ROTEIRO DE ECTOSCOPIA

ECTOSCOPIA
O exame físico geral é realizado pela inspeçäo e palpaçäo. Alguns aspectos säo fundamentais,
destacando-se as fácies, o nível de consciência, o estado nutricional, o estado de hidratação e o
desenvolvimento físico, com especial atenção à harmonia entre os diversos segmentos do corpo.
0 paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e andando. Para o conforto do
paciente e melhor sistematizaçäo do exame físico geral, deve-se examiná-lo primeiramente em
decúbito, anotando os dados necessários; a seguir, continuando com as posişões, de pé e andando.
É sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nível de consciência, fala e linguagem,
estado de hidratação, estado de nutriçäo, desenvolvimento físico, fácies, atitude e decúbito, mucosas,
pele e fâneros, tecido celular subcutâneo e paniculo adiposo, linfonodos, medidas antropométricas,
biótipo, sinais vitais.

Estado geral: é a impressão que se tern do doente, descrita da seguinte forma: estado geral born, estado
geral regular ou estado geral ruim.
É uma avaliaçäo subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a
experiência de cada um. Em outras palavras, é o que aparenta o doente, visto em sua totalidade.

Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, deglutiçäo e reflexos. Os extremos de

variaçäo säo o estado de vigilia e o estado de coma (grau IV).
Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos próprios do exame físico, completar o
estudo do nível de consciência do paciente. Com fins práticos, devem ser usados quatro parâmetros
para uma avaliação do nível de consciência:
Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Olá!
Como vai?”, ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa” Deve-se avaliar a percepção que
o paciente tern do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo está lûcido e
orientado no tempo e no espaço (L0 TE).
Reatividade: significa a capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como desviar os olhos e a
cabeça para um ponto onde se fala barulho.
Deglutiçäo: além de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’água,
devendo- se observar bem o comportamento do paciente.
Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.

A partir destes dados, é possível caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduaçäo:
Grau I (coma leve): o comprometimento da consciência é leve e o paciente é capaz de atender a
ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa.
A deglutiçäo se faz normalmente.
Grau II (coma médio): perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade
bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A
deglutição é feita com dificuldade. Estão preservados os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar.
Grau III (coma profundo): perda da consciência é completa e o paciente näo responde às solicitações
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externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade é igual a zero. Nem o estímulo doloroso é
perceptível. Além disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da
musculatura e incontinência esfinctérica.
Grau IV (coma Depassê): além dos elementos já referidos ao coma de grau III, aqui há ainda o
comprometimento das funções vitais, como parada respiratória (sendo necessária a ventilação
artificial). É quase sempre um estado irreversível e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

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A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados
de consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos
olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma
pontuação específica. O escore 15 representa indivíduo Iúcido e consciente, enquanto que o escore 3
representa indivíduo em coma.

Escala de Coma de Gíasgow

A clur 2

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Fala e linguagem: avalia-se a presença de alterações como: disfonia, distúrbios na fluência da fala
(taquilalia, gagueira), distúrbios fonoarticulatórios (como as substituições, as adições e as omissões
de fonemas), disartria, disfasia (de recepção ou de expressão).

Durante a entrevista, o examinador deve prestar atenção na linguagem do paciente,

particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala nâo só depende do órgâo fonador
(laringe) e da língua, mas de áreas de elaboração cerebral superior. As principais alterações da fala
são:
Disfonia ou afonia: alteração no timbre da voz causada por problema no órgão fonador. Ex: voz
rouca, fanhosa ou bitonal.
Dislalia: alterações menores na fala (comum em crianças), como a troca de letras (“casa” por
“tasa”).
Disritmolalia: distúrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
Disartria: alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada), de
hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal
(paralisia pseudobulbar).
Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação, mas
está relacionada com uma perturbação na elaboração cortical da fala. Representa uma
descoordenação da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensível.
Disgrafia: perda da capacidade de escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler.

Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e

desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral,
sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação).
O estado de hidratação do paciente é avaliado tendo-se em conta os seguintes parâmetros principais:
alteração abrupta do peso; da pele quanto à umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto à
umidade; fontanelas (em casos de crianças); alterações oculares; estado geral.
Um paciente está normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos for feita de
acordo com as necessidades do organismo e quando não houver perdas extras (diarréias, vômitos,
taquipnéia).

Estado de nutrição: por meio do Critério de Gomez (déficit de peso em relação ao padrâo normal
para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutriçâo, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade.
O estado de nutrição deve ser sistematicamente avaliado lançando-se mão dos seguintes
parâmetros: peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e
olhos. No estado de nutrição normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites
normais.

Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento,

hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.
Uma determinação exata do desenvolvimento fisico de um individuo requer um estudo
antropométrico rigoroso. Contudo, na prática, é suficiente uma avaliação levando-se em conta a
idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes características:
Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura

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pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.
Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.
Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, nâo é a mesma coisa. O
reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na
adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média,
mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.
Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da
soldadura das epifises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito
longas.
Anâo acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos
membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais
são normais.
Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco
e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de
baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.
Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos.
Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.
Anâo raquitico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando
uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

Sinais Vitais

– Frequência cardíaca (Normal: 60 – 100bpm)

- Frequência respiratória (Normal: 16 – 24irpm)
– Temperatura axilar (Normal: 35,5ºC – 37,5ºC)
Pressão arterial corrigida (em mmHg)

Antropometria

Peso(kg)
Altura(m)
IMC: obesidade > 30
Circunferência abdominal

Ectoscopia

Estado geral (Bom, regular, ruim)

Estado nutricional (emagrecido, eutrófico) para caracterizar obesidade: IMC e tecido subcutâneo
Estado de higiene (Bom, ruim)

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Estado de orientação (no tempo e espaço)
Fala e linguagem (preservada, alterada)

Disfonia: alteração no timbre da voz(rouca) por disfunção nas cordas vocais Disartria: alteração
na articulação da palavra falada, por lesões centrais e/ou
periféricas
Dislalia: alterações na articulação da palavra falada, sem lesões no sistema nervoso(lesões no
palato, mandíbula, boca, língua, dentes, lábios)
Disritmolalia: alteração no ritmo da fala(taquilalia, gagueira)
Afasia: de Broca(dificuldade na expressão, seja pela fala ou escrita), de Wernicke(dificuldade no
entendimento da linguagem falada ou escrita), global(ambas)
Posição preferencial e Atitude no leito

Atitudes voluntárias
Ortopnéica: posição sentada ou recostada (insuficiência cardíaca, ascite)

Genupeitoral: paciente se apóia nos joelhos e tórax (derrame pericárdico) peito encosta no joelho
– sinal da almofada .
Sintomas do derrame pericárdico
Os sintomas do derrame pericárdio variam de acordo com a velocidade de acúmulo de líquido e
quantidade acumulada no espaço pericárdico, o que influencia diretamente na gravidade da
doença. Os sintomas do derrame estão relacionados com a alteração no fornecimento de sangue e
oxigênio para o corpo, o que pode resultar em:
Dificuldade para respirar;
Piora do cansaço, quando em posição deitada;
Dor no peito, geralmente atrás do esterno ou no lado esquerdo do peito;
Tosse;
Febre baixa;
Aumento da frequência cardíaca.
Principais causas
O derrame pericárdico é normalmente consequência de uma inflamação do pericárdio, conhecida
como pericardite, e isso pode acontecer devido a infecções por bactérias, vírus ou fungos, doenças
autoimunes, como artrite reumatoide ou lúpus, hipotireoidismo, uso de medicamentos para
controlar a pressão alta, ou devido ao acúmulo de ureia no sangue como consequência da
insuficiência renal.
Além disso, a pericardite pode acontecer devido a câncer no coração, metástases de

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Cócoras: pacientes com cardiopatia congênita cianótica – facilitando a respiração
Parkinsoniana: aparenta correr atrás do centro de gravidade
Decúbito lateral: dor pleurítica, fim da gravidez ou hepatoesplenomegalia volumosa
Decúbito dorsal: abdome agudo
Decúbito ventral: cólicas intestinais intensas
Atitudes involuntárias
Passiva: paciente fica na posição em que é colocado no leito (coma)
Ortótono: tronco totalmente rígido sem curvatura para qualquer direção (tétano)
Opistótono: se apóia na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se para trás como um
arco (tétano e meningite)
Emprostótono: contrário do opistótono (tétano, raiva e meningite)

Pleurostótono: corpo se curva lateralmente (tétano, raiva e meningite)

Posição em Gatilho: hiperextensão da cabeça (irritação meníngea)

Movimentos involuntários (ausência/presença)

Atetose, tremor de repouso, tremor de ação, asteríxis, coréia, tetania, fasciculações

Biótipo
Ângulo de Charpy > 90° Brevilíneo Ângulo de Charpy = 90° Mediolíneo Ângulo de Charpy <
90° Longilíneo

Fácies (ver figuras no final)

Atípica
Mixedematosa: condições de hipofunção grave na produção do hormônio tireoideano:
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devido a uma hipoatividade severa da tireoide (hipotireoidismo
doença autoimune,
tratamento para o hipertireoidismo,
terapia de radiação da própria tireoide ou de alguma estrutura adjacente
uso de certos medicamentos.
Menos frequentemente, o mixedema pode resultar de doença congênita, desordem
pituitária, gravidez e deficiência de iodo.
Pode ocorrer na tireoidite de Hashimoto e em pacientes que, por qualquer razão, tiveram
a tireoide removida
Característivas: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, olhos profundos e sulcos
acentuados. Supercílios escassos, cabelos secos e sem brilhos, expressão indolente, pele pálida,
edema palpebral. nariz grosso, cabelo ressecado

Basedowiana: Olhos saltados (exoftalmia) e brilhantes, rosto magro, bócio. Presente no

hipertireoidismo. sinal de Stellwag
Retração da pálpebra superior que pode ser observada no bócio exoftálmico. Carl von Stellwag,
oftalmologista austríaco, 1823-1904
Sinal de von Graefe, ou da pálpebra vagarosa: a pálpebra superior acompanha imperfeitamente o
globo ocular, quando este se dirige para baixo; supõe-se ser devido a espasmo do elevador da
pálpebra superior. Primeiro vai o globo ocular e depois a pálpebra.

Hipocrática: Nariz afilado, lábios delgados, olhar profundo, parado e inexpressivo.

Indica doença grave e aparece em males de longa duração.
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Fácies muito vincada e alterada que é indicativa da proximidade da morte . rosto magro, com
ossos bem salientes, traços fisionômicos afilados, olhos encovados, palidez (pele de cor pálido-
terrosa), olhar vago e inexpressivo; uma ligeira contração dos músculos da mímica (que se
exaltam por qualquer movimento) aumenta a expressão de dor e de angústia; observada na

desnutrição grave, desidratação; face "pré-agônica".

Renal: Palidez cutânea e edema periorbitário, predominantemente pela manhã.
Aparece nas doenças difusas dos rins, principalmente na síndrome nefrótica. Edema predomina ao
redor dos olhos com palidez cutânea OBS: Comum nas doenças difusas dos rins, pincipalmente na

síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.

Leonina: forma virchowiana da Hanseníase Pele espessa, ausência de supercílios, nariz alargado,
lábios grossos e proeminentes. A pele é de espessa, sede de grande número de lepromas de
tamanhos variados e confluentes. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios
tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento
de nódulos. A barba escasseia ou desaparece.

Característica da hanseníase.
Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente, olhar fixo e vago, supercílios elevados, expressão de
espanto. Aparece nos parkinsonismos. A cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece
imóvel nesta posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao
paciente uma expressão de espanto. OBS: Observada na síndrome ou na doença de Parkinson.

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Olhar fixo, mandíbula caída

Acromegálica: Proeminência das maçãs do rosto, prognatismo (crescimento da mandíbula),

aumento do tamanho do nariz, lábio e orelhas. Encontrada na acromegalia (hiperfunção hipofisária
no adulto). alterações da face extremamente características- aspecto grotesco; proeminência dos
ossos frontais e malares; há acentuado desenvolvimento da mandíbula (prognatismo acentuado =
proeminência da mandíbula [maxilar inferior]), evidente crescimento do nariz, da língua
(macroglossia) e dos lábios (lábios volumosos = macroqueilia) e orelhas, dando à fisionomia um
aspecto grosseiro; pálpebras espessas; espessamento e alongamento das orelhas; as sobrancelhas

Cushingóide: arredondamento da face (face em lua-cheia), aparecimento de acne e vermelhidão

das bochechas. Aparece na síndrome de Cushing. parece também de "lua cheia", rosto
arredondado devido ao depósito de gordura; pele brilhante e mais ou menos rosada; acne e
hirsutismo podem ser observados; não há intumescimento das pálpebras e os olhos permanecem
com aspecto natural, diferindo da fácies renal e mixedematosa, em que há infiltração das
pálpebras.

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Esclerodérmica: ausência de rugas, face sem expressão, endurecimento da pele e microstomia
(diminuição da abertura da boca). Também conhecida como “fácies de múmia”, aparece na
esclerodermia. Apresenta quase completa imobilidade facial. A pele se torna apergaminhada,
endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e
imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva, parada,

imutável
Paralisia facial: aparece na lesão do nervo facial, podendo ser central ou periférica.
Caracteriza- se pela assimetria facial (apagamento das rugas da testa e do sulco nasolabial,
repuxamento do lábio para o lado afetado). Na periférica o comprometimento é mais grave,
afetando toda a musculatura da hemiface além de aparecer o sinal de Bell (ao fechar os olhos,
observa-se a elevação do olho lesado sem fechamento da pálpebra). evidente assimetria do rosto,
desvio da comissura labial para o lado são (paralisia dos músculos antagônicos), aumento da fenda
palpebral e desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado; na paralisia facial periférica, o
doente não consegue enrugar a testa do lado lesado por comprometimento do nervo facial

superior, o que não ocorre na paralisia central.

Adenoideana - Lábios entreabertos
A hipertrofia das adenóides faz com que as crianças respirem persistentemente pela boca, o que
leva a alterações na anatomia da face e dos dentes, provocando uma aparência chamada fácies
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adenoideana .
Coloração: pele e mucosas conjuntivais, labiobucal, lingual e gengival (também ver palma da
mão e planta do pé)
Eritrose, normo ou hipocorado (1+ até 4+)
Sistema de cruzes
+/4+
2+/4+ ou ++/4+, +++/4+. 3+/4+, ++++/4+
Cianose (ponta dos dedos, nariz, lábios) Icterícia (mucosa dos olhos, frênulo lingual)

Hidratação: pele e mucosas (hidratado, desidratado[1+ até 4+])

Ritmos cardíaco e respiratório (euneico/taquineico/bradipneico e taquineico/bradicardico)

Dispnéia:
A dispnéia pode ser atribuída a causas : - pulmonares - cardíacas - metabólicas ([acidoses
diabética e urêmica]) - condições que alteram a ventilação (gravidez, obesidade, anemia, [ascite]).
- psíquicas (dispnéia suspirosa).
A dispnéia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a sensação
consciente e desagradável do ato de respirar.
Apresenta-se sob duas formas
subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente
objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou aceleração dos movimentos respiratórios e
pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração
e músculos abdominais na expiração).
A dispnéia no cardiopata indica uma congestão pulmonar decorrente da insuficiência
ventricular esquerda, apresentando características próprias quanto à duração, evolução, relação
com esforço e posição adotada pelo paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos:
dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística. A dispnéia de esforço é o tipo
mais comum na insuficiência ventricular esquerda. A análise da relação com esforços deve levar
em conta, em primeiro lugar, as atividades habituais exercidas pelo paciente. Isto porque, para um
trabalhador braçal, exercício pesado é algo diferente do que é entendido por uma pessoa de vida
sedentária.
De conformidade com o tipo de exercício, é classificada em dispnéia aos grandes, médios e
pequenos esforços. Quando um cardiopata relata dispnéia aos grandes esforços, significa que
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passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade anteriormente feita sem qualquer
desconforto. Por exemplo, escadas que eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de
ar. Não consegue andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou praticar um
esporte para o qual estava treinado. A dispnéia aos médios esforços é a que surge durante a
realização de exercícios físicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a passo
normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar. A dispnéia aos pequenos esforços é a que ocorre
ao fazer exercícios leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posição na cama. Às
vezes, a dispnéia é provocada por atividades que exigem mínimos esforços, como o ato de falar
mais alto e mais depressa.
A dispnéia de decúbito é a que surge quando o paciente se põe na posição deitada. Para aliviá-la, o
paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente
ou inconscientemente, a posição semi-sentada para dormir. Em fase mais avançada, quando a
dispnéia se torna muito intensa, o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito, com as pernas
para fora. É o que se chama ortopneia. Explica-se a dispnéia de decúbito pelo aumento da
congestão pulmonar em virtude do maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e
da área esplâncnica. Este tipo de dispnéia aparece tão logo o paciente se deita, particularidade que
permite diferenciá-la da dispnéia paroxística.
A dispnéia paroxística ocorre com mais frequência à noite, justificando, por isso, a clássica
denominação de dispnéia paroxística noturna. Sua característica principal consiste no fato de o
paciente poder dormir algumas horas, acordando de madrugada, com intensa falta de ar,
acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica, que o obriga a sentar-se na beira da
cama ou levantar-se. Durante a crise dispneica pode haver broncoespasmo, responsável pelo
aparecimento de chieira cuja causa é a congestão da mucosa brônquica. Nestas condições recebe a
denominação de asma cardíaca. Nas crises mais graves, além da intensa dispnéia, surge tosse com
expectoração espumosa, branca ou rósea, cianose, respiração ruidosa pela presença de
sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o [edema agudo de pulmão], a
condição mais grave da congestão pulmonar, que põe em risco a vida do paciente. Os pacientes
que apresentam falência ventricular esquerda aguda, consequência de [crise hipertensiva] ou de
[infarto do miocárdio] ou que têm uma obstrução a nível da valva mitral - [estenose mitral] - são
os mais propensos a desenvolverem o quadro de edema agudo de pulmão.

Pele e anexos

Turgor, elasticidade e espessura (preservados/diminuídos)

Textura (normal, lisa[ex.:edema, hipertireoidismo], áspera[ex.:mixedema], enrugada[ex.:idosos])
Temperatura (normal, diminuida ou aumentada ao toque – comparar com lado homólogo)
Tecido subcutâneo (normal, aumentado ou diminuído) Unhas (atípicas/alterações) – ver item 14
Distribuição de pêlos (compatível com idade e sexo? Áreas de alopecia?)
Hirsutismo: presença de pelos em locais atípicos
Hipertricose: maior quantidade de pelos em locais que costumam existir

Descrever lesões elementares e cicatrizes

Cicatriz atrófica (fig. 31): a regeneração não atinge o nível esperado, ocasionando uma atrofia da
pele cicatrizada
Cicatriz hipertrófica (fig.32): ocorre quando o colágeno é produzido em quantidade normal, mas a

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sua organização é inadequada, oferecendo aspecto não harmônico (a cicatriz respeita o limite
anatômico da pele)
Quelóide (fig. 33): excesso na produção de colágeno, gerando um aspecto desarmônico, que não
respeita os limites anatômicos da pele.

Edema (ausência/presença)

Classificar intensidade (1+ até 4+) de acordo com o cacifo

Localizado/Generalizado
Mole (retenção não tão longa) ou Duro (longa duração, com proliferação fibroelástica)
Características da pele adjacente (coloração e presença/ausência de sinais flogísticos)

Circulação colateral (ausência/presença) Explicitar o sentido do fluxo

Crânio e Face

Lesões elementares (ausência/presença) Deformidades grosseiras (ausência/presença)

Abaulamentos e retrações (ausência/presença) Descontinuidades ósseas (ausência/presença)
Sensibilidade ao toque (ausência/presença)
Implantação dos cabelos (compatível com idade e sexo? Áreas de alopecia?) Hiperestesia de seios
paranasais (ausência/presença)
Ouvidos
Lesões (ausência/presença)

Sinal de Tragus: dor à compressão do tragus (ausente/presente) Implantação (baixa/normal/alta)

Secreção (excesso/normal/escassez)

Nariz
Lesões (ausência/presença) Secreção (excesso/normal/escassez) Desvio de septo (ausência/
presença)

Olhos
Fenda palpebral (normal/presença de pregas epicânticas)

Reflexos oculares: fotomotor, consensual e de acomodação (ausentes/presentes + simetria)

Fundo de olho (quando aplicável)

15.1) Demais alterações e lesões

Xantelasma: acúmulo de sais de colesterol ao redor dos olhos
Hordéolo: pequeno abscesso que ocorre na borda das pálpebras, ocasionado pela inflamação de
glândulas sebáceas. Também conhecido como terçol
Verificar presença de exoftalmia, ptose palpebral, nistagmo, estrabismo, anisocoria
Boca

Lesões (retirar as próteses para investigar) 16.2) Estado de higiene

Dentes (uso de prótese? Estado de conservação das mesmas)
Tipo da língua - Principais variedades da língua: (ver fotos)
Língua atípica: é a língua de aspecto normal
Língua saburrosa: acúmulo de substância branco-acizentada na superfície, dando aspecto de

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sujeira. Ocorre em pacientes com higiene bucal precária, estado febril, em tabagistas, em
indivíduos desidratados e até mesmo em indivíduos normais, principalmente ao despertar.
Língua seca: ausência de umidade; indica desidratação.
Língua lisa: há atrofia das papilas. Pode aparecer na anemia, na desnutrição protéica ou na
deficiência de vitaminas do complexo B.
Língua pilosa: alongamento das papilas filiformes, conferindo um aspecto piloso.

Ocorre durante antibioticoterapia, algumas infecções e tabagismo.

Língua de framboesa: superfície vermelha e granular, que ocorre na escarlatina.
Língua de morango: ocorre na paracoccideomicose.

Língua geográfica: superfície irregular. Ocorre em pacientes normais, sob estresse emocional, e
em algumas infecções fúngicas e bacterianas.

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Língua escrotal: presença de sulcos irregulares, semelhantes a pele que reveste o escroto. Pode
ocorrer na deficiência de vitaminas do complexo B.

Língua saburrosa:
Macroglossia: é o aumento global da língua. As causas mais comuns são a acromegalia, o
hipertireoidismo, a amiloidose e a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS).
Língua trêmula: aparece no alcoolismo, hipertireoidismo e parkisonismo
Movimentação da língua (simetria?)

Palito na boca + “fala AH” Movimento do palato e dos véus (observar

simetria)
Faringe, pilares anteriores e posteriores(Lesões? Inflamação?)

Palpação ganglionar
3• Gânglios Pré-auriculares • Gânglios Retro-auriculares • Gânglios Occipitais
3• Gânglios Cervicais (ant. , post. e superf.)
3• Gânglios Amigdalianos • Gânglios Submandibular • Gânglios Submentoniano
Descrição de linfoadenomegalia:
Localização (qual cadeia está o gânglio)
Tamanho/Volume (comparar com objetos do cotidiano: “caroço de azeitona”, “ovo de galinha”)
Consistência (rígido/fibroelástico)
Mobilidade (móvel/aderido aos planos profundos)
Sensibilidade (doloroso/indolor)
Pele circunjacente (presença/ausência de sinais flogísticos, de fistulização, de ulcerações)

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Pescoço

Palpar tireóide (no caso de bócio, auscultar à procura de sopros) Palpável/Impalpável

1 é a inspeção da região cervical, se tem cicatriz, flogose, eritema...
Depois localizamos a tireode pela proeminência laríngea e baixa o dedo até logo abaixo da
membrana crico tireoidea, logo abaixo da membrana encontra um tecido mais amolecido que é o
ístimo da tireóide.
Pedimos para o paciente engolie e hiperistender o pescoço pare evidencirmos nódulos e a
mobilidade da glândula.
Podemos palpar por trás ou pela frente, evidenciando mobilidade nódulos, dor, frêmitos, podemos
fazer ausculta para eviderciarmos sopro tireoideano.
Palpamos o estado da pele cervical.
Volume (aumentado/normal) Consistência (fibroelástica/pétrea/outras) Sensibilidade (dolorosa/
indolor) Nódulos (presença/ausência)
Frêmitos (presença/ausência)
mobilidade

Palpar traquéia (observar se há desvios)

Exame físico dos demais sistemas: realizado conforme roteiro próprio

Pés
Unhas (atípicas/alterações)
Lesões (olhar entre os dedos e na planta do pé) Edema (ausência/presença)
Perfusão (normal/alterada)
- Observar cianose e presença de úlceras distais

16 Principais alterações na marcha

Marcha atípica: é a marcha normal

Marcha Ceifante (ou Hemiplégica): ao andar, há flexão em 90º e adução do cotovelo
+ mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, não havendo
flexão dos joelhos. Sendo assim, o pé se arrasta pelo chão, formando um semicírculo. A causa
mais comum é o AVC.
Marcha anserina (ou do pato): ao andar, há uma acentuação da lordose lombar, inclinando o
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tronco ora para um lado, ora para o outro. Encontrada em doenças musculares e representa a
diminuição da força na musculatura pélvica e das coxas.
Marcha parkinsoniana: o paciente se locomove rígido, como um bloco, sem o movimento
automático dos braços. A cabeça fica inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos,
dando a
impressão que o doente está “correndo atrás de seu centro de gravidade”. Ocorre nos
parkinsonismos e na doença de Parkinson.
Marcha Cerebelar (ou Ebriosa): o doente ziguezagueia como um bêbado. Traduz incoordenação
dos movimentos, em decorrência de afecções cerebelares.
Marcha tabética: o paciente caminha com o olhar fixo no chão, levantando os membros inferiores
de forma abrupta e rápida, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o chão
pesadamente. De olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou se torna impossível. Indica a
perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na
neurosífilis (antiga tabes dorsalis).
Marcha Vestibular (ou em Estrela): o paciente com lesão do labirinto (lesão vestibular) apresenta
lateropulsão quando anda em linha reta. Se for pedido para o paciente fechar os olhos e ir de
frente e voltar de costas, descreverá uma figura semelhante a uma estrela.
Marcha Escarvante (ou do Ganso): há paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, portanto,
ao tentar caminhar, o paciente toca a ponta do pé no solo e tropeça. Para evitar isso, levanta
acentuadamente o membro inferior.
Marcha Espástica (ou em Tesoura): os dois membros inferiores estão enrijecidos e espásticos.
Ao tentar deambular, os pés se arrastam e as pernas cruzam uma em frente da outra. É comum nas
formas espásticas da paralisia cerebral.
Marcha claudicante: ao deambular, o paciente “manca” para um dos lados. Ocorre na
insuficiência arterial periférica (claudicação intermitente) e nas lesões do aparelho locomotor.

Principais alterações das unhas: (ver fotos no final)

Coiloníquia: unhas côncavas, em formato de colher. Podem ocorrer na anemia ferropriva,

policitemia ou na síndrome de Plummer-Vinson.
Hiperceratose subungueal: acúmulo de material córneo sob a lâmina ungueal, afastando-a do
leito ungueal. Ocorre principalmente em onicomicoses.

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Onicomicose: infecção ungueal causada por fungos.
Onicólise: separação da lâmina ungueal do leito, na porção distal. Pode ocorrer em onicomicoses,

intoxicação por tetraciclina, psoríase, dentre outras.

Paroníquia: inflamação dos tecidos moles periungueais por traumas, infecções, etc.

Hipocratismo digital: também chamada de unhas em vidro de relógio ou baqueteamento digital.

Ocorre hipertrofia das falanges distais e aumento da convexidade das unhas. É observada em
algumas pneumopatias crônicas (como bronquiectasia), cardiopatias hipoxêmicas e na cirrose

hepática
Leuconíquia: presença de manchas brancas nas unhas. Ocorrem em onicomicoses.

Figuras

Fig. 1: posição genupeitoral Fig. 2: opistótono

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Fig. 3: pleurostótono Fig. 4: posição em gatilho

Fig. 5: atitude parkinsoniana

Fig. 22: cianose Fig. 23 e 24: icterícia

Fig. 25:movimentos involuntários

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Fig. 26: coiloníquia Fig. 27: hiperceratose subungueal

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Fig. 28: onicólise e hiperceratose subungueal Fig. 29: paroníquia

Fig. 30: hipocratismo digital Fig. 31: cicatriz atrófica

Fig. 36: hipertricose Fig. 37: seios paranasais

Fig. 38: implantação baixa das orelhas Fig. 39: xantelasma

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Fig. 40: hordéolo Fig. 41: língua saburrosa

Fig. 42: língua pilosa Fig. 43: língua de framboesa

Fig. 44: língua de morango Fig. 45: língua geográfica

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Fig. 32: cicatriz hipertrófica Fig. 33: quelóide

Fig. 35: hirsutismo

Fig. 34: circulação colateral

Fig. 46: língua escrotal Fig. 47: macroglossia

Fig. 48: tipos de marcha I

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Fig. 49: tipos de marcha II

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Fig. 50: marcha em tesoura Fig. 51: marcha ceifante

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Fig. 52: marcha escarvante (pé caído) Fig. 53: marcha parkinsoniana

Referências Bibliográficas:

MacGee,2008
Barbara Battes, 11 edição, 2015

ELEMENTOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO

1) A DESCRIÇÃO DO PACIENTE: cansaço, agonia, aperto, peso no peito.

2) ORTOPNÉIA: A dispnéia piora com o decúbito e alivia na posição ortostática. Está associada com a
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insuficiência cardíaca esquerda.
3) DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: o paciente tem dispnéia após algumas horas de decúbito
dorsal. Quando o paciente deita o edema de membros inferiores é reabsorvido, resultando em
hipervolemia e congestão pulmonar.
4) INÍCIO SÚBITO DA DISPNÉIA: Indica doença aguda, como é o caso do pneumotórax espontâneo.
Quando o início é insidioso e progressivo, indica doença crônica, como é o caso do [enfisema pulmonar].
5) INTENSIDADE: Determinar conforme o grau de esforço.
6) SINTOMAS ASSOCIADOS: a) Chiado no peito: [Asma Brônquica]. b) Dor torácica: [Pneumotórax] e
[Embolia Pulmonar]. c) Dor ventilatório dependente: Limitação ventilatória; [Pleurite].
7) A PRESENÇA DO SINTOMA PODE SER INFERIDA PELO EXAME FÍSICO: Taquipneia,
desconforto em repouso, taquicardia, fadiga aos esforços, postura, sinais de dificuldade respiratória:
batimento de asa de nariz, retrações intercostais, tiragens.
8) PLATIPNÉIA: A dispnéia na posição em pé. Causas: Doenças neuromusculares envolvendo
primariamente a musculatura da parede torácica (injúria da medula cervical, [esclerose lateral
amiotrófica]); defeitos septais atriais (causando um shunt direita -- esquerda na posição); shunts
intrapulmonares nos campos pulmonares inferiores ([cirrose], malformações A-V pulmonares);
hipovolemia.
9) TREPOPNÉIA: A dispnéia mais marcada no decúbito lateral direito ou esquerdo. Pode estar presente na
Insuficiência Cardíaca.
10) PADRÕES RESPIRATÓRIOS ANORMAIS QUE PODEM ACOMPANHAR A DISPNÉIA:
Respiração de Cheyne-Stokes= que é uma hiperventilação em crescendo gradual, que gradualmente
emergem em períodos de hipoventilação ou mesmo apnéia, variando de 10 segundos a vários minutos.
Ritmo de Kussmaul= amplos movimentos ins e expiratórios, com curtos períodos de apnéia ao fim de cada
um dos movimentos respiratórios (acidose)
11) EM DETERMINADAS CONDIÇÕES, O DOENTE DISPNÊICO PODE ASSUMIR ATITUDES
ESPECIAIS: No [derrame pericárdico] volumoso o paciente prefere permanecer sentado, abraça um
travesseiro (sinal do travesseiro) ou inclina-se para a frente com as pernas entrecruzadas (posição de prece
maometana), provocando deslocamento para diante do líquido intrapericárdico, para obter alívio dos
fenômenos compressivos. Outras vezes obsevam-se crianças portadoras de cardiopatia congênita
cianótica, com hipovolemia pulmonar, adotando a posição de cócoras que, indiretamente, favorece a
pequena circulação.

EDEMA

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