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OSCE SF

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OSCE Saude da Familia Internato


Puericultura
• Frequências das consultas:
1º ano: pelo mos 7 consultas
1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses
2ª ano de vida: aos 18 e 24 meses
3ª ano de vida pra frente: anuais

• Anamnese:
Antecedentes da gestação, parto, neonatais
Desenvolvimento neuropsicomotor
Vacinas
Relacionamento entre os pais e aceitação da criança, sociabilização da criança
Casa: avaliar fatores de risco respiratórios, parasitários, etc
Rotina da criança, desempenho na escola
Recordatório alimentar
Tempo de tela

• Exame físico:
Completo

• Curvas:
Peso, altura e perímetro cefálico → 0 a 5 anos (obrigatório até 2 anos)
Altura e IMC → 5 a 19 anos
Peso, altura e IMC → 5 a 10 anos

• Suplementação:
Sulfato ferroso de 6 a 24 meses (não é indicado fazer hemograma de rastreio, só se criança não recebeu ferro ou tem fatores de
risco {má nutrição materna, complicações no parto, mãe com DPP, velocidade de crescimento > p90, etc})
Vitamina D3 (400UI no 1º ano e 600UI no 2º ano)

Câncer: colo, mama e colorretal


• Colo de útero:
Rastreio com cito a partir dos 25 anos, se vida sexual ativa, até os 64 anos
Coleta tripla
Após 2 resultados negativos para malignidade, rastrear a cada 3 anos
Se, no resultado, apenas 1 epitélio, repetir exame em 6 meses
Lembrar das contraindicações da coleta: não ter tido relações sexuais na dia anterior (mesmo com preservativo), não ter usado
medicamentos vaginais, não ter feito ducha vaginal, não estar menstruada ou com sangramento
Se achados anormais → colposcopia

• Mama:
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Mamografia a cada 2 anos a partir dos 50 anos


BI-RADS:
Categoria Impressão diagnóstica Recomendação Risco de CA (%)

0 Exame inconclusivo Complementar o estudo (USG) Exame incompleto

1 Sem achados mamográficos Repetir o exame de acordo com a faixa etária 0

2 Achado benigno Repetir o exame de acordo com a faixa etária 0

3 Achado provavelmente benigno MMG semestral no 1º ano, anual no 2º e 3º ano ≤ 2%

4 Achado suspeito de malignidade Prosseguir investigação: realizar biopsia 3 - 94%

5 Achado altamente suspeito de malignidade Prosseguir investigação: realizar biopsia ≥ 95%

6 Achado com malignidade confirmada Tratamento adequado 100%

• Colorretal:
Rastreio universal pelo PSOF (sangue oculto nas fezes) feito anualmente de 45 a 75 anos OU
Rastreio por colonoscopia a cada 10 anos de 45 a 75 anos
Se histórico familiar de 1º grau de CA colorretal: iniciar rastreio 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado

Pré-natal
Nome, idade, paridade, DUM, TA, 1º USG, IG, sorologias, vacinação (DT, DTPA {20 semanas}, hepatite)
Medicações em uso
Anamnese: Cefaleia e escotomas? Náuseas, vômitos, pirose? Boa aceitação de dieta e ingesta hídrica? Habito intestinal e
urinário? Queixas urinarias? Queixas ginecológicas? Perdas vaginais? Contrações? Movimentação fetal?
Exames de 1ª tri: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, glicemia em jejum, sorologias (HIV 1 e 2, anti-HCV, HBsAg, sífilis
TP e VDRL, toxoplasmose), urina 1 e urocultura, parasitológico de fezes, USGTV (8 a 10 semanas) e USG morfológico (11 a 14
semanas)
Exames 2º tri: hemograma, urina e urocultura, GTT, sorologias, USG morfológico, coombs indireto se Mae Rh- (19 a 24
semanas)
Exames 3º tri: hemograma, urina e urocultura, GTT, sorologias, USG morfológico, coombs indireto se mãe Rh- (28 semanas até
o parto)
Sulfato ferroso 40mg e ácido fólico 5mg desde o início da gestação
Se mãe Rh-, administra imunoglobulina anti-D com 28 semanas

Métodos contraceptivos - SUS


• Método comportamental:
Tabelinha (método Ogino-Knaus), curava térmica, muco cervical (método de Billings), métodos de ejaculação
extravaginal
Tentam prever a ovulação
Baixa eficácia

• Método de barreira:
Preservativo
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Objetivo principal é prevenir IST


Proteção masculina de gravidez → 18% de chance de erro em uso típico
Proteção feminina de gravidez → 21% de chance de erro em uso típico
Espermicidas, diafragma, esponja, campus cervical
Baixa eficácia

• Método da lactação e amenorreia (LAM) ou amenorreia lactacional:


1. Estar em amamentação exclusiva
2. Estar em amenorreia
3. Até 6 meses de amamentação

• Métodos hormonais:
1. Só progesterona:
Injetável trimestral

- Pílula:
Pílula de desogestrel 75mg
Anovulação em 97% dos casos (não é minipílula)

- Injetável trimestral:
Anovulação (bloqueia pico de LH), altera muco cervical e atrofia endométrio
Boa escolha para adolescentes (esquecem de tomar pílula)

- Contraindicações dos só de progesterona:


Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP aguda → categoria 3
CA de mama atual → categoria 4

2. Estrogênio + progesterona (combinados):


Oral (ACHO ou ACO)
Anel vaginal
Adesivo
Injetável mensal (boa escolha para adolescentes)

- Mecanismo de ação:
Alteração de muco cervical e endométrio, motilidade tubária e anovulação
Estrogênio inibe FSH e progesterona inibe FH
Dosagens variam de 15mcg a 50mcg de etinilestradiol (as dosagens não alteram o índice de Pearl)
Dosagens maiores que 35mcg aumentam o risco de eventos tromboembólicos

- Benefícios não contraceptivos dos AC combinados:


Diminui CA de ovário e endométrio
Diminui fluxo e dismenorreia (cólica)
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- Contraindicações dos hormonais combinados (categoria 4):


Amamentação < 6 semanas pós-parto (preferencialmente não antes dos 6 meses)
CA de mama atual
Fumo após os 35 anos, fumando 15 ou mais cigarros (após os 35 anos que fuma {1 que seja}, é categoria 3)
Doença cerebrovasculare → DM com vasculopatia, HAS grave, IAM, TVP, TEP, AVE atuais ou prévios
Enxaqueca com aura
Anticonvulsivantes (ac. valproato pode) e rifampicina (diminui a eficácia, menos do injetável)

• DIU:
- De cobre
Duração de 10 anos
Ação irritativa, inflamatória e espermicida
Evitar se disminorria ou aumento do fluxo
Não precisa de USG antes de colocar, não precisa já ter tido filho, qualquer idade pode colocar
Fazer gesta-test antes da inserção do DIU

- Contraindicações:
Alterações intra-uterinas
Gravidez
Sangramento inexplicado uterino
Distorção ou infecção da cavidade uterina
CA de colo e endométrio (CA de mama mesmo para progesterona)
Entre 48h e 4 semanas pós-parto

• Método definitivo:
- Laqueadura tubária:
> 21 anos ou ≥ 2 filhos
Pode ser feito intra-parto
Não precisa da autorização do parceiro
> 60 dias entre a vontade e a cirurgia

- Outros:
Vasectomia, histerectomia

• Contracepção de emergência:
1ª fase do ciclo: impede ou posterga a ovulação
2ª fase do ciclo (já ovulou): altera o muco (espesso e hostil)
Levonogestrel 1cp 1,5mg dose única
Mais eficaz e menos efeitos adversos
DIU de cobre → deve ser inserido até 5 dias do coito (exceto casos de estupro e alto risco de IST

DM2
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• Clínica:
Quadro P's: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso

• Diagnóstico:
Sintomas + glicemia ao acaso ≥ 200 → fecha diagnóstico
Assintomáticos: rastreamento
35 ao 70 anos com sobrepeso ou obesidade
Universal nos > 45 anos

• Critérios diagnósticos:
- Pré-diabetes:
Glicemia de jejum entre 100 e 125 OU Hb glicada entre 5,7 e 6,4 OU GTT após 2h entre 140 e 199
Repetir exame em 1 ano para RASTREAMENTO, já que pré-diabetes é fator de risco

- Diabetes:
Pelo menos 2 exames alterados
Se um alterado e outro normal, repetir o alterado. Se novamente alterado, fecha diagnóstico
Glicemia de jejum ≥ 126
Hb glicada ≥ 6,5
GTT após 2h ≥ 200

• Metas de controle glicêmico:


Hb glicada < 7
GJ e pré prandial entre 80 e 130
GTT após 2h < 180
Glicemia ao deitas entre 90 e 150
Maior tolerância em idosos

• Tto:
Pré-diabetes: MEV
Considerar antidiabético oral se < 60 anos, obesos, DM gestacional, HAS associada, sd. metabólica ou GJ > 110
Metformina: após as refeições (max/dia de 2000mg)
Primeira escolha sempre
CI: IR com TFG < 30, ICC, cirrose hepática descompensada, TGO e TGP 3x acima do normal
Problema: intolerância gastrointestinal
Sulfonilréia (glibenclamida, Glicazida): antes das refeições
Problema: risco de hipoglicemia
CI: crises hipoglicêmicas
Secretagogos (rapaglinida): antes das refeições
Inibidor SGLT2 (dapaglifazina): tomada em qualquer horário (mecanismo independente da insulina)
Não causa hipoglicemia
Pode levar a ITU pela glicose urinaria aumentada
Sempre a melhor opção para associação, mas custo médio
Benefícios: perda de peso, proteção renal, prevenção CV
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Análogos GLP1 (liraglutida): injetável


Não causa hipoglicemia
Benefícios: perda de pelo por supressão do apetite, proteção renal, prevenção CV
Portanto:
Hb glicada < 7,5: metformina
Hb glicada entre 7,5 e 9, sem sintomas: metformina + outro AD
Hb glicada > 9, sem sintomas: metformina + AD e considerar insulina
Hb glicada > 9, com sintomas: insulina e, posteriormente, metformina + AD
Insulina:
NPH (intermediaria)
Iniciar com NPH a noite, 10UI ou 0,2UI/kg
Aferir a glicemia 3x na semana
Aumentar 2UI se > 130 ou 4UI se > 180
Se > 30UI/dia, dividir entre manhã e noite
Repetir Hb glicada em 3 meses
Se < 7,5, mantem; se > 7,5, associar insulina regular
Regular (rápida)
Aferir glicemia antes do almoço (AA), antes do jantar (AJ) e antes de deitar (AD)
Se AA > 130, iniciar 4UI da regular antes do café da manha e ajustar 2UI a cada 3 dias
Se AJ > 130, iniciar 4UI da regular antes do almoço e ajustar 2UI a cada 3 dias
Se AD > 130, iniciar 4UI da regular antes do jantar e ajustar 2UI a cada 3 dias
Lembrar que:
Glicemia de jejum depende da NPH da noite anterior
Glicemia pré-almoço depende da regular da manhã
Glicemia pré-jantar depende da NPH da manhã
Glicemia antes de dormir depende da regular da noite
Lembrar de explicar ao paciente como utilizar a insulina e o modo de conservação

• Exames de rotina:
Avaliar lesão de órgão alvo
Hb glicada e glicemia de jejum
Creatinina e RAC
Fundoscopia anual
Avaliar comprometimento neuropático no exame físico (pé diabético, dor neuropática)

HAS
Rastreamento: universalmente ≥ 18 anos e anualmente ≥ 40 anos ou risco para HAS

• Diagnóstico:
Duas medidas alteradas com intervalo de pelo menos 4 horas entre as aferições
PA normal: 120-129 x 80-84
Pré-hipertensão: 130-139 x 85-89
HAS estagio I: 140-159 x 90-99
HAS estagio II: 160-179 x 100-109
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HAS estagio III: ≥ 180x110 → 1 medida fecha diagnóstico


Crise hipertensiva: ≥ 180x120

- HAS do jaleco branco:


PA normal em casa e alta na consulta

- Hipertensão mascarada:
PA alta em casa e normal na consulta

- HAS isolada sistólica:


PAS aumentada e PAD normal

- Hipotensão ortostática:
PAS diminui ≤ 20 e PAD ≤ 10

- Métodos diagnósticos:
MAPA: PAM ≥ 130 e/ou 80mmHg
MRPA: ≥ 130 e/ou 80mmHg
Lembrar: tem protocolo especifico (5 dias com 3 medidas pela manha e 3 a noite ou 7 dias com 2 medidas pela manha e 2 a
noite)
AMPA: ≥ 130 e/ou 80mmHg
Consultório: 2 medidas ≥ 140 e/ou 90mmHg

• Tto:
HAS 1 + baixo ou intermediário risco CV → MEV tentada por 3 meses, baixa evidencia de uso de medicação
HAS 1 + idade > 60 anos → MEV tentada por 3 meses, baixa evidencia de uso de medicação
HAS 1 + alto risco CV e/ou LOA → MEV + medicação (1)
HAS 2 e 3 → MEV + medicação (2)
Falha de MEV isolada condicionará o início de terapia farmacológica
Escolhas: IECA (pril) ou BRA (sartan), tiazídico, BCC
Lembrar: preferir BCC e tiazidico para negros, IECA ou BRA para nefropatia
Se falha: verificar adesão ao tto, farmacoterapia complexa, analfabetismo

• Meta de PA:
Abaixo de 140x90
Se ≥ 65 anos: 130-139 x 70-79

• Exames de rotina:
Avaliar lesão de órgão alvo
Colesterol total e frações
Glicemia de jejum
Creatinina
Urina 1
Ácido úrico
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Potássio

MCCP
1. Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença
Avaliar história e exames anteriores
Avaliar sentimentos do paciente quanto à doença
Idéias sobre o que está errado
Funcionalidade do paciente
Expectativas do paciente com o médico e o tto

2. Pessoas como um todo


História pessoal, ciclo de vida, família, cultura, comunidade

3. Plano conjunto de manejo de problemas


O mais importante
Definir o problema que será manejado
Estabelecer prioridades e metas, escutando as preocupações e opiniões do paciente
Decisão compartilhada entre médico e paciente
Identificar os papeis de cada um

4. Relação médico-paciente
É essencial que haja compaixão, cuidado, empatia e confiança de ambas as partes

Rastreamentos
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Prevenção cardiovascular e dislipidemia


Rastreamento para dislipidemia a partir dos 40 anos, até os 75 anos, a cada 5 anos ou menos se risco elevado
Se paciente muito alto risco cardiovascular: meta de LDL é ≤ 50 → iniciar atorvastatina 40 mg
Paciente com evento cardiovascular prévio
Se paciente alto risco cardiovascular: meta de LDL é ≤ 70 → iniciar atorvastatina 40mg
Paciente com LDL ≥ 190, DM2 com LDL > 70 e estratificadores (idade, HAS, tabagismo)
Se paciente risco intermediário: meta de LDL é ≤ 100 → iniciar estatina se acima desse valor
Pct com DM sem outros fatores de risco
Se paciente baixo risco: meta de LDL é ≤ 130

• Interpretação do lipidograma:
HDL baixo
Hipertrigliceridemia isolada: TGL alto
Hipercolesterolemia isolada: LDL alto
Hipercolesterolemia mista: LDL e TGL altos

• Tratamento:
Pedir TGO, TGP, TSH e CPK
Repetir exames a cada 3 meses (menos o TSH)

LDL dentro do alvo terapêutico? Elevação de TGO e TGP menor 3x limite superior? Elevação de CPK menor 7x limite
superior? Sem sintomas?
CD: manter estatina, mesmo que os níveis de estatina estejam mais baixos que os esperados
LDL fora do alvo terapêutico? Elevação de TGO e TGP menor 3x limite superior? Elevação de CPK menor 7x limite superior?
Sem sintomas?
CD: aumentar estatina e reavaliar em 3 meses
LDL fora ou dentro do alvo terapêutico, elevação de TGO e TGP maior 3x limite superior, elevação de CPK maior 7x limite
superior ou com sintomas? (Pelo menos 1)
CD: suspender a estatina por 4-6 meses com reavaliação após, podendo reiniciar uso se sintomas remitirem após suspensão
(na prática, tentar trocar a estatina)
Sintomas: dores musculares que aparecem até 4 semanas após o uso da estatina e desaparecem até 4 semanas após a
suspensão da estatina

- Não farmacológico:
MEV
Perda de peso
Redução da ingesta de bebida alcoólica e carboidratos
Cessar tabagismo

Osteoporose
Rastreio em mulheres ≥ 65 anos com ou sem fatores de risco ou ≤ 65 se pós-menopausa com risco de osteoporose (avaliado
pelo FRAX Brasil)
Não há recomendações para homens
Densitometria óssea faz o diagnóstico, mas não está amplamente disponível no SUS
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Exames de rotina (hemograma, cálcio, fosfato e fosfatase alcalina, funcao tireoidiana, vitamina D3, calciúria 24h, RX de coluna
torácica e lombar)

• Tratamento:
Se fratura por fragilidade prévia, iniciar Tto farmacológico sem necessidade de densitometria
Se sem fratura, usar a ferramenta FRAX Brasil para avaliar a probabilidade de fratura em 10 anos e iniciar ou não o tto
Não farmacológico: exercício físico resistido
Farmacológico:
Alendronato 70mg/semana, tomado sempre no mesmo dia da semana, em jejum pela manhã, com um copo cheiro de água,
não se deitar após a ingesta da medicação e esperar de 30 a 60 minutos para tomar café da manha
Suplementação de Cálcio: 500mg
Estipular a quantidade de cálcio ingerida na dieta e suplementar o necessário. Estimular a ingesta de cálcio pela direita
Vitamina D3: não disponível no SUS
Se < 30, 50.000UI/semana (dose de ataque) e, posteriormente, 7.000UI/semana ou 1.000UI/dia (dose de manutenção)
Alternativa: 15min de sol por dia, sem protetor solar, expondo a maior parte do corpo

Osteoartrite
Dor ao movimento, rigidez, crepitação e expansão ossea
Joelho é o principal

• Critérios clínico para OA de joelho:


Idade > 50 anos
Rigidez < 30 min
Crepitação
Rigidez óssea
Alargamento ósseo
Nenhum calor palpável
RX tem pouco valor. Utilizado para acompanhamento

• Tto:
1ª opção: perda de peso e exercício físico resistido → PRINCIPAIS
2ª opção: Sulfato de Glucosamina e Condroitina não impedem a progressão da doença, mas melhoram a clínica. Se sem melhora em
2 meses, suspender
3ª opção: AINES oral
4ª opção: duloxetina ou opioides
5ª opção: cirurgia de troca da articulação

Prevenção quaternária e iatrogenia


Prevenção quaternária: evitar danos, intervenções desnecessárias, rastreios desnecessários e medicações desnecessária cujos
danos superam os benefícios
Iatrogenia: a medicamentosa é a principal em idosos, relacionadas a reações adversas aos medicamentos
Diretamente relacionados aos medicamentos potencialmente inapropriados

• Exemplos de MPI:
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Benzodiazepinicos: aumentam risco de comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas, acidentes automobilísticos
Anti-histamínico de 1ª geração: risco de sedação, confusão, boca, seca, etc
Hipnóticos: risco de confusão, hipotensão, efeitos extrapiramidais, quedas
Antidepressivos triciclicos: sedativos, causam hipotensão ortostática, risco de queda e fraturas
Aspirina: risco de hemorragia digestiva
Sempre avaliar se aquele medicamento é realmente necessário ao paciente nas condições dele (ex.: AAS profilático, estatina
profilática, idosos muito comprometidos usando bzd, hipnóticos, etc)

• Desprescrição:
Processo complexo e individualizado, de acordo com os desejos do paciente

Transtornos depressivos
• Transtorno depressivo maior:
5 ou mais dos seguintes devem estar presentes quase todos os dias durante o período de pelo menos 2 semanas, sendo um deles
humor deprimido ou perda de interesse ou fazer
Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite
Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio

• Transtorno depressivo persistente:


Sintomas depressivos que persistem por mais de 2 anos, variando os sintomas durante o tempo
Humor deprimido na maior parte do dia por um número maior de dias que os dias sem sintomas durante ≥ 2 anos e ≥ 2 dos
seguintes:
Baixo apetite ou comer em excesso Insônia ou hipersonia
Baixa energia ou fadiga
Baixa autoestima
Falta de concentração ou dificuldade em tomar decisões
Sentimentos de desespero

• Tratamento:
Psicoterapia + suporte + medicação
Depressão leve: suporte e psicoterapia
Depressão moderada a grave: fármacos e psicoterapia
Ideação suicida, sintomas psicóticos ou debilidade física: hospitalização

- ISRS:
Sertralina, fluoxetina, paroxetina
Fácil administração
Disponível no SUS
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- IRSN:
Duloxetina, venlafaxina

- IRDN:
Bupropions

- Antidepressivos heterocíclicos:
Amitriptilina, nortriptilia
Mais efeitos colaterais que os outros antidepressivos

- IMAOS:
Inibidores da receptação de noradrenalina, dopamina e serotonina

- Antidepressivo melatonérgico:
Agomelatina
Poucos efeitos colaterais

- ECT:
Paciente refratários, ideação suicida grave, depressão com agitação ou retardo psicomotor, depressão delirante, etc

Transtorno de ansiedade
Ansiedade e preocupação excessivas sobre algumas atividades ou alguns eventos, por mais de 6 meses, que devem ser
associadas a ≥ 3 dos seguintes:
Agitação ou sensação de nervosismo ou tensão
Cansaço fácil
Dificuldade de concentração Irritabilidade
Tensão muscular
Alterações do sono
A ansiedade e preocupação não podem ser explicadas pelo uso de substâncias ou outra doença clínica (hipertireoidismo)

• Tto:
Psicoterapia + suporte + medicação
ISRS, IRSN, benzodiazepinicos para resgate (alprazolam, diazepam, clonazepam), bispirona (ansiolítico não BZD, com eficácia
comparada ao diazepam)

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