Modelo de História

Faculdade de Medicina de Lisboa
Maria Lusa Figueira, Daniel Sampaio, Marco Paulino, Diogo Telles-Correia, 2011
Psiquiatria I e Sade Mental
Modelo de Histria Clnica Psiquitrica e Glossrio de Psicopatologia

1 - Identificao Data. Iniciais , sexo, data de nascimento, idade, estado (situao de facto), profisso (actividade profissional, se diferente). Se no autnomo, actividade profissional de quem depende. Naturalidade. Provenincia, local da 1 entrevista. Informadores. 2 Motivo da consulta/Internamento Sintomas, sinais e comportamentos que no entender do entrevistador motivaram a consulta/internamento. 3 - Histria da doena actual Prdromos. Como e quando apareceram as primeiras queixas. Descrio objectiva das vivncias, (citando as prprias palavras do entrevistado). Caracterizao psicopatolgica de cada sintoma ou comportamento. Factores desencadeantes ou concomitantes. Evoluo temporal dos sintomas.
Consultas e teraputicas. Repercusses da doena sobre a vida pessoal (relacional e profissional) e familiar. NOTA: sempre que se usarem termos tcnicos (ex. humor depressivo, ideias delirantes, alucinaes, etc.) necessrio que o fenmeno tenha sido descrito em palavras do doente que devero ser transcritas. 4 - Histria biogrfica 4.1 Histria pessoal Gravidez. Parto e estado ao nascer. Amamentao. Desenvolvimento psicomotor, marcha, fala, controlo dos esfncteres. Primeiras recordaes da
2 infncia (o que recorda no momento da entrevista). Temperamento na infncia (Por ex. criana doce, feliz, afectuosa, colrica, oposicionista, indiferente, instvel, astnica, etc.). Sintomas psicopatolgicos infantis (Por ex. Terrores nocturnos, problemas com a alimentao, enurese, ecoprese, sonambulismo, onicofagia, hiperactividade, ranger de dentes, tiques, terrores nocturnos, gaguez, ambivalncia, etc.). Idade escolar. Conduta e aprendizagem. Rendimento escolar. Relao com professores e colegas, sociabilidade. Adaptao pessoal (por ex. tmido, isolado, agressivo, etc.). Adolescncia. Caractersticas e adaptabilidade s mudanas. Perturbaes psquicas durante o perodo da puberdade. Menarca (idade, reaco, informao prvia, atitude dos pais). Regularidade. Tenso pr-mestrual. Comportamento social, grupos, filiaes religiosas e polticas..
Desenvolvimento sexual (Escolaridade, trabalho). Vida adulta. Habilitaes. Adaptao socio-econmica e profissional. Idade em que iniciou o trabalho, cronologia dos empregos, motivo das mudanas, satisfao profissional. Data da independncia econmica em relao famlia. Vida social, adaptao, estatuto, papis, participao. Amizades, facilidade em fazer amigos. Servio militar (se aplicvel). Sexualidade: Atitude e adaptao sexual. Experincias sexuais Casamento: Idade. Idade e profisso do cnjuge, personalidade do cnjuge. Tipo de relacionamento Filhos: nmero e idades. Atitude em relao aos filhos. Personalidades, sade, tipo de relao. Hbitos txicos (tabgicos, consumo de substncias) Histria mdica (doenas e intervenes cirrgicas) 4.2 Histria familiar Dados referentes a: pai, me, irmos, avs, outros parentes ou figuras significativas: Idade, profisso, estatuto econmico e social, personalidade (e seus desvios), doenas, etc.. Ambiente familiar. Vivncia da relao com cada familiar Estatuto econmico, social e cultural. Inter-relaes familiares. Atitude emocional geral. Genograma.
3 5 - Personalidade prvia doena actual Breve descrio do entrevistado, combinando a informao proveniente da histria biogrfica (educao, trabalho e vida afectiva) com a informao colhida directamente sobre as relaes sociais, as actividades de lazer, o humor prevalente, o carcter, as atitudes e os hbitos. Adaptao global.
6 - Exame do estado mental actual Corte transversal no momento da observao. 6.1 Apresentao e comportamento geral Descrever como exteriormente a pessoa, a forma como entra, aperta a mo. Aparncia geral cuidada, descuidada, excntrica, bizarra, pretensiosa, amaneirada. Postura natural, postia, teatral. Expresso facial alegre, triste, calma, tensa, ansiosa, medrosa, hostil. Mmica natural, pobre, expressiva, bizarra.
Gesticulao viva, expressiva, limitada, rgida. Marcha incaracterstica, insegura, lenta, rpida, estereotipada. Fala. Resposta emocional psicomotora. Bitipo (morfologia corporal): leptossmico, pcnico, atltico, hipoplsico, hiperplsico, normoplsico. 6.2 Contacto Ausente, parcial, total. Continuidade/variaes. 6.3 Actividades psicolgicas Conscincia Orientao Tempo, espao, auto e alo-psquica. Ateno Distractibilidade, hiperprosexia, hipoprosexia, aprosexia, concentrao. Memria Remota, recente, imediata. Percepo Distores e erros Sensoriais Discurso Alteraes do discurso Pensamento Curso, forma, contedo e posse do pensamento
Vivncia do Eu Alteraes da vivncia do eu Humor e afectos Humor, Alteraes dos afectos. Vontade Hipobulia, abulia, hiperbulia. Motricidade Movimentos Adaptativos, Movimentos No Adaptativos, Alteraes da Postura Vida Instintiva Comportamentos auto-lesivos, sono, comportamentos alimentares,. Inteligncia Conscincia da doena 7 Exames objectivo sumrio e neurolgico 8 Exames complementares ( ex: Rotinas analticas, ECG, perfil tiroideu, marcadores infecciosos, TAC, Testes psicolgicos, etc.) 9 Hipteses diagnsticas e discusso 10 Diagnsticos Sindromtico, personalidade, nosolgico. Classificaes internacionais. 11 Teraputicas Biolgicas, psicolgicas e sociais. A teraputica pertence ao programa do 5 ano. 12 Evoluo 11 Prognstico 12 - Resumo

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