Problema 1

Objetivos:
1. Revisar a anatomia funcional da hipófise, do hipotálamo e de sua relação com o
funcionamento das glândulas
Anatomia Funcional do Eixo hipotálamo-hipófise-glândulas
 A hipófise ou glândula pituitária está localizada na cavidade do osso esfenoide (sela túrcica); se
liga ao hipotálamo, situado na base do encéfalo, por um pedículo que representa a ligação
entre a hipófise e o SNC
►Hipotálamo
 O hipotálamo é parte do diencéfalo que se dispõe nas paredes do terceiro ventrículo, abaixo do
sulco hipotalâmico que o separa do tálamo
 É a parte do diencéfalo que se encontra localizada ventralmente ao tálamo e forma o assoalho
do terceiro ventrículo. Inclui o quiasma óptico, tuber cinéreo, corpos mamilares, eminência
média e neurohipófise
 Apresenta como limite anterior o quiasma óptico e limite posterior os corpos mamilares
 Apresenta algumas estruturas visíveis na face inferior do encéfalo
o Quiasma óptico: localiza-se na parte anterior do assoalho do terceiro ventrículo; recebe
as fibras dos nervos ópticos, que decussam parcialmente e seguem nos tratos ópticos
que se dirigem ao NGL (núcleo geniculado lateral)
o Tuber cinéreo: é uma área ligeiramente cinzenta, mediana, situada atrás do quiasma e
do trato óptico, entre os corpos mamilares. No tuber cinéreo, prende-se a hipófise por
meio do infundíbulo
o Infundíbulo: formação nervosa em forma de funil que se prende ao tuber cinéreo; a
extremidade superior do infundíbulo se dilata para constituir a eminencia mediana do
tuber cinéreo e sua extremidade inferior continua com a hipófise, formando o lobo
nervoso da hipófise
o Corpos mamilares: duas eminencias arredondadas de substância cinzenta evidentes
posteriormente ao tuber cinéreo -> são responsáveis pela transmissão dos impulsos
nervosos oriundos das amígdalas e do hipocampo; também funciona na manutenção da
memória recente e da memória espacial ligada a localização de objetos e eventos
 Divisões do Hipotálamo:
o O hipotálamo é constituído de substância cinzenta que se agrupa em núcleos e de
substância branca como o fórnix, que o divide em área medial, rica em substância
cinzenta e que abriga os principais núcleos; e área lateral, onde predomina as fibras
longitudinais
o Pode ser dividido em zonas funcionais, sendo que os núcleos funcionais estão na área
hipotalâmica medial:
 Núcleo paraventricular: contém células neurossecretoras envolvidas no controle
da pressão arterial, temperatura corporal e apetite
 Núcleo supraóptico: células neurossecretoras que produzem o ADH e ocitocina
 Núcleo dorsomedial: importante na alimentação, no controle de líquidos e na
regulação e consciência do peso corporal
 Núcleo posterior: aumenta a frequência cardíaca e pressão arterial, dilata pupila
e outras respostas autônomas
 Núcleo supraquiasmático: regula o ciclo circadiano; é estimulado pela melatonina
 Conexão com a hipófise:
o O hipotálamo é o principal regulador da hipófise; ele está ligado a hipófise de 2 formas:
via fibras nervosas e via circulação sanguínea
o Conexões de fibras nervosas – o trato hipotálamo-hipofisário:
 Neurônios nos núcleos paraventricular e supraóptico tem projeções diretas que
terminam na hipófise posterior
 Núcleos paraventriculares: produzem principalmente oxitocina (estimula
as contrações uterinas no trabalho de parto e a liberação de leite durante
lactação)
 Núcleo supraóptico: produzem principalmente ADH (estimula a absorção
de água nos túbulos renais)
o Conexões com a corrente sanguínea: o sistema portal hipotálamo-hipofisário
 Funções do hipotálamo:
o Controle do SNA
o Regulação da temperatura corporal e do comportamento emocional
o Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e da pressão arterial
o Regulação da ingestão de alimentos (centro da fome e da saciedade)
o Regulação do sistema endócrino (eixo hipotálamo-hipófise-glândulas)
o Geração e regulação dos ciclos circadianos (sono e vigília)
o Integração do comportamento sexual

►Hipófise
 A glândula hipófise é uma estrutura ovoide, de tonalidade vermelho-acinzentada, contínua com
o infundíbulo e que se encontra na sela túrcica do osso esfenoide
 Possui dupla origem embrionária e é dividida em:
o Adenohipófise (parte epitelial): localizada na porção anterior da glândula; é composta de
3 partes
 Pars distalis (90% da Adenohipófise)
 Pars tuberalis – circula a haste infundibular
 Pars intermedia – separa a parte epitelial da nervosa
o Neurohipófise (parte neural):
 Pars nervosa – é a porção mais inferior da Neurohipófise
 Eminência média – formada pela extremidade superior da neurohipófise
 Infundíbulo
 Em geral, os tumores que afetam a hipófise expandem-se apenas para cima, visto que na parte
inferior há o osso esfenoide, pressionando o cérebro e o quiasma óptico. Por isso, qualquer
aumento da glândula pituitária está frequentemente associado a tonturas ou a problemas
visuais
 Carótida interna -> corre dentro do seio cavernoso – é da carótida interna que parte a irrigação
da hipófise
Eixo hipotálamo-hipófise
 Quase toda a secreção hipofisária é controlada por sinais hormonais e nervosos vindos do
hipotálamo
 A secreção da neurohipófise é controlada por sinais neurais que tem origem no hipotálamo
 A secreção da adenohipófise é controlada por hormônios/ fatores estimulantes/ fatores
inibidores, secretados pelo hipotálamo e levados para a adenohipófise pelos vasos sanguíneos
- Trato hipotálamo-hipofisário
 Origina-se de células neurossecretoras
magnocelulares (residem no núcleo supraóptico e no
núcleo paraventricular do hipotálamo) e termina na
neurohipófise; as fibras desse trato são ricas em
neurosecreção, transportando os hormônios
vasopressina e ocitocina
 Os neurônio magnocelulares são caracterizados por
axônios longos, localizados nos núcleos supraóptico e
paraventricular do hipotálamo e são capazes de
sintetizar os hormônios vasopressina e ocitocina
 Os hormônios são transportados no axoplasma das
fibras nervosas dos neurônios que seguem do
hipotálamo para a hipófise posterior; as fibras
terminam em contato com capilares fenestrados na
neurohipófise, o que permite a liberação desses
hormônios na corrente sanguínea
- Trato tubero-infundibular
 Constituído de células neurossecretoras parvocelulares da zona periventricular e termina na
eminência mediana e na haste infundibular; essas fibras transportam os hormônios que ativam
ou inibem a secreção de hormônios pela adenohipófise
 As células parvocelulares possuem corpos celulares pequenos e são do núcleo paraventricular
do hipotálamo; elas projetam axônios para a eminência média
 Os neurônios parvicelulares secretam hormônios liberadores de suas terminações axônicas
localizadas na eminência média; esses hormônios penetram em um plexo primário de capilares
e são em seguida conduzidos pelos vasos porta hipotalâmico-hipofisários (veias interpostas
entre duas redes capilares) até um segundo plexo capilar localizado na hipófise anterior
 No plexo capilar secundário, os hormônios liberadores difundem-se para fora dos vasos e
ligam-se a seus receptores específicos situados em tipos celulares específicos dentro da
adenohipófise

►Eixos endócrinos
 Cada eixo endócrino é composto de três níveis de células endócrinas: (1) neurônios
hipotalâmicos; (2) células da adenohipófise e (3) glândulas endócrinas periféricas
 Os neurônios do hipotálamo liberam hormônios estimuladores hipotalâmicos específicos que
estimulam a secreção de hormônios tróficos pituitários
 Em alguns casos, a produção de um hormônio trófico pituitário é regulada secundariamente por
um hormônio inibidor da liberação (prolactina)
 Hormônios hipotalâmicos:
o Hormônio liberador de tireotropina (TRH): provoca a liberação de TSH e estimula a
liberação de prolactina
o Hormônio liberador de corticotropina (CRH): provoca a liberação do hormônio ACTH
 o Hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH) e hormônio inibidor do
hormônio do crescimento (GHIH) ou somatostatina: regulam a liberação do GH
o Hormônio liberador de gonadotropina (GnRH): leva à liberação de LH e FSH
o Hormônio inibidor da prolactina (PIH): causa a inibição da secreção de prolactina
 Hormônios hipofisários:
o Adenohipófise:
 Hormônio do crescimento (GH): promove o crescimento de todo o organismo, a
formação de proteínas e a multiplicação e diferenciação celular
 Adrenocorticotropina (ACTH): controla a secreção de alguns dos hormônios da
adrenal
 Hormônio estimulante da tireoide (TSH): controla a secreção de T3 e T4 pela
glândula tireoide
 Prolactina: desenvolvimento da glândula mamária e produção de leite
 FSH e LH: controlam o crescimento dos ovários e dos testículos e suas
atividades hormonais e reprodutivas
o Neurohipófise:
 ADH ou vasopressina: controla a excreção de água na urina
 Ocitocina: auxilia na ejeção do leite pelas glândulas mamárias e auxilia no parto
e no final da gestação
o Existe um tipo celular para cada hormônio principal formado na hipófise anterior:
 Somatotropos: produção de GH (30-40% das células da hipófise)
 Corticotropos: produção de ACTH (20% das células da hipófise)
 Tireotropos: produção de TSH (3 a 5%)
 Gonadotropos: produção de FSH e LH (3 a 5%)
 Lactotropos: produção de prolactina (3 a 5%)
►Glândula Adrenal
 As glândulas adrenais são compostas por duas partes
distintas: medula adrenal e córtex adrenal
 Medula vai liberar principalmente as catecolaminas
 Histologicamente, o córtex possui três camadas:
o Zona glomerulosa (15% do córtex): produção
de aldosterona
 A secreção dessas células é controlada
pelas concentrações de angiotensina II
e de K+ - estimulam a secreção de
aldosterona
o Zona fasciculada (75% do córtex): produção
de cortisol
 Secreta os glicocorticoides cortisol e
corticosterona;
 a secreção dessas células é controlada pelo eixo hipotalâmico-hipofisário-
adrenal por meio do ACTH
o Zona reticular: produção de androgênios
 Secreta os androgênios adrenais desidroepiandrosterona (DHEA) e
androstenediona
 O ACTH regula a secreção dessas células
 o córtex adrenal secreta um grupo de hormônios denominados corticosteroides, sintetizados a
partir do colesterol esteroide
 o 80% do colesterol usado para a síntese de esteroides é fornecido por lipoproteínas de
baixa densidade (LDL)
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
 O ACTH estimula as zonas fasciculadas e reticular, promovendo secreção de cortisol e
androgênios; estimula também em pequeno grau a secreção de aldosterona pela camada
glomerulosa, mas o controle dessa é feito principalmente pelo sistema renina-angiotensina
 O ACTH se liga a um receptor de membrana, ativando a primeira enzima da esteroidogênese
 Fisiologicamente, as secreções de CRH e ACTH são pulsáteis, oscilando ao longo de 24 h em
um padrão denominado “ciclo circadiano”
 Os níveis de cortisol tendem a ser máximos entre a 6ª e 8ª hora de sono (4 h da manhã) e
mínimos no final da noite (antes de dormir e no início do sono)
 No entanto, algumas situações como estresse físico e psicológico, exercício físico, doença
aguda e hipoglicemia induzida por insulina estimulam sua liberação
Função dos glicocorticoides
 Metabolismo dos carboidratos:
o estimula a gliconeogênese (formação de carboidratos a partir de proteínas e lipídios)
pelo fígado; reduz a utilização celular de glicose (conduz a resistência insulínica); essas
alterações provocam hiperglicemia e “diabetes adrenal”
o essa elevação da glicemia estimula a secreção de insulina
 Metabolismo de proteínas:
o Redução das proteínas celulares (redução dos depósitos de proteínas)
o Aumento das proteínas plasmáticas e hepáticas
 Metabolismo de lipídios:
o Mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo para o plasma
o Redistribuição da gordura corporal: aumento do tecido adiposo na região dorsal do
pescoço (giba e búfalo), na face (fácies de lua cheia) e na região supraclavicular e perda
de gordura nos membros
 Músculos e ossos:
o Glicocorticoides em quantidades excessivas comprometem a função muscular: redução
da massa muscular, fraqueza e adelgaçamento da pele
o Efeitos catabólicos e antianabólicos no osso causam osteoporose
o Glicocorticoides diminuem a densidade óssea
o Nas crianças, os glicocorticoides reduzem o crescimento
 Efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores:
o Quando uma grande quantidade de cortisol é secretada ou injetada, o glicocorticoide
exerce dois efeitos:
 Bloqueio dos estágios iniciais do processo inflamatório, antes mesmo do início
da inflamação
 Se a inflamação já iniciou, a rápida resolução da inflamação e o aumento da
velocidade da regeneração

2. Discutir epidemiologia, etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico,

diagnóstico, diagnósticos diferenciais e tratamento da Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
 A Síndrome de Cushing (SC) é a condição resultante da exposição prolongada a quantidades
excessivas de glicocorticoides; pode ser fruto da administração terapêutica prolongada – mais
 de 2 semanas (SC exógena ou iatrogênica) ou da hiperprodução crônica de cortisol (SC
endógena)
 A SC pode ocorrer em qualquer faixa etárias, mas é mais comum em adultos com idade
mediana de 40 anos ao diagnóstico e predomínio no sexo feminino (3:1)
 Trata-se de uma doença rara, com incidência de 2 a 5 casos novos por milhão de habitantes;
está associada a elevadas taxas de morbidade e mortalidade
 A síndrome de Cushing é a manifestação clínica de Hipercortisolismo patológico de qualquer
causa
►Etiologia
 A causa mais comum de SC é iatrogênica (exógena), as causas endógenos são divididas em
dois grupos, em função dos níveis de ACTH
 As formas ACTH-dependentes se relacionam a doenças do eixo hipotálamo-hipofisário ou
tumores secretantes de ACTH/CRH; já as formas ACTH-independente ocorrem como
consequência de doenças primárias da adrenal
Síndrome de Cushing ACTH-dependente
 Doença de Cushing
o A doença de Cushing se refere ao corticotropinoma (adenoma hipofisário
hipersecretante de ACTH), uma neoplasia na maioria das vezes benigna e de pequenas
dimensões
o Normalmente são microadenomas (< 10 mm de diâmetro)
o Cerca de 80 a 90% dos pacientes com síndrome de Cushing apresentam a Doença de
Cushing, caracterizada pela secreção excessiva de ACTH
o Predomina no sexo feminino, surgindo entre 15-50 anos de idade, sua progressão
costuma ser lenta e o diagnóstico tardio
o A hipersecreção de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral; os corticotropinomas
continuam a produção de ACTH mesmo na presença de hipercortisolismo
o Já os Corticotropos normais (células especializadas na secreção de ACTH) estão
atrofiados na DC, pois são inibidos pelo hipercortisolismo (que faz um feedback negativo
com o hipotálamo e hipófise normais) e pela ausência do CRH
o Altas doses de corticoide exógeno conseguem inibir a produção de ACTH pelos
corticotropinomas, sua sensibilidade ao feedback negativo está reduzida, mas não
ausente
 Secreção ectópica de ACTH e CRH
o Neoplasias não hipofisárias são capazes de secretar ACTH;
o 50% dos casos se relaciona ao carcinoma pulmonar de pequenas células; mas tumores
como os carcinoides brônquicos, carcinoides tímicos e, menos comumente de outros
órgãos (vesícula, fígado, intestino delgado, cólon) também podem estar envolvidos no
desenvolvimento da SC
o Devido à alta associação com o carcinoma pulmonar de pequenas células, a secreção
ectópica de ACTH predomina no sexo masculino, na faixa etária de 40-60 anos
o A secreção ectópica de CRH é muito rara; os tumores mais relacionados são: carcinoide
brônquico, carcinoma medular e de tireoide e CA de próstata
o Os tumores que secretam ACTH de forma ectópica não são inibidos por corticoide
exógeno, mesmo em altas doses
Síndrome de Cushing ACTH-independente
 Os distúrbios adrenais primários representam até 30% dos casos de SC; são causados por
adenoma (cerca de 80%) ou por carcinoma produtor de cortisol
 Produção excessiva de cortisol ocorre na própria glândula adrenal, dessa forma o
hipercortisolismo faz um feedback negativo no hipotálamo e hipófise, diminuindo o ACTH
 Adenomas:
o São lesões pequenas (< 3 cm) e unilaterais;
o Tendem a cursar com hipercortisolismo de início mais gradual e menor intensidade
 Carcinomas:
o Os carcinomas são grandes ( > 6 cm) quando diagnosticados e até 10% são bilaterais
o Devem ser suspeitados quando o tumor adrenal for > 6 cm e/ou quando o paciente
cursar com hipercortisolismo associado a hiperandrogenismo
o Secretam androgênios adrenais: alopecia, aumento da acne, hirsutismo
o Na faixa etária pediátrica, até 65% dos casos de SC possui etiologia adrenal, podendo
causar puberdade precoce em meninos e síndrome de virilização em meninas
Síndrome de Cushing iatrogênica
 O uso crônico de glicocorticoides exógenos é a causa mais comum de síndrome de Cushing; as
manifestações clínicas aparecem a partir de doses de prednisona > 7,5 mg/dia por mais de 2
semanas de uso
 O hormônio exógeno suprime os níveis séricos de cortisol, ACTH e CRH, por inibição do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal
 Pseudo-Cushing:
o Certas condições podem induzir um certo grau de hipercortisolismo por hipersecreção
hipotalâmica de CRH, mas nesses casos o aumento do cortisol não é causado por um
problema no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
o O aumento de cortisol nesses casos é pequeno e o cortisol urinário livre é de no máximo
3x o valor de referência
o Os principais exemplos são: doenças psiquiátricas (depressão, ansiedade, anorexia
nervosa, síndrome do pânico, psicose), alcoolismo, obesidade e síndrome dos ovários
policísticos
►Quadro Clínico
 Existem dois critérios que podem ser avaliados e que reforçam a suspeita de SC:
o Desenvolvimento simultâneo dos múltiplos sinais e sintomas, com piora progressiva de
todos eles ao mesmo tempo
o Presença de: fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea, estrias violáceas largas ( > 1
cm de largura) e aumento do panículo adiposo na região supraclavicular
 Manifestações gerais:
o Obesidade centrípeta progressiva (face, pescoço, tronco e abdome) – as extremidades
estão consumidas (“braços e pernas finos”), devido ao hipercatabolismo muscular
o Fácies de lua cheia
o Gibosidade dorsal e supraclavicular
o Retardo no crescimento linear em crianças
 Manifestações cutâneas:
o Pele fina: atrofia do estrato córneo da epiderme e da gordura subcutânea
o Fragilidade capilar acentuada: perda do tecido de sustentação que resulta em
fragilidade capilar e tendência à formação de equimoses aos mínimos traumas
 o Pletora facial e estrias cutâneas largas ( > 1 cm): decorrem do estiramento cutâneo
associado à obesidade e são violáceas pois a pele fina facilita a visualização dos vasos
subjacentes
o Hiperpigmentação (somente no excesso de ACTH) – hormônio melanotrófico tem
origem comum com o ACTH

 Manifestações musculoesqueléticas
o Fraqueza muscular proximal
o Osteopenia/osteoporose: redução da absorção intestinal e renal de cálcio; estímulo à
atividade dos osteoclastos e à reabsorção óssea e inibição da atividade osteoblástica
 Manifestações metabólicas e cardiovasculares
o Diabetes Mellitus – hiperglicemia gerada pelo aumento da gliconeogênese e aumento
da resistência insulínica periférica (pacientes previamente diabéticos evoluem com piora
do controle glicêmico)
o Alcalose metabólica hipocalêmica – esse achado é mais frequente na SC por secreção
ectópica de ACTH
o Hipertensão arterial
o Trombofilia (maior risco de TVP e TEP) – maior síntese de fatores de coagulação com
menor atividade do sistema fibrinolítico
 Manifestações neuropsiquiátricas
o Insônia
o Depressão (atípica ou agitada)
o Labilidade emocional
o Psicose
o Cefaleia: por hipertensão intracraniana; surge ou piora em decúbito, com exercício
físico, evacuação; cefaleia de intensidade progressiva;
 Alterações sexuais:
o Oligo/amenorreia e anovulação – o excesso de cortisol suprime a secreção de
gonadotrofinas (FSH e LH) pelo eixo hipotálamo-hipófise-gônada
o Virilização/ puberdade precoce – hiperandrogenismo em mulheres (alopecia
androgênica, hirsutismo leve, pele acneica, aumento do timbre vocal); é característico
dos carcinomas adrenais
o Diminuição da libido em homens

►Diagnóstico
 Hipercortisolismo:
 o Três testes são considerados para confirmar o hipercortisolismo no paciente:
 Dosagem de cortisol livre na urina de 24 h
 Teste de supressão com dexametasona em dose baixa
 Dosagem de cortisol salivar à meia noite
o Pelo menos 2 dos três testes devem ser positivos a fim de confirmar a existência de
hipercortisolismo
Cortisol livre na urina de 24 h
 Cerca de 95% do cortisol está ligado a proteínas como a globulina ligadora de cortisol (CBG); a
fração biologicamente ativa é representada pelo “cortisol livre” (5% do total)
 O cortisol urinário, diferente do plasmático, é 100% fração livre, uma vez que a forma ligada
não é filtrada nos glomérulos
 É incluída a segunda micção do dia em que a coleta é iniciada até a primeira do dia seguinte
 Para ser considerado positivo, deve estar acima de 4x o valor de referência; valores anormais <
4x o LSN, são sugestivos de pseudo-Cushing
Teste da supressão com dexametasona em dose baixa
 O paciente ingere 1 mg de dexametasona às 23 h por via oral e mede o cortisol sérico às 8-9 h
da manhã do sai seguinte, em jejum
 Valores < 1,8 µg/dl são normais, enquanto valores > 1,8 µg/dl são anormais
 A finalidade da dexametasona é inibir a secreção de ACTH pela adenohipófise, reduzindo o
cortisol plasmático. Se não há redução do cortisol, provavelmente há alguma anormalidade no
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Cortisol salivar noturno
 Os valores do cortisol sérico e salivar são semelhantes, sendo os níveis mais altos das 8 às 9 h
da manhã e seu menor valor em torno de meia-noite na ausência de estresse
 Esse ritmo circadiano está alterado na SC; com elevação do cortisol ao final da noite sendo
considerado o mais precoce e sensível marcados da doença
 Deve ser coletado entre 23 h e meia-noite
-Qual teste escolher?
 Atualmente, tem-se dado preferência à dosagem do cortisol salivar, em duas coletas separadas
por 24 a 48 h, devido a sua simplicidade e elevada sensibilidade
 Diante de resultados positivos, realiza-se um teste adicional, de preferência, o teste de
supressão noturna com 1 mg de dexametasona
 O cortisol livre urinário deve ser feito em duas coletas, porém é o mais sujeito a falso-negativos
por erros de coleta
Diagnóstico etiológico
 A primeira etapa consiste em dosar o ACTH plasmático
 Um ACTH suprimido ( < 5 pg/ml) aponte para o diagnóstico de patologia primária da adrenal
(ACTH-independente); solicita-se então uma tomografia computadorizada de abdome superior
o Um tumor < 3 cm -> adenoma
o Tumor > 6 cm + hiperandrogenismo -> carcinoma
 Um ACTH aumentado ( > 20 pg/mL) aponta para um diagnóstico de patologia no eixo
hipotálamo-hipófise ou secreção ectópica de ACTH/CRH (ACTH-dependente); solicita-se
ressonância magnética de sela túrcica à procura de adenoma hipofisário
o Cerca de 10% dos microadenomas hipofisários não podem ser visualizados pela RM
 o O teste de supressão de dexametasona com doses elevadas pode ser usado para
diferenciar microadenomas hipofisários da secreção ectópica de ACTH (neoplasias
secretoras de ACTH não respondem a doses altas de cortisol)
o Se a RM de sela túrcica for normal, e não houver supressão do cortisol plasmático, o
provável diagnóstico é de secreção ectópica de ACTH, o próximo exame é uma TC de
tórax e abdome -> TC de timo (localizar a neoplasia)
o Se as tomografias realizadas forem normais, tenta-se localizar a neoplasia com um
octreoscan (cintilografia com octreotide marcado) ; o octreotide é um análogo sintético
da somatostatina (tumores neuroendócrinos possuem receptores)
o Se o RM de sela túrcica for normal, mas o teste de supressão com dexametasona em
doses altas suprimir o cortisol, provavelmente estamos diante de um adenoma
hipofisário extremamente pequeno – Cateterismo de seio petroso inferior
 Níveis muito elevados de 70 a 1800 pg/mL de ACTH indicam um secreção ectópica de ACTH
 Diagnósticos diferenciais:
o Pseudo-Cushing
o Síndrome de Cushing cíclica

►Tratamento
Doença de Cushing
 O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica transesfenoidal do adenoma hipofisário
 Os resultados são piores na presença de macroadenomas, em que há extensão suprasselar da
lesão
 Em casos resistentes ou recidivas, pode-se realizar radioterapia após cirurgia
 Em casos graves e persistentes, mesmo após cirurgia e radioterapia, pode-se realizar
Adrenalectomia bilateral (retirada das duas adrenais) – possui muitos efeitos adversos como a
deficiência de cortisol, de aldosterona (reposição crônica)
o Síndrome de Nelson: tumor persistente na hipófise tem um crescimento acelerado,
invadindo as regiões adjacentes, como o quiasma óptico;
 Níveis elevado de ACTH
ACTH ectópico
 Dependendo do carcinoma pode ser removido cirurgicamente, porém em casos inoperáveis,
pode-se usar drogas inibidoras da esteroidogênese, bloqueando a produção de cortisol
o Essas drogas são indicadas no:
 Pré-operatório para estabilização clínica do paciente
 Pacientes que não obtiveram cura
 Recidivas
o Principais medicamentos:
 Metirapona (insuficiência renal)
 Cetoconazol (hepatotoxicidade, rash cutâneo, náuseas, vômitos e
hipogonadismo)
 Etomidado IV (insuficiência renal)
Tumores adrenais
 Os adenomas suprarrenais são tratados com remoção cirúrgica
 Deve-se repor cortisol (dexametasona) nos indivíduos submetidos à cirurgia, pois a glândula
saudável se encontra atrofiada (pela hiperativação da glândula com o adenoma), deve ser
interrompido assim que os níveis séricos de cortisol se estabilizarem
 3. Discutir epidemiologia, etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, diagnósticos diferenciais e tratamento da Síndrome de insuficiência
adrenal (foco Doença de Addison)
4. Discutir epidemiologia, etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, diagnósticos diferenciais e tratamento (posologia) da Síndrome de
insuficiência adrenal aguda
Síndrome de Insuficiência Adrenal
 A insuficiência adrenal pode ser primária (doença de Addison), consequente a destruição do
córtex adrenal ou falência metabólica na produção hormonal, ou secundária por deficiência de
ACTH pela hipófise
 A IA primária ou doença de Addison (DA) resulta de doenças que determinam a destruição de
90% ou mais do córtex adrenal e de condições que reduzem a esteroidogênese, levando a
produção subnormal de cortisol, aldosterona e androgênios;
 A doença de Addison é mais encontrada em mulheres entre 20 a 40 anos
 A IA secundária decorre de comprometimento hipofisário, com deficiência da secreção de
ACTH, ou hipotalâmico, com deficiência da secreção de CRH
 A principal causa de insuficiência adrenal é a forma secundária (ACTH baixo), decorrente da
suspensão abrupta do uso crônico de glicocorticoides exógenos
►Etiologia
Doença de Addison
 As possíveis etiologias da DA incluem processos autoimunes, doenças infecciosas,
granulomatosas e infiltrativas, hemorragia e trombose, uso de alguns fármacos, Adrenalectomia
bilateral e várias doenças genéticas raras
 No Brasil, a adrenalite autoimune representa o principal fator etiológico da Doença de Addison,
enquanto 17 a 20% dos casos são secundários a tuberculose
 Na adrenalite autoimune (atrofia adrenal idiopática), quase metade dos casos possui anticorpos
circulantes; no entanto, a destruição da glândula se dá pela ação de linfócitos citotóxicos
 As adrenais são as glândulas mais acometidas em pacientes com AIDS;
 Independente da etiologia, para que a insuficiência adrenal primária se manifeste, é necessário
que mais de 90% do córtex adrenal seja afetado
 Drogas que inibem a esteroidogênese adrenal (cetoconazol, Metirapona e aminoglutetimida) ou
aumentem a metabolização dos esteroides adrenais (rifampicina) só causam insuficiência
adrenal se administradas em altas doses ou na presença de uma patologia adrenal de base
que diminua a reserva da glândula;
 Na hiperplasia adrenal congênita, observa-se deficiência de enzimas importantes na
esteroidogênese, tendo como resultado o hipocortisolismo
Insuficiência adrenal secundária
 Tem como etiologia mais comum a suspensão abrupta de glicocorticoides após uso prolongado;
indivíduos que utilizam glicocorticoide em doses > 7,5 mg/dia de prednisona por tempo
prolongado (> 15 dias) apresentam reserva adrenal diminuída devido a inibição da produção de
ACTH, levando a atrofia da glândula
 Pode também resultar de: traumatismo craniano, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de
Sheehan), cirurgia, radioterapia ou de qualquer patologia tumoral, infecciosa ou infiltrativa que
envolva a hipófise ou hipotálamo
 Nesses casos, a deficiência de ACTH geralmente se associa a de outros hormônios hipofisários
(pan-hipopituitarismo)
►Quadro Clínico
 As manifestações da insuficiência adrenal refletem a deficiência de glicocorticoides (astenia,
perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão arterial), mineralocorticoides (avidez
por sal, hipovolemia, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica
leve) e androgênios adrenais (redução da pilificaçao axilar e corporal em mulheres)
 Na IA secundária, geralmente não há deficiência de mineralocorticoides porque o sistema
renina-angiotensina está intacto e mantendo a secreção de aldosterona
 Insuficiência adrenal primária:
o Nas formas autoimunes e infiltrativas, a destruição do córtex adrenal geralmente é
gradual e progressiva; nos processos hemorrágicos e septicêmicos, essa destruição é
mais rápida e a sintomatologia é mais aguda (crise adrenal)
o Deficiência de glicocorticoides:
 Astenia e mal-estar
 Anorexia/perda de peso
 Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarreia ou constipação, dor
abdominal)
 Hipoglicemia
 Mialgia e artralgia
 Sintomas psiquiátricos
 Hipotensão
o Hiperpigmentação:
 Achado clássico na doença de Addison: decorre do excesso de ACTH e
hormônio melanotrófico, todos derivados da macromolécula POMC
 Pode ser generalizada ou notada somente em torno dos lábios, gengiva, linhas
da palma da mão, leito ungueal, mamilos, aréolas, em áreas expostas ao sol e
em locais sujeitos a pressão, como dedos dos pés
o Deficiência de mineralocorticoides (presentes apenas na IA primária – Doença de
Addison)
 Taquicardia postural (sinal mais precoce)
 Hipotensão postural
 Hipovolemia
 Hiponatremia/ avidez por sal
 Hipercalemia (pela diminuição da secreção renal de K+)
 Acidose metabólica (diminuição da secreção renal de H+)
o Deficiência de androgênios
 Queda da libido e redução da pilificaçao axilar e pubiana em mulheres
 Não causa sintomas em homens, pela produção androgênica testicular
 Insuficiência adrenal secundária:
o As manifestações da IA secundária diferem em dois aspectos da IA primária:
 Não há hiperpigmentação cutaneomucosa, visto que os níveis de ACTH estão
normais ou baixos
 As manifestações decorrentes da deficiência de mineralocorticoides geralmente
estão ausentes (preservação do SRAA)
►Diagnóstico
 Hipocortisolismo:
o Cortisol sérico:
 É o primeiro exame a ser solicitado, deve ser coletado entre 8 e 9h da manhã,
onde ocorre o pico de secreção do cortisol
  Valores de cortisol < 10 são muitos sugestivos de IA
o Teste de estimulação rápida com ACTH:
 Consiste na administração de ACTH humano sintético, seguida da dosagem do
cortisol sérico após 30 a 60 minutos
 Um pico de cortisol pequeno (< 18 ug/ml) confirma o diagnóstico de insuficiência
adrenal, que pode ser primária ou secundária
 Esse teste não é necessário nos casos em que o cortisol basal já está baixo o
suficiente para fornecer o diagnóstico de insuficiência adrenal
o Diagnóstico etiológico
 Dosagem dos níveis de ACTH plasmático – diferenciar IA primária da IA
secundária
 Na presença de níveis reduzidos de cortisol, valores de ACTH > 2x o
valor de referência é altamente indicativo de DA
 Na insuficiência renal secundária, os valores do ACTH são baixos
 Como as causas mais comuns de IA primária são a destruição autoimune do
córtex adrenal em adultos, recomenda-se a dosagem de anticorpos
antiadrenais
 Ac 21OH são os mais específicos e sensíveis para o diagnóstico da
adrenalite autoimune
 Correspondem apenas a um marcador sorológico do processo autoimune
e não são responsáveis pela destruição do córtex adrenal, que é
secundária à ação de linfócitos T citotóxicos
 Tomografia computadorizada das adrenais:
 Pode revelar a presença de processos neoplásicos, hemorrágicos ou
infecciosos
►Tratamento
 O tratamento da insuficiência adrenal consiste na reposição de glicocorticoides,
mineralocorticoides e DHEA
- Reposição de glicocorticoides
 A prednisona e a prednisolona são os glicocorticoides mais utilizados
 A dose do corticoide deve ser duplicado em caso de infecções do trato respiratório, amigdalites
ou em caso de extração dentária
- Reposição de mineralocorticoides
 Necessária apenas para pacientes com doença de Addison, porém cerca de 10-20% destes
podem ser tratados somente com glicocorticoide e adequada ingesta de sódio
 Fludrocortisona
- Reposição de androgênios
 A reposição de DHEA é mais indicada para mulheres, melhorando a sensação de bem-estar e
aumento da libido
 Em homens, não costuma ser necessária, devido à produção de androgênios pelos testículos
►Insuficiência Adrenal Aguda ou Crise Adrenal
 As principais causas da crise adrenal são:
o Exposição a situações de estresse, como infecções, desidratação e cirurgias
o Falta do ajuste da dose de glicocorticoides em situações de estresse
 Quadro Clínico:
 o Febre alta, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal de forte intensidade, fraqueza,
apatia, depressão, confusão mental (podendo chegar ao coma), hipotensão e choque
o Tríade clássica: FEBRE + HIPOGLICEMIA + DOR ABDOMINAL
 Tratamento:
o Requer tratamento imediato e adequado
o O objetivo inicial da terapia é reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, a
hipoglicemia e os distúrbios hidroeletrolíticos
o Medidas gerais:
 Corrigir depleção de volume (com solução fisiológica a 0,9% e solução glicosada
a 10%)
 Tratar infecção ou outro fatores precipitantes
o Reposição de glicocorticoides:
 Administrar HIDROCORTISONA 100 mg IV, seguida de 25 a 50 mg IV 6/6 horas
(150 mg/dia)
 Redução da dose de hidrocortisona progressivamente após 2 a 3 dias

5. Aplicar o conhecimento discutido nos casos clínicos do problema

Caso 1: Doença de Cushing
Caso 2: Doença de Addison

Problema 2
Objetivos:
1. Discutir conceito, classificação, estratificação de risco da síndrome plurimetabólica
(dislipidemia e obesidade), tratamento
Síndrome metabólica
 É um aglomerado de condições que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e diabetes:
o Obesidade central (abdominal)
o Elevação nas taxas de triglicerídeos
o Redução nas taxas de HDL
o Resistência insulínica
o Hipertensão arterial

►Critérios diagnósticos
 Existem várias propostas de critérios diagnósticos para SM, todas tem em comum a inclusão de
marcadores como: fatores de risco cardiovasculares modificáveis, distúrbios do metabolismo da
glicose, obesidade
 A definição da International Diabetes Federation (IDF) é preferível, o diagnóstico é definido pela
presença de 2 ou mais das comorbidades em indivíduos com circunferência abdominal
aumentada: ( ≥ 90 cm para homens; ≥ 80 cm para mulheres)
o Triglicerídeos elevados ≥ 150 mg/dl (ou tratamento específico para dislipidemia)
o HDL-colesterol baixo ≤ 40 mg/dl em homens e ≤ 50 mg/dl em mulheres
o Pressão arterial elevada ≥ 130/85 mmHg (ou tratamento específico para hipertensão)
 o Glicemia de jejum elevada ≥ 100 mg/dl
 A resistência a insulina deve ser identificada pela presença de uma das seguintes alterações:
o DM tipo 2
o Glicose de jejum > 100 mg/dl
o Teste de tolerância a glicose alterado

► Obesidade
 No Brasil, cerca de 40% da população adulta tem sobrepeso, sendo que 10% apresenta
obesidade
 A etiologia da obesidade é multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilo de
vida e fatores emocionais
 O desencadeamento da doença ocorre devido ao aumento exacerbado do balanço energético
positivo, resultando em ganho de peso
Fisiopatologia
 Fatores hormonais, neuronais, celulares (adipócitos) e intestinais são importantes na regulação
da ingestão alimentar, podendo se tornar fatores chaves no desencadeamento da obesidade
 Há 3 componentes neuroendócrinos envolvidos com a obesidade:
o Sistema aferente – envolve leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto
prazo (Grelina, insulina, peptídeo Y)
o Unidade de processamento no SNC no hipotálamo: tem a função de processar e
integrar os sinais neuro-humorais periféricos e produzir sinais eferentes
o O sistema eferente: controlam a ingestão alimentar e o gasto energético
 O consumo de alimentos depende de núcleos hipotalâmicos que regulam a fome e a
saciedade, os quais são estimulados ou inibidos por atividade neural, por hormônios do tubo
digestivo, pâncreas e tecido adiposo
 LEPTINA:
o É uma adipocina liberada pelos adipócitos
o Age no hipotálamo, inibindo o apetite ao bloquear a liberação hipotalâmica do
neuropeptídeo Y (maior estimulador central do apetite) e estimular a secreção de alfa-
MSH (promotor de saciedade)
o Inibe a ingesta alimentar e aumenta o gasto energético
o Pessoas obesas tem níveis elevados de leptina (possuem mais massa no tecido
adiposo); no entanto, nos obesos, há uma reduzida sensibilidade a leptina, o que
culmina na resistência aos seus efeitos
 GRELINA:
o É um hormônio produzido no trato gastrointestinal, majoritariamente no estômago
o A Grelina é um fator de estimulo para o início de uma refeição, estimulando a sensação
de fome e aumento do apetite antes de uma refeição (envolvida na homeostase
energética de curto prazo)
o A Grelina está reduzida em indivíduos obesos
 INSULINA:
o Estimula a lipogênese e bloqueia a lipólise, ou seja, leva ao aumento do
armazenamento do tecido adiposo
o Há uma inflamação celular crônica dos adipócitos, o que futuramente pode levar a uma
resistência a insulina
 Fatores genéticos – herança poligênica; desequilíbrios de energia no útero (superalimentação e
baixo peso de nascimento) também contribuem para a obesidade
 Influencia do ambiente:
 o Diminuição dos níveis de atividade física e aumento da ingesta calórica
 Estresse:
o O aumento dos níveis de cortisol contribuem para o aumento da lipogênese, diminuição
da lipólise, aumento da gliconeogênese e aumento da proteólise
o Sintomas de estresse, ansiedade e depressão – aumentam o hábito de se alimentar
quando problemas emocionais estão presentes
Diagnóstico
 Índice de massa corporal (IMC)
o Peso/ altura2
o Cálculo utilizado para avaliação de adiposidade corporal
o IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, e não reflete a distribuição da
gordura corporal

o Nos idosos (> 60 anos), o IMC normal varia de 22 a 27 kg/m2, pela diminuição da
massa magra e maior risco de sarcopenia
 Circunferência abdominal (CA):
o Reflete melhor o conteúdo de gordura visceral (fator de risco para doenças
cardiovasculares e DM)
o Homens < 90 cm
o Mulheres < 80 cm

Tratamento
 O principal objetivo do tratamento é a redução global de risco, o que implica em diminuir o risco
de complicações como:
o HAS
o Resistência insulínica
o DM tipo 2
o Dislipidemia
o Osteoartrose dos membros inferiores
o Gota
o Doença coronariana aterosclerótica
o AVE isquêmico
 Os objetivos do tratamento são:
o Reduzir o peso do paciente em pelo menos 5 a 10% do peso anterior, em um período de
6 meses
o Reduzir o peso numa taxa de 0,5-1 kg/semana
o Manter o peso após a perda indefinidamente (manutenção do peso a longo prazo)
 Dieta hipocalórica:
o Mais bem sucedido quando aliado a um programa de exercício físico
o Deve ser realizada uma educação alimentar
 Exercícios físicos regulares:
o 150 min/semana (atividade moderada)
o 75 min/semana (atividade vigorosa)
o É preferencial que o exercício seja dividido em várias ocasiões durante a semana
 Terapia comportamental
- Tratamento farmacológico
 É adjuvante da modificação dos hábitos de vida
 Indicações do tratamento farmacológico:
o IMC ≥ 30 kg/m2
o IMC ≥ 25 ou 27 kg/m2 na presença de comorbidades (DM2, HAS, dislipidemia)
o Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
 SIBUTRAMINA
o Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores pré-sinápticos de noradrenalina e
serotonina nos centros da alimentação e saciedade do hipotálamo, intensificando os
efeitos anorexígenos desses neurotransmissores no SNC, reduzindo a fome
o Aumenta risco de desfechos cardiovasculares em pacientes com DM e doença arterial
coronariana, devendo ser evitada nesses pacientes
 ORLISTATE
o Mecanismo de ação: é um potente inibidor irreversível das lipases gastrointestinais que
hidrolisa os triglicerídeos no TGI, impede que cerca de 30% da gordura ingerida na
alimentação seja absorvida, sendo esse excesso eliminado nas fezes
o Pode gerar deficiência de vitaminas lipossolúveis (K, A, D, E); urgência fecal e
esteatorreia
 LIRAGLUTIDA
o Mecanismo de ação: é um agonista do GLP-1, estimula neurônios a sintetizarem
peptídeos anorexígenos (estimulam a saciedade) e inibem indiretamente neurônios que
expressem peptídeos que estimulam o apetite
o Efeitos adversos: lentificação do esvaziamento gástrico (náuseas e vômitos geralmente
leves e transitórios)
 LORCASERINA
o Mecanismo de ação: agonista serotoninérgico específico para os receptores tipo 2C
causando supressão do apetite por ação em núcleos hipotalâmicos
 TOPIRAMATO
 Associação de BUPROPIONA + NALTREXONA
 LISDEXANFETAMINA
- Tratamento cirúrgico
 A cirurgia bariátrica é indicada nos casos de obesidade grave com falha no tratamento clínico,
proporcionando redução da mortalidade e melhora de comorbidades
 As cirurgias bariátricas agem de duas formas para promover a redução do peso:
o Restrição da acomodação gástrica, por redução do estômago (paciente tem saciedade
precoce com alimentos sólidos) – componente restritivo
o Redução da absorção intestinal de nutrientes – componente disabsortivo
 Indicações para cirurgia bariátrica:
o Idade de 18 a 65 anos
 o IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 com uma ou mais comorbidades graves
o Falha das medidas farmacológicas e não farmacológicas há pelo menos 2 anos

► Dislipidemias
 As dislipidemias são qualquer alteração nos níveis de lipídios com relação a valores
referenciais
 Os distúrbios do metabolismo lipídico tem uma forte relação com a doença vascular
aterosclerótica, com a formação de placas
 Podem ter causas primárias, como as dislipidemias de origem genética; ou causas secundárias,
decorrente de patologias ou medicações
 Dosagem de lipídios plasmáticos;

Estratificação do risco cardiovascular

 O Escore de Risco Global (ERG) estima o risco de IAM, AVE, insuficiência cardíaca e
insuficiência vascular periférica em 10 anos
 Muito alto risco:
o Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significativa ou evento cardiovascular
prévio
o Indivíduos com obstrução > 50% em qualquer território arterial
 Alto risco:
o Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia
diagnóstica
o Aneurisma de aorta abdominal
o Doença renal crônica definida por TFG < 60 mL/min e em fase não dialítica
o Concentração de LDL-c ≥ 190 mg/dl (hipercolesterolemia grave)
o Pacientes entre 40 e 75 anos com DM a mais de 10 anos
o ITB alterado
 Risco intermediário:
o Homens com risco entre 5-20% e mulheres com risco entre 5-10%
o Diabéticos sem critérios de risco
 Baixo risco:
o Probabilidade < 5% de apresentarem os principais eventos cardiovasculares em 10
anos – esse cálculo deve ser feito com base na calculadora de risco cardiovascular
Classificação das dislipidemias
 Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-c > 160 mg/dl
 Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TG > 150 mg/dl em jejum e TG > 175 mg/dl
 Dislipidemia mista: elevação do LDL > 160 mg/dl e TG > 150 mg/dl ou colesterol total > 200
 HDL baixa: redução do HDL-c
o Homens < 40 mg/dl
o Mulheres < 50 mg/dl

Tratamento
 A meta primária é direcionada para o LDL-c e a meta secundária para o colesterol não-HDL

Tratamento não farmacológico

 Alimentação: recomenda-se dieta isenta de ácidos graxos trans, pois aumentam a
concentração plasmática de LDL-c e induzirem intensa lesão aterosclerótica
o Substituição de ácidos graxos saturados por ácidos graxos insaturados, reduzir
açúcares e incluir carnes magras, frutas, grãos e hortaliças na dieta
o Série ômega 3 tem importante atividade cardioprotetora
o Evitar consumo de bebida alcoólica
 Atividade física:
 o O exercício físico melhora a estrutura e a função cardiovascular
o Aumenta os níveis de HDL-c
o Em pacientes com doença coronária aterosclerótica, o exercício físico promove
estabilização ou mesmo regressão da aterosclerose
Tratamento farmacológico
 O uso de terapia medicamentosa nas dislipidemias depende do:
o Risco cardiovascular do paciente: pacientes de MUITO ALTO RISCO ou ALTO RISCO, o
tratamento deve incluir medicamentos em associação com mudanças do estilo de vida
o Para pacientes com risco intermediário ou baixo, o tratamento é iniciado apenas com
mudanças do estilo de vida
 Fluxograma terapêutico:

o Em pessoas com RISCO MUITO ALTO -> estatinas de alta potência, capazes de
reduzir o LDL-c em pelo menos 50%
 Caso as metas não forem atingidas (LDL-c < 50 mg/dL e de não HDL-c < 80
mg/dl) com o uso de estatinas de alta potência nas doses máximas toleradas, a
adição de EZETIMIBA deve ser considerada
 Caso a associação de estatinas de alta potência e ezetimiba também for
ineficaz, o uso de inibidores de PCSK9 pode ser considerada
o Em pessoas com RISCO ALTO, é recomendado o uso de estatinas de alta potência
o Nos pacientes com RISCO INTERMEDIÁRIO e BAIXO -> tratamento farmacológico é
iniciado apenas em um segundo momento, caso as medidas não farmacológicas não
tenham sido eficazes
 É recomendado iniciar com uma estatina de moderada potência; se as metas de
LDL-c não forem atingidas após 3 meses, a intensificação do tratamento é
sugerida aumentando a dose da estatina ou trocando por uma estatina de maior
potência
 Hipolipemiantes:
o Estatinas:
 Inibidoras da enzima HMG CoA redutase, enzima que controla a biossíntese do
colesterol; com a inibição dessa enzima, há aumento da produção de receptores
LDL e da remoção de LDL do plasma
 Além disso, as estatinas estabilizam as placas de ateroma e são utilizadas em
pacientes com eventos cardiovasculares
 Exemplos: Sinvastatina, Artovastatina, Rosuvastatina
 Efeitos colaterais: miopatia, intolerância gástrica, teratogenicidade
o Ezetimiba:
 Inibe a absorção de colesterol, atuando nos receptores e inibindo o transporte de
colesterol
  A inibição da absorção de colesterol, em grande parte do colesterol biliar, leva a
diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo da síntese de receptor
de LDL
o Fibratos:

2. Discutir epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, diagnóstico diferencial e

tratamento da diabetes tipo 2 (indicação de insulinização)
Diabetes Mellitus tipo 2
 Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo intermediário, caracterizada pela ocorrência
de hiperglicemia crônica, que a longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar
com descompensações metabólicas agudas
 Os fatores que contribuem para a hiperglicemia são:
o Déficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou resistência a insulina
o O resultado final sempre é a diminuição da utilização periférica e aumento da produção
(hepática) de glicose
 Aproximadamente 12,5 milhões de brasileiros tem diabetes; o aumento da prevalência está
associado ao número de casos do DM2
 DM tipo 2 cursa primariamente com resistência periférica a insulina, que com a progressão da
doença associa-se a disfunção progressiva das células beta (“exaustão secretória”)
 Predomina em adultos obesos > 45 anos

►Etiopatogenia
 No DM tipo 2 os fatores que justificam a hiperglicemia são:
o Resistência a insulina
o Déficit secretório das células beta
 A resistência a insulina surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe em excesso até
atingir uma exaustão secretória, levando a hipoinsulinemia relativa, ou seja, a insulina pode
estar normal ou elevada, mas é insuficiente para manter os níveis glicêmicos
 No DM tipo 2, também há uma interação entre fatores genéticos e ambientais; indivíduos
geneticamente predispostos tem maior chance de desenvolver a doença quando expostos a
ganho de peso e sedentarismo, o que acarreta resistência a insulina
 Resistência insulínica:
o É definida como a resposta diminuída dos órgãos-alvo à ação da insulina
 o Nos tecidos periféricos que captam glicose em reposta à insulina, há uma menor
incorporação de canais GLUT 4 na membrana celular e menor entrada de glicose no
citoplasma
o Por causa da resistência à insulina, a lipólise do tecido adiposo aumenta, liberando os
ácidos graxos livres para a circulação, os quais agravam a resistência à insulina
o Esse excesso de ácidos graxos livres altera o funcionamento de enzimas relacionadas à
transdução do sinal da insulina (tirosina-quinase)
o A resistência à insulina é, inicialmente, caracterizada pelo hiperinsulinismo
compensatório – células beta pancreáticas tentam aumentar a secreção de insulina para
compensar a hiperglicemia – síndrome de resistência à insulina (hiperinsulinemia +
hipertensão arterial + dislipidemia)
o Outras patologias estão associadas à resistência à insulina:
 Obesidade
 Síndrome dos ovários policísticos
 Doença cardiovascular
 Apneia do sono
o O adipócito é o elemento fundamental do mecanismo de resistência à insulina
associado à obesidade – os ácidos graxos livres atuam reduzindo a captação e
utilização da glicose nos tecidos periféricos, aumentam a produção hepática de glicose
através da gliconeogênese
 Diminuição da secreção de insulina e incretinas
o O diabetes tipo 2 só se desenvolve em indivíduos cujas células-beta são incapazes de
manter a hipersecreção sustentada de insulina
o A história natural do diabetes tipo 2 engloba a falência progressiva da função associada
à perda de massa de células-beta
o Há uma menor expressão de GLUT 2 na membrana das células beta, diminuindo o
influxo de glicose para o interior dessas células, e diminuição na secreção de insulina
pós-prandial
o A fase de compensação, antes da instalação do DM, compreende expansão da massa
de células-beta, aumento da biossíntese de insulina
o A amilina é um peptídeo produzido pela célula-beta e secretado com a insulina. À
medida que a resistência à insulina progride, ocorre acúmulo intracelular de amilina, que
se precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos e levando
à morte celular
o As incretinas (GLP-1) são liberadas pelo TGI em resposta à ingestão de alimentos e
aumentam a resposta de insulina mediada pela glicose oral; em indivíduos com diabetes
tipo 2, o efeito incretinas está diminuído
 Aumento da produção de glicose hepática:
o Devido à resistência insulínica, o organismo diabético se comporta como se estivesse
constantemente em jejum mesmo no período pós-prandial
o Catabolismo e a gliconeogênese são estimulados e a utilização periférica de ácidos
graxos predomina em relação à glicólise
 Efeitos do glucagon:
o A regulação da secreção de glucagon, feita pela própria insulina que inibe sua secreção
pela célula-alfa, é perdida nos portadores de diabetes, favorecendo a
hiperglucagonemia que estimula a hiperglicemia
►Quadro Clínico
 O diagnóstico costuma ser tardio porque muitos pacientes passam anos assintomáticos
 Sinais e sintomas como visão turva (retinopatia), lesões que não cicatrizam (pé diabético),
parestesias em membros inferiores (neuropatia) e infecções de repetição indicam lesões de
órgãos-alvo
 O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e possui outros fatores de risco
cardiovascular (HAS, dislipidemia)
 Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia são referidos (poliúria, polidipsia,
polifagia), sendo raro o surgimento de cetoacidose diabética
 Um importante sinal clínico é a acantose nigricans, que indica resistência insulínica (DM ou pré-
diabetes) – lesão cutânea hiperpigmentada e de aspecto aveludado que predomina em áreas
de dobras cutâneas (axila, virilha, pescoço)
►Rastreio populacional
 As indicações de rastreio do DM tipo 2 em pacientes adultos assintomáticos são:
o Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2 + um dos fatores de risco para DM tipo 2)
o Na ausência do critério 1, qualquer adulto > 45 anos de idade
 Se o rastreio for negativo, deve ser repetido a cada 3 anos em adultos; nos pacientes com
fatores de risco para DM (em particular pré-diabéticos), o rastreio deve ser feito anualmente
Pré-diabetes
 Pacientes que têm glicemia alterada, mas ainda não preenchem critérios formais para o
diagnóstico de DM
 São pacientes com alta probabilidade de desenvolver DM tipo 2 em curto prazo (em média,
30% nos próximos 5 anos)
 Os pacientes pré-diabéticos já demonstram um risco cardiovascular aumentado (mesmo que
nunca se torne diabético)
 A conduta nos estados pré-diabéticos é baseada em ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL +
ATIVIDADES FÍSICAS REGULARES (modificações terapêuticas no estilo de vida)
 A METFORMINA é a única medicação que mostrou benefícios nessa fase, porém só vale a
pena ser indicada na prevenção do DM tipo 2 em pacientes de muito alto risco:
o IMC ≥ 35 kg/m2
o Idade < 60 anos
o História de diabetes gestacional
o Presença síndrome metabólica com hipertensão
o Glicemia de jejum > 110 mg/dl
o Piora progressiva do controle glicêmico a despeito das medidas de mudança do estilo
de vida

►Diagnóstico de DM tipo 2
 O diagnóstico de diabetes mellitus requer a demonstração laboratorial de hiperglicemia
 Caso 2 testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos sejam
concordantes para o diagnóstico de diabetes, nenhum outro exame adicional é necessário
(glicemia de jejum + hemoglobina glicada)
 Por outro lado, se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado deverá ser repetido
para confirmação ou não do diagnóstico
►Metas glicêmicas
 O principal objetivo do tratamento do DM2 é diminuir as complicações micro e macrovasculares
por meio de um rígido controle da glicemia, hemoglobina glicada, dislipidemia e pressão arterial
(PA)
 As metas glicêmicas devem ser individualizadas de acordo com:
o Duração do diabetes
o Idade/ expectativa de vida
o Comorbidades
o Doença cardiovascular
o Complicações microvasculares
o Hipoglicemia não percebida
 Os parâmetros mais utilizados para o controle glicêmico são: glicemia de jejum e glicemia pós-
prandial (refletindo as flutuações agudas da glicemia) e hemoglobina glicada (representado o
controle glicêmico a médio prazo)
 Glicemia capilar:
o A automonitorização da glicemia capilar (AMGC) é recomendada a todos os pacientes
com DM, visto que reduz o risco de hipoglicemia e amplia a compreensão do paciente
sobre os fatores que interferem no controle glicêmico
o As glicemias capilares permitem o ajuste do tratamento farmacológico e/ou da
insulinoterapia
o Idealmente, a medida da glicemia deve ser realizada no mínimo 4 vezes por dia

 Hemoglobina glicada:
o a determinação da HbA1c permite estimar os níveis glicêmicos nos últimos 3 a 4 meses;
tal estimativa ocorre pelo fato da glicose ligar-se de maneira irreversível à hemoglobina
durante o período de vida da hemácia
o a porcentagem da hemoglobina que sofreu glicação será tanto maior quanto maior for a
concentração de glicose sanguínea
o é recomendada a meta da HbA1c < 7% para todos os indivíduos com DM para
prevenção de complicações microvasculares
o alvos glicêmicos menos rígidos devem ser considerados em pacientes com menor
expectativa de vida, comorbidades limitantes (neoplasia avançada, doença
cardiovascular, doença renal), complicações diabéticas crônicas e avançadas e em
idosos
o Em idosos com DM, mas com função cognitiva e status funcional preservados -> alvos
de HbA1c < 7,5%
o Em idosos com DM, mas com status funcional comprometido, síndrome de fragilidade,
presença de comorbidades limitantes -> alvos de HbA1c < 8,5%
o Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses, com no mínimo 2
medidas anuais
o Fazer o teste 2 vezes ao ano em pacientes com exames de controle dentro da meta e
que tenham controle estável
o Fazer o teste de 3 em 3 meses para pacientes com mudança na terapia ou que
apresentem exames fora da meta
►Tratamento
 A probabilidade de sucesso no tratamento do diabetes dependa da implementação
concomitante de três modalidades de intervenções: estratégias educacionais + estratégias de
automonitorização + estratégias farmacológicas; sob orientação de uma equipe multidisciplinar
 Mudanças no estilo de vida:
o Dieta: a redução da ingestão calórica diminui substancialmente a glicemia de jejum e
melhora a resistência à insulina, antes mesmo da redução do peso
o Exercícios: recomenda-se a prática de pelo menos 30 minutos/ 5 vezes por semana de
exercício aeróbio de moderada intensidade ou 30 minutos/ 3 vezes por semana de
exercício aeróbio de alta intensidade, e não mais que dois dias consecutivos sem
atividade física
Tratamento medicamentoso – hipoglicemiantes orais
 Os antidiabéticos orais são divididos em diferentes classes, cujos mecanismos de ação e
efeitos sobre a glicemia, hemoglobina glicada e sobre o peso do paciente variam
 Podem ser classificados em 4 categorias:
o Anti-hiperglicemiantes: diminuem a resistência periférica à insulina (metformina e
glitazonas)
o Hipoglicemiantes: aumentam a secreção de insulina (sulfonilureias e glinidas)
o Agentes dependentes da glicose: aumentam a secreção de insulina de maneira
dependente da glicose, além de promover a supressão do glucagon
o Indutores de glicosúria
 Existem uma progressão da disfunção das células beta com o passar dos anos; após cerca de
15 anos do início da DM, muitos pacientes evoluem com uma grave disfunção dessas células,
tornando-se refratários ao tratamento oral e necessitando de insulinoterapia
- Biguanidas
 O único representante é a metformina
 Mecanismo de ação:
 o Redução da resistência hepática à insulina, diminuindo a gliconeogênese – 75% de sua
ação hipoglicemiante
o Aumenta a captação de glicose no músculo e tecido adiposo, por aumentar a
fosforilação do receptor de insulina e por ativar a enzima tirosina-quinase, estimulando a
translocação do GLUT 4 para a membrana da célula e favorece a síntese de glicogênio
o No tecido adiposo, promove a reesterificação de ácidos graxos livres e inibe a lipólise
(diminuindo a lipotoxicidade)
o A metformina não eleva os níveis plasmáticos de insulina e auxilia na redução do peso
corpóreo
 A hipoglicemia é rara e só ocorre na presença de outras drogas ou excesso de álcool
 Melhora a reatividade vascular e a função endotelial, reduzindo os eventos cardiovasculares
(AVE, IAM, morte cardíaca)
 Atua favoravelmente na redução pressórica e no perfil lipídico (diminui os níveis de LDL-
colesterol e triglicérides e aumenta HDL-colesterol)
 Efeitos colaterais:
o Diarreia, anorexia, náuseas e desconforto abdominal ocorrem em 30% dos casos, por
isso a metformina deve ser iniciada em doses baixas, com aumento progressivo da dose
– deve ser administrada junto com a alimentação, o que retarda a absorção da droga
o Acidose láctica
o Deficiência de vitamina B12: reduz a absorção de vitamina B12 no íleo distal (monitorar
anualmente os níveis séricos de B12)
 Contraindicações: risco de acidose láctica
o Portadores de doença renal (clearance de creatinina < 45 mL/min)
 Quando o clearance renal estiver < 60 ml/min, deve-se usar metade da dose
o Insuficiência cardíaca
o Insuficiência hepática
o Estresse agudo (cirurgias)
o Pacientes idosos > 80 anos
 Indicações:
o Primeira droga de escolha no tratamento da DM tipo 2 em pacientes obesos
o Síndrome dos ovários policísticos
o Esteato-hepatite não alcoólica
o Pré-diabetes em pacientes de alto risco

- Sulfonilureias
 Os principais representantes das sulfonilureias são: Gliclazida, Glibenclamida, Glimepirida,
Glipizida
 Mecanismo de ação: estimulam a secreção de insulina
o Atuam no receptor específico de membrana celular (SUR1), que é uma subunidade do
canal de K sensível a ATP na membrana plasmática da célula beta, fechando os canais
de potássio ATP-dependentes e inibindo o efluxo de K+
o A consequente despolarização da membrana favorece o influxo de cálcio, o que
estimula a secreção de insulina pela exocitose
o Necessita de células beta funcionantes para sua ação, uma vez que estimula apenas a
liberação da insulina já sintetizada
 As sulfonilureias diferem basicamente quanto à sua meia-vida
 Efeitos colaterais:
o Ganho de peso
o Hipoglicemia
  Ocorre principalmente em idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas,
hepatopatas e em uso de medicamentos (salicilatos, sulfonamidas,
antidepressivos tricíclicos, warfarin, propranolol, metildopa)
 A chance de hipoglicemia é proporcional à meia-vida do fármaco (evitar
Glibenclamida)
 São as drogas preferidas em pacientes com DM tipo 2 não obesos, pois o aumento da
secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente, dificultando o controle da
obesidade
 Reduzem significantemente a incidência das complicações microvasculares – retinopatia,
nefropatia e neuropatia – porém, não houve queda significativa nas complicações
macrovasculares (AVE e IAM)
 Contraindicações:
o Taxa de filtração glomerular < 30 ml/min
o Insuficiência hepática
o DM com deficiência grave de insulina
o Pacientes com doença coronariana e isquemia miocárdica – Gliclazida não atua sobre o
SUR2a localizado no cardiomiócito, de modo que não interfere no pré-condicionamento
isquêmico (menor risco de isquemia)
- Glitazonas (tiazolidinedionas)
 O principal representante é a Pioglitazona
 Mecanismo de ação:
o São sensibilizadores da ação da insulina
o Ativam os receptores nucleares PPAR-gama, expressos principalmente no tecido
adiposo, regulando a expressão de genes que atuam no metabolismo da glicose e
lipídeos
o Aumentam a expressão de receptores periféricos da insulina
o Promovem adipogênese e aumentam o tecido adiposo subcutâneo – não causa
obesidade central ou visceral, ou seja, ocorre uma redistribuição benéfica de gordura
(aumento da gordura periférica e diminuição da gordura visceral)
o Aumentam os níveis de adiponectina – efeito cardiovascular
o Melhoram a sensibilidade à insulina nos músculos e no fígado, favorecendo a captação
e utilização de glicose e a síntese de glicogênio
 Causam uma melhora do perfil lipídico (redução dos níveis de triglicérides e aumento do HDL) –
atenuam a inflamação vascular a progressão da placa aterosclerótica
 Reduzem a apoptose celular e podem favorecer a preservação da função e sobrevida das
células-beta
 Efeitos colaterais:
o Alterações de transaminases
o Risco de fraturas (principalmente em mulheres)
o Mialgia
o Ganho de peso (3-5 kg)
o Retenção de líquidos, edema
o Anemia por hemodiluição
o Interações medicamentosas com drogas metabolizadas pelo citocromo P450
(anticoncepcionais orais, nifedipina)
 Contraindicações:
o Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV
o Insuficiência hepática
 o Gestação

- Inibidores da alfa-glicosidases
 O principal representante dessa classe é a Acarbose
 Mecanismo de ação:
o Inibidores competitivos das alfa-glicosidases das vilosidades intestinais, enzimas
essenciais na quebra de amido, dextrinas, maltose e sacarose, em monossacarídeos
absorvíveis
o Ao retardarem a liberação da glicose dos carboidratos complexos e dissacarídeos,
reduzem os níveis pós-prandiais de glicose e a necessidade de insulina
o Melhoram a função das células-beta e a resistência à insulina
 São excelentes drogas para os diabéticos com glicemia de jejum normal, porém com
hiperglicemia pós-prandial documentada
 São indicadas nos indivíduos com tolerância alterada à glicose para prevenção de DM tipo 2
 Devem ser administradas antes das refeições, não agem em jejum
 Efeitos colaterais:
o Diarreia
o Flatulência
o Cólica
o Desconforto abdominal
o Aumento das enzimas hepáticas
 São contraindicados em pacientes com doença inflamatória intestinal
- Glinidas
 Os principais representantes dessa classe são a Repaglinida e Nateglinida
 Mecanismo de ação:
o Ligam-se a receptor específico de membrana celular (SUR1) da célula-beta, tem ação
semelhante a das sulfonilureias, mas por tempo inferior, resultando em pico de secreção
de insulina mais precoce e intenso e de menor duração
o São utilizadas antes das refeições para o controle da glicemia pós-prandial, tendo pouco
efeito na glicemia de jejum
 Esse efeito de curta duração (< 3 horas) reduz o risco de hipoglicemia, são considerados
equivalentes orais das insulinas de ação rápida
 São particularmente seguras em idosos ou portadores de hepatopatia ou nefropatia leve a
moderada
- Inibidores da DPP-4
 Medicamentos: Vidagliptina, Sitagliptina
 Mecanismo de ação:
o Inibição da enzima/adipocina DPP-IV, cuja função é degradar as incretinas (GLP-1 e
GIP), liberadas após a alimentação
o A ação hipoglicêmica se dá indiretamente pelo aumento dos níveis circulantes de GLP-1
e GIP, as incretinas aumentam a secreção de insulina na presença de glicose e inibem a
secreção de glucagon pelas células alfa pancreáticas
o Isso resulta em redução das glicemias de jejum (pela inibição do glucagon) e pós-
prandial (pelo aumento da insulina)
 Não altera o peso (aumento da saciedade pela ação hipotalâmica do GLP-1)
 Efeitos adversos:
o Angioedema e urticária
 o Nasofaringite
o Pancreatite aguda

- Análogos do GLP-1
 Medicamentos: Liraglutida, Exenatida
 Mecanismo de ação:
o O GLP-1 é uma incretina, hormônio liberado pelas células enteroendócrinas do íleo e do
cólon, que estimula a secreção de insulina glicose-dependente, inibe a secreção de
glucagon, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia
perda ponderal
o Pode ainda aumentar a massa de células beta pancreáticas, estimulando sua
proliferação e inibindo a apoptose
o Os análogos de GLP-1 atuam mimetizando as ações dessa incretina no organismo
 Vantagens:
o Redução do peso corporal – tratamento da obesidade
o Redução da glicose pós-prandial
o Proteção cardiovascular
o Redução da albuminúria
 Efeitos adversos:
o Náusea, vômito e diarreias

- Inibidores de SGLT-2
 Medicamentos: Dapagliflozina
 Mecanismo de ação:
o O SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose) é um canal presente na membrana apical
das células do túbulo proximal do néfron, responsável pela reabsorção de 90% da carga
de glicose filtrada
o Em condições normais, 180 g de glicose é reabsorvida diariamente; em pacientes
diabéticos, os rins são expostos a níveis mais elevados de glicose, ocorrendo maior
expressão dos transportadores e reabsorção de aproximadamente 250 g de glicose/dia
o Os inibidores de SGLT-2 bloqueiam esse canal, aumentando a perda urinária de glicose
(glicosúria) e natriurese
 Vantagens:
o Redução da morbimortalidade cardiovascular
o Discreto efeito hipoglicemiante
o Proteção renal – vasoconstrição da arteríola renal aferente, com diminuição da taxa de
filtração glomerular
o Redução discreta de peso
o Redução da pressão arterial
 Efeitos adversos:
o Risco de infecções do trato geniturinário (candidíase e ITU)
 Maior concentração de glicose favorece a proliferação de microrganismos
o Risco de hipotensão por depleção de volume:
 Em idosos, aumenta o risco de quedas
- Insulinoterapia
 A insulina exógena no DM tipo 2 tem sua maior indicação na falência da terapia oral (HbA1c >
7% apesar da terapia tripla ou dupla); neste caso, devemos adicionar uma dose de insulina de
ação prolongada (NPH, glargina, detemir) à terapia oral prévia
 Esquema Basal:
o Uma dose noturna de NPH (dose inicial de 0,2 UI/kg/dia) com o objetivo de cobrir a
glicemia de jejum, inibindo a produção hepática de glicose na madrugada e início da
manhã; deve-se aumentar 2 UI de insulina a cada 3 a 5 dias até atingir glicemia de
jejum entre 90-110 mg/dl
o NPH 2x ao dia:
 Quando a dose de NPH atinge 0,5 UI/kg/dia, o ideal é titular a dose para duas
aplicações diárias (uma diurna e uma noturna)
 Deve-se utilizar 1/3 da dose à noite com o objetivo de cobrir a glicemia de jejum
e 2/3 pela manhã para cobrir as outras refeições
 É melhor utilizar esse esquema antes de migras para o esquema basal plus
 Quando é necessário doses maiores que 1 UI/kg/dia de NPH, está indicado
iniciar o esquema basal plus
 Mantém-se os agentes antidiabéticos orais (metformina + Gliclazida)
 Tempo de ação da NPH: 18 h
 O controle é realizado por glicemia de jejum e pré-jantar
 Esquema Basal Plus:
o 2 ou 3 aplicações de NPH + Insulina regular na principal refeição ou 1 aplicação de
insulina de ação longa + insulina de ação ultrarrápida na principal refeição
o Paciente deve dosar a glicemia 4x ao dia (em jejum, antes do almoço, antes do jantar e
antes de dormir)
o Mantém-se metformina e suspende a Gliclazida
 Esquema Basal Bolus – insulinização plena
o 2 ou 3 aplicações de NPH + Insulina regular em todas as refeições + insulina de ação
ultrarrápida em todas as refeições
o Total de 1-1,5 UI/kg/dia, sendo 50% da dose de insulina regular e 50% de ação rápida
o Mantém-se metformina e suspende Gliclazida

►Fluxograma de Tratamento
- HbA1c < 7,5% (glicemia < 200 mg/dl)
 Em adultos com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal e sem
tratamento prévio, nos quais HbA1c < 7,5%, a monoterapia com metformina + modificações do
estilo de vida está recomendada como terapia inicial
 Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas, 1 ou 2x ao dia, durante ou após as
refeições (café da manhã e/ou jantar)

- HbA1c entre 7,5% e 9% (glicemia entre 200 e 299 mg/dl)

 Metformina associada a outro antidiabético
 A decisão do segundo agente antidiabético deve ser individualizada, considerando eficácia,
risco de hipoglicemia, proteção cardiovascular, proteção renal, efeito sobre o peso, custo,
potenciais efeitos adversos e preferências do paciente
 A preferência é para associação de drogas me mecanismos de ação diferentes
 Metformina + Gliclazida
 No processo de acompanhamento, solicita-se glicemia de jejum e Hb1Ac após 3 meses de
tratamento
- HbA1c > 9% (glicemia de jejum > 300 mg/dl)
 Adultos com diagnóstico de DM2, sem doença cardiovascular ou renal e assintomático com
HbA1c > 9%, metformina + insulinoterapia deve ser considerada
 nos pacientes sintomáticos (poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia) e que apresentam
HbA1c > 9%, a terapia à base de insulina é recomendada
 o uso de insulina deve ser considerado preferencial em situações clínicas agudas quando o
paciente estiver internado
- Proteção renal e cardiovascular
 os agonistas do receptor de GLP1 e os inibidores do SGLT2 têm demonstrado benefícios
cardiovasculares e renais; é a opção preferida em pacientes com essas complicações
 3. Aplicar o conhecimento ao caso

Problema 3
Objetivos:
1. Discutir a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico,
complicações agudas do diabetes tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 1
 A incidência do DM tipo 1 é bimodal, apresentando um pico de incidência dos 4 a 6 anos e
outro dos 10 a 14 anos
 Até 30% dos casos de DM tipo 1a se manifesta em adultos maiores de 30 anos (LADA)
►Etiopatogenia
 O Diabetes tipo 1 autoimune (tipo 1A) resulta da destruição autoimune das células-beta das
ilhotas pancreáticas, decorre da interação entre fatores genéticos e ambientais
 Diversos genes contribuem com essa predisposição, a maioria relacionada ao complexo
principal de histocompatibilidade (genes HLA, como DR3 e DR4)
 As ilhotas de Langerhans são invadidas por linfócitos T citotóxicos (CD8), que destroem
seletivamente as células beta, deixando as demais intactas e causando insulite linfocitária
autoimune e produção de anticorpos contra várias proteínas das ilhotas (marcadores de
autoimunidade), que aparecem antes da expressão clínica e são importantes preditoras de
risco para DM tipo 1A
o Anti-ilhota (ICA)
o Anti-GAD
o Anti-IA-2
 Esse processo acarreta destruição gradual e progressiva das células-beta das ilhotas de
Langerhans e posterior falência da secreção pancreática de insulina, determinando a
dependência permanente de insulina exógena para a homeostase glicêmica
 Dessa forma, existe uma fase subclínica na DM tipo 1, caracterizada por fase assintomática,
em que ocorre a destruição progressiva das células-beta até que o pâncreas se torne incapaz
de produzir insulina em quantidade suficiente para manter a homeostase
 Quando a massa de célula-beta atinge 80 a 90% de destruição, aparecem os sintomas agudos
da DM
 Fatores desencadeantes da autoimunidade:
o Fatores dietéticos
o Infecções virais
o Condições climáticas

- Diabetes latente autoimune do adulto (LADA)

 Manifesta-se mais tardiamente, após 35 anos de idade
 Caracterizado por longo período prodrômico assintomático, ausência de sintomas agudos ou
cetonuria ao diagnóstico, simulando muitas vezes o DM tipo 2
 Forma lenta e progressiva de DM autoimune que evolui para dependência de insulina
decorridos até cinco anos do diagnóstico, em razão da perda continuada das células-beta
 Pacientes adultos jovens, sem história familiar de diabetes tipo 2 e frequentemente sem os
componentes da síndrome plurimetabólica
 É confirmado pela presença de autoanticorpos
►Quadro Clínico
 Quadro clássico de início agudo – criança ou adolescente que desenvolve, ao longo de dias ou
semanas:
o Poliúria: aumento da frequência urinária
o Polidipsia: sede excessiva
o Polifagia: fome excessiva
o Perda de peso
 Em crianças pequenas, é comum as primeiras manifestações serem enurese noturna e
candidíase vaginal
 A doença pode ser percebida na descompensação aguda – cetoacidose diabética
►Diagnóstico
 O diagnóstico etiológico pode ser determinado pela presença dos anticorpos antipancreáticos
(anti-ICA)
 Eventualmente, a avaliação da capacidade secretória da ilhota pode ser feita pela medida dos
valores de peptídeo C (secretado pela célula-beta em proporções equimolares à insulina) –
peptídeo C < 0,7 ng/mL + glicemia entre 100 e 200 mg/dL = DM tipo 1

2. Discutir o tratamento do Diabetes tipo 1

►Tratamento
 O tratamento do paciente com DM1 inclui cinco componentes principais: educação sobre
diabete, insulinoterapia, automonitorização glicêmica, orientação nutricional e prática de
exercícios físicos
 Exige a participação intensiva do paciente, que precisa ser capacitado para tal
 Alvos glicêmicos:
o A terapia intensiva com insulina visa reduzir os níveis glicêmicos para valores o mais
próximo possível da normalidade
o Paciente deve adquirir um dispositivo capaz de medir a glicemia capilar (glicosímetro), a
fim de acompanhar o tratamento e detectar o surgimento de hipoglicemia
o Idealmente, deve ser medida pelo menos 4x ao dia: pré-prandial (antes do café, almoço
e jantar) e antes de dormir
o Em crianças, o nível glicêmico aceitado é mais elevado
o A modificação terapêutica é obrigatória quando as metas não estiverem sendo
alcançadas ou na presença de glicemias muito baixas
 O paciente deve ter conhecimentos para realizar automonitorização glicêmica, identificar e
tratar hipoglicemias, ajustar as doses de insulina de acordo com o nível glicêmico, contar
carboidratos
 Prática de exercícios físicos: 60 minutos de atividade física todos os dias para as crianças; 150
minutos semanais de atividade física aeróbica no mínimo 3x por semana
 Dieta equilibrada e saudável
- Insulinoterapia intensiva
 O esquema basal-bolus é a forma de terapia insulínica que tenta simular o padrão secretório
fisiológico de insulina:
o Ação da insulina em resposta à alimentação (bolus) – para controle da glicemia pós-
prandial
 administração de insulina rápida ou ultrarrápida
 Insulina regular (ação rápida)
 Aplicada de 30 a 45 minutos antes da refeição, para que o pico de ação
coincida com a absorção do alimento
 Controla a glicemia pós-prandial
 Manejo de cetoacidose
 Lispro, Aspart, Glulisina:
 Aplicadas 15 minutos antes ou depois das refeições
 A insulina em bolus é necessária para a correção rápida de glicose
o Ação de insulina de ação prolongada (basal) – para manter a glicemia nos períodos de
jejum
 2 ou 3 injeções diárias de insulina NPH (antes do café da manhã, almoço e
jantar)
 Insulina de ação intermediária (NPH):
o Tem duração total de até 18 horas
o Pode gerar hipoglicemias noturnas; na madrugada
 2 injeções diárias de detemir (12/12 h)
 1 injeção diária para insulina glargina ou degludeca
 A dose de insulina basal diária deve variar de 40% a 60% da dose total de
insulina
 O esquema deve ser individualizado de acordo com a idade, estágio puberal, estilo de vida,
atividade física e hábitos alimentares de cada paciente
 Muitos pacientes utilizam o método de contagem de carboidratos (CHO) e variam a dose de
insulina conforme os alimentos ingeridos em cada refeição

 Fatores que interferem na necessidade de insulina:

 o Doença renal crônica: reduz a necessidade de insulina pela redução do seu clearance
o Infecções, trauma, síndrome de Cushing – aumentam a necessidade de insulina, por
aumentarem os níveis de hormônios contrarreguladores
o Puberdade
o Hipertireoidismo
o Uso de glicocorticoides

3. Discutir as complicações micro e macrovasculares do DM (fisiopatologia, quadro

clínico e tratamento)
Complicações agudas
 No DM tipo 1, a cetoacidose diabética faz parte da história natural da doença quando esta não
é tratada adequadamente ou quando surge um grave estresse metabólico
o Definida por hiperglicemia + cetose + acidose
 No DM tipo 2, a cetoacidose só ocorre em condições de estresse máximo, como sepse; podem
ocorrer níveis glicêmicos elevados – estado hiperglicêmico hiperosmolar
o Hiperglicemia, hiperosmolaridade e pouca ou nenhuma cetose

►Hipoglicemia
 Complicação frequente no tratamento do DM1
 Hipoglicemia definida como valor de glicose <
55 mg/dl
 Podem haver sintomas com níveis mais altos
de glicemia; considera-se como nível de alerta
para hipoglicemia capilar < 70 mg/dl
- Causas:
 Omissão ou atraso das refeições
 Sobredose de insulina ou de hipoglicemiante
oral
 Excesso de álcool
 Exercícios físicos prolongados
 Insuficiência renal
 Doença de Addison
- Quadro Clínico:
 Tríade de Whipple: sinais e sintomas de
hipoglicemia + glicemia capilar reduzida +
melhora clínica após administração de glicose
 Sintomas autonômicos (níveis glicêmicos < 55
mg/dl)
o Taquicardia
o Ansiedade
o Tremores finos de extremidades
o Sudorese fria
o Sensação de fome
 Sintomas neurológicos (níveis glicêmicos < 50 mg/dl)
o Confusão mental
 o Fraqueza/astenia
o Dificuldade de concentração
o Sonolência
o Coma

- Tratamento
 Pacientes conscientes: ingestão de alimentos contendo açúcar de rápida absorção (colher de
sopa de açúcar ou mel)
 Pacientes inconscientes: glicose intravenosa – resposta imediata
►Cetoacidose diabética
 Hiperglicemia + cetonemia + acidose metabólica
 Deficiência de insulina associada à liberação excessiva de hormônios contrarreguladores
(catecolaminas, cortisol, GH e glucagon)
 Nesse estado, as reservas energéticas passam a ser utilizadas:
o Aumento da atividade da lipase tecidual, enzima que converte triglicérides em ácidos
graxos livres e glicerol
o Produção hepática de glicose a partir de glicerol (gliconeogênese)
o Consumo do glicogênio hepático (glicólise)
o Estimulo da Cetogênese, utilização de ácidos graxos livres como fonte energética,
sintetizando corpos cetônicos
o Glucagon estimula a produção de corpos cetônicos em ácidos fortes, os quais esgotam
os tamponamentos do organismo, levando a uma acidose metabólica
 A hiperglicemia provoca glicosúria e diurese osmótica com perda de água e eletrólitos,
resultando em hipovolemia e consequente diminuição da perfusão e do clearance renal,
agravando a hiperglicemia
 Há hipercalemia e hiperfosfatemia
►Fatores precipitantes
 Infecções: pneumonia, ITU, gastroenterite
 Omissão ou uso inadequado de insulina
 Primo-descompensação
 Abuso de bebidas alcoólicas
 Gestação
 Doenças abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite
 IAM e AVE
 Medicamentos (betabloqueadores, corticoides, fenitoína)
►Quadro Clínico
 Paciente refere poliúria, polidipsia, polifagia associados à astenia e perda ponderal,
principalmente nos dias anteriores à instalação do quadro
 Dos abdominal, náuseas e vômitos costumam estar presentes
 Paciente apresenta-se desidratado, taquicardíaco e hiperventilando – respiração rápida e
profunda (respiração de Kussmaul), resposta à acidose metabólica
 Hálito com odor de acetona é característico
 Alterações do nível de consciência podem ocorrer com níveis muito elevados de glicemia

►Diagnóstico
 O diagnóstico de cetoacidose diabética requer
o glicemia plasmática > 250 mg/dL
o pH sanguíneo < 7,30
o HCO3 sérico < 18 mEq/L
o Cetonemia ou cetonúria significativa
 Ureia e creatinina aumentadas: desidratação
 Leucocitose sem infecção pelo aumento dos glicocorticoides
 Normo/Hipercalemia: o potássio é trocado para o meio extracelular por conta da acidose
 Normo/hiperfosfatemia
 Hiponatremia
►Tratamento
 O manejo terapêutico tem como objetivos: estabilização hemodinâmica, normalização da
glicemia, resolução da cetoacidose e correção dos distúrbios eletrolíticos
 Reposição volêmica vigorosa:
o Com solução salina isotônica 0,9% - diminui a osmolaridade sanguínea, reduz os níveis
glicêmicos e melhora perfusão tecidual
o Deve-se manter a glicemia entre 150-200 mg/dl para prevenção de hipoglicemia e do
edema cerebral que pode ocorrer com uma queda muito rápida da glicemia
 Insulinoterapia:
o Iniciar a insulina apenas após início da reposição volêmica, para evitar choque
hipovolêmico
o O objetivo é a redução da glicemia de 50 a 75 mg/dl/h; deve-se evitar quedas da
glicemia > 100 mg/dl/h, devido ao risco de hipoglicemia e edema cerebral
o Após resolução da acidose metabólica e glicemia < 200, é possível liberar a dieta e o
esquema de insulinização subcutânea
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico:
o A administração de insulina desvia o potássio para o interior das células, agravando a
hipopotassemia
o O potássio é reposto se:
 < 3,3 mEq/L -> reposição com 40 mEq de potássio
 Entre 3,3 – 5 mEq/L -> adicionar 20 a 30 mEq/L de K+ por soro
 ≥ 5 mEq/L -> não administrar potássio inicialmente, mas checa-lo de 2/2 h
►Complicações crônicas do DM
 O diabetes mellitus está relacionado ao desenvolvimento de aterosclerose acelerada, que
origina as complicações macrovasculares como IAM, AVE e insuficiência vascular periférica
 O DM também está envolvido com complicações microvasculares que determinam retinopatia,
nefropatia e neuropatia nos pacientes com DM tipo 1 e 2
Retinopatia diabética
 Uma das principais causas de cegueira em pacientes com DM
 Quase todos os pacientes com DM tipo irão desenvolver retinopatia após 20 anos de
diagnóstico; 80% dos portadores de DM tipo 2 irão desenvolver nesse mesmo tempo
 A hiperglicemia crônica leva à perda de pericitos, células que dão suporte aos capilares na
microcirculação da retina; essas células são responsáveis pelo controle do fluxo sanguíneo e
sua perda é acompanhada por perda de adesão das células endoteliais capilares, contribuindo
para a formação de microaneurismas (primeiro sinal de RD)
 A ruptura do microaneurisma provoca hemorragias intra-retinianas; o aumento da
permeabilidade capilar resulta em extravasamento de fluido, proteínas e lipídios, levando ao
espessamento retiniano e formação de exsudatos algodonosos ou moles -> isquemia do tecido
retiniano
 A isquemia resultante desse processo é o principal fator para a neovascularização e
proliferação endotelial, que leva à obliteração de pequenos vasos
 Pode haver descolamento da retina e diminuição da visão central, até mesmo cegueira

►Fatores de risco
 Duração do DM
 Controle glicêmico: HbA1c elevada aumenta o risco de progressão para retinopatia proliferativa
 Hipertensão arterial concomitante
 Nefropatia diabética: normalmente ocorrem de forma conjunta
 Tabagismo
 Cirurgia intraocular (especialmente catarata)
►Quadro Clínico
 Nos estágios iniciais, os pacientes são assintomáticos; com a progressão da doença, surgem
sintomas variados como escotomas, visão embaçada e distorção na imagem
 Deve-se fazer exame oftalmológico completo, incluindo exame da retina com a pupila dilatada
 Achados de exame físico:
o Microaneurismas
o Hemorragias intra-retinianas: ruptura dos microaneurismas da retina
o Edema retiniano e exsudatos dutos: quebra da barreira hematorretiniana, permitindo o
vazamento de proteínas, lipídios e plasma
o Manchas algodonosas
o Edema macular: principal causa de baixa visual em diabéticos
o Neovasos retinianos

►Triagem e Tratamento
 Exame fundoscópico de rastreio deve ser obtido em todo diabético tipo 1 após 3 a 5 anos de
doença; e no DM tipo 2, recomenda-se exame fundoscópico no momento do diagnóstico
 A partir do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para aqueles sem
retinopatia e de 3 a 6 meses para aqueles com retinopatia
 Tratamento:
 o Controle glicêmico: efetivo na prevenção primária e da progressão da retinopatia
diabética não-avançada. Pode haver uma piora transitória durante o primeiro ano de
tratamento com insulina
o Terapia anti-hipertensiva: diminui a progressão da retinopatia (PA mantida < 130/80
mmHg)
o Controle dos lipídios: existe um aumento da prevalência de exsudatos duros em
portadores de DM com níveis elevados de LDL
o Fotocoagulação: utiliza-se um laser que gera a destruição dos Neovasos em
determinados pontos da retina; é o tratamento primário da retinopatia avançada
o Vitrectomia: remoção cirúrgica do vítreo em casos graves, nos casos de hemorragias de
longa duração, descolamento da retina
o Antiangiogênicos

Neuropatia diabética
 Constituem grupo heterogêneo definido como “presença de sinais e sintomas de disfunção dos
nervos periféricos em indivíduos com DM, após exclusão de outras causas”
 A lesão inicial e mais característica da polineuropatia crônica diabética é a desmielinização dos
axônios mielinizados, com posterior degeneração axonal pela hiperglicemia, que gera estresse
oxidativo pelo excesso de espécies reativas de oxigênio geradas pela via do poliol
- Classificação
 Polineuropatia simétrica generalizada
 Mononeuropatias dos membros e neuropatias compressivas
 Neuropatias focal e multifocal
Polineuropatia simétrica distal (PSD)
 É uma neuropatia sensitivo-motora crônica; é a forma clínica mais comum na ND
 Pode associar-se a outros tipos de neuropatia diabética como à neuropatia autonômica distal
simpática ou às Mononeuropatias compressivas
 O envolvimento dos membros inferiores é a partir dos dedos dos pés, até atingir pernas e
mãos, caracterizando a clássica distribuição em luvas e botas
 As fibras motoras são atingidas em estágios avançados
Quadro Clínico
 Sintomas sensitivos:
o Parestesias: sensações anormais não dolorosas, espontâneas ou provocas, referidas
como formigamento, choques, picadas
o Disestesias: dor em pontada, caibra ou dormência
o Hiperestesia
o Anestesia
o Hipoestesia
o Alodinia
o Os sintomas tipicamente surgem em repouso, melhoram com os movimentos e as
atividades diárias e exacerbam-se à noite
 Manifestações motoras:
o Hipo/arreflexia profunda (principalmente do reflexo aquileu)
o Nas fases mais avançadas, há hipotrofia dos músculos interósseos dos pés e das mãos,
e deformidades características: dedos em garra e martelo e proeminência das cabeças
dos metatarsos
 Diagnóstico
 O diagnóstico é essencialmente clínico e de exclusão; baseia-se na presença de dois ou mais
testes ou sinais neurológicos alterados e deve ser firmado após exclusão de outras causas de
neuropatia periférica
 Testes neurológicos – Avaliação clínica:
o No Brasil, é usado o Escore de Comprometimento Neuropático (NDS): consiste em uma
escala empregada para avaliação dos déficits neurológicos
 Exame físico:
o Sensibilidade tátil bilateralmente
o Sensibilidade vibratória
o Sensibilidade térmica
o Sensibilidade proprioceptiva

Tratamento
 Tratamento de base:
o Controle glicêmico, controle da HAS, da dislipidemia, do peso, e mudança dos hábitos
de vida para evitar a progressão da doença e prevenir complicações
 Tratamento restaurador:
o Fisioterapia
 Tratamento sintomático
o Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina
o Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: paroxetina e citalopram
o Anticonvulsivantes: gabapentina
o Opioides: tramadol e oxicodona
o Tratamento tópico: adesivo de lidocaína ou capsaicina
o Outras terapias: acupuntura, estimulação elétrica da medula espinhal

- Neuropatia autonômica diabética (NAD)

 Desordem que afeta o SNA
 A NAD pode resultar em acometimento dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urogenital
e da função sudomotora
 As principais manifestações são: xerose (pele seca), intolerância ao calor, anidrose (ausência
de suor)
►Pé diabético
 Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados a alterações neurológicas e
vários graus de doença arterial obstrutiva periférica nos membros inferiores)
 As ulcerações resultam da presença simultânea de dois ou mais fatores de risco: a
polineuropatia simétrica distal é o fator permissivo principal e a doença arterial obstrutiva
periférica deflagra ou complica o processo de ulceração
 A PSD acarreta perda da propriocepção e do movimento articular, resultando em deformidades
neurotípicas que modificam o padrão normal da marcha ao caminhar
 O traumatismo repetitivo do caminhar não é percebido pela perda da sensibilidade protetora
plantar e da sensibilidade dolorosa

4. Aplicar o conhecimento no caso

 Problema 4
Objetivos:
1. Revisar a fisiologia da tireoide
Tireoide
 A tireoide situa-se no ponto médio entre a cartilagem tireoide (“pomo de adão”) e a fúrcula
esternal
 É formada pelos lobos direito e esquerdo, que são conectados através de um istmo central
 A porção posterior dos lobos contém as pequenas glândulas paratireoides (duas de cada lado)
 A glândula tireoide encontra-se encapsulada por uma camada de tecido conjuntivo que adentra
o parênquima glandular, formando lóbulos com conjunto de folículos
 Cada folículo é formado por epitélio simples de células cuboides especializadas em produzir
hormônios tireoidianos
 As células foliculares transportam aminoácidos e iodo da membrana basal até a superfície
apical e liberam os hormônios para a corrente sanguínea na superfície basal
 As células são responsáveis pela produção de tireoglobulina (proteína incorporada ao iodo,
formando os precursores inativos dos hormônios)
 As células foliculares possuem a membrana apical; (voltada para o lúmen folicular);
responsável pela formação de precursores dos hormônios T3 e T4, pela ação da enzima TPO e
a membrana basal (voltada para o interstício e capilares); local onde ficam o carreador de Na/I
e onde são liberados os hormônios T3 e T4 ativos
 Os hormônios tireoidianos T3 e T4 são formados pela iodação de resíduos de tirosina da
proteína tireoglobulina
 A enzima tireoperoxidase TPO atua catalisando:
o Oxidação do iodo
o Iodação de resíduos de tirosina da tireoglobulina
o Acoplamento das iodotirosinas, formando os hormônios T3 e T4
 A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, no entanto T3 é o maior responsável pela
atividade fisiológico nos tecidos periféricos; o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e é
convertido em T3 pela desiodase tipo 1 (fígado e rim) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido
adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel externo do T4

Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
 Os neurônios hipotalâmicos sintetizam e liberam o TRH, essa substancia é liberada na
circulação porta-hipofisária e atinge os tireotrofos da adenohipófise, células que produzem e se
secretam TSH
o O TRH também estimula a secreção de prolactina pelos lactotrofos
 O TSH é liberado na circulação de forma pulsátil (a cada 2 horas), respeitando um ciclo
circadiano com níveis séricos máximos no início da madrugada (entre 0 e 4h)
 Os níveis séricos do TSH variam entre 0,5 e 5 mU/L
 O TSH se liga ao seu receptor na células folicular e tem os seguintes efeitos:
o Efeito trófico; promovendo a hipertrofia das células foliculares e o aumento da
vascularização da glândula
o Estímulo a síntese de hormônios T3 e T4
o Estímulo a liberação dos hormônios T3 e T4
 O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide funciona baseado no feedback negativo: T4 penetra nos
neurônios hipotalâmico e tireotrofos, convertendo-se em T3 por ação da desiodase tipo 2 e
inibe a liberação hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de TSH
 Os distúrbios tireoidianos podem ser classificados em primários (origem na tireoide),
secundários (origem hipofisária) ou terciários (origem hipotalâmica)

 Quase todo o hormônio tireoidiano circulante encontra-se ligado a proteínas plasmáticas: 70% a
TBG (globulina ligadora de tiroxina); 10% a TBPA (pré-albumina ligadora de tiroxina) e 15% a
albumina
 A concentração plasmática total de T3 e T4 reflete mais a fração ligada do que a fração livre
 Nos distúrbios da função tireoidiana, a fração livre hormonal se altera, interferindo sobre a
fração ligada e, portanto, sobre a concentração plasmática total
 Condições que afetam os níveis plasmáticos das proteínas carreadoras podem alterar os níveis
de T4 e T3 totais; isso ocorre principalmente nas alterações dos níveis de TBG
 A afinidade do hormônio por essas proteínas também afeita a concentração total dos
hormônios, algumas drogas deslocam o T3 e o T4 da TBG, provocando uma queda na
concentração total de T3 e T4 (salicilatos, fenitoína, fenilbutazona, diazepam e heparina)
 Os tecidos periféricos (fígado e rim) convertem T4 em T3 por ação da enzima desiodase tipo 1;
a inibição dessa enzima, como ocorre no hipotireoidismo, causa uma queda imediata nos níveis
plasmáticos de T3
 No hipertireoidismo, essa enzima é estimulada, explicando os níveis altos de T3 em relação aos
níveis de T4
Mecanismo de ação
 O T3 penetra no núcleo, onde encontra seu receptor específico TR, esse complexo então se
liga a uma porção do DNA denominada elemento responsivo ao hormônio tireoidiano,
promovendo aumento ou diminuição da transcrição genica, de modo que regula a síntese
proteica
 Os efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos são:
o Crescimento e desenvolvimento cerebral e maturação óssea: importa no feto a partir da
11ª semana
 atua de modo sinérgico com o GH
o metabolismo e termogênese: o hormônio tireoidiano aumenta o consumo de O2 e a
produção de calor em todos os tecidos
 Estimula o catabolismo proteico, aumenta a utilização de glicose e de ácido
graxos livres (lipólise) para produção de ATP
 Melhora o perfil lipídico: estimula a degradação do colesterol
o Sistema cardiovascular: melhora a contratilidade miocárdica, e contribui para o
relaxamento diastólico
 Aumenta a quantidade de receptores beta-adrenérgicos no coração e dos vasos
(nos vasos há beta 2 bloqueadores que causam vasodilatação
 O resultado final é um efeito inotrópico (aumento da contratilidade) e efeito
cronotrópico (aumento da FC), promovendo maior débito sistólico
o Função cerebral: rapidez de raciocínio e capacidade de concentração; aumento da
excitabilidade neuronal
o Atividade neuromuscular: estímulo dos reflexos tendinosos e capacidade de contração
muscular
o Produção de eritropoetina: estimula a produção desse hormônio pelos rins através do
maior consumo periférico de oxigênio
o Trato gastrointestinal: aumenta a motilidade da musculatura lisa
o Aumento da reabsorção óssea
2. Discutir a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico,
diagnósticos diferenciais e tratamento do hipertireoidismo
Hipertireoidismo
 Tireotoxicose: estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide; a principal
etiologia é a hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo). Outras etiologias podem ser:
tireotixicose factícia (uso abusivo de hormônio exógeno), tireoidites (lesão tecidual que libera os
hormônios estocados) e produção ectópica de hormônios da tireoide
 Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula tireoide; aumento na produção e liberação de
hormônios
►Epidemiologia
 O hipertireoidismo é mais comum em mulheres (5:1), principalmente em mulheres mais velhas
 Cerca de 1,2% da população mundial apresenta alguma etiologia de tireotoxicose
 A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo
 Os fatores de risco envolvem:
 o História familiar de doença tireoidiana autoimune
o Sexo feminino
o Tabagismo
o Uso de lítio
o Ingestão elevada de iodo
o Estresse

►Etiologia
 Doença de Graves:
o Principal causa de hipertireoidismo, sendo responsável por 60-90% dos casos de
tireotoxicose
o Trata-se de uma doença autoimune caracterizada pelo estímulo da tireoide por
anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb)
o Predomina em mulheres abaixo dos 40 anos
o Existe uma predisposição familiar importante; além disso, a doença de Graves está
bastante associada a outras desordens autoimunes como DM tipo 1, doença de
Addison, miastenia gravis, LES;
 Adenoma tóxico – Doença de Plummer
o Presença de um nódulo da tireoide produtor de hormônios tireoidianos
o Cintilografia confirma a presença de um nódulo quente
o Causado por mutação somática que determina aumento da função das células
foliculares, com aumento da produção de hormônios independente do estímulo do TSH
o Tecido tireoide autônomo
o Hiperplasia focal de células foliculares da tireoide, cuja capacidade funcional independe
da regulação por TSH
 Bócio multinodular tóxico
o Principal causa de hipertireoidismo em idosos
o Surgimento de vários nódulos ou crescimento de nódulos prévios após carência de iodo,
os nódulos vão adquirindo autonomia e produzindo hormônio extra
o Hiperplasia difusa de células foliculares da tireoide, com formação de tecido tireoide
autônomo
 Doença inflamatória da tireoide (tireoidite)
o Tireoidite: grupo heterogêneo de desordens que resultam na inflamação do tecido
glandular, com quadro de hipertireoidismo transitório, devido a liberação de hormônios
tireoidianos pré-formados, seguido por quadro de hipotireoidismo
o Tireoidite granulomatosa subaguda: resulta de alterações destrutivas da glândula e da
liberação dos hormônios armazenados, e não do aumento de sua síntese
 Hipertireoidismo mediado por TSH (causa rara)
o Adenoma hipofisário produtor de TSH – ocorre aumento da subunidade alfa do TSH no
sangue nos pacientes com adenoma hipofisário secretor de TSH
o Hipertireoidismo mediado por TSH não neoplásico: ocorre devido a resistência ao
feedback negativo que os hormônios tireoidianos realizam sobre o hipotálamo e
hipófise; na maioria dos casos, há mutação no gene do receptor nuclear de T3
 Hipertireoidismo induzido por fármacos:
o Pode ocorrer do uso de amiodarona, antiarrítmico em pacientes idoso, pré-infartados e
cardiopatia congestiva – tem iodo em sua composição, aumentando a disponibilidade de
iodo para a tireoide
o Uso de dose aumentada de levotiroxina em pacientes hipotensos
 Hipertireoidismo ectópico:
 o Struma ovarii: ocorre quando teratomas ovarianos contem quantidades suficientes de
tecido tireoidiano para causar hipertireoidismo verdadeiro. A captação de iodo radioativo
ocorre na pelve e a captação da tireoide está suprimida
o Metástases de câncer funcional de tireoide

►Fisiopatologia – Doença de Graves

 A doença de Graves é uma desordem autoimune que tem como característica a síntese e
secreção excessivas de hormônios da tireoide e achados clínicos típicos: bócio difuso (aumento
da glândula tireoide sem a presença de nódulos), oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré-
tibial) e acropatia
 Os linfócitos B sintetizam anticorpos contra receptores de TSH localizados na membrana da
célula folicular da tireoide; esses anticorpos são denominados anticorpo antirreceptor de TSH
estimulante (TRAb)
 Esses anticorpos ao se ligarem aos receptores simulam a atividade do TSH como a hipertrofia
glandular, aumento da vascularização da glândula e aumento da produção e secreção dos
hormônios tireoidianos
 Na doença de Graves, há uma infiltração de linfócitos B na tireoide que produzem os
autoanticorpos TRAb
 Uma pequena parcela de paciente com DG podem desenvolver hipotireoidismo em razão da
presença de anticorpos bloqueadores do receptor de TSHR. Além disso, pacientes com DG
podem apresentar autoanticorpos contra tireoperoxidase (TPOAb) e antitireoglobulina (TgAb)
►Quadro Clínico
 Sintomas gerais da tireotoxicose
o Paciente relata insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de
concentração, nervosismo, dificuldade de controlar emoções, agressividade, sudorese
excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações
diárias) e amenorreia/oligomenorreia
o Outras queixas comuns são perda ponderal apesar de polifagia e queda de cabelo
o Pele quente e úmida, tremor fino nas extremidades superiores
o Olhos: retração palpebral, olhar fixo e brilhante e o piscar frequente representam uma
exacerbação do SNA simpático
o Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitação, hipertensão divergente (muita diferença entre
pressão sistólica e diastólica); pode haver fibrilação atrial (mais comum em pacientes idosos)
o Metabolismo: diminuição do colesterol total e HDL-colesterol; aumento da sensibilidade de
células beta pancreáticas por glicose, com aumento da secreção de insulina
o Estado psicomotor: ansiedade, agitação, irritabilidade, tremores, insônia
o Sistema musculoesquelético: atrofia e fraqueza muscular e
desmineralização óssea com aumento da reabsorção
óssea, hipercalcemia e hipercalciúria, aumento de fosfatase
alcalina
 Sintomas específicos da doença de Graves:
o Bócio: o bócio é difuso e simétrico a palpação, pode
haver sopro e frêmito sobre a glândula devido ao
aumento da vascularização
o Oftalmopatia infiltrativa: inflamação dos músculos
extraoculares e do tecido adiposo e conectivo da
órbita, que resulta em exoftalmia; essa inflamação é
resultado da ativação de fibroblastos presentes na
órbita que possuem receptores de TSH
  Desregulação da função dos músculos extraoculares e edema conjuntival e
periorbitário
 Aumento da pressão intraocular
 Anticorpos TRAb estimulam receptores de TSH nos fibroblastos da órbita,
gerando inflamação com formação e acúmulo de glicosaminoglicanos (GAG),
eles aumentam a pressão oncótica, levando ao edema e aumento da pressão
intraorbitária
 Exoftalmia bilateral, edema e hiperemia conjuntival
 Exames de imagem: Ultrassonografia de órbita, TC de órbitas
o Dermopatia infiltrativa: encontrada em menos de 5% dos pacientes
 Representada por mixedema pré-tibial que consiste no espessamento da pele na
região pré-tibial devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos, apresenta-se em
placas e aspecto de “casca de laranja”
o Acropatia: Baqueteamento digital a parte mais distal da unha se descola do leito
ungueal
►Diagnóstico
 O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demonstração de TSH suprimido + T4 livre
aumentado.
o Nos casos em que a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica, dosar o T3
livre ou total (T3 se encontra aumentado pelo aumento da atividade da desiodase tipo 1)
 O diagnóstico da doença de Graves baseia-se em achados clínicos acompanhados de
dosagem hormonal, não sendo necessário a dosagem do TRAb (é usada para avaliação e
seguimento do tratamento)
 Exames laboratoriais:
o Hemograma aponta anemia normocítica e normocrômica por hemodiluição
o Lipidograma aponta diminuição do colesterol total (LDL e HDL)
o Aumento da fosfatase alcalina e osteocalcina devido ao aumento da reabsorção óssea
 Captação do iodo radioativo:
o Tem como base a captação tireoidiana do iodo radioativo pelas células foliculares
o Permite diferenciar as causas de tireotoxicose associadas ao aumento da captação de
iodo (hipertireoidismo) daquelas associadas a uma baixa ou ausente captação de iodo
(tireotoxicose de tireoidites subagudas)
o A captação elevada e difusa de iodo indica DG

Ultrassonografia da tireoide: presença de nódulos, tamanho e vascularização da glândula

►Tratamento
 Betabloqueadores: são usados no tratamento inicial juntos com os antitireoidianos, pois
induzem uma rápida inibição ao SNA simpático
o Propanolol: inibe a conversão periférica de T4 em T3 pela inibição da enzima desiodase
tipo 1
o Atenolol: tem facilidade posológica por ser usado uma vez ao dia
 Antitireoidianos (tionamidas):
o Propiltiouracil (PTU)
 Inibe a TPO e, como consequência, as etapas de oxidação e organificação do
iodo
 Inibe, em doses altas, a conversão periférica de T4 em T3
 Efeito imunomodulador, reduzindo os níveis de anticorpos TRAb
 Possui efeitos hepatotóxicos – podendo ocorrer hepatite medicamentosa
 o Metimazol
 Apresenta ação semelhante ao do PTU, mas não inibe a conversão periférica de
T4 em T3; promove a apoptose dos linfócitos B infiltrantes da tireoide
 É a droga de escolha no tratamento – possui dose única diária
 O PTU é a primeira escolha terapêutica somente em gestantes, na crise
tireotóxica e nos pacientes com contraindicação ao Metimazol
 Efeitos adversos: rash cutâneo, prurido, artralgias, alopecia, perda do paladar,
colestase, agranulocitose (as drogas devem ser suspensas)
 Os efeitos dos antitireoidianos tornam-se mais evidentes após 10 a 15 dias de tratamento
 A monitorização é feita pelo T4 livre e a meta do tratamento é o eutireoidismo, alcançado em 2-
3 meses
 Radioablação com iodo 131
o Indicações: pacientes com contraindicação às drogas antitireoidianas; recidivas da
doenças após terapia medicamentosa
o A radiação induzida por iodo provoca uma resposta inflamatória seguida de destruição
local e fibrose progressiva, contribuindo para a redução do volume da glândula
o Após 5 dias da aplicação da dose de iodo, reiniciar as medicações antitireoidianas e os
betabloqueadores, pois o hipertireoidismo persiste por 8 a 12 semanas, período em que
inicia-se o efeito terapêutico do iodo
o Pode evoluir para um quadro de hipotireoidismo
 Tireoidectomia subtotal
o Terceira opção de tratamento
o Indicações: bócio volumoso que causa deformidades estéticas ou comprimem a
traqueia, suspeita de neoplasia em nódulo frio
o Melhora rápida e efetiva da tireotixicose, podendo cursas com hipotireoidismo
permanente e hipoparatireoidismo permanente

3. Discutir o diagnóstico e manejo clínico da Crise tireotóxica

Crise tireotóxica
 É uma exacerbação do estado de hipertireoidismo, com alta letalidade
 Fatores precipitantes:
o Infecções
o Cirurgia ou traumas à glândula tireoide
o Terapia com iodo radioativo
o Suspensão de drogas antitireoidianas
o Hipoglicemia
o Estresse emocional
 Quadro Clínico e diagnóstico:
o O diagnóstico da crise tireotóxica é clínico; as manifestações clínicas são as mesmas
apresentadas pelos pacientes com tireotixicose, porém de forma mais exacerbada
o As manifestações neurológicas são importantes: confusão, delirium, agitação e psicose
franca
o Outro sinais e sintomas: febre elevada (38-41º C), insuficiência cardíaca de alto débito,
hipertensão com PA divergente, taquicardia acentuada (> 140 bpm), fibrilação atrial
aguda, sudorese intensa, diarreia, náuseas, vômitos e insuficiência hepática, com
icterícia
 Tratamento:
o Objetivos: bloqueio do sistema adrenérgico, da síntese de hormônios tireoidianos e da
liberação de hormônios já formados
o Betabloqueadores – PROPANOLOL
 Controla os sinais e sintomas de hiperativação simpática e em altas doses inibe
a desiodase tipo 1
 Posologia: 60-80 mg VO de 4/4h
o PROPILTIOURACIL
 Inibe a conversão periférica de T4 em T3 (primeiro efeito) pelo bloqueio da
desiodase tipo 1 e reduz a produção hormonal tireoidiana
 200 a 400 mg de 6/6h
o Soluções de iodo (solução de Lugol ou de iodeto de potássio)
 Tem como objetivo bloquear a liberação de hormônios já formados; age
bloqueando a endocitose da tireoglobulina pelas células apicais e atividade
lisossômica
 Deve-se esperar 1 hora após a administração do PTU para que o iodo não piore
ainda mais a crise
o Glicocorticoides (hidrocortisona ou dexametasona)
 Em altas doses, inibem a desiodase tipo 1 (conversão periférica de T4 em T3)
 Pacientes com hipertireoidismo grave apresentam reserva adrenal diminuída,
podendo ocorrer necessidade de reposição
 Evitar insuficiência adrenal

4. Discutir a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico,

diagnósticos diferenciais e tratamento do hipotireoidismo
Hipotireoidismo
 O hipotireoidismo é ocasionado por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos
hormônios tireoidianos, provocando um aumento nos níveis de TSH
 A causa mais frequente do hipotireoidismo é a tireoidite autoimune crônica – tireoidite de
Hashimoto
 Os principais fatores de risco são:
o Idade > 65 anos
o Sexo feminino
o História familiar de doença na tireoide
o História de radioterapia de cabeça e pescoço
o Doenças autoimunes (vitiligo, DM 1, anemia perniciosa);
o Dieta pobre em iodo

►Etiologia
 O hipotireoidismo pode ser classificado em:
o Primário – falência tireoidiana
o Secundário – deficiência de TSH
o Terciário – deficiência de TRH; as formas secundárias e terciárias podem ser
denominadas de “hipotireoidismo central”
 Tireoidite de Hashimoto:
o Causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo
o É uma doença autoimune assintomática nos primeiros meses e anos, mas que
lentamente destrói o parênquima glandular e resulta em falência tireoidiana progressiva
 o A tireoide está atrófica e, laboratorialmente, identifica-se o autoanticorpo anti-TPO,
aumento de TSH; T4 pode estar alto, normal ou baixo dependendo do estágio da
doença
 Resultante do tratamento de hipertireoidismo:
o Tireoidectomia subtotal/total
o Radiação com iodo
o Uso de drogas antitireoidianas
 Carência nutricional de iodo ou excesso de iodo
 Medicações como amiodarona, lítio, antitireoidianos, interferon-alfa, inibidores da tirosina-
quinase, a interleucina-2
 Doenças infiltrativas: esclerodermia
 Tumores hipofisários
 Traumatismo cranioencefálico
 Hipofisite – inflamação da hipófise
 Tumores do sistema nervoso central
 O hipotireoidismo central tem como principal causa os tumores hipofisários; a necrose
hipofisária no contexto de hemorragia pós-parto grave (síndrome de Sheehan)
►Quadro Clínico
 Quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves e numerosas são
as alterações
 O quadro clássico é multissistêmico
 Manifestações gerais:
o Fadiga
o Lentificação da voz e dos movimentos
o Intolerância ao frio
o Ganho de peso discreto (mecanismo é o acúmulo de glicosaminoglicanos e água nos
tecidos); o apetite está preservado
 Manifestações cutâneas:
o Pele fria e pálida (redução local do fluxo sanguíneo)
o Atrofia da camada celular da epiderme e hipertrofia da camada córnea (pele seca e
quebradiça = hiperceratose) – descamação da pele
o Hipoidrose (pouca produção de calor)
o Cabelos e unhas secos e quebradiços
o Discromias (alteração da cor da pele, podendo ser amarela ou escurecida)
o Deposição de glicosaminoglicanos na pele, tornando-a mais edemaciada e dura
 Manifestações cardiovasculares:
o Queda do débito cardíaco (baixo metabolismo = baixa demanda de O2) – cansaço aos
esforços
o Bradicardia e hipocontratilidade miocárdica (redução na síntese de proteínas
miocárdicas)
o Hipertensão arterial sistêmica (aumento da resistência vascular periférica por deposição
de glicosaminoglicanos)
o Hipercolesterolemia (menor expressão do receptor de LDL, promovendo menor
depuração de colesterol)
 Manifestações gastrointestinais:
o Início ou agravamento de constipação devido à hipoperistalse
o Hipogeusia (redução do paladar)
o Associação com gastrite atrófica e/ou doença celíaca
 Manifestações reprodutivas:
o Redução da libido
o Disfunção erétil, ejaculação retardada e oligospermia (diminuição da testosterona)
o Hipermenorreia/menorragia
o Hiperprolactinemia, pelo aumento do TSH e do TRH que estimula a produção e
secreção de prolactina
 Manifestações neurológicas;
o Déficit cognitivo (pensamento lentificado, redução da capacidade de concentração e
memória, depressão)
o Lentificação dos reflexos tendíneos profundos
o Ataxia cerebelar
o Síndrome do túnel do carpo (compressão pelo acúmulo de glicosaminoglicanos)
 Hiponatremia e hipertensão convergente por vasoconstrição; falta de expressão de receptores
beta 2 adrenérgicos da musculatura lisa dos vasos periféricos
 Oligúria por diminuição da liberação de renina e pela vasoconstrição dos vasos renais, gerando
diminuição da TFG
►Diagnóstico
- Função tireoidiana
 Hipotireoidismo primário:
o Caracteriza-se por TSH elevado e T4 livre baixo
o Em um primeiro momento, ocorre elevação isolada do TSH com T4 livre normal –
hipotireoidismo subclínico
o Como a glândula é destruída aos poucos, a reserva tireoidiana é progressivamente
requisitada, sendo necessário um nível relativamente mais alto de TSH para manter o
T4 livre dentro da faixa do normal
 Hipotireoidismo central
o O TSH encontra-se baixo ou normal a despeito de um T4 livre baixo
o Após a confirmação de hipotireoidismo central, deve ser realizada uma RM da sela
túrcica para pesquisa de tumor ou lesão infiltrativa
 Anticorpos:
o O anticorpo anti-TPO está presente em até 90% dos casos de tireoidite de Hashimoto
 Alterações laboratoriais inespecíficas:
o Anemia normocítica/normocrômica – hipoproliferação devido ao hipometabolismo
generalizado; Anemia macrocítica – gastrite atrófica e má absorção de B12; Anemia
microcítica/hipocrômica – pela hipermenorreia
o Dislipidemia pelo aumento de LDL (redução na expressão do receptor hepático de LDL)
e aumento de triglicerídeos
o A queda nos níveis de T4 livre promove ativação do eixo hipotálamo-hipofisário,
aumentando a liberação de TSH e TRH
o O TRH, por ter estrutura semelhante a outros fatores liberadores hipotalâmicos, pode
estimular a secreção de hormônios hipofisários além do TSH – prolactina e
gonadotrofinas
►Tratamento
 Consiste na administração de dose única de levotiroxina (T4) de preferência pela manhã e em
jejum
 A levotiroxina tem meia-vida de 7 dias, sendo superior a meia-vida do T3 que é em torno de 24
horas
 A dose varia de acordo com o peso do paciente, idade e presença de comorbidades
 O objetivo é manter o TSH normal, entre 0,5 e 5 mU/L
 A administração noturna de levotiroxina pode causar insônia devido ao pico plasmático do
hormônio; por isso o medicamento deve ser ingerido pela manhã e em jejum para reduzir a
ligação as proteinas alimentares
 Efeitos adversos da levotiroxina: relacionados ao excesso de hormônio – sinais e sintomas de
tireotoxicose

5. Discutir a abordagem clínica (algoritmo de investigação) relacionada aos nódulos da

tireoide.
6. Conhecer os tipos de câncer da tireoide.

Problema 5
Objetivos:
1. Descrever o conceito, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico
da hipertensão (HAS)
Hipertensão Arterial Sistêmica
 A HAS é uma doença crônica não transmissível caracterizada por elevação persistente da
pressão arterial:
o PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
o A pressão arterial deve ser medida com a técnica correta em pelo menos duas ocasiões
diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva
o A HAS costuma evoluir com alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo como
coração, cérebro, rins e vasos
o É o principal fator de risco não modificável para doenças cardiovasculares, doença renal
crônica e morte prematura
►Epidemiologia
 A prevalência de HAS no Brasil é maior que 30% na população adulta; essa proporção aumento
com a idade, chegando a mais de 60% na população idosa
 Na população jovem, predomina HAS nos homens, porém essa relação se inverte após a
menopausa. Assim, na sexta década de vida, a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada
►Fatores de risco
 Genética
 Idade: com o envelhecimento, a PAS torna-se um problema mais significativo, resultante do
enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias
 Sexo: em faixas etárias mais jovens, há maior risco de PA elevada no sexo masculino;
entretanto, na população idosa; o sexo feminino passa a ser maior fator de risco
 Etnia: a HAS é mais comum e mais grave em negros
 Sobrepeso/Obesidade: há uma relação entre excesso de peso e os níveis de PA; a medida da
circunferência da cintura é um preditivo de morbidade e risco de morte
 Ingestão de sódio e potássio: a ingestão elevada de sódio (> 2 g de sódio ou 5 g de sal de
cozinha) tem-se mostrado um fator de risco para a elevação da PA e maior prevalência de HÁ;
já o aumento na ingestão de potássio reduz os níveis pressóricos
 Sedentarismo
 Álcool: maior prevalência de HAS em pessoas que ingeriram 6 ou mais doses por dia
 Fatores socioeconômicos: menor escolaridade, condições de habitação inadequadas e baixa
renda familiar
 Apneia obstrutiva do sono (AOS): aumento do risco para HÁ resistente
 Medicações: inibidores de monoaminoxidase, descongestionantes nasais (fenilefrina),
antidepressivos tricíclicos, hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, AINEs, glicocorticoides,
eritropoietina
►Fisiopatologia
 95% dos casos, a HAS é de causa desconhecida, sendo denominada hipertensão arterial
primária ou essencial; os outros 5% apresentam etiologia conhecida, hipertensão arterial
secundária
 Na hipertensão arterial, o aumento dos níveis pressóricos podem ser decorrentes do aumento
do Débito cardíaco (DC) e/ou da Resistência Vascular Periférica (RVP)
 Há uma disfunção endotelial na HAS, leva ao desequilíbrio entre a produção de
Perfil hemodinâmico
 DC elevado:
o 5% dos pacientes com HAS primária apresentam DC elevado e RVP reduzida
(hipertensão hiperdinâmica)
o Acredita-se que seja decorrente do estímulo excessivo do SNA simpático ao miocárdio;
esses pacientes apresentam taquicardia de repouso, aumento da PA sistólica
o Pacientes portadores de DM em fase inicial são caracterizados pela elevação do DC e
RVP normal
 DC elevado + RVP elevada (alterações mistas):
o Na maioria dos pacientes com HAS essencial, ocorre combinação do aumento do DC e
da RVP
 RVP elevado:
o Pacientes idosos com HAS estabelecida têm RVP aumentada e DC normal ou reduzido
– devido a aterosclerose;
o Um alto débito cardíaco pode induzir uma vasoconstrição arteriolar, aumentando RVP

Mecanismos neurais:
 Em situações normais, espera-se que a elevação da PA seja acompanhada de redução da
frequência cardíaca; no entanto, pacientes com HAS essencial apresentam FC de repouso
mais elevada que o normal, devido a uma alteração na sensibilidade dos barorreceptores
 Dessa forma, há uma clara contribuição do SNA simpático na HAS crônica pelo aumento na
liberação e sensibilidade da noradrenalina ou na responsividade dos receptores beta-
adrenérgicos
 O fluxo simpático aumenta a frequência cardíaca, aumenta a contratilidade e volume sistólico
(pelos receptores beta 1 adrenérgicos); possui também efeitos sobre as arteríolas, produzindo
vasoconstrição e aumentando a RVP
Sistema renina-angiotensina:
 Pacientes com HAS com elevação da RVP, possuem uma contração do volume intravascular,
consequentemente produzem e liberam maior quantidade de renina, por estimulação da células
justaglomerulares da mácula densa pelo fluxo sanguíneo renal diminuído
 Dessa forma, a maior quantidade de renina estimula maior conversão de angiotensinogênio ->
angiotensina I -> angiotensina II, gerando vasoconstrição na musculatura lisa dos vasos,
agravando o quadro de aumento da RVP do HA
 Os pacientes com níveis elevados de renina tem maior risco de desenvolverem AVE ou IAM
Sensibilidade ao sódio
 A ingestão de sódio em pacientes com HAS gera uma resposta natriurética anormal, com a PA
aumentando mais do que a de indivíduos normais por uma mesma quantidade de sal
Obesidade
 Os obesos com HAS tem elevação da atividade simpática a nível renal e na musculatura lisa
dos vasos; a origem desse aumento parece estar relacionada com a hiperinsulinemia
 Tanto a insulina como a leptina aumentam a atividade do SNA simpático, com consequente
aumento no DC e na RVP
 A insulina age como vasodilatadora e atenua os efeitos vasopressores da noradrenalina e da
angiotensina II em indivíduos sensíveis à insulina; essa ação é mediada pelo estímulo a
liberação de NO que a insulina promove
 A resistência à insulina pode levar a HAS por reduzir a produção e liberação de NO
Regulação endotelial:
 NO: redução da biodisponibilidade de NO associada à disfunção endotelial em hipertensos
 Cininas – bradicinina: redução do sistema calicreína-cinina, responsável pela formação das
cininas, que são vasodilatadores, parece ter papel no desenvolvimento da HA

2. Descrever o diagnóstico (critérios diagnósticos); estratificação de risco

cardiovascular e sinais de alerta para LOA (lesão de órgão-alvo) da hipertensão
Diagnóstico
 A avaliação inicial de um paciente com HAS inclui a confirmação diagnóstica, a suspeita e a
identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV) e
investigação de lesões de órgãos-alvo(LOA)
Medida da PA no consultório:
 A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços (idealmente de forma simultânea, nem
sempre possível); caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há aumento
do risco CV
 Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados de
PA
 Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, deve-se
investigar hipotensão ortostática:
o Aferir a pressão primeiro em posição supina/sentado e, depois mediar a PA 1 minuto e 3
minutos após a pessoa ficar em pé
o Redução na PAS > 20 mmHg ou na PAD > 10 mmHg dentro do 3º minuto em pé
 Hipertensão arterial: indivíduos com duas medidas de PA, em dias diferentes, com PAS >140
mmHg e/ou PAD > 90 mmHg nas duas medições
 O diagnóstico de HAS pode ser estabelecido apenas com uma medição em dois casos:
o HAS estágio 3 (PA > 180/110 mmHg)
 o Diagnóstico estabelecido de LOA ou de DCV

Medida da PA fora do consultório

 Pode ser obtida através da MAPA (medida ambulatorial da PA) e pelo MRPA (medida
residencial da PA)
 Indicações:
o Suspeita de hipertensão mascarada (PA normal em pacientes com LOA)
o Suspeita de Hipertensão do avental branco (elevação acentuada da PA no consultório
na ausência de LOA)
o Confirmação de hipertensão resistente
o Avaliação do controle da HAS, especialmente em paciente com alto risco de CV
o Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício
o Presença de grande variabilidade da PA no consultório
o Indicações específicas para MAPA: avaliação da PA durante o sono, investigação de
hipotensão postural e pós-prandial)
 Quando comparados com os valores de PA no consultório, os valores da MRPA e MAPA são
geralmente mais baixos e o limiar de diagnóstico para HAS é > 130/80 mmHg (equivalente à PA
no consultório > 140/90 mmHg)
Exame físico:
 Anamnese completa: pacientes com mais de 10 anos de progressão da doença, pesquisar
lesões de órgãos-alvo; medicamentos em uso; perguntar sobre história de ronco, fadiga e
cefaleia matinal, para pesquisar apneia obstrutiva do sono
 Exame físico: aferição da PA, peso e altura (cálculo do IMC), circunferência abdominal,
palpação de pulso periférico, ausculta cardíaca, exame de fundo de olho, auscultar a aorta
abdominal (presença de sopros); índice tornozelo braquial (investigar insuficiência vascular
arterial de MMIII)
Exames complementares:
 Urina/EAS
 Ácido úrico
 Glicemia + HbA1c
 Potássio
 Filtração Glomerular
 Creatinina
 Lipidograma
 ECG
Estratificação de risco relacionado à HAS
 A classificação do risco cardiovascular depende:
o Níveis de PA
 Pré-hipertensão:
 PAS entre 130 a 139 mmHg
 PAD entre 85 a 89 mmHg
 Hipertensão estágio 1:
 PAS entre 140 a 159 mmHg
 PAD entre 90 a 99 mmHg
 Hipertensão estágio 2:
 PAS entre 160 a 179 mmHg
 PAD entre 100 a 109 mmHg
 Hipertensão estágio 3:
 PAS > 180 mmHg
 PAD > 110 mmHg
o Fatores de risco cardiovascular associados
 Idade > 55 anos no homem e > 65 na mulher
 Tabagismo (ativo e passado)
  Dislipidemia
 História familiar prematura de doença cardiovascular
 Obesidade
 Síndrome metabólica
o Presença de lesões em órgãos-alvos (LOA):
 Lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HAS em vasos, corações,
cérebro, rins e retina

o Existência de doença cardiovascular ou doença renal estabelecidas

 Doença cerebrovascular: AVE isquêmico, AVE hemorrágico ou acidente
isquêmico transitório (AIT)
 Doença arterial coronariana: angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa,
intervenções coronarianas prévias
 Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial
 Doença arterial obstrutiva periférica sintomática
 Doença de aorta: aneurismas, hematomas ou ulcerações
 Doença renal crônica
 Retinopatia hipertensiva
 Diabetes mellitus

3. Descrever os tratamentos medicamentosos e não medicamentos da hipertensão

(mecanismo de ação; classes)
Tratamento
 De forma geral, deve-se reduzir a PA visando alcançar valores menores que 140/90 mmHg e
não inferiores a 120/80 mmHg
 A estimativa de risco cardiovascular relacionado à hipertensão arterial é extremamente
importante no paciente hipertenso, pois define a meta de PA a ser alcançada
►Hipertenso de baixo risco ou moderado
 Os pacientes de risco baixo ou moderado incluem aqueles com HA estágio 1 e aqueles com
HAS estágio 2 sem fatores de risco adicionais
 Tratamento medicamentoso + tratamento não medicamentoso
 Meta de pressão abaixo de 140/90 mmHg e, se tolerada, próximo a 120/80 mmHg
►Hipertenso de alto risco
 Hipertenso com três ou mais FR, hipertenso estágio 3, diabético, com lesões em órgão-alvo,
doença CV ou renal é considerado de alto risco
 Meta: PA < 130/80 mmHg, mas não inferior a 120/70 mmHg
 Exemplos mais comuns: pacientes hipertenso com história prévia de AVE, insuficiência
cardíaca e doença renal crônica
Tratamento não medicamentoso
 Cessação de tabagismo, pois pode causar aceleração da aterosclerose e elevação temporária
da PA; o uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg, em média
 Alimentação: redução na ingestão de sódio ( < 2 g/dia) e evitar alimentos processados,
enlatados, queijos, lanches industrializados; consumo de alimentos com alto teor de potássio,
redução do uso da cafeína; indicado a dieta DASH, com redução do consumo de gorduras e
carnes vermelhas, mas com aumento da ingesta de frutas, cereais, oleaginosas e lacticínios de
baixo teor gorduroso
 Perda de peso
 Restrição das bebidas alcoólicas: não deve ultrapassar 30 g/dia para homens saudáveis, sendo
indicado a metade para mulheres e homens de baixo peso
 Atividade física: recomendação é realizar, pelo menos 150 min/semana de exercício físico
moderado, e evitar a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a
cada 30 minutos sentado
Tratamento medicamentoso
 A proteção cardiovascular é o objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo; a redução da
PA é a primeira meta
 Cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos são:
o Diuréticos (DIU)
o Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
o Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
o Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)
o Betabloqueadores (BB)
 Outras classes de fármacos, como os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação central,
antagonistas da aldosterona e os vasodilatadores diretos devem ser usadas quando não há
controle da PA com o uso das principais classes de fármacos
 Os anti-hipertensivos podem ser usados em associação ou em monoterapia
 Monoterapia:
o Estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HAS estágio 1 com risco CV
baixo ou com PA 130-139/ 85-89 mmHg de risco CV alto ou para indivíduos idosos e/ou
frágeis (a redução da PA deve ser feita de forma gradual nesses pacientes, de modo a
evitar eventos adversos)
 o A classe de anti-hipertensivos considerados preferenciais para o controle da PA em
monoterapia são: DIU tiazídicos ou similares; BCC, IECA e BRA
 Combinação de medicamentos:
o É a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos independente do
estágio da HAS e do risco CV associado
o Devem ser associados medicamentos que tenham mecanismo de ação distintos, sendo
exceção a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio
o Caso a meta pressórica não seja alcançada, primeiro ajusta-se as doses e
posteriormente tenta-se uma nova combinação de fármacos
o Os benefícios da terapia dupla são o aumento do efeito anti-hipertensivo (ação sinérgica
e inibição da ativação dos mecanismos contrarregulatórios), redução dos efeitos
colaterais (uso de menor dose de cada um dos fármacos)
o Obs.: o inicio do tratamento com combinação de fármacos em doses fixas apresenta
uma redução do risco de desfechos CV maior quando comparado com o início do
tratamento com monoterapia
Nos casos de não resposta e efeitos adversos graves, dá-se preferência por acrescentar outro anti-
hipertensivo, reduzindo a dose de cada medicamento; nos casos de resposta parcial e com poucos
efeitos adversos, prefere-se aumentar a dose para depois acrescentar um outro anti-hipertensivo
Medicamentos anti-hipertensivos
►Diuréticos (DIU)
 Apresentam efeito natriurético, diminuição do volume circulante e do volume extracelular; são
as drogas que oferecem maior proteção cardiovascular; após 4-6 semanas, o volume circulante
normaliza-se e ocorre redução da resistência vascular periférica
 O efeito anti-hipertensivo não está diretamente ligado às doses utilizadas, porém os efeitos
colaterais são dose-dependentes
 Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) em
doses baixas, pois são suaves e com maior tempo de ação
 Tiazídicos:
o Inibem a reabsorção de sódio, cloreto (Na+/Cl-) na porção inicial do TCD do rim; inibindo
a reabsorção de sódio, faz com que o cálcio seja reabsorvido na porção inicial do TCD,
diminuindo a calciúria
o Efeitos adversos: hipocalcemia, hiponatremia, hiperglicemia e hiperlipidemia (risco de
DM2), hiperuricemia (maior reabsorção renal de ácido úrico; deve ser evitados em
pacientes com predisposição para gota)
 Diuréticos de alça:
o Os DIU de alça (furosemida e bumetanida) devem ser usados nas condições em que
ocorre retenção de sódio e água como na Insuficiência renal crônica, insuficiência
cardíaca congestiva e estado de edema
o Bloqueiam a reabsorção de Na/K/2Cl no ramo ascendente espesso da alça de Henle e
promovem natriurese muito mais intensa que os tiazídicos
o Efeitos adversos: hipocalcemia
 Poupadores de potássio:
o os DIU poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) costumam ser utilizados
em associação aos tiazídicos ou DIU de alça
o a espironolactona normalmente é o quarto medicamento adicionado e pode ser utilizado
na hipertensão resistente
 o Bloqueiam diretamente o receptor de aldosterona ou o canal epitelial de sódio, no túbulo
coletor, ocorre a reabsorção de sódio em troca da secreção de K+ e H+, por ação da
aldosterona
o Efeitos adversos: hiperpotassemia (evitado em pacientes com insuficiência renal),
ginecomastia e hipovolemia
►Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
 Bloqueio dos canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas; reduz
a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando a contração muscular e,
consequentemente, diminui a RVP por vasodilatação
 Os BCC são classificados em dois tipos básicos:
o Di-hidropiridínicos – anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino)
 Exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC e
na função sistólica, sendo mais frequentemente usados como medicamentos
anti-hipertensivos
 Efeitos adversos: cefaleia, tontura, sonolência, palpitações, rubor, náuseas,
edema maleolar e fadiga
 Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais presente – transudação
capilar
 Obs.: o nifedipino não deve ser utilizado no tratamento de HAS crônica por
aumentar o risco cardiovascular
o Não Di-hidropiridínicos – verapamil, diltiazem:
 São cardiosseletivos, atuando em canais de cálcio localizados nos
cardiomiócitos e no tecido de condução
 Podem deprimir a contratilidade miocárdica (bradicardia), devendo ser evitados
em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
 São pouco utilizados como anti-hipertensivos, mas são úteis nos hipertensos que
necessitam reduzir a FC mas não podem utilizar BB por causa de asma ou
DPOC
►Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
 Mecanismo de ação: inibição da enzima conversora de angiotensina, responsável pela
transformação de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) e pela degradação de
bradicinina (vasodilatador); o resultado final é uma vasodilatação arterial periférica, com
redução da RVP
 Os IECA são excelentes anti-hipertensivos principalmente na presença de:
o Insuficiência cardíaca e IAM anterior extenso: diminuem a cardiotoxicidade do excesso
de angiotensina II, evitando o processo de “remodelamento cardíaco” progressivo
o Nefropatia diabética ou DRC: retardam o declínio da função renal em pacientes com
doença renal; promovem vasodilatação seletiva da arteríola eferente do glomérulo,
reduzindo a pressão hidrostática intraglomerular e o estresse mecânico gerado pela
hiperfiltração e pela proteinúria
 Efeitos adversos:
o Tosse seca: principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários; aparece nos
primeiros dias de uso da medicação, mas pode aparecer após alguns meses; sempre se
resolve após a suspensão da droga
o Piora transitória da função renal: observada quando se administra IECA a pacientes com
insuficiência renal; é provocada pela adaptação da hemodinâmica intraglomerular
(vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular)
  Essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita a
hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica
 Se a perda da função renal for importante (> 30%), deve retirar o medicamento
o Hipercalemia: causada pela queda da angiotensina II e da secreção de aldosterona pelo
córtex adrenal (diminuição da reabsorção de sódio e excreção de K+ e H+)
o Hipersensibilidade cutânea e alteração do paladar
o Malformações fetais: deve-se evitar o uso em mulheres em idade fértil, pois há grande
risco de malformações fetais e outras complicações na gestação
 Exemplos: Captopril; Enalapril; Benazeprila; Lisinoprila, Fosinoprila; Ramiprila; Perindoprila
►Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)
 Mecanismo de ação:
o Antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores AT1,
responsáveis pelas ações da angiotensina II, sem atuação no receptor AT2
o O bloqueio dos receptores AT1 por antagonismo inibe a contração da musculatura lisa
vascular causada pela angiotensina II, como consequência, ocorre vasodilatação,
excreção de sódio e diminuição da atividade noradrenérgica
o Os níveis de angiotensina II aumentam na circulação, o que acaba estimulando os
receptores AT2, que possuem efeito vasodilatador
o Por não inibirem diretamente a ECA, os BRA não produzem aumento de bradicinina
o Aumentam a excreção de ácido úrico na urina; é uma boa escolha de anti-hipertensivo
para pacientes com histórico de gota
 Efeitos adversos:
o Os efeitos adversos são raros, sendo o exantema pouco observado
o Os BRA, assim como os IECA, podem promover piora transitória da função renal pela
vasodilatação das arteríolas aferentes, mas esse efeito é nefroprotetor a longo prazo
o Hipercalemia, especialmente na presença de insuficiência renal
o Também é teratogênico e deve ser evitado em mulheres em idade fértil
 Exemplos: losartana, valsartana
 A terapia de escolha para o tratamento da insuficiência cardíaca é o uso de IECA ou BRA assim
como betabloqueadores

►Betabloqueadores (BB)
 Mecanismo de ação:
o Bloqueio dos receptores beta-1 adrenérgicos (localizados no coração), que reduz o DC
através de uma diminuição do cronotropismo (frequência cardíaca), do inotropismo
(contratilidade miocárdica)
o Tais ações também justificam os efeitos antianginosos e antiarrítmicos dos BB
o Promovem a diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, com a
readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses
nervosas
 Podem ser divididos em 3 categorias de acordo com a seletividade para ligação aos receptores
adrenérgicos:
o Não seletivos: bloqueiam receptores adrenérgicos beta-1 (miocárdio) e beta-2 (músculo
liso, pulmões, vasos sanguíneos e em outros órgãos); principal representante é o
propranolol
o Cardiosseletivos: bloqueiam somente os receptores beta-1 adrenérgicos; principais
representantes são atenolol e metoprolol
 o Ação vasodilatadora: manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico
(CARVEDILOL) e por produção de óxido nítrico (nebivolol)
 São indicados em condições clínicas específicas: pós-infarto agudo do miocárdio (IAM); angina
instável e estável; IC com FE reduzida; controle da frequência cardíaca
 Estudos mostram que os BB aumentam o risco de AVE, principal razão para esses fármacos
não serem a primeira linha para tratamento anti-hipertensivo
 Efeitos adversos:
o Broncoespasmo, bradicardia, distúrbio da condução AV, vasoconstrição periférica,
insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual
o Os BB são contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica e bloqueio atrioventricular
o Podem acarretar intolerância à glicose, induzir o aparecimento de novos casos de DM,
hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e redução do colesterol-HDL
►Lesões de órgão-alvo na hipertensão arterial
 df

4. Citar as causas de hipertensão secundária

Problema 6
Objetivos:
1. Revisar a histologia e fisiologia do glomérulo
Glomérulo
 O glomérulo, formado por uma rede de capilares (ramos da artéria renal, arteríolas aferentes e
eferente), é envolvido pela cápsula de Bowman, a qual possui dois folhetos:
o Visceral (interno), junto aos capilares glomerulares – podócitos, células diferenciadas
que possuem prolongamentos que envolvem os capilares; os podócitos encontram-se
ligados a membrana basal
o Parietal (externo), que forma os limites do corpúsculo renal – epitélio simples
pavimentoso
 Entre os dois folhetos há o espaço capsular, que recebe o líquido filtrado através da parede dos
capilares
 Há uma membrana basal entre as células endoteliais e os podócitos, que funcional como uma
barreira de filtração glomerular
 Os capilares glomerulares são do tipo fenestrado
 Células mesangiais: são células encontradas entre capilares glomerulares e membrana basal,
são contráteis e tem receptores para a angiotensina II; a ativação desses receptores reduz o
fluxo sanguíneo glomerular e diminui a quantidade de filtrado
o Garantem suporte estrutural ao glomérulo
o Sintetizam matriz extracelular
o Fagocitam e digerem substancias normais e patológicas retidas na barreira de filtração
 o Produzem prostaglandinas e endotelinas controlando o fluxo sanguíneo glomerular

Filtração glomerular
 O aparelho de filtração renal é formado por 3 camadas de tecido:
o Endotélio dos capilares glomerulares
 Endotélio fenestrados que funcionam como poros, permitindo a passagem de
plasma com exclusão da maioria das proteínas plasmáticas e células do sangue
o Membrana basal glomerular
 É uma camada acelular de matriz extracelular; é constituída por glicoproteínas
carregadas negativamente, colágeno e outras proteínas – exclui a maioria das
proteínas plasmáticas do liquido filtrado
o Podócitos
 Os prolongamentos dos podócitos revestem os capilares glomerulares se
entrelaçando uns com os outros, deixando estreitas fendas de filtração fechadas
por uma membrana semiporosa
 Essa membrana possui proteínas nefrina e podocina que impedem a passagem
de proteínas para o filtrado
 A barreira de filtração glomerular determina a composição do filtrado, restringindo a filtração de
moléculas com base em seu tamanho e carga elétrica

2. Conceituar o diagnóstico sindrômico das síndromes nefrótica e nefrítica

(fisiopatologia e quadro clínico)
Lesões glomerulares
 As glomerulopatias são a terceira principal causa de doença renal crônica no mundo;
 Quando aparecerem isoladamente, são classificadas como primárias e, quando
associadas a doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, hepatites virais ou DM)
são classificadas como secundárias
 Lesão do endotélio – síndrome nefrítica
 Lesão da membrana basal e podócitos – síndrome nefrótica
 Independente do mecanismo da lesão envolvido, a lesão glomerular é acompanhada por
alterações na função, estrutura e permeabilidade do glomérulo:
o Proteinúria: decorrente do aumento de permeabilidade glomerular
o Hematúria: decorrente da inflamação da parede capilar
o Elevação de ureia e creatinina: decorrente da queda do ritmo de filtração glomerular
o Oligúria ou anúria: a depender da intensidade da inflamação glomerular e queda do
ritmo de filtração glomerular
o Hipertensão: decorrente da retenção de fluido (sal e água) pelo rim

►Síndrome nefrítica
 A síndrome nefrítica, também denominada glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), é
caracterizada pelo aparecimento súbito de edema, hipertensão arterial e hematúria micro ou
macroscópica, além de proteinúria pouco intensa (< 3 g/dia)
 A síndrome nefrítica surge quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos em
um processo inflamatório agudo
 O paciente geralmente relata urina “presa” e “vermelhoacastanhada”, correspondentes à
oligúria e à hematúria, e desenvolve hipertensão arterial e edema por congestão volêmica
 Hematúria:
o Tem origem nos glomérulos comprometidos, a reação de inflamação local e a
vasodilatação permitem a passagem de hemácias para o espaço de Bowman
o É o sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítica, podendo se
apresentar na forma macro ou microscópica
o A hematúria é detectada no exame EAS (Exame de Sedimento Urinário)
o As hematúrias de origem glomerular possuem características microscópicas especiais
que as diferenciam das hematúrias originadas em outros sítios; as hemácias
encontram-se deformadas, fragmentadas e hipocrômicas – dismorfismo
eritrocitário
 Esse dismorfismo ocorre pois ao passarem pelo interior de todo o sistema
tubular, as hemácias sofrem a ação de mudanças no pH e na osmolaridade nos
diferentes segmentos do néfron, tornando-se dimórficas
o No EAS de pacientes com lesão glomerular também pode-se achar a presença de
cilindros hemáticos
o Além disso, o sedimento urinário da síndrome nefrítica pode revelar piúria (leucocitúria)
e cilindros leucocitários, deixando evidente a natureza inflamatória do processo
 Edema e Hipertensão arterial:
o Na síndrome nefrítica, o principal mecanismo na gênese do edema é a retenção
primária de sódio e, consequentemente, água pelo rim lesado
o Os mecanismos que explicam o edema e a HAS na síndrome nefrítica são:
 Redução da TFG pelo prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos, devido
à invasão pelas células inflamatórias e ao edema do espaço mesangial
 Produção de leucotrienos e tromboxano pelo processo inflamatório ->
vasoconstrição da arteríola aferente -> redução da TFG
 Aumento da reabsorção de sódio no segmento tubular distal do rim -> levando a
retenção de sódio e água e hipervolemia
o O edema da síndrome nefrótica é decorrente de retenção renal primária -> níveis
plasmáticos de renina consistentemente baixos
 o Todos esses mecanismos contribuem para a hipervolemia e aumento da pressão
hidrostática intravascular e extravasamento de líquido para o interstício, com
consequente aparecimento de edema e HAS;
o Além disso, devido à diminuição da TFG, há oligúria
o Por ser nefrogênico, o edema acomete a região periorbitária e região pré-tibial
 Proteinúria:
o Achado comum na síndrome nefrítica decorrente de alterações da permeabilidade e
rupturas mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos
o Há proteinúria quando os níveis de proteína ultrapassam 150 mg/dia; na síndrome
nefrítica, esta proteinúria não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia e é do tipo não
seletiva
►Síndrome nefrótica
 A síndrome nefrótica é definida como proteinúria de 24 h acima de 3,5 g acompanhada de
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia/lipidúria e edema; essas três últimas alterações são
consequência da intensidade da proteinúria; a síndrome nefrótica também se associa a
aumento do risco de infecções e tromboses
 Diferentemente da síndrome nefrítica, o mais importante não é a invasão glomerular por células
inflamatórias, mas uma alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser
mais capazes de reter proteínas
 A síndrome nefrótica geralmente inicia-se de forma insidiosa
 A glomerulopatias primárias envolvidas nessa síndrome:
o Doença por lesão mínima
o Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
o Nefropatia membranosa (NM)
 As duas principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas são:
o Glomeruloesclerose diabética
o Glomerulopatia amiloide (amiloidose)
 Proteinúria:
o A principal alteração da síndrome nefrótica é a proteinúria (excreção renal de proteínas
> 3,5 g/dia em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças)
o A quantificação da proteinúria é feita pelo exame de coleta de urina durante 24h
(proteinúria de 24 h)
o Atualmente, a quantificação da proteinúria é realizada pela relação albumina/creatinina
(RAC)
o O EAS torna-se positivo para a pesquisa se proteína a partir de 300-500 mg/dia, não
tendo correlação confiável com os níveis reais de proteinúria (serve apenas como alerta
de perda proteica pela urina)
o A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser do tipo seletiva ou não seletiva
 A parede dos glomérulos apresenta dois mecanismos:
 As fendas de filtração – responsáveis pela “barreira de tamanho”, que
impede a filtração das macromoléculas
 A carga negativa da membrana basal – responsável pela “barreira de
carga”, que dificulta a filtração de partículas com carga negativa
 O maior obstáculo à passagem de albumina é a “barreira de carga”
 Quando o processo lesivo renal acarreta perda da barreira de carga (doença por
lesão mínima),ocorre proteinúria seletiva, ou seja, proteinúria a custa de
albumina
  Quando a lesão glomerular determina perda da barreira de tamanho (GESF)
ocorre proteinúria não seletiva, com perda proporcional de todas as
macromoléculas do plasma (albumina, globulinas)
 Um exame chamado eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os
tipos de proteína que constituem a proteinúria do paciente, classificando-a em
seletiva ou não seletiva
 Hipoalbuminemia:
o A perda de proteínas na urina provoca a queda de seus níveis plasmáticos; a albumina
é a principal proteína responsável pela pressão oncótica (mantém o líquido no
compartimento intravascular)
o Na proteinúria não seletiva, ocorre perda de outras proteínas:
 Antitrombina III: resulta em um estado de hipercoagulabilidade, podendo levar a
eventos tromboembólicos
 Globulina de ligação de tiroxina (TBG): diminuição do T4 total, mas níveis
normais de T4 livre e TSH
 Proteína fixadora de vitamina D
 Transferrina: pode provocar anemia hipocrômica e microcítica, resistente à
reposição de sulfato ferroso
 Imunoglobulinas: a perda urinária de IgG provoca hipogamaglobulinemia e
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o pneumococo
o Outra alteração metabólica encontrada é a hipocalcemia; como parte do cálcio
plasmático está ligado à albumina, ocorre hipocalcemia com a perda dessa proteína na
urina
 Edema:
o O edema presente nos pacientes portadores de síndrome nefrótica pode ser explicado
por dois mecanismos diferentes: underfill e overflow
o Teoria do underfill:
 Na síndrome nefrótica, o edema é dependente da queda da pressão oncótica,
por efeito da hipoalbuminemia
 A queda da pressão oncótica faz o líquido sair do espaço intravascular para o
interstício, determinando uma “tendência à hipovolemia” e, consequente,
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
 O resultado é a retenção hidrossalina secundária, na tentativa de compensar a
hipovolemia; o líquido retido acaba mantendo e agravando o edema
o Teoria do overfill:
 Na proteinúria não seletiva, são perdidas macromoléculas com ação enzimática
que ativam canais de sódio na membrana luminal de células ao longo do néfron,
aumentando a reabsorção tubular de sódio e água e criando hipervolemia
 O paciente faz edema pela congestão volêmica
 Acredita-se que o mecanismo do edema nefrótico varie de acordo com a
patologia glomerular de base e varia de paciente para paciente com a mesma
glomerulopatia
 Hipercolesterolemia:
o Paciente com síndrome nefrótica desenvolve hipercolesterolemia, com aumento da
produção da lipoproteína LDL; a hipertrigliceridemia é encontrada em menor escala
o O mecanismo da hipercolesterolemia é o aumento da síntese hepática de lipoproteínas
estimulada pela queda da pressão oncótica; o mesmo estímulo que faz o fígado produzir
mais albumina também o leva a sintetizar mais lipoproteína
 o Além da síntese de LDL estar aumentada, existe uma deficiência de seus receptores no
fígado e também da enzima lipase hepática, resultando em menor captação e
catabolismo do LDL colesterol
o A hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de lipídios,
provocando lipidúria; o sedimento urinário pode conter corpos graxos ovalados (células
epiteliais com gotículas de gordura) e cilindros graxos
o A hiperlipidemia e a lipidúria nefrótica persistentes são fatores que aceleram a perda de
função renal (provavelmente por induzir lesão tubulointersticial)
 Complicações da síndrome nefrótica:
o Fenômenos tromboembólicos: o estado de hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica
pode resultar em TVP, especialmente das veias renais; em muitos casos, a TVP se
complica com embolia pulmonar (TEP)
 os mecanismos que explicar o estado de hipercoagulabilidade na síndrome
nefrótica são:
 perda urinária de antitrombina III
 Aumento da síntese hepática de fibrinogênio, fatores de coagulação
 Dislipidemia
 Edema – redução do volume intravascular – aumento da viscosidade
sanguínea
 Podem ser acometidas as veias renais, veia cava inferior
o Suscetibilidade à infecções:
 Os pacientes com síndrome nefrótica estão mais sujeitos a infecções por germes
encapsulados devido à deficiência de imunoglobulina IgG e componentes da via
do complemento
 Uma infecção bastante comum é a peritonite bacteriana espontânea, que
acomete os pacientes com ascite; o pneumococo é o agente mais comum,
seguido pela E.coli

3. Discutir as causas mais prevalentes de glomerulopatias (conhecer histopatologia,

quadro clínico, classificando em nefrótica e nefrítica, e sinais/sintomas peculiares ao
quadro)
4. Discutir a abordagem diagnóstica do paciente com suspeita de lesão glomerular
(diagnóstico confirmatório e etiológico + indicações de biópsia renal)
5. Discutir o manejo das glomerulopatias (mecanismo de ação, efeitos colaterais)
Glomerulopatias e Síndrome nefrítica
►Glomerulonefrite pós-estreptocócica
 Causa mais comum de glomerulonefrite difusa aguda (GNDA); acomete mais crianças na faixa
etária de 5 a 12 anos, com leve predomínio no sexo masculino
 É uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-
hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) – cepas A, C ou G
 As cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa piodermite estreptocócica, como
impetigo crostoso ou erisipela (M 2, 49, 55, 57 e 60); ou numa faringoamigdalite (M 1, 3, 4, 12,
18, 25)
 Nem todos os indivíduo infectados por tais cepas desenvolvem a doença; para que a
glomerulonefrite se instale, o paciente deve ser portados de uma dessas linhagens e deve
apresentar uma resposta imune específica
 O período de incubação para a amigdalite é de 1 a 3 semanas antes e para a piodermite é de 3
a 6 semanas antes
Fisiopatologia
 O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve deposição de imunocomplexos nos glomérulos
e ativação do complemento (via alternativa), resultando em inflamação local
 A deposição de imunocomplexos pode ocorrer das seguintes formas:
o Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos do
paciente + antígenos estreptocócicos
o Formação de imunocomplexos in situ – antígenos estreptocócicos circulantes são
aprisionados pela membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpos do
paciente (exemplo de antígenos: proteína M e substâncias lesivas produzidas pela
bactéria; estreptoquinase e exotoxina pirogênica B)
o Reação cruzada de anticorpos antiestreptococo produzidos pelo paciente com
constituintes normais do glomérulo (laminina e colágeno da membrana basal
glomerular) – mimetismo molecular
o Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos
 O principal mecanismo é a formação de imunocomplexos in situ; com isso, há a ativação do
complemento (via alternativa), quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, desencadeando a
cascata de inflamação e lesão glomerular
 Os glomérulos encontram-se grandes e hipercelulares, com luz parcial ou completamente
obstruída; o aumento da celularidade decorre do acúmulo de polimorfonucleares, evoluindo
com proliferação mesangioendotelial e infiltração por macrófagos
Quadro Clínico
 A apresentação típica é um quadro de síndrome nefrítica aguda, com início abrupto de
hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial acompanhada de mal-estar e
sintomas gastrointestinais vagos (dor abdominal e náuseas); dor lombar bilateral pode estar
presente pela distensão da cápsula renal
 A hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade acastanhada e não
apresenta coágulos (em > 80% dos casos é macroscópica; no restante a hematúria só é
detectada por exame microscópico)
 A oligúria é detectada em até 50% dos pacientes
 O edema é muito comum (2/3 dos casos) e tende a ocorrer precocemente na evolução do
quadro; inicialmente é periorbitário, pré-tibial e matinal, mas pode se tornar grave e evoluir para
anasarca
 A hipertensão arterial é comum (50-90% dos casos); nos casos em que é considerada grave
pode evoluir para encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão
 A hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo (a hipervolemia leva
a uma aumento da pressão hidrostática na arteríola aferente, causando uma diminuição da
secreção de renina e, consequentemente, uma diminuição da capacidade de excretar potássio)
 A função renal é pouco comprometida, com moderado aumento de ureia e creatinina
Diagnóstico
 Deve-se seguir o algoritmo diagnóstico da GNPE:
o Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente
o Verificar se o período de incubação é compatível
o Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório:
 Por cultura (de pele ou orofaringe) e/ou pela dosagem quantitativa dos títulos de
anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas. Existem 5 anticorpos principais:
  Antiestreptolisina O (ASLO)
 Anti-DNAse B
 Anti-NAD
 Anti-hialuronidase (A Hase)
 Antiestreptoaquinase (ASKase)
o Demonstrar uma queda transitória do complemento, com um retorno ao normal em no
máximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia:
 Na GNPE temos queda do C3 e do CH50, mas o C1q e o C4 permanecem
normais ou discretamente reduzidos; isso mostra uma ativação preferencial da
via alternativa do complemento
 Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento
(lúpus), tanto o C3 como o C4 são igualmente consumidos
 Sua grande utilidade reside no acompanhamento evolutivo da doença; é
esperada a normalização do complemento em, no máximo, 8 semanas
 Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o ASLO, seguido pelo Anti-
DNAse B
 Na GNPE pós-impetigo o anticorpo mais sensível é o Anti-DNAse B
 Não é necessária a realização de uma biópsia renal para confirmação de GNPE nos pacientes
que preenchem todos os critérios diagnósticos; entretanto, a biópsia será indicada em
pacientes que apresentem aspectos atípicos:
o Hematúria macroscópica por > 4 semanas
o Função renal alterada > 4 semanas
o HAS por > 4 semanas
o Deficiência do complemento > 8 semanas
o Proteinúria na faixa nefrótica > 4 semanas
 Outras alterações laboratoriais:
o EAS: hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria < 3g/dia, leucocitúria
o Ureia e creatinina pouco elevadas
o Ao hemograma, encontra-se anemia dilucional
 Evolução clínica:
o Diurese recupera em 1 semana
o Creatinina volta ao basal em 3 a 4 semanas
o Síndrome nefrítica tem remissão em 1 a 3 semanas, porem resolve em 3 a 6 meses
o Proteinúria demora mais – meses a anos
o Hipocomplementemia se resolve até 8 semanas
 Indicação de biópsia:
o Hipocomplementemia por mais de 6 semanas; GNMP
o Hematúria macroscópica recorrente; IgA
o Piora persistente ou progressiva da função renal

Diagnóstico diferencial
 Os principais diagnósticos são outras doenças que cursam com síndrome nefrítica e
hipocomplementemia:
o Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (endocardite bacteriana subaguda)
o Glomerulonefrite lúpica
o Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)

Tratamento
 O tratamento é sintomático; consiste em medidas de suporte durante a fase inflamatória aguda
enquanto houver edema e hipertensão
 Controle da congestão volêmica: repouso e restrição de água e sódio; os diuréticos de alça
(furosemida) são as drogas de escolha para o tratamento do edema, congestão volêmica e da
hipertensão, caso necessário
 A antibioticoterapia está indicada nos casos de infecção estreptocócica recorrente, para
combater cepas resistentes, evitando uma possível recidiva; está indicada também para
contactantes suscetíveis
 No curso da infecção estreptocócica (faringite ou piodermite), a antibioticoterapia não previne
nem influencia no curso de uma GNPE
 A diálise pode ser utilizada caso a congestão volêmica seja grave e refratária à terapia
medicamentosa (raro)
 Não há necessidade de terapia imunossupressora
Prognóstico
 Geralmente, a doença é autolimitada e se resolve em um período de 2-3 semanas
 Uma pequena parte dos pacientes (1 s 5% dos casos) evolui de forma desfavorável, em
particular os adultos de maior idade; esses indivíduos desenvolvem uma insuficiência renal
 Formas crescênticas menos favorável
 Acompanhar crianças até a vida adulta: hematúria, proteinúria e função renal
 Adultos podem desenvolver HAS, proteinúria recorrente e insuficiência renal 10 a 40 anos após
o quadro inicial
►Nefropatia por IgA
 Também denominada nefropatia de Berger ou nefropatia mesangial primária; é a mais
frequentes das patologias glomerulares primárias
 O início dos sintomas ocorre entre 10-40 anos, com pico de incidência na segunda e terceira
décadas de vida; há discreto predomínio masculino (2:1)
 É uma doença renal primária, ou parte da síndrome de Purpura de Henoch-Schoenlein, ou
secundária a uma série de condições extra-renais, como doenças hepáticas e gastrointestinais
 A nefrite lúpica classe II (nefrite mesangial) é a única outra doença glomerular que cursa com
intensa deposição de IgA no mesângio; pode ser diferenciada da doença de Berger pela
presença de consumo do complemento
Etiologia
 A nefropatia por IgA é idiopática na maioria das vezes, denominada doença de Berger, uma
doença de adultos jovens
 A origem da doença de Berger é um descontrole dos mecanismos que regulam a produção das
IgA, em resposta a algum estímulo ambiental, ao qual os acometidos possam estar
cronicamente expostos
 Pode ser um componente da púrpura de Henoch-Schoenlein
 Diversas outras condições podem provocar esse mesmo tipo de lesão glomerular, em uma
forma secundária de apresentação (infecção pelo HIV, hanseníase, esquistossomose)
Fisiopatologia
 A nefrite por IgA é considerada uma doença de progressão lenta, com ocorrência familiar
 Pacientes portadores de nefropatia por IgA apresentam aumento dos níveis séricos dessa
imunoglobulina devido à maior síntese por linfócitos ou pela diminuição de sua depuração
hepática e/ou esplênica
 IgA é produzida principalmente em membranas mucosas; uma pequena fração pode ser
encontrada na circulação; IgA polimérica e monomérica existem como IgA1 e IgA2
 Na nefropatia por IgA, a subclasse IgA1 (90% do total) apresenta um defeito na glicosilação que
resulta em uma molécula IgA1 aberrante com menos galactose e com potencial antigênico que
estimula a formação de IgG anti-IgA
 As IgA alteradas têm maior facilidade de se depositar no mesângio e produzir anticorpos IgG
anti-IgA1, levando a formação de imunocomplexos
 As IgA aberrantes possuem uma depuração deficiente no fígado, o que facilita sua fuga do
metabolismo hepático e sua persistência na circulação
 Nos mesângios, os imunocomplexos podem ligar-se a fibronectina, colágeno tipo IV das células
mesangiais
 As células mesangiais ativadas secretam componentes da matriz celular, ocorre ativação de
citocinas e do complemento, estímulo à migração de leucócitos e plaquetas, levando a uma
resposta inflamatória sustentada, causando hipercelularidade mesangial, apoptose, estresse
oxidativo e expansão da matriz mesangial
 Na forma crônica da doença, observam-se glomérulos escleróticos e fibrose tubulointersticial
Apresentações clínicas
 Hematúria macroscópica recorrente (40-50%)
o O paciente típico se apresenta com episódios recorrentes de hematúria macroscópica
(40-50% dos casos) que duram de 2 a 6 dias; é a apresentação clássica de crianças e
adultos jovens
o Os episódios de hematúria macroscópica geralmente são assintomáticos, mas podem
estar associados a sintomas constitucionais leves (febre baixa, mialgias, astenia, dor
lombar e disúria)
o Os episódios são concomitantes ou posteriores (1 a 5 dias) à infecções respiratória
(faringite, amigdalite), a outros quadros infecciosos (gastroenterite, ITU), exercícios
físicos vigorosos e vacinação
o Forma de apresentação relacionada ao melhor prognóstico da doença de Berger
o Os episódios de hematúria podem estar associados à insuficiência renal aguda
reversível; o mecanismo é a lesão tubular pela toxicidade da hemoglobina e formação
de múltiplos cilindros hemáticos, obstruindo o lúmen tubular
 Hematúria microscópica persistente (30-40%):
o A doença pode ser detectada durante avaliação de hematúria microscópica persistente
com ou sem proteinúria subnefrótica
o Em 25% desses pacientes, há também episódios de hematúria macroscópica
o A persistência de hematúria e de proteinúria leve indica injúria glomerular é constante,
de modo que o prognóstico não é tão bom
o Costuma ocorrer em indivíduos idosos
 Síndrome nefrítica clássica (< 10%)
o Apresentação clássica de síndrome nefrítica com hematúria, edema, hipertensão arterial
e oligúria
o Nessa forma de apresentação, se a infecção respiratória estiver como fator precipitante,
pode haver confusão diagnóstica com GNPE; o diagnóstico diferencial é feito pelos
níveis normais de complemento (C3) e ASLO negativo, ausência do período de latência
 Em raros casos, pode ocorrer insuficiência renal aguda devido à formação de crescentes ou à
lesão tubular decorrente da hematúria glomerular severa – oclusão tubular e/ou dano por
hemoglobina (principalmente em idosos > 65 anos)
Diagnóstico
 EAS: hematúria, dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos, proteinúria (1 a 2 g/dia)
 O complemento sérico (C3 e C4) normais; os níveis de IgA podem estar aumentados
 O diagnóstico de doença de Berger só é estabelecido pela realização de biópsia renal;
indicações: hematúria e proteinúria > 1 g/dia; síndrome nefrítica; insuficiência renal
 A microscopia pode identificar depósitos granulares de IgA em área mesangiais
 Após biópsia renal, deve-se classificar e estratificar os pacientes de acordo com os achados
histopatológicos, na tentativa de prever o curso clínico, orientar a seleção do tratamento
Tratamento
 Não há tratamento específico; ele deve ser individualizado, considerando quadro clínico, lesão
histológica e presença de fatores de risco para progressão
 Pacientes com hematúria microscópica isolado e/ou com proteinúria < 1g/dia, normotensos e
com função renal normal, parecem ser de baixo risco e só precisam de avaliação periódica
 O tratamento de escolha da hipertensão arterial são os IECA ou BRA
o Deve-se iniciar IECA ou BRA diante de proteinúria persistente > 0,5 g/dia
 PA 125/75 mmHg se proteinúria > 1g/dia
 PA 130/80 mmHg se proteinúria < 1g/dia
 Meta de proteinúria < 1g/dia
 Tratamento imunossupressor:
o Nos pacientes com alto risco de progressão para DRC apesar do tratamento
inespecífico, deve ser considerado o uso de glicocorticoides oral por 6 meses
o O principal fator de risco para progressão para DRC: proteinúria > 1 g/dia apesar de 30
a 90 dias – até 3 meses
o Recomenda-se prednisona; a corticoterapia retarda a progressão da insuficiência renal
nesses pacientes
o Antes do corticoide pode-se usar inibidor de SGLT2
o Corticoide + ciclofosfamida
 Óleo de peixe se proteinúria > 1 g apesar de IECA e BRA e controle pressórico
 Se TFG < 30 ml/min não imunossuprimir
Prognóstico
 Existem quatro possibilidades para a evolução da doença:
o Em 60% dos casos, a doença evolui com permanência assintomática de hematúria
microscópica e proteinúria subnefrótica, intercalada por episódios de hematúria
macroscópica, mas com estabilidade da função renal a longo prazo
o Em 40% dos casos, há evolução lentamente progressiva para insuficiência renal ao
longo de 10-20 anos
o Evolução para insuficiência renal terminal em menos de quatro anos de diagnóstico,
associado ao desenvolvimento dos crescentes (raro)
o Remissão completa da doença, sem complicações futuras (< 5% dos adultos)
 Fatores de mau prognóstico:
o Proteinúria > 1 g/dia por mais de 6 meses
o Hipertensão arterial
o Creatinina sérica elevada > 1,5 mg/dl
o Achados histológicos: hipercelularidade mesangial, hipercelularidade endocapilar,
esclerose glomerular, fibrose intersticial e atrofia tubular
o Asiáticos

►Nefrite lúpica
 A doença renal representa uma manifestação clínica frequente, acometendo entre 30 a 80%
dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
 Geralmente, acomete pacientes mais jovens e se desenvolve precocemente no curso da
doença, podendo estar presente no diagnóstico
 O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença inflamatória crônica autoimune, evolui com
períodos de exacerbação e remissão
 A glomerulonefrite lúpica é diagnosticada pelo achado de proteinúria > 0,5 g/dia ou cilindros
hemáticos no EAS
 O comprometimento renal é o que mais influencia na morbimortalidade da doença
Fisiopatologia
 O envolvimento glomerular no LES é um exemplo de nefropatia induzida por
imunocomplexos
 Nos pacientes com LES, há uma perda da tolerância imunológica, com ativação de linfócitos T
autorreativos, que irão causar uma hiperatividade de linfócitos B, com produção de
autoanticorpos contra antígenos nucleares liberados de células apoptóticas (Ac anti-DNA-SS,
ribonucleoproteínas, histonas, proteínas da matriz extracelular)
 Os principais locais de depósito dos imunocomplexos são o mesângio, subepitelial,
subendotelial
 Uma vez depositados, os complexos ativam a cascata do sistema complemento; a ativação do
complemento é a regra na nefrite lúpica e é marcada pelo depósito de C3 e C4, indicando o
envolvimento tanto da via clássica (C4) quanto da via alternativa (C3)
 Ocorre ativação de fatores procoagulantes, infiltração de leucócitos, liberação de enzimas
proteolíticas e de citocinas reguladoras da proliferação glomerular e da síntese de matriz
extracelular
Classificação histológica
 A nefropatia do LES caracteriza-se pela heterogeneidade de sua apresentação histológica,
superposição de várias lesões e potencial de transformação de uma classe em outra
 Classe I – Glomerulonefrite mesangial mínima
o Glomérulos normais a microscopia, mas com depósitos imunes
 Classe II – Glomerulonefrite proliferativa mesangial:
o Lesões glomerulares restritas ao mesângio e depósito mesangiais de imunocomplexos;
o Hipercelularidade e expansão da matriz mesangial
 Classe III – Glomerulonefrite lúpica focal:
o Envolve < 50% de todos os glomérulos, com depósitos imunes subendoteliais; as lesões
podem ser focais e segmentares, ou focais e globais
 Classe IV – Glomerulonefrite lúpica difusa:
o O processo inflamatório acomete > 50% dos capilares glomerulares, com distribuição
difusa e global
o Há depósitos de imunocomplexos ao longo do espaço subendotelial do capilar
glomerular e no mesângio
o É a classe histológica mais encontrada no LES e com pior prognóstico
 Classe V – Glomerulonefrite lúpica membranosa:
o Depósitos imunes no espaço subepitelial do glomérulo, em geral associados a
hipercelularidade mesangial
 Classe VI – Glomerulonefrite esclerosante avançada:
o Lesões cicatriciais e esclerosantes avançadas, em mais de 90% dos glomérulos;
corresponde ao quadro clínico de insuficiência renal crônica
 Quadro Clínico
 As manifestações clínicas do envolvimento renal no LES dependem do tipo e da gravidade das
lesões histológicas renais
 As alterações urinárias geralmente são concomitantes a outros sintomas sistêmicos do LES
 Classes I e II: hematúria microscópica e/ou proteinúria < 1 g/dia; títulos elevados de anti-DNA,
complemento baixo, função renal normal. HAS é incomum
 Classe III: hematúria e cilindros hemáticos; proteinúria está sempre presente, hipertensão
arterial é muito frequente e a sorologia para LES é positiva
 Classe IV: forma mais ativa e grave; hematúria e proteinúria estão presentes, insuficiência renal
e HAS estão presentes
 Classe V: síndrome nefrótica com função renal preservada
 Geralmente, as classes III e IV se apresentam com mais componentes da síndrome nefrítica,
enquanto a classe V é predominantemente nefrótica
 É comum a transformação de uma classe histológica em outra
Diagnóstico
 Uma série de testes laboratoriais estão alterados na atividade lúpica:
o Velocidade de hemossedimentação (VHS)
o Proteína C reativa (PCR)
o Frações do complemento:
 Níveis séricos do complemento total (CH50) e fração C3 estão diminuídos
o Autoanticorpos:
 Títulos de anticorpos anti-DNA elevados
o Creatinina sérica alterada
o EAS:
 Sedimento alterado e/ou proteinúria > 500 mg/24h
o Confirmação e definição do prognóstico: biópsia renal
 Proteinúria > 500 mg/dia
 Sedimento urinário ativo no EAS – hematúria persistente
 Aumento de escórias nitrogenadas que não pode ser claramente atribuído a
outra etiologia
Tratamento
 Classe I – tratamento das manifestações extrarrenais
o Tratamento inespecífico:
 IECA/BRA: controle da hipertensão arterial e da proteinúria
 Estatinas – tratar dislipidemia por ser uma fator de risco para aterosclerose
 Há uma prevalência aumentada de anormalidades metabólicas lipídicas
em pacientes portadores de LES na presença de síndrome nefrótica e
insuficiência renal; e em uso de corticoides
 Dieta hipossódica e normoproteica
 Mudanças do estilo de vida
o Hidroxicloroquina – todo paciente com nefrite deve usar; diminui a atividade da doença
 Classe II:
o Proteinúria < 1 g/dia – tratamento das manifestações extrarrenais
o Proteinúria > 3g/dia – corticoides ou inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
 Classes III e IV:
o Devem ser tratados com imunossupressores
o O tratamento é dividido em duas fases:
  Indução: Metilprednisolona + Ciclofosfamida ou Metilprednisolona + Micofenolato
mofetil (MMF)
 Manutenção: Micofenolato e a azatioprina; e corticoides orais em baixa dose; por
pelo menos 12 meses
o O tratamento completo (indução + manutenção) deve durar pelo menos 36 meses
 Classe V:
o com função renal normal - Anti-hipertensivos e controle da proteinúria
o com síndrome nefrótica – corticoide + azatioprina ou Micofenolato mofetil (MMF)
 Classe VI: tratamento das manifestações extrarrenais

►Glomerulonefrite crescêntica
 É um padrão histológico que se manifesta clinicamente como glomerulonefrite rapidamente
progressiva (GNRP); é considerada uma urgência em nefrologia
 É caracterizada por uma perda rápida de função renal + proteinúria e hematúria
 Aumento progressivo da creatinina plasmática (> 5 mg/dl), em associação a proteinúria e
sedimento urinário rico: hematúria e/ou leucocitúria
 Síndrome nefrítica com evolução muito rápida para falência renal
 Acomete pessoas de 50 a 60 anos de idade, tendo maior prevalência em homens
Fisiopatologia
 Depósito de imunocomplexos in situ ao longo da membrana basal glomerular (MBG) – doença
por anticorpo anti-MBG; esses anticorpos também podem reagir contra a membrana basal
alveolar (hemorragia alveolar + insuficiência respiratória + anemia + lesão renal -> Síndrome de
Goodpasture)
 Ocorre ruptura da MBG; permitindo a passagem de fibrinogênio para o espaço de Bowman; o
fibrinogênio se polimeriza e dá origem à fibrina, que estimula a proliferação das células
epiteliais da cápsula de Bowman e a infiltração de células inflamatórias (linfócito T +
macrófagos + fibroblastos)
 Crescente: lesão proliferativa de células epiteliais da cápsula de Bowman e infiltração de
monócitos, dando origem ao aumento das camadas celulares extracapilares
o Os fibroblastos passam a sintetizas colágeno, o que transforma a crescente celular em
crescente fibrosa
o Celular -> fibrocelular -> fibroso
o > 50% dos glomérulos acometidos

Quadro Clínico/ Diagnóstico

 Instalação aguda do quadro; manifesta-se com edema e hematúria macro ou microscópica,
oligúria
 Hematúria sem dismorfismo eritrocitário no EAS (membrana basal rompida facilita a passagem
de hemácias)
 Função renal gravemente acometida (azotemia)
 O acometimento renal costuma estar associado a um quadro sistêmico:
o Acometimento pulmonar grave
o Nefrite lúpica, glomerulonefrite associada a infecção, lesão renal da púrpura de Henoch-
Schoenlein
o Vasculite sistêmicas granulomatosas
 Biópsia renal: evidencia crescentes (lesão proliferativa que preenche o espaço de Bowman em
forma de meia-lua) em > 50% dos glomérulos renais
 Tratamento
 A terapia deve ser agressiva e precoce
 A imunossupressão deve ser feita por pulsoterapia com Metilprednisolona por 3 dias, seguida
de prednisona VO associado a ciclofosfamida
o Tipo I: Metilprednisolona + ciclofosfamida + Plasmaferese
o Tipo II: tratamento da doença subjacente
o Tipo III: corticoide + ciclofosfamida
 Efeitos adversos do tratamento: ocorrência de infecções, atrofia ovariana

►Doença de lesões mínimas

 Responsável por 85% dos casos de síndrome nefrótica em crianças e 10-15% em adultos
 Predomina em crianças entre 1 e 8 anos
 Síndrome nefrótica pura
 Pode ser primária ou secundária (AINES, linfoma, esquistossomose, LES, alérgenos)
Fisiopatologia
 Ocorre uma perda da carga negativa da barreira glomerular, originando uma proteinúria
seletiva;
 A perda da carga negativa é decorrente de alterações nos linfócitos T, que passam a secretar
uma citocina que se liga às cargas negativas da membrana basal glomerular, neutralizando-as
 Há fusão e apagamento dos processos podocitários, alterando a estrutura normal das fendas
de filtração
 A histologia caracteriza-se por pobreza de achados à microscopia óptica – sendo o diagnóstico
dado pela ausência de outras lesões glomerulares (diagnóstico de exclusão)
Quadro Clínico/ Diagnóstico
 Síndrome nefrótica clássica: podendo ser precedida de infecções de vias aéreas
o Edema de instalação rápida, levando à anasarca: edema predomina em áreas de face,
pálpebras, MMII, com cacifo positivo
o Hipertensão arterial (40% dos casos)
o Função renal está preservada
o Choque circulatório é a complicação mais séria
 Pacientes com idade > 50 anos e síndrome nefrótica por doença de lesão mínima devem ser
investigados quanto à possibilidade de doenças neoplásicas associadas
 Avaliação laboratorial:
o EAS: proteinúria nefrótica e seletiva (> 3,5 g/24h em adultos e > 50 mg/kg/dia em
crianças), hematúria em 30% dos casos, cilindros hialinos
o Complemento normal
o Albumina baixa (< 2,5 g/dl)
o Hiperlipidemia
 EM CRIANÇAS, NÃO SE REALIZA BIÓPSIA RENAL, já em adultos a biópsia é obrigatória
 Indicações de biópsia para crianças:
o Casos não responsivos
o Casos de recidivas frequentes
o Paciente com < 1 ano e > 8 anos
o Casos atípicos que cursam com hematúria macroscópica, hipocomplementemia,
hipertensão arterial, insuficiência renal progressiva
 Tratamento
 Tratamento inespecífico:
o Deve-se evitar IECA/BRA e diuréticos de alça pelo risco de insuficiência renal aguda por
diminuição da pressão intraglomerular
o Dieta hipossódica + restrição hídrica
o Cessação do tabagismo, exercício físico, redução do peso, dieta saudável
 Tratamento imunossupressor:
o Prednisona de 12 a 16 semanas, com posterior desmame
o Se proteinúria persistir por > 8 semanas em crianças ou por > 16 semanas em adultos,
o paciente é classificado como resistente aos corticoides
o No caso de resistência ou recorrência da doença -> ciclofosfamida ou ciclosporina ou
MMF
►Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
 É uma descrição morfológica que se aplica a um grupo heterogêneo de doenças -> síndrome
caracterizada por proteinúria, retração de processos podocitários e lesões escleróticas
acometendo segmentos de partes dos glomérulos
 Esclerose com colapso capilar em < 50% dos glomérulos (lesão focal) e em parte das alças de
cada glomérulo acometido (lesão segmentar)
 Pode ser primária ou secundária (HIV, heroína, anemia falciforme, hipertensão arterial, sífilis,
hepatite B)
 no Brasil, a GESF primária é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos de meia idade
(< 50 anos)
 caracterizada por níveis mais baixos de proteinúria
Fisiopatologia
 Acredita-se que a GESF faz parte do espectro da doença por lesão mínima (forma mais grave e
menos responsiva a corticoides), que se associa mais frequentemente à insuficiência renal
progressiva
 Distúrbio de linfócitos T, que secretam uma citocina que neutraliza a carga negativa da barreira
de filtração; a lesão é mais grave, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de
tamanho) e levando à proteinúria não seletiva
 O termo esclerose se refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao
colapso de capilares glomerulares
 GESF secundária – sobrecarga dos glomérulos remanescentes após lesão direta de glomérulos
renais (como na LES, nefropatia por IgA, vasculites sistêmicas) com desenvolvimento de
esclerose focal
Quadro clínico/ Diagnóstico
 A forma idiopática da GESF tem início abrupto e se apresenta como síndrome nefrótica clássica
em 2/3 dos casos
 Em ambas as formas de GESF, a proteinúria é do tipo não seletiva devido à desestruturação
das fendas de filtração (perda da barreira de tamanho)
 Os níveis de complemento estão normais e a principal forma de diferenciação com a DLM é
pela proteinúria não seletiva
 Insuficiência renal em 25 a 50% dos casos e, geralmente, evolui para insuficiência renal crônica
Tratamento
 Tratamento imunossupressor está indicado apenas para casos primários
 Medidas gerais para síndrome nefrótica
 Tratamento imunossupressor:
o Prednisona 8 a 16 semanas
o Pacientes com resistência ao tratamento com corticoide ou com recidivas frequentes
após a suspensão do corticoide: Ciclosporina
o Se TFG < 30 ml/min – MMF com ou sem corticoide
 Proteinúria maciça contribui para lesões tubulointersticiais, contribuindo para fibrose dessas
estruturas e culminação em doença renal crônica
 Os IECA são capazes de reduzir em até 40% a proteinúria, reduzindo a progressão para
falência renal crônica
►Nefropatia membranosa
 Denominada Glomerulonefrite membranosa (GNM), ocorre em 20 a 30% dos pacientes adultos
com síndrome nefrótica, predomina em idosos > 50 anos
 Pode ser primária ou secundária a condições sistêmicas como neoplasias sólidas (trato
gastrointestinal, próstata, ginecológicas, renal, pulmão), doenças autoimunes (LES, tireopatias)
e infecções crônicas (sífilis, hepatite B, hanseníase, parasitoses)
 Caracterizada por altos níveis de proteinúria
Fisiopatologia
 Há formação e deposição de imunocomplexos no espaço subepitelial (entre a MBG e os
podócitos)
 Os imunocomplexos desencadeiam uma resposta imune, porém menos acentuada que nas
glomerulopatia proliferativas, visto que os imunocomplexos estão na região subepitelial e não
tem contato com o sangue (componente proliferativo é baixo)
 Ocorre ativação local do sistema complemento (complexo de ataque a membrana), ocorre
degradação da matriz da MBG, levando a perda da barreira de tamanho (proteinúria não
seletiva)
 Na forma primária, há formação in situ de anticorpos contra componentes específicos da
membrana celular dos podócitos (PLA2R – receptor de fosfolipase A2 ou TSHD7A –
trombospondina)
Quadro Clínico/ Diagnóstico
 Síndrome nefrótica clássica em 70-80% dos casos, é insidiosa e acomete principalmente
homens após os 50 anos
 Nos 20 a 30% restantes, há proteinúria nefrótica sem sintomas
 40-60% dos casos apresentam remissão espontânea da doença; a função renal permanece
estável na maior parte dos pacientes
 Complicações tromboembólicas: trombose de veia renal (30% dos casos); embolia pulmonar
(20% dos casos) e trombose venosa profunda (10% dos casos)
 Exames laboratoriais:
o EAS: proteinúria maciça do tipo não seletiva, hematúria microscópica
o Complemento sérico normal
o A biópsia renal não é necessária para confirmar o diagnóstico de nefropatia
membranosa em pacientes com síndrome nefrótica e dosagem positiva do anticorpo
anti-PLA2R
 Os pacientes com NM devem ser avaliados para causas secundárias independente da
dosagem dos anticorpos
o Investigação de neoplasias: indicada para adultos > 65 anos
o Ultrassonografia renal
 o Sorologia para HBV, HCV, HIV e infecção treponemica
o Radiografia de tórax (pesquisa de sarcoidose)
o História de uso de medicamentos (AINEs e penicilinas)
o Doenças autoimunes (LES): FAN, complemento sérico, anti-DNA

Tratamento
 Deve-se avaliar o risco de progressão para perda da função renal com base em critérios
clínicos e laboratoriais:
o Creatinina sérica > 1,5 mg/dl
o Queda da TFG em mais de 20%
o Proteinúria > 8 g/dl por mais de 6 meses
o Níveis de anticorpo anti-PLA2R
 Pacientes com alto risco de progressão para DRC deve realizar biópsia renal e considerar
terapia imunossupressora; todos os pacientes devem receber tratamento de suporte
 Tratamento inespecífico (por 6 meses)
o IECA/ BRA – controle de PA e da proteinúria
o Dieta normoproteica e hipossódica
o Uso de estatinas
o Mudança do estilo de vida
o Manejo de fenômenos tromboembólicos – heparina profilática
o Restrição hídrica, e salina, furosemida – em baixas doses, pois altas doses podem
desencadear injúria renal por necrose tubular aguda, desencadeada por hipovolemia
 Tratamento específico: indicada para síndrome nefrótica com risco de vida, diminuição da TFG
e alto risco de evolução para DRC:
o Prednisona EV (3 dias) + VO restante do mês intercalado mensalmente com
ciclofosfamida VO
o Em caso de albuminemia < 2,5 g/dl e risco adicional de trombose – Warfarina VO

 Caso 2: glomerulopatia membranosa; síndrome nefrótica e paciente masculino mais velho,

apenas confirmado com biópsia renal, investigar neoplasia de cólon, IECA ou BRA – controle
pressórico e proteinúria e controle dietético; calcular a TFG para avaliar o grau de progressão
para insuficiência renal e possível imunossupressão

Problema 7
Objetivos:
1. Conceituar injúria renal, insuficiência renal e doença renal
Insuficiência Renal Aguda (IRA)
 É definida como uma redução abrupta da filtração glomerular, levando ao acúmulo de escórias
nitrogenadas (ureia e creatinina), distúrbios do equilíbrio ácido-base e alterações
hidroeletrolíticas
 Frequentemente, é reversível, podendo se manter por tempo variável (< 3 meses)
 O termo injúria renal é preferido por representar melhor o espectro de apresentação da doença;
insuficiência renal refere-se a um subgrupo de pacientes que necessitam de suporte dialítico de
emergência
 Segundo o KDIGO, a definição de injúria renal aguda é:
o Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl dentro de 48 horas
o Aumento da creatinina sérica ≥ 1,5x o valor de base nos últimos 7 dias
o Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas

Estadiamento

2. Discutir a epidemiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico, complicações

e diagnóstico da injúria renal aguda – Citar etiologias: pré-renal, renal e pós-renal
Etiologia e Fisiopatologia
 A IRA pode ser causada por três mecanismos básicos:
o Hipofluxo renal – azotemia pré-renal
o Lesão no parênquima renal – azotemia renal intrínseca
o Obstrução do sistema uroexcretor – azotemia pós-renal
 Considerando todos os mecanismos, o mais comum é o pré-renal e o menos comum é o pós-
renal
 A causa de azotemia renal intrínseca mais comum é a necrose tubular aguda, responsável por
cerca de 90 dos casos
►Azotemia pré-renal
 Elevação das escórias nitrogenadas causada pela redução do fluxo sanguíneo renal, tipo mais
comum de injúria renal aguda
 Corresponde a uma alteração funcional, reversível e sem representação histológica
 Ocorre em situações de diminuição da pressão de perfusão renal e/ou de aumento da
resistência vascular renal, levando a uma diminuição do ritmo de filtração glomerular com
consequente acúmulo de escórias nitrogenadas
Fisiopatologia
 Os rins possuem um mecanismo de proteção contra alterações do fluxo e da taxa de filtração
glomerular, denominado autorregulação do fluxo renal e da filtração glomerular
 Quando a pressão arterial média (PAM) cai, as arteríolas aferentes vasodilatam, reduzindo a
resistência vascular do rim e evitando o hipofluxo renal; o fluxo sanguíneo renal é preservado
até uma PA sistólica de 80 mmHg
 Caso a pressão caia abaixo desse limite, a autorregulação não é mais capaz de evitar o
hipofluxo, pois as arteríolas já estarão em seu máximo de vasodilatação; a partir de então
diminui-se a TFG, instalando-se um quadro de azotemia pré-renal
 Idosos, hipertensos e diabéticos de longa data (condições que lesam a arteríola aferente)
podem desenvolver azotemia pré-renal mesmo com uma PA sistólica > 80 mmHg
 O mecanismo de vasodilatação aferente depende do:
o Estímulo de barorreceptores de estiramento da musculatura lisa arteriolar (reflexo
miogênico)
o Liberação de vasodilatores endógenos: prostaglandinas, NO; que agem principalmente
na arteríola aferente
 A TFG pode ser regulada também por ação do sistema renina-angiotensina; a angiotensina II
atua sobre a arteríola eferente (efeito vasoconstritor) e promove um aumento da pressão de
filtração glomerular
 Os AINE, ECA e BRA prejudicam a autorregulação do fluxo renal e da TFG – esses fármacos
podem precipitar azotemia pré-renal em pacientes com baixo fluxo renal
 Resultado final: oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em sódio
Etiologia
 Hipovolemia:
o Devido à hemorragia externa ou interna
o Diarreia e/ou vômitos
o Perda para o terceiro espaço (queimaduras, peritonite, tecido traumatizado, ascite)
o Uso abusivo de diuréticos
 Estados de choque
 Insuficiência cardíaca descompensada – pode
causar redução importante do fluxo renal, pelo baixo
débito cardíaco
o Insuficiência cardíaca congestiva
o Infarto agudo do miocárdio
o Embolia pulmonar
 Cirrose hepática com ascite
 Uso de drogas como AINEs, ciclosporina diminuem a
dilatação da arteríola aferente, por meio da inibição
da formação de prostaglandinas, ou como os anti-
hipertensivos IECA/BRA que aumentam a
vasoconstrição das arteríolas eferentes
o O efeito desses fármacos ocorre
principalmente em pacientes com
hipoperfusão renal subjacente devido à
depleção de volume, ICC descompensada ou
cirrose
o A IRA geralmente é reversível após retirada
da droga
►Azotemia renal intrínseca
 É a disfunção renal aguda causada por lesão no
próprio parênquima renal
 A azotemia pré-renal pode causar NTA
 O tipo mais comum de IRA intrínseca é a necrose tubular aguda (NTA), que corresponde à
cerca de 90% dos casos
Necrose Tubular Aguda Isquêmica
 Causa uma IRA oligúrica
 O choque séptico é um fator de risco importante para NTA
 O sistema tubular é mais sensível à lesão isquêmica do que o glomérulo, pois tem um gasto
energético maior e recebe menor vascularização
 O dano tubular é causado por uma combinação de injúria isquêmica + dano direto ao epitélio
tubular por nefrotoxinas
 A NTA é caracterizada histologicamente por destruição e descamação do epitélio e oclusão do
lúmen tubular pelos restos celulares
 As células epiteliais sofrem uma morte celular; nas células remanescentes, que foram
lesionadas de forma subletal, há uma desorganização do citoesqueleto de actina, com posterior
ruptura desse citoesqueleto, o que leva a um desprendimento da célula da membrana basal e
formação de cilindros epiteliais, com posterior obstrução intratubular.
 A perda de moléculas de adesão resulta no enfraquecimento das junções entre as células,
possibilitando o vazamento do filtrado retrogradamente de volta para o interstício renal
(vazamento de escórias nitrogenadas pela parede tubular e retorno ao plasma)
 O paciente com isquemia renal evolui de imediato com azotemia pré-renal; se esta não for
corrigida precocemente (ex: reposição de fluidos), a tendência será a evolução para NTA
isquêmica;
 A lesão do epitélio tubular prejudica a reabsorção, levando à formação de uma urina rica em
sódio e água (diluída)
 As células epiteliais se desprendem para o lúmen, aderindo-se à proteína Tamm-Horsfall e
formando os cilindros epiteliais; ao se degeneraram, tais células acumulam pigmentos,
formando cilindros granulosos pigmentares (“cilindros marrons”)
►Azotemia pós-renal
 A azotemia pós-renal é causada por obstrução
aguda do sistema uroexcretor, decorrentes de
eventos subsequentes à formação da urina
 Essas anormalidades podem ser funcionais
e/ou estruturais, congênitas ou adquiridas; a
obstrução renal também pode ser secundária a
doenças extrínsecas ao trato urinário
 Nos idosos, a principal causa é doença
prostática (hiperplasia prostática benigna)
 A azotemia pós-renal só se desenvolve nas
obstruções com repercussão renal bilateral
como ocorre na obstrução ureteral, do colo
vesical; pois caso seja apenas de um lado, o
rim contralateral consegue suprimir as funções
Fisiopatologia
 Após um quadro de obstrução urinária aguda, a
pressão no interior dos túbulos renais aumenta
 de maneira súbita; dessa forma, o parênquima renal produz e secreta excessivamente
prostaglandinas, com o intuito de diminuir a pressão
 Então, a filtração glomerular aumenta nas primeiras horas devido à vasodilatação da arteríola
aferente
 Após as primeiras horas do início da obstrução (12 a 24 h), esse cenário se inverte e ocorre a
síntese progressiva de substâncias vasoconstritoras, como angiotensina II e tromboxano A2,
que levam a uma diminuição da filtração glomerular
 Se a obstrução (mesmo que parcial) for persistente (> 2 a 4 semanas), o epitélio tubular, sob
efeito de maior pressão luminal, libera substâncias quimiotáxicas que atraem células
inflamatórias como os macrófagos; essas células secretam citocinas que levam á fibrose
tecidual e atrofia tubular progressiva – nefropatia obstrutiva crônica
Etiologias
 A hiperplasia prostática benigna é a causa mais comum; o tecido prostático comprime a uretra
prostática em graus variados

►Quadro Clínico da IRA

 Pacientes com IRA podem ter alguns sinais ou sintomas diretamente relacionado aos rins
(hematúria) ou sintomas extra-renais associados. Muitos pacientes são assintomáticos e a IRA
é um diagnóstico laboratorial
 Nas azotemias mais graves, aparecem sinais e sintomas de insuficiência renal que compõem a
síndrome urêmica aguda, caracterizada por:
o Acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis
o Hipervolemia
o Desequilíbrios hidroeletrolíticos e acidobásico
 A síndrome urêmica ocorre quando creatinina > 4 mg/dl e ureia > 120 mg/dl
 Pode ocorrer uma fase oligúrica: volume urinário inferior a 500 ml por dia é insuficiente para
excretar os solutos, ocorre pela diminuição da taxa de filtração glomerular. Ocasionalmente,
não ocorre a fase de oligúria (IRA não oligúrica); a presença de volume urinário normal é
justificada pela grande redução na reabsorção tubular de líquido
- Síndrome urêmica aguda
Manifestações gastrointestinais
 Os primeiros sintomas da uremia aguda estão relacionados ao sistema digestório; a uremia
provoca inflamação nas mucosas e disfunção na motilidade
 Surgem sintomas como: anorexia, náuseas e vômitos, diarreia ou íleo metabólico, gastrite,
úlceras pépticas
Manifestações cardiopulmonares
 A IRA oligúrica ou anúrica pode causar retenção importante de água e sódio, aumentando a
volemia e levando à hipertensão arterial, edema agudo de pulmão e edema periférico
 Sintomas pulmonares: congestão pulmonar, pneumonias, pleurite
 Edema periférico acomete principalmente a face (região periorbitária), as serosas (derrame
pleural, pericárdio, ascite) e MMII
 Sintomas cardiovasculares: pericardite, tamponamento pericárdico, arritmias
o Pericardite urêmica: líquido pericárdico geralmente é hemorrágico

Manifestações hemorrágicas
 Uremia aguda cursa com distúrbio da hemostasia primária devido à disfunção plaquetária
(menor capacidade de adesão e agregação)
 Epistaxe, gengivorragia, hemorragia digestiva, AVE hemorrágico
Manifestações neurológicas
 Encefalopatia urêmica aguda – confusão mental, agitação psicomotora, mioclonias, asterixis,
hiperreflexia e sinal de Babinski bilateral
 Pode evoluir para crise convulsiva generalizada, torpor e coma
 Em altos níveis, a ureia causa importante efeito osmótico, aumentando a osmolaridade vascular
e levando à perda de líquidos dos neurônios
Distúrbios hidroeletrolíticos
 Na forma oligúria, os principais são:
o Hipercalemia (↑K+): redução da excreção renal de potássio
o Hiponatremia (↓Na+): maior retenção de água livre do que de sódio – em casos graves
pode levar ao edema cerebral
o Acidose metabólica: retenção dos ácidos produzidos pelo metabolismo proteico, menor
excreção de ácidos
o Hiperfosfatemia (↑P > 4,5 mg/dl) e Hipocalcemia (↓Ca < 8 mg/dl): isso ocorre pela
ligação de fosfato ao cálcio no plasma, formando fosfato de cálcio e se precipitando nos
tecidos
►Diagnóstico
 O diagnóstico de IRA normalmente é feito a partir de: redução do débito urinário, sinais e
sintomas de síndrome urêmica aguda, azotemia assintomática
 A situação mais comum é a elevação de ureia e creatinina em um paciente com sinais e
sintomas não de IRA em si, mas da patologia que a está causando
 Atualmente, aumento nos níveis de creatinina sérica definem a IRA , mas as concentrações de
creatinina sérica podem não aumentar após uma queda sutil de TFG, não sendo detectada nas
quedas rápidas de TFG -> o clearance de creatinina é mais adequado
 Dessa forma, vem-se pesquisando novos marcadores da função renal que se modifiquem
precocemente em reposta a uma lesão renal e possam ser identificados antes da azotemia,
sendo eles: NGAL, cistatina C, KIM-1 e interleucina-18
- Diagnóstico etiológico
 O primeiro passo na avaliação de um paciente com IRA é a realização de história clínica
completa e exame físico para determinar a etiologia da injúria renal
 Azotemia pré-renal:
o História de vômitos, diarreia, hemorragias, sepse
o Paciente desidratado
o Insuficiência cardíaca e cirrose hepática: edema, ascite e sinais de disfunção orgânica
o Uso de AINE, IECA ou BRA
o EAS:
 Sódio urinário baixo (Nau < 20 mEq/L)
 Osmolaridade urinária alta
 Azotemia pós-renal:
o Paciente agudamente anúrico
o Ao exame físico, bexigoma (bexiga palpável no hipogastro)
o Nos casos duvidosos, ultrassonografia de rins e vias urinárias
 Azotemia intrínseca
o A suspeita deve ser considerada após excluídos os outros dois mecanismos de IRA
(pré-renal e pós-renal)
o Pesquisar uso de medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina B,
aciclovir, ciclosporina)
o Nefrite intersticial aguda: penicilinas, cefalosporinas, sulfas, diuréticos, rifampicina
o EAS:
 NTA: cilindros granulosos pigmentares (cilindros marrons); restos de células
epiteliais
 Com a administração adequada de fluidos, é esperado retorno dos níveis séricos de creatinina
para o nível basal dentro de 24-72h, caso se trate de azotemia pré-renal, a persistência da
azotemia indica NTA
 Indicações de Biópsia renal:
o Etiologia desconhecida
o Não retorno a função renal após 7-14 dias
o Suspeita de nefrite intersticial aguda (alérgica)
o Glomerulonefrite rapidamente progressiva

►Tratamento
 O tratamento da insuficiência renal baseia-se fundamentalmente na correção do fator
desencadeante
 Assegurar perfusão renal e evitar mais injúria renal -> reposição de cristaloides
 Suspender drogas como AINE, IECA ou BRA
 Suspender drogas nefrotóxicas como os aminoglicosídeos, aciclovir, anfotericina B, ciclosporina
 Em caso de obstrução uretral por hiperplasia prostática -> inserção do cateter de Foley
 Se hipercalemia grave: deve ser tratada com gluconato de cálcio, glicoinsulinoterapia e
bicarbonato de sódio
 Dieta com proteinas de alto valor biológico, para evitar a síntese de escórias nitrogenadas

3. Discutir a indicação de diálise

Indicações de diálise de emergência
 Síndrome urêmica inquestionável: encefalopatia, hemorragia, pericardite
 Hipervolemia grave refratária: HAS, edema pulmonar
 Hipercalemia grave refratária ou recorrente
 Acidose metabólica grave refratária ou recorrente
 Azotemia grave:
o Ureia > 200 mg/dl
o Creatinina > 8-10 mg/dl
o Meta:
 Ureia < 180 mg/dl
 Creatinina < 8 mg/dl
 Nos casos de hipervolemia, hipercalemia e acidose metabólica, a diálise é indicada quando o
paciente não responde ao tratamento conservador; reavaliar em 24-48 h
Discutir medidas preventivas para evitar uma DRC
 O prognóstico de pacientes com IRA pré ou pós-renal é favorável, desde que a causa da IRA
seja precocemente reconhecida e resolvida
 A NTA possui um prognóstico pior, os principais fatores de mau prognóstico na NTA são: sepse,
oligúria, síndrome urêmica, disfunção orgânica múltipla
 Na NTA, a recuperação da função renal começa, em média, após 7 a 21 dias, o mecanismo de
recuperação da função renal é a regeneração do epitélio tubular
 Em certos pacientes de risco (idosos, diabético) a microcirculação do parênquima renal
apresenta endotélio mais vulnerável, o que facilita a instalação de um quadro de IRA em face
de insultos renais diversos

4. Aplicar ao caso

Problema 8
Objetivos:
1. Discutir epidemiologia, etiologia, classificação, fisiopatologia (aprofundar em
nefropatia diabética), quadro clínico, diagnóstico e tratamento da DRC
Doença Renal Crônica
 Doença Renal Crônica (DRC) é definida como anormalidades na estrutura ou função renal
presente por mais de 3 meses
o A duração de 3 meses é necessária para distinguir doenças renais agudas de crônicas
o Lesão renal:
 Albuminúria > 30 mg/dl
 Anormalidade no sedimento urinário
 Distúrbios hidroeletrolíticos e outras anormalidades da função tubular
 Alterações histopatológicas
 Anormalidades estruturais detectadas por imagem
o Queda na taxa de filtração glomerular: TFG < 60 ml/min
 Segundo as atuais recomendações do KDIGO, o estadiamento da doença renal deve basear-se
na causa da alteração renal, na categoria da TFG e na categoria da albuminúria
 O estadiamento visa determinar o prognóstico, guiar o manejo dos pacientes e padronizar o
encaminhamento ao nefrologista
►Epidemiologia
 A prevalência estimada de DRC é de aproximadamente 10-14% na população geral
 No Brasil, a primeira causa de DRC é a
hipertensão arterial sistêmica (nefrosclerose
hipertensiva), seguida por DM (nefropatia
diabética) e glomerulonefrite crônica
 Fatores de risco:
o Idosos
o DM e HAS
o Obesidade
o Albuminúria (síndromes nefróticas)
o Doença cardiovascular
o Dislipidemia
o Tabagismo
o Exposição a nefrotóxicos

►Etiopatogenia
 A doença renal crônica é uma fase final comum a
diversas doenças renais de etiologias
heterogêneas, tais como a nefrosclerose
hipertensiva, a nefropatia diabética, as
glomerulonefrites crescênticas por diversas
causas, a doença renal policística autossômica
dominante, etc.
 Ante a redução da massa renal, os néfrons remanescentes apresentam uma resposta
adaptativa na hemodinâmica glomerular, com hipertensão e hipertrofia glomerulares e aumento
na taxa de filtração por glomérulo
 No entanto, em longo prazo, esse mecanismo de adaptação torna-se lesivo, gerando
proteinúria, esclerose glomerular e agravamento na perda de massa renal funcionante
 A tensão mecânica constante sob a parede do capilar, devido à hipertensão, gera dano
glomerular progressivo, com lesão de podócitos, aumento da permeabilidade e perda da
seletividade da barreira glomerular
 Além disso, o estiramento mecânico de células mesangiais e endoteliais gera alterações como
síntese aumentada de TGF-beta, componentes da matriz extracelular e angiotensinogênio
(↑angiotensina II)
 A angiotensina II causa a vasoconstrição predominantemente da arteríola eferente levando à
hipertensão glomerular para manter a pressão de perfusão glomerular; e tem efeito
imunomodulador, estimulando a síntese de fatores de crescimento, induzindo a proliferação de
células mesangiais e o acúmulo de matriz extracelular
 A sobrecarga proteica no túbulo também pode gerar mudanças fenotípicas na célula tubular,
gerando inflamação e fibrose intersticial
 O ultrafiltrado de proteinas parece ser lesiva ao rim
 Com a progressão da disfunção renal, há uma perda da função de filtro, com consequente
acúmulo de substâncias tóxicas, algumas podem ser removidas pela diálise, porém a diálise
não é capaz de depurar todas as toxinas que deveriam ser eliminadas e/ou metabolizadas no
rim
o Ureia – síndrome urêmica
o Doença renal óssea – o PTH (hiperparatireoidismo secundário) é considerado uma
toxina urêmica; aumento de PTH e deficiência de calcitriol
o Anemia: causada pela deficiência de eritropoetina

- Fisiopatologia da nefropatia diabética

 A hiperglicemia persistente causa a glicosilação não-enzimática de proteínas circulantes e
teciduais; origina proteínas glicosadas que se tornam produtos glicosilados avançados (AGE)
 Os AGE causam dano tecidual pela ativação de fibroblastos, células mesangiais, podócitos e
macrófagos
 As células mesangiais produzem excesso de substâncias inflamatórias e há expansão da
matriz mesangial
 No início da patologia, há um aumento da filtração glomerular, com uma hiperfiltração, presente
logo após o diagnóstico de diabetes
 A hipertrofia glomerular está relacionada à hiperfiltração; os glomérulos encontram-se
aumentados em volume; essa hipertrofia glomerular é acompanhada de hipertrofia tubular,
levando a rins de tamanho aumentado
 O estresse mecânico, gerado pelo aumento do fluxo sanguíneo, acaba lesionando a membrana
basal e os podócitos da barreira de filtração, permitindo o extravasamento de proteínas e
determinando albuminúria
 As células mesangiais podem ser afetadas pelo estiramento mecânico, causado pelo hiperfluxo,
com consequente proliferação e expansão da matriz mesangial, que por sua vez, produz
citocinas inflamatória e fibrosantes como o TFG-beta (processo inflamatório crônico)
 Com a progressão da doença, a proteinúria (lesiva ao endotélio tubular) e o processo
inflamatório crônico levam à Glomeruloesclerose e à perda de néfrons; ocorre desvio no fluxo
sanguíneo para os néfrons remanescente ainda íntegros, que se tornam sobrecarregados
 À longo prazo, os néfrons remanescentes e sobrecarregados acabam desenvolvendo
Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) e Glomeruloesclerose difusa, progredindo para
doença renal terminal
 Evolução clínica
o Fase I – Hiperfiltração
 Aumento da TFG em 20-40%, variando entre 120-170 ml/min
o Fase II – Microalbuminúria fixa
 Lesão glomerular caracterizada pela expansão da matriz mesangial
 A microalbuminúria não é detectada pelo EAS – para rastreamento escolhe-se a
razão albumina/creatinina (RAC) em amostra isolada de urina coletada pela
manhã
o Fase III – proteinúria manifesta (nefropatia diabética)
 Excreção de albumina > 300 mg/24 h
o Fase IV – fase azotêmica
 Quando a TFG < 40 ml/min, ocorre elevação da creatinina e ureia séricas
 Pacientes com quadro sugestivo (DM de longa duração, retinopatia, rins de tamanho
aumentado pela USG) não necessitam de biópsia renal
 Indicações de biópsia renal na nefropatia diabética:
o Proteinúria antes de cinco anos do diagnóstico de DM 1
o Presença de hematúria dismórfica e/ou cilindros celulares no EAS
o Ausência de retinopatia diabética
o Rins de tamanho reduzido
o Insuficiência renal de rápida evolução (GNRP)

►Quadro Clínico
 A progressão insidiosa é a característica clínica da DRC, de modo que o rim mantém a
capacidade de regulação da homeostase até fases avançadas da doença
 Como diferenciar síndrome urêmica aguda da crônica?
o Achados da USG compatíveis com nefropatia crônica: aumento da ecogenicidade do
parênquima renal e redução do diâmetro renal e da espessura do córtex renal
o Exame de fundo de olho com evidência de retinopatia diabética ou hipertensiva
o Presença de Osteodistrofia renal como a elevação dos níveis séricos de PTH
 Síndrome urêmica é o conjunto de sinais e sintomas que aparece na insuficiência renal grave,
quando TFG < 30 ml/min
- Manifestações que respondem à diálise
 Desequilíbrio hidroeletrolítico
o À medida que a TFG reduz, um mecanismo de adaptação mantém o equilíbrio
hidroeletrolítico pelo aumento da excreção de sódio urinário
o Sódio acumula-se no interstício e puxa a água pela osmolaridade; a água dilui o sódio
sérico, gerando uma hiponatremia hipotônica hipervolêmica
o Hipercalemia por diminuição da excreção de potássio – TFG < 10-5 ml/min
 Desequilíbrio acidobásico
o Acidose metabólica hiperclorêmica – TFG < 20ml/min
o A acidose metabólica crônica promove desmineralização óssea, pois o H+ é tamponado
no osso, em troca da liberação de cálcio e fosfato
o Na uremia crônica, a acidose hiperclorêmica provoca a aceleração do catabolismo
proteico, que contribui para a perda de massa muscular típica desses pacientes
 o Quando a TFG < 10-5 ml/min – acidose com ânion gap aumentado (decorrente da
retenção de ânion sulfato)
 Manifestações gastrointestinais:
o Geralmente, são os primeiros sintomas da síndrome urêmica
o Anorexia, náuseas, vômitos, plenitude abdominal
o Disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) é decorrente da transformação da
ureia em amônia por bactérias presentes na saliva
o Comprometimento da mucosa intestinal que pode levar a diarreia urêmica
o Esses sintomas são causados por efeito das toxinas urêmicas
 Manifestações neurológicas
o Sintomas mais graves da encefalopatia urêmica ocorrem quando TFG < 10 ml/min
o PTH possui efeito no SNC, levando à entrada de cálcio nos neurônios
o Na uremia crônica, as manifestações neurológicas tendem a ser mais insidiosas,
disfunção cognitiva progressiva, amnésia anterógrada, dificuldade de concentração,
alterações do comportamento e do sono
o Parestesia nos pés, hipoestesia em bota e hiporreflexia do aquileu
o A neuropatia pode atingir os membros superiores, levando a parestesias e hipoestesias
em luva
o Síndrome das pernas inquietas
 Hipertensão arterial sistêmica
o Pode ser a causa ou a consequência da nefropatia
o A hipertensão pode ser volume-dependente, ou seja, causada essencialmente pela
retenção renal de sódio e água
o Ou pode ser causada pelo aumento da secreção de renina
o Podem causar complicações cardiovasculares como: hipertrofia ventricular esquerda,
cardiomiopatia dilatada, doença coronariana (principal causa de óbito no portador de
DRC)
 Manifestações cardíacas:
o Insuficiência cardíaca congestiva: retenção volêmica sobrecarrega o coração, levando a
sintomas como dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia
congestiva, derrame pleural, ascite e edema de MMII
o Derrame pericárdico: anasarca geral do urêmico, associado a derrame pleural e ascite
o Pericardite urêmica: relacionada à retenção de toxinas urêmicas – dor torácica do tipo
pleurítica – pericárdio encontra-se inflamado e hipervascularizado, predispondo à
ruptura de pequenos vasos superficiais e sangramento (derrame pericárdico
hemorrágico)
o Tamponamento cardíaco
 Manifestações pulmonares:
o Hipervolemia → aumento da pressão venocapilar → líquido no interstício pulmonar →
edema pulmonar
o O edema pulmonar crônico pode levar à dispneia, hipoxemia
o Calcificação do parênquima pulmonar (hiperparatireoidismo secundário e deposição de
fosfato de cálcio)
 Distúrbios de coagulação:
o A síndrome urêmica aguda e crônica cursa com tendência ao sangramento devido a um
distúrbio da hemostasia primária – a uremia inibe a adesão, ativação e agregação
plaquetária
o Petéquias ou pequenas equimoses na pele; hemorragia cerebral ou digestiva;
sangramento gengival e epistaxe,
 Metabolismo da insulina:
o Na uremia crônica, há uma resistência periférica à insulina associada à disfunção das
células beta, fisiopatologia semelhante ao DM tipo 2; podem ser observadas com TFG <
50 ml/min
o A disfunção das células beta está relacionada ao hiperparatireoidismo e aumento do
cálcio citosólico
o A depuração da insulina plasmática reduz-se quando TFG< 40 ml/min → pacientes
diabéticos que fazem uso de sulfonilureias ou insulina exógena podem apresentar
hipoglicemia caso as doses não sejam ajustadas; Creatinina > 2 mg
- Manifestações que não respondem à diálise
 Anemia
o Uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica crônica
o Instala-se em TFG< 30-40 ml/min; é um achado universal na IRC
o É uma anemia normocítica/normocrômica e associada a sintomas como astenia,
indisposição física e mental, depressão, déficit cognitivo, anorexia e tendência ao
sangramento
o Deficiência relativa de eritropoetina, com a fibrose resultante do processo de inflamação
crônico e lesão do parênquima renal há diminuição da síntese e secreção do hormônio
pelos rins (anemia de doença crônica)
o Eritropoetina estimula a diferenciação de células-tronco em células progenitoras da série
eritroide
o Gênese multifatorial:
 Toxinas urêmicas e aumento do PTH reduzem a meia-vida das hemácias para
65-70 dias e inibem o efeito da eritropoetina na medula óssea
 O ↑PTH promove fibrose medular, que contribui para a queda na produção de
hemácias
o Carência de ferro devido ao sangramento crônico pelo trato gastrointestinal devido à
inibição da atividade plaquetária
o Anemia ferropriva é comum no paciente renal crônico; o diagnóstico deve ser feito se
ferritina < 100 ng/ml e índice de saturação de transferrina < 20%
o Pode ocorrer carência de folato (risco de anemia megaloblástica), visto que o ácido
fólico é perdido na hemodiálise (deve-se fazer reposição de rotina)
 Doença Mineral Óssea (DMO)
o O distúrbio mineral ósseo na DRC é caracterizado por uma desordem no metabolismo
de cálcio, fosfato, PTH, vitamina D e fator de crescimento de fibroblastos
o Esse distúrbio resulta em fraturas, dores ósseas, deformidades esqueléticas,
calcificação vascular, doença cardiovascular e óbito
o Leva à alteração da matriz óssea e sua desmineralização
o Os distúrbios metabólicos que desencadeiam a DMO costumam se instalar com TFG <
30-59 ml/min
o Em fases precoces da DRC (TFG < 40ml/min), o fosfato começa a ser retido, levando ao
aumento da concentração de fosfato sérico, o que estimula a produção do hormônio
fator de crescimento de fibroblastos-23 pelos osteócitos (FGF-23)
 O FGF-23 proporciona o aumento compensatório da excreção renal de fosfato
pelos néfrons remanescentes; reduzindo a produção de calcitriol e gerando
menor absorção intestinal de cálcio
 O aumento sérico de fosfato, a diminuição sistêmica de cálcio e a diminuição de
calcitriol são um estímulo potente para a produção de PTH
  Ocorre redução do cálcio sérico pela ligação do fosfato ao cálcio e, consequente,
deposição tecidual desses cristais; ocorre também redução da absorção de
cálcio pelo intestino
 Por último, a síndrome urêmica provoca uma resistência do osso ao efeito do
PTH, de modo que há níveis reduzidos de Ca sérico mesmo com níveis elevado
de PTH
 Exames laboratoriais: hiperfosfatemia + hipocalcemia + elevação do PTH
 Pode ocorrer precipitação de fosfato de cálcio insolúvel nos tecidos e vasos
sanguíneos, determinando problemas cardíacos, rigidez vascular, isquemia e
necrose da pele
 Calcifilaxia – lesões ulceradas e enegrecidas: devido a calcificação obstrutiva de
pequenas artérias da periferia cutânea, levando à isquemia e necrose (coxa e
dedos do pé)
 Manifestações cutâneas
o Pele seca (xerose urêmica) e hiperpigmentada principalmente em áreas expostas ao sol
o Prurido urêmico – acúmulo de toxinas urêmicas + alto PTH
o Cabelos quebradiços, secos e perdem a coloração
o Unha meio a meio – discromia na metade distal da unha
 Manifestações articulares e musculares
o Monoartrite – deposição de cristais: causando gota, artrite por oxalato de cálcio
o A gota tem prevalência aumentada na síndrome urêmica
o Fraqueza muscular devido à deficiência de calcitriol, importante para um função
muscular normal – miopatia urêmica (fraqueza muscular proximal)
 Dislipidemia
o A dislipidemia mais comum da uremia é a hipertrigliceridemia isolada – bloqueio da
retirada de colesterol do vaso, contribuindo para a aterosclerose acelerada
►Diagnóstico
 A doença renal crônica é geralmente assintomática até o estágio 4 avançado ou o estágio 5
 Quando se detecta uma TFG < 60 ml/min/1,73 m2 em um paciente, deve-se avaliar os
resultados de exames de sangue e urina prévios
- Taxa de filtração glomerular
 A maneira mais adequada de estimar a TFG é pelo uso de equações preditivas, incluindo a
creatinina sérica ajustada para esses fatores
 Equação de Cockcroft-Gault (CG) estima a função renal utilizando a creatinina sérica, idade,
sexo e peso

 O EAS é importante na avaliação inicial de paciente com suspeita de doença renal crônica:
o Pesquisar anormalidade no sedimento urinário indicativas de doença glomerular,
tubulointersticial ou vascular renal
 o Pesquisa de células, cilindros e cristais
 Microalbuminúria
o É um marcador precoce de doença renal e sua medida deve ser solicitada na população
de risco para DRC (diabéticos e hipertensos)
o O método preferencial de avaliação é a relação albumina-creatinina urinária (RAC),
utilizando uma amostra isolada de urina matinal
 Ultrassonografia renal:
o Identificar sinais radiológicos de nefropatia crônica:
 Redução do córtex renal
 Aumento da ecogenicidade do parênquima renal
 Perda da diferenciação corticomedular
►Estadiamento da doença renal crônica
 Após quantificar a taxa de filtração glomerular e o nível de proteinúria, é possível estimar o risco
de progressão da DRC e a probabilidade futura de terapia renal substitutiva
 Classificação da DRC:
o G1: TFG ≥ 90 ml/min
o G2: TFG = 60-89 ml/min
o G3: TFG = 30-59 ml-min
o G4: TFG = 15-29 ml/min
o G5: TFG < 15 mL/min
 O melhor parâmetro para avaliar mudanças da função renal é o padrão anterior de declínio, o
que ressalta a importância de se considerar os resultados de exames pregressos durante a
avaliação inicial
 O KDIGO considera como progressão rápida da doença renal um declínio sustentado na TFG >
5ml/min em um ano
►Tratamento
 A nefropatia crônica é uma doença sem cura, e a perda de função renal progride até fases
terminais, quando a terapia renal substitutiva (TRS) se impõe necessária
 O tratamento conservador baseia-se no retardamento da progressão da DRC: tratamento dos
fatores de risco como DM, HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade
- Hipertensão arterial
 O KDIGO orienta manter a PA < 130/80 mmHg e, se tolerado, PAS < 120 mmHg nos pacientes
DRC não dialíticos
 Em relação a proteinúria, a meta é < 0,5-1g/dia
 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou BRA são os medicamentos de
primeira linha em casos de albuminúria significativa e nos portadores de diabetes mellitus
 Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida) também são bons agentes anti-hipertensivos
 Os nefropatas crônicos não respondem bem aos tiazídicos quando TFG < 30 ml/min
 Os IECA e BRA devem ser usados com cautela quando a TFG está muito baixa, já que
inicialmente levam à piora da função renal; podem levar o paciente à diálise
 Como medidas não farmacológicas, é indicado restrição moderada de sódio ( < 5g por dia),
atividade física (150 min/semana), redução do peso em pacientes sobrepeso/obesos, dieta
saudável, evitar dietas hipercalêmicas
 O KDIGO recomenda a descontinuação temporária de drogas potencialmente nefrotóxicas,
incluindo IECA, BRA, espironolactona, AINE, metformina, em pacientes com um TFG < 60
ml/min
- Glicemia
 O KDIGO recomenda metas individualizadas
de HbA1c que variam entre 6,5 e 8,0% em
pacientes com diabetes e DRC não tratados
na diálise
 Tratamento da hiperglicemia na DRD leve a
moderada – TFG entre 30 e 60 ml/min
o Uso de inibidores de SGLT2 está
associado À redução da progressão
para doença renal terminal
o No indivíduos com DRD e TFG entre
45-30 ml/min é recomendada a
redução da dose de metformina (<
1g/dia) para minimizar o risco de
acidose láctica
 Tratamento da hiperglicemia na DRD grave com TFG < 30 ml/min
o Em indivíduos com TFG < 30 ml/min e HbA1c acima da meta, o tratamento deve ser
realizado prioritariamente com insulina
 o Além de haver um ajuste da dose de insulina, pois há um grande risco de hipoglicemia
devido a redução da reabsorção de glicose renal e redução da depuração e degradação
renal de insulina, além do aumento da captação da glicose na diálise

- Aconselhamento nutricional
 O KDIGO recomenda que a ingesta proteica deve ser reduzida para 0,8 mg/kg/dia em caso de
TFG < 30 ml/min
 A ingesta de sódio deve ser controlada também, e não pode ultrapassar valores > 5g/dia de
cloreto de sódio, exceto em condições de perda de sal
 É necessário aconselhamento sobre a ingesta hídrica ideal para cada estágio de DRC para
prevenção de sobrecarga de volume
 Nas categorias G4 e G5 de DRC, pode ser necessário restrição de potássio e fosfato
- Anemia
 A anemia é comum na DRC categorias de G3 a G5, quando a TFG < 60 ml/min; é causada por
uma deficiência relativa de eritropoetina (EPO), embora a disponibilidade reduzida de ferro e a
inflamação crônica sejam fatores contribuintes frequentes
 O KDIGO recomenda que todos os pacientes com DRC categorias G3 a G% devem ter seus
níveis de hemoglobina monitorados anualmente
 O tratamento da anemia urêmica baseia-se na reposição de eritropoetina recombinante por via
subcutânea
o Porém, antes de começar a eritropoetina recombinante, é fundamental avaliar os
estoques corporais de ferro; determina-se inicialmente a saturação de transferrina e a
ferritina sérica
 Quando IST < 20% ou ferritina < 100 ng/ml; é obrigatória a reposição de ferro por
5 semanas antes da primeira dose EPO (o ferro deve ser administrado via
PARENTERAL)
 A reposição de eritropoetina visa atingir hemoglobina média de 11 g/dl (entre 10-12) e um
hematócrito de 33%
 Ocorre melhora substancial de vários sintomas (astenia, indisposição, anorexia, tendência ao
sangramento)
 O controle do hiperparatireoidismo contribui para a melhora da anemia devido ao efeito do PTH
na medula óssea
 O principal efeito adverso é a hipertensão arterial ou a piora da hipertensão; a anemia provoca
vasodilatação e sua correção leva à vasoconstrição e aumento da RVP
- Doença Mineral Óssea (DMO)
 A doença óssea pode se manifestar a partir da categoria G3 (TFG < 60 ml/min)
 O KDIGO recomenda a medida dos níveis séricos de cálcio, fosfato, PTH e fosfatase alcalina
em adultos com TFG < 45 ml/min
 A primeira medida é a restrição de fosfato na dieta (< 800 mg/dia); se a restrição de fosfato
não for suficiente ou a hiperfosfatemia ser grave, está indicado o uso de quelantes orais de
fosfato, administrados juntamente às refeições e que evitam a absorção do fosfato
 O carbonato de cálcio e o cloridrato de sevelâmer são os quelantes intestinais disponíveis; a
escolha depende dos níveis de cálcio
o Se os níveis de Ca2+ estiverem baixos (hipocalcemia), deve-se usar quelantes de
fósforo contendo cálcio (aumentam os níveis de cálcio)
o Se os níveis de Ca2+ estiverem normais, o cloridrato de sevelâmer (quelante sem
cálcio) passa a ser o quelante de escolha – não acarreta hipercalcemia
 Nos casos refratários aos quelantes, devemos acrescentar a reposição de calcitriol com
análogos de vitamina D
 Os calciomiméticos (cinacalcet) podem ser associados às demais medidas nos pacientes
refratários, com o objetivo de reduzir os níveis de PTH sem aumentar o cálcio sérico
o São drogas moduladoras dos receptores cálcio-sensíveis da paratireoide que causam
supressão do PTH – são usados somente em pacientes que já estão em diálise
 Paratireoidectomia subtotal:
o Dor óssea intratável
o Fraturas recorrentes
o Prurido intratável
o Disfunção orgânica por calcificação
o Hiperparatireoidismo terciário

- Acidose metabólica
 A acidose metabólica associada à DRC é causada por falha na excreção de H+
 Os sintomas clínicos são raros até a categoria G5, quando ocorre dispneia como resultado da
compensação respiratória
 A acidose agrava a hipercalemia (K+ para o meio extracelular), inibe o anabolismo proteico e
acelera a perda óssea de cálcio (tamponamento de H+)
 O KDIGO recomenda a suplementação de bicarbonato por via oral em pacientes com DRC e
concentrações sérica de bicarbonato < 22 mmol/L
 A acidose metabólica severa associada a sintomas em um pacientes com DRC G5 pode ser
uma indicação de diálise
- Risco cardiovascular
 Portadores de DRC com TFG < 60 ml/min são classificados como de alto risco cardiovascular e
devem fazer uso de estatinas de alta potência (meta: LDL < 70 mg/dl)

2. Discutir as indicações e modalidades de Terapia Renal Substitutiva na DRC

Terapia renal substitutiva
 Todos os pacientes com TFG < 20 ml/min e/ou que têm probabilidade de evoluir para DRC em
estágio terminal dentro de 12 meses devem receber informação e aconselhamento para ajuda-
los em sua escolha da modalidade de TRS mais adequada
 O KDIGO recomenda que se considere o transplante renal com doador vivo em adultos quando
TFG < 20 ml/min e que haja evidências de DRC progressiva e irreversível nos últimos 6 a 12
meses
- Tipos
 A diálise é um método de depuração de substâncias do plasma por difusão passiva, através de
uma membrana semipermeável, que separe o sangue de um líquido totalmente isento das
substâncias que precisam ser eliminadas do plasma
 Hemodiálise
 Diálise peritoneal – usa o peritônio como membrana semipermeável
o Após cerca de 10 anos, o paciente geralmente necessita de hemodiálise
 Uremia crônica
o KDIGO sugere que se inicie a diálise quando um ou mais dos seguintes fatores
estiverem presentes:
 Sintomas ou sinais de insuficiência renal (serosite, distúrbios acidobásico ou
eletrolíticos, prurido)
 Incapacidade de controlar o estado volêmico ou pressão arterial
 Deterioração progressiva do estado nutricional refratária à intervenção dietética
 Comprometimento cognitivo
 Pacientes anúricos

3. Descrever os critérios de encaminhamento ao nefrologista

Encaminhamento ao nefrologista
- DRC avançada: categorias G4 e G5
- proteinúria consistente: RAC > 300 mg/g
- Hematúria: cilindros hemáticos, hemácias > 20 por campo sem causa justificada
- Progressão da DRC: declínio sustentado da TFG > 5 ml/min em 1 ano
- Hipertensão mal controlada: DRC e hipertensão refratária ao tratamento com 4 ou + classes de
anti-hipertensivos
- doença renal hereditária
4. Aplicas os conhecimentos ao caso do problema

Problema 9
Objetivos:
1. Descrever a epidemiologia, etiologia, fatores de risco, prevenção, fisiopatologia,
quadro clínico, diagnóstico, tratamento e as indicações de tratamento cirúrgico da
nefrolitíase
2. Aplicar os conhecimentos ao caso do problema