FICHA DE ANAMNESE

APOIO PARA CONHECER VOCÊ MELHOR

O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre seu passado que possam nos
ajudar a entender o contexto mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de
discutir as suas dificuldades em detalhes, mas poderemos não ter tempo para discutir todos os
aspectos de sua história e momento de vida atual. Este formulário lhe dá a oportunidade de nos
fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu próprio ritmo. Algumas questões são
bem factuais, enquanto que outras têm uma natureza mais subjetiva. Se você achar difícil
alguma parte do formulário, por favor, deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista.
Enquanto isso, se você tiver algum problema em preencher alguma das seções, por favor, não
hesite em nos contatar. Todas as informações que você fornecer neste formulário são
confidenciais.

SEUS DADOS PESSOAIS

Nome:
_______________________________________________________________________
Estado civil: __________________________ Data de nascimento: ___ /___ /_____
Religião: ______________________________ Sexo: __________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Ocupação:
____________________________________________________________________
Telefone:
_____________________________________________________________________

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Quais são as três dificuldades principais que o levaram a buscar ajuda ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

________________________

O que você deseja alcançar com a terapia ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

________________________

VOCÊ E SUA FAMÍLIA

1. Qual seu local de nascimento?___________________________________________

2. Por favor, dê alguns detalhes sobre seu PAI (se souber)

● Qual a idade dele atualmente? ________________

● Se ele já não está vivo, com que idade morreu? ________________

● Que idade você tinha quando ele morreu? ________________

● Qual é, ou era, a ocupação dele? ___________________________________

Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________

3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua MÃE (se souber)

 ● Qual a idade dela atualmente? ________________

● Se ela já não está viva, com que idade morreu? ________________

● Que idade você tinha quando ela morreu? ________________

● Qual é, ou era, a ocupação dela? _____________________________________

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ela.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________

4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva-
o(s) mais importante(s).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor,assinale a opção)

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito (( )Não poderia ser pior

Seus irmãos e irmãs (se souber).

5. Quantos filhos, incluindo você, há na sua família?

_________________________________________
Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor, comece
pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças
adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

( )M /( ) F

( )M /( ) F

( )M /( ) F

( )M /( ) F

( )M /( ) F

( )M /( ) F

6. Por favor, descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou
problemáticas para você.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________

7. Como era o clima geral na sua casa?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________

8. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante
a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor, dê as idades
aproximadas e detalhes.

____________________________________________________________________________

9. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p. ex., avós,
tias/tios, amigo da família, etc.)?

( ) Sim
( ) Não

Em caso afirmativo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele?
____________________________________________________________________________
10. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não tenho certeza

11. Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou

abuso de drogas?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não tenho certeza

Em caso afirmativo, por favor, preencha a tabela abaixo:

Membro da família Lista de problemas psiquiátricos específicos,

 abuso de álcool ou drogas

1.

2.

3.

4.

12. Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?

___________________________

13. Algum membro da sua família já morreu por suicídio? ( ) Sim ( ) Não

Educação:

1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação.

____________________________________________________________________________

(b) Você gostava da escola?

( ) Sim
( ) Não
Houve algum sucesso ou dificuldade em particular?
( ) Sim
( ) Não
Quais foram os mais importantes?

____________________________________________________________________________

O quanto isso o incomoda? (por favor,assinale a opção)

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito (( )Não poderia ser pior

 SUA HISTÓRIA LABORAL / PROFISSIONAL

1. Que atividade ou papel principal você desempenha atualmente?

____________________________________________________________________________

2. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e
os cursos / formações / treinamentos que realizou.
____________________________________________________________________________

3. Houve dificuldades particulares?

( ) Sim
( ) Não
Quais foram as mais importantes?

____________________________________________________________________________

EXPERIÊNCIA DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES

1. Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – coisas como
estar em uma situação de ameaça à vida, como um desastre importante, um acidente muito
grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver uma pessoa ser morta,
muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você. Em
algum momento durante sua vida, algum deste tipo de coisas aconteceu com você?

( ) Sim
( ) Não

Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos, fazendo uma breve descrição sobre
cada um deles, mencionando a respectiva data aproximada do acontecimento (mês/ ano) e qual
a sua idade naquela época.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Caso você tenha listado algum evento: Às vezes as coisas ficam ( )Sim ( )Não
voltando em pesadelos, flashbacks (lembranças indesejadas) ou
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu
com você?

Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você ( )Sim ( )Não
esteve em uma situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas
terríveis?

Você alguma vez passou pela experiência de ( )Sim ( )Não ( ) Não tenho certeza
abuso físico quando criança?

Você alguma vez passou pela experiência de ( )Sim ( )Não ( )Não tenho certeza
abuso físico quando adulto?

3. Você alguma vez passou pela experiência de ( )Sim ( )Não ( )Não tenho certeza
abuso sexual quando criança?

4. Você alguma vez passou pela experiência de ( )Sim ( )Não ( ) Não tenho certeza
violência sexual, incluindo encontros amorosos
ou conjugais?

5. Você alguma vez passou pela experiência de ( )Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
abuso emocional ou verbal quando criança?
6. Você alguma vez passou pela experiência de ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
abuso emocional ou verbal quando adulto?
SEU PARCEIRO E SUA FAMÍLIA ATUAL

1. Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

(a) Por favor, descreva brevemente o relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em

ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s)
relacionamento(s) terminavam.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

(b) Você tem algum parceiro atualmente?

( ) Sim
( ) Não
(c) Em caso positivo, qual a idade dele/dela? _________
Qual a ocupação dele/dela? _______________________________________________

Há quanto tempo vocês estão juntos? _____________

(d) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu/sua parceiro(a), seu caráter ou
personalidade, e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta nessa relação?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(e) Se houver problemas no relacionamento com o seu/sua parceiro(a), por favor, descreva
o(s) mais importante(s).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor,assinale a opção)
( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito (( )Não poderia ser pior

2. Como é a sua vida sexual?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual?

( ) Sim
( ) Não

Em caso positivo, por favor, tente descrevê-la.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor,assinale a opção)

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito (( )Não poderia ser pior

3. Sobre seus filhos (se souber)

Possui filhos ?

( ) Sim

( ) Não

(a) Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de
casamento(s) anterior(es) e filho(s) adotivo(s). Informe o nome, ocupação, idade e sexo de cada
filho. Se julgar necessário, faça alguma observação pertinente.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

(b) Por favor, descreva seu relacionamento com seu(s) filho(s). Se houver alguma dificuldade
com seus filhos, por favor descreva a(s) mais importante(s).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, assinale a opção)

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito (( )Não poderia ser pior

SUA HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA

1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?

( ) Sim

( ) Não

Em caso afirmativo, quantas vezes você foi hospitalizado? __________

Saberia informar uma data aproximada de quando recebeu tratamento psiquiátrico ou

psicológico ambulatorial?

( ) Sim Data aproximada : ___ / ____/ _____

( ) Não

Qual o nome da instituição onde foi hospitalizado? ___________________________________

Qual foi o motivo da hospitalização ?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Considera que foi útil?

( ) Sim

( ) Não

2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? ( ) S / ( ) N

Saberia informar uma data aproximada de quando recebeu tratamento psiquiátrico ou

psicológico ambulatorial?

( ) Sim Data aproximada : ___ / ____/ _____

( ) Não

Qual o nome do hospital onde recebeu tratamento?

Qual foi o motivo do tratamento ?

Considera que foi útil?

( ) Sim

( ) Não

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos?

( ) Sim

( ) Não

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Médico que prescreveu Especialidade

Você já tentou suicídio? ( ) S / ( ) N

Em caso afirmativo, quantas vezes você tentou suicídio?_______

Data aproximada do acontecimento: ____ /____ /____

O que exatamente você fez na tentativa de tirar a própria vida? _________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Nessa ocasião, você foi hospitalizado? ( ) S / ( ) N

SUA HISTÓRIA MÉDICA

1. Você tem um médico de referência que você visita para realização de revisões de rotina?

( ) Sim

( ) Não

Nome do médico:
______________________________________________________________

Especialidade: ________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________

Telefones : ___________________________________________________________________

2. Quando foi a última vez que você fez um check-up? ________________

3. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? ( ) S / ( ) N

Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

4. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? ( ) S / ( ) N

Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

5. No momento você está tomando alguma medicação por razões não-psiquiátricas?

( ) Sim

( ) Não

Em caso positivo, informe o nome de cada medicamento na tabela abaixo, com a respectiva
dosagem, frequência de ingestão e por qual motivo foi prescrito o medicamento.

Medicação Dosagem Freqüência Razão

1.

2.

3.

4.

6. Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam):

( ) Derrame
( ) Asma
( ) Tuberculose
( ) Úlcera
( ) Diabete
( ) Febre reumática
( ) Sopro cardíaco
( ) Anemia
( ) Hiper ou hipotensão
 ( ) Cirurgia cardíaca
( ) Ataque cardíaco
( ) Angina
( ) Problemas de tireóide

7. Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) Não

8. Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não

9. Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( )Não

10. Você tem alguma condição médica atual? Em caso positivo, especifique: ( ) Sim ( )Não

HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E DROGAS

1. O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) Não

2. Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou
( ) Sim ( ) Não
sobre seu comportamento de beber?

3. O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) Não

4. Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou

( ) Sim ( ) Não
reclamou sobre o seu uso delas?

5. Você já ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais

( ) Sim ( ) Não
do que deveria? Em caso afirmativo, por favor liste essas medicações:

6. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve

em algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou ( ) Sim ( ) Não
álcool? Em caso afirmativo, quando e onde você foi hospitalizado?
SUAS PERSPECTIVAS QUANTO AO FUTURO

1. Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, com sua
vida laboral ou com outras áreas que são importantes para você.

____________________________________________________________________________

2. Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanças e suas expectativas
para o futuro?

____________________________________________________________________________
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3. Por favor, poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?

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