Trauma Abdominal

Trauma Penetrante (Aberto)

Feridas abdominais por projéteis de arma
de fogo (PAF)
 Sítios mais frequentemente acometidos:
1. Intestino delgado
2. Cólon
3. Fígado
4. Estruturas vasculares abdominais
 Radiografias auxiliam na localização e
possível trajetória do PAF
 Exploração cirúrgica está indicada nas
lesões com violação da cavidade
peritoneal (feridas no abdome anterior)
 Feridas no flanco ou dorso do
abdome
o Fazer TC se o paciente estiver
estável
 Lesões de vísceras na
cavidade peritoneal e
retroperitônio
 Comprometimento de
coluna vertebral, medula
espinhal e grandes vasos
abdominais e pélvicos
Feridas abdominais por arma branca (FAB)
 Sítios mais frequentemente a acometidos:
1. Fígado
2. Intestino delgado
3. Diafragma
4. Cólon
 Indicações formais de laparotomia
exploradora:
o Instabilidade
hemodinâmica/Choque
o Evisceração (exteriorização de
vísceras através da ferida)
o Sinais de peritonite
 Feridas no flanco ou dorso do
abdome
o Fazer TC se o paciente estiver
estável

Feridas em transição toracoabdominal

 Diafragma é a estrutura mais o Presença de equimoses e dor à
frequentemente acometida palpação abdominal
 Hérnia diafragmática traumática o Indica lesão de vasos do
o Vísceras abdominais migram para o intestino delgado e mesentério
tórax Cirurgia para o Controle do Dano (CCD)
 Ruídos hidroaéreos no tórax  Abordagem em casos graves, com lesões
 Diminuição ou ausência de multiorgânicas e grandes perdas
sons respiratórios volêmicas
 Sinais de peritonite → Laparotomia  Tem como objetivo evitar a tríade
exploradora hipotermia + coagulopatia + acidose
 Assintomáticos → Videolaparoscopia metabólica, a qual é esperada nos casos
de laparotomia prolongada
Trauma Contuso (Fechado)
 Laparotomia abreviada
 Sítios mais frequentemente acometidos:
o Controle vascular rápido
1. Baço
2. Fígado  Ligadura, tamponamento ou
3. Delgado embolização angiográfica
4. Retroperitônio o Ressecção ou sutura de lesões
 Indicações de laparotomia orgânicas
exploradora: o Não há anastomoses
o Irritação peritoneal o Abdome fechado temporariamente
o Instabilidade hemodinâmica ou mantido em peritoniostomia
o LPD e/ou FAST positivo  A técnica de fechamento
 Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) temporário mais empregada
o Avaliar presença de lesões de é a aplicação de pressão
negativa
vísceras abdominais em pacientes
 Tratamento clínico em UTI
que não possuem indicação
o Cuidados intensivos por 48 a 72
cirúrgica de imediato
o Indicações: horas
o Correção das alterações de
 Rebaixamento do nível de
consciência temperatura corpórea, dos
 Hipotensos sem causa distúrbios metabólicos e das
aparente alterações hemodinâmicas
 Comatosos ou chocados  Reoperação planejada
o É positivo quando: o Reparo definitivo das lesões
 Aspirado inicial: Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)
 Retorno > 10 ml de  Elevação da pressão intra-abdominal
sangue (PIA)
 Conteúdo do TGI o PIA normal: 5 a 7 mmHg
 Análise do efluente: o Hipertensão abdominal: PIA ≥ 12
 > 100.000 mmHg
hemácias/mm³ o SCA: PIA > 20 mmHg +
 > 500 leucócitos/mm³ Disfunção orgânica (IRpA, IRA,
 Amilase > 175 U/dl Hipotensão, HIC)
 Pesquisa positiva para  Causas de elevação da PIA no politrauma:
bile, bactérias ou o Reposições volêmicas maciças
fibras alimentares o Ascite
 FAST o Hematomas volumosos
o Identificar líquido livre na cavidade o Compressas de tamponamento
abdominal  Medida indireta da PIA = Medida da
o Áreas examinadas: pressão intravesical
 Saco pericárdico/Subxifoide  Manejo:
 Espaço hepatorrenal o Posição supina + Analgesia +
 Espaço esplenorrenal Sedação
 Hipogástrio/Fundo de saco o Reposição volêmica com cautela
de Douglas o Drenagem de coleções intra-
o E-FAST
abdominais
 TC de abdome com contraste o Laparotomia descompressiva
o Indicações:
 Disfunção orgânica
 Pacientes  TCE grave ou HIC
hemodinamicamente  PIA > 25 mmHg
estáveis
 LPD ou FAST positivos Lesões Orgânicas Específicas
o Avalia melhor vísceras sólidas Trauma Esplênico
(fígado, baço e rim)  Lesão mais comum no trauma
o Contraste auxilia no diagnóstico de contuso/fechado
lesões vasculares dos órgãos  Quando suspeitar de lesão esplênica?
acometidos o Fratura de arcos costais à
 Sinal do cinto de segurança esquerda
 o Dor subescapular à E (sinal de  Manobra de Pringle
Kehr)  Clampeamento da veia
 Ruptura esplênica em dois tempos porta, artéria hepática e
(REDT) colédoco ao nível do lig.
 TC de abdome com contraste hepatoduodenal
o A presença de contrast blush  Se o sangramento não
(coleção hiperdensa formada por parar com a manobra,
meio de contraste) é indicação de indica que a lesão está
embolização angiográfica na VCI ou veia hepática
 Conduta conservadora  Indicação: lesão grau IV
o Internação em UTI por 48 a 72  Tamponamento c/
horas compressas
o Repouso absoluto  Sangramento refratário
o Cateter nasogástrico à manobra de Pringle;
o Acompanhamento com medidas  Lesões grau V
seriadas de Hb/HT e exame  Shunt atriocaval
abdominal  Insucesso do
o Indicações: tamponamento
 Estabilidade hemodinâmica  Hepatectomia total
 Exame abdominal negativo  Lesões grau VI (avulsão
para irritação peritoneal do órgão de seu
 Ausência de condições pedículo vascular)
clínicas que aumentem o  Transplante hepático
risco de sangrar deve ser feito em até
 Lesões esplênicas graus I, II 36h
e III
 Laparotomia exploradora
o Ressecção de todo o baço
o Indicações:
 Estabilidade hemodinâmica
com sinais de irritação
peritoneal
 Instabilidade hemodinâmica
com LPD ou FAST positivos
 Lesões esplênicas graus IV
eV
 Presença de coagulopatia
Pacientes esplenectomizados
devem ser submetidos à
imunização para prevenção de
infecções pneumocócicas,
meningocócicas e as causados
por Haemophilus influenzae
tipo B!
 O ideal é administrar as
vacinas 14 dias antes da
esplenectomia, podendo
serem feitas até 14 dias
depois da cirurgia.
Trauma Hepático
 O fígado é o segundo órgão mais
acometido no trauma fechado de
abdome
 Tratamento
o Conservador
 Estabilidade hemodinâmica
 Ausência de sinais clínicos
de peritonite
 Lesões de baixo grau I, II e
III
o Angioembolização
 Lesão grau V, se estável
 TC de abdome evidenciando
extravasamento de
contraste para o
parênquima hepático (com
ou sem hemoperitônio)
o Cirúrgico
 Trauma Duodenal
Conceitos
 O duodeno tem localização
retroperitoneal, sendo acometido em
apenas 3 a 5% dos casos de trauma
abdominal
 75% das lesões decorrem de
traumatismos penetrantes
Trauma Abdominal Penetrante - Laceração
Duodenal
 Sinais de retropneumoperitônio
o Escoliose antálgica
o Dor lombar e em flancos com Classificação do Trauma Pancreático (AAST)
irradiação para escroto
o Crepitação ao toque retal
 Radiologia
o Discreta escoliose
o Ausência de ar no bulbo duodenal
o Ar no retroperitônio delineando
os rins
 Tratamento  Avançar um grau nas lesões múltiplas no
o Reparo primário do duodeno pâncreas!
Exames de Imagem
Contusão Abdominal - Hematoma Duodenal
 TC helicoidal de abdome com
 Clínica
contraste
o Hematoma de parede duodenal
o Exame inicial de escolha
o Obstrução gástrica
 CPRE
 Náuseas
o Avaliar lesão do ducto pancreático
 Vômitos
Tratamento
 Radiografia com contraste
 Sem envolvimento do ducto
o Imagem de “mola em espiral” ou
pancreático
“empilhamento de moedas”
o Grau I e Grau II sem laceração
 Tratamento
 Conduta conservadora
o Dieta zero/NPT por 5 a 7 dias
o Grau II com laceração
o Descompressão com cateter
 Reparo + Drenagem
nasogástrico
externa com sucção
o Cirurgia se não houver resolução
fechada
em 14 dias  Com envolvimento do ducto
Trauma Pancreático pancreático
 O pâncreas é raramente acometido no o Lesões distais = Corpo e Cauda
trauma abdominal devido localização  Grau III: Pancreatectomia
retroperitoneal distal + Drenagem externa
 A lesão pancreática isolada não é comum, com sucção fechada ±
sendo, na maioria das vezes, Esplenectomia (pacientes
acompanhada de lesões de outros órgãos instáveis)
como duodeno e fígado o Lesões proximais = Cabeça
 O segmento mais comumente acometido  Grau IV: Debridamento +
é o corpo pancreático Ampla drenagem com
 Acidentes automobilísticos e com armas sucção fechada
de fogo são as principais causas (jejunostomia alimentar)
Divisão Anatômica do Pâncreas  Grau V :Drenagem +
 Porção proximal: Cabeça + Processo Duodeno-pancreatectomia
uncinado (Whipple)
o Localizados à direita da veia
Trauma de Intestino Delgado
mesentérica superior,
 Intestino delgado é o principal órgão
apresentando íntima relação com
acometido nas feridas abdominais por PAF
duodeno e o colédoco
 Sinal do cinto de segurança
 Porção distal: Corpo + Cauda
o Equimose extensa localizada em
o Localizados à esquerda da veia
tórax e/ou abdome
mesentérica superior, em
 TC de abdome
proximidade com baço e vasos
o Líquido livre em mais de um
esplênicos
quadrante na ausência de lesão de
vísceras maciças
 Cirurgia
o Lesões < 50% da circunferência da
alça
 Rafia simples das
lacerações
 o Lesões ≥ 50% da circunferência da o Uretra bulbar
alça  Trauma direto sobre o
 Ressecção de segmentos do períneo (“queda a
delgado (enterectomia) + cavaleiro”)
Anastomose o Uretra peniana
 Trauma penetrante
Trauma de Intestino Grosso
 Mordedura
 Mais frequentemente ocasionado por
 Trauma peniano
trauma penetrante abdominal,
 Clínica
principalmente por PAF
o Trauma de uretra posterior
 Segmentos mais acometidos: cólon
transverso > cólon direito e ceco > cólon  Uretrorragia
esquerdo > sigmoide  Retenção vesical
 Cirurgia  Bexigoma (globo vesical
1. Reparo/rafia primário palpável)
2. Ressecção do segmento afetado + o Trauma de uretra anterior
Anastomose primária  Hematoma perineal
3. Colostomia + Reconstrução do  Uretrorragia
trânsito em segunda operação  Hematúria
 Paciente grave  Retenção urinária
 Acometimento de > 50% da  Investigação
circunferência da alça o Uretrografia retrógrada
 Instabilidade hemodinâmica  Condutas
 Necessidade de 4 a 6 CH o Não passar cateter vesical!
o Descompressão por cistostomia
Trauma de Reto suprapúbica aberta
 Etiologia o Não fazer punção suprapúbica
o Feridas abdominais, principalmente
PAF Trauma Vesical
o Laceração por espículas ósseas  Mais frequente após traumatismo fechado
decorrentes de fraturas pélvicas  Mecanismos de ruptura da bexiga:
graves o Intraperitoneais
o Empalação  Aumento súbito da pressão
o Corpo estranho intra-abdominal decorrente
o Manipulação instrumental de traumatismos fechados
 Cirurgia em andar inferior do
o No trauma de reto intraperitoneal abdome
 Reparo primário o Extraperitoneais
 Ressecção do segmento +  Perfurações por fragmentos
Anastomose primária ósseos oriundos de ossos
 Colostomia proximal de fraturados da pelve
proteção + Reconstrução do  Cistografia retrógrada
trânsito em uma segunda o Na lesão intraperitoneal não se
operação consegue visualizar a cúpula
o No trauma de reto extraperitoneal vesical
 Reparo primário o Na lesão extraperitoneal a cúpula
 Lavagem + Desbridamento vesical encontra-se íntegra
 Drenagem pré-sacra (dreno  Tratamento
de Penrose através do o Na lesão intraperitoneal
períneo)  Laparotomia com rafia da
 Colostomia proximal de lesão
proteção = Sigmoidostomia  Cistostomia nas lesões
derivativa extensas
o Na lesão extraperitoneal
 Cateter vesical tipo Foley
Trauma Uretral por 10 a 14 dias
 Mais frequente nos homens
Trauma Renal
 Relação com fraturas pélvicas
 Acidentes automobilísticos, quedas,
 Anatomia da uretra masculina
contusão direta e fraturas de arcos costais
o Uretra posterior
são os principais mecanismos que lesam
 Uretra prostática
os rins
 Uretra membranosa
 Hematúria é a manifestação mais
o Uretra anterior
frequente do trauma renal, embora não
 Uretra bulbar
seja obrigatória e sendo pouco específica
 Uretra peniana
o A intensidade da hematúria não
 Uretra glandular
tem relação com direta com a
 Mecanismos das lesões
gravidade do comprometimento
o Uretra prostática e membranosa
renal
 Fraturas e luxações de
pelve
 Alta probabilidade de lesão renal: o Tipo A - Fraturas por forças
hematúria + história de contusão em laterais
flanco e região lombar  AI - Estável
 Classificação das lesões renais  AII e AIII - Instável
o Lesões renais menores (graus o Tipo B - Fraturas por forças AP
I, II e III)  BI - Estável
 Não atingem o sistema  BII e BIII - Instável
coletor o Tipo C - Fraturas por forças
o Lesões renais maiores (graus verticais
IV e V)  Sempre instável
 Atingem o sistema coletor  Clínica
(há extravasamento de o Fraturas dos tipos A e C
urina para o retroperitônio)  Menor risco de
 Diagnóstico do trauma renal sangramento
o TC de abdome em 3 fases  Maior incidência de lesões
(arterial, venosa e excretora) de vísceras pélvicas e intra-
nos pacientes hemodinamicamente abdominais
estáveis o Fraturas do tipo B
 Condutas  Mais graves
o Lesões graus I, II e III  Fraturas em “livro aberto”
 Conservador: Repouso +  Levam à abertura do anel
ATB pélvico, havendo maior
 Repetir TC com 30 dias esgarçamento dos
o Lesão grau IV ligamentos e dos vasos
 Conservador, se paciente do plexo sacro, podendo
estável causar hemorragia para
 Angioembolização se retroperitônio
“blush” arterial  Suspeita de fratura pélvica
o Lesão grau V o Instabilidade hemodinâmica
 Nefrectomia importante
o Contusão e equimoses na região
Fraturas Pélvicas
pélvica
 São resultados de forças compressivas
o Discrepância no tamanho dos MMII
externas que agem na pelve em 3
direções: o Sinais de lesões de vísceras
o Compressão lateral (60-70%) pélvicas
o Compressão vertical (5-15%)  Uretrorragia
 Metrorragia
o Compressão antero-posterior (15-
 Sangramento retal
20%)
 Manejo
 As fraturas pélvicas podem ser:
o Fraturas estáveis
o Estáveis
 Repouso no leito
 Anel pélvico alinhado e
o Instabilidade hemodinâmica
abertura da sínfise púbica <
1. Amarrar a pelve ao nível do
2,5 cm
trocanter maior do fêmur
o Instáveis
2. Sangramento persiste →
 Anel pélvico deformado ou
FAST
abertura da sínfise púbica >
i. FAST + → Laparotomia
2,5 cm
ii. FAST - →
Angioembolização ou
Tamponamento Pré-
Peritoneal
3. Tratamento definitivo:
i. Fixação externa da pelve
Trauma Vascular Abdominal
 Diz respeito às lesões de grandes vasos
localizados no retroperitônio e nos
mesentérios
 Em um primeiro momento há a formação
de hematomas decorrente do
tamponamento do sangramento pelos
tecidos retroperitoneais
 Zonas do retroperitônio
o Zona 1: Linha média
 Aorta
 Tronco celíaco
 Artérias mesentéricas S e I
 Veia cava
 Classificação de Young e Burgess
 o Zona 2: Lateral (em torno da loja o Sinais fortes:
renal)  Hemorragia ativa
 Parênquima renal  Hematoma em expansão
 Vasos renais e adrenais  Hematoma pulsátil
o Zona 3: Região pélvica  Frêmito palpável ou
 Vasos ilíacos sopro audível sobre a
 Fraturas pélvicas (mais área da lesão
comum)  Isquemia de extremidade
 Ausência de pulso,
 Manejo dos hematomas parestesia, paralisia,
o Zona 1 dor, palidez, frio
 Abordagem cirúrgica o Sinais fracos:
imediata  Hemorragia moderada
o Zonas 2 e 3  Fratura, deslocamento ou
 Ocasionado por lesão ferida penetrante
abdominal penetrante →  Pulso diminuído, mas
Cirurgia palpável
 Ocasionado por contusão →
Explorar cirurgicamente se
hou-ver expansão do
volume do he-matoma ou
sangramento ativo
 Manobras de exposição dos vasos
1. Manobra de Mattox
o Rotação visceral medial esquerda
o Liberação do baço, fundo gástrico,
rim esquerdo, corpo + cauda do
pâncreas e cólon esquerdo →
Girados em direção à linha média
→ Exposição da aorta (desde o
hiato aórtico até bifurcação das
ilíacas)
2. Manobra de Kocher
o Rotação visceral direita medial
o Liberação do cólon direito e
duodeno → Os reflete em direção à
linha média → Exposição do
segmento infra-hepático da VCI, da
aorta supracelíaca e da origem da
artéria mesentérica superior
3. Manobra de Cattell
o Extensão medial da manobra de
Kocher
o Liberação do mesentério do
delgado até o ligamento
duodenojejunal → Reflexão do
delgado e do cólon em direção ao
tórax → Ampla visualização do
retroperitônio
 Princípios do tratamento cirúrgico
o Exposição ampla + Clampeamento
proximal e distal dos vasos
o Reparo adequado do vaso
mantendo a sua patência
 Rafia simples
 Enxertos
 Autólogos (veia
safena)
 Sintéticos
o Sutura do tecido retroperitoneal
sobre o vaso rafiado
 Permite o isolamento do
sítio de reparo vascular das
vísceras abdominais,
diminuindo o risco de
infecções
 Sinais clínicos de lesão vascular que
indicam abordagem cirúrgica
imediata