RAIVA

Dra. Daniellle Borges Maciel

Mdica Infectologista

Distribuio dos casos de raiva animal, MG, 2009

Distribuio dos casos de raiva animal, MG, 2009

Fonte: GVA/SE/SES-MG

Transmisso
Mordedura, arranhadura e lambedura
Vias respiratrias
Zoofilia
Inter-humana
Transplante de rgos e crnea
Manipulao de carcaas e vsceras

Perodo de incubao
Humanos

2-8 semanas

Canina
dias
Herbivoros

10 -120

Morcegos

muito prolongado

25 dias - 3 meses

CES E GATOS

Incubao varivel

10 a 120 dias.

Transmissibilidade:
2 a 5 dias antes do aparecimento dos sintomas
at a morte (5 a 7 dias aps o inicio dos sintomas).

Sintomas clnicos da raiva no co

Modifica o comportamento;

Para de comer;

Esconde-se em locais escuros;

Tenta beber gua mas no consegue;

Procura fugir de onde est preso;

Morde tudo ( animais, pessoas, objetos)

Pode babar, latido rouco e prolongado, uivo

Parece engasgado; paralisia e morte.

Cuidado: Nem todos os sintomas podem

estar presentes

co
gato

Fonte: GVA/SE/SE-MG

Amostras positivas enviadas para diagnstico

laboratorial da raiva, MG, 2008-2009
152

N=189
80,5%

N=165

132
80%

21
11%

Fonte: LZOON/SMSA/PBH e IMA

15
8%

2008

15

17

9%

10,5%

2009

MORCEGOS
Podem transmitir muito antes de adoecer.
Clnica varivel.
No hematfagos
Leses por morcegos, sempre graves.

Ocorrncia de quirpteros positivos para raiva em

reas urbanas, MG, 2004-2010*

28

18
16

16

11
8

2004
* Dados parciais para o ano de 2010

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fonte: LZOON/SMSA/PBH

Mordedura de morcego

Casos de raiva humana, Minas Gerais, 1993-2006

9

8
7
6
5

3
2
1
0

Fonte: GVA/SE/SES-MG

1
0

1
0

Caso de Raiva Humana, Minas Gerais, 2006

Em 15 de maio de 2006 foi notificado a SES-MG um
caso suspeito de raiva internado no hospital Eduardo de
Menezes.
L.H.S.N, 27 anos, masculino, mdico veterinrio.
Histrico: exposio a herbvoro suspeito de raiva na
regio de Campos das Vertentes no municpio de
Prados-MG.
O paciente no procurou atendimento mesmo aps
contato com herbvoro confirmado raivoso.

Data provvel do incio dos sintomas: 07 de maio de 2006

Sinais e sintomas clnicos: cefalia e parestesia em membro
superior (local anatmico de contato com material biolgico de
herbvoro contaminado)

De 08/05/06 a 13/05/06:
Assistncia mdica no posto de sade municipal:
febre, cefalia, parestesia membro superior direito

Assistncia mdica hospitalar: sonolncia, vmitos,

paresia membro direito, dificuldade para falar, escrever,
deambular, triismo, engasgos e agitao.

Encaminhado para CTI da Sta. Casa: suspeita de raiva ou

ttano

De 14/05/06 a 25/05/06:
Transferido para BH hospital de referncia.
Episdios de confuso mental e depresso do
nvel de conscincia (poliria intensa, hiponatremia,
episdios de arritmias cardacas).

26 de maio de 2006 bito (parada cardaca)

Diagnstico Laboratorial:
22/05/2006 Confirmao de raiva pela tcnica do
nested PCR bipsia de folculo piloso, swab de saliva
Instituto Pasteur/SP.

30/05/2006 Reao de IFD positiva para raiva

LZOON/SMSA/PBH

N. Atendimento Antirrbico Humano / GRS notificadora,

Minas Gerais, 2009

Fonte: GVA/SE/SES-MG

9244

UBERABA
3819

3520

3610

3895

TRATAMENTO PROFILTICO
VACINAS CULTIVO CELULAR
Vrus inativados,
Cultivados em cels.
Via intramuscular, evitar glteo.
Conservao entre 2 a 8C; no congelar.
No h contra-indicao.

TRATAMENTO PROFILTICO
SORO HETERLOGO
Anticorpos de equinos.
Entre 2 e 8c, no congelar
Em torno da leso e via IM, 40ui/kg, max 3 000 ui.
Reaes imediatas: Anafilaxia
Sistemicas ou tardias: Doena do soro: 1 a 2 semanas
(PESO * 2 )/10 - Ex.: 90Kg = 18ml de Soro
IMUNOGLOBULINA ANTI-RBICA
20 UI/kg - max. 1 500 UI, IM.
Conservar entre 2 a 8c.

TRATAMENTO PROFILTICO
Excees :

Coelho (Oryctolagus curriculus)

Ratazana de esgoto (Rattus novegicus)
Rato de telhado (Rattus rattus)
Camundongo (Mus musculus)
Cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea Porcellus)
Hamster (Mesocricetus aurotus)

INFORMAES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO

Iniciar o mais precocemente possvel.

Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer
momento, independentemente do tempo transcorrido desde a
exposio.
A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento
para dispensa de tratamento.
Aplicar a dose de soro anti-rbico recomendada at a 3 dose da
vacina de Cultivo Celular. Aps esse prazo o soro no ser mais
necessrio.
Havendo interrupo do tratamento, completar as doses de vacina
prescritas anteriormente e no iniciar nova srie.

SOBRE O FERIMENTO
Lavar, imediatamente, o ferimento com gua corrente e sabo ou
detergente. A seguir, usar lcool-iodado ou produtos a base de
polivinilpinolidona iodo, como por exemplo o polvidine ou
gluconato de clorexidine.
A mucosa ocular deve ser lavada com gua corrente ou soluo
fisiolgica.
Contato com utenslios contaminados com secrees de
animais suspeitos e/ou lambedura de pele ntegra, apenas lavar
o local com gua e sabo ou detergente.
No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for
absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos
isolados. Nesse caso, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser
infiltrado no local, 1 hora antes da sutura.
Proceder profilaxia do ttano segundo esquema preconizado..

COMPLEMENTAO DE ESQUEMA COM A VACINA DE

CULTIVO CELULAR, EM FALTOSOS

OBS: As trs primeiras doses so consideradas imunizantes (doses bsicas), as doses subsequentes
so consideradas reforos. O objetivo que a 5 dose seja administrada o mais prximo possvel do 28
dia do inicio do esquema.

ESQUEMA DE REEXPOSIO
Tipo de
esquema
anterior

Esquema da reexposio
Cultivo Celular
a) at 90 dias: no tratar

Completo

Incompleto

b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

a) at 90 dias: completar o nmero de doses (de acordo com o esquema
de ps-exposio). *
b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio.

1) Tratamento completo - cinco doses de vacina CC.

2) Tratamento incompleto - pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados;
3) O paciente que recebeu nmero de doses menor do que aqueles referidos na nota acima 2
dever ser considerado no vacinado.

* Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo ou incompleto h

menos de 90 dias, e sendo o animal agressor (co ou gato) passvel de observao,
proceder somente a observao do animal.

PROFILAXIA PR-EXPOSIO
Pessoas expostas permanentemente
ao risco de infeco pelo vrus da raiva:
Profissionais e estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia.
Profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia e/ou anatomopatologia para
raiva.
Profissionais que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e
classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios
de zoolgicos.
VACINAO NOS DIAS 0, 7 E 28
COLHER AMOSTRAS 10 A 15 DIAS APS A LTIMA DOSE PARA TITULAO, SE
TTULO < 0,5 NOVA DOSE

ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILTICO

ANTI-RBICO HUMANO PR-EXPOSIO
Com a vacina de Cultivo Celular
3 doses: 0, 7, 28
Intramuscular profunda, dose completa.
Deltide ou vasto lateral da coxa (no em glteo).
Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do
esquema.
Resultados:
Insatisfatrio: menor que 0,5 UI/ml. Aplicar uma dose de
reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps.
Satisfatrio: maior ou igual a 0,5 UI/ml.
O controle sorolgico exigncia bsica para a correta
avaliao da pessoa vacinada.

Controle sorolgico anual.

ESQUEMA DE REEXPOSIO EM PACIENTES SUBMETIDOS A

ESQUEMA DE PR EXPOSIO

Sorologia comprovada
(titulao)

Vacina
Cultivo Celular

Com comprovao

2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

sorolgica (titulao maior

No indicar soro

ou igual a 0,5 UI / ml)

Sem comprovao

Verificar o esquema

sorolgica ou titulao

de reexposio para esquema vacinal incompleto

inferior a 0,5 UI/ ml

Protocolo de Milwaukee
2010Induo de coma:
Ketamina 2mg/kg/hora e midazolam 1 a
3,5mg/kg/hora:
Suprimir atividade eletroenceflica
Benzodiazepnicos:Manuteno da supresso

Protocolo de
Milwaukee
2010Antiviral:
Ribavirina:Uso animal baixa permeabilidade em
SNC-33mg/kg em bolus e dose de manuteno de
16mg/kg/6 horas
Amantadina: 200mg/dia-In vitro tem atividade
contra o vrus da raiva-Atividade anti-excitatria

2008 - Protocolo de Recife/PE

2010 - Paciente, 15 anos, sexo masculino:
Floresta-PE
Mordida por morcego hematfago
Incio de sintomas: 06/10/2008
Perodo de incubao: 29 dias
Recebeu 5 doses de vacina (4 anteriores ao incio de
sintomas)
Confirmado pelo RT-PCR em 22/10/2008: folculo piloso
Baseado no protocolo de Milwaukee adaptado: incio em
13/10/2008

Conduta clnica inicial

Antes da confirmao:
Em caso de suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana,
NO ADMINISTRAR:
SORO ANTIRRBICO
VACINA ANTIRRBICA
Raiva pode mimetizar MORTE ENCEFLICA

PEConduta aps a confirmao:

Sedao profunda midazolame ketmina
Amantadinae ketamina:
Antiviral e neuroprotetor
Biopterina(BH4):
Essencial na sntese de neurotransmissores
Vitamina C:
Antioxidante preservar a BH4 na forma ativa
Nimodipinaevitar vasoespasmos

CASO 1
Ao chutar a vasilha de comida onde o gato da casa estava se
alimentando, uma criana de 5 anos (18Kg) levou mordida
profunda em panturrilha, tendo procurado o servio de sade
para receber pontos, pois o ferimento estava sangrando
bastante. O gato encontra-se preso e no apresenta problema.
1. Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento?
2. Quais as medidas devero ser tomadas em relao ao animal
agressor?
3. Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria
sua prescrio

CASO 1
Ao chutar a vasilha de comida onde o gato da casa estava se
alimentando, uma criana de 5 anos (18Kg) levou mordida
profunda em panturrilha, tendo procurado o servio de sade para
receber pontos, pois o ferimento estava sangrando bastante. O
gato encontra-se preso e no apresenta problema.
1. Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento?
Lavagem com gua e sabo
1. Quais as medidas devero ser tomadas em relao ao animal
agressor? Observao por 10 dias.
2. Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria sua
prescrio? Duas doses da vacina. Soro no. Anti tetanica.

CASO 2

Quando estava brincando na calada de sua casa, uma criana de 2

anos (13Kg) foi subitamente agredida por um co, o qual,
segundo a famlia soube depois, havia aparecido na vila onde
moravam e estava atacando os outros animais. O co foi morto
por um morador do local e jogado no mato. A criana
apresenta leso superficial, em tronco, ocorrida h mais ou
menos 24 horas. Conforme informao da me, s tomou a
vacina da gotinha.
Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento?
Quais as medidas devero ser tomadas em relao ao animal
agressor?
Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria sua
prescrio?

CASO 2

Quando estava brincando na calada de sua casa, uma criana de 2

anos (13Kg) foi subitamente agredida por um co, o qual,
segundo a famlia soube depois, havia aparecido na vila onde
moravam e estava atacando os outros animais. O co foi morto
por um morador do local e jogado no mato. A criana
apresenta leso superficial, em tronco, ocorrida h mais ou
menos 24 horas. Conforme informao da me, s tomou a
vacina da gotinha.
Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento? lavagem
com gua e sabo
Quais as medidas devero ser tomadas em relao ao animal
agressor? Encaminhar para IMA
Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria sua
prescrio? Cinco doses da vacina

CASO 3
Uma criana de 8 anos (28Kg) sofreu ferimento superficial em
perna, proveniente de mordedura de co, o qual atacou-a
quando passeava de bicicleta em seu bairro, tendo fugido em
seguida. A famlia s trouxe a criana ao servio 8 dias aps
a agresso, para uma consulta de rotina. O co no
conhecido no bairro. A criana tem esquema completo com
todas as vacinas aplicadas na infncia.
Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento?
Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria sua
prescrio?

CASO 3
Uma criana de 8 anos (28Kg) sofreu ferimento superficial em
perna, proveniente de mordedura de co, o qual atacou-a
quando passeava de bicicleta em seu bairro, tendo fugido em
seguida. A famlia s trouxe a criana ao servio 8 dias aps
a agresso, para uma consulta de rotina. O co no
conhecido no bairro. A criana tem esquema completo com
todas as vacinas aplicadas na infncia.
Quais as medidas a serem realizadas com o ferimento?
lavagem com gua e sabo
Qual o tratamento a ser realizado? Vacina? Soro? Como seria sua
prescrio? Cinco doses da vacina

CASO 4
Criana de 5 meses (7,8kg) foi mordida no p por um rato. A
famlia mora em favela, onde o esgoto corre a cu aberto e no
h coleta de lixo. H infestao de ratos em todas as casa do
local. A criana tomou a segunda dose de DPT h 40 dias.

Qual a sua orientao em relao ao ferimento?

H indicao de profilaxia para raiva?

CASO 4
Criana de 5 meses (7,8kg) foi mordida no p por um rato. A
famlia mora em favela, onde o esgoto corre a cu aberto e no
h coleta de lixo. H infestao de ratos em todas as casa do
local. A criana tomou a segunda dose de DPT h 40 dias.

Qual a sua orientao em relao ao ferimento?

lavagem com gua e sabo

H indicao de profilaxia para raiva? No

Caso 5
Mulher de 33 anos foi tentar retirar um gamb de casa
quando o animal a mordeu no dedo.
O gamb fugiu em seguida.
A paciente mora na regio metropolitana de BH.
A mulher procurou assistncia no mesmo dia.
Ao exame foi possvel ver as marcas dos dentes do gamb no
segundo dedo da mo direita da mulher.
1. Qual a sua conduta diante do caso?
2. Quais os cuidados com o ferimento? necessrio realizar
profilaxia anti-rbica? Cinco doses e soro/ medicao prsoro

Caso-6
Adulto de sexo masculino foi agredido por uma raposa em
municpio do interior. O animal foi capturado e encaminhado para
diagnstico laboratorial da raiva, sendo o resultado positivo. A
notcia do fato se espalhou e outras 3 pessoas, agredidas por
raposas nos ltimos 30 dias procuraram assistncia mdica.
Qual a sua conduta em relao s quatro pessoas agredidas?
Um dos agredidos um homem de 65 Kg? Faa a prescrio de
soro e vacina (se for o caso). Em caso de aplicao de soro,
quais os cuidados para a aplicao do soro anti-rbico?

CASO 7
O pai da criana que est sendo internada com pneumonia
contou que no vai poder acompanhar seu filho no hospital
porque h muito gado doente na propriedade onde trabalha
como vaqueiro. Disse que, naquele mesmo dia, um boi havia
morrido engasgado, apesar de ele ter tentado retirar algum
corpo estranho da garganta do animal. Como a maioria do
pessoal que trabalha no campo, o pai da criana apresenta
vrias escoriaes nas mos. Peso do pai: 65Kg.
Qual a sua conduta em relao ao pai da criana?

Caso 9
Numa fazenda em que o gado bovino passou a cerca de 3
meses a ser agredido por morcegos, uma vaca morreu com
sintomatologia de raiva e material do SNC foi encaminhado
para diagnstico da raiva, resultando positivo. Ao terem
conhecimento desse resultado, 20 pessoas que trabalham na
fazenda compareceram ao servio de sade querendo
receber vacina contra a raiva.
Joo e Jos tentaram desengasgar a vaca com as mos.
Pedro, Roberto e Paulo ordenharam a vaca na ltima
semana. Paulo tratou uma bicheira da vaca h trs dias.
Ricardo participou da necrpsia da vaca e relata ter tido
contato com secreo e sangue sem proteo. As demais
pessoas apenas moravam na fazenda e no tiveram contato
direto com o animal. Todos os trabalhadores apresentam
escoriaes discretas nas mos.
Qual a conduta com cada um dos trabalhadores da fazenda?

CASO 10
Durante exame peridico, um veterinrio contou que est sendo
remanejado da rea administrativa para o campo, onde atuar
com pecuria. Disse que iniciar um estgio na prxima semana,
para reciclar-se em prtica cirrgica. Sua ficha registra que vem
realizando exames anuais de sorologia para raiva anuais desde
que trabalha na empresa, h 5 anos, todos dentro dos padres
esperados.
Discuta quais so estes padres esperados?
Qual deve ser o esquema de profilaxia pr-exposio para
profissionais em risco e qual a forma correta de fazer o controle
vacinal destes indivduos.

CASO 11
Ao participar de um acampamento o paciente sofreu mordedura
por morcego. O ferimento ocorreu h 24 horas e superficial,
em tronco. O paciente esta com a vacina anti-tetnica
atualizada (pelo carto vacinal), por ocasio dos exames
peridicos realizados na empresa onde trabalha.
Qual a sua conduta diante deste caso?
Quais os cuidados com o ferimento?
O paciente tem 90Kg. Como voc far a prescrio de soro e
vacina (se for o caso)?

CASO 11
Durante uma campanha de vacinao em um municpio;
1. O vacinador A feriu-se ao aplicar uma vacina contra a raiva
animal em um co, tendo injetado um pouco do produto no
dedo indicador.
2. O ajudante B da campanha, homem de 30 anos (96Kg) foi
mordido por um co. No exame apresenta leso no membro
inferior esquerdo, profunda e sangrante com indicao de
sutura. O co tem dono e mora na vizinhana. No
apresentava comportamento alterado nos ltimos dias.
Qual a conduta em relao ao vacinador A e ao ajudante B?
Nenhum deles tem histria de vacinao prvia para raiva.

Dra. Daniellle Borges Maciel

Mdica Infectologista
[email protected]