Anestesia para

Cirurgia de
Revascularização
do Miocárdio
CET – HOSPITAL SANTA RITA
Caio H. C. Accorsi
Anestesiologia
 Introdu
ção
Em 2014, a cirurgia de revascularização
do miocardio
completou 50 anos e vem passando por grandes
mudanças

É a cirurgia cardiaca mais realizada nos EUA

• Em relação a cirurgia  aprimoramento da técnica, dos

métodos de proteção miocárdica e da CEC

• Em relação a anestesia  o grande salto de qualidade

ocorreu quando se deu o entendimento global sobre os
determinantes do fluxo sanguíneo coronariano e das relações
entre consumo e oferta de O2
 Introduç
ão do consumo de O
A grande ênfase na diminuição 2.

• Técnicas anestésicas com médias /baixas doses de

opióides e anestesia multimodal, permitindo maior
estabilidade hemodinâmica.

 Entretanto opioides em doses elevadas

determinavam tempo prolongado Vmec  18 a 24 hr.

Atualmente, técnicas de extubação precoce permitem

 boa proteção miocárdica, despertar rápido, menor
tempo de Vmec (pelo menor uso de opioides) e menor
permanencia na UTI.
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Objetivos da APA:

• Revisar a HC, EF, EC, Testes Cardiacos, Medicações

para estratificar o risco
• Discutir otimizacao pré-­‐operatória com equipe
• Explicar ao paciente a plano anestesico
• Aliviar a ansiedade do paciente
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Avaliação Inicial
A avaliação clínica compreende:
①História clínica
②Exame físico
③Exames laboratoriais Estratificação do
④Ecocardiograma Risco
⑤Ventriculografia
⑥Medicações
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Fatores de Risco Cardíaco
• IAM

• Baixo risco: angina

• Risco Intermediario: IAM estavel
• Alto risco: IAM instavel, BIA

• ICC: função VE; HAP

• Doença Cerebrovascular: risco de AVC

 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Fatores de Risco Não Cardíaco

• Irenal pré-­‐existente: risco IRA periop

• Anemia: homem < 13; mulher < 12

• DM, HAS, DPOC, obesidade

• Cirurgia de Urgência
2014 ESC/EACTS Guidelines
Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Avaliação do risco de morbidade e mortalidade

http://www.euroscore.org/calc.html
Risco de
AVC
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Medicações/Prescrição de antiagregantes:

① Aspirina – manter
② Inibidores do r plaquetário P2Y12 (Tienopiridínicos)
① Clopidogrel (Plavix®) suspender por 5 dias
② Prasugrel suspender por 7 dias
③ Ticagrelor suspender por 5 dias
④ Ticlopidina suspender 5/7 dias
• Transfusão de plaquetas se sinais de hemostasia
prejudicada
③ Agrastat® (Inibidor GP IIb/IIIa -­‐ Tirofiban) – suspender infusão
2/4 horas
• Pacientes que estão em “ponte” com Clopidogrel
④ Reopro® (Inibidor GP IIb/IIIa -­‐ Abciximab) – suspender por
12h
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Medicações/Prescrição de antiagregantes:

⑤Heparina EV suspender 4/6 horas

• Pacientes que estão em “ponte” com Warfarin
⑥IECA -­‐ ESC/EACTS Guideline 2014  Suspender 1-­‐
2 dias antes
⑦Estatinas – manter
⑧Betabloqueadores – manter
⑨Vasodilatadores coronarianos – manter

Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-­‐

93
 Avaliação Pré-­‐
Anestésica
Medicação pré-­‐anestésica:

①Midazolam 7,5 mg
②Diazepam 5 mg
③Clonidina VO  2 a 6 mcg/kg
 Indicação
A DAC
Cirúrgica
possui um espectro clínico importante, que deve ser
reconhecido adequadamente
Uma lesão pequena e não importante pode progredir, gradualmente,
até limitar o fluxo sanguíneo e promover angina

• Angina Estável Crônica

• Angina Instável
• Infarto do Miocárdio
• Choque Cardiogênico
 Objetivo
Anestésico
Assegurar que a oferta pelo menos seja equivalente
ao consumo:

①Otimizar as determinantes de oferta/consumo

②Otimizar o fluxo coronariano
③Monitorizar quanto a isquemia (detecção
precoce)
④Selecionar drogas e técnicas coadjuvantes
 Objetivo
Anestésico

1
Otimizar as determinantes da relação
oferta versus
consumo
 Objetivo
Anestésico

2
Otimizar o fluxo sanguíneo
coronariano
Determinantes do fluxo sanguíneo
coronário
a) Fatores Físicos

• O fator primário pela perfusão do miocárdio é a pressão aórtica


gerada pelo próprio coração

• No entanto, o principal fator na regulação do FSCo é a alteração

na resistencia arteriolar provocada pelas mudanças na
atividade metabólica do coração
 Fatores
1)
hidráulicos
Fluxo sanguíneo subendocárdico do VE

Do fluxo coronariano do VE total, 85% ocorrem durante a diástole e

15% ocorrem na sístole (principalmente na região epicárdica)

O fluxo sanguíneo subendocárdio do VE é intermitente e ocorre

apenas durante a diástole.
2) Pressão de perfusão coronariana PPCo
 Fatores
hidráulicos
2) Pressão de perfusão coronariana PPCo:

Elevações na PDFVE (ICC, isquemia) reduzem o fluxo

sanguíneo subendocárdico

Assim, para otimizar a PPCo, devemos visar a uma

PAD normal a alta, baixa PDFVE e baixa FC
 Controleda Resistência
Vascular
Coronáriana
•Fatores metabólicos
•Fatores neurais
•Fatores miogênicos
•Fatores endoteliais
•Fatores hormonais
•Fatores anatômicos

 que irão modificar ou a PPCo ou a RVCo

 Controle da Resistência Vascular
Coronariana
1) Fatores metabólicos (predominante)

Quando a carga de trabalho miocárdica

elevada, há acumulo dos metabólitos vasoativos e
hiperemia reativa secundária
Entre os fatores implicados na hiperemia reativa:
Hipoxia  adenosina (metabólito vasodilatador)
Íons hidrogênio,
Íons potassio,
 bradicinina
prostaglandinas
CO2,
Oxido nitrico
Lactato
 Aumento da taxa metabólica:

O 2  K+
Adenosina
O2
CO 2 H +

RVCo H+ e
CO 2 RVCo Lactato

Aumento do FSCo
Figura
23.7
 Fluxo Sanguíneo
Coronariano
Auto-­‐Regulação Coronária é a capacidade em prover sangue
oxigenado adicional ao miocárdio, podendo aumentar o fluxo 5 a 6x o
valor de repouso

O FSCo é relativamente independente da PPCo entre 45/50 e

120/125/150 mmHg, mas é dependente da pressão fora desta faixa
 Isquemia
Miocárdica
A IM ocorre quando há um desequilíbrio entre oferta e consumo de O
2
pelo miocárdio, ou ainda, quando o FSCo não aumenta em grau
suficiente para alcançar o maior nível de consumo
 Objetivo
Anestésico
3
Monitorização
precoce de
isquemia
 Monitorizaç
ECG
SpO2
ão ETE
Catéter de A. Pulmonar
PAi DC
EtCO2 DPP
PVC BIS vs Sedline -­‐ Futuro
Temp
eratu
ra
Glicemia
Débito urinário
Lactato +
SvO2/SvcO2
Lab  pH + k+ + Htc + Plaq
Coagulograma + TCA
 EC
Menos sensíveis a isquemia
G
Segmento ST
• Depressão  isquemia endocárdica
• Elevação  isquemia transmural
 EC
G
Menos sensíveis a isquemia

Segmento ST
• Ocorrem 60 a 120 seg após o
início
• Definidas como 0,1 mV ou 1 mm

Cuidados com:
Bloqueios de ramo
 MP
sobrecarga
 Catéter de Artéria
Pulmonar
Em pacientes selecionados:

IC
RVS
SvO2

Det
ecçã
o de
isqu
emi
Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episódio isquêmico demonstrado pelo aparecimento
de ondas A, C e V importantes no traçado da pressão encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a
instituição de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausência de alterações importantes no ECG durante este
episódio.
 Indicacoes do uso do CAP em
Cardiaca
• Instabilidade hemodinamica
• Revascularização do Miocardio
• FE < 30%
• IAM recente
• Angina grave
• Lesão grave de tronco de CE
• Paciente com doenca valvular
• HAP moderada a severa
• > 65 anos
• Doenca sistemica grave

Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012

Ecografia
Transesofágica
Capaz de avaliar:
① Pré-­‐carga
② Contratilidade
③ Detectar anormalidades de movimento da parede
④ Avaliar o local de canulização aórtica
⑤ Detecta patologia valvar concomitante
⑥ Presença e efeito de derrame pericárdico
⑦ Auxilia na instalação catéter-­‐balão intra-­‐aórtico e catéter de
seio coronário
⑧ Detecção de defeitos septais
Indicacoes do uso do ETE em
Cardiaca
• Julgar adequacao de procedimentos de valvuloplastia
• Julgar adequacao de procedimentos de substituicao valvar
• Julgar adequacao de reparo de cardiopatia congenita
• Avaliar funcao ventricular D e E
• Avaliacao de retencao de ar intracardiaca

Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012

 Objetivo
Anestésico

4
Selecionar drogas e técnicas
coadjuvantes
Efeitos dos anestésicos
sobre a relação
oferta/consumo de
oxigênio do miocárdio
(MVO2)
 Indução
Agentes não opióides
Anestésica
intra-­‐ venosos: ③ Etomidato
① Tiopental • ≈ FC
•  RVS =>  MVO2 • ≈ DC
•  Contratilid. =>  • ≈ PA
MVO2 ④ Midazolam
•  FC =>  MVO2 • Reduz PA e FC
② Propofol • Efeito ino neg
•  RVS =>  MVO2 • 0,1-­‐0,2 mg/kg
•  Contratilid. =>  • Cuidado c/ opióide
MVO2 ⑤ Diazepam
• ≈ FC => ≈ MVO2 • Reduz a PA e FC
③ Cetamina (menos que MDZ)
•  RVS =>  MVO2 • O,3-­‐0,6 mg/kg
•  Contratilid. =>  • Cuidado c/ opióide
MVO2
•  FC =>  MVO2
 Manutenç
Agentes voláteis
ão
Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2.

①FC
• Sevo  efeito desprezível
• Desfl  aumenta
• Iso  pode aumentar ou diminuir
 Manutenç
Agentes voláteis
ão
②Contratilidade
• Todos  diminuem  baixando MVO2

③Pós-­‐carga
• RVS  diminui mais com Iso e Desfl,
moderadamente com enfl e Sevo, mas de
forma alguma com halotano => baixando DO2 e
MVO2
 Manutenç
Agentes voláteis ão
④Pré-­‐carga
• Agentes voláteis mantêm as pressões de
enchimento
• Portanto, PPCo (PAD – PDFVE) pode
diminuir

⑤Furto coronariano  importância duvidosa

④Pré-­‐condicionamento  Todos diminuem os

efeitos deletérios da isquemia de maneira
semelhante ao pré-­‐condicionamento isquêmico.
 Pré-­‐
condicionam
ento
anestésico
• Três classes de anestésicos
apresentaram propriedades:
-­‐ Opióides (principalmente morfina)
-­‐ anestésicos voláteis e
-­‐ hipnóticos do grupo etanol (hidrato de
cloral)

Zaugg M, Lucchinetti E, Ueckler M et al. -­‐ Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I. Signaling and cytoprotective mechanisms. Br J
Anaesth, 2003;91:551-­‐565.
Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C et al. -­‐ Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth,
2003;91:566-­‐576.
 Pré-­‐
condicionam
ento
•A anestésico
administração de anestésicosvoláteis
reduz a lesão causada pela isquemia e pela
reperfusão.

• Efeito cardioprotetor persistente

 Manutenç
Opióides ão
① FC
• Todos diminuem  vagotonia centralmente mediada 
MVO2
②Contratilidade
• Pouco efeito em doses clínicas
③ Pré-­‐carga  FTN > 25 mcg/kg  reduz
④ Pós-­‐carga  Função VE normal  normaliza PA
• Em pacientes comprometidos, que dependem de
tônus simpático elevado para manter DC e RVS, a perda de
tônus associada a indução pode resultar em queda
súbita de pressão e consequente queda de oferta e
consumo.
 Manutenç
ão
Opióides

Fentanil  10 a 15 mcg/kg

Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinâmica,

atenuação adequada da resposta de estresse
neuro-­‐ humoral e acordar precoce

Sufentanil  1 a 3 mcg/kg  máx 150/250 mcg

Uso de dexmedetomidina perioperatória foi definida como uma infusão intravenosa
(0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado após a circulação extracorpórea (CEC) e continuou
por menos de 24 horas de pós-­‐operatório na UTI.

A velocidade de infusão de dexmedetomidina foi ajustado de acordo com a fabrica

bula e ajustadas em resposta a alterações hemodinâmicas do paciente em resposta
à estimulação.
 Manutenç
Relaxantes Muscularesão
-‐‐>
­-­ TOF

① Succinilcolina  disritmias
② Atracúrio  libera histamina  Não é droga para cardiopata
isquêmico
③ Pancurônio  aumento FC em 20%
④ Vecurônio  perfil cardiovascular plano ideal
⑤ Rocurônio infusão contínua  ação vagolítica intermediária entre
pancurônio e vecurônio
⑥ Cisatracúrio  t1/2βcurta
Betabloqued
ores
Glicem
ia
• Infusão de insulina intravenosa contínua
• Controle rigoroso: alvo 120
É independentemente
• Controle moderado: alvo 120-­‐180  associado a menores taxas
• Controle brando: alvo 180 de mortalidade e
complicações maioes

Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543–551
 Hemotera
pia
• Cell-­‐savers
• Estrategias farmacologicas – Acido Tranexamico
• Transfusão de sangue  fator independente de
risco de pior prognostico
• Htc Trigger  24% é tao seguro quanto 30%
• Transfusão de plaqueta  em pacientes
recentemente expostos a inibidores P2Y12
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) se sangramento

Ann Thorac Surg 2012;94(2):460–467

Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(1) 114–120.
JAMA 2010;304(14):1559–1567.
 Analgesia pós-­‐
Uso
operatória
estratégico de opióides na indução e uso
criterioso depois da amarração esternal produzem
adequada ventilação e analgesia:
①Morfina intratecal  300 a 500 mcg antes da ind.
②Fentanil < 20 mcg/kg EV
③Sufentanil < 250 mcg EV
④Morfina < 10 mg EV
⑤Bomba de PCA venoso
• Os benefícios da anestesia peridural torácica na funcão pulmonar e na
analgesia são evidentes, com menor intensidade no controle das
arritmias e sem efeitos no tempo de internacão, UTI e mortalidade.
• Entretanto, os benefícios devem ser avaliados em relacão ao alto risco
de Hematoma
• A probabilidade de hematoma espinhal em pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca com heparinizacão completa é de 1:1.528 com té
cnicas peridurais e 1:3.610 com as subaracnóideas.
• Recomenda-­‐se que o bloqueio do neuroeixo seja feito no dia anterior
à cirurgia por causa da heparinizacão cirúrgica completa.
• Pelo fato de o bloqueio neuroaxial em cirurgia cardíaca mostrar
riscos significantes, sem melhoria da morbidade e da mortalidade, é
discutido se anestesia subaracnóidea ou peridural é justificada,
provavelmente com recomendacão de abandono da técnica nesse
grupo.
 Consciência
intraoperatória
Uma vez que a própria hipotermia (≅ 30ºC) induz
inconsciência, os períodos de alto risco ocorrem, quando o
paciente está quente
Dose adicional de agente sedativo-­‐hipnótico é prudente ou
anestesia inalatória na CEC
 O risco de consciência pode ser reduzido pelo BIS; com
valores < 50
 Proteção
Miocárdica
• Betabloqueadores
• Inalatorios
• Estatinas
• Alfa 2 agonistas
• Cardioplegia rica em
potássio
• Cardioplegia fria
 CE
C
Considerações Anestésicas:

①Hematócrito ALVO  21 A 25 %  nao ha ideal !!

②PAM mínima  60 mmHg
• Idosos – niveis mais elevados
③RM  temperatura entre 32 e 35ºC leve
④TCA  > 400 e > 700
⑤Glicemia < 180

Anestesia Cardiaca – Uma abordagem pratica. 4a Ed. 2012

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005; 129: 391–400.
 Desmame de
CEC
Regra do CVP:

C V P
Frio (Cold) Ventilação Preditores
Condução Vaporizador Protamina
Cálcio Volume Pressão
DC Visualização Pressores
Células MPasso
Coagulação Potássio
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-­‐Sep-­‐
2012
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-­‐Sep-­‐
2012
 Desmame difícil
deDiferencial
Diagnóstico CEC de IVD após CEC
Pacientes de risco  HAP, isquemia de VD
Tratamento
HIPERTENSAO PULMONAR INSUFICIENCIA VENTRICULAR DIREITA
Hiperventilação pCO2 25-­‐28 mmHg Usar terapias listadas ao lado para reduzir pressão na AP

Oxigênio Evitar vasoconstrição hipóxica Dobutamina 2-­‐20 mcg/kg/min

NO inalado 0,05-­‐80 ppm Dopamina ≤ 5 mcg/kg/min

Nipride 0,1-­4
‐ mcg/kg/min Adrenalina 0,05-­‐0,2 mcg/kg/min
Tridil 0,1-­7
‐ mcg/kg/min Milrinona 0,5-­‐0,75 mcg/kg/min
Alprostadil 0,05-­‐0,4 mcg/kg/min Noradrenalina 0,05-­‐0,2 mcg/kg/min
Fentolamina 1-­‐20 mcg/kg/min Contrapulsação com balão na AP

Contrapulsação com balão intra-­‐aórtico

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 29, No 6 (December), 2015: pp 1415–1425
DEMOROU MAIS
TERMINOU !!!!
FIM