TRAUMA

 Terceira causa de morte no brasil; primeira entre 1-49 anos

 Trauma contuso (mais comum): baço > fígado
 Trauma penetrante mais comum: intestino delgado (PAF), fígado (facada)
 Principal causa de choque: hipovolêmico-hemorrágico (abdômen > tórax > pelve)
 Distribuição trimodal das mortes
o Segundos a minutos: lesões gravíssimas intratáveis (evitáveis com políticas de prevenção)
o Minutos a 24h: lesões passíveis de tratamento (ATLS + atendimento hospitalar)
o >24h: Complicações da internação (sepse, disfunção múltipla de órgãos, TEP)

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
 Segurança da cena + triagem
o Múltiplas vítimas: não excede capacidade de atendimento → priorizar risco de vida + lesão múltipla
o Vítimas em massa: excede capacidade → priorizar maior sobrevida + assistência mínima

AIRWAY

 Vias aéreas pérvias + estabilização cervical (colar, prancha rígida e coxins laterais)
 AVALIAÇÃO
o VA pérvia (fonação preservada) → O2 por máscara (10-12L/min)
o Alteração: máscara + reservatório (AMBU) → IOT → combitubo/máscara laríngea → CRICO
 VA ARTIFICIAL
o Temporária (Guedel, AMBU, máscara laríngea, combitubo)
o Definitiva (método ventilatório mediado por cânula endotraqueal + balonete)
 IOT, crico cirúrgica ou traqueostomia
o INDICAÇÕES:
 VA artificial: apneia, proteção de VA (sangramento, vômitos), ECG ≤ 8, falha no AMBU
 IOT: sequência rápida (intubação assistida por drogas)
o Pré-O2 > pressão cricoide > etomidato > succinilcolina > IOT > insuflar
balonete e conferir posicionamento (EF + capnografia) > suspender pressão
o Tubo bem colocado: intubação sob visão, exame físico, capnografia, RX tórax
 VA cirúrgica: falha na IOT, máscara laríngea e combitubo
 Trauma maxilofacial intenso, distorção anatômica, edema de glote e hemorragia.
 Crico cirúrgica: membrana cricotireoidea → melhor (trauma): sangra ↓, fácil acesso
o Contraindicada abaixo dos 12 anos
 Crico por punção: jelco calibroso + cateter duplo lúmen, um para O2 e outro para
realização manual de balanço inspiratório/expiratório (1:4) → qualquer idade
 Traqueo: 2º/3º anel traqueal (acima: risco de estenose subglótica)
o Trauma de laringe com falha de IOT ou criança <12 anos
 Remoção do colar: alerta, sem dor cervical, SNC normal (sem álcool/drogas) → alteração = RX lateral C1-C7
 Remoção da prancha rígida: imediata (>2h = úlcera de pressão)

BREATHING

 Exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta) + oxímetro (≥95%) + O2 ≥ 10L/min

 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
o Trauma perfurante/ruptura alveolar → ar se acumula em espaço pleural
o Diagnóstico clínico: MV abolido, timpanismo, desvio do mediastino, turgência jugular, hipotensão
o CD imediata: toracocentese de alívio (4-5° EIC na borda superior entre linha axilar anterior e média)
o CD definitiva (realizar em até 30min após toracocentese) =drenagem em selo d’água
o Pneumotórax aberto: trauma penetrante (orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia) – ar entra e sai
  CD imediata: curativo em 3 pontas
 CD definitiva: drenagem selo d’água (drena e depois fecha buraco: se não vira hipertensivo)
o Pneumotórax simples e pequeno (20-30% do hemitórax): não precisa drenar
 Se transporte aéreo ou ventilação mecânica = drenar (risco de hipertensivo)
o Pneumotórax refratário à drenagem: lesão de grande via aérea (pneumotórax é muito grande)
 Conduta imediata: segundo dreno ou verificar se IOT seletiva
 Diagnóstico: broncoscopia / tratamento: toracotomia
 HEMOTÓRAX
o Trauma penetrante (vasos hilares/sistêmicos), autolimitado (expansão torácica faz hemostasia)
o Diagnóstico clínico: ↓MVF + macicez; jugular colabada (choque), hipotensão
o CD: drenagem em selo d’água (sem toracocentese de alívio prévia)
o Toracotomia: drenagem imediata de 1500ml, drenagem de 200ml/h em 2-4h (100ml/h), necessidade
persistente de transfusão – paciente sangrando muito

CIRCULATION

 Controlar hemorragia: compressão local, torniquete até 6h, curativo externo

 Dois acessos venosos: periféricos → central → dissecção de veia → IO (crianças: IO melhor que AVC)
o Acesso periférico: corre mais rápido (área somada dos capilares é maior que de veia central)
 Reposição volêmica: cristaloide aquecido 37°C (1 litro ou 20ml/kg na criança) ± hemoderivados
o Classificação de perda volêmica
 Classe 1: PA normal, FC normal: menor que 750ml
 Classe 2: PA normal, FC > 100: maior que 750ml (15%)
 Classe 3: hipotensão, FC > 120: maior que 1500ml (30%)
 Classe 4: hipotensão, FC > 140: maior que 2000ml (40%)
 Classe I ou II: PA normal → cristaloide
 Classe III ou IV: hipotensão → cristaloide + CHA + ácido tranexâmico
o Avaliação da resposta: sinais vitais
 Sem resposta: transfusão maciça + ácido tranexâmico 1g IV (até 3h pós-trauma) + 1g em 8h
o Monitorização: ECG, SO2, PA, FC, FR, capnógrafo (se IOT); gaso venosa
o Cateterismo vesical: diurese guia hidratação IV (adultos 0,5ml/kg/h, kids 1ml/kg/h)
o Contraindicação à sonda vesical: trauma uretral (sangue no meato, hematoma peniano, bexigoma)
 Suspeita de trauma uretral → uretrocistografia retrógrada → cistostomia cirúrgica
 Controle da hemorragia: compressão, torniquete, curativo externo
o Fratura de pelve: dor, encurtamento, retenção urinária → sangra, mas não costuma causar choque
 Fratura em livro aberto (sínfise): rara; sangra mais (choque venoso)
 Estabilização pélvica com lençol: amarração ao nível do grande trocânter
 Contém sangramento venoso (maioria) → fixação externa (ortop)
 Se instabilidade: sangramento de origem arterial + venosa
o Arteriografia e embolização (hemorragia arterial) + fixação externa (venosa)
o Alternativa: tamponamento pré-peritoneal com compressa
o TAMPONAMENTO: trauma penetrante (100 a 200ml de sangue em saco pericárdico)
 Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas) – maioria não fecha
 Ddx pneumotórax hipertensivo: percussão maciça ou normal
 Pulso paradoxal (↓10 PAS na inspiração) e sinal de Kussmaul (↑TJ na inspiração)
 VD não consegue deslocar para fora devido à restrição (carapaça de sangue) >
empurra septo pra dentro do VE na inspiração (↑retorno venoso) > pulso diminui
o Diagnóstico: clínica e FAST (avaliar espaços subxifoide, esplenorrenal, hepatorrenal e pelve)
o Conduta: pericardiocentese (drenar 20ml) → toracotomia de urgência (CD definitiva de escolha)

DISABILITY & EXPOSITION

 Pupila + movimentação de extremidades + Glasgow + glicemia, exposição (despir) e evitar hipotermia (Tax)
 Glasgow: melhor resposta
 o Abertura ocular (4): ausente, dor, verbal, espontâneo
o Resposta verbal (5): ausente, sons (dor), palavras inapropriadas, confusa, orientada
o Resposta motora (6): ausente, extensão (descerebração), flexão (decorticação), responde à dor,
localiza dor, obedece a comandos

EXAMES PRIMÁRIOS NO TRAUMA

 Sala de emergência: monitorização (ECG), capnografia, oximetria, SNG, cateter vesical, RX, FAST, LPD
 Exames secundários: tomografia, EDA, broncoscopia, etc

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 História: paciente/familiares/equipe
o A – alergias
o M – medicações (uso de corticoides pode suprimir eixo e explicar instabilidade refratária
o P – doenças pregressas (SCA – variações volêmicas podem favorecer IAM)
o L – last meal
o A – ambiente do trauma (atropelamento, cinto de segurança, airbag, ejeção, arma de fogo, arma
branca, lesão térmica, radiação)

CHOQUE NEUROGÊNICO: instabilidade hemodinâmica + bradicardia em vítima de trauma

 Lesão alta em medula espinhal → interrupção transitória do simpático

 Queda RVP = choque → Bradicardia, extremidades quentes, diurese presente
 Volume + vasopressores (manter PAM entre 85-90) → Hiper-hidratação pode provocar edema de medula

CHOQUE POR INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL

 Hipotensão refratária a volume e aminas

 Uso crônico de corticoides (asma, DII, síndrome nefrótica, etc) > supressão do eixo hipotálamo-hipófise
suprimido (suprarrenal incapaz de lidar com trauma) → >5mg prednisona > 3 semanas
 Se houver tempo: administra ACTH e depois colhe cortisol (teste de reserva da suprarrenal)
 Tratamento empírico: 100mg de hidrocortisona (ataque) + 200mg em 24h

TRAUMA DE TÓRAX
 Indicações de toracotomia
o Emergência: toracotomia de reanimação
 PCR com trauma penetrante + <15min RCP ou trauma fechado + <5min RCP
 Hipotensão grave após trauma torácico: tamponamento, hemorragia, embolia aérea
 PCR pós trauma de tórax + sinais de vida: pupilas reativas, movimentos espontâneos,
atividade organizada no ECG
o Urgência (centro cirúrgico): hemotórax maciço (1500ml imediato ou 100ml/h), lesão penetrante +
tamponamento, destruição da caixa torácica, lesão de vasos nobres + instabilidade, lesão
traqueobrônquica extensa (selo borbulhando muito), perfuração esofageana
 Tórax instável: fratura ≥ 2 arcos consecutivos + ≥ 2 pontos em cada arco → respiração paradoxal
o Paciente em insuficiência respiratória: suspeitar de dor ou contusão pulmonar associada
o Conduta: analgesia + suporte ventilatório (O2 cânula, máscara ou IOT), fisioterapia
 Contusão pulmonar: IOT + VM: se PaO2 < 65 ou SO2 < 90
 Contusão cardíaca: trauma contuso em tórax E + sinais insuficiência de VD, arritmia, hipotensão
o Diagnóstico: clínica + ECO / conduta: monitorização; dobutamina
 Trauma de aorta
o Laceração ao nível de ligamento arterioso (nível da emergência de subclávia E)
o Quando nessa região, o próprio sangramento é capaz de tamponar laceração por até 24h
o Pulsos normais de MMSS e diminuídos em MMII
 o Diagnóstico: clínica + imagem → RX/TC, angioTC, aortografia (padrão ouro)
 RX: alargamento do mediastino, perda do contorno aórtico, desvio de TOT/CNG para direita
o Conduta: aorta fica estável por até 24h → iniciar beta-bloqs
 CD definitiva: toracotomia ou terapia endovascular (tratar antes lesões mais urgentes)

TRAUMA DE ABDOMEN
 TC contrastada: exige estabilidade hemodinâmica – avalia retroperitônio e classifica lesão
 Lavado peritoneal (LPD): mais sensível para sangramentos (inclusive com falsos positivos) – em desuso
o Botão anestésico > incisão > cateter
 Aspiração: >10ml de sangue/restos alimentares = LPD +
 Lavagem (1L de cristaloide) – 100000 hemácias/500 leuc/amilase>75/bile
 FAST: mostra líquido → janelas: saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, pelve/fundo de saco
o Não identifica sangramento em retroperitônio (ex: sangramento de fratura de pelve)
o E-FAST (FAST estendido) – pleura (hemo e pneumotórax)
 Videolapa: trauma penetrante em transição toracoabdominal (lesão de diafragma: não visualizado em TC)
o RX lesão de diafragma: tripa no hemitórax (hérnia diafragmática)
 Conduta conservadora (não abrir)
o Abdome não cirúrgico, estabilidade, condições de intervenção – cirurgião, TC, angiografia

TRAUMA FECHADO DE ABDÔMEN: AVALIAÇÃO

 Peritonite → LAPA / sem peritonite: avaliar estabilidade

 Paciente instável → lavado peritoneal ou FAST
o Lavado peritoneal: puncionar abdômen → retorno de 15ml de sangue = LAPA
 Se não houve retorno, infundir SF e puncionar novamente → se sangue = LAPA ou FAST
o FAST ou lavado positivo em paciente instável → LAPA
 Pcte estável: TC (pneumoperitôneo, retropneumoperitôneo ou lesões específicas) - TC positiva = lapa
o FAST não indicado em paciente estável! Mesmo se positivo, será realizado TC
 FAST (US trauma) procurar líquido livre nos espaços (sangue) → LAPA
o FAST não visualiza gás: avaliação de pneumoperitôneo → RX em ortostase
 Lavado peritoneal: sangue ou rompimento de vísceras ocas (presença de amilase, bile, etc)
 TC de abdome: padrão ouro

TRAUMA ABERTO DE ABDÔMEN

 Indicações de lapa: peritonite, instabilidade, evisceração; PAF

 Paciente estável + trauma por arma branca → exploração da ferida
o Sem violação da cavidade → casa
o Violação sem acometimento orgânico ou dúvida → internação hospitalar
 Exame físico seriado (avaliar evolução para choque/peritonite)
 Hemograma 8/8h: ↓3g Hb OU leucocitose → TC de abdôme
 Se lesão orgânica específica → LAPA
 Manobras
o Manobra de Pringle (cessar sangramento em trauma hepático) clampar ligamento hepatoduodenal
 Se hemorragia se mantém: provável acometimento de v. cava retrohepática ou v. hepática
o Manobras de liberação: Kocher (duodeno), Cattell (cólon D), Mattox (cólon E): acesso retroperitônio
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
 BAÇO
o Sinal de Kehr: dor referida no ombro
o Conduta cirúrgica (rafia ou esplenectomia parcial/total): abdome cirúrgico ou TC com lesões 4 ou 5
 Grau 4: desvascularização > ¼ do baço
 Grau 5: baço pulverizado
o Cirurgia no trauma: sempre a menor possível!
o Esplenectomia total: imunização pneumo/meningo/haemophilus
 FÍGADO
o Conduta cirúrgica: TC grau 6 (avulsão) → compressão, hemostáticos, rafia, ressecção segmentar
o Se sangramento difuso: manobra de Pringle (clampar ligamento hepatoduodenal)
 Ligamento hepatoduodenal: colédoco, a. Hepática e v. Porta.
o Sangramento difuso refratário: provável lesão de cava inferior (retro-hepática) = OF
 DUODENO
o Laceração = RETROPNEUMOPERITONIO
 Clínica: posição antálgica, dor lombar irradiando até escroto, crepitação ao toque retal
 RX/TC: ar delineando rins → Conduta: lapa
o Contusão
 Criança que cai de bicicleta e mete guidão na barriga
 Clínica: hematoma de parede duodenal (obstrução gástrica, náusea, vômitos)
 RX contrastado com sinal da mola/empilhamento de moedas; TC é melhor exame
 Conduta conservadora: suspender dieta + descompressão gástrica SNG + NPT
 Sem melhora em 2 semanas = lapa
 INTESTINO DELGADO
o Clínica: sinal do cinto de segurança
o Conduta cirúrgica
 Rafia primária: lesão < 50% da circunferência
 Ressecção + anastomose: lesão > 50% circunferência
 INTESTINO GROSSO
o Transverso: segmento mais afetado
o Conduta cirúrgica
 Rafia = sutura de risco (cocô na barriga)
 Lesão < 50% da circunferência
 Abordagem precoce (4-6h)
 Estabilidade hemodinâmica
 Ressecção + anastomose: estabilidade hemodinâmica
 Cirurgia de Hartmann ou controle de danos: instabilidade hemodinâmica
 Colostomia antes da anastomose para não passar cocô
 RETO
o Lesão em terço distal = alta pressão
 Sutura + colostomia de proteção + drenagem pré-sacral
 Geralmente empalamento
o Conduta no empalamento
 Retirada com sedação, raqui ou lapa

SÍNDROME DO COMPARTIMENTO

 Lesão de órgão + hipertensão abdominal > 21

o Grau 3: 21-25 / Grau 4: >25
 Pressão abdominal normal: 5-7mmHg
 Clínica:
  Conduta
o Grau 3: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções/paracentese
o Grau 4 ou 3 refratária (abdome tenso, insuficiência respiratória/renal, TCE grave com HIC)
 Descompressão + bolsa de Bogotá

CONTROLE DE DANOS

 Abdomes traumáticos graves → evita tríade mortal: hipotermia + coagulopatia + acidose

 Cirurgia rápida + reanimação em UTI + reoperar de forma eletiva
 Controle de danos (hemostasia) reduz tempo de barriga aberta e diminui hipotermia, que é o que mata

RESUMO: Indicações de laparotomia

 Abdome cirúrgico – lapa sem exame antes
o Trauma penetrante: choque/peritonite/evisceração
o Trauma fechado: peritonite/retropneumoperitônio
 Abdome não-cirúrgico
o Trauma penetrante por arma de fogo
 Face anterior = LAPA
 Flanco ou dorso = TC antes
o Trauma penetrante por arma branca
 Abdome não-cirúgico: exploração digital da ferida
 Negativa (não violou peritônio): sutura + antitetânica e alta
 Exploração digital positiva/duvidosa
 Observação 24h – EF seriado + hemograma 8/8h (pode virar abdome cirúrgico)
o Se inalterados: reiniciar dieta + alta
o Leucocitose/↓Hb > 3 = LAPA – se paciente estável, considerar TC/LPD/FAST
o Trauma fechado
 Estável: FAST (avaliar risco de instabilizar nos próximos minutos) > TC contrastada
 Avaliar grau de lesão
 Instável (choque hipovolêmico-hemorrágico)
 Politrauma: LAPA se LPD ou FAST + (instabilidade pode vir de pelve)
 Não-politrauma: lesão só no abdome - se escoriações/distensão > LAPA
TRAUMA DE PESCOÇO E FACE + TCE
 PESCOÇO: trauma penetrante (maioria)
o Exploração cirúrgica: sintomas graves ou penetração de platisma
 Instabilidade, sangramento ativo, hematoma cervical expansivo, lesão aerodigestiva
 Hematoma cervical expansivo: pós tireoidectomia (infiltração e edema glote → traqueo)
 Enfisema subcutâneo: lesão aerodigestiva
 FACE: não é urgência; correção tardia (alívio do edema facilita abordagem)

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

 GL456OW ≤ 8: TCE grave

 GlasgowP – subtrai se 1 ou 2 pupilas não reativas
 Indicações de TC: inconsciência > 5min, amnésia, cefaleia intensa, Glasgow <15, déficit focal
 UIT: ECG ≤12, PIC: ECG ≤8
 Anticonvulsivantes (fenitoína): prevenir convulsões precoces (15% dos TCE graves) → não previne as tardias
 HIC: sem indicação de cortidoide!
 Fratura da base do crânio → não realizar intubação naso/SNG
o Equimose mastoide (sinal de Battle)
o Equimose peripalpebral bilateral (sinal do guaxinim: geralmente bilateral)
o Hemotímpano, rinorreia, otorreia
 Lesão cerebral difusa: desaceleração súbita
o Concussão: knockout → perda súbita de consciência <6h (seg-min), amnésia, confusão, convulsão
 Hematoma intraparenquimatoso (20%): hemorragia, edema, lesão parênquima
 Conduta: proteção! Nova concussão = risco de demência (jogador de fut americano)
 INDICAÇÕES DE TC
 ECG < 15 após 2h; fraturas de crânio, 2 ou mais vômitos, idade > 65, amnésia >30min
 Mecanismo perigoso: ejeção de veículo, atropelamento, queda >1m
o LAD: desaceleração súbita com cisalhamento (ex: capotamento)
 Perda súbita de consciência >6h (coma) → Dica: Glasgow baixo + TC inocente (ex: ECG = 3)
 Conduta: suporte; pode ser reversível após anos
 Lesão cerebral focal
o CALOTA – espaço epi/extradural – DURA – espaço subdural – ARACNOIDE – subaracnoide – PIA
o Lesões epidurais: sangue arterial (a. meníngea média - quadro dramático)
o Lesões subdurais: sangue venoso – quadro progressivo

HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EPIDURAL

VASO Veias ponte Artéria meníngea
FATORES DE RISCO Atrofia cortical (idoso/alcool) Trauma grave em osso temporal
CLÍNICA Progressiva Intervalo lúcido: apaga (concussão), acorda, apaga, morre
TC: hiperdensa hematoma em crescente Imagem biconvexa
CIRURGIA Desvio de linha média > 5mm
TRAUMA RAQUIMEDULAR
 Presente em 5% dos pacientes com lesão cerebral; lesão cervical rara em <12 anos (coluna mais móvel)
 Piora dos sintomas após imobilização (5%): progressão do edema ou imobilização inadequada
 Avaliação: exame físico > imagem > imobilização
 Dermátomos
o C5: deltoide
o T4: Mamilo
o T8: Apêndice xifoide
o T10: Umbigo
o T12: Púbis
o S4-S5: perianal – se sensibilidade/contração presente: provável secção parcial da medula
 Choque neurogênico ≠ choque medular (trauma medular)
o Choque neurogênico: quadro hemodinâmico
 Secção de via simpática descendente (medula cervical a T6):
 Perde-se estímulo simpático > bradicardia, vasodilatação e choque
 Se lesão abaixo do coração
o Choque medular: quadro neurológico (arreflexia e flacidez) reversível
 Após qualquer trauma de medula: medula afuncional; duração variável (semanas)
 Atraso no diagnóstico da real lesão
 Classificação das lesões espinhais
o Nível de acometimento = última vertebra NORMAL
o Gravidade
 Completo X incompleto (avaliação após fase de choque medular)
 Funções motoras consideradas normais de 3-5 pontos;
 Quadriplegia X paraplegia (T1)
o Síndromes
 Cordão central: lesão vascular – acometimento mais evidente em MMSS
 Hemissecção medular (Brown-Séquard)
 Acometimento ipsilateral: motor e sensitivo
 Acometimento contralateral: vibração e temperatura (fibras cruzam em T4)
o Morfologia: fratura; deslocamento, SCIWORA (lesão medular espinhal sem alteração radiográfica)
 Lesões cervicais altas:
o Luxação atlanto-occipital: SHAKEN BABY (encefalopatia, hemorragia retiniana e hemorragia
subaracnoide) > RX e TC
o Fratura de Jefferson: explosão do atlas (C1) – mergulhador em piscina rasa
o Subluxação rotatória de C1: crianças; acidente de carro – torcicolo mantido
 Não retificar coluna! Imobilizar cervical em rotação
o Fratura do axis (C2)
 Odontoide: tipo II é mais comum
 Hangman (enforcado): lesão por hiperextensão cervical (fratura de segmentos posteriores)
 Lesões cervicais baixas → C5: vértebra mais fraturada; C5-C6: segmento mais subluxado
 Fraturas torácicas
o Fratura por explosão (muitas vezes associada a fratura de Jefferson)
o Fratura de Chance: hiperflexão vertebral (cinto em 2 pontas)
 Associada a sinal do cinto de segurança (lesão de estruturas retroperitoneais)
 Fraturas toracolombares: cuidado ao remover da prancha (movimento de Logrolling)
 Fraturas lombares: cauda equina a partir de L1 (dificilmente secção completa de medula)
 Lesões vasculares (carótida e a. vertebral): se suspeita, solicitar angioTC de pescoço
o Se obstrução, iniciar anticoagulação + antiplaquetários (evitar AVE pós trauma)
 Conduta geral: imobilização +infusão controlada de volume/vasopressor/atropina + neurocirurgião/ortop
o Sem indicação de corticoide!