Aula ITU 2024

INFEÇÃO URINÁRIA NA PEDIATRIA
INTERNATO PEDIATRIA
Taiza Diamantino
2024
Objetivos
• Aspectos preliminares
• Quadro clinico
• Epidemiologia
• Fatores de risco
• Abordagem diagnostica
• Etiologia
• Tratamento
• Acompanhamento apos tratamento
• Prevencao da recorrencia
Introdução
• Infecção do trato urinário (ITU) é definida:
• Presenca de um germe patogenico unico no sistema urinario,

associada a processo inflamatorio sintomatico.
Introdução
• ITU é a principal causa de doença bacteriana grave em crianças.
• Alto risco de recorrencia dentro do primeiro ano do episodio

inicial.
– Até 8% das crianças de 1 mês até 11 anos experimentam 1 episódio de
ITU.
– Até 30% apresentam infecções recorrentes dentro de 6-12 meses após a
ITU inicial.
• É a segunda infecção bacteriana mais prevalente em crianças.

Probabilidade de risco de ITU
segundo características clínicas
• Os picos de incidência ocorrem:
• no lactente,
• na segunda infância,
• na adolescência.
Fatores de risco para ITU
• Fatores predisponentes em lactentes incluem:

– refluxo vesicoureteral
– outras anomalias estruturais e funcionais do trato urinário.
– Um único episódio de ITU pode ser o evento sentinela de uma

anormalidade renal estrutural.
– Em 30% dos pacientes com anomalias congênitas do rim e trato urinário
a ITU pode ser o primeiro sinal.
Anomalias estruturais e funcionais
Introdução
• No primeiro ano de vida atinge igualmente meninos e meninas.

Prevalência de ITU em crianças
por grupo demográfico
Quadro clinico
• Infecção do trato urinário (ITU) é um desafio, especialmente

em crianças com idade inferior a 2 anos.
• Sinais e sintomas inespecificos nessa faixa etária.
• Febre sem sinais localizatórios (é o principal sinal de alerta

para ITU nesta população).
Febre sem sinais localizatórios
• É uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias.
• Não apresenta causa identificada após exame fisico e anamnese

completos.
• Considera-se febre a temperatura axilar igual ou superior a 37,5°C.
• ITU é responsável por 5 a 15% dos casos de FSSL.

Quadro clínico
• Sinais e sintomas variáveis conforme:
Faixa etária
Localização da infecção: pielonefrite ou cistite
Intensidade do processo inflamatório
Quadro clínico
• Em recém-nascidos ou em < 3 meses:

• Quadro clinico inespecífico:
– Vômito, diarreia, hiporexia, sucção débil, irritabilidade, letargia,
convulsões, palidez, hipotermia, sepse.
– Os sintomas podem ser insidiosos.
– Pode aparecer como icterícia assintomática (bilirrubina direta):

recomenda-se pesquisar ITU na avaliação de icterícia assintomática em
< 8 semanas.
– Alta probabilidade de bacteremia (sepse neonatal) e alta taxa de

mortalidade (~10%).
Quadro clínico
• ITU> 5 anos:
• Predominam sinais e sintomas clássicos de ITU:
• Febre, disúria, urgência miccional, enurese, polaciúria, dor lombar

ou flancos ou desconforto supra-púbico.
• Enurese secundária em crianças já treinadas para ir ao banheiro,

hematúria franca.
• Sinal de Giordano positivo (percussão lombar dolorosa) indica

pielonefrite.
Quadro clínico
• 3 meses a 2 anos de vida: atraso no

crescimento, problemas alimentares, vômitos,
queixas gastrointestinais, febre sem sinais
localizatórios, urina fétida.
• Entre 2-5 anos: febre sem sinais localizatórios,

dor abdominal, algúria, disúria, vômitos.
Quadro clínico
• Adolescentes:
• Sintomas típicos de:
– Cistite (disúria, algúria, polaciúria, hematúria,
urina turva, dor suprapúbica) ou
– Pielonefrite (febre, calafrio, dor nos flancos).
• Atentar para atividade sexual e diagnóstico

diferencial ou concomitante de ISTs.
Sinais e sintomas de ITU
Quando Investigar ITU
• Criança e adolescente com sintomas urinários

• Bebês e crianças com febre inexplicada
• Recém-nascido com sinais ou sintomas de bacteremia
• Recém-nascido com bilirrubina sérica conjugada elevada
• Em qualquer criança com atraso de crescimento
Definições clínicas de ITU
NICE, 2017
Quadro clinico
• Anamnese e exame físico detalhados.

Dados relevantes do exame físico da
criança com risco de ITU
Abordagem diagnóstica
• Urina rotina
• Urocultura
 O diagnóstico definitivo: presença de bacteriuria significativa

na urocultura quantitativa.
 Urina obtida de maneira asséptica e imediatamente resfriada
(0 a 4° C) até a semeadura em meio de cultura.
Abordagem diagnóstica
• Coleta da urina
• Saco coletor:
 Risco de até 85% de falsos-positivos.
 Tem valor preditivo negativo.
 Deve ser colocado após antissepsia rigorosa com água e sabão, não
deixando resíduo, e trocado a cada 30 minutos.
• Cateterização vesical transuretral:
 Em lactentes sem controle esfincteriano.
• Punção suprapúbica:
 Impossibilidade de cateterização
Critérios para diagnóstico de ITU
Critérios para diagnóstico de ITU
• Via “clean catch”: ≥ 100.000 UFC/ml de uma

única bactéria. 2 bactérias →contaminação
• Via cateterização: ≥ 50.000 UFC/ml (se 10.000-

50.000 repetir) - SBP ≥ 1.000
• Via PSP: qualquer crescimento (AAP e Nelson

considera ≥ 50.000 UFC/ml)
Sensibilidade e especificidade dos
componentes dos exames de urina
• Nitrito positivo:
 não habitualmente encontrado na urina. Patógenos reduzem nitrato,
proveniente da alimentação, em nitrito.
• Estearase leucocitária:
 enzima produzida por leucócitos, que na ITU, pode estar aumentada.
• Cristais de fosfato amoníaco magnesiano – estrutiva:

 alerta para cálculos infecisosos nas vias urinárias. Proteus e mais
raramente Klebsiella, Citrobacter e Pseudomonas.
• Leucocitúria:
 5 ou mais piócitos em urina centrifugada ou 10 ou mais piócitos em
urina não centrifugada.
 Leucocitúrias estéreis: leucorreia, vulvovaginite, balanoprostite, litíase
renal, glomerulonefrites e viroses
• Bacterioscopia:
 Realizada em uma gota de urina não centrifugada, colhida de maneira
asséptica e corada pelo método de Gram.
Outros exames
• Hemograma
• PCR
• VHS
• Procalcitonina
• Creatinina
• Hemocultura
Conduta na suspeita de ITU
• Modelo antigo de manejo de ITU mais agressivo:

todas as crianças, após o primeiro episódio, já pedia
USG, UCM e algumas vezes já a cintilografia renal
estática (DMSA).
– Aumentava a sensibilidade diagnóstica de RVU.
– Qualquer grau de RVU justificava antibioticoprofilaxia.
– Novos resultados não mostraram qualquer evidência de mudança na
evolução clínica impulsionada pela profilaxia com antibióticos ou por
ferramentas de diagnóstico por imagem.
• Diretrizes recentes mostraram uma mudança da

investigação agressiva por imagem e do uso
indiscriminado de antibióticos profiláticos para uma
abordagem mais restritiva e direcionada (pacientes
com fatores de risco que realmente se beneficiaram).
Etiologia
Etiologia
• O trato urinário é estéril, exceto pela parte
distal da uretra e região periuretral que é
colonizada por bactérias intestinais (antecede
a ITU).
– Escherichia coli predomina em meninas saudáveis
– Proteus mirabilis predomina em meninos com > 1
ano (ou cálculo renal estruvita).
– Menos comumente por vírus e fungos →
adenovírus causa cistite hemorrágica
Etiologia
• Escherichia coli: responsável por 70 a 90% de

todos os casos de ITU.
Patogênese
• A ITU pode ocorrer por duas vias:

– Hematogênica: mais comum em neonatos,
manifestando com sepse.
– Via ascendente: após o período neonatal.
• Migração ascendente das bactérias no trato contra o
fluxo urinário e fixação através das fímbrias que
promovem adesão às células uroteliais, motilidade
mediada por flagelos, resistência a defesas
antibacterianas e outras estratégias de adaptação.
Tratamento
• A maioria dos casos de cistite e pielonefrite pode ser tratado
ambulatorialmente.
• Indicação de hospitalização:
 Idade inferior a 3 meses;
 Imunodeprimidos;
 Desidratação, vômitos ou inabilidade de tolerância de medicação
oral;
 Falha na terapêutica oral;
 Suspeita de sepse ou estado geral gravemente comprometido;
 Motivo social;
 Doenças obstrutivas, malformações complexas do trato urinário ou
IR.
Terapia antimicrobiana empírica inicial
• 0 a 3 meses:
 Aminoglicosideos ou cefalosporina de terceira geração,
avaliar associação de ampicilina.
• 3 meses a 15 anos:
 Amoxicilina + clavulanato
 Cefuroxima
 Ceftriaxona
 Aminoglicosideo
Terapia antimicrobiana empírica inicial
Duração e controle
• Duração do tratamento:
• Crianças < 2 anos, ITU febril ou recorrente: 7 a 14 dias

(habitualmente 10 dias)
• Crianças > 2 anos, primeiro episódio de ITU afebril, provável

cistite: 5 dias
Duração e controle
• Controle do tratamento:
 Resposta clínica em 24 a 48 horas: resolução da febre e melhora do

estado geral.
 Substituição por medicação oral.
 Havendo resposta terapêutica e confirmação de sensibilidade no

antibiograma, não há necessidade de exame de urocultura de
controle com 48 horas após início do tratamento.
Acompanhamento após o tratamento
• Identificar, em grupos de risco, alterações das vias urinárias

que podem provocar recorrências e complicações.
• Não está indicado urocultura 48 a 72 horas após suspensão do

tratamento.
Exames utilizados na investigação do trato urinário
Exames utilizados na investigação do trato urinário
Indicação de US de vias urinárias
• Criança com idade inferior a 2 anos febril e com ITU;
• Criança de qualquer idade com ITU atípica;
• Criança de qualquer idade com ITU recorrente;
• Criança de qualquer idade com ITU e:

 antecedente familiar de doença renal ou urológica,
 baixo ganho ponderal
 hipertensão
ITU atípica
ITU recorrente
Indicação de UCM
• Criança de qualquer idade com duas ou mais ITUs febris;
• Criança de qualquer idade após a primeira ITU febril e:

 Qualquer anormalidade no US de vias urinárias
 ITU atípica + antecedente familiar de doença renal ou urológica
 Baixo ganho ponderal
 Hipertensão
Indicação de cintilografia renal
com DMSA
• Criança com idade inferior a 3 anos com ITU

recorrente ou atípica.
• Criança com idade superior a 3 anos com ITU

recorrente.
Prevenção de recorrência
• Recorrência é comum após um quadro de ITU, principalmente nos
primeiros 6 meses.
Sem alterações estruturais do trato urinário:

• Intervir ou prevenir a constipação intestinal;
• Encorajar o aumento do consumo hídrico;
 4 a 8 anos de idade – 1.000 a 1.400 ml/dia
• Realizar micção dupla (novo esforço após primeiro jato) e urinar a cada 2 a 3
horas;
• Considerar postectomia nos meninos com fimose;
• Avaliação imediata para doenças febris subsequentes com propedêutica para
ITU.
• Antimicrobianos para profilaxia de recorrência de ITU:
 Anomalias urológicas significativas até a correção cirúrgica;
 Período durante a investigação morfofuncional do trato urinário após
primeiro episódio de ITU;
 ITU recorrente: dois ou mais episódios de pielonefrite, um episódio de
pielonefrite e um de cistite, três ou mais episódios de cistite. Até
término da investigação;
 Refluxo vesicoureteral grau IV ou V
• Antimicrobianos para profilaxia de recorrência de ITU:
Conclusão
• A ITU é uma doença frequente na população pediátrica e

constitui um desafio para os médicos.
• É fundamental não apenas tratar adequadamente a ITU, mas

também orientar o seguimento ambulatorial e os exames de
imagem necessários para grupos de risco.
• Pretende-se, com isso, evitar sequelas de cicatriz renal, HAS e

IR.
Caso clínico
• JCV, 2 meses de idade, branco, não apresentou
intercorrências no pré-natal e no parto, foi levado ao PS
infantil por apresentar febre de 38°C há 2 dias, sem outras
queixas. O exame revelou bom estado geral, fimose fisiológica
e temperatura de 38°C. Não foram observadas alterações nos
diversos aparelhos.
Caso clínico
1. Que fatores podem levantar a hipótese de ITU neste

lactente?
2. Quais exames urinários seriam importantes para o
diagnóstico de ITU neste paciente?
3. Supondo que a triagem inicial urinária estivesse alterada,
qual seria a melhor conduta para o caso?
4. Seria necessário a investigação para este paciente?
Caso clínico
Resposta 1.
FSSL + menino não cincuncidado + prevalência maior em menino
menor de 3 meses.
Caso clínico
Resposta 2.
Urina rotina, bacterioscopia com gram e urocultura.
Caso clínico
Resposta 3.
Proceder a internação. Paciente < 3 meses.
Colher urina por cateter vesical.
Tem necessidade de início imediato de antimicrobiano empírico:
ceftriaxona ou aminoglicosideo.
Após resultado da urocultura: se afebril por 24 horas, o
antimicrobiano pode ser escalonado para outro de menor
espectro e de uso via oral.
Caso clínico
Resposta 4.
US das vias urinárias.
Em caso de alterações do US, antecedente familiar de doença
renal ou urológica, baixo ganho peso ponderal ou hipertensão:
realizar UCM ambulatorialmente após término do tratamento e
em profilaxia e sem ITU.
Obrigada.
Dúvidas?
Referências
• Infecção do Trato Urinário em Pediatria - Existe consenso entre os consensos?
Atualização 2021. Documento Cientifico SBP, 2021.
• Manejo clínico da infecção urinária na criança. Protocolo colaborativo Prefeitura de
Belo Horizonte, 2020.
• Bresolin, NL & Penido,MGMG. Infecção do trato urinário no lactente. In. Sociedade
Brasileira de Pediatria. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica
Pediatrica: Ciclo 7, Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 87-119.
• Lo DS. Infecção do trato urinário. In. Sociedade Brasileira de Pediatria. PROEMPED
Programa de Atualização em Emergência Pediatrica: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2019. p. 45-73.
• Infecções do trato urinário em lactentes com mais de um mês e crianças pequenas:
manejo agudo, imagem e prognóstico. UPTODATE, pesquisa janeiro 2023.
• Infecções do trato urinário em lactentes e crianças maiores de um mês:
características clínicas e diagnóstico. UPTODATE, pesquisa janeiro 2023.

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INFEÇÃO URINÁRIA NA PEDIATRIA

• Infecção do trato urinário (ITU) é definida:

• Presenca de um germe patogenico unico no sistema urinario,

• ITU é a principal causa de doença bacteriana grave em crianças.

• Alto risco de recorrencia dentro do primeiro ano do episodio

• É a segunda infecção bacteriana mais prevalente em crianças.

• Os picos de incidência ocorrem:

• Fatores predisponentes em lactentes incluem:

– Um único episódio de ITU pode ser o evento sentinela de uma

• No primeiro ano de vida atinge igualmente meninos e meninas.

• Infecção do trato urinário (ITU) é um desafio, especialmente

• Sinais e sintomas inespecificos nessa faixa etária.

• Febre sem sinais localizatórios (é o principal sinal de alerta

• É uma febre aguda, com duração inferior a 7 dias.

• Não apresenta causa identificada após exame fisico e anamnese

• Considera-se febre a temperatura axilar igual ou superior a 37,5°C.

• ITU é responsável por 5 a 15% dos casos de FSSL.

• Sinais e sintomas variáveis conforme:

• Em recém-nascidos ou em < 3 meses:

– Os sintomas podem ser insidiosos.

– Pode aparecer como icterícia assintomática (bilirrubina direta):

– Alta probabilidade de bacteremia (sepse neonatal) e alta taxa de

• Predominam sinais e sintomas clássicos de ITU:

• Febre, disúria, urgência miccional, enurese, polaciúria, dor lombar

• Enurese secundária em crianças já treinadas para ir ao banheiro,

• Sinal de Giordano positivo (percussão lombar dolorosa) indica

• 3 meses a 2 anos de vida: atraso no

• Entre 2-5 anos: febre sem sinais localizatórios,

• Atentar para atividade sexual e diagnóstico

• Criança e adolescente com sintomas urinários

• Anamnese e exame físico detalhados.

 O diagnóstico definitivo: presença de bacteriuria significativa

• Via “clean catch”: ≥ 100.000 UFC/ml de uma

• Via cateterização: ≥ 50.000 UFC/ml (se 10.000-

• Via PSP: qualquer crescimento (AAP e Nelson

• Cristais de fosfato amoníaco magnesiano – estrutiva:

• Modelo antigo de manejo de ITU mais agressivo:

• Diretrizes recentes mostraram uma mudança da

• Escherichia coli: responsável por 70 a 90% de

• A ITU pode ocorrer por duas vias:

• Crianças < 2 anos, ITU febril ou recorrente: 7 a 14 dias

• Crianças > 2 anos, primeiro episódio de ITU afebril, provável

 Resposta clínica em 24 a 48 horas: resolução da febre e melhora do

 Substituição por medicação oral.

 Havendo resposta terapêutica e confirmação de sensibilidade no

• Identificar, em grupos de risco, alterações das vias urinárias

• Não está indicado urocultura 48 a 72 horas após suspensão do

• Criança com idade inferior a 2 anos febril e com ITU;

• Criança de qualquer idade com ITU atípica;

• Criança de qualquer idade com ITU recorrente;

• Criança de qualquer idade com ITU e:

• Criança de qualquer idade com duas ou mais ITUs febris;

• Criança de qualquer idade após a primeira ITU febril e:

• Criança com idade inferior a 3 anos com ITU

• Criança com idade superior a 3 anos com ITU

Sem alterações estruturais do trato urinário:

• A ITU é uma doença frequente na população pediátrica e

• É fundamental não apenas tratar adequadamente a ITU, mas

• Pretende-se, com isso, evitar sequelas de cicatriz renal, HAS e