Plaquetograma: uma nova

abordagem no Hemograma

Biomédico CRBm5 - 0893

Prof. MSc. Matheus Guedes Duarte
@profhemato.matheusguedes
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 Hemostasia

 Fenômeno fisiológico que mantém o sangue

fluido dentro dos vasos, sem coagular (trombose)
e impede sua saída para os tecidos vizinhos
(hemorragia).
 Hemostasia

 Em todos os animais, inclusive os invertebrados, é obtido pela combinação de 3 processos:

 1 – Contração dos vasos (sistema vascular);

 2 – Adesão e agregação de plaquetas;
 3 – Processo de coagulação do sangue (cascata da coagulação);
Eventos envolvidos na coagulação
 Lesão do vaso, com exposição do colágeno ou presença de ADP:
1 – Ativação de plaquetas;
2 – Adesão e agregação;
3 – Ativação dos fatores da coagulação;

 Conversão da protrombina em trombina:

1 – Via Intrínseca
2 – Via extrínseca

 Transformação de fibrinogênio em fibrina através da trombina e estabilização do coágulo.

 Fibrinólise: remoção do coágulo.

 Plaquetas
 Produzidas pela medula óssea, geradas pela fragmentação do citoplasma de megacariócitos.
 1 – 4 micrometros
 1 megacariócito  3.000 a 4.000 plt

 Reguladores da produção
 Trombopoetina: RIM
 IL-6, IL3, GM-CSF

 Tempo de vida: 7 a 10 dias

 Distribuição: 1/3 no baço
Megacariocitopoiese
 Proteínas específicas

 Fator plaquetário 4: antagonista da heparina

 Beta-tromboglobulina: proteínas anti-heparínica
 Fator de crescimento derivado de plaquetas: estimula o
crescimento de EC, céls musc. Lisas, gliais e fibroblastos
 Trombospondina: essencial para hemaglutinação induzida
por plaquetas
 Plaquetas

 Função básica:

1 – Formar o tampão durante um resposta normal ao dano vascular

2 – Funções:
* Manutenção da integridade vascular
* Atividade pró-coagulante
 Plaquetas

 Formação da rolha hemostática primária:

 Promovendo:
 1 – Adesão: fixação de plaquetas a superfícies não-plaquetárias
 2 – Agregação: fixação de plaquetas ativadas a uma outra plaqueta
 3 – Atividade secretória: liberação de substâncias contidas nos
grânulos densos e alfa.
Função das plaquetas
Função das
plaquetas
Ativação Plaquetária
 Coagulação do sangue

 É o evento iniciado por substâncias contidas nos tecidos

lesados e propagado por uma série de eventos enzimáticos
(Cascata da Coagulação).
 Coagulação do sangue

 Pode ser iniciada pela exposição do sangue ao fator tecidual (via

extrínseca) ou pela ativação de fatores de contato do plasma (via
intrínseca)

 As duas vias levam a uma via comum, que resulta na produção de

trombina. Esta é responsável pela clivagem de fibrinogênio em
fibrina e a consequente estabilização da rolha hemostática.
 Cascata da coagulação

Via Extrínseca

Via Intrínseca

Via Comum

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina
PARÂMETROS PLAQUETÁRIOS: USO CLÍNICO
 Parâmetros plaquetários

 Plaquetas
 VPM
 PCT
 PDW
 Eritrócitos e Plaquetas
Discriminadores flutuantes

Histograma de plaquetas Histograma de eritrócitos

PL PU RL RU
100%

RBC
20%
PLT
PLT
2-6 fl 12-30 fl
RBC
25-75 fl 200-250 fl
 Eritrócitos e Plaquetas

Histograma de plaquetas Histograma de eritrócitos

PL PU RU
RL
100%

RBC
PLT
20%

2-6 fl 200-250 fl
12-30 fl 25-75 fl
Da Silva Gomes, L.G.D; Basei, M.F ;Duarte, M.G (2019) - O uso do plaquetograma como preditor de risco cardiovascular.
Valores de Referência e variáveis analíticas
P-LCR (Platelet Large Cell Ratio)
“proporção de grandes células plaquetárias”
Da Silva Gomes, L.G.D; Basei, M.F ;Duarte, M.G (2019) - O uso do plaquetograma como preditor de risco cardiovascular.
Contagem de plaquetas imaturas
IPF % e #
 Plaquetas Imaturas

Medula Óssea Sangue

Periférico

Plaquetas jovens, recentemente

liberadas pela medula óssea, com
conteúdo de RNA citoplasmático

RNA
Imaturas

Megacariócito
M aduras
 Plaquetas imaturas

• Análogas aos reticulócitos da série eritrocítica

– Ingraham e Coopersmith (1969): estudos em cães

New Methilene Blue + microscopia óptica

 Plaquetas imaturas

• São mais densas e reativas que as plaquetas maduras *

• Contribuem na avaliação da supressão e consumo plaquetário **
• Refletem a velocidade de trombopoiese
• O conteúdo de RNA nas plaquetas está correlacionado com a
atividade megacariocítica
• Presentes em diferentes patologias

* McCabe e col., 2004; Mohan e col., 2006

** Saxon e col., 1998
Determinação da Fração das Plaquetas Imaturas - IPF

Canal de reticulócitos

Volume celular

IPF

Fluorescència
 Exemplos de casos

Normal ITP/PREG

Platelet 227 Platelet 74

count (x109/L) count (x109/L)
IPF 3.4% IPF 53.8%

IPF
IPF
Platelets
Platelets
Analisador hematológico 
Sysmex XE-2100™
 Exemplos de casos

Púrpura trombocitopênica idiopática Anemia aplástica

Abe e col., 2006

 Contagem de plaquetas imaturas

Aplicação Clínica

• Diferenciar as causas de trombocitopenia

–Falha da medula óssea
• Plaquetas imaturas(%) baixas

–Aumento da produção devido ao

consumo ou destruição
• Plaquetas imaturas(%) altas

“A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia”

Thomas S. Kickler, MD, Sinichiro Oguni, and Michael J. Borowitz, MD, PhD (2006)
 (Mean platelet volume/platelet count ratio)

Foram os
MPR = VPM X 100
Plaquetas
 PCT
P-LCR

VPM

IPF

PDW
MPR
Korniluk, Aleksandra et al. “Mean Platelet Volume (MPV): New Perspectives for an Old Marker in the Course and Prognosis of Inflammatory Conditions.”
Mediators of inflammation vol. 2019 9213074. 17 Apr. 2019, doi:10.1155/2019/9213074
Distúrbios da hemostasia
Distúrbios hemostáticos

Manifestações clínicas opostas:

 Manifestações hemorrágicas (sangramentos)
 Manifestações vaso-oclusivas ou trombóticas
 Distúrbios hemostáticos

Alterações:
 Vasculares
 Plaquetárias
 Defeitos na cascata de coagulação
 Alterações Alterações Cascata de coagulação
vasculares plaquetárias

História Rara presente Usual (-) Usual +

familiar

M/F >F >F >M

Carac. Equimoses + Sangr. Cutâneo e Sangr. Espontâneo desprop;

sintomas petéquias mucosa; pet; equi; Viscerais e intramus;
hematúria hemartroses

Cronologia Logo após Curta duração e após Retardado e prolongado

sangr. trauma trauma

Efeito da Usual eficaz Usual eficaz Ineficaz ou temporário

compressão
 História clínica

 Manifestações hemorrágicas (envolver outros

membros da família);
 Procedimentos cirúrgicos:
 Tempo para início, duração e intensidade do sangramento,
principalmente exodontias
 Características do sangramento:
 Petéquias, equimoses, hemartrose, gastro-intestinal
 Início dos primeiros sintomas
 Criança: cordão umbilical e erupção dentária
 Primária
 História clínica
 Sangramento imediato após trauma
 Sangramento superficial (pele, mucosas, nariz...)
 Petéquias e equimoses

Secundária
 Sangramento tardio (horas ou dias)
 Sangramento profundo (articulações, músculo, peritônio...)
 Hematomas e hemartroses
 História familiar
 Doenças da Hemostasia

 Vasculares
 Hereditários: telangectasias
FO  Infecções: bacterianas, virais
CO
 Atróficos: púrpura senil
 Plaquetas
 Alterações quantitativas
 Alterações qualitativas
FOC
O
 Doenças da Hemostasia

 Distúrbios adquiridos da coagulação

 Doença hepática
 Deficiência de Vit. K
 Distúrbios hereditários da coagulação
 Ac. anti-fatores
 Hemofilias A e B
 CIVD
 Deficiências de fatores
 Doença de von Willebrand
 Síndrome de Bernard Soulier
 Distúrbios hereditários trombóticos
 Deficiência de proteína C
 Deficiência de proteína S
 Deficiência de anti-trombna III
Distúrbios vasculares e plaquetários

 Distúrbios de pequenos vasos e plaquetários apresentam-se como púrpuras

com sangramento cutâneo e mucoso pronunciado

 Distúrbios vasculares:
 Telangectasia hemorrágica hereditária: malformações vasculares nas
regiões da face, nariz, lábio, língua, superfícies plantares e palmares
 Púrpura senil: causada pela atrofia do colágeno da derme, perda de
gordura subcutânea e enfraquecimento do tecido de sustentação de
pequenos vasos
 Púrpura senil

Telangectasia
hemorrágica
Distúrbios plaquetários Alterações quantitativas

Trombocitopenias

 Produção plaquetária deficiente

 Mielossupressão (quimio ou radioterapia)
 Depressão megacariocítica seletiva (drogas, álcool, vírus)
 Trombocitopenias hereditárias

 Destruição plaquetária aumentada

 Imunológica (púrpuras)
 Droga-induzida

 Distribuição anormal: esplenomegalia

Púrpuras trombocitopênicas

Púrpura trombocitopênica imune (PTI): causada pela

destruição  de plt como resultado de processo
imunológico (geralmente Ig G)
 Viroses (HIV), drogas, doenças hematológicas, LES
 Sobrevida plaquetária 
 S.P.:  Plt (geralmente grandes)
 M.O.:  n° megacariócitos
 Tratamento:
 Corticosteróides;
 esplenectomia
 PTI aguda
 Crianças de 2-6 anos
 Comum infecção prévia
 Sangramento abrupto
 Plt < 20.000 / l
 Remissões espontâneas

 PTI crônica
 20-40 anos
 Infecção incomum
 Vários episódios de sangramento leve a moderado
 Duração mais longa (meses ou anos)
 Plt 30 - 80.000 /l
LES:
hemorragia
das lesões
petequiais
das mucosas
nasal e oral
Púrpura cutânea em bebê
Distúrbios plaquetários Alterações quantitativas

Trombocitoses
 Período pós-hemorrágico imediato
 Pós-operatório e pós-esplenectomia
 Síndromes mieloproliferativas

Trombocitemia: > 1.000.000 plt/l

 Plaquetas gigantes e bizarras (dismórficas)

 VPM > 11 fl
Distúrbios hereditários da coagulação

 Hemofilias A e B
 Deficiências de fatores

 Doença de Von Willebrand

 Síndrome de Bernard Soulier
Doença de von Willebrand

 Hemorragia mucocutânea branda

 Desde leves sangramentos até hemartrose e hematomas intramusculares
 3 mecanismos genéticos
 Fator vW:
 Necessário para adesão plt (plt normais não aderem ao colágeno)
 Carreador de fator VIII no plasma
 Síndrome Bernard Soulier

 Plt gigantes e dismórficas, com leve trombocitopenia

 Sangramento desproporcional
 Anormalidade intrínseca da função plaquetária
 Falta local (GP Ib) para Fator Von Willebrand interagir (prejudica aderência plt nas
primeiras fases da hemostasia primária)
 Traço autossômico recessivo (heterozigotos geralmente assintomáticos)
 Distúrbios adquiridos

 CIVD:
 Associado a infecções graves e neoplasias malignas
 Deposição intravascular disseminada de fibrina e consumo dos fatores de coagulação e
plaquetas
 Sangramento anormal e trombose disseminada, com frequência fulminante
CIVD
CIVD

Ativação generalizada do sistema de coagulação


Formação intravascular de fibrina

Oclusão de vasos de pequeno e médio porte

Hemorragia por consumo de plaquetas e fatores da coagulação
Fisiopatogenia da CIVD

Obstrução vascular

Áreas de hipóxia

Necrose celular

Disfunção do órgão
 Fisiopatogenia da CIVD

 Célula endotelial:
 Patógenos com moléculas que provocam a produção e exposição de fator tecidual
 Neutrófilos:
 Digestão oxidativa inflamação
 Plaquetas :
 Fatores e co-fatores expostos na membrana quando ativadas
 Lesão endotelial  adesividade
 Quadro clínico da CIVD

 Depende do:
 Evento desencadeador e da capacidade do organismo em controlar o processo
 70-90% sangramento mucocutâneo e de feridas operatórias
 Suspeita:
 Monitorar o coagulograma
Causas de CIVD

 Infecções  Tumores sólidos

 Complicações obstétricas  Feto morto retido
 Leucemias  Aneurisma
 Linfomas  Hemangiomas
 Lesão tecidual  Doença hepática avançada
 Queimaduras  Degeneração gordurosa do fígado na
gravidez
 Choque térmico
Tratamento da CIVD

 Tratamento vigoroso e radical da da causa

 Reposição de fatores
 Heparina

CIVD: gangrena
periférica fulminante
 Testes de triagem

 Contagem de plaquetas;
 Tempo de sangria (TS);
 Tempo de coagulação;
 Tempo de protrombina (TP);
 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA);
 Tempo de trombina (TT);
 Dosagem de fibrinogênio;
 Dosagem de fatores de coagulação;
 Morfologia plaquetária;
 Agregação plaquetária
Contagem de plaquetas (V.R. 140.000-400.000/l)

 Manual (Prática em laboratório)

 Automatizado: Depende da Metodologia

Erros nas contagens

 Contagens falsamente baixas:

 Coagulação parcial ou total da amostra;
 Demora na coleta;
 Agregação plaquetária;
 Satelitismo plaquetário;
 Plaquetas gigantes
 Contagens falsamente altas:
 Eritrócitos fragmentados ou microcíticos
Teste de sangria

 É o tempo decorrido para parar o sangramento de uma incisão; avalia a capacidade das
plaquetas e dos vasos formarem o tampão plaquetário estável
 Usado para avaliar disfunções plaquetárias (< 100.000/l) e doença de von Willebrand
Distúrbio Plt TS TP TTPA TT

Alt. vascular N  N N N

Plaquetopenia   N N N

Plaquetopatia N  N N N

Def. Fator VII N N  N N

Distúrbio Plt TS TP TTPA TT
Def. II, V ou X N N   N

Alter. hepática  ; N    

Def. VIII ou N N N  N
IX
vWillebrand N N ; N N;  N

Alter. Fibri N varia N N 

 Perguntas ???
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