Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 1

Patologias dos Membros Superiores

• Patologias do ombro
o Síndrome do impacto
▪ Popularmente conhecida como bursite→ tendinite do ombro
▪ Consiste no trauma repetido do manguito rotador, sobretudo o supra-espinhal, contra o acrômio, pode
ser classificada em 3 estágios:
• 1- Entre 20-30 anos com alterações inflamatórias em tendões do manguito rotador (bursite, tendinite)
• 2- Entre 30-45 anos com alterações degenerativas (tendinose) e inflamatórias do manguito rotador
• 3- Acima de 50 anos, alterações degenerativas (tendinose e artrose) com ruptura tendinosa
▪ Até 90 graus não há impacto. Acima disso começa a ter impacto. Elevação do ombro acima da altura da
escápula, a ponta do acrômio pressiona o supra-espinhoso (se a pressão for repetida faz lesão inflamatória
na bursa ou no tendão que pode levar a ruptura). A cronicidade gera a bursa inflamadas e tem pior
melhora que uma causa aguda

➢ Exame físico

▪ Testes de impacto
• São testes que avaliam principalmente o músculo supra-espinhoso
• Fazem a abdução e a rotação interna do ombro
• São provocativos de dor
• Teste de Neer
o Faça compressão com uma das mãos sobre a escápula para impedir seu
movimento e erga o braço do paciente subitamente com a outra mão.
o Isso comprime a tuberosidade maior do úmero contra o acrômio
o Indica possível inflamação (bursite) ou ruptura do manguito rotador.

• Teste de Hawkins
o Flexione o ombro e o cotovelo do paciente a 90°, com a palma de sua
mão voltada para baixo.
o Em seguida, com uma das mãos no antebraço e a outra no braço, efetue
a rotação interna do braço subitamente.
o Isso comprime a tuberosidade maior do úmero contra o tendão do
músculo supraespinal e o ligamento coracoacromial.
o Indica possível inflamação ou ruptura do manguito rotador.
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▪ Testes de função
• Não provocam tanta dor como os testes de impacto

• Teste de Jobe
o Testa também principalmente o supra-espinhal
o Eleve os braços à 90o e faça a rotação interna dos braços com os
polegares apontando para baixo, como ao esvaziar uma lata. Solicite ao
paciente que resista enquanto você empurra para baixo os braços dele.
o Geralmente é positivo quando for assimétrico

• Teste de Patte
o Testa o infra-espinhal e o redondo menor (rotadores externos)
o Paciente com braço a 90 graus de abdução e cotovelo fletido, o
examinador tenta fazer uma rotação interna do ombro do paciente
contra a resistência

• Teste de Gerber
o Testa o sub-escapular (rotação interna)
o O paciente deve fazer a rotação interna do ombro, com o cotovelo
fletido a 90 graus, colocar o dorso da mão encostado na região lombar
e solicita-se ao paciente que afaste a mão das costas.

▪ Obs:
• Neer + Jobe simétrico provavelmente é lesão inflamatória sem ruptura de tendões.
• Neer + Jobe com alteração de força: provavelmente tem ruptura de tendão.

➢ Exames de imagem

▪ Radiografia (série manguito):

• Avalia forma do acrômio, articulação clavicular e gleno-humeral
• Serve para mostrar artrose entre cabeça do úmero e glenoide
• Não vai nos mostrar tendões, bursas e estruturas moles

▪ Ressonância magnética
• Padrão ouro para avaliar a saúde dos tendões, quantificando o tamanho das rupturas, qual o grau,
como está a estrutura da Bursa
• É preferencial pois identifica rupturas menores e permite o planejamento cirúrgico melhor

▪ US
• Ótimo exame para avaliação dos tendões e articulações
• Baixo custo, sem radiação, sem necessidade de deslocamento até aparelho
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o Acrômio
▪ Deve-se sempre avaliar, na síndrome do impacto, a forma do acrômio e da articulação acrômio-clavicular
(presença de artrose ou não)
▪ O acrômio é o “teto” para a cabeça do úmero, funcionando como uma alavanca
▪ Tem a função de manter e estabilizar a cabeça do úmero e mantê-la junto com os tendões do manguito
que vão segurar a cabeça do úmero para o deltoide puxar.
▪ Têm alguns formatos que provocam mais impacto.
▪ As formas curvas, principalmente a ganchosa, aumentam a pressão na cabeça do úmero e aumenta o
impacto que faz inflamação.
▪ O formato do acrômio é classificado em 3 tipos, segundo Bigliani, podendo ser:
• 1-Plano: totalmente benigno, tem pouca incidência de impacto.
• 2-Curvo: pode predispor ao impacto
• 3-Ganchoso: é bem curvo, causa impacto →cirúrgico;
o O formato ganchoso geralmente é uma evolução do formato curvo
o Em tendinose e acrômio II ou III está indicada a ressecção da pontinha do acrômio que vai diminuir o impacto e,
provavelmente, irá regredir a lesão degenerativa. Se já tem ruptura se faz sempre de rotina.

▪ Tratamento
• Estágio 1: pacientes mais jovens
o Conservador com reabilitação fisioterápica, uso de AINE e retirar fatores provocativos, paciente
apresenta remissão total dos sintomas.
o Não realizar infiltração com corticoesteróides (se infiltrar um manguito inflamado ou com algum grau
de degeneração a chance de ele romper é muito maior ou de causa progressão na patologia) em
qualquer estágio.
o Totalmente conservador, salvo raras exceções

• Estágio 2:
o Inicialmente conservador;
o Na falha faz-se intervenção cirúrgica (acromioplastia), não se conseguirá remissão definitiva do
quadro se o paciente voltar a fazer as mesmas atividades que ocasionaram o impacto.
o Pode pensar em fazer acromioplastia (lixar a pontinha do acrômio), reconstruir manguito, fazer
sutura porque já tem a ruptura mesmo.
o Se degeneração de Bursa, pode ser feito bursectomia
o Dependendo da idade já vai ter lesão degenerativa e precisar de tratamento cirúrgico

• Estágio 3:
o Quase sempre cirúrgico, principalmente de supraespinhoso que mais segura o ombro
o Se apresentar acrômio tipo 2 ou 3 realiza-se acromioplastia,
o Artrose acrômio-clavícula realiza-se ressecção 1/3 distal da clavícula,
o Ruptura do manguito rotador realiza-se reinserção do manguito e sutura do mesmo.
o Se não houver intervenção ocorrerá uma artrose (paciente mais velhos nem se opera)
o Cirurgia aberta ou artroscópica: não tem escolha obrigatória de algum método.
o As vantagens da artroscópicas são as mesmas de todas cirurgias laparoscópicas!
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o Capsulite adesiva (ombro congelado)

▪ É uma inflamação da cápsula articular que acaba ficando rígida.
▪ Aderência da cápsula no manguito rotador devido a uma reação inflamatória.
▪ Tendões do manguito rotador íntegros
▪ Causa dor e limitação funcional (rigidez), iniciando de forma progressiva e lenta (4-6 meses);
▪ Ocorre geralmente em mulheres de 40 a 60 anos
▪ Ao exame de imagem (US ou RM) e o manguito está sadio.
▪ É bem comum
▪ Mulher + 40-60 anos + ombro rígido + sem história de trauma + exame de imagem normal
▪ Tratamento
• Analgesia potente e fisioterapia
• Pode ser feito uma infiltração de corticoide, morfina e anestésico na capsula articular
• Boa remissão em 4 a 6 meses com bons modulares de dor como gabapentina
• Algumas vezes se faz bloqueio do nervo subescapular para o paciente conseguir mobilizar e fazer
fisioterapia.
• Se muito rígido pode-se fazer anestesia no bloco e manipulação sob anestesia.
• Opera se muito pouco principalmente pela parte anterior da cápsula.
• Cirurgia é a última opção

o Peritendinite calcária
▪ O depósito de cálcio no manguito é relativamente comum, parece uma síndrome de impacto grau 2
▪ Ocorre geralmente pós 40 anos, mais em mulheres - 75 %.
▪ Acontece devido a uma reação inflamatória no ombro.
▪ Pode fazer lesão inflamatória/tendinite/síndrome do impacto grau I ou grau II e fazer o depósito de cálcio
por lesão inflamatória. O corpo geralmente reabsorve.
▪ É autolimitada, vem e desaparece.
▪ Em alguns pacientes é extremamente dolorosa, outros não
▪ O depósito de cálcio não é duro (parece pasta de dente, branco e mole).
▪ Calcificação dentro do manguito ao Rx não é osso quebrado.

▪ Tratamento
• Fisioterapia + AINEs
• Ondas de choque (US pulsado que ajuda a desmanchar a peritendinite), funciona bem.
• Cirurgia: restrita para casos que não melhora com resposta ao tto conservador com fisioterapia e ANIEs

o Instabilidade do ombro
▪ Divididas em 2 grandes grupos, o da unidirecional (luxação) e o da multidirecional.
T Traumática A Atraumática
U Unidirecional M Multidirecional
U Unilateral B Bilateral
B Bankart R Reabilitação
S Surgery I Inferior-capsuloplastia

▪ Instabilidade unidirecional
• É a luxação típica. Traumática, unidirecional (99% das vezes sai só para anterior)
• Geralmente não é bilateral, ocorre mais na anterior e geralmente pós-trauma,
• Geralmente se torna recidivante devido a lesão do labrum antero-inferior (fibro-cartilagem): Lesão de
Bankart
• A lesão de Bankart faz um espaço que se o paciente fizer uma rotação externa ou uma abdução o
ombro sai do lugar, então acaba se tornando sempre cirúrgico.
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• Reduzir na urgência até 6h com tração contra tração (o resto tem risco alto de lesão de plexo braquial).
o Após 12-24h faz no bloco
• Método não pode ter alavanca (como a Hipocratica), pois pode levar a fratura e lesão de nervo axilar
na colocação da luxação
• Ressonância é sempre indicada para avaliar essa patologia!

• Cirurgia:
o Reinserção do Labrum
o Geralmente é feita no 2ª episódio
o É indicada quando recidivante (que geralmente fica por causa da lesão de Bankart)
o Em atletas pode ser como 1ª tratamento. Vai depender da idade do paciente, das recidivas e se é
atleta ou não; de resto, a 1ª vez não se opera
o A cirurgia pode ser aberta (com 2 técnicas, uma luxando a cabeça que é muito agressiva ou a cirurgia
de Bristow que não é anatômica, mas funciona – tira-se a pontinha do coracoide e prende ao lado da
lesão de Bankart – e é menos agressiva) ou via artroscóspica.
o Antes da cirurgia tem que reduzir o ombro!!!

▪ Instabilidade multidirecional
• Geralmente bilateral, em vários sentidos, ausência de história de trauma (pode ocorrer em atletas por
microtraumas de repetição
• O paciente diz que o ombro costuma sair do lugar mas ele mesmo coloca no lugar, não precisa ir ao PS.
• Basicamente: história sem trauma com instabilidade articular. Ou atletas com histórico de múltiplos
microtraumas.
• Exame físico
o Vai para baixo, tem gaveta para frente e geralmente é bilateral
• Tratamento
o É com reabilitação com fortalecimento da musculatura e se for fazer cirurgia se diminui o tamanho da
cápsula. AMBRI
o Trabalha-se com fortalecimento muscular!
• Exame complementar:
o Artrografia e artrorresonancia com contraste (vai mostrar frouxidão da capsula, principalmente
inferior).

o Luxação acrômio clavicular - LAC

▪ Exceção das luxações: não é urgência como as outras e não
necessita manobra de urgência.
▪ Geralmente por quedas de ombro, judô, moto.
▪ Perda da congruência articular da ponta da escápula (Acrômio)
com a clavícula
▪ Causa dor e deformidade,
▪ Fica um aspecto de tecla de piano
▪ Não há manobra não cirúrgica para reduzir, ocorre ruptura
ligamentar dessa articulação
▪ Cirurgia depende do grau de desvio (grau 3 em diante há desvio
de toda clavícula) e da atitude do paciente
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o Artroplastia do ombro (prótese de ombro)

▪ Não tão boa quanto o quadril
▪ Apresenta-se como uma boa alternativa naqueles casos que
apresenta um quadro de dor e limitação funcional pelas patologias
abaixo
• Artropatia degenerativa do ombro (pós ruptura do manguito) –
resultados limitados.
• Necrose avascular da cabeça umeral.
• Fratura em 04 partes do úmero proximal.
• Osteoartrite Gleno-umeral

• Patologias do cotovelo
o Epicondilite
▪ É dividida em inflamação dos extensores e dos flexores
▪ É uma inflamação que ocorre devido ao esforço de repetição. Ou seja, geralmente acontece em pacientes
ativos, pela realização de movimentos/esportes repetitivos.
▪ Basicamente, ocorre um quadro de dor ao mínimo movimento de força, pois qualquer movimento de
força da mão realizamos uma posição de dorsiflexão.
▪ A inflamação dos extensores, ou cotovelo do tenista, ocorre no epicôndilo lateral e é causada pelo
movimento repetitivo de dorsiflexão do punho.
▪ Já, a inflamação dos flexores, chamada de cotovelo do golfista, é menos comum e ocorre devido ao
movimento dos flexores do epicôndilo medial.
▪ Mais comum afetar o epicôndilo lateral- inserção do extensor radial curto do carpo (cotovelo do tenista)
▪ Paciente entre 30 e 50 anos que executa atividade repetitiva.

▪ Quadro clinico:
•Dor ao movimento do punho
o Na extensão do punho→lateral
o Na flexão do punho→medial)
• Sensibilidade ao toque do epicôndilo.
▪ Exame físico
• Palpação do epicôndilo para avaliação de dor
• Teste de cozen: epicondilite lateral
o Dorsi flexão contra resistência do punho
• Teste do cotovelo do golfista: epicondilite medial
o O examinador oferece resistência contra tentativa deflexão do punho.
▪ Tratamento
• Conservador com AINEs, órtese e fisioterapia
• Em alguns casos, utiliza-se uma cinta que diminui a tensão no músculo que faz a inflamação que é o
extensor radial curto do carpo
• Infiltração: é controverso (sem melhora considerável)
• Cirurgia apenas em <10% dos casos (alto índice de recidiva).
• É sempre a última alternativa, tenta-se pelo menos 6 meses de tratamento conservador
▪ Diagnósticos diferenciais
• Compressão de nervo radial
o Arcada de frose onde tem estreitamento da passagem do nervo radial
o Dor anterior ao epicôndilo com Cozen negativo, mas com dor na extensão do terceiro dedo
o Realizar eletroneuromiografia para ver função neurológica
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• Patologias das mãos e punhos

o Tenossinovite do antebraço e punho
▪ É uma inflamação das bainhas tendinosas dos tendões
▪ Lesão relacionada ao trabalho – L.E.R - movimentos repetitivos e relacionados ao trabalho (digitadores)
▪ É difícil de tratar, pois é uma lesão ocupacional
▪ Sem Indicação cirúrgica
▪ Indicado reabilitação, AINE e imobilização.
▪ Deve fazer uma reeducação profissional, pois o paciente melhora, mas depois que volta trabalhar, os
sintomas retornam.
▪ Nos casos agudos o tratamento é conservador, com AINEs, gelo e imobilizar com tala por
2 semanas. Porém como o difícil conseguir que o paciente não fique fazendo
tenossinovite de repetição, recomenda-se que ele faça exercícios de fortalecimento e
alongamento dos flexores e extensores para minimizar a doença. E, além disso, o ideal é
fazer atividades alternadas e não ficar fazendo atividades repetitivas.

o Cisto sinovial
▪ É basicamente uma hérnia da articulação do carpo ou da bainha dos tendões.
▪ É preenchido por líquido sinovial
▪ A etiologia não é totalmente conhecida, pode ter associação com traumatismo e
ou atividade repetitiva
▪ Ele é mais feio esteticamente do que doloroso
▪ Caso for sintomático, o paciente tem um cisto sinovial associado a inflamação,
mas não vai sentir dor por causa do cisto, a dor vai ser secundária
▪ Casos assintomáticos não ressecar
▪ Se apenas aspirarmos e usarmos corticoide, o índice de retorno do problema é de 90- 95%.
▪ Nos sintomáticos: ressecar: 20 % de recidiva; geralmente associada a inflamação;
▪ O tratamento que se faz, mais por estética mesmo, é abrir e ressecar o cisto, mas a recidiva é alta
também. Ressecamos se incomoda muito o paciente esteticamente.

o Tenossinovite de Quervain
▪ É uma das únicas tendinites que se deve ter mais atenção devido a diferença de tratamento
▪ Apresenta-se como uma tenossinovite estenosante dos tendões abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar (primeiro compartimento dorsal).
▪ Ocorre compressão no primeiro compartimento dorsal, local onde dois extensores passam que é o
abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar, na apófise estilóide do rádio
▪ O paciente tem dor ao movimentar o polegar e incomoda o paciente porque todo movimento de pinça vai
gerar essa dor
▪ 10 X mais comum em mulheres.
▪ O exame de imagem que mostra a lesão, usado para completar o diagnóstico, é o Ultrassom.
▪ Clínica:
• Dor em processo estiloide do rádio com dor ao movimento do polegar
▪ Exame físico:
• Teste de Filkenstein positivo →
• Fizemos um desvio ulnar da mão, causando bastante dor naquela região
▪ Tratamento
• Inicialmente conservador (AINE + imobilização),
• Na falha realizar infiltração com corticoide
• Realiza-se cirurgia (descompressão da bainha) na falha do tto conservador (difere
das outras tenossinovites)
o Cuidar lesão de nervo radial sensitivo, pois passa nesta região
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 8

o Síndrome do túnel do carpo

▪ Ocorrendo devido a compressão do nervo mediano na região carpal apresentando dor na mão(pior à
noite) do 1 a parte lateral do 4 dedo (5 dedo assintomático), alteração de sensibilidade e “formigamento
dos dedos”
▪ Patologia comum em mulheres entre 40 e 60 anos
▪ Gestantes e hipotireoidismo
▪ Clinica:
• Dor, formigamento, do primeiro ao quarto dedo (em sua parte lateral), sendo que o quinto dedo não
dói, pois ele não é inervado pelo nervo mediano
• O paciente acorda de noite com dor, necessitando levantar o braço para melhorar, ou seja, incomoda
bastante o paciente. Além disso, o paciente vai ter diminuição de tato/sensibilidade.
▪ Exame físico:
• Teste de Phalen, invertido ou simples
o Existem fraturas de punho que diminuem o espaço do canal carpiano, então como o paciente
não consegue fazer flexão, nesses casos fazemos o Phalen invertido
o Após 15-20 segundos, o paciente vai sentir formigamento dos dedos (não esquecer de avaliar
se tem formigamento no quinto dedo também).
• Teste de Tinel
o É a percussão do nervo (de qualquer nervo, nesse caso é o mediano).

• Em casos muitos avançados da doença, o paciente pode ter atrofia da região tenar.
Geralmente, nesses pacientes, após a cirurgia vai melhorar a dor, mas a lesão é tão
antiga que o paciente vai permanecer com a alteração do tato/sensibilidade, pois é
uma lesão já muito avançada.
▪ Exames:
• Eletroneuromiografia
o É solicitada para confirmação e para realizar a cirurgia. Pode-se tratar ou operar só pelo exame físico, mas
atualmente é realizada para ter uma confirmação da doença.
▪ Tratamento
• Inicialmente conservador (AINE e imobilização), avaliar outros fatores (Gravidez, hipotireoidismo)
o Tentamos utilizar antiinflamatório e medicamentos para dor neuropática, como a pregabalina.
• Na falha do tratamento conservador (30 dias) e não havendo um fator causal indica-se cirurgia
o Dura em torno de 15 minutos e consiste em abrir o retináculo anterior do carpo.
o Cirurgia tem bons resultados quando o diagnóstico é certo. Mas lembrando que, nos casos agudos, sempre
espera um pouco antes da cirurgia, tentando o tratamento conservador.
o É importante lembrar ainda que existem fatores que causam túnel do carpo como o fim da gestação, pelo
aumento do edema e hipotireodismo, assim o paciente melhora após o parto ou tratamento do hipotireodismo.
• Se atrasar tratamento, pode dar atrofia na mão.
 Kéven Wrague e Laura Almeida, ATM23 9

o Contratura de Dupuytren
▪ Ocorre devido a uma fibrose progressiva do tecido palmar subcutâneo, causando a
presença de retração e de “nós” em palma da mão e dedos.
▪ É uma situação em que o paciente vai contraindo cada vez mais a mão, devido a
fibromatose palmar
▪ Mais comum em homens (10X), entre 50 e 70 anos, epiléticos e alcoolistas
▪ Pode apresentar associado contratura da fáscia plantar, geralmente bilateral.
▪ Tratamento:
• Sempre cirúrgico,
• Nos casos mais leves, que não tem muita flexão, aguarda até ter mais flexão para
fazer a liberação
• Aguarda-se até a deformidade provocar uma flexão Metatarso- falangeana de 30 º e então realiza-se a
fasciotomia palmar
• Nos casos de leve a moderado, quando tem no máximo 30º de flexão, fazemos percutâneo, ou seja,
não abrimos. Apenas palpamos os nódulos e ressecamos eles de forma percutânea
• Em casos mais graves, ressecamos toda a fáscia e deixamos o tendões embaixo, assim o paciente
consegue esticar a mão novamente
• Em alguns casos muitos crônicos, é necessário amputar o dedo, pois devido a tanta retração, ele não
estica mais. Porém, hoje é raro acontecer isso, pois o paciente não espera tanto para procurar
atendimento.
• Teste de esticar a mão na mesa → se não conseguir = cirurgia;

o Dedo em gatilho
▪ Ocorre em tendões flexores dos dedos, ocorrendo devido a um nódulo no tendão que provoca um
travamento do tendão na polia, ocorrendo um click quando o tendão passa.
▪ Tem esse nome porque cria-se um nódulo no tendão do flexo tanto no longo
quanto curto, assim tendo dificuldade de passar pela polia.
▪ A etiologia na criança é congênita e no adulto devido a movimento de repetição
(flexão dos dedos).
▪ A queixa típica é que o paciente chega com o dedo dobrado e diz que o dedo trava
e não consegue esticar ou precisa fazer um movimento de gatilho para melhorar,
sentindo um desconforto.
▪ Ocorre em adultos (acima dos 45 anos) que realizam atividades repetitivas.
▪ Tratamento
• Abertura da polia (não se retira o nódulo)
• Se iniciou há 1-2 dias, primeiro tentamos o tratamento conservador nos primeiros 30 dias, e caso não
resolver fazemos o tratamento cirúrgico que consiste em cortar a polia que impede.
• Se for muito antigo, já vai para a cirurgia

o Dedo em martelo
▪ Ruptura do tendão extensor dos dedos, na inserção na falange distal.
▪ Ocorre normalmente por trauma direto, como bater em uma bola ou na mesa.
▪ O quadro consiste em flexão na ponta do dedo e o paciente não consegue esticar
▪ Tratamento:
• Conservador em deformidades que apresenta até no máximo 30 graus com órtese
que provoque a hiperextensão da articulação interfalangeana distal. Uso de
órtese/tala até 6 semanas
• Na falha ou deformidade maior que 30 graus é indicado tratamento cirúrgico
• Caso for mais de 30º, abrimos e fizemos dois pontos no tendão e colocamos um pino para manter em
extensão por 4-6 semanas.