PNEUMONIA

ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
DISCIPLINA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
2024.2

PROFa ANNA CARLA CASTIÑEIRAS

TÓPICOS DA AULA
 Classificação
 Epidemiologia
 Fisiopatogenia
 Fatores de risco para PAC
 Agentes etiológicos
• Fatores de risco para patógenos específicos
• Fatores de risco para patógenos MDR
 Quadro clínico
 Métodos diagnósticos
• Gerais
• Etiológicos
• Imagem
 Classificação CURB-65
 Diagnóstico diferencial
 Tratamento
 Critério de cura
 Resposta inadequada ao tratamento
 Critérios de internação em CTI
 Cultura – ajuste de tratamento direcionado

* Agradecimentos ao Professor Nelson Pereira e Dr. Luiz Felipe Guimarães pelos slides cedidos para a montagem dessa aula
CLASSIFICAÇÃO DE PNEUMONIA QUANTO O LOCAL DE AQUISIÇÃO

1 Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)

2 Pneumonias adquiridas nos hospitais ou nosocomial

• Após 48 horas de internação.
• Inclui a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

3 PAC relacionadas a cuidados de saúde em geral

• Inclui tratamentos em casa com profissionais da saúde, hospital dia, asilos de idosos,
DESUSO
casas de repouso, abrigos, unidades de diálise... PAC com risco de MDR
DISTRIBUIÇÃO DO AGRAVO

 2016: 336,5 milhões de casos/ano no mundo

OMS
 3,5 milhões de óbitos/ano

 960 mil internações/ano

BR
 3ª causa de internação  idosos
 3ª causa de óbitos (antes da epidemia da COVID-19)
 2013: 68.300 óbitos

 2017: 4,2 milhões de consultas / ano; 1.286.000 na emergência

EUA
 1.5 milhões de internações / ano
 Incidência:
• Total: 5,16 a 6,11 casos / 1000/ ano
• Idosos da população geral: 25 a 44 / 1000 / ano >> 7x
• Idosos institucionalizados: 33 a 114 /1000 / ano >> 19x
IMPACTO DA IDADE NA INCIDÊNCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS COM PAC NOS EUA

IDOSOS

UPTODATE, 2023
IMPACTO DE COMORBIDADES NA INCIDÊNCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS COM PAC NOS EUA

DPOC

ICC

UPTODATE, 2023
Avaliação prospectiva de 2320 casos de PAC em 5 hospitais dos EUA
Avaliação prospectiva de 2320 casos de PAC em 5 hospitais dos EUA
FISIOPATOGENIA

 Microaspiração do conteúdo do orofaringe

 Hematogênica
 Contiguidade
 Macroaspiração
 Direta
 FISIOPATOGENIA

● Microaspiração do
conteúdo do orofaringe
● Hematogênica
● Contiguidade
● Macroaspiração
● Direta

UPTODATE, 2023
FISIOPATOGENIA DA PAC - LEVE OU MODERADA
Resposta inflamatória controlada

• Tosse
• Percussão maciça
Resposta • Escarro
• Estertores
inflamatória • Falta de ar
• Hipoxemia
local • Dor pleurítica
• Infiltrado pulmonar
• Taquipneia

• Febre • Leucocitose
Resposta • Calafrios • Desvio p/ esquerda
inflamatória • Mal estar • ⬆ PCR
sistêmica • Anorexia • ⬆ VHS
• Taquicardia • ⬆ Procalcitonina

File e Ramirez, 2023

FISIOPATOGENIA DA PAC – GRAVE
Resposta inflamatória desregulada

• Leucopenia
• Confusão mental • Trombocitopenia
Disfunção
• Hipotermia • ⬆ lactato
orgânica
• Hipotensão • ⬆ transaminases
• ⬆ creatinina e ureia

• Cariorrespiratória
• Renal
• Neurológica
Falência orgânica • Hematológica
• Metabólica
• Hepática

File e Ramirez, 2023

FATORES DE RISCO PARA PAC RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO

 Idade: principalmente em maiores de 65 anos

 Doenças pulmonares crônicas

• DPOC; Fibrose cística; Bronquiectasias; Câncer de pulmão
• Insuficiência cardíaca – Obstrução brônquica (estenose, corpo estranho, tumores...)
• Cicatrizes (sequelas de pneumonia prévia) – Síndrome dos cílios imóveis – S. de Kartagener

 Condições que aumentam macroaspiração do conteúdo gástrico ou microaspiração das VAS

• Alterações no nível de consciência ( convulsões, AVC, anestesia, intoxicação alcoólica, drogas...)
• Disfagia em geral, principalmente devidas às doenças esofágicas – Dormir com dentadura...

 Condições que levam à imunossupressão

• Diabetes descompensado;
• Infecção pelo HIV (principalmente pelo S. pneumoniae);
• Drogas imunossupressoras (biológicos, quimioterapia antineoplásica, corticoides...);
• Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea

UPTODATE, 2023
FATORES DE RISCO PARA PAC RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO

 Desordens metabólicas: Desnutrição; uremia; acidose

 Fatores relacionados ao modo de vida do paciente

• Fumo ativo e passivo – Alcoolismo - Uso de opioides, cocaína, crack – Inalação de substâncias
tóxicas ou poluentes; Promiscuidade – Superlotação de presídios – abrigos de ataques aéreos –
Moradores de rua – Crianças em creches – Acampamentos coletivos – Refugiados

 Instrumentação das vias aéreas: principalmente intubação e broncoscopia

 Viroses respiratórias: particularmente a influenza – COVID 19 – Outras VR

 Drogas
• Supressores da secreção gástrica: IBP e bloqueadores dos receptores H2
• Drogas antipsicóticas
• Corticoides inalatórios
• Sedativos

UPTODATE, 2023
 PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DA PAC

Bactérias típicas Bactérias Atípicas Viroses respiratórias

 Streptococcus pneumoniae (R aos betalactâmicos e não são bem  Influenza A e B;

(mais comum); visualizadas no Gram)  SARS-Cov-2;
 Haemophilus influenzae;  outros coronavírus;
 Moraxella catharralis;  Legionella spp;  VSR;;
 Staphylococcus aureus;  Mycoplasma pneumoniae;  Rhinovirus;
 Streptococcus do grupo A;  Chlamydia pneumoniae;  Adenovirus;
 Gram negativos aeróbios (como  Chlamydia psittaci;  Parainfluenza;
Klebsiella spp ou Escherichia coli);  Coxiella burnetii  Metapneumovirus;
 Bactérias microaerófilas e
 Bocavirus
anaeróbios (aspiração)

UPTODATE, 2023
PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS POR LOCAL DE ADMISSÃO
AMBULATORIAL ENFERMARIA UTI

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae BGN

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella spp.

Chlamydia pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus

Vírus respiratórios Legionella spp. H. influenzae

BGN

Vírus respiratórios
PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC – DICAS EPIDEMIOLÓGICAS

PACIENTE ETIOLOGIA
Sem comorbidade Streptococcus pneumoniae

Com comorbidade Sp + Haemophilus influenzae

Alcoolismo, câncer, > 65 anos Sp + Hi + Klebsiella pneumoniae

 Moraxella catarrhalis
 Agente de infecções vias superiores

 Clamydia + Legionella + Mycoplasma

 Agentes que não coram pelo Gram
 Copatógenos
PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC – DICAS EPIDEMIOLÓGICAS

PACIENTE ETIOLOGIA
Infecções virais prévias Sp + Staphylococcus aureus

Traqueostomia, fibrose cística e DPOC grave Sp + Hi + Kp +

(depO2, VEF1 < 30%) Pseudomonas aeruginosa
Manipulação dentária, gengivite, sedativos, Sp + Hi + Kp + Anaeróbios orais (Copatógeno)
etilismo, rebaixamento do nível de consciência

 Abcesso pulmonar
 Infecção mista Kp + anaeróbios
 Único ou múltiplos
 PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC – DICAS EPIDEMIOLÓGICAS

PACIENTE ETIOLOGIA
Brucelose Ingestão de leite não pasteurizado, contato com
animais de criação
Histoplasmose Contato com fezes de morcego ou aves
(pombos)
Psitacose Exposição a aves (papagaios, calopsitas,
periquitos, cacatuas...)
FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES NA PAC

PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA

 Idade maior que 65 anos

 Uso de betalactâmicos, ou macrolídeos ou quinolonas nos últimos 3 a 6 m
 Alcoolismo
 Comorbidades médicas
 Doenças ou terapia imunossupressora
 Exposição a crianças que frequentam creches
FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES NA PAC

Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina: MRSA

 Colonização MRSA  Fatores de Risco para colonização por MRSA

 Infecção prévia por MRSA • DRC
 Hospitalização recente com atb EV (3 meses) • Encarceiramento
 Síndrome gripal recente • Usuário Drogas injetáveis
 • Esportes de contato
PNM cavitaria ou necrotizante
• HSH
 Empiema
 Imunossupressão
 FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES NA PAC

Pseudomonas aeruginosa

 Colonização Pa
 Infecção prévia por Pa
 Deteçãoc bgn escarro
 Hospitalização recente com atb EV(3 meses)
 Exacerbação frequente DPOC com corticoide e atb
 Doenças pulmonares estruturais
 Imunossupressão
QUADRO CLÍNICO

 Febre (80%)
 Dor pleurítica (30%)
 Dispneia  Taquipneia e taquicardia comuns
 Tosse produtiva  Crepitações
 Escarro mucopurulento vs. claro/raro  Em 1/3: sinais de consolidação
 Sintomas gastrointestinais
 Alterações do estado mental

 Sem conjunto de sinais e sintomas capaz de predizer adequadamente

 Sensibilidade de: febre + tosse + taquicardia + crepitação = < 50%

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - COMPLEMENTARES

 Auxiliar o diagnóstico
 Avaliar gravidade – sepse, complicações pulmonares e extrapulmonares
 Avaliar presença de comorbidades

 Radiografia do tórax, PA e perfil  TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações

 Tomografia e ultrassonografia  Eletrólitos
 Saturação periférica de oxigênio e gasometria  Glicemia
 Hemograma  Proteina C reativa
 Ureia e creatinina  Procalcitonina
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ETIOLOGIA
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ETIOLOGIA
 Gram e cultura do escarro ou secreção respiratória baixa ou hemoculturas
• Com PAC classificadas como graves, pp se entubadas
- Aspirado traqueal; secreção traqueal; minilavado broncoalveolar;
broncoscopia com cateter protegido; lavado broncoalveolar; aspirado brônquico
• Previamente infectados com MRSA ou P. aeruginosa
• Tiveram tratamento com antibióticos parenterais nos últimos 90 dias durante hospitalização

>25 polimorfonucleares e <10 células descamativas, por campo no aumento de 100 x

(Murray & Washington, 1975)
SBPT, 2009 e IDSA 2007
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ETIOLOGIA

Melhor S e E ANTES do início do antibiótico

IDENTIFICAR O MATERIAL CULTURA QUANTITATIVA

Escarro 107 UFC/mL

Secreção traqueal 106 UFC/mL

Mini-BAL 105 UFC/mL

Lavado broncoalveolar (BAL) 104 UFC/mL

Punção tórax Local estéril = qualquer crescimento

Uso de antimicrobiano deve ser informado no

pedido de exame pois altera a rotina da microbiologia
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ETIOLOGIA

 Punção de líquido pleural – gram e cultura

 Testes sorológicos:
• Mycoplasma pneumoniae
• Coxiella spp.
• Legionella spp.
• Chlamydia pneumoniae

 Antígenos urinários
• L. pneumophila (S 70-90%; E > 99%)
• S. pneumoniae (S 50-80%; E: 90%)

 PCR: influenza; SARS-CoV-2, outros vírus respiratórios; multiplex para os atípicos, coqueluche

SBPT, 2009 e IDSA 2007

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - ETIOLOGIA

 Boa S e boa E para 15 bactérias, 3 atípicos, 8 VR e 7 genes de resistência

 Há Painel viral mais recente que inclui o SARS-Cov-2 e a B. parapertussis
 Pouco disponível e caro
 Presente em labs privados
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - BIOMARCADORES
PROCALCITONINA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - IMAGEM
 Radiografia convencional do tórax em PA e perfil esquerdo

 Vantagens:
• Preconizada na rotina pela maioria dos guidelines
• Barata
• Acessível
• Pouca radiação, comparada ao TC do tórax
• Pode ser feita à beira do leito
• Diagnostica a maioria dos casos, incluindo as complicações, diagnóstico diferencial e a evolução se necessário

 Desvantagens:
• Pode não mostrar a pneumonia nas fases muito iniciais
• Menos eficiente em doentes com comorbidades pré-existentes
• Sua qualidade piora quando o paciente não tem condições para colaborar
• Dúvidas frequentes em casos com complicações e diagnóstico diferencial mais difícil
 EXAMES DE IMAGEM
 Radiografia convencional do tórax em PA e perfil esquerdo
 EXAMES DE IMAGEM
 Diagnóstico etiológico das PAC difícil só com a clínica e com a radiologia.
 Quadros superponíveis comuns.
 PAC mistas

 Síndrome da pneumonia “típica”

 Síndrome da pneumonia “atípica”

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

 EXAMES DE IMAGEM
 Radiografia convencional do tórax em PA e perfil esquerdo

Pneumocystis jirovecii
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - IMAGEM
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 Vantagens:
• Alta sensibilidade para o diagnóstico
- incluindo fases iniciais em pacientes imunodeprimidos
• Pode identificar alterações sugestivas de alguns agentes etiológicos:
- S. aureus, M. pneumoniae, COVID-19, P. jirovecii;
• Mais eficiente para diagnóstico diferencial das pneumonias com comorbidades
- embolia pulmonar, câncer ou insuficiência cardíaca
• Mais preciso na identificação de complicações

 Desvantagens:
• Mais demorado, não pode ser feito à beira do leito
• Maior quantidade de irradiação
• Custo maior
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - IMAGEM
 USG PULMONAR

 Vantagens:
• Sem irradiação, podendo ser realizada sem restrições em crianças e grávidas
• Pode ser feita à beira do leito; rápido; barato
• Permite a avaliação mais dinâmica da evolução quando necessário;
• Muito sensível na detecção de pneumotórax, derrame pleural e suas
complicações (septações)

 Desvantagens:
• Sua qualidade piora quando o paciente não tem condições para colaborar
• Menos eficiente em doentes com comorbidades pré-existentes
• Dúvidas frequentes em casos com complicações e diagnóstico diferencial
mais difícil
 CLASSIFICAÇÃO - PAC

C: confusão mental

U: uréia ≥ 50 mg / dL

R: frequência respiratória ≥ 30
ciclos por minuto

B: pressão arterial
sistólica < 90 mm Hg ou
diastólica ≤ 60 mm Hg

65: Idade em anos ≥ 65 anos

 CLASSIFICAÇÃO

C: confusão mental

R: frequência respiratória ≥
30 ciclos por minuto

B: pressão arterial
sistólica < 90 mm Hg ou
diastólica ≤ 60 mm Hg

65: Idade em anos ≥ 65 anos

 Avaliação inicial e local de atendimento com base na avaliação de
gravidade em adultos
Pontuação de Gravidade Local de Atendimento Avaliação Microbiológica
- Testes de COVID-19 e influenza quando a incidência é alta e os
Leve Cuidados ambulatoriais resultados alterariam o manejo clínico.
- Caso contrário, testes geralmente não são necessários.
- Hemoculturas
- Cultura de escarro e coloração de Gram
- Antígeno urinário de Streptococcus pneumoniae
Moderada Enfermaria geral - Teste de Legionella
- Testes para vírus respiratórios durante a temporada de vírus respiratórios
ou quando a incidência comunitária é alta (PCR preferido)
- Teste para HIV
- Hemoculturas
- Cultura de escarro e coloração de Gram
- Teste de antígeno urinário para Streptococcus pneumoniae
- Teste de Legionella
Grave UTI - Testes para vírus respiratórios (PCR preferido)
- Amostras broncoscópicas para coloração de Gram, cultura de fungos e
bactérias aeróbias, cultura fúngica, e teste molecular (quando viável)
- Teste para HIV

UPTODATE, 2023
Sp O2 < 92%, internação (SBP 2018)

Uso de drogas
Alcoolismo
Doença mental
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ICC + EAP Infarto pulmonar

Embolia pulmonar Pneumonia eosinofílica

Hemorragia pulmonar Exacerbação de fibrose cística

Atelectasia Influenza

Aspiração ou pneumonite química Coqueluche

Reação a drogas DPOC

Câncer pulmonar Pulmão de crack

Colagenoses e vasculites Asma, bronquite

 CASO CLÍNICO 1
28 anos, advogado, há dois apresenta “febre alta”, de início súbito, calafrios, cefaléia frontal, dor torácica à
inspiração profunda, tosse produtiva com expectoração amarelada e um pouco de falta de ar.
Fuma 20 cigarros por dia desde os quinze anos. Nega etilismo, uso de drogas e uso de antibióticos nos últimos
3 meses ou antecedentes recentes de viroses respiratórias.
Sem comorbidades.

Ao exame:
• Regular estado geral, lúcido, acianótico, mucosas normocoradas, normohidratadas, escleróticas
anictéricas.
• Sinais vitais: PA: 120/80 mmHg, FR: 24 irpm, FC: 110 bpm e Tax: 39,0º C.
• Presença de lesões vesiculares em comissura labial que já teve outras vezes quando fica com febre ou
muito tempo exposto ao sol.
• Aparelho respiratório: murmúrio vesicular audível, sopro tubário em terço inferior do hemitórax direito,
onde se observa aumento do frêmito tóracovocal; estertores crepitantes na base direita e subcrepitantes
esparsos;
• ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros..
• Abdome: flácido, ausência de visceromegalias. PAC
• Membros inferiores sem alterações. LEVE
PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC DE TRATAMENTO AMBULATORIAL
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS POR LOCAL DE ADMISSÃO
AMBULATORIAL ENFERMARIA UTI

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae BGN

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella spp.

Chlamydia pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus

Vírus respiratórios Legionella spp. H. influenzae

BGN

Vírus respiratórios
PAC Principais exames para avaliar a gravidade,
LEVE comorbidades e microbiologia

 PAC sem critérios de gravidade e sem comorbidades

 PAC com pontuação zero ou 1 no critério CURB-65
 PAC com 0 ou 1 ponto no CRB 65 (sem ureia) em que o ponto é
causado pela idade

 Radiografia do tórax AP e perfil

 Gram e cultura do escarro expectorado não indicado
 Oximetria de pulso
• Recomendável: SPO2 < 92 % paciente deve ser internado.
• Na COVID-19 considera-se a SPO2 < 95 % como risco de gravidade
 Considerar PCR e/ou pesquisa de antígeno SARS-Cov-2
PAC Tratamento de PAC em pacientes ambulatoriais
LEVE  Sem comorbidades.
 Sem fatores de risco de resistência.
 Sem uso recente de antibióticos

1) Amoxicilina: VO, fracionada de 8/8 horas 7 dias

2) Amoxicilina + clavulanato: VO, 8/8 h, 7 dias

3) Azitromicina: VO, 1 vez ao dia, 5 dias

4) Claritromicina: VO, 12/12h, 7 dias

OBS1 : Em muitos locais R crescente do S. pneumoniae aos macrolídeos

OBS2 : vários autores preconizam associar ( A ou B) + ( C ou D)

JBP 2018
PAC Tratamento de PAC em pacientes ambulatoriais
LEVE  Pacientes com comorbidades
 Fatores de risco de resistência
 Uso recente de antibióticos
 Locais com mais de 25 % de R do pneumococo à azitromicina

1) Betalactâmicos antipneumocócicos Amoxicilina com dose dobrada ou amoxi +

clavulanato com dose aumentada ou ceftriaxona ou cefuroxima)
+ macrolídeos (azitromicina ou claritromicina) - 5 a 7 dias

2) Fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino) - 5 a 7 dias

OBS: Ciprofloxacino não deve ser utilizado isoladamente no tratamento empírico da PAC
pelo fato de não atuar no S. pneumoniae adequadamente

JBP 2018
 CASO CLÍNICO 2
Paciente de 77 anos, com história de febre de 38 a 39º C há 2 dias, tosse inicialmente seca e irritativa que
logo tornou-se produtiva, com escarro amarelado; perdeu o apetite, e só quer de ficar deitado. Relatou um
pouco de falta de ar, sentindo-se cansado a qualquer esforço. Segundo amigos tornou-se muito confuso,
trocando nomes a toda hora. Mora com uma filha e 2 netos, entretanto durante o dia fica em um clube de CURB-65
idosos onde faz as refeições, é cuidado e tem algumas atividades de lazer com amigos idosos, indo para =
casa à noite quando sua filha chega do trabalho. 2

Ao exame:
• Mau estado geral, TA: 38,8º C, PA: 140 X 80 mm Hg, 112 bat/min, 28 irpm; SpO2: 92 %
• Um pouco desidratado 1+/4; mucosas um pouco descoradas, anictéricas e secas. PAC
• Murmúrio vesicular diminuído em ambos os pulmões; estertores crepitantes e subcrepitantes em MOD
ambas as bases pulmonares; várias crises de tosse com expectoração amarelada.
• Sem coerência em algumas de suas respostas; restante do exame neurológico sem alterações.

Exames feitos na UPA :

Ur e Cr normais; glic 160 mg/dl; 16500 leucócitos, 18 bastões, 62 segmentados, 15 linfócitos, 4
INTERNAR
monócitos e 1 eosinófilo; plaquetas normais e discreta anemia; PCR 10 (0,1-1), procalcitonina 4 (0,1-0,5)
Rx tórax: condensações não homogêneas em ambas as bases pulmonares;
 PAC Principais exames para avaliar a gravidade,
MOD comorbidades e microbiologia

 Radiografia do tórax, PA e perfil  Gram e cultura do escarro expectorado

 Tomografia e ultrassonografia  Hemoculturas
 Saturação periférica de oxigênio e gasometria  Gram e cultura do líquido pleural
 Hemograma  Lavado broncoalveolar. Mini lavado broncoalveolar.
 Ureia e creatinina  Aspirado brônquico
 TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações  (Aspirado traqueal. Secreção traqueal)
 Eletrólitos  Sorologias
 Glicemia  Pesquisa de Ag urinários: S. pneumoniae e Legionella sp
 Proteina C reativa  PCR multiplex (painel respiratório e painel pneumonias).
 Procalcitonina  Teste rápido influenza/ SARS-CoV-2
 Exames para avaliar comorbidades
 Presença de lesões extrapulmonares ou sepse
PATÓGENOS MAIS COMUNS PAC MODERADA - INTERNAÇÃO
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS POR LOCAL DE ADMISSÃO
AMBULATORIAL ENFERMARIA UTI

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae BGN

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella spp.

Chlamydia pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus

Vírus respiratórios Legionella spp. H. influenzae

BGN

Vírus respiratórios
PAC Tratamento de PAC com indicação de
MOD internação em enfermaria

1- Betalactâmicos antipneumocócicos ( cefotaxima ou ceftriaxona ou amoxicilina +

clavulanato ou ampicilina + sulbactam ou raramente ertapeném) - 7 a 10 dias
+ macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)

2- Fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino) - 5 a 7 dias

New England 2023, JBP 2018, UPTODATE 2023; IDSA e ATS 2007 e 2019
 CASO CLÍNICO 3
73 anos, masculino, é levado a um setor de emergência por familiares que relatam início de “febre alta” há
3 dias, inapetência, prostração, muita tosse e “falta de ar”. O quadro piorou rapidamente e passou a noite
só dizendo bobagens, sendo trazido ao hospital. CRB-65
Nega tabagismo ou etilismo. Vacinado contra influenza anualmente. Fez vacina antipneumocócica há 2 =
anos. Diabetes controlado com dieta. Não usa nenhum remédio e negou uso de antibióticos no último ano. 4

Ao exame:
• Mau estado geral, TA: 38º C, PA: 70/40 mmHg, FR: 32 irpm, FC: 120bpm; SpO2: 87 %
• Desorientado no tempo e no espaço, cianose de extremidades, mucosas hipocoradas (1+/4+),
desidratado 2+/4, escleróticas ictéricas (1+/4+), pulsos periféricos de amplitude diminuída, e PAC
enchimento capilar lentificado GRAVE
• Murmúrio vesicular audível, universalmente diminuído, estertoração crepitante em terço inferior
do hemitórax direito, onde se observa aumento de frêmito toracovocal.

INTERNAR
CTI
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI – IDSA, Ewig

Critérios maiores
 Necessidade de ventilação mecânica invasiva
 Paciente em choque séptico necessitando de vasopressores
 Insuficiência renal aguda necessitando de diálise

Critérios menores
 > 30 irpm
 Relação Pa O2 / Fi O2 ≤ 250
 Infiltrados multilobares
 Confusão ou desorientação
 Uréia ≥ 50 mg / dl
 Leucopenia < 4000 / mm3
 Trombocitopenia < 100000 / mm3
 Temperatura <36 º C
 Hipotensão necessitando de reposição agressiva

IDSA, Ewig
 PAC Principais exames para avaliar a gravidade,
GRAVE comorbidades e microbiologia

 Radiografia do tórax, PA e perfil  Gram e cultura do escarro expectorado

 Tomografia e ultrassonografia  Hemoculturas
 Saturação periférica de oxigênio e gasometria  Gram e cultura do líquido pleural
 Hemograma  Lavado broncoalveolar. Mini lavado broncoalveolar.
 Ureia e creatinina  Aspirado brônquico
 TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações  Aspirado traqueal. Secreção traqueal
 Eletrólitos  Sorologias
 Glicemia  Pesquisa de Ag urinários: S. pneumoniae e Legionella sp
 Proteina C reativa  PCR multiplex (painel respiratório e painel pneumonias).
 Procalcitonina  Teste rápido influenza/ SARS-CoV-2
 Exames para avaliar comorbidades
 Presença de lesões extrapulmonares ou sepse
PATÓGENOS MAIS COMUNS GRAVES – INTERNADOS CTI
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS POR LOCAL DE ADMISSÃO
AMBULATORIAL ENFERMARIA UTI

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae BGN

Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella spp.

Chlamydia pneumoniae H. influenzae Staphylococcus aureus

Vírus respiratórios Legionella spp. H. influenzae

BGN

Vírus respiratórios
 PAC Tratamento de PAC com indicação de CTI
GRAVE SEM fator de risco para Pseudomonas aeruginosa

1) Betalactâmicos antipneumocócicos ( cefotaxima ou ceftriaxona ou amoxicilina +

clavulanato ou ampicilina + sulbactam ou raramente ertapenem)
+ macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)

2) Betalactâmicos antipneumocócicos ( cefotaxima ou ceftriaxona ou amoxicilina +

clavulanato ou ampicilina + sulbactam ou raramente ertapenem)
+ fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino)

OBS1: Uso de corticoide é controverso  avaliar em pacientes UTI/VM

OBS2: Na pneumonia grave pelo SARS-CoV-2 há trabalhos comprovando benefício

New England 2023, JBP 2018, UPTODATE 2023; IDSA e ATS 2007 e 2019
 PAC Tratamento de PAC com indicação de CTI
GRAVE COM fator de risco para Pseudomonas aeruginosa

1- Betalactâmico antipneumocócico e antipseudomonas (ceftazidima ou cefepima ou

piperacilina + tazobactam ou imipenem ou meropenem)
+ fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino)

2- Betalactâmico antipseudomonas e antipneumocócico (ceftazidima ou cefepima ou

piperacilina + tazobactam ou imipenem ou meropenem)
+ gentamicina
+ macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)

3- Se houver suspeita de estafilococo MRSA, acrescentar vancomicina ou linezolida

4- Se houver suspeita de influenza associada acrescentar oseltamivir

New England 2023, JBP 2018, UPTODATE 2023; IDSA e ATS 2007 e 2019
UPTODATE, 2023
CRITÉRIO CURA - PAC

Duração usual de sintomas

Alteração Duração (dias)

Taquicardia e hipotensão 2

Febre, taquipneia e hipoxemia 3

Tosse 14

Fadiga 14

Infiltrado em RX torax 30

Uptodate, 2020
RESPOSTA INADEQUADA AO TTO
 Persistência das manifestações por mais de 72 h
 10 a 24 % dos internados e 7 % dos ambulatoriais
RESPOSTA INADEQUADA AO TTO
 Persistência das manifestações por mais de 72 h
 10 a 24 % dos internados e 7 % dos ambulatoriais

 Escolha inadequada de antibióticos - Agente não coberto: outras bactérias, BK, vírus, pneumocistose...

 Resistência aos antibióticos utilizados

 Dose insuficiente ou não administrada

 Complicações locais: empiema, abscesso, atelectasia

 Complicações à distância: endocardite, meningite, osteomielite, artrite, pericardite...

 Superinfecções hospitalares: respiratória, urinária, cateter vascular...

 Erro diagnóstico : embolia, ICC, vasculites, neoplasias,...

 Febre por drogas. Reações adversas às drogas em uso

 TESTE
-
10 minutos

Moore et al. 2019

Assinale (V) ou (F):

( V ) O exame de escarro pode ser dispensado em pacientes sem comorbidades com quadros leves.

( F ) A Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais prevalente em infecções graves.

( F ) O tratamento empírico de PAC em regime ambulatorial é Ciprofloxacino + Azitromicina.

( V/ F ) Em pacientes internados, o achado de cocos gram positivos em cadeia na bacterioscopia do escarro

permite a troca de esquema empírico para Ampicilina.

( V ) O levofloxacino pode ser usado como monoterapia em pacientes internados.