ADRENAIS

HIPERTENSÃO ENDÓCRINA
CASOS CLÍNICOS E REVISÃO
Diagnóstico e tratamento das alterações da função das glândulas adrenais.
Hipertensão endócrina
 ADRENAIS
RÁPIDA REVISÃO
ANATOMIA
– Exames de Imagem em Endocrinologia
Causas endócrinas de
hipertensão
• Hiper/Hipotireoidismo
• Resistência à insulina
• Hiperparatireoidismo
• Acromegalia
• Doença de Cushing
Causas endócrinas de hipertensão de origem adrenal

• HAP= hiperaldoteronismo
• Aumento dos níveis de desoxicorticosterona na AC: Def. de 11 –beta-hidroxilase e def. de
17-alfa-hidroxilase.HAC
• Resistência primária ao cortisol-formas graves
• Síndrome de Cushing
• Paragangliomas
resistência primária ao cortisol

É uma doença familiar caracterizada por concentrações plasmáticas aumentadas de

cortisol, alta excreção urinária de cortisol livre, um padrão circadiano normal de
secreção de cortisol, resistência à supressão adrenal por dexametasona e ausência de
estigmas clínicos da síndrome de Cushing.
Em sua forma grave, hipertensão e alcalose hipocalêmica estão presentes, devido ao
aumento da secreção dos corticoides retentores de sódio, corticosterona e
desoxicorticosterona.
Em indivíduos com resistência menos grave ao cortisol, não há anormalidades clínicas
e a doença é revelada apenas por exame detalhado de vários parâmetros do
metabolismo do cortisol.
 • J.S.A, sexo feminino, 21 anos, solteira, estudante,

natural e procedente de MG, encaminhada ao

ambulatório devido cefaléia frontal, palpitações

ocasionais e sudorese. Paciente relata que tais

CASO CLÍNICO 1
sintomas surgiram há dois meses e desde então

acontecem duas vezes por semana, duram em média

20 minutos e não são associados a nenhum fator

desencadeante.
 • Relata que já retirou um

hemangioblastoma localizado no sistema

nervoso central e que sua mãe faleceu

devido a complicações de um
CASO CLÍNICO 1
hemangioblastoma também localizado no

SNC. Nega Has na infância ou uso prévio de

corticoide, medicações injetáveis e uso de

cocaina. Negava LES ou DM ou alergias.

CASO CLÍNICO 1

Exame físico na emergência, paciente encontra-se em

regular estado geral, lúcida, orientada em tempo e espaço,
afebril, acianótica, anictérica, hidratada, taquipneica
(freqüência respiratória = 24irm), taquicárdica (105bpm) e
hipertensa (160 x 95 mmHg). IMC de 32 m2/kg. Sem
estigmas. A tireóide estava normopalpável. Aparelho
respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos
adventícios. RCR 2T sem sopros. Abdome NDN. MMII com
edema com cacifo +/+4. Panturilhas livres.
 CASO CLÍNICO 1

Exame físico evolutivo: Apresentou após 2 horas de

observação na emergência diaforese, palpitação, dor
precordial e a pressão arterial estava 200 x 110 mmhg sentada
e FC de 140 bpm. Realizou ECG , ECOCARDIOGRAMA e enzimas
cardíacas . Taquicardia sinusal, troponina negativa, com
glicemia de 120 bpm, ionograma normal. ECO: sem disfunção
cardíaca sistólica ou miocardipatia por catecolaminas.
Hipertensão endócrina

HAS DE EVOLUÇÃO RECENTE EM PACIENTE JOVEM

1. Qual o possível diagnóstico? Justifique a resposta.

2. Quais outros exames devem ser solicitados?

3. Quais seriam os possíveis diagnósticos diferenciais para este caso?

4. Qual o tratamento de escolha para esse caso? Qual o prognóstico?
Feocromocitoma-
Introdução
• Tumores de células Cromafins que produzem,
armazenam, metabolizam e secretam
catecolaminas.
• Real prevalênica desconhecida – estimativa, 1 a
cada 500 ou 1000 hipertensos.
• 90% esporádicos – causa neoplásica obscura.
• Mutações nos genes VHL, RET, SDHD e SDHB têm
sido identificadas nos feo esporádicos.
• Por que investigar?
• - causa curável de HAS;
• - potencialmete letal;
• - pode ser maligno;
• - pode vir associado A outros tumores.
Indicações
A triagem para FPGs é recomendada nas seguintes
situações:
Sinais ou sintomas sugestivos de excesso de
catecolaminas (sudorese, palpitação, palidez,
cefaleia) em particular se paroxísticos.
Hipotensão ortostática em paciente hipertenso.
Pressão arterial de difícil controle.
Resposta paradoxal da pressão arterial (indução
anestésica, medicamentos, cirurgias).
 • Pode ocorrer em
qualquer idade.
• Pico entre a 4ª e 5ª

Epidemiologia décadas de vida.

• Não há predilição por
sexo.
 • Adultos – 90% são adrenais (crianças 70%) - 10% extra-
adrenais – paragangliomas.

• 90% dos tumores adrenais são unilaterias (mais comum

adrenal direita).

• Lesões bilaterias são mais comuns em feocromocitomas

familiares.
Localização • Quanto mais jovem o paciente maior a chance de
sindromes familiares, tumores múltiplos e extraadrenais,
além de HAS persistente.

• Paragangliomas ocorrem mais comumente no abdome

85%
 • 10% de todos os FEO e 15-35% dos paragangliomas.

• Maior percentual nos portadores da mutação do gene da

succinato desidrogenase B (SDHB).

• Maior probabilidade em tumores >5cm.

Potencial de • Histologicamente não há como diferenciar tumores malígnos

Malignidade de benignos.

• A presença de um foco metastático em tecido normalmente

desprovido de células cromafins é a única prova de
malignidade.

• Sítios mais comuns de metástase: esqueleto(44%), linfonodos

regionais(37%), fígado (37%), pulmões(27%), SNC (10%),
Pleura(10%), rins (5 %), pâncreas (2%) e omento (2%).
Resumo
• Os feocromocitomas variam de tamanho, mas têm em

média de 5 a 6 cm de diâmetro. Raramente, são

grandes o suficiente para serem palpados ou causarem

sintomas, em razão da compressão ou obstrução.

Independentemente do aspecto histológico, o tumor é

considerado benigno se não invadiu a cápsula e se não

forem encontradas metástases, apesar de existirem

exceções. Em geral, é mais provável que tumores

maiores sejam malignos.

Resumo
• Os feocromocitomas podem ser parte das neoplasias

endócrinas múltiplas (NEM) familiares, tipos IIA e IIB, em que

outros tumores endócrinos (paratireoide ou carcinoma

medular da tireoide) coexistem ou se desenvolvem

subsequentemente. O feocromocitoma ocorre em 1% dos

pacientes com neurofibromatose e pode cursar com

hemangioblastomas e carcinomas de células renais, como

na doença de von Hippel-Lindau. Feocromocitomas familiais e

tumores do corpo carotídeo podem decorrer de mutações nos

genes que codificam a enzima succinato desidrogenase ou

outras moléculas de sinalização.

 • Feocromocitomas e paragangliomas (FPGs) consistem
em raros tumores de células cromafins que comumente
produzem catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e
seus metabólitos (metanefrina e normetanefrina) e, mais
raramente, dopamina. A exceção são os paragangliomas
da cadeia simpática ganglionar (15 a 20%), secretam
exclusivamente noradrenalina e seu metabólito.

• A prevalência dos FPGs é variável dependendo da

população investigada. Em pacientes hipertensos a
prevalência está em torno de 0,2 a 0,6%, enquanto em
Resumo pacientes com incidentaloma adrenal a prevalência se
situa entre 3,0 e 7,0%. Destacamos que a doença, com
frequência, é subdiagnosticada.

• A recomendação atual é que a investigação

laboratorial inicial em pacientes com suspeita de
FPGs deve incluir a dosagem das metanefrinas livres
plasmáticas ou metanefrinas fracionadas urinárias.
 Quadro Clínico
Sintomas (%)

- Cefaleia 80 - Parestesia 11
- Perpiração excessiva 71 -Visão turva 11
- Palpitações 64 - Peso na garganta 8
-Tonturas ou desmaios 8
- Palidez 42
-Convulsões 5
- Náuseas 42
-Dor no pescoço ou ombro 5
- Fraqueza 28 -Dor nas extremidades 4
- Ansiedade 22 -Dor no flanco 4
- Dor epigástrica 22 -Zumbido, disartria 3
- Dor torácica 19 -Bradicardia 3
- Dispnéia 19 -Tosse, síncope, fome 1
Vilar 6ª Edição
 Quadro Clínico
 HAS é a manifestação mais frequente (90%) >>> 8% é
assintomático.

 Paroxísmos são os achados mais característicos!

- Tríade clássica: Cefaléia intensa (80%), Palpitação (64%) e sudorese

(57%), de aparecimento súbito.

- Frequentemente se acompanha de elevação da PA, tremor, palidez,

dor torácica ou abdominal e menos comumente, rubor facial.

- Frequência variável.
 Quadro Clínico
Fatores que podem Precipitar a Liberação de Catecolaminas e o Surgimento dos
Paroxísmos:

Secreção espontânea
Exercício
Ato de curvar-se para frente
Pressão sobre o abdome
Miccção, defecação
Palpação do tumor
Esforço físico
Fumar

Drogas – Betabloqueadores, anestésicos, contrastes radiológicos,

metoclopramida, glucagon, antidepressívos tricíclicos, fenotiazinas,
histaminas, tiramina, guanetidina, naloxeno, droperidol, ACTH, drogas
citotóxicas, saralasina, glicocorticoides.
Quadro Clínico
• Outras alterações:

- Hiperglicemia ou intolerância à glicose (50%).

- Alterações cardíacas (miocardite, miocardiopatia dilatada) e neurológicas

(AVC), rubor, palidez, tremores, angina, naúseas, fenômeno de Raynauld.

- Hipercalcemia (PTH-rp), policitemia, síndrome de Cushing, SIADH, febre

alta, secreção inapropriada deVIP( diarreia e hipocalemia).
 Até 99% das metanefrinas livres no plasma são sensíveis, com elevação na
metanefrina ou, mais frequentemente, na normetanefrina. Esse teste tem
sensibilidade superior para as medições de adrenalina e noradrenalina circulantes
porque as metanefrinas plasmáticas estão continuamente elevadas, diferentemente
da adrenalina e noradrenalina, que são secretadas de forma
intermitente. Noradrenalina plasmática excessivamente elevada torna o diagnóstico
altamente provável.

 Os níveis urinários de metanefrina e normetanefrina são ligeiramente menos

específicos para feocromocitoma do que a metanefrina livre no plasma, mas a
elevação de qualquer um dos metabólitos tem sensibilidade de cerca de 95%.
Dois ou 3 resultados normais, estando o paciente hipertenso, tornam o
diagnóstico muito pouco provável. A medição de adrenalina e noradrenalina na
urina é menos precisa.

Exames
  Adrenalina e noradrenalina livres < 100 mcg
(< 582 nmol) / Metanefrina total < 1,3 mg (< 7,1
micromoles), mas metanefrina e
normetanefrina fracionadas são preferíveis
 No feocromocitoma, aumento da excreção
urinária da adrenalina e noradrenalina e seus
Exames produtos metabólicos são intermitentes. A
excreção elevada desses compostos também
pode ocorrer em outras doenças (p.
ex., neuroblastoma, coma, desidratação, apneia
do sono) e Estresse extremo
CASO CLÍNICO 1

Solicitado RNM abdominal e

Durante a investigação com exames para o pré operatório
exames complementares, e iniciado bloqueador alfa:
as metanefrinas livres prazosin 1,0 mg por dia e
plasmáticas (MLP) estão 6 depois de 48 horas propranolol
vezes o limite superior de na dose de 20 mg de 8 em 8
normalidade, TSH e T4 livre horas e depois trocado pelo
dentro da normalidade. labetolol, iniciado enalpril com
o intuit de reduzir a renina
Medicamentos que podem levar a resultados falso-positivos na dosagem das
metanefrinas plasmáticas e/ou urinárias.

Adaptado de Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, et al. Endocrine Society.
Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–94.
MEDICAMENTO PLASMA URINA

NMN MN NMN MN

Antidpressivos tricíclicosa ↑↑ – ↑↑ –

Antipsicóticosa ↑↑ – ↑↑ –

Buspironaa ↑ ↑↑ ↑ ↑↑

Inibidores da MAOa ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Simpaticomiméticosa ↑ ↑ ↑ ↑

Cocainaa ↑↑ ↑ ↑↑ ↑

Levodopab ↑ ↑ ↑↑ ↑

Fenoxibenzaminac ↑↑ – ↑↑ –

Acetaminofenod ↑↑ – ↑↑ –

Labetolold – – ↑↑ ↑↑

Sotalold – – ↑↑ ↑↑

Alfa metildopad ↑↑ – ↑↑ –

Sulfasalazinad ↑↑ – ↑↑ –
• Metanefrinas plasmáticas livres:
• Valores ≥ 3 vezes o valor de
referência confirmam FPGs, uma vez
afastados possíveis interferentes.
• Metanefrinas fracionadas urinárias:
• Valores ≥ 2 vezes o valor de
referência confirmam FPGs, uma vez
afastados possíveis interferentes.
Metanefrinas

• Em caso de resultados limítrofes é recomendado

repetir o teste afastando possíveis interferentes. Caso
o resultado se mantenha alterado, pode ser indicado
o teste de supressão com Clonidina ou a dosagem da
Cromogranina ou realização de novo teste em seis
meses. A elevação dos níveis de metanefrinas neste
período sugere tumor.
Teste da clonidina

Procedimento
O paciente deve permanecer em repouso deitado, pelo
menos 30 minutos antes da coleta basal e durante todo
o teste.

A pressão arterial e a frequência cardíaca são

monitoradas a intervalos regulares antes e durante o
teste.

Tempos de coleta
A normetanefrina plasmática é dosada nos tempos basal
e 3 horas após a administração da medicação.
O teste é contraindicado em pacientes com hipotensão
(pressão arterial < 110 x 70 mmHg), bradicardia
(frequência cardíaca <60 BPM) e doença aterosclerótica
severa (cardiovascular e/ou cerebrovascular).

Interpretação

Supressão da normetanefrina plasmática, coletada no

tempo 3 horas, menor que 40% em relação à dosagem
basal, indica FPGs.
CASO CLÍNICO 1
 – Exames de Imagem em Endocrinologia

• Cintilografia com
metaiodobenzilguanidina com
iodo-123 mostrando dois
paragangliomas – um pericárdico
(seta superior) e um periaórtico
abdominal (seta inferior).

• A captação normal é observada no

fígado, baço e rins.

POzzilli, Paulo. Imagiologia em Endocrinologia. Wiley Professional, Reference & Trade, 20131014. Arquivo VitalBook.
Tratamento
 Estabilização pré-operatório

- Controle da PA e dos sintomas cardiovasculares por 7 dias.

- Corrigir eventuais hipovolemias ( volume para os pacientes

com hipotensão postural e elevação do hematócrito).

- Dieta rica em sal.

 Retirada Cirurgica
Controle Pré-Operatório
 Alfa-adrenérgicos:
- Seletivos (α1):
Prazosin (0,5mg até 10mg 2X/dia), Terazosina (1-
20mg/dia) e Doxazosin (1-16mg/dia).
- Não causam taquicardia reflexa.
- Ação mais curta – ajuste mais rápido de dosagem.
- Menos hipotensão no pós-op imediato.

Devem ser suspensos 8h antes do ato cirúrgico

Controle Pré-Operatório
 Betabloqueadores
- Somente depois de Alfa bloqueio
- Não podem ser prescritos até que tenha sido iniciado o tratamento
com outro anti HAS.
- Indicação – Taquicardia reflexa ou arritmias
- Propranolol 10mg (3-4X/dia)
- Metoprolol ou Labetolol – alternativas
- Pacientes com contra-indicação amiodarona.

 BCC
- Opção de escolha.
- Pode ser associado a prazosin.
- Provoca menos hipotensão.
- Nicardipina (20mg, a cada 8h), anlodipino, lercadipino
 Controle Pré-Operatório
 Outras Drogas:
- IECA , BRA – Podem ser usados como adição ao esquema anti-
HAS.

- Alfametilmetatirosina
- Bloqueia a síntese de catecolaminas – inibição da tirosina
hidroxilase.
- Muitos efeitos colaterais.
- Geralmente reservada para tumores inoperáveis e metástases.
 Tratamento da crise hipertensiva: Nitroprussiato de sódio.
Manuseio Operatório
 Contração do volume intravascular – hipotensão.

 Risco de choque hipovolêmico após aretirada do tumor.

 Prevenção – Adminintrar 1-2L de expansores plasmáticos;

 Exérese via laparoscópica.

 FEO pequenos bilaterais – pode-se realizar ressecção seletiva,

preservando o cortex adrenal.
• A pressão arterial alvo é < 130/80 mmHg; o reequilíbrio do sistema cardiovascular exige cerca de 10 a 14 dias, após os

quais se presume que o bloqueio seja eficaz. Nitroprussiato de sódio pode ser utilizado para crises hipertensivas no pré e

intraoperatório. A maioria dos feocromocitomas pode ser removida por via laparoscópica.

• A pressão arterial deve ser acompanhada continuamente por meio de um catéter intra-arterial . Induzir a anestesia com

um fármaco não arritmogênico (p. ex., tiobarbitúrico) e manter com um fármaco inalatório (p. ex., enflurano, isoflurano).

Durante a cirurgia, a hipertensão paroxística deve ser controlada com injeções de fentolamina (1 a 5 mcg, IV), ou infusão de

nitroprussiato (2 a 4 mcg/kg/minuto), e as taquiarritmias com propranolol ou esmolol. Se for necessário um relaxante

muscular, preferem-se fármacos que não liberam histamina. Atropina não deve ser usada no pré-operatório.
• Transfusão sanguínea pré-operatória (1 a 2 unidades) pode ser dada antes de o tumor ser
removido como uma antecipação da perda de sangue. Se a pressão arterial foi bem
controlada antes da cirurgia, uma dieta rica em sal é recomendada para aumentar o volume
de sangue. Pode-se considerar infusão de noradrenalina 4 a 12 mg/L em uma solução
contendo dextrose começando com 0,05 mcg/kg/minuto e titulada até fazer o efeito se
ocorrer hipotensão. Alguns pacientes cuja hipotensão responde mal
à noradrenalina podem se beneficiar de hidrocortisona, 100 mg, IV mas a substituição
adequada de líquidos geralmente é tudo o que é necessário.
Cuidados Pós-Operatórios
 Persistência de HAS por mais de 2 semanas – suspeita de
tumor residual ou metástase.

 Após a queda inicial da PA pode ocorrer nova elevação da

mesma.

 PA elevada em paciente assintomático – considerar outra

causa de HAS (essencial).

 Hipoglicemia – pode ocorrer dentro de várias horas. Efeito

da hiperinsulinemia rebote.
 MÓDULO ADRENAL

HIPERALDOSTERONISMO
 Hiperaldosteronismo primário
 Causa mais comum de HAS secundária
 Mulheres 30-50a 3:1
 Hipersecreção de aldosterona independentemente do
sistema reninaangiotensina e não supressível por sobrecarga
de sódio), com supressão da APR, hipertensão arterial
 cerca de 30% dos casos, hipocalemia e alcalose.
 Prevalência de HAP entre os indivíduos hipertensos é
estimada entre 5 e 10% e acima de 20% em hipertensos
refratários ao tratamento medicamentoso
 Risco aumentado DCV

Funder et al Guidelines on Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889–1916 Milliez
P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ.. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1243–1248.
Segundo caso clínico

B.P.A, sexo masculino, 56 anos, engenheiro, natural do RJ,

refere hipertensão arterial há 7 anos e há 1 ano utiliza:
Enalapril 20 mg de 12 em 12 horas Hidroclorotiazida 25 mg
ao dia Atenolol 100 mg ao dia Anlodipina 10 mg ao dia
Clonidina 0,2 mg duas vezes ao dia. Internado para
investigar hipertensão secundária após 1 episódio de EAP
por pico hipertensivo e câimbras em membros inferiores.
Negava diabetes ou lesão pulmonar. Tabagista desde os 25
anos de 1 maço por dia. História familiar: 3 irmãos
hipertensos e mãe com relato de IAM aos 70 anos e pai
falecido de AVE.
Segundo caso clínico

Ao Exame físico: paciente encontra-se em regular estado

geral, acordado, orientado no tempo e no espaço, afebril,
acianótico, hipohidratado + /+4, taquipneico (freqüência
respiratória = 26rm), taquicárdico (120bpm) e hipertenso
(170 x 100 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrio
vesicular presente, com sibilos difusos. Paciente com RCR
3T B4 sem presença de sopros. A tireóide estava
normopalpável. Durante a investigação com exames
complementares, observou hipopotassemia.
 • Hiperaldosteronismo primário
• Causas
• Tu adrenocortical: adenoma (Sd de Conn) ou
Ca
• Hiperplasia adrenocortical 1ª idiopática
• Genética: Produção de esteróides híbridos
• Clínica: Hipertensão e hipoK
Hiperfunção • Hiperaldosteronismo secundário
• Secreção de aldosterona 2nd à ativação Sist. RAA
(aumento sérico de renina)
• Hipovolemia arterial e edema
• Decréscimo da perfusão renal
• Gravidez
ADRENAL

Zona Glomerulosa
-Aldosterona é regulada pelo
sist. Renina - Angiotensina.

- Aldosterona estimula a
captação renal de Na+ + H2O.

- Aumento da pressão arterial.

EXCESSO DE ALDOSTERONA ELEVAÇÃO DA PA + DANO
CARDIOVASCULAR + RETENÇÃO DE SÓDIO E EXCREÇÃO RENAL DE
POTÁSSIO.

• Causa mais frequente de Hipertensão endócrina

• Prevalência de 5% chegando a 10-20% em Centros de referência
• Prevalência de até 20% dos hipertensos resistentes
(Guia prático em doenças adrenais ,2021/Saad, M. 2017)

• Alta morbi-mortalidade cardiovascular (Risco de AVC, DAC, IC

comparados à hipertensos primários)
• > Chance de evoluir com DM2 e Síndrome Metabólica
• Causa de hipertensão curável – Importância no diagnóstico!!!
(metanálise de Montecone et al. Lancet 2018)
 Quem deve ser rastreado para PA- orientação da Endocrine Society

• Aqueles que mantiveram a pressão arterial acima de 150/100 em três medições

separadas feitas em dias diferentes;
• Pessoas com hipertensão resistente a três medicamentos anti-hipertensivos
convencionais;
• Pessoas cuja hipertensão é controlada com quatro ou mais medicamentos;
• Pessoas com hipertensão e baixos níveis de potássio no sangue;
• Aqueles que têm hipertensão e uma massa na glândula adrenal chamada
incidentaloma adrenal;
• Pessoas com hipertensão e apneia do sono;
• Pessoas com hipertensão e histórico familiar de hipertensão de início precoce
ou acidente vascular cerebral antes dos 40 anos; e
• Todos os parentes hipertensos de primeiro grau de pacientes com
aldosteronismo primário.
QUADRO CLÍNICO

 Hipertensão (grave e refratária)

 Hipocalemia (30-40%) – fadiga, cãibras, fraqueza muscular, parestesia.

Hipocalemia grave – nictúria, poliúria, polidipsia (DI nefrogênico e DM), paralisia
intermitente, sinais de Chevostek e/ou Trousseau +, arritmias.

 Alcalose hipocalêmica leve – Perda de H+ pelo túbulo renal

 Supressão de renina

 Ausência de edema (“escape” da ação reabsortiva de sódio, secundário em parte

pela liberação do peptídeo atrial natriurético)
 FORMAS FAMILIARES

• Em pacientes com início de AP confirmado antes dos 20 anos de idade e naqueles que têm

histórico familiar de AP ou AVC em idade jovem (<40 anos), sugerimos testes genéticos para

hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (FH-I) (aldosteronismo remediável por glicocorticoide [GRA]).

Em pacientes muito jovens com AP, sugerimos testes para mutações da linha germinativa

em KCNJ5 causando hiperaldosteronismo familiar tipo 3 (FH-III)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

Manifestações Clássicas
Hipertensão 18-25%
Hipertensão Resistente 8%
Hipocalemia (9 a 37%)
Hipervolemia
Alcalose Metabólica

Outras manifestações
Secundárias à hipertensão: CEFALÉIA -mulheres (57-59%) e homens (42-43%) e Retinopatia (rara)

Devido à hipocalemia
Sintomas neuromusculares (cãibras, parestesias, fraqueza)
Diabetes insípido nefrogênico
Arritmia cardíaca (incl. fibrilação atrial)
Intolerância à glicose / secreção prejudicada de insulina

Secundária às ações diretas da aldosterona no sistema cardiovascular

Hipertrofia/fibrose cardíaca Hipertrofia do músculo liso vascular
• EXAMES BASAIS E TESTE DE ESTÍMULO:

• Potássio (mmol/L) 2,9 3,5-5,1

Aldosterona plasmática (ng/100 ml) 21 1-
16 Renina (pg/mL) 2,4 3-16 Aldosterona
urinária (µg/24 h) 28 3-15.

• Repetir o exame sem diurético e IECA

?????
 Antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona) e outros
diuréticos devem ser suspensos pelo menos quatro semanas
antes do teste. Quando a suspensão de tais drogas não é
possível, o achado de uma renina suprimida associada à
elevação da aldosterona sugere fortemente HAP.

Demais drogas anti-hipertensivas podem ser, a rigor, mantidas

para a triage. Dentre as medicações com pouca interferência na
relação A/APR ou A/R mas com menor poder anti-hipertensivo e
que podem, portanto, ser usadas em pacientes em rastreamento
para HAP: Verpamil; Hidralazina, Bloqueadores alfa adrenérgicos
(Prazosin).
Exames complementares

Rx de tórax Área cardíaca normal sem alterações do

parênquima pulmonar.

Eletrocardiograma: Ritmo sinusal, ausência de

sobrecargas ventriculares ou atriais.

Ecocardiograma Fração de ejeção de 62%, aumento

discreto de átrio esquerdo, hipertrofia concêntrica
discreta do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica
tipo alteração do relaxamento.
•
Exames complementares

Doppler de artéria renal Doppler não sugere

estenose hemodinamicamente significativa (> 60%)
das artérias renais. Rins não apresentam prejuízo da
diferenciação córtico-medular.

Fundoscopia Artérias finas (espasmos) contornos

irregulares, tortuosas, porém sem áreas de
sangramento e exsudato, veias preservadas, papilas
preservadas.
• Tomografias de abdome
suprarrenal esquerda aumentada às
custas de dois nódulos medindo 1,8
x 1,6 cm e 1,1 x 1 cm com interval de
12 meses entre o exame AB e CD.
CONDUTA:
Além dos medicamentos já em uso, foi adicionado
ESPIROLACTONA 100 MG/DIA Controle pressórico alcançado –
alta hospitalar

RASTREAMENTO e CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:

PROTOCOLO DA V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial -
Hiperaldosteronismo Primário
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
2ª PASSO: RASTREAMENTO:
Relação Aldosterona/ APR ou Aldosterona/Renina
(melhor que os valores isolados)

Se rastreamento (+) Testes confirmatórios

ALDOSTERONA PLASMÁTICA (AP): 2,5-31,5 ng/dL (sem restrição de sal,

repouso)
ATIVIDADE RENINA PLASMÁTICA (APR): 0,3 a 5,8 ng/mL/hora

Fatores que interferem na dosagem hormonal: Fase lútea do ciclo menstrual, Hora do dia, Postura do paciente,
Quantidade de sal na dieta.

RAR(Relação Aldosterona/Renina ou APR)- Coleta no meio da manhã e após período de repouso de 5-10min, sem
restrição de sal e com o K corrigido.
RASTREIO POSITIVO:

• RAR =27 em presença de AP > 12ng/dL – Provável HAP

• RAR > 30 e a AP > 15 (sensibilidade e especificidade chegam a 90 e 91%

respectivamente)

• RAR > 50 – é patognomônica de Hiperaldo primário (quanto maior >

probabilidade de ser Adenoma)

• Se a APR estiver muito baixa (< 0,1ng/mL/hora) – induz valores muito elevados
mesmo com AP normal ou baixa – ajustar para 0,4ng/mL/hora.
 FATORES INTERFERENTES NA DOSAGEM DE ALDOSTERONA (A) E RENINA (R)

Aldosterona Renina A/R

Betabloqueadores ↓ ↓ ↑(FP)
Agonistas centrais (clonidina, metildopa) ↓ ↓ ↑(FP)
Diuréticos →↑ ↑ ↓(FN)
Bloqueadores de canal de cálcio →↑ ↑ ↓(FN)
(diidropiridínicos)
Inibidores da enzima conversora de angiotensina ↓ ↑ ↓(FN)
e Bloqueadores dos receptores de angiotensina
Idade avançada ↓ ↓ ↑(FP)
Mulher em idade fértil →↑ ↓ ↑(FP)
A/R:relação aldosterona/renina; FN: falso negativo; FS: falso positivo
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:

1- Suspender o diurético 4-6 semanas antes do rastreio.

2- Se a renina estiver suprimida não há necessidade de suspensão das outras
drogas anti-hipertensivas.
3- Se renina bloqueada mas > 4 mcUI/mL, substituir as medicações por hidralazina,
verapamil e/ou prazosin.
4- Coleta pela manhã após 2h de acordar e sentado por pelo menos 5-15min antes
da coleta.
5- Não restringir sal antes do exame.
6- Tentar normalizar os níveis de potássio antes do exame.
7- Se não puder suspender as medicações devido ao estado grave do paciente,
avaliar renina, se suprimida na vigência de medicações que desbloqueiam a
mesma, reforça o diagnóstico de HP.
TESTES DE ESTÍMULO:

Os testes confirmatórios consistem em etapa fundamental

em pacientes com triagem positiva. O objetivo dos testes
confirmatórios é diagnosticar a secreção autônoma de
aldosterona e assim confirmar o diagnóstico de HAP.

ATENÇÃO: Caso paciente apresente níveis de aldosterona ≥

20 ng/dL e APR ou R suprimidos, não é necessário nenhum
teste confirmatório adicional. Nesta situação está
confirmado o diagnóstico de HAP e pode-se proceder para
o diagnóstico de imagem para investigação etiológica do
HAP.
3ª PASSO: TESTES CONFIRMATÓRIOS
Objetivo: Demonstrar autonomia do SRAA, suprimindo a Aldosterona ou desbloqueando a Renina.

Quais pacientes podem ser dispensados do testes confirmatórios?

- Aldosterona > 20ng/dL + Hipocalemia espontânea + Renina suprimida
- Relação A/APR > 100 ou >50 (para alguns autores)

Testes Confirmatórios:
A- TESTE DE SUPRESSÃO COM FLUDROCORTISONA (+ potente mas requer internação de 4 dias –
Pouco utilizado)
Dado ao paciente 0,1mg de fludrocortisona VO a cada 6h por 4 dias.
Fazer controle do K a cada 6h e dosagem da Aldosterona e Renina no final do 4ª dia.

Teste positivo: Aldosterona permanecer > 6ng/dL

Efeitos colaterais: Crise hipertensiva, hipocalemia severa e arritmia.

Contra indicações: HA não controlada, hipervolemia (cardiopatia ou IR grave) e hipocalemia

importante. Nanba, K et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(5): 1688-94.
B- TESTE DE INFUSÃO SALINA (mais utilizado)

Objetivo: Dar uma sobrecarga de sal para suprimir a Aldosterona.

Administra-se 2L de SF 0,9% por 4h com dosagens de Renina e Aldosterona no início e após 4h.
Fazer o teste na posição sentada ( sensibilidade do teste)

Teste positivo: Utiliza-se dosagem de Aldosterona 6,0ng/dL (variando de 6,8 a 10ng/dL entre estudos)

Efeitos colaterais: Maior risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.

C- TESTE DO CAPTOPRIL (Seguro e com poucas restrições)

Objetivo: Bloquear agudamente o eixo R.A.A.

Administra-se 25 a 50mg de captopril, medir Renina, Aldosterona e Cortisol antes e após 2h.

Critérios de Interpretação variáveis:

Teste positivo: Supressão da Aldosterona < 30% ou valor da Aldosterona > 8,5-13,9ng/dL ou uma
relação A/APR > 25-35ng/dL/ng/mL/h

Associado à altas taxas de falsos (+) e (–)

Se houver queda dos níveis de cortisol, o % da queda deve-se ser subtraído da queda da
Aldosterona (para eliminar o efeito do ACTH na secreção da Aldosterona)
D- TESTE DA FUROSEMIDA ENDOVENOSA

Objetivo: Desbloqueio da Renina.

Administra-se 40mg de Furosemida EV e dosar Aldosterona e Renina no início e após 2h (em pé)

Teste positivo: No final do teste APR < 2ng/mL/h e Renina < 13mcUI/mL

Sem contra-indicações.

Efeitos colaterais: Hipotensão e tonteira.

Acurácia 85% semelhante ao teste do captopril (86%) e à infusão salina (65%).

Nanba, K et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(5): 1688-94.

Devemos investigar hipercortisolismo em todos pacientes – Cossecreção de

cortisol em 30% dos pacientes com Hiperaldo.
4ª PASSO: DETERMINAÇÃO DA ETIOLOGIA

Hiperplasia Adrenal Cortical Bilateral ou Hiperaldosteronismo Idiopático (80%)

Hiperplasia Adrenal primária (comportamento autônomo não responde a

angiotensina) – <5%
Podem ser
esporádicos ou ter
Aldosteronomas (APA)- 81% e APA-RA (responsivos à angiotensina)- 14% componente familial

Hiperplasia Adrenal Cortical Unilateral

Raros: < 1%
Formas Familiares de Hiperaldosteronismo Primário – 5%

Carcinomas produtores de aldosterona – 5%

Villar, L. 2016/ Saad, M. 2017

Hiperplasia Adrenal Cortical Bilateral ou Hiperaldosteronismo Idiopático

Hiperplasia bilateral da zona glomerulosa ou por micronódulos subcapsulares bilaterais – Responsável

por 50-60% dos casos de HP.

Resposta aumentada da Aldosterona a estimulação pela Angiotensina II e menor supressão da atividade

da renina plasmática (APR)

Teste da postura – Teste não invasivo – ajuda no diagnóstico diferencial com APA

À TC – Glândulas normais ou espessamento bilateral ou alterações assimétricas (nódulos ou

espessamento)
ADOSTERONOMAS
Adenomas Produtores de Aldosterona (APA)- Doença de Conn
- Unilaterais/ Esporádicos e autônomos
- F/M: 3/1
- Idade: 30-50 anos
- Medem 1-3cm
- 40-50% dos casos de HP
- Podem ser < 1cm e não visualizados na TC
- Relacionados à mutação dos genes KCNJ5 (prevalência 36 a 40% caucasianos), ATP1A1,
ATP2B3,CACNA1D

Carcinomas:
- Bastantes raros
- Deve-se suspeitar em pacientes com HP com massa adrenal >4cm
HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR
Deve ser investigados em jovens (<20 anos) com diagnóstico de HP e naqueles com história familiar
de HP ou AVC com idade <40 anos.
Dois tipos principais: Tipo I (hiperaldo supressível por glicocorticoides) e Tipo III (causado por
variantes do gene KCNJ5 codifica o canal de K – Kir3.4)
DIFERENCIAR HIPERPLASIA E ADENOMA: IMAGEM

TRATAMENTO: ADENOMA: Retirada cirurgica dos tumores

(laparoscopia) Tratamento prévio com espirolactona (3-4
semanas) *50 a 70% dos pacientes não precisam de tratamento
hipotensivo após cirurgia.

TRATAMENTO: HIPERPLASIA: Espirolactona VO 50 a 300mg/dia

(bloqueador seletivo da aldosterona) **Eplerenona VO 50 a 200
mg - preferência para homens por não causar ginecomastia.

Hiperaldosteronismo: Causa mais comum da hipertensão arterial

secundária, aparece em 5 a 13% dos pacientes diagnosticados
com HAS
 5ª PASSO: EXAMES DE IMAGEM (TC) OU CATETERISMO DAS VEIAS
SUPRARRENAIS (CVS)
• Somente realizado imagem naqueles com rastreio e testes confirmatórios positivos!!

• A distinção entre a produção unilateral da hiperplasia bilateral é importante porque o

tratamento difere!
TC abdome:
- Densidade < 10UH
- Acurácia de somente 60% na distinção da etiologia do HP
- Acurácia reduz nos pacientes com mais de 35-40 anos- aumento de incidentalomas nesta faixa
etária.
- TC normal em tumores menores que 1 cm.
• Situações Confundidoras:
1- Pt com hiperplasia adrenal pode ter um incidentaloma e ser erroneamente diagnosticado com
aldosteronoma se não submetido ao CVS. Ou APA pequenos serem confundidos com HAB.

2- Nódulos bilaterais podem ser interpretados como hiperplasia e na verdade pode ser um
aldosteronoma em uma adrenal e um incidentaloma na outra.
 Teste da postura ereta
Colher amostras para AP, APR e cortisol, entre 7:30h e 8:30h, após uma noite de sono e com o
paciente ainda em decúbito e em jejum e, novamente , após 2h na posição ereta( pode
caminhar lentamente, sentar mas não pode tirar o pé do chão)
ou
Avalia-se a concentração de aldosterona plasmática basal após 40min em
repouso.
Dosagem do cortisol é para avaliar possível interferência do ACTH. Se o cortisol se eleva
no final do teste, deve-se subtrair o percentual de incremento da Aldosterona do incremento
do cortisol. Se o incremento não ultrapassar 30% - APA

HAB (hiperaldosteronismo idiopático)= aumento dos níveis de aldosterona (acima

de 30% em relação ao valor basal ou elevação 3 a 4x)

APA – aldosterona não se eleva, ou até mesmo queda dos valores de aldosterona,
decorrente de ausência de receptores para angiotensina II nesses tumores (e também
pelo fato da renina estar mais suprimida)
Orientação da Endocrine Society para não realização de CVS:
1- Jovens (idade entre 35-40 anos)
2- Hipocalemia espontânea
3- Elevação importante da Aldosterona
4- Lesões adrenais unilaterais com características de adenomas

Na nossa população há um atraso no diagnóstico – Quando não indicamos o CVS?

1- Diagnóstico de Hipertensão antes dos 40 anos
2- Hipertensão grave com hipocalemia
3- Lesão unilateral > 1,5cm sem espessamento na adrenal contralateral

Indicação para realização do CVS:

1- TC com adrenais normais
2- TC com espessamento ou nódulos bilaterais
3- Se lesão adrenal unilateral com diagnóstico de HA após 40 anos de idade (diagnóstico
diferencial com incidentalomas)
Cateterismo de Veias Suprarrenais (com
coleta de sangue para dosagem de aldosterona e
cortisol)

** Padrão ouro no diagnóstico etiológico do hiperaldosteronismo primário;

• Indicação:

1) Identificar a origem da secreção de aldosterona, sendo considerado o exame de

maior acurácia na diferenciação dos diferentes subtipos de hiperaldosteronismo
primário.

2) Evitar diagnóstico errôneo de aldosteronoma em pacientes com

hiperaldosteronismo idiopático ou à localização tumoral equivocada, já que
aldosteronomas podem ser pequenos e não detectáveis em 15% dos casos.
 Índice / 12.0 – Provas Dinâmicas

• Modo de Execução:

 A introdução dos cateteres é feita através das veias femurais e são colhidas
amostras de sangue das veias suprarrenais direita e esquerda e da veia cava
inferior (VCI) simultaneamente para dosagem de aldosterona e cortisol.

 A necessidade de coleta simultânea deve-se à natureza pulsátil da secreção

do ACTH.

 Pode-se também fazer o cateterismo sob infusão contínua de cortrosina.

• Medicação:

• Diluir 250 pg de cortrosina em 250 mL de SF e infundir 50-100 ml/hora, com início

30 minutos antes do cateterismo e durante todo o exame.

• Coletas: Aldosterona (A) e cortisol (F) das veias suprarrenais direita e esquerda
e da veia cava inferior.
 – Provas Dinâmicas

• Cuidados:

• Trata-se de método invasivo e sujeito a dificuldades técnicas, principalmente

em relação ao cateterismo da veia suprarrenal direita, exigindo um radiologista
experiente.

• A veia suprarrenal direita drena diretamente na veia cava inferior, em região

próxima à drenagem da veia renal, cujo fluxo pode dificultar a coleta de sangue
exclusivo da suprarrenal.
Índice / 12.0 – Provas Dinâmicas

• Índice de lateralização, que compara as relações aldosterona: cortisol

(A:C) entre as duas veias adrenais, permite definir a fonte uni ou bilateral
da secreção de aldosterona.

• O cálculo é realizado pela relação A:C do lado dominante, dividida pela

relação A:C do lado não dominante.

• Níveis ≥ 2 sem estímulo com ACTH ou ≥ 4 com estímulo confirmam a

lateralização.
MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO

1- Espironolactona (antagonista dos receptores de mineralocorticóides)

Controla a PA, normaliza o K+ e desbloqueia a renina (evitando o hipoaldosteronismo e hipercalemia
no pós-op)

Dose inicial: 50mg com progressão até 200mg. (podendo chegar a 400mg 1x ao dia), depois reduzir
para 25-100mg/dia até a crurgia.

Efeitos colaterais: Ginecomastia e redução de libido em homens.

• Usar com cuidado em pacientes com IRC estágio > 3 – Risco de piora da função renal e
hipercalemia!!
• Eplerenona (25mg a 50mg 2x ao dia) Inspra®– Ação seletiva dos receptores mineralos

Acompanhamento: Dosar potássio, renina e função renal com objetivo de confirmar o desbloqueio
da Renina.
MANEJO INTRAOPERATÓRIO

 Se paciente apresentar supressão pós dexa > 3mcg/dL ou ACTH suprimido:

Hidrocortisona 100mg EV no intra operatório seguido de 50mg 8/8h no pós-op.

Após liberação da dieta oral – Hidrocortisona 30mg/dia (20+10) ou Prednisona 5mg até cortisol
basal dosado no 5ª dia pós-op > 10mcg/dL.
MANEJO PÓS OPERATÓRIO

Suspender espironolactona e outros anti-hipertensivos:

Se manter PA elevada – Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (anlodipino) – Evitar inibição da
enzima conversora e bloqueio da angiotensina II – risco de hipoaldosteronismo e hipocalemia!!

Avaliar função renal no pós-op.

Monitorização:
Dosar Aldosterona e Renina no 3ª e 5ª dia pós-op para confirmar cura.
Adosterona < 5ng/dL
Desbloqueio da Renina – pode ser precoce ou ao longo do 1º mês pós-op

Dosar novamente 30 dias pós alta e a cada 3 meses – até sucesso clínico e bioquímico (podendo espassar
depois disso as avaliações)

Sucesso clínico completo ou Remissão completa da HA

PA < 140x90mmHg sem medicações
(observado em torno de 50% dos pacientes (35-80%)-
15 a 20% mantém HAS ( “essencial”prévia com RAR normal) – necessitarão de tratamento anti-hipertensivo de rotina.
Hiperplasia suprarrenal congênita por deficiência de 11
betahidroxilase

Incidência de 1.100.000 NV- gene da enzima CYP11B1- 5% das HAC com apresentação
clínica semelhante a def de 21OH: deficiência de cortisol, produção excessiva de
androgênios e aumento dos precursores imediatos da 11-desoxicortisol- composto S e DOC
e diagnóstico na adolescência em 50% dos casos.
 Virilização, Pubarca precoce, baixa estatura, avanço da idade óssea
 SOP
 Aumento da 170h progesterona ; androstenediona e testosterona
 Redução da corticosterona, aldosterona e renina e hipopotassemia
 Tto com glicocorticoides
 Tratamento da Hipertensão Arterial

11OHase

Espironolactona e/ou amilorida + bloqueador canal Ca +(nifedipina)

EVITAR:

Inibidor de ECA (captopril)

Formas Inibidor de receptor de angiotensina (losartan)

Hipertensivas
Diurético expoliador de potássio

de HAC 17OHase

1ª Opção: Espironolactona

Outras opções:

Diurético poupador de potássio (amilorida)

Inibidor de ECA (captopril)

Bloqueador do receptor de angiotensina (losartan)

Bloqueador de canal de cálcio (nifedipina)

Hiperplasia suprarrenal congênita por deficiência de
17,20 liase ou def da 17-alfa-hidroxilase

Incidência rara - gene da enzima CYP17A1- com apresentação clínica de hipogonadismo por
deficiência de estrogênios, androgênios. Com elevação de DOC e corticosterona levando a HAS.
 Atraso puberal
 Meninos com genitália atípica ou totalmente feminina e ginecomastia.
 Meninoa amenorreia primária
 Aumento da corticosterona (60x), progesterona, DOC, 18-OH –corticosterona, FSH, LH.
 Redução da testosterona, DHEA, estradiol , e renina e hipopotassemia
 Tto com glicocorticoides e TRH
 Correção precoce da genitália até os 18 meses e depois definitiva na puberdade.
 Tratamento Medicamentoso
Forma Clássica
Glicocorticóide Esteróides
sexuais
Mineralocorticóide

Todas
Adolescência
Exceto
3 ol desidrogenase
Aldosterona sintase
17  hidroxilase
Perdedoras de Sal
21 hidroxilase
3β-HSD
 Tratamento das formas clássicas
Medicamento Vezes Crianças Adulto
por dia (mg/m2/dia) (mg/dia)
Glicocorticóide Faixa
Hidrocortisona 3 10-15 15-20
Prednisona 2 4-6 5-7,5
Prednisolona 2 2-4 4-6
Dexametasona 1 0,25-0,375 0,25-0,5
Mineralocorticóide (100g/m2/dia)
Fludrocortisona Só na def da 21 hidroxilase 1 Dose total 0,05-0,2
0.05-0,3

Forma Perdedora de Sal

CORTEF (Hydrocortisone) NaCl (0 a 6meses)
Tablets are available in 3 strengths:  1 a 2g (17-34mEq/dia)
5 mg, 10 mg, or 20 mg Distribuídos durante o dia
CUSHING
• ONDE? DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
 CUSHING
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Confirmação
do
Hipercortisolismo

ACTH dependente?

Diagnóstico
Etiológico
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO – ACTH DEPENDENTE

Diferenciar a origem do ACTH

Se de Hipófise ou Ectópico

• Teste de Supressão com Altas Doses de Dexametasona (HDDST/Liddle 2)

• Teste do CRH ou DDAVP
• RM sela Túrcica
• Cateterismo Bilateral dos Seios Petrosos Inferiores
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO – ACTH DEPENDENTE

Teste de Supressão com Altas Doses de Dexametasona (HDDST/Liddle 2)

 Dexametasona 2mg VO de 6/6h por 48h (crianças: 120mcg/Kg)
 Dosagem do cortisol plasmático ou CLU basal e 6h após a última dose
 Supressão > 50 % - Doença de Cushing (DC)

Sensibilidade 80% Especificidade 80%

OBS.:
Doença de Cushing: 20% apresentam supressão <50% (principalmente
macroadenoma)

Secreção ACTH ectópica: 20 - 30% suprime > 50% (Carcinóide brônquico =

55%)

Supressão > 90 % é altamente sugestiva de Doença de Cushing

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO – ACTH DEPENDENTE

Teste do CRH ou DDAVP

DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH BASAIS

DDAVP (10 mcg IV) ou CRH (100mcg IV)

COLETA DE SANGUE:
Cortisol e ACTH CRH –5, –1, 15, 30 e 45min
DDAVP: -15 , 0, 1 5, 30, 45,
60 e 90min

Secreção de ACTH ectópica Doença de Cushing

Cortisol e ACTH não  Cortisol  2 0%
AC T H  3 5%

E alguns macroadenomas na DC E alguns carcinóides

*RESPOSTA NORMAL – ACTH ELEVA-SE DE 2 A 4 VEZES

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Vilar 5ª Ed.
TEEM 2016 SBEM CASO 3
CUSHING
Paciente de 18 anos procurou sua assistência referindo ganho de
25 kg no último ano, associado a fadiga, fraqueza muscular,
cefaleia pulsátil em hemicrânio esquerdo e dispneia aos
pequenos esforços. Ao exame, além das características mostradas
na foto, estava hipertensa.
 TEEM 2016 SBEM CASO 3
CUSHING
Trazia os seguintes exames:
Cortisol sérico basal = 53 µg/dL (VR 5 a 25 µg/dL)
Cortisol salivar noturno (2 amostras): 0,45 e 0,57 µg/dL (VR < 0,35)
Cortisol sérico após supressão noturna com 1 mg de dexametasona: 12,1 µg/dL
Cortisol livre urinário (3 amostras): 428, 452 e 612 µg/24 horas (VR 28,5 a 213,7)

1) Qual exame está indicado como próximo passo na investigação diagnóstica

dessa paciente?
Dosagem de ACTH
 TEEM 2016 SBEM CASO 3
CUSHING
Trazia os seguintes exames:
Cortisol sérico basal = 53 µg/dL (VR 5 a 25 µg/dL)
Cortisol salivar noturno (2 amostras): 0,45 e 0,57 µg/dL (VR < 0,35)
Cortisol sérico após supressão noturna com 1 mg de dexametasona: 12,1 µg/dL
Cortisol livre urinário (3 amostras): 428, 452 e 612 µg/24 horas (VR 28,5 a 213,7)
Na sequência, após realização de provas hormonais e exames de imagem, a paciente
acabou sendo submetida a um cateterismo bilateral de seio petroso inferior
(CBSPI) com amostras de sangue coletadas antes (basal) e após 10 µg EV DDAVP
para dosagens de ACTH (pg/mL), cujo resultado segue abaixo:

2) De acordo com a interpretação do CBSPI, qual o seu diagnóstico?

Doença de Cushing ou Adenoma hipofisário produtor de ACTH
TEEM 2016 SBEM CASO 3
CUSHING
A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico, e embora tenha tido melhora clínica,
foram obtidos os seguintes exames laboratoriais realizados 18 meses após a cirurgia
(sem uso de medicações): Cortisol salivar noturno (2 amostras): 0,38 e 0,41 ug/dL (VR
< 0,35) Cortisol sérico após supressão noturna com 1 mg de dexametasona: 5,1 ug/dL
Cortisol livre urinário (2 amostras): 220 e 278 ug/24 horas (VR 28,5 a 213,7) Você decide
iniciar tratamento medicamentoso.

3) Faça a prescrição do tratamento farmacológico para essa paciente, disponível em

nosso meio:
a)com uma droga adrenolítica:
Cetoconazol 200mg 3 comprimidos ao dia ou mitotano 500mg 2cp 2x/dia;
b)com droga de ação direta no adenoma hipofisário
Cabergolina 0,5mg 1 comprimido 1 a 3 vezes por semana.
 Algumas situações de
hipercortisolismo
• Pseudo- Cushing

• Cushing cíclico

• Resistência ao cortiso primária: uma doença familiar

caracterizada por concentrações plasmáticas
aumentadas de cortisol, alta excreção urinária de cortisol
livre, um padrão circadiano normal de secreção de
cortisol, resistência à supressão adrenal por
dexametasona e ausência de estigmas clínicos da
síndrome de Cushing. Em sua forma grave, hipertensão e
alcalose hipocalêmica estão presentes, devido ao
aumento da secreção dos corticoides retentores de sódio,
corticosterona e desoxicorticosterona
A resistência primária ao cortisol no homem é uma doença familiar. É caracterizada por concentrações
plasmáticas aumentadas de cortisol, alta excreção urinária de cortisol livre, um padrão circadiano
normal de secreção de cortisol, resistência à supressão adrenal por dexametasona e ausência de
estigmas clínicos da síndrome de Cushing. Em sua forma grave, hipertensão e alcalose hipocalêmica
estão presentes, devido ao aumento da secreção dos corticoides retentores de sódio, corticosterona e
desoxicorticosterona. Em indivíduos com resistência menos grave ao cortisol, não há anormalidades
clínicas e a doença é revelada apenas por exame detalhado de vários parâmetros do metabolismo do
cortisol. No ensaio de célula inteira (leucócitos mononucleares periféricos ou fibroblastos), o receptor
de glicocorticoide mostra baixa afinidade pela dexametasona. O receptor pode ser insaturável,
conforme sugerido pela diminuição das concentrações de receptor em sistemas de células quebradas.
Assim, a resistência generalizada do tecido alvo ao cortisol, incluindo a glândula pituitária e o
hipotálamo, é acompanhada por um feedback negativo diminuído do sistema de feedback cortisol-
ACTH, resultando em secreção aumentada de ACTH. Isso causa cortisol plasmático mais alto para
compensar a resistência do órgão final e também aumenta a produção de mineralocorticoides adrenais,
como subprodutos. Assim, a hipertensão e a alcalose hipocalêmica dependem do grau de resistência. A
resistência ao cortisol em muitas espécies de primatas do Novo Mundo é caracterizada por
concentrações plasmáticas de cortisol muito aumentadas, capacidade e afinidade diminuídas da
globulina de ligação ao cortisol, altos níveis de cortisol livre plasmático e urinário, resistência acentuada
à supressão do ACTH pela dexametasona e nenhuma evidência fisiológica de excesso de hormônio
glicocorticoide. Os tecidos alvo têm concentrações normais de receptores glicocorticoides com
afinidade diminuída pela dexametasona. Os primatas do Novo Mundo, ao contrário do homem,
compensaram essa resistência ao cortisol com adaptações intra-adrenais ao longo dos 50 milhões de
 Obrigada

[email protected]