Diagnóstico por imagem nas síndromes do estalido ou do ressalto

Artigo de Revisão • Review Article

Diagnóstico por imagem nas síndromes do estalido

ou do ressalto*
Imaging diagnosis in snapping syndromes

Henrique Ribeiro da Silva1, Marcelo Novelino Simão2, Jorge Elias Júnior3, Valdair Francisco
Muglia3, Marcello Henrique Nogueira-Barbosa3

Resumo A síndrome do estalido ou do ressalto ocorre durante a movimentação de várias articulações e pode ser
acompanhada de dor local e de crepitação ou de estalido audível. Nem sempre o estalido audível ou a cre-
pitação articular à palpação têm significado patológico ou implicam necessidade de tratamento. Esta síndrome
tem causas variadas intra-articulares e extra-articulares e os achados clínicos podem ser pouco precisos,
com dificuldade para definir o melhor método de imagem que confirme o diagnóstico. O objetivo deste tra-
balho é discutir as causas mais comuns da síndrome do estalido em cada articulação e enfatizar a indicação
e a limitação de cada um dos diferentes métodos diagnósticos em situações específicas da prática clínica.
Unitermos: Articulações; Ressalto; Ultrassonografia; Tomografia computadorizada; Imagem por ressonância
magnética.

Abstract Snapping syndromes occur during certain movements in several joints and may be accompanied by local
pain and crepitation or audible snapping sensation. Snapping joints may eventually have no pathologic
significance and in this case no treatment is required. There is an array of intra- and extra-articular causes
of snapping syndrome and the lack of precise clinical findings impairs the definition of the most appropriate
imaging method to confirm the diagnosis. The present study is aimed at discussing the most frequent causes
of snapping syndrome in different joints, emphasizing the indications and limitations of each of the different
diagnostic methods in specific situations of the clinical practice.
Keywords: Joints; Snapping; Ultrasonography; Computed tomography; Magnetic resonance imaging.
Silva HR, Simão MN, Elias Jr J, Muglia VF, Nogueira-Barbosa MH. Diagnóstico por imagem nas síndromes do estalido ou do
ressalto. Radiol Bras. 2009;42(1):49–55.

INTRODUÇÃO Pode estar associada ou não a outros sin- mações que permitem escolher ou planejar
tomas clínicos como dor e mais raramente o tratamento.
A síndrome do ressalto, ou do estalido, a alterações neurológicas(1,2). É uma con- É importante conhecer as causas mais
abrange um grupo de alterações que aco- dição clínica desafiadora, pois pode ocor- comuns desta síndrome em cada articula-
metem as articulações dos membros. A rer por causas variadas, por exemplo, tumo- ção para poder escolher o método de ima-
apresentação clínica inclui estalido ou res- res, anormalidades anatômicas, corpos li- gem adequado para avaliação.
salto durante a movimentação articular. vres intra-articulares, cirurgia ou trauma O tratamento, se necessário, em geral é
prévio, degeneração articular e processos conservador. Eventualmente, há necessi-
inflamatórios. As causas de estalido podem dade de tratamento com procedimento ci-
* Trabalho realizado no Serviço de Radiodiagnóstico do Cen-
tro de Ciências das Imagens e Física Médica do Hospital das ser intra- ou extra-articulares. O ressalto rúrgico ou artroscopia, e os resultados são
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-
sidade de São Paulo (CCIFM/HC-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP,
articular pode ser encontrado sem associa- variáveis dependendo da etiologia(3–10).
Brasil. ção com outras queixas e nestes casos não As formas mais comuns da síndrome do
1. Médico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-
há necessidade de tratamento. ressalto nas grandes articulações dos mem-
-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil. O diagnóstico é obtido basicamente bros serão discutidas nesta revisão e será
2. Mestre, Médico Assistente do Serviço de Radiodiagnóstico com a história clínica e o exame físico. No enfatizado o papel das diferentes técnicas
do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da exame físico identifica-se estalido audível de imagem para cada articulação.
Universidade de São Paulo (CCIFM/HC-FMRPUSP), Ribeirão
Preto, SP, Brasil.
ou pode-se palpar um ressalto, em geral ao
3. Doutores, Professores do Centro de Ciências das Imagens realizar manobras específicas ou ao tentar RESSALTO NO QUADRIL
e Física Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CCIFM/HC-
reproduzir os movimentos que resultam na
-FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP, Brasil. queixa do paciente. Os métodos de diag- A forma mais relatada de síndrome do
Endereço para correspondência: Dr. Marcello Henrique Noguei-
ra-Barbosa. Avenida Bandeirantes, 3900, Campus Universitário.
nóstico por imagem são utilizados para ressalto na literatura ocorre no quadril,
Ribeirão Preto, SP, Brasil, 14048-900. E-mail: marcello@fmrp. confirmar e documentar as estruturas ana- mais frequentemente com causa extra-arti-
usp.br
tômicas ou as lesões associadas e pode cular(11–14). No quadril, a síndrome do res-
Recebido para publicação em 8/6/2008. Aceito, após revisão,
em 16/9/2008. auxiliar na condução do caso, com infor- salto, ou coxa saltans, muitas vezes se apre-

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senta como um estalido audível ou palpá- vestigação da maioria dos casos do ressal- sonografia, devem ser indicados os estudos
vel acompanhado de dor durante a movi- to extra-articular no quadril. seccionais. A ressonância magnética pode
mentação da articulação. O estudo por ultrassonografia é reali- eventualmente demonstrar processo infla-
O ressalto medial se relaciona com o zado com transdutores lineares de alta fre- matório na região do ressalto tendíneo ou
deslocamento abrupto do tendão do mús- quência, entre 5 e 12 MHz. O paciente deve identificar uma bursa que pode estar rela-
culo iliopsoas sobre a eminência iliopectí- ficar inicialmente em decúbito dorsal, com cionada ao ressalto (Figuras 2 e 3). Para
nea ou estruturas ósseas adjacentes. O res- os membros inferiores estendidos. Depois, estudo do ressalto de causa intra-articular
salto lateral do quadril se relaciona ao des- o paciente é posicionado em decúbito la- pode ser utilizada a ressonância magnética
locamento abrupto do tensor da fáscia lata teral, e novamente são estudadas as regiões (Figura 4) ou um dos métodos seccionais
ou do glúteo máximo sobre o trocanter anteriores e laterais dos quadris, com a precedidos de artrografia: a artrorressonân-
maior do fêmur. avaliação do trocanter maior e dos tecidos cia e a artrotomografia computadorizada(15).
Às vezes, a causa do estalido ou do res- moles adjacentes nos planos transversal e O tratamento usualmente é clínico e
salto pode estar relacionada a fatores ou longitudinal. Na pesquisa do ressalto me- conservador, com bons resultados na maio-
lesões intra-articulares. Dentre as causas dial o estudo deve ser direcionado para o ria dos casos. Para casos sem boa resposta
intra-articulares podem ser citados corpos iliopsoas, e no ressalto lateral a pesquisa é clínica e particularmente quando a causa é
livres, osteocondromatose sinovial e as direcionada para o tensor da fáscia lata e intra-articular, o tratamento cirúrgico ou
rupturas do lábio acetabular(5,6,15). para o glúteo máximo. por artroscopia é considerado(5,6,11,12,15).
Se houver indicação clínica de investi- O ressalto lateral também deve ser exa-
gação complementar do ressalto do quadril, minado com o transdutor em posição trans- RESSALTO DA ESCÁPULA
podem ser utilizadas, inicialmente, as ra- versal sobre o trocanter maior (Figura 1),
diografias simples, que permitirão identi- com o paciente em pé e apoiado sobre o A crepitação palpável, e às vezes audí-
ficar exostoses ósseas ou tumores ósseos e outro membro. Tanto na posição deitada vel, da articulação escapulotorácica nem
articulares, ou ainda corpos livres intra-ar- quanto na posição ortostática o paciente sempre deve ser considerada patológica.
ticulares. deve reproduzir o movimento que causa o Trata-se de fato relativamente comum e na
No passado, a tenografia e a bursogra- ressalto. A presença ou não de dor durante maioria das vezes indolor.
fia do iliopsoas foram utilizadas para pos- o ressalto deve ser questionada quando se A síndrome do ressalto entre a escápula
sibilitar o estudo dinâmico e a documenta- realiza o exame. Para o ressalto medial, o e o gradeado costal pode ser identificada
ção do ressalto abrupto do iliopsoas nas transdutor deve ser posicionado transver- em atletas que realizam movimentos de
imagens da fluoroscopia(16). Porém, a ul- salmente ou ligeiramente oblíquo, no plano arremesso sobre a cabeça(3). Porém, alguns
trassonografia, atualmente, é preferível, anterior da articulação do quadril, com o autores não encontraram qualquer relação
pela possibilidade da avaliação dinâmica paciente em decúbito dorsal, em posição de direta dos sintomas com o tipo de trabalho
com estudo durante as manobras que de- flexão com abdução e rotação lateral do realizado, com os esportes praticados ou
sencadeiem o ressalto e por ser método não quadril, na posição de rã. com alterações de postura, e relatam o diag-
invasivo(17). Em geral, as radiografias sim- Nos casos em que o diagnóstico não for nóstico mesmo em pacientes sedentários ou
ples e a ultrassonografia bastam para a in- esclarecido pelas radiografias e pela ultras- no membro não dominante(18).

Figura 1. Imagens de ultrassonografia da região peritrocantérica Figura 2. Paciente do sexo feminino, 14 anos de idade, com diagnóstico de ressalto late-
do quadril. Cortes seccionais transversais obtidos em rotação ral do quadril ao exame físico. Imagens de ressonância magnética em sequências sensí-
interna do quadril (A) e em rotação externa (B). As setas des- veis a líquido e com saturação da gordura demonstram processo inflamatório na região
contínuas indicam o tensor da fáscia lata, que se desloca em peritrocantérica e espessamento do tensor da fáscia lata (setas), nos cortes coronal (A) e
relação ao trocanter (troc) e em relação ao tendão glúteo mais axial (B).
profundo (setas longas contínuas).

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Figura 3. Cortes axiais de ressonância magnética na ponderação T2 com Figura 4. Ressalto no quadril de causa intra-articular. As imagens de resso-
saturação da gordura no quadril direito (A,B). Corte coronal de ressonância nância magnética evidenciam corpo livre intra-articular (setas), em sequências
magnética na região anterior do quadril com ponderação T2 e saturação da sensíveis a líquido e com saturação da gordura, no plano coronal (A) e no plano
gordura (C). As setas indicam a distensão da bursa do iliopsoas, que even- axial (B).
tualmente pode estar associada à síndrome do ressalto medial no quadril.

Os pacientes geralmente se queixam de importante avaliar o peitoral menor, o tra- Embora elastofibromas (Figura 5), os-
dor com o aumento de atividades que en- pézio e o elevador da escápula, com o in- teocondromas (Figura 6) e outros tumores
volvem o ombro. Um dos achados mais tuito de detectar maior tensão destes mús- sejam relatados como causas desta síndro-
consistentes é a crepitação ao movimentar culos no lado afetado. Existem várias bur- me na região escapulotorácica, em muitas
a escápula. A inspeção no exame físico sas que repousam ao redor da escápula que ocasiões não se identificam facilmente le-
pode evidenciar assimetria escapular, sendo são causas potenciais de crepitação(3,8). sões ou tumores associados, e a causa pode

Figura 5. A: Elastofibroma da região infraescapular direita confirmado na histologia. No corte axial de tomografia computadorizada se evidencia lesão hete-
rogênea com densidade de partes moles e densidade de gordura. B: O mesmo paciente em exame de ressonância magnética, corte axial na ponderação T2,
que mostra massa heterogênea junto ao gradeado costal. C: Corte sagital de ressonância na ponderação T2 mostra que a massa heterogênea tem áreas de
hipossinal em relação aos músculos. A lesão é indicada pelas setas.

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alterações anatômicas, principalmente cú-

bito varo, que podem resultar no desloca-
mento do nervo ulnar, acompanhado ou
não da cabeça medial do tríceps, sobre o
epicôndilo medial durante a flexão do co-
tovelo(1,2,4,22).
Os exames de imagem mais indicados
são a ultrassonografia e a ressonância mag-
nética(2,4,22). A ultrassonografia (Figura 7),
em virtude da sua disponibilidade e facili-
dade de realizar a avaliação dinâmica, pode
ser preferida e deve ser realizada com trans-
dutor linear de, no mínimo, 7,0 MHz. An-
tes da avaliação pela ultrassonografia, o
olécrano e o epicôndilo medial devem ser
Figura 6. Paciente com ressalto na região dorsal. A: Osteocondroma da escápula direita visto em corte palpados com o membro em extensão e
axial de tomografia computadorizada (seta). B: O osteocondroma identificado em imagem de reconstru- com discreta supinação. O transdutor deve
ção tridimensional (seta).
ser posicionado no eixo entre estas estru-
turas, quando deve ser identificada e me-
ser dinâmica e relacionada a microtraumas meia-idade ou idosos. Embora possa ser dida a área seccional do nervo ulnar no seu
por esforços repetitivos, bursites e varia- identificada por meio da ultrassonografia sulco. Em seguida, deve-se solicitar ao pa-
ções anatômicas(3,8,9,19,20). e da tomografia computadorizada, a resso- ciente para flexionar o cotovelo, com o
A investigação radiológica do ressalto nância magnética é o método de escolha, transdutor mantido na posição descrita, e
da escápula deve começar com radiogra- se disponível. A ressonância magnética o diagnóstico do deslocamento é feito
fias simples para excluir lesões óbvias da pode sugerir um diagnóstico presuntivo, quando o nervo ulnar passar o ápice do
escápula e das costelas, como exostoses em particular quando a lesão se encontra na epicôndilo medial, associado ou não ao
pós-traumáticas, osteocondromas ou outras sua localização mais típica, ou seja, na re- deslocamento da cabeça medial do trí-
lesões expansivas ósseas. A fluoroscopia gião infra-escapular e, principalmente, ceps(2). A flexão contra uma resistência fa-
pode ser utilizada para visualizar o ressalto quando demonstra conteúdo fibroso e gor- cilita o diagnóstico e deve ser utilizada. Os
durante o movimento. Caso não sejam en- duroso. O diagnóstico definitivo é obtido testes dinâmicos passivo, ou ativo sem con-
contradas anormalidades ósseas que expli- por estudo histopatológico. trarresistência, podem não reproduzir o
quem a síndrome, a tomografia computa- O tratamento do ressalto da escápula em ressalto em alguns casos. Com a ressonân-
dorizada e a ressonância magnética podem geral é clínico e conservador. O tratamento cia magnética, as sequências devem ser ob-
definir melhor se há alguma lesão de par- conservador inclui uso de anti-inflamató- tidas com o membro em extensão e flexão
tes moles, como uma bursa inflamada, um rios, medidas analgésicas locais, uso judi- máximas, e é feita a avaliação das posições
elastofibroma dorsal ou uma infecção. A cioso de infiltração com corticosteroide e, iniciais e finais do nervo ulnar e da cabeça
ressonância magnética tem a vantagem de principalmente, reabilitação muscular. Nos medial do tríceps(4,22).
sua resolução de contraste para identificar casos em que não há melhora clínica em É muito importante para o radiologista
anormalidades nos tecidos moles, por três a seis meses, pode ser considerado o diferenciar o deslocamento isolado do ner-
exemplo, processo inflamatório ou hemor- tratamento cirúrgico(3,8,9,18). Quando um tu- vo ulnar daquele associado à cabeça do trí-
ragia na bursa acometida(9,18). mor é identificado, como o elastofibroma ceps(2). Boa parte dos pacientes com ressal-
O estudo tridimensional por tomografia ou o osteocondroma, pode ser necessária a to do nervo ulnar é assintomática ou pelo
computadorizada pode ser utilizado para ressecção cirúrgica. menos não precisa de tratamento cirúrgico.
avaliar a incongruência entre a face ante- Entretanto, se houver indicação de transpo-
rior da escápula e a parede torácica(21). RESSALTO NO COTOVELO sição cirúrgica do nervo ulnar e não tiver
O elastofibroma é uma lesão reativa não sido identificada a associação com o res-
neoplásica e rara. Pode ser unilateral ou bi- A síndrome do ressalto no cotovelo é salto do tríceps, os sintomas podem persis-
lateral, mais frequentemente unilateral. Sua uma entidade clínica menos frequente e, tir após a cirurgia.
localização mais comum ocorre entre o por isso, pouco reconhecida. O ressalto O ressalto lateral no cotovelo é bem
ângulo inferior da escápula e a parede to- pode cursar sem outros comemorativos, menos comum e pode estar relacionado à
rácica, em plano profundo em relação aos como dor e sintomas neurológicos(1,2,6,7). instabilidade rotatória póstero-lateral, a um
músculos romboides e ao grande dorsal. Pode ocorrer por várias causas, sendo mais menisco interposto na articulação radiou-
Em razão dessa localização típica, é cha- frequente sua relação com as estruturas meral, ao ressalto do ligamento anular so-
mado de elastofibroma dorsal. Esta lesão anatômicas mediais. Entre suas causas, bre a cabeça do rádio ou ainda ao desloca-
se desenvolve tipicamente em pacientes de podemos citar processos inflamatórios e mento lateral do tríceps distal(1,23–25).

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RESSALTO NO TORNOZELO

O ressalto no tornozelo é raro e pode

estar associado a subluxação ou luxação de
tendões, e mais raramente é relatado asso-
ciado com corpos intra-articulares. Dentre
os relatos na literatura, a situação mais en-
contrada é a subluxação ou luxação dos
tendões fibulares, com ou sem ruptura ten-
dínea concomitante(29). Na maioria dos ca-
sos registrados se encontra esta anormali-
dade em atletas ou dançarinos. A literatura
cita como fator predisponente para a luxa-
ção de tendões fibulares um sulco fibular
para os tendões raso ou convexo, mas a
maioria dos casos é relatada após trauma.
A luxação pode ser identificada na forma
aguda ou na forma crônica. O estudo dinâ-
mico dos tendões fibulares por meio da
ultrassonografia deve ser feito com cortes
transversais na região retromaleolar e os
tendões são observados durante a flexão e
a eversão do pé, que pode ser obtida tanto
passiva quanto ativamente.
Em publicação recente foram encontra-
dos, em exames ultrassonográficos, 14 ca-
Figura 7. Imagens axiais de ultrassonografia em paciente com ressalto do nervo ulnar. As setas indicam
o nervo ulnar em corte seccional (E.M.: epicôndilo medial). A: Corte transversal com o cotovelo em ex- sos de deslocamento dentro da bainha si-
tensão. B: Corte transversal obtido no momento do início da flexão. C: Com a progressão da flexão, o novial; neste caso, os tendões permanecem
nervo ulnar é deslocado superficialmente ao epicôndilo medial. D: Após o ressalto e na flexão máxima na região retromaleolar, mas trocam de
observa-se o nervo ulnar luxado anteriormente ao epicôndilo.
posição entre si transitoriamente, o que pode
ser acompanhado de estalido e dor(30).
RESSALTO NO JOELHO lizada(7,26). O tratamento deve ser indivi- Mais raramente, a síndrome do ressalto
dualizado, podendo ser clínico, por artros- pode ainda ser causada por um tendão fi-
No joelho, a síndrome do ressalto é mais copia ou por cirurgia aberta, dependendo bular terceiro(31) ou relacionada ao tendão
comumente associada a lesões do menisco, do caso(7,10,26–28). tibial posterior(32), neste ultimo caso com
traumáticas ou não. O menisco lateral dis-
coide, que é a anormalidade mais comum
em crianças, pode ser a causa, particular-
mente o menisco lateral discoide tipo III ou
do ligamento de Wrisberg. Esta alteração
rara ocorre quando a fixação posterior en-
tre o menisco e a tíbia está ausente, com
mobilidade significativamente maior do
menisco(7,26). Outras causas mais raras,
como deslocamento de tendões e tumores
intra-articulares, também foram descri-
tas(10,26–28).
A investigação por métodos de imagem
deve começar com a radiologia convencio-
nal. O estudo do ressalto de tendões pode
ser feito com a ultrassonografia (Figura 8).
Já nas suspeitas de lesões intra-articulares Figura 8. Imagem de ultrassonografia em corte transversal oblíquo à pata anserina. Os tendões flexores
o emprego da ressonância magnética deve ou da pata anserina — semitendíneo (st), grácil (g) e sartório (sa) — podem ser identificados no plano
mais superficial. O tendão do músculo semimembranáceo (sm) se situa em plano um pouco mais pro-
ser encorajado. A artroscopia, apesar de ser fundo. Nesta paciente as imagens dinâmicas demonstraram o ressalto abrupto do grácil em relação ao
um método invasivo, também pode ser uti- semimembranáceo.

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ressalto medial. Em revisão sistemática(32)

da literatura publicada em 2008 os autores
observaram que 58,5% das lesões com lu-
xação do tendão tibial posterior ocorreram
em traumas esportivos e que 53,1% de to-
das as luxações do tendão tibial posterior
ficaram inicialmente sem o diagnóstico
correto. Também avaliaram que 35,6% dos
pacientes sentiam o ressalto recorrente do
tendão. O tratamento cirúrgico com técni-
cas variadas foi a opção mais utilizada
(83,1%) e os resultados foram considera-
dos como excelente ou assintomático em
80% e bom em outros 12%.
Como nas outras articulações, o estudo
de ressalto de tendões superficiais pode ser
avaliado com eficiência por meio da ultras-
sonografia. A tomografia computadorizada
e a ressonância magnética (Figura 9) po-
dem demonstrar a subluxação ou a luxação
de forma estática e também permitem ava- Figura 9. A: Corte axial de ressonância magnética do tornozelo na poderação T1 após contraste intra-
liar a morfologia da fíbula ou outras lesões venoso em paciente com luxação aguda traumática do tendão fibular. A seta contínua indica o tendão
fibular deslocado anterior e lateralmente em relação ao maléolo lateral. A seta descontínua mostra coleção
que possam estar associadas. pós-traumática. B: Outro paciente com luxação crônica do tendão fibular vista em imagem axial ponde-
rada em T2 com supressão de gordura. A seta contínua indica o tendão e a seta descontínua aponta o
retináculo espessado.
RESSALTO NO PUNHO

Casos de ressalto no punho têm sido

relatados raramente. Tumores, corpos livres
articulares e deslocamento de tendões po-
dem causar o ressalto(30,33–35). Também foi
descrito um caso de ressalto do tendão fle-
xor superficial do quinto dedo em relação
ao hâmulo do hamato após cirurgia de des-
compressão do túnel do carpo(36).
O tendão extensor ulnar do carpo ins-
tável pode causar ressalto durante subluxa-
ção e luxação e tem sido a causa mais fre-
quentemente relatada de ressalto no punho.
A avaliação do ressalto deste tendão pode
ser realizada por meio da ultrassonografia Figura 10. A: As setas indicam o tendão extensor ulnar do carpo em corte axial de ultrassonografia,
com o antebraço em pronação. B: Corte transversal de ultrassonografia realizado com supinação forçada
(Figura 10). Esta condição pode ser even- evidencia o deslocamento do tendão extensor ulnar do carpo (setas).
tualmente confundida clinicamente ou es-
tar presente simultaneamente com a sublu-
xação da articulação radioulnar distal. Na existente para o tendão. O tendão pode se mente o posicionamento inadequado do
artrite reumatoide o tendão pode se deslo- deslocar em direção volar até 40% da lar- tendão. A subluxação aguda quase não foi
car em direção volar, enquanto a ulna pode gura do sulco ósseo na flexão do punho e relatada na literatura e pode ser tratada com
subluxar posteriormente em relação à arti- em direção dorsal até 33% na extensão. imobilização em pronação e leve desvio
culação radioulnar distal. O mecanismo traumático que causa a radial do punho. Na subluxação crônica e
É importante observar que em punhos subluxação do tendão extensor ulnar do sintomática a reconstrução cirúrgica pode
normais há certo grau de subluxação acei- carpo em geral corresponde a supinação ser necessária.
tável do tendão extensor ulnar do carpo em forçada, flexão palmar e desvio ulnar. Com
relação ao sulco ósseo em que o tendão re- a pronação o tendão em geral é recolocado CONCLUSÃO
pousa(37). A literatura refere valores de nor- em sua posição habitual. A ressonância
malidade deste deslocamento em termos de magnética poderá documentar o processo A síndrome do estalido ou do ressalto é
porcentagem da largura do sulco ósseo inflamatório na bainha sinovial e eventual- condição clínica desafiadora, relativamente

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