UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO

Circulação com controle de

Hemorragia
Disciplina: Urgência e Emergência em Enfermagem

Laboratório de Habilidade
Profa. Dra. Renata Karina Reis

2016
Objetivos

Discutir as competências necessárias do

enfermeiro para às intervenções de enfermagem
relacionadas aos diagnóstico de enfermagem:
Volume de líquidos deficiente e risco para volume
de líquidos deficiente
Problemática
A hemorragia é a principal causa de morte
evitável no paciente traumatizado.
Responde por aproximadamente 40% da
mortalidade precoce pós-trauma.
A hemorragia, com consequente choque
hemorrágico é a primeira causa de morte nas
primeiras horas

ATLS, 2007
 Problemática
A avaliação adequada é necessária, pois o
diagnóstico é fundamentado na clínica de
inadequada perfusão tecidual e na história
do trauma

ATLS, 2007
Fisiopatologia do Choque
 Choque Hipovolêmico
Volume
Volumesanguíneo
sanguíneo
diminuído
diminuído

Retorno
Retornovenoso
venoso
diminuído
diminuído

Volume
Volumesistólico
sistólico
diminuído
diminuído

Débito
Débitocardíaco
cardíaco
diminuído
diminuído

Perfusão
Perfusãotecidual
tecidual
ATLS, 2007 diminuído
diminuído
 Choque Hipovolêmico
hipoperfusão
hipoperfusãoem em Palidez cutâneo-
territórios
territóriosmais
mais mucosa
nobres
nobres

Metabolismo
Metabolismo
anaeróbico taquipnéia
anaeróbico
Pele fria,
úmida e
Estímulo
Estímulo pegajosa
mecanoreceptores
mecanoreceptores
Sistema
Sistemasimpático
simpático taquicardia

Hipoperfusão
Hipoperfusãorenal
renal oligúria
 Reconhecimento do choque
Atenção específica deve ser dirigida à:
Frequência cardíaca,
Frequência respiratória,
Perfusão cutânea (Avaliar o leito ungueal do hálux ou do polegar
dá a indicação mais precoce possível de que está ocorrendo hipoperfusão)

Pressão de pulso (diferença entre a pressão

arterial sistólica e diastólica).

ATLS, 2007, MAST (2006)

 Reconhecimento do choque
Os sinais precoces de choque são:
a) Taquicardia
b) Vasoconstricção cutânea - palidez e
frialdade de extremidades, com lentificação do
enchimento capilar após compressão digital.
A queda da pressão arterial ocorre após o
esgotamento dos mecanismos fisiológicos
compensatórios, quando já houve perda de 30
a 40% da volemia
Classificação do choque
Classificação do choque Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda sanguínea (ml) Até 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml Acima de 2.000 ml

adulto 70 kg

% de perda sanguínea Até 15% 15-30% 30 a 40% Acima de 40%

Pulso (bpm) Até 100 bpm Acima de 100 bpm Acima de 120 bpm Acima de 140 bpm

Pressão arterial (mmHg) Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de pulso (mmHg) Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída

Freqüência respiratória 14-20 20-30 30-40 Acima de 35 ipm

(ipm)

Débito urinário (ml/H) Acima de 30 ml 20-30 5-15 Desprezível

Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Líquido reposto Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue Cristalóide e sangue

ATLS, 2007
 Reposição volêmica
 Cristalóides
 A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada
precocemente - tão logo se tornem suspeitos ou
aparentes sinais e sintomas de perda sanguínea

 Para reposição volêmica, a opção é uma solução

isotônica e a preferência é a solução de ringer
lactado e, em segundo lugar, a solução salina
fisiológica (0,9%). A solução salina pode ser causa
de acidose metabólica hiperclorêmica
 Reposição volêmica
 O volume líquido inicial é administrado tão
rapidamente quanto possível. A dose é de 2 litros no
adulto e até três “bolus” de 20 ml / kg em crianças
previamente aquecidos a 39°C.

 Avaliar a resposta a infusão volêmica inicial através

dos mesmos parâmetros clínicos utilizados para o
diagnóstico de déficit de volemia.

 Parâmetro – débito urinário – acima de 50 ml/hora

ATLS, 2007
 Reposição volêmica
 Hemotransfusão
 Indicados na classificação de choque III e IV

 Restabelecer a capacidade de transportar oxigênio

 Concentrados de hemácias devem ser transfundidos

em pacientes que permanecem instáveis após a
administração de 2000 ml de soluções cristalóides
no adulto e após o segundo “bolus” de 20 ml/kg
quilo nas crianças
 Diagnósticos de Enfermagem

 Volume de líquidos deficiente

 Risco para volume de líquidos

deficiente

 Observação: Os diagnósticos de enfermagem poderão estar

associados, de acordo com o grau e /ou evolução da perda volêmica
(Risco para função respiratória alterada, Padrão respiratório Ineficaz,
etc.)

NANDA (2012)
 Intervenções de Enfermagem
 Controle de volemia
 Controle do choque hipovolêmico
 Monitorização hídrica
 Terapia endovenosa
 Monitorização dos sinais vitais
 Punção venosa
 Prevenção do choque
 Redução do sangramento Cyrillo, 2009
Avaliação Inicial no Choque
Hipovolêmico
Acesso venoso periférico de
grosso calibre

Membros superiores
Jugular externa
Femural
Intraósseo
 Membros Superiores
 Preferência: localização e
calibre
 Dois acessos

 Calibre: 14 ou 16 gauge

http://www.semiologiaortopedica.com.br/2013/04/anatomia-de-superficie-
do-membro.html
 Punção jugular externa

Parecer Coren-SP
45/2013
Responsabilidade de
cuidados diretos pacientes
críticos ou mais graves
Habilidade, competência
técnica e científica

http://legal-anatomical.medicalillustration.com/generateexhibit.php?ID=27782
 Punção jugular externa

 Trauma - atenção a movimentação do pescoço

 Um dos profissionais deverá manter a cabeça
do paciente em posição neutra, para impedir
movimentos que comprometam a coluna
cervical;
 Retirar o colar cervical com cuidado
 Fazer antissepsia do local;
 Punção jugular externa
 Pressionar, com um dedo, a jugular no ponto
logo abaixo onde será realizado a punção para
que seja facilmente visualizada;
 Puncionar à 45º a jugular externa com cateter
nº 14 ou nº 16;
 Coletar sangue para hematócrito, hemoglobina,
tipagem e contraprova;
 Punção jugular externa

 Fazer a infusão de acordo a indicação e

classificação do choque;
 Fixar o cateter na pele do paciente.
Punção Veia femural
 Palpar a artéria femoral;
 Anatomicamente a
disposição é a seguinte:
Nervo, Artéria Femoral e
veia
 Veia femoral – está
medialmente à artéria
femoral cerca de 1 cm

http://www.tooloop.com/femoral-artery-facts/
 Punção veia femural

 Realizar a antissepsia do local;

 A agulha deve ser inserida neste ponto
paralelamente à artéria femoral, em direção ao
umbigo, com inclinação de 45 graus em relação
ao plano da pele.
 Introduzir o cateter de teflon nº 14 ou 16,
inclinado à 45º, conectado à uma seringa de
20ml de SF 0,9%;
 Punção veia femural

 Ao aspirar sangue, trocar a seringa e aspirar

sangue para exames: hematócrito,
hemoglobina, tipagem e contraprova;

 https://www.youtube.com/watch?v=-
Obyz2hMsb8&feature=fvwrel
 Punção Veia femural

 Fazer a infusão de acordo a indicação e

classificação do choque;
 Fixar o cateter na pele do paciente

 Contraindicação: presença de
instabilidade pélvica – possível fratura de
bacia
 Punção Intraóssea
 Consiste na introdução de
uma agulha na cavidade da
medula óssea,
possibilitando acesso à
circulação venosa para a
infusão soluções de
medicamentos e soluções
em situação de emergência

 Pode ser colhido amostras

http://www.amaconsultoria.com.br/curso-puncao-ossea.asp de sangue
• A cavidade medular age como um vaso não-
colapsável sendo extremamente importante
quando o paciente está em choque, em PCR,
ou em qualquer situação em que o sistema
vascular periférico se torna inacessível

• A via IO deve ser considerada precocemente

na ressuscitação de pacientes críticos, adultos
ou crianças

ROSENBERG; CHEUNG, 2013

Agulha de Cook
FAST
LUCK; HAINES; MULL, 2010
Protocolos de utilização

A Diretriz de Ressuscitação
Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência,
da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, indica que se não for
possível o estabelecimento de
acesso intravenoso, é aceitável o
estabelecimento de um acesso
intraósseo
GONZALES et al., 2013
Técnica de inserção

• Definição do local
• Preparo do material
• Antissepsia do local
• A agulha deve ser direcionada levemente inclinada (15 a 30º) para a
parte distal evitando a punção da cartilagem de crescimento metafisária
• Ao se sentir a ponta da agulha atravessando a córtex óssea, não mais
se deve aprofundá-la
• Aspira para garantir o retorno
• A infusão de bolus de 5 a 10 mL de solução fisiológica com uma seringa
• Conecta o equipo de soro
• Realiza fixação
Infusão por pressão
Amostra sanguínea

• Exames de bioquímica
• Cultura de sangue
• Tipagem sanguínea
• Dosagem de drogas
• Dosagem de eletrólitos
• Gasometria venosa
Cuidados com o acesso IO

• Manter por no máximo 24h

• Até que estabilize o paciente e obtenha um CVC, PICC ou
dissecção venosa
• A dor tem sido relacionada ao aumento da pressão
intramedular, o que não é problema com infusões mais lentas
ou em pacientes inconscientes
• Pacientes responsivos ou conscientes, deve ser administrado
solução de 2% de lidocaína IO antes da liberação de fluidos
ou medicamentos
• Pacientes críticos (Glasgow < 6), dispensa o uso de lidocaína
• Cuidados com pele peri-acesso
Complicações
• Estudos apontam incidência menor 0,6% para
complicações relacionadas ao acesso IO

• A mais comum – extravasamento para o subcutâneo

• Entre elas estão celulite, osteomielite,

extravasamento, síndrome compartimental e
embolia gordurosa

VIZCARRA; CLUM, 2010

 Referências
 Cyrillo, R.M.Z. Intervenções de enfermagem para situações de volume de líquidos
deficiente:aplicabilidade da NIV no atendimento Avançado Pré-hospitalar. Tese de
Doutorado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
2009.
 Módulo VIII – Linha de Cuidado nas Urgências/Emergências Traumatológicas.
Autores : Maria Celia Barellos Dalri; Sayonara de F. F. Barbosa; Lucieli Dias
Pedreschi Chaves; Regilene Molina Zacarelli Cyrillo; Camila Rosalia Antunes
Baccin. Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem.
Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de Pós-
Graduação em enfermagem, 2013. 182p. ISBN: 978-85-88612-61-7 ; Meio digital
 Referências
 Lane, JC.; Guimaraes, HP. Acesso venoso pela via intraóssea em urgências
médicas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.20, n.1, 2008.
 Parecer Conselho Regional de Enfermagem. N.45/2013. Ementa sobre punção de
jugular externa.
 Parecer Conselho Regional de Enfermagem n.01/2009. Realização de punção
intraóssea por enfermeiro.