Atresia de vias

biliares extrahepticas
Residente: Larissa Caetano
Orientadora: Dra Yanna Gadelha
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 24/10/2012
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Conceitos

Definio:

Obliterao ou descontinuidade do sistema biliar extraheptico resultando em obstruo ao fluxo de bile

Causa cirurgicamente tratada mais comum de

colestase no perodo neonatal
Diagnstico primrio mais comum em crianas
com indicao de transplante heptico

>50% dos pacientes na maioria dos estudos

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras.

Epidemiologia
Incidncia nos EUA: 1:10.000-15.000
nascidos vivos
Maior em populaes asiticas
Meninas>meninos
Faixa etria: perodo neonatal

Tipo fetal: 2 primeiras semanas de vida

Tipo ps-natal: entre 2 e 8 semanas de vida

Maioria a termo, embora seja observada

maior incidncia em baixo peso ao nascer

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Tipos conforme local de

obstruo

Tipo I: obstruo no
ducto biliar comum
(coldoco), com ductos
proximais prvios;
vescula com bile
Tipo II: obstruo no
ducto heptico, com
estruturas csticas no
porta hepatis
Tipo III (>90%):
obstruo dos ductos
hepticos direito e
esquerdo at o nvel do
porta hepatis.

Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras.
JPED vol 83, n 2, 2007.

Tipos conforme perodo de

obstruo
Tipo fetal/embrionrio (10-35%): atresia
de vias biliares extra-hepticas associada
a situs inversus, poliesplenia/asplenia ou
outras malformaes congnitas.
Tipo ps-natal (65-90%): atresia de vias
biliares extra-hepticas isolada, resultante
de reao inflamatria e esclerosante por
dano perinatal

Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras.
JPED vol 83, n 2, 2007.

Causas

Agentes infecciosos

Citomegalovrus, rotavrus
Sem evidncia suficiente para associar um
agente infeccioso como causador de atresia
biliar, embora infeces sejam alvo de muitos
estudos.

Fischler B, Ehrnst A, Forsgren M, et al. The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible
link between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jul
1998;27(1):57-64.
Wang W, Donnelly B, Bondoc A, Mohanty SK, McNeal M, Ward R, et al. The rhesus rotavirus gene encoding
VP4 is a major determinant in the pathogenesis of biliary atresia in newborn mice. J Virol. Jun 22 2011.

Causas

Fatores genticos

Tipo fetal (com outras malformaes)

Distrbio na ontognese?

Relato de casos familiares

Evidncia de mutaes genticas em ratos com
alteraes semelhantes ao tipo fetal de atresia
biliar
Nenhuma associao direta entre alterao
gentica e atresia biliar foi descrita

Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res.
May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.

Causas

Fatores imunolgicos

Auto-imunidade
leso heptica progressiva
HLAs (antgeno leucocitrio humano) especficos
linfcitos no fgado

Desregulao do sistema imune

reao cruzada de antgenos virais e biliares

Nenhuma correlao evidente foi estabelecida

Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May
2005;57(5 Pt 2):87R-94R.

Quadro clnico

Trade clssica

Ictercia
Colria
Acolia

Pode no ser observada ao nascimento e desenvolverse nas primeiras semanas de vida

Apetite, crescimento e ganho de peso

podem ser normais

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Quadro clnico

Tipo fetal

Ictercia de incio precoce (at 3 semanas)

Sem perodo anictrico (fisiolgica+colesttica)
Outras malformaes
Baixo peso ao nascimento

Tipo ps-natal

Ictercia entre 2 e 6 semanas de vida

Acolia progressiva
Peso adequado ao nascimento

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, n 2, 2007.

Quadro clnico

Hipertenso porta e cirrose heptica

Ascite
Circulao colateral
Hemorragia digestiva alta
Esplenomegalia

Deficincia de vitaminas lipossolveis

Esteatorreia
Desnutrio
Hemorragia

Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, n 2, 2007.

Exame fsico

Nenhum sinal patognomnico de atresia

biliar

Hepatomegalia

Precocemente
Consistncia endurecida palpao

Esplenomegalia

Sugere cirrose com hipertenso porta

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Diagnstico diferencial

Colestase
Cisto de coldoco, coledocolitase, estenose de vias
biliares, compresso externa de vias biliares
Fibrose cstica
Infeco por citomegalovrus
Galactosemia
Hemocromatose neonatal
Infeco por herpes simples
Desordens do metabolismo de lipdeos
Rubola
Sfilis
Toxoplasmose

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, n 2, 2007.

Investigao

Laboratoriais

Aumento de bilirrubina total (6-12 mg/dL), com frao

direta (conjugada) entre 50-60%

Hiperbilirrubinemia direta um achado universal na colestase

neonatal

Aumento de protenas canaliculares

Gama-glutamil-transpeptidase (GGT)
Fosfatase alcalina (FAL)
Protenas de membrana dos canalculos biliares: elevadas em
condies colestticas com obstruo biliar

Aumento de protenas tissulares

Alanina aminotransferase (ALT)

Aspartato aminotransferase (AST)
ALT>800: dano celular em hepatite neonatal

Aumento de cidos biliares

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Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, n 2, 2007.

Investigao

Laboratoriais

Teste do cloro no suor

Alteraes no trato biliar como complicao de

fibrose cstica (considerar especialmente em caso de
outras malformaes)

Nenhum exame de bioqumia isolado discrima

com acurcia atresia biliar e outras causas de
colestase neonatal

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Investigao

Imagem

Ecografia
Excluir anomalias especficas
das vias biliares extrahepticas, particularmente
cisto do coldoco
Sensibilidade e especificidade
>90%
Valor preditivo negativo 97,5%
Sinal ecogrfico: cordo
triangular

Ausncia no afasta atresia

biliar

Sinal do cordo triangular em atresia biliar

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, n 2, 2007.

Investigao

Imagem

Cintilografia hepatobiliar

Radiotraador no intestino: vias biliares prvias

Falha de eliminao no intestino:
Sensibilidade 95% e especificidade 50-75% para atresia biliar
(doenas colestticas parenquimatosas)

10% de falso-positivo ou falso-negativo

Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)

Consideraes tcnicas em neonatos

Invasivo, de alto custo, equipe treinada

No feito rotineiramente

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-

Investigao

Procedimentos

Bipsia percutnea de fgado

Difusamente aceita como ferramenta valiosa no
estudo da colestase neonatal
Diferencia causas obstrutivas e hepatocelulares de
colestase
Sensibilidade e especificidade: 90% para atresia biliar

Bipsia de fgado: aumento dos

espaos portas,proliferao
ductular, infiltrado inflamatrio

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Investigao

Colangiografia intraoperatria

Demonstra anatomia e patncia do trato biliar

extra-heptico
Indicaes:
Bipsia de fgado com suspeita de etiologia obstrutiva
Cintilogafia com falha de eliminao do radiotraador
no duodeno

Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.

Tratamento

Objetivo do pediatra: confirmar o diagnstico

Nenhum tratamento primrio relevante no manejo de

atresia de vias biliares extra-hepticas

Interveno cirrgica o nico mecanismo para

confirmao diagnstica (colangiografia
intraoperatria) e teraputica (portoenterostomia
de Kasai)

Suspeita: indicao cirrgica

Tratamento

Portoenterostomia de Kasai

Procedimento de escolha: disseco do porta

hepatis e anastomose em Y-de-Roux
Taxa de sucesso (restituio do fluxo biliar): 6080%
Principal determinante de bons resultados:
interveno precoce (at 2 meses de vida)

10-20% de sucesso aos 4 meses de idade

Se no corrigida cirurgicamente, cirrose

secundria invariavelmente ocorre
Complicaes: colangite bacteriana ascendente
(mais comum)

Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr
Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.

Tratamento

Manejo aps portoenterostomia de Kasai

Terapia nutricional

cido ursodeoxiclico

Aumenta fluxo biliar

Antibiticos

Estimular leite materno

Sulfametoxazol-trimetoprim diminui incidncia de

colangite

Metilprednisolona

Aumenta fluxo biliar e diminui inflamao

Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy.
Curr Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.

Tratamento

Transplante heptico

Indicaes
Sintomas de doena heptica terminal
Insuficincia heptica (colestase progressiva)
Colangite recorrente
Hipertenso porta mal controlada
Ascite intratvel
Funo heptica de sntese diminuda
(hipoalbuminemia, coagulopatia arresponsiva a
vitamina K)
Dficit de estatura

Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver
transplantation. Hepatology. Jun 2005;41(6):1407-32.)

Alerta Amarelo
Campanha nacional da Sociedade
Brasileira de Pediatria e do Grupo de
Estudos em Hepatologia Peditrica
Objetivo de chamar a ateno,
inicialmente dos mdicos pediatras, para o
diagnstico da colestase neonatal

Alerta Amarelo

Atresia das vias biliares extrahepticas: Um alerta amarelo (Dra

Elisa de Carvalho)

Determinar o perfil epidemiolgico e a

idade da realizao da Portoenterostomia
nas crianas portadoras de Atresia biliar
no Brasil, caracterizando sua procedncia
(regio / capital ou interior).

AVBEH: Um alerta amarelo

Pacientes includos
Total: 513 pacientes
Sexo feminino
283
Sexo masculino
230

HBDF
n 53
UNICAMP
n 37

UFRGS
n 187

UFBA
n 63
UFMG
n 22

1,2 : 1,0
Procedncia (regies):
Sudeste: 169 (32.9%)
Nordeste: 96 (18.7%)

SP
n 151

Sul: 185 (36.1%)

Procedncia:

Norte: 13 (2.5%)

Capital: 161 (31.4%)

Centro-oeste: 50 (9.8%)

Interior: 352 (68.6%)

Total: 513

AVBEH: Um alerta amarelo

Resultados: Classificao
Malformaes: 61
Poliesplenia (5)
Bao acessrio (5)
M-rotao intestinal (6)
Situs inversus abdominal (11)
Divertculo de Meckel (4)
Atresia intestinal (1)
Banda de Ledd (1)
Imperfurao anal (1)
Teratoma (1)
Lobos hepticos anmalos (1)

CIA (10)
Estenose pulmonar (5)
Cardiopatia complexa (2)
CIV (2)
PCA (1)
Agenesia da cava (1)
Dextrocarda (1)
Cardiopatia (3)
Rins policsticos (2)
Implante vesico-ureteral anmalo (1)
Duplicao renal esquerda (1)
Agenesia renal unilateral (2)

Forma embrionria

Forma perinatal

61 pacientes (12%)

452 (88%)

AVBEH: Um alerta amarelo

Resultados
PN (mdia) : 3.138,6 gr (+ 499,3)
Incio da ictercia (mdia):12,3 (+17,0)

BT

11,9 mg/dL (+ 6,2)

BD

9,1 mg/dL (+ 5,8)

Exame

X Normal

GGT

15,2 (+ 16,4)

AST

6,1 (+4,7)

ALT

4,7 (+ 4,8)

(mdia)

Diagnstico: bipsia heptica

Plugs: 93,8%

Proliferao ductular: 93,8%

Fibrose: (84,1%)

AVBEH: Um alerta amarelo

Resultados
Total: 513
Com Kasai

Sem Kasai

392 (76,4%)

121 (23,6%)

Dcada

80
n
(%)

90
n
(%)

2000
n
(%)

Global
n
(%)

Total de pacientes

45
(8.8)

133
(25.9)

335
(65.3)

513
(100.0)

AVBEH: Um alerta amarelo

Resultados: Idade do Kasai
Total: 513
Com Kasai

Sem Kasai

392 (76,4%)

121 (23,6%)
45,0%
n=171

26,3%
n=100

n=380
20,8%
n=79

Mdia: 82.6 (+32.8 ) dias,

Mediana: 78.5 (60.0 94.7)

7,9%
30

Idade do Kasai (dias)

AVBEH: Alerta Amarelo

Distribuio dos 380 pacientes conforme a idade na PE e dcada
Idade
(dias)

Global
n
(%)

Dcada
80
n
(%)

Dcada
90
n
(%)

Dcada
2000
n
(%)

< 60

100
(26,3)

10
(25,0)

31
(27,9)

59
(25,8)

61-90

171
(45,0)

14
(35,0)

46
(41,5)

111
(48,5)

91-120

79
(20,8)

8
(20,0)

23
(20,7)

48
(21,0)

>120

30
(7,9)

8
(20,0)

11
(9,9)

11
(4,7)

Total

380
(100,0)

40
(100,0)

111
(100,0)

229
(100,0)

Houve um aumento progressivo do nmero de pacientes submetidos PE no

decorrer das trs diferentes dcadas estudadas (80, 90 e 2000).
Houve um aumento progressivo e significativo do percentual de pacientes
submetidos PE com idade entre 61 e 90 dias (P=0,047).
Houve diminuio significativa e progressiva da realizao da PE com mais de 120
dias (P=0,020).

AVBEH: Um alerta amarelo

Avaliao comparativa dos dados brasileiros com o de outros pases.

Pas

Mdia de idade na
PE (dias)

Brasil

Canad
*

Sua**

EUA ***

82.6

65.0

68.0

61.0

*Schreiber R, et al. J Pediatr 2007; 151(6):659-65.

** Wildhaber BE, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ;46(3):299-37.
*** Shneider BL, et al. J Pediatr 2006; 148(4):467-74.

Concluses

O encaminhamento tardio das crianas

ainda um importante problema
brasileiro, devendo ser institudas aes de
sade pblica em mbito nacional que
favoream o diagnstico precoce.

Consultem tambm:
Colestase neonatal
Autor(es): Elisa de Carvalho, Renata Belm Pessoa M. Seixas, Clara Campos,
Paulo R. Margotto

A colestase neonatal constitui uma urgncia em Gastroenterologia Peditrica, pois

seu diagnstico diferencial inclui doenas nas quais a sobrevida e a qualidade de vida
do paciente dependem da instituio de tratamento precoce. decorrente dos
estados patolgicos que cursam com a reduo do fluxo biliar, sendo o aumento da
bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20 % da bilirrubina total - BT) uma de suas
principais caractersticas.
Como a ictercia fisiolgica e a associada ao leite materno so comumente
observadas nos recm-nascidos, no raro que a ictercia seja um sinal pouco
valorizado nesta faixa etria, o que contribui para o encaminhamento tardio do
paciente colesttico. Assim, importante a divulgao dos conhecimentos que
propiciam o diagnstico precoce destes casos, como a recomendao de avaliao
dos recm-nascidos que persistem com ictercia por mais de 14 dias de vida, para
averiguar se a ictercia decorrente do aumento da bilirrubina indireta (BI) ou BD.
Na abordagem diagnstica daqueles que cursam com aumento da BD, deve-se,
inicialmente, estabelecer se a patologia obstrutiva ou no, isto , se o tratamento
ser cirrgico ou clnico. Nos lactentes jovens, investigar a atresia das vias biliares
extra-hepticas (AVBEH) importante, pois a correo cirrgica precoce aumenta as
chances de drenagem biliar bem sucedida aps a portoenterostomia. Outras
importantes prioridades so as doenas infecciosas e metablicas que tm
tratamento especfico disponvel.
A abordagem teraputica da colestase envolve um tratamento inespecfico,
independente do que a esteja ocasionando, bem como especfico, conforme a doena
em questo. O inespecfico direcionado para as conseqncias da colestase e
inclui: a nutrio adequada, a suplementao de vitaminas e o uso de agentes
colerticos; com objetivo de minimizar os efeitos adversos da colestase crnica. O
tratamento especfico depende da etiologia