Introdução - Segurança Do Paciente

SEGURANÇA DO
PACIENTE
Elaboração: Enf esp. Letícia Carvalho
O paciente é colocado sob risco durante uma
intervenção feita para melhorar sua saúde?
É possível causar algum dano ao paciente

durante os cuidados de saúde que
proporcionamos?
Dentro dessa realidade, surge o campo
de trabalho ligado à Segurança do
Paciente
O QUE É SEGURANÇA DO
PACIENTE?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos
riscos de danos desnecessários associados à
assistência em saúde até um mínimo aceitável.
Danos desnecessários
Esses danos desnecessários são conhecidos como
EVENTOS ADVERSOS (EA).
Os Eventos Adversos são danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente, não
relacionados à evolução natural da doença de base.
Obrigatoriamente acarretam lesões mensuráveis nos
pacientes afetados, óbito ou prolongamento do tempo de
internação.
QUAL A IMPORTÂNCIA DOS EA ?
A importância dos Eventos Adversos reside na

indicação de falhas na Segurança do Paciente,
refletindo o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.
De uma forma mais clara a Segurança do
Paciente não é nada mais que a redução de atos
inseguros nos processos assistenciais e o uso
das melhores práticas descritas de forma a
alcançar os melhores resultados possíveis para
o paciente.
QUAL DO MOTIVO DO SURGIMENTO DESSE
CONCEITO?
Estudos vêm demonstrando que a assistência que
oferecida aos pacientes traz uma série de riscos que, na
maior parte das vezes, são desnecessários.
Quando falamos de riscos e eventos adversos eles são
classificados da seguinte forma:
Near Miss: Uma falha que não atingiu o paciente.
Circunstância de risco: Uma situação com um potencial

significativo para o dano, porém não ocorreu o incidente.
ATINGIRAM O PACIENTE: INCIDENTES
• Sem Dano: Paciente assintomático. Não houve dano, sem
necessidade de tratamento adicional.
• Dano LEVE: Paciente sintomático, com perda de função ou dano

mínimo, com intervenção mínima ou monitoramento de curto prazo.
• Dano MODERADO: Paciente sintomático, com dano ou perda de

função temporária, requer intervenção adicional (cirurgia de médio ou
pequeno porte, tratamento clínico específico devido ao incidente),
aumento de tempo de internação, não necessita de intervenção para
suporte ou manutenção da vida.
• Dano GRAVE: Paciente sintomático com dano grave, necessitando de
intervenção para suporte ou manutenção da vida, intervenção clínica ou
cirúrgica de grande porte.
• Dano ÓBITO: Paciente que evolui a óbito inesperado não relacionado

ao curso natural da doença. O incidente pode ter causado ou antecipado
a morte do paciente.
• Evento Sentinela: É toda ocorrência imprevista que envolve morte não
relacionada ao curso natural da doença ou condição subjacente do
paciente, dano grave ou dano permanente.
Potencialmente fatal, sem consequência É um evento que gera

permanente, exigindo transferência para lesão física, psicológica
um nível mais elevado de cuidado devido ou perda de função
à condição de risco de vida ou permanente. Ex:
monitoramento por um período Amputação de membro
prolongado. Ex.: Cirurgia, procedimento errado.
ou tratamento adicional.
Considerado o marco para
segurança do paciente, a
publicação do relatório Errar
é Humano: Construindo um
Sistema de Saúde Mais Seguro,
emitido em 1999 pelo Instituto de
Medicina dos EUA sensibilizou
ao estimar que 44.ooo a 98.ooo
óbitos evitáveis ocorriam por
ano em hospitais dos EUA.
Essa publicação também trouxe dados da
estimativa de custos gerados pelos eventos adversos
ao longo de um ano nos EUA:
U$ 17 - 29 bilhões por ano

Depois do impacto da publicação foram surgindo Institutos e
Programas voltados para a criação de políticas de
Gerenciamento de Risco em Saúde com foco na Segurança do
Paciente.
• 2004 foi lançada a Aliança Mundial

para Segurança do Paciente,
tendo como elemento central
a formulação de Desafios Globais.
COMO FERRAMENTA E
BARREIRA DE SEGURANÇA A
OMS E A JCI CRIARAM EM 2005
AS METAS INTERNACIONAIS
DE SEGURANÇA DO
PACIENTE.
2005-2006 2007-2008 2017
Primeiro desafio global em Segundo desafio global em Terceiro desafio global em
prol da segurança do prol da segurança do prol da segurança do
paciente. paciente. paciente
Uma Assistência Limpa “Cirurgias Seguras Salvam “Cuidados com a cadeia

é uma Assistência mais Segura”. Vidas” medicamentosa”
Garantir a correta identificação do paciente
para assegurar que o cuidado seja prestado
para a pessoa a qual realmente se destina;
Promover práticas seguras no uso de
medicamentos em estabelecimento de saúde,
visando administrar o medicamento correto para
a pessoa certa, na dose correta;
Reduzir a ocorrência de incidentes e eventos
adversos e a mortalidade cirúrgica por meio da
realização do procedimento certo, no local correto
e no paciente correto;
Prevenir e controlar as infecções relacionadas à
assistência à saúde, tanto para pacientes quanto
para os profissionais envolvidos nos cuidados aos
pacientes;
Reduzir a ocorrência de queda de pacientes
nos pontos de assistência à saúde e,
principalmente, reduzir o dano delas
decorrente.
Objetiva prevenir a ocorrência de úlcera
por pressão e outras lesões da pele. Úlcera
por pressão são feridas que ocorrem por
falta de oxigenação na superfície da pele;
2013 – MARCO DA SEGURANÇA DO PACIENTE
Criado o Programa Nacional de Segurança do Paciente, publicado
pelo Ministério da Saúde, com objetivos como a criação e
implantação do NSP (Núcleo de Segurança do Paciente), com a
RDC n°. 36/2013, a qual Institui ações para a segurança do paciente
em serviços de saúde e toma outras providências.
Estimativa do impacto no BRASIL
Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais
Dados de 2006: cerca de 11.000.000 de internações pelo
SUS (Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações
no setor privado, em um total estimado de 15.000.000 de
internações em 1 ano.
A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos uma
incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos.
Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo

eventos adversos no Brasil por ano.
Referências
■ Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional
de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [cited
2023 Jul 29]. Available from:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_n
acional_
seguranca.pdf
■ Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Segurança do paciente: guia para a
prática / Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. - São Paulo: COREN-SP,
2022. ISBN 978-65-993308-3-4 1. Segurança do paciente. 2. Gestão de risco. 3.
Higiene das mãos

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SEGURANÇA DO

É possível causar algum dano ao paciente

A importância dos Eventos Adversos reside na

Near Miss: Uma falha que não atingiu o paciente.

Circunstância de risco: Uma situação com um potencial

• Dano LEVE: Paciente sintomático, com perda de função ou dano

• Dano MODERADO: Paciente sintomático, com dano ou perda de

• Dano ÓBITO: Paciente que evolui a óbito inesperado não relacionado

Potencialmente fatal, sem consequência É um evento que gera

U$ 17 - 29 bilhões por ano

• 2004 foi lançada a Aliança Mundial

Uma Assistência Limpa “Cirurgias Seguras Salvam “Cuidados com a cadeia

Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo

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