. Отсюда разрез ведут с обеих
сторон надколенника, разрезают фиброзные волокна и суставную сумку около надколен-
ника и около обоих краев lig. patellae proprium. Надколенник вместе с мышечно-сухо-
жильным лоскутом оттягивают книзу; сустав широко обнажается. Затем его сгибаюm.
Мягкие ткани отводят с обеих сторон. Это дает возможность свободно работать над сус-
тавом и мыщелками бедренной кости. При зашивании надколенник вновь помещают на
его нормальное место и суставную сумку и мышцы сшиваюm.
Неудобство этого разреза состоит в том, что он нарушает разгибательный аппарат
коленного сустава, но для артродеза коленного сустава и для внутрисуставных перело-
мов бедренной кости он очень удобен.
558 Доступы к коленному суставу
U-образный доступ к коленному суставу по Kocher'y

Т е х н и к а . Производят дугообразный разрез кожи, начиная его на 1 см вы-
ше верхне-медиального угла надколенника, продолжают книзу около надколенника и
lig. patellae proprium. Достигнув уровня tuberositas tibiae, разрез ведут кнаружи и по-
сле этого кверху по наружному краю lig. patellae proprium и надколенника, заканчивая
на 1 см выше верхне-латерального угла (рис. 482, б). Фасцию, мягкие ткани рассекают
и суставную сумку вскрывают точно по разрезу кожи. Lig. patellae proprium отделяют
от tuberositas tibiae с пластинкой кости и весь лоскут откидывают кверху. Сустав вскрыm.
При зашивании lig, patellae proprium прикрепляют на место при помощи небольшого
винта из виталлиума.
U-образный передний доступ к коленному суставу по Textor'y
Он подобен разрезу Kocher'a. Разница состоит в том, что он более широк. Его начи-
нают от боковых областей над мыщелками и ведут почти над tuberositas tibiae. Этим раз-
резом одновременно разрезают: 1) ligg. collateralia mediale et laterale и 2) lig. patellae
proprium. Разрез этот обычно используют для резекций коленного сустава.
??? -образный доступ к коленному суставу по Puttl

Т е х н и к а . Делают ???-образный разрез кожи. Его начинают от медиального мы-
щелка немного впереди от боковой связки, ведут выше надколенника до латерального
мыщелка, немного впереди наружной боковой связки. Кверху от середины этого разреза
Рис. 483. Доступ Putti к коленному суставу. В углу дана линия разреза кожи
идет другой — длиной 5 см. Рассекают фасцию, после чего рассекают ступенчатым Z-
образным разрезом сухожилие четырехглавой мышцы в сагиттальном или фронтальном
направлении. Один лоскут остается прикрепленным к надколеннику, а другой — к мы-
шце (рис. 483). Рассекают суставную сумку и синовиальную оболочку и таким образом
вскрывают сустав.
Доступы к коленному суставу через надколенник 559
Задний доступ к коленному суставу

Этот разрез считается опасным из-за сосудисто-нервного пучка, который встреча-
ется на его пути. Вот почему его используют только при необходимости, например, при
капсулотомии.
Т е х н и к а . Производят S-образный или штыкообразный разрез кожи. Он рас-
положен так: его горизонтальное плечо расположено в области подколенной ямки, а вер-
тикальные плечи, длиной каждое около 6-8 см, расположены по обе стороны кверху
и книзу. Разрезают фасцию, обнажают n. tibialis, который внимательно отделяют и вме-
сте с его разветвлениями оттягивают кнаружи. В глубине раны видны головки двух
mm. gastrocnemii. Проникают между ними для того, чтобы достигнуть сосудов. Наруж-
ную головку следует извлекать осторожно, чтобы не повредить n. peronaeus, который
спускается вниз параллельно сухожилию m. biceps femoris. Сосуды тоже захватывают
экартерами и оттягивают кнаружи и при помощи двух пинцетов обнажают суставную
сумку, которую рассекают поперек или крестообразно, и таким образом вскрывают сус-
тав. Для расширения операционного поля две головки трехглавой мышцы можно отде-
лить поднадкостнично, и таким образом эта область расширяется.
Доступы к коленному суставу через надколенник
Продольная артротомия коленного сустава по Oilier
Т е х н и к а . Посередине передней поверхности коленного сустава делают разрез

кожи, длиной 15-20 см, идущий параллельно продольной оси конечности. Разрез закан-
чивается у tuberositas tibiae. После рассечения кожи и
апоневроза рассекают сухожилие m. rectus femoris и та-
ким путем проникают в bursa suprapatellaris. Далее раз-
рез ведут над надколенником сверху, через него и под
ним, рассекая в поперечном направлении всю толщу lig.
patellae proprium, и доходят до tuberositas tibiae.
После этого сгибают колено так, чтобы надколен-
ник вышел на передний план. Двумя однозубыми
крючками оттягивают в стороны оба края раны рассе-
ченного m. rectus femoris. В сустав под надколенник вво-
дят зонд и компресс из марли, для того чтобы предохра-
нить сустав от костных стружек, а хрящ—от повреждений.
Затем пилой или пилой Gigli перепиливают надколен-
ник по продольной оси ноги. После разреза надколен-
ника при помощи крючков края раны еще больше раз-
двигают и обнажают переднюю поверхность сустава
(рис. 484). Если необходимо, разрез можно расширить
и кверху. При увеличении сгибания колена обе части
надколенника отходят в сторону мыщелков, и сустав
вполне раскрывается.
После окончания обработки сустава (остеосинтеза
костных отломков, удаления инородного тела) сустав за- Рис. 484. Продольная артротомия
шиваюm. колена, идущая через надколен-
Обе части надколенника соединяют проволокой или ник по Oilier
крепкими шелковыми нитками, сухожилиями кенгуру
или кетгутом. Синовиальную оболочку сустава зашивают
тонким кетгутом, а рассеченные части сухожилия m. quadriceps и lig. patellae proprium —
толстыми нитками. На ногу накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего
начинают механотерапию.
560 Доступы к коленному суставу
Горизонтальная артротомия коленного сустава, идущая через надколенник

по Volkmann-Alglave
Разрез кожи можно сделать по Textor'y, или он может представлять собой пере-
вернутый или горизонтальный разрез Textor'a, идущий на уровне середины надколен-
ника. Этот способ следует предпочитать перед другими.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки
определяют линии разреза для вскрытия сустава. В этом
разрезе существуют две части: горизонтальная —костная
часть, идущая через середину надколенника, и другая —
сухожильная часть, — рассекающая mm. vastus fibularis
et tibialis, слегка изгибаясь с двух сторон книзу. Этот раз-
рез оканчивается с обеих сторон у боковых связок колена.
Надколенник распиливают обыкновенной пилой или
пилой Gigli. В обоих случаях перед распиливанием над-
коленника сустав вскрывают прежде всего с обеих сто-
рон, вводят под надколенник зонд и компресс из марли
для предохранения мыщелков от повреждения и сустав
от попадания в него костных стружек при перепили-
вании надколенника.
После перепиливания надколенника сустав раскры-
вают и в другие две стороны. Оба края суставной щели
расширяют вверх и вниз, и таким образом раскрывается
весь сустав, что позволяет работать над мыщелками и
поверхностью большеберцовой кости (рис. 485).
Перед тем как зашить рану, через распиленные
плоскости надколенника к внешней его поверхности в
каждом из фрагментов просверливают по два отверстия.
Рис. 485. Горизонтальная артрото- Они служат для того, чтобы через них провести прово-
мия колена, идущая через надко-
ленник по Volkmann-Alglave локу для фиксации надколенника.
После остеосинтеза надколенника приступают к за-
шиванию суставной сумки с обеих сторон надколенника.
Прежде всего зашивают синовиальную оболочку отдельными швами тонким кет-
гутом, но так, чтобы швы по возможности не проникали в глубь сустава.
Фиброзную часть суставной сумки зашивают крепкими, средней толщины, нитками.
Очень крепко должны быть зашиты участки, близкие к надколеннику. Таким обра-
зом разгибательный аппарат колена будет прочно укреплен.
Зашивают кожу. Накладывают гипсовую повязку на всю конечность на 11/2 месяца.
Задне-наружный доступ к коленному суставу

П о к а з а н и я . Удаление инородных тел и отломков хрящей из задней части
сустава, остеосинтез задних отломков мыщелка, резекция мыщелка и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с ногой, согнутой в ко-
ленном суставе под углом в 100-90°.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6-8 см, делают точно перед сухожи-
лием m. biceps femoris и перед головкой малоберцовой кости. Так как n. fibularis про-
ходит за головкой малоберцовой кости, то нет опасности его повредить. Оттягивая т.
biceps кзади, а т. vastus fibularis кпереди, обнажают кость в этом участке. Суставную
капсулу вскрывают продольным разрезом, освобождая суставную поверхность наруж-
ного мыщелка для работы.
Задне-внутренний доступ к коленному суставу

Показания к операции и положение больного такие же, как и при задне-наруж-
ном доступе.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6—8 см, идет точно перед группой сухо-
жилий четырех внутренних сгибателей m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sar-
Пути доступа к n. fibularis и к началу двух arteriae tibiale 561
torius и m. gracilis. Рассекают фасцию и эти четыре сухожилия оттягивают кзади.

Обнаженную суставную сумку рассекают продольно, освобождая суставную поверхность
внутреннего мыщелка для работы.
Доступ к коленному суставу для менискэктомии
Для удаления полукруглых менисков производят небольшие артротомии. Виды

разрезов могут быть различными. Авторы этой книги считают, что наиболее удобным
является разрез, который раскрывает сустав с обеих сторон
боковой связки.
Положение больного. Больной лежит н а
спине. Колено согнуто под прямым углом, и голень свисает
с операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анесте-
зия или местное.
Т е х н и к а . 1. Делают слегка дугообразный разрез
кожи, который начинают от внутреннего мыщелка на уровне
верхнего края надколенника и непосредственно перед боко-
вой связкой, доводя его до lig. patellae proprium на 2-3 см ни-
же нижнего края надколенника. Рассекают фасцию и обна-
жают сустав (рис. 486).
2. Делают U-образный разрез кожи, который идет на
уровне середины надколенника, проходит между ним и бо-
ковой связкой, спускаясь книзу под линию сустава, изгибается
кзади и кверху и заканчивается на том же уровне, но только
за боковой связкой. Внимательно отделяют и откидывают Рис. 486. Дугообразный раз-
кожный лоскут кверху, сустав вскрывают двумя продольными рез сустава для менискэк-
разрезами около обоих краев боковой связки. Таким образом томии
можно работать как в передней, так и в задней части сустава.
Варианты. Они в сущности касаются разреза кожи, который может быть линей-
ным и проходить между надколенником и lig. patellae proprium с одной стороны, и на-
ружным краем боковой связки с другой.
Разрез кожи может быть и дугообразным, который начинается на 1 см сзади от
внутреннего шероховатого выступа, проходит книзу и вперед немного ниже линий сус-
тава и оттуда поворачивает к lig. patellae proprium. Кроме того, в некоторых случаях,
что нежелательно, при вскрытии сустава сбоку перерезают и lig. collaterale. Это обстоя-
тельство обязательно требует в конце операции наложить швы на связки.
Пути доступа к n. fibularis и к началу двух arteriae tibiales
Этот доступ позволяет хорошо видеть:

1. N. fibularis в его начале, место вхождения нерва под головку малоберцовой ко-
сти и в передне-боковое ложе голени.
2. Обе ветви a. poplitea и аа. tibialis anterior и posterior в месте их разветвления
немного ниже его.
Этот доступ удобен для перевязки указанных сосудов и для зашивания нерва.
Вскрывают область следующим способом:
Т е х н и к а . Штыкообразный разрез кожи длиной 12-15 см ведут на расстоя-
нии 5-6 см по заднему краю m. biceps femoris, который хорошо прощупывается под
кожей на внешней задне-боковой поверхности колена. Затем разрез спускают прямо к
головке малоберцовой кости, оттуда поворачивают и ведут вперед на протяжении 2-3
см и вновь спускают вниз на 6-8 см по передне-боковому краю малоберцовой кости
(рис 487).
После разреза кожи и фасции рану раскрываюm. Находят задний край m. biceps
femoris и расположенный около него n. fibularis. Слегка придерживая его марлей, намо-
562 Перевязка сосудов
ченной физиологическим раствором, отводят в сторону и кзади. Видно, как нерв идет
вниз и скрывается под волокнами m. fibularis longus, которые покрывают наружную
поверхность малоберцовой кости, и в оперативной ране видны в нижнем углу разреза.
Если необходимо проследить нерв книзу, то горизонтальным разрезом в направлении
Рис. 487. Вскрытие n. fi- Рис. 488. Вскрытие аа. tibialis ant. et post. с временным
bularis пересечением малоберцовой кости. Пунктиром отмечено,
где можно высвободить и резецировать малоберцовую кость
сзади-вперед рассекают выше всего прикрепленные к головке малоберцовой кости во-

локна m. fibularis longus. Отводя лоскут мышцы вперед, мы видим под ним нерв, располо-
женный вплотную к малоберцовой кости. Этот разрез достаточен для операции на нер-
ве. Если необходимо работать на верхней трети малоберцовой кости, то поступают так,
как описано при доступе к верхней части малоберцовой кости.
Если же необходимо вскрыть аа. tibiales anterior et posterior, поступают так: часть
m. soleus, прикрепленную к малоберцовой кости, отсекают позади нерва и мышцу от-
водят кзади. После этого временно перепиливают малоберцовую кость впереди, под ме-
стом изгиба нерва. Распиливают ее пилой Gigli и проксимальную часть кости вместе с
головкой и нервом, находящимся на фрагменте, откидывают кверху (рис. 488 а, б). В от-
крывшемся пространстве находят две артерии, которые лигируют, каждую отдельно
или вместе.
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
Перевязка a. poplitea
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A . poplitea является продолжением a . femo-

ralis от места ее выхода из аддукторного канала до разветвления аа. tibialis anterior et
posterior. Расположенная в подколенной ямке a. poplitea коротка. Подколенная ямка в
форме ромба, расположенного по продольной оси конечности, имеет следующие границы:
верхняя граница бедра состоит из m. biceps снаружи и mm. semimembranaceus и semi-
tendineus, а нижняя, подколенная —из мышечных головок m. gastrocnernius, одна из ко-
торых прикреплена к наружному, другая — к внутреннему мыщелку бедренной кости. В
этой ромбовидной ямке — fossa poplitea, находится слой жировой клетчатки, ее дном
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах 563
служит задняя суставная капсула колена и m. popliteus. Через нее проходит poplitea, v.
poplitea и n. tibialis снаружи внутрь в следующем порядке: нерв, вена, артерия, причем
артерия расположена глубже всех.
животе.
Т е х н и к а . Производят параллельный оси ко-
нечности разрез кожи длиной 10 см посередине fossa
poplitea и немного медиальнее. Для того чтобы сделать
точный разрез, под колено кладут зонд и больного за-
ставляют сильно согнуть ногу. Горизонтальная черта, ос-
тавленная зондом, соответствует линии сустава. Разрез
должен быть произведен так, чтобы 8 см его были над
этой чертой и только 2 см под ней. После рассечения
кожи и подкожной клетчатки жировую ткань около ар-
терии отделяют тупым способом и, как только освобо-
дится достаточно места, артерию перевязывают. Для
облегчения работы колено сгибают под углом 5-10°
(рис. 489).
Перевязка a. poplitea дает большой процент ган-
грен конечности. Это объясняется анатомическим распо- Рис. 489. Доступ к сосудисто-
ложением коллатералей. Они расположены веерообразно нервному пучку в подколенной
около колена и вблизи разветвления артерии, мешая ямке
быстрому образованию коллатерального кровообращения,
из-за чего обе большие ветви a. poplitea — аа. tibialis anterior et posterior моментально
лишаются крови и не могут поддерживать кровообращение в зонах их орошения.
Считают, что 40°/о перевязок a. poplitea заканчиваются гангреной периферической
части конечности.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ, ФАСЦИЯХ И НЕРВАХ
Удлинение сгибателей коленного сустава
П о к а з а н и я . Контрактура сгибателей коленного сустава, morbus Little.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Коленный сустав со-
гнут вследствие контрактуры.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, новокаиновое по Вишневскому.
Т е х н и к а . Производят два, один за другим, разреза. Первый, не очень длин-
ный разрез — наружно- боковой — производят по длине сухожилия двуглавой мышцы на
уровне коленного сустава (рис. 490, а). Рассекают фасцию бедра, обнажают сухожи-
лие m. biceps femoris. Его отделяют внимательно, чтобы не поранить n. fibu-
laris, расположенного под мышцей. Сухожилие рассекают одним из классических
способов (в фронтальной плоскости S-образно или гармонеобразно). Это делается при
помощи желобоватого зонда или зонда Пайера (рис. 490, б). Второй разрез — внутрен-
ний, его производят в задне- медиальном направлении. В глубине его видны сухожилия
m. semitendineus и т. semimembranaceus, которые удлиняют. Если контрактура соеди-
нительнотканная, то она этим исправляется. Конечность переводят в правильное поло-
жение, но это должно происходить очень медленно и постепенно, чтобы не получилось нео-
жиданное и чрезмерное растяжение сосудисто-нервного пучка, что может привести к
нарушению питания и чувствительности конечности. Иногда, несмотря на достаточно
удлиняющую тенотомию, нельзя полностью исправить во время операции порочную
контрактуру. Тогда необходимо исправление производить в несколько этапов в после-
операционный период, применяя способы консервативной редрессации. В неподдающих-
ся лечению случаях при разгибании необходимо рассечь и fascia lata вблизи коленного
сустава. Рану зашивают шелком (рис. 490, в), на ногу накладывают гипсовую повязку
от паха до концов пальцев. Гипсовую повязку не снимают раньше 20 дней, после чего
назначают лечебную гимнастику.
564 Операции на мышцах, сухожилиях фасциях и нервах
Мобилизация коленного сустава при ограниченной подвижности его
П о к а з а н и я . Посттравматические состояния ригидности сустава. Так как идет

речь о сокращении и склерозе мягких тканей около сустава, главным образом разгиба-
тельного аппарата колена, а иногда и в самом суставе, то целью оперативного вмешатель-
ства должно быть удаление этих препятствий.
Т е х н и к а . Операцию производят при наложении жгута Эсмарха, чтобы иметь
возможность видеть хорошо все патологические состояния во время операции.
Лучше всего производить передне-срединный разрез кожи длиной 15-20 см.
Можно воспользоваться и перевернутым ???-образным разрезом по Putti.
После разреза кожи рассекают апоневроз. Обнажают сухожилие m. rectus femoris,
надколенник и lig. patellae proprium, по бокам кожу отпрепаровывают, для того чтобы
увидеть оба mm. vastus tibialis et fibularis.
После этого производят два продольных разреза парапателлярно, которые отде-
ляют оба mm. vastus fibularis et tibialis от сухожилия m. rectus femoris, надколенника и
Рис. 490. Удлинение сгибателей колена

а —линии кожных разрезов; б — Z-образное перерезание сухожилия; в — шов
сухожилия после удлинения
lig. patellae proprium. Оба mm. vasti легко отделяются от сустава, и на уровне надколен-
ника в них производят по одному поперечному маленькому надрезу, длиной 2 см, для
удлинения их фиброзной части, расположенной вблизи надколенника.
Следующим моментом операции является удлинение сухожилия m. rectus femoris
Z-образным разрезом во фронтальной плоскости, причем оба лоскута откидывают —
верхний кверху, а нижний, остающийся вместе с надколенником, — книзу. Таким спо-
собом образуется широкий доступ к суставу, который исследуют и очищают от фиброз-
ных сращений. Если надколенник разрушен, то заднюю поверхность его можно очис-
тить и покрыть жировой клетчаткой, взятой по соседству. Если крестообразные связки
мешают сгибанию коленного сустава, то их тоже можно удалить. Известно, что самое
большое препятствие вызвано склерозом m. intermedius, который необходимо полностью
удалить вместе с охваченной склерозом частью, а именно с передне-нижней поверхности
бедренной кости, под m. rectus femoris, на протяжении 10-15 см.
Удаляют также и большую часть капсулы сустава. Затем колено сгибают под уг-
лом в 90° и зашивают ткани при напряжении, необходимом для состояния флексии при
этом градусе сгибания. Необходимо отметить, что ни в коем случае нельзя пришивать
оба mm. vasti к lig. patellae proprium, которая должна остаться свободной, как и указан-
ные мышцы.
Зашивают кожную рану и накладывают повязку на 15 дней, после чего начинают

физиотерапевтическое лечение и пассивные движения сустава. Одновременно с этим де-
лают упражнения для активного раздражения четырехглавой мышцы. К 25-ому дню
начинают более активные движения.
Результаты после операции хорошие.
Варианm. При врожденных контрактурах коленного сустава можно произвести
операцию по Ombredanne'y, состоящую в расщеплении lig. patellae proprium, над-
коленника и перерезанного сухожилия m. rectus femoris.
После вскрытия сустава сухожилие m. rectus femoris перерезают почти на границе
между мышечной и сухожильной частью, оставляя на мышце небольшую часть сухо-
жилия для прикрепления к нему в дальнейшем удлиненного экстензорного аппарата
коленного сустава. Разрезанное сухожилие, после того как его отделят от обеих mm.
vasti, вместе с надколенником и lig. patellae proprium откидывают книзу, и, начиная снизу
вверх, разделяют все элементы лоскута. После этого разделенный лоскут с двумя поло-
винками надколенника пришивают к m. quadriceps.
Накладывают гипс на 15-20 дней, после этого начинают мобилизацию сустава пас-
сивной, а позднее активной гимнастикой.
Пересадка сгибателей колена на надколенник
П о к а з а н и я . Паралич четырехглавой мышцы и неустойчивость коленного

сустава.
При этой операции необходимо, чтобы m. triceps surae функционировал, а мышцы,
которые подлежат пересадке, были в полной силе. Если существуют какие бы то ни
было сгибательные деформации коленного сустава, то необходимо их ликвидировать
перед пересадкой. Если существующая деформация большая, то прежде всего нужно
произвести надмыщелковую остеотомию бедренной кости или заднюю капсулотомию
коленного сустава, а уже после этого производить пересадку. Если контрактура неве-
лика, всего 10-15°, можно одновременно в один этап произвести надмыщелковую ос-
теотомию или заднюю капсулотомию вместе с пересадкой.
Мышцы, которые можно пересадить, следующие: m. biceps femoris, m. semiten-
dineus, m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. gracilis и m. semimembranaceus.
В большинстве случаев достаточно воспользоваться только m. biceps femoris. А для
того, чтобы не получилось только одностороннее притягивание надколенника, некото-
рые советуют использовать и m. semitendineus, и тогда притягивание будет симметричным.
Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи, идущий от сере-
дины бедра, по длине m. biceps femoris, на 7 см ниже головки малоберцовой кости. Рас-
секают fascia lata и под ней находят сухожилие двуглавой мышцы. Под внутренним краем
его проходит n. fibularis. Его нужно внимательно отделить и защитить. Сухожилие дву-
главой мышцы вместе с одной лентой tractus iliotibialis длиной около 4-5 см, взятой из
области под головкой малоберцовой кости, отделяют и отпрепаровывают. Нужно осо-
бенно внимательно следить, чтобы не повредить наружных связок коленного сустава.
Отделенный конец сухожилия влажным компрессом оттягивают кнаружи, чтобы отде-
лить мышцу почти до середины бедра. Более высоко это не следует делать, так как мож-
но повредить иннервацию и орошение мышцы (рис. 491, а).
При помощи внутреннего, слегка вогнутого к надколеннику, парапателлярного раз-
реза обнажают надколенник. Края разреза отводят и обнажают сухожилия m. rectus fe-
moris и надколенник. После чего делают при помощи корнцанга подкожный туннель,
как можно более косой, которым соединяют верхний край надколенника с верхним уг-
лом наружного разреза. Инструмент раскрывают широко, чтобы достаточно расширить
канал (рис. 491, б) и через него провести сухожилие отпрепарованного m. biceps femoris.
После этого пришивают сухожилие m. biceps к надколеннику. Этот момент является
наиболее важным и критическим моментом операции, потому что, если сухожилие не-
хорошо зашито, то оно выскальзывает и, в результате, не получается необходимого эф-
фекта. Самую крепкую и плотную фиксацию можно достичь по технике, предложенной
Конфорти (рис. 493, а, б). Она состоит в следующем: широким сверлом через всю дли-
566 Операции на мышцах, сухожилиях, фасцииях и нервах
ну надколенника пробуравливают два продольных параллельных туннеля от верхнего

полюса надколенника до нижнего. Туннели находятся на расстоянии 0, 5 см друг от дру-
га, так что между ними по всей длине расположена стена, толщиной 0, 5 см. Если нужно
будет фиксировать только сухожилие двуглавой мышцы, то его рассекают по длине на
Рис. 491. Перемещение m. biceps femoris на надколенник

а—mышца отделена и готова для продергивания через подкожный туннель; б — мышца продер-
нута и пришита к надколеннику
две части, так чтобы в рассеченные части сухожилия можно было продеть крест на крест
по одной нитке, оба конца которой выйдут через край сухожилия. Нитки вдевают в
отверстие специального проводника, при помощи которого их проводят через туннель
и вытягивают медленно, и при этом положении через один туннель проходит одна рас-
сеченная лента, а через другой — другая. Ногу в коленном суставе выпрямляют до пре-
дела, а в бедре слегка сгибаюm. При этом положении нитки одной ленты савязывают с
нитками другой ленты на нижнем краю туннеля. Края этих двух лент сшивают и затем
пришивают к окружающей фиброзной ткани отдельными швами. Дополнительные швы
накладывают и на верхнюю часть надколенника, чтобы воспрепятствовать расщепле-

нию мышцы кверху.
В случае, если вместе с двуглавой мышцей будут пересаживать m. semitendineus,
его отделяют при помощи внутреннего удочковидного разреза кожи, который ведут от се-
Рис. 492. Шов сухожилий Рис. 493, а. Шов сухожи-

сгибателей колена к надко- лий сгибателей колена к
леннику посредством рас- надколеннику через два
крытия двух костных дверок костных туннеля. Техника
Конфорти
редины бедра по его внутренне-заднему краю, спускают к мыщелку и, изгибая, заканчи-

вают около tuberositas tibiae. Рассекают фасцию и ищут сухожилие m. semitendineus.
В этом месте находят четыре сухожилия: прежде всего, сухожилие m. sartorius, точно за
ним — сухожилие m. gracilis, еще дальше за ним — сухожилие m. semitendineus, а в
глубине—m. semimembranaceus. Таким образом сухожилие m. semitendineus является
третьим снаружи внутрь. Находят его и отделяют от большеберцовой кости. Мышцу от-
препаровывают до середины бедра. При помощи корнцанга проводят подкожный тун-
нель от верхнего края надколенника до верхнего угла медиального разреза и через него
проводят мышцу. Если на надколеннике следует фиксировать две мышцы, то через
один туннель надколенника проводят сухожилие m. biceps femoris, а через другой —
сухожилие m. semitendineus, и края их сшивают под выходом из туннеля. Оба сухожи-
лия сшивают одно с другим также и над входами в туннели. Раны зашивают послойно.
Гипсовой повязкой от паха до пальцев иммобилизуют конечность при полном вы-
прямлении коленного сустава. Во избежание послеоперационного отека ноги, необходимо
нижнюю часть койки приподнять, чтобы больной находился в умеренном положении
по Тренделенбургу.
Через три недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические про-
цедуры. Через два месяца больному разрешают ходить в специальном ортопедическом
аппарате, но только ночью нога должна находиться в выпрямленном положении в зад-
ней шине. Свободную ходьбу разрешают только после того, как сила пересаженных
мышц уже достаточна, чтобы коленный сустав мог оказывать сопротивление.
Варианты
1. По отношению техники пересадки сухожилий на
надколенник.
568 Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах
А. Производят I-образный разрез фиброзной ткани перед надколенником и путем

подкапывания открывают две фиброзно-периостные пластинки — „дверцы". Тонким
сверлом просверливают продольный
канал.
Сухожилие или сухожилия укла-
дывают в приготовленное ложе и при-
крепляют к надколеннику нескольки-
ми отдельными швами и одним швом,
проходящим поперечно через канал.
Обе пластинки зашивают сверху, Прок-
симальнее надколенника сухожилия при-
крепляют к сухожилию m. rectus fe-
moris (рис. 492). Прежде всего эта
техника не обеспечивает плотного при-
соединения сухожилия к костному ве-
ществу надколенника. Кроме того, пра-
ктически это трудно осуществимо, так
как трудно хорошо отделить фиброзно-
периостные пластинки, трудно пришить
сухожилия к костному веществу над-
Рис. 493, б. Амплитуда движений в коленном сус- коленника и, наконец, трудно соеди-
таве после перемещения сгибателей на надколенник
посредством техники Конфорти при параличе четы- нить пластинки спереди, после того
рехглавой мышцы как сухожилия находятся внизу.
Б. Вместо I-образного можно сде-
лать и Н-образный разрез и после то-
го, как будут откинуты оба лоскута — один кверху, другой книзу, выдолбить поперечный
канал на передней поверхности надколенника и в него уложить вытянутые сухожилия,
Рис. 494. Фиксация пересаженных сгибателей колена на надколенник техникой

Евстропова
зашить их вместе и над ними зашить оба лоскута. Недостаток этой техники в том, что
большая часть мышечной силы теряется, так как сухожилия прикрепляют к надколен-
нику почти под прямым углом.
В. Оба сухожилия можно провести через два канала, проложенные в мягких тка-
нях по обе стороны надколенника, потом через поперечный туннель за lig. patellae prop-
rium, и после этого соединить их швом. Эта фиксация не считается прочной, так как
сухожилия прикреплены только к мягким тканям и не соединены с костью.
Г. Евстропов прикрепляет сухожилия сгибателей коленного сустава к надколен-
нику следующим образом. Производит разрез в виде угла, расположенного вершиной
книзу, а стороны его обхватывают
надколенник. Кожный лоскут отки-
дывают кверху. Обнажается собст-
венно сухожилие надколенника, ко-
торое рассекают у верхнего края
надколенника, не вскрывая сустав-
ной полости. После этого рассекают
надколенник в фронтальной плоско-
сти, получая таким образом перед-
нюю и заднюю половины. Перед-
нюю половину откидывают кверху,
а в задней создают два косых же-
лоба, в которые латерально имплан-
тируют сухожилия двуглавой мыш-
цы бедра, а медиально — сухожи-
лия m. gracilis и полусухожильной
мышцы. Концы всех сухожилий при-
шивают кетгутом к собственной связ-
ке надколенника. Переднюю часть
надколенника накладывают на пере-
саженные сухожилия. При заши-
вании кетгутом укорачивается и соб-
ственное сухожилие надколенника
(рис. 494). Гипсовую повязку накла-
дывают на полтора месяца, после
чего приступают к гимнастическим
процедурам.
2 . П о о т н о ш е н и ю ис-
пользования мышц. Рис. 495. Перемещение m. tensor fasciae latae
А. Можно использовать т. на надколенник
sartorius, доступ к которому воз-
можен через медиальный крючко-
образный разрез. Из четырех внутренних сухожилий наружней всех расположено
сухожилие m. sartorius. Именно его отсекают от tuberositas tibiae и откидывают
кверху. Производят перевязку кровеносных сосудов и внимательно оберегают n. saphe-
nus, проходящий около задней стороны мышцы. Через подкожный туннель сухожилие
проводят описанным выше способом. Если пересаживают только m. sartorius, TO его фик-
сируют к надколеннику по описанному способу для m. biceps femoris — путем рассечения
сухожилия на две части. Каждую из них проводят через отдельный поперечный туннель
в надколеннике. Постоперативное лечение такое же самое.
Б. Можно использовать m. sartorius и т. tensor fascia latae. M. sartorius освобож-
дают и пересаживают, как описано выше. Для освобождения m. tensor fascia latae преж-
де всего необходимо сделать 20-сантиметровый наружный косой разрез кожи от нижнего
края надколенника кнаружи и кверху по tractus iliotibialis. Последний отделяют от мало-
берцовой кости ножиком в виде узкой и крепкой ленты. После этого делают третий
разрез под crista ilica на том месте, где m. tensor fascia latae переходит в фасцию. Мыш-
цу отделяют от окружающих тканей и через верхний разрез вводят инструмент для из-
влечения лент фасции, но так, чтобы его конец вышел через нижний разрез. Здесь к
нему прикрепляют отдельный конец tractus iliotibialis и инструмент вытягивают медлен-
но наверх так, чтобы через верхний разрез раны вышла вся лента фасции. Подкожный
туннель проделывают от верхнего разреза до проксимального края надколенника и че-
рез него проводят ленту фасции. Прикрепление сухожилия m. sartorius и ленты фасции
к надколеннику производят по способу, указанному выше, при помощи двух продоль-
ных туннелей или по какому-нибудь другому способу (рис. 495).
В. Можно пересадить m. biceps femoris и m. tensor fascia latae. Это делают при
помощи длинного латерального крючкообразного разреза от большого вертела до tubero-
sitas tibiae.
Г. Можно использовать только m. tensor fasciae latae.
Мышечно-фасциальная пластика для исправления genu recurvatum
П о к а з а н и я . Genu recurvatum или состояние гиперэкстензии коленного сус-

тава из-за тяжелого нарушения баланса мышц между четырехглавой мышцей и сгиба-
телями коленного сустава в пользу четырехглавой мышцы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-
ленным суставом.
Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от головки малоберцовой
кости кверху длиной до 15-20 см. После разреза кожи рассекают fascia lata и находят
сухожилие m. biceps femoris. Сухожилие отделяют внимательно, чтобы не повредить
n. fibularis, проходящего по внутренней стороне мышцы. Если предварительными ис-
следованиями доказано, что двуглавая мышца полностью парализована, то сухожилие
ее перерезают поперечным разрезом на 2-3 поперечных пальца выше места ее прикреп-
ления. Но, если предварительными исследованиями доказано, что функция этой мыш-
цы сохранена, то из сухожилия выкраивают ленту, прикрепленную к capitulum fibulae,
но свободную в своем верхнем конце. Эта лента настолько длинна, что оканчивается
приблизительно на 2-3 поперечных пальца выше уровня суставной щели. Затем вы-
краивают лоскут из fascia lata четырехугольной формы, размером 8 x 3 см, нижний край
которого остается прикрепленным к латеральному мыщелку бедренной кости. Оба края
лоскута из fascia lata сшивают один с другим в виде трубки. Коленный сустав сгибают
под углом в 70° и ленту, вырезанную из сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляют
металлической скобкой к заранее проложенному желобу в наружном мыщелке бедра.
Это прикрепление необходимо делать как можно более кзади. После этого фасциальную
трубку с натяжением прикрепляют тоже небольшой металлической скобкой к предва-
рительно освеженной головке малоберцовой кости.
Вторым разрезом, идущим по внутренней стороне коленного сустава, обнажают
сухожилия m. gracilis и mm. semitendineus. Отделив сухожилия этих двух мышц по
линии, расположенной на 2 поперечных пальца выше суставной линии, их перерезают
и прикрепляют как можно более назад при помощи металлической скобы к предвари-
тельно проложенному желобу в медиальном мыщелке бедренной кости. Проксималь-
ные части обеих перерезанных мышц пришивают к сухожилию m. sartorius. Его приши-
вают несколькими швами к fascia lata также как можно более назад. Если все выполнено
правильно, то коленный сустав оказывает сопротивление при выпрямлении, приведении
и отведении. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу от паха до концов паль-
цев при сгибании коленного сустава под углом в 70°. Через два месяца повязку снимают
и начинают физиотерапевтические процедуры.
Как только появится возможность выпрямления коленного сустава до 10°, начи-
нают постепенно нагружать конечность, вначале при помощи ортопедического аппарата,
а затем и без него.
Вирианm. Цель этого варианта усилить внутреннюю боковую связку коленного сус-
тава. Прежде всего для этой цели берут материал из сухожилия m. fibularis longus. Ес-
ли эта мышца парализована, то можно взять все ее сухожилие, а нижний край перере-
занной мышцы оставить свободным. Но, если мышца функционирует, то иссекают толь-
ко две трети сухожилия. Затем производят продольный разрез по внутренней стороне
коленного сустава, начиная на 2-3 поперечных пальца выше мыщелка и доводя его до
места немного ниже уровня tuberositas tibiae. Разрезают fascia lata и проникают между
мышцами к бедренной кости и верхней части большеберцовой кости, освобождая их от
надкостницы. В этих костях — бедренной и большеберцовой — просверливают два слег-
ка косых туннеля в передне-заднем направлении, и то так, чтобы в бедре туннель начи-
нался над эпифизом, а в большеберцовой кости под ним. Берут ленту из сухожилия и
один ее край протягивают в направлении сзади-кпереди через туннель в бедре, а дру-

гой — через туннель в большеберцовой кости, опять в том же направлении. Коленный
сустав сгибают под углом в 30°, ленту натягивают и края ее сшивают, если она достаточ-
ной длины, а если она коротка, то ее пришивают к надкостнице.
Натяжение ленты должно быть таким, чтобы оно могло оказать сопротивление при
попытке выпрямить коленный сустав. Раны зашивают послойно.
На конечность накладывают гипсовую повязку от паха до концов пальцев при по-
ложении, что колено согнуто до 30°.
Через 45 дней гипсовую повязку снимают и начинают физиотерапевтические про-
цедуры и упражнения. Как только появится возможность довести коленный сустав до
10° флексии, разрешают ходьбу при помощи ортопедического аппарата, а позже и
без него.
Операция эта не особенно результатна, так как у сухожильной ленты нет ножки и
она очень быстро растягивается и рекурвация восстанавливается.
Восстановление разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра
Техника операций при свежих и при запущенных разрывах различна.

С в е ж и й р а з р ы в . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
с совершенно выпрямленными в коленном суставе ногами.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Параллельно внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы
бедра делают разрез длиной около 10 см. Обнаруживают оба края разорванного сухо-
жилия, которые обычно на 2-3 см отдалены один от другого. В глубине виден recessus
suprapatellaris, который необходимо щадить. Через концы разорванного сухожилия про-
шивают два матрацных шва крепким и толстым шелком или
лентами из fascia lata, начиная с нижнего края и кончая
опять там же. При помощи больших щипцов сближают кон-
цы сухожилия и нитки туго затягиваюm. Колено в этот
момент должно находиться в положении полного разгиба-
ния (рис. 496).
На три недели на конечность накладывают заднюю
гипсовую шину при положении колена в полном разгиба-
нии. После этого снимают шину и производят активные и
пассивные движения. Больной ходит на костылях, не обре-
меняя конечности.
Движения возможны на исходе второго месяца и то в
следующем объеме: полное разгибание и сгибание в колене
до 50°. Через три месяца сгибание можно увеличить до 90°,
а через 6-12 месяцев должно быть восстановлено полное
сгибание.
От возраста больного зависит успех операции. У по-
жилых больных восстановление происходит труднее, но оно
все же необходимо, потому что неустойчивость коленного
сустава часто ведет к падениям и более серьезным повреж- Рис. 496. Шов разор-
ванного сухожилия
дениям. четырехглавой мышцы
Запущенный разрыв. Если с момента раз- бедра
рыва прошло много времени (6-12 месяцев), расстояние
между краями сухожилия увеличивается и восстановление
путем простого сближения и сшивания становится невозможным. Расстояние это часто
достигает 4-5 см, и восстановление возможно только пластикой или трансплантацией.
В таких случаях поступают следующим образом:
Делают тот же разрез, что и при восстановлении свежего разрыва. Концы сухо-
жилия обнажают и освежаюm. После этого новым продольным разрезом по длине m.
fibularis longus, идущим за наружной лодыжкой, достигают фасции голени. Ее рассекают
и открывают продольным разрезом влагалище m. fibularis longus.
Сухожилие m. fibularis longus обнажают на протяжении 15 см и перерезают в двух

концах. Верхнюю часть мышцы пришивают кетгутом к толще m: fibularis brevis. После
чего вновь возвращаются к разорванному сухожилию, в нем делают продольные раз-
резы глубиной от 6 мм до половины толщины сухожилия, отстоящие на расстоянии
2, 5 см от его краев. Эти разрезы соединяют так, что они образуют три туннеля. При
помощи тонкого сосудистого зажима или корнцанга отрезанное сухожилие m. fibularis
longus проводят через эти туннели и сшивают его концы один с другим кисетным швом,
а также и с обоими концами разорванного сухожилия. Если для работы использован
сегмент фасции бедра, то техника остается старой.
Послеоперативное восстановление такое же, как и при восстановлении свежих раз-
рывов, но при запущенных разрывах результаты не всегда успешны.
Восстановление разрыва lig. patellae proprium

При запущенных разрывах наступает смещение надколенника кверху из-за кон-
трактуры четырехглавой мышцы и, поэтому, ее необходимо удлинить до операции.
Это можно сделать при помощи скелетного вытяжения (2-3, 5 кг) спицей Кирш-
нера, которую вводят через надколенник (нужно быть особенно внимательным, чтобы
спица не проникла в сам сустав). Вытяжение длится от двух до четырех недель. Боль-
ного кладут на операционный стол со спицей, но без дуги. Всю окружающую область
и спицу дезинфицируют и проникают в операционное поле.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с выпрямленным колен-
ным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общая — для того, чтобы
освободить мышцы от напряжения.
Т е х н и к а . Область разрыва обнажают передне-внутренним или U-образным
разрезом около надколенника. Рубцовую ткань иссекают и концы разорванной lig. pa-
tellae proprium освежаюm. Затем берут полосу из fascia lata длиной 10 и шириной 2-2, 5
см и проводят ее через проделанный в надколеннике поперечный туннель. Один конец
фасции продергивают волнообразно через дистальный сегмент разорванной lig. patel-
lae rpoprium. Надколенник оттягивают книзу и оба конца фасции сшивают крепко один
с другим. Накладывают отдельные швы между краями разорванной lig. patellae pro-
prium. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, обхватывая и стопу, при полном
разгибании коленного сустава. Через три недели начинают постепенные упражнения и
физиотерапевтические процедуры.
Д р у г о й с п о с о б . Продольным передне-внутренним или S-образным разре-
зом кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают надколенник, lig. patellae propri-
um и верхнюю часть большеберцовой кости. Рубцовую или фиброзную ткань около мес-
та разрыва иссекают, оставшуюся часть lig. patellae proprium рассекают продольно и
сверлом, толщиной 0, 5 см, просверливают два продольных туннеля в надколеннике
с отверстиями на верхнем и нижнем концах надколенника. После этого тем же сверлом
пробуравливают два туннеля в большеберцовой кости с общим отверстием в области
tuberositas tibiae, а выходами их — несколькими сантиметрами ниже ее, так чтобы оба
туннеля сходились в виде Д. Отверстие в области tuberositas tibiae расширяют до 1 см.
Дополнительным разрезом кожи в области ахиллова сухожилия его рассекают в фрон-
тальной поверхности и иссекают всю заднюю половину. Под ахилловым сухожилием
находится сухожилие m. plantaris longus; из него вырезают полосу, длиной около 12
см. Вторую рану зашивают и сегмент, взятый из ахиллова сухожилия, рассекают по-
полам, получая две одинаковые широкие полосы. Через пробуравленные костные
туннели вводят эти полосы, перекрещивая их в отверстии около tuberositas tibiae. Над-
коленник сильно тянут книзу и концы фасциальных полос фиксируют крепкими нит-
ками к окружающей ткани. Края разорванного сухожилия lig. patellae proprium соеди-
няют один с другим при помощи сухожильного сегмента, взятого из m. plantaris longus.
Шов n. tibialis posterior
Т е х н и к а . Так как срединный, продольный и задний разрезы кожи пересе-
кают подколенную складку, и впоследствии там часто образуются келоиды, мы счи-
Операции на мышцах, сухожилиях., фасциях и нервах 573
таем, что лучше сделать Z-образный разрез, начиная с середины подколенной ямки к
наружному краю подколенной складки. Отсюда линия разреза изгибается и идет па-
раллельно складке до ее конца, а оттуда изгибается книзу, к средней линии в направ-
лении к медиальному краю ахиллова сухожилия. Конечно, хирург может выбрать лю-
бой участок этого разреза, если ограниченный доступ к нерву будет достаточным. В ни-
жней части разреза нерв обнажают, отделяя ахиллово сухожилие и отводя его наружу.
Для того чтобы это сделать, нужно согнуть коленный сустав и один из помощников дол-
жен держать стопу в положении подошвенной флексии. Над ахилловым сухожилием
находится рыхлая жировая клетчатка; в нее проникают пальцем. Непосредственно под
m. flexor hallucis longus находится артерия и нерв, расположенные около нее. Разре-
зают жировую ткань продольно и обнажают нерв. Отделить нерв по направлению к ло-
дыжке легко, а кверху — труднее, потому что там он идет под m. soleus между m. fle-
xor hallucis longus и m. flexor digitorum longus. К середине голени приходится перерезать
m. soleus и вытянуть его наружу, чтобы открыть прилежащую часть нерва. Обнажить
нерв над подколенной складкой легче. Он находится между обоими головками икро-
ножной мышцы вместе с артерией и веной. В этом месте нерв расположен очень поверх-
ностно. Его отделяют очень нежно, не травмируя, так как около него есть много сосудов,
которые легко ранимы и могут причинить неприятные кровотечения. Полное высвобож-
дение нерва позволяет при согнутом колене сократить дефект длиной до 10-12 см.
Зашивают нерв после того, как послойно зашьют подколенную часть раны, так
как в противном случае зашитый нерв можно сильно перерастянуть. Можно выиграть
один-два сантиметра, перебросив нерв между m. soleus и m. gastrocnemius или за ни-
ми. В таком случае прежде всего нужно зашить m. soleus, а затем уже сам нерв.
Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при сог-
нутом коленном суставе под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе открывают окно
для снятия ниток и начинают гальванические процедуры на нерве.
Через шесть недель гипс снимают и начинают постепенно выпрямлять ногу в ко-
ленном суставе при помощи легкого непрямого вытяжения (2-3 кг). Затем начинают
постоянные упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Шов n. fibularis
Шов n. fibularis считается неблагоприятной задачей. По данным статистики функ-
ция этого нерва восстанавливается только в 20% всех случаев. Шов n. fibularis почти
в 10 раз более непрочен, чем швы всех остальных, вместе взятых, периферических нер-
вов. Быть может, это объясняется обстоятельством, что n. fibularis расположен между
двумя костными выступами (тазом и головкой малоберцовой кости) и почти не окру-
жен мягкими тканями. Разорванный нерв необходимо зашить, и то как можно скорее.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 10 см выше середины подколенной ямки, ведут
вниз и наружу, огибая головку малоберцовой кости и продолжают книзу по передне-ла-
теральной стороне голени. Рассекают фасцию и отыскивают сухожилие m. biceps femo-
ris. Нерв расположен на медиальной стороне этого сухожилия. Отсюда можно отделить
нерв дистально около головки малоберцовой кости и за ней, где он прижат между нача-
лом m. fibularis longus и костью. Сразу же после этого нерв делится на две ветви: n.
fibularis superficialis, который проникает между m. fibularis longus и m. extensor digito-
rum longus и n. fibularis profundus, идущий косо под m. extensor digitorum longus. Если
необходимо вскрыть эту ветвь, то m. extensor digitorum longus перерезают в его прокси-
мальной части и головку оттягивают книзу. Тогда глубокую ветвь нерва можно увидеть
под m. tibialis anterior, латеральнее a. tibialis anterior.
При дефектах в нерве, если его высвободить на большом расстоянии и согнуть ко-
ленный сустав под острым углом, можно сократить его недостаток до 10-12 см. Перед
тем как зашить нерв, освежают острой бритвой его концы и сшивают их очень тонкими
нитками. Для того чтобы уменьшить напряжение в нерве, резецируют головку и шейку
малоберцовой кости. О подробностях операции см. стр. 555.
Рану зашивают послойно; на конечность накладывают повязку. Коленный сустав
согнут под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе делают окно для снятия ниток, пос-
ле чего начинают гальванические процедуры на нерве. Гипс снимают через шесть недель
и коленный сустав выпрямляют постепенно при помощи легкого непрямого вытяже-
ния (2-3 кг). Начинают настойчивые упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Резекция нервов, иннервирующих головки m. triceps surae no Stoffel'ю
П о к а з а н и я . Pes equinus спазматического характера с нарушенным равнове-

сием между дорзальными и подошвенными сгибателями в пользу последних.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или спинномозговая анестезия. Для того,
чтобы во время операции можно было проверить путем раздражения силу нервных вето-
чек, лучше всего применять местное обезболивание.
Техника. Делают поперечный разрез кожи
в подколенной области, немного ниже задней попе-
речной складки коленного сустава. Продольный сре-
динный разрез кожи дает большую видимость, но, к
сожалению, вызывает образование обширных келои-
дов, вследствие чего его не рекомендуюm. Если необ-
ходимо расширить операционное поле, то с одной сто-
роны добавляют разрез, идущий книзу, а с другой -
разрез, идущий кверху, и оба треугольных кожных ло-
скута подкалывают и откидывают наружу и внутрь.
Делают еще и продольный дугообразный разрез. По-
сле этого рассекают фасцию и под ней, между голов-
ками двух m. gastrocnemius, отыскивают n. tibialis,
который расположен значительно более поверхностно,
чем вена и артерия (рис. 497). Первая ветвь, которая
отделяется от нерва — чувствительная. За ней отделяют-
ся две веточки: одна идет вглубь к сарut tibiale m.
gastrocnemii и там делится на три веточки, а другая
идет кнаружи к caput fibulare m. gastrocnemii и делит-
ся на две. Немного ниже этих двух ветвей от дорзаль-
Рис. 497. [Резекция нервов, иду- ной поверхности нерва отделяется одна ветвь, кото-
щих к головкам m. triceps surrae
(Sfoffel) рая, чтобы иннервировать обе головки m. soleus, де-
/ — n . tibialis; 2 и 4 — веточки к обеим лится на две, а еще ниже отделяется одна веточка
головкам m. ga'strocnemius; 3 —чувстви- только для внутренней головки m. soleus. Отдельные
тельная веточка n. tibialis; 5 —веточ-
ка, идущая к m. soleus веточки нерва легким прикосновением пинцета раз-
дражают, при этом помощник оператора придает стопе
ноги дорзофлексионное положение для того, чтобы определить, какая из этих веточек
или ветвей дает самую сильную подошвенную флексию. Именно эти ветви перерезают у
стебля нерва, накручивают их на инструмент и выдергивают из мускула, вместе с его
плоским окончанием. Рану зашивают послойно и, как только больной выздоровеет, на-
чинают упражнения и разрешают ходьбу.
Дезиннервация коленного сустава по Bateman'y
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Источниками осязательных нервных вето-

чек коленного сустава являются: одна веточка от n. tibialis, проникающая в заднюю
часть капсулы и воспринимающая болевые импульсы в этой области. Другая веточка
нерва иннервирует m. vasrus intermedius, проникает в надколенную слизистую сумку,
но, перед тем как проникнуть в нее, идет по передней поверхности бедра. Эта веточка
сопровождается несколькими небольшими кровеносными сосудами. Иногда имеются ве-
точки, идущие от нервной сети, расположенной под m. sartorius. Это — веточки, идущие
от n. femoralis и n. obturatorius.
Они воспринимают импульсы с передне-внутренней части сустава.
П о к а з а н и я . К дезиннервации коленного сустава прибегают обычно в соче-
тании с другими оперативными манипуляциями, целью которых является облегчение
боли при деформирующем артрозе. Чаще всего она комбинирована с пателэктомией.
Когда больные юношеского возраста категорически отказываются от артродеза или ка-
кой-нибудь другой более обширной операции, тогда дезиннервацию производят как со-
вершенно самостоятельную операцию. В таком случае необходимо объяснить больным,
что они получат неполное облегчение своих страданий.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Вначале больной лежит на операционном столе,

на животе.
Т е х н и к а . Прежде всего производят дезиннервацию в задней части сустава.
Закончив ее, больного кладут на спину, для того чтобы произвести переднюю дезиннер-
вацию или какую-либо другую интервенцию, как пателэктомию, синовэктомию и др.
Первый разрез продольный, слегка выпуклый, длиной 10 см, делают сзади, при-
чем середина его расположена немного выше суставной щели. Веточка, иннервирующая
суставную сумку, отделяется от n. ischiadicus. Сразу трудно отыскать эту веточку. Луч-
ше всего найти главный стебель n. ischiadicus в верхней части раны, идти по его ходу
до разделения и там искать эту веточку, идущую к задней поверхности коленного сус-
тава. Иногда эта веточка отделяется от главного стебля n. ischiadicus, а иногда ниже —
от n. tibialis. Веточка эта довольно толста, и ее сопровождают несколько кровеносных
сосудов. Иногда она отделяется от нервных разветвлений, идущих к двум головкам m.
gastrocnemius, а еще реже от n. fibularis. Как только находят это разветвление нерва,
его сразу же перерезают и выдергиваюm. Рану зашивают послойно и больного кладут
на спину.
Делают медиальный парапателлярный продольный разрез, начиная его на 7-9 см
выше верхнего края надколенника, немного ниже уровня сустава. Этим разрезом можно
воспользоваться при неврэктомии и пателэктомии, если их предстоит произвести. Начи-
нают работать в верхней части раны. После этого рассекают фасцию, находят внутрен-
ний край m. rectus femoris и около него проникают к передней стенке надколенной сли-
зистой сумки. Находят верхнюю границу сумки, подкапывают ее и немного проксималь-
нее находят нервную ветку, расположенную на передней поверхности кости, в направ-
лении к m. vastus intermedius. Так как эта нервная веточка всегда сопровождается ма-
ленькими кровеносными сосудами, ее находят легко. Если верхняя часть сумки не отде-
ляется легко, то к кости можно проникнуть сквозь нее. Нервную веточку перерезают и
выдергиваюm. Затем приступают к внутренней дезиннервации. Присутствие нервной ве-
точки на внутренней стороне суставов не является постоянным явлением, как об этом
уже говорилось выше. Поэтому очень часто, когда хирургу не удается ее найти, он ду-
мает, что она вообще отсутствуеm. Рассекают фасцию в нижней части раны по кожному
разрезу и при внимательном рассечении могут найти маленькую нервную веточку, вы-
ходящую на уровне перехода m. vastus tibialis в апоневрозное расширение. Но если ее
нет, то операция не считается компрометированной, потому что задняя и передне-прок-
симальная дезиннервации сустава бывают достаточными.
Удаление известковых отложений из внутренней боковой связки коленного сустава
П о к а з а н и я . Болезнь Pellegrini-Stieda после ее оформления.

Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи длиной 7 см над внутренним мы-
щелком бедра. Известковые отложения обычно расположены почти поверхностно. На-
щупывают их и вырезают острым ножом, но если известковые отложения и оссифика-
ции соединены с костью, их высекают долотом или остеотомом. Рану зашивают послойно
и конечность иммобилизуют на 10 дней.
Постепенная нагрузка ноги возможна через месяц, а полная нагрузка -- через
три месяца. Нужно быть осторожным во время операции, чтобы не повредить lig. col-
laterale.
Возможность рецидивов не исключена.
Удаление сумки перед надколенником (bursectomia praepatellaris)
П о к а з а н и я . Гнойное воспаление сумки перед надколенником.

Т е х н и к а . Делают горизонтальный разрез выше надколенника. После разреза

кожи и фасции сумку полностью отпрепаровывают и вынимаюm. Если необходимо поста-
вить дренаж только в сумку, то это осуществляют двумя маленькими боковыми разре-
зами, которые служат для оттока содержимого.
Удаление кисты или сумки из подколенной области

Т е х н и к а . Делают косой разрез в подколенной области над опухолью. Рассе-
кают фасцию и обнажают кисту. Ее отделяют со всех сторон до ножки, связывающей
ее с капсулой. Отделение кисты гораздо легче произвести, если коленный сустав согнуm.
После этого инструментом защемляют ножку, кисту перерезают и удаляюm. Остаток
ножки зашиваюm. Некоторые авторы не зашивают остатка ножки, что увеличивает
возможность рецидивов.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.
Через два дня после операции начинают упражнения четырехглавой мышцы. Вставать
больному разрешают на десятый день, а лонгету снимают на четырнадцатый день.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ И КОСТЯХ
Дренирование коленного сустава путем артротомии
П о к а з а н и я . Гнойные артриты в тяжелой форме.

Можно воспользоваться односторонним или двойным парапателлярным разрезом,
дугообразным, поперечным разрезом по Текстору или разрезом Корнева и пр.
У парапателлярного разреза больше преимуществ, чем у разреза по Текстору, но
очень часто он недостаточен для полного дренажа сустава.
Разрез Корнева хороший, при нем можно избежать задней артротомии, но он не
щадит боковых связок коленного сустава.
После разреза и вскрытия сустава необходимо вставлять трубчатые резиновые дре-
нажи. Применять единичный резиновый дренаж не советуюm. Лучше всего делать дре-
наж мягких тканей, а не сустава.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфирно-
кислородное).
Существуют следующие артротомии: передняя, боковая-двухстороняя, боковая,
задне-боковая, задне-срединная, двухсторонняя-задняя.
Передняя артротомия
Делают продольный, по латеральному и медиальному краю надколенника, разрез,
причем центр его находится на уровне надколенника. Обыкновенно длина разреза 8 см.
Рассекают поверхностную и глубокую фасции до фиброзной и синовиальной капсулы,
которые вскрываюm. Синовиальную капсулу пришивают кетгутом к коже, во избежание
опасности проникания инфекции в подкожные ткани и влагалище мышц. Дренирование
сустава, в частности, дренажем в виде моста, вредно, это действует раздражающе и соз-
дает возможность продолжительного гниения. Дренирование должно быть выполнено
легко и нежно. Передняя боковая артротомия очень часто бывает недостаточной, чтобы
дренировать и заднюю область сустава, и приходится прибегать к задне-срединной артро-
томии или задне-боковой.
Двухсторонняя боковая артротомия по Корневу
Делают дугообразный разрез около мыщелков бедра на внутренней и наружной сто-

роне сустава. Оба плеча разреза начинают на 6-7 см выше надколенника, ведут пара-
пателлярно до середины lig. patellae proprium, поворачивают вниз и в сторону и продол-
Дренирование коленного сустава путем артротомии 577
жают вести по внешнему изгибу мыщелка, оканчивая их сзади и наверху. Разрез прони-
кает вглубь к кости и обнажает сустав. Затем рассекают боковые связки колена и таким
образом широко раскрывают сустав (рис. 498, а).
Боковая костно-пластическая артротомия по Рауег'у
Делают продольный разрез кожи длиной 6 см, параллельный заднему краю боковой
связки коленного сустава. Центр разреза приходится немного выше уровня суставной
щели. Разрезав кожу, рассекают fascia lata и прони-
кают к задней части наружного мыщелка бедренной
кости. Задний край мыщелка высекают долотом
(рис. 498, б). Таким путем открывают заднюю часть
сустава, и межмыщелковое пространство уже доступно
Рис. 498. Артротомия коленного сустава

а — двухсторонняя артротомия коленного сустава по Корневу; 6 — боковая артротомия коленного сустава
по Рауеr'у
для дренирования сзади. Артротомию делают с обеих сторон коленного сустава — внут-
ренней и наружной. Подколенную ямку дренируют отдельно, если есть показания
к этому.
Задне-боковая артротомия
При этой артротомии колено находится в легкой флексии. Разрез кожи идет по
боковой поверхности коленной области, спускаясь по переднему краю двуглавой мыш-
цы бедра и около головки малоберцовой кости. В этом месте нужно быть особенно осто-
рожным, чтобы не повредить n. fibularis, идущего по заднему сухожилию m. biceps fe-
moris. Рассекают широкую фасцию бедра, после чего проникают в заднюю часть сустава,
вскрывая суставную капсулу. Сустав можно дренировать через это отверстие.
Такую же артротомию можно сделать и с внутренней стороны коленного сустава.
В этом случае разрез — задне-медиальный и идет перед сухожилиями mm. semimembra-
naceus, semitendineus, sartorius et gracilis.
Задне-срединная артротомия
Делают разрез длиной 10 см, идущий по середине подколенной ямки, центр его
приходится на уровне суставной щели. Лучше, если разрез пройдет немного кнутри от
срединной линии. Внутрь проникают внимательно, обнажив сосудисто-нервный пучок,
оттягивают его кнаружи. Суставную капсулу вскрывают поперечным или крестообраз-
ным разрезом.
Эту артротомию применяют редко.
Двухразрезная задняя артротомия
В подколенной ямке делают наружный продольный разрез длиной 8 см. Прони-

кают за n. fibularis (peronaeus) и сухожилие m. biceps femoris. Проникают вглубь и ту-
пым способом отделяют наружную головку m. gastrocnemius и m. popliteus. Капсулу об-

нажают и вскрывают поперечным разрезом на condylus fibularis femoris. Перед тем как
вскрыть капсулу, сосудисто-нервный пучок отводят к середине.
Второй разрез параллелен первому, той же длины, и производят его в внутренней
части fossa poplitea. Проникают вглубь, отводя мышцы кнутри, а сосудисто-нервный
пучок — кнаружи. Тупым способом отпрепаровывают внутреннюю головку m. gastro-
cnemius и капсулу перерезают поперечно на condylus tibialis femoris.
Таким путем обнажают задние части сустава, дренируя их выше описанным
способом.
Эту же артротомию употребляют при флексионной контрактуре колена. Если после
вскрытия сустава мышцы сопротивляются выпрямлению конечности, их удлиняют Z-
образным разрезом.
Выпрямление не следует производить одноэтапно, из-за опасности нарушения цир-
куляции периферического участка, а только при помощи постепенного вытяжения или
этапным раскрытием гипсовой повязки.
Удаление суставной сумки колена (synovectomia genus)
П о к а з а н и я . Начальная синовиальная форма гонита, хронические синовиты,

начальные формы деформирующего артроза колени и др.
не, с небольшой подушкой под коленным суставом, так чтобы он был слегка согнуm.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия по
Вишневскому.
Т е х н и к а . Прежде всего необходимо широко вскрыть сустав. Этого достигают пу-
тем большого разреза кожи, который начинают на 8—10 см выше сустава, спускают книзу,
ведут около внутреннего края сухожилия четырехглавой мышцы и, не доходя на 1 см
до подколенника, изгибают около его внутреннего края, заканчивая при tuberositas ti-
biae. Рассекают фасцию и в верхней части раны проникают между сухожилиями четы-
рехглавой мышцы и m. vastus tibialis. Таким образом обнажается передняя поверхность
суставной капсулы. После этого необходимо определить границу между фиброзной и си-
новиальной капсулами и начать последнюю отделять сверху вниз. Это необходимо де-
лать терпеливо и последовательно, пока вся синовиальная сумка не будет удалена. Жи-
ровую подушку, расположенную около надколенника, тоже удаляюm. После этого ос-
матривают полулунные и суставные хрящи. Если необходимо, то полулунные хрящи
удаляют, а если поверхность суставных хрящей шероховатая, то ее заглаживают ножом.
Если же имеются патологические ткани или паннус на внутренней или наружной сто-
роне мыщелков бедренной кости, их удаляют, вытирая марлевой салфеткой или вы-
скабливая ложкой.
Обычно задняя синовиальная сумка редко участвует в этих патологических про-
цессах. Но если и в ней существуют патологические изменения и считают, что и ее не-
обходимо удалить, то это производят одним из следующих способов:
1. Дополнительным боковым разрезом.
2. Задне-срединным разрезом, при котором нужно быть особенно внимательным,
чтобы не повредить нервов и сосудов.
3. Путем перерезания ligamenta cruciata и широким раскрытием сустава. Но это
только расширяет и осложняет интервенцию без особенного смысла и оправдания.
После окончания очистки рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют
гипсовой повязкой или помещают в заднюю Гипсовую лонгету, или в шину Брауна. Ак-
тивные упражнения четырехглавой мышцы, но без движений, начинают еще на второй
день после операции, а движения при помощи рычагов между 7—10 днем. Но если
после синовэктомии по поводу туберкулезного процесса замечают, что сустав неспокой-
ный, теплый, то все движения откладывают на 1, даже на 2 месяца. В это время колено
должно быть иммобилизовано гипсовой повязкой или гипсовой шиной. Амплитуда движе-
ний постепенно расширяется. Начальным движениям помогают также массажи, нагрева-
ния и другие виды физиотерапевтических процедур. Через три недели после начала дви-
жений постепенно разрешают нагрузку ноги, и, если спустя три недели амплитуда дви-
Эпифизиодез колена 579
жений окажется недостаточной и не превысит 30°, то при помощи обезболивания вни-

мательно увеличивают амплитуду движений.
Следует объяснить больным, что синовэктомия сама по себе не увеличивает доопера-
тивную амплитуду движений, а только дает возможность ходить достаточно и безболез-
ненно.
Оперативное лечение болезни Osgood-Schlatter'a
П о к а з а н и я . Продолжительный апофизит tuberositas tibiae, сопровождаемый

болями и не поддающийся консервативному лечению.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают пятисантиметровый продольный разрез кожи в области, tu-
berositas tibiae. Ее вместе с прикрепляющейся к ней lig. patellae proprium иссекают доло-
том от расположенной ниже большеберцовой кости. Место это освежают, после чего
lig. patellae proprium вновь прикрепляют на место. Фиксацию
производят винтом или кнопкой Codivilla. После этого при по-
мощи спицы Киршнера проделывают несколько отверстий в
tuberositas tibiae и в подлежащей кости. Зашивают кожу.
Коленный сустав в полной экстензии иммобилизуют при
помощи задней лонгеты. Через три недели лонгету снимают и
начинают упражнения, применяя физио-механотерапевтические
процедуры.
Кроме этой техники операции некоторые авторы советуют
сделать по методу Beck'а несколько перфораций широкой иглой
в tuberositas tibiae и подлежащей кости. Лучше применять тех-
нику с костными трансплантатами, которую мы описываем ниже.
Костные трансплантаты, помещаемые на tuberositas tibiae

при болезни Osgood-Schlatter'a
Рис. 499. Пересадка ко-
стных трансплантатов на
Tuberositas tibiae обнажают, производя около нее разрез tuberositas tibiae при бо-
длиной 5—8 см. При помощи широкого трепана в ней пробура- лезни Osgood-Schlatter'a
вливают перпендикулярно большеберцовой кости 3—4 отвер-
стия и вставляют в них крепкие костные трансплантаты, взятые из соседнего участка
большеберцовой кости или из crista ilica. Трансплантаты могут быть длиной — 2-2, 5 см
и шириной — 0, 5 см (рис. 499).
Эпифизиодез колена
Это очень остроумный способ выравнивания длины обеих нижних конечностей.
Принцип эпифизиодеза заключается в блокировании эпифизных хрящей в коленном
суставе более длинной ноги, но так, чтобы при прекращении их роста, более длинная
нога выравнялась с короткой. Техника эпифизиодеза несложная и вполне доступная.
Очень важным является момент, когда необходимо сделать операцию, так как, если ее
сделать очень рано, существует опасность, что вновь появится разница в длине обеих
ног, но в этот раз в пользу оперированной ноги. Если же ее сделать позже, то вообще
можно не получить выравнивания обеих ног. Для того, чтобы избежать подобных ос-
ложнений, созданы специальные таблицы, в которых указан возраст и связанное с ним
укорочение кости после эпифизиодеза. Существуют и две другие возможности:
1. Постоянный контроль для того, чтобы уловить момент, когда наступит вырав-
нивание обеих ног после эпифизиодеза и, если рост костей неокончен, блокировать эпи-
физные хрящи и на другой ноге.
2. Произвести укорочение при помощи металлических скобок и, как только оно осу-
ществится, удалить их.
Односторонний эпифизиодез показан при выпрямлениях genu valgum, genu varum,
genu recurvatum и при других деформациях коленного сустава.
П о к а з а н и я . Выравнивание обеих ног за счет укорочения более длинной.

Выпрямление различных искривлений в области колена.
Положение больного. Больной лежит на спине, коленный сустав сог-
нут под углом в 30°.
1. Доступ к наружным эпифизам бедренной кости, большеберцовой и малоберцовой костей
Делают наружный разрез, начинающийся на 7 см ниже наружного мыщелка бед-

ренной кости и ведут его книзу, изгибая около головки малоберцовой кости сзади и про-
должают по наружной стороне голени в направлении слегка кпереди. Рассекают фасцию
и проникают к сухожилию m. biceps femoris. Достигнув linea aspera (crista femoris), от
бедра отделяют покрывающую его мышцу — m. vastus fibularis, оттягивая ее кнаружи. Про-
дольно отсекают надкостницу и кость очищают распатором. В области, где диафиз сое-
диняется с мыщелком, эпифизный хрящ виден в виде светлой поперечной полосы. Если
доступ должен быть более широким, то перевязывают и перерезают vasa genus crania-
les fibulares.
В нижней части раны отыскивают проксимальные эпифизы большеберцовой и ма-
лоберцовой костей. В этом участке работать труднее из-за опасности повреждения n.
fibularis. Во избежание этого нерв, находящийся за сухожилием m. biceps femoris, при
помощи ленты из марли изолируют и отводят назад. Затем делают продольный разрез над-
костницы в передне-внутренней части головки малоберцовой кости, а после этого кость
очищают и обнажают блестящий эпифизный хрящ. Для того, чтобы обнажить эпифиз-
ный хрящ большеберцовой кости делают продольный разрез между экстензорами и над-
костницей и кость очищают распатором.
Блокируют все три обнаженных эпифиза.
2. Доступ к внутренней стороне околоколенных эпифизов бедренной и большеберцовой костей]
Производят внутренний, продольный разрез. Середина разреза приходится точно

над epicondylus tibialis, а его нижняя часть, изгибаясь, идет слегка вперед, по ходу сухо-
жилия m. sartorius. Прежде всего находят эпифизный хрящ бедра. Для этой цели рассе-
кают фасцию и в межмышечное пространство проникают между сгибателями и m. vastus
tibialis. Эту мышцу отделяют от кости с куском надкостницы и отдергивают кнаружи, об-
нажая таким образом кость. На уровне внутреннего надмыщелка расположен эпифиз-
ный хрящ, покрытый капсулой и сумкой. Для того, чтобы вскрыть его, в этой области
сосуды лигируют, а капсулу оттесняют книзу поднадкостнично. Таким путем вскрывают
эпифиз бедра.
Разрезом фасции по переднему краю сухожилия m. sartorius и отведением lig. col-
laterale genus mediale обнажают внутреннюю сторону эпифизного хряща большеберцо-
вой кости. Непосредственно перед передним краем этой связки продольным разрезом
рассекают надкостницу и обнажают эпифизный хрящ. Он расположен на 1, 5—2 см под
суставной плоскостью большеберцовой кости.
3. Доступ к дистальным эпифизным зонам большеберцовой и малоберцовой костей

Передне-внутренний разрез длиной 7—8 см производят по протяжению переднего
края малоберцовой кости до внутренней лодыжки. Эпифизный хрящ малоберцовой ко-
сти вскрывают, отсепаровывая и отводя распатором надкостницу малоберцовой кости
на 1—1, 5 см выше лодыжки.
Для вскрытия наружной стороны эпифиза большеберцовой кости, m. fibularis ter-
tius отделяют от малоберцовой кости и отводят кпереди. Обнажают ramus perforans a.
fibularis, выходящую в этом месте из-под membrana interossea. Между двумя лигату-
рами ее перерезают, а мембрану рассекают и отводят вперед. Продольно расщепляют
надкостницу большеберцовой кости, отсепаровывают ее и на расстоянии около 1—1, 5
см выше суставной плоскости большеберцовой кости обнажают эпифиз.
Смещение надколенника книзу 581
Внутреннюю сторону нижнего эпифиза большеберцовой кости вскрывают про-

дольным разрезом по заднему краю большеберцовой кости и внутренней лодыжки. Хрящ
расположен приблизительно на 2—2, 5 см выше верхушки внутренней лодыжки.
Хрящи блокируют несколькими способами:
1. Иссекают костную пластинку, размерами в 3 см высоты, 1—1, 5 см ширины и
около 1 см толщины, но так, чтобы хрящ пересекал пластинку в той половине, которая
ближе к суставу. Ножом и ложкой вырезают и вы-
гребают хрящ перед и позади высеченной пластинки
на протяжении 3—5см и глубиной 1—2см. Повернув
пластинку на 180°, вставляют ее на прежнее место, но
так, чтобы нижний конец ее стал верхним, а место
образовавшегося дефекта заполняют костными струж-
ками и губчатым веществом (рис. 500).
В малоберцовой кости достаточно выгрести весь
хрящ и дефект заполнить костными стружками.
2. Употребляют специальные металлические скоб-
ки в виде буквы П. Толщина плечей — 2 мм, длина
вертикальных плечей около 2 см и длина горизонталь-
ного плеча — 1, 5—1, 7 см.
После того как вскроют эпифизную зону, скобку
вбивают так, что одно плечо ее входит в кость над
зоной, а другое в кость под ней.
Так как рост кости сопровождается большим на-
пряжением, то если забить только одну скобку, она
или согнется, или выйдет наружу. Поэтому рекомен-
дуют вбивать по 2—3 скобки, одну около другой. Для
этой цели проводят контрольные рентгенографии и, Рис. 500. Эпифизиодез колена
если первая скобка вбита удачно, вбивают вторую и с поворотом костных пласти-
даже третью, рядом с первой. Детям более старшего нок в области эпифизного хряща
возраста необходимо вбивать по две скобки с каж-
дой стороны, а если блокируют только одну сторону, как это делают при genu val-
gum, то вбивают не меньше трех скобок с каждой стороны. Рост кости приостанавли-
вается сразу же, как только вобьют скобки, но как только их удалят, рост ноги сразу
же восстанавливается.
Скобки нельзя оставлять дольше трех лет, если хотят, чтобы рост кости восста-
новился.
После блокирования эпифизного хряща одним из указанных способов, раны заши-
вают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку на 2 —3 недели, после
чего больному позволяют нагружать ногу.
Блокирование эпифизных хрящей сравнительно новая техника, и поэтому еще не
окончательно определено ее место в оперативной ортопедии. Эта техника более физиоло-
гическая и более приемлимая, чем удлинение и укорочение костей.
Смещение надколенника книзу
П о к а з а н и я . Спастические состояния и контрактуры сгибателей коленного

сустава.
В подобных случаях при клинических осмотрах часто устанавливают, что место-
положение надколенника выше нормального и перемещение его книзу может дать хо-
рошие результаты для выпрямления колена. В настоящее время эта операция считается
подходящей для подобных состояний. Но прежде чем приступить к ней, необходимо
флексионные деформации коленного сустава выправить или редрессационными гипсо-
выми повязками, или удлинением сухожилий сгибателей и задней капсулотомией.
Т е х н и к а I. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на четыре поперечных
пальца выше надколенника по наружному краю m. rectus femoris, ведут его книзу по про-
тяжению этого края мимо надколенника, после этого пересекают lig. patellae proprium
и заканчивают на передне-внутренней поверхности большеберцовой кости на три попе-
речных пальца ниже tuberositas tibiae. После разрезания кожи и подкожной клетчатки
отделяют кожные лоскуты и откидывают их.
Lig. patellae proprium отделяют с боков и сзади от всех близлежащих тканей.
Надколенник тоже отделяют со всех сторон, не вскрывая, если возможно, сустава. Су-
Рис. 501 Перемещение надколенника по Chandler'y

а — I способ с перемещением tuberositas tibiale книзу; 6 — II способ плиссировки lig, patellae proprium
хожилие m. rectus femoris тоже освобождаюm. Затем lig. patellae proprium отделяют в ме-
сте его прикрепления от кости вместе с костной пластинкой в виде небольшого кубика,
после чего связку сильно отдергивают книзу, чтобы определить возможное расстояние
ее отведения. Обыкновенно оно равно 4 см. Из этого места вырезают костный кубик та-
ких же размеров, как верхняя костная пластинка, и в образовавшееся ложе пересажи-
вают lig. patellae proprium, прикрепляя его к месту или 1—2 винтиками, или несколькими
Двойная остеотомия области около колена 583
швами к окружающим тканям. Костным кубиком, вырезанным внизу, заполняют де-

фект кости, образованный наверху. После чего зашивают мягкие ткани и кожу.
Накладывают на всю конечность гипсовую повязку с корсетом при совсем выпрям-
ленном коленном суставе. Через восемь недель снимают гипс и начинают постоянные
упражнения и физиотерапевтические процедуры, но в интервалах между ними и осо-
бенно ночью конечность иммобилизуют в выпрямленном положении. Только через три
месяца разрешают ходьбу при помощи специального аппарата. Но, так как эти больные
обыкновенно медленно привыкают к ходьбе, необходимо терпеливо проводить работу
с ними.
После этой операции наблюдают рекурвацию коленного сустава, вследствие на-
рушений в эпифизном хряще. Поэтому был предложен другой способ.
Т е х н и к а II. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на 2—3 см выше
надколенника и немного наружнее его. Разрез идет вниз, изгибаясь около надколенника,
пересекает нижнюю часть lig. patellae proprium и заканчивается на 2—3 см ниже tube-
rositas tibiae и кнутри от нее. Кожу подкапывают и лоскуты откидывают в сторону. При
помощи сверла через середину надколенника просверливают поперечный туннель. Та-
кой же туннель просверливают и через crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Крепкую
проволоку продергивают прежде всего через туннель в надколеннике, а после этого оба
края ее проводят при помощи узкой канюли около надколенника и lig. patellae proprium,
под апоневрозом так, чтобы эта проволока вышла на уровне поперечного туннеля боль-
шеберцовой кости. Через этот туннель оба края проволоки продергивают в противопо-
ложных направлениях. После этого lig. patellae proprium рассекают посередине про-
дольно и из обоих краев разреза вырезают по одной ленте так, чтобы одна осталась при-
крепленной к надколеннику, а другая к большеберцовой кости. Надколенник придерги-
вают книзу, пока он не достигнет своего нормального места, проволоку затягивают креп-
ко и оба конца скручиваюm. Обе ленты, вырезанные из рассеченной lig. patellae prop-
rium, проводят через края надколенника таким образом, чтобы они образовали плиссиров-
ку, а концы этих лент пришивают к самой lig. patellae proprium. Оставшиеся отверстия
в связке зашивают отдельными швами (рис. 501).
Иногда продолжительное неправильное расположение надколенника приводит к
контрактуре m. rectus femoris, из-за чего его перемещение на нормальное место невоз-
можно, поэтому необходимо отделить или перерезать проксимальное сухожилие этой мы-
шцы. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют задней шиной на несколько недель, после чего начинают
упражнения. Проволоку вынимают через два месяца.
Двойная остеотомия области около колена (osteotomia femoris et tibiae)
Показания. Анкилоз коленного сустава в состоянии сильно выраженной

флексии.
Т е х н и к а . Во время операции делают два небольших разреза. Один из них
идет над суставом по наружной стороне мыщелковой части бедра. К кости, в области
непосредственно над мыщелками, проникают между волокнами tractus iliotibialis и m.
vastus fibularis и там производят линейную или полулунную остеотомию или, лучше
всего, высекают клин, основание которого обращено вперед и угол его равен половине
угла сгибания.
Второй разрез делают по одну или другую сторону от tuberositas tibiae, открывая им
большеберцовую кость, и здесь повторяют ту же манипуляцию, что и на бедре. При ис-
правлении обыкновенно необходимо сделать еще и высокую остеотомию малоберцовой
кости, но следя за n. fibularis.
Раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют на 2 месяца в выпрямленном
положении гипсовой повязкой с корсетом, доходящей до концов пальцев.
Подобную двойную остеотомию предлагает также и Козловский. Однако он при-
меняет ее с совсем иной целью — не для исправления деформаций коленного сустава, а
для лечения туберкулезного гонита. Поэтому его остеотомию именуют osteotomia medi-
cata. Автор остеотомии полагает, что после этой операции для заживления раны орга-
низм направит к месту повреждения больше необходимых веществ и этим поможет вос-
становить как остеотомию, так и гониm. Но опыт не подтвердил этих предположений.
Удаление надколенника (patellectomia)
П о к а з а н и я . Отдельные остеиты, большие деформации надколенника из-за

артрозных изменений, раздробленные переломы и врожденные или привычные вывихи.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым
коленным суставом, под которым подложен валик с песком.
Обезболивание. Местное, общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Парапателлярным разрезом, отстоящим на 2—3 см выше и на 2—3
см ниже надколенника, рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, достигают
Рис. 502. Удаление надколенника (patellectomia)

а — расщепление надколенника на две половинки; б — удаление надколенника
сухожилия m. rectus femoris, фиброзной оболочки надколенника и lig. patellae propri-

um. Продольно рассекают волокна сухожилия, фиброзную оболочку и небольшую часть
lig. patellae proprium, точно через середину надколенника, который перепиливают попо-
лам в сагиттальной плоскости. Во избежание попадания в сустав костных стружек, кото-
рые могут причинить впоследствии много неприятностей, перепиливание надколенника
прекращают, прежде чем окончательно разделена кость. Все оперативное поле очищают
от стружек и кость рассекают долотом осторожно, стараясь не повредить суставные по-
верхности. После этого обе половины надколенника отделяют ножом или распатором
от оболочки, которая представляет собой в сущности часть разгибательного аппарата.
Производят осмотр сустава и, если находят свободные частички, то их удаляют
(рис. 502, а, б).
Зашивают оболочку надколенника, как двубортный костюм, для того, чтобы избе-
жать различных дефектов. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют при помощи непрямого вытяжения на 4—5 дней, после
чего начинают упражнения с четырехглавой мышцей.
Активные упражнения начинают только после заживления раны. Физиотерапевти-
ческие процедуры очень помогают восстановлению сил четырехглавой мышцы. Не сле-
дует забывать, что может быть потребуется несколько месяцев для ее восстановления.
Варианm. Некоторые авторы предлагают внимательно вылущивать ножом весь над-
коленник. Эту технику мы считаем более приемлимой, так как она вообще исключает воз-
можность попадания костных стружек в сустав.
Артродезы коленного сустава 585
Передний артрориз коленного сустава
П о к а з а н и я . Genu recurvatum.
Т е х н и к а . Делают передне-медиальный парапателлярный разрез около сухо-
жилия четырехглавой мышцы, надколенника и lig. patellae proprium. Кожу отделяют
и раздвигают, и, таким образом, вся область перед коленом открывается. Сухожилие че-
тырехглавой мышцы перерезают Z-образным разрезом,
оставляя переднюю ленту рассеченного сухожилия при-
крепленной к надколеннику. Сустав вскрывают с обеих
сторон надколенника. Отводят надколенник книзу и его
нижний край освежают спереди и сзади до спонгиоза.
На передне-верхней части большеберцовой кости остео-
томом проделывают щель и в нее вкладывают освежен-
ную часть надколенника. Обе ленты рассеченного сухо-
жилия четырехглавой мышцы зашивают без натяжения,
после чего зашивают и рану (рис. 503, а).
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой под
углом сгибания в 20°. Через два месяца, осторожно, на-
чинают упражнения и ходьбу с ортопедическим аппа- Рис. 503. Передний артрориз ко-
ратом. ленного сустава
Вариант. Артрориз можно произвести не только а — вкладывание надколенника в щель
в большеберцовой кости; б — посредст-
надколенником, но и костным трансплантатом, не рассе- вом костного трансплантата, вставлен-
кая lig. patellae proprium (рис. 503, б). ного в плоскость большеберцовой кости
Артродезы коленного сустава
Артродезы коленного сустава бывают внесуставными, внутрисуставными и сме-

шанными. Применение каждого из них зависит от вида поражения, из-за которого будут
производить артродез.
П о к а з а н и я . На первом месте стоит выздоравливающий туберкулезный про-
цесс сустава, разболтанный сустав вследствие детского паралича, тяжелый деформи-
рующий артроз.
Внесуставные артродезы редко находят применение в коленном суставе, так как
предпочитают обыкновенные или более экономные резекции. Ниже описаны отдельные
техники артродеза коленного сустава.
А. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ
Разрезом по Textor'y вскрывают сустав спереди. Коленный сустав сгибают. После

этого долотом удаляют суставной хрящ мыщелков бедра и плоскости большеберцовой
кости. После этого освеженные суставные поверхности слегка надрезают долотом и вы-
прямляют коленный сустав для того, чтобы суставные поверхности соединились. Лучше
всего, если между суставными поверхностями существует хороший контакт. Надколен-
ник может быть использован для соединения костей, если его поставить косо между ни-
ми. Зашивают мягкие ткани. Накладывают гипс на 5 месяцев при легком сгибании ко-
ленного сустава под углом в 5°. Турнер непременно использует надколенник, оставляя
его в нормальной фронтальной плоскости для спайки между двумя костями.
Компрессионный артродез коленного сустава по Charnley

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, одна нога его привя-
зана к столу, а другая оставлена свободной для того, чтобы, если необходимо, сгибать ее.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или внутрикостное, или спинномозго-
вая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез может быть продольным или поперечным. Некоторые опера-

торы предпочитают продольный разрез, так как, если необходимо произвести и сино-
вэктомию, то при этом разрезе ее легче сделать. Поперечный разрез (по Textor'y) более
удобен при нетуберкулезных состояниях, при анкилозах в состоянии флексии, где нуж-
но вырезать костный клин и после этого освеженные части обеих костей подвергнуть
компрессии, и вообще при зафиксированных флексионных деформациях.
Медиальный разрез кожи длиной 25 см, центр которого совпадает точно с центром
суставной щели, начинают сверху, ведут над серединой надколенника и продолжают
книзу через середину lig. patellae proprium. Надколенник удаляют, освобождая от пе-
редней фиброзной оболочки или при помощи ножа, или несколькими ударами долотом
и молотком, таким же путем освобождают переднюю оболочку надколенника вместе с
находящимися кое-где отдельными костными пластиночками.
Затем отводят апоневроз и капсулу и находят место отделения синовиальной сумки.
Для хорошего раскрытия сустава необходимо обе половины распиленного надколенника
вылущить, после чего освободить фиброзную капсулу от верхней части большеберцо-
вой кости до уровня внутренней и наружной боковых связок коленного сустава. После
этого сгибают колено, капсулу и сухожильную часть mm. vasti оттягивают в стороны,
медиально и латерально, так что кости вместе с покрывающей их синовиальной оболоч-
кой обнажаются полностью. При этом способе необходимо, чтобы флексия была абсо-
лютно полной, пока пята не обопрется на ягодичные мышцы, иначе задняя синовиаль-
ная оболочка не будет доступной, так как сухожильная часть mm. vasti с обеих сторон не
отодвинется достаточно кзади.
При этом положении начинают синовэктомию от верхнего полюса надколенной
слизистой сумки, идя вниз и к обеим сторонам сустава. Боковые и задние расширения
синовиальной сумки оставляют и удаляют позднее. Приближаясь к поверхности больше-
берцовой кости, необходимо перерезать обе боковые связки и удалить передние части
полулунных хрящей вместе с жировой подушечкой, расположенной под надколенни-
ком. За этим следует рассечение крестообразных связок, что дает возможность произ-
вести подвывих большеберцовой кости кпереди по отношению бедренной кости. Этого
нельзя сделать, если боковые связки не пересечены полностью и если коленный сустав
не находится в максимальной флексии, так чтобы пята достигала ягодичных мышц. По-
сле этого можно удалить задние части полулунных хрящей и остатки задней синовиаль-
ной сумки. Положение переднего подвывиха поддерживают при помощи широкого эле-
ватора, введенного за большеберцовую кость и опирающегося на межмыщелковую ямку.
В то же время этот рычаг предохраняет во время работы пилой или долотом располо-
женные сзади сосуды и нервы. После этого пилой отпиливают ломоть верхней части
большеберцовой кости, толщиной в 1—1, 5 см, при этом пилу ставят в плоскость, перпен-
дикулярную оси большеберцовой кости. Вблизи задней поверхности большеберцовой
кости, переводя пилу в вертикальное положение, полностью отделяют отрезанный
ломоть.
Необходимо после этого удалить оставшиеся торчащие костные выступы, так как
они могут помешать полному сближению двух резецируемых костей. Затем вырезают
нижнюю часть бедренной кости. Для этой цели мыщелки кладут на освеженную верхнюю
часть большеберцовой кости.
Если целью является артродез абсолютно прямой конечности, голень располагают
по отношению к бедру под углом в 90° и пилой вырезают нижнюю часть бедра, при по-
ложении пилы под прямым углом по отношению резецируемой поверхности большебер-
цовой кости.
Если необходимо соединить коленный сустав под углом 5° — 10° флексии, голень
переводят в немного большую флексию — 85° или 80° — и пилу вновь ведут перпенди-
кулярно резецируемой поверхности большеберцовой кости.
При нормальных соотношениях пилу держат параллельно линии, связывающей
две самые низкие точки мыщелков. Если коррегируют вальгитет или варитет, то пилу
держат так, чтобы она вместе с линией, связывающей две самые низкие части мыщел-
ков, образовывала угол, равный углу вальгитета, открытый кнутри или равный углу
варитета, открытый кнаружи. Затем проверяют контакт между двумя костями, и если
он плотный, то приступают к вбиванию гвоздей Штейнемана. Если контакт неудачен,
то высечение дополнительных клиньев из большеберцовой или бедренной костей не ре-
комендуется. Лучше всего заполнить свободные пространства спонгиозной костью в ви-

де ломтиков, полученных от надколенника.
Прежде всего гвоздь вводят через большеберцовую кость, так как в этой части
соотношения более ясные. Гвоздь вбивают точно перпендикулярно оси большеберцо-
вой кости на уровне tuberositas tibiae.
Через бедренную кость вбивают кость еще легче, если к первому гвоздю прикре-
пят боковые стороны скобки, и тогда она служит ориентиром для направления второго
гвоздя.
После этого начинают компрессию, затягивая гайки, пока гвозди слегка не под-
дадутся, так, чтобы получилась компрессия около 50 кг. Делают проверку с целью уточ-
Рис. 504. Внешние фиксаторы при компрессионном артро- Рис. 505. Компрессионный артродез
дезе колена колена
а — внешние фиксаторы вставлены на место;
б — вся система фиксирована в гипсовый
тутор
нить, хорошо ли пригнаны в одной линии части кости и представляет ли конечность сплош-
ную линию, и если нет, то гайки слегка развинчивают, неправильности поправляют и
вновь их затягиваюm.
Интересно отметить, что еще при совсем слабом затягивании обе кости хорошо сое-
диняются одна по отношению к другой. Для фиксирования двух костей, одной к другой,
необходимый, по имению Charnley, 50-кг груз является лишним, но он необходим для
стимулирования костного спаивания двух костей. Если все в порядке, то рану зашивают
послойно, придерживая голень не за пяту, а за икру, для того чтобы не создавать усло-
вий неравномерного нажима в резецированных поверхностях (рис. 504 и 505).
Накладывают эластично стянутую повязку на коленный сустав и конечность по-
мещают или в шину Томаса, с вырезанным снаружи окном, или в гипсовую повязку.
Гвозди вынимают через 4 недели и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой
от паха до лодыжки и через несколько дней больному разрешают ходьбу.
Гипс снимают при туберкулезном процессе через два месяца, а в других случаях
через месяц.
Конфорти и Каймакчиев предлагают производить компрессию аппаратом Stader'a,
который присоединяют к гипсовой повязке и каждые 8-10 дней затягиваюm.
588 Операции На суставах и костях
Б. ВНЕСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ
Этот вид операции применяют при туберкулезе. Так как для такого вида артро-
деза нет установленной техники, его редко применяюm. Один из предложенных способов
следующий:
Переднюю поверхность коленного сустава вскрывают продольным, передним раз-
резом, длиной 20—25 см, с центром точно на колене. После этого вынимают костно-над-
костничный лоскут на ножке или свободный трансплантат из
передней поверхности большеберцовой кости (Zanoli), откиды-
вают его кверху, прикрепляют его в специальный желоб, при-
готовленный на передней поверхности надколенника, после это-
го прибивают к нижней передней поверхности бедренной кости
(рис. 506).
Зашивают мягкие ткани и накладывают гипс на 4 месяца
Так как трансплантат длинный, то он часто ломается.
Другой способ техники заключается в освежении задней
поверхности надколенника и бедренной кости под ним, после чего
надколенник соединяют с бедренной костью и большеберцовой
костью при помощи трансплантата на ножке, взятого из боль-
шеберцовой кости.
В. КОМБИНИРОВАННЫЙ АРТРОДЕЗ
Он представляет собой комбинацию внутри- и внесуставной

техники.
Здесь можно упомянуть следующие виды артродезов:
Техника операции по Putti

Рис. 506. Внесуставной
артродез коленного Сустав вскрывают продольным, идущим по длине ноги
сустава по Zanoli
разрезом, длиной 15 см, около надколенника, или И-образным
разрезом Текстора.
Для того, чтобы получить большую возможность обозревания сустава, tuberositas
tibiae отсекают от кости вместе с прикрепленной к нему lig. patellae proprium и откиды-
вают кверху. Затем остеотомом отделяют верхнюю переднюю часть большеберцовой ко-
сти, почти во всю ширину.
Иссеченная кость треугольной формы, массивная и богата спонгиозом. Вер-
шину этого треугольника отводят кверху и оп-
ределяют место ее соприкосновения с мыщелка-
ми. На этом месте прорезают щель в фронтальной
плоскости и костный трансплантат, обернутый вер-
шиной кверху, устанавливают так, чтобы он соеди-
нил мыщелки бедра с передней поверхностью боль-
шеберцовой кости (рис. 507).
Tuberositas tibiae вновь кладут на его место и
прикрепляют винтом или несколькими крепкими нит-
ками. Мягкие ткани зашивают послойно и на всю
конечность накладывают гипсовую повязку с корсе-
том на 3—4 месяца. Этот вид. операции внесустав-
ной, но называют его комбинированным, так как
сустав вскрывают спереди, хотя суставные хрящи не
удаляюm.
Результаты этой операции хорошие, особенно Рис. 507. Смешанный артродез колен-
при псевдоартрозах после резекции колена. ного сустава по Putti
Фиксация с помощью гвоздя по Вредену
Артродез производят при помощи костного гвоздя, проходящего через мыщелки,

сустав и поверхность большеберцовой кости.
„Загвоздка", предложенная Р. Р. Вреденом, в настоящее время при туберкулез-
ном заболевании не применяется, но с успехом ее используют при других заболеваниях
как: деформирующие артрозы (Бойчев), детский паралич (Зацепин).
Г. УДЛИНЯЮЩИЙ АРТРОДЕЗ КОЛЕНА ПО КОНФОРТИ
П о к а з а н и я . Полностью парализованная и, вместе с тем, укороченная конеч-

ность. Если есть показания стабилизировать коленный сустав посредством артродеза или
резекции, то их можно комбинировать с удлинением, как это предлагает сделать
Конфорти.
Эту операцию можно сделать и при болезненных послетравматических артрозах,
если нога короче и решают приступить к артродезу.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее с одновременной реанимацией.
Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи от наружного края передней по-
верхности бедра, на 15 см выше верхнего края надколенника, дугообразно спускают его
книзу, выпуклостью к внутренней стороне бедра, после
этого ведут вблизи наружного края надколенника и
вниз на 15 см выше нижнего края надколенника. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают и фас-
цию и в нижнем конце раны с двух сторон отсепаро-
вывают собственное сухожилие надколенника, после чего
сухожилие отделяют с кусочком кости от большеберцо-
вой кости и приподнимают кверху; таким образом надко-
ленник освобождают с двух сторон так, чтобы его можно
было свободно поднять кверху; то же самое делают с
обеих сторон m. rectus femoris.
Проникая через m. vastus intermedius, попадают на
переднюю поверхность бедренной кости. Спереди вскры-
вают суставную капсулу. Освобождают верхнюю часть
большеберцовой кости со всех сторон, а также и нижнюю
часть бедренной кости.
Трансартикулярную Z-образную остеотомию про-
изводят электрическим циркуляром, причем длинная ее
часть охватывает 15 см нижней части бедренной кости и
15 см верхней части большеберцовой кости. От нижнего
полюса этой продольной остеотомии внутрь, через поло-
вину толщи большеберцовой кости, проводят нижнее по-
перечное плечо разреза, а от верхнего полюса кнаружи,
через половину толщи бедренной кости, ведут второе по-
перечное плечо остеотомии (рис. 508).
Стопу ноги переводят в положение наружной ротации,
вскрывая таким образом заднюю капсулу. Ее рассекают Рис. 508. Удлиняющий артро-
дез коленного сустава по Кон-
вдоль и поперек при помощи желобоватого зонда, защи- форти
щая расположенные под ней сосуды и нервы. а — Z-образное рассечение костей
Собственную связку надколенника прикрепляют к через сустав; 6— размещение сустав-
ных плоскостей при удлинении
большеберцовой кости одним винтом и рану зашивают по-
слойно. Через большеберцовую и малоберцовую кости про-
водят прочную спицу Киршнера на 5 см выше мыщелков. Этой спицей осуществляют
скелетное вытяжение дистального фрагмента костей голени тяжестью около 6—9 кг. В
продолжение 45—60 дней получают удлинение на б—8 см. После этого приступают ко
второй операции, при которой фрагменты фиксируют один к другому при помощи 3—4
винтов, а пустые пространства, образовавшиеся из-за удлинения конечности, заполняют
костными трансплантатами, взятыми из crista ilica или из большеберцовой кости дру-

гой ноги. Эти оба трансплантата также можно прикрепить при помощи винтов. Они по-
мешают эластическим силам мягких тканей конечности уменьшить удлинение.
Если, случайно, сустав окажется болтающимся, можно взять два костных транс-
плантата от большеберцовой кости здоровой ноги, так, чтобы они были широкими в обо-
их полюсах и более узкими, как бы с „талией", посередине. Выдалбливают соответствующие
хорошо оформленные ложа на левой и правой поверхности остеотомированных костей
так, чтобы суженная часть трансплантатов совпала с суставной щелью,
а остальные части достигли до костномозгового канала бедренной и
большеберцовой костей. Форма этих трансплантатов такая, что если
произвести экстензию конечности, то они не допустят вытяжения в
самом суставе.
Д. Удлиняющий артродез колена по Бойчеву
П о к а з а н и я . Те же, что и при удлиняющем артродезе ко-

лена вообще.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а ортопедиче-
ском столе на спине.
Обезболивание. Общее с одновременной реанимацией.
Т е х н и к а . Сустав обнажают или передне-латеральным па-
рапателлярным доступом или чрессвязочным доступом по Textor'y.
Если произвести парапателлярный доступ, то собственное сухожилие
надколенника нужно отделить остеопластически от tuberositas tibiae,
для того, чтобы произвести удлинение. После вскрытия колена сус-
тавные плоскости экономно резецируют и заднюю суставную капсулу
вместе с боковыми связками вскрываюm. Голень подвергают энер-
Рис. 509. Удлиня- гичному вытяжению, пока освеженные суставные поверхности не
ющий артродез по удалятся одна от другой на столько сантиметров, сколько необходимо
Бойчеву для удлинения. Для того, чтобы сохранить полученное удлинение, про-
странство между отдаленными освеженными суставными поверхно-
стями заполняют плотными костными трансплантатами, взятыми из нижней части
большеберцовой кости и надколенника (рис. 509), или специальным полым, откры-
тым спереди дистрактором, сделанным из пластмассы и укрепленным металлом. Простран-
ство, огороженное дистрактором, заполняют костными стружками и маленькими тран-
сплантатами. Рану зашивают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку
с корсетом на три месяца.
Резекция коленного сустава
Чрессвязочная резекция по Textor'y
П о к а з а н и я . Туберкулезный гонит, паралич нижней конечности вследствие

полиомиелита, тяжелые спастические состояния, деформирующий артроз коленного сус-
тава с тяжелыми разрушениями и деформациями и др.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее — эфирное.
Т е х н и к а . При согнутом колене делают кожный разрез. U-образный разрез
ведут от медиального мыщелка бедренной кости, под надколенником к наружному мы-
щелку бедренной кости. После разреза кожи пересекают lig. patellae proprium спереди
и обе lig. collateralia с обеих сторон. После этого откидывают весь верхний лоскут, со-
держащий кожу, четырехглавую мышцу, надколенник и верхнюю часть пересеченной
lig. patellae proprium. По ходу кожного разреза рассекают капсулу и обе крестообраз-
ные связки, сгибают колено, и перед нами широко обнажается коленный сустав. Затем
следует наиболее важный момент операции — резекция суставных плоскостей обеих кос-
тей. Резекцию нужно делать экономно. Чтобы не повредить сосудов в подколенной об-
Резекция коленного сустава 591
ласти, их защищают компрессом, после чего приступают к резекции тонкими пилами или
долотом. Чтобы получить совершенную аппозицию фрагментов, плоскости резецирован-
ных поверхностей должны быть параллельными. Обыкновенно резецируют по 1—1, 5 см
от каждой кости. При резекции не стремятся удалить полностью все больные участки, так
как в некоторых случаях это может отвести нас довольно далеко, к трубчатым частям
обеих костей, что может или замедлить сращивание, или оно вообще может не насту-
пить. Если коленный сустав находится в valgus, varus или же он анкилозирован в поло-
жении флексии, то при резекции вырезают
клин, обращенный внутрь, соответственно на-
ружу или вперед. Плоскости должны быть вы-
числены так, чтобы у детей, при аппозиции,
колено было в полной экстензии, так как в
таком случае с ростом появится склонность
к флексии, необходимой для пластичной пру-
жинящей походки, так как больные ступают на
пальцы. У взрослых при плотном соприкосно-
вении двух плоскостей колено должно нахо-
диться в 5—8° флексии. После этого сустав очи-
щают от синовиальной оболочки. Спереди это
сделать легко ножницами или ножом. Сзади -
немного труднее, так как сосуды и n. tibialis
расположены за капсулой (рис. 510 и 511). Не-
обходимо удалить и все патологические мягкие
ткани.
Если надколенник поражен болезненным
процессом, его удаляют, а если он не затронут,
спиливают половину его во фронтальной пло-
скости, пробуют, где между бедренной и боль-
шеберцовой костями ляжет освеженная поверх-
ность надколенника, освежают соответствую-
щие участки обеих костей и начинают заши-
вать рану.
Зашивают lig. patellae proprium, мягкие
ткани и кожу.
На конечность накладывают гипсовую Рис. 510. Резекция коленного сустава
повязку с корсетом на три месяца. Делают
контрольные рентгенограммы и, если спайка удачна, больному позволяют ходить с орто-
педическим аппаратом, который через 6—9 месяцев можно снять. Если же спайка не-
удачна, накладывают новую гипсовую повязку еще на два месяца.
Варианты. 1. Фиксация обеих резецированных костей гвоздями, винтами, винтами
с гайками и другими металлическими частями рекомендуется многими западными авто-
рами, утверждающими, что это ускоряет спайку. Мы не убеждены в этом. В последнее
время с успехом рекомендуют, так называемую, компрессионную резекцию при помощи
наружных чрескостных фиксаторов, не проходящих через резецированные плоскости.
2. Фиксацию обеих костей можно осуществить одним гвоздем Кюнчера. Самой
лучшей индикацией этой операции является необходимость артродеза—резекции послед-
ствий детского паралича.
Полулунная резекция колена по Fr. Durante'
П о к а з а н и я . Все показания для резекции колена и, в особенности, в тех слу-

чаях, когда болезненным процессом разрушены межмыщелковые пространства бедрен-
ной кости или наружная часть плоскости большеберцовой кости с обеих сторон.
В этих случаях обычная горизонтальная резекция дает большое укорочение, а по-
лулунная самое меньшее.
Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, начиная его сбоку на вы-
соте одного мыщелка бедренной кости, ведут, изгибая над tuberositas tibiae и заканчивая
около другого мыщелка. Разрезав кожу, в сустав проникают, перерезая lig. patellae pro-
prium и боковые связки, а крестообразные связки удаляют, если они имеются. Колено
сильно сгибают и при помощи долота или пилы вырезают суставные поверхности мы-
щелков бедренной кости; таким образом создается двойной навес, самая высокая часть
Рис. 511. Рентгенография коленного сустава после резекции
которого находится между двумя мыщелками. То же самое делают и с плоскостью больше-

берцовой кости, где самая высокая часть расположена около eminentia intercondylica.
Проверяют, хорошо ли соприкасаются обе поверхности
при согнутом колене между 5—8° (рис. 512).
Надколенник удаляюm. Все грануляционные массы
также иссекаюm. Необязательно кость вырезать до здоро-
вых участков, так как это может привести к очень боль-
шой резекции. Грануляции и абсцессы в кости можно
выскоблить ложкой, но поврежденные мягкие ткани не-
обходимо удалить полностью.
Зашивают кость кетгутом, затем зашивают мягкие
ткани и кожу. На конечность накладывают гипсовую
повязку на 4—6 месяцев.
Внесуставяая экономная резекция коленного сустава

по Корневу
Рис. 512. Полулунная резекция
коленного сустава по Durante В 1930 году П. Г. Корнев опубликовал свою тех-
нику внесуставной экономной резекции коленного сустава. 1
1
И с т о р и ч е с к а я с п р а в к а . Первенство русской хирургии и в этом, и в других отношениях
несомненно. На Западе считают, что автором субпериостальной резекции является Oilier. Но из доку-
ментов становится ясно, что первая субпериостальная резекция произведена в России еще в 1839 г.
проф. Рклицким. Резекция сустава введена в практику в России Пироговым. Далее Т. Г. Тилинг
(1887 г. ) и В. И. Гедройц (1907 г. ) имеют заслуги в технике экономных резекций суставов.
Ценную идею внесуставной техники резекции дал Волкович в 1896 г. задолго до Bardenheuer.
П о к а з а н и я . Туберкулезный гониm.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфирное, или местное (футлярное над колен-
ным суставом), или спинномозговая анестезия.
Операцию производят под жгутом Эсмарха.
Даем технику операции так, как ее описывает лично П. Г. Корнев.
Делают U-образный разрез кожи по ходу суставной щели, от внутреннего мыщел-
ка, под надколенником до наружного мыщелка бедренной кости. Отпрепаровывают
полукруглый кожный лоскут и откидывают его кверху. После этого рассекают lig. pa-
tellae proprium непосредственно под надколенником и отбрасывают ее книзу, а фиброз-
ную капсулу вскрывают поперечным разрезом и отпрепаровывают кверху; надо следить,
Рис. 513. Внесуставная экономная резекция Рис. 514. Рентгенография ко-

коленного сустава по Корневу ленного сустава ребенка после
экономной резекции сустава по
Корневу
чтобы не рассечь синовиальную оболочку. После этого надколенник рассекают во фрон-

тальной плоскости или копьевидным ножом (т. наз. пателотом П. Г. Корнева), или до-
лотом или пилой. Рассечение производят снизу вверх так, чтобы передняя часть надко-
ленника осталась крепко связанной с сухожилием четырехглавой мышцы. Отсепаровы-
вание верхней суставной сумки начинают от верхнего края рассеченного надколенника,
внимательно следя за тем, чтобы не вскрыть сустава. Отсепаровывание идет прежде
всего кверху, до верхней части сумки и после этого, изгибаясь назад и книзу около перед-
ней поверхности бедренной кости. Продольно разрезают периост кости для определения
уровня эпифизного хряща и на 1 см дистальнее его тонкой пилой производят экономную
цилиндрическую (полуокружную) выпуклую резекцию бедренной кости. Точно такую
же экономную, но вогнутую резекцию делают и на большеберцовой кости. После этого
весь суставной аппарат придерживается только задней капсулой. Отделение производят,
захватив рукой весь суставной участок, приподнимая его кверху, но так, чтобы задняя
капсула оказалась растянутой. Ее отделяют ножом или ножницами, внимательно следя
за нервами и сосудами в подколенной ямке, после этого резекция уже закончена.
Если в резецированных костях находятся болезненные очаги, то их выскабливают
ложечкой. Затем молотком и долотом выдалбливают желоб на переднем крае резециро-
ванной большеберцовой кости для помещения в него оставшейся части надколенника.
Производят внимательный гемостаз, устанавливают кости одну против другой и до-
лотом освежают место, куда поместят остаток надколенника. Его кладут туда, а нижний
край его помещают в приготовленный желоб, разрезанную же ligamentum patellae prop-
rium пришивают над надколенником. Зашивают фиброзную капсулу, подкожную клет-
чатку и кожу. На 48 часов вводят дренажи (рис. 513 и 514).
На конечность накладывают гипсовую повязку с корсетом на 6—8 недель, а иногда

и на дольше, оставляя больного в постели (вставать в этот срок запрещено). После этого
больному разрешают сперва ходьбу при помощи „тутора", а затем с ортопедическим аппа-
ратом в продолжение около одного года.
Резекция колена и фиксирование гвоздем Kuntscher'a
Показания. Большие флексионные анкилозы колена и болтающееся ко-

лено вследствие полиомиелита.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе
с временным гемостазом жгутом Эсмарха.
Обезболивание. Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают или поперечным по Textor'y, или продоль-
ным наружно-парапателлярным. Проводят обыкновенную технику резекции коленного
сустава. Цель этой техники состоит в освежении суставных плоскостей, получении хоро-
шего соприкосновения между ними и получении легкой флексии в коленном суставе
Рис. 515. Резекция колена и фиксирование гвоздем

а — пробивание канала для гвоздя; б — вбивание гвоздя
между 5—8°. После этого в сильно согнутом колене шилом, длиной 10—15 см, проби-
вают канал от резецированной поверхности большеберцовой кости через костномозговой
канал в направлении к внутреннему краю той же кости (рис. 515, а). Если шило доста-
точно крепкое, то может пробить кортикальный слой кости и приподнять прилежащую
на ней кожу. На этом месте делают разрез и через него вводят гвоздь Kuntscher'a. Вби-
вают его, пока он не выйдет над поверхностью большеберцовой кости на 2—3 см. Тогда
колено разгибают и гвоздь вбивают, пока не получится солидный остеосинтез (рис. 515, б
и 516). Оператор решает оставить или удалить надколенник.
Мягкие ткани зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку на 2—3 меся-

ца, после чего можно приступить к нагрузке ноги.
Варианm. Если длинным шилом не удастся пробить кортикального слоя, то можно
поступить следующим образом: прежде всего делают маленький пятисантиметровый кож-
ный разрез на 10—15 см ниже коленного сустава около внутрен-
него края большеберцовой кости. Достигают кортикального слоя и
долотом и молотком вскрывают костномозговой канал. Вводят про-
волоку-указатель в канал сустава и по ней вводят гвоздь Kunt-
scher'a, проникающий через колено в бедренную кость. Проволоку
вытягиваюm. Остальные этапы операции такие же.
Остеопластическая поднадкостничная резекция колена с этапной

редрессацией по V. Dega
П о к а з а н и я . Сильно выраженный флексионный анкилоз

коленного сустава.
Предварительные у с л о в и я . Делают подготовку
к остеопластической резекции. Она состоит в предварительном уд-
линении сухожилий в подколенной ямке, которое производят двумя
продольными боковыми разрезами по известной технике Putti. Косо
на 5—6 см удлиняют и коленные сгибатели, и то в их сухожильной
части. Удлиненные сухожилия можно и не зашивать, так как при
выпрямлении колена они соприкасаются.
При продолжительных анкилозах коленного сустава под боль-
шим углом от сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке ма-
лоберцовой кости отделяется мощная сухожильная ножка; ее необ-
ходимо удалить, так как при выпрямлении колена она сдавит ма-
лоберцовый нерв. Эту сухожильную ножку внимательно отсепаро-
вывают и удаляют. Затем следует удлинение сухожилия двуглавой Рис. 516. Рентгеногра-
мышцы. фия резецированного
коленного сустава и
Оперативные раны зашивают послойно кетгутом и приступают фиксирование гвоздем
к резекции колена. Kuntscher'a
Для этой цели делают продольный транспателлярный раз-
рез на передней части кожи над коленом. Рассекают продольно
сухожилие четырехглавой мышцы вместе с lig. patellae proprium. Разрез достигает пе-
риоста, образуя кожно-мышечно-надкостничный лоскут. Распатором отпрепаровывают
кость в месте анкилоза и над мы-
щелками. После этого долотом и
молотком производят клиновидную
резекцию колена, создавая спереди
в внешнем фрагменте выступ, а в
центральном приготовляют костное
ложе таких же размеров. При сбли-
жении двух фрагментов выступ боль-
шеберцовой кости входит в ямку
бедренной кости (рис. 517). Вначале
делают коррекцию около 45° до 60°,
которую не следует превышать. Над-
коленник и сухожилие зашивают
нейлоном или подобным материалом,
а кожу — кетгутом.
Накладывают на ногу гипсовую
повязку с корсетом, оставляя перед-
Рис. 517. Остеопластическая резекция колена по Dega
нюю сторону колена открытий, во из-
бежание нарушений кровообращения.
Следующим моментом интервенции является этапное выпрямление колена. Его
делают через 12—14 дней после операции. Для этой цели гипс в области подколенной
ямки перерезают поперек и приступают к выправлению остаточного угла под пентота-

ловым или подобным ему наркозом. При больших углах желательно выправление произ-
водить в два-три этапа. Таким образом можно произвести коррекцию до 175°. После
этого гипс закрываюm. Больной лежит в постели в течение 4—6 недель. Большую гипсо-
вую повязку снимают и заменяют тутором от паха до лодыжек, оставляя стопу свобод-
ной. С такой гипсовой повязкой больному разрешают ходить. Во избежание отека сто-
пы используют чулки из эластических бинтов или. цинклеймовую повязку.
Полная консолидация остеотомии наступает через 3—4 месяца после операции.
Преимущества метода: 1. Избегается опасность размещения фрагментов при этап-
ной редрессации. В этом случае не наступает некроза кожи и подколенной области, не
появляются двигательные расстройства со стороны малоберцового нерва.
2. Дается возможность больших коррекций.
Вот почему Хаджистамов обращает больше внимания на мягкие ткани, отслаивая их
выше и ниже в подколенной ямке, пока не достигнет до здоровых, несклерозированных
участков. Он считает, что этого вполне достаточно,
чтобы произвести выправление флексии резек-
цией без или с небольшим укорочением.
Остеопластическая резекция колейного сустава

по А. Луканову
П о к а з а н и я . Анкилозы в состоянии
флексии со сращениями надколенника с бедрен-
ной костью.
Т е х н и к а . В 1950 г. Луканов опубли-
ковал следующую технику резекции коленного
сустава. Она состоит в следующем:
Делают разрез Текстора над коленом. От-
Рис. 518. Остеопластическая резекция препаровывают кожу от подлежащих тканей и от-
колена по Луканову
деляют мягкие ткани от кости в этой области.
Затем при помощи долота оформляют подле-
жащие резекции поверхности. Надколенник, сросшийся с передней поверхностью бед-
ренной кости, используют как клюв, освежая его сзади, спереди и со стороны.
Из мыщелков бедренной кости вырезают клин, открытый вперед, такой величины, ка-
кая необходима для коррекций флексии. Внимательно следят, чтобы спайка между над-
коленником и мыщелками бедра не сломалась. Освежают верхнюю поверхность больше-
берцовой кости. В области tuberositas tibiae к суставу прокладывают желоб, в который
после выпрямления конечности, вставляют клюв, созданный из надколенника.
Резецированные плоскости приставляют плотно одну к другой. Клюв фиксирует
сустав и не позволяет ему смещаться в стороны (рис. 518). Делают шов кожи. Наклады-
вают гипс на 3 месяца при флексии в 5°.
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
П о к а з а н и я . Большие доброкачественные опухоли (редко начальные злока-

чественные) одного из элементов коленного сустава (бедра или большеберцовой кости).
Обычно это миэлоплаксические опухоли костей или хондромы.
П р и н ц и п о п е р а ц и и . Производят широкую резекцию больной кости, за-
полняя образовавшийся при резекции дефект костным трансплантатом из соседней здо-
ровой кости. Например, если резецировать бедренную кость, то дефект заполняют частью
из большеберцовой кости, а если резецируют часть большеберцовой кости, то дефект
заполняют трансплантатом из бедра. В зависимости от случая, трансплантат берут или с
передней поверхности бедра, или с передней поверхности большеберцовой кости.
Существует два основных метода этой резекции.
При первом методе фиксирование костного трансплантата производят обыкновен-
ными средствами фиксации (проволокой или винтами). В этом случае остеосинтез транс-
плантата недостаточно солиден. Это метод Juvara.
При втором методе остеосинтез осуществляют при помощи двух крепких метал-
лических пластинок, прочно закрепленных в большеберцовой и бедренной костях; меж-
ду ними помещают трансплантат. Это так называемый прочный остеосинтез или, точнее,
временный внутренний протез Бойчева.
Техника Juvara
Передним, идущим по оси конечности разрезом, длиной около 30—40 см, с цент-
ром на колене, вскрывают коленный сустав, нижнюю часть бедренной кости и верхнюю
часть голени. Область скелетируют, перерезают lig. cruciata и боковые связки колена и
сбоку вскрывают капсулу. Максимально сгибают колено и нижнюю треть бедренной
кости люксируют вперед. Нижнюю треть бедренной кости резецируют и после этого
переходят к созданию крепкого трансплантата с пе-
редней поверхности большеберцовой кости, длиной
обыкновенно около 15—18 см. Отделив трансплантат
долотом или пилой, поворачивают его на 180° и заме-
щают им резецированный участок. Фиксируют его про-
волокой или гвоздями (рис. 519).
После операции накладывают большую гипсовую
повязку от грудной клетки до подошвы, иммобили-
зуя таким образом конечность на шесть месяцев.
Техника Бойчева
Делают штыкообразный разрез по передней по-

верхности коленного сустава с центром разреза на ко-
лене. Разрез начинают на 15—20 см выше сустава, про-
должают по передне-наружной поверхности его книзу
до колена, после этого, изгибая, ведут горизонтально
по передней поверхности сустава и в конце концов
вновь изгибают книзу по передне-внутренней поверх-
ности голени до ее середины. Этим разрезом широко
раскрывают подлежащую область. После открытия
костей и суставов начинают внимательное отделение
мягких тканей. Следующие моменты операции по-
добны проводимым при операции Juvara.
Есть небольшие подробности, как например, от- Рис. 519. Костнопластическая резек-
пиливание пилой кости книзу или кверху от сустава ция коленного сустава по Juvara
для создания трансплантата, различающиеся от тех-
ники Juvara.
После этого с двух сторон бедренной и большеберцовой костей привинчивают по
одной массивной металлической скобке, фиксируемым общими винтами, проходящими
через кость. Трансплантат вставляют между скобками (рис. 520 и 521).
Важным условием является длина трансплантата, чем он длиннее, тем труднее его
питание. Расстояние между двумя костями после резекции не должно превышать 12—
15 см. Если резецированный участок больше, тогда края костей необходимо приблизить.
После тщательного гемостаза зашивают кожу. Вводят дренаж на 24—48 часов. Гип-
совую повязку накладывают на шесть месяцев.
II техника Бойчева
Из-за плохого питания костного трансплантата в первой технике, Бойчев предла-

гает новую, где остеогенетическим материалом служит костно-периостный хрящевой
лоскут на ножке, взятый из области tuberositas tibiae и суставной поверхности больше-
берцовой кости, причем лоскут остается прикрепленным сзади. Когда этот костно-пери-
Рис. 520. Костнопластическая резекция коленного сустава по Бойчеву
а — резекция нижней части бедренной кости и использование материала из верхней части большеберцовой кости; б —
резекция верхней части большеберцовой кости и использование материала из нижней части бедренной кости; в — резек-
ция нижней части бедренной кости и использование материала их верхней части большеберцовой и малоберцовой костей
Рис. 521. Рентгенография перед и после костнопластической

резекции коленного сустава по Бойчеву
слева — не используют малоберцовую кость; справа — используют малоберцо-
вую кость (в обоих случаях перед и после операции)
остно-хрящевой лоскут на ножке повернут кверху и кзади, то он целиком покрывает

подколенную область от резецированной бедренной кости до освеженной большеберцо-
вой кости. Когда костный трансплантат вставят на место резецированной кости, то крово-
точащая поверхность костно-периостного лоскута и поверхность костного трансплантата
соприкоснутся вплотную одна с другой и питание
последнего обеспечится за счет кровообращения
лоскута (рис. 522).
Таким же образом можно поступить и с ло-
скутом из бедренной кости при резекции опухоли
В обоих случаях пользуются остеосинтезом
при помощи двух металлических шин, соединен-
ных винтами — т. н. внутренним протезом.
Артропластика коленного сустава
Коленный сустав трудно поддается артро-

пластике. Это объясняется обстоятельством, что
сустав очень нагружен, его стабильность обеспе-
чивается не формой суставных плоскостей, а за-
висит от аппарата связок, расположенного внут-
ри или вне сустава, и от мышц, прикрепленных
к суставу. Из-за этого артропластика часто закан-
чивается болтающимся суставом, и больные сами
Рис. 522. Новая техника Бойчева при ши- просят вновь восстановить неподвижность ноги.
роких резекциях колена костно-хряшевым Показания и противопока-
лоскутом на ножке, вставленным сзади в з а н и я . Кроме общих показаний, для артро-
подколенную ямку пластики необходимо иметь в виду и следующие
обстоятельства:
1. Анкилоз колена в полной экстензии или в легкой флексии не больше 30°, бо-
лее благоприятен для артропластики, чем тяжелые флексивные положения.
2. Укорочение конечности более чем на 7 см является противопоказанием к артро-
пластике, так как после обработки поверхностей укорочение окажется очень большим. К
артропластике прибегают только, если больной согласится на укорочение здоровой ноги.
3. У тучных пациентов артропластику необходимо производить с очень эконом-
ным вырезанием краев костей, щадя внешний связочный аппараm. Иначе может полу-
читься болтающийся сустав.
4. В зависимости от вида и степени анкилоза или деформации и от положения, в
котором находится сустав, технику операции необходимо подбирать индивидуально.
5. Мышцы следует хорошо подготовить до операции и для обеспечения функции
сустава.
коленом.
Т е х н и к а . Делают передний, продольный, слегка дугообразный разрез кожи,
начиная у внутреннего края сухожилия m. quadriceps femoris, на 10—15 см выше сус-
тава, ведут книзу по этому краю, огибая внутренний край надколенника и заканчивают
у tuberositas tibiae. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию и проникают в простран-
ство между m. vastus tibialis и m. rectus femoris. Около надколенника со всех сторон осво-
бождают сухожилие четырехглавой мышцы. После этого, если надколенник анкилози-
рован вместе с бедром, то его долотом и молотком разделяют и всю мышцу вместе с над-
коленником и lig. patellae proprium оттягивают кнаружи. Если под надколенником име-
ются фиброзные спайки и сращения, то их иссекают скальпелем или ножницами. Вскры-
вать сустав следует по возможности субпериостально. После того, как область уже вскры-
та, необходимо разделить обе анкилозированные кости. Это делают при помощи сферо-
идного долота, оберегая целость нервов и сосудов, расположенных позади сустава. Пока
полностью не будет закончена остеотомия, не следует прибегать к сгибанию сустава, так
Артропластика коленного сустава 601
как при этом легко может получиться перелом нижней части бедренной кости, что явля-
ется неприятным внутриоперативным осложнением.
Затем колено сгибают и внимательно моделируют бедро, удаляя больше задние,
чем передние части мыщелков. Вырезание кости должно быть экономным настолько,
насколько это необходимо,
чтобы достигнуть до спон-
гиоза. Бедро моделируют
так, чтобы образовался один
мыщелок, выпуклый книзу.
То же самое делают и с верх-
ней частью большеберцовой
кости, только ее поверхность
должна быть вогнутой, и то
такой формы, чтобы вогну-
тость полностью соответство-
вала форме созданного, но-
вого мыщелка бедра.
Работать нужно внима-
тельно, осторожно, избегать
травмирования. Мышцы и
ткани около сустава нужно
оберегать, так как они обес-
Рис. 523. Оформление суставных поверхностей по Климову специ-
печивают питание костных альным аппаратом при артропластике колена
краев. Закончив моделиро-
вание, конечность выпрям-
ляют и проверяют ось конечности. Нужно следить, чтобы в колене не было valgus'a и
varus'a. Если они существуют, то их необходимо устранить, иначе сустав окажется не-
прочным. В выпрямленном положении ноги между поверхностями обеих костей дол-
жно быть создано расстояние около 1, 5 см.
В 1949 году Климов ввел в практику специальные парные фрезы для обработки
краев костей при артропластике тазобедренного и локтевого суставов. Фрезы могут быть
различной длины (рис. 523). Одна фреза — в форме катушки, а другая — в форме ци-
линдра. Радиус катушкоподобной меньше радиуса цилиндрической фрезы на 1 мм для
локтевого и на 2мм для коленного сустава. Каждую пару фрез оформляют следующим
образом: одну с пиловидной поверхностью, которую употребляют для грубого оформле-
ния, и другую с гладкой поверхностью, служащую для полирования суставных по-
верхностей.
Фрезу в форме катушки, сильно суженную в середине, прочно прикрепляют к
кости при помощи металлической рамки.
После полирования поверхности обмывают и хорошо вытирают спиртом и эфи-
ром, после чего на них наслаивают в несколько рядов жидкую восковую пасту.1 После
этого производят окончательную полировку гладкой фрезой, оставляя значительную
часть восковой пасты на кости, покрывая крайние окончания костных нервов, что пре-
достерегает от боли не только во время операции, но и значительно позднее, когда раз-
решают движения. Восковой слой препятствует сращению суставных краев и предо-
храняет от костного или фиброзного анкилоза.
Таким же способом Климов обрабатывает и тазобедренный сустав при помощи ша-
ровидной фрезы.
Затем переходят к надколеннику, от которого в большой степени зависит хороший
исход операции. Заднюю поверхность его высекают пилой, оставляя только тонкую кост-
ную пластинку, прикрепленную к сухожилию. Края остатка надколенника удаляют с
внутренней и наружной стороны костными щипцами Люэра, вырезая две ленты из су-
хожилия внутри и снаружи, шириной около 0, 5 см. Освеженную поверхность надколен-
ника сглаживают внимательно пилой, а все костные осколки, попавшие в рану, необхо-
димо найти и удалить. Следующим моментом является покрытие надколенника. Для
1
Восковую пасту приготовляют из чистого пчелиного воска, растворенного в эфире до полу-
жидкого состояния. Пасту приготовляют заранее за 2 недели и сохраняют в стеклянных банках.
этой цели из жировой клетчатки, расположенной под надколенником и за lig. patellae

proprium, вырезают лоскут, оставляя его на широкой ножке в нижнем крае надколен-
ника. Лоскут поворачивают кверху и края его пришивают к сухожилию четырехглавой
мышцы. Если это не удастся, та освеженную поверхность надколенника покрывают сво-
бодным куском из fascia lata, пришитым к сухожилию около надколенника.
Таким образом сустав готов для облицовки интерпозиумом. Его берут из fascia
lata другого бедра. Длинным боковым разрезом обнажают фасцию бедра и вырезают
полосу длиной 20-25 см и шириной 10-12 см. Трансплантат сгибают вдвое так, чтобы
нижняя его часть составляла треть длины, а верхняя — 2 / 3 и шероховатая поверхность
была обращена наружу, а гладкая внутрь. (Хаджистамов и другие рекомендуют проти-
воположное сгибание). Перегиб трансплантата фиксируют к середине задней капсулы
тремя швами кетгутом. Нижней, короткой частью покрывают отмоделированную плос-
кость большеберцовой кости и пришивают к ее периосту непрерывным кетгутовым швом.
Верхней частью покрывают мыщелки и переднюю поверхность бедра и таким же спо-
собом фиксируют к периосту и мягким тканям. Если фиксировать к мягким тканям не-
возможно, то ее можно прикрепить к бедру через отверстия, пробуравленные с двух сто-
рон кости. Таким образом сустав облицовывают двойным трансплантатом и отделенную
от кости четырехглавую мышцу изолируют от кости тоже трансплантатом. Зашивают
послойно суставную капсулу, фасцию и кожу, после чего конечность иммобилизуют
специальным аппаратом с легким вытяжением. Через пять дней разрешают упражнения с
активным сокращением четырехглавой мышцы. Через 10 дней разрешают вниматель-
но и постепенно активные и пассивные движения, в интервалах между упражнениями
конечность продолжают держать в том же аппарате.
Следует внимательно относиться к тучным больным и к старым анкилозам с силь-
но атрофированными мышцами.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой с корсетом, охва-
тывающей и таз. Через две-три недели эту повязку сменяют другой, идущей от паха,
с шарнирами в коленном суставе, чтобы можно было делать движения.
В конце первого месяца подвижность не должна превышать 30°, а в конце второго
месяца — 40°. У больных, у которых хотят быстро увеличить объем подвижности,
рискуют с одной стороны тем, что боковые связки растянутся и образуют болтающийся
сустав, а с другой— сомнутся освеженные кости, так как они вследствие длительного ан-
килоза очень остеопоротичны. Упражнения нужно проводить одинаково, как с группой
мышц-разгибателей, так и с группой мышц-сгибателей. Для хорошего функционального
результата совершенно необходима полная экстензия коленного сустава. По отношению
флексии, достаточно, если она будет на 10—30° меньше прямого угла.
Если сустав устойчив, то через шесть месяцев разрешают постепенную нагрузку
и ходьбу с аппаратом. Но если же кости все еще остеопоротичны, то разрешают частич-
ную нагрузку конечности или при помощи шины Томаса, опирающейся на таз, или при
помощи костылей. Полную нагрузку разрешают, только после того, как структура кос-
тей станет нормальной и сила четырехглавой мышцы полностью восстановится.
Техника операции по Putti
П о к а з а н и я . Анкилоз коленного сустава и то через год после полного вы-

здоровления вследствие инфекции, если вообще такая существовала, исключая тубер-
кулезный процесс. Анкилозы в очень сильной флексии не подходящи для артроплас-
тики из-за опасности повредить сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, во вре-
мя редрессации сустава, или из-за широкой резекции, могущей привести к болтающе-
муся суставу. Необходимо, чтобы мышцы были в хорошем состоянии.
Положение б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Разрез кожи состоит из двух частей. Первая подковообразная, оги-
бающая надколенник на 1 см выше его краев. Оба края этой части разреза доходят до
уровня на 1-2 см ниже суставной линии. Вторая часть разреза — продольная, начинаю-
щаяся от самой выпуклой точки первого разреза, точно над надколенником, и идущая
кверху на 8-10 см. Оба треугольных кожных лоскута отпрепаровывают и откидывают
в стороны, открывая таким образом четырехглавую мышцу с ее сухожильной частью и
Артропластика коленного сустава 603
верхний край надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы отделяют от волокон

двух широких головок той же мышцы. Таким же образом отделяют с двух сторон и над-
коленник, оставляя около него столько ткани, сколько необходимо для зашивания ра-
ны. Затем в верхнюю часть раны вводят нож через середину сухожилия фронтальной
поверхности четырехглавой мышцы, рассекая сухожилие на две ленты. Переднюю лен-
ту перерезают поперек точно над надколенником и
откидывают кверху, а заднюю — в верхней части
раны. Надколенник, с покрывающими его тканями,
отводят книзу, и таким образом сустав широко
вскрывается. Фиброзный анкилоз надколенника от-
деляют резекционным ножом, а при костном анки-
лозе его отделяют от бедра при помощи желобова-
того долота (рис. 524, а). Синовиальную сумку, рас-
положенную под четырехглавой мышцей, иссекают.
Так же поступают и со всеми фиброзными спай-
ками, соединяющими обе кости. Затем, слегка сги-
бая коленный сустав, ножом проникают в сустав. В
данный момент операции нужно сохранить невреди-
мыми боковые связки сустава, так как они обес-
печат позднее его прочность. Если же нельзя сохра-
нить, то их необходимо рассечь после внимательного
отпрепаровывания для того, чтобы иметь возмож-
ность зашить их к концу операции. При вскрытии
сустава не нужно насильственно переводить колен-
ный сустав во флексию, потому что могут отло-
миться задние части поверхности большеберцовой
кости или мыщелков бедра.
Моделирование костей очень важное, очень
кропотливое дело. Прежде всего моделируют боль-
Рис. 524. Артропластика коленного сустава по Putti

а — отделение двух анкилозированных костей при помощи желобоватого долота; б — моделирование мыщелков бедра
и поверхности большеберцовой кости; в—новые суставные поверхности покрыты fascia lata
шеберцовую кость специальным долотом, чтобы создать две ямки, окруженные со

всех сторон кортикальным слоем и разделенные между собой костным выступом, иду-
щим в направлении спереди-назад. При помощи костного выступа ограничится бо-
ковая разболтанность нового сустава. На передней поверхности бедра, между двумя мы-
щелками оформляется прежде всего ложе надколенника. После этого оба мыщелка офор-
мляют артропластическими долотами, начиная снаружи и идя внутрь. Удары долота не
должны быть сильными, но задняя часть мыщелков должна быть хорошо отмоделиро-
вана, иначе флексия колена будет ограниченной. Толщина удаленной из бедра кости
около 7-8 мм.
Между двумя мыщелками оформляют борозду, которая должка совпадать с сре-

динной костной перегородкой большеберцовой кости.
Затем надколенник берут костными щипцами и на его задней поверхности выдал-
бливают две неглубокие ямки, разделенные посередине костяным гребнем (рис. 524, б).
Все поверхности костей отшлифовывают пилой и на этом заканчивают обработку кос-
тей. При выпрямленной конечности расстояние между бедром и большеберцовой костью
должно быть 2 см.
Если между бедром и большеберцовой костью имеется костный анкилоз, тогда ра-
бота будет значительно труднее. В таком случае, прежде всего обрабатывают артропласти-
ческим долотом мыщелки бедра немного выше суставной линии (рис. 524, а). Когда до-
стигнут заднего участка, следует быть очень внимательным, чтобы не рассечь кость и не
повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Дальше моделирование продолжают
вышеописанным способом. Удаляют фиброзные спайки и уплотнения в подколенной
области и после тщательной остановки кровотечения приступают к покрытию сустава.
Из fascia lata здорового бедра вырезают полосу разрезом 25 на 10 см. Ее переги-
бают так, чтобы линия перегиба попала в fossa poplitea, покрывая одной частью мы-
щелки бедра, а другой — поверхность большеберцовой кости и надколенник. Прежде
всего фасцию прикрепляют к мягким тканям в подколенной ямке, затем к периосту
бедра и в конце концов к периосту большеберцовой кости и к мягким тканям около
надколенника. Фасцию рассекают между двумя мыщелками бедра и с обеих сторон
костного выступа между двумя ямками поверхности большеберцовой кости (рис. 524, в).
При зашивании прежде всего восстанавливают боковые связки, если они перере-
заны, а затем укладывают надколенник на место и приступают к восстановлению сухо-
жилия четырехглавой мышцы. Для получения полной флексии сустава сухожилие
можно зашить и удлинением, так как еще вначале сухожилие рассекают Z-образно.
Зашивают мягкие ткани около надколенника и обе mm. vasti пришивают к сухо-
жилию четырехглавой мышцы. После этого зашивают подкожную клетчатку и кожу.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой и подвергают индиректной экс-
тензии с грузом 2 кг, увеличивая его до 5-6 кг, не больше. Через 15 дней снимают швы
и больной начинает упражнения пассивного сгибания коленного сустава, причем аппарат для
экстензии убирают только на время упражнений. На четвертой неделе снимают аппарат для
экстензии и начинают активные движения сустава, физио- и механотерапию, массаж и т. д.
Ходьбу разрешают только на сороковой день, сперва с двумя костылями, потом с одним,
потом с палкой и в конце концов свободно. Окончательный результат наступает медленно—
в продолжение нескольких леm.
Варианты. 1. Разрез может быть крючкообразным с отделением lig. patellae prop-
rium вместе с tuberositas tibiae и отведением надколенника вместе с четырехглавой мы-
шцей кнаружи.
2. Доступ может быть и через надколенник (Alglave), и покрывают только мыщел-
ки бедра полосой из fascia lata на ножке, взятой из того же бедра.
3. При анкилозах коленного сустава в флексии больше 60° лечение должно быть
проведено в два этапа.
Прежде всего разрушают анкилоз и коленный сустав выпрямляюm. Это дости-
гают задне-наружным разрезом кожи. Около m. biceps femoris осторожно проникают
в сустав, следя, чтобы не ранить n. fibularis. Долотом разрушают анкилоз и, если
необходимо, делают заднюю капсулотомию. Коленный сустав выпрямляют, зашивают
и на конечность накладывают гипсовую повязку до паха на шесть недель. Если колено
не поддается исправлению, то на короткое время можно применить скелетное вытяже-
ние и после этого снова наложить гипс. Через шесть недель гипсовую повязку снимают
и разрешают постепенную нагрузку и ходьбу с аппаратом, пока кости и мягкие ткани не
придут в норму, чтобы перенести артропластику.
На втором этапе делают артропластику.
4. Если надколенник не разрушен болезненным процессом, то нет нужды покры-
вать его фасцийным интерпозиумом.
5. Последнее время делают опыты с индифферентным интерпозиумом из витал-
лиума и других материалов, с внутренними протезами из акрилата и т. д., но оконча-
тельную оценку этим опытам еще нельзя дать.
Восстановление связок коленного сустава 605
Восстановление связок коленного сустава

Восстановление внутренних боковых связок коленного сустава
П о к а з а н и я . Неустойчивость колена, неуверенность при ходьбе, боли, вслед-
ствие травматического повреждения боковых связок.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав сог-
нут под углом 90°.
Т е х н и к а . Делают прямой боковой разрез, по ходу поврежденной внутрен-
ней связки, длиной около 8 см. Можно сделать и дугообразный разрез выпуклостью на-
ружу. После разреза кожи попадают непосредственно на место повреждения связки.
Обнажают внутреннюю связку, которая обычно разорвана на уровне суставной щели.
В таком случае ее зашивают льняными нитками или шелком. Иногда связка вырвана
из большеберцовой кости, в таких случаях ее пришивают к периосту кости. Необходимо
внимательно проверять состояние капсулы. Если же она повреждена, в таком случае
необходимо проверить и состояние соответствующего мениска. При его повреждении
он удаляется нижеописанным способом.
Часто связка бывает настолько поврежденной, что необходимо ее восстанавливать
пластическим способом при помощи ленты, вырезанной из широкой фасции бедра или
из сухожилия соседних мышц. Обыкновенно для этой цели служит сухожилие m. gra-
cilis. Его отделяют до места его прикрепления к большеберцовой кости. На расстоянии
около 10 см сухожилие m. gracilis перерезают, пришивая проксимальную часть мышцы
к телу m. sartorius. Дистальную часть сухожилия m. gracilis пришивают к предваритель-
но открытой нижней части m. adductor magnus и к периосту. Если сухожилие m. graci-
lis окажется внешне слабым или тонким, то для этой же цели можно использовать сухо-
жилие m. semitendineus. Некоторые авторы прикрепляют проксимальную часть новой
связки к внутреннему мыщелку бедренной кости, вкапывая ее внутрь.
На 15 дней накладывают гипсовую циркулярную повязку от паха до лодыжек.
Позднее приступают к пассивным движениям и механотерапии.
УКРЕПЛЕНИЕ РАСТЯНУТОЙ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Метод Маuск'а
П о к а з а н и я . Растянутая внутренняя боковая связка.

Т е х н и к а . Больной лежит на больной ноге, а здоровая нога сильно согнута в
тазобедренном и коленном суставах.
Разрез кожи в виде подковы делают на внутреннем мыщелке бедра и голени. Пос-
ле создания кожного лоскута исследуют внутреннюю боковую связку, переводя колен-
ный сустав последовательно в valgus и в прямое положение. При этом положении луч-
ше всего можно увидеть растяжение связки, которая при выпрямленном коленном сус-
таве сморщена. Связку отделяют по ее переднему и заднему краю, а ее периферический
участок на большеберцовой кости отделяют вместе с костным кусочком (рис. 252). За-
тем ниже, на внутреннюю поверхность большеберцовой кости остеопластическим спо-
собом пересаживают связку при небольшом натяжении. Зашивают ткани. Накладывают
гипсовую повязку на месяц, после чего начинают физиотерапию. Результаты хорошие.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Способ Сampbell'я

коленом.
Обезболивание. Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . Делают внутренний парапателлярный разрез кожи длиной 15 см.
Разрез идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника и
lig. patellae proprium до tuberositas tibiae (рис. 526).
Экономным разрезом капсулы вскрывают сустав. Осматривают полулунные хря-

щи и, если какой-нибудь из них разорван, его удаляют и капсулу зашивают.
Рис. 525. Техника Mauck'a для усиления

перерастянутых боковых связок колена
Вырезают полосу из широкой фасции размерами 10 на 5 см, оставляя ее на ножке

в нижнем конце на уровне середины внутреннего мыщелка бедра. Затем в нижней ча-
Рис. 526. Восстановление внутренних боковых связок

колена по Campbell'ro
а — продергивание ленты из фасции через туннель; б—пришивание
ленты; в углу — линия разреза кожи
сти глубокой фасции и внутренней связки, на уровне 2, 5 см ниже верхнего края боль-
шеберцовой кости делают поперечный разрез длиной 2, 5 см. Разрез доходит до кости; на
Восстановление связок коленного сустава 607
2, 5 см ниже делают еще один такой разрез и через него проводят гемостатический
инструмент, так чтобы он вышел через верхний разрез. Оформляют туннель и продер-
гивают полосу из фасции (рис. 526, а).
Колено сгибают около 30°, голень приводят в аддукцию по отношению бедра и про-
дернутую через туннель полосу из фасции пришивают крепко к ней самой и к краям фас-
ции, откуда она вырезана (рис. 526, б). Если решат, что ткани не выдержат такого напря-
жения, полосу из фасции проводят через туннель, пробуравленный в кости.
В редких случаях фасция внутренней поверхности бедра настолько тонкая и рву-
щаяся, что не может быть использована. Тогда приходится прибегать к какому-либо дру-
гому техническому приему.
Послеоперационный уход и мероприятия такие же, как при восстановлении на-
ружной боковой связки.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Способ Эдвардса
Показания, анестезия и положение больного на операционном столе такие же,

как при восстановлении внутренней боковой связки коленного сустава.
Т е х н и к а . По боковой поверхности коленного сустава делают продольный
разрез длиной около 15см. Обнажают широкую фасцию бедра, сухожилие двуглавой
Рис. 527. Восстановление наружных боковых свя-

зок колена
а — создание трубчатой связки из fascia lata; б — фиксирова-
ние трубчатой связки к малоберцовой кости
мышцы бедра, наружный мыщелок и головку малоберцовой кости. Очень вниматель-

ным нужно быть при обнажении головки малоберцовой кости, так как при этом есть опас-
ность поранить поверхностную ветвь nervus fibularis. Из широкого апоневроза бедра вы-
краивают полосу размерами 8 на 3, 5 см. Основание ее не должно выходить за пределы
мыщелка бедра, к которому она остается прикрепленной на ножке. Полосу сворачивают
в форме трубки и отдельными нитками ей придают форму сухожилия (рис. 527, а).
Такой же лоскут оформляют из сухожилия двуглавой мышцы бедра. Этот лоскут
остается прикрепленным к головке малоберцовой кости и кверху он свободен. Его при-
крепляют к заранее приготовленному желобу на наружном мыщелке бедренной кости у
естественного места прикрепления боковой связки. Лоскут же из широкой фасции те-
перь откидывают дистально поверх первого и прикрепляют в костный желоб, выдол-
бленный на головке малоберцовой кости. Таким образом получается двойное и сильное

укрепление наружной связки, так как оба лоскута прикреплены к кости. Прикрепление
к кости может быть усилено с помощью металлических кнопок (рис. 527, б).
Послеоперационный уход такой же, как при восстановлении внутренней связки.
Описанная выше техника восстановления внутренней боковой связки коленного сус-
тава лоскутом-лентой из внутренней фасции бедра может быть применена и при восста-
новлении и наружной связки тем более, что здесь fascia lata бедра крепче и выносливей.
Удаление хрящевидных образований из сустава
П о к а з а н и я . Боли в суставе, затрудненная ходьба, сильная деформация

сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и коленный сустав сог-
нут под углом 45°.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая или общая анестезия.
Т е х н и к а . Сустав вскрывают передне-внутренним разрезом. Надколенник от-
водят кнаружи и коленный сустав сгибаюm. Это дает хороший Доступ. При осмотре обы-
чно находят, свободные хрящевые образования, которые осторожно удаляют пинцетом.
На синовиальной капсуле находят висящие, как грозди винограда, и связанные с нею
хрящевые образования, которые удаляют, причем при этом производят тщательную
синовэктомию.
Внимательно острым скальпелем удаляют синовиальную оболочку, достигая до фиб-
розной капсулы. Если хрящевая масса связана и с менисками, удаляют и мениски. После
этого закрывают сустав, причем синовиальную капсулу зашивают кетгутом. Наклады-
вают кетгутовые швы на апоневроз и подкожную клетчатку, а на кожу - - шел-
ковые.
Конечность укладывают в гипсовую шину на 14 дней, после чего приступают к
движениям, а позже и к нагрузке.
Удаление менисков (meniscectomia)
Встречаются три вида повреждений менисков: разрывы (которые могут быть

продольными, поперечными и косыми), смещения (переднего или заднего рогов, сред-
ней части, всего мениска или как следствие общей разболтанности сустава) и, наконец,
комбинация всех этих повреждений.
При удаленном мениске коленный сустав обычно сохраняет свободу движений,
исчезает болезненность и не отмечается ограничений в объеме движений. За корот-
кое время мениск восстанавливается из края капсулы как соединительнотканный
хрящ. Этот новый хрящ, проросший из соединительнотканных элементов сино-
виальной оболочки, не столь полноценен, как нормальный хрящ менисков. Но все же
в практическом отношении он дает хорошую функцию суставу без особых жалоб боль-
ного (Чаклин и пр. ).
Поведение ортопеда зависит от срока, прошедшего после травмы. Если больной
поступает сразу и имеется полное отсутствие движений сустава (блокада), можно попробо-
вать ручным способом вправить мениск. Позднее, при периодических или постоянных
жалобах, производится полное удаление мениска. Некоторые авторы рекомендуют час-
тичное удаление.
При разрыве обоих хрящей удаляют мениск двумя разрезами для наружного и
внутреннего менисков. В таких случаях авторы утверждают, что их регенерация проис-
ходит с такси же силой и в тот же срок, как при удалении одного мениска.
Имеются случаи одновременного повреждения в обоих суставах. Их оперируют
одновременно.
Удаление менисков 609
Удаление внутреннего мениска по Чаклину

П о к а з а н и я . Способ Чаклина показан в тех случаях, когда диагноз разры-
ва мениска (ruptura menisci) сомнителен и требуется тщательный осмотр всего сустава.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.
Операционное поле подготавливают с особой тщательностью. Жгут Эсмарха не на-
кладываюm. Обязательно оперировать в перчатках.
Т е х н и к а . Операцию начинают небольшим продольным медиальным парапател-
лярным разрезом. Разрезают кожу, апоневроз и соединительнотканную капсулу, при-
чем стараются не задеть волокон мышцы vastus tibialis. Так как оперируют без жгута
Рис. 528. Менискэктомия дугообразным разрезом

и — вскрытие колена; б — удаление полулунного хряща
Эсмарха и кровотечение мешает осмотру, особенно после вскрытия синовиальной обо-

лочки, ее разрезают между двумя пинцетами Кохера и раскрывают тупыми расширите-
лями. Этот доступ обыкновенно дает возможность хорошо осмотреть meniscus tibialis.
В тех случаях, когда налицо признаки хронического повреждения с изменениями в сус-
тавном хряще, свободный транссудат, подвижные отломки менисков или суставного
хряща, разрез должен быть расширен. Этого можно достигнуть, если продолжить про-
дольный разрез на синовиальной оболочке в дистальном направлении, причем внима-
тельно, чтобы не повредить lig. transversum genus. При отделении и удалении мениска,
если он разрушен полностью, не следует оставлять никаких частей. Если же имеется
только продольный разрыв, свободную внутреннюю часть, повернутую к суставу, ис-
секают, а ту, что прикреплена к капсуле, сохраняюm. При большом размозжении тоже
желательно полное удаление мениска. При всех случаях следует обращать внимание на
задний рог мениска, чтобы не оставить какой-либо части заднего рога, что недопустимо.
Удаление мениска — операция непростая, и, чтобы ее выполнить, требуется хоро-
шая техника и подходящий инструментарий.
Применяя специальный прием, состоящий в выворачивании надколенника паль-
цем вперед, осматривают его суставную поверхность. Если поврежден хрящ, повреж-
денные его части резецируют и хорошо заглаживаюm. Такое же удаление и заглажива-
ние, если нужно, производят и на суставном хряще мыщелка бедренной кости. Если раз-
рушения большие и глубокие, удаляют хрящ до самой кости. В случае хронического вос-
паления синовиальной оболочки, производят синовэктомию. Производят тщательную
остановку кровотечения и накладывают послойный шов на рану.
Конечность сгибают под углом 90° и кладут на подушку на 5-6 дней, после чего
начинают легкие активные движения. На 14-ый день больной начинает передвигаться
на костылях. Назначают вибрационные водяные души или обыкновенные теплые ван-
ны. В целом ряде случаев, при тяжелых постоперативных гемоартрозах приходится де-
дать одну или две пункции коленного сустава. В случаях больших повреждений с раз-
дроблением мениска послеоперационная иммобилизация осуществляется задней гипсо-
вой лонгетой от седалищной складки до кончиков пальцев ноги на 7—10 дней.
После операции больной, как правило, не имеет больше неприятных ощущений,
связанных с блокадой коленного сустава и не чувствует боли. При дальнейших провер-
ках оказывается, что больные не имеют никаких жалоб, становятся трудоспособными
и часто занимаются своим прежним любимым спортом.
При явном повреждении мениска Чаклин рекомендует ранние оперативные вме-
шательства в первые же дни после травмы. Позднее вмешательство он считает пока-
занным в тех случаях, когда повреждение недоказано, что именно и требует предвари-
тельного консервативного лечения.
Техника удаления всего мениска
Некоторые авторы рекомендуют при продольном повреждении мениска иссекать

только его внутреннюю часть, а наружную оставлять так, как она прикреплена к кап-
суле. Это не всегда удается сделать из одного разреза, поэтому прибегают к т е х н и к е
с д в у м я р а з р е з а м и . Передний разрез производится по вышеописанному спо-
собу. Задний разрез проходит по переднему краю внутренних сгибателей коленного сус-
тава — semimembranaceus, semitendineus, sartorius, gracilis — и имеет длину 7—8 см.
Рис. 529. Удаление полулунного хряща дугообразным кожным разрезом и

двумя разрезами суставной капсулы
а — линия разреза кожи; б —вскрытие сустава с двух сторон боковой связки и высво-
бождение полулунного хряща
Разрезают апоневроз и фиброзную капсулу коленного сустава. Синовиальную капсулу

вскрывают между двумя пинцетами Кохера и расширяют тупым способом, чтобы осмо-
треть задний отдел сустава. Специальным менискотомом или маленьким обыкновенным
скальпелем осторожно отпрепаровывают задний рог хряща и, захватывая его пеаном,
вытягивают из сустава.
Синовиальная капсула закрывается отдельными кетгутовыми швами. Наклады-
вают шов на глубокий и поверхностный апоневрозы, тоже из кетгута. На кожу накла-
дывают шелковые швы. Кожную рану дренируют резиновым дренажем из перчатки
на один день. Накладывают давящую круговую бинтовую повязку.
Ногу укладывают в заднюю гипсовую лонгету при согнутом под углом 30° колен-
ном суставе. Гипсовую повязку начинают от седалищной складки и доводят до голено-
стопного сустава. Всю конечность укладывают на шину Брауна.
Операцию можно произвести и одним кожным разрезом, но с двумя разрезами на
капсуле, параллельными боковой связке (рис. 529, а, б).
Удаление менисков 611
Внутренняя менискэктомия с поперечным разрезом по Charnley
В последнее время этот метод приобретает все больше приверженцев, потому что
при нем послеоперационный период протекает более гладко.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со свисающими с края
стола голенями.
Т е х н и к а . Делают 5-см разрез кожи на уровне суставной щели, простираю-
щийся от внутреннего края lig. patellae proprium до переднего края lig. collaterale me-
diale. После рассечения подкожной клетчатки зажимают мелкие сосуды и рассекают
фиброзную капсулу в пределах, определяющихся кожным разрезом. Захватывают верх-
ний листок фиброзной капсулы и отслаивают ее от подлежащей синовиальной оболочки,
чтобы можно было вытянуть ее кверху. Синовиальную оболочку разрезают поперечно
на протяжении одного см на уровне нижнего края полулунного хряща и, в образован-
ное таким образом отверстие, вводят тупой крючок к верхней поверхности полулунного
хряща. Разрезав синовиальную оболочку в направлении верхушки крючка, сустав вскры-
вают и начинают отделение полулунного хряща. С этой целью проникают скальпелем
под нижнюю поверхность полулунного хряща и несколькими легкими движениями, как
пилой, по направлению к переднему рогу, отделяют переднюю часть хряща. Ее захва-
тывают крепким инструментом и осматривают внутреннюю поверхность сустава. После
этого опять же ножом, подложенным под мениск, отделяют его от поверхности больше-
берцовой кости в средней и задней его частях. Чтобы полностью мобилизовать полулун-
ный хрящ, он должен быть отделен и от внутренней коллатеральной связки, к которой
он прикреплен. Этого достигают, проникнув расширителем между этой связкой и хря-
щом, и тогда отделение заканчивают скальпелем. После этого хрящ притягивают к се-
редину сустава и, введенным под задний его рог ножом, перерезаюm. Этим кончается
отделение хряща. Осматривают сустав, производят остановку кровотечения и рану за-
крывают, причем прежде всего зашивают синовиальную оболочку, затем фиброзную кап-
сулу и, наконец, подкожную клетчатку и кожу. При зашивании синовиальной оболочки
первый шов накладывают на тот конец, который ближе к коллатеральной связке при
согнутом коленном суставе, после этого коленный сустав выпрямляют и закрытие про-
должают в срединном направлении, потому что иначе внутренний угол синовиальной
оболочки уходит назад и становится недостигаемым.
На коленный сустав накладывается эластичная, стягивающая повязка, которую
снимают на десятый день, когда начинаются упражнения и физиотерапевтические про-
цедуры.
Техника Jones'a для удаления внутреннего мениска
П о к а з а н и я . Повреждения внутреннего мениска.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, нижняя конечность
согнута в коленном суставе под углом 90°.
Т е х н и к а . В сустав проникают при помощи разреза, который начинают от
середины надколенника и на 3 см к середине от него. Спускают параллельно краю надко-
ленника и lig. patellae proprium на протяжении 5 см, после чего заворачивают назад и
горизонтально ведут на столько же сантиметров. Таким образом получается прямоуголь-
ный разрез. Разрез глубокой фасции коленного сустава и фиброзной капсулы произво-
дят такой же формы, но приблизительно на 1, 5 см кнутри от разреза кожи во избежа-
ние возможной инфекции сустава через кожу. Вскрывают синовиальную капсулу, ко-
торую разрезают скальпелем между двумя пинцетами Кохера, из которых один держит
ассистент, а другой — оператор. Начальный разрез синовиальной капсулы небольшой.
Он дает возможность при наличии воспалительного эксудата осушить его из сустава,
после чего отверстие синовиальной оболочки расширяют ножницами. Lig. collaterale
tibiale остается сзади разреза, и его перерезка часто ненужна. Если же, однако, эта связка
была повреждена, нужно ее тщательно восстановить.
Открытый таким образом сустав позволяет осмотреть состояние внутреннего ме-
ниска, который захватывают обыкновенным инструментом Пеана, отпрепаровывают с
края и вытаскивают, причем вначале перерезают передний рог и после этого, по воз-
можности, и задний рог. При перерезке последнего нужно быть осторожным, чтобы не
поранить lig. decussatum posterior. Часто при больших повреждениях внутренний отло-
мок мениска приходится искать между мыщелками бедра или на внутренней поверх-
ности большеберцовой кости.
Техника удаления наружного мениска
П о к а з а н и я , п о л о ж е н и е б о л ь н о г о и анестезия такие же, как при

удалении внутреннего мениска.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинается, как и при операции удаления внутреннего
мениска, от середины надколенника и кнаружи от него на 2, 5 см, продолжается книзу
и параллельно lig. patellae proprium до уровня суставной щели. После разреза поверх-
ностного и глубокого апоневроза коленного сустава и разреза фиброзной капсулы вскры-
вают синовиальную оболочку, что производится между двумя пинцетами Кохера, из
которых один держит ассистент, а другой — оператор. Этот разрез расширяют ножницами
до величины разреза кожи. При наличии воспалительного эксудата последний осушают
и сустав хорошо осматриваюm. Боковой хрящ вытягивают пеаном и по краю отпрепаро-
вываюm. Часто удается удалить весь хрящ через этот передний разрез. Когда же это не-
возможно, приходится делать второе заднее вскрытие сустава для лучшего подхода к
заднему рогу и то так, чтобы не затронуть боковую связку.
Такой разрез приходится делать редко, так как удаление наружного мениска вооб-
ще легче чем внутреннего.
Послеоперационный уход и наблюдение те же.
Поперечный разрез, предложенный Charnley для удаления внутреннего мениска
здесь не подходит, потому что при нем можно повредить поперечным разрезом волокна
tractus ileotibialis. Вместо этого, здесь можно применить продольно-косой разрез длиной
около 7 см, начинающийся от наружного мыщелка бедра и кончающийся у наружного
края сухожилия надколенника. Достигнув суставной сумки, вскрывают ее поперечным
разрезом, пока не обнаружат передний край tractus ileo-
tibialis, где разрез капсулы загибается кверху прибли-
зительно на 1 см. После этого синовиальную оболочку
разрезают поперек и удаление полулунного хряща про-
изводится по вышеописанному способу.
Киста мениска
Нередко после удара коленного сустава появля-
ется киста и то, преимущественно, наружного мени-
ска. Развивается отек, и появляется боль в соответ-
ствующей стороне коленного сустава.
Киста располагается перед головкой малоберцо-
вой кости, но связана с большеберцовой. Содержание
ее состоит из слизисто-желатинозной массы. В диа-
метре она имеет не более 2-3 см. Лечение кисты ме-
ниска обычно оперативное. Пункции ее не рекомен-
дуются.
П о к а з а н и я . Боль, отек.
на спине. Коленный сустав согнут, но может и сви-
сать под углом в 90°.
Обезболивание. Местное или спинно-
мозговая анестезия.
Рис. 530. Киста полулунного хря- Т е х н и к а . Производится дугообразный разрез
ща в момент удаления над наружным мыщелком бедра длиной около 8 см, с
дорзальной выпуклостью; но практикуется также разрез
с обратной выпуклостью. В глубину проникают, разрезая поверхностную и глубокую фасции
бедра. Кисту обнаруживают, после чего можно поступить двумя способами. Одни ав-
Восстановление крестообразных связок коленного сустава 613
торы иссекают только кисту, что делаем и мы в нашей клинике, а другие удаляют кисту
вместе с передними двумя третями мениска. Оставлять задний рог при здоровом мениске
безопасно. Lig. collateral tibiale остается нетронутым. Очень часто при больших кистах
делают второй вертикальный разрез несколько кзади, через который удаляют и заднюю
часть кисты, вместе с задним рогом мениска. Техника удаления кисты внутреннего ме-
ниска аналогична только что описанной (рис. 530).
Накладывают тугую повязку на 8-10 дней. Голень кладут на шину в приподнятом
положении на подушку или в специальную ортопедическую кровать. С 15-го дня начи-
нают пассивные движения и водолечение, а с
25-го дня разрешают больному ходить на косты-
лях. Позднее больному разрешается полная сво-
бода движения и ходьба.
Восстановление крестообразных связок

коленного сустава
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
П о к а з а н и я . Разрыв передней кресто-

образной связки с разболтанностью коленного су-
става при положительном симптоме выдвижного
ящика.
Операция тем более показана, если больной
легко утомляется и имеет неустойчивую походку.
лежит на спине, с согнутым под углом в 90° ко-
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-
номозговая анестезия.
Способ Ситенко
Производится передне-внутренний парапа-

теллярный разрез, начинающийся отступя на
три поперечных пальца над верхним краем над-
коленника, спускающийся по внутреннему его Рис. 531. Восстановление передней кре-
краю и заканчивающийся немного ниже tubero- стообразной связки колена по Ситенко
sitas tibiae. После разреза кожи через мышцы
достигают до суставной сумки, вскрывают ее и
входят в сустав. Здесь производят подробный осмотр состояния сустава, полулунных
хрящей, крестообразных боковых связок. Если обнаруживается, что, действительно, име-
ется разрыв передней связки, то ее восстанавливают следующим образом.
При помощи сверла делают два туннеля. Первый проходит через наружный мы-
щелок бедренной кости, начинаясь немного над окончанием суставного хряща по направ-
лению сверху вниз, снаружи-кнутри и слегка — сзади-наперед. Внутреннее отверстие
туннеля должно совпасть с местом, где передняя крестообразная связка прикрепляется
к мыщелку. Второй туннель имеет направление снизу-вверх, изнутри-кнаружи и спе-
реди-назад, причем одно из его отверстий расположено на передней поверхности больше-
берцовой кости непосредственно кнутри от верхней части tuberositas tibiae, а внутрен-
нее совпадает с местом прикрепления передней крестообразной связки к суставной поверх-
ности большеберцовой кости. Непосредственно над проксимальным отверстием бедрен-
ного канала компактное вещество бедренного мыщелка приподнимают Т-образно при
помощи долота и молотка, и туда позже вставляют для прикрепления один из концов
трансплантата из фасции, замещающего связку. Берут ленту размерами 20x2 см из ши-
рокой фасции бедра, делают жгут или трубку, пришивая оба ее края друг к другу. При-
готовленную таким образом трубку-жгут проводят через оба туннеля при помощи
зонда или шелковой нитки на ведущей проволоке. Перед тем как ввести ее в туннель,
ленту прикрепляют в Т-образный желоб, сделанный предварительно на наружной по-
верхности мыщелка бедра, с помощью нескольких шелковых швов. Другой конец лен-
ты, выведенный из нижнего отверстия туннеля, проложенного через большеберцовую
кость, натягивают и пришивают к внутреннему мыщелку бедра в Т-образном костном
желобе, сделанном по подобию вышеописанного. Натягивание и фиксацию ленты про-
изводят при полусогнутом колене (рис. 531). Проверяют уменьшение симптома выдвиж-
ного ящика, после чего послойно зашивают суставную сумку и подкожную клетчатку
кетгутом, а кожу — шелком. Конечность иммобилизуют на 20 дней задней гипсовой лон-
гетой при согнутом под углом 45° коленном суставе. После этого срока начинают пас-
сивные упражнения в колене, а позже и активные, совместно с физиотерапевтическими
процедурами. Постепенно переходят к нагрузке конечности, в начале с гипсовым туто-
ром, не позволяющим сгибание в колене. Свободные движения разрешаются только
по истечении двух месяцев, а гипсовую лонгету больные носят три месяца после операции.
Способ Ланда
Сустав обнажают передне-внутренним парапателлярным разрезом, который начи-

нается отступя около 8 см над верхним полюсом надколенника, спускается по внутрен-
нему его краю и заканчивается немного под tuberositas tibiae.
Края кожной раны раздвигают, после чего приступают к изготовлению ленты из
соединительной ткани бедренного апоневроза, сухожилия четырехглавой мышцы вы-
ше надколенника и собственного сухожилия надколенника. При этом лента остается при-
крепленной нижним краем к tuberositas tibiae и свободной — кверху. Ее длина— 14
см, а ширина от 1, 5 до 2 см по краям и до 4 см в середине. Несколькими отдельными
швами, соединяющими оба ее края по длине, она превращается в трубку. После этого
при помощи сверла прокладывают два тун-
неля. Первый проходит через наружный
мыщелок бедра, начиная немного выше
окончания суставного хряща и имеет на-
правление сверху-вниз, снаружи-кнутри
и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-
верстие туннеля должно совпасть с мес-
том, где передняя крестообразная связка
прикрепляется к мыщелку. Другой тун-
нель имеет направление сверху-вниз, из-
нутри-кнаружи и спереди-назад, причем
одно его отверстие находится на передней
поверхности большеберцовой кости, не-
посредственно кнутри от верхней части
tuberositas tibiae, а внутреннее его отверс-
тие совпадает с местом прикрепления пе-
Рис. 532. Восстановление передней крестообразной редней крестообразной связки к суставной
связки колена по Ланду
поверхности большеберцовой кости. Эту
ленту на ножке проводят через оба тун-
неля и выводят через наружное отверстие в мыщелке бедра, натягивают хорошо и при
согнутом под углом в 90° коленном суставе край ее пришивают к надкостнице и мяг-
ким тканям бедра (рис. 532).
Рану зашивают послойно, причем суставную сумку и подкожную клетчатку заши-
вают кетгутом, а кожу — шелковыми швами. Конечность иммобилизуют задней гип-
совой лонгетой при согнутом под углом в 10° коленном суставе. На 8-9 день снимают
швы и гипсовую лонгету заменяют гипсовым тутором, который больной носит в тече-
ние двух месяцев. В конце первого месяца больному разрешают легкую нагрузку конеч-
ности. По истечении второго месяца гипсовый тутор снимается; если больной жалоб не
предъявляет, он может постепенно переходить к нормальной ходьбе и нагрузке.
Техника Hey-Groves'a
До сустава доходят наружным разрезом в виде удочки, прямая часть которого до-
ходит почти до середины бедра, или широким парапателлярным разрезом, который опи-
сан в способах Ситенко и Ланда. В том случае, когда применяют крючкообразный раз-
рез, после разреза кожи и надкожной клетчатки, в нижней части разреза определяют
границы прикрепления собственного сухожилия надколенника к tuberositas tibiae и от-
деляют ее от кости долотом и молотком. Собственную связку надколенника освобож-
дают с двух сторон, поднимают кверху и, когда надколенник освобождается изнутри и
снаружи, вскрывают суставную сумку; сустав широко открыm. Производят тщатель-
ный осмотр сустава. Если какой-либо по-
лулунный хрящ поврежден, его удаляюm.
В том случае, если есть разрыв или по-
вреждение внутренней боковой связки ко-
ленного сустава, нужно предусмотреть ее
восстановление, и поэтому длина лоскута
из широкой фасции бедра должна быть
подходящих размеров —20-25 см длиной
и 3-4 см шириной. Длина лоскута зави-
сит от того, будет ли восстанавливаться
боковая связка в коленном суставе или
неm. Лоскут должен быть на ножке в
области около головки малоберцовой ко-
сти. После этого при помощи сверла де-
лают два туннеля. Один из них проходит
через наружный мыщелок бедренной ко-
сти, начинаясь близко над местом, где кон-
чается суставной хрящ мыщелка и имеет
направление сверху-вниз, снаружи-кнутри
и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-
верстие туннеля должно совпадать с ме-
стом прикрепления передней крестообраз-
ной связки к мыщелку. Другой туннель
проводят через верхнюю часть больше-
берцовой кости и его направление изнут-
ри-кнаружи, спереди-назад и снизу-вверх.
Таким образом, новая связка будет иметь Рис. 533. Восстановление передней крестообразной
по возможности самое косое направле- связки колена пo Hey-Groves'y
ние в сагиттальной плоскости. После
того как туннели сделаны, через них про-
водят ленту из марли, чтобы удалить мелкие кусочки кости, которые могли остаться
внутри. Апоневрозный лоскут в начале проводят через бедренный туннель, после это-
го через большеберцовый и сильно натягиваюm. Свободный его конец, который выхо-
дит из наружного отверстия большеберцового туннеля, заворачивают кверху, к внут-
реннему мыщелку и пришивают к его надкостнице, при этом следят за тем, чтобы на-
правление лоскута совпадало с передним краем внутренней боковой связки коленного
сустава (рис. 533). Если пришивание к надкостнице оказывается трудным, фиксация
лоскута может быть произведена металлическими скобками или специальными
кнопками.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при согнутом под углом в 20° коленном суставе. Через 5—6 дней после операции на-
чинают упражнения четырехглавой мышцы в гипсовой повязке. Чрез три недели гип-
совую повязку снимают и конечность устанавливают в висячем положении, при помощи
целой системы блоков и тяжестей, и начинают активные движения. Нагрузка аппаратом,
который не дает движение в коленном суставе, разрешается в том случае, если колено
разогнуто полностью и четырехглавая мышца достаточно разработана. Нагрузка без опо-
ры и помощи разрешается только еще после трех месяцев.
Способ Uffreduzzi
Этот способ ставит себе целью одновременное восстановление внутренней боковой

связки коленного сустава и передней крестообразной связки. С этой целью берут свобод-
ный трансплантат от fascia lata длиной 20 см и шириной 3 см. Из этого трансплантата
приготавливают трубку. Проводятся два туннеля — один через внутренний мыщелок
бедренной кости, начинающийся снаружи и кончающийся в суставе около середины
его, и другой — через внутренний мыщелок большеберцовой кости с направлением из-
нутри-кнаружи и снизу-вверх в центр сустава. Через эти два туннеля проводится приго-
товленная трубка так, что оба ее конца выходят — один из отверстия бедренного тунне-
ля, а другой — из отверстия большеберцового туннеля. Оба конца пришивают друг к
другу с натяжением, и, таким образом, получается крепкая крестообразная связка и внут-
ренняя боковая связка коленного сустава.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава, симптом выдвижного ящи-

ка, неуверенная походка и утомляемость.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с коленным суставом,
согнутым под углом в 90°.
Т е х н и к а . Как материал для пластики при восстановлении задней крестообраз-
ной связки используют сухожилия m. semitendineus. Операцию производят тремя раз-
резами. Первый разрез — задне-внутренний по направлению внутренних сухожилий.
Разрезают апоневроз и находят сухожилие m. semitendineus. Здесь проходят сухожилия
четырех мышц. Впереди сухожилие m. sartorius, сразу позади него сухожилие m. gra-
cilis, еще кзади — сухожилие m. semitendineus, а дальше внутри — сухожилие m. se-
mimembranaceus.
Таким образом сухожилие m. semitendineus третье по счету спереди назад. Его на-
ходят и отпрепаровывают до мясистой части мышцы. На этом уровне сухожилие пере-
вязываюm. После этого делают второй передний срединный разрез
в области коленного сустава. После того как доходят до надколен-
ника, перерезают его продольно небольшой пилой, причем один
край кожной раны отводят кнутри, другой — кнаружи и, таким
образом, открывают сустав спереди.
В средней части разреза находят сухожилие m. semitendineus и
выводят его из-под портняжной мышцы. Переходят опять к зад-
нему разрезу, который широко открывают, причем сосуды и нер-
вы тупым крючком оттягивают кнаружи. Чтобы широко раскры-
лась задняя капсула колена, нужно хорошо раздвинуть оба m. gas-
trocnemii. После этого опять переходят к передней ране и сверлом
шириной 6 см пробивают костный туннель, который начинается в
месте, где m. semitendineus прикреплен к большеберцовой кости
Рис. 534. Восстано- по направлению к fossa poplitea и немного ниже заднего края
вление передней большеберцовой кости. Сухожилие m. semitendineus проводится в
крестообразной и заколенное пространство при помощи проводника через проде-
внутренней боко-
вой связки "колен- ланный таким способом туннель. Непосредственно над местом, от-
ного сустава по куда сухожилие входит в подколенную ямку, в задней суставной
Uffreduzzi капсуле делают щель, через которую сухожилие выводят в сред-
ний отдел сустава. Теперь нужно сделать второй туннель через
внутренний мыщелок бедренной кости. С этой целью делают небольшой разрез по-
верх медиального мыщелка бедра. Доходят до внутренней поверхности мыщелка
и тем же сверлом через него пробивают второй костный туннель, который направлен
к месту, где задняя крестообразная связка прикрепляется к мыщелку бедра. После
этого проводником сухожилие m. semitendineus проводят через второй туннель и при-
шивают к надкостнице и мягким тканям около выхода туннеля из внутреннего мыщелка
бедра. Фиксация может быть осуществлена при помощи металлической скобки или кно-
пки. Это должно быть проделано при полном разгибании коленного сустава и хорошем
натяжении новообразованной связки.
Накладывают швы на мягкие ткани и подкожную клетчатку кетгутом, а на кожу —
шелком. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при полностью разогнутом коленном суставе. Гипсовая повязка снимается после двух
месяцев, когда начинают механические и физиотерапевтические процедуры. Нагрузка
разрешается после достижения хорошего объема движений и полного восстановления
функциональной силы мышц.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК
Способ Cubbins'a
П о к а з а н и я . Явно выраженные симптомы переднего и заднего выдвижного

ящика, сопровождаемые разболтанностью и неустойчивостью колена при ходьбе.
В большинстве случаев достаточно восстановить только переднюю связку, чтобы
получить достаточный и хороший функциональный результаm. При очень сильно вы-
раженном симптоме заднего выдвижного ящика приходится, однако, восстанавливать
обе крестообразные связки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спи-
не, с согнутым под углом в 90° коленным суставом.
Т е х н и к а . Операция производится тремя разрезами. Прежде всего делается
продольный разрез по наружной поверхности бедра длиной 30—35 см. После того как
разрезается кожа или подкожная клетчатка, достигают широкой фасции бедра. Края
раны расширяют, поверхность широкой фасции очищают и от нее отпрепаровывают две
перпендикулярные ленты шириной около 2, 5 см. Одна лента расположена спереди и до-
ходит до уровня наружного мыщелка бедра, вторая позади и идет книзу до уровня на-
ружного мыщелка большеберцовой кости.
Рану покрывают намоченным физиологическим раствором компрессом и после этого
делают второй разрез кожи, передне-внутренний, парапателлярный. Через него доходят
до сустава, который вскрываюm. Через открытую таким образом передне-внутреннюю
рану проникают в глубину в два отделения: одно из них находится точно над выступающей
боковой частью внутреннего бедренного мыщелка. Чтобы дойти до кости, нужно про-
никнуть через синовиальный мешочек и надкостницу в этой области. Дойдя до кости,
делают сверлом 6-мм косой туннель через толщу мыщелка, пока не войдут в сустав в
месте, где задняя крестообразная связка нормально прикрепляется в fossa intercondylica.
Другое проникание в глубину производят на внутреннем мыщелке большеберцовой
кости, который обнажают поднадкостнично на протяжении 2—3 см по передне-внутрен-
ней ее поверхности. Тем же сверлом делают второй туннель через верхнюю часть боль-
шеберцовой кости в направлении косо изнутри - кнаружи, сверху - вниз и спереди -
назад так, чтобы внутреннее отверстие туннеля приблизительно совпало с местом, где
обычно прикрепляется передняя крестообразная связка. Наконец делают третий туннель
через толщу наружного мыщелка, но только с поперечно-горизонтальным направлением.
Теперь приступают к восстановлению связок. Прежде всего восстанавливается перед-
няя кресте образная связка, причем берут передний лоскут на ножке от широкой фасции
бедра и проводят его прежде всего через горизонтально поперечный туннель наружного
мыщелка. Второй этап по восстановлению передней крестообразной связки откладывают
на некоторое время, чтобы возможно было восстановить заднюю крестообразную связку,
которая обычно проходит позади передней. Берут задний лоскут на ножке от широкой
бедренной фасции и проводят его через туннель, проделанный в мягкой ткани около го-
ловки малоберцовой кости и под мышцами, которые проходят позади малоберцовой ко-
сти: caput fibulare, m. gastrocnemii, n. fibularis и сухожилие m. fibularis.
Теперь делают третий разрез в области подколенной ямки. Проникают через мяг-
кие ткани, причем сосудисто-нервный пучок отводят кнутри и доходят сзади до сустав-
ной капсулы. Задняя рана соединяется с туннелем, сделанным для второй ленты, надре-
зают капсулу сзади, инструментом через сустав захватывают конец лоскута и вытаски-
вают в сустав. После этого при помощи проводника этот лоскут проводится через косой
туннель, просверленный во внутреннем мыщелке. Только теперь лоскут, предназначен-
ный для восстановления передней крестообразной связки, проводят через туннель, про-
буравленный через поверхность боль-
шеберцовой кости. Коленный сустав
сгибается под углом в 45°. Оба лоску-
та вытягивают и при хорошем напря-
жении пришивают крепкими льняными
или шелковыми нитками к надкостни-
це и окружающим мягким тканям
(рис. 535). Раны зашивают послойно.
Если во время операции имелось зна-
чительное кровотечение, рекомендуется
раны дренировать тонкими резиновыми
дренажами от стерильной перчатки, что-
бы не образовалось гематомы. Дрена-
жи удаляются через один - два дня.
Конечность иммобилизуют гипсовой по-
вязкой, и после этого лечение продол-
Рис. 535. Восстановление передней и задней кресто-
образных связок колена по Cubbins'y
жается таким же образом, как при
а — направления трех костных каналов; 6 —продергивание восстановлении передней крестообраз-
лент через каналы ной связки.
Восстановление вырванной eminentia intercondylica tibiae
Хотя и редко, но такое повреждение случается. Его симптомы полностью совпа-

дают с симптомами разрыва передней крестообразной связки и повреждения мениска, а
часто комбинируются с такими повреждениями.
П о к а з а н и я . Боль, неустойчивая походка, легкая утомляемость.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым под уг-
лом в 45° коленным суставом.
Т е х н и к а . До сустава доходят передне-внутренним путем. Продольно разре-
зается бедренная фасция. Продольно разрезают и сухожилие m. vastus tibialis и суставную
капсулу. Оба края разреза сильно оттягивают в стороны и сустав сгибают, при этом он
открывается хорошо и позволяет осмотреть мениски и крестообразные связки. При от-
рыве передней связки вместе с костным отломком от eminentia intercondylica тонким
сверлом делают два туннеля в косом направлении, по передней поверхности большебер-
цовой кости, над tuberositas tibiae. Туннели параллельны и направлены к месту при-
крепления передней крестообразной связки, т. е. к месту отторгнутого костного отломка.
Через один из туннелей проводят две толстые шелковые нитки, которые прикрепляют
к проволоке, служащей проводником. После выведения ниток в сустав их вдевают в
крепкую хирургическую иглу и при помощи иглодержателя проводят через костный от-
ломок или через нижний край передней крестообразной связки. После этого вынимают
нитки из иглы и снова вдевают в проволоку-проводник и протягивают через другой
туннель большеберцовой кости. Выведенные через туннели шелковые нитки с натяже-
нием завязывают на передней поверхности большеберцовой кости. В том случае, когда,
несмотря на хорошее натяжение ниток, передняя связка остается разболтанной, костный
отломок фиксируют немного кпереди от его обычного местоположения. Капсулу за-
шивают послойно кетгутом. Накладывают шов на подкожную клетчатку из кетгута, а
кожу зашивают шелком.
Конечность иммобилизуют на задней гипсовой шине приблизительно на 40 дней, при
сгибании в 20—30°. Позже начинают пассивные и активные движения без нагрузки. При
этом избегают внезапного и полного разгибания коленного сустава.
Костнопластические операции на коленном суставе 619
Восстановление разорванного собственного сухожилия надколенника
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.

Т е х н и к а . Делают передний срединный разрез по ходу поврежденного сухо-
жилия, которое обнажают и освежают. Делают боковой разрез на другом бедре и от ши-
рокой бедренной фасции берут ленту длиной около 20 см и шири-
ной около 2 см. В толще надколенника делают продольный тун-
нель. Через оба отверстия туннеля проводят фасцию, причем
ее не выводят наружу, а проводят через толщу сухожилия, по-
сле чего соединяют кисетным швом и хромированным кетгутом
или крепкими шелковыми нитками пришивают к tuberositas tibiae
(рис. 536). Накладывают еще 2-3 матрацных шва на место по-
вреждения. Чтобы трансплантат не порвался от натягивания
m. rectus femoris, применяют временную фиксацию надколен-
ника серкляжем проволокой вокруг верхнего полюса надколен-
ника и tuberositas tibiae. Накладывают кетгутом шов на под-
кожную клетчатку, а на кожу — шелком. Коленный сустав
укладывают на заднюю гипсовую шину в разогнутом положении.
Костнопластические операции на коленном суставе
Способ Н. П. Новаченко
Рис. 536. Оперативное
П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава после восстановление lig. pa-
огнестрельного дефекта. Состояние после широкой резекции су- tellae proprium
става по различному поводу: опухоль, травматический гнойный
артрит и пр.
У с л о в и я . Если мягкие ткани склерозированы и подозрительны, нужно под-
готовить кожную пластику. Если имеется контрактура, можно применить прямое вытя-
жение для ее исправления. Если имелся гнойный процесс, операция производится через
6 месяцев после его окончания.
Т е х н и к а . Автор предлагает несколько способов в зависимости от того: 1) ну-
жно ли удлинить конечность из-за отсутствия мыщелка бедра, или из-за плохих мягких
тканей такое удлинение нежелательно; 2) сохранены ли мыщелки бедренной кости
или нет.
Первый способ. Применяется с целью уменьшения или полной ликвидации уко-
рочения и полного анкилоза в коленном суставе.
У с л о в и я . Хорошо сохранившиеся мягкие ткани и кожа в области коленного
сустава. Никаких воспалительных процессов в ближайшем прошлом.
Т е х н и к а . Продольным разрезом вскрывают оба конца костей и поднадкост-
нично их освобождают. Глубокие рубцовые ткани частью иссекают или частью отодви-
гают назад в область подколенной ямки. Маленькой или большой пилой удаляют хря-
щевую или рубцово-перерожденную суставную поверхность большеберцовой кости, пока
не обнаруживается свежая кровоточащая поверхность. В зависимости от величины де-
фекта бедра иссекают от внутреннего мыщелка большеберцовой кости костный клин,
после чего этот клин поворачивают так, что его проксимальный конец становится дис-
тальным, а дистальный - - проксимальным, причем внутренний мыщелок ложится над
наружным, а заостренный его край вбивается в бедренную кость, в костномозговом ка-
нале и кортикальном слое которой предварительно делают желоб. При этом получается
так, что костный трансплантат полностью замещает недостающий дефект бедра в
длину (рис. 537). Для покрытия трансплантата используется часть надкостницы и
мягкие ткани.
Операционную рану зашивают послойно. Накладывается гипсовая повязка от пояс-
ницы до пальцев на 4—б месяцев.
Второй способ. Он применяется, когда в результате огнестрельного ранения колен-

ного сустава дефект кости не дал костного сращения, а только фиброзное, без свобод-
ного пространства между отломками из-за сведения рубцовых мягких тканей и кожи,
вследствие чего получилось укорочение конечности.
В этих случаях не только не применяется прямое вытяжение, но даже и во время
операции не стараются ликвидировать ни укорочения, ни фиброзного анкилоза.
Операция состоит в том, чтобы создать боковую шину свободного аутотрансплан-
Рис. 537. Остеопластический артродез коленного сустава при больших огнестрель-

ных дефектах и опухолях по Н. П. Новаченко: слева — вырезание трансплантата
и его отделение от надкостницы, посередине — перевертывание трансплантата и
вкладывание его в медулярный канал бедренной кости, справа — покрытие надкост-
ничным лоскутом
тата. С этой целью используют также и внутренний мыщелок большеберцовой кости,

который по вышеописанному способу прикрепляют сбоку, как костную шину, соединя-
ющую обе кости.
Способ Б. В. Богачевского
П о к а з а н и я . Разболтанный коленный сустав на почве небольшого дефекта в

верхней трети большеберцовой кости, при сохранившейся малоберцовой кости и ее головке.
Т е х н и к а . Делают передне-срединный разрез на колене. После обнажения
костей концы бедренной и большеберцовой костей освежают, стремясь получить полное
соприкосновение плоскостей обеих костей. Для боковой фиксации используют мало-
берцовую кость с головкой, для которой просверливают специальную ямку в наружном
мыщелке бедренной кости.
Удаление свободных тел из коленного сустава
При травматическом повреждении надколенника после перенесенного osteochon-

dritis dissecans, chondromatosis, osteochondromatosis в сустав могут попасть оторвавшиеся
свободные части хряща. При внутрисуставном переломе части капсулы или кусочки кос-
ти тоже могут попасть в сустав, оставаясь связанными с капсулой. Понятно, что такие
свободные или на ножках отломки, оставаясь долго в суставном пространстве, заглажи-
ваются, отшлифовываются, но они всегда повреждают здоровый суставной хрящ и вы-
зывают вторичные артрозные изменения.
Вывихи надколенника 621
П о к а з а н и я . Свободные или на ножках хрящевые или костные отломки,

полное отсутствие движений (блокада сустава), боль и утомляемость, тяжесть в суставе,
прогрессирующая хромота.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-
Т е х н и к а . Перед операцией делается ориентировочная рентгенограмма. Сус-
тав вскрывают передне-внутренним разрезом. При полном разгибании колена оба края
раны оттягивают в стороны и колено сильно сгибаюm. При таком положении доступ в
сустав самый хороший и позволяет осмотреть его. Если находятся свободные хрящевые
отломки, их внимательно и осторожно удаляюm. В тех случаях, когда нет свободных хря-
щевых частиц, производится тщательный осмотр суставного хряща и часто при этом об-
наруживается размягчение и отслоение хряща. Отделение таких участков производят
остроконечным скальпелем, острый кончик которого продвигают в щели демарка-
ционной линии и следят за тем, чтобы не задеть здоровую хрящевую ткань. Освобожден-
ную поверхность слегка заглаживаюm. Сустав еще раз тщательно обследуют и закры-
вают по классическому методу.
Накладывается мягкая повязка при слегка согнутом колене на 10 дней. Легкие
пассивные и активные движения. Нагрузка конечности разрешается по истечении одного
месяца. При этой операции могут быть незамечены свободные тела, находящиеся в зад-
нем отделе сустава, например, между крестообразными связками или сбоку. При подоз-
рении, что таковые имеются, необходимо иссечь plicae alares. Это дает подход к заднему
и боковым отделам сустава. Однако, если в заднем отделе сустава имеются неподвижные
тела, которые не вызывают особых жалоб, наше поведение должно быть выжидатель-
ным и часто можно обойтись без операций. Но, в случае необходимости оперативного
вмешательства, в сустав входят по одному из задних путей (задний—срединный, зад-
ний—боковой или задний с двумя разрезами).
Оперативное вправление вывихов коленного сустава
П о к а з а н и я . Неподдающиеся ручному вправлению вывихи коленного сустава.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . К суставу подходят передне-внутренним путем. Разрез кожи начи-
нается на 8—10 см над суставом, идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой
мышцы, спускается около надколенника и кончается у tuberositas tibiae. Разрезают фас-
цию и в верхний отдел раны проникают между сухожилиями четырехглавой мышцы и
m. vastus tibialis. Таким образом вскрывают капсулу в этом участке. Ее вскрывают по
всей длине разреза и там, где она порвана, отверстие ее расширяют кверху и книзу, что-
бы можно было выскочившую суставную поверхность большеберцовой кости легко по-
ставить на место. Если боковая связка разорвана, ее зашивают или фиксируют на ме-
сте 1—2 винтами. Крестообразные связки не шьюm. Капсулу зашивают и рану закрываюm.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при полном разгибании ко-
лена. По истечении трех недель начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры.
Вывихи надколенника
Различают два вида вывихов надколенника: врожденный и приобретенный. По-

следний может быть патологическим и травматическим. Каждый из них можно лечить
оперативным путем. Чаще всего в таких случаях дело касается врожденной аномалии.
Существует свыше 60 оперативных способов лечения вывиха надколенника.
Такое большое разнообразие затрудняет хирурга-ортопеда при выборе способа ле-
чения больного. Здесь мы списываем чаще всего применяемые операции, при которых
можно ожидать хороших результатов.
Различные виды и степени вывихов требуют самых различных способов лечения.

Для того, чтобы можно было рассчитывать на хороший результат, они должны удовлет-
ворять следующим требованиям:
1. Создавать нормальную форму коленного сустава.
2. Дать чувство устойчивости — полный функциональный объем сустава.
3. Исключить возможность всякого рецидива.
4. Обеспечить короткий восстановительный период.
5. Отсутствие риска для больного.
Операции, предложенные для лечения такого состояния надколенника, разделя-
ются на три группы: операции на костях, операции на мягких тканях и смешанные
операции.
Операций на костях для вправления вывихов надколенника немного. Они приме-

няются для исправления костного элемента вывиха, который, как известно, состоит в
сопровождающих его genua valga, аплазии наружного мыщелка и исчезании межмыщел-
ковой ямки. Поэтому здесь имеют значение и нужно принять во внимание только следу-
ющие операции:
А. Надмыщелковая остеотомия для исправления вальгуса
Посредством небольшого разреза кожи по наружной стороне нижней трети бедра

доходят до надмыщелковой части и долотом поднадкостнично рассекают бедренную кость.
Конечность ниже сечения поворачивают внутрь. Чтобы исправить и аплазию мыщелка
во фронтальной плоскости, применяют в то же время поворот периферической части
конечности во внутреннюю ротацию на 20—30°. Таким образом меньший наружный мы-
щелок выступает кпереди и препятствует вывихиванию надколенника. Таким образом
исправляют вальгус, а также и аплазию. Операция дает хорошие результаты.
Б. Фронтальная остеотомия наружного мыщелка, поднятие его кверху

при помощи трансплантата
Небольшим разрезом над наружным мыщелком вскрывают сустав. Делают щель

в фронтальной плоскости мыщелка, поднимают его кверху и в щель вставляют костный
трансплантат (Albee).
В. Вставление костного фиксатора в наружный край надколенника
Некоторые авторы вставляют костный клин в наружный мыщелок таким обра-

зом, что он мешает вывиху надколенника. Но вставленный в сустав клин, вследствие
постоянного трения о надколенник, вызывает боли и воспалительные артрозные явле-
ния в суставе (рис. 538).
ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ
Сюда относятся операции на суставной капсуле, мышцах, связочном аппарате, а

также пластика свободным лоскутом из фасции и шелковыми швами. Следующие опера-
тивные вмешательства считаются наиболее типичными:
Способ свободной пересадки от суставной капсулы но Соеbell'ю
После вскрытия передней поверхности сустава путем продольного разреза кожи

вырезается эллипсовидный кусочек из обоих слоев капсулы с внутренней ее стороны,
около надколенника.
После этого делают щель на наружно-передней поверхности сустава и, после под-
тягивания надколенника кнутри, зашивают внутреннее отверстие сустава, а отверстие
Рис. 538. Вставление костного пре-
пятствия — тормоза около наружного
края надколенника
наружной щели, которое при подтягивании надколенника стало эллипсовидным, запол-

няют вырезанным эллипсовидным кусочком с внутренней стороны. Накладывают шов
на кожу. Сустав при операции вскрываюm. Операция применяется в легких случаях.
Последствия ее не особенно хорошие.
Пластика по Ситенко
Операция состоит в следующем: после вскрытия сустава оформляют два длинных

лоскута, верхний и нижний, связанные с надколенником с наружно-передней части кап-
сулы (рис. 539, а). После этого верхний лоскут проводят над надколенником, нижний
Рис. 539. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу

Ситенко
а—разрез кожи и приготовление двух фасцийных лент на ножках; б — ленты зашиты к внутреннему
мыщелку и дефект покрыт свободным трансплантатом из fascia lata
под ним, и края обоих фиксируют поднадкостнично в толще внутреннего мыщелка бед-
ренной кости. При подтягивании лоскута в стороны надколенник подтягивается к се-
редине сустава. Оставшееся широкое отверстие в наружно-передней поверхности сус-
тава закрывают свободным трансплантатом из fascia lata (рис. 539, б).
При операции Ситенко делают три разреза: один с наружной стороны надколен-
ника, другой — с внутренней стороны к внутреннему мыщелку, причем лоскут прохо-
дит подкожно от одного разреза к другому. При помощи третьего разреза берут транс-
плантат из fascia lata по классическому способу.
Мы считаем, что операцию Ситенко можно производить двумя разрезами, из ко-
торых один в виде крючка, указанный на рисунке 539, а вторым брать лоскут из
fascia lata.
Операция Ситенко дает хорошие результаты в легких случаях.
Пластика по Ugo Camera

Область операции открывают разрезом Текстора и кожный лоскут поднимают квер-
ху. После этого вырезают горизонтальный лоскут от внутренней фиброзной части кап-
сулы, подвижный к надколеннику и прикрепленный на ножке к внутреннему мыщелку
бедра (рис. 540, а).
Несколькими швами пришивают внутренний край надколенника к основанию этого

лоскута, а подвижный конец лоскута перекидывают через надколенник и пришивают
к наружному его краю. Накладывают швы на кожу. Через 15 дней начинают движения.
а
Рис. 540. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Ugo
Camera
а — вырезание горизонтального лоскута из внутренней фиброзной части капсулы; б—фиксиро-
вание надколенника к основной части лоскута; в —пришивание лоскута
Пластика по Аli Krogius'y
Этот автор предлагает довольно остроумную операцию. Она может служить осно-
ванием для нескольких вариантов. Оригинальная техника состоит в следующем:
Делают продольный разрез кожи, которым вскрывают сустав спереди. После этого
делают 15 см разрез капсулы параллельно надколеннику, который вскрывает сустав с
наружной стороны. Во внутренней части капсулы, вблизи надколенника, делают два но-
вых параллельных разреза длиной 20 см и на
расстоянии 3 см один от другого. Они об-
разуют полосу, прикрепленную внизу к tu-
berositas tibiae, а сверху охватывающую часть
волокон m. vastus tibialis. Надколенник под-
тягивают кнутри, при этом открывается на-
ружная щель. Тогда внутреннюю полосу пе-
ребрасывают через надколенник так, чтобы
она заполнила раскрытую наружную щель
капсулы. Переброшенную мышечно-сухо-
жильную полосу пришивают к краям щели,
она захватывает надколенник в виде стре-
мени и тянет его кнутри (рис. 541).
После этого внутренний дефект капсу-
лы зашивается край в край.
Накладывают швы на кожу. Спустя
15 дней начинают движения и прописывают
ванны.
Рис. 541. Оперативное вправление привычного Результаты операции удовлетвори-
вывиха надколенника по способу Аli Krogius'a тельные.
Способ Marino- Zucco
П о к а з а н и я . Не очень тяжелый привычный вывих надколенника в сто-

рону, сопровождающийся или нет небольшим genu valgum. Если же он значительный,
то предварительно его исправляют остеотомией.

Т е х н и к а . Разрез кожи идет параллельно продольной оси конечности, слегка
закругленный на 2—4 см кнутри от надколенника. Длина разреза 12—14 см, из которых
8 см на бедре, а остальные на голени. Разрез кончается немного перед местом прикрепле-
ния четырех мышц — m. sartorius, semimembranaceus, semitendineus и gracilis (рис. 542, а).
Оба края разреза кожи отделяют до тех пор, пока не обнажатся передняя и часть
внутренней поверхности коленного сустава и большая часть внутренней поверхности
сустава. После этого парапателлярным разрезом перерезают прикрепление m. vastus-fi-
bularis с наружных краев m. rectus femoris, с края надколенника и ниже с lig. patellae
Рис. 542. Способ Marino— Zucco с использованием m. sartorius при вы-

вихе надколенника
proprium. Таким образом надколенник становится вполне подвижным в средней линии.

Когда в некоторых случаях капсула явно мешает отодвинуть надколенник в глубине ме-
диально, ее вскрывают (рис. 542, б).
После этого обнажают m. sartorius с внутреннего края кожного разреза и отделяют
его на протяжении 20 см в виде ленты, прикрепленной обоими концами — верхним и
нижним. Отпрепарованную таким способом мышцу перебрасывают перед надколенни-
ком и окружают его снаружи в виде петли. При таком положении средняя часть m. sar-
torius остается в средней щели около надколенника, полученной при отделении m. vas-
tus fibularis, где ее и пришиваюm.
Таким образом" направление m. sartorius коренным образом меняют, придавая ему
направление к наружной стороне надколенника. Своими сокращениями эта мышца при-
тягивает надколенник кнутри и кверху.
При водворении надколенника на нормальное место в центре сустава внутренний
участок суставной капсулы сморщивается и напоминает мешок. Несколькими швами ее
суживают путем двойного сгибания в складку. Результаты хорошие. Операция эта легкая.
Пластика по Гирголаву
Этот способ состоит в применении широкой полосы от fascia lata, которую проводят
через горизонтальный туннель в надколеннике. Края полосы распластывают наподобие
крыльев бабочки поверх внутренней и наружной стороны фиброзной капсулы. Крылья
фасции пришивают к надкостнице мыщелков (рис. 543). Операция не дает особенно хо-
роших результатов.
Способ Фридлянда
Он состоит в обнажении всей нижней трети бедра одним большим передним разре-
зом. По мнению Фридлянда, весь разгибательный аппарат коленного сустава смещен кна-
ружи и он должен быть смещен кнутри. С этой целью после обнажения передней поверх-
ности нижней трети бедра освобождают m. quadriceps femoris до середины бедра, после
чего его сшивают с m. sartorius
и m. vastus tibialis. Если какие-
либо мягкие ткани мешают этому
перемещению, их расщепляюm.
При этих вмешательствах может
Рис. 543. Оперативное вправление при- Рис. 544. Оперативное

вычного вывиха надколенника по спо- вправление привычного
собу Гирголава вывиха надколенника по
способу Lexer'a
понадобиться широкое вскрытие сустава с наружной его стороны, что, по мнению ав-
тора, не нуждается в пластическом закрытии. Эта операция имеет правильную патоло-
гоанатомическую направленность и дает хорошие результаты. Технически она нелегка,
и ее должен производить опытный ортопед.
Пластика по Lexer'y
Этот автор использует перерезанное дистально сухожилие m. semitendineus, прово-

дит его под m. sartorius и фиксирует его у внутреннего края надколенника через отвер-
стие, сделанное в нем (рис. 544).
Такую же операцию делает и Whitelock, который с той же целью использует m.
gracilis.
Операция дает удовлетворительные результаты в легких случаях.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ
При них производится одновременное вмешательство на мышцах, капсуле и кос-

тях. Классической в этом отношении считается операция Roux, при которой пере-
мещают кнутри tuberositas tibiae вместе с костным лоскутом. Здесь мы описываем
два способа клиники, а также способ Gruca, которые считаем достаточно надежными,
чтобы не предлагать другие.
Рис. 545. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу Бойчева
а — разрез кожи; б — вырезание сухожильно-мышечного лоскута из m. vastus medialis, рассечение lig. patellae
proprium и приготовление щели m. vastus medialis; в — продергивание лоскута через щель после продольного
рассечения наружной части фиброзной капсулы; г — пришивание лоскута к надколеннику и щели капсулы; фик-
сирование отделенной части lig. patellae proprium более внутрь и пришивание рассеченной m. vastus medialis к
сухожилию m. rectus femoris
Делают дуговидный разрез кожи длиной 18-20 см, который начинается от внут-
ренней передней поверхности нижней трети бедра, идет по внутреннему краю надколен-
ника и кончается крючкообразно, окружая tuberositas tibiae (рис. 545, а). Отделяют кожу,
после чего из m. vastus tibialis и фиброзной части капсулы приготовляют сухожильно-
мышечную вырезку длиной 15 см и шириной 3 см. Эта вырезка с центральной ножкой
параллельна надколеннику. Свободный ее конец кончается на уровне около tuberositas
tibiae. После этого продольно рассекают lig. patellae proprium и отделяют внутреннюю
его часть вместе с кусочком кости от tuberositas tibiae (рис. 545, б). Делают небольшое
углубление немного кнутри на большеберцовой кости, необходимое для удержания от-
слоенного lig. patellae proprium с кусочком кости от tuberositas tibiae. После этого, что-
бы получить полную подвижность надколенника, фиброзную капсулу рассекают про-
дольно вне надколенника на протяжении 5-6-8 см. При этом способе надколенник
становится свободным и имеется возможность вставить его более внутрь, на обычное
место между двумя мыщелками. Последний этап первой части операции — это проби-
вание щели в остальной внутренней части фиброзной капсулы, близко к мыщелку, на
уровне надколенника. В то же время отделяют оба слоя — синовиальный и фиброз-
ный — в участке около щели. Синовиальную капсулу и сустав при этом не вскрываюm.
Первая часть операции называется мобилизацией надколенника и разгибающего ап-
парата коленного сустава.
Вторая часть операции заключается в задержке поставленного на нормальное ме-
сто надколенника. С этой целью приготовленная заранее мышечно-сухожильная вырез-
ка проводится под внутреннюю часть фиброзной капсулы и выводится над нею через
сделанную ранее щель (рис. 545, в). После этого оба края фиброзной капсулы зашивают
с внутренней стороны. Дальше мышечно-фиброзную вырезку перебрасывают в гори-
зонтальном направлении поверх надколенника, где и зашивают и в конце заковывают
отслоенный tuberositas tibiae кнутри на большеберцовой кости. Наружную щель фиброз-
ной капсулы не зашиваюm.
Вначале, при первых случаях, техника наша была такой, что при приготов-
лении вырезки и рассечении капсулы снаружи мы вскрывали сустав. При дальнейших
вмешательствах мы убедились, что это не нужно и вся операция может быть произве-
дена вне сустава, при этом риск инфицировать сустав уменьшается до минимума.
Ногу помещают на шину на 10—15 дней, после чего приступают к механотерапии.
Способ Икономова
Он делает модификацию оригинального способа Lexer'a, причем освобожденный

дистально m. semitendineus проводит вначале через мышечные брюшки m. semimembra-
naceus и gracilis и после этого пришивает к надколеннику. С другой стороны он расщеп-
ляет lig. patellae proprium надвое и внутреннюю его часть фиксирует ближе кнутри
(рис. 546, а, б, в). После этого мобилизует большую часть разгибателей коленного сус-
тава снаружи. С этими дополнениями способ является модификацией одной части опе-
рации, которой пользуется и Lexer. Остальные моменты дополняют операцию и делают
ее хорошо задуманной и эффективной,
Способ Gruca
Делается крючкообразный разрез кожи на внутренней части колена, который об-

ходит tuberositas tibiae снизу.
Надколенник вместе с tuberositas tibiae отпрепаровывают как лоскут (рис. 547, а)
и поднимают кверху. Из остальной части капсулы вместе с m. vastus tibialis делают вто-
рой лоскуm. Таким образом сустав спереди широко открывается. В центре межмыщел-
кового пространства делают желоб для надколенника (рис. 547, б), который покрыва-
ется оставшейся снаружи частью капсулы.
Восстановление разгибательного аппарата получается следующим образом: в на-

чале фиксируют tuberositas tibiae более кнутри, при этом надколенник оказывается в
Рис. 546. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Икономову

а — освобождение надколенника и рассечение lig. patellae proprium; б — продергивание сухожилия m. semiten-
dineus между головками m. semimembranaceus и m. gracilis; в—фиксирование m. semitendineus к надко-
леннику, перемещение внутрь половины lig. patellae proprium. В углах — линии разреза кожи
Рис. 547. Операция Gruca

а — отсепаровывание tuberositas tibiae вместе с надколенником кверху и косое рассечение капсулы; б — созда-
ние желоба между мыщелками и бедренной костью; в —фиксирование tuberositas tibiae более внутрь и перекиды-
вание через надколенник части суставной капсулы с m. vastus tibialis
центре у желоба между мыщелками. Поверх него фиксируется второй лоскут, получен-
ный из m. vastus tibialis (рис. 547, в). При закрытии капсулы лоскутом определенный
участок сустава спереди остается незакрытым. Накладывают швы на кожу.
Остеосинтез надколенника 629
Остеосинтез надколенника (osteosyntesis patellae)

П о к а з а н и я . Переломы надколенника.
Операция в таких случаях неотложна и должна быть выполнена как можно раньше.
Выжидание может быть оправдано только в случаях с большими кожными ранами.
Рис. 548. Остеосинтез проволо- Рис. 549. Рентгенография надколенника

кой через надколенник после остеосинтеза проволокой — cerclage
Раны следует подвергнуть первичной хирургической обработке и усиленному антибиоти-

ческому и эпителизирующему лечению, чтобы они быстрее зажили, и через 7—10 дней
произвести операцию. В это время конечность находится в иммобилизации задней гипсо-
вой лонгетой при полностью разогнутом колене.
Т е х н и к а . Делается дуговидный, с выпуклостью книзу, разрез в области над-
коленника. Самая выпуклая часть разреза должна пройти над дистальным отломком пере-
ломанного надколенника. Разрез можно немного изменить или сделать парапателлярным,
если это требуется из-за ссадин или ран кожи. Кожу отпрепаровывают, лоскут отворачи-
вают кверху, и надколенник обнажается. Прежде всего осматривают разрывы капсулы и
синовиальные оболочки с обеих сторон надколенника. Все мелкие отломанные кусочки
кости удаляют, особенно те, которые находятся в суставе. Во время операции приходится
делать рентгенограммы, чтобы определить точно местонахождение этих отломков кости
и удалить их без лишней травмы сустава.
Оба отломка сломанного надколенника притягивают друг к другу, капсулу и сино-
виальную оболочку зашивают, начиная с двух краев и передвигаясь постепенно к сред-
ней линии. Шьют тонким кетгутом матрацным швом так, чтобы в суставе не было ино-
родной материи. Фиброзную капсулу зашивают нитками.
Самый остеосинтез можно производить несколькими способами:
1) C e r c l a g e . Берут проволоку толщиной 0, 5 мм, продевают в иглу и прово-
дят в поперечном направлении непосредственно тут же, над верхним краем надколенника,
снаружи кнутри. После этого ее проводят около внутреннего края надколенника, затем
около нижнего и в конце около наружного его края, чтобы вывести ее там же, откуда
начался серкляж. Проволоку следует проводить по возможности близко к костным краям,

в особенности сверху и снизу, и в плоскости, которая проходит приблизительно посе-
редине между передней и задней поверхностями надколенника. Оба отломка притяги-
вают друг к другу и двумя зажимами кладут в анатомическое положение. Необходимо,
чтобы задняя суставная поверхность надколенника была абсолютно гладкой. При таком
положении проволоку натягивают и концы ее закручиваюm. Делают контрольные рент-
Рис. 550. Остеосинтез раздробленного надколенника матрацным

швом
а— освежение поверхностей перелома; б — продергивание материала для шва
(fascia lata) через костные каналы; в — угол после соединения двух фрагментов
генограммы, и, если все было проделано правильно, иногда даже нельзя установить ли-
нии перелома. Конец закрученной проволоки поворачивают и погружают в мышцу-
(рис. 549).
2) М а т р а ц н ы й ш о в . Делают два продольных туннеля в верхнем отломке
надколенника, выходные отверстия которых должны быть на поверхности перелома и
ближе к задней поверхности надколенника. После этого делают такие же продольные
туннели в нижнем отломке, выходные отверстия которых должны точно совпадать с
выходами верхних туннелей. Проводят проволоку толщиной 0, 5 мм через оба туннеля с
одной стороны сверху-вниз, а затем с другой стороны — снизу-вверх. Кость уклады-
вают в анатомическом положении, проволоку стягивают, края ее закручивают и по-
гружают в сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 548 и 550).
3) Если один из отломков раздроблен, кусочки убирают, сухожилие, если оно рас-
трепано, сглаживают и в оставшемся отломке пробивают два туннеля от полюса кости к
поверхности перелома, причем выход из них должен быть ближе к задней поверхности
отломка. Берут проволоку толщиной 0, 5 мм или тонкую полоску от fascia lata и один ко-
нец проводят через lig. patellae proprium снизу-вверх так, чтобы он вышел через толщу
связки, а после этого проводят его через туннель снизу-вверх. Другой конец проводят
поперечно через lig. patellae proprium до уровня второго туннеля и оттуда проводят че-
рез него кверху, как и первый конец. Получается соприкосновение между отломками и
освеженной поверхностью lig. patellae proprium. Проволоку или полосу фасции натяги-
вают и закручивают или завязываюm.
Остеосинтез надколенника 631
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при вполне разогнутом колен-

ном суставе. Через 10 дней удаляют швы и начинают осторожные активные и пассивные
упражнения. В конце второй недели разрешают ходить на костылях и постепенно перехо-
дят к ходьбе с одним костылем, с палкой и наконец свободно.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА
При них главный момент заключается в отдалении отломков друг от друга и труд-
ное их сближение друг с другом при операции для остеосинтеза. Для сближения отлом-
ков имеются несколько способов:
а) Удлинение lig. patellae proprium.
б) Удлинение m. quadriceps femoris (рис. 551).
в) Поднятие tuberositas tibiae кверху вместе с lig. patellae proprium.
Этот способ нам кажется самым удобным. Он состоит в том, что tuberositas tibiae
отсекают на широком и длинном основании и поднимают кверху насколько необходимо.
Рис. 551. Остеосинтез старого Рис. 552. Остеосинтез старого

перелома надколенника посред- перелома надколенника посред-
ством Z-образного удлинения ством перемещения tuberositas
сухожилия четырехглавой tibiae кверху
мышцы
Отсеченный tuberositas tibiae прибивают гвоздем выше. Это позволяет приблизить обе
поверхности перелома в том случае, когда они отстают друг от друга на расстоянии 2—
4 см (рис. 552, 553).
г) Комбинированное удлинение сухожилия m. quadriceps femoris и поднятие кверху
tuberositas tibiae вместе с lig. patellae proprium при больших расстояниях между
отломками.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛОЖНОМ СУСТАВЕ НАДКОЛЕННИКА
Способ Bonola
П о к а з а н и я . Ложный сустав надколенника со смещением отломков на 6—8 см.
Т е х н и к а . Продольный разрез длиной 20 см над надколенником, точно посе-
редине его. Этим разрезом нужно обнажить оба отломка, весь lig. patellae proprium и
Рис. 553. Перед и после остеосинтеза сломанного надколенника при перемещении

tuberositas tibiae кверху (а). Внизу дана амплитуда движения (б).
10 см сухожилия m. rectus femoris. При раскрытии краев раны нужно обнажить обе мы-
шцы vastus fibularis и medialis. После этого из фасции, покрывающей оба отломка над-
коленника, оформляют прямоугольный лоскут на ножке с основанием, прикрепленным
к периферическому отломку (рис. 555, а). Лоскут поворачивают книзу. После выреза-
ния лоскута и поворота его книзу перед нами открывается сустав и края переломанного
надколенника. Следующий момент операции состоит в освежении краев надколенника
и в отделении от надколенника и сухожилия m. rectus femoris обеих m. vasti. Это облег-
чает мобилизацию центрального отломка и позволяет низвести его, чтобы он соприкос-
нулся с периферическим отломком.
Остеосинтез Свежего перелома мыщелков бедра 633
Через надколенник по продольной его оси проводится П-образный шов из ней-

лоновой нитки. При стягивании нитки отломки приближаются друг к другу. После это-
го пришивают оба mm. vasti к сухожилию и к m. rectus
femoris и краям остеосинтезированного надколенника (рис.
555, б, в).
Затем приготовленный заранее, в начале операции,
лоскут фасции перекидывают через надколенник, где и при-
шивают.
Остеосинтез свежего перелома мыщелков бедра
спине.
Т е х н и к а . Передним боковым продольным раз-
резом, начинающимся на уровне сустава и идущим на 10 см
кверху, обнажают апоневроз, который тоже разрезаюm.
Проходят через m. vastus tibialis и доходят до пе-
реломанного мыщелка. В него ввинчивают два длинных
винта, предварительно подобранных по длине так, чтобы
они вышли через противоположный кортикальный слой ко-
сти. Винты вводят только в отломок, под небольшим уг-
лом друг к другу, в направлении слегка кверху. Свобод-
ными частями винтов, которые служат рычагами, произ-
водят успешно анатомическую репозицию отломка и состоя-
ние проверяют на рентгенограмме. Если состояние их хоро-
шее, винты вводят до конца и слегка затягивают, чтобы
получить плотное прилегание отломков кости. Самыми под-
ходящими для этой цели являются винты Moreira — с ши-
рокими нарезами, охватывающими только нижнюю поло- Рис. 554. Остеосинтез старого
вину винта. Рану зашивают послойно (рис. 556). перелома надколенника посред-
Конечность иммобилизуют бедренной гипсовой по- ством удлинения сухожилия
вязкой. По истечении месяца гипс снимают и начинают четырехглавой мышцы и при-
поднимания tuberositas tibias
легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры в
кровати. Спустя еще полмесяца разрешают ходьбу с косты-
лями без нагрузки больной ноги, а в конце второго месяца начинают постепенную на-
грузку. Свободная ходьба разрешается три месяца спустя после операции.
Рис. 555. Метод Bonola при ложном суставе надколенника

Эта операция дает хорошие результаты, если ее проделать немедленно после

перелома.
Этой же техникой пользуются и для остеосинтеза наружного мыщелка, только дос-
туп к нему снаружи.
Остеосинтез заднего мыщелка бедренной кости
П о к а з а н и я . Переломы заднего мыщелка бедренной кости.

При переломе этого мыщелка необходима абсолютная анатомическая репозиция от-
ломков и удержание последних в таком положении, так как при сгибании колена именно
Рис. 556. Остеосинтез пе- Рис. 557. Остеосинтез Т-

релома мыщелка бедра образного перелома в мы-
двумя винтами щелковой области бедрен-
ной кости с помощью
двух болтов
он участвует в образовании сустава с большеберцовой костью. Задний мыщелок не сле-

дует удалять. С другой стороны, его нельзя оставлять невправленным, так как, вслед-
ствие своих малых размеров, он может подвергнуться асептическому некрозу.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым до 90—100°
коленом.
Т е х н и к а . Наиболее удобный доступ — задне-медиальный. Продольный раз-
рез длиною 6—8 см проводят точно перед сухожильной группой четырех внутренних
сгибателей: m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sartorius и m. gracilis.1 Разре-
зают фасцию и все четыре сухожилия оттягивают назад. Открывают суставную капсулу,
которую рассекают продольно, и сустав вскрыm. Чтобы создать свободный доступ к мы-
щелку, часть волокон caput mediale m. gastrocnemii поперечно разрезают вблизи места
их прикрепления и мышцу отводят к средней линии. Вправляют свободный костный
фрагмент и в него вводят гвоздь или винт из виталлиума в направлении сзади -
наперед и снизу - - вверх. Перед окончательным вбиванием гвоздя производят кон-
трольные рентгенографии и, если положение отломков хорошее, фиксацию продолжают
до конца. Головка гвоздя или винта должна войти под суставную поверхность, чтобы
не травмировать хряща. Рану зашиваюm.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 10—15 дней, после чего начинают
упражнения без нагрузки. Нагрузку разрешают через восемь недель.
1
Кожный разрез может быть не только задне-внутренним, но и наружным в зависимости от
перелома заднего мыщелка.
Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости 635
Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости

Остеосинтез в этой области осуществляется лучше всего при помощи специально
изогнутой по наружному контуру бедра и мыщелка пластинки. Изгиб должен быть про-
верен прямым рентгеновским снимком. Пластинка должна иметь 5-6 отверстий, два
из них, соответствующих мыщелку.
Т е х н и к а . Производят наружный разрез от мыщелка вверх длиной 12 см. По-
сле разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают tractus iliotibialis и через m. vas-
tus fibularis достигают до кости. Осторожно очищают фрагменты, чтобы не вскрыть су-
Рис. 558. Остеосинтез Т-образного перелома в мы-

щелковой области бедренной кости
а — пластинкой с винтами; б—пластинкой Moore-Blount'a и
винтами
прапателярную сумку. После этого пластинку прикладывают к наружному мыщелку так,

чтобы она плотно прилегла к нему, а в нижнее отверстие ввинчивают винт, который
проникает только в наружный фрагмент сломанного мыщелка. Производят второй не-
большой разрез над внутренним мыщелком и достигают до кости. Отсюда завинчивают
второй винт, который вводят только во внутренний фрагменm. Оба винта служат систе-
мой рычагов для вправления обоих фрагментов. Как только это достигнуто, ассистент
фиксирует положение, а оператор продолжает завинчивать наружный винт до конца,
оставляя его немножко торчать из внутреннего мыщелка. На этот конец надевают шайбу
и оба фрагмента стягивают гайкой.
Второй винт в мыщелки завинчивают под углом к первому. Так перелом превра-
щается в надмыщелковый. После этого при согнутом колене ассистент вытягивает ногу,
вправляет периферийную часть к диафизарному фрагменту. Остальные 3-4 винта за-
винчивают в диафиз бедра, и фиксация окончена (рис. 558, а, б). Накладывают швы
на мышцу, tractus iliotibialis и кожу.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсе-
том при 45° сгибании в коленном суставе. Через четыре недели гипс снимают и заменяют
задней лонгетой еще на шесть недель. После этого начинают осторожные упражнения и
физиотерапевтические процедуры. Ходьбу на костылях разрешают сразу после полного
выпрямления конечности.
Восстановление функции при этих переломах требует большого постоянства и на-
стойчивости, и редко можно достичь более 90° сгибания в коленном суставе.
Варианm. Вместо такой пластинки с винтами можно использовать пластинку Мооrе-
Blount'a, изогнутую так, чтобы острая, режущая часть уперлась в оба мыщелка, а другое
плечо плотно прилегло к наружной поверхности бедренной кости, к которой оно фиксиру-
ется винтами. Этот способ считаем лучшим, потому что при нем мышца не повреждается
трением (рис. 471).
Оперативное лечение переломов надмыщелков бедренной кости

Фиксация такого перелома, как и вправление его консервативными методами, не
всегда успешна, поэтому часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Оперируют сразу в день перелома или, самое позднее, через 5—6 дней.
П о к а з а н и я . Трудно вправляемый или трудно фиксируемый перелом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Зависит от того, когда оперируют — сразу или через 5-6
дней. В первом случае эфиро-кислородный наркоз, во втором — спинномозговая ане-
стезия.
Т е х н и к а . Продольным разрезом передне-медиальной поверхности нижней тре-
ти бедра около коленного сустава достигают до места перелома. Рассекают бедренную фас-
цию и волокна m. vastus tibialis. Проникают к месту перелома. Кость обнажают поднад-
костнично. Фрагменты отводят с помощью костного крючка. После этого приступают к
вытягиванию дистального края. Делают это очень медленно и осторожно. Достигается
это терпеливо, с трудом. Иногда необходимо расширить разрез книзу. После обнажения
и вправления обеих плоскостей сломанного бедра приступают к фиксации их. В свежих
случаях или при переломах с заостренными контурами скрепление может быть достиг-
нуто сопоставлением костных отломков, вклиниванием или просто адаптацией. Положе-
ние хорошо удерживается при разогнутом коленном суставе; это положение необходимо
сохранить до наложения гипсовой повязки. В случаях, когда давность перелома 5-6
дней или больше, необходима более прочная фиксация. В застарелых случаях перед разъ-
единением прочно сросшихся фрагментов нужно иссечь костную мозоль. Только после
этого расчленение становится возможным.
Фиксации достигают при помощи костного трансплантата, введенного внутрикостно
или с помощью металлической пластинки. Костный трансплантат выпиливают из перед-
ней поверхности большеберцовой кости другой конечности дуговидным разрезом facies
anterior tibiae. Длина разреза зависит от необходимой длины костного трансплантата.
Костный трансплантат вбивают в губчатый слой дистального конца. Свободный конец
костного трансплантата вколачивают в проксимальный конец бедренной кости. Оба края
вколачивают друг в друга до полного сближения фрагментов, что лучше всего дости-
гают при полном разгибании колена. Разогнутое положение конечности сохраняют до
наложения гипсовой повязки. Фиксация может быть произведена и двумя костными
трансплантатами интра-экстра-медулярным методом Чаклина, который дает более успеш-
ные результаты. Ряд авторов производит фиксацию с помощью металлической плас-
тинки и винтов из виталлиума или введением двух гвоздей Кюнчера через мыщелки в
костномозговой канал, что с успехом делают в нашей клинике. Эти методы требуют по-
вторного вмешательства для устранения фиксационного материала.
Как об опасности при этой операции следует вспомнить о вытяжении дистального
отломка бедра, так как при этом может быть повреждена a. poplitea. По этой причине
этот момент операции производят очень осторожно.
Закрытие раны производят следующим способом. Если возможно, надкостницу
зашивают кетгутом. Кетгутом прикрепляют и наружный костный трансплантаm. Он мо-
Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков бедренной кости 637
жет быть фиксирован и винтами, моделированными из кости. Шов мышцы, фасции и

подкожной клетчатки производят кетгутом послойно. Кожу зашивают шелком. Конеч-
ность удерживают в легком сгибании в 15°. Иммобилизация гипсовой повязкой на всю
нижнюю конечность с корсетом от 2 до 3 месяцев в зависимости от возраста больного.
После удаления гипса начинают активное и пассивное восстановление функции колена.
Нагрузку разрешают через четыре месяца после операции. Применение механофизио-
терапии полезно для ускорения восстановления функции коленного сустава.
Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов

мыщелков бедренной кости
П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной кости.

При неправильно сросшихся переломах мыщелков бедра страдает сустав, поэтому
показано оперативное разъединение отломков и остеосинтез. Неправильно сросшиеся
переломы наружного мыщелка дают деформацию колена в сгибании, наружной ротации
и вальгусе, а внутреннего мыщелка — в сгибании, внутренней ротации и варусе.
Обезболивание. Общий наркоз.
Т е х н и к а п р и п е р е л о м е н а р у ж н о г о м ы щ е л к а . Кожный раз-
рез — наружный, начинают на 10 см выше суставной щели коленного сустава, заканчи-
вают перед головкой малоберцовой кости на 2 см ниже этой щели. Срезают tractus ilio-
tibialis и m. biceps femoris вместе с n. fibularis отводят назад. Продольно рассекают во-
локна m. vastus fibularis и оттягивают вперед. Для того, чтобы можно было работать то-
чно, под контролем глаза нужно разрезать синовиальный слой, капсулу и вскрыть сус-
тав. Так обнажают весь мыщелок и хорошо осматривают место сращения. Отломки мы-
щелка разъединяют остеотомом по возможности по линии первоначального перелома. Ра-
ботать остеотомом нужно осторожно, чтобы не поранить подколенных сосудов. Мыще-
лок вправляют на его нормальное место и закрепляют двумя длинными винтами, кото-
рые проходят даже через противоположный кортикальный слой и образуют между со-
бой угол 25—30°. Сразу производят прямую и профильную рентгенографию, и, если поло-
жение отломков хорошее, винты продолжают завинчивать до конца так, чтобы головки
их вошли под уровень кости.
Т е х н и к а п р и п е р е л о м е в н у т р е н н е г о м ы щ е л к а . В общем
она такая же, как и для наружного мыщелка, только доступ внутренний —через m. vas-
ius tibialis.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с та-
зовым поясом. Через четыре недели гипс снимают и начинают упражнения и физиоте-
рапевтические процедуры без нагрузки. Ходьбу и нагрузку разрешают после установле-
ния на рентгене наличия костной мозоли. Вначале больному разрешают ходить только
со специальным аппаратом, который устраняют не раньше, чем через четыре месяца по-
сле операции.
Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков

бедренной кости

О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят 15-ти сантиметровый кожный разрез над наружным
мыщелком, параллельный бедру. Разрезают fascia lata и через волокна m. vastus fibula-
ris проникают до кости. Удаляют фиброзную и рубцовую ткань у фрагментов и элевато-
рами и костными щипцами достигают анатомического вправления отломков. После этого
берут согнутую под прямым углом металлическую пластинку и одно ее плечо вводят че-
рез наружный мыщелок поперечно в дистальный фрагмент, а другое плечо ставят так,
чтобы оно прилегло к наружной поверхности диафиза бедренной кости и фиксируют к
ней несколькими винтами. Всю область около перелома заполняют губчатым слоем, взя-
тым из подвздошной кости.
Хорошо против вертикального плеча пластинки по наружной стороне кости уста-

новить длинный костный трансплантат, который бы лег на освеженную поверхность диа-
физа бедренной кости и вошел в губчатый слой значительно более широкого дистального
фрагмента. Костный трансплантат можно фиксировать теми же винтами, которыми фик-
сируют металлическую пластинку.
Рану зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю ко-
нечность с тазовым корсетом на три месяца.
Оперативное вправление переломов наружного мыщелка

большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Переломы наружного мыщелка с выстоянием отломка в сустав-

ную плоскость более чем на 0, 5 см.
Наиболее удобное для операции время 5—10 дней после травмы.
Т е х н и к а . Производят крючкообразный кожный разрез, начинающийся при-
близительно на 2—2, 5 см над верхним краем надколенника, спускающийся книзу возле
tuberositas tibiae до 10 см ниже сустава, и делают поворот наружу перед малоберцовой
костью. Кожу отпрепаровывают и наружный лоскут отводят наружу, пока не откроется
Рис. 559. Остеосинтез перелома наружного мыщелка большеберцовой кости

а — сильно раздробленный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости, комбинированной
с переломом малоберцовой кости; 6 — после остеосинтеза с помощью винтов
головка малоберцовой кости. Разрезав подкожную клетчатку, разрезают капсулу и ос-

матривают сустав. Здесь очень важно отношение к наружному полулунному хрящу, так
как он имеет большое значение в статике сустава и его не следовало бы удалять без необ-
ходимости. Если полулунный хрящ не дает возможности осмотреть суставную поверх-
ность большеберцовой кости, его можно освободить спереди и медиально, приподнять,
и тогда суставная поверхность большеберцовой кости станет обозрима и доступна для
работы. В конце операции хрящ помещают на место, это не мешает дальнейшей функции
сустава. Его удаляют только в случае, если он поврежден.;
После этого обнажают сломанные фрагменты. С этой целью делают Г-образный
разрез по верхнему и внутреннему краю места прикрепления m. tibialis anterior, этот мус-
Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости 639
кул отделяют поднадкостнично, отводят кнаружи, и область перелома открыта. Костные

отломки осторожно вправляют элеватором и щипцами так, чтобы выравнять суставную
поверхность большеберцовой кости. После этого под суставной поверхностью больше-
берцовой кости остается полость, которую следует заполнить, потому что иначе фраг-
менты опять осядуm. Заполняют полость консервированным костным материалом или
материалом, взятым из соответствующего мыщелка бедренной кости. В последнем выре-
зается отверстие, через которое выгребают достаточное количество губчатого слоя, что-
бы заполнить полость под суставной поверхностью большеберцовой кости. Губчатое ве-
щество плотно набивают и прижимают кусочком кортикального слоя кости, введенного в
полость. Отверстие в кортикальном слое мыщелка бедра закрывают и приступают к впра-
влению и фиксации перелома. Этого достигают лучше всего при помощи болта, кото-
рый вводится поперечно в наружный мыщелок большеберцовой кости и выходит через
кортикальный слой внутреннего мыщелка на 0, 5—0, 75 см и там умеренно затягивается
гайкой. Фиксировать, конечно, можно и 1—2 обыкновенными или до половины наре-
занными винтами (рис. 559, а, 6).
Если перелом не сопровождается большим раздроблением, то его только вправляют
и фиксируют болтом. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с кор-
сетом при легком сгибании и варусе коленного Сустава. Через две недели переднюю часть
гипса снимают и начинают упражнения четырехглавой мышцы. Легкие, пассивные дви-
жения в колене начинают на третьей неделе, а нагрузка разрешается только через три
месяца после операции. Ночью больной должен носить заднюю шину, удерживающую
колено в полной экстензии, до тех пор, пока функция четырехглавой мышцы полностью
не восстановится и опасность контрактуры сгибателей коленного сустава не будет вполне
избегнута.
Варианm. Техника вправления переломов внутреннего мыщелка суставной по-
верхности большеберцовой кости такая же, как и при переломах наружного мыщелка,
только разрез делают передне-внутренний.
Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости

в виде перевернутого Т или У
П о к а з а н и я . Переломы, неподдающиеся неоперативному вправлению.

Обезболивание. Общий наркоз, спинномозговая или футлярная
анестезия.
Т е х н и к а . Область вскрывают двумя крючкообразными разрезами. Наруж-
ный начинают на 2—2, 5 см кнаружи от нижнего края надколенника, спускают книзу
возле tuberositas tibiae и на расстоянии приблизительно 10 см ниже сустава делают поворот
кнаружи перед малоберцовой костью. Внутренний разрез начинают на уровне верхне-ме-
диального края надколенника, спускают книзу на 8 см под суставную линию и там делают
поворот кнутри. Оба кожных лоскута отпрепаровывают и отводят первый кнаружи, а
второй кнутри. Суставную капсулу вскрывают с двух сторон по ходу кожных разрезов.
Осматривают полулунные хрящи и, если они повреждены, удаляют их. Вправление сло-
манной кости осуществляют техникой, описанной при переломах наружного мыщелка.
И здесь фрагменты вправляют элеватором и щипцами, а полость под суставной поверх-
ностью заполняют губчатым веществом и кусочком кортикального слоя, чтобы предот-
вратить повторное оседание фрагментов и суставной поверхности. Для лучшего вправ-
ления костных отломков помогает подтягивание конечности и введение в оба отломка
с обоих сторон по винту, которыми манипулируют, как рычагами, до тех пор, пока не до-
стигнут идеального вправления. После этого вправленные фрагменты фиксируют одним
или двумя болтами. Перед тем как закрыть рану, нужно сделать контрольные рентгено-
графии, чтобы проверить состояние суставной полости.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с кор-
сетом при слегка согнутом колене. Через два месяца начинают осторожные упражнения
и восстановление функции, а через три месяца постепенную нагрузку и физиотерапев-
тические процедуры.
Приподнимание одного из мыщелков большеберцовой кости
Показания. Неправильно сросшиеся переломы мыщелков большеберцовой

кости с оседанием наружного или внутреннего мыщелка.
О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз, спинномозговая или футлярная ане-
стезия.
Т е х н и к а . Опишем технику для наружного мыщелка большеберцовой кости,
так как она такая же и для внутреннего мыщелка, только разрез проводят кнутри от
надколенника. Производят продольный кожный разрез, параллельный lig. patellae prop-
rium, начинающийся на 3 см над суставной щелью и продолжающийся книзу около 8
см. После разреза кожи и подкожной клетчатки верхнее место прикрепления m. tibi-
alis ant. отделяют поднадкостнично Г-образным разрезом по верхнему и внутреннему
краю этой мышцы, и доступ к наружному мыщелку открыm. Наружный мыщелок попе-
речно остеотомируют непосредственно на уровне под tuberositas tibiae. Остеотом при-
поднимают кверху, как рычаг, и достигают вправления мыщелка, что следует проверить
рентгенографией.
После этого свободное клиновидное пространство нужно заполнить костным мате-
риалом. Для этой цели делают второй, передний продольный разрез над большеберцо-
вой костью см на 5—6 ниже первого разреза и с помощью долота и молотка иссекают
кусочек кости размером приблизительно 2 на 3, 5 см. Этот кусочек вводят в открытую
полость под приподнятый мыщелок, а около него набивают губчатое вещество, взятое
из отверстия в большеберцовой кости. Костный фрагмент может быть взят и из crista
ilica. Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют тазобедренно-голеностопной гипсовой повязкой при
полностью выпрямленном коленном суставе. Через два месяца гипс снимают и начинают
упражнения и физиотерапевтические процедуры без нагрузки. Нагрузку начинают посте-
пенно в конце третьего месяца.
Варианm. Вместо простого приподнимания суставной поверхности кости можно
разъединить отломки долотом по возможности в плоскости оригинального перелома и
тогда весь фрагмент приподнять на его нормальное место и фиксировать болтом, как при
свежих переломах. При этой технике необходимо осмотреть и мениск и, если он повреж-
ден, удалить его. Если между фрагментами появятся полости, их заполняют губчатым
слоем кости.
Приподнимание передней части суставной поверхности большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Genu recurvatum после неправильно сросшихся переломов сус-

тавной поверхности, после полиомиелита с параличами сгибателей колена и после по-
вреждений различного характера передней части эпифизарного хряща в этой области.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез по ходу lig. patellae proprium, дости-
гающий чуть ниже tuberositas tibiae. Последняя иссекается вместе с местом прикрепле-
ния lig. patellae proprium, и все отводят кверху, чтобы обнажить лицо суставной поверх-
ности. Тонким остеотомом производят поперечную остеотомию большеберцовой кости,
точно под местом прикрепления к ней капсулы, и как только обнажат задний корти-
кальный слой, долото приподнимают на необходимую высоту и зияющую часть заполняют
костным материалом и стружками. Tuberositas tibiae прикрепляют на место винтом и
рану закрываюm.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при совсем выпрямленном колене.
Гипс снимают через шесть недель и начинают восстановление функции и упражнения.
Варианm. Остеотомия может производиться надкостнично непосредственно над
tuberositas tibiae, без отделения от места прикрепления lig. patellae proprium (рис. 560, а).
После того, как приподнимут переднюю часть суставной поверхности, зияющую часть
заполняют стружками и двумя костными клинышками, взятыми из передней поверх-
ности большеберцовой кости, через самостоятельный разрез, сделанный немного ниже.
Приподнимание суставной поверхности большеберцовой кости 641
Чтобы клинышки задержались на месте, на верхней и нижней поверхности остеотомиро-

ванной большеберцовой кости делают неглубокие пазы, в которые вводят концы кост-
Рис. 560. Приподнимание передней части суставной "поверхности большеберцовой кости

а — остеотомия и приподнимание суставной поверхности; б — пустое пространство заполнено стружками;
положение фиксировано двумя пластинками и винтами по Бойчеву
ных трансплантатов. Бойчев фикси-

рует положение двумя металлическими
пластинками и винтами с двух сторон
tuberositas tibiae, чтобы не рисковать
повторным оседанием суставной по-
верхности (рис. 560, б). Перед за-
крытием раны нужно произвести кон-
трольные рентгенографии.
Конечность иммобилизуют гипсо-
вой повязкой с согнутым на 45° колен-
ным суставом. Через три недели гип-
совую повязку заменяют новой, при
которой сгибание в коленном суставе
немного уменьшаюm. В конце второго
месяца снимают гипс и разрешают ходь-
бу с ортопедическим аппаратом, кото-
рый не позволяет сгибания в колене.
Еще через месяц начинают физиоте-
рапевтические мероприятия и восста-
новление функции колена.
Вариант II. Остеотомию можно
производить и на 1—2см под tuberositas Рис. 561. Остеотомия Brett'a при рекурва-
tibiae, как предлагает Brett (рис. 561). ции колена
После сгибания большеберцовой кости
зияющую щель наполняют стружками, или и здесь остеотомия может быть фиксиро-
вана по Бойчеву двумя пластинками и винтами. Некоторые вводят в поперечном на-
правлении толстый костный трансплантат, заполняющий большую часть зияющей
передней части остеотомии.

642 Экзартикуляция коленного сустава
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли стопы и голени, тяжелые повреж-

дения, гангрена стопы и голени и пр.
Типичную экзартикуляцию делают очень редко, потому что уменьшается возмож-
ность для артикуляционного протеза.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярная анес-
тезия по Вишневскому.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез с двумя лоскутами, из которых перед-
ний спускается на 2—3 см ниже tuberositas tibiae, а задний значительно короче — до
2, 5 см ниже подколенной складки. Разрезают подкожную клетчатку и фасцию, а сухожи-
лия четырех внутренних сгибателей — m. sartorius, m. gracilis, m. semitendineus и m.
semimembranaceus срезают вблизи места
их прикрепления к большеберцовой ко-
сти. Это дает возможность широко рас-
крыть подколенное пространство с сосу-
дисто-нервным пучком. Nervus tibialis
рассекают как можно выше, после этого
перевязывают a. poplitea непосредствен-
но под местом отклонения arteriae genus
craniales. Ниже перевязывают еще дву-
мя лигатурами и сосуд разрезают точно
под самой нижней лигатурой. Конечность
приподнимают и держат так несколько
минут, чтобы оттекла кровь, а после это-
го между двумя лигатурами перерезают
и v. poplitea. Немного кнаружи находят
n. fibularis communis и его перерезают
Рис. 562. Экзартикуляция коленного сустава
как можно выше. Lig. patellae proprium
а — разрез кожи; б — перерезание крестообразных связок отделяют от места прикрепления к tube-
rositas tibiae и весь передний лоскут, со-
стоящий из кожи, подкожной клетчат-
ки, фасции, lig. patellae proprium и синовиальной оболочки, отводят кверху. Су-
хожилие m. biceps femoris и tractus iliotibialis перерезают у большеберцовой кости.
Затем перерезают боковые и крестовидные связки сустава до самого бедра, и голень
отделяется. Культю покрывают передним лоскутом так, чтобы надколенник лег в вы-
долбленное на передней стороне бедренной кости корытце. Суставную поверхность надко-
ленника можно освежить и фиксировать к бедру винтом. Lig. patellae proprium прово-
дят между двумя мыщелками и пришивают к сухожилию сгибателей. M. sartorius и
tractus iliotibialis пришивают к m. quadriceps femoris и кожу зашиваюm.
Техника Опеля
При этой экзартикуляции в кожный лоскут включают и надколенник. В этом слу-

чае будущими опорными плоскостями культи станут не мыщелки, а надколенник, кото-
рый более пригоден для нагрузки.
Т е х н и к а . Производят полулунный, повернутый кверху разрез, который на-
чинают от нижнего заднего края одного мыщелка бедра, загибают перед tuberositas ti-
biae и кончают у другого мыщелка бедренной кости. Отрезают lig. patellae proprium
от места ее прикрепления, сустав вскрывают спереди. После этого перерезают ligg. de-
cussata, ligg. collateralia и разрезают заднюю капсулу.
Далее перерезают мягкие ткани в fossa poplitea. Лигируют сосуды. Нервы иссе-
кают как можно выше.
После этого lig. patellae proprium плотно пришивают к задней капсуле так, чтобы
надколенник плотно прилег к межмыщелковой суставной поверхности внизу бедрен-
ной кости. Зашивают кожу, оставляя подкожный дренаж.
Экзартикуляция коленного сустава 643
По данным Острогорского, механизм дальнейшего заживления раны сводится к

тому, что хрящ, покрывающий надколенник, и суставная поверхность бедра атрофиру-
ются, и между надколенником и бедром возникает костное сращение (Созон-Ярошевич).
Костнопластичная ампутация выше коленного сустава пo Gritti -Шимановскому
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о с коленями на самом краю стола, так, что голени

висят книзу.
Оперируют со жгутом Эсмарха.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.
Т е х н и к а . Разрезом выкраивают два лоскута, из которых один, передний -
больший, задний — меньший. Разрез начинают снаружи — от задней части головки мало-
берцовой кости ведут его дуговидно книзу и вперед, так, чтобы длина переднего лос-
кута была равна диаметру конечности в этой области, и заканчивают кнутри приблизи-
тельно на один поперечный палец ниже суставной щели и на одном фронтальном уровне
с задним краем внутреннего мыщелка бедренной кости. Задний лоскут выкраивают то-
же дуговидно, но он короче. Его длина — половина длины переднего лоскута (рис. 563,
а). Передний кожный лоскут приподнимают и ножом отпрепаровывают приблизительно
до середины надколенника. Открывают lig. patellae proprium, которую отпрепаровывают
как можно ближе к месту ее прикрепления к tuberositas tibiae. Приподнимают lig.
patellae proprium вместе с надколенником и ножом вскрывают сустав, перере-
зая на уровне суставной щели обе боковые связки и капсулу. Открыта lig. decussatum
anterior, которую тоже перерезают, колено сильно сгибают, при этом натягивается lig.
decussatum posterior. Разрезают и ее. С помощью ножа продвигаются дальше до заднего
края суставной поверхности большеберцовой кости, где нож поворачивают острием вниз
и продвигаются книзу, рассекая, как бритвой, заднюю поверхность большеберцовой и
малоберцовой кости, достигают нижнего края заднего лоскута. Здесь нож опять повора-
чивают на 90°, но в этот раз острием назад и все мягкие ткани рассекают поперечно. Конеч-
ность отделена. Теперь обнажают бедренную кость и резецируют ее в надмыщелковой
части приблизительно в 6 см от наиболее выпуклой части мыщелков. Затем освежают
надколенник, расщепив его по фронтальной плоскости, поворачивают так, чтобы осве-
женная его поверхность легла на освеженную поверхность бедренной кости. Сохранение
такого положения особенно важно, потому что четырехглавая мышца сильно тянет и лег-
ко может вытянуть надколенник. Такая фиксация достигается с помощью винта и нес-
кольких швов через костные края обеих костей нерезорбирующимся шовным материа-
лом (нейлон, crin de Florence и др. ). Снимают жгут Эсмарха и производят тщатель-
ный гемостаз, после чего отрезают как можно выше n. tibialis и n. peronaeus. Операцию
заканчивают швами мягких тканей и кожи.
Эта операция очень удачно задумана по отношению к костям, но при ней культя
ступает на кожу перед надколенником, а эта кожа нежна и не может вынести такую
тяжесть.
Это неудобство разрешено техникой, предложенной Сабанеевым.
Костнопластическая ампутация колена по Сабанееву
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровой стороне.

Операцию производят со жгутом Эсмарха.
Основная мысль этой техники — использовать в качестве остеопластического
материала не надколенник, а костный трансплантат, взятый с задней поверхности tubero-
sitas tibiae, потому что кожа перед ним груба и не выдерживает тяжелой нагрузки
(рис. 563, б).
Для осуществления этой техники пользуются задним доступом.
Разрез такой же, как и при остеопластической ампутации по Gritti — с двумя лос-
кутами, из которых передний — большой, задний — меньший. Разрез начинают сна-
ружи, от задней поверхности головки малоберцовой кости, дуговидно продолжают кни-
644 Экзартикуляция коленного сустава
зу и вперед, так чтобы длина переднего лоскута была равна диаметру конечности в
этой области, и оканчивают кнутри, приблизительно на один поперечный палец ниже
суставной щели, на одном фронтальном уровне с задним краем медиального мыщелка.
Задний лоскут тоже дуговиден, но он короче. Длина его должна быть равна половине
длины переднего лоскута. Отпрепаровывая постепенно ножом, приподнимают задний
Рис. 563. Костно-пластические ампутации коленного сустава

а — по Gritti-Шимановскому; б — по Ворончихину;
в — по Сабанееву
лоскуm. В наружной части раны показывается сухожилие m. biceps femoris, которое

разрезают приблизительно на уровне 1 см проксимальнее места его прикрепления к го-
ловке малоберцовой кости. Приподнимают мышцу кверху и находят n. fibularis, кото-
рый разрезают по возможности выше. Теперь caput fibulare m. gastrocnemii уже ви-
дим, и, перерезая его поперечно, широко открывают весь сосудисто-нервный пучок в
fossa poplitea. Наиболее поверхностно лежит нерв, его разрезают как можно выше.
Немного кнутри от него — вена, которую перерезают между двумя лигатурами, и глуб-
же всего расположена артерия, которую тоже перерезают между двумя лигатурами, не-
множко ниже места ответвления задне-верхних суставных веточек. Продвигаясь кнутри,
перерезают caput tibiale m. gastrocnemii, а еще глубже, как можно дистальнее, внут-
ренние сгибатели коленного сустава — m. semimembranaceus, m. semitendineus, m.
gracilis и m. sartorius.
Рассекают обе боковые связки задней капсулы, широко обнажая сустав сзади. Пе-
ререзают заднюю и переднюю крестовидные связки. Переходят к передней части ра-
ны, где отпрепаровывают lig. patellae proprium, оставляя с обеих ее сторон по фиброз-
ному лоскуту. Затем возвращаются опять кзади, ножом освежают передний край сус-
тавной поверхности большеберцовой кости, колено устанавливают в положение гипер-
экстензии в 90° и пилой, во фронтальной плоскости, перепиливают большеберцовую
кость точно перед краем суставного хряща, достигая нижнего края переднего кожного
разреза. Переходят опять к передней части раны, несколькими движениями пилы от-
пиливают костный ломоть от tuberositas tibiae, и конечность падаеm. Теперь, опять пи-
лой, поперечно резецируют дистальный конец бедренной кости, точно под местом при-
крепления обоих головок m. gastrocnemius.
Снимают жгут Эсмарха и производят тщательную остановку кровотечения.
Передний лоскут пригибают так, чтобы освеженная задняя поверхность tubero-
sitas tibiae легла против освеженной поверхности бедренной кости, и пришивают оба
фиброзных лоскута с двух сторон lig. patellae proprium к оставшейся части обеих го-
ловок m. gastrocnemius. При необходимости фиксируют обе кости несколькими швами
crin de Florence. Зашивают мягкие ткани и кожу.
Экзартикуляция коленного сустава 645
Операцию можно производить, вскрывая сустав спереди. С этой целью вначале

отпрепаровывают tuberositas tibiae, которую вместе с lig. patellae proprium отсекают и
поднимают кверху.
Модификация операции Gritti-Шимановского по Воровчихину
Ворончихин, стремясь устранить неудобства операции Gritti-Шимановского и

модификации Сабанеева и Албрехта, а именно трудное укрепление надколенника на ре-
зецированной поверхности бедра, предлагает свою остроумную технику, которая со-
стоит в следующем:
1. Производят дугообразный Textor'oв разрез, проходящий своей наиболее вы-
пуклой частью под tuberositas tibiae. Разрезают все слои мягких тканей до кости.
2. Немного косо и к центру сустава отнимают tuberositas tibiae так, чтобы полу-
чился отрезок треугольной формы.
3. Вскрывают сустав и резецируют мыщелки. Разрезают мягкие ткани в fossa pop-
litea перпендикулярно к оси бедра. Лигируют сосуды и нервы иссекают как можно выше.
4. Приподнимают мягкие части кверху и вырезают на задней поверхности бед-
ренной кости, отступя на 1—2см от ее конца, зубец, в который вводят треугольный отре-
зок tuberositas tibiae, прилегающий задней поверхностью к освеженной кости. Накла-
дываю швы на кожу.
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Голень ограничена проксимально циркулярной линией, проходящей на высоте tu-

berositas tibiae, а дистально—циркулярной линией, проходящей у основания обеих ло-
дыжек.
В подкожной жировой соединительной ткани располагается v. saphena magna, ко-
торая лежит на большеберцовой (медиальной) ее поверхности и сопровождается n. sa-
phens, спускающимся дистально до malleolus tibiae. Почти по средней линии дорзаль-
ной поверхности располагается v. saphena parva, сопровождаемая в дистальной поло-
вине голени n. suralis (ветвь n. tibialis). Вентрально и фибулярно, обыкновенно на гра-
нице между средней и дистальной третью голени, через fascia cruris проникает n. fibu-
laris superficialis (peroneus superficialis), который как подкожный нерв идет дистально
к dorsum pedis.
Fascia cruris сравнительно плотна, фибулярно и дорзально от нее отделяются две
междумышечные перегородки; septum intermusculare cruris anterius и septum intermus-
culare cruris posterius, прикрепляющиеся соответственно к вентральному и дорзальному
краю малоберцовой кости. Так между фасцией, ее перегородками и костями голени обра-
зуются три ложа для трех мышечных групп голени.
1 . П е р е д н я я м ы ш е ч н а я г р у п п а . В проксимальной трети, тибиально
расположен m. tibialis anterior, а фибулярно m. ext. dig. longus. В дистальной трети меж-
ду двумя этими мышцами помещается и m. ext. hallucis longus.
2 . М а л о б е р ц о в а я м ы ш е ч н а я г р у п п а покрывает малоберцовую кость.
Поверхностно расположен m. fibularis longus.
3 . Д о р з а л ь н а я м ы ш е ч н а я г р у п п а состоит и з двух слоев. Поверх-
ностный слой представлен m. triceps surae, который в свою очередь состоит из m. gas-
trocnemius и soleus. Между обеими мышцами проходит тонкое и длинное сухожилие m.
plantaris, присоединяющееся к tendo Achilis со стороны большеберцовой кости.
Глубокий слой мышц отделяется от предыдущего глубоким плотным листком fas-
cia cruris, который становится особенно плотным и прочным в дистальной трети голени,
в области tendo Achilis. Между фасцией и ахилловым сухожилием располагается значи-
тельное количество жировой соединительной ткани. Мышцы глубокой группы распо-
ложены посередине голени от тибии к фибуле в следующем порядке: m. flexor digito-
rum longus, по середине m. tibialis posterior, и наиболее фибулярно, начинающийся от
задней поверхности малоберцовой кости m. flexor hallucis longus. О расположении их
сухожилий в области голеностопного сустава расскажем в следующей главе.
Глубокие нервы и сосуды — продолжение некоторых нервов и сосудов располо-
женных в fossa poplitea. У дистального края m. popliteus a. poplitea разделяется на две
большие ветви: a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Последняя вместе со стволом n,
tibialis проходит дорзально от глубокого мышечного слоя дорзальной группы, покры-
той глубоким листком fasciae cruris. По m. flexor hallucis longus и отчасти внутри его про-
ходит самая большая ветвь a. tibialis posterior — a. fibularis (peronea). В проксимальной
трети большеберцовой и малоберцовой костей располагаются foramina nutricia, через
которые проникают артерийки, питающие эти кости.
Между m. tibialis anterior и m. ext. digit. longus проходят a. tibialis anterior вместе
с n. fibularis profundus, который огибает collum fibulae и, пробивая m. fibularis longus
Доступ к нижней трети малоберцовой кости 647
и septum intermusculare cruris anterius, проникает в m. ext. dig. longus, а затем идет
дистально, рядом с артерией.
Вентральная мышечная группа иннервируется n. fibularis profundus, фибулярная—
преимущественно n. fibularis superficialis, дорзальная — n. tibialis.
ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ
Доступ к большеберцовой кости

большеберцовая кость располагается поверхностно. Передне-внутренняя ее по-
верхность располагается подкожно почти по всей длине. Это дает возможность вскры-
вать кость на большом протяжении без опасности поранить важные органы, сосуды
или нервы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под колено кладут
мешочек с песком.
Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный разрез в желаемой
области на передне-внутренней поверхности голени. Режут подкожную клетчатку и
fascia cruris. Периост разрезают продольно, но не больше, чем необходимо для про-
изводства операции, потому что большеберцовая кость очень чувствительна к умень-
шению орошения. С обоих концов разреза надкостницы делают поперечные надрезы
в форме I. Затем с помощью распатора отслаивают надкостницу от кости, и доступ к
кости — открыm.
Закрывая рану, вначале зашивают тонким кетгутом надкостницу, а затем подкож-
ную клетчатку и кожу.
Доступ к малоберцовой кости в верхней и средней ее третях

П о к а з а н и я . Остеотомии малоберцовой кости в тех случаях, когда необхо-
димо взять верхнюю часть малоберцовой кости для остеопластических операций, при
резекции, при операции Hahn'a и др.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под коленом — ме-
шочек с песком.
Т е х н и к а . Производят продольный разрез по наружной поверхности голени
и нижней части бедра. Начинают его приблизительно в 8 см над capit. fibulae пo
заднему краю сухожилия m. biceps femoris, проводят позади capit. fibulae, продол-
жают книзу по заднему краю этой кости и заканчивают в 12—13 см над malleolus fibu-
laris. Разрезают фасцию по всей длине кожного разреза и после этого, в верхней части
раны, отыскивают n. fibularis и, чтобы предохранить его от повреждений, люксируют
в рану перед головкой малоберцовой кости. Нерв располагается по задне-внутреннему
краю сухожилия m. biceps femoris. Его отпрепаровывают книзу до области шейки мало-
берцовой кости, где он проникает в m. fibularis longus. Чтобы освободить нерв книзу,
необходимо поперечно рассечь волокна m. fibularis longus, прикрепленные к наружной
стороне capit. fibulae. Освободив, нерв оттягивают мягкой резиновой лентой, по-
мещая его перед головкой. Находят межмышечное пространство между m. soleus сзади
и перонеальными мышцами впереди и через него проникают до кости. Оттягивают кпе-
реди перонеальные мышцы, разрезают продольно надкостницу и обнажают кость на
необходимом протяжении. Перонеальные мышцы экартируют очень осторожно, чтобы не
повредить веточек n. fibularis, которые проходят под этими мышцами и связаны с шей-
кой и верхней частью малоберцовой кости.
Доступ к нижней трети малоберцовой кости

Эта часть малоберцовой кости расположена подкожно. После продольного на-
ружного разреза кожи и фасции кость обнажают без особого труда.
648 Перевязка артерий голени
ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ
А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . В нижнем полюсе подколенной ямки

a. poplitea делится на две большие ветви — аа. tibialis anterior и posterior. После от-
клонения a. tibialis anterior идет книзу и в глубине, в 2—3 см над capitulum fibulae,
достигает membrana interossea, пробивает ее и выходит на
переднюю поверхность между m. m. tibialis anterior и exten-
sor digitorum communis. Она проходит глубоко, располагаясь
непосредственно на membrana interossea. N. fibularis не про-
бивает membrana interossea вместе с артерией, а, огибая сна-
ружи головку малоберцовой кости, направляется к артерии
и, вместе с нею, располагается на передней поверхности mem-
brana interossea.
Оперативная линия для перевязки артерии начинается
впереди от ямки и головки малоберцовой кости, направляясь
к середине расстояния между лодыжками (рис. 564).
Артерию перевязывают в двух местах: в верхней трети
и в нижней трети голени.
Перевязка a. tibialis anterior
Перевязка a. tibialis anterior в верхней трети голени
Положение больного Больной лежит на

спине.
Техника. Производят 6—8-сантиметровый кож-
ный разрез в верхней трети голени по оперативной линии.
После разреза кожи и подкожной клетчатки, вскрывают апо-
невроз голени, который разрезают на 1—2 см отступя от края
большеберцовой кости. Находят и отдифференцировывают
мышечные волокна m. tibialis anterior от m. extensor digito-
rum communis, находя небольшую апоневротическую мем-
брану, разделяющую их. Так как это достигается иногда
довольно трудно, предлагаем следующий способ:
В самом нижнем полюсе раны, непосредственно у crista
tibiae, в апоневрозе пробивают небольшое отверстие. В это
Рис. 564. Лигатура артерии отверстие под апоневроз, поперечно голени с направлением
a. tibialis ant. в верхней и кнаружи вводят зонд, пока не встретят препятствие. Это пре-
нижней трети голени. Вни- пятствие обусловлено апоневротической мембраной между
зу показана лигатура a. dor- двумя мышцами. Затем небольшим ножом по зонду разрезают
salis pedis
мембрану; поперечно, тупым способом, в глубине отпрепа-
ровывают переднюю большеберцовую мышцу от межмышеч-
ной мембраны. После этого иссекают кверху остальную апоневротическую часть фасции
и опять тупым способом отделяют обе мышцы, пока не достигнут до membrana inte-
rossea, где находят артерию и перевязывают ее. Накладывают швы на кожную рану.
Перевязка a. tibialis anterior в нижней трети голени
Производят кожный разрез длиною 5—6 см по оперативной линии в 3—4 см над

голеностопным суставом. Через кожный разрез достигают до мышц, которые в этой
области уже перешли в сухожилия. Первое сухожилие у crista tibiae — сухожилие m.
tibialis anterior. После разрезания апоневроза, находят первую мышцу у большеберцо-
вой кости и между нею и остальными сухожилиями проникают в глубину и непосредст-
венно на membrana interossea, находят артерию, которую изолируют и перевязываюm.
Перевязка a. tibialis anterior не дает нарушений в кровоснабжении конечности.
Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет a. tibialis posterior.
Перевязка a. fibularis 649
Перевязка a. tibialis posterior
А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A . tibialis posterior — самая большая

ветвь a. poplitea, и поэтому считается непосредственным ее продолжением. Проходя под
arcus tendineus m. soleus и под fascia profunda cruris, она идет между глубоким мышеч-
ным слоем и отделяет в области голени одну более значительную ветвь — a. fibularis.
Далее направляется к внутренней лодыжке и там, проходя под lig. laciniatum, выходит
на стопу, где разделяется на две ветви: rami plan-
tares — tibialis et fibularis.
Перевязка a. tibialis posterior в верхней

части голени
на больной стороне со слегка согнутой конечно-
стью. Здоровая конечность больше согнута и отве-
дена назад.
Т е х н и к а . Производят восьмисантиметро-
вый кожный разрез на внутренней поверхности
голени в 2 см кзади от внутреннего края большебер-
цовой кости. Разрезают кожу и подкожную клет-
чатку. Разрезав апоневроз голени, стараются найти
интерстициальную фасцию между m. m. gastrocne-
mius и soleus и разрезают ее поперечно. На не-
большой глубине над нею в толще m. soleus нахо-
дят артерию, изолируют от сопровождающих ее
вен и нервов и перевязываюm. В глубине рабо-
тают преимущественно тупым способом (рис. 565),
Перевязка a. tibialis posterior в области

внутренней лодыжки
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такое же, Рис. 565. Лигатура a. tibialis posterior.

В углу дана линия кожного разреза
как и при перевязке в верхней трети голени.
Т е х н и к а . Небольшой, слегка дугообразный кожный разрез между внутрен-
ней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Разрезают кожу и подкожную клетчатку;
рассекают фасцию и в ткани около сухожилия находят артерию, изолируют ее и пере-
вязываюm.
Перевязка a. fibularis
А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A . fibularis — ветвь a . tibialis poste-

rior и идет по фибулярной поверхности голени, за малоберцовой костью.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне здоровой конечнос-
ти, так, чтобы была доступна наружная поверхность голени.
Т е х н и к а . Производят шестисантиметровый кожный разрез в 2 см за задним
краем малоберцовой кости. После разрезания апоневроза, через толщу m. soleus, дости-
гают глубины 1—2 см; такой же глубины достигают и со стороны задней поверхности
малоберцовой кости; таким образом открывают артерию, изолируют и перевязывают ее.

650 Кожные и другие пластические операции в области голени
КОЖНЫЕ И ДРУГИЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
Кожная пластика при sulcus congenitus

О б е з б о л и в а н и е . Общее для маленьких детей; местное для детей стар-
шего возраста.
Т е х н и к а . Производят два циркулярных разреза — первый над, а второй под
ущемленной кожей, которую разрезают вместе с глубокой и поверхностной фасциями.
Оформленное таким образом кольцо удаляют; зашить можно край с краем, но рубец по-
лучается красивее, если образовать несколько треугольных лоскутов и сшить их.
Оперативное лечение слоновости голени без свободной кожной пластики
П о к а з а н и я . Тяжелые формы слоновости, при которых консервативные ме-

ры оказались безрезультатными. Лечение охватывает четыре оперативных этапа с про-
межутком между первым и вторым — одна неделя, между вторым и третьим, — два
месяца и между третьим и четвертым — опять одна неделя.
Оперируют под жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Кожный разрез в форме X охватывает всю длину передне-внут-
ренней поверхности голени. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fascia cruris. Ко-
жу отделяют с двух сторон таким образом, чтобы обнажить хотя бы одну четверть поверх-
ности голени. Всю подкожную ткань, пропитанную лимфой, вырезают и удаляюm. Вы-
резают соответственно и ленты из fascia cruris. Кожные лоскуты прикладывают к об-
наженной области, отмеряют, какую часть кожи следует удалить, и вырезаюm. Отпус-
кают жгут Эсмарха и, производя тщательный гемостаз, зашивают сначала фасцию, а за-
тем кожу. Длинный желоб, который образуется на внутренней поверхности голени, за-
полняют марлевыми лентами и конечность перевязывают тугой повязкой, чтобы не дать
возможности лимфатической жидкости приподнять кожные лоскуты.
II этап. Через неделю, если рана заросла per primam intenticnem, повторяют аб-
солютно такую же технику, только по задне-наружной поверхности голени. На втором
этапе следует работать осторожно, чтобы не повредить n. cruralis внизу и n. fibularis
наверху. Больного выписывают на два месяца, но в этот период конечность следует
держать по возможности приподнятой.
III и IV этап. Через два месяца после второго этапа, если кровоснабжение кожи
голени не нарушено двумя первыми операциями, ту же процедуру повторяют спереди
и сзади с промежутком в одну неделю.
Оперативное лечение слоновости голени с помощью кожных трансплантатов

Операцию производят в два этапа.
/ этап. На внутренней стороне голени.
Т е х н и к а . Производят продольный разрез кожи по внутренней поверхности
голени, начинающийся на уровне коленного сустава и достигающий внутренней лодыж-
ки. Если необходимо, его проводят перед лодыжкой по верхне-внутреннему краю сто-
пы. Разрезают кожу и подкожную клетчатку, не захватывая fascia cruris. Края кожи
и подкожную ткань отделяют и отводят в сторону так, чтобы открыть половину ок-
ружности голени. После этого берут свободные кожные трансплантаты с бедра или
какой-либо другой области. Эти трансплантаты укладывают на оголенную фасцию и
пришивают к краям раны. Так как основание трансплантатов бедно кровоснабжено,
их во многих местах надрезают, чтобы создать возможность кровоснабжения их и из под-
кожножировой клетчатки, которая ложится над ними. Трансплантаты покрывают
кожными лоскутами и зашивают их (рис. 566). Рану не дренируют, а туго перевязы-
Периостная пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени 651
вают. Через 8—9 дней измененную кожу и подкожную клетчатку над трансплантатами
иссекают и удаляют, подкожную ткань около краев трансплантатов отделяют так, что-
бы края трансплантатов прилегли к краям ок-
ружающей их кожи. Больной должен носить
эластичные чулки не менее 10—12 недель_по-
сле второй операции.
// этап. Через четыре месяца после пер-
вого этапа. Техника такая же, как и при пер-
вом этапе, только на противоположной поверх-
ности.
Пластическое покрытие кости соседней

фасцией на ножке при восстановительных
операциях в области голени по Холевичу
П о к а з а н и я . При остеопластиках и
других восстановительных операциях в обла-
сти голени, особенно после огнестрельных
ранений, когда надкостница отсутствует или
склеротизирована, разорвана и недостаточна
для покрытия трансплантата.
Т е х н и к а . Производят дуговидный
кожный разрез, открытый кнаружи, выходя-
щий на 1—2 см впереди переднего края боль-
шеберцовой кости. Разрезают надкостницу на
1
/2 см кнутри от переднего края большебер-
Иссекают кость и вводят трансплантат Рис. 566. Оперативное лечение слоновости
голени с помощью кожных трансплантатов
по одной из общепринятых техник (Чаклина,
Хахутова, Джанелидзе, вклинивания и др. ).
Отводят кнаружи кожу и вырезают прямоугольный, как можно больший, лоскут из
фасции голени.
Лоскут полутупо отделяют от мышц, оставляя его на широкой ножке со стороны
края большеберцовой кости. Поворачивают его на кость и зашивают за остаток над-
костницы край с краем или делают дупликатуру.
Накладывают кетгутовые швы близко один к другому, хорошо изолируя кость.
Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Периостная пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени
Способ A. Poli
П о к а з а н и я . Мышечная грыжа голени.
Т е х н и к а . Производят продольный или слегка выпуклый кнутри продоль-
ный разрез кожи над мышечной грыжей. Вскрывают дефект фасции и освежают его
края. После этого берут из большеберцовой кости надкостничный лоскут на ножке и,
поворачивая его на 180°, покрывают им дефект так, чтобы он своей гладкой поверх-
ностью покрыл мышцу, а костной поверхностью сросся с подкожной тканью. Рану за-
шиваюm.
Множественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия
П о к а з а н и я : Искривления голени.
Т е х н и к а . При помощи тенотома производят небольшой прободной разрез
кожи над наиболее выпуклым местом большеберцовой кости и через него вводят кост-
ный перфоратор, которым делают в кости 6—8 прободных отверстий в поперечном
направлении. После этого производят остеоклазию конечности ручным способом. Ес-
ли результат неудовлетворителен, пробивают еще 1—2 отверстия и снова пытаются
произвести остеоклазию. После того как сломают большеберцовую кость, приступают
к перелому малоберцовой кости, что значительно легче. Коррекцию фиксируют гип-
совой повязкой на три месяца.
Остеотомии голени
П о к а з а н и я . Искривление голени рахитического или травматического харак-

тера или последствие повреждения эпифизарного хряща.
Здесь можно применить различные способы остеотомии сообразно степени искрив-
ления и возрасту больного. Чаще всего производят подкожные субпериостные остеото-
мии типа линейных, клиновидных, косых, закругленных, навесных и других. Кро-
ме того, делают сегментарную поперечную остеотомию по Springer'y и сегментарную ко-
сую остеотомию Богораза, щепковидную Kirschner'a, двойную Krukenberg'a, остеото-
мию Minervini, Oilier'a, Brandt'a (крестообразную) и другие.
Не будем описывать обыкновенные остеотомии, они легко выполнимы. Делают
небольшой кожный разрез и через него субпериостно производят остеотомию боль-
шеберцовой кости и остеоклазию малоберцовой. После этого исправляют конечность
и накладывают гипсовую повязку.
Остальные остеотомии, производимые реже и при больших искривлениях, делают
следующими способами:
Линейная косая остеотомия

Определив наибольшее искривление, сообразно с ним производят сильно наклон-
ную остеотомию большеберцовой кости. Кость разрезают со стороны выпуклости снизу
вверх. При искривлениях с выпуклостью наружу, разрез производят снаружи-внутрь и
снизу-вверх, если искривление с выпуклостью кнутри или изнутри-наружу и снизу-
вверх, при искривлениях с выпуклостью вперед, режут спереди-назад и снизу-вверх.
После разрезания большеберцовой кости перерезают или остеоклазируют мало берцо-
вую кость.
Накладывают швы на кожу, корригируют конечность и накладывают гипсовую
повязку на три месяца.
ОСТЕОТОМИЯ „AD INCASTRIO"
Идея этой остеотомии принадлежит Minervini. Остеотомию следует производить в

месте наибольшего искривления кости.
Т е х н и к а . Разрез проводят по краю искривления и, разрезав кожу, подкожную
клетчатку и остальные мягкие ткани, обнажают кость. На последней, электрической фре-
зой или тонким острым остеотомом, производят продольную остеотомию с двух сторон
искривления кости, перерезая полностью передний кортекс, костномозговой канал и
задний кортекс. После этого делают поперечную остеотомию на уровне наибольшего ис-
кривления кости, перерезая передний кортекс до конца, а задний — не полностью. Сза-
ди, вместе с периостом, оставляют небольшую часть, которая играет роль шарнира. За-
Множественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия 653
тем высекают два клина основаниями вперед; длина их должна быть предварительно
вычислена так, чтобы добиться полной коррекции. Один клин высекают из наружного
участка остеотомированной кости, под поперечной остеотомией, а другой клин — из внут-
реннего участка остеотомированной кости над поперечной остеотомией. Конечности на-
сильственно исправляют, причем задняя часть кости служит шарниром. После коррек-
ции впереди, получают разрез в виде „Z" (рис. 567). Костные фрагменты исправленной
Рис. 567. Остеотомия „ad incastrio"
деформации могут быть фиксированы одним или двумя винтами. В случае, если искрив-
ление очень велико и во время операции невозможно достигнуть полной коррекции,
вводят только один гвоздь, служащий осью, около которой в следующие дни произво-
дят этапные выпрямления без размещения фрагментов.
Рану закрывают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на три
месяца, после чего начинают физиотерапевтические процедуры.
ДВОЙНАЯ ОСТЕОТОМИЯ KRUKENBERG'A
Эту остеотомию производят, перерезая большеберцовую кость в двух местах близ-

ко одно около другого в месте наибольшего искривления, причем остеотомии делают
под наклоном в следующем порядке: начинают с выпуклой поверхности, причем верх-
няя остеотомия имеет направление спереди назад и кверху, а нижняя — спереди назад
и книзу. После остеотомирования ломают большеберцовую и малоберцовую кости и до-
стигают коррекции (рис. 568, а). Накладывают гипс на три месяца.
Крестообразная остеотомия
Она предложена Brandt 'ом, который считает, что ею могут быть корригированы и
двойные искривления костей, в частности большеберцовой кости.
Техника состоит в следующем: вскрыв кость, производят поднадкостничную крес-
тообразную остеотомию (рис. 568, б). После коррекции конечность гипсируюm.
Щепковидная остеотомия Kirschner'a
Ее производят надпериостально. После обнажения кости острым долотом, надсекают

кость по продольной оси и получают большое число костных осколков, связанных с пери-
остом. Кость надсекают со стороны поверхно-
сти наибольшей кривизны к вогнутой ее ча-
сти. Остеоклазией ломают и малоберцовую
кость и исправляют деформацию. |Если при
коррекции некоторые костные фрагменты от-
делятся от периоста, их оставляют в ране меж-
ду другими костными осколками (рис. 559).
Рис. 568. Остеотомии большеберцовой кости Рис. 569. Щепковидная остеотомия

а — двойная остеотомия Krukenberg'a; б — крестообраз- большеберцовой кости Kirschner'a
ная остеотомия Brandt'a
Косая сегментная остеотомия по Богоразу
Ее можно производить через один длинный разрез или через несколько небольших
разрезов.
Мы предпочитаем производить ее через несколько небольших разрезов по перед-
ней поверхности голени над большеберцовой костью.
После достижения кости надрезают надкостницу и субпериостально производят
косую остеотомию. Эту манипуляцию проделывают в 3—4 местах большеберцовой кос-
ти. После операции раны зашивают 1—2 швами. Малоберцовую кость ломают остео-
клазией или открытой остеотомией и исправляют дефекm. Накладывают гипс на три ме-
сяца. Эта остеотомия дает отличные результаты, так как позволяет коррекцию во всех
направлениях искривления. Для нее характерно то, что остеотомированные части все-
гда соприкасаются друг с другом, и это, при необходимости, дает возможность удли-
нения кости. Необходимость удлинения кости достигается скелетным вытяжением после
остеотомии (см. рис. 560).
Поперечная сегментарная остеотомия Springer'a
Она сопровождается широким разрезом по передней поверхности большеберцо-

вой кости. Чтобы обнажить со всех сторон кость, надкостницу разрезают на всем ее про-
тяжении и осторожно отслаиваюm. Поперечно распиливают кость в нескольких местах
(6—8). После этого производят остеоклазию малоберцовой кости, тщательное зашивание
периоста, который должен закрыть костные фрагменты. Накладывают швы на кожу,
корригируют деформащю и гипсируют конечность на четыре месяца (см. рис. 61).
Операция эта очень большая и связана с обнажением большого сегмента депериос-
тированной кости. Она не имеет преимуществ перед операцией Богораза.
Множественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия 655
Деротативная остеотомия большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Ротации голени самого различного происхождения: паралити-

ческие, спастические, метаболистические, посттравматические, при врожденных стра-
даниях, как luxatio coxae congenita, pes varus, pes valgus и другие.
Т е х н и к а . Производят продольный трехсантиметровый разрез кожи по ходу
crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Кость со всех сторон освобождают от мягких
тканей и поперечно перерезают электрической пилой или остеотомом. Насильственно ло-
мают малоберцовую кость, придавая дистальной ее части положение сильного варуса или
вальгуса. Ассистент удерживает колено, пока оператор откручивает дистальную часть.
Одновременно могут быть исправлены аддукционные и абдукционные деформации.
Некоторые рекомендуют фиксировать фрагменты пластинкой с винтами. Рану зашивают
послойно.
цев при 55° сгибании в колене. Тучным больным и маленьким детям делают такую гип-
совую повязку с корсетом. Через три месяца гипс снимают и начинают упражнения и
постепенную нагрузку.
Варианm. Производят 10—12 см разрез кожи, начинающийся в 3 см ниже tubero-
sitas tibiae. Разрезают периост и кость на протяжении 7—8 см обнажают со всех сторон.
После этого с передне-внутренней стороны большеберцовой кости извлекают кортикаль-
ную пластинку размером 3 на 7 см, внутренняя сторона которой параллельна гребню и
расположена на 3 см кнутри от него. Если конечность нужно изогнуть кнутри, то на ниж-
ней границе извлеченной пластинки производят поперечную остеотомию большеберцо-
вой кости на внутренней ее половине, а на верхней границе — на наружной. Если изгиб
нужно произвести кнаружи, поперечные полуостеотомии производят в обратном поряд-
ке— нижние кнаружи, а верхние кнутри. После этого делают продольную остеото-
мию заднего кортекса, которая должна связать обе поперечные остеотомии. Конечность
деротируют, осью для ротации служит задняя линейная остеотомия, а передний разрез
закрываюm. Фиксируют фрагменты двумя кусочками проволоки или двумя винтами.
Если деротация на удается, производят остеоклазию или остеотомию малоберцо-
вой кости.
Ширина извлекаемой передней кортикальной пластинки зависит от желаемой сте-
пени деротации.
Кожу зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной
складки до пальцев на два месяца.
Деротативную остеотомию при pes varus производят низко, в 5—6 см над голено-
стопным суставом.
Костнопластические остеотомии голени

П о к а з а н и я . Большие рахитические искривления голени.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемую конеч-
ность можно поместить в экстензионный аппарат Белера или на ортопедический опера-
ционный стол, устанавливая прямое пяточное вытяжение.
Различаем три вида техники костнопластических остеотомии голени: Чаклина, Put-
ti и Хаджистамова.
Производят слегка дуговидный разрез кожи. Середина его должна совпадать с

уровнем наибольшей выпуклости кости. Достигнув кости, с помощью долота и молотка
высекают на выпуклой ее поверхности продольный костный трансплантат вместе с пери-
остом, извлекают его и сохраняют в физиологическом растворе. Уже этим достигают
известного исправления деформации. Затем через тот же разрез или через другой не-
большой наружный разрез оголяют и косо поднадкостнично остеотомируют малоберцо-
вую кость. Производят субпериостную стреховидную (по Репке) остеотомию большебер-
цовой кости. Корригируют форму кости, а трансплантат, взятый с выпуклой части боль-
шеберцовой кости, вводят в противоположную, вогнутую поверхность кости (рис. 570).
Зашивают периост, подкожную клетчатку и кожу.
цев. Гипсовую повязку снимают через три месяца, и, если рентгеновый контроль пока-
зывает хорошее сращение кости, больному разрешают начать ходить — вначале на двух
костылях, позже на одном, а затем и без опоры.
Техника Хаджистамова
К большеберцовой и малоберцовой кости проникают через передний кожный раз-

рез, проходящий на 1 см кнаружи от большеберцовой кости. Из crista ant. et facies med.
tibiae высекают толстый костный трансплантат, начинающийся от tuberositas tibiae и
Рис. 570. Костно-пластичес- Рис. 571, а. Костно-пласти-

кая остеотомия голени по ческая множественная остео-
Чаклину томия голени по Хаджи-
стамову — схема операции
кончающийся под точкой наибольшей кривизны. Остальной передний участок больше-

берцовой кости освежают иссечением второго, меньшего костного трансплантата. После
этого, в трех или больше местах, рассекают поперечно большеберцовую кость и исправ-
ляют искривление, располагая костные сегменты веерообразно. Иссеченные костные
сегменты только своими верхушками касаются друг друга. Однако их подкрепляет боль-
шой костный трансплантат, который смещают вниз и одновременно прочно вклинивают
в соответственно выдолбленный желоб в верхней части большеберцовой кости. Чтобы
исправить деформации, необходимо, естественно, перерезать и малоберцовую кость в
двух местах. Разрезы малоберцовой кости производят лестницеобразно в участке наи-
большей кривизны. Извлеченный кривой костный осколок соответственно оформляют
и помещают в полость, образованную сверху на передней поверхности большеберцовой
кости (рис. 571, а).
большеберцовую кость депериостируют только в области костных отрезков I и II.
В остальных секторах она остается связанной с надкостницей и мягкими тканями. Остео-
томии производят лучше всего электрической дисковой пилой, особенно когда кость
эбурнеированна. Операцию производят на экстензионном аппарате Белера, который ис-
пользуют для фрактур костей голени. В пяту предварительно вводят толстую экстен-
зионную спицу Киршнера, которую натягивают в экстензионной дуге. Последнюю свя-
зывают с винтом экстензионного аппарата. Таким образом, после окончания остеотомии,
голень может быть вытянута на необходимую длину. Фрагмент закрепляют шелком или
Укорочение голени 657
проволокой в выдолбленном в верхней части большеберцовой кости желобе. Оператив-

ную рану плотно зашиваюm. На экстензионный аппарат Белера накладывают гипсовый
сапог и в постели на Браунову шину налаживают скелетное вытяжение с грузом в 6-
10 кг приблизительно на 30 дней. По истечении этого срока гипс и систему вытяжения
снимают и голень фиксируют новой гипсовой повязкой, которая удерживает голень в
правильном положении и, в то же самое время, позволяет больному производить актив-
ные движения в коленном и голеностопном суставах (рис. 571 б, в).
Техника Putti
Производят продольный кожный разрез по наиболее выпуклой части большеберцо-
вой кости с легким изгибом в сторону. Достигнув до кости, у одного ее конца продольно
рассекают надкостницу и отслаивают долотом вместе с частью кортикального слоя,
так, чтобы по его внутренней поверхности осталось множество тонких костных пла-
стинок. Затем под кость вводят экартеры и производят две-три поперечные остео-
Рис. 571, б и в. Костно-пластическая множественная остеотомия голени по Хаджистамову

б — рентгенографии перед и после операции; в — фотоснимки перед и после операции (случай Хаджистамова)
томии. Малоберцовую кость тоже остеотомируюm. После этого исправляют деформацию,

а периост вместе с костными осколками, приставшими к нему, помещают на остеотомиро-
ванную большеберцовую кость. Накладывают швы на кожу и делают гипсовую повяз-
ку на три месяца. Мелкие костные пластинки, сросшиеся с периостом, обладают силь-
ной остеогенетичной способностью, и консолидация наступает за очень короткий срок.
Укорочение голени (abrevatio cruris)
П о к а з а н и я . Различная длина ног. Эту разницу устраняют, укорачивая длин-

ную голень или удлиняя короткую. Верно, что укорочение бедра технически легче вы-
полнимо, но это вызовет значительное смещение уровня коленного сустава и даст пло-
хой эстетический эффекm. Укорочение голени не должно превышать 5 см, чтобы план-
тарные мышцы стопы не потеряли своего тонуса.
Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный кожный разрез по
передне-внутренней поверхности большеберцовой кости длиною 15-18 см. Надре-
зают периост и часть большеберцовой кости — около 8-10 см — обнажают распатором.
Под середину большеберцовой кости подводят пилу Gigli и перепиливают ее поперек
на две части. После этого электрическим циркуляром или обыкновенной пилой срезают
столько сантиметров с внутренней половины проксимального фрагмента, сколько тре-

буется для укорочения кости. То же самое проделывают и с дистальным фрагментом,
но от него удаляют наружную половину. Удаленные костные кусочки сохраняют в слег-
ка подогретом стерильном физиологическом растворе. Производят еще один небольшой
наружный кожный разрез на границе между средней и нижней третью малоберцовой
кости. Проникают между m. soleus, отводя его кзади, и малоберцовыми мышцами, от-
тягивая их кпереди, чтобы достичь малоберцовой кости. Достигнув ее, надрезают про-
дольно периост и обнажают кость на протяжении 2-3 см. Под защитой двух расшири-
телей Hass'a при помощи долота и молотка производят косую остеотомию кости так, что-
бы оба фрагмента могли скользить и расходиться. Сопоставляют освеженные поверх-
ности большеберцовой кости друг против друга и положение фиксируют костодержате-
лем Lambotte, а во фрагменты завинчивают два-три винта (рис. 64). Костные кусочки,
сохраняемые в физиологическом растворе, мелко раздробляют и набивают с двух сто-
рон и сзади на остеотомированную большеберцовую кость. Накладывают швы на обе
раны. Кроме винтов, костные отрезки могут быть зашиты и проволокой.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу с корсетом при согну-
том колене и легкой плантарной флексии колена. Если через 8 недель на рентгене
устанавливают наличие костной мозоли, гипс снимают и заменяют ортопедическим ап-
паратом с шарниром в колене. Начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры. Через 4-6 месяцев больному можно разрешить ходьбу без аппарата.
Д р у г а я т е х н и к а . После поперечной остеотомии большеберцовой кости
производят вторую поперечную остеотомию, параллельную первой, на таком расстоя-
нии от нее, на которое хотим укоротить кость. Остеотомию малоберцовой кости произво-
дят способом, описанным выше. Достигают апозиции обоих плоскостей разреза больше-
берцовой кости и фиксируют их с помощью гвоздя Спижарного-Kuntscher'a, ко-
торый вводят сверху, точно ниже и кнаружи от tuberositas tibiae (см. рис. 63). Около
места остеотомии набивают костные стружки, как и при первой технике. Фиксацию с
помощью пластинки не особенно рекомендуют.
Удлинение голени (elongatio cruris)

Удлинение голени производят редко. Оно показано при больших врожденных или
приобретенных укорочениях всей конечности. Иногда оно служит этапом общего удли-
нения конечности — сперва удлинение бедренной кости и затем — голени.
Различают удлинение наружной фиксацией и удлинение скелетным вытяжением
через пяту.
Удлинение посредством наружной фиксации
Через наружный разрез сильно наклонно остеотомируют малоберцовую кость. По-

сле этого передним разрезом вскрывают большеберцовую кость и производят на ней
длинную Z-остеотомию, каждый фрагмент прикрепляют двумя гвоздями, введенными
перпендикулярно продольной оси тибии к внутренней поверхности большеберцовой ко-
сти через кожу. Ставят специальную аппаратуру Lambotte для наружной фиксации. На-
кладывают швы на рану.
Конечность иммобилизуют шиной. На следующий день начинают вытяжение, кото-
рое должно достигнуть своей максимальной силы к 15-му дню. Следует быть особенно
внимательным к нарушениям со стороны нервов и кровеносных сосудов. Если замечают
малейшие нарушения, вытяжение прекращаюm. С каждым истекшим днем нужно вы-
игрывать по нескольку миллиметров. Гвозди оставляют на 1-2 недели после вытяже-
ния, после чего их удаляют и конечность Гипсируюm. Больному следует вливать Penicillin.
Удлинение посредством скелетного вытяжения
После прямой или лестницеобразной остеотомии малоберцовой и большеберцовой

кости через последнюю вводят одну или две металлических широких проволочных пе-
тли, предохраняющих фрагменты от смещения в стороны.
Некроэктомия большеберцовой кости 659
Устанавливают систему скелетного вытяжения через нижнюю треть большеберцо-

вой кости и начинают вытяжение, контролируемое рентгеном. Не проводят вытяжения
за пяту, так как энергичное вытяжение диастазирует голеностопный сустав. Систему
скелетного вытяжения держат два месяца. После этого накладывают гипсовую повяз-
ку. Некоторые авторы при этих удлинениях одновременно удлиняют и ахиллово сухо-
жилие.
Трепанация большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Острый остеомиэлит большеберцовой кости.

Т е х н и к а . Производят продольный, дуговидный разрез кожи по передне-
внутренней поверхности голени. Разрез длиною 8-10 см с центром над больной обла-
стью кости. Разрезают фасцию и достигают периоста. Последний может быть „напряжен"
набравшимся под ним гноем. В таком случае, при разрезании его гной вытекает под дав-
лением. Если периост спокоен, его срезают продольно и область кости, где будут рабо-
тать, депериостируюm. Надкостницу отслаивают экономно, осторожно и атравмирующе,
так как питание кости обеспечивается периостом, а оздоровительный процесс во многом
зависит от орошения. Трепанацию кости следует производить сверлом, а не долотом,
чтобы не травмировать кость. Просверливают несколько отверстий, достигающих до
костномозгового канала. Если гной вытекает под большим давлением, показана более ши-
рокая трепанация. С этой целью в наиболее затронутой части кости просверливают много
близко расположенных отверстий, так, чтобы получить форму квадрата со стороной око-
ло 1—1, 5см. Осторожно и по возможности атравматично извлекают кортикальный слой,
ограниченный этими отверстиями. Чистят костномозговой канал и удаляют детритные
массы. В рану свободно, не набивая, вводят вазелиновую пасту. Кожу зашивают не-
сколькими ситуационными швами, накладываемыми только в обоих углах раны. Се-
редину оставляют открытой, создавая свободный дренаж.
Конечность иммобилизуют глухой (без подкладки) гипсовой повязкой на шесть не-
дель. Если температура не падает, снимают гипс и ревизируют рану. Лечение антибиоти-
ками абсолютно показано.
Некроэктомия большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестрами.

Т е х н и к а . Производят продольный разрез по передней поверхности больше-
берцовой кости так, чтобы открыть как можно большее количество фистул. Разрезают
фасцию и достигают до периоста, который обыкновенно утолщен. Последний иссекают
продольно по всей длине больного участка и отслаивают от кости, отступя на 1, 5-2, 5
см в обе стороны. Затем определяют контуры четырехугольной крышки в кортикаль-
ном слое, которую нужно удалить, и по контурам ее сверлом на расстоянии 1 см друг от
друга просверливают отверстия. Крышку удаляют легкими ударами молотка по острому
остеотому. Просверливание отверстий уменьшает травматичность техники и опасность
перелома или расщепления кости во время операции. Сняв крышку, удаляют все секве-
стры и тщательно очищают костномозговой канал при помощи кюреты. Если в кости
имеются маленькие полости и каналы с гнойным содержимым, их обязательно кюрети-
руют маленькой кюретой. Края очищенной полости иссекают долотом и костными щипцами
Люэра, осторожно, не отделяя, а гладко переходя ко дну полости в форме плоской та-
релки. Это очень важно для того, чтобы в дальнейшем не получить под краями задержки
гноя и создать возможность грануляции со дна к поверхности. Если есть сомнение, что
какая-либо полость не очищена или какой-либо секвестр не удален, необходимо сделать
рентгенографию здесь же — на операционном столе, и, если снимки указывают на нали-
чие таковых, они должны быть очищены и удалены. Кожные фистульные каналы иссе-
кают, а если не удастся, кюретируют.
При слабых процессах, с маленькими секвестрами и небольшим количеством гноя,

рану можно зашивать наглухо, при условии лечения антибиотиками. В противном слу-
чае, в нее вводят свободно, не набивая, вазелиновую пасту или мазь Вишневского и на-
кладывают несколько ситуационных швов на оба полюса раны.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до середины бедра. Над раной вы-
резают окно для перевязок. Если у больного нет температуры и болей, вазелиновую пас-
ту оставляют от трех до шести недель, после чего сменяюm. При необходимости сменяют
и гипсовую повязку. Если позволяет состояние и если рана покрыта свежими грануля-
циями, ее можно закрыть вторично или отделением кожных краев и зашиванием их, или
кожной пластинкой — на ножке или свободной.
Лечение антибиотиками показано за два дня перед операцией и несколько дней по-
сле нее.
Нагрузку разрешают только тогда, когда убедятся, что кость в состоянии выдер-
жать тяжесть тела.
Варианm. Открытая костная полость может быть заполнена, по Джанелидзе, мышеч-
ным лоскутом на ножке, взятым поблизости. Это рекомендуют только тогда, когда рана
может быть зашита наглухо и когда есть возможность применить энергичное антибио-
тическое лечение.
Удаление верхней части малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Остеомиэлит, опухоли, использование этой части кости в каче-

стве остеопластического материала для других областей — радиуса, наружной лодыж-
ки, плечевой кости и др.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на здоровой
стороне.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружно-задний продольный разрез кожи от головки
малоберцовой кости до уровня отсечения ее. В дистальную часть раны проникают ме-
жду малоберцовыми мышцами, которые отводят вперед и caput fibulare m. gastrocne-
mii, который экартируют кзади. Так достигают до кости, постепенно оголяя ее до го-
ловки. Здесь обязательно отпрепаровывают сухожилие m. biceps femoris и проходящий
под ним n. fibularis. Последний осторожно отводят при помощи резиновой ленты, а мы-
шцу перерезают у головки. Разрезают надкостницу по всей длине удаляемого участка и
кость депериостируюm. С помощью долота и молотка перерезают малоберцовую кость на
необходимом уровне. Фрагмент захватывают костодержателем Farabeuf'a и отделяют
от окружающих тканей снизу вверх, достигая головки. Головку экзартикулируют из
сочленения ее с большеберцовой костью и фрагмент удаляюm. Сухожилие m. biceps fe-
moris пришивают к фасции и к суставной капсуле. Так могут быть удалены даже верх-
2 3
ние / 3 кости. Производят тщательную остановку кровотечения и верхние / 4 раны за-
шиваюm. В нижнюю, незашитую часть раны вводят резиновый дренаж, достигающий
до периостного ложа. Если рана чистая, ее не дренируюm.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Перевязывают каждые 2-3
дня, понемногу вытаскивая дренаж при всякой перевязке, до тех пор, пока не удалят
его окончательно.
Лечение антибиотиками показано до и после операции.
Двухэтапная резекция малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Хронический или острый остеомиэлит диафиза кости.
М о т и в ы . Эту операцию предлагают, чтобы избежать заражения остальной
части кости, что возможно при обыкновенной резекции. Операцию делают в два этапа.
Вначале производят двухполюсную резекцию небольших участков малоберцовой кости,
и через 10-15 дней резецированные участки срастаются с фиброзной тканью и отде-
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости 661
ляют диафиз от эпифизарных зон, причем, удаляя диафиз, устраняют возможность за-
ражения их.
I этап. Со стороны обоих полюсов малоберцовой кости делают 2-3-сантиметровые
разрезы и, достигая кости, разрезают периосm. Субпериостально вырезают участок кости
величиною, приблизительно, в 2 см. Кожу зашивают (рис. 572, б).
Рис. 572. Рентгенографии, показывающие двухэтапную резекцию

малоберцовой кости по Бойчеву:
а — перед операцией; б — после первого этапа; в — двухполюсная частичная резе-
кция малоберцовой кости; г — фотоснимок оперированной конечности
// этап. Через десять дней производят полную субпериостную или надпериостную

резекцию диафиза малоберцовой кости между двумя первыми полюсными резекциями.
Кожу зашивают, введя в рану Penicillin (рис. 572, в).
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы отличаются по своему естеству от травматичес-

ких, поэтому рассматривают и лечат их различно. Ни при каком-либо ином состоянии сра-
щение не наступает с таким трудом, как при врожденных ложных суставах. Кроме то-
го, оперативные результаты в раннем детстве значительно хуже, чем в более позднем воз-
расте, а с ростом организма наступают тяжелые деформации: искривления голени, pes
calcaneus, серьезное отставание в росте конечности и др., которые еще больше ослож-
няют положение. Оперировать не следует ранее шестилетнего возраста. Если опера-
ция в этом возрасте окажется неудачной, повторный опыт нужно отложить до всту-
пления ребенка в подростковый возрасm. До наступления этого возраста конечность
помещают в специальный ортопедический аппарат, чтобы избежать дополнительных
деформаций.
При больших деформациях и укорочении кости ортопед должен решить: 1) После
зарастания ложного сустава с большим укорочением, можно ли выравнять конечности
путем дополнительного укорочения здоровой ноги; 2) удобнее ли больному с собствен-
ной конечностью или, в конце концов 3) не удобнее ли всего для больного протез. В та-
ком случае можно решиться на ампутацию конечности.
Так как сращение фрагментов в области псевдоартроза наступает очень трудно,

основной принцип этой операции — обеспечить достаточное количество костнопласти-
ческого материала, имеющего по возможности богатые остеогенетические свойства. То-
гда можно ожидать одновременно и стабильности, и остеогенетичности остеосинтеза.
Операций, предложенных для этих случаев, много. Мы остановимся только на не-
скольких наиболее удачных.
Различают три типа операций.
а) С педикулированными трансплантатами (на ножке), б) со свободными трансплан-
татами и в) комбинация двух методов.
А. ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА НА НОЖКЕ
Метод Hahn'a-Huntigton'a-Codivilla
Он состоит в использовании фибулы вместо тибии. При этой технике (а ее раз-

личные авторы делают с незначительными отклонениями) малоберцовую кость, перере-
зав в нижней и верхней ее части, остеосинтезируют с оставшимися частями большебер-
цовой кости (рис. 573).
Операцию можно производить в два этапа, первым сеансом присадив малоберцовую
кость к верхнему или нижнему фрагменту тибии, а вторым — и к другому фрагменту.
Операция может быть произведена и одноэтапно. В этом случае подсаживают малобер-
цовую кость к большеберцовой кости и снизу, и сверху в один сеанс. После пересадки
малоберцовая кость исполняет функцию большеберцовой кости и сильно утолщается.
П о к а з а н и я . Эта операция применяется главным образом при больших псев-
доартрозах большеберцовой кости — врожденных или приобретенных.
Т е х н и к а . Операцию производят с помощью 4 разрезов — двух верхних и
двух нижних. Первый разрез — над верхним фрагментом в области большеберцовой ко-
сти. Этим разрезом открывают проксимальный фрагмент большеберцовой кости, на пе-
редней поверхности которого выдалбливают желоб, помещая в него проксимальную часть
остеотомизированной фибулы. Вторым разрезом над фибулой вскрывают малоберцовую
кость и перерезают ее с помощью долота и молотка или пилой Джили. Работать нужно
осторожно, чтобы не повредить n. fibularis. Затем под мышцами делают туннель, прово-
дят через него малоберцовую кость и фиксируют ее в предварительно приготовленном
желобе на передней поверхности тибии.
То же самое повторяют и внизу, около голеностопного сустава.
При технике С. Pais, которая будет описана ниже, для этой цели делают только
два разреза. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 3-5 месяцев.
Техника Putti
Основываясь на том, что выздоровление врожденного ложного сустава после опе-

раций, атакующих сустав, наступает очень трудно, V. Putti создал технику, которая во
всех случаях, будучи хорошо обоснована биомеханически, дает хорошие результаты
(рис. 573).
Т е х н и к а . Используют фибулу той же ноги. Обыкновенно она тоже псевдоар-
трозна. Берут из нее длинный участок, освежают оба его конца и взятый таким образом
костный трансплантат помещают сзади на ложный сустав, так, чтобы закрыть откры-
тый кзади угол ложного сустава, превращая угол в треугольник. На это заднее плечо
треугольника, образуемое штифтом, перемещаются силовые линии, и с течением времени
он утолщается, а ложный сустав, освободившись от раздражения, зарастаеm. После того
как костный штифт достаточно стабилизируется, станет толще, достигнув степени со-
лидной тибии, постепенно иссекают передний угловой псевдоартрозный участок и де-
формация исправляется.
Техника Soeur'a
Используют средний участок малоберцовой кости, если она цела. Средний уча-
сток фибулы, приготовленный на ножке, перемещают в место ложного сустава.
Б. ТЕХНИКА СО СВОБОДНЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ
Эти операции применяют тогда, когда предполагают произвести остеосинтез. Ко-

стные трансплантаты иногда берут из самой большеберцовой кости и скольжением или
Hahn-Huntington-Codivilla Putti Lexer

Рис. 573. Оперативное лечение ложного сустава большеберцовой кости
поворотом используют их для соединения концов ложного сустава. Костно-пластичес-

кий материал можно получить из другой кости, взятой от другого человека — гомотранс-
плантат. В последнем случае кость сохраняют замораживанием или химическими сред-
ствами. Применяют массивные костные трансплантаты, с надкостницей или без нее,
спонгиозные трансплантаты и комбинации обоих видов.
Кроме того, костные трансплантаты могут быть усилены и металлическим остео-
синтезом, около которого помещают свободный костный трансплантат (С. Pais). Для
остеосинтеза со свободным костным трансплантатом предложены следующие техники:
L Lexer, Henderson, Graziano, Pitzen и др. берут костный трансплантат длиною
10-15 см с передней поверхности одного из фрагментов большеберцовой кости. Про-
делывают желоб, проходящий через оба фрагмента тибии, и в него, скользя, помещают
костный трансплантат, как мост над ложным суставом (рис. 573).
2. Gill делает то же, но трансплантат помещает не в желоб, а спускает его до ос-
веженной части дистального фрагмента. Он берет массивный трансплантат из внутрен-
него края большеберцовой кости (рис. 573).
3. Codivilla, Froehlich, Dujarier и многие другие используют в качестве остео-
синтетического материала множество трансплантатов, окружая ими освеженный лож-
ный сустав. Вышеупомянутые авторы рекомендуют остеотомию фибулы во всех случаях,
если она здорова, и освежение ее краев, если она псевдоартрозна (рис. 573).
4. Hallock производит остеосинтез с помощью спонгиозных стружек, освежая лест-
ницеобразно область псевдоартроза и окружающее ее пространство (Рис. 573).
5. Phemister, Hederson, Colonna, Delahye, Compere и др. вводят массивные кост-

ные трансплантаты, проходящие над местом ложного сустава, не обрабатывая и не ос-
вежая его. Трансплантаты фиксируют винтами (рис. 573).
Gill Codivilla-Froehlich-Dujarier Hallock Phemister-Compere-Henderson

Colonna et al.
Moore Moore Rocher Boyd-Guilleminet
Рис. 573, а. Оперативное лечение врожденного ложного сустава большебер-

цовой кости (продолжение)
6. Moore и др. вводят в костномозговой канал костный штифm. В некоторых слу-

чаях для лучшего сращения Moore применяет наружную компрессию по длине кости
(рис. 573).
7. Чаклин для этой же цели вводит в костномозговой канал массивный костный

штифт и укрепляет его одним-двумя массивными трансплантатами, оставленными
поднадкостнично.
8. Rocher использует два солидных костных трансплантата снаружи и Кюнчеров
гвоздь интрамедулярно (рис. 573).
9. Boyd и Guilleminet делают то же, что Чаклин и Rocher, но заполняют место
псевдоартроза спонгиозными стружками, а не внутрикостным штифтом или гвоздем.
При всех этих способах спереди широко открывают место ложного сустава и об-
ласть обрабатывают технически сообразно различным модификациям (рис. 573).
В. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ
Более новой и оригинальной, по нашему мнению, является техника С. Pais, пред-

ставляющая комбинацию свободного костного трансплантата с трансплантатом на нож-
Рис. 574. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени (костный элемент
операции)
ке. При ней используют фибулу вместо тибии по типу метода Hahn'a, Huntigton'a и
Codivilla, дополняемого техникой Rocher'a — остеосинтез с помощью металлического
гвоздя, подкрепленный свободными массивными костными трансплантатами.
Техника С. Pais
Операцию производят в четыре этапа, заканчивая последний этап одновременно

с другими или позднее.
Первый этап. Производят продольный разрез кожи над ложным суставом, очи-
щают фрагменты малоберцовой кости и их склерозированные края. В проксимальный
фрагмент интрамедуллярно вводят гвоздь Кюнчера или подобный ему гвоздь Delital'a,
проникающий и в дистальный фрагмент. Таким образом получают крепкий, скреплен-
Рис. 575. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени
Наверху —пересадка верхней части малоберцовой кости к большеберцовой кости; внизу — та же техника
в нижнем участке
ный металлическим гвоздем, остеосинтез. Однако фрагменты оставляют отдаленными

друг от друга (не сближают их) (рис. 574, 575).
Второй этап. Производят S-образный разрез над головкой малоберцовой кости.
Открывают фибулу. Необходимо найти и изолировать n. fibularis. После этого в наибо-
лее высокой части наружной поверхности большеберцовой кости дезинсерируют m. m.
tibialis anterior, extensor digitorum communis и fibularis longus, оголяя таким образом на-
ружно-верхне-переднюю поверхность большеберцовой кости и верхнюю часть мало-
берцовой кости. С помощью долота и молотка или пилы Джили ее остеотомируют непо-
средственно под головкой. На той же высоте, на которой остеотомирована фибула на
открытой поверхности большеберцовой кости, делают отверстие, в которое вводят верх-
ний конец перерезанной малоберцовой кости. Несколькими ударами по пяте, в направ-
лении оси конечности, фибулу вбивают в предварительно приготовленное отверстие на
большеберцовой кости. Это вбивание помогает устранить расстояние между фрагментами
большеберцовой кости на месте освеженного ложного сустава, с другой стороны, помо-
гает соприкосновению фрагментов друг с другом (рис. 574 и 575).
Третий этап. Берут два массивных костных трансплантата из тибии другой конеч-
ности и помещают их на место ложного сустава после освежения кортекса и обоих кон-
цов тибии. Трансплантаты фиксируют проволокой (рис. 574 и 575).
Четвертый этап. Производят S-образный кожный разрез в области наружной ло-
дыжки. Вскрывают лодыжку и нижнюю поверхность большеберцовой кости. Делают
остеотомию малоберцовой кости над лодыжкой и отверстие в наружной поверхности
большеберцовой кости. В это отверстие вводят отрезанный проксимальный конец мало-
берцовой кости. Фиксируют кетгутом или, лучше всего, гвоздем или винтом. Это не-
обходимо потому, что малоберцовая кость может выскользнуть из отверстия. Послед-
ний этап операции может быть произведен и позднее из-за состояния больного во вре-
мя операций, если это окажется необходимым (рис. 574 и 575). Оперируя детей, нужно
учитывать и эпифизарные зоны, как большеберцовой, так и малоберцовой кости. Чем
меньше ребенок, тем необходимее четвертый этап производить позднее.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 5-6 месяцев. Хо-
дить разрешают через 2-3 месяца. После того, как снимут гипсовую повязку, больной
должен носить ортопедический аппарат 2—3 года, в за-
висимости от случая. Результаты не очень хороши. В об-
щем операция успешна в 55-60% случаях. Были отмече-
ны после операции и сравнительно поздние переломы
тибии.
Остеопластическое восстановление больших костных дефектов

большеберцовой кости
по М. С. Жуховицкому
Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я . Сохранность мяг-
ких тканей и функции голеностопного сустава.
на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозго-
вая анестезия. •
Т е х н и к а . Производят дуговидный кожный
разрез на передней поверхности большеберцовой кости. Рис. 576. Способ Жуховицкого для
Открывают место дефекта и очищают от заполняющих лечения врожденного ложного су-
его мягких фиброзных тканей. Делают второй наруж- става голени
ный разрез по ходу малоберцовой кости, на уровне
нижней границы проксимального фрагмента тибии. Достигают до фибулы, проникая
между фибулярными мышцами и наружной головкой m. gastrocnemius. Остеотомируют
малоберцовую кость приблизительно на уровне 3 см над нижней границей проксималь-
ного фрагмента. Дистальный фрагмент перерезанной таким образом фибулы освобож-
дают от междукостной мембраны, перемещают кнутри и внедряют в костномозговой
канал проксимального фрагмента большеберцовой кости. Затем берут большой массив-

ный трансплантат из другой большеберцовой кости или консервированный, соединяя им
проксимальный и дистальный концы большеберцовой кости. Этот трансплантат может
быть фиксирован двумя винтами — проксимально и дистально (рис. 576). Таким спосо-
бом создают хорошее соприкосновение между трансплантатом, малоберцовой костью и
тибиальными фрагментами. Мягкие ткани зашивают послойно. Конечность иммобили-
зуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсетом на 5 месяцев.
Пластическое замещение врожденного отсутствия большеберцовой кости

малоберцовой костью
Метод Putti
П о к а з а н и я . Aplasia tibiae congenita totalis et partialis, состояния после то-

тального удаления большеберцовой кости вследствие опухолей или других причин, очень
широкие ложные суставы, при которых остаются только полюсы большеберцовой кости.
При врожденных состояниях следует иметь в виду, что очень часто голень значи-
тельно укорочена и стопа в положении equinovarus'a, так как она вытеснена малоберцо-
вой костью. Хирургическое лечение не предпринимают ранее шести месяцев после рож-
дения. Некоторые даже считают, что операцию не следует про-
изводить ранее двухлетнего возраста. Оперативное лечение этого
состояния было задумано Putti в 1922 г. Идея состоит в замеще-
нии отсутствующей тибии фибулой. Позднее Hahn вводит эту опе-
рацию для больших недостатков тибии травматического или во-
спалительного происхождения (рис. 577).
О б е з б о л и в а н и е . Общее для детей, а для взрос-
лых можно использовать спинномозговую анестезию.
/ этап. Производят наружный крючкообразный кожный
разрез, начинающийся на границе между средней и нижней тре-
тью бедра, ведут его мимо головки малоберцовой кости и закан-
чивают на передней поверхности голени на границе между ее
средней и нижней третью. Рассекают fascia lata в бедренном
участке раны. Находят m. biceps femoris и сзади него осторож-
но, чтобы не поранить, отпрепаровывают n. fibularis. Мышцу
дезинсерируют от головки малоберцовой кости. Последнюю ос-
вобождают со всех сторон осторожно, чтобы не ранить огибаю-
щего ее n. fibularis. От внутренней поверхности головки необ-
Рис. 577. Пластическое ходимо отрезать суставную капсулу, интерпонированную между
замещение врожденного
нею и наружным мыщелком бедренной кости. Освобождают от
отсутствия большеберцовой кости
всехмалоберцовой
мягких тканей верхнюю треть малоберцовой кости и, абду-
костью по Putti цируя и сгибая голень, перемещают головку малоберцовой кости
в fossa intercondyloidea. Из-за контрактуры мягких тканей голень не
может быть выпрямлена полностью, а остается в 30-40° флексии. Сейчас открываются
две возможности: оставить головку малоберцовой кости неосвеженной между мыщел-
ками, чтобы получить нечто подобное суставу, или освежить ее и фиксировать к осве-
женной поверхности fossa intercondyloidea, чтобы получить синостаз между обеими кос-
тями. Рану зашивают послойно.
цев. Через 10—15 дней начинают постепенное и этапное выпрямление голени и варус-
ного отклонения стопы, посредством вырезания клинышков из гипсовой повязки и ред-
рессации. Если голень сильно укорочена, стопу иммобилизуют при наиболее возможном
эквинизме. Через шесть месяцев гипсовую повязку заменяют специальным ортопеди-
ческим аппаратом, тоже поддерживающим стопу, если это необходимо, в сильном эк-
винизме, чтобы тяжесть тела приняли на себя головки метатарзальных костей.
Остеопластическое восстановление нижнего конца малоберцовой кости 669
II этап. Вторую интервенцию предпринимают самое раннее через год после пер-
вой. Эта операция необходима, чтобы спаять нижний край малоберцовой кости с талу-
сом, а если талуса нет — с калканеусом. Производят передне-боковой продольный раз-
рез кожи (7 см) над уровнем голеностопного сустава у задней стороны кубоидной кости.
Рассекают фасцию, lig. transversum cruris и lig. cruciatum cruris. Нижнюю часть мало-
берцовой кости освобождают от всех прилежащих тканей и освежают, придавая ей слег-
ка заостренную клиновидную форму. На талусе, а если он отсутствует, на калканеусе
делают долотом щель, в которую может быть вклинен нижний край малоберцовой ко-
сти и фиксирован двумя шелковыми швами или медленно резорбирующимся кетгутом.
цев при полностью выпрямленном колене и стопе в максимальном эквинизме, если
необходимо компенсировать укорочение конечности. Через три месяца больному раз-
решают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, поддерживающим стопу
в таком эквинизме, чтобы больной ступал на головки метатарзальных костей.
Через некоторое время малоберцовая кость значительно гипертрофируется, а иног-
да принимает форму, подобную большеберцовой кости.
Если флексия в колене не могла быть преодолена, показана со временем задняя
капсулотомия коленного сустава и супракондилярная остеотомия бедренной кости.
Вариант I. Если сохранена дистальная часть большеберцовой кости, во время вто-
рого этапа освеженную нижнюю часть малоберцовой кости фиксируют 2-3 проволоками
к освеженной дистальной части большеберцовой кости.
2. Если сохранена проксимальная часть большеберцовой кости, во время первого
этапа ее фиксируют к освеженной верхней части малоберцовой кости.
Восстановление наружной лодыжки при полном отсутствии

малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Врожденное отсутствие малоберцовой кости по другим показа-

ниям— опухоли, тяжелые травмы и пр. Операцию не предпринимают ранее 16-18-лет-
него возраста больного. Однако до тех пор он должен носить специальный ортопедичес-
кий аппарат, предохраняющий стопу от искривления.
Т е х н и к а . Производят дуговидный разрез кости, начинающийся от верхне-
внутренней части большеберцовой кости, слегка изгибают кнаружи и достигают до ме-
ста наружной лодыжки. Из верхне-внутренней части большеберцовой кости берут кост-
ный трансплантат длиною 10 см и шириною 2 см. Трансплантат очищают от эндооста
так, чтобы кортикальный слой отовсюду оставался чистым. Один конец трансплантата
оформляют в виде фибулярной лодыжки. Затем освежают нижне-внутреннюю поверх-
ность большеберцовой кости и несколькими винтами фиксируют к ней трансплантат,
так, чтобы конец, оформленный в виде лодыжки, спускался книзу приблизительно на
2, 5 см под нижний край большеберцовой кости. Удаленные кусочки эндооста остав-
ляют между большеберцовой костью и трансплантатом и рану послойно зашиваюm.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. Через три месяца последнюю заме-
няют ортопедическим аппаратом на шесть или более месяцев. В этот период больной на-
чинает ходить.
Варианm. Обнажив нижнюю часть тибии и талус, можно освежить тибию и ввести
в щель, сделанную в талусе. Так получают артродез голеностопного сустава в пра-
вильном положении.
Остеопластическое восстановление нижнего конца малоберцовой кости
П о к а з а н и я . Состояния после удаления нижнего конца малоберцовой кости

по поводу опухолей, после тяжелых травм, при остеомиэлитах и пр. Нужно помнить,
что остеопластика требует абсолютной чистоты поля. Если область гноилась, необходимо
670 Операции на костяк
выждать не менее трех месяцев после прекращения гноения, чтобы предпринять остео-
пластику и то под защитой антибиотиков.
Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи в области фибу-
лярной лодыжки, разрезают фасцию и перонеальные мышцы оттесняют кзади, а общий
экстензор пальцев вместе с m. tibialis anterior отводят кпереди. Таким образом откры-
вают место отсутствующей нижней части малоберцовой кости, если она была ранее резе-
цирована. Если она не резецирована, ее освобождают от всех прилежащих тканей, начи-
ная сверху и продвигаясь вперед. Достигают лодыжки и там разрезают связки, при-
крепляющиеся к малоберцовой кости. Затем на желаемом уровне производят остео-
томию кости, захватывают костными щипцами FarabeuPa и извлекаюm. Ножом перере-
зают membrana interossea, работая им как бритвой по внутренней поверхности малобер-
цовой кости. Разрезают капсулу у дистального конца и удаляют резецированную часть.
Взятие костнопластического материала из проксимальной части малоберцовой ко-
сти должно быть выполнено в чистых перчатках и новым набором инструментов. Лучше
всего в этом случае иметь в распоряжении бригаду с другими инструментами. Произво-
дят наружный продольный кожный разрез, охватывающий приблизительно прокси-
мальную четверть малоберцовой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярной
мускулатурой и caput fibulare m. gastrocnemii в дистальной части раны. В проксималь-
ной части ее отпрепаровывают сухожилие m. biceps femoris и проходящий под ним n.
fibularis. Последний осторожно, с помощью резиновой ленты, оттесняют и сухожилие
m. biceps femoris срезают у кости. Кость освобождают книзу, насколько необходимо, и
там перерезают с помощью долота и молотка. Фрагмент захватывают костодержателем
Farabeuf'a и начинают отделять его от прилежащих тканей снизу вверх, пока не
достигнут головки. Последнюю экзартикулируют из тибиофибулярного сустава и
трансплантат извлекаюm. Сухожилие m. biceps femoris подшивают к fascia lata и к
капсуле тибиофибулярного сустава. Останавливают кровотечение и рану зашиваюm.
Полученный описанным способом трансплантат примеряют к месту отсутствую-
щей внизу части. Головку малоберцовой кости помещают со стороны талуса, как на-
ружную лодыжку. Если трансплантат хорошо прилегает, внутреннюю поверхность
диафизарной его части и наружную поверхность прилежащей болшеберцовой кости
освежают и освеженные поверхности приставляют друг к другу. Фиксацию трансплан-
тата к болшеберцовой кости осуществляют 1-2 винтами. Если было необходимо изъять
всю малоберцовую кость, для костнопластического материала можно использовать
проксимальную часть другой малоберцовой кости. Тщательно останавливают кровоте-
чение и рану зашивают послойно.
Ступню иммобилизуют гипсовой повязкой под прямым углом. Через три ме-
сяца гипс снимают и начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Свежие переломы остеосинтезируют в том случае, если бескровное вправление

их безрезультатно.
Остеосинтезы в таком случае производят с помощью металлических приспособле-
ний и без них. При безметаллическом способе остеосинтез кончается просто вправле-
нием или вклиниванием фрагментов или, самое большее, фиксацией их резорбирую-
щимся шелком, кетгутом, материалом из сухожилий кенгуру или другого какого-ни-
будь животного или костным трансплантатом. При способе с металлическими приспо-
соблениями применяют металлические остеосинтетические средства. Обыкновенно
остеосинтезируют только болшеберцовую кость.
А. ОСТЕОСИНТЕЗ БЕЗ ПОМОЩИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ
Техника этого остеосинтеза состоит в обнажении области перелома посредством

разреза, параллельного передней поверхности болшеберцовой кости, и вправлении
перелома.
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени 671
Если костные фрагменты при вправлении вклиняются хорошо, остеосинтез с

помощью шелка, кетгута или посредством пробивания отверстий в кортикальном слое
не обязателен.
Швы на мягкие ткани.
Накладывают гипсовую повязку без подкладки, сейчас же разрезая ее до кожи.
Такой вид остеосинтеза идентичен с так называемым оперативным вправлением
переломов.
Другой вид остеосинтеза при свежих переломах — остеосинтез с костным транс-
плантатом. Для этой цели используют какой-либо фрагмент из свободно лежащих час-
тей перелома или специальный осколок, взятый по соседству или на большом расстоя-
нии, который вводят в костномозговой канал для сращения. Этот вид остеосинтеза
большеберцовой кости применим только при поперечных переломах.
Б. ОСТЕОСИНТЕЗ С ПОМОЩЬЮ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются ручному вправлению, ко-

сые переломы с размещением фрагментов, раздробленные переломы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с мешочком с пес-
ком под коленом.
Т е х н и к а . Область открывают разрезом кожи, немного снаружи от crista
tibiae. Разрез длиною 12—15 см слегка выпуклый кнаружи, с серединой над уровнем
перелома. Продольно рассекают фасцию, а затем и надкостницу. Всю переднюю мы-
шечную группу отслаивают от большеберцовой кости и оттесняют кнаружи. Обна-
жают, по возможности, экономно концы фрагментов и посредством вытяжения и свя-
зывания достигают анатомического вправления, временно задерживая его костными
клещами Lambotte или Lowmann'a. Фиксацию фрагментов можно производить не-
сколькими способами.
Посредством стягивания проволокой (cerclage)
Этот метод удобен при косых переломах. Стягивание необходимо производить

при помощи двух проволок, не менее, располагая их в нескольких сантиметрах одну от
другой. После того как достигнуто анатомическое вправление, вводят проволоку под
большеберцовую кость на 1-2 см под верхней границей перелома и оба конца ее за-
кручивают, затягивая в то же самое время до тех пор, пока не стянут хорошо фрагмен-
ты. Таким же образом поступают и на расстоянии 1-2 см над нижней границей пе-
релома (рис. 578). Щипцы, которые поддерживают оба фрагмента вправленными, уда-
ляют и, если перелом очень косой, между двумя проволоками закручивают и третью.
Затягивание посредством металлических лент по способу Putti-Parham
И этот метод применяют только при косых переломах. Принцип операции тот же
самый, что и при стягивании проволокой. И техника такая же, только вместо про-
волоки, используют гибкие металлические ленты, которые затягивают и фиксируют
специальным инструментом. Мы не одобряем эту технику, так как при ней наруша-
ется питание кости.
Фиксирование с помощью нескольких винтов
И эта техника показана только при косых переломах. После вправления фраг-
менты фиксируют костными щипцами Lambotte или Lowmann'a, пробивают несколь-
ко (не менее двух) отверстий через оба фрагмента. Отверстия должны распола-
гаться одно под другим и на расстоянии нескольких сантиметров между ними. Через
эти отверстия плотно завинчивают винты через оба кортикальных слоя и снимают
костные щипцы, чтобы зашить рану,
672 Операции ни костях
Фиксация металлической пластинкой с винтами
Эта техника показана при поперечных переломах, которые дают наибольший про-
цент незарастаний. Причина этого обстоятельства состоит в том, что вначале насту-
пает остеолиз краев обоих фрагментов, а если малоберцовая кость не сломана, она
Рис. 578. Остеосинтез косого перелома большеберцовой и малоберцовой костей

посредством стягивания проволокой (cerclage)
не дает возможности тесного контакта фрагментов друг с другом и между ними раз-
вивается фиброзная ткань. Поэтому этот способ предпочитают при поперечных пере-
ломах, если малоберцовая кость здорова, производя косую остеотомию ее на не-
сколько сантиметров выше или ниже уровня перелома большеберцовой кости. Для
этой цели делают небольшой боковой разрез, проникают между m. soleus и фибуляр-
ной мускулатурой до кости и косо остеотомируют ее. После того, как достигнуто ана-
томическое вправление фрагментов, на наружной поверхности большеберцовой кости
кладут пластинку и фиксируют ее вместе с фрагментами щипцами Lambotte или
Lowmann'a. Через отверстия на пластинке пробивают отверстия на обоих кортексах
и ввинчивают винты через оба кортикальных слоя так, чтобы они показались не-
множко из противоположного кортикального слоя (рис. 579).
цев при легкой флексии в колене. Делают предварительно контрольные рентгено-
графии и, если они констатируют хорошее положение фрагментов, через четыре не-
дели гипс снимают, удаляют швы и накладывают вторую гипсовую повязку без под-
кладки. Через восемь недель удаляют и вторую гипсовую повязку и, если налицо хо-
рошая мозоль, больному разрешают ходить со специальным аппаратом с шарниром в
колене. Нагрузку начинают вначале с костылями, постепенно увеличивая ее. Если
Оетеосинтез при диафизарных переломах костей голени 673
мозоль отсутствует, накладывают третью гипсовую повязку с железной скобой снизу

и больному разрешают ходить с нею до тех пор, пока не образуется мозоль. Если через
4-5 месяцев после операции перелом не срастается, показана остеопластическая
операция.
Оетеосинтез большеберцовой кости по Спижарному-Kunstscher'y
П о к а з а н и я . Поперечные или слегка косые переломы голени с размеще-

нием фрагментов, ложные ее суставы, остеопластические операции (сегментарная ос-
теотомия с насаживанием всех фрагментов через костномозговой канал).
Закрытое закрепление переломов большеберцовой кости
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а . Переломы должны вправлять-

ся на аппарате Bohler'a или на ортопедическом операционном столе.
Рис. 579. Оетеосинтез поперечного перелома большеберцовой кости с по-

мощью металлической пластинки и винтов

Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . В операционной должен быть рентген.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с голенью, помещен-
ной на специальный аппарат Bohler'a.
Т е х н и к а . Производят пятисантиметровый разрез около tuberositas tibiae пo
внутреннему ее краю. Там пробивают кость и через трепанационное отверстие в кост-
8 5 Оперативная ортопедия и травматология
номозговой канал вводят ведущую проволоку в направлении к перелому. Когда

проволока достаточно войдет внутрь, производят контрольную рентгеноскопию и
рентгенографию. Если фрагменты вправлены, проволоку продвигают дальше и она
свободно проходит место перелома, входя в периферический конец сломанной кости.
Делают новый контроль рентгеном и, убедившись, что проволока-водитель хорошо
расположена в костномозговом канале, по ней, скользя, вводят гвоздь Kuntscher'a
(рис. 580). Можно ввести и соответствующую пару гвоздей для более прочной фикса-
ции (для остеосинтеза тибии по методу Спижарного-Kunts-
cher'a есть специальные двойные гвозди).
После закрытия кожной раны накладывают гипсовую
шину. Через десять дней после операции, если перелом попе-
речный, больной может нагружать конечность с легким гипсо-
вым аппаратом. Через 30 дней может ходить свободно.
Если при вправлении встречают препятствия и вправление
произвести невозможно, закрытый остеосинтез не может быть
осуществлен. Тогда прибегают к открытому закреплению пе-
релома.
Открытое закрепление переломов большеберцовой кости
Показания. Невправляемые поперечные и слегка

косые переломы большеберцовой кости.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-
стезия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Н а спине, свободно лежа
на твердом столе (без аппарата Bohler'a).
Операцию проводят в два этапа.
I этап. Открытое вправление перелома. Место пораже-
ния открывают десятисантиметровым полулунным кожным раз-
резом над костным переломом. Субпериостально отпрепаровы-
вают костные отломки и, очистив их от костных кусочков и кро-
Рис. 580. Остеосинтез вяных масс или новой мозоли, адаптируют с помощью рыча-
большеберцовой кости гов, костных крючков или экартеров Hass'a.
по Спижарному-Кu- II этап. Остеосинтез. Около tuberositas tibiae по наруж-
ntscher'y ному ее краю производят большой кожный разрез до кости.
Делают трепанационное отверстие и через него вводят прово-
локу-водитель в направлении диафиза кости. Когда проволока выйдет на линию
перелома, фрагменты вправляют и проволоку продвигают так, чтобы она вошла в
периферический фрагменm. Только после этого вводят специальный гвоздь Kun-
tscher'a. Когда перелом с косым направлением, фрагменты могут соскользнуть и разой-
тись, тогда внутримедуллярный остеосинтез по Спижарному-Kuntscher'y комбинируют
с серкляжем кости проволокой в одном или двух местах. Оперативную рану закрываюm.
Остеосинтез при травматических л о ж н ы х суставах большеберцовой кости
В этом случае операция зависит от того, какой случай перед нами — обыкновенный
ложный сустав без большого недостатка костной субстанции или налицо широкий лож-
ный сустав с отсутствием большого костного участка. В первом случае операция легче.
Остеосинтез в случаях без большого недостатка костной субстанции
Наилучшим методом в этом случае считают метод Чаклина: внутримедуллярная

костная фиксация, комбинированная с внемедуллярной.
Т е х н и к а . Вскрывают область полулунным кожным разрезом над ложным
суставом. Освежают края ложного сустава. Остеотомируют малоберцовую кость. После
Ампутация голени 675
этого взятый заранее из здоровой большеберцовой кости трансплантат вводят в костно-

мозговой канал, а часть его помещают на кость снаружи. Фиксируют кетгутом. Заши-
вают кожу и накладывают гипсовую повязку.
Варианты. Может быть применена техника перенесения костного трансплантата из
соседних костей путем скольжения.
Бойчев использует трансплантат, взятый из здоровой большеберцовой кости, вводя
его в медуллярный желоб так, чтобы одним своим краем он торчал наружу. Этот же
трансплантат подкрепляют еще одним или двумя транспланта-
тами, помещаемыми снаружи.
Некоторые авторы рекомендуют остеосинтезы с помощью Кюн-
черова гвоздя с костным трансплантатом или без него.
Остеосинтез в случаях с большим недостатком костной субстанции
Единственный способ в этом случае — пересадка большого ко-

стного фрагмента или лучше всего, использование малоберцовой
кости, перенося ее на место большеберцовой, фиксируя концы
кости к двум полюсам оставшейся тибии (операция Hahn'а).
Результаты этой операции очень хорошие. Ее производят в два
этапа, имплантируя вначале малоберцовую кость в верхнюю часть
большеберцовой кости около tuberositas tibiae, а затем (спустя не-
сколько месяцев) имплантируют и дистальный участок. После опе-
рации конечность гипсируют на 3—4 месяца.
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ
Наиболее частые ампутации человеческого тела — ампутации

голени с учетом всех индикаций сосудистого характера (Burger,
старческие гангрены, артериосклероз), тяжелые инфекции, отморо-
жения, травмы, опухоли. Рис. 581. Различ-
Голень может быть ампутирована на любой высоте, но при ные кожные разре-
зы при ампутации
ампутациях необходимо сохранить как можно большую часть конеч- голени
ности, так как чем больше культя голени, тем легче передаются дви-
жения протезу. Может быть, только наиболее низкие ампутации в
нижней трети не могут быть хорошо использованы. Но при современной протезной тех-
нике не является необходимым приспосабливать ампутационную культю к протезу, а
протез должен быть приспособлен к культе. При ампутациях голени техника должна
приспособиться к анатомическим особенностям области: незначительный мышечный
слой впереди и мощный сзади с боков, при чем кожа впереди почти соприкасается с
большеберцовой костью и отделена от нее только тонким подкожным слоем. Независимо
от того, что верхушка культи не имеет контакта с протезом и не носит тяжести тела,
все-таки она обязательно, на всякий случай, должна быть покрыта достаточно толстым
слоем мышц.
Различают следующие виды ампутаций голени: циркулярные, эллипсовидные, с
двумя лоскутами — передним коротким и задним длинным или передним длинным и
задним коротким, боковые ампутации ракетным способом (рис. 581).
Ампутация с передним коротким и задним длинным лоскутами

Обезболивание. Общее, спинномозговая или местная футлярная
анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят со жгутом Эсмарха. Делают два разреза:
один по ходу малоберцовой кости, а другой по внутреннему краю большеберцовой кости.
Достигают костей. Затем середины этих разрезов соединяют на передней поверхности
676 Ампутация голени
голени, а дистальные их концы соединяют на задней поверхности голени. После разреза

мягких тканей получают два кожно-мышечных лоскута — передний короткий и задний
длинный (рис. 582, а). Эти лоскуты приподнимают кверху и кости перепиливают у ос-
нования кожных лоскутов (рис. 582, б). Передний край отпиленной большеберцовой ко-
Рис. 582. Кожный разрез при ампутации голени с передним ко-

ротким и задним длинным лоскутом
а — линия кожного разреза; б — перерезание костей
сти закругляют, а малоберцовую кость отпиливают на 1 см выше. Лигируют кровеносные

сосуды, а нервы срезают на 2-3 см выше. Оба кожных лоскута пришивают друг к дру-
гу. Дренируют оба угла раны на два дня.
Циркулярные ампутации голени
Эти ампутации производят в любом месте голени. Наиболее часто прибегают к ним
в обстановке военного времени. Кожу разрезают и слегка оттягивают кверху, мышцы
режут на высоте оттесненной кверху кожи. Разрезав мягкие ткани, рассекают membra-
na interossea, вводят салфетку или специальный металлический протектор, с помощью
которых оттягивают мягкие ткани кверху. Кость рассекают несколько выше. Вначале
Ампутация голени 677
отпиливают большеберцовую кость, косо разрезая передний край, а затем малоберцовую

кость, отрезая ее немного выше. Лигируют кровоточащие сосуды. Нервы отрезают выше.
Рану зашивают несколькими швами или оставляют совсем открытой (при ампута-
циях в военно-полевых условиях). Обязательно дренируют на два дня.
Ампутации с эллипсовидным кожным разрезом
Эта ампутация подобна циркулярной. Производят ее той же техникой, только вме-

сто кругового перерезания тканей — разрез наклонен кпереди или кзади, и поэтому по-
лучают кожно-мышечный лоскут на нижней части эллипса.
Ампутации с передним длинным и задним коротким лоскутами
При этой ампутации поступают так: с двух сторон голени по ходу малоберцовой
кости и по внутреннему краю большеберцовой кости производят два продольных кожных
разреза, длиною в 1/з диаметра голени в этом месте. От середины этого разреза через мы-
шечный слой поперечно перерезают мышцы и оформляют короткий задний лоскут. Сое-
диняя верхушки обоих разрезом на передней по-
верхности голени, оформляют длинный передний
лоскут. После этого оба лоскута приподнимают
до основания боковых разрезов и кости перепи-
ливают в этом месте. Лигируют сосуды, нервы
срезают, как можно выше. Кожу зашивают. Дре-
нируют с обеих сторон на два дня.
Ампутации с боковым лоскутом
Этот вид ампутации производят тогда, ког-

да задняя мышечная группа и a. tibialis posterior
повреждены, а боковые мышечные слои и кожа
здоровы. Если эти условия не налицо, этот спо-
соб не имеет никаких преимуществ перед цир-
кулярным и способом с передне-задним лоскутом.
Т е х н и к а . Оформляют кожный лоскут,
производя на сагиттальной плоскости голени де-
сятисантиметровый разрез, который идет по пе-
реднему краю большеберцовой кости, поворачи-
вает в сторону и кзади голени и опять посереди-
не поднимается кверху. Оба верхних разреза сое-
диняют на внутренней поверхности голени. Таким
образом получают большой наружный лоскут. Этот Рис. 583. Ампутация голени с боковым
лоскутом
лоскут необходимо осторожно отпрепарировать до а — линия разреза кожи; б — оформление
его основания, сохранив в нем во что бы то бокового лоскута
ни стало целой и невредимой a. tibialis ante-
rior (рис. 583, а, б). Для этой цели, идя по наружной поверхности большеберцовой ко-
сти, достигают до membrana interossea. Осторожно отделяют располагающиеся на ней
a. tibialis anterior, вены и нервы, которые должны остаться связанными с мышечным
слоем. Продолжая дисецирование глубже, достигают до малоберцовой кости, от кото-
рой тоже отделяют мышцы. Отделив мышцы и от нее, оформляют солидный передне-
боковой продольный мышечный лоскут. A. tibialis необходимо лигировать у конца лос-
кута, так как она дает довольно горизонтальные разветвления к мышцам и, если перевязать
ее выше, можно получить некроз лоскута. Затем перепиливают кости у основания
лоскута, отсекая передний край тибии. Лигируют кровеносные сосуды. Нервы иссекают
как можно выше. Лоскут пришивают кнутри и кожную рану зашивают. Дренируют на
2-3 дня. Неудобство этой операции в том, что при ней необходим длинный лоскут,
который отгибают на 90°, чем нарушают его кровообращение.
67 8 Ампутация голени
Ракетный способ Farabeuf'a
Этот способ применяют для ампутаций в верхней трети голени. Кожный ракетный
разрез начинают от tuberositas tibiae, загибают книзу с одной стороны, проходят сзади
на 4-5 см ниже, загибают с другой стороны и кончают там, где начали. Кожу и мышцы
режут на одной высоте. Кость спиливают немного над верхушкой „ракетки". Лигируют
сосуды, нервы иссекают немного выше и кожную рану зашивают несколькими швами.
При этом способе получают передний рубец на операционной культе. Рану дрени-
руют на два дня.
Закрытие кожных дефектов на вершине ампутационной культи
Нередко ампутационные культи, особенно в военное время, долго не покрываются

нормальной кожей и остаются с открытой раной, плохой тонкой кожей, которая часто
изъязвляется и дает болезненный рубец. В таких случаях техника, предложенная двумя
советскими авторами, Юсевичем и Фруминым (с незначительными различиями), наиболее
целесообразна для закрытия дефекта. Она состоит в следующем:
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое, плексусное или местное сооб-
разно с местом операции.
Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . Если операцию производят при открытых ра-
нах, рана должна быть предварительно подготовлена, так, чтобы она была бактерийно
апатогенной.
Т е х н и к а . Вначале эксцизируют поверхность раны на вершине культи. Если
кость торчит, удаляют ее. Затем остальную рану покрывают кусочком кожи, взятым по
соседству (рис. 481), или одним из описанных ниже способов.
Способ Юсевича
Дефект на вершине ампутационной культи освежаюm. Затем производят 10—15 сан-

тиметровый продольный в направлении оси конечности кожный разрез, захватывающий
кожу и подкожную клетчатку. После этого один из краев разреза рассекают перпендику-
лярно оси конечности. Раскрой этого разреза должен иметь такие размеры, чтобы полу-
чить лоскут, который смог бы покрыть кожный дефекm. По вершине ампутационной куль-
ти лоскут отпрепаровывают, перемещают и покрывают кожный дефекm.
Метод Фурмина
Лоскут создают подобным способом, только разрез кожи на культе — эллипсовид-

ный с ножкой, обращенной к вершине культи. Эллипс не закрыт на месте кожной ножки.
После перемещения лоскута дефект хорошо покрывается.
Обе эти оперативные техники — отличное средство закрытия дефектов на вершине
ампутационной культи и имеют большое практическое значение.
Тибио-фибуляриый синостоз при болезненной ампутационной культе голени
Метод А. Ф. Бродского
Иссекают рубцовую ткань шрама по краю культи и в глубине. Достигают обеих

костей, открывая противолежащие их поверхности. Рассекают membrana interossea между
костями кверху на протяжении 3-4 см. Обе кости по возможности сближают друг с
Тибио-фибулярный синостоз при болезненной ампутационной культе голени 679
другом. Из внутренних поверхностей обеих костей в периферийных их концах создают

два костных лоскута, покрытых периостом, размером 1 на 2-3 см, оставляя их на пери-
остальной ножке. Обе пластинки поворачивают на 90° вокруг оси и сближают,
Рис. 584. Остеопластическая ампутация Брод-

ского для голени
перекрещивая так, чтобы обе освеженных поверхности соприкасались. Перекрещенные

пластинки фиксируют друг к другу толстым кетгутом (рис. 584). Если во время опе-
рации обнаружат болезненную неврому, иссекают ее.
Мягкие ткани зашивают кетгутом. Рану зашивают шелком. За 2-3 недели под-
вижность между костями исчезает, и боли больше не появляются.
После операции больному рекомендуют временно носить тонкий гипсовый колпак
на культе для ее тренировки.
СТОПА, ГОЛЕНОСТОПНЫЙ С У С Т А В
И С У С Т А В Ы СТОПЫ
1. Стопа. Стопа отграничена от голени циркулярной линией, проходящей немного

проксимальнее лодыжек, и делится на несколько областей: тыл стопы — dorsum pedis,
подошва стопы — planta pedis и область пальцев.
Дорзальная область стопы охватывает верх стопы вместе со всеми ее костями без
фаланг. Она покрыта кожей, которая мягка и подвижна. Глубже следует fascia dorsi
pedis. Между нею и кожей располагаются подкожные вены, образующие сравнительно
богатую венозную сеть — rete venosum dorsale pedis, из которой формируется на фибу-
лярной поверхности и сзади фибулярной лодыжки v. saphena parva, а тибиально — v.
saphena magna. Кожные нервы следующие: сзади фибулярной лодыжки к фибулярной
стороне стопы идет n. cutaneus dorsi pedis fibularis (продолжение n. suralis от n. tibialis),
который чаще всего достигает фибулярной поверхности V пальца и разветвляется там.
N. n. cutanei dorsi pedis medius et tibialis — конечные веточки n. fibularis superficialis
(peroneus superficialis) — иннервируют основную часть dorsum pedis. Часто тибиальная
сторона стопы иннервируется конечной веточкой n. saphenus (не n. femoralis), проходящей
в этом случае за тибиальной лодыжкой. Фасция в области между двумя лодыжками
подкреплена частично пересекающимися волокнами lig. cruciforme cruris (lig. cruciatum
cruris). Проксимальная часть крестовидной связки имеет два слоя (поверхностный и глу-
бокий) и натянута от области sinus tarsi до передней поверхности malleolus tibiae, образуя
три отдельных влагалища: наиболее тибиальное — для m. tibialis anterior, среднее — для
m. ext. hallucis longus и фибулярное—для m. ext. dig. longus вместе с m. fibularis tertius,
если она существуеm. За фибулярной лодыжкой, прикрепленные retinacula m. m. fibularium
находятся сухожилия m. m. fibulares longus et brevis (peroneus longus et peroneus brevis).
Непосредственно за лодыжкой расположена короткая фибулярная мышца, а за ней — длин-
ная; они скользят в собственных влагалищах. От мышечного слоя m. ext. digitorum longus
отщепляется m. fibularis tertius (peroneus tertius), чье сухожилие, расширенное веерообразно,
прикрепляется к основанию и проксимальной трети тела ossis metatarsum V. Под сухожи-
лиями длинных разгибателей пальцев расположены m. m. ext. digitorum et hallucis bre-
vis, начинающиеся от фибулярной и дорзальной поверхности corpus calcanei, дистальнее
входа к sinus tarsi. В глубине и дистально находятся m. m. interossei, располагающиеся
между метатарзальными костями. Кровеносным сосудом, снабжающим эту область кро-
вью, является a. tibialis anterior и ее продолжение — a. dorsalis pedis, имеющая обиль-
ные анастомозы с a. tibialis posterior и аа. plantares fibularis et tibialis, осуществляющие
хорошее кровоснабжение dorsum pedis. Глубоко в пространстве между m. extensor hal-
lucis longus и m. tibialis anterior располагается a. et v. tibialis anterior вместе с n. fibularis
profundus, который иннервирует здесь короткий разгибатель пальцев и большой палец
ноги, а также чувствительные веточки голеностопного сустава и суставы стопы.
Стопа состоит из стопных костей — ossa tarsi, и плюсневых костей — ossa metatarsi.
Ossa tarsi расположены так: наиболее проксимально расположена таранная кость—ta-
lus. Ее головка — caput tali — обращена тибиально и сочленяется с вогнутой поверхностью
ладьевидной кости стопы — os naviculare pedis. Ее вентральная выпуклая поверхность
обладает 3-мя фасетками для трех клиновидных костей — ossa cuneiformia I, II и III.
С дистальной стороны talus'a расположена пяточная кость — calcaneus, перед которой

расположена os cuboides.
Плюсневых костей — ossa metatarsi — пять по счету. К каждой из ossa cuneiformia
прилегает по одной плюсневой кости, а к os cuboides прилегают IV и V плюсневые ко-
сти. Так, начиная от malleolus tibiae, тибиальную сторону стопы образуют: collum tali,
os naviculare pedis, os cuneiforme I, os metatarsum I, а фибуляр-
ную сторону: calcaneus, os cuboides, os metatarsum V.
О б л а с т ь п о д о ш в ы с т о п ы — planta pedis. Она по-
крыта кожей, роговой слой которой очень толсm. Кожа иннер-
вируется веточками nn. plantares tibialis et fibularis (конечные ве-
точки n. tibialis), так же как и rami calcanei mediales (тоже веточки
n. tibialis). Подкожная жировая клетчатка здесь обильна и разде-
лена на участки соединительнотканными волокнами, идущими к
aponeurosis plantaris и calcaneus. Апоневроз стопы - — aponeurosis
plantaris -- делится на три части: тибиальную, среднюю и фибу-
лярную, давая две перегородки в глубину между мышцами, обра-
зуя три ложа. Среднее ложе содержит короткий сгибатель паль-
цев — m. flexor digitorum brevis, длинный сгибатель пальцев -
m. flexor digitorum longus, m. quadratus plantae, mm. lumbricales
interossei plantares et dorsales, обе головки m. adductor hallucis и
сухожилие m. fibularis longus. Дорзально под caput obliquum m.
adductor hallucis проникает a. plantaris fibularis, образующая arcus
plantaris. С ней идет г. profundus n. plantaris fibularis.
Тибиальное ложе содержит a. et v. plantaris tibialis, m. abduc-
tor hallucis, m. flexor hallucis brevis и сухожилие m. flexor hallucis
longus.
Фибулярное ложе содержит: a., v. et n. plantaris fibularis, m.
abductor dig. V, m. flexor dig. V, brevis et opponens dig. V.
О б л а с т ь п а л ь ц е в . Пальцы тоже представляют со-
бой самостоятельную область, и каждый палец имеет дорзальную и Рис. 585. Три оси
движения стопы
плантарную поверхности. Артерии и нервы идут по обеим сторонам
пальцев, а сухожилия — дорзально и плантарно.
2. Голеностопный сустав, верхний таранный сустав - - art. talocruralis. Голено-
стопный сустав охватывает область, имеющую следующие границы: проксимальную —
линия, огибающая со всех сторон низ нижней трети голени на 2—2 1/2 см проксимальнее
лодыжек; дистальную — эллипсовидная линия, начинающаяся у места прикрепления
ахиллова сухожилия к пяточной кости, огибающая дистально тибиальную лодыжку,
направляясь вперед по передней поверхности голеностопного сустава на высоте collum
tali и после этого поворачивая дистально от фибулярной лодыжки в направлении к сво-
ему исходному месту.
Сустав образован вилкой голени, состоящей из дистальной суставной плоскости
большеберцовой кости и суставных плоскостей malleoli tibiae et fibulae. большеберцовая
и малоберцовая кости связаны здесь неподвижно посредством syndesmosis tibiofibularis.
К этой вилке прилегает суставная поверхность trochlea tali. Суставные поверхности пред-
ставляют собой неправильные вырезки цилиндрических тел. Суставная сумка тонка и
распространяется от края суставного хряща проксимальных костей до края суставного
хряща trochlea tali. Тибиально и фибулярно фиброзный слой сумки укрепляется мощ-
ными связками, часть которых укрепляет также фиброзный слой между talus и calca-
neus. Тибиально располагается веерообразная связка — lig. deltoides, части которой —partes
tibio navicularis, tibio talaris и tibio calcanearis— связывают malleolus tibiae с соответствую-
щими костями. Фибулярно натянуты три мощных связки: ligg. fibulotalare anterius, fi-
bulotalare posterius et fibulocalcaneare.
Движения в art. talocruralis совершаются только по одной оси, проходящей попе-
речно, через лодыжки. Когда сустав в покое, стопа располагается под прямым углом к
голени. Из этого индифферентного положения производится дорзальное сгибание при-
близительно на 20—25° и плантарное сгибание на 30—35°.
Н и ж н и й т а р а н н ы й с у с т а в , с у б т а л а р н ы й с у с т а в — art. ta-
localcaneonavicularis — состоит из двух небольших камер, разделенных полностью одна
682 Доступы к стопе
от другой посредством располагающейся между ними lig. talocalcaneare interosseum. В

задней камере сочленяются только talus и calcaneus (art. talocalcanearis), а в передней ка-
мере — talus, calcaneus и naviculare pedis (art. talocalcaneonavicularis). Кроме частей lig.
deltoides et lig. fibulocalcaneare et lig. talocalcaneare interosseum, этот сустав укреплен lig.
talocalcaneare fibulare, talocalcaneare tibiale и talocalcaneare posterius. Последняя связка
охватывает обеими ножками сухожилие m. flexor hallucis longus и легко находится при
capsulotomia posterior, если продвигаться по нему. Важная связка — lig. bipartitum (bi-
furcatum), которую называют еще ключом к суставу Chopart'a. Ее части: pars calcaneona-
vicularis и pars calcaneocuboidea.
Движения в обеих камерах art. talocalcaneonavicularis производятся вокруг одной
общей оси, имеющей направление от тибиально-дорзального к фибулярно-плантарному,
проходящей через caput tali, collum tali, sinus tarsi, corpus calcanei и выходящей через
фибулярную поверхность tuber calcanei. Вокруг этой оси производится супинация стопы
(приподнимание тибиальной ее стороны) и пронация (приподнимание фибулярной сто-
роны) приблизительно до 15°.
Одновременно с супинацией производится приведение кончиков пальцев с план-
тарным сгибанием, а при пронации — отведение кончиков пальцев с дорзальным сгиба-
нием. Последние движения — дорзальное и плантарное сгибание усиливаются участием
art. talocruralis.
ДОСТУПЫ К СТОПЕ
Различаем передние — дорзальные, нижние — плантарные, боковые и задние пути
доступа в глубину стопы.
1. Передние (дорзальные) доступы
Передне-срединный доступ
Производят прямой разрез длиной 4—5 см, начинающийся от середины между-
мыщелкового пространства, захватывающий несколько нижнюю часть голени и идущий
прямо книзу к первому межпальцевому пространству до os naviculare. Разрез идет в глу-
бину, разрезая поверхностную фасцию и lig. cruciforme и проникает между mm. extensor
digitorum longus и extensor hallucis longus (рис. 586). Последние оттягивают в стороны
и под ними в рыхлой соединительной ткани, непосредственно на кости, находят a. tibi-
alis anterior. Ее можно перевязать или отодвинуть в сторону, чтобы проникнуть глубже
к тало-круральному суставу, головке талуса и os naviculare (рис. 578). Если разрез рас-
ширить книзу и энергично раздвинуть края раны, можно получить широкое поле обоз-
рения. Один из вариантов этого доступа, когда разрез проходит между сухожилиями
m. tibialis anterior и extensor hallucis longus. Между этими мышцами располагается а.
tibialis anterior. И при этом методе доступ к тало-круральному суставу, головке талуса и
к os naviculare достаточно хорош. Его используют для лигирования a. tibialis anterior,
для передней талэктомии, для переднего артродеза и артрориза сустава.
Передне-боковой доступ
Его начинают низко на передней поверхности малоберцовой кости и как только

достигнут ее основания у ее конца постепенно поворачивают кнутри, пока не достигнут
os naviculare. Разрезав кожу, достигают сухожилий экстензоров, которые подхва-
тывают экартером и отводят кнутри (рис. 588 и 589). Этот доступ дает возможность ра-
ботать около кубоидной кости и соседних ее участков. Он может быть использован для
субталарного артродеза, а иногда и для талэктомии.
Передне-поперечный доступ
Передне-поперечный доступ можно осуществить двумя путями: разрезом над сус-

тавом Chopart'a или разрезом над суставом Lisfranc'a. И в том, и в другом случаях раз-
резы ведут слегка дуговидно вперед от одной стороны стопы к другой.
Передние (дорзальные) доступы 683
Рис. 586. Линии

кожных разрезов Рис. 587. Передне-срединный до-
для доступов к го- ступ к голеностопному суставу.
леностопному су- Артерия с разгибателями пальцев
ставу: передне-на- отведена кнаружи, а сухожилие
ружный, передне- m. tibialis ant. отведено кнутри
срединный
Рис. 588. Передне-наружный до- Рис. 589. Передне-внутренний до-

ступ к голеностопному суставу ступ к голеностопному суставу
684 Доступы к стопе
*
После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают сухожилия экстензоров, про-

изводят перевязку a. tibialis anter. и достигают соответствующего сустава, где будут
работать. Выполнив операцию, сухожилия снова сшивают одно с другим. Передне-по-
перечный доступ открывает широкое поле для работы, но является очень травмиру-
ющим. Его можно использовать тогда, когда мы уверены, что a. tibialis posterior хоро-
шо сохранена. Находит применение при резекции этих суставов вследствие поражений
туберкулезом.
2. Боковые доступы
Наружный доступ
Это пути проникновения к стопе, кубоидной и V метатарзальной кости, также и
для вмешательств в субталарном пространстве. Для достижения пяточной кости в огра-
ниченном пространстве достаточен иногда низкий линейный разрез по наружному краю
пяты. Для кубовидной кости делают разрез над самой костью перед сухожилием m. fi-
bularis brevis, а для доступа к V метатарзальной кости — разрез над нею сбоку.
Субталарный сустав вскрывают снаружи:
1. Р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . Разрез начинают по заднему краю ма-
лоберцовой кости в 3 см от ее нижнего полюса, поворачивая около него в горизон-
тальное направление и оканчивают у tuberculum V метатарзальной кости. Разрез от-
крывает обе фибулярные мышцы и нижнюю часть малоберцовой кости. Оперативное
поле, открываемое разрезом, недостаточно для больших оперативных вмешательств.
2 . Р а с ш и р е н н ы м р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . При нем разрез на-
чинают тоже сзади лодыжки, продолжают книзу, огибая ее и производя широкую дугу,
заканчивают к os naviculare. После разреза подкожной клетчатки достигают до фибу-
лярных мышц. Разрезают покрывающую их lig. calcaneofibulare, чем обнажают всю
область.
Этот доступ дает возможность работать на субталарном суставе, кубовидной и ладье-
видной костях, на головке талуса и медиотарзуса.
Внутренний доступ
Интервенции на внутренней стороне стопы производят часто. Здесь применяют
следующие доступы:
1. Р е т р о м а л е о л я р н ы й ( т и б и а л ь н ы й ) п у т ь . Это путь доступа
к a. tibialis posterior за лодыжкой. Делают 6 см разрез сзади внутренней лодыжки между
нею и ахилловым сухожилием. После разреза кожи попадают в жировую ткань и там
отыскивают артерию.
2. Р а с ш и р е н н ы й м а л е о л о - м е т а т а р з а л ь н ы й Доступ. Этот
доступ применяют тогда, когда хотят достичь всех костей стопы с внутренней ее сто-
роны. Его начинают по заднему краю тибиального мыщелка и, слегка огибая мыщелок,
направляются к первой метатарзальной кости в направлении ее хода. Доступ обнажает
все сухожилия с внутренней стороны и кости этой области и удобен для интервенции на них.
3. Плантарные доступы
Эти доступы используют редко, так как они дают грубые рубцы, мешающие ходь-
бе. Применяют их только при перевязке кровеносных сосудов на стопе. При гнойных
процессах все-таки иногда приходится прибегать к разрезам на неудобных местах. В та-
ких случаях производят наружный или внутренний плантарный разрез.
Наружный плантарный доступ

Производят кожный разрез от середины передней части пяты к третьему межпаль-
цевому пространству. После разреза кожи достигают апоневроза и последний оттес-
няют кнутри вместе с m. flexor digitorum brevis. В глубине вскрывают сухожилие m.
flexoris digitorum longi и quadratus plantae, на котором расположен сосудисто-нервный
пучок.
Задние доступы 685
Внутренний плантарный доступ
Производят подобный разрез внутренней стороны пяты до первого межпальцевого

пространства. Разрезав апоневроз, в глубине между мышцами отыскивают сосудисто-
нервный пучок.
Сводообразный доступ к внутреннему краю подошвы стопы
Его применяют главным образом для удаления fasciae plantaris. Разрез начинают по
внутреннему своду стопы и после разреза кожи вскрывают плантарную фасцию, кото-
рую удаляюm.
4. Задние доступы
Задние доступы бывают: околоахилловы, чреспяточные и подковообразные. С
помощью их достигают голеностопного и субталарного суставов и калканеуса сзади.
Околоахиллов доступ
Полулунным или линейным разрезом около или над ахилловым сухожилием про-
никают глубоко к суставу. Вскрывают сухожилие, нижнюю заднюю поверхность боль-
шеберцовой кости, заднюю поверхность
таранной кости с суставами и задне-верх-
нюю поверхность пяточной кости. Этот
доступ удобен для работы на ахилловом
сухожилии, для задней капсулотомии и
заднего артрориза.
Рис. 590. Доступ к голеностопному Рис. 591. Линии

суставу через калканеус. Задняя часть кожных разрезов
пяты срезана и поднята кверху вместе для проникнове-
с ахилловым сухожилием, а сустав вскрыт ния к тарзометатар-
между m. flexor hallucis longus и перо- зальной области
неальными мышцами
Доступ через ахиллово сухожилие
При нем для достижения и более удобного открытия области, лестницевидно рас-
секают ахиллово сухожилие. После операции разрезанное сухожилие зашиваюm.
686 Пути доступа к голеностопному суставу
Ч р е с п я т о ч н ы й доступ
Этого доступа достигают следующим способом: разрезом сзади обеих лодыжек, как
стремя огибающим пяту, разрезают кожу, достигая до калканеуса, у последнего разрезают
tuber calcanei, с прикрепляющимся здесь ахилловым сухожилием и полученный лоскут
поднимают кверху. Таким образом открывают подлежащие области (рис. 590).
Этот доступ можно улучшить, производя разрез, огибающий пяту не снизу, а
сзади (Бойчев), чтобы щадить art. tibialis posterior.
Подковообразный доступ
Этот разрез производят для интервенции на нижней поверхности пяточной кости

(шип пяты, остеомиэлит). Он огибает пяту со всех сторон в 2 см над подошвенной ее ча-
стью. После разреза кожи и подкожной клетчатки и отведения лоскута книзу, пята пол-
ностью открывается.
Иногда достаточно обнажить пяту только с одной ее стороны. В таком случае исполь-
зуют только одну часть этого разреза, охватывающую внутреннюю или наружную сто-
рону пяты и часть области сзади нее.
ПУТИ ДОСТУПА К ГОЛЕНОСТОПНОМУ СУСТАВУ
1. Передние доступы к суставу
Они бывают срединными и боковыми (внутренними и наружными). Боковые доступы

служат и для артротомии сустава.
Передне-срединный доступ
Он описан в отделе доступов к стопе. В его верхнем полюсе вскрывают тало-кру-

ральный сустав и нижнюю переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 674).
Передне-наружный доступ
Производят вертикальный кожный разрез длиной 5-6 см по переднему краю мало-

берцовой кости, спускаясь книзу на 1 см под нижним концом наружной лодыжки. Раз-
резают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, который здесь укреплен, и прони-
кают в lig. cruciforme. После расширения краев раны обнаруживают капсулу и рассе-
кают ее по длине кожного разреза. Сустав вскрывают в пространстве между наружной
лодыжкой и наружной поверхностью таранной кости (рис. 588).
Передне-внутренний доступ
Вертикальный кожный разрез длиною около 3-4 см проходит по переднему краю

лодыжки большеберцовой кости. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, осторожно,
чтобы разрез достиг книзу самое большее до ладьевидной кости, так как существует опас-
ность вскрыть влагалище m. tibialis anter. После разреза мягких тканей достигают
суставной капсулы и вскрывают ее (рис. 589).
2. Боковые доступы к суставу

Здесь опишем только чресфибулярный способ, так как другие описаны в отделе
доступов к стопе (смотри стр. 684).
При этом доступе временно перерезают малоберцовую кость в 6 см от верхушки
лодыжки. Разрез, применяемый в этих случаях, наружный и продольный, он идет по
Перевязка сосудов 687
малоберцовой кости с легким поворотом вперед, до тех пор пока не достигнет уровня
верхушки лодыжки. После разреза кожи освобождают малоберцовую кость от мягких
тканей, не депериостируя. Перерезают ее в 6-8 см от верхушки лодыжки и отгибают кни-
зу. Это дает достаточный доступ к наружной поверхности сустава.
3. Задние доступы к суставу

Описание этого доступа находится на стр. 685 в отделе доступов к стопе.
Эти доступы к суставу одновременно являются и дренажными артротомиями.
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
Перевязка a. dorsalis pedis
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Эта артерия является продолжением a. ti-

bialis anter. на стопе. Она дает разветвления на тыл стопы, которые анастомозируют с
артериями подошвы стопы, осуществляя, таким образом, общее кровоснабжение сто-
пы. Направление артерии от середины межлодыжечного пространства к середине пер-
вого междуметатарзального пространства. Проходит под lig. cruciforme и идет между
сухожилиями mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus (сухожилие вто-
рого пальца).
Т е х н и к а . Точно по линии направления артерии над центром тыла стопы про-
изводят четырехсантиметровый разрез кожи. Артерию, расположенную между m. ex-
tensor hallucis longus с внутренней стороны и m. extensor digitorum communis с наруж-
ной стороны, изолируют и перевязываюm. Кожу зашиваюm.
Перевязка a. dorsalis pedis не дает никаких осложнений.
Перевязка артерий подошвы стопы
Здесь различают две больших ветви: a. plantaris tibialis (на внутренней стороне
стопы) и a. plantaris fibularis (на наружной стороне стопы).
Рис. 592. Наружный и внутренний доступ к плантарным со-

судам. В углу показаны линии кожных разрезов
Для доступа к ним используют два разреза: по наружному и внутреннему краю сто-
пы (рис. 592). Разрезы начинают от пяты, которую разделяют на три части, и от средних
688 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
двух точек ведут линии с направлением — одну к первому межпальцевому пространству

и другую — к третьему межпальцевому пространству. Разрезают кожу и в глубине дости-
гают a. plantaris fibularis (между наружным краем m. flexor digitorum brevis и m. abduc-
toris digiti V) и art. plantaris tibialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallu-
cis). Сосуды находят, изолируют и перевязываюm.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ФАСЦИЯХ
Удлинение и восстановление ахиллова сухожилия
П о к а з а н и я . Pes equinus, pes equinovarus, при которых применяются как

самостоятельная операция или как вспомогательная операция при состояниях, требую-
щих оперативного вмешательства на медиотарзусе и субталарном суставе.
Различают подкожное и открытое удлинение сухожилия.
Подкожное удлинение сухожилия
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку, голень его помещают

на подушку с песком.
Т е х н и к а . Кожу у основания сухожилия прорезают тенотомом кнутри до кал-
канеуса. Тенотом проходит под кожей плоско и идет кверху и кнаружи так, чтобы но-
жичек был косо направлен к сухожилию. После этого ножичек поворачивают на 90°,
так чтобы режущая поверхность его легла на сухожилие. Несколькими пилообразными
движениями ножичка перерезают сухожилие. Недорезанные волокна разрывают ред-
рессатором, придав стопе положение сильной дорзальной флексии.
После этого ступню гипсируют в желаемом положении.
Варианm. Сухожилие разрезают из глубины к поверхности. Направление ножа то
же, что и при первой технике. Эту технику не особенно рекомендуют, так как, приме-
няя ее, можно без надобности поранить некоторые кровеносные сосуды и сухожилия.
П о д к о ж н а я Z - п л а с т и к а . Е е производят следующим образом: вна-
чале двумя пальцами захватывают сухожилие (большим и указательным пальцами левой
руки). Затем тонким тенотомом, вводимым перпендикулярно в сухожилие, перерезают
одну половину сухожилия. Такую же процедуру повторяют в 4 см выше первой. При
редрессации сухожилие растягивают (рис. 34).
Открытая тенотомия
Ее производят под местным обезболиванием. Ахиллово сухожилие вскрывают 7-

8 сантиметровым разрезом кожи над ним. Рассекают его вилку и подхватывают элева-
тором. Затем производят лестницеобразное удлинение во фронтальной или в сагитталь
ной плоскости. Длина Z-разреза сухожилия должна быть такой, какая необходима для
удлинения и коррекции эквинизма. Обыкновенно высота Z-тенотомии должна быть
больше, чтобы можно было хорошо зашить сухожилие. Сухожилие зашивают или сбоку,
или конец с концом (рис. 35). Вилку зашивают над ним. Производят коррекцию и фикси-
руют на 20 дней гипсовой повязкой.
Пластическое восстановление ахиллова с у х о ж и л и я
П о к а з а н и я . Удаление сухожилия по поводу опухолей, отсутствие большей

части сухожилия вследствие больших травм и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, стопа висит точно на
краю операционного стола.
Удлинение и восстановление ахиллова сухожилия 689
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная анестезия.

Т е х н и к а . Производят продольный задний разрез кожи по наружному краю
ахиллова сухожилия, которое вскрывают по всей его длине от шероховатой части трех-
главой мышцы до tuber calcanei. Если вопрос касается опухоли, все сухожилие вместе с
опухолью вырезают и удаляюm. С наружной поверхности бедра берут ленту из fascia lata
размером 20 на 6 см. Один из краев ленты на протяжении 4-5 см рассекают на три ча-
сти. Другой край рассекают на две ча-
сти на протяжении 6-7 см. Сверлом
средней толщины проделывают попе-
речный туннель в tuber calcanei. Рассе-
ченный на три части конец ленты при-
шивают по целой ширине m. tricipitis
surae, а обе ножки другого конца про-
водят крест на крест через костный
канал, натягивают и пришивают друг
к другу. Рану зашивают послойно.
Конечность на один месяц иммо-
билизуют гипсовой повязкой, придав
стопе положение эквинуса. Потом по-
вязку снимают и начинают упражне-
ния и физиотерапевтические проце-
дуры.
Пластика при закрытых повреждениях

ахиллова сухожилия по Г. Д. Никитину Рис. 593. Техника Никитина при дефекте ахиллова
сухожилия
П о к а з а н и я . Обширные или
запущенные повреждения ахиллова су-
хожилия, когда оба края, вопреки сгибанию в колене и эквинусу стопы, не могут быть
сближены или когда при накладывании швов есть опасность, что нитки „прорежут".
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Наружно-боковым разрезом длиною 15 см достигают ахиллова су-
хожилия. Поврежденные части удаляют, вычищают гематому. Уже обработанными, оба
края сухожилия приближают друг к другу с помощью крепкой шелковой лигатуры. Из
сухожилия наружной головки трехглавой мышцы голени отпрепаровывают прямоуголь-
ный лоскут на ножке в периферийной части, шириною 1/з до 1 / 2 ширины сухожилия
m. gastrocnemii. Этот лоскут перекидывают в периферийном направлении, покрывая
дефект ахиллова сухожилия, пришивая единичными швами к центральному и периферий-
ному его концу. Угол, образованный в сухожилии caput lat. m. gastrocnemii, зашивают
двумя швами и замаскировывают (рис. 593).
Накладывают дорзальную гипсовую лонгету от колена до кончиков пальцев, при-
дав стопе положение эквинуса.
АВТОПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Техника В. А Чернавского
П о к а з а н и я . Травматические дефекты ахиллова сухожилия.

О б е з б о л и в а н и е . Местное (0, 25% новокаином).
Т е х н и к а . Производят продольный слегка дуговидный разрез между лате-
ральным краем ахиллова сухожилия и задним краем малой лодыжки.
Вскрывают сухожилие, удаляют дефект и рубцовые ткани. Оба края освежаюm.
Измеряют длину дефекта. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут
на ножке с заостренным центральным краем, длиною 10-12 см и шириною в 2-2, 5 см.
Края обеих освеженных частей ахиллова сухожилия расщепляют продольно, выкроен-
ный апоневротический лоскут перекидывают в периферийном направлении и пришивают

кетгутом к расщепленному периферийному краю ахиллова сухожилия. Дефект апонев-
роза закрывают единичными кетгутовыми швами (рис. 594).
Отделенный апоневротичный лоскут пришивают периферийно и центрально к ахил-
лову сухожилию, после чего прикрывают эти швы расщепленными частями сухожилия,
Рис. 594. Техника Чернавского при дефекте ахил- Рис. 595. Техника Ducroquet при дефекте
лова сухожилия ахиллова сухожилия
каждый отдельно в периферийной и центральной части. Как на опасность при этой опе-
рации следует указать на повреждение или попадание в шов n. cutaneus surae medialis.
Этот нерв идет рядом с v. saphena parva, и необходимо
предварительно уточнить его положение.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от
середины бедра до кончиков пальцев с легким экви-
нусом на три недели. Гипс снимают, снимают швы
и накладывают новый гипс от колена до кончиков
пальцев с походной скобой еще на 5 недель.
Существуют и другие техники восстановления
ахиллова сухожилия. Ducroquet и Lescoeur просто
перекидывают четырехугольный лоскут из прокси-
мальной части мышцы и пришивают его к ди-
стальной части (рис. 595). Mangini же откидывает
Рис. 596. Техника Mangini при де- книзу два параллельных четырехугольных лоскута
фекте ахиллова сухожилия (рис. 596).
Вправление смещенных фибулярных сухожилий
Встречаются смещения одного или двух фибулярных сухожилий вперед от на-

ружной лодыжки. Это состояние бывает врожденным (двухсторонним) и приобретен-
ным (односторонним) — после травмы и пр. При этом состоянии прибегают к опера-
тивному вмешательству только, если оно причиняет боль, если боль увеличивается или
если вывих рецидивирует и всегда сопровождается болью.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с конечностью слег-
ка повернутой кнутри.
Т е х н и к а . Операцию делают со жгутом Эсмарха. Производят кожный раз-
рез длиной 10-12 см, проходящий сзади наружной лодыжки. Разрезают кожу и под-
кожную клетчатку, получений лоскут отпрепаровывают в области наружной лодыж-
ки и поворачивают к передней поверхности голеностопного сустава. Так вскрывают
спереди всю лодыжку. Ищут перед лодыжкой вывихнутые сухожилия и находят их.
Ложе сухожилий за лодыжкой очищают, смещенные сухожилия водворяют на место
и восстанавливают шелковыми швами сухожильное влагалище над сухожилием. Таким
Пластическое восстановление
образом поступают при свежем вывихе сухожилия. Но при застаревших вывихах к]

ложа так сглажены, что их невозможно сшить друг с другом, чтобы восстановить сухо-
жильное ложе. В таком случае прибегают к пластике с помощью фасции или периоста
ножке, взятого от наружной лодыжки. Эту пластинку периоста берут таким способом:
Разрезом длиною в 3-4 см посередине
наружной поверхности лодыжки разрезают
периост лодыжки. В двух полюсах этого раз-
реза делают поперечные разрезы до заднего
края лодыжки. Отделяют кусочек от лодыж-
ки и поворачивают назад, чтобы покрыть су-
хожилия.
Ellis Jones для этой цели использует лос-
кут из tendo Achillis, проводя под ним вывих-
нутое сухожилие, и край лоскута пришивает к
ямке на лодыжке (рис. 597).
Пластическое восстановление lig. collateralis

fibularis голеностопного
сустава по Копчеву
Показания. Болтающийся голе-

ностопный сустав вследствие разрыва lig. col-
laterale fibulare.
ной лежит на спине с ногой в положении лег-
кой внутренней ротации.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая
анестезия или общее.
Т е х н и к а . Производят наружный кож- Рис. 597. Оперативная фиксация люкси-
ный разрез по Кохеру, начинающийся на гра- рованных перонеальных сухожилий ло-
нице между средней и дистальной третью го- скутом из ахиллова сухожилия
лени, проходящий под наружной лодыж-
кой к тылу стопы. Обнажают сухожилие m. tricipitis surae, осторожно, чтобы не по-
вредить n. suralis. Паратенон ахиллова сухожилия рассекают продольно и от него от-
Рис. 598. Метод Копчева для восстановления lig. collateralis fibularis. Подго-
товка области. Один канал проделан в калканеусе и два в фибуле. Создан
лоскут на ножке у калканеуса из ахиллова сухожилия
препаровывают клиновидный сухожильный лоскут, длиною приблизительно 10-12 см,

оставленный на ножке у tuber calcanei. Тонким шелком восстанавливают ахиллово
сухожилие, а паратенон — тонким кетгутом. Затем
вскрывают наружную лодыжку и внутреннюю
сторону пяточной кости, отпрепаровывая фасци-
альный лоскут. Шилом средней толщины про-
бивают горизонтальный туннель, начинающийся
от tuber calcanei, проходящий через пяточную
кость и оканчивающийся вблизи proc, trochlea-
ris. Через наружную лодыжку проводят еще
два вертикальных параллельных туннеля. Берут
сухожильный лоскут и проводят его через пер-
вый горизонтальный туннель, сделанный в пя-
точной кости, и у выходного отверстия фикси-
руют сухожильную ленту субпериостально 2-3
тонкими шелковыми швами (рис. 598). Теперь
ведущий конец сухожильного лоскута разделяют
на две равных половины, вводя их по одной в
каждый вертикальный туннель, пробитые в на-
ружной лодыжке. Стопе придают положение
сильной дорзальной флексии и максимального
вальгуса и ленты сухожильного лоскута натя-
гивают по возможности больше; ведущие концы
их поворачивают книзу и пришивают к самому
стволу сухожильного лоскута (рис. 599). Восста-
новленную таким образом связку покрывают
Рис. 599. Метод Копчева — создание боко-
фасциальным лоскутом и кожу зашивают. Конеч-
вой лодыжечной связки. Ахиллово сухожи- ность иммобилизуют гипсовым сапогом на 30
лие проведено через каналы и фиксировано дней.
Фасцио-тенотомии стопы
Подкожная фасцио-тенотомия стопы
П о к а з а н и я . Pes excavatus.
ной лежит на животе, со стопой в сильной
дорзальной флексии.
Т е х н и к а . С внутренней стороны
проникают тенотомом в основание пяты пе-
ред подошвенной поверхностью пяточной
кости. Несколькими пилящими движениями
перерезают fascia plantaris у места ее при-
крепления к spina calcanei. После перереза-
ния ее проникают тенотомом еще глубже,
разрезая и прикрепляющийся под нею flexor
digitorum brevis (рис. 600). После этого
ступню редрессируют руками и исправляют
деформацию. Чтобы получить хороший ре-
Рис. 600. Подкожная фасция и тенотомия зультат, нужно полностью устранить экскава-
стопы цию стопы и последнюю загипсировать на
месяц в положении почти pes planus. Осто-
рожно обращаться с артериями!
Вариант. Можно произвести только тенотомию fasciae plantaris. Тогда операцию за-
канчивают только перерезанием фасции, не проникая тенотомом в глубину и не перерезая
короткого флексора пальцев.
Фасцио-тенотомии стопы 693
Плантарная фасция может быть перерезана тенотомом не только у основания пяты,

но и впереди, например, в середине стопы или немного перед нею. В этом случае теното-
мию следует производить осторожно, не
вбивать ножи в глубину, преследуя толь-
ко перерезание плантарной фасции.
Открытая фасцио-тенотомия стопы
П о к а з а н и я . Pes excavatus.
ной лежит на животе со стопой в положе-
нии сильной дорзальной флексии, чтобы
хорошо натянулась фасция.
О б е з б о л и в а н и е . Местная или
спинномозговая анестезия. У детей общая
анестезия.
Т е х н и к а . Производят подковооб-
разный разрез, начинающийся на наружной
стороне стопы, немного впереди пяты, оги-
бают ее и заканчивают у внутреннего ее
края. Наружная часть разреза несколько
короче внутренней (рис. 601, а). После раз-
реза кожи и подкожной клетчатки образуют
кожный лоскут, который поворачивают кни-
зу. Подлежащий m. flexor digitorum brevis
отрезают у места его прикрепления к пяточ-
ной кости и распатором отделяют от ниж-
ней поверхности калканеуса (рис. 601, б, в).
После всего этого, редрессируя руками, ус-
траняют экскавацию стопы.
Швы накладывают только на кожу.
После корригирования сустав фиксируют
гипсовой повязкой на один месяц.
Удаление fasciae plantaris и дезинсерция

плантарных мышц при рех excavatus
Это операция, которую чаще всего при-

меняют в комбинации с другими, сухожиль- Рис. 601. Удаление fasciae plantaris и отделение
ными или костными операциями стопы. плантарных мышц от места прикрепления
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль- а — линия разреза кожи; б — вырезание фасций; в — от-
деление плантарных мышц от пяточной кости
ной лежит на спине со стопой, изогнутой
кнаружи.
О б е з б о л и в а н и е . Для детей — общий эфирный наркоз, для взрослых —
общая, спинномозговая или местная анестезия. Оперируют со жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Кожный разрез — внутренний линейный, слегка выпуклый квер-
ху, длиною приблизительно 8 см. Начинают его у заднего края tuberis calcanei, поворачи-
вают по краю пяты и продолжают вперед к внутренней стороне стопы (рис. 601, а). По-
сле разреза кожи проникают между подкожной клетчаткой и fascia plantaris по всей ее
ширине. Затем поперечно рассекают всю фасцию там, где она переходит к плантарной
поверхности калканеуса. Ощупывают пальцем и, если некоторые волокна остались не-
разрезанными, они дают ощущение натянутых струн; их тоже рассекаюm. Фасцию пол-
ностью удаляюm. Следующий шаг — дезинсерция трех плантарных мышц, прикрепля-
ющихся к пяточной кости, расположенных изнутри кнаружи в следующем порядке: m.
abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti quinti. Дезинсерцию про-
изводят, проникая между мышцами и передне-плантарной поверхностью пяточной ко-
сти ножом, острие которого направлено кзади и слегка кверху. Легкими пилящими дви-
жениями продвигаются к tuber calcanei, ощущая все время, пока перерезают места при-
крепления мышц, легкий контакт между ножом и костью. Этим разрезом следует ох-
ватить и калканеокубоидную область, чтобы перерезать и lig. calcaneocuboidem plantare,
которая часто бывает сморщена и вызывает экскавацию с наружной стороны стопы.
Если нож двигают вплотную к кости, нет опасности повредить плантарные сосуды и нер-
вы. Но не следует, однако, переходить и в другую крайность, отщепляя кусочки кости,
которые позднее могут дать начало болезненным оссификациям (рис. 596, б, в).
После дезинсерирования мышц насильственно придают стопе правильное положе-
ние, зашивают рану и на стопу накладывают гипсовую повязку на четыре недели.
Пересадка сухожилий на стопе
Пересадки сухожилий на стопе — интервенции, часто производимые в ортопеди-

ческой практике. Они показаны главным образом при лечении ранее перенесенного вя-
лого детского паралича, при посттравматических параличах, врожденной косолапости и
иногда при спастическом детском параличе, для восстановления мышечного равновесия.
К пересадкам сухожилий можно приступать только тогда, когда имеется в доста-
точном количестве мышечный материал для использования и когда стопа предвари-
Рис. 602. Схемы, показывающие Рис. 603. Пересадка m. tibialis ante-

соотношения между плантарными rioris к наружному краю стопы. Ука-
мышцами и сводом стопы заны три разреза и проведение са-
мого сухожилия через подкожный
туннель
тельно выправлена редрессирующими манипуляциями или какой-либо операцией на кос-

тях стопы. Не следует забывать, что при пересадке мышцы утрачивают приблизительно
около 20% своей работоспособности. При отсутствии достаточно здоровых мышц лучше
прибегать к артродезирующим операциям стопы.
Пересадка сухожилий на стопе 695
Пересадку одного сухожилия на другое, парализированное, следует производить

только после строгой оценки случая, чтобы не компрометировать операцию. Перед опе-
рацией нужно учесть мышечный баланс и предвидеть, каким он будет после задуманной
интервенции.
Иногда, чтобы усилить эффект мышечной или сухожильной пересадки, можно по-
мочь и операциями на скелете — чаще всего артроризами, реже артродезами.
Пересадки производят под Эсмарховым гемостазом при общем, спинномозговом
или местном обезболивании.
Возможности мышечно-сухожильных пересадок на стопе большие. Остановимся
на следующих:
Перемещение m. tibialis anterior на тыл стопы
П о к а з а н и я . Pes equinus.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя разрезами.
Первый — по внутреннему краю стопы у места прикрепления m. tibialis anterioris. Он
параллелен стопе и проходит над первой кунеиформенной костью и основанием первой
метатарзальной кости. Длина его — 3-4 см. Некоторые авторы предпочитают делать
этот разрез наклонным по ходу сухожилия мышцы. Вариации в первом кожном разрезе
не имеют особого значения. Обнажив мышцу, ее отделяют от места ее прикрепления
с кусочком кости.
Второй кожный разрез, длиною 3-4 см, идет по середине передне-нижней поверх-
ности голени, непосредственно над голеностопным суставом, параллельно оси конеч-
ности. После разреза кожи отыскивают наружный край большеберцовой кости и около
него перерезают апоневроз. Первая мышца, располагающаяся непосредственно у кос-
ти — m. tibialis anterior. Сухожилие мышцы подхватывают зондом и периферийный
разрезанный конец его извлекают из раны.
Третьим кожным разрезом обнажают область над кубовидной костью в направлении
4-го пальца. Создают над кубовидной костью небольшой субпериостный туннель. Затем
второй и третий кожные разрезы соединяют подкожно туннелем, через который прово-
дят отрезанный m. tibialis anterior и пришивают к новому его месту подпериостно к ку-
бовидной кости. Несколькими швами прикрепляют его и к окружающим тканям
(рис. 603). Его можно также фиксировать и к os cuneiforme III.
Оперативную рану зашиваюm. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной
флексии на один месяц, после чего начинают применять физиотерапию.
Перемещение m. tibialis anterior к наружному краю стопы
П о к а з а н и я . Паралич перонеальных мышц при сохраненном m. tibialis ante-

rior, pes equinovarus.
Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я . Чтобы операция имела эффект, деформация
должна быть легко исправима или, если это условие отсутствует, следует сначала корри-
гировать деформацию редрессацией или какой-либо костной операцией, а затем уже
произвести пересадку. В этом случае цель пересадки — не только удержать коррекцию,
но и постоянно ее корригировать.
Т е х н и к а . Она почти такая же, как и при пересадке мышцы на тыл стопы
при конской стопе. Разница здесь состоит в некоторых технических моментах.
1. Первый и второй кожные разрезы могут быть соединены в один большой раз-
рез, через который можно видеть все сухожилие мышцы, а также и влагалище экс-
тензоров пальцев над lig. cruciatum (рис. 604).
2. Сухожилие m. tibialis anterioris можно провести под lig. cruciatum и во влагалище
экстензоров, проникая во влагалище над связкой и выводя его из него под связкой.
3. Перемещение сухожилия следует производить немного кнаружи и кпереди на
тыле стопы, т. е. на головку V метатарзальной кости или, если сухожилие на достигает
до нее, тогда его перемещают на внутренний край ossis cuboidei (рис. 605).
4. Для сокращения срока лечения оперативное исправление деформаций может
быть (но не обязательно) комбинировано с перемещением сухожилия.
Если операция состоит только в пересадке сухожилия, гипсовую повязку накла-

дывают на один месяц, если же она комбинирована с клиновидной резекцией, артроде-
зом или какой-либо другой костной
операцией, гипсовую повязку накла-
дывают на 3-4 месяца.
Пересадка m. tibialis anterioris

к ахиллову сухожилию
Показания. Паралич m .
tricipitis surae, pes talus.
Т е х н и к а . Производят раз-
рез, длиною 5 см над местом при-
крепления m. tibialis anterioris по внут-
Рис. 604. Пересадка сухожилия m. tibialis anterioris Рис. 605. Снимок стопы, на
к наружному краю стопы при помощи одного которой m. tibialis anterior
общего разреза над пересаживаемой мышцей. С была пересажена к наруж-
боков дана техника самой фиксации сухожилия ному краю стопы. Ясно ви-
к кости и периосту дно натянутое сухожилие
пересаженной мышцы
ренней стороне стопы. Обнажив, мышцу перерезают близко у кости. Затем делают
второй разрез длиною 15 см по передне-наружной поверхности голени. Разрезав
фасцию, находят мышцу и вытягивая ее из места прикрепления, поворачивают
кверху. В глубине ее ложа находят membrana interossea. Отделив от нее кровеносные
сосуды и нервы, отводят их при помощи экартеров в стороны вместе с общими разгиба-
телями пальцев, и блестящая мембрана становится полностью обозримой. В последней,
между обеими костями, проделывают окно, высотою приблизительно около 6 см. Ту-
пым инструментом проделывают туннель к ахиллову сухожилию, обнажаемому третьим
разрезом сзади, над ним. Сухожилие m. tibialis anterioris проводят через туннель и приши-
вают через ахиллово сухожилие к пяточной кости при стопе в положении эквинизма.
Накладывают гипсовую повязку на один месяц.
Перемещение m. extensor hallucis longus на os cuboides
П о к а з а н и я . Паралитическая конская стопа.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя небольшими кожными разрезами. Пер-
вый (4 см) — в середине тыла стопы по линии от середины голеностопного сустава к
первому пальцу, точно по ходу сухожилия разгибателя большого пальца. Разрезав кожу,
попадают непосредственно на сухожилие, его узнают, потягивая центрально. Тогда боль-
шой палец разгибается- и сухожилие перерезают на этой высоте.
Второй разрез производят по передней поверхности голени, непосредственно над
голеностопным суставом. Разрезав кожу, находят наружный край большеберцовой ко-
сти и рассекают апоневроз. Первое сухожилие у края тибии — это сухожилие m. tibi-
alls anterioris, а второе сухожилие — сухожилие m. extensoris hallucis longi. При потяги-
вании конец перерезанного сухожилия начинает двигаться. Небольшим усилием его вы-
тягивают из оперативной раны и заворачивают в марлевую салфетку.
При технике, применяемой нами, эти два момента операции различны. Вначале
мы делаем разрез над голеностопным суставом, вскрываем фасцию и тянем мышцу,
разгибающую большой палец. При этом способе мышцу легко узнаюm. Пригибая боль-
шой палец книзу и подергивая сухожилие центрально через разрез, мы натягиваем мы-
Рис. 606. Использование m. extensoris hallucis longi при параличе m. tibialis anterioris
a — проксимальный конец m. extensoris hallucis longi пришивают к сухожилию m. tibialis anterioris, а дистальный
конец — к m. extensor digitorum communis; б — сухожилие m. extensoris hallucis longi фиксируют к os naviculare
или к os cuneiforme I et II на тыле стопы. Дистальную часть отрезанного сухожилия пришивают к сухожилию
разгибателя второго пальца
шцу, как струну, под кожей, благодаря чему она становится не только осязаемой при ощу-
пывании, но и видимой. Тогда наш второй разрез по краю стопы над натянутым сухожи-
лием становится очень точным, и открытие сухожилия осуществляется чрезвычайно легко.
Третий разрез производят над os cuboides по внутренней ее стороне, непосредственно
у m. extensor digiti V.
Затем оба кожных разреза — над голеностопным суставом и над кубоидной костью
соединяют подкожно и через туннель проводят сухожилие дезинсерированного m. ex-
tensor hallucis, выведенного на кубоидную кость.
При дорзальной флексии стопы сухожилие прикрепляют к os cuboides любым спосо-
бом фиксации сухожилия к кости.
Оперативную рану зашиваюm. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной
флексии на один месяц.
Перемещение m. extensoris hallucis longi на головку первой метатарзальной кости
П о к а з а н и я . Pes valgus (паралич m. tibialis anterioris et posterioris).

Т е х н и к а . Производят разрез, длиною 8-10 см над первой метатарзальной
костью до основания первой фаланги. Вскрывают m. extensor hallucis по всему протяже-
нию кожной раны. Затем отделяют m. extensor hallucis longus от его места прикрепле-
ния к фаланге и откидывают кверху. В области около головки первой метатарзальной
кости делают туннель в направлении от тыла стопы к подошве. Через этот туннель вы-
водят сухожилие так, чтобы конец его вошел в костный туннель плантарно, а вышел
дорзально, и пришивают к периосту. Не пришивают оба конца, чтобы не изменить напра-
вления сухожилия, которое должно сохранить направление к внутренней плантарной
части стопы.
Дистальную часть перерезанного сухожилия пришивают к m. extensor hallucis bre-
vis и к соседним мягким тканям, чтобы получить плантарную флексию первой фаланги.
Накладывают швы на кожу. Гипс накладывают на один месяц.
Варианm. Сухожилие m. extensoris hallucis longi проводят во влагалище m.
tibialis anterioris и оба сухожилия пришивают одно к другому. Техника подобна той, ко-
торую Biesalsky применяет для m. fibularis (№ 9 из описанных техник).
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЭКСТЕНЗОРОВ ПАЛЬЦЕВ НА ГОЛОВКИ МЕТАТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ
Техника Ugo Camera
Операция Ugo Camera состоит в перемещении мест прикрепления экстензоров

пальцев стопы от фаланг на головки метатарзальных костей, что производят через внутри-
костный туннель. Сухожилия фиксируют друг к другу.
П о к а з а н и я . Pes equinus, pes excavatus.
Т е х н и к а . Операцию производят в полном виде с фиксацией к I, III и V ме-
татарзальным головкам или только частично к I и III или только к V метатарзальной
кости.
Производят три разреза. Первый длиною около 8 см с центром над головкой пер-
вой метатарзальной кости. Он идет по dorsum pedis по ходу m. extensoris hallucis longi.
Отпрепаровывают кожу и подкожную клетчатку. Открывают и отпрепаровывают сухо-
жилие m. extensoris hallucis longi. Сухожилие отделяют на 1 см проксимальнее места
его прикрепления, пришивая остальную часть сухожилия к сухожилию m. extensor hal-
lucis brevis, чтобы избегнуть неприятного провисания большого пальца вследствие пе-
ревеса флексорной мускулатуры стопы. Периост ossis metatarsalis I надрезают немножко
проксимальнее ее головки и отслаивают распатором, после чего экартируют двумя ма-
лыми экартерами Hass'a. Ручным бором проксимальнее головки метатарзальной кости
делают костный туннель, через который проводят сухожилие с помощью толстой шел-
ковой лигатуры. Проведение лигатуры осуществляется быстрее и удачнее, если через
туннель проводят двойную проволоку, к которой привязывают лигатуру. Направление
сухожилия — снаружи-кнутри. Проведя через туннель, сухожилие вшивают само в се-
бя шелком, причем один ассистент предварительно прижимает головку первой метатар-
зальной кости немного сильнее желаемой коррекции.
Второй разрез ведут по ходу III метатарзальной кости длиною 8 см с центром над
головкой кости. Вскрывают сухожилия m. extensoris digitorum longi ко II и III пальцам.
Отпрепаровывают его поднадкостнично проксимальнее головки III метатарзальной кости.
На этом месте, тоже через костный туннель, проводят в перекрещивающихся в канале
направлениях оба сухожилия. Ассистент корригирует эквинизм и arcus plantaris trans-
versus в желаемой степени, а проксимальные части обоих сухожилий, хорошо натянув,
вшивают одну в другую.
Третий разрез производят по ходу ossis metatarsi V. При нем подобную интервенцию
производят с сухожилиями длинных экстензоров четвертого и пятого пальцев, делая
костный туннель в V метатарзальной кости. Все три разреза зашивают послойно в глу-
бине кетгутом, а кожу шелком или crin de Florence. Во время фиксации сухожилий до
окончания операции и наложения гипса один ассистент непрерывно поддерживает кор-
рекцию стопы. Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на 2 1 / 2 месяца, после чего
приступают к механотерапии и ваннам.
Эти операции хорошо корригируют конскую стопу, а иногда и pes excavatus и в
значительной степени спадение arci plantaris transversi. Для этого, однако, необходимо
натянуть перемещаемые сухожилия до такой степени, чтобы они хорошо выступали сквозь
кожу.
Перемещение m. extensoris digitorum longi к os cuboides
П о к а з а н и я . Pes excavatus в легкой степени.

Т е х н и к а . Предварительно производят плантарную тенотомию и посредством
редрессации корригируют свод стопы. Затем S-образным разрезом открывают нижнюю
переднюю часть голени и тыл стопы почти до пальцев. Обнажают сухожилия четырех
крайних экстензоров и перерезают их дистально. Вторым разрезом над кубовидной костью
по наружному краю стопы открывают кость. В ней проделывают туннель сверху вниз к
planta pedis.
После того как проделают этот костный туннель, делают второй, подкожный, ко-
торый соединяет разрез над кубовидной костью с верхней частью первого разреза над го-
леностопным суставом. Через этот туннель проводят сухожилия m. extensoris digitorum
longi к II, III, IV и V пальцам. Два из них проводят через туннель в кубоидной кости
и, проведя их через туннель, соединяют с остальными двумя на внутренней поверх-
ности кости.
Дистальные части четырех перерезанных сухожилий пришивают через мягкие тка-
ни к коротким разгибателям пальцев, чтобы избежать отвисания последних.
Перемещение m. fibularis longi на тыл стопы
П о к а з а н и я . Конская стопа.
А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е . M . fibularis longus — про-
натор стопы и мышца, увеличивающая вальгус. Отсутствие ее функции выражается в
отсутствии пронации стопы. Она проходит под наружной лодыжкой вместе с m. fibula-
ris brevis, пересекая его у места прикрепления последнего к tuberositas ossis metatarsi
quinti, поворачивает за нее и направляется по planta pedis, проходя почти поперечно
под lig. plantare longum и под всеми мышцами стопы, непосредственно до кости и при-
крепляясь к внутреннему краю стопы за tuberositas ossis metatarsi primi.
Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех разрезов: 1) По заднему
краю малоберцовой кости; 2) Над кубовидной костью непосредственно под лодыжкой; -
3) В области tuberositas ossis metatarsi quinti. Последние два разреза сравнительно близ-
ки один от другого, параллельны, и, для технического удобства, мы их соединяем раз-
резом, перпендикулярно связывающим середины двух разрезов. Эта модификация дает
широкий доступ и легче выполнима.
Первым разрезом длиною до 10—15 см, начинающимся в 2см над наружной лодыж-
кой с направлением кверху, вскрывают мышечное ложе за малоберцовой костью. Что-
бы отличить длинную фибулярную мышцу от короткой, используют то обстоятельство,
что сухожильная часть длинной перонеальной мышцы значительно длиннее сухожильной
части короткой и мышечная часть короткой мышцы спускается книзу почти до вер-
хушки лодыжки.
Второй (наш) разрез длиною в 5—6 см начинается за основанием V метатарзальной
кости, идет косо слегка кверху по тылу стопы. Ни в коем случае он не должен прохо-
дить вдоль линии 4-го пальца. В нижнем полюсе этого разреза находят и разрезают
проходящее под planta pedis сухожилие m. fibularis longi, вытягивают его через пер-
вый разрез и мышцу мобилизуют у верхнего края раны. Там, огибая малоберцовую
кость, делают подкожный туннель с направлением тоже к верхнему краю (к середине
тыла стопы) второго кожного разреза. Через туннель проводят сухожилие мышцы и
пришивают к кубовидной кости.
Некоторые авторы рекомендуют проводить сухожилие через membrana interossea.
Эта техника, однако, рискованна, так как сухожилие может срастись с membrana interos-
sea и потерять свою функцию.
Прикрепление сухожилия к кубовидной кости производят различными способами,
описанными в общей части.
Зашивают кожную рану. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флек-
сии на один месяц.
700 Операции на мышцах сухожилиях и фасциях
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI НА ВНУТРЕННЮЮ СТОРОНУ СТОПЫ
Техника Biesalsky, Mayer, Erlacher
П о к а з а н и я . Паралич обеих тибиальных мышц — pes valgus.

Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех кожных разрезов. Первым,
длиной 4, 5 см, открывают место прикрепления m. tibialis anterioris у внутреннего края
стопы. После разрезания кожи рассекают влагалище мышцы. Второй разрез, длиной
5—6 см, производят по передней поверхности голени на 4—5 см выше голеностопного сус-
тава. Это обыкновенное место для обнажения m. tibialis anterioris, extensor hallucis longi
и m. extensoris digitorum — всех из переднего мышечного ложа. Этот разрез используют,
если встречают трудности при проведении сухожилия. Третий разрез — крючкообраз-
ный— длиннее всех (12—14 см) — захватывает наружную нижнюю треть голени, огибает
на 2—3 см наружную лодыжку до перехода m. fibularis longi под стопу, т. е. в 2 см за
основанием V метатарзальной кости.
После широкого раскрытия кожной раны обнажают septum intermusculare меж-
ду экстензорной группой и фибулярной группой. Обе мышечные группы покрыты отдель-
ными апоневрозами, которые соединяются в перегородку.
Двумя параллельными septum intermusculare cruris anterior 7—8 сантиметровыми
разрезами рассекают апоневрозы, осторожно разрезая апоневроз экстензионной группы,
как можно ближе к краю большеберцовой кости. Затем m. fibularis longus вытягивают
кверху, а оба соседних края разреза фасции приближают один к другому и зашивают,
чтобы она служила скользящей подкладкой m. fibularis longi, который помещают над
нею. После этого ту же мышцу направляют ко второму разрезу и вводят во влагалище
m. tibialis anterioris, достигая до места ее прикрепления, где и фиксируют ее.
Проведение пересаживаемого сухожилия через влагалище парализованного m. tibialis
anterior производят посредством тонкого зонда с отверстием на кончике, введенного
через влагалище от периферии к центру. Сухожилие мышцы можно провести и под-
кожно.
Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку в положении варуса на
один месяц.
Перемещение m. fibularis longi на первую кунеиформенную кость
П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis anterioris и последующий pes valgus.

Техника. Производят пятисантиметровый кожный разрез, идущий по на-
ружному краю стопы с центром над os cuboides. Разрезав кожу и подкожную клетчат-
ку, находят сухожилие m. fibularis longi, которую в этой области узнают по тому, что
ее сухожилие лежит под сухожилием m. fibularis brevis и поворачивает кнутри под ко-
сти стопы. Сухожилие подхватывают крючком и разрезают по возможности глубже.
Затем делают второй кожный разрез длиной 7—8 см по передне-наружной поверхности
нижней трети голени. Посредством его тоже вскрывают m. fibularis longus, периферий-
ный конец которого вытягиваюm.
Третьим разрезом, длиной тоже 7—8 см, произведенным над os cuneiforme I пo
ходу m. tibialis anterioris, вскрывают мышцу и ее влагалище. Затем проделывают подкож-
ный туннель между вторым и третьим кожным разрезом и через него проводят сухожи-
лие m. fibularis longi. Как только сухожилие покажется в третьем кожном разрезе, его
проводят во влагалище m. tibialis anterioris через щель между двумя его сухожили-
ями и сшивают друг с другом, фиксируя пересаженное сухожилие за здоровые ткани
и периост кунеиформенной кости.
Сухожилие m. fibularis longi можно не проводить через влагалище m. tibialis
anterior, а прямо пересадить в туннель в первой кунеиформенной кости или просто к ее
надкостнице.
Обращение m. fibularis longi из пронаторной и вальгусной

мышцы во флексор и супинатор
В данном случае имеем в виду не настоящую пересадку мышцы, так как ее инсер-
ционные точки не изменяются. Операцией мы изменяем только путь мышцы.
П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis posterioris с pes valgus.
Т е х н и к а . Производят небольшой кожный разрез по наружному краю сто-
пы около os cuboides. Этим разрезом открывают сухожилие m. fibularis longi, которое
является вторым подлежащим сухожилием в этой области (первое — сухожилие m. fibu-
laris brevis, прикрепляемое к основанию V метатарзальной кости). Сухожилие m. fibu-
laris longi перерезают у места его поворота кнутри, к подошве.
Затем производят второй кожный разрез в 2—3 см на внутреннем крае стопы около
os naviculare. Дистальный конец перерезанного сухожилия m. fibularis longi вытяги-
вают через второй кожный разрез.
Третий кожный разрез производят на передне-наружной поверхности нижней трети
голени. Посредством его вскрывают проксимальный край сухожилия m. fibularis lon-
gi в мышечной его части и вытягивают перерезанный его конец.
Затем второй и третий разрез соединяют подкожным туннелем и через него про-
водят дистальный конец перерезанного сухожилия. Оба конца перерезанного сухожилия
снова соединяют и сшивают во второй оперативной ране при положении стопы в дор-
зальной флексии и супинации.
После закрытия оперативной раны накладывают на 20—30 дней гипсовую повязку.
Кроме этой техники, применяют еще и следующий способ: вначале отделяют дисталь-
ное место прикрепления сухожилия и вытягивают его через разрез около os cuboides; затем
это сухожилие вытягивают и через передний разрез в нижней трети голени и, только
тогда, проводят через кожный туннель у os naviculare по наружному краю стопы, где
и фиксируют (Бойчев).
Перемещение m. tibialis posterioris к основанию III метатарзальной кости
П о к а з а н и я . Pes equinovarus с параличем m. tibialis anterior.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами.
Первый, длиной 4—5 см, производят по внутреннему краю стопы с центром над
os naviculare. После разреза кожи лигируют венозную сеть и широко экартируют края
раны, что дает возможность ясно видеть широкую инсерцию m. tibialis posterior к вы-
пуклой части ossis navicularis, и дезинсерируют ее с кусочком кости.
Второй кожный разрез начинают в 2-х см над и сзади внутренней лодыжки и ве-
дут кверху на протяжении 10—12 см.
После перерезания кожи и апоневроза вблизи задне-внутреннего края больше-
берцовой кости вскрывают мышечное ложе m. tibialis posterioris, m. flexoris hallucis lon-
gus и m. flexor digitorum longus. Распознают мышцу посредством подтягивания ее через
первый разрез, причем движения ее заметны во втором разрезе. После того, как дос-
таточно высоко (приблизительно на 5—6 см) отделят и мышечный ее слой, тупым корн-
цангом прободают membrana interossea, осторожно, чтобы корнцанг вышел впереди под
кожей, но не проколол ее.
Третий разрез производят посередине тыла стопы, непосредственно над головкой
III метатарзальной кости. Этот разрез, длиной в 4 см, расположен по продольной оси
стопы. После экартирования экстензоров пальцев в стороны достигают до кости и там
подпериостно готовят ложе для пересадки. Тогда ручку длинного корнцанга поднимают
кверху, при этом кончик его опускается книзу, и нажимают, образуя подкожный тун-
нель к третьему кожному разрезу. Через полученный таким способом туннель кончиком
корнцанга вытягивают лигатуру, которая поможет проведению сухожилия m. tibialis
posterioris к месту его новой инсерции.
Так как этот путь длинен, некоторые авторы прибегают к четвертой инцизии, про-
изводимой на передней нижней поверхности голени на высоте прободения membranae in-
terossea и позволяющей более свободное манипулирование при проведении сухожилия
через туннель. Пересаженное сухожилие пришивают к кости.
Варианm. Чтобы избежать опасности сращения сухожилия с membrana inte-

rossea и компрометирования операции, некоторые авторы не проводят пересаживаемое
сухожилие через membrana interossea, а огибают им большеберцовую кость подкожно в
2—3 см над внутренней лодыжкой.
Накладывают гипсовую повязку на один месяц.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR ET FIBULARIS LONGUS К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Метод Putti
П о к а з а н и я . Паралич m. triceps, pes talus.

Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами. Один проходит
над внутренним краем os naviculare, другой — над processus styloides V метатарзальной
кости, а третьим открывают сзади ахиллово сухожилие. Этими разрезами вскрывают
места прикрепления m. tibialis posterior, m. fibularis longus и tendo achili. Первую де-
зинсерируют от места ее прикрепления к os naviculare, а вторую на месте, где она исче-
зает в planta pedis. Затем производят горизонтальный туннель через толщу пяточной
кости сзади. Он должен проходить по возможности кзади. Дезинсерированные сухо-
жилия вытаскивают назад, через задний, проходящий через ахиллово сухожилие, раз-
рез и проводят через туннель: одно снаружи-кнутри, а другое изнутри-кнаружи. Концы
сухожилий зашивают, а ахиллово сухожилие укорачиваюm. Стопе придают положение
легкого эквинуса и иммобилизуют гипсовой повязкой на один месяц.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR, FLEXOR DIGITORUM LONGUS ИЛИ М. FLEXOR

HALLUCIS LONGUS И ОБЕИХ MM. FIBULARES К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
П о к а з а н и я . Паралич m. triceps surae. Pes talus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают на живоm.
Т е х н и к а . Производят продольный 10—15 сантиметровый разрез над ахил-
ловым сухожилием и, достигнув его, разрезают в 1 см от пяточной кости и отгибают квер-
ху. Затем с двух сторон разреза изолируют за лодыжками внутри m. tibialis posterior,
flexor digitorum или flexor hallucis longus и снаружи обе mm. fibularis longus et brevis.
В tuber calcanei сзади проделывают туннель в горизонтальном направлении и через
него проводят сухожилия — с двух сторон по два, перекрещивая над пяточной костью,
где их сшивают одно с другим (рис. 607, а, б). Накладывают швы на ахиллово сухожи-
лие. При наложении швов на сухожилие стопа должна быть в положении эквинизма.
Зашивают кожу, затем накладывают гипсовую повязку.
ПЕРЕСАДКА СУПИНАТОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Метод Codivilla-Gocht
П о к а з а н и я . Pes talus.
Т е х н и к а . Медиально-передним 10-сантиметровым разрезом над талокрураль-
ным суставом вскрывают непосредственно под lig. anulare три мышцы. Их перерезают
и вытягивают из-под лигамента кверху. Затем, отделяя их от их ложа на membrana in-
terossea в нижней половине голени, отводят кверху. Membrana interossea освобождают
от лежащей на ней art. tibialis anterior и иссекают между малоберцовой и большеберцо-
вой костью на протяжении 8—10 см. В созданном таким образом отверстии в membrana
interossea и мышцах заднего ложа голени проделывают туннель, выходящий назад к
наружному краю ахиллова сухожилия. Через этот туннель проводят три флексора сто-
пы, а концы их пришивают к ахиллову сухожилию и пяточной кости при эквинусном
положении стопы. Накладывают гипсовую повязку на 25 дней.
ПЕРЕСАДКА ФЛЕКСОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТЕ
Метод Mommsen-Spitzy
Т е х н и к а . Производят 4—5 сантиметровый разрез по внутреннему краю сто-
пы около возвышения os navicularis. Этим разрезом перерезают сухожилия трех флексо-
ров стопы: mm. tibialis posterior, flexor digitorum communis и flexor hallucis longus.
Затем вторым разрезом длиной 10 см по внутреннему краю ахиллова сухожилия
обнажают его до места его прикрепления к пяточной кости. Идентифицируют все три
Рис. 607. Перемещение mm, tibialis post., m. flexor digitorum communis, flexor hal-
lucis longus, fibularis brevis et fibularis longus на пяточную кость
a—пяточная кость вскрыта; поперечный канал сделан; б — сухожилия проведены через туннель с
двух сторон по два и концы их пришиты к их стеблям
сухожилия флексоров стопы в заднем разрезе. Они располагаются у внутреннего края

ахиллова сухожилия. Для более легкого нахождения их перерезанные их концы подтяги-
вают через первый разрез. Отделив эти сухожилия, вытаскивают их через второй раз-
рез и пришивают к внутреннему краю ахиллова сухожилия и пяточной кости.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FIBULARIS BREVIS ЧЕРЕЗ АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
П о к а з а н и я . Паралитический pes talus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном сто-
ле, а стопа выступает за край стола и висит на дистальном его конце. Больной может ле-
жать и на стороне, противоположной оперируемой, или даже на спине, придав ноге по-
ложение внутренней ротации.
О б е з б о л и в а н и и е . Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.
Т е х н и к а . Прежде всего производят небольшой разрез над основанием пятой
метатарзальной кости и здесь отделяют сухожилие m. fibularis brevis. Затем производят
второй разрез, длиною 13 см, над задней поверхностью ахиллова сухожилия, проникают
вглубь и обнажают само сухожилие и задний участок пяточной кости. Второй разрез
подкожно соединяют с первым и через созданный таким образом туннель протягивают
сухожилие m. fibularis brevis в верхний полюс второй раны. Производят косой надрез
(сверху и снаружи, книзу и кнутри) в ахилловом сухожилии и через него протягивают
сухожилие m. fibularis brevis, фиксируя костно его нижний конец к пяточной кости, а
внутреннюю сторону к ахиллову сухожи-
лию (рис. 608, а, б). Сухожилие долж-
но быть фиксировано при достаточно боль-
шем напряжении, чтобы можно было до-
стичь полной коррекции деформации сто-
пы. Некоторые пришивают сухожилие
только к внутреннему краю ахиллова су-
хожилия и к пяте.
Рану зашивают послойно и конеч-
ность иммобилизуют гипсовым сапогом
на 30—45 дней, после чего начинают
физио- и механотерапевтические проце-
дуры для мобилизации.
ПЕРЕСАДКА ОБЕИХ ФИБУЛЯРНЫХ МЫШЦ

К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ
Метод Nicoladoni
Т е х н и к а . 3—4 сантиметровым
разрезом над головкой пятой метатар-
зальной кости открывают обе фибуляр-
Рис. 608. Перемещение m. fibularis brevis через ные мышцы, после чего короткую отре-
ахиллово сухожилие к пяточной кости
а — m . fibularis brevis протягивают через щель в ахилловом
зают от места ее прикрепления, а длин-
сухожилии; 6 — m. fibularis brevis фиксирован к пяточной ную — перед поворотом ее к подошве.
кости и пришит к ахиллову сухожилию Затем 10-ти сантиметровым разрезом
по наружному краю ахиллова сухожилия
вскрывают его и кнаружи от него находят обе фибулярных мышцы на границе сухожильной
и мышечной их частей. Периферические их участки вытягивают из-под наружной ло-
дыжки и пришивают к наружному краю ахиллова сухожилия при эквинном положении
стопы. Это типичная техника Biesalski—Mayer'a и операции Nicoladoni. Некоторые ав-
торы пришивают пересаживаемое сухожилие и к периосту.
ПЕРЕСАДКА M. TIBIALIS POSTERIOR К M. FIBULARIS LONGUS, M. FLEXOR HALLUC1S К M. TIBIALIS

ANTERIOR И ЧАСТИ M. FLEXOR DIGITORUM LONGUS К M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
И M. EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
Техника Ст. Тенева
П о к а з а н и я . При дефинитивном параличе n. fibularis с параличей mm. tibi-

alis anterior, extensor digitorum longus и extensor hallucis brevis и обоих mm. fibularis
longus et brevis.
Т е х н и к а . Производят три продольных кожных разреза, из которых два — дли-
ной по 12 см — задние, с двух сторон ахиллова сухожилия с наиболее низкой точкой у
верхушки пяты и один передний — по передней поверхности голеностопного сустава,
длиной 15 см. Передним разрезом вскрывают экстензоры пальцев, экстензор большого
пальца и m. tibialis anterior. Операцию делают в три этапа.
/ этап. Изолируют сухожилие m. tibialis posterior и конец его проводят через про-
странство м е ж д у а х и л л о в ы м с у х о ж и л и е м и задней поверхностью боль-
шеберцовой кости. Свободный конец его пришивают с натяжением к m. fibularis lon-
gus (рис. 609, а).
// этап. M. flexor hallucis longus и часть m. flexor digitorum longus проводят вдоль
внутренней поверхности большеберцовой кости под лодыжкой подкожно и выводят в пе-
реднюю оперативную рану. Здесь их фиксируют так: сухожилие m. flexoris hallucis lon-
gi пришивают к m. tibialis anterior, а сухожилие m. flexoris digitorum longi, охватывая
им как петлей экстензоры пальцев и экстензор большого пальца, пришивают к ним с
Рис. 609. Пересадка m. tibialis posterioris к m. fibularis longus, m.

flexoris hallucis longi к m. tibialis ant. и части m. flexoris digitorum
longi к extensor digitorum longus и extensor hallucis longus (техника
Тенева)
a—m. tibialis posterior пришит к укороченной m. fibularis longus: сухожилия m. fle-
xoris hallucis longi и m. flexoris digitorum longi отделены; б — сухожилие m. flexoris
digitorum longus пересажено к разгибателям пальцев, а сухожилие m. flexor hallucis
longi будет пересажено к m. tibialis ant.
натяжением при корригированной деформации. Зашивают кожу (рис. 609, б). Накла-
дывают гипсовую повязку на 20—30 дней.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FLEXORIS HALLUCIS LONGI, M. FLEXORIS DIGITORUM LONGI

И М. TIBIALIS POSTERIORIS ПРИ ПАРАЛИЧЕ N. FIBULARIS
Техника Холевича
Производят разрез кожи, начинающийся у основания первой метатарзальной кости,

огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий в 12 см выше нее (рис. 610).
Непосредственно сзади лодыжки открывают сухожилия m. tibialis posterioris и m.
flexoris digitorum longi, а немного сзади — m. flexoris hallucis longus. Вскрывать эту мы-
шцу следует осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Сухожилия упо-
мянутых мышц отделяют вместе с покрывающим их паратеноном. M. tibialis poste-
rior дезинсерируют от ладьевидной и первой клиновидной кости, отделяя ее от послед-
ней вместе с кусочком костной ткани. Оба других сухожилия отрезают по возможности
дистальнее, насколько позволяет разрез (рис. 610).
Делают новый небольшой кожный разрез над диафизом первой метатарзальной
кости, m. tibialis posterior помещают над внутренней лодыжкой, проводят через подкож-
ный туннель и, умеренно натянув, прикрепляют в костный желоб у задней трети первой
метатарзальной кости при стопе, согнутой до 85° (рис. 610).
На передне-наружной поверхности голени в 6—7 см над голеностопным суставом
производят третий разрез длиной 3—4 см. Проникают к междукостной мембране кнаружи
от m. extensor dig. longus, чем избегают поранения сосудисто-нервного пучка. Тупо,
кривым корнцангом пробивают межкостную мембрану, выводя кончик корнцанга через
задне-внутренний разрез перед сосудисто-нервным пучком. Тупо расширяют канал, а
при необходимости скальпелем разрезают межкостную мембрану настолько, чтобы в
отверстие в ней свободно проходили два пальца. Канал должен иметь направление назад
и кверху. Захватывают корнцангом сухожилие m. flexoris hallucis longi, через которое
проведена крепкая лигатура, и вытаскивают его через передний разрез. Производят чет-
вертый небольшой разрез над пятой метатарзальной костью. Проводят сухожилие m.
flexoris hallucis longi через подкожный туннель, образованный корнцангом, и фиксируют
в костном желобе или костном канале на диафизе пятой метатарзальной кости, тоже уме-
ренно натянутым.
Сухожилие m. flexor digitorum longus чаще всего пересаживают вместе с сухожи-
лием m. flexor hallucis longus. В запущенных случаях с тяжелыми супинаторными кон-
трактурами его пересаживают немного кзади к os cuboides. Если нет никаких контрак-
Рис. 610. Метод Холевича для пересадки внутренней группы сухожилий к центральной и наружной
стороне стопы
тур, и у маленьких детей это сухожилие оставляют с внутренней стороны стопы, про-
водя его так же, как сухожилие m. tibialis posterioris, и прикрепляя к основанию ладье-
видной кости.
Сухожилия парализованных разгибателей пальцев, умеренно натягивая, прикреп-
ляют несколькими швами к передней поверхности стопы (тенодезируют). Не следует
прикреплять их в области талокрурального сустава или над ним, так как они будут на-
рушать его функцию. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра при согну-
том в 45—60° коленном суставе дорзальной флексии стопы. Гипс держат 21 день.
Когда парализован только n. fibularis profundus, достаточно пересадить m. flexor
hallucis longus и m. flexor digitorum longus. Первый проводят через междукостную
мембрану и прикрепляют к основанию или задней трети четвертой метатарзальной кости,
а второй проводят над внутренней лодыжкой и прикрепляют к основанию или зад-
ней трети первой метатарзальной кости (рис. 610).
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. SOLEI
Техника Балчева-Антонова
П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы.

Исходят из положения, что m. soleus и m. gastrocnemius иннервируются отдельно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернут на бок.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают в 3 см под capitulum fibulae и ведут по
наружному краю m. tricipitis surae. Достигая середины ахиллова сухожилие, рассекают и
продолжают по внутреннему его краю, достигая tuber calcanei. Разрезают фасцию m.
triceps surae. Границу между m. soleus и m. gastrocnemius находят легко. Обе мышцы ту-
по отпрепаровывают от ахиллова сухожилия. Само сухожилие во фронтальной его плос-
кости разрезают на две половины, оставляя одну к m. soleus, а другую к m. gastrocne-
mius. Часть сухожилия, оставляемую к m. soleus, разделяют еще раз на две части в са-
гиттальной плоскости.
Второй кожный разрез, длиной 5 см, производят посередине тыла стопы, начиная
от бималеолярной линии. Корнцангом проходят через membrana interossea косо от зад-
него к переднему разрезу, образуя таким образом туннель, через который проводят сухо-
жилие m. solei. Так как в этом месте обе кости голени расположены очень близко друг
к другу и препятствуют свободному прохождению сухожилия, приходится прибегать к
резецированию малоберцовой кости, субпериостно на протяжении около 2 см (Иконо-
мов). Раздвоенное сухожилие m. soleus проводят через туннель, образованный на тыле
стопы, и фиксируют к двум передним точкам по Lange. Оперативные раны закрывают
послойно. Накладывают гипсовую повязку при легкой флексии коленного сустава на
45 дней.
ПЕРЕСАДКА M. TIBIALIS POSTERIORIS К M. FIBULARIS LONGUS
Техника Ст. Тенева
П о к а з а н и я . Pes varus paralyticus.

Т е х н и к а . Производят два симметричных задних кожных разреза в желобе
между лодыжками и ахилловым сухожилием, вскрывая: внутренним -- сухожилие m.
tibialis posterioris и наружным разрезом — сухожилие m. fibularis longi. Сухожилие m.
tibialis posterioris рассекают у основания разреза и свободный его конец проводят через
Рис. 611. Пересадка m. tibialis post. к m. fibularis longus

по Теневу
сильно наклоненный туннель, сделанный корнцангом между ахилловым сухожилием и

задней поверхностью большеберцовой кости. Свободный край прочно пересаживают к
сухожилию m. fibularis longi, проводя его для этой цели через отверстие в сухожилии,
при сильном натяжении и укорочении, сухожилия m. fibularis longus, и придавая стопе
правильное положение. Зашивают кожную рану (рис. 611).
Накладывают гипсовую повязку на 20—25 дней.
Перемещение половины ахиллова сухожилия к os cuboides
Несмотря на то, что считают, что одно сухожилие не следует раздваивать, прида-
вая двум его частям антагонистические функции, при параличе фибулярных мышц разре-
шено расщепление ахиллова сухожилия на две части, дезинсерирование наружной поло-
вины его от пяточной кости и прикрепление его к наружному краю стопы. Благодаря
синхронному действию обеих частей сухожилия стопа удерживается в правильном по-
ложении.
П о к а з а н и я . Паралич фибулярных мышц.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровой стороне с согнутой
в тазобедренном и коленном суставе здоровой ногой, а больная нога вытянута.
Обезболивание. Спинномозговая анестезия или
общее.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез по наружному
краю ахиллова сухожилия, вскрывая его во всю его толщину;
расщепляют его на две части в сагиттальной плоскости. Наруж-
ную половину расщепленного таким образом сухожилия дезин-
серируют от пяточной кости. Затем производят новый кожный
разрез непосредственно над кубовидной костью. Оба кожных раз-
реза связывают подкожным туннелем, проделанным корнцан-
гом. Отделенную наружную ленту ахиллова сухожилия про-
водят через подкожный туннель во вторую рану и там фикси-
руют субпериостально к кубовидной кости.
Обе раны зашивают послойно. Конечность иммобилизуют
гипсовой повязкой на 4—6 недель, после чего начинают упор-
Рис. 612. Пересадка ные физиотерапевтические процедуры и активные упражнения
половины ахиллова
сухожилия к кубо- до тех пор, пока не наступит функциональная переустановка. Ре-
видной кости зультаты этой операции удовлетворительны (рис. 612).
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI (И М. FIBULARIS BREVIS) И М. TIBIALIS POSTERIORIS

НА ТЫЛ СТОПЫ
Техника А. Добрева
П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы, конская стопа.

О б е з б о л и в а н и е . Интраоссальная, спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят пятью небольшими разрезами. Первый раз-
рез длиной 2—3 см — по наружной поверхности голени в 7—8 см выше наружной ло-
дыжки. Здесь открывают сухожилие m. fibularis longi. Второй кожный разрез — по
наружной стороне стопы длиной в 2—3 см, и им открывают сухожилие при переходе
его в planta pedis. Сухожилие здесь отпрепаровывают и перерезают. Перерезанное су-
хожилие вытягивают через первый разрез. Третий разрез длиной 2—3 см — по внутренней
стороне голени приблизительно в 7—8 см над внутренней лодыжкой. Здесь открывают
сухожилие m. tibialis posterioris. Четвертый разрез производят над местом прикрепле-
ния m. tibialis posterioris, где сухожилие этой мышцы дезинсерируют и вытягивают через
верхний (третий) разрез. Пятый разрез делают по тыльно-срединной части стопы, то-
чно над клиновидными костями, где приготавливают костно-периостную крышечку.
Корнцангом пробивают подкожные туннели от первого и третьего разрезов к пятому.
Оба сухожилия проводят через эти туннели к тылу стопы, пришивая их там одно к дру-
гому и фиксируя к кости при дорзальной флексии стопы. Зашивают пять кожных раз-
резов. На стопу накладывают гипсовую повязку в положении дорзальной флексии на
один месяц. Если ахиллово сухожилие в контрактуре, ее раньше следует устранить кон-
сервативно или оперативно, а затем уже приступать к этой операции. При необходимости
обе фибулярные мышцы можно взять с наружной стороны (рис. 613, а, б).
Тенодезы стопы
Тенодез состоит в переформировании сухожилия парализованной мышцы в пас-

сивную связку, которая будет препятствовать восстановлению ненормальной суставной
подвижности или деформации.
Тенодез с помощью m. fibularis brevis
П о к а з а н и я . Эту операцию производят в комбинации с другими интервен-

циями: пластиками сухожилий, артродезами. Цель ее — предотвратить появление
pes varus.
П о л о ж е н и е с т о п ы . Стопу, лежащую на внутренней лодыжке, уклады-
вают на подушечку.
Т е х н и к а . Производят огибающий наружную лодыжку разрез, длиной 6—8
см. После разрезания кожи изолируют короткую фибулярную мышцу и перерезают в
5—6 см над лодыжкой. В наружной лодыжке делают поперечный туннель и через него
Рис. 613. Техника Добрева
проводят дистальный, отрезанный конец сухожилия, затем конец его поворачивают и

пришивают к сухожилию перед входом его в костный туннель. Сухожилие должно быть
сильно натянуто. Накладывают гипсовую повязку.
ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОП I
Техника Чаклина-Putti
П о к а з а н и я . Конская стопа с большим свисанием передней части стопы.

Т е х н и к а . Производят десятисантиметровый кожный разрез по передней по-
верхности нижней трети голени до талокрурального сустава. На высоте верхнего края
кожного разреза перерезают экстензоры пальцев: extensor hallucis longus и extensor di-
gitorum longus. Перерезают также и m. tibialis anterior. Обнажают тибию от ее муску-
латуры и расширяют рану с помощью двух экартеров.
Затем в 5 см над голеностопным суставом в большеберцовой кости пробивают гори-
зонтальный туннель, шириной в 1/2 см, через который проводят перерезанные сухожи-
лия — одно изнутри-кнаружи, другое снаружи-кнутри, и концы их, сильно натянув,
пришивают к дистальной части сухожилий, оставшихся вне туннеля. Чаклин рекомен-
дует проводить сухожилия через два туннеля, расположенные один над другим. Заши-
вают при сильно натянутых сухожилиях и корригированной стопе (рис. 614, а, б, в, г. )
Рану зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.
Рис. 614. Тенодез с помощью экстензоров стопы по Чаклину-Putti

a — сухожилия перерезаны; производят туннель в кости; б — сухожилия проведены через туннель и пришиты к
самим себе; в — то же самое в схеме и деталях; г — то же самое с использованием двух параллельных попереч-
ных туннелей
ДВОЙНОЙ ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОПЫ
Техника R. Camera
Чем длиннее парализованное сухожилие, тем легче оно удлиняется пассивно. Для
относительного уменьшения длины экстензоров пальцев при тенодезе Putti-Чаклина
R. Camera предлагает проводить используемые при этом тенодезе сухожилия через два
промежуточных костных канала в медиотарзальных костях перед фиксированием их к
Т е х н и к а . Вскрывают область продольным 15—20 сантиметровым кожным
разрезом по средней поверхности стопы и нижней трети тибии. Изолируют сухожилия
mm. extensoris digitorum communis и extensoris hallucis longi и перерезают на высоте верх-
него края раны в нижней половине большеберцовой кости. Затем проделывают в медио-
тарзальных костях два продольных костных канала, через один из которых проводят
сухожилие m. extensoris hallucis longi, а через другой - - четыре сухожилия m. exten-
soris digitorum communis. Сухожилия сильно натягивают и передней части стопы с паль-
цами придают положение дорзальной флексии. Затем конец сухожилий фиксируют
в костном канале нижней трети большеберцовой кости при сильной дорзальной флек-
сии стопы. Зашивают кожу.
Накладывают на один месяц гипсовую повязку.
ЗАДНИЙ ТЕНОДЕЗ ПЯТЫ АХИЛЛОВЫМ СУХОЖИЛИЕМ
Метод Зацепина
П о к а з а н и я . Pes talus, разболтанный сустав.

Т е х н и к а . Производят кожный разрез по внутреннему краю ахиллова сухо-
жилия до середины средней трети. Внутреннюю половину ахиллова сухожилия пере-
резают, не нарушая связи его с пятой. Затем находящиеся здесь мышцы внутренней
задней поверхности голени (mm. flexor hallucis longus et flexor digitorum longus) отодви-
гают в стороны, открывая внутренний край большеберцовой кости. В последней про-
бивают туннель на 6 см выше голеностопного сустава, через который проводят лоскут
ахиллова сухожилия. Стопу фиксируют в положении конской стопы. Эта операция ста-
новится еще более эффективной, если вынуть сзади из пяточной кости костный клин.
Зашивают кожу. Накладывают на 1—2 месяца гипсовую повязку.
Тенодез стопы по Вредену
П о к а з а н и я . Вялые, повисшие стопы.

Нужно отметить однако, что травматические паралитические стопы поддаются этой
операции значительно лучше, чем полиомиелитические.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на жи-
воте. В последнем случае, работая на тыле стопы, сгибают максимально коленный сустав.
Т е х н и к а . Первый кожный разрез — задний продольный, как при удлине-
нии ахиллова сухожилия. Обнажив сухожилие, его разделяют на три части, чтобы
средняя была наиболее крепкой и прикрепленной проксимально, а две боковые ленты
прикреплены - - одна проксимально, а другая дистально, что помогает удлинению су-
хожилия. Затем пробивают туннель в промежутке между большеберцовой и малобер-
цовой костью и через него проводят среднюю ленту ахиллова сухожилия. Производят
второй разрез по краю наружной лодыжки. Находят сухожилие m. fibularis longi,
которое перерезают по возможности выше. При помощи третьего дорзального раз-
реза в области талокруральной связки находят и отпрепаровывают сухожилие m. tibi-
alis ant. и перерезают приблизительно на 2—3 поперечных пальца проксимальнее сустав-
ной складки. Дистальную часть сухожилия m. fibularis longi проводят через подкож-
ную туннель так, чтобы конец его вышел в дорзальную рану стопы, где собираются все
три конца сухожилий: m. tibialis ant., m. fibularis longus и средняя лента расщепленного
ахиллова сухожилия. Первые
два сухожилия пришивают од-
но к другому и к ним при-
шивают ленту ахиллова сухо-
жилия.
Зашивают все три раны
и стопу иммобилизуют гипсо-
вым сапогом под углом 90° к
голени на 45 дней.
Модификация этого тенодеза,

предложенная самим Вреденом
1. При незначительных уко-

рочениях ахиллова сухожилия
расщепления его на три части
можно избежать. В таком слу-
чае к нему пришивают или
даже вплетают перифериче-
ские концы m. tibialis ant. et m.
fibularis longus, которые были
Рис. 615. Укорочение ахиллова сухожилия по Бойчеву отделены у места перехода в
мышечные волокна, и затем оба
сухожилия проводят через membrana interossea и пришивают сзади к ахиллову сухожи-
лию. Это, в сущности, представляет восходящую трансплантацию.
2. Ахиллово сухожилие можно расщепить на две части, отделяя сухожильные во-
локна m. soleus от волокон m. gastrocnemius. При этом достигают мышечной части трех-
главой мышцы, после чего для удлинения используют сухожильную часть m. soleus,
а сухожильную часть m. gastrocnemius проводят вперед через membrana interossea; там
петлей связывают его с дистальными частями сухожилий m. tibialis ant. и m. fibularis
longus.
ДРУГИЕ ТЕНОДЕЗЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ
Тенодез Gallic
Перерезают полностью ахиллово сухожилие на высоте 2—4 см над щелью голено-

стопного сустава. Перерезанный дистальный участок пришивают к задней поверхности
большеберцовой кости вблизи сустава при положении стопы в эквинизме.
Тенодез Putti
Дистальный конец ахиллова сухожилия перерезают немножко выше голеностопного

сустава. Перерезанное сухожилие расщепляют на две части и концы его проводят через
горизонтальный костный канал в нижней трети тибии сзади, где их сшиваюm.
Вариант тенодеза Putti. Он состоит в перерезании ахиллова сухожилия, расщепле-
нии дистального его конца на две ленты и проведении одного его конца через внутреннюю
лодыжку, а другого через фибулярную.
Тенодез Delitala
Разрезанным ахилловым сухожилием тенодезируют стопу, фиксируя дистальный

конец сухожилия к тибии, а перерезанным m. tibialis anterior тенодезируют внутреннюю
лодыжку.
Артроризы голеностопного сустава 713
Т е н о д е з Б о й ч е в а (укорочение ахиллова сухожилия по Бойчеву).

Два конца раздвоенного ахиллова сухожилия проводят через туннель в пяточной
кости и пришивают друг к другу.
Задняя капсулотомия голеностопного сустава

Эту интервенцию производят в случаях pes equinus или equinovarus, когда удлине-
нием ахиллова сухожилия невозможно преодолеть эквинизм и когда ясно, что он базиру-
ется на ретракции задней капсулы сустава. Чтобы преодолеть это сопротивление при-
бегают к вскрытию сустава.
Т е х н и к а . Вскрывают задний отдел сустава параахилловым разрезом. Ахил-
лово сухожилие перерезают Z-образно. Затем удаляют жировую ткань с задней поверх-
Рис. 616., а. Передний артрориз стопы по Putti (I)
ности сустава. Определяют место сустава, считаясь с соотношением его с лодыжками.

Прежде всего разрезают заднюю среднюю часть сустава и, придав передней части стопы
положение дорзальной флексии, стараются вскрыть сустав. Это, однако, все еще трудно,
так как мешают боковые части сустава. Тогда рассекают ножом целую часть капсулы,
стремясь разрезать сустав у лодыжек. Только после разрезания этих отделов, сустав
ослабляется.
Восстанавливают ахиллово сухожилие и зашивают кожу. Накладывают гипс.
Артроризы голеностопного сустава (arthrorisis talocruralis)

Артрориз голеностопного сустава — операция, цель которой ограничить излишнюю
его подвижность. Впервые она приложена Toupet'oм и почти одновременно проведена
Putti. Термин „артрориз" дан Putti. Артроризы бывают передние, задние и боковые.
Показаны при последствиях детского паралича.
А. ПЕРЕДНИЕ АРТРОРИЗЫ
Передний артрориз Putti

П о к а з а н и я . Pes talus paralyticus без или в комбинации с параличей m. quad-
riceps. При парализованном m. quadriceps стопе придают положение эквинизма, чтобы
получить известную рекурвацию колена, благодаря чему больные могут ходить.

Т е х н и к а . Производят 6—8 сантиметровый передний срединный разрез для
доступа к суставу с центром на его середине. Проникают между mm. extensor digitorum
longus и extensor hallucis longus. Рану раскрывают сильным растягиванием экартерами
в стороны. Таким образом обнажают пе-
реднюю поверхность сустава, вскрывая кап-
сулу. Так достигают до: 1) передней по-
верхности большеберцовой кости; 2) вскры-
того сустава; 3) шейки таранной кости.
Рис. 616, б. Профильная рентгенография Рис. 617. Передний артрориз стопы по Putti (II)
после переднего артрориза стопы по
Putti (I)
После этого стопе придают нужный эквинизм и определяют место на trochlea ta-
li, где следует поместить трансплантаm. Оно должно быть на одной линии с передним
краем суставной части большеберцовой кости. В trochlea tali выдалбливают желоб, после
чего с передней поверхности большеберцовой кости берут соответствующий кусочек кор-
тикального слоя кости и, поворачивая его наружной стороной к поверхности сустава,
вбивают в желоб таранной кости (рис. 616, б). Здесь необходимо обратить внимание на
следующее: у детей, эпифизарный хрящ которых еще не затвердел, костный трансплан-
тат берут из большеберцовой кости выше, чтобы не повредить рост хряща.
Зашивают рану и накладывают гипс на 1—2 месяца.
Варианm. Сам Putti предлагает следующий варианm. Вместо костного трансплантата,
взятого из большеберцовой кости, приподнимают немного поверхность trochlea tali спе-
реди и в пространстве между приподнятой частью вводят стружки. Эту технику счи-
тают менее удачной, хотя на первый взгляд она кажется более физиологической
(рис. 617).
Передний артрориз-артродез по Ombredanne
При этом артроризе открывают сустав передне-срединным доступом. Достигают
до trochlea tali и через нее проводят туннель спереди вниз и назад через таранную кость,
через субталарный сустав и пяточную кость. В этот туннель помещают костный трансплан-
тат, взятый с переднего края тибии. Конец трансплантата должен торчать над trochlea
tali. Таким способом получают передний артрориз и субталарный артродез (рис. 618).
Передний нисходящий артрориз стопы по Конфорти

Т е х н и к а . Вначале готовят костный пересадочный материал, который может
быть взят из любой области, но наиболее подходящий для этой цели материал из crista ili-
са. Трансплантат должен быть массивным, длиной 10—12 см и шириной 3—3, 5 см.
Один угол с направлением к стопе отсекают ступенчато. Трансплантат сохраняют в
физиологическом растворе.
Производят передне-наружный разрез в нижней трети голени и тыле стопы до
os naviculare. После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают lig. transversum
Рис. 618. Передний артрориз-

артродез стопы по Ombredanne.
Трансплантат проходит через
субталарный сустав пяточной
кости так, чтобы получить суб-
таларный артродез
cruris и проникают между сухожилиями m. ext. digitorum long., которое остается

снаружи и m. ext. hallucis long., который вместе с m. tibialis ant. и передними ти-
биальными сосудами и нервами оттягивают кнутри. Часто, однако, приходится перере-
зать между двумя лигатурами ramus commu-
nicans, между a. tibialis ant. и ramus per-
forans a. fibularis, а иногда лигируют и а.
tarsea fibularis. Часто также при проникании
внутрь разрезают и веточку n. fibularis an-
terioris, отправляющуюся к extensor digitorum
brevis. Разрезают продольно надкостницу ти-
бии и передне-наружную поверхность по-
следней обнажают от периоста. Эту обнажен-
ную поверхность освежают с помощью долота
и молотка так, чтобы она могла принять
приставляемый к ней костный трансплан-
тат. Поверхность должна быть так подоб-
рана, чтобы, после того, как приставят транс-
плантат, проксимальная его ступень была на-
правлена к шейке таранной кости, а дисталь-
ная его ступень к наружной части пяточной
кости. После этого фиксируют трансплантат
двумя винтами к освеженной тибии, чтобы
блокировать движения стопы в желаемом
для оператора положении (рис. 619, 620).
Трансплантат ни в коем случае не следует
втыкать в окно, пробитое в кортикальном
слое большеберцовой кости, так как это при- Рис. 619. Передний нисходящий артрориз стопы
даст ему неподходящее косое направление, по Конфорти
он будет получать удары во фланг, что мо-
жет привести к перелому его.
Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой со сто-
пой под углом в 90° к голени. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному
разрешают ходить с ортопедическим аппаратом, от которого освобождают чрез 3—6 месяцев
Б. ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ
П о к а з а н и я . Pes equinus, когда не компенсируют укорочения.

О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговое.
Для выполнения задних артроризов предлагают следующие техники:
Задний артродез Toupet
Характерно для этого артродеза то, что его комбинируют с артродезом субталар-
ного сустава. Посредством параахиллова разреза достигают задней поверхности тало-
Рис. 620. Рентгенография после проведенного переднего нисходящего артрориза стопы по

Конфорти. На фотоснимке показана конечность после снятия гипса
крурального сустава. Стопе придают положение дорзальной флексии. Через заднюю

часть trochleae tali в направлении сверху и сзади, вниз и вперед перфоратором делают ка-
Рис. 621. Задний артрориз голеностопного сустава по Toupet. Показано, как

одновременно осуществляют и артродез в субталарном суставе
нал шириною в 1 см, пробивающий пяточную и проникающий в кубоидную кость. В

него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой ноги,
так, чтобы конец его торчал на 1 см над поверхностью trochlea tali (рис. 621). При опре-
делении места трансплантата нужно иметь в виду необходимое положение стопы, кото-
рое следует сохранить. Зашивают кожу, после чего накладывают на 1—2 месяца гип-
совую повязку.
Задний артрориз по Чаклину
Параахилловым разрезом вскрывают сухожилие, которое разрезают Z-образно, и оба

его края отводят кверху и книзу. Открывают заднюю нижнюю поверхность большебер-
цовой кости и верхнюю поверхность пяточной кости. В последней делают отверстие
Рис. 622. Задний артрориз стопы по Чаклину
и в него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой

ноги. Трансплантат помещают при определенном необходимом положении стопы так,
чтобы, войдя в пяточную кость, он упирался в заднюю поверхность большеберцовой
кости. Длина трансплантата 6—8 см. При этом артроризе трансплантат получает боко-
вые удары и может сломаться (рис. 622).
Задний артрориз по Конфорти
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конеч-

ности или на спине.
Т е х н и к а . Сначала берут костнопластический материал. Наиболее подходя-
щая область для взятия материала — crista ilica. Длина костного трансплантата должна
быть 10-12 см, ширина — 2, 5-3 см. Костнопластический материал можно взять из лю-
бой другой области, но из alia ossis ilii можно взять достаточно материала, чтобы позд-
нее смоделировать его так, чтобы он плотно прилег по всей длине освеженной задней
поверхности большеберцовой кости
Доступ к области — задний. Разрез — L-образный, с вертикальным плечом, дли-
ной около 13 см, спускающимся по наружному краю ахиллова сухожилия и достигаю-
щим tuber calcanei, где он делает поворот кнутри, продолжаясь в этом направлении на
3-4 см, образуя горизонтальное плечо. Рассекают поверхностную и глубокую фасцию
и отпрепаровывают ахиллово сухожилие, которое затем во фронтальной плоскости рас-
щепляют на две части и Z-образно разрезают. Нижнюю ленту сухожилия откидывают
книзу, а верхнюю — кверху.
Открыты жировая и рыхлая ткань, покрывающие заднюю поверхность боль-

шеберцовой кости. Проникают через нее и достигают до кости между m. flexor hallu-
cis longus и фибулярными мышцами. Пер-
вую мышцу отслаивают от кости и экарти-
руют кнутри так, чтобы открыть заднюю
поверхность большеберцовой кости на про-
тяжении 6—8 см. Вместе с мышцей экарти-
руют и a. tibialis posterior и n. tibialis, со-
храняя их таким образом. Тщательно осве-
жают заднюю поверхность большеберцовой
кости и формируют окончательно трансплан-
тат, чтобы он плотно прилег к освеженной
тибии, а в нижнем конце его вырезают пе-
редний утолок, задний край которого дол-
жен выступать в направлении к tuber calca-
nei, как задняя лодыжка, и упираться в по-
крытый фиброзной и жировой тканью tuber
calcanei, при положении стопы под углом в
90° по отношению к голени. Затем транс-
плантат фиксируют к большеберцовой кости
двумя винтами (рис. 623, 624, 625).
Зашивают ахиллово сухожилие и рану
закрывают послойно. Стопу до tuberositas
Рис. 623. Задний нисходящий артрориз голе- tibiae иммобилизуют гипсовой повязкой при
ностопного сустава по Конфорти положении ее по отношению к голени под
углом в 90—95°. На пятнадцатый день гипс
снимают, ревизируют рану, снимают швы и накладывают гипсовую повязку в том же
положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному разрешают ходить
Рис. 624. Рентгенографии перед и после заднего нисходящего артрориза

голеностопного сустава по Конфорти
с легким ортопедическим аппаратом, а еще через 3—6 месяцев разрешают ходить сво-
бодно.
Гипсовую повязку не следует накладывать в положении pes calcaneus, так как та-
кое положение может зафиксироваться и останется постоянным.
Остальные техники заднего артрориза показаны на рис. 626 и 627.
В. БОКОВЫЕ АРТРОРИЗЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Эти артроризы не имеют особого практического значения. Предложенные тех-

ники демонстрируют их несовершенность. Производятся они двумя способами: 1) Опу-
Рис. 625. Peнтгенография перед и после

нисходящего артрориза голеностопного
сустава по Конфорти
еканием лодыжек книзу, 2) введением костных трансплантатов в таранную или пя-

точную кости под лодыжками (рис. 628).
Рис. 626.
а — задний артрориз стопы по Ugo Camera; б — задний артрориз стопы по Campbell'ю
Г. ДВОЙНЫЕ (ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ)
Это комбинации передних и задних артроризов. Применяют их при разболтанных

посттравматичных стопах. Один из вариантов этой комбинации — операция Бойчева.
Передне-задний артрориз Бойчева
Вскрыв талокруральный сустав спереди и сзади через trochlea tali, проделывают

туннель в горизонтальном направлении, в который вводят взятый с переднего края боль-
Рис. 627.
а — задний артрориз стопы по Сampbell'ю (II); б— задний артрориз стопы по Gill'ю
Рис. 628. Боко- Рис. 629. Двойной — передний и задний — артрориз стопы
вые артроризы по Бойчеву
голеностопного
сустава
шеберцовой кости костный трансплантат, торчащий на 1 см спереди и сзади. Заши-

вают кожную рану. Конечность держат два месяца в гипсовой повязке (рис. 629).
Артродезы голеностопного сустава и стопы 721
Артродезы голеностопного сустава и стопы
АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (ARTHRODESIS TALOCRURALIS)
Они бывают внутрисуставными, внесуставными и смешанными. Внутрисуставные

артродезы почти соответствуют экономичной резекции того же сустава, описанной в
главе о резекциях голеностопного сустава.
Внутрисуставной артродез голеностопного сустава
П о к а з а н и я . Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-

гой причины, болезненные деформирующие артриты, травматические повреждения и
затихший костносуставной туберкулез.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под боль-
ную конечность кладут подушечку с песком.
О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.
Техника. Производят дуговидный кожный разрез, начинающийся прибли-
зительно в 3 см над наружной лодыжкой, спускающийся по переднему ее краю; не до-
стигая приблизительно 1 см до ее верхушки, поворачивают разрез вперед, ведут парал-
лельно наружному краю стопы до основания метатарзальных костей, после чего делают
легкий поворот кнутри, чтобы закончить у основания третьей метатарзальной кости.
После разреза кожи и подкожной клетчатки лигируют подкожные вены и полу-
ченный лоскут откидывают кнутри. Расположенные под ним сухожилия разгибателей
пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри. Обе фибулярных мыш-
цы и короткие разгибатели оттягивают другим экартером книзу и в сторону от раны.
Таким образом открывают достаточно широкий доступ к наружной и передней поверх-
ности голеностопного сустава. Прежде всего вскрывают сустав в области наружной
лодыжки. Его вскрывают, помещая нож параллельно внутреннему краю наружной
лодыжки между нею и таранной костью, проникают вглубь и перерезают связку
таранной кости с фибулярной лодыжкой и пяточной костью. Затем еще больше откры-
вают голеностопный сустав к середине, причем сухожилия разгибателей пальцев должны
быть приподняты как можно больше, чтобы не повредить a. tibialis anterior, находя-
щуюся между ними. Широко открыв сустав, с него срезают все хрящевые части и
закрывают его. Накладывают швы на кожу и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом в положении легкого, в 5°, эквинизма стопы на три месяца.
Операция может быть произведена и передне-срединным доступом.
Артродез стопы no Marino-Zucco
Показания. Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-

гой причины.
О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.
Операцию Marino-Zucco можно применять как взрослым, так и детям. Одна-
ко при оперировании детей техника коренным образом отличается от техники опера-
ции взрослых. У детей очень важно сохранить хрящ роста, чтобы впоследствии конеч-
ность не осталась укороченной.
А. ТЕХНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Производят кожный разрез по передне-наружной поверхности голеностопного су-

става длиной 10-12 см. Половина разреза располагается на нижней трети голени, а
другая половина — на стопе. Разрезав кожу, проникают через подкожную клетчатку
и достигают кости. Отслаивают от кости мягкие ткани и экартируют в стороны. Впе-
реди осторожно приподнимают экстензоры пальцев вместе с сосудистым пучком и экар-
тируюm. Задний край разреза вместе с фибулярными мышцами оттягивают кзади. Та-
ким образом вскрывают медиотарзальный и субталарный сустав, которые после декор-
тикации их хрящевых частей, отделяют и адаптируют в нескольких положениях.
Затем вскрывают спереди голеностопный сустав и нижнюю поверхность тибии.

Часть голеностопного сустава, в центре его, освежаюm. Из кортикального слоя передней
поверхности тибии вырезают костный трансплантат длиной 5-6 см и шириной 2 см,
после чего по длине канала трансплантата прорезают канал в шейке таранной кости
непосредственно перед trochlea вплоть до середины талуса. В этот канал вбивают транс-
плантат, взятый с передней поверхности тибии.
Чтобы хорошо удержать, талокруральный и субталарный сустав временно фик-
сируют гвоздем, начинающимся от пяты, проходящим через пяточную кость, таранную и
вбиваемым в большеберцовую кость. Гвоздь оставляют там на 20 дней. После наложе-
ния швов на кожную рану накладывают гипсовую повязку, которую держат три
месяца.
Б. ТЕХНИКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Она отличается от предыдущей только в одном отношении: щадят эпифизарный

хрящ большеберцовой кости. Для этой цели костный трансплантат из большеберцовой
кости берут несколько выше, осторожно, чтобы не повредить эпифизарную зону. Кро-
ме того, чтобы блокировать сустав, трансплантат не внедряют вниз, в туннель, проде-
ланный в суставных поверхностях тибии и достигающий середины таранной кости.
Блокирования сустава и артродез достигают освежением кубичного пространства между
талусом и тибией и помещают в него трансплантаm.
Остальные моменты операции такие же, как и для взрослых.
Компрессионный артродез голеностопного сустава по Charnley

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или
местное.
Т е х н и к а . Производят поперечный разрез, начинающийся в 1 см над ло-
дыжкой, проходящий впереди и кончающийся в 1 см над другой лодыжкой. Перед-
няя часть разреза слегка ведется вперед и проходит приблизительно над головкой
талуса. Это необходимо для того, чтобы позднее швы сухожилий не попали точно под
кожный разрез. Оформленный таким образом лоскут отпрепаровывают и поднимают
кверху. Затем определяют точный уровень, на котором будут перерезать три сухожи-
лия: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum communis
longus — и там проводят через каждое сухожилие по две нитки, одну дистальнее, а дру-
гую проксимальнее уровня перерезания. Сухожилия перерезают между нитками. Если
существует m. peroneus tertius, его дистальную часть вырезают и удаляюm. Затем нахо-
дят передние сосуды и перерезают их между двумя лигатурами, нерв рассекают и вскры-
вают капсулу по поперечной линии, связывающей обе лодыжки. Медленно отпрепаро-
вывают проксимальный капсульный лоскут до тех пор, пока задние края обеих лоды-
жек не станут совсем доступными. Это важный момент операции, так как, если зад-
ние края лодыжек недоступны, дальнейшие моменты операции будут очень неясны
и существует опасность повреждения сосудов и нервов, проходящих за внутренней
лодыжкой. Чтобы избежать этого, освободив задние края, сзади их вводят элеваторы,
защищающие мягкие части.
Стопу насильственно сгибают в максимальной плантарной флексии и перерезают
боковые связки. Благодаря этому сустав широко зияет; отрезают пилой нижнюю часть
тибии и фибулы в плоскости, перпендикулярной длинной оси большеберцовой кости.
Элеваторы, введенные между лодыжками и перонеальными сухожилиями снаружи и
сухожилием m. tibialis posterioris снутри, защищают мягкие ткани и сосудисто-нервный
пучок. Перепиливание пилой следует производить так, чтобы пила продвигалась
несколько больше в наружную лодыжку, чем в тибию. Достигнув заднего кортекса,
пилу поворачивают книзу, и отрезок кости падаеm. Если существуют какие-либо шерохо-
ватости в заднем кортикальном слое, их устраняют кусачками Люэра или иссекают
долотом.
Затем стопу алиниируют так, чтобы освеженная поверхность костей голени легла
на талус в желаемом положении, корригируя варитет, вальгитет, эквинизм или любую
другую деформацию. Так определяют место прохождения пилы для вырезания кост-
ного ломтя из верхней части талуса. Нужно помнить, что позднее, чтобы провести гвоздь
через талус, ломоть, извлеченный из этой кости, должен быть как можно более тонким.
Достаточно достичь спонгиозной структуры. Для этой цели необходимо выпилить кост-
ный ломоть толщиной около 0, 5 см. Теперь вводят гвозди. Сначала вводят нижний
гвоздь — через талус. Его необходимо провести не в плоскости оси большеберцовой
кости, а значительно впереди нее — под передней частью тибии, чтобы он, прилегая,
вместе со стягиванием m. tridpitis surae, прижал всю плоскость освеженного талуса к
нижней поверхности большеберцовой кости. Если гвоздь ввести под середину тибии,
стягивание будет концентрировано в заднем участке и может получиться щель в перед-
нем участке между тибией и талусом. Гвоздь должен быть вне субталарного сустава и
составлять прямой угол с продольной осью большеберцовой кости. К введенному уже
нижнему гвоздю монтируют боковые клампы и через проксимальные их концы вбивают
проксимальный гвоздь через плотную часть большеберцовой кости. Гвоздя должны
быть остроконечными, так как в противном случае при вбивании молотком кость м о -
жет треснуть. Здесь необходимо обратить внимание на то, что, вбивая гвозди, очень
важно подать стопу кзади по отношению к голени, так как, выдвигая ее вперед, сгла-
живают задний изгиб от пяты кверху, или даже он становится выпуклым кзади, а это
придает ноге очень неестественный вид. После того, как стянут гвозди, еще раз прове-
ряют, хорошее ли положение стопы, и, если необходима коррекция, ее производят, осво-
бождая клампы, и после поправки затягивают их опять. Концы перерезанных сухо-
жилий пришивают друг к другу и рану послойно закрывают. Накладывают стянуто-
эластическую повязку с большим количеством ваты, служащую также и гемостатич-
ной перевязкой. Затем снимают жгут Эсмарха и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом, только чтобы поддержать пальцы до тех пор, пока не заживут сухожилия.
Гипсовую повязку держат в продолжение четырех недель, не разрешая в это вре-
мя больному ни ходить, ни спускать ногу вниз. Когда кончится этот срок, удаляют гвоз-
ди, накладывают другую гипсовую повязку, с которой больному разрешают ходить. Еще
через четыре недели снимают и эту гипсовую повязку и начинают физиотерапевти-
ческие процедуры и упражнения. Больные, обыкновенно, становятся работоспособны-
ми через три месяца после операции.
внесуставной артродез
Различают: передний, задний и передне-задний. Приступая к переднему артро-

дезу, производят продольный разрез посередине сустава над нижней третью большебер-
цовой кости и os naviculare. В них делают щели, в которые вводят костный трансплан-
тат, помещаемый как мост над суставом. То же самое делают и при заднем артродезе,
только в задней части сустава; проходя около и перед ахилловым сухожилием, вбивают
трансплантат в заднюю нижнюю поверхность большеберцовой кости и пяточной ко-
сти. Когда необходимо произвести двойной артродез, и передний, и задний артродез
производят одновременно в один этап. Результаты этого артродеза хорошие.
Пути проникания к кости описаны в главе доступов к голеностопному суставу.
Передний артродез — дело Р. Р. Вредена, задний — Чаклина, двойной — Кон-
форти.
СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Наиболее употребляемый смешанный артродез — тот, при котором берут кусок с пе-
редней поверхности нижней трети голени, поворачивают его книзу и вбивают в талус.
Т е х н и к а (Putti). Передний срединный разрез над суставом. Раскрывают кож-
ную рану вместе с сухожилиями. Затем отделяют кусочек кости от передней поверх-
ности нижней трети большеберцовой кости вместе с суставным участком. В талусе вы-
далбливают желоб. Кусок кости поворачивают книзу и острый край его вбивают в та-
лус. При оформлении щели в талусе необходимо обращать внимание на правильное
положение стопы, которая из прямого положения должна быть поставлена в положение
плантарной флексии в 3-5° (рис. 630).
Варианты. Применяют и следующую технику: вскрывают сустав передним

доступом. Обнажают суставные поверхности (внутри-суставной артродез). На переднюю
поверхность сустава над суставом помещают
костный трансплантат, вбивая его концы в
большеберцовую кость и талус (смешанный ар-
тродез).
Кожную рану закрываюm. Накладывают
на три месяца гипсовую повязку и по исте-
чении этого срока производят контроль рент-
геном. Если сращение хорошее — больному
разрешают ходить в специальной ортопедиче-
ской обуви. Если сращение недостаточно -
накладывают новую гипсовую повязку еще на
два месяца.
Смешанный артродез (лодыжки

и медиотарзуса) Вредена
Оригинальная техника Вредена позднее

была модифицирована его учеником Кусликом.
Здесь мы опишем именно эту модификацию.
П о к а з а н и я . Туберкулез сустава.
ной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-
номозговая анестезия.
Рис. 630. Рентгеновский снимок стопы по- Техника. Кожный разрез начинают
сле смешанного артродеза голеностопного на границе средней и нижней третей передней
сустава по Putti поверхности голени и продолжают книзу до
уровня суставной складки, оттуда продол-
жают кнаружи к processus styloides V метатарзальной кости. Разрезом кожи и фас-
ции открывают блестящие нити дорзальных сухожилий стопы. Их перерезают по-
перечно, немного ниже уровня голеностопного сустава, и дистальные их части отво-
дят к тыльной стороне тарзальных костей. Берут костный трансплантат по длине
cristae tibiae, освежают поверхности голеностопного сустава и вставляют трансплантат
в выдолбленный желоб так, чтобы один его край вошел между освеженными краями
большеберцовой кости и талуса. Костный трансплантат представляет собой подобие
моста, простирающегося от голеностопного сустава до основания V метатарзальной
кости. Чтобы крепче фиксировать трансплантат у основания желоба, его стягивают
несколькими швами, проходящими через фиброзно-периостную ткань с обеих его сторон.
Затем зашивают поперечно рассеченные сухожилия. Особое внимание следует уделять
зашиванию сухожилия m. extensoris hallucis longi, так как, если оно не зашито под доста-
точным напряжением, большой палец может повиснуть. Рану зашивают послойно. Сто-
пу иммобилизуют при легком эквинизме (95—100°) гипсовым сапогом, который держат
три месяца. По истечении этого срока больной начинает ходить с ортопедическим
аппаратом.
Кроме этих смешанных артродезов голеностопного сустава, есть и артродезы с за-
креплением суставов костным или металлическим гвоздем. Для этой цели вводят гвоздь,
иссеченный из какого-либо участка сустава через суставную щель в поперечном направ-
лении. Это так называемая загвоздка суставов костным гвоздем по Вредену. Как опе-
рация при лечении туберкулеза суставов этот способ сейчас не применяется, однако при
артроризах другого происхождения или при последствиях детского паралича за-
гвоздку применяюm. Гвозди употребляют для фиксации суставов и лучшего сра-
щения.
ДВОЙНОЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ
Операция Ducroquet-Launau
Под двойным артродезом подразумевают артродез, создаваемый между таранной и

пяточной костью (субталарный), с одной стороны, и между таранной и пяточной с ладь-
евидной и кубоидной костью (ладиотарзальный), с другой.
Показания. Паралитические pes equinovarus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку со стороны здоровой
конечности.
Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Производят кожный
разрез, имеющий форму крючка, начинающийся сзади и под наружной лодыжкой, оги-
бающий ее широкой дугой к os naviculare до середины стопы. Разрезом кожи и под-
кожной клетчатки вскрывают mm. fibularis, brevis et longus, вскрывают их от влага-
лища под наружной лодыжкой и экартером оттягивают книзу и в сторону. В передней
части разреза видны длинные экстензоры пальцев, которые подхватывают экартером
и оттягивают кверху и кнутри. Отпрепаровывают эти сухожилия осторожно, чтобы
не поранить a. dorsalis pedis, находящуюся непосредственно под и между ними. Здесь
вскрывают мышечный слой, лежащий на передне-наружной поверхности стопы перед
наружной лодыжкой — это короткие экстензоры пальцев. Их отрезают от места их при-
крепления к пяточной и кубоидной кости и откидывают кпереди и книзу. При таком
положении наружная поверхность стопы около лодыжки открыта до кости.
В следующий момент операции вскрывают медиотарзальныи и субталарный сустав.
Ножом перерезают суставную капсулу сначала между ладьевидной костью и головкой
талуса, а затем вскрывают сустав между os cuboides и os calcaneus и наконец вскрывают
сустав между таранной и пяточной костью, который здесь находится на высоте вер-
хушки лодыжки. После вскрытия этих суставов equinovarus увеличивается и суставы
начинают зиять. Затем ножом перерезают lig. talocalcaneare interosseum, сустав сразу
освобождается и обнажается еще больше. Следующие моменты операции состоят в
вырезании хрящевых частей сустава. Для этой цели долотом удаляют тонкие ломтики
суставного хряща, достигая до кости: с ладьевидной кости, головки талуса, os cuboides
и calcaneus'a, в медиотарзальном суставе и субталарном суставе — между нижней
поверхностью таранной и пяточной кости.
После отделения суставного хряща остальные освеженные поверхности слегка
надсекают долотом и придают стопе желаемое положение. Накладывают швы на мяг-
кие ткани.
Накладывают хорошо моделированную гипсовую повязку на три месяца.
Этот артродез дает хорошие результаты и не причиняет укорочения стопы.
При больших деформациях стопы артродез можно комбинировать с вырезанием
больших клинышков из суставов, т. е. получают резекционный артродез, представляю-
щий собой, в сущности, вариацию вышеописанного способа.
ТРОЙНОЙ ИЛИ ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ ПОЛНЫЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ

Этот тотальный артродез стопы состоит в уничтожении голеностопного, субта-
ларного и медиотарзального суставов.
П о к а з а н и я . Полный паралич стопы — так называемый болтающийся сустав.
Т е х н и к а . Подобна той, которую мы используем для двойного артродеза, с той
разницей, что, кроме вскрытия медиотарзального и субталарного сустава, вскрывают и
талокруральный сустав через тот же разрез. Вскрыв и перерезав lig. talofibulare и cal-
caneofibulare и придав стопе положение сильного варуса, вывихивают голеностопный
сустав. Затем очищают хрящ с суставной поверхности: с суставного края малоберцовой
кости, с нижней поверхности большеберцовой кости с внутренней ее лодыжкой и с верх-
ней поверхности таранной кости.
Затем освежают и другие суставы, как было описано при двойном артродезе, и
придают стопе желаемое положение. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают на три месяца хорошо моделированную гипсовую повязку. Поло-

жение стопы — прямое.
Варианты. Чтобы ускорить сращение, можно спустить книзу небольшую часть
кости с передней поверхности большеберцовой кости около сустава и вбить ее в
таранную кость (Бойчев). Некоторые авторы (U. Camera) советуют приготовить костный
гвоздь, который вбивают через наружную лодыжку, таранную и пяточную кости,
чем крепче фиксируют сустав и вносят новый остеогенетичный материал в освежен-
ные суставы.
Результаты тройного артродеза при болтающихся нестабильных паралитичных сто-
пах очень хорошие.
Задний артродез стопы по Чаклину
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со стопой, свисаю-

щей с края стола.
Техника. Разрез кожи задний параахилловый или начинающийся от tuber
calcanei, продолжающийся кверху приблизительно на 10-12 см. Обнажают ахиллово
сухожилие, которое расщепляют Z-образно, после чего проникают через рыхлую жиро-
вую ткань под ним, достигая задней поверхности тибии. Экартируют кнутри m. flexor
hallucis longus вместе с сосудами и нервом, а фибулярные мышцы — кнаружи, чем до-
стигают достаточного раскрытия задней поверхности большеберцовой кости. Затем очи-
щают верхнюю часть tuber calcanei перед ахилловым сухожилием и с помощью долота
и молотка делают щель во фронтальной плоскости, глубиной около 2, 5—3 см. Берут кост-
ный трансплантат с передней поверхности той же тибии и большеберцовой кости здоро-
вой конечности. Трансплантат должен быть остео-периостным или размерами прибли-
зительно 10 на 1, 5—2 на 0, 5—1 см. После того как возьмут трансплантат, вторую рану
зашивают и возвращаются к первой. Один конец трансплантата втыкают в щель в пя-
точной кости, стопу разгибают до 100° и определяют место на большеберцовой кости,
где следует сделать щель, чтобы вставить в нее верхний конец трансплантата. На этом
месте с помощью долота и молотка делают навес, под который вводят верхний конец
трансплантата. Ахиллово сухожилие, подкожную клетчатку и кожу зашиваюm. Стопу
иммобилизуют под углом в 95—100° гип-
совой повязкой от ингвинальной складки
бедра до пальцев. Через три месяца гип-
совую повязку заменяют тутором, а еще
через три месяца, если трансплантат хоро-
шо сросся, больному разрешают ходить в
специальной ортопедической обуви.
Этот артродез обездвиживает одно-
временно голеностопный и субталарный
сустав и очень удобен в случаях, когда и
этот сустав болен или под угрозой забо-
левания.
Полный внесуставной артродез суставов
стопы по Конфорти
Это артродез, цель которого обез-
движить голеностопный, субталарный,
медиотарзальные и при необходимости тар-
Рис. 631. Полный внесуставной артродез суста- зометатарзальные суставы. Это двойной
вов стопы по Конфорти
артродез — комбинация переднего и зад-
него (рис. 631).
П о к а з а н и я . Распространенные туберкулезные поражения костей стопы,
охватывающие таранную, пяточную кость, os naviculare, os cuboides и, при случае, куне-
иформенные кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на больном боку. Здоровая ко-
нечность согнута в коленном суставе.

Первый этап — взятие трансплантата. Вначале берут костный присадочный
материал от большеберцовой кости здоровой конечности. Трансплантат должен быть
остео-периостным и иметь размеры 10 на 4 на 1 см. Расщепляют его на две половины по
продольной его оси и получают два транс-
плантата размерами 10 на 2 на 1 см.
Помещают трансплантаты в стериль-
ный физиологический раствор и начи-
нают работу над больной стопой.
Второй этап — а р т р о д е з з а д -
него у ч а с т к а с т о п ы . Вначале
вскрывают заднюю часть стопы параме-
диальным, параахилловым разрезом, на-
чинающимся от tuber calcanei и продол-
жающимся кверху на 10—12 см. Вскры-
вают ахиллово сухожилие, которое расще-
пляют Z-образно, а затем проникают че-
рез рыхлую жировую клетчатку, распо-
ложенную под ним, пока не достигнут
задней поверхности большеберцовой ко-
сти. Во внутренней стороне раны виден
m. flexor hallucis longus, который оттес-
няют кнутри вместе с сосудами и нервом,
а фибулярные мышцы, располагающиеся
под наружным краем раны, экартируют
кнаружи. Таким образом задняя поверх-
ность большеберцовой кости открывается
достаточно. Затем очищают верхнюю часть
tuber calcanei и с помощью долота и мо-
лотка делают щель перед ахилловым су-
хожилием. Щель должна быть глубиною
в 3 см. Берут один из трансплантатов и
втыкают одним концом в щель на tuber cal-
canei и, при положении стопы в 95—100°
по отношению к голени, определяют ме-
сто на большеберцовой, куда воткнут
второй конец трансплантата. На этом ме- Рис. 632. Рентгенографии перед и после полного
сте опять с помощью долота и молотка внесуставного- артродеза суставов стопы по Кон-
делают костный навес, открытый книзу. форти. Туберкулезный процесс охватывает тало-
навикулярную, субталарную, калканео-кубоидную
Третий этап — а р т р о д е з пе- область
р е д н е й ч а с т и с т о п ы . Теперь обра-
щаются к дорзальной части стопы. Здесь производят разрез — передне-наружный,
начинающийся от точки, находящейся приблизительно на 5 см проксимальнее голено-
стопного сустава и около 2, 5 см кнутри от малоберцовой кости, спускающийся книзу
по тылу стопы и достигающий интерстициума между III и IV метатарзальной костью.
После разреза кожи и подкожной клетчатки проникают между m. tibialis ant., который
экартируют кнутри, и экстензорами пальцев, которые экартируют кнаружи. Непосред-
ственно над суставной капсулой точно на передней поверхности большеберцовой кости
делают щель, позволяющую второму трансплантату принять косое направление по отно-
шению к кунеиформенным, соответственно к метатарзальным костям. Другой конец
трансплантата заостряют как клин (если необходимо, укорачивают) и втыкают или в ку-
неиформенную кость, или в III и IV метатарзальные кости. Оба трансплантата фикси-
руют указанными способами и около всех щелей насыпают костные стружки. Один ас-
систент поддерживает стопу фиксированно и неподвижно до тех пор, пока зашьют ахил-
лово сухожилие и обе кожных раны. Стопу иммобилизуют гипсовой повязкой от сере-
дины бедра до пальцев. Через пять месяцев производят контрольные рентгенографии
и, если трансплантаты срослись, больному разрешают ходить в специальной ортопеди-
ческой обуви (рис. 632).
Субталарный артродез
Цель этой операции — создать сращение между таранной и пяточной костью.

П о к а з а н и я . Невправленные болезненные переломы таранной и пяточной
кости; артрозные состояния с болями в этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с согнутым коленом,
которое лежит на другой ноге, слегка отведенной в сторону.
Т е х н и к а . Кожный разрез изогнут и огибает сзади наружную лодыжку. Он
начинается, приблизительно, в 4-5 см над лодыжкой, огибает ее и заканчивается у се-
редины тыла стопы. После того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, находят
сзади и под верхушкой лодыжки влагалище перонеальных сухожилий и вскрывают его.
Сухожилия освобождают и отдергивают к тылу стопы и кнутри. Затем открывают суб-
таларный сустав, разрезая поперечно связки между лодыжкой и пяточной костью.
Широко открывают сустав и ноге насильственно придают положение варуса. Так стано-
вятся обозримыми нижняя суставная поверхность таранная и верхняя суставная повер-
хность пяточной кости. Поверхности освежают с помощью долота и молотка. Если необ-
ходимо исправить и существующий вальгус или варус стопы, иссекают от пяточной
кости больше изнутри, соответственно снаружи. Проверяют, сопоставляются ли хорошо
и плотно одна с другой освеженные поверхности, и рану закрывают, зашивая прежде
всего влагалище над фибулярными сухожилиями.
Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом до середины бедра, при положении
стопы под углом в 90—95° по отношению к голени. Через четыре недели гипсовую по-
вязку сменяют и, если необходимо, производят коррекцию в положении стопы. В кон-
це третьего месяца больному разрешают ходить в специальной ортопедической обуви со
специальной подложкой.
Задний калканеокруральный артродез Саmpell'я
Задний артродез осуществляется сращением задней стороны большеберцовой кости

с пяточной костью. Этим способом обездвиживают и субталарный сустав, который очень
часто также поражен туберкулезным процессом. Кроме того, с помощью этой техники
можем одновременно и удлинить ахиллово сухожилие и устранить эквинизм, если тако-
вой существуеm. И наконец, прилагая эту технику, не рискуют вскрыть сустав.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Стопа его свисает с
края стола.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиною приблизительно 10 см, начинают от
tuber calcanei и ведут по внутреннему краю ахиллова сухожилия. После того, как раз-
режут кожу и подкожную жировую клетчатку, вскрывают ахиллово сухожилие, произ-
водя Z-образный разрез, как при удлинении его. Затем проникают тупо двумя пинце-
тами и обнажают m. flexor hallucis longus, который оттягивают кнутри, защищая таким
образом и сосудисто-нервный пучок, проходящий медиальнее этой мышцы. Таким спо-
собом обнажают заднюю поверхность большеберцовой кости. Теперь нужно подгото-
вить и tuber calcanei. Этого достигают осторожно, как можно ниже, отделяя ножом ме-
сто прикрепления ахиллова сухожилия от кости. С помощью долота и молотка отделяют
2-3 костных ломтя от задней части большеберцовой кости так, чтобы они остались при-
крепленными к кости точно над суставной капсулой. Такие же 2-3 костных ломтя отде-
ляют от пяточной кости, но так, чтобы они были свободны в заднем своем крае и прикреп-
лены в переднем. Наиболее поверхностный костный ломоть большеберцовой кости пово-
рачивают книзу, затем поворачивают кверху самый верхний ломоть пяточной кости так,
чтобы они отчасти покрыли друг друга. То же самое делают и с другими ломтями. В этот
момент стопа должна образовать угол в 95° по отношению к голени. Это достигается
очень легко, когда стопа свисает с края стола. Ахиллово сухожилие, подкожную жиро-
вую клетчатку и кожу зашиваюm. На конечность накладывают гипсовую повязку, охва-
тывающую стопу, голень, колено и часть бедра. Если появится отек, гипсовую повязку
необходимо продольно разрезать впереди. Через 20—25 дней накладывают новую, пло-
тно прилегающую гипсовую повязку. Легкое приступание на больную конечность можно
Резекция голеностопного сустава и стопы 729
разрешить в конце второго месяца. В конце третьего месяца снимают гипс и разрешают
больному ходить с ортопедическим аппаратом, который он носит в зависимости от случая
от трех до шести месяцев. Затем разрешают свободную нагрузку конечности.
Варианты. 1. Артродез можно осуществить и посредством костного трансплан-
тата, взятого из любой области, которым спаивают тибию и пяточную кость.
2. Операцию можно произвести и без расщепления ахиллова сухожилия, прони-
кая по краю его. Это технически затрудняет операцию и, имея в виду обстоятельство,
что при артродезе мышцы утрачивают свое значение, нет особого смысла избегать раз-
резания этого сухожилия.
Резекция голеностопного сустава и стопы
РЕЗЕКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
П о к а з а н и я . Болезненные деформирующие артриты, травматические по-

вреждения, затихший костносуставной туберкулез. Детский паралич.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конеч-
ности. Под больную конечность подкладывают валик с песком.
Т е х н и к а . Достигнуть сустава можно передним срединным доступом к су-
ставу или ретромалеолярным боковым доступом, как при талэктомии.
Достигнув сустава, с него срезают все хрящевые части и закрывают его. Кожу за-
шиваюm. Накладывают гипсовую повязку при легком, в 5°, эквинизме.
Эта операция соответствует так называемому внутрисуставному артродезу голено-
стопного сустава. Наиболее подходящий путь проникания здесь — передний.
Широкая резекция голеностопного сустава
Эту операцию применяют редко, так как предпочитают производить талэктомию.

В случаях туберкулеза, посттравматических осложнений, суппуративных артритов ее
можно иметь в виду.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под больную
конечность подкладывают валик с песком.
Т е х н и к а . Разрезом, как при талэктомии — огибающим наружную лодыжку,
вскрывают область. Перерезают лодыжку в 3 см от ее верхушки и удаляюm. Стопу сги-
бают кнутри так, чтобы вывихнуть голеностопный сустав. Затем удаляют талус и не-
большую часть нижней поверхности большеберцовой кости. То же самое производят
и с верхней поверхностью пяточной кости. Сопоставляют друг с другом обе освеженные
поверхности, рану зашивают и конечность гипсируют.
Варианm. Лодыжку не удаляют, а только освежают наружную ее поверхность.
Резекция середины стопы (resectio mediotarsea)
П о к а з а н и я . Туберкулез костей и суставов средней части стопы.

О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.
Операцию производят под жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Эту операцию можно производить двумя способами. Один из них
более радикален и широк. При этом способе перерезают все сухожилия тыла стопы, ли-
гируют a. dorsalis pedis и широко раскрывают всю область. При втором способе — ща-
дят сухожилия, артерию не лигируют и операцию производят посредством двух боко-
вых разрезов.
92 Оперативная ортопедия и грамматология

Резекция середины стопы с широким открытием области и временной артротомией

Шопартова сустава спереди
Производят полулунный разрез кожи по передней поверхности стопы от наруж-
ного до внутреннего края Шопартова сустава. Разрезают подкожную клетчатку и до-
стигают сухожилий, перерезая их поперечно, и края их маркируют лигатурами и пар-
ными инструментами. Лигируют a. dorsalis pedis. Ножом проникают между таранной и
ладьевидной костью и между пяточной и кубоидной костью. Вскрывают Шопартов сустав
и пилой или с помощью долота и молотка удаляют суставные поверхности головки таран-
ной, пяточной, ладьевидной и кубоидной костей. Освеженные таким образом кости
приближают одну к другой и фиксируют несколькими хром-кетгутовыми лигатурами в
правильном положении. Концы перерезанных сухожилий сшивают друг с другом. На-
кладывают швы на подкожную клетчатку и кожу и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом на три месяца.
Резекция с помощью двух боковых разрезов

При этой операции трудно уточнить, какие части костей следует резецировать. Опе-
рацию производят с помощью двух разрезов, проходящих по обоим тыльно-боковым краям
стопы с центром над уровнем Шопартова сустава. Разрезы длиною около 6 см. После
того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают через остальные ткани,
достигая до кости. Осторожно элеватором отделяют сосуды и сухожилия от подлежащих
костей. Чтобы сохранить мягкие ткани (сухо-
жилия, сосуды и нервы), в кожные раны вво-
дят глубокие экартеры — элеваторы. Средний
участок стопы резецируют в области его пораже-
ния с помощью долота и молотка. Обыкновен-
но иссекают переднюю часть головки таранной,
пяточной кости и задние части ладьевидной и
кубоидной кости. Края освеженных таким об-
разом костных поверхностей приближают друг
к другу, чтобы их можно было фиксировать
лигатурой или хром-кетгутом. Обе раны заши-
вают послойно. Конечность иммобилизуют гип-
совым сапогом на три месяца.
Стопа при этой операции укорачивается.
НАРУЖНО-ВЕРХНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ
Метод Farabeuf а
П о к а з а н и я . Pes equinovarus congeni-

tus et paralyticus.
лежит на здоровой стороне с согнутой в тазо-
бедренном и коленном суставе здоровой конеч-
ностью и вытянутой больной конечностью. Под
Рис. 633. Наружно- внутренний край оперируемой стопы подклады-
верхняя клиновидная вают мешочек с песком.
тарзэктомия по Fara- Обезболивание. Общее, спинно-
beuf'y при pes equi- мозговая анестезия или внутрикостное.
novarus Т е х н и к а . Перед тем, как начать опе-
рацию, необходимо определить места некоторых
руководящих точек. Это наружная лодыжка, головка талуса, задний апофиз пя-
точной кости и бугорок V метатарзальной кости. Операцию производят с помощью
двух кожных разрезов. Первый разрез начинают от наружной лодыжки, проводят по
наружному краю стопы и кончают у бугорка V метатарзальной кости. Второй разрез
начинают от середины первого и ведут к тылу стопы до головки таранной кости
Таким образом получают Т-образный разрез с двумя треугольными лоскутами. По-

следнее время некоторые авторы предпочитают этому разрезу дуговидный разрез, ко-
торый делают при астрагалэктомии. Его начинают непосредственно сзади наружной ло-
дыжки, огибают ее, проходя по наружному краю стопы, и ведут к тылу, заканчивая в
области ладьевидной кости. После того как разрежут кожу и подкожную клетчатку,
проникают до костей и освобождают их от мягких тканей — мышц, сухожилий и сосу-
дов, — расположенных над ними. Обнажают головку талуса, кубоидную, ладьевид-
ную и пяточную кости в области около калканеокубоидного сустава. Сухожилия и а.
dorsalis pedis защищают посредством экартеров Гасса. Затем из костей, упомянутых вы-
ше, высекают широкие клинья, открытые в стороны и кверху (рис. 633).
С помощью этой операции хорошо исправляют только два элемента деформации
при pes equinovarus, а именно аддукцию передней части стопы и отчасти эквинизм. Ва-
рус задней части стопы, в частности пяты, не исправляется, так как субталарный сус-
тав остается интактным. С другой стороны, для исправления более тяжелых деформа-
ций необходимо извлечь большой костный клин, что может значительно укоротить сто-
пу. Иногда получаются настоящие японские стопы. По этой причине типичную опера-
цию, как ее предложил Farabeuf, применяют редко. Последнее время ее вытеснили опе-
рация Куслика и двойной или тройной медиотарзальный артродез.
НАРУЖНАЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ
Способ Куслика
П о к а з а н и я . Запущенный pes equinovarus.

Т е х н и к а . Кожный разрез такой же, как для клиновидной резекции медио-
тарзуса или талэктомии.
Разрезав кожу, достигают до костей. Покрывающие их здесь сухожилия по тылу
стопы отделяют и подхватывают экартером. Хорошо, если вместе с ними подхваты-
вают и a. dorsalis pedis. Затем распатором скелетируют область. При этом обнажают
сильно деформированные кости — os cuboides, головку талуса и os naviculare. Желобова-
тым долотом, достаточно большим, направив его выпуклую сторону к кончикам паль-
цев, от метатарзуса отрезают довольно правильный и, в зависимости от необходимости,
серповидный клин. После удаления этого клина получается хорошая коррекция пе-
редней части стопы (рис. 634). Если деформация большая, нет необходимости исправ-
лять ее в момент операции. Это можно сделать через 15—20 дней новой, так называемой,
Рис. 634. Серповидная тарзэктомия по Куслику
бескровной редрессацией, которой удается исправить оставшуюся деформацию. Если,

кроме варусного состояния передней части стопы, есть и варус пяты, его лечат, артро-
дезируя и субталарный сустав клином, открытым кнаружи, еще во время создания кли-
на в медиотарзусе.
ВНУТРЕННЯЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ
Техника Куслика
П о к а з а н и я . Тяжелая форма pes planus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне больной конечности
с согнутой в тазобедренном и коленном суставе здоровой конечностью.
Т е х н и к а . Серповидную резекцию производят при помощи слегка дуговид-
ного разреза, начинающегося от внутренней лодыжки, легко изгибающегося по тылу стопы,
не достигающего его середины и оканчивающегося периферийно у основания первой
метатарзальной кости. Разрезав кожу, открывают кости, которые обнажают распатором
с боков, сверху и снизу в области Шопартова сустава. Затем широким желобоватым до-
лотом извлекают серповидный клин, выпуклостью вперед, охватывающий часть os na-
viculare, головку талуса и часть os cuboides. Клин открыт кнутри и книзу. После удале-
ния клина, резецированные поверхности прикладывают друг к другу и коррекцию про-
изводят легко, благодаря закругленным поверхностям костей. Стопе придают поло-
жение аддукции и супинации.
Эта операция дает возможность хорошей коррекции стопы. Ее используют и при
варусных стопах.
Варианm. Вместо серповидного клина из внутреннего края стопы и медиотарзаль-
ных костей можно вырезать и прямоугольный клин (Ogston).
ПЕРЕДНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МЕДИОТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ
П о к а з а н и я . Pes equinoexcavatus.
Принцип этой операции — вскрыть медиотарзальный сустав и вырезать из него
клин, открытый кверху. Кожный разрез может быть поперечным или продольным по-
Рис. 635. Передняя клиновидная Рис. 636. Передняя клиновидная резек-

резекция медиотарзальных костей ция медиотарзальных костей и извлече-
ние клина из первой метатарзальной ко-
сти по Чаклину
середине тыла стопы (рис. 635). Эти операции дают лучшие результаты, если их комби-
нируют с мышечными пересадками. Если этого не сделать, после операции передняя
часть стопы снова падает и деформация повторяется. Здесь описываем технику Чаклина.
Производят два передне-боковых разреза по тылу стопы в области Шопартова сус-

тава. Сухожилия разгибателей пальцев отделяют вместе с a. dorsalis pedis. Их подхва-
тывают лентой и экартером и приподнимают кверху. Затем вскрывают Шопартов сус-
тав и из него извлекают клин, основанием кверху. Клин должен быть такой величины,
которая нужна для коррегирования экскавации. Обыкновенно он охватывает головку
талуса, часть или целую os naviculare, часть пяточной кости и часть os cuboides. Толь-
ко после пересечения последней удается коррегировать деформацию. Необходимо стре-
миться к полному устранению экскавации стопы.
В случаях, когда первая метатарзальная кость с большим пальцем сильно накло-
няется книзу, производят клиновидную резекцию первой метатарзальной кости в дис-
тальном ее участке с клином, открытым кверху. Только тогда вогнутость стопы полно-
стью исчезает (рис. 636).
Если после всего проделанного конская стопа не коррегирована, ахиллово сухо-
жилие не следует удлинять до тех пор, пока не коррегируют полностью cavus стопы.
Рис. 637. Передняя клиновидная резекция ме-

диотарзальных костей
а — профильная рентгенография стопы при pes equi-
noexcavatus перед операцией; пунктиром обозначен клин,
который необходимо извлечь; б — та же стопа после
операции в гипсовой повязке; коррекция достигнута
клиновидной тарзэктомией
Только после устранения его, т. е. после устранения этой основной деформации, счи-
тают, что операция закончена, и тогда уже приступают к пластическому удлинению ахил-
лова сухожилия, после чего стопа полностью исправляется. Пальцы, согнутые до тех
пор наподобие молоточков, выпрямляются.
Остается еще один этап этой операции — создание активной фиксации для удержа-
ния стопы в правильном положении и устранение слегка варусного положения стопы.
Этого достигают пересадкой сухожилия m. tibialis anterior к наружной поверхности сто-
пы, фиксируя сухожилие или к основанию V метатарзальной кости через нее, или в суб-
периостный желоб.
В некоторых случаях можно обойтись и без этого этапа операции (Чаклин).
Затем закрывают оперативную рану и накладывают хорошо моделированную гип-
совую повязку на 2—3 месяца.
Стопа при этой операции укорачивается см на 2. Операция дает хороший функцио-
нальный результат (рис. 637, а, б).
ДВОЙНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТОПЫ
П о к а з а н и я . Тяжелые паралитические болтающиеся суставы с большой под-

вижностью в голеностопном и среднетарзальном суставе.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное, спинномозговая анестезия или общее.
При этой резекции различают две техники.
Двойная резекция медиотарзалыдого и голеностопного сустава (R. Jones)
П о к а з а н и я . Болтающийся сустав с pes excavatus.

Эти артродезы производят в два этапа.
/ этап. Производят разрез по внутренней стороне стопы, слегка выпуклый квер-
ху. После освобождения мягких частей производят фасциотомию fascia plantaris и за-
тем вырезают костный клин из головки талуса и os naviculare (рис. 638, а). Клин выре-
Рис. 638. Двойная резекция стопы по Robert Jones'y

в — вырезан клин из головки талуса и ладьевидной кости и обозначен клин, ко-
торый будет извлечен из большеберцовой кости и талуса; б — то же после извле-
чения и второго клина; достигнута полная коррекция
Рис. 639. Двойная — медиотарзальная и субталарная — резекция

стопы при pes calcaneus пo P. Bertrand
зают широкой частью кверху. Если имеется вальгусное или варусное положение стопы,
клин этот соответственно вырезают, чтобы исправить это положение.
Стопе придают положение сильной дорзальной флексии и гипсируют в таком по-
ложении на 20 дней — до одного месяца.
// этап. Производят продольный 15 сантиметровый разрез по ахиллову сухо-
жилию. Вскрыв его, разрезают ступенчато и оба конца его откидывают: один кверху,
другой книзу. Вскрывают талокруральный сустав, разрезая его капсулу. Из сустава вы-
резают клин, открытый кзади, такой величины, чтобы, приближая перерезанные по-
верхности, получить прямое положение стопы (рис. 638, б). Затем накладывают швы
на ахиллово сухожилие и кожу. Накладывают гипсовую повязку на три месяца.
Двойная резекция медиотарзального и субталарного сустава (P. Bertrand)
Задача этой операции — поставить стопу назад, образуя переднее препятствие

флексии из ладьевидной кости.
Т е х н и к а . Доступ к медиотарзальному и субталарному суставу производят
таким же образом, как и при двойном артродезе.
После того как вскроют суставы, из них вырезают части, указанные на схеме
(рис. 639).
В конце операции укорачивают ахиллово сухожилие, производят плантарную те-

нотомию (если необходимо) и, после закрытия мягких тканей, на стопу накладывают
хорошо моделированную гипсовую повязку на 2—3 месяца.
СУБТАЛАРНЫЙ АРТРОДЕЗ — РЕЗЕКЦИЯ С КЛИНОМ, ОТКРЫТЫМ ВПЕРЕД
Метод Lambrinudi
П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы при сохраненной ахилловой мы-

шечной группе.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез, начинающийся от наружной лодыж-
ки, огибающий ее большим кругом спереди и заканчивающийся перед os naviculare. По-
сле рассечения кожи обнажают сухожилия mm. fibularis longus и brevis, расположенные
у наружной лодыжки. Их подхваты-
вают экартерами и оттягивают в сто-
роны и книзу. То же самое проделы-
вают и с экстензорами пальцев. Их
оттягивают кверху и кнутри.
После этого раскрывают медио-
тарзальный и субталарный сустав. Из
субталарного сустава вырезают клин,
открытый вперед. Для оформления
клина берут больше ткани из таранной
и совсем небольшую часть из пяточной
кости. В следующий момент операции
выдалбливают клин в основании os na-
viculare и освежают калканеокубоид-
ный сустав, чтобы артродезировать и
их. Когда все это сделано, освеженные
поверхности прижимают друг к другу
и стопа исправляется. Характерно здесь
то, что верхушка оставшейся части
шейки талуса вставляется в выдолблен- Рис. 640. Субталарный артродез — резекция с кли-
ный клин в os naviculare (рис. 640). ном, открытым вперед, по Lambrinudi
При этой операции ахиллово су- а — части, которые необходимо вырезать: б — после коррекции
стопы
хожилие не удлиняют, так как экви-
низм, существующий до операции, ис-
правляется не освобождением от блока талокрурального сустава сзади в processus pos-
terior tali, а коррекцией посредством клина, открытого вперед в талусе. Блокада тибии
сзади полезна при этой операции, так как при сращении резецированных поверхностей
средняя часть блокированной сзади стопы не имеет возможности снова повиснуть книзу
из-за отсутствия экстензоров.
После установления костей в правильном положении рану закрываюm. Наклады-
вают гипсовую повязку на 2—3 месяца.
Операция дает очень хорошие результаты.
Удаление метатарзальных костей (extirpatio ossium metatarsi)
П о к а з а н и я . Опухоль, остеомиэлит, spina ventosa.

Каждая метатарзальная кость может быть удалена. Разрезы, которыми достигают
до них, производят по тылу стопы для II, III и IV кости, по тылу и несколько в сторону —
для I и V кости. После разреза кожи достигают до сухожилий экстензоров, которые во-
обще не прикрепляются к этим костям. Только над tuberculum у основания I и V кости
прикрепляются сухожилия — mm. tibialis anterior et posterior к I метатарзальной кости
и сухожилие m. fibularis brevis к V метатарзальной кости. В этой области сухожилия

отделяют субпериостно. Вообще эти кости можно удалять субпериостно или вместе с
периостом.
Сухожилия оттягивают в стороны, кость становится доступной со всех сторон, и
ее удаляюm.
Удаление клиновидных костей
П о к а з а н и я . Поврежденные туберкулезом клиновидные кости. Если в про-

цесс не вовлечены соседние участки, удаление этих костей дает хороший результат, так
как движение в метатарзальных суставах, сохраняется. Чтобы не получить каких-либо
добавочных деформаций стопы, необходимо резецировать также и часть кубоидной
кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или
обыкновенном операционном столе.
местное.
Т е х н и к а . Производят приблизительно 7-сантиметровый разрез кожи по про-
дольной оси стопы, по ее тыльно-наружной стороне, чтобы середина разреза совпадала
с суставной линией между кубоидной и пятой метатарзальной костью. После того как
разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают до костей и освобождают дисталь-
ную часть кубоидной кости. Подобный разрез производят симметрично по тыльно-внут-
ренней стороне стопы так, чтобы середина второго разреза совпадала с серединой кунеи-
форменных костей. Последние осторожно освобождают субпериостно и остеотомом уда-
ляют участок, включающий три клиновидных кости, часть кубоидной кости и, если ну-
жно, небольшую часть основания второй метатарзальной кости. Суставные поверхности
передней части ладьевидной кости и основания метатарзальных костей освежают, до-
стигая до спонгиозного слоя кости, и эти две части приставляют друг к другу, чтобы они
срослись. Обе раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом
на три месяца. После этого гипсовую повязку снимают и больной начинает осторожно
нагружать конечность и разрабатывать ее с помощью физиотерапевтических и механо-
терапевтических процедур.
Удаление ладьевидной кости стопы
Хорошая функция стопы невозможна без ладьевидной кости. Поэтому, когда не-
обходимо ее удалить, эти интервенции непременно следует сочетать с медиотарзальным
артродезом.
П о к а з а н и я . Туберкулез ладьевидной кости, тяжелые травматические раз-
дробления и очаговые заболевания, повреждающие только ладьевидную кость, не рас-
пространяясь за ее пределы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или
другом столе.
местное.
Т е х н и к а . Производят слегка дуговидный передне-наружный разрез по ты-
лу стопы в области, занятой головкой талуса и ладьевидной костью. Для большей на-
глядности можно сделать и дополнительный разрез длиною в 5 см по внутренней стороне
ладьевидной кости. Разрезав кожу и подкожную клетчатку, проникают в глубину, осто-
рожно, чтобы не перерезать сухожилия разгибателей пальцев. Достигнув головки та-
луса, немного ниже ее находят талонавикулярный сустав, который вскрывают скальпе-
лем, а еще немного вперед — навикулярнокуниеформенный сустав, в который тоже
проникают скальпелем. Захватывают ладьевидную кость прочным зажимом, вытягивают
кверху и скальпелем освобождают кость от всех связок, которые удерживают ее на ме-
сте, до тех пор пока ее не вытащаm. При этом отделении существует опасность поврежде-
ния a. dorsalis pedis и конечных веточек глубокой ветви n. fibularis, которые идут по
тылу стопы. Если, однако, работать плотно к кости, такой опасности не существуеm. Что-
бы иметь возможность установить плоскости одну против другой, не создавая дефор-
мации стопы, необходимо удалить известный сегмент кубоидной кости. Это производят
через тот же, тыльнонаружный разрез, освобождая кубоидную кость и вводя под нее
экартер Hass'a, и с помощью долота и молотка вырезают сегмент в плоскости, опреде-
ленной головкой талуса и проксимальными частями клиновидных костей. Хрящ, по-
крывающий головку талуса, переднюю поверхность пяточной кости и проксимальные
части клиновидных костей удаляют и эти поверхности освежаюm. Освеженные таким
образом поверхности приставляют друг к другу, чтобы они могли впоследствии срас-
тись. Раны закрывают послойно и конечность иммобилизуют в правильном положении
гипсовым сапогом. Положение хорошо удерживается, если через обе резекционные ча-
сти стопы проводят крест на крест две спицы Киршнера. Через две недели снимают гип-
совую повязку, удаляют швы и, если необходимо сделать какую-либо дополнительную
коррекцию положения, производят ее и накладывают новую гипсовую повязку, кото-
рую держат около 20 дней. Затем, если имеется сращение, повязку снимают, больному
разрешают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, который удаляют че-
рез 6 месяцев.
Удаление таранной кости (talectomia seu astragalectomia)
Это операция, которую производят довольно часто.

П о к а з а н и я . 1. Туберкулез голеностопного сустава, особенно, когда процесс
начинается в таранной кости (osteitis tali tuberculosa).
2. Тяжелые травматические повреждения талуса (фрактуры и полные вывихи).
3. Запущенные pes equinovarus или только equinus.
4. Тяжелые и инфицированные суппуративные артриты сустава и огнестрельные
ранения его.
В этих случаях иногда только полное удаление талуса может обеспечить хороший
дренаж сустава.
К обыкновенному инструментарию нужно еще прибавить и костные щипцы Fara-
beuf а, для солидного захватывания кости, и костный нож.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-
леном, а стопа в экстензии и изогнута кнутри. Оперируют под жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Производят восьмисантиметровый кожный дуговидный разрез с во-
гнутой медиальной стороной, начинающийся в 3 см над наружной лодыжкой, проходя-
щий по переднему краю наружной лодыжки, который, не достигая 1 см до основания
ее, поворачивает вперед, идет параллельно наружному краю стопы до основания мета-
тарзальных костей, после чего немного поворачивает кнутри, к основанию третьей мета-
тарзальной кости.
Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Подкожные вены лигируюm. Получен-
ный кожный лоскут откидывают кнутри. Находящиеся под ним сухожилия экстензо-
ров пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри.
Другим экартером экартируют mm. fibulares longus et brevis и короткие экстензо-
ры книзу и в стороны раны. Таким образом открывается достаточно широкий доступ к
передне-боковой поверхности талуса, передней поверхности талокрурального и талона-
викулярного суставов и к суставу между таранной и пяточной костями.
Вначале открывают талокруральный сустав в области наружной лодыжки. Сустав
открывают ножом, который вводят параллельно внутреннему краю наружной лодыж-
ки, между нею и талусом, проникают в глубину и перерезают связку талуса с фибуляр-
ной лодыжкой и пяточной костью.
Затем еще больше открывают талокруральный сустав к середине, но при этом необ-
ходимо как можно выше приподнять сухожилия экстензоров пальцев, чтобы не повре-
дить a. dorsalis pedis, расположенную между ними. После того, как вскроют талокру-
ральный сустав, приступают к открытию талонавикулярного сустава, затем, придав ко-
нечности варусноэквинное положение, ножом проникают в сустав между таранной и пя-
точной костью с наружной стороны и, производя легкие передне-задние (пилящие) дви-
жения ножом, перерезают lig. talocalcaneare interosseum (рис. 641).
После окончания этих манипуляций головка талуса становится более подвижной
и с увеличением варуса стопы вывихивается наружу. Ее захватывают костными щип-
цами Farabeuf а и энергично тянут вперед и в стороны. При этом видят, что талус при-
крепляется внутренним своим краем за внутреннюю лодыжку. Еще больше увеличи-
вают варус и сухожилия пальцев приподнимают еще выше. Этим раскрывают еще боль-
ше область на внутренней поверхности талуса. Проникая в глубину ножом, рассекают
связки талуса с внутренней, тибиальной лодыжкой и пяточной костью. Талус сразу стано-
вится еще более подвижным и держится только на задней капсуле. Боковыми ротатор-
ными движениями стараются открыть эти связывающие элементы и перерезают их. Ино-
гда при таких движениях их разрывают и талус извлекаюm.
Эта манипуляция может оказаться тяжелой, и тогда, чтобы не травматизировать
ткани, прибегают к извлечению талуса по частям. Это производят, перерезая вначале с
Рис. 641, а, б, в. Техника астрагалэктомии

а—кожный разрез; б — приемы для освобожде-
ния талуса от связок; в — удаление таранной кости
помощью долота и молотка шейку талуса, после чего извлекают головку его. Рассекают
trochlea tali продольно на две части и каждую часть извлекают отдельно. Только при
tbc. tali его извлекают целиком.
В некоторых случаях при анкилозах и сросшихся фрактурах талуса в порочном
положении его вообще удаляют по частям.
После удаления таранной кости остаются открытыми два вопроса:
1. Дренирование.
2. Установление вилки голени на правильное место на пяточной кости.
Первый вопрос разрешают легко. Дренируют только при эмпиеме сустава и при
сомнении в инфекции. В первом случае — широкие резиновые дренажи с двух сторон
сустава перед лодыжками. Во втором случае оставляют тонкий дренаж только с наруж-
ной стороны сустава в кожном разрезе.
Второй вопрос более сложен. Существует три возможности установления вилки
голени на пяточной кости: сзади sustentaculum tali, на sustentaculum tali и перед ним.
Первый способ отброшен как антифизиологический. Стопа при нем становится длин-
ной и нестабильной.
Операции на пяточной кости 739
Наиболее правильно вилку стопы — большеберцовую и малоберцовую кость, цент-

рировать там, где она нормально центрирована, когда талус на своем месте, т. е. на сере-
дине пяточной кости, точно над sustentaculum tali. Этот последний, однако, своим присут-
ствием на внутренней поверхности пяточной кости расширяет ее верхнюю поверхность
и не позволяет вилке сесть солидно на не-
го, тем более, что это наиболее высокая часть
пяточной кости. Чтобы это стало возмож-
ным, приходится последнюю удалять. Этого
достигают небольшим 2—3 см разрезом под
внутренней лодыжкой, открывающим рас-
положенный под ним sustentaculum, и доло-
том удаляют его. Тогда вилка голени устана-
вливается более удобно на пяточной кости.
Третья возможность, по мнению не-
которых авторов, наиболее удобная — по-
местить вилку голени перед sustentaculum
tali, чтобы большеберцовая кость упиралась
в os naviculare. Такое перемещение кажется
более правильным и физиологическим (рис.
641, г). Выполнению этого перемещения,
однако, иногда мешают задняя капсула, если Рис. 641, г. Рентгенография стопы после
во время талэктомии она не разрезана, и astragalectomia
связки лодыжки с пяточной костью, если они
остались нетронутыми. В таком случае их необходимо перерезать. После этого удаляют
жгут Эсмарха, лигируют сосуды и, зашив кожную рану, стопу толкают назад по отно-
шению к голени.
Конечность иммобилизуют на 3 месяца хорошо моделированной гипсовой повяз-
кой с подкладкой. После этого начинают нагрузку конечности, но в ортопедической
обуви с крепкими боковыми фортами. Обувь эту носят еще около двух леm. Только
после этого больной может носить обыкновенную обувь.
При туберкулезе ортопедическую обувь заменяют ортопедическим аппаратом и на-
грузку стопы начинают только после ношения этого аппарата от 6 месяцев до 1—2 лет.
Варианты. Удаление талуса производят и через передний доступ к суставу. При этом
способе, после открытия сустава спереди продольным разрезом между сухожилиями
mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus, края раны широко открываюm.
Вся поверхность сустава открыта. Долотом перерезают шейку талуса и извлекают его
головку. Поставив долото продольно оси талуса, перерезают талус на две половины и
каждую из них удаляют отдельно.
ОПЕРАЦИИ НА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Перерезание пяточной кости (osteotomia calcanei)
П о к а з а н и я . Остеотомию пяточной кости производят при pes excavatus.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровой стороне. Голень ле-
жит на мешочке с песком, подложенном под внутреннюю лодыжку. Наружная поверх-
ность стопы лежит перед оператором.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез, имеющий полулунную форму, с цен-
тром над наружной лодыжкой. После перерезания кожи и подкожной клетчатки от-
крывают ахиллово сухожилие, которое ступенчато рассекаюm. Распатором обнажают
наружную поверхность пяточной кости. Долотом перерезают tuber calcanei перед ахил-
ловым сухожилием с легким наклоном сверху книзу и вперед. Производят сильную
флексию стопы. Пяточная кость уходит кверху, и ахиллово сухожилие, укорачивая, за-
шивают (рис. 642, а, б). Если fascia plantaris мешает приподниманию пяточной кости, ее
разрезаюm. Перерезанную пяточную кость можно фиксировать и гвоздем.
740 Операции на пяточной кости
При сильно выраженном pes excavatus, когда ось пяточной кости почти параллель-
на оси голени, через тот же разрез производят горизонтальную остеотомию, перереза-
Рис. 642. Остеотомия пяточной кости и приподнимание ее кверху путем скольжения

а — ахиллово сухожилие перерезано; указан уровень сечения пяточной кости; 6 — ахиллово сухожилие зашито, фраг-
мент путем скольжения приподнят кверху, и торчащий плантарный шип срезан
ют плантарную фасцию и устанавливают перерезанную пяточную кость точно сзади уко-

роченной пяточной кости. Ахиллово сухожилие укорачивают (рис. 643, а, б).
Рис. 643. Остеотомия пяточной кости по Рис. 644. Рентгенография перед и после горизон-
Hoff'y тальной остеотомии пяточной кости при pes exca-
а — уровень сечения tuber calcanei; б — пере- vatus. Остеотомированный фрагмент фиксирован
мещение tuber calcanei кзади двумя винтами
При этой операции стопа удлиняется и пята принимает свою нормальную форму.
Функциональный результат тоже хорош (рис. 644, а, б).
Операции на пяточной кости 741
Оперативное лечение экзостозов пяточной кости (exostosis calcanei)

П о к а з а н и я . Болезненные экзостозы, не поддающиеся консервативному ле-
чению. Для оперативного лечения этих состояний используют две техники: одна—более
экономная — состоит только в создании костного шипа, а другая — значительно более
Рис. 645. Оперативное лечение экзостозов пяточной кости

а — кожный разрез; 6 — иссечение самого экзостоза
расширенная. При ней, после остеотомии пяточной кости, костный шип погребают в
желобе, выдолбленном в самой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, со стопой, висящей
на краю операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярное.
Техника I . Р е з е к ц и я э к з о с т о з а . Производят подковообразный кож-
ный разрез около tuber calcanei под местом прикрепления ахиллова сухожилия с неболь-
шим наружным и большим внутренним плечом (рис. 645, а). Разрезают подкожную жи-
ровую клетчатку и достигают плантарной поверхности пяточной кости. Последнюю обна-
жают, освобождая распатором от прикрепленных к ней fascia plantaris и мышц, и экзо-
стоз — открыm. Его иссекают с помощью долота и молотка на уровне кости (рис. 645,
6). Затем пилой заглаживают освеженную костную поверхность и рану зашивают по-
слойно. Операция может быть произведена и с помощью двух разрезов — внутреннего и
наружного. Нагрузку стопы разрешают через 15 дней.
Техника II. Остеотомия п я т о ч н о й к о с т и . Производят наруж-
ный дуговидный кожный разрез, начинающийся несколько перед местом прикрепле-
ния ахиллова сухожилия, поворачивают его книзу и вперед под наружную лодыжку и
Рис. 646. Остеотомия со скольжением пяточной кости для экзостоза.

Остеотомированный фрагмент после вправления фиксируют винтом
заканчивают у наружного края пяточной кости. Разрезают подкожную клетчатку и дости-

гают tuber calcanei, освобождая его целиком. Затем с помощью цилиндрического долота
производят изогнутую остеотомию, начинающуюся несколько впереди места прикрепле-
ния ахиллова сухожилия и кончающуюся плантарно немного впереди места прикрепле-
ния fascia plantaris, так чтобы шип оставался в заднем фрагменте. Из плантарнои поверх-
ности пяточной кости иссекают костный клин, направленный острым концом кверху.
742 Операции на пяточной кости
Остеотомированную часть закрывают книзу и вперед, так, чтобы костный шип вошел
в клин, и положение удерживают с помощью винта. Чтобы переместить tuber calcanei
вперед, приходится удлинять ахиллово сухожилие. Накладывают швы на мягкие тка-
ни и кожу (рис. 646).
Удаление пяточной кости
Эта операция оставляет часто после себя инвалидность, но все-таки она предпо-
читается ампутации.
П о к а з а н и я . Широкое туберкулезное заболевание пяточной кости, сопро-
вождаемое фистулами, тяжелый остеомиэлит, раздробленные фрактуры кости и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом
или другом столе, стопе его придают положение внутренней ротации.
местное.
Т е х н и к а . Производят разрез кожи по Kocher'y, который начинают в 4—5
см над наружной лодыжкой и несколько сзади нее, спускают книзу и, огибая наружную
лодыжку, заканчивают в 2—3 см перед уровнем калканеокубоидного сустава. Разрезав
кожу и подкожную клетчатку, находят и обнажают влагалище фибулярных сухожилий
и экартируют их книзу, чтобы защитить их. Для этой цели, естественно, необходимо пе-
ререзать наружную лодыжечную связку. Определяют место калканеокубоидного сус-
тава и открывают его скальпелем со всех сторон. Непосредственно под верхушкой на-
ружной лодыжки проникают резекционным ножом в направлении снаружи - - кнутри.
Таким образом проникают в субталарный сустав. Его широко открывают, вводят в него
элеватор и, используя его как рычаг, вскрывают сустав по возможности шире. Теперь
хорошо видимы лигаментные структуры между пяточной костью и талусом; их можно
перерезать даже под контролем глаза. Затем пяточную кость освобождают со всех сто-
рон, начиная вначале с плантарной стороны в направлении спереди-назад. Затем про-
должают по задней стороне и, чтобы освободить внутреннюю сторону, кость подхваты-
вают крючком, тянут в разных направлениях, чтобы натянуть одни или другие связки,
удерживающие пяточную кость, после удаления которых кость постепенно освобож-
дают и удаляюm. Освобождение внутренней поверхности кости необходимо производить
плотно к кости, чтобы не повредить сосуды и нервы, проходящие в этой области. Ахил-
лово сухожилие, отделяемое от задней поверхности пяточной кости, пришивают к та-
лусу и задним частям коротких мышц стопы, тоже отделенных от пяточной кости. Рану
зашивают послойно и конечность иммобилизуют хорошо моделированной гипсовой по-
вязкой с подкладкой на 3 месяца. По истечении этого срока начинают нагрузку ко-
нечности в специальной ортопедической обуви. Только позднее больной может привык-
нуть к ношению обыкновенной обуви.
Артропластика голеностопного сустава
Артропластика голеностопного сустава — непопулярная операция. Результаты ее

не обнадеживающие. Она может быть очень удачно заменена талэктомией, поэтому и
не находит сторонников.
Показания. Анкилоз сустава нетуберкулезного происхождения.
Т е х н и к а . Посредством переднего срединного разреза над суставом произво-
дят полное раскрытие его передней поверхности. Если анкилоз фиброзирован, сращения
удаляют и оформляют суставные поверхности. Этого достигают лучше всего при силь-
ной плантарной флексии стопы. Долотом устраняют узурированные суставные поверх-
ности по 1/2 см с каждой стороны.
Если сустав костно анкилозирован, вначале долотом вскрывают сустав, а затем
окончательно оформляют его.
Комбинированные операции стопы 743
Оформленные суставные поверхности покрывают широким двойным куском из

fascia lata, но не двумя отдельными кусками, а одним сложенным вдвое, так чтобы склад-
ка осталась в заднем участке сустава. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают гипсовую повязку на 15 дней. После удаления гипса начинают
упорную механотерапию и физиотерапию.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ СТОПЫ
ОПЕРАТИВНОЕ РАСКРЫТИЕ СУСТАВОВ ПО ВНУТРЕННЕМУ КРАЮ СТОПЫ
Операция Codivilla
Цель операции Codivilla — достичь коррекции деформации при pes equinovarus

congenitus посредством: 1) раскрытия всех суставов по внутреннему краю стопы, кото-
рые принимают участие в поддерживании деформации, 2) удлинение всех сухожилий
по внутреннему краю стопы и тех, которые препятствуют коррекции стопы.
П о к а з а н и я . Pes equinovarus congenitus в тяжелой форме в любом возрасте.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне оперируемой конеч-
ности и согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой конечностью.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа.
I этап. Производят кожный разрез, начинающийся от передней части первой ме-
татарзальной кости, ведут по внутреннему краю стопы и, достигнув внутренней лоды-
жки, поворачивают сзади нее кверху, охватывая часть нижней трети голени. Разрез по-
зволяет открыть мышцы и их сухожилия по внутреннему краю стопы и нижней части
голени. При нормальной стопе этот разрез был бы загнут почти под прямым углом, то-
гда как при косолапости он представляет почти прямую линию.
После разрезания кожи и подкожной клетчатки приступают к отпрепаровыванию
сухожилия m. tibialis anterior от места его прикрепления до места, где сухожилие пере-
гибается под аннулярный лигамент. Отпрепаровывают также и сухожилия tibialis post.
по всему протяжению разреза, как и m. flexor digitorum communis и m. flexor hallucis
longus в их круральной области и области лодыжки. Сухожилие m. abductor hallucis
тоже обнажаюm.
II этап. Тонким тенотомом перерезают fascia plantaris, затем косым разрезом, на-
чинающимся от мышечной части и кончающимся у точки прикрепления, расщепляют
сухожилие m. abductor hallucis, чтобы получить удлинение этой мышцы. Удлиняют Z-
образно (по Вауеr'у) сухожилие m. tibialis anterior по протяжению его открытой части.
Подобное удлинение производят и на сухожилиях m. flexor digitorum communis и на
m. flexor hallucis longus. Удлинение сухожилий этих двух мышц должно быть достаточ-
ным, чтобы впоследствии, при коррегировании деформации стопы, можно было сое-
динить их края. Разрезанные сухожилия экартируют, оттягивая проксимальные края
их — кверху, а дистальные — книзу, чтобы можно было свободно вскрыть суставы ме-
жду первой метатарзальной костью и первой кунеиформенной костью и между первой
кунеиформенной и ладьевидной костью (рис. 647).
Эти суставы раскрывают вертикальными разрезами суставных капсул. Нажимая
на головку первой метатарзальной кости в направлении кнаружи и на наружную часть
тыла стопы с направлением кверху, дают возможность раскрытым таким образом сус-
тавам широко зиять.
Сейчас производят Z-образное удлинение m. tibialis post., следя за тем, чтобы
сохранить часть этой мышцы, прикрепляющуюся к ладьевидной кости стопы. Обе части
удлиненной мышцы экартируют, чтобы можно было открыть сустав Shopart'a. Этого
достигают, перерезая суставную капсулу и lig. calcaneonaviculare. Наконец вскрывают
и субталарный сустав в его внутренней и задней части. Если при попытке корригиро-
вать деформацию, встречают сопротивление со стороны lig. talocalcaneare interosseum,
ее перерезаюm. Подходящими движениями выправляют супинацию пяточной кости, а
затем и талуса. Заднюю часть талокрурального сустава вскрывают и, если необходимо,
744 Комбинированные операции стопы
производят Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, чтобы устранить эквинизм

стопы. Когда существует несоответствие между увеличенными и деформированными
головкой и шейкой талуса и узким пространством между лодыжками и если это мешает
нормальному объему дорзальной флексии стопы, так как передняя часть сублюксированного
Рис. 647. Операция Codivilla при pes equinovarus

а — разрез кожи; 6 — сухожилие m. flexor digitorum communis longus, m.
flexor hallucis longus и m. tibialis post. Z-образно перерезаны; момент
открытия суставов
талуса ударяется в переднюю поверхность большеберцовой кости, то часть головки и

шейки талуса, как и та часть внутренней лодыжки, которая мешает полному исправле-
нию деформации, могут быть отсечены.
III этап. Один ассистент поддерживает стопу в корригированном положении. Сухо-
жилия соединяют швами. Не зашивают только ахиллово сухожилие. При коррекции
ноги нужно быть внимательными, чтобы мышцы были под нормальным напряжением.
Зашивают, начиная от глубоких и переходя к поверхностным мышцам. Так, сперва за-
шивают сухожилие m. flexor hallucis longus, затем m. flexor digitorum communis и, на-
конец, m. tibialis post.
Кожный разрез зашивают только после того, как проверят, поддерживают ли вос-
становленные таким образом сухожилия, оставленные сами по себе, корригированное по-
ложение стопы. Иммобилизацию производят гипсовой повязкой, которую держат 4—6
недель, после чего заменяют ортопедическим аппаратом. Эти аппараты носят сначала
постоянно, а позднее только ночью.
Техника m. С. Зацепина
П о к а з а н и я . Тяжелые формы pes equinovarus congenitus. Перед тем как

приступить к самой операции, стопу необходимо предварительно подготовить несколь-
кими корригирующими гипсовыми повязками..
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне оперируемой конеч-
ности, а здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах.
Т е х н и к а . Сперва производят подкожную фасциотомию, производимую с по-
мощью ассистента, который, исправляя деформацию стопы, вытягивает укороченную
плантарную фасцию. Затем производят вертикальный кожный разрез, который прохо-
Рис. 648. Операция Зацепина при

pes equinovarus
а —линии разреза кожи; б—рассечение дельто-
видной связки; в — рассечение задних связок
дит через середину внутренней лодыжки. Разрез начинают от внутреннего края стопы,
ведут кверху через лодыжку и заканчивают в 2—4 см над нею. Через этот разрез Z-об-
разно удлиняют сухожилие m. tibialis post., отпрепаровывают от его влагалища сухо-
жилие m. flexor digitorum longus, лежащее сзади сухожилия m. tibialis posterior, и его
тоже удлиняют Z-образно. Концы удлиненных таким образом сухожилий захватывают
попарно кохерами и пеанами. После этого перерезают связочный аппарат между тибией
и талусом, т. е. перерезают дельтовидную связку, под которой находится щель талокру-
рального сустава. У маленьких детей, однако, ее открыть трудно. Для того, чтобы от-
крыть широко суставную щель, необходимо пяту отвести в варус и тогда одним движе-
нием скальпеля снизу вверх перерезать оставшиеся натянутыми и неперерезанными ча-
сти дельтовидной связки. После этого перерезания талокруральный сустав зияет широко.
Вскрывают так же и субталарный сустав над sustentaculum tali, чтобы освободить пол-
костью талус по его внутреннему выпуклому краю.
Производят второй продольный кожный разрез по внутренней стороне ахиллова
сухожилия, через который перерезают задние связки и удлиняют Z-образно ахиллово
сухожилие, оставляя прикрепленной к tuber calcanei только его латеральную половину.
После экартирования обоих краев ахиллова сухожилия и продольного рассечения задней
фасции голени вскрывают m. flexor hallucis longus. Сухожильную часть этой мышцы
вскрывают перед ее каналом, образуемым lig. talocalcaneare post. и суставной капсулой.
Последние перерезают, чем вскрывают субталарный сустав. После этого, при максималь-
ном экартировании m. flexor hallucis longus — латерально и сосудисто-нервного пуч-
ка — медиально, перерезают связки по внутренней стороне талуса и суставных капсул
талокрурального и субталарного сустава (рис. 648).
После всего этого пробуют корригировать положение стопы, чтобы посмотреть,
есть ли еще связки, мешающие коррекции. При этой пробной коррекции обыкновенно
разрывают с треском lig. talocalcaneare interosseum и остальные неперерезанные связки.
Если этого не удается, необходимо осторожно перерезать сохранившиеся связки в
заднем углу талокрурального сустава.
При правильном исполнении всех описанных выше оперативных моментов полу-
чают хорошую коррекцию стопы, однако очень часто при этой коррекции большой па-
лец принимает положение сильной плантарной флексии. Для ее устранения необходимо
Z-образно удлинить сухожилие m. flexor hallucis longus.
Вначале зашивают заднюю рану, соединяя сухожилие m. flexor hallucis longus кет-
гутовыми швами. Это сухожилие очень тонко, и зашивать его иглой трудно. Ахил-
лово сухожилие восстанавливают при известном натяжении 2-3 кетгутовыми швами
так, чтобы было возможно удержать стопу под прямым углом по отношению к голени.
Зашивают подкожно-жировой слой, хорошо покрывая ахиллово сухожилие. Накла-
В медиальной плоскости сухожилия m. tibialis posterior и m. flexor digitorum соm-
munis соединяют в таком натяжении, чтобы удержать стопу в среднем положении -
между супинацией и пронацией. Подкожную клетчатку и кожу зашиваюm.
Чтобы устранить аддукцию передней части стопы, за последние два года к своей
технике Зацепин прибавил еще удлинение сухожилия m. abductor hallucis и перерезание
m. flexor hallucis brevis через кожный разрез в области основной фаланги большого паль-
ца и первой метатарзальной кости. Этой техники устранения аддукции передней
части стопы он достиг после того, как испытал остеотомию метатарзальных костей, от
которой отказался из-за того, что наступали нарушения в их росте.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, без гиперкоррекции
стопы ввиду опасности некроза кожи между двумя разрезами. Через 10-12 дней гип-
совую повязку снимают и заменяют новой, с известной коррекцией супинации на
6 месяцев. Этот срок, по мнению автора, достаточен для получения полной трансфор-
мации костей и их суставных поверхностей, деформированных при врожденной косо-
лапости.
Комбинированная техника Герчева
При наблюдении результатов, полученных после операций Codivilla и Заце-

пина при оперативном лечении врожденной косолапости, были открыты некоторые сла-
бые места этих оперативных техник, которые оказывают, без сомнения, влияние на
близкие и далекие результаты. Так например:
1) Обе техники не доводят до полной коррекции сублюксации костей стопы.
2) При операции Codivilla часто получается некроз кожи краев кожного разреза,
иногда сравнительно большой, ведущий позднее к образованию рубца, способствую-
щего возвращению порочного положения оперированной стопы.
Учитывая, с одной стороны, эти слабые места обеих оперативных интервенций,
а с другой, что операцией Codivilla хорошо исправляется аддукция стопы, а операцией
Зацепина — супинация и до известной степени эквинизм, Герчев считает, что можно,
комбинируя оба оперативных метода и прибавляя к новой комбинированной технике
некоторые новые элементы, устранить слабые места и получить лучшие результаты.
Эта комбинированная оперативная техника наиболее подходяща для детей в воз-
расте от 1 до 3 леm. У детей более старшего возраста (между 3-6 годами), из-за невозмож-
ности устранения деформаций стопы атакой только элементов мягких тканей, советуют
предложенную комбинированную технику сочетать с экономной клиновидной резек-
цией тарзуса снаружи.
Перед операцией необходимо произвести прямую и профильную рентгенографию,
чтобы определить степень сублюксации костей стопы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Ребенка укладывают на живот со жгутом Эс-
марха на ножке, которая будет оперирована. Под стопу подкладывают мешочек с песком.
Т е х н и к а . Операцию производят в четыре этапа.
Первый этап. Производят кожный разрез по внутренней стороне стопы, который
начинают немного перед основанием первой метатарзальной кости, ведут по внутрен-
нему краю стопы, достигают до внутренней лодыжки и поворачивают кверху, проходя
точно через середину ее, заканчивая на границе средней и нижней трети голени
(рис. 649, а).
Экартируют кожную рану. Рассекают lig. laciniatum и точно за лодыжкой откры-
вают влагалище сухожилия m. tibialis posterior, а непосредственно сзади него сухожи-
лие m. flexor hallucis longus. С помощью зонда Кохера и остроконечного скальпеля вскры-
вают влагалища этих сухожилий, после чего в 4—5 см за и над внутренней лодыжкой
перерезают сухожилия Z-образно для удлинения. Концы перерезанных сухожилий пе-
ревязывают шелковыми лигатурами, а концы лигатур защипывают попарно различ-

ными инструментами, чтобы не спутать позднее при восстановлении их целости. Экарти-
руют плантарно нижний край раны и осторожно проникают к aponeurosis plantaris, ко-
торый отпрепаровывают и удаляют. Сейчас приступают к вскрытию суставов по внут-
реннему краю стопы. Для этой цели экартируют m. adductor hallucis и flexor hallucis
brevis плантарно. Находят сустав между первой метатарзальной костью и первой кли-
новидной костью и острым скальпелем перерезают суставную капсулу и укрепляющие
Рис. 649. Техника Герчева для лечения pes equinovarus
ее лигаменты. В области этого сустава видно место прикрепления сухожилия m. tibi-

alis anterior. Дезинсерцию этого сухожилия не производяm. Затем вскрывают сустав
между ладьевидной и первой клиновидной костью. Чтобы получить широкое зияние
вскрытых суставов, ассистент одной рукой отводит кнаружи переднюю часть стопы.
Для вскрытия сустава между ладьевидной и таранной костью необходимо предваритель-
но перерезать pars tibionavicularis lig. deltoides и в глубине lig. calcaneonaviculare вместе
с суставной капсулой. При вскрытии этого сустава нужно быть осторожным, чтобы
не перерезать ту часть удлиненного сухожилия m. tibialis post., которая прикрепляет-
ся к ладьевидной кости. После всего этого перерезают остальные части lig. deltoides,
а именно: pars tibiocalcanearis и pars tibialis, после чего с помощью ассистента, отводя-
щего пяту в пронацию, находят суставную щель голеностопного сустава и скальпелем
изнутри кнаружи перерезают суставную капсулу этого сустава по всему ее протяжению
около внутренней лодыжки. Находят sustentaculum tali и немного над ним перерезают
суставную капсулу и ligamenta interossea talocalcanearia и вскрывают субталарный сус-
тав. Этот сустав следует вскрывать по возможности кзади, однако, осторожно, чтобы
не перерезать сухожилие m. flexor hallucis longus и не повредить сосудисто-нервный
пучок. После всего этого стопе придают коррегированное положение по отношению
аддукции и супинации и получают широкое зияние вскрытых суставов и нормальную
выпуклость внутренней лодыжки кнаружи. Если при этой коррекции сильно натяги-
ваются m. adductor hallucis и m. flexor hallucis brevis, через TOT же кожный разрез про-
изводят миотенотомию этой мышцы (рис. 649, б).
Второй этап. Производят кожный разрез по наружной стороне ахиллова сухо-

жилия, начинающийся у места прикрепления сухожилия к пяточной кости, идущий
кверху и достигающий до места перехода сухожилия в мышцу (рис. 649, в).
После разрезания подкожной клетчатки и сухожильного влагалища сухожилие
перерезают Z-образно в сагиттальной плоскости, причем от tuber calcanei дезинсерируют
его внутреннюю часть. Обе половины экартируюm. Разрезают глубокую фасцию. Под
нею находят m. flexor hallucis longus, который тоже перерезают Z-образно в его мы-
шечно-сухожильной части. Экартируют медиально сосудисто-нервный пучок, вскры-
вая при этом задние части капсул голеностопного и субталарного сустава. Их перерезают
вместе со всеми задне-внутренними лигаментами, укрепляющими эти капсулы. Произ-
водят пробную коррекцию эквинизма и супинации заднего отдела стопы, причем осталь-
ные неперерезанные лигаменты перерезают под контролем глаза.
Третий этап. Очень часто после всего этого пята стопы остается высокой. Дор-
зальная флексия стопы — ограничена. Сделанные еще на операционном столе рентге-
нографии при таких стопах показывают, что талус остается передне-сублюксирован-
ным. Пяточная кость находится в эквинизме. Продольные оси этих двух костей почти па-
раллельны. Поэтому перерезают lig. fibulocalcaneare и lig. fibulotalare, играющие боль-
шую роль в поддержании эквинизма. Это выполняют посредством небольшого попе-
речного разреза, произведенного непосредственно под наружной лодыжкой, после того,
как сухожилия m. fibularis longus и m. fibularis brevis экартируют кзади (рис. 649, г).
Сейчас уже становится возможным опускание пяты вниз, выталкивание талуса
назад в тибиофибулярную вилку, что ведет к устранению эквинизма и позволяет уже
дорзальной флексии стопы совершаться в полном объеме. Новые рентгенограммы пока-
зывают, что устранен эквинизм пяточной кости и передняя сублюксация талуса, что
продольные их оси образуют нормальный угол.
Четвертый этап. Восстановление целости Z-образно разрезанных сухожилий при
полной коррекции стопы. Через задний разрез двумя швами восстанавливают сухожи-
лие m. flexor hallucis longus, а после него и ахиллово сухожилие при максимально спу-
щенной вниз пяте и дорзальной флексии стопы. Подкожную ткань зашивают кетгутом
так, чтобы хорошо покрыть ахиллово сухожилие. Накладывают швы на кожу. Через
медиальный разрез восстанавливают 2-3 швами сухожилие m. flexor digitorum соm-
munis longus, а затем и m. tibialis post. Чтобы предохранить эти сухожилия от люкса-
ции на внутренней лодыжке, фиброзный канал их восстанавливают 2-3 швами точно
за лодыжкой. Подкожную клетчатку восстанавливают кетгутом, а кожу шелковыми
лигатурами. 1-2 швами восстанавливают и разрез под наружной лодыжкой. После
полной коррекции положения стопы все сухожилия удлиняют настолько, чтобы полу-
ченное напряжение мышц стало несколько ниже нормального.
Только когда при коррекции устанавливают, что исправлению аддукции препят-
ствует сильно натянутый, как струна, m. tibialis anterior, приступают к удлинению его
через кожный разрез, сделанный на передне-внутренней поверхности голеностопного
сустава. При полной коррекции аддукции переднего отдела стопы восстанавливают су-
хожилие, осторожно, чтобы мышца здесь была нормально натянута в отличие от дру-
гих мышц, которые, как уже сказано, восстанавливают при натяжении ниже нормаль-
ного. Это, по нашему мнению, необходимо, так как m. tibialis anterior играет важную роль
в поддержании свода стопы. Перемещение m. tibialis anterior на наружную сторону сто-
пы в комбинации с предлагаемой техникой производят только в тех случаях, когда при
исследовании электровозбудимости мышц стопы, получают данные о дегенерации мышц
перонеальной группы.
После выполнения всех оперативных этапов производят снова прямую и про-
фильную рентгенографию при корригированном положении оперированной стопы. Так
можно определить степень полученной коррекции костных сублюксаций. При хорошей
оперативной технике и правильном исполнении всех моментов почти всегда получают
полную коррекцию сублюксаций.
Иммобилизацию производят гипсовой шиной, не стремясь получить полную кор-
рекцию. На 10—12 день гипсовую шину заменяют гипсовой повязкой, которая охва-
тывает и бедро при согнутом колене и слегка гиперкорригированном положении стопы.
Гипсовую повязку необходимо носить 3 месяца, после чего ребенок днем носит
ортопедическую обувь, а ночью спит с аппаратом Denis-Brown'a.
ЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ PES EQUINOVARUS CONGENITUS
Метод Stoeren'a
П о к а з а н и я . Тяжелые врожденные эквиноварусные искривления стопы,

при которых клиновидные резекции значительно укоротили бы ее. Операция, которую
производят в три этапа с интервалом в один месяц, имеет следующие два больших преи-
мущества:
1. Клин, извлекаемый во время третьего этапа—минимальный, редко он шире
1 см, и поэтому стопа практически не укорачивается.
2. Оперируя этапно, мы избегаем некрозов кожи и пальцев — осложнения,
нередко сопутствующего клиновидным резекциям.
На первых двух этапах работают на мягких тканях с целью достичь максималь-
ного исправления, не атакуя кости.
/ этап.
Т е х н и к а . Производят внутренний дуговидный разрез кожи, начинающийся
точно сзади внутренней лодыжки и достигающий основания первой метатарзальной
кости (рис. 650). После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают aponeurosis
plantaris, а если он сильно натянут, можно его вырезать. Так достигают до плантарного
слоя мышц, которые, если они сильно натянуты, необходимо дезинсерировать от план-
тарной поверхности пяточной кости. Для этой цели осторожно проникают между мыш-
цами и костями и легкими пилящими движениями продвигаются к пяте до тех пор,
пока не освободят ее от прикреплений мышц. Затем находят и вскрывают изнутри, свер-
ху и снизу талонавикулярный, навикулярнокунеиформенный и кунеиформеннометатар-
зальный сустав. Находят субталарный сустав и вскрывают его изнутри. Открывать
суставы нужно осторожно, чтобы сохранить при-
крепление сухожилия m. tibialis posterior к ла-
дьевидной кости. В таких случаях m. tibialis ante-
rior, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum lon-
gus и m. flexor hallucis longus укорочены и их не-
обходимо удлинить. M. tibialis anterior можно или
удлинить, или дезинсерировать и конец его оставить
свободным, чтобы во время второго этапа транс-
плантировать на тыл стопы.
Лучше всего удлинять сухожилие над внут- Рис. 650. Трехэтапное оперативное
ренней лодыжкой, чтобы швы сухожилий не по- лечение по Stoeren'y при pes equino-
пали в область, которая сравнительно тяжело ци- varus. Разрезы кожи при первом этапе
катризуется. Для этой цели производят шестисан-
тиметровый продольный разрез, начинающийся точно сзади внутренней лодыжки, с
направлением кверху. После рассечения fascia cruris в глубине находят три сухо-
жилия, расположенные спереди назад в следующем порядке: m. tibialis posterior,
m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus. Часто шероховатая часть
последней мышцы продолжается на значительном протяжении книзу. В таком случае
эту мышцу нужно удлинить в области плантарной раны. Сухожилия других двух
мышц удлиняют Z-образно, но в верхнем участке разреза надо быть осторожным,
чтобы не поранить артерию и нерв, расположенные сзади и кнутри от сухожилия. Если
решают не трансплантировать m. tibialis anterior, а только удлинить, сухожилие его
находят под передним краем раны голени и удлиняют Z-образно.
Наконец производят небольшой двухсантиметровый разрез в области места при-
крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и внутреннюю половину сухожилия
дезинсерируют от кости. Сейчас стопа уже значительно поддается редрессации, но при
выпрямлении ее часто края кожной раны натягиваются, как мост, и приводят стопу
в порочное положение. В таком случае производят параллельный разрез по тылу сто-
пы, кожу отпрепаровывают и подтягивают, чтобы свободно закрыть плантарную рану.
Послойно зашивают и другие раны, но на тыле стопы остается более широкий или бо-
лее узкий дефект вследствие пластического закрытия первой раны. Стопу гипсируют
в максимально коррегированном положении, захватывая и колено. На тылу стопы гипс

вырезают, открытую рану освобождают и покрывают костными трансплантатами по
Thiersch'y.
II этап — через 1 месяц.
Удлинение ахиллова сухожилия и транспонирование сухожилия m. tibialis anterior
ко второй и третьей метатарзальной кости.
Т е х н и к а . Производят задний, параахилловый кожный разрез длиною 10-
12 см. Вскрывают сухожилие и удлиняют Z-образно в сагиттальной плоскости, так, что-
бы у пяточной кости осталась иcерированной только наружная половина сухожилия.
Если необходимо, производят заднюю капсулотомию талокрурального сустава. Таким
способом достигают значительного исправления эквинизма. Через пяточную кость про-
водят спицу Киршнера. Рану закрывают послойно.
Производят второй разрез длиной 4-5 см по передне-внутренней поверхности та-
локруральной области. Находят сухожилие дезинсерированной m. tibialis ant. и вы-
тягивают его через рану. Производят еще один небольшой дорзальный разрез у осно-
ваний второй и третьей метатарзальной и кунеиформенной кости и оба разреза связы-
вают подкожным туннелем посредством корнцанга. Сухожилие проводят через туннель
Рис. 651. Фотоснимки стоп перед и после этапного оперативного лечения тяжелого pes equinovarus
и вытягивают через дистальный разрез. Конец сухожилия расщепляют на две части.

В костях, к которым его прикрепляют, пробивают два параллельных продольных тун-
неля близко друг к другу, оба конца расщепленного сухожилия проводят через тун-
нели и пришивают друг к другу у выхода и над входом (фиксация по Конфорти): Фик-
сация должна быть произведена в максимально корригированном положении.
Кожные раны зашивают и стопу иммобилизуют вместе со спицей Киршнера в
исправленном положении гипсовой повязкой. Еще лучше, хотя стопа и в гипсе, про-
изводить умеренное вытяжение пяты с помощью введенной спицы Киршнера.
Лечение pes planovalgus congenitus 751
/// этап — через 1 месяц.

Клиновидная тарзальная и субталарная резекция.
Т е х н и к а . Производят наружный дуговидный разрез стопы, начинающийся
сзади и несколько над наружной лодыжкой, изгибающийся книзу и затем по тылу сто-
пы до основания III метатарзальной кости. Освобождают фибулярные сухожилия и
оттягивают их книзу. Проникают к тарзальным костям через волокна m. extensor digi-
torum brevis и кости скелетируюm. Вводят два экартера Hass'a, в область сустава Cho-
part'a — один, защищающий ткани изнутри, а другой плантарно, и артропластичным
(сферовидным) долотом производят серповидную резекцию тарзальных костей по Кус-
лику так, чтобы основание извлекаемого участка было направлено дорзально к области
талонавикулярного сустава и кнаружи, к области субталарного сустава. Резекция может
быть и двойная клиновидная — одна в талонавикулярной области, а другая в субталар-
ной. Основание талонавикулярного клина редко шире 1—1, 5 см, а субталарного клина
между 0, 25 и 1 см. После извлечения клиньев необходимо достичь полной коррекции или
гиперкоррекции положения стопы.
Рану зашивают послойно и стопу иммобилизуют гипсовой повязкой при вполне
исправленном положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и, если насту-
пило хорошее сращение, больному посте-
пенно разрешают начать ходить (рис. 651).
Варианm. Перемещение m. tibialis
ant. можно производить и во время тре-
тьего этапа, чтобы сухожилие не мешало
во время резекции костей.
Лечение pes planovalgus congenitus

(planovalgus reflexus)
Это состояние встречается редко.
Оно дает тяжелую деформацию стопы,
при которой свод ее не только исчез, но
повернут в обратном направлении и по-
лучается выпуклость дуги. Стопа прини-
мает форму лодки. При этом состоянии
наиболее ненормальное место занимает
талус. Его продольная ось, вместо перпен-
дикулярного по отношению к оси голени
положения, становится продольной, и го-
ловка его торчит книзу у внутренней
поверхности стопы, втиснутая между
пяточной и ладьевидной костью. Экстен- Рис. 652. Клиновидная резекция в талонавикуля-
зоры стопы натянуты. рной области при pes planus
Оперативное лечение этого состоя-
ния еще точно не установлено. Лечение
описанных в литературе отдельных слу-
чаев проводилось слишком индивидуально, причем ни один из применяемых способов
не обнадеживаеm. Так, производились тарзэктомии в медиотарзусе (os naviculare, os cu-
boides), клиновидные резекции, резекции выпуклой головки талуса, талэктомия.
Мы считаем, что лучшей из этих операций будет та, при которой произведут солид-
ный артродез в медиотарзусе с созданием свода, удалением головки, шейки и части те-
ла талуса, а остальную часть его артродезируют с верхней поверхностью пяточной кости
(Бойчев, рис. 652).
Оперативное лечение hallux valgus
УДАЛЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕРВОЙ МЕТАТАРЗАЛЬНОЙ КОСТИ ПРИ HALLUX VALGUS
Способ Вредена
П о к а з а н и я . Hallux valgus сравнительно большой степени.
Т е х н и к а . Через полулунный разрез, выпуклостью кверху, над экзостозом
5 области метатарзофалангеального сустава, достигают до капсулы, которую вскры-
ваюm. Головку обнажают со всех сторон и перерезают
долотом или костными ножницами. Зашивают мягкие
ткани (рис. 653, 654).
Вариант I. Mayo поступает как Вреден, только вво-
дит периостно-капсульный лоскут в сустав для подклад-
ки на месте резецированной
головки.
Вариант II. Вместо го-
ловки можно удалить про-
ксимальную часть одной тре-
ти основной фаланги. Полу-
чают так называемую одно-
полюсную фалангеальнуюре-
зекцию. Зашивают мягкие
ткани.
Двойная остеотомия первой

метатарзальной кости при
hallux valgus
Logroscino производит
следующую операцию: дву-
мя небольшими боковыми
Рис. 653. Оперативное лечение Рис. 654. Иммобили- разрезами у верхушки и
hallux valgus по Вредену зация стопы по Вреде-
а—разрез кожи и разрезание капсулы; ну после оперативной основания первой метатар-
б — иссечение костного выроста; в— ко- коррекции hallux val- зальной кости обнажает суб-
нец операции gus периост и кость. Из дисталь-
ной части близко у головки
извлекает костный клин, от-
крытый кнаружи, а у осно-
вания кости производит ос-
теотомию. Извлеченный из
верхушки кости клин вво-
дит в основание на место
остеотомии (рис. 655).
Кожу зашиваеm. Накла-
дывает гипсовую повязку
на 1 1/2—2 месяца.
Варианты. Извлечен-
ный клин можно не исполь-
зовать, а операцию закон-
чить только извлечением ко-
стного клина из области го-
ловки кости, открытого кна-
Рис. 655. Операция Logroscino при hallux valgus ружи. После сближения ре-
а — иссечение клина под головкой первой метатарзальной кости; б — остеотомия
над основанием первой метатарзальной кости; в — исправление первой метатарзаль-
зецированных поверхностей
ной кости и заполнение дефекта клином, взятым из верхней части палец исправляется.
Рис. 656. Оперативное лечение hallux valgus по Бойчеву
а — разрез кожи и приготовление лоскута из капсулы; б — сухожилие m. extensor hallucis longus расщеплено;
начинают иссечение экзостоза долотом; в — экзостоз иссечен; г — вcкрытие наружной стороны капсулы сус-
тава; д — проведение половины сухожилия m. extensor hallucis longus через отверстие, сделанное в капсульном
лоскуте; е — зашивание капсулы и сухожилия
Оперативное лечение hallus valgus 753
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ HALLUX VALGUS
Техника Бойчева
П о к а з а н и я . Hallux valgus в небольшой степени.

О б е з б о л и в а н и е . Местное — у основания и около первой метатарзальной
кости.
Т е х н и к а . Производят дуговидный, выпуклостью кверху, огибающий де-
формацию, кожный разрез на внутренней передней поверхности большого пальца. Се-
редина разреза совпадает с суставом между метатарзальной костью и первой фалангой.
Таким способом разрез огибает полностью существующий здесь экзостоз головки пер-
вой метатарзальной кости и реактивную сумку над ним. После разреза кожи лоскут от-
кидывают книзу, а подлежащую сумку удаляюm. Отделяют сухожилия mm. extensor
hallucis longus et brevis. Перед нами открывается суставная капсула, покрывающая
также и экзостоз головки первой метатарзальной кости. Капсулу вскрывают дуговид-
ным разрезом около экзостоза, причем получают лоскут, прикрепленный дистально к
основной фаланге. После этого сухожилие m. extensor hallucis longus расщепляют на
две части и наружную его часть перерезают дистально на высоте середины основной
фаланги (рис. 656, а). Отрезанный конец его завязывают лигатурой и отводят кверху.
Затем удаляют экзостоз с помощью долота и молотка или люэром (рис. 656, 6, в). После
удаления экзостоза одну часть головки метатарзальной кости, близлежащую к сустав-
ному хрящу, выдалбливают и хрящ оставляют отпрепарованным на 2—3 мм. Это от-
деление дает возможность краю суставного хряща головки прижаться к кости и закруг-
литься, когда большой палец примет положение аддукции вследствие сильного давле-
ния, которое создастся на этом месте.
В следующий момент внутреннюю часть раздвоенного сухожилия m. extensor hal-
lucis longus проводят через щель в лоскуте капсулы и после зашивания ее поворачи-
вают проксимально и пришивают к тому же сухожилию. Таким образом это сухожилие
делает петлю, проходящую через капсулу. Щель в капсуле должна располагаться как
можно более плантарно и дистально по отношению к месту прикрепления лоскута к
основной фаланге. Это дает возможность пересаженному сухожилию поддерживать
правильное положение большого пальца, т. е. аддукторное (рис. 656, д, е).
Когда наружная часть суставной капсулы (со стороны остальных пальцев) скле-
розирована и сильно препятствует аддукции большого пальца и правильному сопостав-
лению по оси первой метатарзальной кости, мы советуем рассечь поперечно внутренний
участок. Для этой цели поступают так: после вскрытия сустава большому пальцу при-
дают положение максимальной абдукции. При таком положении весь метатарзофаланге-
альный сустав зияет и через сустав видна внутренняя склерозированная часть суставной
капсулы, которую рассекают ножом параллельно суставной щели. Когда пальцу придано
положение аддукции, наружная щель суставной капсулы расширяется и не мешает ус-
тановлению большого пальца в правильное положение (рис. 656, г).
После закрытия оперативной раны большому пальцу придают коррегированное
положение и накладывают на 15 дней гипсовую повязку. Затем приступают к ваннам и
массажам.
В легких случаях операция дает хорошие результаты.
Техника Кочева
Чтобы избежать размещения концов при остеотомии первой метатарзальной ко-

сти, а также удаления головки этой кости по Вредену, Кочев предлагает свою технику.
Т е х н и к а . Производят дугообразный разрез длиною около 5—6 см, медиаль-
но в области первого метатарзофалангеального сустава, наподобие изогнутой книзу дуги.
Кожный лоскут откидывают дорзально. Иссекают bursa synovialis сустава. Удаляют со-
ответствующие экзостозы. В глубине обнажают периферийный конец первой метатар-
зальной кости. На 1, 5—2см проксимальное суставной щели под защитой экартера Гасса
поднадкостнично пробивают первую метатарзальную кость в дорзальноплантарном

направлении. Латеральная и медиальная компакты кости, остающиеся неповрежден-
ными после пробивания, рассекают долотом, и остеотомия закончена. Затем вкли-
нивают оба конца, причем периферийный конец смещают в боковом направлении
(рис. 657). Таким образом корригируют варитет первой метатарзальной кости и исправ-
ляют направление большого пальца. Зашивают надкостницу. Между первым и вторым
Рис. 657. Метод Кочева для лечения hallux valgus
пальцем вкладывают марлевый тампон и собранную в складку суставную капсулу фик-

сируют 2—3 швами. Рану зашиваюm. Накладывают дорзальную гипсовую шину до кон-
ца пальцев, моделируя оба свода стопы. Швы снимают на 10-ый день, а на 15-ый день
больной начинает ходить. К концу пятой недели начинают ванны, массаж, лечебную
физкультуру. Больной в течение 3—6
месяцев носит ортопедическую обувь.
Техника Анищенко
Это комбинация техники Schede'a
с косой остеотомией основания первой
метатарзальной кости.
Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинно-
мозговая или внутрикостная анестезия.
Т е х н и к а . Работают под Эс-
марховым гемостазом. Производят крю-
чкообразный разрез, огибающий пер-
вый метатарзофалангеальный сустав, и
Рис. 658. Метод Анищенко для лечения hallux valgus продолжают по тылу первой метатар-
зальной кости продольно до основа-
ния ее. Отпрепарировав лоскут, вы-
резают медиальную сумку сустава. Вскрывают суставную капсулу, делая лоскут с
основанием, повернутым к периферии. Иссекают выпуклую часть головки метатар-
зальной кости вместе со всеми гиперплазированными разрастаниями и заглажи-
вают пилой. Затем закрывают суставную капсулу. В центральной части разреза обна-
жают поднадкостнично основание кости и под защитой двух изогнутых экартеров Гасса
производят косую остеотомию несколько периферийнее основания. Диафиз кости вы-
водят из операционной раны. С помощью долота и молотка в медиальной компакте цен-
трального фрагмента делают небольшой желоб, в который вклинивают косой конец диа-
физа. Кость устанавливают в положении параллельном ко второй метатарзальной кости
(рис. 658). Рану закрывают послойно.
Оперативное лечение hallus valgus 755
Техника V. Dega
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит как и при других операциях.

Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по тылу первого метатарзофалангеального
сустава в продольном направлении. После открытия подкожной клетчатки удаляют бур-
су, не открывая суставной сумки. Следует продольный разрез по передне-медиальному
краю той же метатарзальной кости, прорезающий надкостницу непосредственно у голов-
ки этой кости. С помощью долота и щипцов Люэра в дистальной части шейки кости уда-
2
ляют /8 толщи кости в форме кубика. Остальную треть толщи кости остеотомируют и
вклинивают в предварительно сделанный желоб в медиальной половине спонгиозы пери-
ферийного фрагмента. При этой манипуляции суставная капсула вообще не затрагивается.
Корригируют ротацию пальца, придавая ногтю его горизонтальное, нормальное положе-
ние. Латерально остеосинтез подкрепляют, вводя в него стружки, полученные при вы-
капывании желоба и кубика. Полученное вследствие остеосинтеза укорочение благопри-
ятствует выравниванию диспропорций между длиной костей и сухожильно-связочного
аппарата. Оперативную рану закрывают послойно. Накладывают на 6 недель гипсовый
сапог.
Преимущества этой операции: 1. Не вскрывают суставную капсулу, и поэтому не
нарушается питание головки, избегают явлений деформирующего артроза. 2. Не пред-
принимают никаких вмешательств на мышцах и сухожилиях
Оперативное лечение молоткообразного пальца

Лечение может быть проведено двумя способами: ампутацией и реконструкцией
пальца.
П о к а з а н и я . Фиксированный во флексии болезненный сустав.
О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.
Техника реконструкции пальца. Эллипсовидным поперечным
суставу разрезом охватывают верхнюю поверхность согнутого сустава. Вместе с кожей
Рис. 659. Оперативное лечение молоткообразного пальца — по Теrrier

а и б — перед операцией; в — под головкой остеотомия проксимальной фаланги и выдалб-
ливание головки дорзально; г — выпрямление пальца введением заостренного диафиза
в выдолбленную головку
удаляют и воспаленную сумку под ней. После этого разрезают сухожилие экстензора
пальца. Оба конца сухожилия отводят кверху и книзу. В головке основной фаланги вы-
далбливают экстраартикулярно отверстие и в 1/2 см над ним, у основания фаланги, про-
изводят маленьким острым долотом поперечную остеотомию. Проксимальную часть пе-

ререзанной кости заостряют, причем заостренный конец должен соответствовать отвер-
стию в головке, в которое его вбивают. Зашивают сухожилия и кожу. Накладывают
гипсовую повязку на 11/2 месяца (рис. 659).
Некоторые авторы предлагают удалять только головку основной фаланги. Эту
операцию мы считаем легкой и эффективной.
Операции при вросшем ногте
Существует несколько методов лечения вросшего ногтя. При одном из них удаляют
половину ногтя — только участок, вросший в кожу. Другой техникой предлагается
удаление всего ногтя. Цель обоих основных методов — удалить „матрикс" ногтя и вы-
резать его со стороны врастания.
Частичное удаление ногтя (extractio partialis unguis)

О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.
/ техника. Перед операцией производят временный гемостаз, стягивая основание
пальца толстой лигатурой.
После этого подкапывают желобоватым зондом вросшую часть ногтя, которая обык-
новенно охватывает 1/3 ногтя у его основания. Ножницами перерезают ноготь до матрик-
са, ножом отделяют кожу и ткани вместе с
гранулемой. Выдергивают участок матрикса
кюреткой или ножом. Накладывают швы на
оставшуюся кожу здоровой части ногтя.
II техника Хаджистамова. Производят
треугольное вырезание кожи непосредственно
у основания ногтя со стороны врастания. От
середины длинного катета треугольника делают
разрез, идущий книзу в мягкую часть пальца
и огибающий ноготь и грануляционную ткань
около вросшего ногтя у его конца. Разрез кон-
чают около конца ногтя (рис. 660, а).
После этого, начиная от основания ног-
тя (место треугольно вырезанной кожи), уда-
Рис. 660. Удаление половины ногтя при
unguis incarnatus по Хаджистамову ляют 1/3—1/2 ногтя вместе с грануляционной и
в — вырезание треугольного кусочка кожи в осно- инфицированной костью кожи и матриксом
вании и отпрепаровывание кожи; б — извлечение
половины ногтя; в — покрытие дефекта
(рис. 660, б).
После удаления инфицированных ча-
стей полученный из боковой части пальца лос-
кут пришивают у ногтя. При пришивании предварительно выкроенного лоскута кожи,
оставляют небольшое отверстие, в которое вводят нитевидный дренаж на 2—3 дня
(рис. 660, в).
Преимущества метода:
1. Дает хорошую видимость области.
2. Создает хорошее дренирование наиболее отлогого места раны (при лежачем по-
ложении больного).
3. Дает хорошие мягкие неболезненные шрамы.
Полное удаление ногтя (extirpatio totalis unguis)

Когда врастание ногтя сопровождается тяжелыми гнойными инфильтратами с обеих
сторон, некоторые авторы рекомендуют удалять весь ноготь с матриксом.
Т е х н и к а . Отпрепаровывают весь ноготь желобоватым зондом и выдергивают
кохером. Затем вырезают грануляционные ткани, чтобы гной не задерживался в осно-
вании ногтя. Часть над основанием его тоже удаляют.
Накладывают повязку с пенициллиновой пастой. Зарастание per secundam inten-
tionem.
КРОВАВЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ И КОСТЯХ СТОПЫ
П о к а з а н и я . После неудавшегося опыта бескровного вправления переломов
приступают к операции, так как переломы в голеностопном суставе требуют идеального
анатомического вправления. Наиболее частые показания к операции: диастаз между большеберцово
люксация вперед и назад при переломах одного из нижних краев большеберцовой кости,
раздробленный талус и другие.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на одном или дру-
гом боку в зависимости от случая.
Следует быть осторожными с кожей больного, и при фликтенах и ранах надо отло-
жить операцию на несколько дней.
Наиболее частые интервенции здесь следующие: вправления и остеосинтез около-
лодыжечных переломов, вправление и стягивание тибиофибулярного диастаза, лечение
комбинированных повреждений.
1. Вправление и остеосинтез окололодыжечных переломов

Здесь могут быть использованы следующие возможности:
А. Вправление и остеосинтез лодыжек
Продольным разрезом по нижней поверхности сломанной лодыжки последнюю от-

препаровывают. Обнажают сломанную кость. Остеосинтез здесь можно произвести кет-
гутовыми швами или с помощью винтов. Мы рекомендуем в этих случаях фиксацию
Рис. 661. Остеосинтез пе- Рис. 662. Остеосинтез

релома внутренней и на- перелома внутренней и
ружной лодыжки с по- наружной лодыжки вин-
мощью проволоки или тами
лигатуры
толстым кетгутом или проволокой, делая по два отверстия в каждом костном отломке и
проводя через них толстые кетгутовые лигатуры, которые, если их хорошо затянуть,
крепко держатся несколько дней, пока не образуется костная мозоль (рис. 661). После
758 Кровавые вправления и остеосинтезы
закрытия кожной раны стопу до колена фиксируют гипсовой повязкой на 11/2 месяца.
Перед тем как наложить гипс, производят контроль рентгеном.
Фиксацию с помощью винта производят, проводя металлический винт от вер-
хушки лодыжки снизу вверх и в направлении костномозгового канала (рис. 662).
То же самое делают и с внутренней лодыжкой. Такие остеосинтезы лодыжек про-
изводят редко как самостоятельную интервенцию. Чаще всего это момент какой-либо
более обширной операции на голеностопном суставе, как, например, кровавое вправле-
ние неправильно сросшейся фрактуры Дюпюитрена.
Б. Остеосивтез заднего края большеберцовой кости
П о к а з а н и я . Эту операцию производят тогда, когда сломанный задний край

нижней поверхности большеберцовой кости смещен высоко кверху с задней люксацией
стопы или без нее, или при несоответствии
между таларной и тибиальной суставными по-
верхностями.
Т е х н и к а . Большим 10—15 сантиме-
тровым разрезом над ахилловым сухожилием,
слегка изогнутым кнаружи, раскрывают ахил-
лово сухожилие. Его перерезают Z-образно
во фронтальном плане и оба конца отгибают
кверху и книзу. После этого экартером оттяги-
вают мышцы и a. tibialis posterior в стороны.
На дне открывают заднюю поверхность боль-
шеберцовой кости и голеностопный сустав,
покрытые жировой тканью. Жировую ткань
удаляюm.
Разрезают покрывающий кость периост и
тогда обнажают кость с двух сторон субпе-
риостно. Находят сломанный фрагмент, охва-
Рис. 663. Остеосинтез заднего края боль- ченный в нижнем его конце капсулой го-
шеберцовой кости винтом леностопного сустава. Его отделяют от ко-
сти и отгибают кверху, не разрывая связи
его с капсулой. Если последняя разорвана, фрагмент располагается изолированно. Фраг-
мент водворяют на его нормальное место и фиксируют гвоздями или винтами (рис. 663).
Ахиллово сухожилие восстанавливают при легком эквинизме в голеностопном суставе.
Накладывают гипсовую повязку на 11/2 месяца. После снятия гипса приступают
к механотерапии и физиотерапии.
2. Вправление и стягивание тибио-фибулярного диастаза
Показания. Тибио-фибулярный диастаз — тяжелое осложнение, расши-

ряющее вилку стопы и ведущее к нестабильности из-за так называемой внутренней
люксации голеностопного сустава. Коррегирование осуществляют операцией на суставе.
Положение больного. Больной лежит на боку с подушечкой под
стопой.
При этой операции могут быть применимы две техники: 1. Привинчивание винтом
малоберцовой кости к большеберцовой через лодыжку малоберцовой кости. 2. Стяги-
вание обеих костей металлическими болтами в 2—3 см над суставом.
А. Фиксация винтами через наружную лодыжку
Для этой цели производят небольшой (в 2 см) кожный разрез над малоберцовой
костью, в 3—4 см от верхушки лодыжки. После этого ее сильно сжимают с обеих сто-
рон, чтобы плотно прижать обе диастазированные кости, и привинчивают. Винт прохо-
Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена 759
дит через лодыжку малоберцовой кости в направлении к большеберцовой (рис. 664, а).
Затянув хорошо винт, закрывают кожную рану. Так как напряжение между обеими кос-
тями большое и они стремятся разойтись, винт может отпустить как со стороны спонги-
озы большеберцовой кости, так и со стороны кортикального слоя малоберцовой кости.
Поэтому здесь употребляют гвозди с широкими столяр-
ными нарезами и с шайбами около головки, чтобы они не
погрузились в кость.
Б. Скрепление диастаза болтом
Для этой цели используют специальный болт с гай-

кой и шайбами. Двумя небольшими трехсантиметровыми
разрезами в 3—4 см над верхушками лодыжек (снаружи
несколько выше) достигают до малоберцовой кости. Пер-
форатором проделывают отверстия через обе кости в го- Рис. 664. Стягивание тибио-
ризонтальном направлении в 2 см над суставом во фрон- фибулярного диастаза
тальной плоскости. Через созданный таким образом тун- а — винтом через наружную лодыж-
ку; б — болтом
нель проводят виталлиев болт и, затягивая его гайкой,
хорошо стягивают диастаз.
С двух сторон болта навинчивают широкие шайбы, чтобы гайки не погружались в
кость и чтобы достичь большего стягивания (рис. 664, б). Если на месте диастаза образо-
валось много сращений, которые мешают сближению костей, их достигают путем расшире-
ния разреза. Удаляют сращения и только тогда приступают к затягиванию болтом. То же
самое делают и при затягивании винтом (рис. 664, а). Зашивают кожную рану. Накла-
дывают гипсовую повязку на два месяца.
Через шесть месяцев после операции болт и винт можно удалить.
3. Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена
Для лечения таких переломов есть несколько возможностей: 1) Остеотомия непра-

вильно сросшихся мест перелома, репозиция, фиксация; 2) удаление талуса; 3) надло-
дыжечная клиновидная резекция, 4) артродез голеностопного сустава.
А. Остеотомия неправильно сросшихся переломов
Неправильно сросшихся переломов в этой области два — переломы наружной лоды-

жки и внутренней лодыжки. Посредством двух небольших инцизий вскрывают лодыжки
и остеотомируют, удаляя калусное образование. При этом отмечают, что голеностопный
сустав расслабляется и становится разболтанным. Тогда сустав вправляют, придавая
стопе положение сильного варуса. Иногда установления стопы в варусное положение
достаточно, чтобы вправить перелом, и тогда, после контроля рентгеном, его фиксируют
гипсовой повязкой. Если существует диастаз между большеберцовой и малоберцовой
костью, его чистят и обе кости фиксируют винтом.
В случаях, когда имеется отрыв куска передней или задней поверхности тибии,
его тоже остеотомируют, вправляют и при необходимости фиксируют винтом или кет-
гутом.
Б. Удаление таранной кости
См. описание на стр. 737 о талэктомии.
В. Надлодыжечная клиновидная резекция
Ее практикуют тогда, когда в голеностопном суставе оформилась подвижность,

не болезненная, но неприятная с эстетической точки зрения, потому что она в вальгусе,
и, кроме того, считают, что со временем она станет болезненной.
Техника состоит в вскрытии десятисантиметровым кожным разрезом внутренней

нижней поверхности большеберцовой кости. Двумя глубокими экартерами предохраняют
Рис. 665. Рентгенографии перед и после остеосинтеза сильно раздробленных переломов лодыжек
комбинированных с тибио-фибулярным диастазом винтами
мягкие ткани, отделенные предварительно от обеих костей. Особенно нужно быть вни-
мательным при оттеснении мышц перед membrana interossea вместе с a. tibialis anterior.
Только тогда производят клиновидную резекцию с
углом, открытым кнутри (рис. 666).
Чтобы облегчить клиновидную резекцию, не-
которые авторы предлагают производить раньше
клиновидную резекцию только большеберцовой ко-
сти, а малоберцовую кость остеотомировать через не-
большой наружный разрез на той же высоте. При
этой технике избегают опасности повреждения со-
судов и сухожилий.
Чтобы предотвратить укорочение конечности
после операции такого типа, необходимо поступить
Рис. 666. Клиновидная резекция над так: вместо клиновидной резекции большеберцовой
лодыжками при неправильно сросшемся кости произвести дуговидную остеотомию в 3—4см
переломе Дюпюитрена над голеностопным суставом и линейную остеотомию
малоберцовой кости.
Г. Артродез голеностопного сустава

Его рекомендуют, когда все другие возможности лечения исчерпаны и сустав силь-
но болезнен. Производят его одним из классических способов артродеза этого сустава.
4. Оперативное лечение пяточной кости и метатарзальных костей

П о к а з а н и я . Переломы с большим размещением и полным исчезновением сво-
да стопы. Старые переломы, причиняющие боли и постоянные отеки стопы. Во всех
этих случаях применяют различные техники.
А. В свежих случаях
Операцию производят в первые дни после травмы.
Т е х н и к а . Разрезом в 10—15 см, начинающимся в 5 см над и сзади наружной
лодыжки, огибающим ее и достигающим os cubоides, вскрывают область. Разрезают
Кровавые вправления и остеосинтезы 761
влагалище обеих фибулярных мышц и сухожилия их оттягивают перед лодыжкой. От-

крывают место перелома и видят вдавление суставной поверхности книзу. Чтобы при-
поднять ее кверху и образовать верхушку пяточной кости, на место перелома под sustenta-
culum tali вводят элеватор и осторожно, чтобы не разломать его, приподнимают кверху.
После этого берут костные струж-
ки из малоберцовой кости и за-
полняют пустое пространство в
пяточной кости.
Люксированные фибулярные
сухожилия помещают опять на
место. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают гипс на два месяца.
Вариантов этой техники
много. Некоторые остеосинтези-
руют calcaneus проволокой, пла-
стинкой или гвоздями (рис. 667),
другие — удлиняют ахиллово су- Рис. 667. Перелом пяточной кости — перед и после остео-
хожилие. синтеза
Б. В запущенных случаях
В этих случаях производят субталарный артродез или двойной субталарный и кал-

канео-кубоидный артродез или остеотомию пяточной кости.
Мы применяем технику, при которой ис-
пользуем для артродеза костный клиновидный
трансплантат субталарно. Это дает нам воз-
можность опустить заднюю часть calcaneus'a
книзу и создать свод стопы.
Т е х н и к а (Бойчев). Производят слег-
ка изогнутый кожный разрез, огибающий на-
ружную лодыжку. После разрезания кожи
обнажают влагалище сухожилий фибуляр-
ных мышц, которое вскрывают, а сухожилия
оттягивают кпереди. Вскрывают субталарный
и калканеокубоидный сустав. Затем субталар-
ный сустав резецируют, удаляя небольшой
слой talus'a и calcanens'a, а сустав между по-
следним и кубоидной костью резецируют кли-
новидно с углом, открытым плантарно (рис.
668, а). Удлиняют ахиллово сухожилие и,
сильно дернув калканеус книзу, получают кли-
новидное зияние субталарного сустава назад
и измеряют его размеры. Приготовляют из
crista ossis illii подобный костный фрагмент
или костные стружки, которые вводят в суб-
таларное пространство (рис. 668, б). Клино-
видная резекция калканеокубоидного сустава
не нуждается в особенном внимании, так как
при опускании калканеуса книзу резециро-
Рис. 668. Оперативное лечение запущенного
ванные поверхности ложатся друг на друга.
перелома пяточной кости по Бойчеву Накладывают швы на ахиллово сухожилие.
а — вырезание клина, открытого плантарно в калка- Сухожилия фибулярной мышцы помещают на
нео-кубоидный участок; б — освежение субталарного су- место. Зашивают кожу и накладывают гипс на
става и заполнение его клином, взятым из crista ossis ilii
2—3 месяца. Свод при этих случаях создает-
ся. Артродез —хороший. Результат — отличен.
Д р у г а я т е х н и к а . Osteotomia calcanei и опускание tuber calcanei книзу.
Для этой операции смотреть технику, данную в „Создание свода стопы".
В. Кровавое вправление переломов метатарзальных костей

П о к а з а н и я . Случаи с большими смещениями, чаще I и V метатарзальных
костей, с отсутствием опоры свода стопы. Свежие и запущенные случаи.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или, в большинстве случаев,
местное.
Т е х н и к а . Область открывают линейным дорзальным разрезом над сломан-
ной костью или несколькими разрезами, когда необходимо произвести репозицию не-
скольких костей.
После открытия кости (при свежих переломах) фрагменты вправляют и произво-
дят остеосинтез. Его производят с помощью костного трансплантата, металлической плас-
тинки или по Спижарному-Kuntscher'y- В последнем случае гвоздь вводят или через
место разреза, как рекомендует советский автор Фридлянд, или через сустав, придав
для этой цели пальцам положение сильной дорзальной флексии и проводя проволоку
через головку метатарзальной кости, упирающуюся при этом положении под кожу. На-
кладывают швы на кожу.
Техника остеосинтезов запущенных случаев различается тем, что вместо металли-
ческого гвоздя можно употребить только внутримедуллярное введение костного штиф-
та, взятого из края большеберцовой кости.
Сама техника требует раньше всего раскрытия места перелома, остеотомирования
старого перелома, освежения краев кости, открытия костномозгового канала (другими
словами приготовления области для трансплантата); и только после этого берут транс-
плантат и вводят в канал. Чаклин кроме внутримедуллярного трансплантата укрепляет
остеогенез субпериостным трансплантатом на месте старого перелома. В этом случае из-
бегают опасности ложного сустава. Работают субпериостно. Наиболее удобен в данном
случае трансплантат из ребра.
Г* Прямая экстензия стопы
П о к а з а н и я . Переломы и вывихи нижней конечности.

Прямую экстензию стопы производят в нескольких местах: 1) За пяточную
кость, 2) за метатарзальные кости (все вместе), 3) за фаланги (рис. 669).
При вывихе суставов Chopart'a, Lisfranc'a и комбинациях их вправление произ-
водят двойной экстензией через пяточную кость и метатарзальные кости, чтобы вытяги-
вать стопу в двух различных направлениях.
Т е х н и к а п р я м о й э к с т е н з и и з а п я т о ч н у ю к о с т ь . Элек-
трическим перфоратором проводят изнутри кнаружи (изнутри, чтобы предохранить
Рис. 669. Скелетное вытяжение через пяточ-

ную кость и метатарзальные кости
a. tibialis posterior) спицу Киршнера во входное отверстие, расположенное в 2 см под

лодыжкой и несколько кзади от ее вершины, поперечно пяте.
Варианm. Для кратковременной экстензии при манипулятивной репозиции удобно
производить вытяжение с помощью скобы Schmerz'a.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы 763
АМПУТАЦИИ, ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ И КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЕ

АМПУТАЦИИ СТОПЫ
П о к а з а н и я . Рваные раны, ограниченные опухоли, хронические воспали-

тельные процессы, гангрены, тяжелые врожденные аномалии.
Операции производят под жгутом Эсмарха.
Ампутация и экзартикуляция пальцев
Пальцы ампутируют при раздроблениях, обморожениях и сосудистых нарушениях.

Ампутация пальцев — легкая, доступная любому врачу, операция. Кожные раз-
резы для отдельных пальцев — ракетные, только для боковых пальцев необходимо вы-
краивать кожный лоскуm. Разрез идет от суставной линии вперед, огибает палец на 1 см
ниже и возвращается туда, откуда начаm. На рис. 670 приведены кожные разрезы для
Рис. '670. Кожные Рис. 671. Экзартикуляция всех пальцев стопы

разрезы и лоскуты а — разрез кожи; б — приподнимание дорзального кожного лоскута;
при ампутации в — после окончания экзартикуляции
пальцев стопы
ампутации пальцев. Первым разрезом разрезают кожу до кости. Вскрывают сустав спереди
и, захватив палец щипцами, стараются с помощью ножа вычленить его из сустава. Хря-
щевую часть головки метатарзальной кости удаляюm. Лигируют сосуды и зашивают кожу.
Если необходимо удалить все пальцы стопы, производят разрез, указанный на рис.
671, который идет слегка волнообразно у основания пальцев и сверху, и снизу. Отдель-
ные моменты ампутации пальцев такие же, как и при ампутации одного пальца. Накла-
дывают швы на кожу и дренируют резиновыми лентами.
Метатарзальная ампутация
Для проведения этой ампутации поступают так: создают два кожных лоскута, из
которых дорзальный короче, а плантарный — длиннее. Разрез идет от середины I мета-
тарзальной кости к середине V метатарзальной кости с легким наклоном вперед. По по-
дошве разрез идет над головками метатарзальных костей. Отпрепаровывают лоскуты и
перерезают метатарзальные кости у основания лоскута. Лигируют a. dorsalis pedis и на-
кладывают швы на кожу.
764 Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы
Desarticulatlo Lisfranci
Здесь описывают технику приблизительно так, как ее дает Сресели.

Операция состоит в экзартикуляции стопы между костями медиотарзуса и тар-
зуса. Сустав проектируется по линии, соединяющей tuberositas ossis metatarsi V, прощу-
пываемую по наружному краю стопы, с серединой внутренней стороны стопы. Линия
Рис. 672. Экзартикуляция по Lisfranc'y

а — кожный разрез; б — перерезание плантарных сухожилий; в — перерезание дорзальных сухожилий;
г — освобождение связки между II метатарзальной и I кунеиформенной костью; д— Экзартикуляция
окончена
Lisfranc'a несколько выпукла вперед и искривлена, так как вторая кунеиформенная

кость меньше других, а вторая метатарзальная кость длиннее и вклинивается между кунеи-
форменными костями. Операцию производят специальным ножом Lisfranc'а с лоскутом.
Лоскут берут из подошвы стопы.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Оператор захватывает стопу левой рукой, причем
большой палец его располагается на тыле стопы и производит плантарную флексию.
Слегка дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции до кости в
направлении слева-направо на 2 см вперед от проекционной линии сустава произ-
водят дорзальный разрез (рис. 672, а). Разрезанную кожу слегка приподнимают кверху,
а стопу еще больше сгибают плантарно (рис. 672, в). При вскрытии сустава необходимо
считаться с тем, что вторая метатарзальная кость вклинивается между кунеиформенны-
ми костями. Поэтому, после вскрытия всех суставов за исключением участка против
второй метатарзальной кости, поступают так: нож Lisfranc'a поворачивают острием в
проксимальное направление и перерезают связки второй метатарзальной кости с обеих ее
сторон и, главным образом, со стороны первой кунеиформенной кости, т. е. разрезают
ключ сустава Лисфранка, а также и подлежащее сухожилие fibularis longus (рис. 672, г).
Сустав расслабляется. Затем, вскрывая открытый сустав книзу, держа нож близ-
ко к кости, отпрепаровывают подошвенный лоскут, которым покрывают дефект сто-
пы. Перед этим пришивают к периосту сухожилия флексоров, чтобы предотвратить
появление эквинизма впоследствии (рис. 672, д).
АМПУТАЦИЯ СТОПЫ ЧЕРЕЗ ЛОДЫЖКИ
Метод Syme
П о к а з а н и я . Конквазированная стопа с сохраненной кожей на пяте. Тяже-

лые гнойные артриты, остеомиелиты, фистулезный туберкулез стопы.
Т е х н и к а . Как указывает заглавие, это ампутация стопы через лодыжки, при-
чем нижняя поверхность большеберцовой кости не затрагивается или затрагивается не-
значительно.
Кожный разрез начинают от одной из верхушек лодыжек, огибают пяту снизу и
заканчивают у вершины другой лодыжки, поворачивают к передней поверхности голе-
ностопного сустава и кончают у лодыжки там, где начали.
Кожным разрезом разрезают все мягкие ткани до кости. Передний разрез вскры-
вает сустав. После этого сильно нажимают стопу книзу и голеностопный сустав широко
открывается. Резекционным ножом, продвигаясь близко к талусу, отделяют связки его
с лодыжками. Затем ножом отделяют calcaneus от кожи и подкожной ткани, которая
окружает его, причем при этой манипуляции следует быть особенно осторожными, что-
бы не поранить a. tibialis posterior, кровоснабжающую кожу над пятой. Если эта артерия
будет повреждена, может произойти некроз пяты. Когда calcaneus достаточно отпрепа-
рован, перерезают ахиллово сухожилие. При всех этих манипуляциях стопу сильно тя-
нут книзу и вперед. Для того, чтобы было удобнее тянуть, в талус вбивают крючок.
Стопу отделяют после того, как освободят со всех сторон calcaneus. Таким образом по-
лучают кожный лоскут с пяты с хорошей подкожной жировой клетчаткой. Лоскут от-
гибают кверху к голени и обе лодыжки перерезают у их основания с частью переднего
и заднего края большеберцовой кости, чтобы получить ровную плоскость. При правиль-
ной технике в центре отрезанной плоскости остается небольшой островок хряща.
Только если налицо воспалительные явления в голеностопном суставе с измене-
ниями его, лодыжки отрезают несколько выше, вместе со всем суставным хрящом.
Лигируют сосуды и накла-
дывают швы на кожу. Лоскут
дренируют с обеих сторон рези-
новым дреном на 24—28 часов.
Ампутация стопы над лодыжками
П о к а з а н и я . Те же, что
и при других ампутациях стопы.
Т е х н и к а . Эллипсовид-
ным кожным разрезом, начинаю-
щимся на передней поверхности
голеностопного сустава, проходя-
щим через лодыжки и пяточный Рис. 673. Ампутация над лодыжками по Guyon'y. Предста-
горб, открывают область. Резек- влены различные части стопы, которые удаляют, и части
тибии и фибулы, которые оставляют
ционным ножом освобождают та-
лус и калканеус и производят вре-
менную экзартикуляцию стопы. После этого кожу отгибают кверху к голени, которую
тоже обнажают на 5—6 см кверху, и пилою резецируют нижнюю часть большеберцовой
и малоберцовой кости в 4—5 см над голеностопным суставом. Этим актом временную
экзартикуляцию превращают в постоянную ампутацию. Ахиллово сухожилие приши-

вают у дорзальных флексоров, чтобы получить хорошую подкладку, так как эта ампу-
тация дает культю, очень удобную для протеза (рис. 673).
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ СТОПЫ
Метод Пирогова
Эта операция, выполненная Пироговым впервые в 1852 г., является гениальным

открытием. Этой операцией вводится новый — костнопластический принцип при ампу-
тациях, который нашел широкое применение в хирургии. Оригинальная идея Пиро-
гова дала толчок к созданию других подобных операций, например операции Gritti, Са-
банеева и других.
Принцип операции — удаление всей стопы с сохранением tuber calcanei, с соответ-
ствующим лоскутом кожи и последующей задачей — сращения tuber calcanei с тибией.
П о к а з а н и я . Опухоли стопы, обширные нагноения и туберкулез передней
части стопы, огнестрельные и другие ранения (конквазации).
Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Кожных разрезов —
два: один — горизонтальный, передний, соединяющий обе лодыжки по передней по-
Рис. 674 а. Остеопластическая ампутация стопы по Пирогову.

В углу представлены костные части, которые удаляют
верхности голеностопного сустава, а другой — нижний, подобный стремени, соединяю-

щий только обе лодыжки, перпендикулярный первому.
Начинают с нижнего разреза. Смело режут до кости, начиная от одной лодыжки,
разрезом огибают пяту и заканчивают у другой лодыжки. Этим разрезом рассекают
сухожилия мышц: fibulares, tibialis posterior, flexor digitorum longus и flexor hallucis
longus. Затем производят передний разрез, соединяющий оба конца первого разреза по
передней поверхности голеностопного сустава. Поперечно разрезают сустав, также и
сухожилия, проходящие через голеностопный сустав mm. extensor digitorum longus, ex-
tensor hallucis longus и tibialis anterior. После этого вскрывают сустав.
Ножом освобождают таранную и большую часть пяточной кости от связок их с

лодыжками. При этой манипуляции необходимо работать небольшим ножом близко к
кости, чтобы не повредить a. tibialis posterior, расположенную под внутренней ло-
дыжкой, повреждение которой лишит кожный лоскут кровоснабжения и впоследствии
может привести к гангрене лоскута.
После достаточного освобождения талуса стопу тянут вперед и нагибают в силь-
ную плантарную флексию. Таким способом весь талус входит вперед в рану. Пилой
перепиливают calcaneus, начиная сзади, где кончается processus posterior tali. После пере-
резания calcaneus'a удаляют переднюю часть стопы (рис. 674, а).
Рис. 674, б. Резекция нижних частей тибии и фибулы.

В углу представлена культя после приложения осве-
женной поверхности пяточной кости к освеженной по-
верхности большеберцовой кости
Следующий этап операции состоит в удалении нижней поверхности большеберцо-

вой кости и обеих лодыжек. Для этой цели пяту с ее лоскутом откидывают назад и квер-
ху, а кожу голени целиком оттягивают кверху, чтобы открыть лодыжки и нижнюю по-
верхность большеберцовой кости на 3—4 см кверху. Пилой отпиливают небольшую
часть большеберцовой кости вместе с обеими лодыжками (рис. 674, б).
После этого кожный лоскут с пятой приводят вперед, приставляя остаток пяточ-
ной кости к большеберцовой кости, хорошо прижимая обе резецированные поверх-
ности и крепко пришивают периостно (рис. 674, б).
Флексоры и экстензоры также зашиваюm. Кожную рану закрывают и дренируют
резиновым дренажем.
Нередко контракция сильного ахиллова сухожилия смещает calcaneus кзади и ком-
прометирует операцию. Чтобы не допустить этого, некоторые авторы фиксируют calca-
neus к большеберцовой кости костным или металлическим гвоздем или пришивают про-
волокой.
Операция имеет следующие преимущества:
1. Конечность не укорачивается.
2. Сохраняется пята, на которую больной может ступать.
3. Оперированный не нуждается в протезе.
4. Обыкновенная обувь, передняя часть которой наполнена ватой, дает возмож-
ность для хорошей эстетической ходьбы.
Наибольшее неудобство этой операции то, что больной ступает не на подошвенную
часть пяточной кости, на которую нормально ступает, а на участок, где прикрепляется
ахиллово сухожилие. Кожа там тонка, под нею располагается сумка, которая часто
воспаляется.
Во избежание этих неудобств операции Пирогова предложено несколько модифика-

ций, лучшая из которых та, при которой calcaneus отрезают косо кпереди, а тибию ко-
со кзади. При адаптации получают
более правильное ступание. Эта мо-
дификация, однако, смещает пяту
немного назад и трудно задерживает
протезную обувь.
Костнопластическая операция
Владимирова Miculiez'a
Эта операция произведена впер-

вые в 1871 г. Владимировым. Девя-
тью годами позднее (в 1880) ее пред-
лагает также и Miculicz. Приоритет
без сомнения принадлежит русскому
хирургу Владимирову.
Она состоит в удалении из ко-
стей стопы только таранной и пяточ-
ной костей в освежении поверхности
os naviculare и кубоидной кости и
нижней поверхности большеберцовой
кости. Переднюю часть стопы сохра-
няют и прижимают к кости, прида-
Рис. 675. Костно-пластическая операция Владимиро-
вая стопе положение эквинуса. При
ва Miculiez'a. Разрез кожи. В углу показаны этом положении не получают укоро-
костные части, которые нужно удалить чения нижней конечности — опе-
рированный хорошо ходит, опираясь
на головки метатарзальных костей.
П о к а з а н и я . Туберкулез та-
ранной и пяточной костей с фистула-
ми, ограниченные злокачественные
опухоли пяты. Разрушение обеих ко-
стей остеомиэлитом вследствие ог-
нестрельного ранения обеих костей.
О б е з б о л и в а н и е . Спин-
номозговая анестезия или общее.
Положение больно-
г о . Больной лежит на операцион-
ном столе с конечностью, выступаю-
щей от середины голени за край
операционного стола.
Т е х н и к а . Производят пря-
моугольный кожный разрез, охва-
тывающий пяту со всех сторон.
Для этой цели вначале соединяют
обе лодыжки разрезом, проходящим
сзади через ахиллово сухожилие.
Затем производят второй разрез,
соединяющий основание V метатар-
зальной кости с tuberositas ossis na-
vicularis. Этот разрез идет по planta
Рис. 676. Операция Владимирова Miculiez'a. Го- pedis. Наконец, концы этих разрезов
леностопный сустав широко открыт
соединяют еще двумя дополнитель-
ными разрезами, проходящими с
двух сторон стопы (изнутри и снаружи) за лодыжками (рис. 675).
После разреза кожи проникают к голеностопному суставу через первый разрез.
С этой целью разрезают ахиллово сухожилие, экартируют мышцы в стороны и через
рыхлую соединительную ткань достигают суставной капсулы между талусом и больше-

берцовой костью. Суставную капсулу вскрывают и проникают в сустав. Теперь резек-
ционным ножом проникают между талусом и лодыжками и расширяют открытый голе-
ностопный сустав. Постепенно, держа нож близко к кости, освобождают весь талус от
боковых его связок. Следуя боковому разрезу, освобождают постепенно и calcaneus.
Сильно дергая пяту книзу и придавая стопе положение дорзальной флексии, открывают
голеностопный сустав настолько, что через разрез видят переднюю суставную капсулу,
которую внимательно вскрываюm. Это наиболее ответственный момент операции, так как
перед самой капсулой, в непосредственной близости с шейкой талуса, располагается а.
tibialis anterior, повреждение которой обязательно влечет за собой гангрену передней
части стопы. A. tibialis posterior,
по правилу, разрезают (редко
сохраняют) и, следовательно, со-
хранение a. tibialis anterior —усло-
вие, без которого операция не мо-
жет быть проведена.
После осторожного вскры-
тия передней капсулы, внима-
тельно отделяют распатором мяг-
кие ткани шейки талуса и дости-
гают до сустава между os navicu-
lare и головкой талуса. Этот су-
став тоже осторожно вскрываюm.
Держа нож всегда близко к ко-
сти, обходят весь талус и широ-
ко вскрывают сустав. Головку
талуса захватывают крючком и
сильно тянут книзу, причем су-
став между os naviculare и талу-
сом вскрывают еще больше, и на
дне широко раскрывается сустав
между os cuboides и os calcaneum.
Производят экзартикуляцию но-
жом и между ними. После этого
талус и калканеус удаляют полно-
стью вместе с покрывающей кал-
канеус кожей.
Работая в области лодыжек,
Рис. 677.
вскрывают соответствующие мыш- удаления Операция Владимирова-Miculicz'a. После
талуса и пяточной кости приступают к освежению
цы: около внутренней — tibialis нижних краев большеберцовой и малоберцовой кости. В
posterior, flexor digitorum и flexor углу дана конечность после операции
hallucis longus, а за наружной две
фибулярные мышцы. Вскрыв их влагалища, эти мышцы оттягивают в сторону, а вместе с
наружной мышцей экартируют, если возможно, и a. tibialis posterior, чтобы не повре-
дить ее при оперировании костей. Если их ранят, то зашивают, а артерию лигируюm. Ее
вообще трудно сохранить невредимой.
После удаления костей освежают нижнюю поверхность большеберцовой кости, os
naviculare и os cuboides, вправляют их, укрепляют периостно и стопе придают положение
конской стопы (рис. 677).
Кожу зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Остеосинтезы позвоночного столба — частые операции. Они состоят в соединении,

чаще всего посредством костного трансплантата, двух, трех или больше позвонков, что-
бы образовался один общий костный блок. Этот блок создают обыкновенно сзади на
processus spinosi и очень редко впереди.
П о к а з а н и я . Туберкулез позвонков, сколиоз, переломы и вывихи позвон-
ков, болезнь Kummel—Verneuil'я, последствия детского паралича, соскальзывание поз-
вонка и др.
Задние остеосинтезы
Эти остеосинтезы считают лучшими. При них остеосинтез связывает или processi
spinosi, или задние части дуг, или комбинации их. Что касается трансплантата, его
можно взять из большеберцовой кости (по Albee) или из ребра (Radulesco).
Остеосинтез по Albee

Т е х н и к а . Над processi spinosi соответственных, определенных для остеосин-
тезирования позвонков, производят слегка дуговидный разрез длиной 10—15 см. По-
лученный после разреза кожный лоскут отводят в сторону. После вскрытия подкожной
клетчатки разрезают фасцию над processi spinosi (рис. 678, а), а после этого тонким до-
лотом или специальным инструментом (рис. 678, б) расщепляют шиловидные отростки
один за другим до основания их, разрезая ножом связки между ними. Нагибая долото
в сторону, к середине позвоночного столба и к отросткам, выдалбливают желоб, глуби-
ною в 2 1 / 3 —3 см и длиною по необходимости. При этой технике мышцы не отделяют
от шиловидных отростков. Перелом во время работы одного из processus spinosus не
представляет собой особенно большого неудобства.
В это же время вторая оперативная бригада готовит костный трансплантат из ти-
бии. Готовый трансплантат помещают в желоб, приготовленный в processi spinosi, и
там крепко фиксируют швами к фасции над ним (рис. 678, в). Накладывают швы на
кожу (рис. 679).
После операции больной лежит 3—4 дня на животе, после чего его укладывают в
гипсовое корыто, сделанное перед операцией.
Если горб большой, костный трансплантат соответственно обрабатывают: или берут
угловатый, или надрезают его, не рассекая полностью, в 4—6—8—местах, в результате чего
он становится сгибаемым и прилегает к горбу. Хаджистамов ломает трансплантат на высо-
те горба.
Задние остеосинтезы 771
Остеосинтез no Radulesco
При этой технике после разреза processi spinosi посередине, специальным инстру-
ментом раскрывают шиловидные отростки и, в созданный таким образом желоб, поме-
Рис. 678. Остеосинтез позвоночного столба по Albee

а — разрез кожи и открытие processi spinosi; б — расщепление processi spinosi; в — введение трансплантата и зашивание
Рис. 679. Рентгенография после Рис. 680. Инструмент Radu-

артродеза позвонков по Albee lesco для раскрытия расще-
пленных processi spinosi
щают широкой плоскостью ребро, предварительно расщепленное посередине специаль-

ным приспособлением Radulesco или — вручную, ножом (рис. 680, 681, 682, а, б).
После помещения ребра мягкие ткани над трансплантатом зашивают и больного
укладывают в гипсовое корыто. Ребро, которое вводят, не освобождено от периоста;
берут его с помощью специальной электрической фрезы.
772 Остеосинтезы позвоночного столба
Остеосннтез с трансплантатом над дужками
Техника остеосинтеза с трансплантатом над дужками требует перерезания неболь-

шой части processi spinosi от верхушки их к основанию до дужки, после чего тонкую
Рис. 681. Инструмент Radulesco для

расщепления ребер
Рис. 682. Остеосинтез позвонков по Radulesco

а — расщепление processi spinosi; б — введение костного трансплантата и зашивание
часть ломают в основании и большим мощным экартером оттягивают сильно в стороны

вместе с мускулатурой. После обнажения дужек над ними укладывают массивный кост-
ный трансплантат из ребра или тибии. Обыкновенно трансплантат ложится на дужки и
в образованный между ними и отростками угол. Кроме единичных трансплантатов, можно
поставить и двойные с обеих сторон processi spinosi.
Задние остеосинтезы 773
В редких случаях можно пересечь основания processi spinosi, чтобы освежить дуж-
ку с задней их поверхности и уложить там костный трансплантат как широкую
пластинку.
Результаты заднего остеосинтеза позвоночника — хорошие. Операция противопока-
зана для пожилых людей и детей младше 15-летнего возраста.
Спинодез по Чакливу при сколиозе

Операцию применяют при II, III и IV степени сколиоза.
П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Экстензия на специальной кровати с целью
корригирования любого возможного искривления.
Чтобы больной легче перенес операцию и во избежание шоковых состояний, разде-
ляют ее на два этапа. На первом — берут только трансплантат и 8—10 днями позднее
помещают этот трансплантат на освеженные рrос. spinosi и на дужки двумя способами.
При обоих случаях массивный и без периоста трансплантат берут из тибии. Поме-
щают его в сухую стерильную стеклянную банку и сохраняют в холодильнике при 4—5°.
За один-два часа перед употреблением его помещают в пенициллиновый раствор. Кро-
ме массивного трансплантата из ложа в тибии выгребают и спонгиозную ткань, которой
заполняют некоторые участки для укрепления остеогенеза и лучшего контакта между
трансплантатом и его ложем.
Техника I.
П о к а з а н и я . Применяют ее при второй степени сколиоза с одной кривизной.
О б е з б о л и в а н и е . Местное 0, 25°/0 раствором новокаина.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . На животе с вытянутыми ногами.
Кожный разрез в 20—30 см, охватывающий всю кривизну над рrос. spinosus.
Обыкновенно разрез охватывает всю кривизну от грудной до поясничной области. При
наименьших отклонениях туловища от вертикальной оси позвоночного столба захваты-
вают также и V поясничный позвонок. После разрезания кожи достигают рrос. spinosus,
которые перерезают по продольной их оси, и тонким долотом отделяют костный лоскут,
охватывающий и дужки позвонка. Этот костный лоскут, не отделяя от мышц, отгибают
в сторону. Перед нами открывается ложе, созданное освеженными рrос. spinosi и дуж-
ками с одной стороны, кнаружи от них расположен отогнутый костно-мышечный лос-
куm. В люмбальной области важно открыть и артродезировать межпозвоночные суста-
вы (articulationes intervenebrales).
В это ложе помещают трансплантат вместе с кусочками спонгиозы и другими до-
полнительными костными стружками.
Закрывают оперативную рану.
Послеоперативный период:
1. Больного укладывают на живоm. Реанимация.
2. Через 7—10 дней снимают швы и больного укладывают на экстензию.
3. Через 45 дней больного укладывают на спину.
4. Через 60—70 дней позволяют изменить положение — лечь на живот и на спину.
5. Вставать разрешают через 80—90 дней.
6. Без корсета не разрешают ходить.
7. Через 10 месяцев разрешают ходить без корсета.
Техника II.
Она подобна описанной Herbert'ом с переходом к трансплантатам с двух сторон
рrос. spinosus — слева и справа.
Оперативные действия такие же.
Коррекция сколиоза пружиной

Метод Gruca
П о к а з а н и я . При сколиозе в начальной стадии проф. Gruca предлагает по-
мещать паравертебрально, в пространство между рrос. spinosus и дужками позвонков,
пружину с выпуклой стороны, которая своим постоянным действием корригирует ис-
кривление. В данном случае пружина должна подкреплять функционально ослабевшую
паравертебральную мускулатуру.
774 Остеосинтез позвоночного столба
Т е х н и к а . Кожный разрез над proc. spinosus на месте наибольшей кривизны
длиною в 15 см. Открывают proc. spinosi и от них отделяют паравертебральную мускула-
туру на протяжении 5—6 позвонков. Затем обнажают дужки и хорошо их изолируюm.
Это делают на позвонках с двух сторон раны. Следует установление пружины. Сначала
вставляют нижний крючок в дужки или proс. transversus, а затем специальным инстру-
ментом Gruca подхватывают верхний захватывающий крючок (пружина имеет по одно-
му крючку для зацепки с двух сторон). Последний тоже вводят под дужку или под
proc. transversus при вытянутом положении пружины.
Затем помещают отделенные паравертебральные мышцы над пружиной и рану за-
крываюm. Больных оставляют лежать на спине на мягкой кровати. После удаления швов
больным разрешают ходить и следят с помощью рентгена, как идет коррекция. Обык-
новенно она моментальна.
Остеосинтез по Tuffier
П о к а з а н и я . Туберкулез основания черепа, I и II шейных позвонков. Пере-

ломы зуба II шейного позвонка. Люксации этих позвонков и основания черепа.
Рис. 683. Затылочно-позвоночный артродез по Tuffier
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе в горизонтальном

положении. Голова фиксирована гипсовой Минервой с широким окном над шеей сзади.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0, 5°/0 новокаином или общее.
Т е х н и к а . Работают в глубине через солидный мышечный слой. Кожный раз-
рез посередине шеи длиной 10—15 см, начинающийся от linea nuchae superior, кончаю-
Передний остеосинтез 775
щийся посередине шеи. Рассекают m. trapezius у processi spinosi. В верхнем краю раны
обнажают немного os occipitale от мышц. Достигнув processi spinosi, мышечную рану
энергично раскрывают. Шиловидные отростки IV и V позвонков расщепляют посере-
дине до основания их и раскрывают. I позвонок не охватывают интервенцией. Затем
в основании черепа делают желоб в 3—4 мм, начиная от linea superior почти до foramen
occipitale. Желоб на os occipitale соответствует линии расщепления processi spinosi.
Во время этого этапа операции ассистент берет из передней поверхности тибии со-
лидный костно-периостный трансплантат, который моделирует так, чтобы он хорошо
прилегал к желобу на os occipitale и к расщепленным processi spinosi первых 3—4 шей-
ных позвонков (рис. 683). Костный
трансплантат фиксируют несколькими
швами, после чего приступают к за-
крытию мускулатуры и кожи. Гипсо-
вую повязку держат 3—4 месяца.
Остеосинтез по Козловскому
Этот остеосинтез применяют толь-
ко в люмбальной области для связы-
вания крестца с последними 2—3 поз-
вонками.
Т е х н и к а . Из внутренней по-
верхности большеберцовой кости, верх-
ней ее половины, приготовляют кост-
ный трансплантат, имеющий форму
буквы П (рис. 684, а).
Затем обнажают processi spinosi Рис. 684. Крестцово-поясничный
ловскому
артродез по Коз-
III, IV и V люмбальных позвонков и а — извлечение П-образного трансплантата; б — введение тран-
первого сакрального. После доста- сплантата
точного скелетирования области, от-
тягивания мышц в сторону и осве-
жения кортикалиса как дужек, так и processi spinosi и крестца, устанавливают
трансплантат так, чтобы свободные его концы торчали кверху и охватывали с обеих
сторон processi spinosi, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис.
684, б). Накладывают швы на мышцы и кожу. Три-четыре дня больной лежит на жи-
воте, после чего его укладывают в гипсовое корыто на три месяца, если больной опери-
рован по поводу деформирующего артроза или соскальзывания позвонка, или на 6—8
месяцев, если позвонки поражены туберкулезом.
Передний остеосинтез
Эти остеосинтезы производят обыкновенно между V люмбальным и I сакральным

позвонком.
П о к а з а н и я . Соскальзывание позвонка. Чаклин советует применять его и
при туберкулезе тела позвонка.
Остеосинтез тел позвонков по Чаклину
Производят срединную лапаротомию в пупочной области. Больной лежит на опе-

рационном столе в положении Trendelenburg'a. Кишечник отводят кверху и отделяют
от таза мягкими компрессами.
Затем открывают бифуркацию аорты и прощупывают promontorium. Перитонеум
разрезают над крестцом и осторожно экартируют в стороны вместе с а. ilica communis.
Лигируют небольшие венозные сплетения. Вскрывают пространство между V люмбаль-
ным и I сакральным позвонком. Долотом извлекают клин, отрезая нижнюю поверхность
V позвонка и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Окружающую
область чистят.
В следующий момент приготавливают костно-периостный трансплантат из больше-

берцовой кости такой формы и величины, чтобы заполнить треугольную резекцию, и по-
мещают его на место резекции между позвонками.
Трансплантат ничем не фиксируют, а его периост-
ную часть необходимо повернуть к брюшной поло-
сти, вперед (рис. 685). Зашивают брюшину и
брюшную стенку. Оперированного укладывают в
гипсовое корыто с согнутыми ногами на 3—6 ме-
сяцев.
Мы применяем эту операцию только при спон-
дилолистезах V люмбального позвонка по отноше-
нию к крестцу и не согласны с советом Чаклина —
применять эту операцию при туберкулезных про-
цессах.
Варианты. Как материал для остеосинтезов
Mercer применяет фрагмент от crista ilica, a Speed
Рис. 685. Передний крестцово-пояснич- сковывает эти позвонки костным гвоздем, не ос-
ный артродез по Чаклину
вежая их поверхности. Оба варианта производят при
spondylolisthesis.
Другим вариантом является предложенный Теневым передне-боковой остеосин-
тез позвонков. Для этой цели Тенев выдалбливает желоб на боковой поверхности тел
двух, трех или четырех позвонков, в который помещает трансплантат из тибии или ре-
бра. Наиболее удобное место остеосинтеза — люмбальная область.
Передне-боковая декомпрессия спинного мозга по Gruca

П о к а з а н и я . Параплегия при malum Potti.
Принципиальные положения. Освобождение спинного мозга от
прижимающих его грануляционных масс, холодных абсцессов и, иногда, костных фраг-
ментов при операции Gruca можно про-
изводить двумя способами: 1. Боковой
ламинэктомией через дужки — arcectomia,
или 2. широкой резекцией дужек и тел
позвонков, помещая после очищения об-
Рис. 686, а, б, в. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга по Gruca

а — кожный разрез над горбом; 6 — паравертебральная мускулатура разрезана и оттянута двумя экарте-
рами в стороны; удален участок processi transversi и ребро; costotransversectomia закончена; в — большой
расширитель обхватывает переднюю поверхность позвонка
Передний остеосинтез 777
ласти от грануляционной ткани, костный трансплантат, заполняя им полученную при

удалении тел позвонков широкую полость.
Операция — тяжелая и часто ведет к шоку.
Техника. Производят дуговидный паравертебральный разрез, вогнутой
частью к позвоночному столбу. Разрезают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы,
обнажая одно ребро. Ребро резецируют и экзартикулируют из позвонка, перерезая и
Рис. 686, г, д, е. Передне-

боковая декомпрессия поз-
воночного столба по Gruca
1 — medulla spinalis; 2 — тело поз-
вонка; 3 — спинномозговой ко-
решок; 4 — костные транспланта-
ты, соединяющие тела позвонков;
г — область открыта: видны ту-
беркулезные секвестры; спинной
мозг вскрыт; д — секвестры уда-
лены; е — область почищена; те-
ла позвонков остеосинтезированы
двумя ребрами
завязывая интеркостальный нерв, чтобы он служил ориентиром. Проникают как при

костотрансверзэктомии и, отслаивая плевру, достигают тела позвонка. Туда вво-
дят два крепких специальных, имеющих форму ложки, экартера. По ходу интеркосталь-
ного нерва достигают foramen intervertebrale и в области, где нерв входит в медул-
лярный канал, резецируют дугу позвонка, проникая в медуллярный канал. В зависи-
мости от необходимости обнажают и дуги I, II и III позвонков. Необходимо хорошо обна-
жить dura mater, чтобы видеть ее пульсации.
Если необходимо очистить и тела позвонков, их корригируют, и оставшееся прост-
ранство после этого заполняют кусочками ребер, которые резецировали, чтобы до-
стичь позвонка (рис. 686, а, е).
Операцию можно производить и с обеих сторон. Гипсовый корсет или гипсовая
кровать при положении больного на животе заканчивают операцию.
Поперечное освобождение позвоночного столба от нагрузки
Метод Р. Р. Вредена
П о к а з а н и я . Туберкулез IV и V поясничного позвонка в обратном развитии

заболевания, arthrosis sacroilica (Бойчев).
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0, 5°/0 раствором новокаина.
Т е х н и к а . Продольным десятисантиметровым разрезом по краю processi spino-
si нижних люмбальных позвонков последние вскрывают и обнажают распатором. Ого-
ляют III, IV и V processi spinosi вместе с дуж-
ками. Перерезают lig. interspinale между III и
IV processus spinosus. Затем щипцами Listen'a
перерезают processi spinosi IV и V поясничного
позвонка и огибают книзу. Дужки III, IV и V
позвонков освежаюm.
Этим заканчивают первый этап операции.
Второй этап состоит в обнажении crista ilica
полулунным разрезом, повернутым кверху, над
правой и левой crista ilica в 5-6 см в сторону
от средней линии. Достигнув crista ilica, ее ске-
летируют долотом и молотком и делают желоб в
горизонтальном направлении. Затем крепким,
слегка согнутым корнцангом делают канал под
mm. erectores trunci с направлением от proc. spi-
nosus III поясничного позвонка к желобу, при-
готовленному в crista ilica. Такой канал делают и
слева и справа. Измеряют расстояние между дву-
мя cristae ilicae для определения размеров ко-
стного трансплантата.
Третий этап операции состоит в приготов-
лении костного трансплантата, который берут из
тибии обыкновенным способом.
Предпочитают брать мощный трансплантаm.
Рис. 687. Поперечное освобождение позво- Четвертый и последний этап операции со-
позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вре-
дену. В углу даны кожные разрезы стоит в введении трансплантата в мышечный ка-
нал так, чтобы он лег на crista ilica по обе сто-
роны и упирался на proc. spinosus III позвонка.
Устанавливают разрезанные processi spinosi IV и V позвонка на их нормальное место
и зашивают мягкие ткани (рис. 687).
Больного укладывают в постель на животе. Через 7—10 дней снимают швы и боль-
ного укладывают в предварительно приготовленное гипсовое корыто по совету автора
операции Р. Р. Вредена на два месяца. Мы рекомендуем лежать больному в гипсовом
корыте 7—8 месяцев.
Эта операция Вредена значительно лучше его операции „косое освобождение поз-
воночного столба от нагрузки" и дает значительно лучшие результаты, как при туберку-
лезе IV и V поясничного позвонка, так и при туберкулезе крестцово-подвздошного су-
става.
Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки
Метод Р. Р. Вредена
П о к а з а н и я . Туберкулез поясничных позвонков в обратном развитии (3-4

года от начала процесса).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе. Перед операцией
приготавливают гипсовое корыто, в которое укладывают больного после операции.
Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки 779
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0, 5% новокаином.

Т е х н и к а . Чистят два операционных поля — на пояснице, сзади и на одной
голени, из которой возьмут трансплантаты. Прежде всего приготавливают область пояс-
ницы. Для этой цели производят Z-образный кожный разрез, нижняя горизонтальная
часть которого проходит на высоте crista ilica. Длина этого разреза 10-12 см. Верхний
горизонтальный разрез проходит на высоте proc. spinosus, выбранного для опоры поз-
вонка (первый здоровый позвонок над больными). Два горизонтальных разреза соеди-
няют косым, который идет от конца одного разреза к началу противоположного конца
другого (рис. 587, б).
Костным ножом обнажают от мягких тканей proc. spinosus выбранного для опоры
позвонка и распатором и долотом депериостируют и костно освежают proc. spinosus и
дужки позвонка. Затем ножичком рассекают lig.
interspinale и processi spinosi подлежащих позвон-
ков и отделяют от паравертебральной мускулату-
ры. Кривыми костными ножницами Listen'а пе-
ререзают основания processi spinosi и в виде ло-
скута отгибают книзу. Приготовив таким образом
верхний участок операции, оператор приступает
к подготовке crista ilica с обеих сторон для
закрепления трансплантата. Для этой цели над
Рис. 688. Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вредену

а — схема операции; б — разрез кожи; лоскут с верхушкой у processi spinosi отогнут книзу; костные трансплан-
таты проводят через мышечный канал
нею в 5-6 см в сторону от средней линии производят разрез фасции и мускулатуру от-
слаивают от crista ilica на протяжении 2 см. В ней с помощью долота и молотка проби-
вают отверстие — желоб, с направлением к выбранному для опоры позвонку, значить,
косо по отношению к позвоночному столбу. Затем, крепким, слегка изогнутым корнцангом
делают туннель под мускулатурой (mm. erectores trunci) с направлением к подготов-
ленному вначале операции позвонку. В то же самое время измеряют расстояние от этих
двух точек, прибавляя 2-3 см для вклинивания трансплантатов.
На этом первый этап операции заканчивается.
Второй этап операции состоит в взятии костного трансплантата из тибии. Это про-
изводят обыкновенным способом. Берут два трансплантата, длина которых достаточна
для фиксации.
Третий этап операции состоит в установлении трансплантатов; их проводят через
мышечный канал. После этого фиксируют в crista ilica и, наконец, фиксируют в позво-
нок. Это фиксирование в позвонок производят так, что концы трансплантатов, проходя
под processi spinosi, идут в противоположном направлении и перекрещиваются (рис.
688, а).
Лоскут processi spinosi устанавливают на место и затем накладывают швы на
мускулатуру и кожу.
780 Laminectomia
После операции больной лежит одну неделю на животе. Затем снимают швы и
больного укладывают в приготовленное заранее гипсовое корыто на 3-4 месяца. Мы
советуем удлинить этот срок до 6-8 месяцев.
Результаты этой операции, по мнению Куслика, хорошие. Если начать раннюю на-
грузку, трансплантаты могут сломаться, так как они длинны.
РЕЗЕКЦИЯ PROC. TRANSVERSIS VERT. L. V. (TRANSVERSECTOMIA)
Метод Putti-Scaglietti
П о к а з а н и я . Боли при сакрализации V поясничного позвонка, рrос, trans-
versus которого сросся посредством ложного болезненного сустава с крыльями os ilium.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез над processi spinosi от II поясничного
до I крестцового позвонка. Затем разрез легко поворачивают кнаружи. После кожи разре-
зают fascia lumbodorsalis и отделяют мышечные волокна от костей. Большими экарте-
рами оттягивают паравертебраль-
ную мускулатуру в сторону и об-
нажают позвонки и заднюю часть
крыльев os ilium. Крылья резе-
цируют и под ними обнажают
proc, transversus V позвонка. Его
отделяют от мышц, прикрепляю-
щихся к нему, и резецируют. От-
делять его следует осторожно,
так как непосредственно под ним
располагаются IV и V корешки
plexus sacralis. Накладывают швы
на мягкие ткани.
Операция эта не легкая. Ра-
ботают на большой глубине и про-
ходят через толстый мышечный
слой.
Мы произвели эту операцию
один раз с неособенно удовле-
творительным результатом.
LAMINECTOMIA
Ляминэктомия представляет
собой оперативное вскрытие спин-
номозгового канала позвонков.
Это, обыкновенно, этап какой-либо
другой операции на позвоночном
столбе, чаще всего на спинном
Рис. 689. Ляминэктомия мозге. Как самостоятельную опе-
рацию ее применяют только как
декомпрессивную ляминэктомию.
П о к а з а н и я . Сдавливание спинного мозга. Поиски инородных тел, удале-
ние дисковых грыж, резекция корешков нервов (при m. Little), поиски опухоли и
эхинококка.
О б е з б о л и в а н и е . Местная инфильтративная анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный (можно и слегка дугообразный) кожный
разрез над processi spinosi и обнажают под ним толстую фасцию. После отрезания ее с
Удаление поясничного nucleus pulposus 781
верхушек processi spinosi ножичком отделяют мышцы от последнего, а позднее распа-

тором отделяют мышцы и от шипов и дужек. На дне раны при отделении мощных пара-
вертебральных мышц часто начинается сравнительно сильное паренхиматозное кровоте-
чение, которое легко останавливают тампонами с горячим физиологическим раствором.
Отделив в достаточней мере шиловидные отростки, а на дне и дужки позвонков, в
рану вводят два мощных автоматических экартера, которые расширяют ее по возможности
сильнее. Затем костотомом отрезают у основания processi spinosi. Затем люэром вырезают
кусочек по кусочку задние дужки одного позвонка до тех пор, пока не достигнут спин-
номозгового канала. В зависимости от необходимости отверстие расширяют кверху и
книзу. Можно обнажить дужки трех-четырех позвонков. Разрезают dura mater. Если
необходимо, последнюю вскрывают и ищут повреждение внутри в дуральном мешке или
даже в спинном мозгу.
Сообразно индикациям к операции дальнейшие манипуляции направляют к удо-
влетворению требований интервенции: удаление сращений, сдавлений, резекция задних
корешков позвоночного столба, дисковой грыжи и пр. (рис. 689). Накладывают швы
на мягкие ткани и кожу.
УДАЛЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО NUCLEUS PULPOSUS
П о к а з а н и я . Доказанная поясничная грыжа диска, когда консервативное

лечение осталось безрезультатным, и только после того, как уведомят больного о невпо-
лне надежном результате операции.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой под ниж-
ней частью живота, чтобы можно было загладить нормальный люмбальный лордоз или
даже чтобы дуга в этой части стала кифотичной, чтобы позвонки сзади раскрылись.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное 1°/0 раст-
вором новокаина. Удобнее всего работать при местной анестезии, так как это дает воз-
можность хирургу во время работы прижимать lig. flavum на месте грыжи и спрашивать
больного, ощущает ли он такую же боль, как та, на которую он жаловался ранее.
Т е х н и к а . Перед тем как начать операцию, вбивают спицу Киршнера в тело
того позвонка, который считают поврежденным, и сразу же производят рентгеногра-
фию. Спица служит ориентиром при определении позвонков. Когда необходимо удалить
четвертый или пятый люмбальный диск, продольный разрез кожи, слегка дуговидный,
длиной около 10 см, начинают от processus spinosus четвертого поясничного позвонка и
заканчивают у отростка первого крестцового позвонка. После разреза кожи и подкожной
клетчатки перерезают lig. supraspinatum от четвертого поясничного до первого кре-
стцвого позвонка Поясничную мускулатуру с поврежденной (болезненной) стороны
отслаивают от отростков и пластинок и экартируют в сторону широкими мощными
экартерами. Если больной жалуется на двухсторонние боли, это необходимо проделать
с обеих сторон. Область хорошо очищают распатором или кюреткой, так чтобы кости
и lig. flavum заблестели. Определяют, какое межпозвоночное пространство будут атако-
вать, ориентируясь по крестцу, а, если необходимо, можно сделать снимок. Гемостаз
должен быть педантичным. Чтобы поле было всегда чистым, лучше работать с всасы-
вающим насосом. Теперь можем сжать lig. flavum в предполагаемом межпозвоночном
пространстве и спросить больного, ощущает ли он известную ему боль. Затем захваты-
вают инструментом lig. flavum и вырезают участок ее, начиная на границе этой связки
с ligamentum interspinale, и включают в вырезанную часть весь участок связки ме-
жду двумя дужками. Некоторые авторы открывают только одну „крышечку" связки,
направленную прикрепленной частью к паравертебральным мышцам, и оттягивают со-
зданный таким образом лигаментный лоскут кнаружи. Этим обнажают dura mater, кото-
рую экартируют кнутри, а также обнажают и корешок нерва. Последний сильно болез-
нен при легком нажиме, в особенности, если он был сжат грыжевым диском. В этом слу-
чае только при прикосновении больной ощущает типичную боль, на которую жалуется.
Если корешок очень чувствителен, его можно инфильтрировать новокаином и после этого
осторожно экартировать кнутри. Когда грыжа большая, массивная, это открытие может
оказаться недостаточным. В таком случае оправдано пожертвовать частью processi arti-
culares, чтобы расширить отверстие, потому что в противном случае рискуют повредить
7 82 Позвоночная остеотомия
cauda equina. Если оперативное поле кровоточит, его тампонируют небольшими тампо-
нами, к которым привязаны длинные лигатуры, выходящие из раны.
В некоторых случаях пролабирующий nucleus pulposus уже прорезал lig. longitudi-
nale posterior. Если это налицо, то nucleus pulposus захватывают прямо специальным ин-
струментом и извлекают наружу. Если нет ясного прободения, lig. longitudinale poste-
rior крестообразно рассекают, annulus fibrosus пробивают, а если оно уже пробито, от-
верстие в нем расширяют и тогда чистят мягкую часть. Нужно быть очень осторожным,
работая в передней части annulus fibrosus, так как соотношения с аортой, большой илиачной
артерией, vena cava и даже кишками настолько интимны, что не исключена возможность по-
вреждения этих частей. Такие повреждения, впрочем, случались. Вычистив все, хря-
щевые пластинки чистят кюреткой. Осматривают, нет ли где кровотечения и, если не-
обходимо, кровоточащее место тампонируют оксидированной марлей или кусочком мы-
шцы. При закрытии прежде всего пришивают фасцию к lig. supraspinatum, после этого
подкожную клетчатку и, наконец, кожу. После операции больному в первый же день
разрешают двигаться в кровати. Если боли после операции очень сильны, необходимо
выписать препараты опия, а если есть задержка мочи, перед катетеризацией мочевого
пузыря лучше предписать Daryl. Необходимо избегать перерастяжения мочевого пу-
зыря. Больного выписывают между 7-м и 9-ым днем, объяснив ему, что его позвоноч-
ный столб уже не полностью нормален и что он не может подвергать себя чрезмерным
напряжениям и нагрузке.
ПОЗВОНОЧНАЯ ОСТЕОТОМИЯ (OSTEOTOMIA VERTEBRALE)

Техника Delitala и Pals
В 1932 году В. Д. Чаклин первый произвел коррегирующую операцию при анки-
лозирующем спондилартрите. Позднее, в 1945 г., Smith-Petersen предложил технику,
при которой путем вырезания клина, открытого кзади, из proc. spinosus, дужек и тела
позвонков, коррегировал кифоз. Свою операцию он назвал — „osteotomia vertebrale".
La Capelle в 1932 комбинировал заднюю остеотомию с передней, обнажая для этой це-
ли экстраперитонеально тела позвонков и перерезая lig. longitudinale anterior, чем об-
легчил коррекцию кифоза. Herbert усовершенствовал эту технику. Delitala и Pais пред-
лагают упрощенную технику, которую мы считаем лучшей. По этой причине мы опи-
сываем именно эту технику, внося небольшую модификацию, которая будет отмечена на
соответствующем месте.
П о к а з а н и я . Анкилозирующий спондилартрит при стабилизации процесса в
кифозе. Лучше всего, если операцию производят от средних грудных позвонков книзу.
П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Больного подготавливают, как для не особенно
тяжелой операции. Обращают особое внимание на приучение больного к дыхательной
гимнастике и делают регулярно массажи всего тела и особенно паравертебральной мус-
кулатуры. Проводят лечебную гимнастику. Предварительно пробуют лежание больного
на животе на ортопедическом столе, который так приспособлен, что может поднимать
ноги больного кверху, чтобы коррегировать кифоз, а, кроме того, позволяет голове с фик-
сированной шеей свободно наклоняться книзу, причем вся опора больного должна прий-
тись на верхнюю часть груди. Это делают во избежание осложнения, которое может ока-
заться катастрофальным: перелом окостеневшей шеи и компрессия позвоночника с не-
поправимыми последствиями.
О б е з б о л и в а н и е . Оперируют под общим наркозом. Значительно реже мо-
жно применять местную новокаиновую анестезию. В таком случае во время коррекции
кифоза в конце операции больному можно дать на короткое время общий эфирный или
эвипановый наркоз, если больной боится боли.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 10 см над processi spinosi с цен-
тром над местом остеотомии. Область скелетируют, отделяя достаточно люмбальный
мышечный слой и обнажая как processi spinosi, так и дужки соответствующих позвон-
ков вплоть до proc. articulares по бокам II и III поясничных позвонков. Затем перерезают
lig. interspinosum между II и III processi spinosi. Большими костными ножницами перере-
зают основания processi spinosi II, III и IV позвонка. Таким образом получают два лос-
кута из processi spinosi, из которых верхний отгибают кверху, а нижний — книзу.
Позвоночная остеотомия 783
Затем осторожно, применяя то щипцы Люэра, то долото, удаляют по миллиметру оссифи-

цированные lig. flavum и дужки позвонков, до тех пор пока не откроют перидуральную
сумку, после чего отверстие расширяют долотом. Его следует держать сильно наклонен-
ным, чтобы не повредить dura mater или даже мозга, имея в виду, что работают на сильно эбу-
рнеированной кости, где при малейшей неосторожности кость можно отсечь неправиль-
но и инструмент Может провалиться в глубину.
После этого оформляют наклоненный резекционный клин из processi spinosi и ду-
жек, открытый кзади. Кроме этого, необходимо открыть и foramen intervertebrale с обеих
сторон между II и III поясничными позвонками. Затем широко освобождают соответ-
ствующие корешки и ганглии с обеих сторон. Широкая боковая резекция позволяет хо-
рошее обозрение, дает возможность коррекции кифоза и предохраняет от прижатия ко-
решков.
При таком положении виден спинной мозг со здоровой dura mater и по два корешка
с двух сторон (рис. 690). Экартером между двумя корешками оттягивают dura mater в
Рис. 690, а, б, в, г. Схема операции osteotomia avertebrae
сторону, и перед ней открывается задняя поверхность позвонков и между ними — интер-
вертебральный диск, с покрывающей их lig. longitudinale posterior.
Долотом высекают клин из верхней и нижней поверхности II и III позвонка и
костной ложечкой выгребают интервертебральный диск. Так получают открытый кзади
1
клин из тел позвонков и интервертебрального диска размерами приблизительно в 2 / 2 см.
При технике Delitala-Pais, которую мы описываем здесь, клин доходит до сере-
дины позвонка. Мы считаем, что этого не достаточно, и поэтому углубляем клин поч-
ти на всю толщу позвонка.
После тщательного гемостаза электрическим ножом, стерильным воском или
кусочком мышцы производят коррекцию кифоза. Для этой цели ноги больного мед-
ленно поднимают кверху, чтобы получить известный лордоз.
Этот момент — наиболее опасен. Необходимо быть внимательным и следить за ды-
ханием, пульсом и болями в ногах. Не следует допускать внезапного сдавления в остео-
томированном месте позвоночника. В течение 15—20 минут достигают соприкосновения
резецированных плоскостей. Dura mater поперечно сморщивается, а корешки слегка
подгибаются. В некоторых случаях, с характерным звуком, похожим на звук при ло-
мании сухой палочки, получают внезапное вправление остеотомии. Это признак, что
произошел разрыв lig. longitudinale anterior.
При описанной нами остеотомии с несколько большим клином, основание которого
лежит в телах позвонков, сзади, такого разрыва не получают, что является и нежела-
тельным, так как он влечет за собой опасность случайных разрывов больших венозных
сплетений, vena cava, даже и аорты с последующей внезапной смертью.
После соприкосновения резецированных поверхностей оба лоскута processi spi-
nosi пришивают друг к другу под возможно большим напряжением проволокой, а с
двух сторон на места дужек помещают трансплантаты, консервированные в банке или
взятые из os ilium самого больного.
784 Позвоночная остеотомия
После операции больному делают корсет, который он носит 6—7 недель, сменяя
его 2—3 раза, после чего гипсовый корсет заменяют ортопедическим еще на срок от 6
месяцев до 1 года. Больному разрешают ходить со второго месяца.
О с л о ж н е н и я . Во время редрессации иногда получают неприятные ослож-
нения со стороны дыхания, так как оно вообще уменьшено из-за окостенения грудной
Рис. 691, а, б, в, г. Osteotomia vertebrae по Бойчеву
клетки, вследствие чего больной дышит абдоминально. При коррекции кифоза mm. rec-
tiнатягиваются, из-за чего нарушается абдоминальное дыхание. Это может плохо отра-
зиться на дыхании больного, и вследствие этого окажется необходимой временная
остановка коррекции кифоза.
Во время редрессации можно прижать позвоночный столб или спинномозговые ко-
решки или разорвать кровеносные сосуды, включительно и аорту. Это не всегда можно
предвидеть и предотвратить.
Другое осложнение — перелом позвоночника во время редрессации в каком-либо
другом его участке. Осложнения в таких случаях тяжелые, поэтому необходимо регу-
лярно наблюдать во время редрессации в особенности за шеей и головой и не подвергать
их никакому грубому давлению.
Остеотомия позвонков 785
Тяжелых кровотечений почти никогда не бываеm.

После операции наблюдают транзиторный метеоризм, иногда внезапную, быстро
проходящую задержку мочи. При гиперэкстензии конечностей появляются боли в
области n. cutaneus femoris, которые исчезают при сгибании бедер.
Рис. 691, д, е, ж, з. Случай перед и после osteotomia vertebrae по Бойчеву
Результаты, по мнению авторов, — хорошие. Более тяжелыми считают случаи, ког-

да заднюю остеотомию комбинируют с передней (рис. 691).
786 Операции при spina bifida
БОКОВАЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЗВОНКОВ ПРИ СКОЛИОЗЕ
В редких случаях при тяжелых формах сколиоза можно применить клиновидную ре-
зекцию позвонков, при которой клин захватывает два соседних позвонка через интер-
вертебральный диск. Основание клина располагается на выпуклей стороне, а верх его
направлен к запавшей стороне. Оперируют со стороны выпуклости с доступом для косто-
трансверзэктомии. При операции можно рисковать и перерезать один спинномозговой
корешок.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ SPINA BIFIDA
Перед тем как решиться на операцию по поводу spina bifida, необходимо хорошо
объяснить родным ребенка возможный исход: он в большинстве случаев неблагоприятен.
Когда оперировать — рано или с известным выжиданием - - зависит от случая.
Когда опухоль покрыта эпителием и тонкой кожей и может лопнуть, операцию необ-
ходимо предпринять вскоре после рождения—через несколько дней, не позже недели.
Результаты — очень плохие. При spina bifida с опухолью, покрытой плотной кожей,
можно выжидать 1—2 года.
Для исхода операции имеет большое значение — какая форма spina bifida имеется
как объект операции. Формы, в которые не вовлечены части мозга и нервы — дают
при операции лучшие результаты. Это обыкновенно meningocele. Когда налицо пара-
личи конечностей, случай оценивают как тяжелый. Нужно работать очень осторожно и
при абсолютной стерильности. Оперативное поле дезинфицируют только спиртом, после
того как оно хорошо вымыто водой и мылом.
Различные формы spina bifida оперируют различно. Для двух больших групп spina
bifida typica и occulta есть два основных типа операций. При первой вскрывают dura
mater, а при второй не вскрывают ее. Здесь опишем отдельно эти два типа операций.
1. Операции при spina bifida typica (cystica)

О б е з б о л и в а н и е . У совсем маленьких детей — без обезболивания, у детей
побольше — общее, а у юношей можно и под местным.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез поперечный по отношению к позво-
ночному столбу, огибающий опухоль, если она существуеm. Достигнув до апоневроза,
ножичком подкапывают опухолевую массу так, чтобы обработать так называемую шейку
spina bifida. Если эта шейка окажется очень тонкой, ее перевязывают как грыжевой
мешок и удаляюm. Однако, перед тем как сделать это, мешок вскрывают и проверяют,
нет ли в нем нервов и мозговой ткани. В случае, если в мешке находят нервы и мозго-
вую ткань, их осторожно отпрепаровывают и помещают обратно в мешок. В мешках с
тонкой шейкой таких нервных элементов обычно не находят: это встречается при опу-
холях с широким основанием. Обрабатывать нервные элементы необходимо осторожно
и внимательно, что отнимает много времени.
После освобождения мешка от содержимого, производят эллипсовидный разрез
через апоневроз и паравертебральную мускулатуру, на 2—3 см отступя от краев отверс-
тия мешка. Мешок разрезают на таком же расстоянии от отверстия, а затем зашивают в
два яруса тонким шелком или кетгутом. Лоскут апоневроза около мешка зашивают над
зашитым мешком. Остальные наружные края разреза в апоневрозе и мускулатуре
зашивают сверху всего. Таким образом получают трехъярусное покрытие: мешок, апо-
невротично-мышечный слой и над ним второй апоневротично-мышечный слой.
При этой операции, обыкновенно, не делают костной пластики для закрытия ка-
нала. Пространство настолько мало, что едва вмещает мягкие ткани и не может вмес-
тить еще и костный трансплантаm.
Операции на корешках спинного мозга и на нем самом 787
2. Операция при spina bifida occulta

Технику сопоставляют с фактами: 1) что нет опухоли, 2) что обыкновенно под
твердой мозговой оболочкой имеется рубцовая ткань или небольшая опухоль — липома
или фиброма, 3) что костный дефект — мал. Цель операции — удалить рубец, липому
или фиброму и при случае удалить несросшиеся дужки, которые, возможно, изогнуты
кнутри и прижимают твердую мозговую оболочку с ее содержимым.
Т е х н и к а . Производят полулунный, параллельный позвоночному столбу, де-
сятисантиметровый разрез над местом spina bifida. После разрезания кожи достигают до
апоневроза. Разрезают пространство между обоими processi spinosi, над и под дефект-
ным позвонком и находят несросшиеся дужки. Если несращение дужек широко, между
ними располагается рубцовая ткань, липома или фиброма, давящие на твердую мозго-
вую оболочку. Их удаляюm. Для большей уверенности, во избежание сдавливания, уда-
ляют остатки дужек.
Если дужки соприкасаются друг с другом, но не срослись, их всегда полностью уда-
ляюm. После удаления их твердую мозговую оболочку внимательно осматриваюm. Обы-
кновенно ее не вскрываюm. Если сращение охватило глубоко и ее, тогда ее вскрываюm.
Сращения эксцизируют с частью твердой мозговой оболочки и снова закрывают ее.
Накладывают швы на паравертебральную мышцу слева и справа от дефекта и по-
сле этого на апоневроз и кожу.
ОПЕРАЦИИ НА КОРЕШКАХ СПИННОГО МОЗГА И НА НЕМ САМОМ
Здесь различают два вида оперативных вмешательств: radicotomia posterior и соr-

dotomia. Первое производят на спинномозговых задних чувствительных корешках, а
второе — на самом спинном мозге.
П о к а з а н и я . К радикотомии — спастический паралич (m. Little) и табети-
ческие приступы болей; к cordotomia — невыносимые боли в области одного или нес-
кольких нервов, табетические приступы.
RADICOTOMIA POSTERIOR
Операция Foerster'a
После вскрытия спинномозгового канала классической ляминэктомией вскрывают

dura mater. Затем необходимо идентифицировать корешки, которые будут резать. Нельзя
разрезать более двух соседних корешков. Лучше всего корешки разрезать через один и
ни в коем случае не более трех. Так можно разрезать II, III и V сакральные, I, III, IV дор-
зальные. Для ориентировки в области можно вспомнить, что vertebra prominens шеи
соответствует VIII корешку, первый сакральный корешок на высоте V поясничного
позвонка и так далее.
Кожу зашиваюm.
CORDOTOMIA (MYELOTOMIA PARTIALIS)
П о к а з а н и я . Невыносимые боли и метастазы.

П р и н ц и п о п е р а ц и и . Разрезают передне-боковые нервные стволы спин-
ного мозга, где проходят болевые пути.
Т е х н и к а . Специальным ножом вскрывают спинномозговой канал и dura mater
перед боковой связкой спинного мозга и разрезают пути поперечным разрезом на
1
глубине 2 /2—3 мм. Сразу же после перерезания получают полную анестезию области
и частичное отсутствие тактильной и температурной чувствительности.
Операция — объект нейрохирургов и здесь только упоминается о ней.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
РЕЗЕКЦИЯ БОЛЕЗНЕННЫХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ РЕБЕР
П о к а з а н и я . Болезненный при дыхании ложный сустав одного или несколь-

ких ребер.
О б е з б о л и в а н и е . Местное с новокаином по ходу ребра.
П о л о ж е н и е . Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиною в 6—8 см по ходу ребра или
между двумя соседними ребрами, если удаляют два ребра. Если необходимо удалить
3—4 ребра, тогда кожному разрезу придают дуговидную форму, а верхушки выпуклой
части разреза располагают на высоте нижнего поврежденного ребра, а оба конца — на
высоте наиболее высоко расположенного ребра.
После разрезания кожи ее экартируют в стороны (если разрез линейный) или лос-
кут отгибают кверху (если разрез дугообразный). Затем осторожно отпрепаровывают
ребро вместе с периостом, резецируя ребро с двух сторон ложного сустава на расстоянии
3—4 см. Если не удалить периост, ребро снова восстанавливается и в известном про-
центе случаев опять появляется болезненный ложный сустав.
Место ложного сустава должно быть хорошо очищено. Если интеркостальный нерв
на этом месте разорван и существуют небольшие невромы, их необходимо удалить.
Если имеется несколько ребер с ложными суставами, операцию повторяют на каж-
дом поврежденном ребре. Накладывают швы на кожу. Тогда по виду такая интервен-
ция представляет собой небольшую частичную торакопластику.
Биполярная резекция ребра
Метод Бойчева
Теоретические основы этой операции следующие: в большинстве случаев при диа-

физарном удалении костей по поводу туберкулезного остита или банального остеомие-
лита получают вторичное инфицирование на месте резецированных костей и возобновле-
ние процесса. Вот почему вопрос, можно ли каким-либо способом уберечь во время ре-
зекции больного участка остальную здоровую кость, возникает сам по себе. Предложен-
ным методом Бойчева избегают именно этой опасности.
Операция Бойчева разделена на два этапа. Во время первого этапа оперативно изо-
лируют больную кость от здоровой посредством двух небольших резекций по 2 см, про-
изведенных в двух полюсах кости (вне больного места). Этот первый момент операции
называют „изолирующая биполярная резекция больной кости". Цель этих небольших
резекций на двух полюсах кости в пределах здоровой кости — создать условия для от-
деления больной кости от здоровой, посредством фиброзного сращения на месте неболь-
ших резекций. Это обыкновенно происходит за 10—15 дней. После этого срока настоя-
щая резекция больной кости между этими двумя полюсными резекциями легко прово-
дима и нет никакого риска для остальной здоровой кости.
Экстраплевральная торакопластика по Чаклину для реберного Горба при сколиозе 789
Второй этап операции производят 15-ю днями позднее, когда уверены, что сра-
щение в области небольших резекционных участков уже наступило. Технику диафизар-
ной резекции производят обыкновенным способом (рис. 692).
П о к а з а н и я . Специфичный и гнойный остеомиэ-
лиm. Операция показана при процессах в ребрах и малобер-
Т е х н и к а . / этап операции (изолирующая биполяр-
ная резекция больной кости в пределах здоровой). На двух
концах ребра делают по одному небольшому кожному раз-
резу, можно и поперечному по отношению к ребру, через
которые достигают до него, и, депериостировав его, отре-
зают из него с каждого края по 2 см. Накладывают швы
на периост и на кожную рану (рис. 692, а, б).
II этап операции (резекция диафизарной больной ча-
сти). Спустя две недели между кожными разрезами изоли-
рующей биполярной резекции производят продольный,
по ходу ребра, кожный разрез и после рассечения мягких
тканей классическим способом субпериостно или с перио-
стом (мы предпочитаем с периостом) удаляют ребро полно-
стью. При этом видно, что в обоих полюсах ребро отделено
от остальной части ребра здоровой фиброзной тканью
(рис. 589, в).
Если имеются фистулы, их эксцизируюm. Наклады-
вают швы на кожу.
Супрапозиция ребер
Метод Куслика
Рис. 692. Биполярная резекция
П о к а з а н и я . Сколиоз с реберным горбом. ребра по Бойчеву
Положение больного. Больной лежит н а а и б — первый этап (биполярная ре-
зекция ребра); б — второй этап (уда-
животе, слегка повернут на бок. ление больного участка)
Т е х н и к а . Производят вертикальный разрез над наиболее выпуклой частью
реберного горба. Кожный разрез захватывает V и VI ребро. После разрезания кожи и
подкожной клетчатки рассекают сверху mm. rhomboidei и снизу m. latissimus dorsi. Опера-
тивную рану расширяют экартерами. Затем открывают ребра. Надрезают над ними пери-
ост, депериостируют их распатором Doyen'a и затем перерезают. Сейчас же видно, что
периферийный участок ребра, тот, который связан с грудной костью, располагается над
центральным и покрывает его на 2—3 см. Ту же процедуру проделывают и с остальны-
ми 5—6 ребрами. Здесь необходимо соблюдать правило, удаляя ребра последовательно
от центра кверху и книзу. Так, вначале удаляют наиболее выпуклое ребро - - пятое.
Затем четвертое, после него шестое, третье, седьмое и m. д. После удаления каждого ре-
бра горб становится все меньше. В конце супрапонированные ребра фиксируют одно над
другим шелком или кетгутом, делая для этой цели отверстия в обоих концах разрезан-
ного ребра.
Оперативную рану закрывают послойно. В наиболее низкую часть раны вводят
резиновый дрен (осторожно, чтобы не вскрыть плевру).
Экстраплевральвая торакопластика по Чаклину по поводу реберного

горба при сколиозе
П о к а з а н и я . Применяют ее как самостоятельную операцию при сравнитель-

но фиксированном сколиозе или после фиксации сколиотичной кривизны.
Т е х н и к а . Применяют местную анестезию. Делают небольшой дугообразный
разрез книзу, отступя на 4—5 см от остистых отростков на протяжении всего участка
790 Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по поводу реберного горба при сколиозе
деформации ребер. После рассечения апоневроза и мышц лопатку оттягивают крюч-

ком кпереди, рассекают Т-образно надкостницу и обнажают от периоста наиболее вы-
пуклую часть ребер. После рассечения дистального (вентрального) конца ребра облег-
чается выделение вертебральной его части. Последнюю резецируют у самого позвоноч-
ника. Указанным способом удаляют пять или шесть ребер. При высоком расположении
горба приходится резецировать III и даже II ребро. Уже во время этой фазы операции
видно, как дистальные концы ребер западают и горб уменьшается. Однако проксималь-
ные остатки ребер, остистые поперечные отростки и частично дужки, ввиду торсии поз-
воночника, также участвуют в образовании горба. Поэтому мы удаляем их, пользуясь
щипцами Люэра и долотом. Эту фазу операции следует проводить особенно тщательно.
Рис. 693,, а, б, в. Способ Bonola при лечении

синдрома Klippel — Fell
а — штрихованная область показывает резекцию первых
четырех ребер; 6 — резекция ребер; в — результаты
резекции ребер — опускание плеча
В этот момент обычно дополняют местную анестезию эфирно-кислородным наркозом.

Переливание крови обязательно. Если случайно ранят плевру, необходимо обнаружить
место ее повреждения и подшить к отверстию мышцу. Дистальные концы ребер подши-
вают к мягким тканям, приближая их к дужкам позвонков.
Последующее лечение.
1. Первые 9 дней больной лежит на животе, но может принимать любое положение.
2. Через 4 недели больному разрешают вставать, проводят курс гимнастики.
Торакопластика при синдроме Klippel-Feil'a

Метод Bonola
П р е д в а р и т е л ь н ы е з а м е ч а н и я . Синдром Klippel-Feil'я представ-
ляет врожденное болезненное состояние шейных позвонков, при котором имеется блок
из деформированных позвонков. Вместо 7 шейных позвонков, чаще всего их только 4
Торакопластика при синдроме Klippel-Feil'я 791
или 5. У больных короткая шея, поэтому сопутствующая особенность — высокое стоя-

ние лопаток.
Первые четыре грудных позвонка со своими ребрами обыкновенно располагаются
выше и как бы замещают отсутствующие шейные позвонки. В таком случае говорят о
так называемой дорзализации последних цервикальных позвонков, но только ребрами.
Bonola создал оперативную цервикализацию первых торакальных позвонков, уда-
ляя посредством высокой торакопластики ребра этих позвонков (рис. 693, а).
О б е з б о л и в а н и е . Местное Novocain'oм или общее.
Т е х н и к а . Производят 10-сантиметровый линейный паравертебральный раз-
рез между processi spinosi и внутренним краем высоко расположенной лопатки. От внут-
Рис. 694, а. Костотрансверзэктомия с разрезом по

ходу ребра
реннего ее края отрезают mm. trapezius et rhomboidei, под которыми видны ребра. Экар-
тером оттягивают лопатку кнаружи и мышцы кнутри.
Затем определяют первые 4 ребра, вначале депериостируют третье ребро, от зад-
ней части которого вблизи от артикуляционного отростка резецируют 10 см. Не произво-
дят экзартикуляцию, чтобы избежать опасности нежелаемого апиколиза, так как изве-
стно, что экзартикуляция и удаление proc. articularis vertebrae причиняет сильное сдав-
ление легкого, лучше всего защищенного в заднем костно-вертебральном углу.
То же самое производят и со вторым ребром, от которого удаляют 18 см. Пер-
вое ребро (которое обыкновенно сращено с дополнительным шейным ребром) и
дополнительное шейное ребро удаляют полностью на протяжении 4—5 см. От четвер-
того ребра отрезают 10 сантиметров (рис. 693, б, в).
Накладывают обратный шов на мягкие ткани и дренируют нижний полюс раны
на 24 часа.
Интервенцию производят вначале на одной стороне, а через известное время и на
другой. Операция технически нелегка, но сравнительно хорошо переносится больными.
Эстетический эффект — удовлетворителен. Шея значительно удлиняется.
Экстраплевральная торакопластика по Чаклину по Поводу реберного горба при сколиозе
Рис. 694, б, в.
б — костотрансверзэктомия с продольным дуговидным разрезом; в — пункция холодного
абсцесса после костотрансверзэктомии
Рис. 695. Спинодез по поводу сколиоза по Чаклину

a - обнажены proc. spinosi в обеих кривизнах; б — внедренные костные трансплантаты
Costotransversectomia или mediastinotomia 793
Costotransversectomia или mediastinotomia
Операция Heidenhaim—Menard'a
П о к а з а н и я . Malum Potti с паравертебральньш холодным абсцессом, кото-

рый сдавливает спинной мозг и причиняет параплегию.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное Novocain'oм (предпочитают послед-
нее).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
Т е х н и к а . Оператор стоит с оперируемой стороны, а ассистент с другой. Можно
использовать два кожных разреза или по длине processi spinosi (этот разрез может быть
Рис. 696. Спинодез по Чаклину. Линия кожного разреза

а, б — схема расщепления proc. spinosi
Рис. 697. Схема операции Чаклина по поводу реберного горба
и слегка выпуклым в сторону), или же поперечным разрезом над ними, слегка накло-
ненным по ходу ребра, достигают рrос. spinosus, поворачивают кверху и заканчивают его
опять горизонтально над вышестоящим рrос. spinosus (рис. 694, а).
Здесь описаны оба способа.
I способ. Кожный разрез идет в 2 см над и в сторону от рrос. spinosus к стороне
рентгенологически определенной боковой выпуклости холодного абсцесса. Длина раз-
реза 6—8 см. Разрез прямой или изогнутый.
794 Резекция болезненных ложных суставов ребер
После разреза кожи и подкожной клетчатки достигают до паравертебральной мус-

кулатуры и выступающего здесь конца processus transversus и проходящего под ним ре-
бра. Ножом, а затем распатором отделяют мышцы не менее чем с I—III proc. transversus
и соответствующих ребер, после чего с помощью экартеров мышцы оттесняют в сторо-
ны, благодаря чему видны близко расположенные processi transversi и ребра (рис. 694, б).
Периост ребра и соответствующего proc. transversus разрезают продольно, после чего
депериостируют распатором. В 3 см от proc. transversus перерезают ребро, а сам proc.
transversus — близко к его основанию. Открытую часть ребра удаляюm.
Люэром удаляют остальные части ребра и proc. transversus до позвонка. Тогда очень
осторожно надрезают заднюю часть периоста ребра по его длине. Важно при этом не ра-
нить лежащую непосредственно под периостом fascia endothoracica и расположенную
под ней плевру. Затем расщепленный периост экартируют кверху и книзу. Фасцию
вместе с плеврой экартируют в стороны и в глубине вскрывают холодный абсцесс вбли-
зи позвонка.
Обыкновенно удаления одного ребра достаточно, чтобы достичь до абсцесса. Ко-
гда, из-за большого горба и проистекающей вследствие этого значительно большей
приближенности ребер друг к другу, пространство для манипулирования окажется уз-
ким, приходится удалять два ребра. Артерии между ребрами лигируют.
Достигнув таким способом до абсцесса, пунктируют его близко к позвонку
(рис. 694, в). Очень часто пункция не дает достаточно гноя, что обусловлено обилием
грануляционной ткани в абсцессе. Тогда необходимо вскрыть абсцесс небольшой инци-
зией и вычистить кюреткой.
После этого абсцесс закрывают наглухо, вводя 2—3 г стрептомицина. Реберный
периост и мышцы приближают друг к другу. Несколькими кетгутовыми швами закры-
вают рану.
Сейчас — в эру стрептомицина — имеются и более смелые предложения; дрениро-
вать абсцесс и третировать локально стрептомицином.
II способ. Разница между ним и предыдущим способом состоит только в линии
кожного разреза (рис. 694, а).

Оперативная Ортопедия и Травматология

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Оперативная Ортопедия и Травматология

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Оперативная Ортопедия и Травматология

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Б.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО „ М Е Д И Ц И Н А И Ф И З К У Л Ь Т У Р А "

Любая ортопедическая операция требует разрезания кожи. Разрез следует де-

Рис. 16. Техника правильного разреза кожи

Всегда после разрезания кожи открытое операционное поле ограничивают сте-

1. Кожная пластика на ножке

Рис. 20. Кожная пластика ослабляющими разрезами

Затем следует пластика путем пересадки разных кожных лоскутов треугольной

краивают целиком с подкожной жировой клетчаткой и внимательно зашивают, при-

Создание трубчатого кожного лоскута (стебля) по Филатову

Рис. 22. Модификация Е. М. Жака для создания трубчатого лоскута.

прилегание углов. Е. М. Жак предлагает следующую модификацию для создания лос-

Стебельчатый лоскут по Филатову спустя известное время (15—20 дней) отреза-

Модификация итальянского способа кожной пластики по Холевичу

Иногда, ввиду особой формы и расположения дефекта, можно сделать обратную

Рис. 25. Техника Холевича — пришивание лоскута

2. Свободная пересадка кожи

Существуют три вида пластики со свободной пересадкой кожи: эпидермисная

кровотечение останавливают временным прижатием компрессом, намоченным горячим

За состоянием трансплантатов необходимо следить ежедневно.

При старых грануляционных ранах результат

II. ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ

Фасции являются хорошим материалом для целей восстановительной хирургии.

То же самое касается разнообразных видов артропластик в целях создания искусствен-

Не существует такой ортопедической операции, при которой не были бы затро-

типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому при-

При операции на сухожилиях употребляют более

Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при

Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через

Рис. 32. Разные виды техники сшивания сухожилий

перерезанного сухожилия, и, когда их завяжут, узлы остаются скрытыми в раневой

сухожилия. Другую иглу проводят тоже поперек, через сухожилие и, начиная с

Рис. 33. Зашивание сухожилий проволокой, которая вынимается по Bunnell.

проволоки вдевают в дырки обыкновенной пуговицы, слегка притягивают так, чтобы

После сшивания сухожилий конечность иммобилизуют в гипсовой шине на

2. Рассечение сухожилий (tenotomia)

Существует два вида тенотомий: закрытые—подкожные и открытые. Откры-

Рис. 34. Закрытая подкожная тенотомия ахиллового сухожилия

подкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких слу-

3. Восстановление целости сухожилий

Самым обыкновенным способом подобного восстановления является шов сухо-

Рис. 36. Пластическое покрытие дефектов сухожилий

Рис. 37. Гармоне- Рис. 38. Замещение дефекта сухожилия трансплантатом

После отгибания лоскутов концы их зашивают и дефект заполняется. Для усиления

Техника пластики сухожилия кожей предложена Московым. Она состоит в соз-

Как и при удлинении сухожилий,

Ограничение подвижности какого-либо сустава посредством парализации сухо-

На кровеносных сосудах производят следующие оперативные вмешательства:

1. Перевязка кровеносных сосудов

Эти перевязки бывают полными и пристеночными. Полной называется перевязка,

дисто-нервного пучка захватывают складку его влагалища, рассекают его скальпелем,

Рис. 43. Техника отпрепарирования кровеносного

Профилактическая неполная лигатура больших кровеносных сосудов по Хаджистамову

Большие кровеносные сосуды могут быть повреждены при открытых и, в осо-

Рис. 45. Обыкновенный шов артерии Рис. 46. Техника зашивания

ленных друг от друга местах периферических и центрального участков кровеносного

3. Трансплантаты при дефектах артерий

' Вопрос этот, хотя и вышел из экспериментальных лабораторий и начинает при-

ствует развитию новых коллатералей, но затрудняет кровообращение и в существую-