AULAS DO INTERNATO DO MÓDULO PSF

“ISTs na APS”

BRENO GARCIA CRUZ DE HOLANDA CAVALCANTE

Telefone: 79 988291207
E-mail: [email protected]

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CELSO DANIEL

ESPECIALISTA EM EDUCAÇÃO NA SAÚDE PARA PRECEPTORES DO SUS (IEP-HSL)
ESPECIALISTA EM PRECEPTORIA DA RESIDÊNCIA MÉDICA NA APS (IEP-HSL)

OUTUBRO DE 2023
 • Atendimento a pessoas com IST na AB

- O profissional de saúde precisa ter em mente os seguintes objetivos ao fazer qualquer

abordagem em pessoas com IST:

• Interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível;

• Evitar as complicações advindas das IST assim como a transmissão do HIV;

• A regressão imediata dos sintomas;

• Evitar transmissão da doença para parcerias sexuais e para os conceptos no caso de

gestantes.

⁻ Definição de Abordagem Sindrômica

• Consiste em incluir a doença dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseadas em sinais e

sintomas, e instituir tratamento imediato (inclusive da parceria sexual) sem aguardar
resultados de exames confirmatórios. (EVANGELISTA, 2012)
 Atribuições da equipe de atenção básica:

1. Contribuir para a superação do preconceito e discriminação que envolvem as questões

relacionadas à sexualidade, ao uso de drogas etc.

2. Promover a inserção social das pessoas vivendo com HIV/Aids.

3. Aumentar a conscientização da população com relação à promoção, prevenção, diagnóstico

e assistência a esses agravos.

4. Garantir acesso e atendimento às populações mais vulneráveis para essas infecções.

5. Atuar de forma integrada com os profissionais dos serviços especializados no tratamento de

pessoas com esses agravos.

6. Identificar e desenvolver ações em parceria com os serviços existentes na comunidade

(Casas de Apoio, Casas de Passagem etc.).
• Corrimento Vaginal:
₋ É uma síndrome comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva. A
infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou alteração
de odor. A história clínica deverá ser minuciosa, com informações sobre
comportamentos e práticas sexuais, data da última menstruação, práticas de
higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos e/ou outros
potenciais agentes irritantes locais.
₋ Infecções por múltiplos agentes etiológicos podem ocorrer no corrimento vaginal.
As três infecções frequentemente associadas são:
• Vaginose Bacteriana – decorrente do desequilíbrio da microbiota vaginal e causada
pelo crescimento excessivo de bactérias anaeróbias (Prevotella sp., Gardnerella
vaginalis, Ureaplasma sp. e Mycoplasma sp.);
• Candidíase vulvovaginal – causada por Candida sp. (geralmente C. albicans e por C.
glabrata);
• Tricomoníase – causada por Trichomonas vaginalis;

 As causas não infecciosas do corrimento vaginal incluem: drenagem de material

mucóide fisiológico excessivo, vaginite inflamatória descamativa, vaginite atrófica,
presença de corpo estranho etc. Outras patologias podem causar prurido
vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alérgicas ou irritativas ou doenças
da pele (líquen, psoríase). A mulher pode apresentar concomitantemente mais de
uma infecção, ocasionando assim corrimento de aspecto inespecífico.
 Vaginose Bacteriana:

• É caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, devido ao aumento

exagerado de bactérias anaeróbicas (Prevotella sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis,
Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., associado à ausência ou diminuição acentuada dos
lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp.), que são os agentes predominantes na vagina
normal.

• É a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10-30% das gestantes e 10%
das mulheres atendidas na AB.

• Em alguns casos, pode ser assintomática.

• As características clínicas incluem: corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado após
a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual; corrimento
vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso;

• Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação
sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com o esperma, que por apresentar pH
elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetíveis.

• O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.

 Candidíase Vulvovaginal:
• É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa
vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu
desenvolvimento.

• A relação sexual não é a principal forma de transmissão, visto que esses microorganismos
podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas.

• Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans e de 10 a 20% a outras espécies.

• Embora a candidíase vulvovaginal não seja transmitida sexualmente, é vista com maior
frequência em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos
colonizadores que penetram no epitélio via microabrasões.

• Os sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado e

podem se apresentar isolados ou associados, incluindo: prurido vulvovaginal (principal
sintoma, e de intensidade variável); disúria; dispareunia; corrimento branco, grumoso,
inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”); hiperemia; edema vulvar; fissuras e
maceração da vulva; fissuras e maceração da pele; vagina e colo uterino recobertos por
placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.
• Existem fatores que predispõem a infecção vaginal por Candida sp., entre os quais podemos
destacar: gravidez; diabetes mellitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos
orais, uso de antibióticos, corticoides, imunossupressores ou quimio e radioterapia; hábitos
de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local; contato com substâncias
alergênicas e/ou irritantes (p. ex: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos);
alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV.

• As parcerias sexuais de portadores de candidíase vulvovaginal não precisam ser tratadas,

exceto os sintomáticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem
apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do
pênis, prurido ou irritação, tendo indicação de tratamento com agentes tópicos).
 Tricomoníase

• É causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório o colo
uterino, a vagina e a uretra.

• A prevalência varia entre 10% a 35%, conforme a população estudada e o método

diagnóstico.

• As características clínicas são: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado,

bolhoso; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica (ocasionalmente); sintomas urinários
(disúria, polaciúria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou
focal, com aspecto de framboesa).

• O diagnóstico laboratorial da Tricomoníase é feito através de visualização dos protozoários

móveis em material de endocérvice, por meio de bacterioscopia.

• A Tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. No caso de mulheres com
Tricomoníase e alterações morfológicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a
citologia após três meses, para avaliar a persistência das alterações.
 Úlcera genital

• As úlceras genitais representam síndrome clínica produzida por agentes infecciosos

sexualmente transmissíveis e que se manifestam como lesão ulcerativa erosiva, precedida ou
não por pústulas e/ou vesículas, acompanhada ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de
material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.

• Os agentes etiológicos infecciosos mais comuns nas úlceras genitais são: Treponema
pallidum (Sífilis primária e secundária); HSV-1 e HSV-2 (Herpes perioral e genital,
respectivamente); Haemophilus ducreyi (Cancroide); Chlamydia trachomatis sorotipo L1, L2
e L3 (LGV); Klebsiella granulomatis (Donovanose).

• Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associação em uma mesma lesão,
por exemplo, úlcera genital por Treponema pallidum e HSV-2.

• A prevalência dos agentes etiológicos tem influência de fatores geográficos,

socioeconômicos, gênero e número de parcerias sexuais, uso de drogas, circuncisão, sexo
profissional, entre outros.

• A presença de úlcera genital está associada a um elevado risco de transmissão e aquisição do

HIV e tem sido descrita como a principal causa para a difusão do vírus nas populações de
maior vulnerabilidade, portanto, o diagnóstico e tratamento imediato dessas lesões constitui
uma medida de prevenção e controle da epidemia de HIV.
 Sífilis primária e secundária:

• A sífilis primária também é conhecida como “cancro duro”.

• Ocorre após o contato sexual com o indivíduo infectado. O período de incubação é de 10 a 90

dias (média de três semanas).

• A primeira manifestação é caracterizada por uma úlcera, geralmente única, indolor, com base
endurecida, fundo limpo, sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da
bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento).

• Esse estágio pode durar de duas a seis semanas e desaparecer espontaneamente,

independente de tratamento.

• A sífilis secundária surge em média entre seis semanas e seis meses após a infecção.
 Corrimento uretral

• As uretrites são IST caracterizadas por inflamação da uretra acompanhada de corrimento

uretral.

• Os agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual vaginal, anal
e oral.

• O corrimento uretral, cujo aspecto varia de mucoide a purulento, tem volume variável e está
associado à dor uretral (independentemente da micção), disúria, estrangúria (micção lenta e
dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral.

• Entre os fatores associados às uretrites foram encontrados: idade jovem, baixo nível
socieconômico, múltiplas ou nova parceria sexual, histórico de IST e uso inconsistente de
preservativos.

• Os agentes etiológicos mais importantes do corrimento uretral são Neisseria gonorrhoeae e

Chlamydia trachomatis. Outros agentes, como Trichomonas vaginalis, Ureaplasma
urealyticum, Enterobactérias (nas relações anais insertivas), Mycoplasma genitalium, vírus do
herpes simples, adenovírus e Candida sp. são menos frequentes.

• Causas traumáticas (produtos e objetos utilizados na prática sexual) devem ser consideradas
no diagnóstico diferencial de corrimento uretral.
 Uretrite Gonocócica

• É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria

gonorrhoeae (diplococo gram - intracelular).

• O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato sexual.

• Os sinais e sintomas são determinados pelos locais primários de infecção: as membranas

mucosas da uretra, endocérvice, reto, faringe e conjuntiva.

• A gonorreia é frequentemente assintomática, especialmente, em mulheres e quando ocorre

na faringe e no reto. A infecção uretral no homem pode ser assintomática em menos de 10%
dos casos. Nos casos sintomáticos, há presença de corrimento em mais de 80% dos casos
e/ou disúria (>50%), cerca de dois a cinco dias após a transmissão, que é o período de
incubação.
• O corrimento mucopurulento ou purulento é frequente. Raramente, há queixa de
sensibilidade aumentada no epidídimo e queixas compatíveis com balanite (dor, prurido,
hiperemia da região prepucial, descamação da mucosa e, em alguns casos, material
purulento e de odor desagradável no prepúcio). As complicações no homem ocorrem por
infecção ascendente a partir da uretra (orquiepididimite e prostatite).

• A infecção retal é usualmente assintomática, mas pode causar corrimento retal (12%) ou
dor/desconforto perianal ou anal (7%).
• A infecção de faringe, tanto em homens como em mulheres, é usualmente assintomática
• A infecção gonocócica disseminada é rara (1%). Ela resulta da disseminação hemática a partir
das membranas mucosas infectadas e causa febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e
tenossinovite sépticas. Pode também causar, raramente, endocardite aguda, pericardite,
meningite e perihepatite. Acomete mais as mulheres, sendo associada à infecção
assintomática persistente, e o maior risco é durante o período menstrual, gravidez e pós-
parto imediato.
Uretrite Não Gonocócica

• É a uretrite sintomática cuja bacterioscopia pela coloração de Gram e/ou cultura são
negativas para o gonococo.

• Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas

vaginalis, entre outros.

• É a principal manifestação da infecção por clamídia no homem, sendo responsável por

aproximadamente 50% dos casos de uretrite não-gonocócica.

• A transmissão ocorre pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o período de
incubação, no homem, de 14 a 21 dias.

• Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com uretrite não-gonocócica
hospedem a C. trachomatis na endocérvice.
• Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem
tratamento.

• Caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos mucoides, discretos, com

disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50%
dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os
corrimentos das uretrites não gonocócicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia.

• As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite,

balanite, conjuntivite (por autoinoculação) e síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou
síndrome de Reiter.

Diagnóstico laboratorial de uretrites

• O diagnóstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sinto-
mas ou achados laboratoriais: drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame físico;
bacterioscopia pela coloração Gram de secreção uretral, apresentando > 5 PMN em lâmina
de imersão. A infecção gonocócica é estabelecida pela presença de diplococos Gram -
intracelulares em PMN.
• Em mulheres, no entanto, o esfregaço de secreções cervicais detecta apenas 40-60% de
espécimes com cultura +, o que pode refletir o número baixo de gonococos em mulheres. O
rastreamento de indivíduos assintomáticos por microscopia não é recomendado.
 Úlceras genitais:

• Representam síndrome clínica produzida por agentes infecciosos sexualmente transmissíveis

e que se manifestam como lesão ulcerativa erosiva, precedida ou não por pústulas e/ou
vesículas, acompanhada ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.

• Os agentes etiológicos infecciosos mais comuns nas úlceras genitais são: Treponema
pallidum (Sífilis primária e secundária); HSV-1 e HSV-2 (Herpes perioral e genital,
respectivamente); Haemophilus ducreyi (Cancroide); Chlamydia trachomatis sorotipo L1, L2
e L3 (LGV); Klebsiella granulomatis (Donovanose). Esses agentes podem ser encontrados
isoladamente ou em associação em uma mesma lesão, por exemplo, úlcera genital por
Treponema pallidum e HSV-2.

• A prevalência dos agentes etiológicos tem influência de fatores geográficos,

socioeconômicos, gênero e número de parcerias sexuais, uso de drogas, circuncisão, sexo
profissional, entre outros. A presença de úlcera genital está associada a um elevado risco de
transmissão e aquisição do HIV e tem sido descrita como a principal causa para a difusão do
vírus nas populações de maior vulnerabilidade, portanto, o diagnóstico e tratamento
imediato dessas lesões constitui uma medida de prevenção e controle da epidemia de HIV.
 Sífilis primária e secundária:

• A sífilis primária também é conhecida como “cancro duro”, ocorre após o contato sexual com
o indivíduo infectado. O período de incubação é de 10 a 90 dias (média de três semanas).

• A primeira manifestação é caracterizada por uma úlcera, geralmente única, indolor, com base
endurecida, fundo limpo, sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da
bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento).

• Esse estágio pode durar de duas a seis semanas e desaparecer espontaneamente,

independente de tratamento.

• A sífilis secundária surge em média entre seis semanas e seis meses após a infecção.

Herpes Genital

• Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalo-vírus

(CMV), o varicela zoster vírus, o Epstein-Barr vírus e o herpes vírus humano . Todos são DNA-
vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas
imunológicas.
• Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais.
• As manifestações da infecção pelo HSV podem ser divididas em primoinfecção herpética e
surtos recidivantes.
• Entre os indivíduos com infecção pelo HIV, as manifestações tendem a ser dolorosas, atípicas
e de maior duração.

• A primoinfecção herpética tem um período de incubação médio de seis dias. Em geral, é uma
manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de
um a três milímetros de diâmetro e que rapidamente evoluem para vesículas sobre base
eritematosas, muito dolorosas e de localização variável na região genital. O conteúdo dessas
vesículas é geralmente citrino, raramente turvo.

• O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático e, na maioria das vezes, é
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disúria,
com ou sem retenção urinária.

• Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeção urinária baixa. A

linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.

• Quando há acometimento do colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode ser
abundante.

• Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e raramente é

acompanhado de lesões extragenitais. O quadro pode durar de duas a três semanas.

• Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos
núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência.
• A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida
terapêutica. Após a infecção genital primária por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e
60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação
viral. Essa reativação pode ser devido a quadros infecciosos, exposição à radiação
ultravioleta, traumatismos locais, menstruação, estresse físico ou emocional,
antibioticoterapia prolongada e/ ou imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é
menos intenso que o observado na primoinfecção e pode ser precedido de sintomas
prodrômicos característicos, como prurido leve ou sensação de “queimação”, mialgias e
“fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.
•

Referências Bibliográficas:
1. Abordagem do HIV/Aids e ouras infecções sexualmente transmissíveis na atenção básica (AB), Londrina, 2016.
2. 1.Brasil. Boletim Epidemiológico – Sífilis Ano IV- nº 1. Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais, 2015. Disponível em: http://
www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58033/_p_boletim_sifilis_2015_final_ pdf_p__15727.pdf 2.Brasil.
Ministério da Saúde. Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília, 2015. Link:
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_ IST_CP.pdf 3.BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderno de
boas práticas para HIV/Aids na Atenção Básica. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,
Brasília, 2014. Link: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2014/56264/_p_caderno_
boas_praticas_pdf_p__32688.pdf