Aula 4 Segurança Do Paciente

SEGURANÇA DO PACIENTE
Entende-se por segurança do paciente a redução, a um

mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde;
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);
Visa prevenir, monitorar e reduzir a incidência de eventos

adversos nos atendimentos prestados.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Efeitos adversos são incidentes que resultam em danos à

saúde;
Causam prejuízos aos pacientes, seus familiares e todo o

sistema de saúde;
Ocorrem devido às falhas decorrentes de processos ou de

estruturas da assistência.
RDC DA ANVISA N° 63/2011
Formulação de políticas brasileiras sobre segurança do paciente;
Dispõe sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento

para os serviços de saúde;
Gerenciamento da qualidade e as ações para a segurança do

paciente;
Essas atividades foram impulsionadas a partir da publicação da

portaria n 529/2013, quando o MS institui o PNSP.
PNSP
PNSP Estímulos a uma prática

assistencial segura;
PNSP tem quatro eixos

Envolvimento do
cidadão em segurança;
Objetiva
Inclusão do tema no
ensino
Contribuir para qualificar Incremento de pesquisa
o cuidado em todos os sobre ele
estabelecimentos de saúde
OBJETIVOS ESPECIFICOS DO PNSP
Promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à
segurança do paciente em diferentes áreas de atenção,
I organização e gestão de serviços de saúde, por meio da
implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do
Paciente nos estabelecimentos de saúde;
Envolver os paciente e os familiares nas ações de segurança

II
do paciente;
OBJETIVOS ESPECIFICOS DO PNSP
Ampliar o acesso da sociedade ás
III informações relativas à segurança do
paciente;
Produzir, sistematizar e difundir

IV conhecimentos sobre a segurança do
paciente
Fomentar a inclusão do tema no ensino

V técnico, de graduação e pós-graduação
na área da saúde
ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO DO
PNSP
• Elaboração e apoio à implementação de
I protocolos, guias e manuais de segurança do
paciente;
• Promoção de processo de capacitação de gerentes,

II profissionais e equipes de saúde em segurança do
paciente;
• Inclusão, nos processos de contratualização e

III avaliação de serviços, metas, indicadores e padrões
de conformidade relativos à segurança
PNSP
• Implementação de campanha de comunicação
social sobre segurança do paciente, voltada aos
IV profissionais, aos gestores e aos usuários de saúde
e à sociedade
• Implementação sistemática de vigilância e

monitoramento de incidentes na assistência à
V saúde, com garantia de retorno às unidades
notificantes;
PNSP
• Promoção da cultura de segurança com ênfase no
aprendizado e no aprimoramento organizacional,
no engajamento dos profissionais e dos pacientes
VI na prevenção de incidentes, com ênfase em
sistemas seguros, evitando-se os processos de
responsabilização individual;
• Articulação, com o Ministério da Educação para

VII inclusão do tema nos currículos dos cursos de
formação em saúde.
CONCEITOS SOBRE SEGURANÇA DO
PACIENTE
segurança do paciente da OMS
Classificação internacional de
Reduzir, ao mínimo aceitável, o
Segurança do
risco de dano desnecessário
paciente
associado ao cuidado com a saúde
Comprometimento de estrutura ou
função do corpo e/ou qualquer
Dano
efeito dele oriundo, que pode ser
físico, social ou psicológico
Probabilidade de um incidente
Risco
ocorrer
PACIENTE
Evento ou circunstância que
Incidente poderia ter resultado ou resultou
em dano desnecessário ao paciente;
Circunstância Incidente com potencial dano ou

notificável lesão;
Incidente que não atingiu o

Near miss
paciente.
PACIENTE
Incidente que atingiu o paciente,

Incidente sem lesão
mas não causou dano;
Incidente que resulta em dano para

Evento adverso
o paciente.
PACIENTE
Cultura da segurança:
• Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Garantia da qualidade
• Totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os
serviços prestados estejam dentro do padrões de qualidade exigidos
para os fins a que se propõem.
PACIENTE
Gestão de risco
• Aplicação sistemática e continua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação,
comunicação e controle de risco eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional.
Núcleo de segurança do paciente (NSP)
• Instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a
implementação de ações voltada à segurança do paciente.
PACIENTE
Plano de segurança do paciente em serviços de saúde
• Documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e
ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando
a prevenção e à mitigação dos incidentes, desde a admissão até a
transferência, alta ou óbito do paciente nos serviços de saúde.
Tecnologias em saúde
• Conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e
procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os
processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de
saúde.

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Entende-se por segurança do paciente a redução, a um

Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);

Visa prevenir, monitorar e reduzir a incidência de eventos

Efeitos adversos são incidentes que resultam em danos à

Causam prejuízos aos pacientes, seus familiares e todo o

Ocorrem devido às falhas decorrentes de processos ou de

Formulação de políticas brasileiras sobre segurança do paciente;

Dispõe sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento

Gerenciamento da qualidade e as ações para a segurança do

Essas atividades foram impulsionadas a partir da publicação da

PNSP Estímulos a uma prática

PNSP tem quatro eixos

Envolver os paciente e os familiares nas ações de segurança

Produzir, sistematizar e difundir

Fomentar a inclusão do tema no ensino

• Promoção de processo de capacitação de gerentes,

• Inclusão, nos processos de contratualização e

• Implementação sistemática de vigilância e

• Articulação, com o Ministério da Educação para

Circunstância Incidente com potencial dano ou

Incidente que não atingiu o

Incidente que atingiu o paciente,

Incidente que resulta em dano para

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