Insuficiência Cardíaca

Descompensada
&
Edema Agudo Pulmão
Definição

 Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional

do coração leva à incapacidade de expelir e/ou acomodar sangue
dentro de valores fisiológicos de pressão causando limitação
funcional e necessitando intervenção terapêutica imediata.
 Epidemiologia
 Insuficiência Cardíaca Descompensada é uma doença de
prevalência e incidência elevada em todo o mundo
 Principal causa de internação em países desenvolvidos.
 3ª causa no Brasil, sendo a 1ª causa cardiovascular.

 Alto índice de rehospitalização

 45% uma vez/ ano.
 15% duas vezes/ano.

 IC descompensada  IC progressiva  óbito.

Prevalência de Co-Morbidades em
pacientes com ICC
31%
40
35
30 Co-morbidades
25 22%
20 15%

15 10%
10
5
0
Diabetes Alt Anemia IRC
tireóide

JACC, 2003,7:1226-33
 Fisiopatologia
Isquemia
Isquemia Doença
Doença Valvar
Valvar HAS
HAS Miocardiopatias
Miocardiopatias

DISFUNÇÃO
DISFUNÇÃO VENTRICULAR
VENTRICULAR
Atividade Stress
simpática intracavitário

Ativação Apoptose
Neuro hormonal Remodelamento
Citocinas Isquemia
(IL-1, IL-2, IL-6, TNF)) reperfusão
Endotelina
 Descompensação Cardíaca
Fisiopatologia

Fator Atrial Natriurético

Prostaglandinas
Bradicina
Dopamina
Sistema Nervoso Simpático
Sistema Renina Angiotensina
Arginina Vasopressina

Vasoconstrição Vasodilatação
Retenção Sódio e Água Excreção Sódio e Água
I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
Fisiopatologia
 Volemia X perfusão periférica
A - Sem congestão e sem B- Congestão sem
hipoperfusão hipoperfusão

P Seco e quente Úmido e quente

e
r
f C- Hipoperfusão sem D- Congestão com
u congestão hipoperfusão
s
ã Seco e frio Úmido e frio
o
hipovolemia Leve Severa
Volemia
I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 Classificação da ICC pela NYHA
 Classe I - sem limitações: atividade física
usual não causa sintomas.
 Classe II -discreta limitação física: os
pacientes estão confortáveis no repouso,
mas sentem fadiga, dispnéia e outros
sintomas na atividade física usual.
 Classe III - limitação importante: presença de
sintomas na menor atividade física.
 Classe IV - os sintomas de ICC estão
presentes inclusive no repouso.
I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 EVOLUÇÃO DOS
ESTÁGIOS CLÍNICOS

NORMAL
Assintomático Assintomático
Esforço normal
VE normal
Disfunção VE
Assintomático IC
Esforço normal Compensada
VE disfunção
Assintomático IC
Exercício Descompensada
VE disfunção
Sintomas IC
Exercicio
VE disfunção
Refratária
Sintomas não controlados
com tratamento
 Etiopatogenia da ICC Descompensada

 Redução inapropriada da terapia

 Embolia pulmonar
 Arritmias
 Infecção sistêmica
 Drogas retentoras de Na+ ou cardiodepressoras
 Excessos físicos, emocionais e ambientais
 Desenvolvimento de comorbidades
 Infarto agudo do miocárdio
Prognóstico

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 Edema Agudo Pulmonar
Etiologia
 Hemodinâmicas: cardiopatias, arritmias,
valvulopatias;
 Hipervolemia;
 Crise Hipertensiva;
 Permeabilidade: Endotoxinas, Infecções,
Afogamento, Aspiração, SDRA;
 Reexpansão do pneumotórax;
 Embolia pulmonar;
Exames complementares

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 BNP - Neurohormônio
 Peptídeo Natriurético Cerebral:
 Quando mais elevado, pior classe funcional;
 Quando mais elevado, pior prognóstico;
 Diagnóstico precoce da Disfunção Ventricular
assintomática;
 Guia de terapêutica otimizada.
 Produzido nos ventrículos  mais sensível e
específico.
 Estímulo: expansão do ventrículo sobrecarga de
pressão.
 Auxílio no diagnóstico da ICC na emergência.
Radiologia Tóracica
Redistribuição vascular + Linhas B

Linhas B Kerley
Após tratamento
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
 Eco transtorácico fornece informações fundamentais:
 Tamanho e função atrial e ventricular, função valvar,
fluxo sangüíneo intracardíaco, anatomia Aorta
ascendente e transversa, pericárdio e massas
intracardíacas.
 Eco transesofágico:
 Ideal para suspeitas de dissecção aórtica,visualização
raiz aórtica, todas as valvas, estruturas intraatriais e
septos.
Aumento VE (cardiomiopatia) com trombo no apex
 Tratamento

Objetivos

1. Oxigenação dos Tecidos

2. Estabilização Hemodinâmica
3. Alívio da congestão
 Tratamento

1. Tratamento farmacológico
 Redução da pré-carga
 Aumento da contratilidade
 Redução da pós-carga

2. Suporte circulatório
 Tratamento

Medidas gerais:

 Dieta hipossódica;
 Restrição hídrica (800 a 1000ml por dia);
 Realização de fisioterapia;
 Tratamento

 Cabeceira elevada
 Reduz retorno venoso =  pré-carga
 Melhora relação V/Q =  oferta O2

 Suplementação O2
 Hipoxemia agrava disfunção miocárdica
 Fornecer altas frações de O2 (exceto
pneumopatia grave)
 Ventilação mecânica com PEEP
 Tratamento

 Ventilação mecânica:
 Melhora oferta de O2
 Reduz trabalho cardíaco e MVO2
 Reduz retorno venoso ao VE (PEEP)
 Cuidado com hipotensão
 Cuidado com barotrauma
 Escolha correta dos parâmetros da VM
 Tratamento

 Avaliar pressão arterial:

 Controle pressão arterial – Pós carga
 Uso de vasodilatadores;
 Hipotensão agrava isquemia e pode levar ao
choque cardiogênico;
 PA média (PIA) acima de 70-80 mmHg nos
pacientes com DAC;
 Monitorização da PIA;
Tratamento Farmacológico
 Diuréticos

 Diurético venoso estão indicados em todos os pacientes

com congestão pulmonar e/ou sistêmica.(Classe I)
 Diuréticos
Tiazídicos
Cortex Inibe a troca ativa de Cl-Na
na cortex

Poupadores de K
Inibe a reabsorção de Na no tubo
coletor e tubo contonado distal

Diuréticos de alça
Medula Inibe a troca de Cl-Na-K no segmento
espesso da parte ascendente
da alça de Henle
Alça de Henle
Tubo Coletor
 Diuréticos
 Diurético de alça

 Furosemida (Lasix®);
 Observar resistência ao diurético;
 Diurético EV bolus ou contínuo;
 50% dose VO prévia EV em bolus
 20-40 mg/ h EV contínuo
 Dose máxima: 120 mg/dia.
 IRC: 240 mg/ dia.
 IRA: 500 mg/ dia.
 Diuréticos

Antagonistas da aldosterona:

Espironolactona

 Deve ser utilizada em associação com o tratamento padrão;

 Para todos os pacientes NYHA classe III e IV e FE<35%
 Melhora a diurese e diminui risco de hipocalemia.
 Dose: inicial: 25 mg/dia.
OBS: monitorar o potássio e a creatinina.
 RALES
Purpose
To determine whether spironolactone reduces mortality in patients with
severe HF

Patients
1663 patients in NYHA class III/IV with severe HF (NYHA class IV) EF
<35% with standard therapy

Follow up and primary endpoint

Mean 24 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality

Treatment
Placebo or spironolactone 25 mg daily

Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.

 INSUFICÊNCIA CARDÍACA
TRATAMENTO
EFEITO DA ALDOSTERONA NA MORTALIDADE
1.00
REDUÇÃO
REDUÇÃO DE
DE RISCO
RISCO == 30%
30%
0.95

0.90
25 mg/dia

probabilidade
Sobrevida -- probabilidade
0.85
CHF III – IV (NYHA)
0.80

0.75
Espirolactona
Espirolactona
0.70
N=
N= 822
822
Sobrevida

0.65

0.60

0.55
Placebo
Placebo
0.50
N=
N= 841
841
0.45

0.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Meses
Meses

Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.

Vasodilatadores
 Vasodilatadores

 Medicamentos: Nitroprussiato de sódio

Nitroglicerina

 Indicações:
 Pressões de enchimento elevadas, RVS ou RVP elevadas,
IM ou IAO aguda
 Necessário PAS ≥ 85 mm hg.

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
Vasodilatadores EV
Vasodilatadores EV
Inotrópicos

 Agonistas beta-adrenérgicos
 Inibidores da fosfodiesterase III

 Sensibilizadores de cálcio
 Inotrópicos

 Agonistas beta-adrenérgicos:
 Dopamina e noradrenalina (IIb-C)
 Se hipotensão grave (PAS<85 mm hg)

 Dobutamina (IIa-C)
 Baixo débito com hipoperfusão tecidual

 Estimulam os receptores beta do coração a

aumentarem os níveis de AMP cíclico, gerando
aumento do cálcio intracelular, com efeito
inotrópico positivo.
I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 Inotrópicos
 Inibidores da fosfodiesterase
* Milrinona * Anrinona

 Bloqueiam degradação do AMPc (e GMPc)

 Aumentam a entrada de Ca2+ / Ca2+ intracelular elevado
 Propriedades inotrópicas e vasodilatadoras
 Consumo energético aumentado
 Arritmogênico
 Favorável em uso de betabloqueador
 Cuidado com hipotensão

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 Inotrópicos
 Sensibilizadores de cálcio (Levosimendan)(IIa-B)

 Aumento sensibilidade troponina C ao cálcio, sem aumentar

cálcio intracelular.
 Efeito hemodinâmico similar ou até superior aos demais
inotrópicos.
 Ação vasodilatadora (ativação canais de K+ ATP-
dependentes).
 Favorável quando em uso de betabloqueador.
 Efeito sobre a mortalidade ?

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 Tratamento farmacológico:
Betabloqueadores

 Favorável em todos os estágios da IC.

 Nos pacientes que fazem uso crônico de BB, deve-se
tentar não suspender a droga, a não ser em casos de
hipotensão e bradiarritmia.
 Cuidado com o efeito rebote nas SCA.
 Após tratamento e estabilização do quadro por 2 dias,
deve-se introduzir e titular cuidadosamente o BB.
 Aprovados para IC sistolica: Carvedilol, Bisoprolol,
Succinato de Metropolol e Nebivolol.

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
 Insuficiência cardíaca descompensada
Suspensão de betabloqueadores aumenta mortalidade

18
Mortalidade 60 dias (%)

16
14
12
10
8
6
4
2
0
Sem BB BB mantido BB suspenso

Gattis WA et al. Am J Cardiol 2003; 91: 169-74

 Digital
 Sem um grande estudo sobre o efeito do digital na ICD.
 Objeto de controvérsia.
Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina

 Efeitos benéficos em qualquer idade e Classe Funcional

 Etiologia isquêmica ou não
 Melhora dos sintomas, CF, qualidade de vida
 Melhora da fração de ejeção do VE
 Atenuação do remodelamento cardíaco e vascular
 Redução das hospitalizações e mortalidade
 Progressão da insuficiência renal (diabéticos)
 Não suspender na fase de descompensação.
 Cuidado com hiperpotassemia e função renal.

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca Descompensada, SBC, Vol 85, Suplemento III, Setembro 2005 .
BALÃO INTRA-AÓRTICO
TRANSPLANTE CARDÍACO