TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO SOBRE O PRONTUÁRIO
DO PACIENTE
Através do presente documento, eu _________________________, inscrito (a) no CPF
sob o nº ________________, inscrito (a) no RG sob o nº _________________,
_______________ (nacionalidade), _______________ (estado civil), residente e
domiciliado (a) na _______________________, nº _____, complemento ___________,
bairro ________________, na cidade de __________________, no Estado de ________,
declaro que recebi todas as informações necessárias acerca do Prontuário pelo(a)
profissional Dr(a) ________________________, inscrito (a) no CRO/___ sob o nº
___________. Dessa maneira, declaro que fui informado (a) sobre todos os aspectos que
envolvem o referido procedimento tendo todas as minhas dúvidas esclarecidas sobre os
riscos, benefícios e alternativas em relação ao Prontuário, conforme as cláusulas do
presente TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, exarado pelas partes. Assim,
declaro que de livre, voluntária e espontânea vontade AUTORIZO a realização do
Prontuário
1. DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
1.1 O Prontuário do paciente é um registro essencial que contém detalhes clínicos
abrangentes sobre o indivíduo, além de fornecer informações sobre os tratamentos
realizados, procedimentos executados e todos os dados relevantes dos medicamentos e
ativos prescritos.
1.2 O Prontuário do paciente é um documento muito importante que deve ser
preenchido com letra legível, garantindo a clareza e a compreensão das informações
contidas nele. Além disso, o prontuário deve conter a assinatura e o carimbo do
responsável técnico, que atesta a veracidade das informações registradas, bem como a
assinatura do paciente nos campos solicitados, confirmando seu consentimento e
concordância com o tratamento e procedimentos realizados.
1.3 No Prontuário do paciente devem estar anexadas diversas fichas e documentos,
que incluem a ficha de histórico de saúde, contendo informações relevantes sobre o
histórico médico do indivíduo; a ficha de planejamento do procedimento, que descreve o
plano de tratamento estabelecido; a ficha de orçamento, que apresenta os custos e
detalhes financeiros relacionados ao procedimento; a ficha de controle de frequência, que
registra as visitas e acompanhamentos realizados; o termo de consentimento, que
formaliza o consentimento informado do paciente para o tratamento; e o contrato de
prestação de serviços odontológicos, que estabelece os termos e condições legais do
acordo entre o paciente e o prestador de serviços.
1.4 O procedimento é realizado depois de uma anamnese completa e com a
colaboração do paciente. Durante as respostas, o paciente se compromete em dizer a
verdade sobre sua condição de saúde e fica ciente que qualquer mentira ou omissão
poderão causar danos à sua saúde.
1.5 Durante a anamnese o paciente vai informar sobre o uso de medicações, alergias,
se possui implantes ou próteses, se possui doenças, se já realizou outros tratamentos, se
está grávida ou lactante.
1.6 Após a anamnese, o profissional vai realizar o registro fotográfico do pré-
procedimento e traçar o plano de tratamento. Após o procedimento, no retorno do
paciente, serão feitos novos registros fotográficos.
1.7 O Tratamento Odontológico será realizado de acordo com a avaliação exclusiva e
pessoal do paciente feita pelo profissional em conformidade com as particularidades de
cada caso e do plano de tratamento.
1.8 Caso ocorra algum imprevisto, o plano de tratamento poderá ser alterado para
melhor atender às necessidades do paciente.
2. DAS RESPONSABILIDADES DA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
2.1 O profissional responsável pelo setor de prontuários, deve preparar os documentos
para o Prontuário em uma pasta específica para cada paciente, assim, deve arquivar em
ordem alfabética na gaveta destinada para esse arquivo.
2.2 O responsável técnico possui a responsabilidade de fazer o preenchimento das
informações acerca do procedimento e dos produtos usados nas sessões.
2.3 No primeiro comparecimento do paciente na clínica odontológica, deverá ser
preenchida uma ficha de histórico de saúde, antes da realização da anamnese, qualquer
dúvida do paciente deverá ser esclarecida pelo profissional responsável pela sua
recepção.
3. DAS RESPONSABILIDADES
3.1 O profissional deverá preencher corretamente a ficha de controle de frequência,
com a data e número da sessão e solicitar a assinatura do seu paciente.
3.2 O profissional deverá constar na ficha o nome do procedimento feito, bem como as
substâncias e sua quantidade aplicada no paciente.
3.3 O profissional deverá incluir os dados dos produtos usados, como o número de
lote, a data de validade, os dados dos equipamentos e toda informação relevante.
3.4 Quando se tratar de substâncias que requerem preparo, como toxina botulínica e
bioestimuladores de colágeno, será necessário anexar informações específicas na ficha
do paciente. Isso inclui a data de abertura do frasco da substância, bem como a data e a
horário da diluição realizada. Essas informações registradas também auxiliam na
identificação de qualquer possível problema ou anomalia que possa ocorrer durante o uso
dessas substâncias, contribuindo para uma abordagem segura e eficaz no tratamento
odontológico.
3.11 Caso o paciente sinta qualquer incômodo ou tenha alguma dúvida, deverá entrar
imediatamente em contato com o profissional.
4. DA SESSÕES
4.1 Caso o paciente desista do tratamento, deverá assinar um termo de desistência
informando a sua responsabilidade integral pela interrupção.
4.2 O profissional pode optar por interromper o tratamento caso o paciente não esteja
colaborando adequadamente com o tratamento, cuidados de higiene bucal e frequência
nas consultas agendadas. Essas situações podem comprometer os resultados finais do
tratamento.
4.3 Caso o paciente não cumpra os retornos nos períodos estabelecidos, o profissional
ficará isento de qualquer responsabilidade decorrente do tratamento ortodôntico realizado.
5. AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM
5.1 O paciente declara que autoriza a divulgação das mídias realizadas do seu
procedimento estético, com a preservação de sua identidade, para divulgação em redes
sociais no Brasil ou no exterior e para fins científicos.
5.2 O paciente também concorda que o uso de imagem não vai acarretar nenhuma
forma de ônus financeiro, de acordo com a Resolução nº 196/2019 em seu artigo 1º.
6. DISPOSIÇÕES GERAIS DO PACIENTE
6.1 Declaro que vou seguir todas as orientações do presente termo e que consinto ao
profissional a realização do procedimento de acordo com recursos conhecidos atualmente
pela odontologia e que utilize das suas habilidades técnicas para conseguir os melhores
resultados possíveis.
6.2 Declaro que se houver qualquer descumprimento das informações e orientações
presentes no termo, o profissional contratado terá sua responsabilidade excluída diante
dos danos originados pelo paciente.
6.3 Declaro que estou ciente de que a minha contribuição gera impactos diretos nos
resultados, assim, asseguro que serei obediente às orientações do presente termo.
6.4 Declaro que estou ciente de que se faltar ou desmarcar algum retorno sem avisar
de forma prévia, com antecedência mínima de 24 horas, poderei reagendar somente UMA
vez dentro do prazo de 30 dias. Após o referido prazo, se o paciente, por razões pessoais,
não agendar seu retorno, não será reembolsado do valor pago para a sua realização, uma
vez que sua atitude será considerada como abandono de tratamento, sendo da inteira
responsabilidade do paciente os eventuais danos ao resultado do tratamento.
6.5 Declaro que respondi de forma sincera sobre minha ausência de problemas de
saúde na anamnese, bem como não menti e nem omiti informações sobre meu verdadeiro
estado de saúde, capaz de comprometer o procedimento e os resultados pretendidos, sob
pena de culpa exclusiva do paciente, com a exclusão do profissional contratado de
qualquer responsabilidade, seja na esfera penal ou cível.
6.6 Declaro ciência quanto a possibilidade de ocorrer situações imprevisíveis que
podem causar atrasos do profissional para realizar o meu atendimento, como motivos de
força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com necessidade urgente ou
outras situações.
6.7 Para efeitos da Lei Geral de Proteção de Dados, o CONTRATANTE autoriza
expressamente a utilização de seus dados, para a finalidade específica odontológica, que
engloba também, o envio de newsletter de cunho informativo e educativo, nos termos do
que dispõe o artigo 10 da Lei 13.709 de 14/08/2018.
§ 1º- Específica a CONTRATADA que não coletará nenhum dado pessoal, exceto aqueles
necessários ao fiel desenvolvimento dos trabalhos ora contratados, os quais serão
mantidos em sistema eletrônico do consultório, e não serão cedidos e/ou compartilhados
com terceiros, ressalvado por determinação judicial, hipótese em que o CONTRATANTE
será prontamente notificado a respeito.
§ 2º- Os dados eventualmente coletados pela CONTRATADA poderão ser conservados
em seus arquivos a título de reserva de direitos, nos termos do inciso I, do artigo 16 da Lei
13.709 de 14/08/2018.
§ 3º- Todos os dados coletados, assim como as informações trocadas entre as partes terá
caráter sigiloso, e a CONTRATADA empregará todos os esforços necessários a protegê-
los.
6.8 O presente instrumento poderá ser assinado de forma digital, através da plataforma
de assinaturas, razão pela qual, declara a parte ora contratante que lera todas as suas
cláusulas, estando de acordo com a íntegra da presente avença, incluindo a validade da
assinatura digital, que tem vigência em todo território nacional, nos termos da MP
2.200/2001 e Lei 11.419 de 2006.
6.7 Declaro que li e entendi todo o conteúdo do presente termo, bem como esclareci
todas as minhas dúvidas em relação ao Prontuário, por isso, AUTORIZO sua realização.
Por fim, declaro que recebi uma cópia do presente termo.
______________________, ___________ de __________________ de 20____.
______________________________________________________________________
Profissional
CRO/___ nº _________
_______________________________________________________________________
Paciente
CPF:__________________
