Anamnese

Alterações fisiológicas

AGA

Queda

Iatrogenia

Apresentações atípicas das doenças

Anamnese:

Alterações Fisiológicas:
- Por que umas pessoas envelhecem bem e outras nem tanto? Por fatores
genéticos, estilo de vida, ambientais, externos. Podemos eventualmente nos deparar
com um indivíduo de 60 anos e um de 70, e este de 60 ser aparentemente muito
mais idoso do que o de 70, em virtude desses fatores supracitados.
- Hereditariedade, sexo feminino, baixo nível socioeconômico, má nutrição,
senescência, sedentarismo, sarcopenia, etc... são várias doenças e alterações que
podem levar a um declínio fisiológico com o envelhecimento.

Senescência: Alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento.

Senilidade: Alterações patológicas relacionadas ao envelhecimento.

Em síntese, na geriatria, não devemos tratar onde não tem doença. Mas, devemos enxergar
a doença e tratar de fato onde ela está ocorrendo.

O que fazer no atendimento do paciente idoso? Devemos fazer uma abordagem

adequada do paciente geriátrico. Ou seja, precisamos ter um olhar holístico. Não devemos
avaliar somente a queixa pela qual o paciente lhe procurou, mas sim o avaliar como um
todo. Eventualmente um paciente que esteja indo consultar em virtude de uma hipertensão,
pode ter também um CA de pele, ou ter alterações endocrinológicas etc. Então, é
importantíssimo que avaliemos o paciente idoso de forma integral.

Autonomia: Capacidade de o indivíduo tomar as suas próprias decisões e de gerenciar a

sua própria vida.
Independência: Capacidade de realizar algo com seus próprios meios.

TESTE DO SUSSURRO (nos posicionamos por detrás do paciente e avaliamos se ele está
ouvindo o que foi perguntado). A consulta do paciente idoso é mais demorada e, portanto,
demanda mais tempo! Não é recomendado que utilizemos adjetivos no diminutivo para lidar
com o paciente idoso.
A anamnese do paciente idoso pode ser dificultada por alguns fatores. Nela, NÃO EXISTE
QUEIXA PRINCIPAL.

pedir o ‘’TESTE DA SACOLA DE REMÉDIOS’’. É muito importante no atendimento do

paciente idoso que ele leve todos os remédios, ou as receitas, contendo o nome e a
dosagem das medicações. É imprescindível mostrar e indagar ao paciente sobre cada
medicação, a sua posologia, o tempo de uso, para que foi indicada, se suspendeu ou
acrescentou alguma droga nos últimos meses (mesmo sendo vitaminas, injetáveis,
fitoterápicos).

• Um colírio (timolol) pode ter interferência sistêmica? Sim, eventualmente, pode

ocasionar até mesmo bradicardia no paciente idoso.

Qual a doença onde a queixa principal no adulto é uma coisa (dor precordial), e no
idoso é outra (cansaço)? IAM. Cerca de 60% dos idosos acabam não apresentando dor
quando estão fazendo um IAM, bem como o ECG muitas vezes é normal no caso do
paciente idoso.

Um paciente acima de 70 anos que nunca teve DM, mas que após essa idade a glicose vai
a 125 e com a glicada de 5,7%. Nesse caso, esse paciente deverá tomar metformina? Não.
Pois, com o envelhecimento há um aumento da glicemia e, no exemplo, o paciente está
com uma glicada normal. Pois, NÃO HÁ pré-diabetes no paciente idoso acima de 70 anos.
Deve-se, portanto, tomar cuidado ao administrar metformina nesses pacientes idosos, pois,
pode ocasionar hipoglicemia e, consequentemente, quedas.

Importante: Devemos ter cuidado com dietas muito restritivas no paciente idoso,
principalmente no quesito proteínas.

Quais são as queixas que mais vemos no paciente idoso? Varizes, constipação
intestinal, hipoacusia, osteoartrite.
Queixas que são pouco indagadas na anamnese, mas que são importantes:
depressão, glaucoma, incontinência urinária, incontinência fecal, osteoporose, vacina (são
importantes as da gripe, pneumocócica, herpes zoster).

Sinais clínicos mais comuns na população idosa: dispneia, cansaço, fadiga, depressão,
infecção, distúrbio metabólico (esses fatores podem levar à queda), xerostomia, varizes
sublinguais (essas varizes são alterações fisiológicas do envelhecimento), angina, arco
senil.

AVALIAÇÃO MULTIDEMENSIONAL: Onde avalia-se vários aspectos do paciente idoso.

Para decorarmos, podemos utilizar o mnemônico a seguir:
• CPF: Clínica, Psicossocial, Funcional. (FUNDAMENTAIS para se avaliar o paciente
idoso).

Importante: A partir do uso concomitante de quantas medicações considera-se

polifarmácia? A partir de 5 medicamentos.
 Alterações fisiológicas

O envelhecimento é caracterizado por alterações previsíveis e progressivas que aumentam

a suscetibilidade para várias doenças.

Senescência é um conceito que abrange todas alterações que acontecem no organismo

humano ao longo do tempo e que não configuram doença – cabelos brancos, flacidez da
pele, redução da estatura, entre outros. Senilidade, por sua vez, é um complemento da
senescência, sendo definida como as condições que acometem o indivíduo no decorrer da
vida devido a mecanismos fisiopatológicos, sendo, portanto, mecanismos decorrentes de
doenças, como HAS, diabetes, glaucoma.

Diferenciar senescência de senilidade é muito importante para que o raciocínio clínico seja
direcionado a esse indivíduo.

Os idosos não envelhecem igualmente entre si. Algumas variáveis incluem longevidade,
genética, hábitos e exposições ambientais. A professora cita um exemplo de uma idosa de
122 anos, fumante, que andou de bicicleta até os 100 e andou até os 115 anos. Outro
exemplo foi de um idoso de 101 anos, fumante e etílico, que trabalha 3 vezes na semana e
faz maratona.
Envelhecimento é um processo fisiológico previsível e progressivo associado ao aumento
da suscetibilidade para muitas doenças. Vale lembrar que este processo é dinâmico, não
uniforme e sofre variação de fatores genéticos, estilo de vida e exposições ambientais.
Portanto, o principal dever do médico é saber distinguir aquilo que é doença das principais
alterações relacionadas ao envelhecimento fisiológico. Isso acontece porque muitas vezes
atendemos idosos que pensamos ter alguma patologia, sendo que, na verdade, são apenas
alterações fisiológicas do envelhecimento. Assim como o contrário é verdadeiro: algumas
alterações que, equivocadamente julgamos ser alterações fisiológicas, são doenças. Para
que isso seja evitado, deve-se conhecer as alterações fisiológicas do envelhecimento.

Abordagem adequada para o paciente idoso

É preciso ouvir o paciente, conhecer a fisiologia do envelhecimento e realizar exames

físicos com olhar holístico.

Alterações Fisiológicas

Composição corporal: a celularidade diminui, reduzindo continuamente a função dos órgãos

e ocorre diminuição da água intracelular, tornando o organismo da pessoa idosa
desidratada fisiologicamente. Por isso que, às vezes, algumas medicações como a digoxina
geralmente estão em maiores concentrações nesses indivíduos devido a diminuição da
água intracelular, podendo levar a efeitos indesejáveis. Além disso, aumenta-se a gordura
corporal, diminui-se a massa magra – as fibras musculares que diminuem são as do tipo 2,
de contração rápida. Sabendo que o indivíduo idoso já é fisiologicamente mais desidratado
que um indivíduo adulto, deve-se atentar para outras medicações, como os diuréticos.

Pele: é um órgão que nos protege no meio externo, previne a perda de água, regula o
equilíbrio hidroeletrolítico, recebe estímulos sensoriais, controla a temperatura. Sabe-se
que, no indivíduo idoso, que a pele se torna mais seca por diminuição das glândulas
sebáceas e é espessada por papilas dérmicas menos profundas, levando a menor junção
entre a epiderme e a derme, facilitando, portanto, a formação de bolhas e predispondo a
lesões. Então, pode-se observar que a pele do paciente idoso, até para se pegar, segurar,
deve ter muito cuidado para não causar laceração. Além disso, o número de melanócitos
diminui de 8 a 20%. Na derme, encontra-se menor número de fibras elásticas e colágenas,
predispondo a formação de rugas. A diminuição da vascularização cutânea justifica a
palidez e ao aumento da incidência de dermatites nessa população, além de formação de
hematomas com traumas sucessivamente menores. O decréscimo da atividade celular dos
fibroblastos torna mais lenta a cicatrização do idoso. Nas duas fotos inferiores da figura
abaixo, as manchas são chamadas de lentigo senil, enquanto na foto superior
provavelmente se trata de um carcinoma basocelular.

Olhos: a presença do arco senil se dá pelo depósito de gordura na parte externa da córnea.

A flacidez das pálpebras superiores leva a limitação do campo visual lateral. Deve-se ter
muito cuidado com os idosos que ainda dirigem. A flacidez das pálpebras inferiores desloca
o orifício de entrada do canal lacrimal, provocando um lacrimejamento incomodativo,
obrigando a pessoa a ficar limpando os olhos com as mãos, predispondo a infecções
oculares. Deve-se salientar que os idosos produzem menos secreções lacrimais.
Essas alterações acima são fisiológicas, tanto a ptose palpebral quanto a formação da bolsa
inferior ao olho. Essa bolsa é formada pela atrofia da fáscia palpebral, levando a uma
herniação da gordura orbitária para dentro do tecido palpebral. Além disso, a perda de força
da musculatura palpebral pode levar a eversão,de modo que sua borda não entra em
contato com o globo ocular – ectrópio.

As principais causas de diminuição da acuidade visual do idoso são: presbiopia (dificuldade

de enxergar de perto, necessitando de correção através de óculos), catarata (alteração que
torna a visão mais opaca), degeneração macular e glaucoma. Deve-se sempre pedir exame
de fundo de olho para os idosos, visto que o papiledema raramente é observado nas lesões
expansivas intracerebrais no idoso, pois é prejudicado pela existência da catarata. Portanto,
se o indivíduo possui catarata, o papiledema pode ficar mitigado, difícil de ser visualizado.

Boca: perde elasticidade, torna-se seca, atrófica, perde palatar – podendo estar ligado a
inapetência. Avaliar a necessidade de próteses dentárias, saúde bucal.

Assimetria facial: cáries radiculares, retração da gengiva, baixa mineralização óssea

(perde-se a parte óssea da mandíbula inferior) e diminui a força de mastigação. Com isso, a
boca não articula adequadamente.

Deve-se ter cuidado com as próteses dentárias, visto que podem predispor a uma série de
alterações dos tecidos. O geriatra tem de orientá-los sobre a forma como devem ser
higienizadas, pois pode dar fungos, queilite angular, mal adaptação.
É muito importante visualizar muito bem a cavidade oral do paciente idoso, atenciosamente.
Nas fotos da esquerda e direita acima, o indivíduo queixou-se de inapetência e perda do
paladar – a análise da cavidade oral evidenciou uma tumoração. Por outro lado, na figura
inferior direita são varizes sublinguais, alterações fisiológicas do envelhecimento e que não
trazem significado patológico.

Audição: todo paciente idoso deve ser submetido a avaliação do conduto auditivo. Algumas
alterações que propiciem diminuição da acuidade auditiva são: presbiacusia, cera e perda
do número de glândulas e alterações vasculares. Deve-se ponderar sobre a necessidade de
indicar a necessidade de aparelhos auxiliares. Outros efeitos do envelhecimento são atrofia
das células da orelha interna, angioesclerose da orelha interna, calcificação das membranas
e degeneração e perda das células ganglionares e suas fibras no oitavo nervo craniano.

Saber avaliar as alterações fisiológicas e diferenciá-las de patologias. Rolha de cerume,

esclerose de tímpano, otoesclerose são fisiológicos. Por outro lado, patologicamente
pode-se citar a pseudosurdez causada por depressão.

Musculatura: reduz aproximadamente em 50% dos 20 aos 90 anos de idade.

Modificação anatômica da coluna vertebral: perda de 1 cm a cada década. Aumenta-se

a cifose progressivamente, além do crescimento abdominal. O envelhecimento propicia
encurtamento dos discos intervertebrais. O pé idoso torna-se chato, aplanado, o que
contribui para a redução da estatura.

Esôfago: hipertrofia da musculatura esquelética do 1/3 superior, diminuição das células

ganglionares mioentéricas que coordenam a peristalse e aumento da espessura da
musculatura lisa.

Estômago: com a idade, sabe-se que há diminuição de células parietais e aumento dos
leucócitos intersticiais. Com isso, diminui a secreção do ácido clorídrico, reduz
esvaziamento gástrico, reduz a motilidade gástrica. Por causa disso, fica mais exposto a
lesões com gastrite e úlcera péptica – sendo responsáveis por metade dos sangramentos
digestivos altos encontrados nos pacientes acima de 60 anos. Por isso, ao prescrever
aspirina, clopidogrel ou anticoagulantes, deve-se proteger o estômago desses pacientes,
pois sabe-se que essas alterações fisiológicas podem causar uma série de consequências
graves nos idosos quando somados a essas medicações – como, por exemplo,
sangramentos graves.

Além disso, encontra-se declínio de secreção gástrica. Mais de 50% dos indivíduos idosos
são infectados pelo H. pilory.

Alterações cardiovasculares: a valva mitral e aórtica podem se calcificar com o

envelhecimento, podendo levar a estenose. Essa calcificação do anel valvar pode também
causar insuficiências valvares leves, sendo fisiológicas do envelhecimento. Outras
alterações são: diminuição dos barorreflexos, aumento da rigidez miocárdica e vascular
(com o envelhecimento, a parede do vaso torna-se mais enrijecida por conta de
aterosclerose, diminuindo sua complacência). Ocorre perda de fibras marcapasso por
depósito maior de tecido fibroso e gorduroso, predispondo a bloqueios atrioventriculares. No
endocárdio pode-se encontrar depósito de lipídeos ou fibrose, aumento de lipofuscina,
calcificações. No miocárdio encontra-se depósito de fibrose, apoptose e amiloidose. Todas
essas alterações são fisiológicas.

Alterações arteriais do envelhecimento: aumento da pressão arterial média (a parede do

vaso encontra-se mais endurecida), espessura da parede arterial, rigidez arterial,
resistência periférica e aumento da pressão sistólica de pulso. Por isso que os idosos
possuem pressão arterial sistólica maior isolada, ou seja, a diastólica encontra-se normal.

Sistema respiratório: aumento do tecido fibroso, aumento dos espaços aerados, diminui a
elasticidade e contratilidade dos bronquíolos, aumenta a camada de muco e o número de
glândulas secretoras e diminui o número de motilidade dos cílios. Quando se faz uma
ausculta pulmonar em pacientes idosos, pode-se auscultar estertores finos em bases
pulmonares – que não traduzem necessariamente pneumonia – deve-se pedir o paciente
para tossir. Se os estertores desaparecerem após a tosse, são fisiológicos. Por outro lado,
se permanecerem, são patológicos.

Rim: perda do tecido renal, função renal diminui (a partir dos 50 anos), diminuição do fluxo
plasmático de 600ml/min para 300ml e declínio da função renal levando a intoxicação por
medicamentos. Deve-se ter, portanto, muito cuidado com o uso de AINEs. Para medicar os
pacientes idosos deve-se avaliar a função renal!!!

Alguns fatores alteram o ritmo urinário da pessoa idosa: capacidade de concentração renal
diminuída, diminuição da produção e excreção de ADH, alterações nos receptores do ADH
e diminuição da habilidade de conservação do sódio.

Problemas comuns com efeito do envelhecimento: incontinência urinária, retenção

urinária, insuficiência renal, CA de próstata e infecção urinária.

Alterações hematológicas com o envelhecimento: diminuição do número de hemácias,

hematócrito e hemoglobina podem estar alterados e a demora para iniciar eritropoese após
vultuoso sangramento.

Alterações endócrinas: o sistema endócrino coordena respostas fisiológicas aos fatores

ambientais. Muitas vezes, os idosos possuem hipotireoidismo subclínico, devendo, portanto,
atentar-se para o exame de hormônios tireoidianos. Essas alterações hormonais podem
influenciar no declínio funcional, incapacidades e nas doenças das pessoas idosas.

Os hormônios tireoidianos estimulam o consumo de gás oxigênio, aumentando o

metabolismo celular e contribuindo para a manutenção da temperatura corporal. Então, é
muito importante que esse hormônio tireoidiano esteja no nível adequado. O efeito
calorigênico, que diminui com a idade, pode leva-lo a hipotermia. Então, quando se afere a
temperatura do paciente idoso que está em 37oC, ele provavelmente estaria com mais, uma
vez que é sabido que sua temperatura normal é mais baixa, girando em torno de 35 –
36,5oC. A reposta ao calor também é comprometida devido a menor sudorese.
A redução da resposta febril ao ataque de diferentes agentes se dá pela incompetência
termorregulatória observada, em que a participação dos hormônios tireoidianos junto com a
resposta termostática do hipotálamo é fundamental.

Outras alterações endócrinas são: redução da testosterona, GH, insulina.

Os valores de tiroxina estão em níveis normais baixos e TSH estão altos. O aumento do
colesterol sérico, assim como das lipoproteínas de baixa densidade, pode ser devido ao
declínio da função tireoidiana. Deve-se, portanto, pedir exames tireoidianos frente a um
paciente com níveis lipídicos alterados.

Os fatores responsáveis pela intolerância a glicose com o envelhecimento ocorrem por

alteração nos receptores de insulina: diminuição da atividade física, aumento do nível de
glucagon, aumento da gliconeogênese hepática e diminuição do número das unidades
transportadoras de glicose. Todas alterações fisiológicas do idoso.

Fâneros: onicomicose, estrias longitudinas, calos plantares, onicogrifose, hálux

.
Varizes: perda da função das valvas venosas, dando queimação nas pernas e causando
incômodo.

Exame dos pés: pé plano, pé cavo, pé normal, pé da artrite reumatoide e hálux valgus.
Geralmente, o pé vai tornando-se plano com o envelhecimento.

Reprodutivo: não subestimar as queixas desse aparelho reprodutivo. Com o

envelhecimento ocorre atrofia e fibrose de paredes cervicais e uterinas, redução da
elasticidade e lubrificação vaginal e involução de glândulas mamárias. Com a alteração da
lubrificação vaginal, deve-se tratar com estrogênio local vaginal, pois reduz
consideravelmente a incidência de infecção urinária, ela sente-se mais confortável. São
detalhes extremamente importantes.

A clínica do indivíduo idoso é completamente diferente do adulto. Por exemplo, a

sintomatologia do idoso é muito diferente do paciente jovem. Possuem, portanto,
manifestações atípicas de doenças, pluripatologias, fenômeno do iceberg (patologias que se
consegue enxergar e as que não consegue-se enxergar – por baixo do iceberg),
polifarmácia, incapacidade funcional e ausência de autonomia e os gigantes da geriatria
(incontinências, iatrogenias, entre outras).

“O que faremos é tentar curar, até onde seja possível e reabilitar para a readaptação do
dia-a-dia, de acordo com o meio, no qual habita o idoso”. (Nascher, 2012).

O pulo do gato é conhecer as alterações fisiológicas do envelhecimento. Se os médicos não

conhecerem-na, torna-se impossível o atendimento do paciente idoso.

AGA

A avaliação geriátrica ampla (AGA) é um processo diagnóstico, frequentemente

multidisciplinar e sempre multidimensional, cujo objetivo é traçar um plano de cuidado e
assistência ao idoso a médio e longo prazo. Ela avalia a funcionalidade, humor, risco
nutricional, suporte social e outros. Para fazermos a AGA é como se fizéssemos um “pente
fino” no idoso, onde dependendo do caso clínico iremos ver quais profissionais serão
necessários para aquele idoso (importante - não é o mesmo profissional que todos
precisam).

Médicos, enfermeiros, assistente social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,

fonoaudiológo, nutricionista, educador físico e dentista são os profissionais da terapia
familiar (prova). Os aspectos fundamentais que a AGA avalia são os físicos, aspectos
psicológicos e aspectos sociais daquele idoso.

O objetivo é determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens apresentadas pelo

idoso, é diferente do exame físico padrão por conta da avaliação se basear em escalas.

Avaliação da funcionalidade
São as habilidades do idoso de realizar sozinho as atividades de vi diária principalmente
nos aspectos físicos, mentais e sociais. As escalas mais usadas são as de Lawton e a de
Katz (abaixo).

O escore total é pela soma dos “SIM”, se tiver 6 pontos dizemos que aquele idoso possui
independência para fazer suas atividades de vida diária (AVD), 4 pontos possui uma
dependência parcial e 2 pontos possui uma dependência importante para suas AVDs. O que
temos que saber não é as categorias das escalas, mas sim os pontos, ou seja o quanto ele
é dependente com base nos pontos (prova). Abaixo vemos a escala de Lawton e seus
respectivos de pontos com base na dependência.

Avaliação da cognição

É feito pelo mini exame do estado mental (MEEM), teste do relógio e da fluência verbal. A
fluência verbal é por exemplo “me fale em 1 minuto nomes de animais que você conhece” e
iremos avaliar a cognição com base nessas respostas (se responder só animais, ok, se falar
panela já devemos desconfiar). O teste do relógio pedimos para o paciente fazer um relógio
redondo com todos os números dentro e colocar os ponteiros marcando 14:45.

Os aspectos avaliados nessas escalas são orientação no tempo e espaço (que dia é hoje),
memória imediata (qual seu nome?), atenção e cálculos (tenho 10 laranjas, tiro 2, quantas
ficam - só podemos fazer em pacientes que não sejam analfabetos), memória de evocação
e linguagem.

Avaliação do humor (GDS)

As vezes com uma pergunta conseguimos descobrir essa escala que é “a senhora gosta de
viver?”, se começar a chorar ou dizer que não gosta de viver, ja podemos desconfiar de
uma depressão. A escala em si são varias perguntas e uma pontuação acima de 5 sugere
depressão, acima de 10 sugere uma depressão moderada.

Observe que até agora já tivemos várias escalas, imagine quanto tempo demora para fazer
uma AGA inteira? Por isso não necessariamente precisamos fazer todas essas escalas,
usamos basicamente as que suspeitamos

Avaliação nutricional

É com base no IMC e principalmente medida da panturrilha, onde medimos com uma fita e
se estiver abaixo de 31 cm sugere uma destruição.

TODO paciente idoso com suspeita de desnutrição devemos medir as panturrilhas (prova).

Avaliação do equilíbrio

É onde iremos avaliar se aquele paciente tem risco de queda ou não, é extremamente
importante e é uma das escalas que devemos fazer em todos os pacientes. É feita pelo
timed get up and go test (TGUG), onde colocamos o paciente sentado e pedimos para ele
levantar da cadeira sem apoiar as mãos no banco, andar, voltar e sentar. Todo esse teste é
cronometrado e um tempo prologando para fazer essas atividades sugere um desequilíbrio.

Fatores sócio-ambientais

É onde vemos a relações e atividades sociais, os recurso de suporte (social, familiar e

financeiro), isolamento, religião e adaptação ao ambiente. O teste de APGAR é usado aqui
para sabermos se o paciente possui um suporte bom da sua família.

MULTIMORBIDADE

A multimorbidade é quando existem 2 ou mais doenças crônicas, sem que nenhuma delas
possa ser considerada como problema principal. Exemplo o idoso geralmente tem delirium
(olha doutora tem 3 semanas que papai tá com demência) demência não ocorre em 3
semanas, então desconfio de outra patologia associada (como uma infecção), isso é
multimorbidade.

A chamada síndrome geriátrica é quando esse paciente tem múltiplas alterações que
ocorrem simultaneamente para um único fenômeno clínico. Observe s imagem abaixo,
como o exemplo dito acima do delirium pode significar varias coisas, isso é uma síndrome
geriátrica onde um único evento pode significar várias coisas (uma queda pode ser por um
defeito neurológico ou ósseo).
BENEFÍCIOS DA AGA

Melhora a acurácia do exame fisico tradicional, estabelece o grau e a extensão da

incapacidade, identifica idosos em declínio funcional, identifica populações de risco. Ela
deve ser usada para fazer o planejamento de políticas públicas para o envelhecimento.

Complexidade do idoso

O idoso é complexo porque temos muitas doenças ocultas, podem existir muitas doenças
associadas (multimorbidade), polifarmácia, incapacidade e perda funcional, síndromes
geriátricas, fragilidade, apresentações atípicas das doenças e perspectiva de cura.

ALVOS DA AGA

Idade maior que 80 anos (é subjetivo, não precisamos esperar ter essa idade para fazer),
síndromes geriátricas, incapacidade e perda funcional, readmissões em hospitais (pacientes
que ficam internando muito em pouco tempo, devemos fazer), visitas frequentes ao
consultório e em sala de emergência são pacientes que indicam necessidade da AGA

7 Is da geriatria

São as doenças que desconfiamos de uma síndrome geriátrica, sendo elas:

Insuficiência cognitiva

Incontinência urinária e fecal

Instabilidade postural e queda

Iatrogenia

Sarcopenia/Fragilidade

Incapacidade familiar e comunicativa

Imobilidade

As síndrome geriátricas levam a perda funcional, incapacidade, dependência, internação e

até mesmo a morte. Por isso a AGA é a forma mais adequada de se avaliar o idoso e
planejar as intervenções visando a manutenção e/ou a recuperação da capacidade
funcional (fazemos AGA para evitar grandes sequelas).

A AGA é aplicada principalmente nos ambulatórios, mas pode ser usada nas emergências
(emergências ambulatoriais, não vai aplicar AGA na hora que chegar um idoso com IAM),
na internação e até mesmo a domicílio. O mais importante dessa aula é saber quais
profissionais iremos direcionar com base na AGA, o que é AGA, quem pode fazê-la e o que
é uma síndrome geriátrica.

Queda
Temos uma mortalidade muito alta no idoso por conta de quedas, fazendo mais vítimas até
mesmo que o câncer de mama. A ptofobia é o medo de cair que alguns pacientes idosos
apresentam. A queda é definida como o deslocamento não intencional do corpo para um
nível inferior a posição inicial como incapacidade de correção em tempo hábil (não
necessariamente é cair).

A incidência é de 30-35% nos idosos maiores de 65 anos, sendo a quinta causa mais
comum de morte geral. A vértebra é usualmente o local mais acometido (diferentemente do
que as pessoas acham que é o fêmur).

A queda é uma síndrome geriátrica, com isso, dizemos que ela é multifatorial (pode indicar
muitas coisas como doencas agudas e crônicas) É importante prevenir queda porque é uma
questão de saúde pública, onde o idoso depois da queda costuma ter muitos gastos
(fisioterapia, as vezes fica acamado, precisa de cuidados domiciliares, etc).

CLASSIFICAÇÃO

Pode ser classificada quanto a frequência em acidental e recorrente. Quanto as

consequências podemos ter lesões graves ou leves. E o tempo dizemos que é prolongada
quando o idoso fica mais de 15 min no chão.

FATORES DE RISCO (prova)

Intrínsecos

Temos muitos fatores do idoso mesmo que podem causar a queda como diabetes mellitus,
polifarmácia (tomar muitos medicamentos), idade avançada, ser do sexo feminino,
desnutrição e desidratação (importante = gera tontura e consequentemente queda).

Como doenças intrínsecas temos insuficiência cardíaca, doenças arteriais crônicas, artrites,
deficiências visuais (glaucoma ou catarata mais avançados), HAS, arritmias (muito
importante) e hipotensão ortostática.

Como doenças neurológicas temos neuropatia periférica, demência, Parkinson, AVE, delírio
e hematoma subdural. A depressão é muito subnotificada em idosos e é uma importante
causa de queda. Os fatores de risco mais importantes são fraqueza muscular, distúrbios da
marcha, distúrbio do equilíbrio e história prévia de queda (prova).

Extrínsecos

Como fatores ambientais que auxiliam na queda temos iluminação inadequada, tapetes
soltos ou com dobras (importante), roupas e sapatos inadequados (com meia), degraus
altos ou estreitos, ausência de corrimão, obstáculo no caminho e piso irregular.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Sempre devemos avaliar acuidade visual, ou seja, sempre que possível devemos
encaminhar ao oftalmo. Pesquisamos hipotensão postural, exame neurológico (para ver se
há alteração no equilíbrio), examinar os pés e realizar o get up and go test.
DIAGNÓSTICO

Não temos exame específico para ver queda, por isso, devemos saber os fatores
ambientais e intrínsecos para fazer prevenção da queda. No fluxograma abaixo vemos
como conduzir o paciente após uma queda.

Anamnese

É sem dúvidas a parte mais importante na investigação da queda. Devemos saber a

orientação daquele paciente, sinais vitais, sinais de localização neurológica, hidratação,
anemia, estado nutricional, exame físico tradicional e exame dos pés. É muito importante
perguntar de quedas anteriores e medicações desse indivíduo.

Avaliação laboratorial

Tem vários exames que podemos fazer como hemograma, glicemia, eletrólitos, função
renal, TSH, vitamina B12, vitamina D (72% de deficiência em clínica de queda), níveis
terapêuticos de droga, INR em caso de anticoagulação, EAS, ECG (Holter 24h), RX de
tórax, ecocardiograma, sensibilidade do seio carotídeo

OBS: não precisamos pedir todos, apenas os que desconfiarmos com base na anamnese.

Exames complementares

Em pacientes que apresentem queda e achados neurológicos recentes devemos pedir uma
TC ou RNM sempre para investigar principalmente hematomasubdural (prova). Em
pacientes que apresentem anormalidades da marcha devemos pedir RX de vértebras ou
RNM (para excluir doenças reumáticas).

EFEITO SENTINELA (prova)

A queda é considerada um efeito sentinela, ou seja, é o marcador do inicio do declínio

funcional OU o sinal do surgimento ou agravamento de alguma doença. Então sempre
dizemos que queda é um marcador de doença aguda, de uma doença crônica ou marcador
de mudanças relacionadas ao envelhecimento como a visão, marcha (redução da
velocidade de marcha e amplitude do passo, flexão plantar diminuída e diminuição do
balanço dos braços) e equilíbrio.

Em resumo, efeito sentinela é o marcador do início do declínio funcional, ou seja, o idoso

caiu e vai começar a apresentar outras patologias por conta da queda (uma pneumonia por
ficar muito tempo internado por exemplo).

Medicamentos mais comuns

Os mais comuns associados a queda são antipsicóticos (quetiapina), benzodiazepinicos,

antidepressivos, ansiolíticos, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, antiepilépticos e diuréticos.

Repercussões da queda

O idoso fica com temor de novas quedas, imobilidade (“cai agora só fico deitada para não
cair” gera trombose, úlceras de pressão, dependência). 2/3 cairão novamente nos 6 meses
subsequentes, ou seja, se não fizermos uma boa medida educativa eles vão ter novos
episódios. A consequência mais dramática das quedas é a fratura de fêmur.

Síndrome pós queda

É o que acontece com o idoso que fica traumatizado com a queda, onde ele sofre uma
queda, reduz a atividade física (fica sarcopenico), perdendo a força muscular, entrando na
piora da fragilidade e tudo isso culmina numa nova queda.

TRATAMENTO

Devemos fazer conforme dito medidas preventivas, com suporte psicológico pós queda,
racionalizar medicações (principalmente psicotrópicos), controle ambiental, tratar alcoolismo
e doenças dos pés além de fazer o exame oftalmológico regular.

Como outras medidas temos exercício físico, correção dos fatores de risco ambiental,
correção visual e reposição de vitamina D.Como exercícios físicos temos aeróbicos,
alongamento, musculação, tai shi chuan (o melhor de todos para prevenir queda) e pilates.

Objetivos da prevenção

Sensibilizar os profissionais de saúde em relação à importância clínica epidemiológica das

quedas em idosos, relacionar os fatores de risco mais importantes e orientar quanto às
principais medidas preventivas.

OBS: queda = síndrome geriátrica. Sempre pesquise por outras patologias associadas.

Iatrogenia

A iatrogenia são problemas causados pelo médico, não necessariamente sendo um erro
médico como muitas pessoas acham. Por isso dizemos que ela pode estar certa ou errada,
ser justificada ou não, esperada ou não.
A iatrogenia não acarreta a responsabilidade civil do profissional da saúde, uma vez que ele
decorre de um agir tecnicamente correto (a pessoa errou tentando acertar, é diferente de
erro médico que dá cadeia). Erro médico = negligência, imprudência e imperícia.

Gigantes da geriatria

O paciente que tem os gigantes da geriatria tem maior chance de sofrer por problemas
iatrogênicos, sendo eles: insuficiência cognitiva, imobilidade, instabilidade postural,
insuficiência familiar, incapacidade comunicativa, incontinência urinária e fecal.

O idoso de maneira geral tem maior chance de passar por eventos iatrogenicos por conta
da diminuição da reserva fisiológica, alterações neurológicas e inflamatórias, maior número
de comorbidades e grande número de procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Como exemplos de iatrogenia temos epigastralgia por uso de AAS, cistite após passagem
de sonda vesical, fibrilação ventricular por intoxicação digitálica, subdiagnóstico de
depressão no idoso.

Epidemiologia

Mais da metade das hospitalizações de idosos são por iatrogenia, principalmente por
drogas.

Fatores de risco relacionados a internação

Quanto as iatrogenias relacionadas a idosos internalizados temos a idade, complexidade

das patologias, tempo de internação, funcionalidade prévia, numero de comorbidades,
polifarmácia e gravidade da doença que demandou internação.

Fatores de risco em reações adversas

Os fatores de risco relacionados a reações adversas de medicamentos (RAM) são reações

adversas prévias, idade maior ou igual a 85 anos, número de medicamentos prescritos,
farmacodinâmica e farmacocinética diferentes, baixo peso corporal ou baixo IMC, seis ou
mais condições crônicas simultâneas, clearance da creatinina < 50, falta de coordenação
entre os diferentes prescritores.

Critérios de Beers

É o guia que usamos onde mostra as drogas que podemos ou não usar com os pacientes
idosos. Abaixo vemos algumas medicações que devemos ter cautela em usar segundo os
critérios de Beers.
OBS: ressaltou a digoxina que não pode usar, apenas <0,125mg em casos de arritmias.

Ferro raramente precisa de doses excedentes a 325mg por dia. Quando as doses são altas
a absorção não é aumentada, mas frequentemente ocorre constipação.

Antagonistas do receptor H2 (cimetida) causam efeitos adversos sobre o sistema nervoso

central, incluindo confusão.

Benzodiazepinicos (alprazolam) não pode ser usado em pacientes idosos pelo aumento da
sensibilidade nos idosos.

ISRS (fluoxetina, cloridrato) tem o tempo de meia- vida prolongado e risco de produzir
inibidores seletivos da receptação, estimulação excessiva no sistema nervoso central,
distúrbios de serotonina e do sono, aumento da agitação.

CLASSIFICAÇÃO

Iatrofarmacogenia

23% da população brasileira é responsável por consumir cerca de 60% da produção de

medicamentos do país, destacando-se as pessoas acima de 60 anos. Então é muito comum
ocorrer iatrogenia dos fármacos principalmente nessa população.

Iatrogenia terapêutica

São 26% dos casos de iatrogenia, onde temos como causa as complicações de algum
procedimento terapêutico.

Iatrogenia em procedimentos diagnósticos

São causados por exames desnecessários na população, como por exemplo a colono para
rastreio de câncer em pacientes com 85 anos.

Iatrogenia por omissão

Deixar de realizar o ajuste da analgesia em paciente em cuidados paliativos, submetendo-o

a sofrimento que poderia ser evitado

Iatrogenia da palavra

É falar que o paciente por exemplo tem uma estenose aórtica grave e vai morrer a qualquer
momento.

RAM

As reações adversas a medicamentos são qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se

manifeste após a administração do medicamento, em doses utilizadas no homem para
profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade.

Essa RAM ocorre porque os idosos diminuem a massa muscular, água corporal,
metabolismo hepático, concentração de albumina e o fluxo sanguíneo. Com isso teremos
alterações da farmacocinética (da absorção, distribuição, metabolismo e excreção do
fármaco) e da farmacodinâmica (efeito dos fármacos nos órgãos e tecidos propriamente
ditos).

CONSEQUÊNCIAS DAS IATROGENIAS

Incapacidades, aumento de tempo de internação e de terapêutica, óbito, dependência do

paciente.

PRESCRIÇÃO DE IDOSO

Ter certeza de que o sintoma novo requer tratamento e não se deve a efeito colateral de
outro medicamento (tonteira pode estar relacionada com uso de anti-hipertensivo).

Rever periodicamente a prescrição e suspender os medicamentos desnecessárias, instruir

familiares e o cuidador para que auxiliem e controlem o idoso na obediência a prescrição
médica, além de sempre iniciar o tratamento com baixas doses (fazer um aumento lento e
gradativo).

Cascata medicamentosa (prova)

Paciente com osteoartrite, dou AINES, leva a hipertensão secundária, usamos bloqueador
de canal de cálcio para tratar. Esse BCC causa edema e usamos diuréticos para tratar, com
isso idoso começa a ter incontinência urinária, etc... isso é uma cascata medicamentosa,
onde estamos causando iatrogenia no paciente. Tudo seria resolvido tirando o AINES mas o
médico preferiu tratar a doença antes de investigar os efeitos colaterais da medicação.
Efeitos colaterais sistêmicos do colírio (prova)

O paciente usando timolol pode apresentar diversos efeitos sistêmicos como alterações do
SNC (32%) depressão, ansiedade, delirium, fadiga, alucinações e disartria; alterações
cardiovasculares (30%) como bradicardia, arritmia, ICC, sincope e hipotensão; e no sistema
respiratório (15%) como dispneia, broncoespamo e insuficiência respiratória.

PREVENÇÃO

Para prevenir a iatrogenia é só avaliamos a forma criteriosa o uso de medicamentos

prescritos (pedir para ele trazer todos os remédios). Optar por fármacos cujo o limiar de
concentração da dose terapêutica seja distante do limiar de concentração da dose tóxica.

Estar atento às terapias não farmacológicas complementares e pedir ao paciente que leve
às consultas ou internamente todos os medicamentos de uso habitual, sejam prescritos ou
não pelo médico.

Apresentações atípicas das doenças

Essa é a aula mais importante para prova, onde devemos lembrar que a sintomatologia nos
idosos é muito diferente de um quadro clínico para os mais jovens (um idoso pode ter
pneumonia sem febre por exemplo). As apresentações atípicas dos idosos tem uma das 3
características:

1. Apresentação vaga da doença.

2. Apresentação alterada da doença.

3. Não apresentação da doença.

As doenças nos idosos então se apresentam de formas atípicas onde uma doença que
acomete um sistema pode manifestar-se em outro (exemplo da idosa com ITU que tinha só
dor na perna), sinais e sintomas incomuns podem ser a primeira ou a principal
manifestação, sinais e sintomas podem ser menos intensos.

O médico geriatra deve ter a habilidade de reconhecer e abordar, apresentações atípicas,

comorbidades, multimorbidades e as síndromes geriátricas (insuficiência cognitiva,
incontinência urinária e fecal, instabilidade postural e queda, iatrogenia e
sarcopenia/fragilidade).

Sintomas atípicos (prova)

Taquipneia, astenia, emagrecimento, delirium, instalação de inconsciência urinária, quedas

recorrentes, alteração no declínio funcional e ausência de dor. Quando o paciente idoso
chega com essas queixas devemos começar a viajar, ou seja, pensar em algumas doenças
diferentes do que seria o usual. Exemplo: emagrecimento vamos pensar sempre em câncer,
mas pode ser uma verminose, coisa que quase ninguém pensa.

Nas faixas etárias mais avançadas, as manifestações atípicas são geralmente o resultado
de múltiplos processos patogênicos que se interagem entre si e não de um único processo
patogênico específico (falou muito disso). Exemplo paciente jovem com delirium
conseguimos pensar em algumas causas, já o idoso pode ter delirium por diversos motivos.

SÍNDROME GERIÁTRICA

Como já vimos a síndrome geriátrica consiste em múltiplas alterações que ocorrem ao

mesmo tempo para um único evento clínico. As principais caraterísticas das síndromes
geriátricas são:

1) Contribuição de múltiplos fatores de risco, dentre eles a diminuição da reserva funcional

dos órgãos.

2) Não constituem risco à vida iminente, mas se associam a maior mortalidade e a

importante comprometimento da qualidade e de vida.

3) Aumentam o risco de que doenças, em especial as afecções agudas, manifestem-se de

forma que atípica.

Podem ocorrer concomitantemente e compartilham fatores de risco entre si, sendo comum
uma síndrome geriátrica contribuir para o aparecimento de outra, além disso têm desfecho
comuns como perda funcional, incapacidade, dependência, necessidade de cuidados de
longa duração, hospitalização e morte.

Fatores predisponentes (prova)

Idade avançada, diminuição da reserva funcional dos órgãos e sistemas, incapacidade de

manter a homeostase, percepções equivocadas sobre o envelhecimento, multimorbidade,
incapacidade funcional, deficiência cognitiva, polifarmácia e fragilidade são alguns dos
fatores que nos dirão que o idoso provavelmente terá os sintomas atípicos.

Pacientes diabéticos

O tratamento do diabetes por exemplo depende da fragilidade do paciente, ou seja, um

paciente com baixa expectativa de vida (frágil, acamado) podemos considerar como
boa/normal uma glicada de ATÉ 8,5 (prova). Isso não tem a ver com o tratamento, vamos
tratar normal, mas não necessariamente aumentar as medicações por conta de achar que a
glicemia não está controlada.
Os 4P’s são raros na população idosa e usualmente vão apresentar as manifestações
atípicas como incontinência urinária, fadiga, perda de peso, tonturas, quedas, declínio
cognitivo, depressão e fraqueza muscular

Alvos da glicemia glicada: idoso independente < 7, frágil < 8,5, demência de 8 a 8,5.

Exames laboratoriais

Outro fator de confusão são os exames laboratoriais, pois eles podem apresentar resultados
diferentes do normal, mas obrigatoriamente não significa doença (VHS, creatinina e
leucócitos podem estar aumentados). Hemácias, hb e hematócrito também podem estar
mais baixos.

OBS: quando falamos mais baixo/mais alto estamos falando de uma diferença SUTIL, não
vai receber um idoso com 20K de leucócitos (referência até 10K) e achar que é normal.

Colocou o slide abaixo e falou que era bom para prova, mostrando a correlação da doença
x manifestações atípicas.

Encontrar idosos gravemente enfermos sem sintomas indicativos da doença é frequente

(não são em TODOS mas na maioria) e, quanto mais inespecífico, como delirium e
incontinência urinária dominam o quadro clínico.

ALGUMAS RELAÇÕES CLÍNICAS

Meningite e rigidez de nuca

Exame físico prejudicado em idosos por alterações na coluna vertebral e Parkinson (é difícil
saber a rigidez é pela meningite ou pelas alterações).

Parasitoses

Sintomas inespecíficos como anemia, inapetência e emagrecimento podem ser sintomas

prevalentes. Também é difícil o diagnóstico porque o idoso já tem uma inapetência e anemia
discreta fisiológica.

ICC
Paciente com osteoartrite e sedentário (não tenho como saber se tem dispneia ao esforço).

Dispneia súbita

Pode ser uma síndrome coronariana aguda (SCA ) ou TEP. Pacientes com SCA podem ter
dispneia sem dor torácica.

Deformidades torácicas

São próprias do envelhecer como cifose e escoliose e dificultam a ausculta cardíaca.

Bradicardia

Provoca sintomatologia vagal como vertigem e visão turva. Visão turva no idoso pensamos
em catarata, mas devemos lembrar da bradicardia e hipotensão. Vertigem também, pode
ser uma labirintite mas também um BAVT.

Infecções

Tem sintomas vagos, sem febre e sem alterações dos leucócitos e sem sinais de
localização. (pode ser consequência da resposta inflamatória acentuada pelo
envelhecimento). RARAMENTE tem febre e dor, geralmente o quadro é incontinência,
dificuldade de caminhar, agitação, queda e emagrecimento (prova). Quando o idoso fica
“diferente” do nada devemos pensar sempre em infecção.

Angina

Tontura, confusão e fadiga.

Infecção urinária

Confusão, anorexia e incontinência.

Não esquecer que sintomas inespecíficos como confusão mental, depressão, fadiga, perda
de peso e imobilidade são constantemente atribuídos à idade e ignorados como indicadores
de quadro clínico passível de tratamento (“ah é velho fica esquecido e cansado mesmo”
não, sempre tem que desconfiar de alguma patologia).

Desidratação

É o problema eletrolítico mais comuns, tendo como fatores de risco delirium e dificuldade na
mobilidade. Como sinais temos sinais vitais alterados, turgor cutâneo, boca seca,
constipação e hipotensão.

Raio X de tórax

É importante lembrar que nos idosos nem sempre o RX de tórax dará alterações do
parênquima imediatamente a um quadro agudo (pneumonia) podendo ser muitas vezes
uma consolidação tardia (72 horas depois). Por isso devemos ter cuidado ao analisar a
radiografia e achar que não tem nada.
Depressão

Diminuição do autocuidado, irritabilidade, perda de peso, ansiedade, perda de sono e

alterações cognitivas. É muito observado no idoso o isolamento e maior irritabilidade.

Abdômen agudo

É de difícil diagnóstico no idoso porque não tem febre, o déficit cognitivo e demência
atrapalham o exame físico, além disso o idoso tem uma musculatura mais relaxada (não
fica com abdômen rígido, em tábua).

Ausência de febre apesar de infeção bacteriana grave, risco 4 x maior de hipotermia,

ausência de leucocitose, percepção alterada da dor e menor localização dela,
comorbidades, reação peritoneal menor devido à fraqueza da musculatura abdominal,
supressão da taquicardia por doença cardiovascular ou medicação (usar beta-
bloqueadores) são alguns dos fatores que nos atrapalham a identificar o quadro de um
abdomen agudo no idoso (prova).

As causas mais comuns de dor abdominal em idosos são colecistite, obstrução intestinal,
doença diverticular, complicações de câncer e medicações. Por ter um diagnóstico difícil a
taxa de mortalidade e complicações são muito maiores nos idosos.

Aumento do TSH

Anemia, insuficiência cardíaca, desnutrição, demência, depressão, insuficiência renal,

efeitos adversos a medicações usualmente confundem o diagnóstico de aumento do TSH já
que podem causar os mesmos sintomas como: pele seca, perda de memória, pensamento
lento, fraqueza muscular, fadiga, cãibras, intolerância ao frio e alteração da voz.

Não podemos esquecer quando abordar um paciente geriátrico: raciocínio com base na
anatomia (lembrar que ele tem uma musculatura mais frágil então pode não ter contração
da musculatura por irritação peritoneal), fisiopatologia, alterações do envelhecimento,
multimorbidade e medicamentos usados (principalmente).