PSIHOTERAPIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Aplicaii practice pentru sindroamele psihopatologice din perioada copilriei i

adolescenei.
Formator:

Psih.dr. Costache Mariana

Total ore:
Credite:

20
20

Sediul:

Bacu, Calea Mreti,nr.18, bl. 18, sc. B, ap. 4, cod 600019,

Date de contact:

Tel. 0740188216
Email: [email protected]
Website: www.psihologie-marianacostache.ro

Definirea sntii mentale n copilrie i adolescen

Procesele de dezvoltare i sntate mental
Dezvoltarea de competene
Sntatea mental a copilului n perioada de dezvoltare
Calitatea vieii n copilrie i adolescen
Rolul familiei n meninerea sntii mentale a membrilor ei
Sisteme de clasificare a bolilor la copii i adolesceni
Evaluarea clinic, diagnosticarea, decizia privind conduita terapeutic de urmat
Prezentarea metodelor i tehnicilor de intervenie n tulburrile la copii i adolesceni
Particularitile demersului terapeutic

TULBURRILE ANXIOASE
Sindromul anxios
Experiena tririlor anxioase
nc din perioada de sugar, tririle afective complexe se prepar prin experienele parcurse de-a lungul
perioadei de dezvoltare, pe baza calitilor genetice i personale ale psihismului. Exist o corelare i intricare
ntre diferitele componente ale nivelului afectiv (emoionalitate, ataament, anxietate), unele influenndu-le
pe celelalte. n acest fel i acumularea experienei tririlor anxioase va fi corelat cu dezvoltarea i maturarea
tririlor emoionale i dezvoltarea caliti ataamentului (aa cum vom vedea i n continuare). Experiena
tririlor anxioase se acumuleaz dup perioada de 8 luni (perioada de care se leag maturarea reprezentrilor),
astfel c exist o relaie cu dezvoltarea i maturarea ataamentului. Comportamentele organizate (stabile) dup
vrsta de un an i jumtate, implic componenta anxioas i evitant.
Expresia clinic (simptomatologia) a strilor anxioase, este important a fi cunoscut att de medicul
practician, ct i de psihologul clinician, datorit formelor diverse pe care le poate mbrca.
Pentru anxietatea generalizat:
- psihologice: nelinite, ncordare, tensiune psihic, hipervigilen, perturbri n concentrarea ateniei,
insomnii de adormire, false senzaii corporale (sufocare, senzaie de oprire a btilor inimii, senzaie de
pericol de moarte iminent)
- corporale: tremurturi ale membrelor, palpitaii i tahicardie, respiraie accelerat, paloare, mimic
ce exprim ngrijorarea, micri oculare permanente, frmntarea minilor, .a.
- vegetative: transpiraii, uscciunea gurii, dureri musculare, tranzit intesinal accelerat.
Simptomele atacului de panic (anxietatea paroxistic) sunt:
- psihice: senzaia de moarte iminent (mai puin sub vrsta de 9 ani), disperare, senzaia de sufocare,
senzaia de oprire a inimii, ameeli, dezechilibru, cefalee difuz, discenestezie, fric nelmurit;
- vegetative: transpiraii, polipnee, tahicardie, hipotonie muscular sau hipertonie etc;
- corporale: nod n gt, dureri precordiale, tremor al membrelor, expresie fizionomic de groaz,
agitaie psiho-motorie sau inhibiie (ngheare).
Simptome ale anxietii de separare
- psihice: nevoia prezenei unei persoane asiguratorii, sentiment de dezorientare i nesiguran n lipsa
unei persoane asiguratorii, disperare uneori confuzie;
- vegetative: transpiraii, palpitaii, dilatare pupilar, tulburri digestive;
- corporale: expresie facial de fric, plns, agitaie psiho-motorie, agresivitate, furie, comportament
de agare.
Diagnosticul
Diagnosticul, n aparen facil de identificat, ridic i n prezent probleme att n ceea ce privete
ncadrarea tulburrii ct i a formei pe care aceasta o mbrac. Astfel, o prim dificultate ar consta n
identificarea sindromului anxios la copilul mic recunoscut ca diagnostic sub numele de anxietate separare.
DSM IV-R consider c"elementul esenial al anxietii de separare constituie anxietatea excesiv n legtur
cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat. Ori o astfel de situaie este posibil, aa cum
specific i DSM IV n raport cu gradul n care este considerat dezirabil tolerarea separrii,. .. vrsta,
sexul, . a.
Evaluarea anxietii se face att prin observaia clinic a mimicii, gesticii, atitudinilor i
comportamentelor ct i prin evaluarea corect a simptomelor pe care de obicei anxiosul le acuz. De la
insomnia de adormire, la simptome ca ameeal, palpitaiile, stare de sufocare cu senzaie de nod n gt,
cenestopatii diverse i cefalee, simptomatolgia anxioas poate s se exprime extrem de variat, n special la
copii mai mari de 6 ani. Nelinitea, frmntarea minilor contractura muscular, crisparea, plimbarea ochilor
cu expresia tipic a fricii, sunt tot attea semne care pot oferi medicului i psihologului indicii privind starea
de fric sau anxietate a individului examinat.

Uneori sunt orientative comportamente "indirecte" ale copilului mic, nelinitea nainte de adormire,
starea de pnd, adormitul cu lumina aprinsa sau prezena unei persoane, dormitul n pat cu o alt persoan (de
obicei mamama), ritualuri nainte de adormire, plnsul, etc. Nu exist criterii nuanate pentru anxietatea la
vrstele mici (chiar cele pentru anxietatea de separaie) dar oricum sunt specificate acuzele repetate de
simptome somatice (cum ar fi durerile de cap, durerile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sau este
anticipat separarea de persoane de ataament major. Considerm util sublinierea acestui tip de simptome
care se ntlnesc foarte frecvent n mica copilrie.
De asemenea, este util de tiut faptul c n perioada 3-6 ani pot exista situaii legate de imaginaia i
fanteziile copilului care s genereze stri anxioase, mai frecvent dect trirea unor evenimente reale cu
caracter anxiogen. Astfel este posibil ca evenimentul psihotraumatc al morii unei figuri constante de
ataament s fie mai puin anxiogen dect o ameninare care pune n activitate procesele imagisticofantasmatice ale copilului. Omul ru, (saubau-bau) pot s fie cauze psihotraumatice sau anxiogene intense,
n special la copii cu vulnerabilitate crescut, care au i o capacitate"de a fantasma"mai bogat.
Ceea ce caracterizeaz acesta tulburare este persistena ei peste 4 sptmni (conform criteriilor DSMIV) i tulburarea pe care o produce n funcionalitatea copilului (personal, familial, colar i social).
Criteriile DSM-IV, specifice adulilor, trebuiesc adaptate specificitii psihopatologiei copilului i
adolescentului.
Diagnosticul diferenial
Sindromul anxios poate s fie provocat i de alte situaii sau poate nsoi ca un epifenomen anumite
boli somatice sau psihice. n special la vrstele mici declanarea anxietii poate fi provocat de o serie de
afeciuni somatice, chiar dac nu au fost efectuate manevre medicale terapeutice (administrarea de
medicamente, injecii, etc). De multe ori ngrijorarea exprimat sau resimit a prinilor sau a anturajului
poate determina dezvoltarea unui sindrom anxios la copil. Bolile febrile care produc ngrijorare prinilor,
anumite simptome nsoite de comentarii catastrofale ale celor apropiai sau afeciuni nsoite de durere ca
simptom pot declana stri anxioase. Este evident ca va trebui s se diferenieze starea de anxietate secundar
unei astfel de afeciuni de declanarea unui sindrom anxios datorit vulnerabilitii terenului, episodul bolii
somatice fiind cu efect de trgaci. n astfel de situaii de obicei copii anxioi sunt preocupai de ceea ce li se
poate ntmpla din cauza bolii i sunt extrem de receptivi la ceea ce spun prinii sau medicii, punnd ntrebri
suplimentare cu tent catastrofic. Ei au reacii exagerate n timpul consultului medical fiindu-JZ fric de orice
intenie de a fi consultai sau dezbrcai n prezena medicului. La aceti copii se instaleaz mai uor
tulburarea de stres posttraumatic ce poate aciona n anumite cazuri ca declanatoare a sindromului anxios.
Boli infecioase, virale, meningitele, encefalitele, tuberculoza, diabetul, anumite
discrinii
(hipertiroidismul, boala Addison, etc), boli ale sngelui, neurologice pot avea ca simptomatologie de
acompaniament un sindrom anxios mai mult sau mai puin exprimat.
Anumite substane pot determina declanarea unor stri anxioase sau chiar a unui atac de panic
(cofeina, alcoolul, substane psihoactive, droguri, etc).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut i n raport cu alte tulburri ale anxietii i alte afeciuni
psihiatrice. Astfel o reacie anxioas trebuie difereniat de o criz de afect, anxietatea de separaie de
sindromul anxios, tipul de ataament nesigur sau tulburarea de ataament. Identificarea atacului de panic la
copil nu este foarte facil, uneori acesta lund aspectul unei suferine somatice (de multe ori fiind nsoit de
gastralgii, vomismente, cefalee, etc). Fobiile sunt mai uor de identificat, dei i acestea uneori au manifestri
clinice ce se pot confunda cu opoziionismul sau criza de afect.

Tulburarea de anxietate generalizat

Descriere clinic i diagnostic (DSM)
Conform criteriilor diagnostice ale DSM-IV, n cazul tulburrii anxietate generalizat (TAG),
perturbarea predominant este o anxietate persistent care afecteaz principalele domenii ale vieii copilului.
Spaimele copilului sau ale adolescentului sunt legate de ngrijorarea nerealist privind evenimentele care vor
avea loc n viitor

Perspectiva comportamental i cognitiv

Studiul literaturii de specialitate identific trei mari tendine n abordarea acestei tulburri:
prima consider anxietatea generalizat o form a atacului de panic, ce are legtur mai ales cu
activarea fiziologic mai degrab cronic i nu paroxistic, aa cum se observ n cazul atacului
panic;
a doua acord o mai mare atenie persistenei unor gnduri ngrijortoare, insistnd asupra caracterului
mai puin bizar dect cazul tulburrilor obsesionale. Temele difer, de asemenea, i refer mai mult la
spaimele ce vor urma dect la aciunile trecute;
a treia tendin este aceea de a reine sentimentul de vulnerabilitate n faa evenimentelor i
pesimismul privind mijloacele de face fa acestora. Aceti autori consider c exist un continuum
ntre TAG i vulnerabilitatea la depresie din cauza discursului negativ i a comorbiditii.

Interpretarea realitii ca fiind amenintoare, strategie de ruminaie, importana ngrijorrii

Craske et al. (1992) reamintesc faptul c pacientul care sufer de TAG interpreteaz situaiile
ambigue ntr-o form mai amenintoare (zgomot egal hoi), se consider a fi o int mai uoar pentru
nenorociri dect ceilali i suport efecte mai dramatice ale evenimentelor defavorabile. Ei noteaz c
evenimentele diagnostice referitoare la ngrijorare sunt mai corect interpretate dect cele care se refer la
anxietatea fiziologic, i acest lucru n special datorit caracterului incontrolabil al acestor ngrijorri.
Impactul metanelinitilor
Modelul explicativ al TAG dezvoltat de ctre Wells (1997) propune ca nelinitea s genereze
metaneliniti (sau neliniti de tip 2). Nelinitile de tip 2 se refer la evalurile negative pe care o persoan le
ntreine n legtur cu propriile sale evenimente cognitive i care apar n special n prezena nelinitilor.
Aceast ipotez permite nelegerea unei ntriri a nelinitilor, proces pe care l regsim, de asemenea,
ruminaia depresiv. S-a avansat i ideea c o activitate metaemotiv problematic (adic o emoie confuz,
inacceptabil i incontrolabil intensific att valena aversiv, ct i durata anxietii patologice i contribuie
att la dezvoltarea, ct i la meninerea TAG.
Intolerana la incertitudine
Dugas et al. (1998) evideniaz cu ajutorul chestionarelor adecvate faptul c intolerana la
incertitudine reprezint o dimensiune-cheie a TAG i dezvolt un model care introduce aceast dimensiune,
precum i credinele referitoare la nelinite, slaba orientare ctre rezolvarea problemelor i evitarea cognitiv
Percepia calitii ataamentului
Viana i Rabian (2008) au studiat pe un grup de 94 de copii raportul dintre percepia ataamentului i
simptomele TAG. Copiii anxioi, constat autorii cu ajutorul chestionarelor, percep ataamentul de mama lor
ca pe o relaie precar i puin securizant. Acest tip de relaie afectiv este perceput, de asemenea, n raport
cu grupul de prieteni
Evaluare i tratament (scale i tehnici)
Scalele care contribuie la stabilirea diagnosticului sunt cele ale Spielberger i Vera (vezi capitolul 2).
Analiza cognitiv-comportamental
Analiza cognitiv-comportamental trebuie s in cont de:

evaluarea anxietii (intensitate, comportamente de evitare);

identificarea unei eventuale depresii;

evaluarea adaptrii sociale;

evaluarea unor eventuale tulburri de comportament;

diagnosticul diferenial cu alte tulburri anxioase, completarea autochestionarelor;

evaluarea nivelului intelectual.

Tratament
Tehnicile de tratament utilizate pentru acest tip de copii sau adolesceni sunt multiple i nespecifice
anxietii generalizate, folosindu-se n general strategiile prezentate n continuare.
Expunerea gradual
Relaxarea
Biofeedback-ul electromiografic
Este o metod de antrenament n vederea obinerii controlului voluntar al funciilor autonome. n
cadrul acestei proceduri informaia, inacesibil n mod obinuit relativ la starea uneia sau a mai multor funcii
organice, este captat de ctre aparatele de nregistrare, tradus sub form analogic i retransmis organelor
senzoriale, permind organismului s-i dezvolte capacitatea de percepie i s modifice activitatea acestor
funcii organice conform unui proiect terapeutic (n general tensiunea motrice).
Afirmarea de sine
Tehnici cognitive
Strategii de gestionare a stresului

Anxietatea de separare
Descriere clinic i diagnostic (DSM)
Din punct de vedere clinic, anxietatea de separare este o anxietate excesiv atunci cnd copilul este
separat de persoanele de care este cel mai ataat. Stimulii susceptibili pentru a favoriza aceast stare anxioas
poate fi i separarea de locurile familiare (cas, cartier). n DSM-IV sunt incluse nou criterii diagnostice ale
tulburrii:
1.
team nerealist n legtur cu un pericol posibil care amenin persoanele de care copilul este
cel mai ataat, sau team c acestea pleac i nu se mai ntorc ;
2.
team nerealist ca o catastrof s nu separe copilul de una dintre persoanele de care este cel
mai ataat: de exemplu, se va pierde, va fi furat, ucis sau victima unui accident;
3.
reticen persistent sau refuz de a merge la coal pentru a rmne acas, sau lng
persoanele de care este cel mai ataat;
4.
reticen persistent sau refuz de a rmne s doarm n afara casei, sau departe de o persoan
de care este cel mai ataat;
5.
evit sistematic s rmn singur acas i este deranjat dac nu poate urmri n cas persoana
de care este cel mai ataat;
6.
vise angoasante repetate pe tema separrii;
7.
lamentri somatice n zilele cnd trebuie s mearg la coal: de exemplu, dureri abdominale,
dureri de cap, greuri, vrsturi;
8.
semne de angoas extrem n cazul unei separri reale sau anticipate de o persoan de care
este cel mai ataat - de exemplu, crize de mnie sau de plns, cereri insistente adresate prinilor ca acetia s
nu plece (pentru copiii mai mici de 6 ani angoasa provoac probabildimensiunile unei panici)
9.
retragere social, apatie, tristee sau dificultate de a se concentra asupra lucrului sau a jocului
atunci cnd copilul nu se afl alturi de persoana de care este cel mai ataat.
Epidemiologie
Anxietatea de separare este tulburarea anxioas a copilriei ntlnit cel mai frecvent la copilul
prepuber; 33 % dintre copiii din populaia copiilor anxioi prezint ca diagnostic principal anxietatea de
separare (l.ast et al., 1987). Prevalenta sa n populaia general (copii i adolesceni) este estimat ntre 3 i

5% (Prior et al., 1999). Tinerii care sufer de simptomele de anxietate de separare, fr reacii ns sau
handicap n viaa cotidian, sunt mult mai numeroi (mai mult de 50%) (Kashani i Orvaschel, 1990).
Anxietate de separare patologic versus developmental
Anxietatea de separare patologic trebuie difereniat de anxietatea de separare developmental,
normal n perioada copilriei mici (de la vrsta de 7-8 luni pn la primul an de coal matemal) pe baza urmtoarelor argumente:
1.
apare mai trziu, n perioada celei de-a doua copilrii sau n adolescen;
2.
este durabil, persistent;
3.
restrnge activitile copilului sau interfereaz in mod concret confortul su emoional.
Simptomatologie n funcie de vrst
Modalitatea de instalare a tulburrii este variabil - cel mai adesea, este mai brutal la un copil care sa comportat bine fr a manifesta semne premorbide, dar se poate constitui i progresiv, nsoit de o agravare
cronic.
Aceast tulburare se manifest atunci cnd apare o separare efectiv mai ales cnd aceasta este
anticipat. n formele severe, ea se transform ntr-un veritabil atac de panic nsoit de un cortegiu de
simptome somatice, cum ar fi cefalee precoce, greuri, vrsturi, dureri de stomac, simptome cardiovasculare,
mai ales la adolesceni. Preocuparea major i continu a copilului este aceea a accesibilitii n apropierea
mamei (sau a substitutului acesteia) care are drept consecin, de exemplu, refuzul su de a rmne singur
acas, de a se aventura n strad, de a dormi singur, de a merge n vizit la prietenii si i, a fortiori, de a dormi
la acetia, de a merge ntr-o tabr de vacan sau chiar la coal. Uneori, copilul este incapabil s rmn
singur ntr-o camer, o urmeaz pe mama sa ca o umbr prin tot apartamentul, se aga cu disperare de prinii
si atunci cnd acetia programeaz o ieire sau se duc la serviciu.
Perspectiva comportamental i cognitiv
Comportamentalitii ader la punctul de vedere al clinicienilor consider anxietatea de separare ca
fiind o disfuncionalitate calitativ i cantitativ a ataamentului. Una dintre etapele importante ale
psihoterapiei acestei tulburri este cea a psihoeducaiei (se explic tnrului pacient de ce a aprut tulburarea
i de ce continu s persiste, motiv pentru care dezvoltm n aceast perioad dinamica ataamentului.
Angoasa de separare normal, semnal corect al dezvoltrii cognitive i afective, const n apariia unei
suferine atunci cnd bebeluul este separat de prezena fizic a figurii principale de ataament mai adesea,
mama sa). Ea apare aproximativ n luna a asea cu vrf de frecven la 33 i la 45 de sptmni, ns i poate
manifesta prezena nc din luna a cincea, iar unele cazuri au fost observate la copii n vrst de 15 sptmni.
ntre 12 i 24 de luni, cei mai muli copii sunt vizai s manifeste aceast angoas
A doua ipotez
A doua abordare consider c teama i fobiile copilului sfresc prin a se rezolva n timp printr-un
mecanism de desensibilizare natural prin expunere progresiv i repetat a vieii cotidiene la stimuli
anxiogeni.
Conform acestei abordri, copiii care sufer de o tulburare de anxietate de separare ar prezenta n
istoria lor o lips de experien n ceea ce privete desensibilizarea natural n materie de separare daltorat
probabil unei supraprotecii parentale (Thyer et al., 1988).
Ali copii ar fi putut tri experiene traumatice de separare (deces boal, divor, schimbare de
domiciliu etc).
Evaluare i tratament (scale i tehnici)
Dup cunotinele noastre, nu exist scale de evaluare a anxietii separare.
Observaia este esenial n cazul acestei tulburri. Determinrile repetate ale comportamentelor sunt
n mod deosebit utile n cazul protocoalelor terapeutice (medicamente, terapie): ele permit obinerea unui
profil al fluctuaiilor comportamentale i, eventual, izolarea factorilor care determin anxietatea s varieze
Pentru a stabili care sunt ipotezele terapeutice pertinente n cazul clinic respectiv, analiza
comportamental sau funcional trebuie s identifice, n msura n care acest lucru este posibil, urmtorii
factori:
prezena atitudinilor de dependen: are nevoie de nsoitor pentru a circula prin cas? stil de
6

dependen (caracter obligatoriu ? Solicit, de exemplu, ca unul dintre prini s fie prezent atunci
cnd adoarrme);
refuzul de a nva unele lucruri: unele comportamente vor fi refuzate pentru a face ca dependena s
continue (s mearg la toalet doar n prezena unuia dintre prini etc.);
refuzul de a prsi casa dac este pus n situaia de a alege (nu se va duce s doarm la bunici dect
dac va fi ntr-adevr obligat);
gestionarea momentului separrii: sentimentul de neputin fa de separri este controlat printr-o
conduit tiranic i dominatoare;
evenimente surs de angoas: situaiile n care se va observa o profund suferin ce culmineaz cu o
angoas foarte puternic sunt diverse : intrarea la coala maternal, naterea unui frate sau a unei
surori, plecarea n tabra de vacan, ore de clas organizate n natur etc.;
calitatea ataamentului de mam: calitatea i tipul de comportament comunicativ cu figurile de
ataament trebuie studiate n mod aprofundat;
coal: anxietatea de separare poate fi nsoit de un refuz colar care este ntreinut i ntrit de
anxietatea de separare;
circumstanele separrii: separarea se realizeaz, adesea, ntr-context n care copilul nu are nici
iniiativa, nici controlul elementului care amplific anxietatea n mod considerabil;
contextul separrii: contactele i relaiile sale, conflictele sale cu ceilali se desfoar ntr-un cadru
supus normelor, regulilor sociale care i sunt impuse i de care este obligat s in seama ntotdeauna,
ncepnd din momentul n care copilul se poziioneaz ntr-o situaie de marginalitate fa de aceste
reguli sociale (s rmn la coala maternal, de exemplu), el le va anticipa ntr-un mod foarte intens;
modaliti de exprimare a anxietii de separare;
comorbiditate: depresia i unele comportamente obsesiv-compulsive pot fi susinute de o anxietate de
separare;
prezena sentimentelor de abandon;
anticipare anxioas a unor evenimente catastrofale care ar putea separa copilul de prinii si?
Anticipare stabil care se instaleaz nainte de plecarea de la coal? Anticipare de separare n situaia
in care nu exist nici o ameninare de separare?
FOBIILE SPECIFICE

Descriere clinic
Conform DSM-IV-TR, caracteristica principal a fobiei simple sau a fobiei specifice este o team
persistent, iraional i o dorin imperioas de a evita un obiect sau o situaie alta dect aceea de a fi singur
sau n spaii publice ndeprtate de domiciliu, sau de a fi umilit sau stnjenit n unele situaii sociale.
Atunci cnd copilul se confrunt cu obiectul fobogen, el manifest unele reacii de anxietate cu
component neurovegetativ intens (accelerare sau ncetinire a ritmului cardiac, transpiraie, blocaj
respirator, accelerare respiratorie etc). El ncearc s evite sau s fug. Dac l nfrunt, o face cu ajutorul unui
obiect contrafobic.
Forme clinice
Fobiile variaz n funcie de vrst, sex i de contextul familial i cultura n care evolueaz copilul.
Ajuriaguerra (1974) consider c ar exista o cronologie n apariia fobiilor.
-Copiii foarte mici (n vrst de 2 ani) prezint fobia de a fi mucat, mncat sau alungat de animale
indiferent de mrimea i de forma lor.
-Fobia de zonele ntunecate poate fi prezent, de asemenea, la aceast vrst, asociat cu pericolul
reprezentat de creaturile imaginare. Obscuritatea contribuie din plin la dezvoltarea unui mare numr de fobii
simple i a angoasei de separare.
-Fobia de contact (atingere) cu animale mici considerate respingtoare se manifesta n jurul vrstei de
3 ani.
-La 4-5 ani se observ fobiile fa de o rnire posibil prin scufundare n ap, expunere la foc i prin
accident de circulaie.
-Unii adolesceni acuz fobie de avion, de examen sau de snge.
7

-Fobia de deglutiie este puin cunoscut la copil. Ea apare n general dup un accident petrecut n
momentul nghiirii hranei sau cu o unei deglutiii accidentale a unei jucrii, de exemplu. Dup acest
eveniment, adeseori minor n ceea ce privete consecinele sale somatice, tinerii pacieni refuz alimentele
solide i uneori pe cele lichide.
-Teama de sufocare i de moarte care apare dup astfel de accidente reprezint factorul determinant n
cazul refuzului alimentar.
Condiiile apariiei acestei fobii i a unor simptome comorbide (vise repetitive, sindrom de
rememorare) evoc un sindrom de stres post traumatic, conform lui Chatoor et al. (1988).
Comorbiditatea n cazul fobiilor simple la copii i adolesceni presupune, n mod esenial, i alte
categorii de tulburri anxioase: angoas de separare (fobie de obscuritate), hiperanxietate (fobie de accidente)
i tulburare obsesiv-compulsiv (fobie de contact, de microbi etc). Fobia de a da examene sau de a fi rnit de
ctre colegi n curtea colii n timpul recreaiei se asociaz, adesea, cu sindromul complex al refuzului anxios
colar.
Evaluare
Evaluarea cu ajutorul chestionarelor de anxietate, de fobie i de depresie se dovedesc a fi
indispensabile (vezi capitolul 2).
Evaluarea i convorbirea se desfoar n urmtoarele etape :
diagnostic psihiatric (DSM-IV-R) i cognitiv-comportamental;
analiz funcional: surse de informare diverse (chestionare, convorbiri cu prinii, filme realizate de
ctre familie n care copilul este observat etc), evaluare a capacitilor de autoobservare ale copilului
(i se propune s se observe pe sine nsui n situaii precise).
Copilul trebuie s descrie cu precizie ceea ce-i imagineaz atunci cnd spune c este ngrozit (ran,
team de a fi surprins etc). De exemplu, dac este vorba despre un monstru: culoare, dimensiune, are
ochi...?
contract terapeutic elaborat mpreun cu copilul i prinii, dac acesta este prea mic i are nevoie de
prini pentru a ndeplini sarcinile la domiciliu. Rol activ al copilului n dezvoltarea proiectului.
Analiza cognitiv-comportamental descrie cu precizie comprtamentul(ele) fobic(e): frecven, durat,
intensitate, fluctuaii, forme de declanare. Analiza cognitiv comportamental trebuie s in cont de
asemenea, de spaimele normale n relaie cu nivelul de dezvolta i cu fobiile.
Tratament
Desensibilizarea sistematic
Elementele fundamentale ale desensibilizrii sistematice
Elementele fundamentale ale desensibilizrii sistematice sunt:
1. descompunerea situaiei anxiogene ntr-o serie de etape care ncep gradual de la cea mai puin
anxiogen pn la cea care declaneaz reaciile emoionale cele mai intense;
2. introducerea unui rspuns presupus antagonic, incompatibil cu rspunsul anxios. Rspunsul antagonic
antreneaz un fenomen de inhibiie reciproc: Dac un rspuns inhibitor al anxietii poate surveni
n prezena unor stimuli anxiogeni, acest rspuns va putea slbi legturile dintre aceti stimuli i
anxietate (Wolpe, 1958).
Practica desensibilizrii sistematice
n cazul acestei tulburri este necesar s se realizeze trei obiective:
1. dup efectuarea analizei funcionale, stabilirea unei ierarhii a stimulilor anxiogeni n raport cu o
situaie bine definit;
2. alegerea i nsuirea rspunsului antagonist (s ne asigurm c acesta este ntr-adevr antagonist);
3. aplicarea activ a inhibiiei reciproce.
Expunerea in vivo
Cu ajutorul acestei tehnici copilul este expus progresiv la situaia fobic (vezi capitolul precedent).
Expunerea in vivo adaptat copilului se face n general n asociaie cu tehnica de modeling n apropierea

obiectului fobogen. Terapeutul se apropie progresiv de obiectul fobogen i demonstreaz n mod ostentativ
absena pericolului. Discursul anxios va fi verbalizat cu voce tare:
Realitatea virtual
Realitatea virtual este un instrument nou n plin dezvoltare n Statele Unite, ns este prezent i n
cteva centre europene. Limitat deocamdat doar la cteva centre spitaliceti, din cauza costului
echipamentului (un computer cu o plac grafic puternic, programe de imersiune, casc pentru accesarea
realitii virtuale, indispensabil), suntem convini c acest instrument ar trebui s se dezvolte rapid ntr-un
viitor apropiat.. Aceast form de terapie poate fi practicat ntr-un cabinet echipat cu instrumentele necesare,
iar prezena terapeutului alturi de subiect este indispensabil. Realitatea virtual este un instrument de terapie
comportamental care permite realizarea unei expuneri ntr-un mediu virtual generat de un computer. Acest
mediu virtual poate fi modificat n timp real de ctre terapeutul care conduce edina. Atunci cnd pacientul
este scufundat n lumea virtual, acesta poate fi expus n mod sistematic stimulului anxiogen specific ntr-un
context adaptat. Aceasta poate reprezenta o alternativ convenabil la expunerea n imaginaie, pe care unii
pacieni au dificulti n a o realiza, i la expunerea in vivo.
FOBIA COLAR SAU REFUZUL COLAR ANXIOS
Descriere clinic i diagnostic
Teama este o emoie intens ce poate fi asociat unor manifestri anxioase comportamentale,
cognitive i fiziologice. Atunci cnd teama nu este o reacie normal legat de vrst (Jersild, 1968), ea este
excesiv, durabila i surs de dificulti de adaptare pentru copil, ea constituie o fobie. Aceasta nu este
provocat de stimuli periculoi n mod obiectiv, ea fiind iraional i nu cedeaz unor msuri educative sau de
susinere afectiv. Mai mult, ea poate fi ntrit prin adoptarea de comportamente evitare i/sau de evadare.
Din punct de vedere istoric, termenul de fobie colar a fost introdus de ctre Johnson n anul 1941
pentru a descrie un sindrom prin care copilul manifest o angoas intens la ideea de a merge la coal refuz
s mearg acolo i, dac este forat s mearg sau s rmn la coal, angoasa lui poate lua forma unei crize de
panic.
Comportamentalitii Eysenck i Rachman (1965) pstreaz termenul de fobie colar pentru
anxietatea aflat n relaie direct cu situaia colar: analiza cognitiv-comportamental va ncerca, potrivit
acestei definiii, s evidenieze stmulii anxiogeni, cum ar fi panica generat de rezolvarea unei teme, frica de a
primi o not proast, teama de unele materii colare etc. Kuss (1974) consider, din perspectiva teoriilor
nvrii, c fobia colar este o tulburare emoional (exces de anxietate) dobndit ca urmare a unor
evenimente traumatizante pentru copil n ceea ce privete situaia colar: anxietatea i perturb
comportamentul care ia forma evitrii i atenueaz teama.
n practica noastr facem distincie ntre diferite forme de refuz colar anxios:
refuzul colar nsoit de anxietate de separare ce apare n mod obinuit la un copil care a manifestat
aceast anxietate de separare n primii ani de colarizare. Frecventarea colii maternale a reprezentat o
perioad dificil pentru aceti copii care manifestau, de asemenea, o stare de anxietate atunci cnd
prinii lor se duceau n vizit la prieteni;
refuzul colar susinut de o anxietate social apare cel mai adesea la adolescent, ns nu doar n
aceast perioad a vieii; este posibil ca ei s fi apelat la consultaie mai devreme, uneori nc de la
vrsta de 8 ani. Este vorba, adesea, despre tineri ai cror prini ii vor descrie ca fiind timizi, avnd
puini prieteni i aflndu-se n conflict cu sistemul colar, spunnd despre profesori i despre elevi c
sunt proti sau chiar c se plictisesc la coal ;
refuzul colar care se ncadreaz ntr-o fobie specific al crei obiect l pot constitui ntrebrile la care
trebuie s rspund n clas, traseul folosit pentru a se duce la coal sau chiar un spaiu (sala de clas,
cantina etc). Chiar dac prezentarea pare mai simpl, este vorba despre un copil care sufer fie de
anxietate de separare, fie de fobie social asociat; va fi aadar necesar s-i tratm n acelai mod cum
am fcut-o pentru cele dou categorii precedente.

Evaluare i tratament
Analiza cognitiv-comportamental va fi luat n consideraie pentru a descrie:
durata absenteismului, factor prognostic major;
reacia familiei;
anxietatea copilului sau a adolescentului;
existena unei depresii ;
eventualele tulburri de comportament;
adaptarea la interaciunile i la situaiile sociale;
capacitile de autonomie ale copilului;
eventualele dificulti de nvare;
mediul familial.
Medicul de familie care a fost consultat pentru simptome somatice funcionale n colaborare cu coala
trimite adesea copilul la un pedopsihiatru. Tolerana i justificrile prinilor n legtur cu absenteismul sunt
subliniate de ctre Dugas i Gueriot (1973). Durata absenteismului este un factor de prognostic destul de
fiabil: unele fobii; debutante pot fi tratate n ambulatoriu n una sau dou edine de terapii comportamentale
pe sptmn, fobiile care evolueaz de mai multe luni necesitnd adeseori spitalizare.
Mediul familial
Capacitatea de a fi autonom
Dificulti de nvare
Reacia familiei
Strategii terapeutice
Metodele de terapie comportamental i cognitiv utilizate sunt:
- afirmarea de sine pentru copiii i adolescenii care sufer de anxietate social,
- desensibilizarea sistematic i
- expunerea in vivo.
n mod obinuit, expunerea in vivo se face progresiv, ns n anumite cazul rentoarcerea la coal nu
se va face complet. O astfel de imersiune este posibil atunci cnd prinii apeleaz la consultaie foarte
repede i cnd copilul nelege necesitatea unei rentoarceri rapide la coal i accept principiul tratamentului
cognitiv-comportamental. Se prevede atunci o rentoarcere prin imersiune total la coal, permindu-se
eventual copilului s menin anumite evitri cum ar fi cantina studiul sau chiar sportul. n aceste condiii, se
va stabili un contract cu copilul, care se va angaja s mearg la coal n fiecare zi, nelegnd c simptomele
anxioase vor disprea progresiv. O bun colaborare cu prinii este indispensabil n cazul acestui gen de
rentoarcere brutal, iar copilul va fi consultat de dou ori pe sptmn ambulatoriu

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Tulburrile de stress posttraumatice la sugar i copilul mic
Traumatologia developmental se ocup cu investigarea sistematic a impactului psihiatric i
psihobiologic al adversitilor asupra copilului n dezvoltare. Sintetizeaz informaii din psihopatologia
dezvoltrii, neurotiinele dezvoltrii i cercetarea stresului si traumei.
Sinapsele sporind cu repeziciune n mica copilrie, i pruningul sinaptic avnd loc la scal ampl,
primele experiene i traumele precoce pot determina distrucie cerebral, dac comportamentele adaptative la
stres se ntipresc n ci neuronale. Sistemele neuronale de rspuns la stres sunt intens activate la copilul supus
cronic la stres/ traum. Prin umare, toate funciile acestor sisteme
- autonome simpatice /parasimpatice, vigilena, dispoziia, atenia i somnul
- vor fi reglate deficitar, hiperactive i hiperreactive.
10

La copiii expui cronic la aceast adevrat traumatizare neurodevelopmental este frecvent

diagnosticat ADHD: hipervigileni, cu impulsivitate comportamental, distorsiuni cognitive (focalizarea
ateniei pe ceea ce se comunic non-verbal, nu verbal). De asemenea, au un IQ verbal mult mai sczut dect
IQ de performan; au hiperarousal i hiperreactivitate (tonus muscular crescut), tulburri de somn marcate,
rspuns de startle accelerat, probleme de reglare a afectelor, anxietate.
Se observ i anomalii de reglare cardio-vascular (datorit organizrii speciale a nucleilor din stern
ce mediaz stresul.) Emoional, se remarc disforia, amorire emoional, evitare social, disociere, probleme
de somn, joc agresiv (re-punere n scen), eec colar, dezvoltare ntrziat, disociere, probleme de somn.
Alte diagnostice frecvente: tulburare opoziionist-sfidtoare, tulburare de conduit, anxietate de
separaie sau fobii. Nu toi copiii expui la evenimente traumatice dezvolt PTSD.
PTSD factori de risc/de atenuare
Evenimente mutiple /
Risc
(prelungete
repetate (violen familial,
intensitatea i durata abuz)
Rspunsului acut la
Injurie fizic a
stres)
copilului
Injurie / moarte a
cuiva iubit
Vede trupuri
desfigurate / mutilate
Casa, coala sau
comunitatea sunt distruse
Agresorul este
membru al familiei
ndelungat (inundaii)
Risc

Cu ct mai tnr, cu
Prinii sunt direct
att mai vulnerabil
afectai
Fr ancore culturale
Prinii anxioi
sau religioase
Ameninare continu a
Nu i poate mprti prinilor i perturbarea
experienele cu egalii
familiei
(izolare experienial)
Izolare fizic
Expunere anterioar la
Familie haotic
traum
Prini abseni
Tulburare
neuropsihiatric existent
(IQ sczut, anxietate)

Eveniment singular
Capabil cognitiv s
Familie i suport
Agresor strin
neleag concepte abstracte
intacte
Nu exist perturbarea
Abiliti sntoase de
Adulii educai privind
familiei / comunitii
coping
rspunsul la stres
Durat scurt (tornad) Educat privind
Abiliti parentale
rspunsul post-traumatic
maturizate
Legat de sistemul de
convingeri culturale sau
religioase

Efecte pe termen lung

Netratate, PTSD remit foarte puin sechele emoionale, comportamentale,cognitive, sociale: tulburri
de ataament, tulburri alimentare, depresie, suicid, anxietate, alcoolism, violen, tulburri afective, PTSD,
frecvente tulburri psihosomatice nateri dificile, tulb gastrointestinale, durere cronic, oboseal (victimele
abuzului sexual), boli de inim, cancer, BPCO.

PTSD
copiii n sisteme de ngrijire foster care au ntrzieri semnificative n dezvoltare
prinii adoptivi ei nii insecurizai sunt incapabili s i ajute bebeluii s dezvolte o relaie
securizat
parenting deficitar i maltratarea asociate cu rate ridicate de psihopatologie: dificulti de atenie,
depresie, tulburri de conduit, tentative de suicid la adolescent
80% precolarii maltratai i neglijai au tipare emoionale semnificativ dereglate
copiii cu PTSD au dificulti n gndirea abstract, problem solving i controlul impulsurilor
copiii neglijai au deficite cognitive i academice severe, retragere social, relaii deficitare cu egalii i
probleme de internalizare.
11

De ce conteaz ataamentul?
Procesele de ataament sunt de natur social i psihologic, bazndu-se pe biologia i neurochimia
creierului copilului n dezvoltare. Dezvoltarea creierului este profund influenat de experienele de ataament.
Ataamentul influeneaz toate aspectele dezvoltrii ulterioare. Copiii i mamele sunt programai s se
acordeze unii la ceilali.
Sarcinile copilului n primii trei ani de via sunt de a nva s-i regleze strile corporale,
impulsurile, focalizarea ateniei i arousalul.
Sarcinile primare ale mamei sunt de al nva pe copil s i le regleze. Ceea ce ncepe ca o reglare de
ctre mam, sfrete prin a deveni reglare intern.
Cum regleaz?
n socio-cultura noastr, mama i ine bebeluul cu faa n faa ei, cutnd i antrennd contactul
vizual.
Mama - sensibil i responsiv - se strduiete s se "acordeze" nevoilor copilului, urmrind
intensificarea strilor pozitive ale copilului, atenundu-le pe cele negative. Acest "acordaj" (fine tunning)
faciliteaz dezvoltarea, conectarea circuitelor reglatorii de arousal n creierul copilului.
Mama denumete n permanen - i l ajut pe copil s-i gestioneze strile emoionale (arousalul). n
acest mod, se dezvolt un echilibru sntos ntre securitate i explorare, iar emoiile sunt mprtite - n
special cele pozitive. Mama (adultul de referin) devine "baza sigur" capabil s aline, motiveze distreze.
Dac nu: nu caut confort sau alinare; explorare independent excesiv, schimburi emoionale
limitate, distan emoional (nu prefer mama strinului) pare nepstor, dar msurtorile arat arousal
crescut.
ngrijirea sensibil i responsiv devine internalizat ca model de procesare intern a sinelui ca fiind
demn de iubire i competent, c ambientul de ngrijire este capabil s i ndeplineasc nevoile i c
lumea este un loc sigur i interesant. Acest model va modela interaciunile i relaiile viitoare.
Experienele de via au sens.
Provoac convingerile egocentrice precoce.
Integreaz sentimentele pozitive i negative.
Atinge o securitate sporit n ataament.
Securitatea ataamentului devine un organizator al dezvoltrii ulterioare.
Copilul a organizat strategii pentru a face fa proceselor interne, relaiilor, provocrilor, problemelor.
Modelul de procesare intern este o matrice pentru urmtoarele relaii, strategii de problem-solving,
motivaii.
Afectul i atenia sunt fin reglate.
Modelul securizat de procesare intern genereaz o imagine de sine pozitiv, coerent i consecvent,
i un sentiment c merit a fi iubit, combinat cu expectana pozitiv c ceilali semnificativi sunt acceptani i
responsivi.
Aceasta contrasteaz dramatic cu reprezentrile ru-voitoare, antagonice ale sinelui i celorlali
precum i cu relaiile de acroare, manipulative i furioase ce caracterizeaz persoanele borderline.
Intolerana singurtii - caracteristica definitorie a personalitii borderline - demonstreaz eecul
ataamentului precoce.
Anumite patternuri de ataament nesigur - mai ales, nevoia de atenie i ajutor, acroarea i verificarea
proximitii alternnd adesea cu negarea i groaza de nevoia de dependen - se apropie mult de
comportamentul pacienilor borderline.
Ataamentul dezorganizat al sugarului este un pattern developmental deviant, ce poate fi un factor
de risc identificabil pentru dezvoltarea de borderline mai trziu. El se coreleaz cu ambiente familiale
caracterizate de factori de risc parentali precum depresia matern, conflictul marital, maltratarea copilului. De
asemenea, se coreleaz cu psihopatologia copilului, incluznd simptome de internalizare i externalizare la
vrst colar, precum i cu psihopatologia general i simptome disociative n adolescena trzie.
Ataamentul dezorganizat poate fi detectat la 80% dintre copiii maltratai, i este asociat cu
psihopatologie sever ulterioar. Dezorganizarea indic o dezvoltare ulterioar haotic.

12

Mama - n mod normal, sursa de securitate a copilului mic - este simultan o surs de groaz. Copilul
nu se poate apropia de mam, fiindu-i fric de ea, i nu se poate ndeprta de mam, deoarece explorarea este
periculoas; prin urmare, tinde s "nghee", disociind.
Modelul de procesare intern a selfului la copilul cu ataament dezorganizat este despre sine ca fiind
imposibil de a fi iubit, improbabil s i se ndeplineasc nevoile, iar despre ambient ca fiind impredictibil sau
amenintor; lumea este un loc periculos unde nimeni nu se poate baza pe ceilali.
Sincronizndu-se la creierul dereglat al mamei, psihopatologia mamei va fi transmis.
Dereglarea afectelor este fundamental pentru toate tulburrile psihopatologice. Lipsa reglrii se
extinde la stres, stri corporale, sentimente, atenie etc.
De-a lungul vieii, persoana are o sensibilitate sporit la efectele stresului. Nimeni i nimic nu este
sigur. Expresiile emoionale extreme apar i se opresc impredictibil, fiind dificil de atenuat. Lipsa de ncredere
n ceilali nseamn c va ncerca s i ndeplineasc singur nevoile - va face orice pentru a controla.
La individul impulsiv, contiina este nedezvoltat sau dezvoltat aberant. Lipsa ncrederii nseamn
lips de intimitate; tinde s i nfurie pe ceilali mpotriva sa.
Mama n relaia de ataament ajut creierul copilului s se adapteze la ambientul n schimbare, i
organizeaz nvarea i strile corporale, l nva sa fac fa stresului i strilor emoionale, protejndu-1 de
eliberrile toxice ale hormonilor de stres. Copilului reuete s gestioneze lipsa haotic de reglare a afectului,
ateniei, impulsivitii i emoiei, dezvoltndu-i abilitatea de a mnui fiecare situaie nou cu unelte nvate
de la printe.
12 - 18 1: socializare adecvat (NU i impunerea limitelor) unui copil mobil duce la experiena de
ruine. Experiena fiziologic a ruinii duce la reacii parasimpatice i la o mai mare inhibiie a impulsurilor,
control al ateniei ctc. Adultul are rol critic n tranziia copilului ntre strile afective. Cu un management bun,
copilul nva c afectele negative pot fi tolerate i gestionate. Dac nu, apare o ruine nereglat i stri de
arousal negativ. Repararea interactiv devine un model de procesare intern. Un arousal excesiv duce la
fenomene de disociaie. Lipsind reglarea din partea adultului de referin, n condiii de traum, hormonii de
stres induc moarte celular. Disociaia survine cnd arousalul este copleitor-copilul lein, evit, manifest
un afect redus, se autoconforteaz. Toate duc la o reglare deficitar ulterioar i la psihopatologie. Strile
devin trsturi caracteristice, la rndul lor devenind un pattern de via
Trauma poate fi:
1. unic: rezolvat prin joc, vis, discuie;amintit limpede, specific. Este stpnit.
2. cronic, repetitiv; controlat (nerezolvat) prin strategii defensive - lein, disociaie; este evitat;
inhib formarea anumitor amintiri.
Efecte asupra reglrii afectelor: convergena ameninrii externe (traum) cu ameninarea intern
(stres nereglat) i indisponibilitatea proteciei (printele este surs de groaz) - stres copleitor.
Traumele cronice duc la:
- Lipsa ncrederii n alii (dei i poate ncnta pe alii pentru a obine ceea ce vrea).
- A-i controla pe alii este unicul fel de relaie n care se simte securizat
- Expresia emoional este ngheat sau extrem. Somnul, apetitul, controlul sfincterian sunt
deficitar reglate.
- Pare a fi "ngheat" la momentul traumei se poart ca o persoan de vrst mai mic, atunci cnd
sunt declanate reaciile de traum
- Este hiperreactiv sau areactiv la stres
- Nu rspunde la disciplinare sau la terapie
- Nu vede nici un motiv ca s ncerce (nu are motivaie); pare foarte furios sau lipsit de emoie;
tranziiile sunt ngrozitoare i destabilizeaz sever copilul.
Trauma precoce duce la alterri pe termen lung ale chimiei cerebrale, n rspunsurile la stres,
neurochimie i expresia genelor corelate cu tulburri afective i anxioase. Secreia n exces a hormonilor de
stres sporesc boli precum depresia, diminueaz funciile mnezice.
Probleme de diagnostic: tendin de suprapunere a diverselor categorii diagnostice; se schimb
adesea n timp; pattern subjacent de instabilitate emoional, granie personale difuze, anxietate sporit (care
nu se regsesc pe de-a ntregul n nici un diagnostic); dificulti frecvente de integrare senzorial, procesare
lingvistic, coordonare fizic i mintal.
13

Concepii eronate; mituri legate de terapie

Are nevoie numai de mult dragoste
Timpul vindec toate rnile
Copiii mici oricum nu-i aduc aminte
Ne ajung instrumentele terapeutice disponibile
Terapia ataamentului nu este bazat pe dovezi i este periculoas
Dac copilul este neglijat sau abuzat, experimenteaz pierderi traumatice sau durere nealinat n
primii trei ani de via, att structura, ct i funciile cerebrale sunt afectate; un tratament de succes ar
trebui prin urmare s schimbe att structura, ct i funciile creierului.
Deoarece trauma s-a produs ntr-o relaie diadic, trebuie s fie "vindecat" ntr-o relaie diadic.
Terapia se poate focaliza asupra printelui, pentru a-l ajuta s se ajusteze i s fac fa acestui copil
foarte dificil i provocator.
Scopul este de a atinge o relaie securizant i plin de ncredere. Sigurana este crucial.
Este nevoie de exact aceleai lucruri ca n prima etap de stabilire a ataamentului: ngrijire, atingere,
ajustare etc. Printele este cel responsabil, dar trebuie s fie sensibil i responsiv.
Este ns mult mai dificil de atins, deoarece copilul este furios i foarte speriat c "a te apropia"
nseamn "a fi rnit",
Trebuie lucrat pe vrsta developmental a copilului, nu pe cea cronologic.
Atenie: copilul este perfect acordat pe punctele slabe ale adultului. TIE cum s scoat la iveal tot
ce e mai ru. Printele va trebui prin urmare s se strduiasc mai mult dect orice ali prini pentru a
atinge o relaie funcional cu copilul, avnd nevoie adesea de propria lor terapie de ataament.
Csnicia este foarte solicitat, i poate necesita terapie. Prinii trebuie s nvee s comunice o
nelegere empatic, pstrnd, n acelai timp, o structur i limite ferme.
Confortul, sigurana i empatia sunt necesare pentru a facilita abilitatea copilului de a rezolva
traumele anterioare. Copilul trebuie s integreze experienele trecute ntr-o nelegere coerent a
selfului i relaiilor. Abordrile comportamentale sunt ineficiente, deoarece scopul suprem al copilului
este controlul. Va renuna foarte uor la recompense pentru a-l obine.
Unii copii pot s fi experimentat trauma chiar dac nu au fost abuzai. De exemplu, s fi pierdut un
printe (ameninare enorm, pentru un copil mic). Ataamentul adultului de referin trebuie s fie
sigur, pentru a-1 vindeca pe copil. Acesta l va ajuta s internalizeze un adult nurturant.
Copiii sunt extrem de sensibili la voci furioase i tonuri ridicate. Comunicarea trebuie s fie
acceptant, calm i ferm.
Dragoste i logic - are o baza utila. Trebuie consecven n abordare.

Copilul adoptat
Este un copil cu risc crescut de psihopatologie, prin potenial de: maltratare sever, abandon, expunere
prenatal la substane, tranziii multiple ntre cmine, vrst mare la adopie.
Familia care nu este avertizat i pregtit adecvat pentru aceste poteniale provocri va fi sever
afectat. Prevalenta simptomelor psihopatologice este de 3 ori mai ridicat n rndul acestor copii, la 2-8 ani
dup adopie, fa de egali.
expunerea prenatal la substane ilicite: nicotin: greutate mic la natere, tulburri de externalizare
precum ADHD; alcool - retard cognitiv i comportament agresiv; cocain - odat depit riscul
postnatal, urmrile pe termen lung se atenueaz
istoric de traum: abuz, neglijare, PTSD, depresie, probleme cu stima de sine cu risc ulterior de
promiscuitate sexual, sarcin la adolescen, delincvent, abuz de substane, suicid, victimizare
repetat.
istoric de plasament: conteaz mult vrsta plasrii n familia de adopie, numrul cminelor anterior
schimbate. Vrsta mare de adopie - dup 3 ani se asociaz cu multiple rezultate negative: agresiv,
hiperactiv, tulburri de nvare, perturbarea sever a funcionalitii familiei de adopie i renunarea
la adopie. Factor protectiv: o eventual ngrijire n condiii normale (familie/mam) n primele 12-24
luni de via ar mpiedica apariia tulburrilor de comportament mai trziu. Plasamentul anterior n
multiple cmine se coreleaz cu o adaptare defectuoas la cminul adoptiv, tulburri de comportament
de externalizare i de internalizare.
14

Eventuala remediere a efectelor traumei i haosului precoce depind de ambientul familial de adopie.
Aceasta trebuie s primeasc informaii corecte i complete despre copil nainte de adopie. Are nevoie de un
asistent care s fac vizite acas pentru a asista printele adoptiv la rezolvarea problemelor de comportament.
Relaia pe care printele adoptiv o poate dezvolta cu copilul adoptat poate folosi ca instrument
terapeutic de restaurare a sistemului de ataament perturbat. n plus, ataamentul este un proces evolutiv i
maleabil; suportul i responsivitatea prinilor adoptivi sunt componente necesare n contextul emoional
restaurativ n care copilul poate nva cum s-i regleze afectele negative legate de experienele traumatice.
Sexul masculin este factor de risc substanial.
Cel mai important factor de risc: cmine multiple. Ataamentul insecurizat este corelat cu deficite
cognitive interpersonale i sociale, obstructionnd abilitatea de a se adapta n ambiente noi.
Apoi: neglijarea. Aceasta este o form de maltratare diferit de abuz fizic sau sexual. Poate ncepe n
viaa unui sugar mai devreme dect alte forme de abuz, poate funciona ndelung, afectnd multiple ci de
dezvoltare. Cu ct mai puin este pregtit familia adoptiv pentru acest tip de copil, cu att mai puin capabil
va fi s regleze problemele de comportament ale acestuia. Expectanele idealizate ar trebui corectate, s fie
realiste.

TULBURRILE DEPRESIVE LA COPIL I ADOLESCENT

Descriere clinic
Depresia copilului este dificil de constatat deoarece, n general, acesta nu-i mrturisete tristeea.
Manifestrile depresive sunt adesea mascate i fr legtur evident cu sentimentele reale resimite. n
schimb simptomele sunt bine cunoscute: treceri la act, plimbri n loc mearg la coal, rezultate colare slabe,
fobie colar, probleme somatice, crize de furie, proast dispoziie, predispoziie pentru accidente, fobii,
escapade, piromanie. Toate acestea sunt tot att comportamente anormale ce evideniaz un afect depresiv
subiacent. O schimbare fa de comportamentul anterior reprezint ntotdeauna un semnal nelinititor.
Simptomele reprezint o modificare a funcionrii obinuite a copilului. Acesta poate prezenta : o
tulburare a apetitului, o modifica a greutii, tulburri de somn, o agitaie sau o ncetinire psihomotoare
(lentoare excesiv), o diminuare a energiei, un sentiment c este nu este demn sau de culpabilitate excesiv
sau neadecvat, dificulti n ceea ce privete capacitatea de a gndi sau de a se concentra i gnduri repetate
despre moarte, idei sau tentative de suicid. n majoritatea cazurilor, copiii depresivi mrturisesc rar c se simt
triti sau deprimai deoarece n cea mai mare parte a timpului nu sunt nici ei pe deplin contieni de starea lor.
Ei resimt un sentiment profund de descurajarea i disperare, dar nu se exprim n aceti termeni: ei se plng n
general de o stare de plictiseal constant, permanent, chiar i n legtur cu activitile care i amuzau mai
nainte. Cei mai muli dintre ei mrturisesc c au n mod regulat tendina de a plnge, uneori chiar fr motiv.
Unii copii i neag starea, ns aceasta este vizibil datorit expresiei de pe feele lor i
comportamentului acestora : unii se dovedesc a fi foarte pasivi, gesturile lor sunt lente, faa lor este trist i
inexpresiv. Alii, din contra, sunt iritabili, agresivi, nerbdtori. Pierderea interesului i a plcerii este
probabil constant, la un nivel sau altul, pe parcursul unui episod depresiv. Astfel, copilul va acuza faptul c
nu-1 mai intereseaz nimic, c nu mai reuete s se distreze la fel ca nainte, att singur, ct i mpreun cu
prietenii si. Acetia din urm, precum i membrii familiei remarc, de altfel, c acesta i neglijeaz si c este
indiferent fa de distraciile care reprezentau nainte o surs de plcere.
Se pot consemna i dificulti alimentare. Cel mai adesea este vorba despre o pierdere a apetitului,
ns ntlnim uneori contrariul, o cretere evident a apetitului. n cazul copiilor, putem constata o absen a
lurii n greutate ateptat n mod normal.
Agitaia psihomotoare mbrac forma unei incapaciti de a rmne aezat, a unei deplasri continue, a
unei agitaii a minilor; copilul se trage de pr sau i scarpin capul, pielea, i atinge hainele sau alte obiecte.
Se deplaseaz dintr-o camer n alta fr a avea un scop aparent. Agitaia este mai puin vizibil la
adolescentul deprimat: acest indiciu reprezint pentru numeroi psihologi i psihiatri unul dintre
caracteristicile majore ale depresiei la copil. ncetinirea psihomotoare poate mbrca forma unui discurs inut
cu ncetineal, a unor pauze tot mai prelungite nainte de a putea rspunde ntrebrilor, a unui discurs cu voce
slab sau monoton, a unor micri ale corpului ncetinite, a unei diminuri importante a dimensiunii
discursului (srcie a discursului sau mutism).
15

Oboseala poate fi foarte prezent. Este vorba despre o diminuare a nivelului de energie aproape
constant i resimit ca permanent chiar n absena eforturilor fizice. Cea mai simpl sarcin poate prea
dificil, chiar imposibil de ndeplinit (pregtirea ghiozdanului, splatul pe dini
Dificultile de concentrare, ncetinirea gndirii i indecizia sunt frecvente. Copilul poate acuza
tulburri de memorie i poate s pari uor distrat. Din aceast cauz reinem uneori obinerea unor rezultai
slabe la nvtur. Aceste dificulti de concentrare la copil sunt totui frecvente i fr s aib legtur cu
depresia. Ideile legate de moarte (nelimitate la teama de a nu muri) apar n mod obinuit la copil: Bunicul
este btrn, va muri ? . Credina conform creia ar fi preferabil ca el nsui sau alte persoane s moar se
ntlnete destul de frecvent: A prefera mai degrab s mor dect s repet clasa. Aceste comentarii sunt
banale i fr legtur cu depresia. Atitudinea i prezentarea copilului fa de noiunea de moarte evolueaz i
necesit o anumit exprimare a ceea ce acesta resimte n diferite momente alt existenei sale. Repetm: toi
copiii trec prin momente depresive care sunt necesare dezvoltrii psihologice. Jacques, n vrst de 7 ani,
spunea, spre marea disperare a mamei sale : Mam, dac mori, voi muri mpreun cu tine. De fapt, aceast
fraz reprezint doar relatarea contientizrii inevitabile a faptului c moartea i va separa la un moment dat.
ntr-un context depresiv, este posibil s existe gnduri suicidare cu sau fr un plan determinat, sau
tentative de suicid. Chiar dac exist numeroi copii care se gndesc la acest lucru, ei tiu c nu vor face
gestul respectiv. Copilul depresiv vorbete despre suicid ca despre o eliberare, ca despre o modalitate de a
merge n alt parte unde se va simi mai bine sau chiar ca despre o posibilitate de a fi alturi de o persoan
care a decedat.
Tulburrile de somn sunt frecvente la copilul care prezint un risc depresiv. Este vorba, mai ales,
despre dificultile de a adormi evocate sau observate de anturaj care vor alerta prinii n legtur cu depresia
ropilului. Copilul acuz faptul c petrece ore ntregi ncercnd s adoarm, ns nu nceteaz s se gndeasc
la lucruri pe care le-a fcut in timpul zilei; are impresia c a acionat greit, se gndete la ceea re trebuie s
fac a doua zi: lucrurile i se par foarte complicate.
Este necesar s difereniem tulburrile de adormire ale copiilor anxioi de tulburrile de adormire ale
copiilor deprimai. La acetia din urm, tulburrile sunt persistente i au o tendin mai redus de a varia n
funcie de activitile de a doua zi dect atunci cnd este vorba despre copilul anxios, al crui somn este
perturbat n ajunul examinrilor, duminic seara, n ajunul unei plecri n excursie etc. ns, n general, acesta
doarme bine dac nu exist nici un eveniment de anticipat ntr-o manier anxioas.
Diferitele tipuri de depresie
Distimia
Aici este vorba despre o depresie cronic, fr simptome foarte pronunate, copilul trece printr-o
perioad de tristee care dispare i reapare dup un timp. Diferitele simptome apar i dispar n acelai mod.
Este vorba deci despre un fond depresiv (dispoziie trist sau agitaie) nu foarte pronunat, care persist ns.
Este forma cea mai frecvent la copii. Iritabilitatea este adesea dominant. Acest tip de depresie poate fi
asociat unei stri depresive severe. Ea impune o atenie special a prinilor i, adesea, un suport psihologic.
Depresia sever
Este o depresie cu declanare brusc, cu pierdere manifest a interesului, oboseal, iritabilitate.
Copilul i schimb comportamentul n mod brutal. Acest tip de depresie dureaz cteva sptmni sau cteva
luni. Ea impune adesea ajutorul unui specialist. Depresia este relativ frecvent la copil.
Depresia bipolar
Se observ o trecere rapid de la tristee la bucuria cea mai intens. Nu mai exist echilibru. Totul este
dus la extrem. Schimbrile de dispoziie sunt impresionante. Acest tip de depresie se ntlne la copil. Acesta
are nevoie de un tratament medical imediat.
Depresia sezonier
Este vorba despre o depresie care se manifest, de preferin, n anumite perioade ale anului (toamna,
primvara, de exemplu). Se ntlnete foarte rar la copil.
Depresia psihotic
Depresie foarte rar la copil, ea se prezint sub form de delir sau de halucinaii. Este o boal care
necesit o intervenie medical (spitalizare, medicamente etc).
16

Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv

Depresia este o reacie fa de un eveniment de via (schimbarea domiciliului, divor, boala unei
persoane apropiate, schimbarea colii). Ea se ntlnete frecvent la copil i se manifest, n general, prin
tulburri de comportament mai degrab dect prin tristee.
Cauze psihologice
Printre aceste cauze psihologice au putut fi identificai trei factori susceptibili s favorizeze instalarea
unei stri depresii anxietatea (de separare, social, stres), personalitatea copilului i climatul familial.
Personalitate stresat
Copilul prezint numeroase distorsiuni cognitive. El prezice catastrofe n legtur cu tot ceea ce face
el sau anturajul su. Copilul ntmpin greuti in a nva s izoleze elementele pozitive ale situaiilor: el este
obsedat de eec. Simptomele depresive i asocierea lor difer mult de la un copil la altul. Independent de tipul
de depresie (pasager, sever, periodic etc), modul de a fi al copilului reprezint deci un factor care poate
explica depresia. Putem spune c personalitatea copilului determin maniera sa pesimist sau optimist de a
vedea lumea.
Anxietate familial
Copilul reacioneaz violent mpotriva unui climat familial tensionat independent de tipul de familie
(copil unic, printe unic, familie cu mai muli copii etc). Atunci cnd familia se afl ntr-o situaie de
precaritate afectiv (nenelegere conjugal, boal, probleme ntre frai), acest lucru este perceput ntotdeauna
de ctre copil.
Depresie parental
Unul sau cei doi prini deprimat(i): ereditate sau climat familial n situaie de fractur afectiv?
Rspunsul este mai puin riguros.
Evaluare i tratament
Evaluare
Teoria pesimismului nvat i implicaiile sale terapeutice
Care sunt erorile de raionament ale copilului ?
Gndurile depresive presupun existena unor erori att logice, ct i stilistice
Gndurile pesimiste, origine sau consecin ?
Gndurile pesimiste sunt prezente n funcionarea copilului normal, ns ele sunt mai frecvente i
invazive la copilul deprimat. Mai precis copiii deprimai prezint deficiene n ceea ce privete funcionarea
lor cognitiv sau ideativ: ei rateaz o parte din informaia necesar calmrii lor. Este ca i cum acetia n-ar
dispune de toate elementele unei situaii, ci doar de o parte a acestora: aspectul negativ al situaiilor Gndurile
pesimiste posed caracteristici identificabile :
ele sunt tiranice: Orice a face, voi fi ntotdeauna apul ispitor
ele iau forma unor predicii: Prietenii mi telefoneaz pentru veni s m vad, ns sunt sigur c
acetia n-ar veni dac n-a avea jocurile respective ;
ele se bazeaz pe intuiii i nu pe fapte: Chiar dac mi spui c nu m deteti, simt c o preferi pe sora
mea ;
ele utilizeaz adesea termeni extremi: De ce eu sunt ntotdeauna acela care trebuie s fac... ? Fraii
mei nu fac niciodat nimic ;
ele sunt interpretative : Simt n tonul vocii sale c el/ea te-a invitat la aniversarea sa deoarece le
lipsea o persoan cu care se joace, el/ea nu m iubete.

17

La copilul normal, non-deprimat, gndurile pesimiste coexist cu cele optimiste. Pentru majoritatea
psihologilor sau a psihiatrilor, gndurile pesimiste la copii nu sunt altceva dect reflectarea unui sentiment de
precaritate, de ameninare cu destabilizarea.
Sentimentul de culpabilitate la copilul depresiv
Copiii deprimai relativizeaz cu dificultate :ei i asum, n general, ntreaga responsabilitate a
eecurilor, repetndu-i c sunt vinovai pentru tot ceea ce nu merge bine. Ei se cred responsabili de necazurile
lor deoarece sunt convini c sunt slabi i c nu se vor schimba niciodat : cred adesea c nimic bun nu se
va ntmpla vreodat pentru ei. n schimb, ceilali copii au mai degrab tendina s atribuie cauze unor
evenimente nefericite altor persoane, circumstanelor sau chiar unei erori din partea lor.
Strategii terapeutice
Crearea unui simbol al tristeii
Pentru a ajuta copilul s exprime ceea ce simte i a nu ntri sentimental c este prad unor fore
invizibile sau strine, este indicat s-1 ncurajm s deseneze pe hrtie ce nseamn pentru el tristee. I se pun
la dispoziie instrumente de scris: ncearc s-i imaginezi cum este tristeea pe care o simi. Are o form
definit? Ct de mare este? Este invizibil ? Este colorat ? . Acest simbol poate nlesni exprimirea unor
sentimente asociate tristeii (senzaie de izolare, de excluderie, sentimentul c este incapabil s fie la fel ca toi
ceilali etc.) i aprecierea evoluiei sale n timp. Pentru copil, reprezentarea tristeii ntr-o form concret
permite o mai bun evaluare a evoluiei i a fluctuaiilor dispoziiei sale : Ptratul care m izoleaz este mai
mic, l vd departe, m las n pace... ; sau: Tristeea i-a schimbat culoarea nu mai este att de gri, este
aproape galben.
ntrirea reprezentrii viitorului
Reprezentarea pe care copilul i-o face despre viitor determin capacitile sale de imaginare, de
creaie, de iniiativ. Dac aceste capaciti sunt impregnate de tristee, copilul va prezenta o puternic
tendin de a-i anticipa viitorul ntr-un mod pesimist. A-l ajuta s contientizeze c este posibil s-i
imaginezi, s anticipezi, s vrei, s doreti evenimente pozitive va avea drept consecin consolidarea ideii c
eti i actor, nu doar observator n ceea ce privete evenimentele vieii.

Cteva exemple de ntrebri

Cum i construiete ideile n legtur cu propriul su viitor?
i imagineaz viitorul ca pe o linie continu care va reproduce prezentul?
i imagineaz viitorul ca pe un munte de lucruri negative?
i anticipeaz viitorul ca pe o perioad n care nu exist nici un risc s apar chiar i cel mai
nensemnat eveniment agreabil?

Bineneles, trebuie s evitm s-l convingem pe copil c viziunea lui este greit sau inexact:
clinicienii recomand s-l lsm s spun ce gndete pn la capt, fr a-1 critica. Copilul va simi c
gndurile sale triste i pesimiste sunt rezultatul gndirii sale i c aceasta genereaz, de asemenea, vise,
dorine... Astfel, va exista ansa ca ideile triste s fie dedramatizate chiar de ctre copil, cu condiia s i se
permit s-i exprime sentimentele. Rolul psihoterapeutului nu const n a-l contrazice, ci n a ntri o viziune
echilibrat n legtur cu viitorul - evenimente pozitive, evenimente negative, plictiseal etc. - artndu-i
copilului c totul este posibil, ns nu neaprat totul este cenuiu.
Programul de activiti al lui Lewinsohn
Principiul programului lui Lewinsohn (1975) const n a amplifica evenimentele agreabile i a le
diminua pe cele considerate de ctre copii ca fiind neplcute. Inactivitatea, oboseala, pierderea plcerii n viaa
cotidian favorizeaz apariia la copil a sentimentului de incapacitate de a-i continua activitile obinuite:
Este descurajat, se aude n mod curent. Mai muli clinicieni au constatat c planificarea de activiti (n mod
moderat) ntrete unele sentimente pozitive care diminueaz tristeea. Pentru a amplifica nivelul de activitate
al copilului, trebuie s planificm mpreun cu prinii si cteva activiti care-i fac plcere.
18

ntrirea stimei de sine

Este vorba despre a-i arta copilului c este o persoan important demn de atenie, cu scopul de a-i
ntri stima de sine. O apreciere a calitilor copilului poate fi de ordin general sau s urmreasc un scop
precis .A vorbi despre ceea ce a fcut pozitiv copilul n trecut, despre atitudinile sale din perioada cnd e mai
mic reprezint o modalitate de a-i consolida memoria n legtur cu evenimentele agreabile. Acest lucru i
permite copilului s fac legtura dintre atitudinile pozitive din trecut i cele din prezent: el are istoria sa, care
nu conine dect evenimente negative.
Atribuirea de sarcini progresive
Scopul atribuirii de sarcini progresive unor copii i adolesceni deprimai este acela de a organiza o
secven comportamental care i ajut s adopte un comportament complex sau complicat (adic unul care
reunete mai multe comportamente simple) pe care acetia doresc s le realizeze, ns care, din cauza
ncetinelii sau a oboselii, li se pare irealizabil.
Pe de alt parte, atribuirea de sarcini l ajut pe tnrul pacient s evite procesul de luare a deciziei.
ntr-adevr, ncetinirea psihomotoare (lentoare excesiv) observat la unii pacieni deprimai se datoreaz mai
degrab incapacitii de a decide dect incapacitii de a realiza un act. Utilizm acest demers n organizarea
activitii colare pentru unii copii ce prezint att o stare depresiv, ct i o fobie colar i care sunt foarte
ngrijorai n legtur cu dificultile deosebite pe care le ntmpin n ceea ce privete realizarea lor n plan
intelectual (concentrare, atenie, memorare etc).
Optimizarea capacitii de concentrare
n situaia n care copilul dorete s se implice n efectuarea unei sarcini i ntmpin dificulti n a se
concentra i dac, n consecin, aceast sarcin i se pare irealizabil din cauza oboselii sau a caracterului
amplu al acesteia, l putem sftui s organizeze mpreun cu prinii un program de sarcini progresive.
Tulburrile somatoforme
Emoiile care joac un rol semnificativ n apariia afeciunilor cardio-vasculare ,gastrointestinale i
nutriionale au o natur specific, fiind foarte centrate n firul aspiraiei dup siguran i protecie. Pentru a le
obine, cei mai muli pacieni adopt o cale regresiv, urmnd un complex comportamental infantil.
Urmtorii factori ecuaionali sunt considerai ca fiind generatorii simptomelor gastrointestinale:
dificultate n apucarea i stpnirea lucrurilor (stomatit, afeciuni ale gingiilor);
dificultate n a nghii ceva (tulburri la mncare i deglutiie);
stri de dezgust sau repulsie (anorexie, grea, vom, ...)
indigestie mintal cronic, dificultatea de a stpni ceva (dureri gastrice, hipermotilitate, spasm
piloric, ulcer);
incapacitatea cronic de a duce la bun sfrit ceva (durere, enterocolit, colon iritabil);
incapacitatea de a se despri de ceva (contipaie cronic);
dorina de a scpa de ceva (diaree cronic)
Vrsturile psihogene
Durerea abdominal recurent

CEFALEEA, MIGRENA PSIHOGEN, SOC, FIBROMIALGIA

70% din populaia rilor industrializate sufer de dureri de cap sporadice i n jur de 7% de o form
cronic. Aproximativ 10% din simptome apar n asociere cu o cauz organic.
Durerile de cap funcionale sunt:
a.
Dureri de cap vasculare (migrene)
b.
Dureri de cap tensionale
Criza migrenoas provine din constricia spasmodic incipient a vaselor de snge craniene.
n durerea de cap tensional, ncordarea continu a muchilor umerilor i cefei face ca durerea s se
ntind de la inseriile din craniu la tot capul.
Triada: durere de cap, stri depresive i abuz de medicamente.
19

Durerile de cap se ntlnesc n:

a.
reacii emoionale la traume severe sau conflict acut;
b.
n contextul ajustrii emoionale defectuoase (depresia de epuizare; etapa astenic; etapa
hipersensibil apar durerile de cap; etapa depresiei);
c.
dureri n situaii de stres
Migrena (tipuri, stadii, cauze, factori de risc, simptome, diagnostic, tratament)
Exista doua tipuri predominante de migrena:
- Migrena comuna
- Migrena clasica
Migrena comuna debuteaza lent si poate fi precedata de:
- oboseala
- sete
- cascat
- depresie
- iritabilitate
- anxietate
Acest tip de migrena apare de obicei pe o parte a capului.
Cauze si factori de risc
Eliberarea serotoninei, care determina migrena, poate fi declansata de multi factori care pot fi:
- factori de stres
- factori alimentari
- factori senzoriali
Factorii de stres pot fi:
- depresia
- socul
- modificari in rutina zilnica
- excitarea
- furia
Factorii alimentari includ:
- ciocolata
- branza
- vinul rosu
- mancaruri prajite
Factorii senzoriali includ:
- lumina puternica
- mirosurile puternice
- zgomotele puternice
In plus, migrena poate fi pusa in legatura cu unele medicamente:
- Nitroglicerina
- Litiu
- Anumite antihipertensive
- Anumite antiinflamatoare
- Anumite bronhodilatatoare
Poate fi pusa, de asemenea, in legatura cu modificari hormonale:
- perioada menstruala
- tratamentele hormonale
- anticonceptionalele
20

Pacientii au adesea o istorie familiala de migrene (mai multe cazuri intre rudele de gradul 1 si 2).
Simptome
Simptomele migrenei includ:
- durere pulsatila sau surda intr-o singura sau in ambele parti ale capului
- greata
- varsaturi
- diaree
- tulburari vizuale (pete luminoase, zig-zaguri luminoase, lumina scantaietoare)
- sensibilitate la lumina
- sensibilitate la sunete
- sensibilitate la mirosuri
- oboseala
- confuzia
- congestia nazala
- frisoane
- transpiratii
- anxietate
- sensibilitate la atingerea scalpului
- senzatia de maini si picioare reci
Diagnostic
Nu exista nici un test sigur pentru diagnosticarea migrenei. Medicii diagnosticheaza migrena pe baza
examenului fizic si a antecedentelelor medicale, incluzand factorii declansatori, simptomele si istoria
familiala.
Tratament
Tratamentul migrenei consta in prevenirea directa a atacurilor (terapia preventiva sau profilaxia) si
ameliorarea episoadelor dureroase (terapia simptomatica).
Terapia profilactica include:
eliminarea factorilor declansatori care pot fi controlati, cum ar fi ciocolata sau vinul rosu
imbunatatirea sanatatii fizice, emotionale si mentale prin exercitii fizice, tehnici de relaxare, odihna
reducerea stresului prin medicamente care sa previna atacurile.
Cele mai frecvente medicamente preventive folosite sunt betablocantele (Propranolol, Nadolol,
Timolol, Atenolol, Metoprolol). Betablocantele au un efect indirect asupra serotoninei, impiedicand dilatarea
vaselor sangvine si scaderea impulsurilor suprastimulante ale creierului.
-

Alte medicamente preventive includ:

Blocantii canalelor de calciu, cum ar fi Verapamil sau Diltiazem hidroclorid
Antidepresive
Aspirina
Antagonisti de serotonina.

Medicamentele preventive trebuie luate in fiecare zi, chiar daca durerile de cap nu sunt prezente.
Acestea nu sunt eficiente daca sunt administrate doar in timpul crizei.

Terapia simptomatica
Odata ce migrena a debutat, exista 2 metode de reducere a durerii:
Terapia nemedicamentoasa
Terapia medicamentoasa
Durerea acuta si cronica
Cele doua fatete ale durerii: acuta si cronica
21

Ce este durerea ?
Asociatia Internationala pentru Studierea Durerii o defineste ca fiind o experienta emotionala si
senzoriala neplacuta asociata cu afectarea reala sau potentiala a tesutului sau descrisa in termenii respectivei
afectari.
Este util sa distingem intre doua tipuri fundamentale de durere, acuta si cronica, deoarece ele difera
foarte mult.
Durerea acuta rezulta in cea mai mare parte din boala, inflamatie sau lezare a tesuturilor. Acest tip de
durere apare in general brusc, de exemplu dupa traume sau interventii chirurgicale, si poate fi insotit de
anxietate sau stres emotional. Cauza durerii acute poate fi de regula diagnosticata si tratata iar durerea este
autolimitativa, adica este limitata la o perioada de timp si la o anume severitate. In unele cazuri rare ea poate
deveni cronica. Serveste ca o avertizare privind o boala ori o amenintare pentru organism. Durerea acuta poate
fi cauzata de multe evenimente sau circumstante, incluzand :
- Interventie chirurgicala
- Oase rupte
- Lucrari dentare
- Arsuri sau taieturi
- Travaliu si nastere
Durerea acuta poate fi mai usoara si poate dura doar un moment sau poate fi severa si poate dura
saptamani si luni. In majoritatea cazurilor durerea acuta nu dureaza mai mult de 6 luni si dispare cand cauza
de baza a fost tratata sau vindecata. Durerea acuta de care nu se scapa poate conduce la durere cronica.
Durerea cronica este larg privita ca reprezentand boala insasi. Ea poate fi mult inrautatita de catre
factorii de mediu si cei psihologici. Durerea cronica persista o perioada de timp mai lunga decat durerea acuta
si este rezistenta la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate si adesea chiar cauzeaza probleme grave
pentru pacient. Semnalele dureroase raman active in sistemul nervos timp de saptamani, luni sau ani. Efectele
fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata, lipsa de energie si schimbari in pofta de mancare.
Efectele emotionale includ depresie , suparare, anxietate si teama de reimbolnavire. O asemenea teama poate
impiedica persoana sa revina la munca sa obisnuita sau la distractiile sale.
Acuzele fecvente de durere cronica includ :
- Durerea de cap
- Durerea dorsolombara ( de sale)
- Durerea legata de cancer
- Durerea artritica
- Durerea neurogena (durerea rezultata din lezarea nervilor)
- Durerea psihogena (durere datorata nu unei boli trecute sau leziuni sau vreunui semn vizibil de
leziune interioara )
Durerea cronica poate avea la origine o trauma initiala/leziune sau infectie sau poate exista o cauza
permanenta a durerii. Totusi, unii oameni sufera de durere cronica in absenta oricarei leziuni trecute sau a
oricarei dovezi de leziune corporala. Sute de sindroame dureroase sau tulburari compun spectrul durerii.
Exista cele mai benigne, trecatoare senzatii de durere, cum sunt cele ca intepatura de ac. Exista durerile
nasterii, durerea infarctului miocardic, precum si durerea ce uneori survine dupa amputarea unui membru.
Exista si durerea care insoteste cancerul si durerea care urmeaza unei traume severe, cum este cea legata de
leziuni la nivelul capului si al coloanei vertebrale
Cum se diagnosticheaza durerea ?
Nu exista nici un mod de masurare a durerii cuiva. Nici un test nu poate masura intensitatea durerii,
nici un dispozitiv imagistic nu poate arata durerea si nici un instrument nu poate localiza precis durerea.
Uneori, in caz de durere de cap, doctorii descopera ca cel mai bun ajutor pentru stabilirea diagnosticului este
propria descriere a pacientului privind tipul, durata si localizarea durerii. Definind durerea ca ascutita sau
difuza, constanta sau intermitenta, arzatoare sau durere simpla, se poate da cea mai buna indicatie care sa
conduca la gasirea cauzei durerii. Aceste descrieri sunt parte din ceea ce se cheama istoricul durerii, solicitata
de medic in timpul examinarii preliminare a unui pacient cu dureri. Doctorul are o serie de tehnici pe care le
foloseste pentru a descoperi cauza durerii. In primul rand acestea includ :
- Proceduri de electrodiagnostic
22

Imagistica, in special, rezonanta magnetica sau RMN

Radiografiile produc imagini ale structurilor corpului, cum sunt oasele si articulatiile

Multi cercetatori isi indreapta atentia catre studierea diferentelor de sex si a durerii. Multi specialisti
sunt de acord ca femeile isi revin mai repede din durere, cauta mai repede ajutor pentru durerea lor si sunt mai
putin susceptibile de a lasa durerea sa le controleze viata. De asemenea, este mai probabil ca ele sa puna in
actiune o varietate de resurse abilitati de a face fata, sustinere si distragere a atentiei cu care sa se lupte cu
durerea.

Cum se trateaza durerea ?

In functie de severitatea ei, durerea poate fi tratata intr-o serie de feluri.
Optiunile simptomatice pentru tratarea durerii pot include una sau mai multe din urmatoarele :
Tratamente medicamentoase cum sunt cele care se dau fara reteta :
Paracetamol sau Ibuprofen sau medicamente mai puternice cum sunt : morfina, codeina sau
anestezicele.
Blocajele pe sistem nervos ( blocarea unui grup de nervi cu anestezie locala )
Tratamente alternative cum sunt :
Acupunctura
Relaxarea si biofeedback-ul
Stimularea electrica
Fizioterapia
Interventia chirurgicala
Consilierea psihologica
Modificarile comportamentale
ASTENIA SAU OBOSEALA
Motivul cel mai frecvent de apelare a doctorului este explicat prin:
1. Suprasolicitare/stres cu toate valenele acestuia.
2. Absena antrenamentului fizic.
3. Calitatea i cantitatea inadecvat a somnului.
4. Nutriia inadecvat.
5. Afeciuni medicale: obezitate, depresie, hiper/hipotiroidism, afeciuni cardiace, infecii, cancer.
6. Mediu poluat.
Atinge 6 persoane dintr-o sut de mii.
Vrsta medie a bolnavilor este de 37 ani (18-50 ani)
Numrul femeilor atinse de boal este de dou ori mai mare dect cel al brbailor.
Diagnosticul se pune pe baza a:
2 criterii majore
6 criterii minore din 11.
Criterii majore:
1. Oboseal/fatigabilitate persistente de cel puin 6 luni, care nu dispare dup repaus/somn i reduce
activitile cotidiene cu cel puin 50%.
2. Nu exist alte cauze poteniale de oboseal cronic: cancer, infecii, boli ale sistemului imunitar,
TBC.
Criterii minore apar odat cu instalarea oboselii sau imediat dup aceea i se manifest de cel puin
6 luni:
1. Febr uoar 37,5-38,6
2. Dureri n gt
3. Ganglionii gtului sau ai capului sunt dureroi
4. miastenie slbiciune muscular general inexplicabil
5. mialgii dureri musculare
23

6. cefalee dureri de cap

7. fatigabilitate prelungit peste 24 de ore
8. artralgii dureri articulare migratoare nensoite de inflamaii/tumefieri articulare.
9. tulburri neuropsihice: iritabilitate, dificulti de concentrare, fotofobie, tulburri de memorie.
10. tulburri ale somnului: dissomnie, hipersomnie, insomnie
11. simptomele apar: n cateva ore sau n cateva zile.
Principalii indicatori de stres
1. ngrijorare privind sntatea proprie.
2. Nivel de energie
3. Satisfacie i interes fa de propria via
4. Stare de spirit deprimat/vesel
5. Relaxare/ncordare (anxietate)
6. Control i stabilitate emoional

SINDROMUL BURN-OUT
(SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC)
Sindromul de burn-out este o stare de epuizare fizic, emoional i mental cauzat de implicarea
individului pe termen lung n situaii solicitante. n 1981, Maslach si Jackson, citai de M. Zlate, propuneau
urmtoarea definiie pentru burn-out: un sindrom de epuizare emoional, de depersonalizare i de reducere a
realizrii profesionale aprut la indivizii implicai profesional alturi de alii. Cu alte cuvinte este vorba de
sindromul stresului cronic la locul de munc.
n 1974, Herbert Freudenberger, medic n New York, a folosit pentru prima dat noiunea de burnout".
Exist conexiuni ntre sindromul burn-out i variabilele demografice cum sunt sexul, vrsta i
vechimea n munc.
Sindromul de epuizare profesional i afecteaz mai ales pe aceia care au ales s lucreze cu oamenii
(de exemplu: profesorii, educatorii, personalul medical, avocaii, funcionarii publici). Evident c nu toi vor fi
afectai n egal msur, unii vor experimenta un nivel maxim de stres, n timp ce alii se vor adapta mai uor.
Zahrul, cafeaua, ceaiul negru, cafeina, nicotina sau alcoolul sunt unanim acceptai ca factori care
favorizeaz i poteneaz instalarea sindromului de oboseal cronic.
Cei predispui la a dezvolta un astfel de sindrom sunt cei care au anumite caracteristici de
personalitate: idealism, supraangajare n profesie, dorina de a performa, nevoia crescut de aprobare din
partea celorlali, un respect de sine sczut, vulnerabilitatea n faa excesului de cereri, incapacitatea de a
refuza, sentimentul de vin fa de ndeplinirea propriilor nevoi, nerbdare, grab.
Totul ncepe de la pierderea echilibrului ntre solicitrile primite i propriile resurse. De cele mai
multe ori, persoana alege singur s se supra-responsabilizeze din dorina de a avea un statut mai bun, de a
ctiga mai bine sau pentru a evita alte sarcini importante ale vieii, cum ar fi relaia intim sau prietenii.
Astfel, dei factorii stresori sunt identici pentru toi cei care lucreaz ntr-un domeniu, doar unii vor ajunge s
sufere de epuizare psihic i fizic, pentru c doar unii folosesc supra-angajarea n munc drept scuz pentru a
evita angajarea ntr-o relaie intim semnificativ sau n relaii sociale (cele dou tipuri de relaii sunt cele care
pot crea i oferi echilibru unui individ). Se ajunge ca ntr-un fel de spiral: persoanele nu pot opri munca
pentru c nu-i pot lua pauze (acestea sunt percepute ca un pericol de a pierde ceea ce au construit pn n
momentul respectiv) i decid s munceasc n continuare i mai mult pentru consolidarea poziiei n care se
afl. Muli nu pot opri munca, nu-i iau pauze. Cu ct i consolideaz poziia la locul de munc, cu att mai
mult se responsabilizeaz singuri. n cazul lor, orice schimbare n rutina zilnic produce o stare de nesiguran
ceea ce conduce automat spre frica de eec. Astfel, continu s munceasc, s se ndeprteze de oameni pentru
ca apoi, s se nstrineze i s fie din ce n ce mai abseni din viaa de cuplu sau cea social.
Dac stresul se prelungete sunt depite capacitile de adaptare ale organismului la factorii de
pericol, ceea ce conduce la instalarea unor afeciuni cum sunt: hipertensiunea arterial, accidentul vascular
cerebral, infarctul miocardic, ulcerul duodenal, migren repetate, cancer, alergie, astm, durere cronic de
spate, artrit. Efectele stresului prelungit se manifest i n plan psihic: sunt afectate procesele gndirii, se
24

instaleaz stri de apatie, se nregistreaz lipsa de energie, limitarea exprimrii emoionale, afectarea relaiilor
interumane, scderea performantelor i, n general, se constat o deteriorare a calitii vieii.
Maslach si Jackson (1981) sintetizeaz aceast simptomatologie ntr-un "sindrom ce prezint 3
dimensiuni:
a) depersonalizarea - persoana se distaneaz de ceilali,
b) reducerea realizrilor personale mai ales n condiiile unui spirit critic (orientat spre cei din jur, dar
i spre sine, n egal msur) crescut asociat cu scderea randamentului
c) epuizare emoional - persoana se simte golit de resurse emoionale i devine foarte vulnerabil la
agenii stresori.
Sindromul burn-out se instaleaz lent. Nu apare n urma unor traume sau evenimente ocante, ci doar
ca urmare a unor factori stresori cronici ce in de locul de munc.
Pn la instalarea efectelor sindromului individul parcurge cteva faze preliminare:
1. Entuziasmul ideal: este etapa n care se ncadreaz persoanele aflate la nceputul carierei, care
investesc, foarte mult din punct de vedere emoional, n munca pe care o desfoar, trind cu ideea c pot
acoperi carenele profesionale foarte repede.
2. Stagnarea ineficient: munca i pierde aspectul primordial, nu mai are acelai efect stimulativ
asupra individului, are loc o scdere a capacitii de a lucra cumulat cu asocierea revendicrilor din planul
individual (persoana realizeaz c i dorete i altceva n afara unui loc de munc bine pltit: familie, copii,
vacane, socializare).
3. Sentimentul de frustrare: n acest moment se dezvolt tulburri fizice (cefalee sau migrene,
tulburri gastrointestinale, modificarea calitii somnului etc.), comportamentale i psiho-emoionale
(anxietate, depresie). Sentimentul de frustrare devine cu att mai accentuat cu ct individul i pune ntrebri
in privina sensului muncii sale, i reevaluez ansele i aspiraiile, se simte din ce n ce mai obosit, i scade
interesul pentru munc.
4. Apatia plin de dezamgire: individul se simte cronic frustrat n/i la munc, singura motivaie pe
care o gsete este cea financiar.

PALPITAIILE/ TAHICARDIA PAROXISTIC

Tahicardia este denumirea medical dat frecvenei cardiace accelerate. n mod normal, inima unui
adult sntos se contract cu o rat cuprins ntre 60 i 90 de bti pe minut. Dac se depete frecvent
aceast limit, este posibil s v confruntai cu tahicardie.
Simptomele care nsoesc tahicardia
Palpitaiile, senzaia c inima bate prea repede este principalul simptom al tahicardiei. Cu ct aceasta
este mai grav cu att i simptomele sunt mai severe i includ:Ameeal sau lein, Senzaie de lips de aer,
Durere toracic,Oboseal, Anxietate sever,Transpiraii reci,Grea
Tahicardiile i bradicardiile induse psihogen, au la baz corelarea frecvenei cardiace cu reflexele de
aprare sau de orientare ctre un stimul.
De exemplu, n cazul unui stimul intens resimit ca nociv de ctre un subiect, apare o accelerare a
frecvenei cardiace (reflexul de aprare, defensiv), n timp ce la o intensitate redus a aceluiai tip de
stimul, intr n aciune reflexul de orientare, corelat cu o rrire a btilor cardiace.
Extrasistolele: cea mai frecvent tulburare de ritm aprut n cursul stresului psihic. Sub influena
unor emoii, modificrile de ritm cresc cu 30%. Emotivitatea, efortul fizic, contribuie mult la aceast cretere.

ASTENIA NEUROCIRCULATORIE ANC

Cunoscut i sub numele de cord iritabil, sindromul de efort 1891 DaCosta.
ANC, sindromul funcional neuro-cardio-vascular, este alctuit n majoritate din simptome subiective
dominate de palpitaii i dureri precordiale fr un substrat organic.

25

Coninutul simptomatic al sindromului este: dispnee, ameeli, cefalee. Simptomele subiective cardiovasculare i respiratorii sunt prezente, de regul, concomitent.
Dispneea apare la:
eforturi minime (n contrast cu starea normal a aparatului respirator i cardio-vascular) i
n repaus sub form, fie de jen la inspirul profund (ca o senzaie de umplere insuficient a
plmnilor), fie de suspin (oftat) care apare din cnd n cnd.
Durerile precordiale, sunt descrise ca fulgerturi, nepturi localizate.
Palpitaiile sunt descrise ca flfituri, ntreruperi, bubuituri n dreptul inimii.
Substratul dureros nu este coronian, el putnd fi un spasm dureros al muchilor intercostali.
Femeile sunt mai predispuse la ANC.
ANC constituie exprimarea unor emoii prin intermediul aparatului cardio-vascular, la o serie de
persoane dependente i imature.

TULBURRI ALE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

Tulburrile de nutriie
Obiceiurile legate de alimentaie reflect nevoile afective i starea curent a sntii mintale, n
vreme ce, la rndul lor, ele i exercit influena asupra acestor aspecte psihice. De asemenea nu trebuie trecut
cu vederea faptul c mncatul este adesea confundat cu dragostea, aa cum arat numeroasele expresii verbale
drumul ctre inim trece prin stomac, mi vine s te mnnc expresia unei mari afeciuni ce pune n
eviden legtura puternic dintre iubire i actul de hrnire.
Nutriia funcia vital cea mai important pentru universul emoional n primele stadii de via.
Hrnirea produce un sentiment de bunstare i securitate. n timpul alptatului, copilul triete prima senzaie
de uurare a suferinelor fizice, iar contactul cu pielea mamei i d asigurarea c este iubit. Triete senzaii
plcute (gur, buze, limb) n timp ce este alptat. Astfel, senzaia de satisfacere a foamei, de protecie i de a
fi iubit sunt inseparabile n experiena timpurie a nou-nscutului.
Factori ca lipsa de dragoste i de atenie, alptarea cu indiferen i n grab dau natere primului
sentiment de agresiune mpotriva mamei, pe care copilul nu-l poate exprima, nici depi, ci doar l reprim.
Aceasta creeaz atitudini ambivalente fa de mam. Emoiile n conflict produc diferite reacii autonome. Pe
de o parte, organismul copilului st ntr-o stare de ateptare a hranei, pe de alta mama este respins n mod
incontient. Urmrile sunt o supraenervare, crampe stomacale i vomismente, care pot reprezenta primele
manifestri psihosomatice ale unei evoluii nevrotice ulterioare. Un exemplu: colicile de la 3 luni, mamele
nesigure, nelinitite, transfer copilului ngrijorarea lor. Nesigurana produce nou-nscutului o ncordare
sporit, concomitent cu colici abdominale i accese brute de plns. Mama crede c pruncului i este foame, l
hrnete i prin aceasta mrete tensiunea deja existent, ceea ce produce din nou colici.
Prinii anxioi se plnd medicului adesea c copilul lor nu mnnc nimic, grija de copil a acestor
prini nu trece dincolo de satisfacia de a-l vedea mncnd bine i de a-i goli intestinele n mod regulat. n
schimb, ei pretind obraji rumeni. Silirea i apelurile la raiune i voin tind mai degrab s scad pofta de
mncare dect s o creasc. Copiii care se simt neglijai, nsingurai, tind s vad n ndemnurile prinilor
doar un mijloc al acestora de a obine propria lor pace sufleteasc. Ei reacioneaz n moduri extrem de
variate: pot mnca numai cnd li se spune s o fac, pot refuza mncarea n semn de sfidare sau pot tolera
supraalimentarea pn la punctul de a deveni obezi.
Nutriia experien comunicativ
Hrnirea nu este doar o problem de metabolism, ci este inseparabil legat de strile emotive generate
de starea de securitate, de sentimentul c este iubit i ngrijit cu atenie sau de sentimentele contrare acestora.
Pauza de mas nu este n realitate introdus pentru satisfacerea necesitii de acumulare de calorii, ci
pentru diminuarea strii de agitaie inerent situaiei.
Datorit existenei legturii strnse ntre mncat i dispoziie, ora de mas este cea mai nepotrivit
pentru certuri, moralizarea copiilor i pedepsirea lor.
Contextul, modul de prezentare al alimentelor ambiana aspecte foarte importante.
26

1. Supraalimentarea i obezitatea
n cazul supragreutii exist o perturbare a controlului saturaiei normale.
Unele studii au artat c pacienii obezi, n pofta lor de mncare, sunt influenai mai mult de stimuli
externi dect de stimuli interni fiziologici. Ei nici nu tiu cnd le este foame, n schimb apetitul lor este
declanat de stimuli externi i de diferite forme de neplcere i nelinite.
Permanenta dorin de a mnca sau bulimia subit nu sunt expresia unei nevoi sporite de hran din
partea organismului, mai degrab aceti pacieni cnd sunt confruntai cu conflicte i probleme personale
regreseaz, n ncercarea de a-i depi strile de jen i neplcere. Mncarea devine consolare pentru
satisfacerea nevoilor emoionale nemplinite.
Potrivit obiceiurilor de nutriie, obezii sunt mprii n 4 grupe:
I.
Consumatorul pofticios
II.
Consumatorul fr oprire (apetitul ncepe dimineaa i persist toat ziua)
III.
Nestulul (odat pornit s mnnce, nu se mai poate opri).
IV.
Consumatorul nocturn.
Diferite tipuri de obezitate
- Obezitatile androide sau abdominale, in care grasimea predomina pe partea de sus a corpului si pe
abdomen, sunt tipice pentru obezitatea masculina
- Obezitatile ginoide sau femurale, in care grasimea predomina pe partea de jos a corpului (fese,
coapse), sunt caracteristice obezitatii feminine.
Riscuri asociate obezitatii
-Obezitatea este un factor de risc in diferite afectiuni: insuficienta coronariana si cardiaca,
hipertensiunea arteriala, diabet, guta, hiperlipidemiile (nivel excesiv al lipidelor in sange), litiaza biliara,
insuficienta respiratorie, bolile reumatologice etc. Schematic vorbind, obezitatile androide prezinta mai curand
complicatii de tip metabolic (diabet, hipertensiune), pe cand obezitatile ginoide prezinta mai curand
complicatii reumatologice (probleme articulare).
Tratament
-Tratamentul obezitatii consta in reducerea excesului de greutate printr-un regim; atunci cand
obezitatea este provocata de o boala, aceasta trebuie sa fie tratata. Regimul prescris repartizat in trei sau in
patru prize zilnice, regimul trebuie sa fie cat mai echilibrat posibil si sa cuprinda alimente din toate grupele.
Greutatea de atins si durata tratamentului fac obiectul unui contract prealabil intre pacient si practician,
revizuibil in cursul tratamentului.
O data obtinuta aceasta greutate corporala, regimul initial este treptat largit pana la revenirea la o
alimentatie normala, cu mentinerea unei greutati stabilizate. Regimurile fanteziste, care pot atrena o pierdere
spectaculoasa de greutate, fac intotdeauna sa se topeasca masa slaba si sunt deci sortite esecului. Alternanta
fazelor de slabire urmate de faze de reluari in greutate pare mai periculoasa pentru sanatate decat absenta unui
regim.

Anorexia nervoas
Refuzul total al pacienilor de a mnca, ceea ce i face s piard 20-40% din greutatea pe care o aveau
la declanarea bolii.
Consumul de alimente este redus drastic deseori viaa este pus n pericol.
Rata mortalitii este de aproximativ 10%, foarte afectate sunt femeile, al cror tablou clinic prezint
pe lng pierderea n greutate, frecvent amenoree, de obicei secundar.
Alte simptome:
vomismentele, constipaia, abuzul de laxative i diuretice;
scderea tensiunii arteriale, bradicardie, activitate cardiac redus;
hiperactivitate psihomotorie pacienii particip adesea la activiti fizice intense;
incapacitatea de a ntreine contacte umane;
27

par afectate, reci, distante;

neag vehement starea lor de sntate.

Anorexia nervoasa
Anorexia nervoasa este o tulburare psihiatrica caracterizata prin refuzul de a mentine o greutate
minima normala, deseori cu consecinte fiziologice severe. Pacientii au o imagine deformata asupra corpului
lor, precum si o frica intensa de luare in greutate, in ciuda faptului ca prezinta o insuficienta ponderala severa.
Anorexia poate fi impartita in doua subtipuri: restrictiva, in care limitarea severa a aporturilor
alimentare este principalul mijloc de a slabi si compulsiva/ purgativa, in care perioadele de alimentatie sunt
compensate prin provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitii fizice intense.
Pacientii cu anorexie nervoasa prezinta deseori si alte trasaturi de personalitate: perfectionism,
atitudine de dependenta excesiva, imaturitate, izolare sociala, comportament obsesiv compulsiv. Numerosi
pacienti prezinta si tulburari depresive.
Anorexia nervoasa este o tulburare a pubertatii si adolescentei la 85% din pacienti debutul bolii are
loc intre 13 si 18 ani. Tulburarea a fost observata si la varstnici, dar cu un prognostic mai putin favorabil.
Incidenta anemiei nervoase in toate tarile occidentale este de 0,3 -1% la femei si de 0,1% la barbati.
Anorexia nervoasa are una dintre cele mai mari rate de mortalitate dintre toate tulburarile psihiatrice (5 -18%).
Aproximativ 50% din pacienti se trateaza cu succes si mentin o greutate normala. Mortalitatea se datoreaza
tentativelor de suicid si mai rar complicatiilor malnutritiei.
Semnele si simptomele anorexiei nervoase sunt:
- refuzul de a se alimenta
- varsaturi provocate dupa mese sau luarea de laxative sau diuretice
- slabire rapida
- refuzul de a mentine o greutate minima normala pentru varsta si inaltimea pacientului frecvent
exista un deficit de cel putin 15% ce poate ajunge chiar la 50%
- refuzul pacientului de a accepta faptul ca este subponderal
- absenta menstruatiei timp de cel putin 3 luni sau modificari majore in ciclul hormonal
- constipatie, senzatie precoce de satietate, greturi
- caderea parului
- oboseala
- retard psihomotor in special in stadiile tardive ale afectiunii
- anomalii ale semnelor vitale hipotermie, bradicardie, hipotensiune
In plus, la 50% din pacientii cu anorexie nervoasa se observa tulburari depresive si distimice.
Cauze si factori de risc
Anorexia nervoasa este rezultatul unei interactiuni complexe dintre factori biologici, psihologici,
sociali si culturali, cu consecinte fizice si mentale severe.
Conform unor studii, un factor de risc biologic este prezenta unei rude cu tulburari de comportament
alimentar. Din punct de vedere psihologic, pacientii prepuberi care vor dezvolta anorexie nervoasa prezinta o
incidenta crescuta de tulburari de personalitate. Pacientul poate prezenta si simptomele unei tulburari obsesiv
compulsive, cu un comportament alimentar rigid, asemanator unui ritual.
Factori de risc
- sexul anorexia nervoasa afecteaza de 10 pana la 20 ori mai multe fete decat baieti
- varsta - preadolescentele, adolescentele si tinerele reprezinta 90% din pacientii cu anorexie nervoasa
- prezenta unor tulburari emotionale sau mentale: depresie, anxietate, tulburare obsesiv compulsiva
- influenta familiei nesiguranta fata de alti membri ai familiei, criticile sau ironia parintilor, fratilor
sau surorilor
- factorii ereditari tulburarile de alimentatie se gasesc deseori la mai multi indivizi din aceeasi
familie

28

Complicatii
Anorexia nervoasa poate antrena consecinte grave.
Malnutritia antrenata de lipsa de alimentare duce la deficiente de proteine si la afectarea mai multor
organe. Pe langa hipoglicemie si carente vitaminice, infometarea are drept rezultat eliberarea de opioizi
endogeni si suprimarea functiei tiroidiene. Tulburarile neuroendocrine duc la intarzierea pubertatii, amenoree,
anovulatie, nivel scazut de estrogeni, hormon antidiuretic scazut. Nivelul scazut de gonadotropine si
hipogonadismul pot surveni la baietii afectati de anorexie nervoasa.
Complicatiile cardiace se refera la prolapsul de valva mitrala, tulburari ale ritmului cardiac, diminuare
a volumului miocardului, sindromul QT lung, hipotensiune ortostatica si soc datorita insuficientei cardiace
congestive.
Complicatiile renale includ diminuarea ratei de filtrare glomerulara, edeme, acidoza, hipokaliemie,
alcaloza hipocloremica si hiperaldosteronism.
Efectele gastrointestinale ale anorexiei nervoase sunt constipatia, balonarea, intarzierea evacuarii
gastrice.
In plus, anorexia nervoasa poate antrena pierderea osoasa, retard de crestere, afectarea nervilor si
creierului si anemie.
Diagnostic
Caracteristica pacientilor cu anorexie nervoasa este negarea bolii si a nevoii de tratament. De obicei,
pacientii sunt adusi la medic de catre membrii familiei, ingrijorati de starea adolescentului. Diagnosticul
anorexiei nervoase este stabilit pe baza simptomatologiei clinice pierderea a cel putin 15% din greutatea
corporala la o tanara cu amenoree ce neaga prezenta bolii. Grasimea corporala este de obicei foarte scazuta.
Cheia diagnosticului este "teama de obezitate", care nu dispare nici dupa scaderea in greutate. La fete
sau femeile tinere, amenoreea este necesara pentru stabilirea diagnosticului.
Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa:
- refuzul de a mentine o greutate normala minima pentru varsta si inaltimea pacientului (de obicei mai
putin de 85% din greutatea ideala)
- frica intensa de a lua in greutate
- imagine deformata asupra greutatii corporale tulburari de imagine corporala si refuzul pacientului
de a accepta faptul ca este subponderal
- amenoree la femeile postmenarha (absenta ciclului menstrual timp de cel putin 3 luni)
Diagnosticul diferential se face cu alte posibile cauze de malnutritie, pierdere in greutate sau
amenoree.
Tratament
In absenta unui tratament, rata mortalitatii se apropie de 10%, desi formele usoare nedepistate de
anorexie nervoasa rareori duc la decesul pacientei. Cu ajutorul tratamentului, cca 50% din pacienti isi recapata
greutatea pierduta si previn complicatiile. Aproximativ 25% prezinta recidive, iar restul de 25% au un
prognostic nefavorabil, cu recidive frecvente si complicatii fizice si mentale persistente.
Profilul personalitii:
Pacientul adesea este mic; dau impresia c sunt bine adaptate, contiincioase pn la docilitate.
Inteligen peste medie.
Situaia declanatoare a strii de nutriie perturbat este destul de des prima experien erotic.
- rivalitatea cu fraii i surorile;
- anxietate produs de moartea bunicilor, divor sau prsirea familiei de ctre copilul ajuns la
maturitate;
- nucleul tulburrii legtura cu mama, dublat de o dorin puternic ambivalent de a se distana de
ea.

29

Bulimia nervoas
Bulimia nervoasa este o tulburare de comportament alimentar caracterizata prin episoade de:
- supraalimentatie necontrolata, urmate de eforturi compensatorii in vederea reducerii surplusului
ponderal, prin provocarea varsaturilor, abuzul de laxative si/sau diuretice, privare de hrana sau exercitii
excesive.
Majoritatea pacientilor cu bulimie au o greutate normala sau sunt supraponderali.
Bulimia nervoasa afecteaza 1 3% din adolescente si femeile tinere. Pacientii sunt preocupati in mod excesiv
de silueta si de greutatea lor corporala. Spre deosebire de pacientii cu anorexie nervoasa, bulimicii sunt de
obicei normoponderali.
Anorexia si bulimia sunt doua tulburari de alimentatie ce pot fi traite in alternanta de o persoana,
astfel incat unii autori le considera drept stadii diferite ale unei singure afectiuni, anorexia fiind stadiul mai
avansat.
Debutul acestor tulburari alimentare se manifesta deseori ca o reactie la un eveniment - despartirea de
mediul familial, separarea de o persoana apropiata, de care adolescenta este deosebit de atasata, sau nasterea
unor sentimente de dragoste.
Tulburarile alimentare survin in general in adolescenta; doar la cca 5% din pacienti dupa varsta de 25
ani. Varful incidentei bulimiei nervoase se intalneste la 18 ani. Aparitia simptomelor bulimice la o varsta mai
frageda este corelata cu o gravitate mai mare a tulburarii. Majoritatea pacientilor (90 -95%) cu bulimie sunt
femei.
Tulburarile comorbide asociate cu bulimia nervoasa sunt tulburarile afective, tulburarile de
personalitate, anxietatea, depresia, tulburarea obsesiv- compulsiva.
Semne si simptome
- Episoade recurente de supraalimentatie necontrolata, ce survin de cel putin doua ori pe saptamana
timp de trei luni constau in ingerarea, intr-o perioada de timp limitata, a unei cantitati de alimente ce
depaseste cu mult cantitatea consumata in aceeasi perioada de timp si in acelasi circumstante de majoritatea
persoanelor. Alimentele consumate sunt in general zaharuri bogate in calorii: inghetata, prajituri, aluaturi. De
obicei, in timpul unei crize bulimice, pacientul consuma cateva mii de calorii.
- Crizele sunt episodice, declansate deseori de stresul psihosocial si pot surveni chiar si de cateva ori
pe zi, fiind tinute in secret de catre pacient.
- Aceste episoade sunt urmate de comportamente compensatorii inadecvate si recurente, in vederea
prevenirii luarii in greutate: varsaturi provocate, utilizarea abuziva de laxative, diuretice sau alte medicamente,
clisme; privare alimentara, exercitii fizice excesive.
- Senzatia de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar in timpul crizei
incapacitatea persoanei de a se opri din mancat sau de a manca mai incet.
- Stima de sine este influentata in mod excesiv de greutatea si de aspectul fizic.
- Greutatea este in general normala, desi la unii bulimici exista un exces ponderal.
- Prezenta altor dependente (alcool, droguri) sau a unor comportamente mai mult sau mai putin
acceptabile.
- Constipatie sau diaree
- deteriorarea gingiilor si eroziunea smaltului dentar de catre acidul clorhidric (datorita varsaturilor
repetate)
- fluctuatii de greutate de peste 4 kg
- deshidratare
Bulimia este deseori insotita de:
- oboseala
- depresie
- anxietate

30

Cauze si factori de risc

Bulimia nervoasa este o tulburare cu etiologie multifactoriala. Atitudinea fata de standardele culturale
de frumusete si atractivitate fizica contribuie la comportamentele bulimice, desi exista dovezi care indica o
implicare a factorilor genetici.
Bulimia si alte tulburari alimentare sunt legate de anomalii ale neurotransmitatorilor in special a
serotoninei, implicata in reglarea aporturilor alimentare.
Afectarea senzatiei de satietate, scaderea ratei metabolismului bazal si anomaliile in reglarea functiei
gonadice au fost observate la pacientii cu bulimie. Aceste anomalii pot fi asociate cu alterarea functiei
leptinei. Leptina este o proteina ce controleaza greutatea corporala, actionand asupra sistemului nervos central
pentru a reduce aporturile alimentare. In studiile efectuate, administrarea de leptina a dus la scaderea ingestiei
de alimente, ceea ce sugereaza ca alterarea functiei leptinei contribuie la episoadele de supraalimentatie
observate la bulimici.
Mediul sociocultural joaca cu siguranta un rol in aparitia bulimiei. Bulimia este mai frecventa in
culturile in care este idealizata silueta supla.
Crizele bulimice pot surveni in mod obisnuit sau pot fi declansate de anxietate, furie sau depresie.
Dupa acestea, se instaleaza sentimentul de vinovatie sau de disforie. Totusi, pentru unii pacienti, aceste
episoade pot crea anumita stare de satisfactie.
-

Factori de risc
sexul feminin bulimia nervoasa afecteaza de 10 - 20 ori mai multe fete decat baieti
varsta - majoritatea pacientelor sunt la varsta adolescentei
regimurile de slabire bulimia apare in majoritatea cazurilor in timpul sau dupa o incercare de a slabi
apartenenta la o cultura ce idealizeaza silueta supla
antecedentele familiale de tulburari depresive, alcoolism sau obezitate
factorii ereditari tulburarile de alimentatie se gasesc deseori la mai multi indivizi din aceeasi familie

Complicatii
Crizele de bulimie sunt urmate de eforturile de a preveni luarea in greutate, ce constau in varsaturi
autoinduse, abuz de laxative sau diuretice, restrictia calorica extrema sau exercitii intense. Desi provocarea
varsaturilor poate fi ocazionala, antrenand putine consecinte, pe termen lung acest obicei va duce la
deteriorarea starii generale de sanatate, eroziune dentara, dezechilibre electrolitice grave, aritmii cardiace si
chiar deces.
Diagnostic
Diagnosticul este suspectat la pacientii cu o preocupare vadita fata de luarea de in greutate si cu
fluctuatii importante ale greutatii, in special in conditiile utilizarii excesive de laxative si hipokaliemie
inexplicabila. Desi bulimicii sunt ingrijorati in legatura cu obezitatea, majoritatea au o greutate ce fluctueaza
in jurul greutatii normale.
Cresterea in volum a glandelor parotide si eroziunea dentara sunt semne de alarma. Totusi,
diagnosticul depinde de descrierea de catre pacient a comportamentelor compensatorii.
Criteriile de diagnostic sunt:
1. episoade recurente de hiperfagie, caracterizate prin urmatoarele
- ingestia intr-o perioada de timp limitata a unei cantitati de alimente ce depaseste cu mult cantitatea
consumata in aceeasi perioada de timp si in conditii similare de majoritatea persoanelor.
- pierderea controlului asupra consumului de alimente in timpul unui episod de hiperfagie (criza
bulimica)
2. comportamente compensatorii recurente, pentru a preveni luarea in greutate
Crizele bulimice si comportamentele compensatorii inadecvate apar in medie de cel putin doua ori pe
saptamana timp de 3 luni.
3. stima de sine este influentata in mod excesiv de greutatea corporala
Cazurile de episoade de supraalimentatie necontrolata, dar in care pacientii nu apeleaza la
comportamentele compensatorii caracteristice bulimiei nervoase, sunt incluse in categoria tulburarilor
alimentare nespecificate.

31

Tratament
Tratamentul tulburarilor alimentare combina de obicei psihoterapia individuala (in special terapia
cognitiv- comportamentala), terapia de grup sau familiala si farmacoterapia. Medicatia este prescrisa de
medicul psihiatru curant.
Tratamentul de electie consta in asocierea dintre terapia cognitiv- comportamentala si inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI).
Eficacitatea terapiei cognitiv- comportamentale a fost demonstrata in cazul bulimiei. De altfel, terapia
este mai eficienta decat in cazul anorexiei, deoarece, spre deosebire de bulimici, care sunt constienti de
existenta tulburarii alimentare, anorecticii o neaga si sunt mandri de comportamentul lor alimentar.
Suplimentele zilnice de potasiu si magneziu si monitorizarea regulata a nivelurilor serice de electroliti
pot fi indicate la pacientii al caror comportament compensator nu poate fi controlat.
Antidepresivele (fluoxetina) au ca efect reducerea crizelor bulimice, a varsaturilor si depresiei,
precum si ameliorarea comportamentelor alimentare.
Antiepilepticele (topiramat) amelioreaza comportamentele alimentare ale bulimiei nervoase, crizele
bulimice, stima de sine, anxietatea si reduc comportamentele compensatorii.

Tulburarea cu ingestie alimentar crescut

Hiperfagia
Afectiunea cunoscuta sub numele de hiperfagie este caracterizata de mancatul in exces, dar mai mult
decat atat, se refera la un apetit foarte crescut, astfel incat sa aiba semnificatie clinica. Este demonstrat ca
pacientii depresivi care sufera de hipersomnie (somn in exces), hiperfagie si o energie foarte scazuta, sunt mai
predispusi in dezvoltarea depresiei bipolare, decat a celei unipolare.
Cauze
- Hiperfagia poate aparea din mai multe cauze, cum ar fi: stresul, lipsa unei activitati, anumite
persoane avand tendinta de a manca in exces cand nu au nimic de facut, obisnuinta de a manca si renuntarea la
fumat.
-Alte cauze sunt reprezentate de afectiunile datorate alimentatiei, cum ar fi: bulimia (mancat excesiv,
urmat de varsaturi provocate), tulburarea de mancat compulsiv (episoade in care se ingera o cantitate mare de
alimente intr-un timp relativ scurt).
-Mai exista si cauze datorate bolilor depresive, cum ar fi: depresia, episoade depresive majore sau alte
afectiuni depresive.
-Afectiunile hipotalamusului pot cauza de asemenea hiperfagie, precum si foamea excesiva care poate
aparea in cazul: intoxicatiei cu marijuana, diabet, cetoacidoza diabetica, hipoglicemie, boala Graves.
- Unele medicamente pot provoca si ele o foame neobisnuita, cum ar fi cele pentru tratarea
psoriazisului sever, depresiei si a diabetului de tip 2.
Semnele si simptomele
-Semnele principale ale hiperfagiei sunt reprezentate de mncatul in exces, apetit neobisnuit de mare
si de foamea constant.
-Simptomele apetitului crescut sunt reprezentate de cresterea brusca in greutate, o dorinta
inexplicabila de a manca, anxietate crescuta si palpitatii cardiace.
- Alte simptome mai pot fi durerile abdominale, sentimentul de vinovatie aparut pe plan psihologic ca
urmare a mancatului exagerat, senzatie de somnolenta, varsaturi. Hiperfagia induce o stare incontrolabila de
foame, in care simti nevoia sa mananci indiferent de circumstante, o foame care te trezeste din somn si care
incerci constant sa o potolesti, fara rezultate insa.
Diagnostic
-Aceasta afectiune este suspectata la persoanele care incep sa ia foarte mult in greutate, intr-un timp
relativ scurt sau prezinta fluctuatii ale greutatii.
- Exista cateva criterii de care se tine cont in diagnosticarea hiperfagiei, cum ar fi:
32

- episoade recurente de ingestie exagerata de alimente intr-o perioada de timp in care ingestia
normala este cu mult depasita;
- pierderea controlului asupra alimentatiei, in timpul acestor episoade persoanele in cauza
nemaiputand sa se opreasca din mancat, acest fenomen fiind cunoscut sub numele de criza bulimica;
- comportamentul compensatoriu pentru prevenirea luarii in greutate, toate aceste avand o frecventa
de aparitie de aproximativ 2 ori pe saptamana, timp de cel putin 3 luni.
Diagnosticul se bazeaza pe istoricul medical si pe examenul clinic general. Se poate efectua si o
evaluare a sanatatii mentale pentru a vedea daca exista si afectiuni psihiatrice, precum depresia. Se efectueaza
teste de laborator pentru evaluarea statusului nutritional, aceasta boala determinand obezitate morbida.
Tratamentul hiperfagiei
Primul pas in tratarea hiperfagiei este cel de
-recunoasterea bolii, in care pacientul trebuie sa constientizeze si sa admita ca sufera de aceasta
afectiune.
- ncearcarea diminurii apetitului prin diverse metode. Majoritatea persoanelor prefera sa recurga la
metoda chirugicala de bypass stomacal, in care este indepartata o mare parte din stomac, decat sa lupte cu
propria lor slabiciune. Unele dereglari endocrine pot sa accentueze foamea, insa s-a dovedit ca doar 10% din
persoanele obeze sufera de aceste afectiuni hormonale, restul cazurilor datorandu-se lipsei de vointa pentru a
invinge foamea. Pentru tratarea hiperfagiei mai pot fi folosie si metode alternative, cum ar fi ceaiuri din
diverse plante recomandate de medic, yoga sau diverse metode de relaxare, precum si evitarea gustarilor
dintre mese. Hiperfagia trebuie diagnosticata precoce pentru a evita complicatiile induse de starea de obezitate
care o insoteste, complicatii care in foarte multe cazuri, din pacate, duc la decesul pacientului.

TULBURRILE DE ELIMINARE
Constipaia
Constipaia cronic este o tulburare frecvent i larg rspndit, n proporie mai mare la populaia de
sex feminin (toi lucreaz aceeai suferin s-ar datora la amndoi, dar este posibil s fie i o cauz
somatic).
Constipaia cronic apare de obicei la pacienii anxioi i deprimai, care dei nepstori n afar, sunt
ncordai n interior, lipsii de contact i cu moralul sczut.
Alexander: nu atept nimic de la nimeni i de aceea nu am nevoie s dau nimic; trebuie s m asigur
c nu pierd ceea ce am.
Freud: vorbete de ncpnare, disciplin i cumptare, iar la extrema cealalt devine intoleran,
pedanterie i zgrcenie.
Contestaia compensaie a unei generoziti voluptoase. Persoanele sunt bune la suflet, au tendina
de a da din ele mai mult n orice situaie, adesea pn la epuizare (predispoziia femeilor pentru aceast
tulburare promptitudinea de a face sacrificii semnificaie major n evoluia lor social).
Schixidder a observat urmtoarele corelaii cu constipaia cronic:
1.
aportul corpului, printr-o reacie de protest;
2.
ncercarea de retenie, cu scopul de a obine stpnirea sau de a persista;
3.
reinerea anxioas;
4.
anxietate i aprare n faa unor situaii prea dificile;
5.
defecarea este asociat cu impulsii murdare care sunt resimite cu vinovie sau ca un
pericol iminent i trebuie combtut.

Diareea emoional
Este cea mai des ntlnit tulburare funcional a intestinelor.
Cauzele de fond ale crizelor sunt de obicei situaiile productoare de nelinite i suprancordare.
Personalitatea este marcat de frica de autoritate i de un sentiment de dependen neajutorat.

33

Impus de a fi supus unor cerine excesive, anxietatea i suprancordarea (examen, vomitat n

public).

Enurezisul
Descriere clinic i diagnostic
Enurezisul funcional este definit ca fiind o miciune activ complet, involuntar sau voluntar, ce se
produce n locuri nepotrivite i care apare la un copil cu vrsta mai mare de 5 ani fr ca acesta s prezinte un
retard mental (DSM-IV-R). Ea nu trebuie confundat cu incontinena urinar care corespunde unor scpri de
urin, de fiecare dat involuntare i independente de nevoia de a urina (Cochat, 1997). Incontinena urinar se
ntlnete foarte rar la copii n comparaie cu enurezisul.
Definiii
Enurezis: miciune activ complet, produs n locuri nepotrivite, cu o frecven mai mare de 2 ori pe
lun, la un copil cu o vrst ce depete 5 ani, normal din punct de vedere mental.
Enurezis nocturn: urinare n pat noaptea.
Enurezis diurn: chilot ud n timpul zilei.
Enurezis cu miciuni involuntare: copilul nu-i d seama de faptul c urineaz.
Enurezis cu miciuni voluntare: copilul i d seama c urineaz.
Enurezis primar, nu rmne curat mai mult de 12 luni.
Enurezis secundar, perioada n care rmne curat este mai mare de 12 luni.
Enurezis nocturn primar izolat (ENPI): absena factorului care explic tulburarea; este forma cea mai
frecvent.
Enurezisul este de tip primar atunci cnd copilul a fost mereu enuretic nc de la natere i n-a rmas
curat o perioad mai maro de 12 luni. Enurezisul este secundar atunci cnd s-a nregistrat o ntrerupere
prelungit a acestuia de cel puin 12 luni, dup care simptomul a revenit. Tulburarea este prezent dac exist
cel puin dou accidente pe lun la un copil cu vrsta mai mare de 5 ani. Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau
mixt. El este diurn n majoritatea cazurilor. Cel mai adesea este involuntar: copilul nu-i d seama c urineaz.
Uneori poate fi voluntar: copilul i d seama c urineaz.
Enurezisul nocturn primar izolat este cel mai frecvent i cel mai neglijat, deoarece este vorba despre o
afeciune fr gravitate, care se vindec adesea n mod spontan: prevalenta se diminueaz cu vrsta ntr-un
procent de remisiune spontan de 15% pe an ntre 5 i 10 ani (Rushton, 1989; Yeung, 2007).
Perspectiva comportamental i cognitiv
Dup eliminarea unei cauze organice, este necesar identificarea unei cauze psihologice pentru a
nelege retardul nsuirii deprinderilor de a fi curat ale unui copil.
Pentru psihoterapeuii comportamentaliti i cognitiviti nu este necesar s se neleag de ce copilul
prezint, eventual, o angoas de a se separa de excreiile sale i dorete s rmn mic, ci n ce mod este
ntreinut acest comportament de evenimentele care l preced i de cele care i urmeaz. Practica de zi cu zi
demonstreaz foarte bine c faptul de a ti de ce copilul face pipi n pat nu suprim simptomul. Pe de alt
parte, este foarte important s subliniem faptul c suprimarea acestui simptom cu ajutorul strategiilor
comportamentale i cognitive nu antreneaz niciodat o nlocuire a simptomelor, iar aceast constatare
readuce n discuie teoria dezvoltat de Freud (Houts et al, 1994).
Experiena noastr se altur celei dobndite de autorii care consider c intervenia cu ajutorul
terapiei comportamentale i cognitive reprezint modelul cel mai adaptat practicii pentru a trata enurezisul,
asociat, dac este necesar, cu mijloace farmacologice.
Mijloace de evaluare
Pentru a proceda n mod logic i raional, am creat o Ax de decizie diagnostic i terapeutic a
enurezisului. Toi specialitii sunt de acord, dup apariia lucrrii Premieres Assises Internationales de
l'Enuresie Cochat et al., 1997), n a afirma c, dup efectuarea unui examen medical aprofundat, nu mai este
necesar s solicitm examene complementare costisitoare i uneori alarmante pentru nite copii mici su-ficient
de anxioi nc de la nceput. Dac apar probleme, terapeutul va urma diferitele etape din axa decizional

34

detaliat n chestionarul destinat terapeutului pe care am adaptat-o pornind de la un examen pediatric standard
(Grapin i Forin, 2006).
Alegerea diferitelor strategii se va face n funcie de rezultatul analizei funcionale aprofundate.
Chestionarul enurezis: destinat terapeutului
Chestionarul are patru capitole diferite cu ntrebri/rspunsuri:
ntrebri de pus pentru eliminarea cauzei organice a enurezisului;
ntrebri de pus nainte de a se utiliza o chimioterapie sau o metod de trezire;
ntrebri de pus pentru utilizarea unei chimioterapii;
ntrebri de pus pentru utilizarea unei metode aa-numite de trezire;
Cauze organice
Raportat la ansamblul cauzelor, factorii organici principali sunt uor de identificat urmrindu-se axa
decizional i vor fi tratai, bineneles, de ctre medicul de familie, al crui rol este esenial deoarece cunoate
mediul familial.
S insistm asupra unor patologii importante ce nu trebuie neglijate:
- infeciile urmare repetate;
- un diabet incipient;
- un encoprezis. Dac aceast tulburare este nsoit de prezena unui fecalom, voluminos uneori, care
apas pe vezic, este necesar efectuarea unei radiografii a abdomenului fr pregtire prealabil.
Insistm asupra prioritii acestei examinri deoarece palparea abdomenului se poate desfura
normal, fr a produce durere; aceeai situaie o putem ntlni i n cazul unui tueu rectal, chiar dac
exist un fecalom i, bineneles, dac este vorba despre o staz stercoral;
- celelalte cauze organice: sunt mai rare i este absolut necesar s se obin avizul medicului de familie.
Antecedente
Printre antecedente putem evidenia:
- igien a vieii defectuoas;
- fobie de toalete. Teama excesiv nsoit de evitarea utilizrii toaletelor este foarte frecvent, n
special cnd copilul se afl la coal;
- fobie de adormire. n funcie de analiza funcional, dac se evideniaz o team excesiv fa de
adormire declanat de fobia de ntuneric, va fi necesar utilizarea tehnicilor de expunere la stimulil
anxiogeni .
Factorii care nsoesc tulburarea sunt uneori dificil de diagnosticat deoarece aceti copii sau aceti
adolesceni ntmpin dificulti n a-i exprima sentimentele. Printre factorii observai putem meniona
crizele de angoas la ideea de a merge s doarm la nite prieteni, o fobie colar datorat fricii de toalete i,
n sfrit, o izolare social.

Cogniii: lipsa stimei de sine i a ncrederii n sine

n funcie de analiza funcional cognitiv-comportamental, n cazul n care exist dificulti de
comunicare i diverse tulburri legate de timiditate, se vor utiliza tehnicile de dezvoltare a afirmrii de sine i
de antrenament.
n situaia n care este vorba despre anxietate, va fi, de asemenea, util s nvm copilul tehnicile de
relaxare.
Consecine: supraprotecia prinilor i discordan educativ
Tehnici bazate pe nvarea operant (ntrire)
Atunci cnd simpla autoevaluare nu a permis obinerea unui rezultat convenabil, este util s-o asociem
cu un program de ntrire pozitiv: de exemplu, o sum mai mare de bani de buzunar sptmnal, n funcie de
numrul de nopi uscate. Este important s meninem o sum de baz sptmnal, oricare ar fi rezultatul,
pentru a se evita o utilizare aversiv, care trebuie interzis cu desvrire (de exemplu: 2 euro bani de buzunar
sum fix i 1 euro suplimentar pentru noaptea uscat).
Este important s determinm ambii prini s participe mpreun la acest program atunci cnd este
posibil: de pild, banii pot fi oferii de ctre prini duminica, dac acetia sunt liberi n aceast zi. Dac
35

prinii sunt separai, se poate stabili un contract, fiecare intrnd n posesia a cte unui exemplar, pentru a se
evita situaiile n care acetia ar putea uita s distribuie stimulii de ntrire. Acest sistem nu poate funciona
dect n situaia n care copilul este motivat de banii de buzunar pe care i primete sptmnal i pe care i
transform n diverse cumprturi pozitive pentru el (reviste, cri etc). nainte de nceperea programului, este
important nu numai s se ajung la un acord n ceea ce privete suma de bani de buzunar, ci i s se precizeze
foarte bine utilizarea acestora.
Suport educativ destinat prinilor
n timpul convorbirilor cu prinii, cnd este vorba fie de caren educativ, fie de discordan
educativ ntre diferitele persoane implicate n creterea copilului, este important s le reamintim acestora
urmtoarele lucruri, rezumate de ctre Schaefer (1995):
- s accentueze elementele pozitive:
- s-l nvee pe copil s utilizeze cteva cuvinte care indic necesitatea de a elimina. S vegheze asupra
repetrii acestor cuvinte ntr-un context potrivit, pentru ca acestea s fac parte din vocabularul
copilului;
- s prevad existena unei olie de noapte pentru perioada n care copilul nva s utilizeze toaleta. Sl fac pe copil s neleag faptul c este vorba despre un obiect personal;
- s felicite copilul, pe de o parte, atunci cnd acesta se aaz pe oli i, pe de alt parte, atunci cnd
elimin cu succes. S realizeze un tabel n care sunt nscrise succesele i eventualele recompense (vezi
ntrirea). S comunice progresele nregistrate celorlali membri ai familiei;
- s amplifice motivaia copilului, determinndu-1 s observe faptul c a fi curat nseamn s vrei s te
faci mare i s trieti mai confortabil. S treac n revist toate inconvenientele faptului de a nu fi
curat;
- s nvee copilul ce nseamn responsabilitatea: el este cel care decide i are un rol activ de jucat;
- s-l determine, n mod progresiv, s respecte un program: s nscrie orarul pe un tabel (dup mese, de
exemplu);
- s anticipeze momentul n care apare necesitatea de a elimina la copil, observndu-i expresia facial
sau maniera de a se mica etc. S-1 duc la toalet atunci cnd aceste semne sunt evidente. S-1
ncurajeze i s-1 felicite;
- s ntrebe n mod regulat copilul, la anumite intervale, dac nu are nevoie s mearg la toalet;
- s treac la utilizarea de slipuri pentru exerciii mai degrab dect la scutece, pentru a-i semnala
copilului c-l consider capabil s controleze funciile de retenie. S-i arate c este mndru de a-l ti
ajuns n acest stadiu de maturitate;
- s-i arate copilului c se ateapt din partea lui s utilizeze olia de noapte de fiecare dat cnd
dorete;
- s-i permit s observe pe ali membri ai familiei cum utilizeaz toaleta n mod corect, deoarece copiii
nva foarte mult observnd i imitnd;
- s nu continue i s atepte n cazul n care copilul nu pare a fi pregtit, sau se opune eforturilor de
nvare;
- n situaia n care copilul prezint accidente frecvente n timpul jocurilor, s-l cheme i s-l determine
s mearg la toalet n aceste perioade;
- s se atepte la unele accidente, chiar dup o perioad de remisie, fr a pedepsi copilul;
- s-i pstreze calmul, rbdarea i nelegerea pe parcursul antrenamentului. S respecte un progres i
s ncurajeze n mod constant. S utilizeze ntrirea pozitiv;
- s evite trecerea de la o atitudine prea tolerant la o atitudine prea strict i s menin o oarecare
constan n ceea ce privete exigenele sale;
- s minimalizeze aspectele negative:
- s nu utilizeze pedeapsa atunci cnd are loc un accident;
- s nu utilizeze strategii negative cum ar fi cearta, ruinea, morala etc. Aceste metode au tendina de a
exagera problema aducnd copilul n situaia de a fi nervos, trist i nefericit. S nu utilizeze expresii
precum: Dac m iubeti, trebuie s ncetezi s mai faci pipi n pat! , Eti lene i nu te ocupi de
tine ! etc.;
- s nu foreze copilul s rmn pe oli mai mult de 5-10 minute i s nu-i permit s se joace la
toalet;
- s nu-i reduc lichidele nainte de a merge la culcare, deoarece acest lucru ar putea complica
36

problema;
s nu fie nelinitit n situaia n care copilul a rmas mai n urm fa de alii de vrsta lui: fiecare
copil se dezvolt n funcie de propriile sale criterii; s nu intre n competiie cu alte familii pentru a
vedea care dintre copii va fi curat mai nti;
s nu se preocupe de nsuirea deprinderii de a fi curat noaptea ct vreme copilul nu este curat n
timpul zilei.
Strategii terapeutice avute n vedere n plan comportamental
S se continue evaluarea regulat a nopilor uscate i a nopilor ude.
S se ofere cte un euro bani de buzunar, n fiecare duminic, n prezena tatlui i a mamei, indiferent
de bilanul sptmnii.
S se adauge cte 0,20 euro suplimentar pentru o noapte uscat, cu posibilitatea de a cumpra cu
aceti bani o revist pentru vrsta copilului care l intereseaz n mod special.
S se ntreasc verbal fiecare noapte uscat, fr a se face un comentariu negativ n legtur cu
nopile ude, nici chiar n timpul mesei de sear.
S nu mai citeasc seara n pat, pentru a nu asocia lectura i spaiul unde trebuie s doarm. Dac
dorete s citeasc, s fac acest lucru mai degrab n sufragerie.
Strategii terapeutice avute n vedere n plan cognitiv
S se suprime definitiv utilizarea pedepsei.
S nu se mai fac nici un comentariu n legtur cu ticurile.
Strategii terapeutice avute n vedere n plan familial
Prinii accept s semneze un contract terapeutic stabilit ntre ei, copil i terapeut.

Sarcini la domiciliu
S se solicite o participare mai activ la activitile menajere (aezarea i splarea aternuturilor).

Encoprezisul
TULBURRILE SOMNULUI
Modulul 1: Evaluarea i planificarea pre-intervenie
List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: Interviul somnului i instrumente de evaluare
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Furnizarea de informaii privitoare la somn i probleme sale
_____ Administrarea Scalei de evaluare a problemelor de somn Albany
_____ Introducerea Jurnalului de Somn i a Jurnalului de Comportament
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

37

edina a doua: Analiza datelor i planificarea tratamentului

Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Identificarea naturii problemelor de somn utiliznd rezultatele scalei Albany
_____ Verificarea datelor prinilor din Jurnalul de Somn
_____ Verificarea datelor prinilor din Jurnalul de Comportament
_____ Furnizarea informaiilor legate de programul i obiceiurile de somn
_____ Administrarea Chestionarului de Intervenie a Somnului
_____ Discutarea rezultatelor chestionarului
_____ Discutarea etapelor urmtoare
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Modulul 2: Igiena bunului somn

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: mbuntirea igienei somnului
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Discutarea importanei obiceiurilor sntoase de somn
_____ Discutarea nevoilor de somn legate de vrst
_____ Identificarea problemelor de igiena somnului i sugerarea schimbrilor
_____ Ajutarea familiei n a stabili ordinea prioritar a problemelor de igien a somnului
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Igiena somnului
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la ultima edin
_____ Discutarea modificrilor necesare
_____ Tratarea aspectelor de igien a somnului rmase

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

38

Modulul 3: Ora de culcare

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: mbuntirea orei de culcare
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru mbuntirea orei de culcare
_____ Selectarea interveniilor adecvate pentru familie
_____ Tratarea rezistenei din partea familiei, dac este necesar
_____ Prezentarea pailor pentru atenuarea gradual (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Prezentarea pailor pentru restricionarea somnului (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Intervenii asupra orei de culcare
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la edina anterioar
_____ Discutarea modificrilor necesare
_____ Tratarea problemelor rmase, legate de ora de culcare
_____ Atribuirea temei de cas

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Modulul 4: Trezirea n timpul nopii

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: Reducerea trezirii n timpul nopii
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru reducerea trezirii n timpul nopii
_____ Selectarea interveniei adecvate pentru familie
_____ Tratarea rezistenei din partea familiei, dac este necesar
_____ Prezentarea pailor pentru atenuarea gradual (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Prezentarea pailor pentru restricionarea somnului (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Atribuirea temei de cas

39

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Intervenii asupra trezirii n timpul nopii
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la edina anterioar
_____ Discutarea modificrilor necesare
_____ Tratarea problemelor rmase, legate de trezirea n timpul nopii
_____ Atribuirea temei de cas

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Modulul 5: Comaruri i spaime nocturne

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: Reducerea comarurilor i a spaimelor nocturne
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Diferenierea comarurilor de spaimele nocturne
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru reducerea comarurilor i a spaimelor nocturne
_____ Selectarea interveniei adecvate pentru familie
_____ Tratarea rezistenei din partea familiei, dac este necesar
_____ Prezentarea pailor pentru utilizarea magiei (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Prezentarea pailor pentru relaxare (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Prezentarea pailor pentru intenia paradoxal (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Prezentarea pailor pentru trezirea programat (dac este selectat aceast intervenie)
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Intervenii asupra comarurilor i a spaimelor nocturne
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la edina anterioar
_____ Discutarea modificrilor necesare
_____ Tratarea problemelor rmase, legate de comaruri i spaime nocturne
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
40

Modulul 6: Enurezisul nocturn (udarea patului)

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: Abordarea enurezisului nocturn
_____ Stabilirea agendei
_____ Prezentarea cauzelor enurezisului nocturn
_____ Instruirea prinilor cu privire la primii pai
_____ Introducerea Fiei de nregistrare a Enurezisului Nocturn
_____ Atribuirea temei de cas

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edina a doua: Reducerea enurezisului nocturn
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru enurezisul nocturn
_____ Alegerea interveniei adecvate pentru familie
_____ Tratarea rezistenei din partea familiei, dac este necesar
_____ Prezentarea pailor pentru tehnica bell and pad
_____ Prezentarea pailor pentru exerciiul patului uscat
_____ Prezentarea pailor pentru trainingul integral pentru acas
_____ Discutarea tratamentului medical pentru enurezisul nocturn
_____ Atribuirea temei de cas

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Intervenii asupra enurezisului nocturn
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la edina anterioar
_____ Tratarea problemelor rmase, legate de enurezisul nocturn
_____ Atribuirea temei de cas

Data: _____________

Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

41

Modulul 7: Alte probleme legate de somn

List de verificare
Numele clientului: _______________________________________________________________
Notai gradul de ndeplinire a fiecrui element al edinei, pe o scar de la 1 la 7, n care 1 reprezint
ndeplinire slab, iar 7 indic ndeplinire foarte bun.
Prima edin: mbuntirea altor probleme legate de somn
Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Verificarea temei de cas
_____ Diferenierea i discutarea altor probleme legate de somn
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru reducerea somnambulismului i a problemelor
legate de aceasta
_____ Descrierea opiunilor de intervenie pentru mbuntirea aspectelor legate de dormitul la ore
nepotrivite
_____ Identificarea cauzelor posibile ale somnolenei excesive
_____ Identificarea altor probleme sau griji legate de timpul nopii
_____ Selectarea interveniei adecvate pentru familie
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
edinele urmtoare: Intervenii asupra problemelor legate de somn Data: _____________
_____ Stabilirea agendei
_____ Discutarea progresului familiei de la edina anterioar
_____ Tratarea problemelor rmase legate de somn
_____ Atribuirea temei de cas
Observaii:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

COMPETENELE SOCIALE I EMOIONALE.

TIMIDITATEA ANORMAL I COMPORTAMENTUL EVITANT
Problemele emoionale ale copilului i adolescentului
Varianta I
Intervenie terapeutic prin program educaional pentru remediere
dezvoltrii sociale i emoionale ale copiilor ( 4-7 ani).
Obiective principale:
- eliminarea dizabilitilor socio-emoionale,
-dezvoltarea abilitilor socio-ecoionale
Scopuri :
-obinerea strii de bine socio-emoional,
-bune performane
42

i/sau optimizare a

Planificarea interveniei
Etapa 1. Evaluarea clinic
a.interviul cu prinii i copilul
-informaii despre copil i familie
-istoricul medical i de dezvoltare
-structura familiei
Familia din partea mamei
Familia din partea tatlui
Preocuprile prinilor legate de problemele copilului-motivul evalurii:Detalii specifice ale fiecrei
ngrijorri,cnd a aprut, ct de des apar i ct sunt de severe i cum au ncercat pn acum s rezolve
problema.
Punctele tari ale copilului (din p.d.v. psihologic sau social)
b. evaluarea nivelului de dezvoltarea socio-emoional a copilului.
Etapa 2.Prezentarea programului de intervenie
a.definirea operaional a abilitilor socio-emoionale n termenii unor comportamente concrete i
observabile,
b.exemple de abiliti sociale i emoionale ale copiilor-fia Landy, 2002
c.standardele nvrii abilitilor sociale i emoionale timpurii
d.condiiile de implementare eficient
-asigurarea unui mediu de nvare specific programului,
-suport vizual care s sugereze temele centrale ale programului,
-limbajul programului utilizat pe tot parcursul zilei,
-utilizarea povetilor, poeziilor, cntecelor- discutarea n spiritul programului,
-observarea comportamentului i folosirea recompensei,
-continuitate, ritmicitate,
-memento zilnice ,
-refleciile zilnice
-art terapia ( lut, colaj, desen,pictura) pentru prezentarea unor desene cu persoane diferite care
manifest cele 5 Fundamente i pentru a se reprezenta pe ei nii cnd manifest
ncredere,Perseveren,Organizare,nelegere i Rezisten emoional,
-ncurajarea copiilor de a analiza comportamentul celorlali pentru a observa dac acestia
manifest unul sau mai multe Fundamente.
Dizabilitile socio-emoionale
Obiceiuri mentale negative
1.comportamente inadecvate/cronice-furie:
-iresponsabilitate social,
-intoleran peste limite,
2.dezorganizare general:
-acioneaz fr a se gndi,
-intolerant la alte persoane,
-planific ineficient timpul,
-nu are obiective.
3.evitarea responsabilitii:
-nu trebuie s fiu deranjat,
-nu pot reui,
-nevoia de aprobare.
4.stima de sine sczut:
-nevoia de a fi perfect,
-auto-evaluare global negativ
5.rezisten emoional deficitar

43

ABILITILE SOCIALE I EMOIONALE FUNDAMENTALE

1. Fundamentul : NCREDEREA
A.
Definiia: convingerea c dac ncerci s faci ceva, vei reui; s crezi c poi s-i faci
prieteni; s crezi c atunci cnd mergi la grdini,totul va fi bine i c vei fi n siguran i fericit; s nu-i fie
fric s faci greeli i s cunoti oameni noi; s nu-i fie fric s spui ceea ce gndeti i ceea ce vrei s faci.
B.
Exemple de comportament ncreztor la copiii mici:
a. ncredere non-verbal:
-a vorbi tare i clar,
-a vorbi tare atunci cnd esti rugat s vorbeti n faa grupului,
-a avea o postur corporal adecvat,
-a te uita n ochii persoanei care vorbete cu tine
b.ncredere n munc:
- a iniia/ realiza o activitatea de joc fr a cere ajutorul de la nceput,
-a sri singur coarda chiar dac la nceput eti confuz,
-a te plimba cu bicicleta fr a utiliza roile ajuttoare chiar dac nu ai sigurana necesar de a merge
fr s cazi,
-a ridica mna pentru a rspunde la o ntrebare dificil,
-a participa la diferite jocuri pe terenul de joac de la grdini,
-a ncerca s-i scri numele chiar dac uneori faci greeli,
-a folosi diferite instrumente,
-a citi un cuvnt dificil,
-a ridica mna pentru a cere ajutorul dup mai multe ncercri nereuite
c.ncredere social
-a vorbi cu vecinul tu atunci cnd printele/ educatorul i cere s discui despre ceea ce ai fcut n
weekend,
-a te duce la un coleg i a-l ntreba dac poi i tu s te joci cu el
-a saluta o persoan nou care vine n cas/ grup,
-a ti c educatoarea i colegii ti te vor ajuta dac cineva se va comporta necorespunztor cu tine.
C.
Obiceiuri Mentale pozitive/ auto-verbalizri care contribuie la construirea ncrederii
Acceptarea necondiionat de sine nsemn a te gndi Sunt o persoan plcut i bun la foarte multe
lucruri.
Asumarea riscurilor nsemn a te gndi. Nu este nicio problem dac greesc atunci cnd ncerc ceva
nou.
A fi independent nsemn a te gndi. Este bine s spun ceea ce simt i fac ceea ce vreau. Nu trebuie
s fiu condus de colegii mei de grup.
Pot reui nsemn a te gndi. Pot s fac chiar i lucruri grele.

2. Fundamentul: PERSEVERENA
A.
Definiia: A ncerca din greu i a nu renuna uor atunci cnd realizezi sarcini colare pe care
le consideri grele sau atunci cnd te simi prea obosit.
B.
Exemple de comportament perseverent la copii
A pune n ordine jucriile dup ce ai terminat joaca
A termina un nou puzzle chiar i atunci cnd simi c ai nevoie de ajutor
A nu renuna uor atunci cnd nvei s decupezi cu foarfeca
A nu renuna uor atunci cnd nvei s-i scrii numele chiar dac este greu
Continu s colorezi atunci cnd trebuie s termini un desen
A ncerca s desenezi ceva care este dificil fr a te da btut
A realiza temele fr a te grbi
A lucra ngrijit
A continua s ncerci s termini ceea ce ai nceput chiar dac eti obosit
44

C.
Obiceiuri Mentale pozitive / Auto-verbalizri care contribuie la dezvoltarea
perseverenei
Pot s reuesc - nseamn a te gndi Chiar i atunci cnd voi avea de realizat o sarcin dificil voi
reui.
A depune efort - nseamn a te gndi Cu ct voi lucra mai mult cu att voi avea performane mai
bune.
A lucra din greu - nseamn a te gndi Pentru a obine rezultate bune pe termen lung, trebuie s fac
lucruri neplcute pe termen scurt.

3. Fundamentul: ORGANIZAREA
A.
Definiia: A ncerca s faci tot ceea ce depinde de tine pentru a avea cele mai bune rezultate.
A asculta cu atenie ceea ce spune educatoarea. A-i ncepe temele din timp pentru a reui si le termini i s nu
i pierzi foarte mult timp la joac. A avea grij de lucrurile tale, punndu-le la locul lor dup ce le-ai folosit i
a avea grij de tine pstrndu-j hainele curate i ngrijite.
B.
Exemple de comportament organizat la copii
A-i dori s faci tot ceea ce depinde de tine pentru a avea rezultate bune
A-i purta singur geanta
A-i pune geanta la locul ei
A sta jos i a asculta cu atenie educatorul
A te asigura nainte de a pleca de acas c i-ai pus n geant tot ceea ce ai nevoie - apc s te apere
de soare, gustarea i prnzul
A-i aduna toate lucrurile i a le pune napoi n geant la sfritul zilei
A ncepe temele la timpul potrivit
A-i aduna lucrurile dup ce i-ai terminat de fcut temele
A-i pune la loc crile
A nu uita s-i treci numele pe lucrri
A cura locul n care ai utilizat diferite materiale i ustensile
C.
Obiceiuri Mentale pozitive / Auto-verbalizri care contribuie la dezvoltarea organizrii
Stabilirea scopurilor - nseamn a te gndi Este bine s ncerc s dau ce este mai bun din mine.
Ascultarea atent - nseamn a te gndi Este foarte important s. o ascult cu mare atenie pe
educatoare atunci cnd aceasta explic ceva.
Planificarea timpului - nseamn a te gndi Este important s nu mi pierd timpul i s mi termin la
timp activitile.
A avea grij de lucruri - nseamn a gndi Trebuie s mi pun n ordine lucrurile. Trebuie s fac curat
i s fiu ngrijit.

4. Fundamentul: NELEGEREA
A.
Definiia: A lucra i a te juca frumos cu ceilali copii, a te comporta responsabil fa de ceilali
(a fi cinstit, respectuos, corect, grijuliu), a rezolva conflictele care apar fr a te certa, a respecta regulile
importante ale grupei i a face tot posibilul pentru ca grupa i grdinia s fie locuri curate i sigure.
B.

Exemple de comportamente de nelegere la copii

A lucra i a te juca frumos mpreun cu ceilali copii

A mprumuta materialele (hrtia, creioanele colorate, creioanele) de la unii la alii atunci cnd se
lucreaz n grup
A ajuta un coleg s-i fac tema dac acesta are nevoie de ajutor
A lucra n linite atunci cnd educatoarea lucreaz cu un alt grup de copii
A mpri spunul cu ceilali copii atunci cnd v splai
A nu spune ceva ru unei persoane care a fcut o greeal
A schimba rolurile atunci cnd te joci cu ali copii
45

A lsa i pe ali copii s intre n joc

A ntreba politicos ceilali copii dac te las i pe tine s te joci cu ei
A nu-i alerga pe ceilali copii sau a-i mpinge
A respecta regulile unui joc
A veni frumos de pe terenul de joac n grup

A te comporta responsabil fa de ceilali

A spune adevrul
A nu pr
A vorbi politicos i a nu spune lucruri urte
A nu-i vorbi educatoarei atunci cnd aceasta vorbete cu altcineva
A-i lsa i pe alii s fie primii
A spune sau a face ceva frumos pentru cineva

A rezolva nenelegerile fr ceart prin a schimba rndul i prin mprirea lucrurilor i cu

ceilali
Cnd cineva se comport urt cu tine, cere-i s nceteze sau spune-i educatoarei, dar nu-i rspunde
napoi
Cnd cineva i ia un lucru care i aparine, cere s i-l dea napoi sau spune-i educatoarei, dar nu te
certa
Cnd tu i prietenii ti vrei s facei lucruri diferite, discutai despre ce ai putea face, dar nu v certai
pe acest subiect

A respecta regulile
A pstra ordinea nainte de nceperea orelor
A avea o poziie corect pe scaun
A respecta regulile importante ale grupei cum ar fi: ascultarea educatoarei, urmrirea instruciunilor, a
lucra n linite fr a-i deranja pe ceilali, a vorbi i a te comporta frumos
A sta fr a face glgie lng colegul tu fr a-l deranja i fr a te juca
A asculta atunci cnd altcineva vorbete
A nu-i mpinge pe ceilali colegi sau a alerga dup ei
A ridica mna atunci cnd vrei s rspunzi
A cere ajutorul ntr-un mod politicos
A face ceea ce ti cere educatoarea ta s faci
A merge de la un grup de munc la un altul pstrnd linitea

A face lucruri care s fac din grupa i grdinia ta un loc mai curat i mai sigur
A ajuta la curenie dup pauza n care s-a servit gustarea
A culege lucrurile czute de la ali colegi
A cura banca i ustensilele folosite dup ce ai pictat

C.

Obiceiuri Mentale pozitive / Auto-verbalizri care contribuie la dezvoltarea nelegerii

A fi tolerant fa de alte persoane - nseamn a te gndi c Suntem cu toi diferii i fiecare om are
calitile lui
A gndi nainte de a aciona - nseamn a te gndi cnd cineva are ceva ce tu i doreti Ce pot
face? (a spune unui alt copilPot s m joc i eu?, a mpri, Pot s fiu eu urmtorul?- a schimba
rolurile)
A respecta regulile - nseamn a te gndi A respecta regulile este bine deoarece regulile ne ajut s
fim n siguran i fericii
Responsabilitate social - nseamn a te gndi Este bine s ajut alte persoane. Este bine s pstrez
curenia i sigurana locului n care triesc.
46

5. Fundamentul: REZISTENA EMOIONAL (cu sensul de calmare)

A. Definiia: A reui s te calmezi n 10 minute atunci cnd eti extrem de suprat, ngrijorat sau
furios fr ajutorul sau suportul unui adult; a fi capabil s i controlezi comportamentul (agresivitatea,
retragerea) atunci cnd eti foarte suprat fr ajutorul unui adult.
B. Exemple de rezisten emoional la copii
A nu fi foarte suprat, a fi calm
A nu deveni foarte furios i a nu te certa atunci cnd: un alt copil nu dorete s mpart cu tine
jucriile lui, cnd cineva i ia ceva fr s te ntrebe, cnd cineva i vorbete urt, cnd cineva te mpinge,
cnd cineva vrea s se certe cu tine
A nu fi foarte suprat, a nu plnge sau a nu fugi cnd ai de realizat un lucru dificil, cnd cineva
vorbete urt cu tine sau cnd un alt copil nu dorete s se joace cu tine
A nu te ngrijora atunci cnd: trebuie s mergi ntr-o excursie, c te-ai putea rni la grdini, cnd
ai de realizat o sarcin dificil, cnd faci o greeal, cnd educatoarea i cere s vorbeti n faa grupei, cnd
prinii te las la grdini, cnd trebuie s utilizezi un nou echipament sau instrument n faa tuturor, cnd
trebuie s cunoti o persoan nou
A te liniti atunci cnd eti suprat
A reui s te calmezi atunci cnd cineva nu se comport frumos cu tine
A reui s te liniteti atunci cnd devii foarte ngrijorat cu privire la faptul c trebuie s nvei ceva
nou, s cunoti o persoan nou sau trebuie s mergi ntr-un loc nou
Controlul comportamentului
A nu te certa atunci cnd eti furios pe cineva
A nu arunca lucrurile atunci cnd nu ai reuit s obii ceea ce vrei
A nu spune Nu vreau s fac atunci cnd eti nervos pentru c trebuie s faci o sarcin dificil, s
cunoti o nou persoan sau trebuie s te duci ntr-un loc nou
A te ntoarce la teme sau joac dup ce ai fost furios sau suprat
C. Obiceiuri Mentale pozitive / Auto-verbalizri care contribuie la dezvoltarea rezistenei
Cnd sunt suprat este bine s gndesc:
Voi gsi s fac ceva distractiv
Voi discuta cu un adult
Linitete-te. Respir adnc de trei ori.

TIMIDITATEA ANORMAL I COMPORTAMENTUL EVITANT

Prevalena problematicii de internalizare n mica copilrie este puin cunoscut, copiii sub 7 ani fiind
exclui, pn de curnd, din studii epidemiologie Se estimeaz 10-15% la copiii precolari din comunitate.
Problemele de internalizare i dovedesc persistena i stabilitatea pn n perioada de laten i adolescen.
Indicatori precoce ai tulburrilor de internalizare trebuie s surprind dificultile preclinice, nainte ca
problemele s fi devenit deja stabilite.
Actualii itemi de anxietate i depresie, derivai prin extinderea tulburrilor la adult, nu sunt suficient
de sensibili. Mai mult, la copil cele dou dimensiuni anxietate/depresie nu pot fi limpede distinse.
Studiile lui Achenbach demonstreaz c raportrile parentale sunt reliabile ca surs de furnizare a
datelor privind comportamentele copiilor.
The Child Behavior Checklist for ages 1.5 to 5 years (CBCL 1.5-5; Achenbach & Rescorla, 2000)
The Ages and Stages Questionnaire: Social-Emotional (Squires, Bricker, Heo, &Twombly, 2001)
The Infant-Toddler Social and Emoional Assessment (ITSEA; Carter el al., 2003)
Datele obinute prin aplicarea celor trei scale nu au izbutit s clarifice dac problemele de
internalizare, emotionalitatea negativ i inhibiia temperamental sunt superpozabile sau constructe diferite.
47

Clusterul mai amplu al tulburrilor precoce de internalizare ar include indicatori de inhibiie

temperamental, evitarea egalilor, separare/reuniune insecurizat cu adultul de referin, anxietate, depresie.
n mica copilrie, anxietatea se manilest ca anxietate de separaie, fric de obiecte/ situaii noi;
semnele precoce de tulburri de internalizare au atras diverse etichetri/sfioenie, inhibiie comportamental,
afectivitate negativ, nevroticism, sensibilitate anxioas.
ITSEA & BITSEA sunt instrumente standardizate de observaie, cu urmtoarele arii: aspect, reacie la
situaii, auto-reglare, motricitate, vorbire i limbaj, gndire, afect i dispoziie, joc, cogniie, conexiune
social. Ele rezum simptomele copilului mic: abilitile de dezvoltare, caracteristicile temperamentale,
stilurile de coping (de ex, neajutorat, hiperstimulat, evitant) gama i intensitatea dispoziiilor i
comportamentelor cnd copilul este singur, cnd este cu adultul de ngrijire, cu fraii, cu egalii, cu ali aduli /
copii. De asemenea, rezum abilitile adultului de ngrijire.
Competena socio-emoional i sntatea mintal a sugarului este promovat de o relaie consistent
cald, sensibil, responsiv suportivi plin de respect; cu limite adecvate dezvoltrii, dar nu punitiv ori
coercitiv. Intervenia precoce poate fi extrem de eficient n rezolvarea unor probleme simple, nainte ca
acestea s aib ansa de a se intensifica i a deveni mai complexe.
Copii ce intr n circuitul serviciilor de intervenii precoce
Eligibilitatea (n SUA) se bazeaz pe documentarea unei ntrzieri n dezvoltare ntr-unul sau mai
multe domenii (cognitiv, fizic, comunicare, socio-emoional sau adaptativ) sau o condiie medical sau
mintal diagnosticat asociat cu probabilitate sporit de ntrzire n aceste domenii.
Beneficiarii acestor servicii sunt n poporie de 14% sub 12 l, 32% ntre 12-24 l i 54% ntre 24-36 l.
Ca diagnostice, 62% cu ntrziere n dezvoltare, 22% cu diagnostic i 17% considerai copii cu risc
crescut.
n general, mamele cu evenimente perinatale adverse monitorizeaz ndeaproape evoluia copilului; ca
i cele care au deja un copil cu retard n dezvoltare.

Copii pn n 12 luni: cu diagnostic psihiatric sau copii cu risc crescut (srcie)

Copii de 24-36 l: copiii cu retard de dezvoltare (retard de vorbire limbaj sau comunicare)

Copii din familii srace intr n serviciile speciale cu un nivel adecvat motor i cognitiv
(39%); dintre acetia, 16,4% au retard de comunicare i 9,4% de autoservire.

Principala problem pentru care sunt accesate serviciile de intervenie precoce pare s rmn
achiziia limitat a abilitilor de comunicare (indicator precoce ale unor probleme semnificative de dezvoltare
sau o dificultate de comunicare ce va rspunde bine la intervenie).

TULBURAREA DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

Descriere clinic, diagnostic i perspectiv cognitiv i comportamental
Tulburarea cu deficit de atenie/hiperactivitate (ADHD) este alctui din trei sindroame (triad); o
putem reprezenta printr-un triunghi sindromul deficit de atenie aflat la vrf i care st la originea tulburrii
(DSM-IV-R). Deficitul de atenie este cel care poate provoca al doilea sindrom: hiperactivitatea - care, la
rndul su, poate provoca al trei sindrom:impulsivitatea.
Insistm asupra acestei cronologii a desfurrii celor trei etape care debuteaz cu deficitul de atenie,
adesea dificil de reperat, i hiperactivitatea care, din contra, este uor vizibil. Identificm de trei forme: forma
deficitului de atenie, forma hiperactiv i forma mixt.
Handicapul tulburrii se agraveaz atunci cnd exist predominai unor criterii de tipul: deficit de
atenie n raport cu criterii de tipul hiperactivitate - impulsivitate.
n cazul formei deficitului de atenie, aceti copii se afl n incapacitatea de a acorda atenie n mod
prelungit activitilor curente (jocuri, sarcini repetitive cum ar fi luarea mesei sau efectuarea temelor etc.) i
ndeplinirii unei sarcini, n principal atunci cnd se afl n grup, deoarece sunt foarte sensibili la stimulii
exteriori. Ei uit cu uurin ceea ce li s-a cerut sau preocuprile uzuale (de exemplu, cele colare). Ei
ntmpin, de asemenea, dificulti n a-i organiza activitile.
48

Criterii diagnostice
Date epidemiologice
Prevalenta tulburrii cu hiperactivitate i deficit de atenie n populaia general este de 3-5%. Aceast
valoare se refer la copiii de vrst colar (populaie normal de vrst colar, Gaub et al., 15 Costello et al.,
1996). Raportul dintre sexe n populaia general este de 2-3 biei pentru 1 fat. Studiile descriptive
semnaleaz o diminuare a prevalentei tulburrii ADHD odat cu naintarea n vrst. Astfel prevalenta cea mai
ridicat se situeaz n perioada copilriei (vrf de prevalent ntre 6 i 11 ani), apoi diminueaz pornind de la
adolesceni pn la vrsta adult. Simptomatologia se modific odat cu vrsta; simptomele
hiperactivitate/impulsivitate diminueaz i chiar dispar, n timp ce tulburrile de atenie persist adesea; 20%
dintre formele manifestate n copilrie se vor diminua sau chiar vor disprea la adolescen. n literatur se
ntlnesc variaii importante ale prevalenei legate de diferenele metodologice i de populaiile studiate.
Adesea, cu ocazia unei consultaii pentru o problem somatic la medicul generalist , prinii vorbesc
despre dificultile colare i spre problemele legate de atenie ale copilului. Prin definiie, copilul afectat de o
tulburare cu deficit de atenie i hiperactivitate sufer de un deficit de atenie n raport cu copiii de aceeai
vrst. Aceste manifestri sunt inadecvate prin intensitatea lor inndu-se cont de vrsta copilului i de nivelul
acestuia de dezvoltare; i apar n situaii diferite care solicit atenie, o inhibare a impulsivitii i o reducere a
micrilor.
Clinicianul trebuie s evalueze capacitatea copilului de a asculta, s prelucreze informaiile legate de
capacitile mnezice, de discursul logic, de organizarea temporal i spaial.
n majoritatea lor, aceti copii prezint perturbri comportamentale i cognitive semnalate prin
dificulti colare: adesea o prim problem o reprezint aceea de a termina o lucrare la coal.
Prezentri clinice
Formele cu hiperactivitate predominant
Hiperactivitatea predominant se manifest prin dificulti de a respecta regulile, copilul se afl mereu
n micare, este incapabil s rmn aezat mult timp, este hiperexcitat, folosete orice ocazie pentru a se
deplasa, a alerga, a se cra, a atinge obiectele, a deschide sertarele i uile fr a investi n mod durabil un
centru de interes i ale crui activiti nu se organizeaz n funcie de un scop definit. Aceast hipermotricitate
este excesiv, dezordonat i inadaptat.
Formele cu tulburri ale ateniei i impulsivitate comportamental i cognitiv
Se manifest printr-o incapacitate a subiectului de a-i centra atenia in mod susinut (dispersie a
ateniei nsoit de schimbri frecvente ale surselor de interes, treceri frecvente de la o activitate neterminat la
alta), o reducere a ateniei din cauza stimulilor interni sau externi.
Atenia copilului este deconectat ; acesta poate fi descris ca fiind un vistor, cu gndurile
aiurea. El pare capturat de stimulii exteriori ca i cum n-ar putea s-i trieze, nici s-i ierarhizeze. i disipeaz
preocuprile, nu-i poate mobiliza atenia n mod durabil i pe o perioad mai lung, fiindc cea mai
nensemnat interferen a mediului l va distrage, l va face s uite activitatea n care este antrenat sau s
abandoneze jocul abia nceput. Pare c nu-1 ascult pe cellalt, urmrete cu dificultate argumentele unei
gndiri logice ce include secvene ale conexiunilor i deduciile. El eueaz atunci cnd trebuie s desfoare
activiti care necesit srguin i timp, i le evit, de altfel. Lipsa lui de concentrare se manifest, de
asemenea, prin frecvente amnezii datorate neateniei.
Un stil cognitiv impulsiv este asociat unui copil care intervine intempestiv n clas, ateapt cu greu
s-i vin rndul, este grbit, nu se concentreaz, acioneaz fr s gndeasc, este perceput ca provocator.
El rspunde fr s atepte toate instruciunile. Are o activitate motrice zgomotoas excesiv sau neadecvat
pentru nivelul su de dezvoltare. Este incapabil s stea la locul lui, are o nevoie continu de a se mica: este
turbulent i face micri inutile i neadecvate n raport cu activitatea la care particip sau cu situaia
respectiv, intolerant fa de situaia de repaus.
Copilul i organizeaz cu greu munca, anturajul l cheam la ordine i nelege c acesta are nevoie de
un control strict. Munca sa este de proast calitate, are o incapacitate de a diferenia, neglijeaz recomandrile
i consemnele, nu anticipeaz reaciile, previzibile totui, ale celorlali, rspunde prea repede. Este adesea
descris ca nefericit deoarece se afl n situaia de a grei i este adesea admonestat. Din cauza acestui

49

comportament, copilul primete un numr pedepse i reprouri n familie sau la coal i se poate ajunge i la
reacii de respingere din partea anturajului.
Formele cu tulburri de atenie pure
Prevalenta acestora se situeaz ntre 1 i 1,4% la cele dou sexe i 1,5 i 2% pentru sexul masculin.
Aceste forme sunt adesea corelate cu un coeficient de inteligen (exceptnd formele mixte, care nu au efect
asupra coeficientului de inteligen, i a formelor cu hiperavitate global pur) mai sczut, cu o ntrziere n
dezvoltarea limbjului, cu dificulti n deprinderea cititului i cu o alterare a ateniei. Copiii care prezint o
form obinuit sunt mai impulsivi, mai dezinhibai din punct de vedere social, n timp ce copiii care prezint
form cu tulburare de atenie pur sunt mult mai retrai din punct de vedere social i prezint mai puine
probleme de conduit.

Diagnostic diferenial
Trebuie s facem distincie ntre deficit de atenie/hiperactivitate i:
comportamentele proprii vrstei copiilor activi sau turbuleni;
lipsa de atenie atunci cnd este vorba despre tulburare opoziional cu provocare (refuz de a se
conforma cerinelor celorlali);
impulsivitatea n cazul tulburrii de comportament (asociat unui comportament antisocial);
lipsa de atenie sau hiperactivitatea provocat de abuzul de droguri sau medicamente;
simptomele lipsei de atenie n cadrul unei tulburri de dispoziie sau anxioase.
Date ale neuropsihologiei ateniei

Atenia nu este o funcie unitar. Acest concept se refer la diversele componente cognitive care
interacioneaz unele cu altele. n domeniul psihologiei cognitive i al neuropsihologiei, termenii utilizai
pentru a le descrie variaz n funcie de autori i de teoriile acestora.
Van Zomeren i Brouwer (1994) propun clasarea componentelor ateniei pe dou axe, n funcie de
intensitatea i selectivitatea ateniei:
intensitatea se refer la alerta i viteza cu care este prelucrat informaia ; aceast calitate este
responsabil de meninerea nivelului de excitaie, are rolul de a facilita capacitatea noastr de a
reaciona la stimulii externi. Un eveniment ce influeneaz un stimul care trebuie prelucrat ne
orienteaz spre o stare de pregtire sau de ateptare care va consolida nelegerea i rapiditatea
prelucrrii acestui stimul. Astfel, componentele cum ar fi vigilena, efortul mental i atenia susinut
aparin acestei prime variante care are rolul de meninere i de control continuu al prelucrrii
informaiei;
selectivitatea conine aspecte de focalizare i flexibilitate atenional. Aceast calitate solicit astfel
funcia de filtrare a informaiilor ce urmeaz a fi prelucrate. Sunt identificate, pe parcursul acestor
operaiuni de filtrare, capacitatea de prelucrare pentru a rezista distractibilitii i aptitudinile de a
prelucra simultan datele obinute datorit unor capaciti senzoriale variate. Aceast ultim funcie,
numit atenie distributiv, este completat cu operaiuni de selectare i focalizare a ateniei.
Facultatea de a alterna o prelucrare automat cu o prelucrare controlat este administrat de ctre un
modul de flexibilitate atenional.
Se presupune c ar exista programe de selectare a informaiilor nc de la natere; activarea acestora sar produce n dou etape: n prima etap, putem vorbi despre un program cu activitate inhibitoare redus; apoi,
cnd cantitatea de informaii de prelucrat devine din ce n ce mai mare, exist un al doilea program ce exercit
o aciune inhibatoare mai puternic. O ierarhizare a mai multor programe permite sistemului nervos s
modifice reaciile comportamentale prin inhibare sau facilitare parial (Brazelton, 1982), selectivitatea
ateniei reprezentnd reinerea unui stimul i inhibarea altuia.
Particularitile tulburrii de atenie n ADHD
Tulburrile de atenie pot fi de mai multe tipuri: cele care se manifest prin semnale clinice
exteriorizate, i altele care se manifest numai prin indicii clinice i pentru care testele elaborate sunt necesare
Este vorba despre tulburri implicate n primul rnd n controlul activitii i al ateniei susinute.
Performanele verbale, cele vizuale i spaiale sunt normale.
50

Exist un deficit de atenie : este vorba despre dificultile ntmpinate n meninerea susinut a
ateniei pe o perioad relativ prelungit; o activitate desfurat pe o anumit perioad de timp pe sarcin
recunoscut ca fiind monoton i care dureaz 15 minute fr ntrerupere este recunoscut ca reprezentnd un
criteriu valabil n evaluarea deficitelor de acest nivel.
Atenia susinut diminueaz ca urmare a dou tipuri de erori calculate de Continuons Performance
Test: omisiunile care dovedesx existena unui deficit de atenie susinut prin vid atenional i alarmele false
care depind de impulsivitatea sau absena inhibrii rspunsului. Tulburrile de tip ADHD prezint o
amplificare a acestor tipuri de erori i o deteriorare a calitii performanei n funcie de timp cu o ncetinire a
timpului de reacie. La testele Go-no go pacienii cu ADHD fac mai multe erori dect grupurile de control.
Tulburrile cu deficit de atenie non-hiperactive prezint mai multe alarme false la nceputul
edinelor dect ADHD, ns acesta se amelioreaz rapid, n timp ce ADHD rmn stabile. Tulburrile de
deficit de atenie non-hiperactive prezint mai multe erori impulsive dar se corecteaz pe parcursul testrii.
Deficitul de atenie n ADHD se caracterizeaz prin:

un deficit de atenie selectiv, o incapacitate de a prelucra n mod ordonat diferitele informaii

pertinente i a seleciona informaiile pertinente dintr-un ansamblu de stimuli;

distractibilitate excesiv, dificulti n a rezista la stimuli;

problem de organizare secvenial n memorie i n memoria de lucru.

Testele neurocognitive (eficien cognitiv, Stroop, testele de performan continu, testele de
memorie cu termen i sarcin intercurent) vor permite stabilirea unei forme de reeducare.
Evaluare i tratament
Evaluare
Chestionarul lui Conners a fost conceput pentru evaluarea acestei tulburri .
Tratamente
Este necesar s se trateze urgent si n mod eficient aceast tulburare deoarece, din pcate, copilul
hiperactiv se expune adesea pericolului, n special cnd merge pe biciclet, utilizeaz un skateboard sau particip la alte jocuri de vitez: el nu percepe anticipat pericolul i se opune adesea respectrii regulilor
elementare de securitate.
Medicamente: metilfenidat
Este indispensabil propunerea unui tratament medicamentos n cazul unei tulburri severe, atunci
cnd prinii i/sau profesorii semnaleaz accidentele provocate sau suferite de ctre copil, iar acest lucru
trebuie fcut n ciuda reticenelor determinate de unele publicaii care greesc discreditnd aceste tratamente.
Considerm c este vorba n aceste cazuri de refuz, de non-asisen fa de o persoan aflat n
pericol din punct de vedere juridic. Cu att mai mult cu ct metilfenidatul este un medicament foarte eficient
i lipsit de pericol, lucru dovedit prin foarte numeroasele studii, recunoscut i prescris nc din anii 1960.
Tratamentele psihoterapeutice constituie un demers pe termen lung, tratamentele medicamentoase
reprezint un tratament pe termen scurt: prinii continu s ntmpine dificulti n legtur cu
comportamentul copilului nainte de nceperea tratamentului medicamentos sau atunci cnd acesta este
ntrerupt; aceste terapii sunt, de asemenea, o alternativ la tratamentul medicamentos, dac acest tratament
este contraindicat sau prea puin eficient.
Strategii psihoterapeutice
Vizeaz modificarea comportamentului observabil al copilului, dar i corectarea deficitelor cognitive.
Ele se adreseaz copilului, dar i prinilor i profesorilor.
Tehnici cognitive
Tehnici utilizate n asociere n terapiile cognitive
Antrenament pentru autoinstruire.
Antrenament pentru rezolvarea de probleme.
Antrenament pentru nsuirea de abiliti sociale.
Antrenament pentru recunoaterea emoiilor.
51

Obiectivele acestor edine sunt duble:

1.
contribuie la stabilirea diagnosticului;
2.
aplicarea unor anumite principii terapeutice:
modificare comportamental,
modificare psihoterapeutic.
Contextul i mijloacele de care dispunem sunt urmtoarele: 1 psihoterapeut, 1 coterapeut, 2 stagiari
(infirmier/psiholog), hrtie/creion pentru fiecare pacient, aezai n jurul unei mese, ntr-o ncperemic, fr
decor.
edina 1: psihoeducia
Simptomele de impulsivitate sunt descrise i fiecare pacient se pronun in legtur cu identificarea
sau nu a acestora.
Comportamentul impulsiv este descompus n urmtoarele manifestri:
a-l ntrerupe pe cellalt atunci cnd acesta se afl n situaia de a comunica;
a rspunde ntrebrilor nainte ca persoana cealalt s termine de vorbit sau chiar a anticipa ceea ce
tnrul crede c cellalt are intenia de a spune;
a face comentarii nepotrivite;
a aciona nainte de a gndi;
a regreta adesea ceea ce a fcut (ar fi trebuit s m gndesc nainte);
a da dovad de o intoleran foarte puternic fa de necesitatea de a atepta (nerbdare).

Dificultile de atenie sunt descompuse n:

a fi distrat cu uurin;
a avea dificulti de organizare ;
a se plictisi cu uurin;
a trece de la o activitate la alta;
a avea dificulti de planificare, de organizare a activitilor;
a avea dificulti de concentrare;
a fi intolerant atunci cnd trebuie s se supun constrngerilor.

Comportamentul hiperactiv este descompus, de asemenea, n:

a se simi impulsionat de un motor intern;
a fi incapabil s se odihneasc;
a rmne aezat cu dificultate;
a fi mereu pe cale de a o lua din loc.
edina 2: definirea simptomelor in termeni concrei

Este vorba despre o traducere comportamental a lamentrilor exprimate de ctre pacieni.

Exemplu: Fac cte 10 lucruri n acelai timp i nu reuesc s m opresc s nu adaug i alte lucruri de
rezolvat.
Relum cuvintele definindu-le n mod concret:
a face = Verbul a face poate fi desenat sub forma unui seg ment, un nceput i un sfrit. Dac
spunei c facei 10 lucruri n acelai timp, m-a simi tentat s v felicit pentru rapiditatea
dumneavoastr sau pentru dinamismul i eficiena dumneavoastr. Pacienii rspund n mod
sistematic c ei nu se simt eficieni, deoarece cele mai multe activiti nu sunt terminate;
reformularea cuvntului a face : ncerc s fac mai multe lucruri n acelai timp;
a ncerca = Verbul a ncerca poate fi desenat sub forma unei linii care ncepe la un moment dat, dar
care nu are un final fix, este un simbol instabil. Dac ne dorim s facem ceva, ar trebui s evalum
cte lucruri se pot face n acelai timp.
Pe parcursul edinelor ne strduim s introducem termeni adaptai dificultilor exprimate de ctre
pacieni: confruntai cu diversele dificulti ntmpinate n realizarea unor activiti, ncercm s gsim un
52

numitor comun. n general, acetia se plng de evitare sau de puternica tendin de a evita activitile
considerate dificile. i susin s-i adreseze ntrebri n legtur cu diferitele faete ale evitrii:
evitare total, parial?
ntreruperea activitii (motivaie?)
consecine ?
edina 3 : aplicarea strategiilor terapeutice
La nivel comportamental:
a) Descompunerea sarcinii ce trebuie realizat n secvene
b) Identificarea ideilor parazite care saboteaz activitatea
c) Favorizarea, inndu-se cont i de punctul b, a uitrii de sine (concentrare). Una dintre condiiile
indispensabile unei bune concentrri este aptitudinea de a nu te mai gndi la propria persoan, ci la
actitivitatea pe care trebuie s-o realizezi (lectur, memorare, planificare, ascultare etc). Acest lucru se
obine odat cu dobndirea experienei i putem deci s nvm s alungm ideile n ceea ce ne
privete pentru a le relua mai trziu.
d) Amplificarea sau provocarea unui sentiment de eficien personal fcnd ceea ce trebuie sau ne
dorim s facem. Analiza consecinelor negative ale tulburrii:
Comportamentale. Evitri: acestea se afl la baza anxietii (anxietate de performan, anxietate
social etc).
Cognitive:
Sentimentul de a nu fi la nlime.
Perturbarea funciilor de anticipare, de planificare etc.
Gnduri referitoare la slbiciune, incapacitate.
Emoionale:
Stim de sine negativ.
Pierdere emoional. Atunci cnd pacientul nelege c nu exist comportament (evitat sau
adoptat) fr trire emoional, se produce o schimbare important: el devine contient de faptul c, de
exemplu, tulburarea comportamental antreneaz i tulburarea emoional. Mai precis, atunci cnd acesta i
ntrerupe n mod sistematic temele, fr a le termina, apariia sentimentului de frustrare sau chiar a celui de
team de a nu eua sunt inevitabile. Putem observa c este foarte dificil s identificm natura emoiei asociate
comportamentelor n cazul hiperactivilor.
edina 4 : controlul emoional
Pacientul este apt s-i pun ntrebri despre viaa sa emoional, s-i numeasc emoiile i s ncerce
s le respecte.
Comportament nefinalizat = emoie nefinalizat.
edina 5: concluzii i bilan realizat

n urma acestor edine identificm cteva obiective terapeutice :

s se diminueze numrului de evitri;
s se nvee a se identifica ideile care paraziteaz o sarcin i a le considera neimportante, sau
importante, ns de luat n seam dup mplinirea sarcinii i nu n regim de urgen;
s se nvee a se adopta conduite secveniale;
s se nvee a se identifica emoiile asociate conduitelor.
evitrile anxioase;
evitrile hiperactive (comportamentale).
Cum evitm s evitm ?
1. S contientizm evitarea. S notm n scris n fiecare zi, din 2 n 2 ore, timp de 2-3 sptmni,
evitrile.
2. S caracterizm evitrile. S stabilim dac evitarea este anxioas sau hiperactiv.
53

3. S nu mai evitm : s utilizm noi reflexe.

Etapa 1: Clasificarea tematic a activitilor evitate (coresponden, menaj etc).

Etapa 2: Fixarea unui termen pentru desfurarea activitii.
mail: 1 or;
scrisori: 2 ore;
apel telefonic: 15 minute;
ntlnire: 2 ore.
Etapa 3 : Realizarea zilnic a acestor exerciii.

Aceast metod permite nsuirea deprinderilor de organizare pentru a lupta mpotriva dezordinii
comportamentale. Redactarea acestei liste cu evitri permite, de asemenea, contientizarea treptat a faptului
c lucrurile pot fi controlate.
Scopul este acela de a putea alege s evitm sau s nu evitm.

Managementul furiei i al agresivitii

Program - Managementul anxietii, furiei i depresiei (adolesceni i aduli)
Etapa 1. nelegerea propriilor emoii
Satisfaciei i realizarea propriilor scopuri
-satisfacia i scopurile proprii
-patru emoii de baz,
-originea emoiilor noastre,
-ne pot deteriora emoiile sntatea?
Etapa 2. Managementul propriilor emoii
-stabilii un scop pentru emoiilor dvs.
-nlocuirea emoiilor nesntoase cu unele nesntoase,
-nlocuirea lui trebuie cu dorine i preferine,
-practicarea imageriei mentale negative i apoi pozitive,
-utilizarea afirmaiilor de coping n cadrul dialogului interior
-practica respiraiei controlate i relaxarea muscular progresiv
Etapa 3. Managementul anxietii
-cele 8 tipuri de tulburri anxioase
-a nva gestionarea anxietii cu modelul ABC,
-auto-ajutorare pentru problemele i tulburrile de anxietate
Etapa 4. Managementul furiei
-furia: problem i tulburare,
-tolerana sczut la frustrare: sursa primar a furiei,
-trei inte ale furiei: propria persoan, ceilali i lumea
-declanatori pentru furie
-cum s devii ne-furios
Etapa 5. Managementul depresiei
-cele 5 tipuri de depresie
-pierderile pot declana depresia,
-acceptarea unei pierderi severe,
-nlocuirea acceptrii de sine reduse i a stimei de sine sczute cu acceptarea de sine
necondiionat,
-auto-ajutorarea pentru depresie

Probleme de nvare, motivaie i comportamentale la adolesceni ntre 13-20

ani: Program terapeutic
Finalizarea cursului: Evaluarea cunotinelor
54