Choque Cardiogenico

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Choque cardiogênico

Choque

hipoperfusão orgânica generalizada

hipotensão?
Shock

Type Hypovolemic Cardilogenic Obstructive Distributive

Etiology Pulmonary embolus


Major trauma Myocardial infarction Sepsis
Cardiac tamponade
Gastrointestinal bleed Myocarditis Tension peneumothorax Spinal cord injury
Dehydration Arrhytmia Status asthmaticus Anaphylaxis

Cardiovascular findings

Preload (filling pressures)

Cardiac contractility

Cardiac output

Afterload (peripheral tone)

Hemodynamic support

Relieve obstruction

Volume expansion

Inotropes

Vasopressors
1. Qual a principal causa
de choque cardiogênico dentre as assertivas abaixo?

a) Insuficiência cardíaca após infarto agudo do miocárdio.


b) Miocardite.
c) Complicações mecânicas após infarto agudo do miocárdio.
d) Infarto do ventrículo direito.
e) Doença valvar do coração.
2. A realização de cateterismo cardíaco em pacientes com choque cardiogênico pós-
infarto
agudo do miocárdio mais comumente evidenciam quais das afirmações abaixo?

a) Doença arterial coronariana no tronco da coronária


esquerda.
b) Doença arterial coronariana unicamente da descen
dente anterior.
c) Doença multiarterial (triarterial).
d) Extensiva rede de colaterais.
e) Doença biarterial envolvendo a artéria coronariana
direita.

60% - multiarterial
30% - tronco da coronária esquerda
20% - uniarterial
IAM - 70% das causas

Queda da atividade miocárdica pela sepse


Choque
Cardiogêni Valvopatias
co Arritmias

Causas IC
• Mínimo de 40% de comprometimento do VE
• Resposta SNA e SRAA
• Taquicardia
• Vasoconstrição reflexa
• Retenção de sódio e H2O
• Mortalidade ~ 50%
Definição de choque cardiogênico

• Desempenho inadequado do coração para levar sangue suficiente aos tecidos, para
garantir adequada perfusão tecidual.

• EMERGÊNCIA —> sem o reconhecimento e a intervenção imediatos ocorre o colapso


circulatório, falência orgânica e morte.

• Importante: sempre documentar a disfunção cardíaca e excluir ou corrigir outras


causas como: hipovolemia, hipoxemia ou acidose.
MACROHEMODINÂMICA

• Débito cardíaco:

Pré-carga: o que chega ao coração (retorno venoso).

Pós-carga: resistência para ejetar o sangue


(artérias, valvas…).

Contratilidade miocárdica: força do músculo.

RVP: Tônus muscular das arteríolas


MACROHEMODINÂMICA

PCP: reflete as pressões do coração esquerdo (4 - 12 mmHg)


PVC: reflete as pressões do coração direito (1 - 5 mmHg)
DC: débito cardíaco (4,5 - 6,5 L/min)
IC: DC dividido pela superfície corpórea (2,8 - 4,2 L/min/m2)

Disponível em: http://temasemcardiologia.com.br/insercao-do-cateter-de-swan-ganz-como-eu-faco-parte-2/


Disponível em :
https://contest.techbriefs.com/2013/entries/medical/3850
H+ + HCO3- = H20 + CO2
MICROHEMODINAMICA

• Aumento do lactato.
• Diminuição do base excess.
• Ativação do SRAA.

Glicólise
2 NAD+

Glicólise 2 NADH

2 Piruvatos
Regeneração 2 NADH
do NAD+
2 NAD+
2 Lactatos

Disponível em: http://biogisantos.blogspot.com/2013/


Fonte: Circulation 2003; 107: 2998-3003
Definição de
choque cardiogênico

Hemodinâmico:

• Pressão sistólica sustentada < 90 mmHg ou


30 mmHg menor que a pressão basal
• Índice cardíaco < 2,2 l/min/m2
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar > 18
mmHg (pressão de enchimento diastólica
final)

Clínico:

• Diminuição do tempo de enchimento capilar


(> 4 seg)
• Oligúria (DU < 0,5 ml/Kg/h)
• Alteração do sensório
Disponível: https://lostipos.net/aprendizaje/
• Extremidades frias
SINAIS CLÍNICOS DE CONGESTÃO VENOSA E
HIPOPERFUSÃO

Hipoperfusão
Congestão venosa:
• Pulso alternans
Congestão pulmonar = Ortopneia e dispneia
• Obnubilação
paroxística noturna
• Extremidades frias, pulsos finos
Estertores crepitantes
• Diminuição da tolerância ao exercício
• Disfunção hepática e renal
Congestão sistêmica:
• Oliguria
Turgência jugular
• Baixa saturação de O2
Refluxo hepatojugular
• Aumento lactato
B3
Hepatomegalia
Edema
I - sem sinais de congestão
Classific
ação de II - B3 e crepitações pulmonares
Killip III - Edema agudo de pulmão
para IAM
IV - Choque cardiogênico
Cardiogenic shock. Tewelde et al. 2017 Elsevier Inc.
Tratamento

• Suporte

• Vasopressores

• Inotrópicos

• Dispositivos de assistência
3. Em relação ao uso de agentes de vasopressores para
o choque cardiogênico, qual das afirmativas abaixo é verdadeira?

a) Norepinefrina é mais arritmogênica do que a dopamina.


b) O uso de Norepinefrina está associado a diminuição da mortalidade após 28 dias,
quando comparada com a dopamina.
c) Dopamina é preferível a noradrenalina porque melhora a função renal.
d) Dobutamina é o vasopressor mais efetivo porque aumenta a pressão arterial.
e) A monitorização de pressão arterial pode ser feita de modo não invasivo nos
pacientes em choque cardiogênico.

GOLDMAN-CECIL MEDICINE, TWENTY-SIXTH EDITION. 2020.


Suporte

• Paciente grave com risco iminente de morte:


• Monitorização (pressão arterial invasiva)
• Oxigênio (avaliar necessidade de via aérea invasiva) SatO2>90%
• Veia (acesso venoso central)
• Realização de exames laboratoriais, como: gasometrias arterial e venosa, eletrólitos,
marcadores de necrose miocárdia, hemograma completo, proteína C reativa, lactato.
• Corrigir disturbio hidroleltrolítico e ácido-básico
• Diurético se sinais de congestão pulmonar (furosemida) – ATENÇÂO à hipotensão
• Vasodilatadores se o paciente não tem hipotensão (nitroglicerina, nitroprussiato)
Vasopressores

• Noradrenalina: vasoconstritor, cronotrópico e


inotrópico leve, devido ao seu efeito nos
receptores α1-adrenérgicos e a uma pequena
extensão nos receptores β.

• Vasopressina: ou hormônio antidiurético


(ADH): pode ser sintetizado pelo coração
em resposta ao estresse elevado na parede
miocárdica. Age nos receptores V1a,
favorecendo vasoconstrição .
Cardiogenic Shock. Judith S. Hochman and E. Magnus Ohman. 2009 American Heart Association.

Vasoconstrição arteriolar venosa = RVP PA Retorno venoso

Débito sistólico
Inotrópicos
• Dobutamina: efeito nos receptores beta-1
(cardíaco) e beta-2 (arteríola), sendo um potente
agente inotrópico, com vasodilatação discreta.
Pode causar hipotensão exacerbada em alguns
pacientes e taquiarritmias.

• Milrinone: inibidor da fosfodiesterase (enzima que


degrada o cAMP intracelular). Com mais AMPc, há
maior influxo de cálcio para dentro das
células. Inotrópico e vasodilatador.

• Levosimendan: efeito inotrópico por Cardiogenic Shock. Judith S. Hochman and E. Magnus Ohman. 2009 American Heart Association.

sensibilização do cálcio iônico nos


miofilamentos do miocárdio, com aumento da
força de contração muscular.
Dispositivos de assistência

Balão intra-aórtico (BIA)

Indicações
• Pacientes com rápida
deterioração do estado clínico
hemodinâmico apesar da
terapia com suporte inotrópico.

• Arritmia ventricular de difícil


controle com instabilidade
hemodinâmica.

• Angina de difícil controle pós


infarto agudo do miocárdio.
Dispositivos de assistência
• ECMO

Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet 2020.
4. Qual das afirmações a seguir é verdadeira em relação ao prognóstico pós-
choque cardiogênico no cenário de infarto do miocárdio?

a) A hemodinâmica prediz mortalidade a longo prazo entre pacientes submetidos à


revascularização.
b) Os benefícios de sobrevivência precoce da revascularização são perdidos em 5 anos de
acompanhamento.
c) Os benefícios da revascularização são vistos apenas em pacientes mais jovens.
d) O prognóstico é pior do que em pacientes com miocárdio não isquêmico em estágio
terminal de doença.
e) A qualidade de vida dos sobreviventes geralmente é excelente.

GOLDMAN-CECIL MEDICINE, TWENTY-SIXTH EDITION. 2020.


Sr. Walter, 78 anos, produtor de queijo, residente em Itatiauçu, MG.
Sabidamente portador de HAS, DM2 e ex-tabagista. Obeso e sedentário, a única atividade física que
realiza é caminhar até o curral todas as manhãs e fazer a ordenha das vacas.
Um dia comum em sua fazenda, após o almoço, sentiu forte dor precordial em aperto, sudorese
intensa e sensação de desmaio.
Foi levado pela esposa até a Santa Casa de Juatuba, onde foi atendido por vc, médico de plantão.
Ao exame clínico constatou-se FC de 48 bpm e PA 80/50 mmHg. Apresentava também dificuldade
respiratória (dispneia).
A ausculta cardíaca mostrou sopro holossistólico no foco mitral do tipo regurgitativo (Grau V/VI).

1) Qual a principal hipótese diagnóstica?


2) Que dados clínicos corroboram com a sua hipótese diagnóstica?
3) Que exames devem ser solicitados imediatamente?
4) O que poderia justificar o sopro encontrado na ausculta cardíaca?
5) Qual a conduta essencial para esse caso? Pensem em medidas de suporte de vida e todo o aparato
medicamentoso e não medicamentoso para o atendimento desse paciente.

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