LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 415/12)
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Terapêutico Ocupacional:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.0 HISTÓRIA CLÍNICA:
2.1 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.2 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________
2.3 HMA:____________________________________________________________________________
2.4 HMP:____________________________________________________________________________
2.5 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.6 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.7 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/EDUCACIONAL/ SOCIAL
3.1 ROTINAS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Terapeuta Ocupacional: ________________________
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3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.4 DESCRIÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.5 DESCRIÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.6 DESCRIÇÃO DO PERFIL OCUPACIONAL:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7 TESTES ESPECÍFICOS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Terapeuta Ocupacional: ________________________
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4.0 PLANO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)
__/__/
____:____________________________________________________________________________/
__/
Terapeuta Ocupacional: ________________________
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____:____________________________________________________________________________/
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