OSCE SF
OSCE SF
OSCE SF
• Anamnese:
Antecedentes da gestação, parto, neonatais
Desenvolvimento neuropsicomotor
Vacinas
Relacionamento entre os pais e aceitação da criança, sociabilização da criança
Casa: avaliar fatores de risco respiratórios, parasitários, etc
Rotina da criança, desempenho na escola
Recordatório alimentar
Tempo de tela
• Exame físico:
Completo
• Curvas:
Peso, altura e perímetro cefálico → 0 a 5 anos (obrigatório até 2 anos)
Altura e IMC → 5 a 19 anos
Peso, altura e IMC → 5 a 10 anos
• Suplementação:
Sulfato ferroso de 6 a 24 meses (não é indicado fazer hemograma de rastreio, só se criança não recebeu ferro ou tem fatores de
risco {má nutrição materna, complicações no parto, mãe com DPP, velocidade de crescimento > p90, etc})
Vitamina D3 (400UI no 1º ano e 600UI no 2º ano)
• Mama:
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• Colorretal:
Rastreio universal pelo PSOF (sangue oculto nas fezes) feito anualmente de 45 a 75 anos OU
Rastreio por colonoscopia a cada 10 anos de 45 a 75 anos
Se histórico familiar de 1º grau de CA colorretal: iniciar rastreio 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado
Pré-natal
Nome, idade, paridade, DUM, TA, 1º USG, IG, sorologias, vacinação (DT, DTPA {20 semanas}, hepatite)
Medicações em uso
Anamnese: Cefaleia e escotomas? Náuseas, vômitos, pirose? Boa aceitação de dieta e ingesta hídrica? Habito intestinal e
urinário? Queixas urinarias? Queixas ginecológicas? Perdas vaginais? Contrações? Movimentação fetal?
Exames de 1ª tri: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, glicemia em jejum, sorologias (HIV 1 e 2, anti-HCV, HBsAg, sífilis
TP e VDRL, toxoplasmose), urina 1 e urocultura, parasitológico de fezes, USGTV (8 a 10 semanas) e USG morfológico (11 a 14
semanas)
Exames 2º tri: hemograma, urina e urocultura, GTT, sorologias, USG morfológico, coombs indireto se Mae Rh- (19 a 24
semanas)
Exames 3º tri: hemograma, urina e urocultura, GTT, sorologias, USG morfológico, coombs indireto se mãe Rh- (28 semanas até
o parto)
Sulfato ferroso 40mg e ácido fólico 5mg desde o início da gestação
Se mãe Rh-, administra imunoglobulina anti-D com 28 semanas
• Método de barreira:
Preservativo
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• Métodos hormonais:
1. Só progesterona:
Injetável trimestral
- Pílula:
Pílula de desogestrel 75mg
Anovulação em 97% dos casos (não é minipílula)
- Injetável trimestral:
Anovulação (bloqueia pico de LH), altera muco cervical e atrofia endométrio
Boa escolha para adolescentes (esquecem de tomar pílula)
- Mecanismo de ação:
Alteração de muco cervical e endométrio, motilidade tubária e anovulação
Estrogênio inibe FSH e progesterona inibe FH
Dosagens variam de 15mcg a 50mcg de etinilestradiol (as dosagens não alteram o índice de Pearl)
Dosagens maiores que 35mcg aumentam o risco de eventos tromboembólicos
• DIU:
- De cobre
Duração de 10 anos
Ação irritativa, inflamatória e espermicida
Evitar se disminorria ou aumento do fluxo
Não precisa de USG antes de colocar, não precisa já ter tido filho, qualquer idade pode colocar
Fazer gesta-test antes da inserção do DIU
- Contraindicações:
Alterações intra-uterinas
Gravidez
Sangramento inexplicado uterino
Distorção ou infecção da cavidade uterina
CA de colo e endométrio (CA de mama mesmo para progesterona)
Entre 48h e 4 semanas pós-parto
• Método definitivo:
- Laqueadura tubária:
> 21 anos ou ≥ 2 filhos
Pode ser feito intra-parto
Não precisa da autorização do parceiro
> 60 dias entre a vontade e a cirurgia
- Outros:
Vasectomia, histerectomia
• Contracepção de emergência:
1ª fase do ciclo: impede ou posterga a ovulação
2ª fase do ciclo (já ovulou): altera o muco (espesso e hostil)
Levonogestrel 1cp 1,5mg dose única
Mais eficaz e menos efeitos adversos
DIU de cobre → deve ser inserido até 5 dias do coito (exceto casos de estupro e alto risco de IST
DM2
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• Clínica:
Quadro P's: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso
• Diagnóstico:
Sintomas + glicemia ao acaso ≥ 200 → fecha diagnóstico
Assintomáticos: rastreamento
35 ao 70 anos com sobrepeso ou obesidade
Universal nos > 45 anos
• Critérios diagnósticos:
- Pré-diabetes:
Glicemia de jejum entre 100 e 125 OU Hb glicada entre 5,7 e 6,4 OU GTT após 2h entre 140 e 199
Repetir exame em 1 ano para RASTREAMENTO, já que pré-diabetes é fator de risco
- Diabetes:
Pelo menos 2 exames alterados
Se um alterado e outro normal, repetir o alterado. Se novamente alterado, fecha diagnóstico
Glicemia de jejum ≥ 126
Hb glicada ≥ 6,5
GTT após 2h ≥ 200
• Tto:
Pré-diabetes: MEV
Considerar antidiabético oral se < 60 anos, obesos, DM gestacional, HAS associada, sd. metabólica ou GJ > 110
Metformina: após as refeições (max/dia de 2000mg)
Primeira escolha sempre
CI: IR com TFG < 30, ICC, cirrose hepática descompensada, TGO e TGP 3x acima do normal
Problema: intolerância gastrointestinal
Sulfonilréia (glibenclamida, Glicazida): antes das refeições
Problema: risco de hipoglicemia
CI: crises hipoglicêmicas
Secretagogos (rapaglinida): antes das refeições
Inibidor SGLT2 (dapaglifazina): tomada em qualquer horário (mecanismo independente da insulina)
Não causa hipoglicemia
Pode levar a ITU pela glicose urinaria aumentada
Sempre a melhor opção para associação, mas custo médio
Benefícios: perda de peso, proteção renal, prevenção CV
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• Exames de rotina:
Avaliar lesão de órgão alvo
Hb glicada e glicemia de jejum
Creatinina e RAC
Fundoscopia anual
Avaliar comprometimento neuropático no exame físico (pé diabético, dor neuropática)
HAS
Rastreamento: universalmente ≥ 18 anos e anualmente ≥ 40 anos ou risco para HAS
• Diagnóstico:
Duas medidas alteradas com intervalo de pelo menos 4 horas entre as aferições
PA normal: 120-129 x 80-84
Pré-hipertensão: 130-139 x 85-89
HAS estagio I: 140-159 x 90-99
HAS estagio II: 160-179 x 100-109
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- Hipertensão mascarada:
PA alta em casa e normal na consulta
- Hipotensão ortostática:
PAS diminui ≤ 20 e PAD ≤ 10
- Métodos diagnósticos:
MAPA: PAM ≥ 130 e/ou 80mmHg
MRPA: ≥ 130 e/ou 80mmHg
Lembrar: tem protocolo especifico (5 dias com 3 medidas pela manha e 3 a noite ou 7 dias com 2 medidas pela manha e 2 a
noite)
AMPA: ≥ 130 e/ou 80mmHg
Consultório: 2 medidas ≥ 140 e/ou 90mmHg
• Tto:
HAS 1 + baixo ou intermediário risco CV → MEV tentada por 3 meses, baixa evidencia de uso de medicação
HAS 1 + idade > 60 anos → MEV tentada por 3 meses, baixa evidencia de uso de medicação
HAS 1 + alto risco CV e/ou LOA → MEV + medicação (1)
HAS 2 e 3 → MEV + medicação (2)
Falha de MEV isolada condicionará o início de terapia farmacológica
Escolhas: IECA (pril) ou BRA (sartan), tiazídico, BCC
Lembrar: preferir BCC e tiazidico para negros, IECA ou BRA para nefropatia
Se falha: verificar adesão ao tto, farmacoterapia complexa, analfabetismo
• Meta de PA:
Abaixo de 140x90
Se ≥ 65 anos: 130-139 x 70-79
• Exames de rotina:
Avaliar lesão de órgão alvo
Colesterol total e frações
Glicemia de jejum
Creatinina
Urina 1
Ácido úrico
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Potássio
MCCP
1. Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença
Avaliar história e exames anteriores
Avaliar sentimentos do paciente quanto à doença
Idéias sobre o que está errado
Funcionalidade do paciente
Expectativas do paciente com o médico e o tto
4. Relação médico-paciente
É essencial que haja compaixão, cuidado, empatia e confiança de ambas as partes
Rastreamentos
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• Interpretação do lipidograma:
HDL baixo
Hipertrigliceridemia isolada: TGL alto
Hipercolesterolemia isolada: LDL alto
Hipercolesterolemia mista: LDL e TGL altos
• Tratamento:
Pedir TGO, TGP, TSH e CPK
Repetir exames a cada 3 meses (menos o TSH)
LDL dentro do alvo terapêutico? Elevação de TGO e TGP menor 3x limite superior? Elevação de CPK menor 7x limite
superior? Sem sintomas?
CD: manter estatina, mesmo que os níveis de estatina estejam mais baixos que os esperados
LDL fora do alvo terapêutico? Elevação de TGO e TGP menor 3x limite superior? Elevação de CPK menor 7x limite superior?
Sem sintomas?
CD: aumentar estatina e reavaliar em 3 meses
LDL fora ou dentro do alvo terapêutico, elevação de TGO e TGP maior 3x limite superior, elevação de CPK maior 7x limite
superior ou com sintomas? (Pelo menos 1)
CD: suspender a estatina por 4-6 meses com reavaliação após, podendo reiniciar uso se sintomas remitirem após suspensão
(na prática, tentar trocar a estatina)
Sintomas: dores musculares que aparecem até 4 semanas após o uso da estatina e desaparecem até 4 semanas após a
suspensão da estatina
- Não farmacológico:
MEV
Perda de peso
Redução da ingesta de bebida alcoólica e carboidratos
Cessar tabagismo
Osteoporose
Rastreio em mulheres ≥ 65 anos com ou sem fatores de risco ou ≤ 65 se pós-menopausa com risco de osteoporose (avaliado
pelo FRAX Brasil)
Não há recomendações para homens
Densitometria óssea faz o diagnóstico, mas não está amplamente disponível no SUS
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Exames de rotina (hemograma, cálcio, fosfato e fosfatase alcalina, funcao tireoidiana, vitamina D3, calciúria 24h, RX de coluna
torácica e lombar)
• Tratamento:
Se fratura por fragilidade prévia, iniciar Tto farmacológico sem necessidade de densitometria
Se sem fratura, usar a ferramenta FRAX Brasil para avaliar a probabilidade de fratura em 10 anos e iniciar ou não o tto
Não farmacológico: exercício físico resistido
Farmacológico:
Alendronato 70mg/semana, tomado sempre no mesmo dia da semana, em jejum pela manhã, com um copo cheiro de água,
não se deitar após a ingesta da medicação e esperar de 30 a 60 minutos para tomar café da manha
Suplementação de Cálcio: 500mg
Estipular a quantidade de cálcio ingerida na dieta e suplementar o necessário. Estimular a ingesta de cálcio pela direita
Vitamina D3: não disponível no SUS
Se < 30, 50.000UI/semana (dose de ataque) e, posteriormente, 7.000UI/semana ou 1.000UI/dia (dose de manutenção)
Alternativa: 15min de sol por dia, sem protetor solar, expondo a maior parte do corpo
Osteoartrite
Dor ao movimento, rigidez, crepitação e expansão ossea
Joelho é o principal
• Tto:
1ª opção: perda de peso e exercício físico resistido → PRINCIPAIS
2ª opção: Sulfato de Glucosamina e Condroitina não impedem a progressão da doença, mas melhoram a clínica. Se sem melhora em
2 meses, suspender
3ª opção: AINES oral
4ª opção: duloxetina ou opioides
5ª opção: cirurgia de troca da articulação
• Exemplos de MPI:
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Benzodiazepinicos: aumentam risco de comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas, acidentes automobilísticos
Anti-histamínico de 1ª geração: risco de sedação, confusão, boca, seca, etc
Hipnóticos: risco de confusão, hipotensão, efeitos extrapiramidais, quedas
Antidepressivos triciclicos: sedativos, causam hipotensão ortostática, risco de queda e fraturas
Aspirina: risco de hemorragia digestiva
Sempre avaliar se aquele medicamento é realmente necessário ao paciente nas condições dele (ex.: AAS profilático, estatina
profilática, idosos muito comprometidos usando bzd, hipnóticos, etc)
• Desprescrição:
Processo complexo e individualizado, de acordo com os desejos do paciente
Transtornos depressivos
• Transtorno depressivo maior:
5 ou mais dos seguintes devem estar presentes quase todos os dias durante o período de pelo menos 2 semanas, sendo um deles
humor deprimido ou perda de interesse ou fazer
Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite
Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio
• Tratamento:
Psicoterapia + suporte + medicação
Depressão leve: suporte e psicoterapia
Depressão moderada a grave: fármacos e psicoterapia
Ideação suicida, sintomas psicóticos ou debilidade física: hospitalização
- ISRS:
Sertralina, fluoxetina, paroxetina
Fácil administração
Disponível no SUS
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- IRSN:
Duloxetina, venlafaxina
- IRDN:
Bupropions
- Antidepressivos heterocíclicos:
Amitriptilina, nortriptilia
Mais efeitos colaterais que os outros antidepressivos
- IMAOS:
Inibidores da receptação de noradrenalina, dopamina e serotonina
- Antidepressivo melatonérgico:
Agomelatina
Poucos efeitos colaterais
- ECT:
Paciente refratários, ideação suicida grave, depressão com agitação ou retardo psicomotor, depressão delirante, etc
Transtorno de ansiedade
Ansiedade e preocupação excessivas sobre algumas atividades ou alguns eventos, por mais de 6 meses, que devem ser
associadas a ≥ 3 dos seguintes:
Agitação ou sensação de nervosismo ou tensão
Cansaço fácil
Dificuldade de concentração Irritabilidade
Tensão muscular
Alterações do sono
A ansiedade e preocupação não podem ser explicadas pelo uso de substâncias ou outra doença clínica (hipertireoidismo)
• Tto:
Psicoterapia + suporte + medicação
ISRS, IRSN, benzodiazepinicos para resgate (alprazolam, diazepam, clonazepam), bispirona (ansiolítico não BZD, com eficácia
comparada ao diazepam)