Doença Diverticular

DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO Universidade Estadual de Londrina
Doena Diverticular dos Clons

Conceitos: Diverticulose : presena de divertculos no clon sem sintomas correlatos Doena Diverticular : a presena de divertculos com o aparecimento de manifestaes clnicas e/ou complicaes Diverticulite : presena de processo inflamatrio
Relembrando anatomia
Irrigao do clon
Art. Mesentrica superior

Art. leoclica Art. Clica direita Art. Clica mdia Art. Clica esquerda Art. Sigmoidea Art. Retais
Art. Mesentrica inferior
Aspecto do clon na colonoscopia
Aspecto do clon na colonoscopia
Caractersticas gerais
Os divertculos podem ser adquiridos ou congnitos:
Os adquiridos consistem de herniaes da mucosa atravs da camada muscular, mais comum em pontos de menor resistncia. Os congnitos so herniaes de toda a parede intestinal. A prevalncia da doena aumenta com a idade (5% - 40 anos; 30% - 60 anos; 65% - 85 anos). Tambm mais comum em pases desenvolvidos. A distribuio por sexo semelhante e h estudos associando a maior frequncia de divertculos em paciente com histria de sndrome do intestino irritvel. Geralmente so mltiplos e predominam, na maioria das vezes, no sigmide.
Hipertnicos: At 70% dos casos; acometem principalmente o sigmoide. Relacionados com uma dieta pobre em fibras e distrbios de motilidade Aumento da presso durante a peristalse pode levar uma herniao da mucosa atravs da muscular (reas de baixa resistncia). Possuem colos estreitos e causam um espessamento da camada muscular que leva ao encurtamento das tnias (miocose) com estreitamento da luz. 25% dos divertculos vo ter como complicao a diverticulite.
Hipotnicos: Forma menos frequente; acomete principalmente coln direito Associado a fraqueza da parede intestinal por distrbios do colgeno Possuem colos largos e so curtos. 15% dos divertculos vo ter como complicao a hemorragia digestiva baixa.
Diagnstico
Assintomtico Em alguns casos existe dor abdominal em regio baixa de abdmen e alterao do hbito intestinal. Clister opaco Colonoscopia
Tratamento
Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fibras: cereais, frutas e vegetais
Suplementao diettica de fibras: farelo de trigo

Aumentar a ingesto hdrica: 22,5L/dia Antiespasmdicos e analgsicos no opiides.
Diverticulite
Macro ou microperfurao do divertculo que se manifesta com processo inflamatrio varivel.
Manifestaes clnicas mais comuns: Dor em QIE que piora com a defecao Eventualmente, sinais de peritonite e febre Tumorao palpvel em FIE
Diverticulite
Diagnstico: Tomografia de abdmen parede do coln que pode encontrar-se espessada, com luz diminuda, abscessos periclicos, colees lquidas no abdmen e fstulas. O emprego de do clister opaco ou da colonoscopia na fase aguda pode levar a perfurao de um abcesso peridiverticular contido. Esses mtodos so os mais empregados para o diagnstico da doena diverticular no complicada por inflamao.
Diverticulite
Diagnstico diferencial Dor e hipersensibilidade em QIE associado a disfuno intestinal e, eventualmente, sangramento retal levanta a hiptese de trs diagnsticos diferenciais: doena inflamatria intestinal e adenocarcinoma de clon.
A Doena de Crohn do clon deve ser suspeitada quando os sinais clnicos de diverticulite estiverem associados com doena anorretal persistente ou recorrente, especialmente as fstulas.
Diverticulite
Complicaes: Abcesso (periclicos e intramesentricos): complicao mais comum; Perfurao: a complicao mais grave (peritonite) Fstula: colovesical (pneumatria) Obstruo
Diverticulite
Complicao Perfurao em cavidade livre Dor abdominal difusa Anorexia, nuseas, vmitos, febre, taquicardia, desidratao Evoluo para choque sptico Exame fsico: dor , defesa generalizada e percusso dolorosa
Diverticulite
Classificao de Hinchey (estgio evolutivo das diverticulites complicadas)
Diverticulite
1) TRATAMENTO DIVERTICULTITE NO COMPLICADA: Depende da severidade do processo inflamatrio e infeccioso: A) POUCOS SINAIS: Dieta lquida sem resduos e ATB para G- e anaerbios (Cipro + Metro por 7 a 10 dias), em domiclio. B) SINAIS EXUBERANTES (febre, leucocitose, descompresso dolorosa): internao, dieta zero com repouso intestinal, hidratao venosa, ATB parenteral (Cef 3a + Metro) . Aps 4 a 6 semanas, realizar colono ou /e clister opaco para descartar neoplasia.
20 a 30% recorrncia, Aps segundo episdio 50 a 60% recorrncia Aps terceiro episdio: resseco eletiva
Diverticulite
2) TRATAMENTO DIVERTICULTITE COMPLICADA:
A) ABSCESSOS periclicos e intramesentricos: drenagem percutnea guiada pela TOMO, dieta zero, ATB, suporte nutricional parenteral. Aps 6 semanas, cirurgia definitiva.
B) PERFURAES: ressucitao volmica, ATB, laparotomia de urgncia, com ressecco do segmento e irrigao da C. A. C) FSTULAS colovesicais: cirurgia no emergencial. D) OBSTRUO de delgado: drenagem nasogstrica descompressiva + ATB. A cirurgia fica reservada s obstrues totais refratrias.
Diverticulite
CIRURGIAS EMPREGADAS NO TRATAMENTO DA DIVERTICULITE: A) ELETIVAS: resseco do sigmide com anastomose primria trmino terminal por sutura manual ou com auxlio de grampeador cirrgico. B) EMERGNCIAIS: So geralmente realizadas em 2 tempos; dispomos de 3 modalidades: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fstula mucosa; Colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann); Anastomose primria com proteo desta anastomose (derivao protetora ) feita atravs de uma ileostomia ou transversostomia.
Diverticulite
INDICAES DE TRATAMENTO CIRRGICO DE URGNCIA: 1) Peritonite generalizada por ruptuta de divertculo ou abscesso; 2) Obstruo intestinal total refratria. INDICAES DE TRATAMENTO CIRRGICO ELETIVO: 1) Aps 3o episdio de diverticulite no complicada (DNC); 2) Falha da teraputica clnica na DNC; 3) Aps 1o episdio de DC com abscesso; 4) Doena diverticular complicada com fstula colovesical; 5) Aps 1o episdio de diverticulite em pacientes <40 anos; 6) Doena diverticular complicada com obstruo parcial persistente; 7) Impossibilidade de excluir carcinoma de clon; 8) Aps 1o episdio de diverticulite em imunodeprimidos;
Sangramento
So a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior significativo, podendo chegar at 55% dos casos; Somente 3 a 15% dos indivduos com diverticulose apresentam sangramento; Sangramento em geral ocorre no colo do divertculo, sendo secundrio ao sangramento dos vasa recti.
Sangramento
Cessa espontaneamente em mais de 75% dos casos;
Cerca de 10% apresentam recorrncia em 1 ano e quase 50% em 10 anos; Mais da metade dos episdios ocorre do lado direito;
Sangramento
Diagnstico:
Colonoscopia
Angiografia Cintilografia
Sangramento
Tratamento:
Estabilizao volmica;
Localizao do stio de sangramento; Tratamento do sangramento:
Colonoscopia: injees de epinefrina, eletrocautrio, clipes; Angiografia: embolizao; Colectomia segmentar; Colectomia subtotal.

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