Tratando transtorno de adicção com métodos de EMDR para
Processamento Adaptativo de Informação Compulsões
JIM KNIPE e Adicções
Tratando transtorno de adicção com métodos de
Processamento Adaptativo de Informação JIM KNIPE
(Traduzido por Denise Rocha)
Podemos pensar em adicção de forma ampla como qualquer padrão de
comportamento que resulta em um sentimento positivo imediato de curto prazo,
mas tem grandes consequências disfuncionais ou destrutivas ao longo de um
tempo. Adicções funcionam muitas vezes como defesas e incorporam tanto o
sentimento de evitação (ou seja, sentimentos positivos de fuga ou alívio de
sentimentos perturbadores) e o sentimento positivo de idealização defensiva (ou
seja, supervalorização irrealista de uma imagem, conceito, ação, ou parte do self).
Uma compreensão dos procedimentos de processamentos de alvo para adicção
pode ser extremamente valioso porque muitos comportamentos problemáticos de
clientes seguem um padrão de adicção. A maioria dos terapeutas têm em suas
práticas indivíduos que estão lutando com o que pode ser chamado de adicções
"comportamentais", tais como adicção com jogos de azar ou procrastinação
viciante. Com algumas pequenas modificações, os mesmos procedimentos de
terapia podem ser utilizados para tratar ambos os padrões de comportamento de
dependência e problemas com substâncias.
Num estudo (Brown, 2013; Felliti et al.,1998) encontraram evidências variadas,
onde o ambiente da criança prediz a probabilidade de dependência de álcool no
futuro - pobreza extrema, alcoolismo dos pais, nível alto de conflito familiar,
dependência de álcool na família, falta de treinamento em “habilidade de recusa”.
Estas descobertas sugerem que os distúrbios de adicção não desenvolvem de
forma isolada, mas são propensos a desenvolver em conexão com os difíceis
estresses da infância. O comportamento adicto é uma “solução” que é acionada/
disparada de várias formas por lembranças externas ou internas de tempos
difíceis. Para a maioria das pessoas com adicções, pode ser irrealista separar o
sentimento positivo imediato de memórias negativas e sentimentos negativos no
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qual o comportamento adicto se defende contra. Ambos podem ser partes do
mesmo pacote de memórias mal resolvidas.
Isto levanta a questão: Por que algumas pessoas desenvolvem uma adicção,
enquanto outras com o mesmo histórico não desenvolvem? Uma resposta parcial
vem de estudos que mostram que certas características de personalidade em
crianças de ambos os sexos na idade de 11 anos com alta pontuação em medidas
de “busca por novidade”, evitação de danos, preocupação antecipatória, medo da
incerteza, timidez, fadiga e dependência de recompensa foram previsíveis em
dependência de álcool crônica. Uma certa vulnerabilidade neurológica à
dependência crônica de álcool, pode ser parcialmente determinada geneticamente
(Begleiter and Porjesz, 1988). Estudos comparando taxas de dependentes de álcool
entre gêmeos idênticos de não idênticos determinaram uma vulnerabilidade
genética à dependência de álcool, especialmente entre homens. (Cloninger,
Bohnam, & Sigvardsson, 1981). Entretanto, esses estudos correlacionais também
mostram que a variação pela genética é mais baixa que outros fatores. Em outras
palavras, muitas pessoas com essa vulnerabilidade genética, de fato, não
desenvolvem problema com álcool. Cada paciente é único, claro, e é importante ter
a visão de ambos, a visão geral das condições de adicção e uma compreensão
específica, para cada cliente único, da estrutura de adicção daquela pessoa dentro
da sua personalidade como um todo.
A hipótese colocada aqui é que adicção crônica frequentemente começa com um
específico efeito bioquímico positivo da química combinada com a diminuição da
perturbação pós-traumática - que então leva, com o tempo, à criação de um desejo
por uma situação específica, e geralmente de uma parte adicta do self. Para
algumas pessoas o “barato” é somente uma experiência isolada positiva, sem
grande importância, mas para outros pode ser uma poderosa solução para um
problema com os seus sentimentos. Este último seria muito mais vulnerável a
desenvolver dependência de álcool ou um distúrbio de adicção. Nestes casos, a
substância, ou o comportamento de adicção, facilita a contenção do distúrbio –
um estado de ego afasta-se da memória pós-traumática e entra num estado de
baixa estimulação do sistema nervoso simpático. É desta forma que o
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comportamento adicto ou parte dele está servindo como defesa. O terapeuta
precisa saber quando, na história do cliente, o comportamento de adicção
começou e qual perturbação o comportamento adicto aliviou.
A sequência de eventos que cria um distúrbio de adicção pode ser conceituada a
seguir. A pessoa tem algum tipo de situação de trauma - um grande T ou pequenos
t - trauma de omissões (conflitos familiares, desinteresse parental, ou negligência).
Como resultado, vêm os sintomas pós-traumático - memórias de imagens,
sentimentos, crenças negativas sobre si mesmo. Em um determinado ponto,
influenciado por colegas, mídia, membros adictos da família, a pessoa usa a
substância, e este comportamento é a solução para o problema. Drogas, álcool, ou
outro padrão de comportamento de adicção traz alívio; com ocorrências repetidas,
a pessoa desenvolve a Memória de Adicção – uma ânsia (craving) em resposta a
disparadores internos ou situacionais. Quando isso ocorre, outros
comportamentos são desenvolvidos para proteger e manter a adicção. A vida fica
mais difícil para a pessoa com adicção a substâncias ilegais, isso pode consumir
a maior parte do tempo e energia dessa pessoa. Haverá certas situações
(disparadores) mostrando a oportunidade para usar, resultando num forte desejo
de usar, culminando em uma experiência altamente positiva no uso, no qual reforça
o comportamento de uso. Depois que o sentimento positivo diminui, o ciclo
provavelmente continua com medo, arrependimento, ou vergonha de si mesmo; isto
por sua vez, contribui para a pessoa se sentir mais vulnerável na próxima
ocorrência de um disparador. Ou a pessoa passa por um período de estresse, e a
transferência para o comportamento de adicção irá inicialmente aliviar o estresse,
e então, talvez no dia seguinte, amplifique-o. Com a repetição, a Memória de
Adicção estará cada vez mais ligada à memória de imagens do passado e do
presente, que depois iniciam estas sequências de comportamento.
Existem traumas não resolvidos de diversos tipos, e existe uma defesa viciante que
particularmente ou completamente se protege contra os sentimentos de
perturbação pós-traumática. Esta defesa viciante tem sua própria estrutura,
situações disparadoras de desejo, que levam ao comportamento de adicção e um
efeito positivo de curta duração; depois, num momento posterior, talvez no dia
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seguinte, eles conduzam a sentimentos de vergonha, impotência e ansiedade.
Enquanto este ciclo continuar e repetir, a pessoa torna-se cada vez mais vulnerável
a cada nova ocorrência de um disparador, conduzindo a um ciclo descendente
negativo.
Às vezes, os traumas não poderão ser identificados, mas a adicção, será muito
forte, talvez após terapia efetiva de EMDR ou outra terapia com eventos nos
primeiros anos de vida, ou talvez traumas antigos sendo resolvidos com o processo
de viver. Com esse padrão, é como se a adicção tivesse sua própria vida, mesmo
depois que as razões para o desenvolvimento da adicção tenham sido resolvidas.
No programa de 12 passos, é dito que as adicções são progressivas. O alcoólatra
em recuperação que está em sobriedade somente há pouco tempo, deve querer ser
capaz de novamente ter o “barato” original ou a experiência “está tudo tranquilo na
minha cabeça”.
Parece, então, não ser assim que funciona (embora, exista exceções). Adicções,
geralmente só pioram. Tipicamente, se a pessoa que é cronicamente adicta tiver
um período de sobriedade, e se depois o comportamento de adicção retomar, ele
ou ela está em risco de rapidamente retornar a usar em seu nível anterior, com
resultados destrutivos e às vezes catastrófico.
Além disso, um distúrbio de adicção fará, provavelmente, a ocorrência de traumas
adicionais (perda de emprego, perda de relacionamentos, outras humilhações
diminuindo a autoestima, etc.) que por sua vez pode levar a um aumento no uso e
contribuir para um espiral descendente.
O uso de uma substância de adicção pode inicialmente ser a “solução” de muitas
maneiras diferentes. Pode ser uma forma de regular emoções – levando o sistema
nervoso simpático a um nível confortável. Pode ser também uma forma de fugir de
memórias, lembranças, que geram ansiedade. Às vezes, no entanto, uma adicção
pode ser uma forma de acessar os sentimentos e lembranças. Existem pessoas
que não conseguem entrar em contato com sua tristeza até ter bebido vários
drinks. Outro exemplo de como o álcool acessa emoções: algumas pessoas têm
uma raiva crônica, intensa que é contida o tempo todo, a não ser quando o indivíduo
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está bebendo, e claro se torna um perigo eminente para as pessoas por perto. No
entanto, ele pode experimentar essa raiva como alívio “Agora consigo dizer o que
realmente sinto”. Claro que enfrentando este problema assim, ele pode estar
criando um problema novo com ele mesmo e com outros.
Além disso, beber e outras adicções podem ser recompensas para perdas “Tive um
dia duro, vou embebedar hoje à noite” Ou “Eu tenho uma vida dura”. Pode ser uma
forma de equilibrar a balança. Outra variação do tema: “Sou um perdedor, então
devo também beber (ou usar drogas). Nada a perder. E claro, adicções podem ser
uma forma de manter conexão social, o que pode ser algo valioso para alguém,
particularmente para um adolescente com baixa autoestima ou com insuficiente
suporte familiar e conexão.
Além de adicções por substância, há muitos exemplos de comportamento de
adicção: disfunção alimentar tais como compulsão por comer ou bulimia,
compulsão por compras. Adicção Sexual geralmente acontecem em contextos com
disfunção de apego, como uma forma de experimentar alívio sem o risco de ter
uma verdadeira intimidade com outra pessoa. Adicção por televisão pode ser um
problema significativo. Excesso de TV pode ter como causa ou efeito uma
comunicação disfuncional. Houve um caso (Knipe, 2005) onde procrastinação foi
um problema conceitualizado como um distúrbio de adicção. Procrastinação é uma
“fuga” aprendida e pode ser conceitualizada como uma forma de adicção para adiar
as coisas. São também similares as outras adicções, ou seja, é uma forma de não
encarar algo que é perturbador e difícil; no outro dia, entretanto, tem
frequentemente um estrago na autoestima e sentimentos de ineficiência quando a
pessoa olha mais uma vez no seu guarda-roupa bagunçado, sua mesa
desorganizada, as contas que não foram pagas e assim por diante.
Em geral, existe a hipótese aqui que cada adicção de substância continua porque
existe uma parte da personalidade que é focada na adicção (geralmente
dissociada) que se manifesta na consciência como o desejo (craving) que é a parte
consciente da Memória de Adicção, que por sua vez serve para conter ou evitar
algum tipo de desconforto emocional. Este comportamento de fuga pode refletir
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um conflito existente entre as partes da personalidade. Além disso, pode pensar
na adicção como sendo um exemplo de uma idealização disfuncional - de um
excesso de investimento emocional positivo - em um comportamento
autodestruidor. Esta supervalorização resulta direto de memórias específicas que
previamente procura e depois executa o comportamento de adicção, e com isso
consegue o efeito da droga e uma mudança de consciência para longe da
perturbação emocional. Este efeito positivo (forte desejo ou um barato antecipado)
pode ser ativado por disparadores situacionais e também por perturbação pós-
traumática que requer contenção imediata. O impulso para este efeito positivo
disfuncional pode frequentemente superar a força de vontade. Algumas pessoas
conseguem parar o comportamento de adicção através de forte determinação
pessoal e com a força de vontade. Mas para pessoas com adicções crônicas, força
de vontade sozinha não será suficiente para resolver o debate entre a parte adicta
e a parte que não quer a adicção. No programa de 12 passos, o poder do grupo é
usado para apoiar a determinação do indivíduo, enquanto reduz o elemento de
vergonha conectado com a adicção (alguém no grupo também tem o mesmo
problema). Com o método EMDR, ou métodos relacionados, nós podemos somar o
poder terapêutico processando diretamente a adicção em si. Todas estas
intervenções podem trabalhar juntas para dar ao adicto o melhor para sua
recuperação.
Quando trabalhando com distúrbios de adicção, antecedentes/plano de tratamento
e preparação (fase 1 e 2 com EMDR) são particularmente importantes, antes de
processar a rede de memória disfuncional que mantem a adicção. Uma questão
que sempre aparece no plano de tratamento é: O que você processa primeiro,
traumas do passado, disparadores do presente para usar, ou imagens do futuro
antecipado? Se velhas memórias de perturbação são o alvo para uma pessoa que
ainda está usando, ou está frágil em sua sobriedade, o trabalho pode desestabilizar
a pessoa e resultar em um aumento do desejo das adicções. Por outro lado, se os
disparadores do presente ou os estados de sentimentos positivos são o primeiro
alvo, o processamento pode ir, talvez de forma inesperada, para velhas memórias
que são altamente carregadas emocionalmente e potencialmente devastadoras.
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Muitos pacientes adictos estão em desespero com relação ao futuro, e a esperança
– a emoção mais essencial, está faltando. Se o alvo em EMDR começar com
imagens do futuro, o processamento tende a ser mais emocionalmente seguro.
Hoffmann (2009) e Adler-Tapia (2012) ambos propuseram procedimentos
detalhados para resolver eventos disfuncionais ou temidos no futuro antes de
trabalhar com questões perturbadoras do passado ou do presente. Disparadores
no presente ou estresse antecipado no futuro podem ser lugares seguros para
começar; depois que essas situações foram processadas, podem servir como
fontes de empoderamento para a pessoa que está trabalhando com memórias
emocionalmente carregadas com imagens de um passado distante.
É importante durante a fase inicial da história clínica explorar as recaídas -
informações sobre as vezes que o cliente tentou, sem sucesso, deixar a adicção.
Este período de tentativas são traumas, geralmente envolvendo humilhação, e eles
podem ser alvos usando o protocolo EMDR padrão. Se a pessoa tentou para de
fumar oito vezes e não conseguiu, esta pessoa provavelmente terá uma crença
negativa incorreta, “Minha adicção é maior do eu. Eu nunca conseguirei parar”. Ter
como alvo, as memórias de recaídas, pode ser particularmente útil para identificar
disparadores encobertos, ocultos que estão ansiosos por estados de euforia, e que
estavam conduzindo as recaídas.
Outro alvo pode ser qualquer experiência negativa previamente associada com o
programa dos 12 passos, com a visão de ajudar o cliente a liberar os obstáculos de
voltar aos Alcoólicos Anônimos (AA) ou programa similar. Quando uma pessoa
adicta entra na psicoterapia, tem frequentemente uma atitude sugerindo, “Se meu
terapeuta disser para eu ir a um programa de 12 passos, eu paro a terapia”. Com
rapport suficiente e compaixão do terapeuta, esta atitude autodestrutiva pode ser
trabalhada usando o método de trabalhar a evitação. E com relação à interação
entre AA e psicoterapia, é importante observar que a terapia sozinha às vezes pode
ser usada como defesa de evitação. A pessoa pode dizer, “Sim, eu ainda estou
bebendo, mas pelo menos estou indo à terapia. O que o indivíduo realmente precisa
fazer é parar de beber, e o suporte grupal do programa de 12 passos pode ser
crucial, talvez mais crucial do que terapia, na recuperação da pessoa.
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Geralmente, com um paciente que se apresenta com problema de adicção, é
importante acessar o Nível de Motivação (Level of Motivation) LOM para parar,
usando a escala, 0 até 100, sendo 100 o maior. Às vezes, o cliente dará um número
mais baixo do que sua motivação atual, porque o cliente já fracassou várias vezes
para parar e não quer ser derrotado novamente. Isto é um tipo de crença
bloqueadora que pode ser neutralizada quando a pessoa experimenta claramente
uma queda no nível de desejo para usar e/ou na carga emocional de um estado de
adicção positivo. Na minha prática, eu percebo que intervenções terapêuticas são
válidas com clientes que têm uma pontuação nessa escala superior a 50. Para a
terapia ser bem-sucedida a motivação interna da pessoa é essencial, este tema
precisa ser trabalhado na fase inicial da terapia.
Um passo importante na preparação é a instalação de recursos positivos. Por
exemplo, sentimentos de empoderamento: “Quando você realmente quis fazer algo,
e você colocou sua mente nisso, e fez acontecer? Quando isso aconteceu? Você
pode obter uma imagem disso?” Outro recurso importante é mérito/merecimento:
“Quando na sua vida você realmente sabia seu próprio valor? Talvez quando você
estava com alguém que o considerava muito. Ou talvez tenha sido quando você
estava orgulhoso de uma conquista/realização. Quando foi isso? Com relação ao
merecimento, seria útil às vezes perguntar ao cliente: “Você se aceita
completamente, mesmo se você nunca conseguir superar esta adicção”? Esta pode
parecer uma pergunta estranha, mas é geralmente útil para o cliente separar as
preocupações relacionadas ao valor próprio do tratamento da adicção. Isso é um
assunto delicado, porque se a pessoa tem um problema de adicção em curso, o
problema pode arruinar a vida dele ou dela.
Mas às vezes a pessoa tem uma perturbação de adicção e está pensando: “Se me
mantenho com essa adicção, isso prova que sou uma má pessoa. Se eu fosse uma
boa pessoa, eu poderia parar.” Frequentemente você ouvirá essa dicotomia no
pensamento entre fumantes. O terapeuta diz ao cliente: “Existem pessoas boas
nesse mundo que fumam. E existem tolos que não fumam.” O assunto aqui não é
se você é uma pessoa digna. É só que, se você continua fumando você consegue
um maço de resultados, e se você parar de fumar, você ganha outro maço de
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resultados. A questão é qual maço você prefere? “Isso não está relacionado ao seu
valor- é somente sobre fumar”. Se o cliente consegue distinguir isso, o acesso ao
alvo fica menos complicado.
O recurso do objetivo positivo é geralmente mais importante na terapia do que
identificar disparadores e sentimentos positivos, porque este recurso “impulsiona”
o indivíduo a tornar-se livre da adicção, enquanto promove recompensa pelo
sentimento de privação que pode surgir quando o comportamento de adicção é
interrompido. O terapeuta pergunta: “Você consegue pensar em um dia no futuro
em que você não tenha mais essa adicção? Que coisas boas poderiam fazer parte
da sua vida neste dia, mas não fazem porque você ainda tem a adicção?” Depois,
seja o que for que o cliente diga em resposta a esta pergunta, o terapeuta pode
fazer uma lista das coisas boas. Pode ser dinheiro, autorrespeito, saúde, energia, a
oportunidade de ver as crianças ou netos graduando na escola e assim por diante.
A partir desta lista o terapeuta pode construir uma imagem visual positiva deste
dia no futuro quando o problema de adicção não mais existir. “O que seria bom
sobre este dia quando não mais existir o desejo (craving) por aquele pedaço extra
de torta?” “O que seria bom no dia que você não pensar mais sobre cigarros?”
Nesta imagem de futuro, não se trata apenas de o cliente não ter mais o
comportamento de adicção- mas o cliente não ter mais o interesse em fazê-lo.
Como um ponto de referência, o terapeuta pode perguntar ao cliente para pensar
algo sobre qual ele não tenha nenhum interesse. Por exemplo, um fumante pode
não ter nenhum interesse em experimentar heroína ou metanfetaminas. Ou, o
terapeuta pode dizer, “Se alguém te perguntasse essa tarde para ir bungee jumping,
você estaria interessado nisso? A maioria dos clientes diria “Não”. Se o cliente
gostar de bungee jumping, algo diferente pode ser encontrado. É importante que o
cliente não tenha nenhum interesse. Este sentimento de “não ter interesse” é um
elemento essencial para a imagem do “dia no futuro”, e nós podemos fortalecer
esta realidade sentida e os sentimentos positivos associados com esta imagem
pedindo para o paciente dar tapas leves de forma alternada, nos ombros - uma
variação do “abraço da borboleta” - enquanto pensavam e curtem o que seria
positivo sobre aquele dia no futuro. Isto fortalece as conexões de associações
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entre os tapas e as sensações corporais positivas que farão parte da total
resolução e sobriedade.
Também, é importante identificar as experiências positivas antecipatórias que
ocorrem quando a pessoa age pelos desejos - o sentimento de comportamento de
adicção. O cliente pode ser perguntado, “Quando você tem este desejo, qual é o
sentimento, ou estado mental que você busca com o desejo”? Às vezes, quando
estou trabalhando com alguém que quer parar de fumar, eu sugiro que ele ou ela
tente um “cigarro saudável”. Eu demonstro o “cigarro saudável” primeiro, eu levo
minha mão até minha boca, olhando para o teto, respirando profundo de forma
agradável e lentamente soltando o ar. Esta ação, em si, traz um sentimento de
calma agradável (um sentimento independente que pode ser enganado pelo efeito
direto da nicotina). Depois peço ao cliente para fazer o mesmo, e curtir a sensação
de estar vividamente imaginando ele tragando o cigarro. Com o cliente
experimentando esta sensação eu faço várias séries de MBLs. Estes passos
podem aumentar a consciência do cliente de como um sentimento positivo
associado ao ato de fumar não é intrínseco ao ato de fumar. Tipicamente, depois
deste exercício o cliente reporta uma diminuição no desejo de um cigarro de
verdade.
Para uma minoria de clientes, talvez seja mais eficiente trabalhar com MBLs, os
estados de afeto positivo que ocorrem durante o comportamento de adicção ao
invés dos vários disparadores que estão conduzindo os desejos da adicção.
A abordagem - de identificar e trabalhar os estados de afeto positivo como alvo,
que estão trabalhando como defesa - pode ser bastante simples para alguns
clientes, mas poder ser difícil para outros. Porque uma Memória de Adicção é uma
memória implícita, praticamente fora do campo da consciência.
Dentro de uma rede de memórias de uma pessoa adicta, disparadores e desejos
estão geralmente vinculados à associação com os estados positivos de afeto e
vice e versa. No processo de dessensibilização de um disparador em particular,
canais de uma memória de informação irão emergir e ser resolvida; estes canais
irão geralmente incluir os sentimentos salientes que ocorrem enquanto usar. Por
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outro lado, a identificação de um sentimento eufórico relacionado à adicção estará
tipicamente relacionada a eventos disparadores. Com adicções nós devemos olhar
para o melhor e mais seguro alvo - se o estado de afeto positivo já está disponível,
com suficiente estabilidade emocional, pode processar o estado. Se o estado
positivo é difícil de verbalizar, ou não está muito óbvio, e os desejos relacionados
aos disparadores situacionais são bastante acessíveis, processe eles, e ouça os
afetos positivos centrais que surgirem quando estiver acessando os canais. Ambos
os enfoques podem funcionar muito bem, embora eu ache mais vantajoso
processar os desejos associados com disparadores situacionais específicos, ao
contrário a um estado positivo de afeto verbalizado, desde que o desejo é a
experiência mais imediata, se opondo ao conceito introduzido pelo terapeuta, que
é um passo removido da experiência imediata. Com esta advertência/limitação em
mente, uma boa orientação é estar pronto para usar ambos os enfoques; se um não
for totalmente bem-sucedido use o outro. Em outras palavras, se todos os
disparadores são dessensibilizados, mas a pessoa está ainda usando, ou tentado,
procure por estado positivo conectado com o uso. Se todos os estados positivos
identificados estão aparentemente resolvidos, mas a pessoa continua usando, ou
tem desejos, procure disparadores escondidos.
Com frequência, uma adicção pode ser conduzida por várias motivações
separadas. Uma adicção pode ser mantida, apesar de seus efeitos destrutivos, na
vida de uma pessoa por múltiplos fatores, podendo incluir, evitação de memórias
perturbadoras, evitação de material relacionado ao trauma, sentimentos de euforia,
o uso do comportamento de adicção para facilitar a dissociação, identificação do
eu com o comportamento de adicção, impotência para parar, e muitos outros
fatores que juntos criam uma rede que prendem o indivíduo num comportamento
contínuo e autodestrutivo. Com a terapia em processo, a força da adicção começa
a enfraquecer. Finalmente, com o sucesso em processar cada um desses
elementos, a adicção é quebrada.
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