FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4 ANO

DISFAGIA

Definio

- dificuldade em deglutir; - sensao de obstruo passagem do alimento ao nvel da orofaringe ou esfago.

Semiologia
Afagia: obstruo esofgica completa.

Odinofagia: deglutio dolorosa.

Fagofobia: medo de deglutir; - histeria, ttano, paralisia farngea, receio de aspirao, leses inflamatrias. Globus pharyngeous: sensao constante de caroo alojado na garganta que dificulta a deglutio e a respirao. - diagnstico de excluso na ausncia de evidncia de distrbio mecnico e funcional; - associado a distrbios psiquitricos.

Fisiologia da deglutio
Fase oral (voluntria) Fase farngea Fase esofgica
Musculatura esqueltica (mastigao) SNC

Fisiologia da deglutio
Fase oral Fase farngea (involuntria) Fase esofgica
Reflexo de deglutio Proteco nasofarngea Proteco larngea Relaxamento do EES

Fisiologia da deglutio
Fase oral Fase farngea Fase esofgica (involuntria) - Ondas peristlticas - Relaxamento do EEI - Noo de peristaltismo
- Primrio - Secundrio - Tercirio

Patofisiologia da disfagia
Consideraes gerais
O transporte adequado no processo de deglutio depende:

1. da dimenso do bolo alimentar 2. do dimetro luminal 3. da intensidade da contraco peristltica

4. da inibio deglutiva
(incluindo relaxamento normal dos esfncteres esofgicos)

Histria Clnica
Localizao
Tipos: slidos lquidos ambos Durao e evoluo (transitria/progressiva/episdica)

Considerar:
- outros sintomas (regurgitao nasal, aspirao traqueobrnquica, rouquido, perda ponderal, dor retroesternal, odinofagia) - medicao, doenas intercorrentes.

DISFAGIA

OROFARNGEA

ESOFGICA

- Alteraes mecnicas - Descoordenao de eventos neuromusculares mastigao fase inicial da deglutio

- Alteraes mecnicas - Anormalidades na aco propulsora do corpo esofgico ou no relaxamento do EEI

-Enfraquecimento das contraces peristlticas

-Debilidade da inibio deglutiva contraces no peristlticas -Debilidade do relaxamento esfincteriano

- Paralisia farngea

Disfagia funcional

- Acalsia cricofarngea - Acalsia esofgica - Espasmo esofgico difuso - Esclerodermia

Disfagia

-Causa luminal -Estreitamento intrnseco -Compresso extrnseca

- Divertculo de Zenker

Disfagia mecnica

-Estenoses benignas (pptica) - Anel esofgico inferior - Carcinoma

Disfagias funcionais
1. Orofarngeas
- Paralisia Farngea - Acalsia Cricofarngea

2.

Esofgicas
- Acalsia - Espasmo Esofgico Diuso - Esfago de Quebra Nozes - EEI hipertenso - Distrbios motores esofgicos inespecficos - Esclerodermia

Disfagias funcionais orofarngeas

1.

Paralisia Orofarngea:
- amplitude das contraces farngeas e esofgicas superiores; - presso basal do EES. Sinais e sintomas: DISFAGIA Regurgitao nasal

Complicaes: Aspirao de contedos alimentares com possvel compromisso da funo respiratria.

Disfagias funcionais orofarngeas

Neuropatias Centrais
AVC Esclerose Lateral Amiotrfica Doena de Parkinson Poliomielite, sndrome pspoliomielite Disautonomia Familiar Esclerose Mltipla

Disfuno Neuromuscular
Miastenia Gravis

Distrbios Musculares
Poliomiosite Dermatomiosite Miopatias (distrofia miotnica, miopatia oculo-farngea)

Neuropatias Perifricas
Difteria Botulismo

Disfagias funcionais orofarngeas

2. Acalsia Criofarngea: disfuno do EES
- perda da inibio deglutiva do m. cricofarngeo

Sinais e sintomas:
- Disfagia cervical, mais pronunciada para slidos; - Tosse crnica por pequenas aspiraes de saliva e alimentos (possveis complicaes pulmonares)

Diagnsticos Diferenciais:

Neoplasias esofgicas Refluxo gastro-esofgico

Tratamento: miotomia do msculo cricofarngeo e dos 3-4cm

superiores da musculatura esofgica.

Disfagias funcionais esofgicas

Acalsia
Desordem motora do m. liso esofgico caracterizada por:
Relaxamento incompleto do EEI na deglutio; Perda de peristaltismo nos 2/3 distais do esfago.

Idade: todas, embora mais frequente na faixa etria 20-60 anos. Etiologia: parece existir desnervao do esfago resultando primariamente na perda de neurnios inibitrios produtores de NO no plexo mientrico. A causa da desnervao desconhecida.

Disfagias funcionais esofgicas

Fisiopatologia
- Hipertonia/ausncia de relaxamento do EEI; - Contraces esofgicas de maior amplitude e durao: reaco compensatria do corpo esofgico para poder vencer o obstculo formado pelo EEI contrado, e colocar o bolo alimentar no estmago; - A longo prazo determina desgaste muscular do esfago que se v impotente para vencer o obstculo; - O corpo esofgico torna-se progressivamente atnico e dilatado, transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos se vo acumulando em putrefaco.

Disfagias funcionais esofgicas

Sinais e sintomas:
disfagia progressiva para slidos e lquidos; regurgitao de alimentos no digeridos durante a refeio ou aps vrias horas; dor torcica retro-esternal (<50%) no relacionada com o exerccio fsico ou com as refeies; halitose perda ponderal (leve/moderada)

Disfagias funcionais esofgicas

Distrbios primrios da motilidade esofgica
Sinais e sintomas: intermitentes Diagnsticos Diferenciais:
- cardiopatia isqumica; - massas mediastinais; - tumores esofgicos benignos e malignos - esclerodermia - leses intraluminais (ex: esofagite)
disfagia, dor retro-esternal, nervosismo

Complicaes:
- hrnia hiatal por deslizamento; - divertculos epifrnicos; - regurgitao e aspirao.

Disfagias funcionais esofgicas

Espasmo esofgico difuso
Peristaltismo normal
periodicamente

Contraces no propulsoras (alterao do peristaltismo):

- Multiplas e espontneas; - Induzidas pela deglutio; - Incio simultneo - Longa durao - Recidivantes

Esfago em saca-rolhas

Disfagias funcionais esofgicas

Etiologia
As contraces no peristlticas devem-se, provavelmente, disfuno dos nervos inibitrios

Primria: Secundria:

- idioptica

- refluxo gastroesofgico - stress emocional - diabetes - alcoolismo - neuropatias - radioterapia - isquemia - doena vascular colagnica

Disfagias funcionais esofgicas

Esfago de quebra-nozes
Sndrome de ondas peristlticas de grande amplitude; Durao mdia das contraces aumentada; Representa cerca de 50% dos distrbios da motilidade esofgica; Associao com depresso, ansiedade e somatizao.

EEI hipertensivo (menos comum)

Presso do EEI elevada; Relaxamento do EEI normal; Peristaltismo do corpo do esfago normal.

Distrbio motor esofgico inespecfico (35%)

- Divertculo Esofgico
Espasmo esofgico difuso e Acalsia
(distrbios peristlticos e relaxamento incompleto do EEI)

Aumento da presso intraluminal

Herniao da mucosa e submucosa atravs de pontos fragilizados da parede muscular esofgica

DIVERTCULO

Mais frequente nos distrbios inespecficos da motilidade Geralmente assintomticos Epifrnico - de pulso: o tipo mais comum no contexto destas patologias

Disfagias funcionais esofgicas

Esclerodermia: Doena crnica sistmica do tecido conjuntivo
- deposio de colagnio e fibrose exagerada - envolvimento cutneo e visceral (TGI, pulmes, rins, corao, m. esqueltico)
-Esfago: poro do TGI mais frequentemente afectada!

Fisiopatologia:
- deposio progressiva de colagnio; - substituio do m. liso por tecido fibroso; - hipomotilidade esofgica: amplitude das contraces nos 2/3 inferiores do esfago presso no EEI - atonia e dilatao: destruio progressiva da parede esofgica - refluxo gastroesofgico - esofagite de refluxo

Esfago de Barret Estenose pptica (crdia)

Disfagias funcionais esofgicas

Sinais e sintomas
Esofgicos: DISFAGIA

slidos (sem relao com a postura) lquidos (apenas em decbito) Pirose Regurgitao - Outros: Calcinoses Fenmeno de Raynaud Esclerodactilia Telangiectasias Idade: 30-50 anos 3M:1H

Abordagem teraputica
Condition
Diffuse esophageal spasms Achalasia

Conservative treatment
Nitrate, calcium channel blockers

Invasive treatment
Serial dilations or longitudinal myotomy

Soft food, anticholinergics, calcium channel blockers Anti-reflux, systemic medical management of scleroderma
Anti-reflux drugs (H2 blockers, Proton pump inhibitors) Antibiotics (nystatin, acyclovir,..) None

Dilation, botulinium toxin injections, Hellers myotomy None

Scleroderma

Fundoplication

GERD
Infectious esophagitis Pharyngoesophage al (Zenker_s) diverticulum Schatzky_s ring

None Endoscopic or external repair in addition to cricopharyngeal myotomy Dilation

Soft food

DISFAGIA MECNICA

Disfagia Mecnica
Obstruo passagem dos alimentos

Orofarngea
Esofgica
Causas comuns de disfagia mecnica: - carcinoma - estenose pptica

Disfagia Mecnica
Orofarngea dificuldade em iniciar a deglutio
regurgitao nasal e sinais de aspirao.
Tumores Divertculo de Zenker Membranas esofgicas proximais Estenoses Ostefitos vertebrais

Disfagia Mecnica - Orofarngea

S para slidos

Neoplasias orofarngeas
Membranas proximais (Sdr. Plummer-Vinson) Outras: vaso aberrante, Ostefito cervical

Disfagia Mecnica - Orofarngea

Membranas esofgicas proximais:
Congnita ou inflamatria Concntricas Disfagia Intermitente para slidos Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade - membranas hipofarngeas sintomticas - anemia ferropnica (disfagia sideropnica)

Disfagia Mecnica - Orofarngea

Para slidos e lquidos

Divertculo de Zenker
Divertculo de pulso faringoesofgico. Protruso da mucosa faringea, na linha mdia posterior, ao nivel da juno faringoesofgica (rea de fragilidade natural) o divertculo esofgico mais comum; +freq em homens com +de 60A caucasianos.

Disfagia Mecnica - Orofarngea

Divertculo de Zenker

Sinais e sintomas:
Inicialmente: - Regurgitao de saliva e partculas alimentares; - Halitose - Paladar metlico e azedo na boca medida que o divertculo aumenta e retm alimentos: - Compresso esofgica, provocando disfagia orofarngea intermitente acompanhada de tosse ou desconforto farngeo - Protruso no pescoo ou mesmo obstruo completa

Complicaes: pneumonia, aspirao, bronquiectasia e abcesso pulmonar

Disfagia Mecnica
Esofgica

Extrnsecas

Intrnsecas - Neoplasias - Inflamao (Esofagite)

- Patologia tiroideia
- Massa mediastnica - Compresso vascular

- Membranas e anis
- Estenoses

Disfagia Mecnica - Esofgica

Leses esofgicas Intrnsecas
1 Neoplasias benignas 2 Neoplasias malignas 3 Esofagite secundria a infeces 4 Esofagite corrosiva 5 Esofagite provocada por frmacos 6 Estenose pptica esofgica 7 Ingesto de corpos estranhos 8 Anis e membranas esofgicas

Leses esofgicas Intrnsecas

1 NEOPLASIAS BENIGNAS Leiomiomas
Dx Diferencial: neoplasia maligna

Sinais e sintomas:
Disfagia moderada Sensao de presso no trax ou no pescoo
Melenas Hematemeses Investigar outras causas

As leses intramurais, como os leiomiomas, no devem ser biopsadas. Outras leses benignas: plipos inflamatrios, papilomas e cistos, fibromas, lipomas, mixomas

Leses esofgicas Intrnsecas

2 NEOPLASIAS MALIGNAS
Carcinoma pavimentoso Adenocarcinoma
Acalsia Estenose esofgica induzida por custicos

+++ Homens entre os 50 e 60A. A disfagia aparece tardiamente na hx natural da doena (a inexistncia de camada serosa no esfago permite que o msculo liso se dilate com facilidade)

Sinais e sintomas: Disfagia progressiva h menos de 2 anos Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau de disfagia Odinofagia

Leses esofgicas Intrnsecas

3 ESOFAGITE SECUNDRIA A INFECES
Fungos: Candida albicans, Aspergillus
Vrus: HIV, Herpes simplex, CMV Bactrias: M.tuberculosis Parasitas: Cryptosporidium, P.carinii Sinais e sintomas:
Dor torcica Disfagia e odinofagia Febre Hemorragia

Leses esofgicas Intrnsecas

4 ESOFAGITE CORROSIVA
Hx de ingesto (acidental ou intencional) de slidos ou lquidos de natureza cida ou bsica produzindo queimaduras qumicas.

Sinais e sintomas:
Fase aguda: leso tecidular com risco potencial de perfurao - Queimaduras de lbios, boca, lngua e orofaringe - Dor na cavidade oral e torcica - Hipersalivao - Odinofagia e disfagia - Febre - Hemorragia - Vmitos Fase crnica: estenose esofgica rgida e longa e fstulas - Reaparecem as queixas de disfagia

Complicaes: fstulas traqueoesofgicas e esofago-articas,

estenoses.

Leses esofgicas Intrnsecas

5 ESOFAGITE PROVOCADA POR FRMACOS
Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro.
Sinais e sintomas:
Dor torcica retroesternal Disfagia Odinofagia

Complicaes:
lcera esofgica Perfurao

Leses esofgicas Intrnsecas

6 ESTENOSE PPTICA ESOFGICA
Geralmente ocorre ao nvel da

juno gastroesofgica, resultando do refluxo crnico.

Sinais e sintomas:
Disfagia progressiva para slidos, com evoluo de meses a anos, sem perda de peso. Dx Diferencial com Carcinoma esofgico

Leses esofgicas Intrnsecas

7 I NGESTO DE CORPOS ESTRANHOS
As prteses dentrias e o estreitamento do lmen por leses esofgicas (estenose, carcinoma ou anel esofgico inferior) so os principais factores predisponentes nos adultos. Moedas e outros objectos +++ crianas

Alojamento preferencial ao nvel do EES, prximo do arco artico ou acima do EEI. Sinais e sintomas: Disfagia, dor torcica. Complicaes: Obstruo respiratria, ulcerao e perfurao esofgica.

Leses esofgicas Intrnsecas

8 ANIS E MEMBANAS ESOFGICAS
Maioria assintomtica; podem desenvolver-se em qualquer nvel mas so mais frequentes na regio subcricide. Disfagia intermitente e no progressiva para slidos. Extenses concntricas de tecido esofgico mucosa, submucosa e muscular Anis mucosa e submucosa Membranas Significado e patognese controversos.

Leses esofgicas Intrnsecas

8 ANIS E MEMBANAS ESOFGICAS
Anel de Schatzki:
- Anel mucoso estreito na extremidade esofgica inferior e que est muitas vezes associados a hrnia do hiato; a sua resoluo passa por dilatao ou exciso do anel.

Sinais e sintomas:
Episdios curtos de disfagia durante a ingesto apressada de alimentos slidos.

DISFAGIA

- Dificuldade em iniciar a deglutio - Regurgitao nasal - Tosse ou asfixia durante refeies - Fraqueza muscular facial ou labial - Disfonia, xerostomia ou sialorreia

- Sensao de encravamento de alimentos no esfago

DISFAGIA ESOFGICA

Slidos e lquidos
DISFAGIA OROFARNGEA Disfagia Funcional
Intermitente
Dor retroesternal Regurgitao Perda de peso

Predominantemente slidos

Disfagia Mecnica
Intermitente Progressiva

Progressiva
DRGE crnica Fenmeno de Raynaud

DRGE crnica Po / carne Sem perda peso

Idade > 50A Perda peso

Espasmo esofgico difuso

Acalsia

Esclerodermia

Anel esofgico inferior

Estenose pptica

Carcinoma

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Exames Auxiliares De Diagnstico

Tcnicas radiogrficas

Rx simples Esofagograma Trnsito Esofgico com radioistopos

Videofluoroscopia
TAC

Exames Auxiliares De Diagnstico

Rx simples:

Rx simples do trax:
pode evidenciar massas mediastnicas ou patologia pulmonar como causas da disfagia, assim como dilatao esofgica com nveis hidroareos que revelam reteno esofgica. tambm visualiza edema de tecidos moles (ex. epiglotite, abcesso retrofarngeo) ou a presena de corpos estranhos radiopacos nos casos de disfagia aguda.

Metstases(massa mediastnica)

Rx abdominal simples:
pode sugerir dificuldade no trnsito esofagogstrico ao evidenciar a ausncia de gs intragstrico.
Corpo Estranho no Esfago

Exames Auxiliares De Diagnstico

Esofagograma ( Estudo Baritado)

1 passo na suspeita de uma leso obstrutiva.

permite detectar massas tumorais farngeas, mas ineficaz no caso de anomalias motoras cricofarngeas.

pode ser mais sensvel que a endoscopia na deteco de estenoses causadas por membranas ou anis e nas estenoses ppticas >10 mm, dando informao til na teraputica.

Esfago Normal

Exames Auxiliares De Diagnstico

Esofagograma ( Estudo Baritado)

especialmente til nos estados iniciais de algumas disfunes motoras, como a acalsia ou o espasmo esofgico difuso, que podem no ser detectados na endoscopia.

Acalsia

identifica hrnias paraesofgicas e divertculos farngeos ou esofgicos, minimizando o risco de perfurao endoscpica.

Divertculos Esofgicos

Exames Auxiliares De Diagnstico

Trnsito Esofgico com radioistopos

permite avaliar a dinmica da deglutio e quantificar o tempo de trnsito e o esvaziamento orofarngeo, relacionando a resposta clnica e a melhoria do esvaziamento.

possui uma sensibilidade e especificidade inferior manometria no diagnstico de disfunes motoras esofgicas.

por outro lado muito til em pacientes que no podem realizar a manometria, como no caso de pacientes com paralisia motora esofgica e com sndrome de Down.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Videofluoroscopia:
tcnica de eleio na disfagia orofarngea ("gold standard"), j que proporciona informao acerca das quatro categorias de disfuno orofarngea:
incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutio farngea. aspirao do alimento ingerido. regurgitao nasofarngea. permanncia do alimento ingerido na cavidade farngea, depois da deglutio.

permite avaliar a eficcia da terapia utilizada na correco da disfuno observada. no permite quantificar a contractilidade farngea ou a presso do bolo alimentar durante a deglutio nem detectar um relaxamento incompleto do EES.

Exames Auxiliares De Diagnstico

TAC:

til na visualizao de compresses ou infiltraes esofgicas por orgos adjacentes.

esclarecer dvidas que surjam na realizao de outros exames (ex: esclarecer se disfunes motoras observadas em manometria so secundrias a leses mediastnicas ou se derivam da unio gastroesofgica (carcinoma gstrico ou esofgico).

o TAC toracoabdominal constitui um exame fundamental no estudo da extenso da patologia maligna.

Tumor Maligno do Esfago

Exames Auxiliares De Diagnstico

Tcnicas Endoscpicas

Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)

Endoscopia Esofagogstrica

Ultrassonografia Endoscpica

Exames Auxiliares De Diagnstico

Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)
de eleio para identificar leses estruturais intrnsecas da mucosa oral, farngea e larngea, e permite a realizao de bipsias.

d-nos informao acerca de trs das categorias de disfuno orofarngea:

incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutio farngea. aspirao de forma indirecta (secrees orofarngeas acumuladas na via area subgltica). permanncia do alimento ingerido na cavidade farngea depois da deglutio.

a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspirao traqueobrnquica.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Endoscopia Esofagogstrica
fundamental na evoluo da disfagia esofgica, j que permite avaliar:

Esofagite Corrosiva

inflamao e fibrose esofgica estenoses benignas e a patologia maligna permite tambm e realizao de bipsias e obtenco de citologia exfoliativa.
Esfago de Barret

por outro lado, no estudo de disfunes motoras em estados precoces pode ter uma utilidade escassa.
Varizes Esofgicas Carcinoma Esofgico

Exames Auxiliares De Diagnstico

Ultrassonografia Endoscpica

a ecoendoscopia de grande utilidade no diagnstico de tumores submucosos da unio gastroesofgica no observados pela endoscopia esofagogstrica, que se comportam radiolgica e manomtricamente como disfunes motoras esofgicas primrias.

alm disso superior TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofgico.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Manometria:

Manometria Farngea

Manofluorografia

Manometria Esofgica

Exames Auxiliares De Diagnstico

Manometria Farngea

permite quantificar a contractilidade farngea, detectar o relaxamento completo do EEI e avaliar a sincronizao destes eventos.

proporciona informao acerca das categorias de disfuno orofarngea de forma indirecta.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Manofluografia

combinao da manometria farngea e da videofluoroscopia, permite identificar:

as quatro categorias de disfuno orofarngea. diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste. distinguir uma contractilidade farngea dbil de um aumento de resistncia manifestado por uma alta presso do bolo alimentar durante a deglutio.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Manometria Esofgica
permite detectar e quantificar alteraes estticas (hipertonia/hipotonia do EES) e dinmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenao da deglutio e hipocontractilidade farngea), sendo muito til no diagnstico de disfunes motoras cricofarngeas.

requerem uma srie de detalhes tcnicos (sistema de infuso de baixa compliance, microtransductores, catteres com vrios orifcios distribudos radialmente) para que esta explorao seja eficaz e reprodutvel.

a tcnica mais sensvel e especfica no diagnstico das disfunes motoras esofgicas primrias, como a acalsia o espasmo esofgico difuso, e das secundrias, como as colagenopatias ou as disfunes motoras associadas doena de refluxo gastroesofgico.

Exames Auxiliares De Diagnstico

Manometria Esofgica:

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Nome: A. E. V. Idade: 56 anos Sexo: masculino Raa: caucasiana Estado civil: casado Naturalidade: Porto Residncia: Porto Profisso: taxista Escolaridade: 4 classe Religio: catlica

Queixa principal:

Disfagia

EVOLUO

Instalao da disfagia progressiva ao longo do primeiro ms, no se agravando desde ento, revelando-se permanente, sem perodos de intermitncia. Local de reteno: localizao retroesternal e epigstrica (superior), fixa. Tipo de alimento: disfagia para todos os alimentos (slidos e lquidos)

A odinofagia, descrita pelo doente como dor em pontada, surge prevalentemente aquando da ingesto de lquidos quentes (p.e. caf).

No incio de Abril deste ano, sobrevieram ao quadro inicial disfagia e odinofagia queixas de enfartamento ps-prandial e eructaes frequentes.

NEGA: pirose halitose regurgitao

nuseas vmitos

rectorragias
melenas distenso abdominal ictercia diarreia obstipao

sialorreia
soluos hematemeses

NEGA:

Anorexia, astenia, perda de peso, febre, edemas e adenopatias.

Refere flatulncia

NEGA:
- Doena cardaca - Doena pulmonar - Doena renal

- Histria de ictercia
- Doena endcrina - Doena hematolgica - Doena neurolgica - Doena msculo-esqueltica / tecido conjuntivo

Da anamnese h a realar hbitos etlicos (0,75L de vinho tinto por dia) e tabgicos (1 mao por dia h 20 anos),

EXAME FSICO

Observao geral:

- Bom estado geral, com idade aparente em consonncia com a idade real. -Doente consciente, orientado no espao e no tempo; colaborante, usando linguagem adequada e coerente. Apresenta boa memria, de fixao e evocao. - O doente no adoptou uma posio preferencial durante o exame.

- Postura e marcha normais.

- Peso e altura: 69 Kg e 1,69 m

- IMC: (peso/altura2) = 24,1 (normal)

EXAME FSICO

Inspeco

Palpao

Faringe

Tiride

Cavidade oral Pele

Gnglios linfticos

Fgado

Sem alteraes

Sem adenomegalias Sem organomegalias

Auscultao: sem alteraes

Exame neurolgico: sem alteraes

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

A. Hipteses de diagnstico:

1. Carcinoma do esfago
2. Carcinoma gstrico (do crdia, fundo, ou parte alta do corpo) 3. Refluxo gastro-esofgico complicado (estenose pptica) 4. Acalsia 5. Espasmo difuso do esfago 6. Leiomioma

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

B. Discusso do diagnstico diferencial

1. Carcinoma do esfago (mdio ou inferior)

Elementos a favor:

Elementos contra
disfagia no selectiva para slidos (indiferente), que apenas progrediu durante o primeiro ms de evoluo

doente do sexo masculino, na 5 dcada de vida

antecedentes tabgicos e etlicos disfagia como sintoma principal, com localizao fixa retroesternal, carcter permanente, e progressiva (inicialmente) eructaes odinofagia

ausncia de sinais gerais como astenia ou anorexia, no tendo havido perda ponderal ausncia de halitose, sialorreia e regurgitaes sem evidncia de hemorragia digestiva

ausncia de sinais de doena avanada (adenopatias supraclaviculares, disfonia)

2. Carcinoma Gstrico (crdia, fundo, ou parte alta do corpo)

indivduo do sexo masculino, com 56 anos

antecedentes tabgicos e etlicos disfagia com localizao fixa e carcter permanente, progressiva (inicialmente) eructaes

ausncia de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia) sem epigastralgias ausncia de nuseas, vmitos, sialorreia sem melenas ou hemateses, ou anemia crnica secundria a perda oculta de sangue ausncia de sinais de doena avanada (gnglio de Troisier, ascite, hepatomeglia, ndulos metastticos umbilicais)

3. Refluxo gastro-esofgico complicado (estenose pptica)

- odinofagia associada a disfagia - evoluo insiduosa (desde Outubro) - enfartamento ps-prandial - no houve perda de peso

- ausncia de histria de pirose, azia, ou epigastralgia ps-prandial - sem nuseas, vmitos, sialorreia ou regurgitao - sem tosse nocturna, ou sinais de afectao traqueo-pulmonar (refluxo nocturno de decbito dorsal)

4. Acalsia

- disfagia no selectiva, que apenas aumentou no 1 ms de evoluo - sensao de paragem da deglutio, com localizao retroesternal inferior

- disfagia permanente e fixa, que no necessita de manobras externas tendo em vista a passagem dos alimentos - mais comum entre 35-45 anos - ausncia de halitose ou regurgitao - ausncia de dor retro-esternal nocturna

5. Espasmo difuso do esfago

- idade superior a 50 anos - disfagia para slidos e lquidos

- dor irradiante para a regio cervical, mandibular, e interescapular. - ausncia de dor esofgica espontnea

6. Leiomioma

- sexo masculino - disfagia com localizao fixa e carcter permanente, e progressivo (inicialmente) - ausncia de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia) - ausncia de adenopatias palpveis

- hbitos etlicos e tabagicos - baixa incidncia - sem pirose ou regurgitao - ausncia de dispneia ou dor torcica (por compresso mediastnica)

DIAGNSTICO PROVISRIO

Tendo em conta a exposio at agora elaborada, o diagnstico diferencial pender para a possibilidade de patologia esofgica orgnica, de natureza benigna ou maligna. A idade e o sexo do doente, as caractersticas da disfagia (ainda assim algo atpica), e os hbitos tabgicos e etlicos, podero sugerir malignidade. Acresce ainda a baixa proporo de benignidade (<5%), na patologia tumoral do esfago.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Hemograma

Normal

Endoscopia digestiva alta Esfago: prega espessada, de superfcie irregular, a 35 cm

dos dentes incisivos, com caractersticas suspeitas

Estmago: normal Duodeno: normal

* efectou-se bipsia

Bipsia do tero distal do esfago. 8 retalhos, 7 em carcinoma epidermide invasivo, constitudo por macios slidos de clulas disqueratsticas, com pleomorfismo nuclear marcado e, ocasionalmente, pequenos globos crneos

Eco-Endoscopia Digestiva Alta

Espessamento da parede esofgica em cerca de 30% da circunferncia, e que em profundidade parece estar limitado s camadas superficiais (mucosa e submucosa), no se podendo garantir absolutamente o no atingimento da muscular. No se observaram adenopatias. Se bipsia confirmar carcter neoplsico, deve tratar-se de leso T1 N0.

Raio X simples do trax

Sem alteraes

TAC torcica

Trnsito esfago-gastro-duodenal

DIAGNSTICO

CARCINOMA EPIDERMIDE INVASIVO DO 1/3 INFERIOR DO ESFAGO

TERAPUTICA

Esofagectomia (subtotal ou total), com linfadenectomia

Esofagogastroplastia


Seminrio realizado por: - Daniela Xar

- Joana Faria
- Maria Alina Rosinha - Maria Celeste Peixoto Turma 1