UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEFROLOGIA

ANANDA LOUISE PASQUALOTTO

INDICAÇÕES DE DIÁLISE PERITONEAL NO SÉCULO XXI -

UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

PORTO ALEGRE

2023
 ANANDA LOUISE PASQUALOTTO

INDICAÇÕES DE DIÁLISE PERITONEAL NO SÉCULO XXI - UMA REVISÃO

SISTEMÁTICA

Trabalho de Conclusão de Curso,

apresentado à Coordenação da
Residência de Nefrologia do
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre - HCPA, como
pré-requisito para obtenção de
título de especialista em
Nefrologia. Sob a orientação da
Dra. Suzane Cristina Milech
Pribbernow e co-orientação da
Prof. Andrea Carla Bauer.

Porto Alegre

2023
 INDICAÇÕES DE DIÁLISE PERITONEAL NO SÉCULO XXI - UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA

RESUMO

A diálise peritoneal tem demonstrado trazer benefícios importantes em relação à

hemodiálise, incluindo melhor preservação da função renal residual, fator que pode melhorar

a mortalidade e gerenciamento de volume, reduzir hospitalizações e melhorar a saúde

cardiovascular. Além disso, vantagens na qualidade de vida para DP têm sido relatadas de

forma consistente. Essa revisão sistemática teve como objetivo identificar e descrever as

indicações clínicas renais e extra-renais de diálise peritoneal como método de terapia renal

substitutiva e avaliar a incidência de desfechos possivelmente favoráveis em pacientes que

foram contemplados com a diálise peritoneal nas condições clínicas preferenciais. A busca

foi feita na base de dados PubMed e Embase, incluindo artigos publicados a partir do ano

2000. Novecentos e quarenta e oito artigos foram encontrados através das seguintes palavras

chaves de busca: “Peritoneal Dialysis” [MESH], and “treatment indications” [MESH].

Destes, dez estudos (n = 111.148 pacientes) foram incluídos. Todos os estudos foram

observacionais. Três estudos são retrospectivos e 7 são prospectivos. O tamanho da amostra

dos estudos variou de 30 a 107.922 pacientes. Metade dos estudos tiveram mais de 100

pacientes. A idade média dos pacientes variou de 52.0 ± 10.8 a 90.0 ± 3.3. As principais

indicações clínicas avaliadas foram insuficiência renal aguda, doença hepática e cardíaca,

diálise não planejada e diálise peritoneal em idade avançada. Através desta revisão, pôde-se

concluir que a diálise peritoneal pode atuar em vários cenários clínicos trazendo desfechos

favoráveis aos pacientes, sendo tão praticável quanto outras terapias extracorpóreas já

consolidadas.

Palavras-chave: Diálise peritoneal; indicações; tratamento.

 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 5
2. MATERIAIS E MÉTODOS 7
2.1 Estratégia de Pesquisa 7
2.2 Seleção dos Estudos 7
2.3 Extração de Dados e Síntese 8
3. RESULTADOS 9
3.1 Características dos Estudos 10
3.2 Síntese dos Resultados 14
3.2.1 Doença Hepática 14
3.2.2 Insuficiência Renal Aguda 14
3.2.3 Insuficiência Cardíaca Congestiva 15
3.2.4. Diálise Não Planejada 17
3.2.5. Outras Condições Clínicas 18
3.3 Qualidade dos Estudos 19
5. CONCLUSÃO 26
6. REFERÊNCIAS 27
 5

1. INTRODUÇÃO

A cada ano, aproximadamente 5 a 10 milhões de pessoas morrem devido à falta de

acesso à diálise para tratamento de insuficiência renal ou lesão renal aguda 1. Estima-se que

3,8 milhões de pessoas em todo o mundo dependam atualmente de alguma forma de diálise

para o tratamento da doença renal terminal (DRC). Embora a prevalência da diálise peritoneal

(DP) varie de país para país, ela representa aproximadamente 11% dos pacientes em diálise2.

A diálise peritoneal tem demonstrado trazer benefícios importantes em relação à

hemodiálise, incluindo melhor preservação da função renal residual, fator que pode melhorar

a mortalidade e gerenciamento de volume, reduzir hospitalizações e melhorar a saúde

cardiovascular2–4.

Vários estudos demonstram que a hemodiálise (HD) e a diálise peritoneal estão

associadas a sobrevida semelhante em pacientes com Doença Renal Crônica5,6, com possível

vantagem para a diálise peritoneal nos primeiros 1-2 anos de terapia 7. Além disso, no que diz

respeito a lesão renal aguda, revisões sistemáticas já demonstraram não haver diferença

significativa na sobrevivência entre os grupos tratados com diálise peritoneal ou terapia

extracorpórea, seja contínua ou intermitente8.

A primeira aplicação humana da DP foi descrita por Georg Ganter em 1923 para o

tratamento da uremia9. E, ainda que seja principalmente indicada para tratamento de doença

renal exclusivamente, também já foi explorada para tratamento primário de outras condições,

como psoríase, pancreatite aguda, insuficiência cardíaca congestiva refratária9, hipotermia10,

ascite e doença hepática11, entre outros.

A importância da diálise peritoneal para pessoas com ou sem doença renal crônica

tem aumentado na literatura recente e nas diretrizes clínicas. Dessa forma, foi realizada uma

revisão sistemática com o objetivo de identificar e descrever as indicações clínicas, renais e

 6

extra-renais da diálise peritoneal como método de terapia renal substitutiva. E, além disso,

avaliar a incidência de desfechos possivelmente favoráveis em pacientes submetidos a diálise

peritoneal conforme indicação clínica.

 7

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 Estratégia de Pesquisa

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, que foi realizada e descrita seguindo

as diretrizes PRISMA. A fim de identificar estudos que investigaram condições clínicas que

indicam preferencialmente a diálise peritoneal como método de terapia renal substitutiva,

realizou-se um levantamento bibliográfico no banco de dados de pesquisa do Embase e

PubMed. A revisão sistemática da literatura foi realizada no segundo semestre de 2022, até o

dia 20 de agosto de 2022. As bases de dados foram pesquisadas com as seguintes palavras

chaves de busca: “Peritoneal Dialysis” [MESH], and “treatment indications” [MESH] e

foram incluídos estudos publicados a partir do ano 2000.

2.2 Seleção dos Estudos

Todos os resumos foram revisados ​independentemente por dois indivíduos (ALP e

ACB) para identificar artigos potencialmente relevantes para revisão de texto completo. As

listas de referências também foram pesquisadas para citações relevantes. As discordâncias

foram resolvidas por um terceiro revisor ou por discussão e consenso da dupla. Os textos

completos foram obtidos de fontes online e bibliotecas de referência. Se não disponível,

foram feitas tentativas de contato com os autores para o texto e mais detalhes.

A revisão do texto completo foi realizada independentemente por dois revisores para

os seguintes critérios específicos de elegibilidade: (1) população adulta (> 18 anos); (2)

emprego de diálise peritoneal no tratamento; (3) idiomas português, inglês e espanhol e; (4)

descrição da mortalidade e/ou desfechos secundários clinicamente relevantes (descritos

abaixo). Estudos que envolviam crianças, animais e que foram publicados antes dos anos

2000 foram excluídos, bem como outras revisões sistemáticas.

 8

2.3 Extração de Dados e Síntese

Os dados foram extraídos por 1 revisor usando uma ficha profissional eletrônica

(Planilhas Google) especificando os itens. Dados incluíram tipo de estudo (métodos

quantitativos, qualitativos e mistos), país de origem, ano de publicação, objetivos, questões

de pesquisa, características da amostra e resultados.

O risco de viés e a qualidade dos estudos foram avaliados qualitativamente com base

no tipo de estudo (prospectivo ou retrospectivo). A escala de Newcastle-Ottawa (NOS) foi

utilizada para avaliar a qualidade dos estudos incluídos nesta revisão. A escala avalia os

estudos com base em critérios relativos à seleção e comparabilidade entre coortes e em

critérios relacionados aos desfechos de estudo.

O desfecho primário de interesse foi a condição clínica que indicou o início da terapia

com diálise peritoneal. Ademais, desfechos secundários de interesse foram a taxa de

mortalidade, a melhora dos sinais e sintomas que levaram à diálise, frequência e duração de

hospitalização e complicações relacionadas com a DP (peritonite, hiperglicemia e

hipoalbuminemia).

A síntese adotou uma abordagem narrativa usando técnicas de tabulação, descrições

textuais e agrupamento.
 9

3. RESULTADOS

Um total de 948 publicações foram identificados na busca inicial. Na revisão inicial,

222 artigos foram excluídos por terem sido publicados de 1955 a 1999. Depois que as

duplicatas sobrepostas e os artigos em outros idiomas que não português, espanhol e inglês

foram removidos, o rendimento total da pesquisa foi de 580 publicações.

Outros 542 artigos foram excluídos, incluindo 418 estudos irrelevantes, 117 por

serem de população inadequada e 7 por serem de comentários e editoriais, restando 38 artigos

para avaliação. Destes, dezenove eram revisões de literatura e 3 eram relatos de caso.

Dezesseis artigos foram avaliados para elegibilidade. Não foi possível obter o texto de 2

publicações, apesar da tentativa de pesquisar em várias bibliotecas de referência e entrar em

contato com os autores. Outros 4 estudos foram excluídos por incluir pacientes com menos de

18 anos.

Ao todo, 10 artigos foram identificados para inclusão nesta revisão. O diagrama de

fluxo que descreve o processo de seleção é ilustrado na Figura 1.

 10

Figura 1. Fluxograma da seleção de artigos e distribuição dos artigos incluídos.

3.1 Características dos Estudos

As características dos estudos relevantes estão resumidas na Tabela 1. Dez estudos

foram descritivos (n = 111.148 pacientes). Como esta revisão sistemática não foi projetada

para comparar os subtipos de DP, os pacientes foram considerados como tendo recebido
 11

tratamento para DP independentemente de técnica utilizada. O número de estudos por região

geográfica de origem dos estudos, bem como ano de publicação é mostrado na Figura 2. Seis

estudos são do Brasil, um é europeu, dois são da Ásia e apenas um da América do Norte.

Oitenta por cento dos estudos foram publicados nos últimos 10 anos. Todos os estudos foram

observacionais. Três estudos12,17,21 são retrospectivos e 7 são prospectivos13–16,18–20.

Em muitos estudos, dados sobre outros parâmetros de interesse (dose de diálise,

duração da internação e duração da dependência de diálise) e complicações (hiperglicemia,

hipoalbuminemia, peritonite e hipotensão) não estavam disponíveis. Os parâmetros da terapia

dialítica foram especificados em 4 estudos12,13,15,20.

O tamanho da amostra dos estudos variou de 30 a 107.922 pacientes. Metade dos

estudos tiveram mais de 100 pacientes. A idade média dos pacientes variou de 52.0 ± 10.8 a

90.0 ± 3.3. Apenas 1 estudo comparou diálise peritoneal com outras terapias extracorpóreas 16.

No estudo brasileiro13 que avaliava o uso de diálise peritoneal na IRA, 54 pacientes

tratados com DP foram retirados (26,5%); 20 pacientes tiveram complicações mecânicas

relacionadas ao cateter peritoneal nas primeiras 24 horas de diálise, e 34 pacientes morreram

durante a primeira sessão de diálise. Já no estudo que avaliava síndrome cardiorrenal 15, doze

pacientes foram retirados (15,8%) por apresentarem critérios de exclusão.

Figura 2. Distribuição dos estudos por (A) número de estudos por ano de publicação e (B) região geográfica.
 12

Tabela 1. Características dos estudos incluídos na revisão.

Autores País Ano de Amostra Idade Indicação Recuperação Mortalidade Complicações

Publicação Clínica da Função (%) (%)
Renal (%)

Ponce et al. 12 Brasil 2021 53 64.8 ± 13.4 IRA em 15,1% 71,7% Peritonite
Insuficiência 11,3%
Hepática Mecânica 7,6%

Ponce et al. 13 Brasil 2012 150 63.86 ± 15.8 IRA 22,7% 57,3% Peritonite 12%
Mecânica 7,3%

Garg et al. 14 India 2020 75 55.75 IRA NA 72% Peritonite

5,33%
Mecânica
17,3%

Ponce et al. 15 Brasil 2017 64 68.8 ± 15.4 Síndrome 75% 32,8% Peritonite 7,8%
Cardiorrenal Mecânica
15,6%

Stack et al. 16 Estados Unidos 2003 107.922 61.5 ± 15.3 Insuficiência NA 25.2% NA
Cardíaca
Congestiva

Hiramatsu et al. Japão 2012 247 52.0 ± 10.8 Idade avançada NA NA Peritonite
17
70.1 ± 2.9 22.2%
79.7 ± 2.8 16.3%
90.0 ± 3.3 22.6%
6.5%

Portolés et al. 18 Espanha 2021 2435 72.9 DP > 65 anos NA 28.5% Peritonite
54,6%
Mecânica 12%

Franco et al. 19 Brasil 2013 30 47-93 anos Falência de NA NA Peritonite 47%

 13

acesso vascular Mecânica NA

/ Deficiência
cognitiva /
Idade avançada

Dias et al. 20 Brasil 2016 35 57.7 ± 19.2 DRC (diálise NA 20% Peritonite
não planejada) 14,2%
Mecânica
25,7%

Pilatti et al. 21 Brasil 2022 137 54 ± 15 anos DRC (diálise NA 12,4% Peritonite
não planejada x 10,9%
planejada) Mecânica
13,8%
 14

3.2 Síntese dos Resultados

3.2.1 Doença Hepática

Um estudo publicado em 202112 buscou investigar a mortalidade intra-hospitalar de

pacientes com doença hepática crônica tratados com DP e também determinar seu controle

metabólico e de fluidos. A doença hepática alcoólica foi a principal causa de cirrose e as

principais indicações de diálise foram uremia e hipervolemia. Os níveis de uréia e creatinina

no sangue se estabilizaram após quatro sessões em torno de 50 e 2,5 mg/dL, respectivamente.

O balanço hídrico negativo e ultrafiltração (UF) aumentaram progressivamente e se

estabilizaram em torno de 3,0 L e -2,7 L/dia, respectivamente. O Kt/V entregue

semanalmente foi de 2,7 ± 0,37 e 71,7% de pacientes morreram. A principal causa de óbito

foi sepse (81,6%). Entre os sobreviventes, a recuperação de função renal foi de 53,3% na alta

hospitalar.

3.2.2 Insuficiência Renal Aguda

Um estudo13 que envolveu 150 pacientes com diagnóstico clínico de insuficiência

renal aguda (IRA) e necrose tubular aguda severa causada por dano isquêmico ou

nefrotóxico, e que foram tratados com diálise peritoneal de alto volume (24h por 7

dias/semana), mostrou resultados encorajadores a respeito do controle de ureia, creatinina,

bicarbonato e níveis de pH. Os níveis de BUN (blood urea nitrogen) e creatinina

estabilizaram após quatro sessões em torno de 50 e 4 mg/dl, respectivamente. A remoção de

fluidos e o balanço de nitrogênio aumentaram progressivamente e se estabilizaram em torno

de 1200 ml e 21 g/dL após quatro sessões, respectivamente. Peritonite ocorreu em 12% dos

pacientes e 61,1% tiveram seus cateteres removidos. Apenas 11 pacientes tiveram

complicações mecânicas, como vazamento e migração do cateter. Em relação ao desfecho da

 15

IRA, 23% dos pacientes apresentaram recuperação da função renal, 6,6% dos pacientes

permaneceram em diálise após 30 dias e 57,3% dos pacientes morreram. Idade e sepse foram

identificados como fatores de risco para óbito. Não houve diferença significativa entre os

sobreviventes e não sobreviventes tratados com diálise peritoneal em relação ao controle

metabólico e a dose de diálise, no entanto, os pacientes que não sobreviveram tinham

prognóstico mais severo, como idade mais avançada, quadro séptico e oligúria.

Outro estudo14, publicado mais recentemente, analisou a eficácia e desfecho da DP

intermitente na IRA em 75 pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A principal

causa de IRA, tanto neste quanto no primeiro estudo foi sepse. A taxa de mortalidade foi de

72%. A depuração peritoneal média de uréia e a depuração da creatinina foram de 14,81

mL/min e 12,59 mL/min, respectivamente. Dos 66 pacientes em uso de inotrópicos, 28

pacientes foram retirados do suporte inotrópico. Trinta e nove pacientes tiveram hipercalemia

e 27 pacientes tiveram correção dentro de 1 dia após o início da DP. Quarenta e sete pacientes

tiveram correção da acidose, e 33 deles atingiram pH > 7,25 em um dia de DP. A

complicação mais comum foi vazamento peri-cateter (17,3%), seguido de peritonite (5,33%),

que não afetaram a taxa de sobrevivência. Este estudo não especificou a dose de diálise

utilizada, porém relata uso de cateter rígido e trocas manuais, diferentemente do primeiro

estudo em que foram utilizadas cicladoras. Também não avaliou a taxa de recuperação de

função renal.

3.2.3 Insuficiência Cardíaca Congestiva

Dois estudos da seleção abordam doenças cardíacas, mas com resultados conflitantes.

O primeiro16, publicado em 2003, explora a hipótese de que pacientes com DREF (doença

renal estágio final) com história de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) têm melhores

taxas de sobrevivência com diálise peritoneal do que com hemodiálise. Essa hipótese foi
 16

testada numa coorte prospectiva com 107.922 pacientes. A prevalência geral de ICC foi de

33% na população. Houve 27.149 óbitos (25,2%), 5.423 transplantes (5%) e 3.753 (3,5%)

pacientes perderam o acompanhamento ao longo de 2 anos. Os riscos ajustados de

mortalidade foram significativamente maiores para pacientes com ICC tratados com diálise

peritoneal do que hemodiálise [diabéticos, risco relativo (RR) 1,30, intervalo de confiança de

95% (CI) 1,20 a 1,41; não diabéticos, RR 1,24, IC 95% 1,14 a 1,35]. Entre os pacientes sem

ICC, o risco de mortalidade ajustado foi maior apenas para pacientes diabéticos tratados com

diálise peritoneal em comparação com hemodiálise (RR 1,11, IC 95% 1,02 a 1,21) enquanto

os não diabéticos tiveram sobrevida semelhante em diálise peritoneal ou hemodiálise (RR

0,97, IC 95% 0,91 a 1,04).

Uma coorte prospectiva15 analisou 64 pacientes hospitalizados que tinham

insuficiência cardíaca aguda como diagnóstico primário e IRA estágio III de acordo com os

critérios AKIN. Estes pacientes foram submetidos a diálise peritoneal de alto volume (24h

por 7 dias/semana). Pacientes com doença renal crônica (TFG < 30 mL/min pela fórmula

MDRD) e transplantados foram excluídos, bem como pacientes com outras causas de IRA. A

idade média dos pacientes era 68.8 ± 15.4 anos. A maioria (53,1%) estava na enfermaria e

46,9% na UTI. Todos os pacientes já haviam recebido pelo menos 1 mg/Kg de diurético

(furosemida) duas vezes por dia e, mesmo assim, 14,1% tiveram indicação de diálise por

hipervolemia. Níveis de BUN e creatinina estabilizaram após 4 sessões e níveis de

bicarbonato e pH após 3 sessões. A UF média aumentou constantemente de 1 para 3 sessões e

estabilizou após 4 sessões em torno de 2,6 L/dia. Houve um aumento progressivo de balanço

hídrico negativo de 1 para 3 sessões, com estabilização após 3 sessões em torno de -2,5 L/dia.

Apenas 10 pacientes apresentaram complicações mecânicas e 5, peritonite. A taxa de

mortalidade foi de 32,8% e a principal causa de morte foi choque cardiogênico refratário. Os
 17

não sobreviventes tinham parâmetros clínicos mais graves do que os sobreviventes, como

idade mais avançada e necessidade de ventilação mecânica.

3.2.4. Diálise Não Planejada

Um estudo prospectivo20 avaliou a mortalidade em 90 dias de pacientes com DRC

hospitalizados que iniciaram DP de maneira não planejada. Trinta e cinco pacientes foram

incluídos e a diabetes foi a principal causa de DRC (40,6%), sendo uremia a principal

indicação de início de terapia (54,3%). O controle metabólico e de volume foi atingido após 5

sessões de diálise peritoneal de alto volume e os pacientes se mantiveram em DP intermitente

por 23,2 ± 7,2 dias recebendo 11,5 ± 0,3,1 sessões intermitentes de DP. Peritonite e

complicações mecânicas ocorreram em 14,2 e 25,7%, respectivamente. A taxa de mortalidade

foi de 20% (11,1% em pacientes ≤ 60 anos e 25% em > 60 anos [p = 0.04]) e a sobrevida da

técnica foi de 85,7%. O programa de DP crônica apresentou um crescimento de 41,1%.

Um estudo brasileiro21 comparou características, complicações em 30 dias e desfechos

clínicos de pacientes em diálise peritoneal de início urgente (US-PD) e diálise peritoneal

planejada (DP-plan) no primeiro ano de terapia em pacientes com doença renal crônica

estágio 5. Os pacientes do grupo US-PD iniciaram a terapia em até 7 dias após o implante do

cateter Tenckhoff e não receberam hemodiálise antes de iniciarem DP. A média de idade foi

de 54 ± 15 anos, e a idade variou entre 20 e 87 anos. Os pacientes do grupo DP-plan eram

mais idosos do que os do grupo US-PD. Hipertensão arterial (HA) e diabetes mellitus (DM)

foram as doenças mais prevalentes, afetando 83,2% e 42,3% dos pacientes, respectivamente.

Não houveram complicações infecciosas nos primeiros 30 dias de DP. Complicações não

infecciosas ocorreram em 7 (10%) pacientes do grupo US-PD e 10 (13,8%) pacientes do

grupo DP-plan. As principais complicações mecânicas nos primeiros 30 dias foram migração

da ponta do cateter (7,5% na DP-plan vs. 4,3% na USPD - p 0.49) e extravasamento (4,5% na
 18

DP-plan vs. 5,7% na US-PD - p 0.74). Após o 30º dia em DP, 30 (22%) pacientes em ambos

os grupos apresentaram algumas complicações infecciosas relacionadas ao cateter (peritonite

ou infecção do óstio de saída). A sobrevida livre de hospitalização no primeiro ano de DP foi

de 77,1% no grupo US-PD e de 78,8% no grupo PD-plan. A ocorrência de complicações nos

primeiros 30 dias foi identificada como um fator de risco no grupo US-PD, com risco relativo

de 2,9 (IC 95% 1,1-7,5; p 0.03). No grupo DP-plan, a implantação de cateter pela técnica de

laparotomia foi identificada como fator de risco para a saída da DP. O principal motivo de

saída da terapia foi óbito, uma vez que 12% dos pacientes do estudo foram a óbito.

3.2.5. Outras Condições Clínicas

Uma coorte com 30 pacientes desenvolvida em um centro de diálise no Rio de

Janeiro19 avaliou os resultados de um programa de diálise peritoneal automatizada assistida

por equipe de enfermagem. Foram incluídos pacientes com dependência física ou que

moravam sozinhos (ou ambos), e que perderam a habilidade de realizar seu próprio

tratamento, bem como pacientes que estavam em hemodiálise e tiveram falência vascular ou

instabilidade hemodinâmica. A média de idade era de 72 anos (47-93 anos) e 60% eram

maiores de 65 anos, sendo também possível avaliar esta condição na população idosa. A taxa

geral de peritonite foi de 1 episódio em 37 pacientes-meses, e a maioria dos pacientes (53%)

nunca apresentou um episódio de peritonite durante o período do estudo. A sobrevida do

paciente foi de 80% em 12 meses, 60% aos 24 meses e 23,3% aos 48 meses. A causa de

morte mais comum foram problemas cardiovasculares (70%).

Portolés et al.18 descreveram o tratamento e os desfechos de pacientes com mais de 65

anos e compararam com pacientes com menos de 65 anos. Em um estudo multicêntrico com

2435 pacientes (31,9% com mais de 65 anos), foi observado que o grupo mais velho tinham

mais comorbidades, como diabetes (29,5% vs. 17,2%; p <0.001) e eventos cardiovasculares
 19

prévios (34,5% vs. 14%; p <0.001). Não foram encontradas diferenças na eficácia e

adequação da diálise peritoneal, bem como no manejo de anemia e da pressão arterial. A taxa

de peritonite foi maior no grupo com mais de 65 anos (0.65 vs. 0.45 episódios/paciente/ano; p

<0.001), mas não houve diferença no perfil dos germes, na taxa de admissão ou no

seguimento. A mortalidade foi maior no grupo mais velho (28.4% vs 9,4%), como é

esperado. A principal causa de saída da modalidade entre o grupo mais jovem foi transplante

(48.3%) e, no grupo mais velho, transferência para hemodiálise (principalmente por fadiga do

paciente ou do seu cuidador, e não por falência da técnica).

Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado no Japão17, em que o

objetivo foi abordar as indicações de DP em idosos divididos por faixas etárias (jovem (<64

anos, n = 99), jovem-idoso (65–74 anos, n = 55), idoso (75–84 anos, n = 62) e muito idoso

(≥85 anos, n = 31). Não houve diminuição significativa na produção de urina com o avanço

da idade. O volume de dialisato utilizado foi significativamente menor (média de 3,8

litros/dia) no grupo “muito idoso” (≥85 anos) em comparação com os outros grupos (p =

0,001). No entanto, um menor volume de fluido de DP no grupo de idosos “muito idoso” não

foi acompanhado por um nível sérico significativamente maior de β2-microgloblina e não

houve motivo de retirada de DP por subdiálise nos dois grupos com idade mais avançada.

Nem a incidência de complicações cardiovasculares nem o de peritonite aumentou

significativamente com o avanço da idade. Não houve diferença significativa na taxa de

sobrevivência da técnica excluindo morte entre cada grupo.

3.3 Qualidade dos Estudos

Na avaliação de qualidade dos estudos, a maioria foi classificada como de qualidade

intermediária segundo a escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Todos os estudos incluídos eram

observacionais e não identificou-se nenhum ensaio clínico randomizado sobre indicação de

 20

DP. Três estudos eram retrospectivos e 7 eram prospectivos. Cinco estudos não descreveram a

técnica de diálise peritoneal. A avaliação de qualidade de cada artigo encontra-se disposta na

Tabela 2.

Tabela 2. Avaliação da qualidade dos estudos segundo a escala de Newcastle-Ottawa.

Autores Tipo de Estudo Seleção Comparabilidade Desfecho

Ponce et al. 12 Observacional ★★ ★★ ★★

Retrospectivo

Ponce et al. 13 Observacional ★★ ★★ ★★

Prospectivo

Garg et al. 14 Observacional ★★ ★★ ★★★

Prospectivo

Ponce et al. 15 Observacional ★★ ★★ ★★

Prospectivo

Stack et al. 16 Observacional ★★★ ★★ ★★★

Prospectivo

Hiramatsu et al. 17 Observacional ★★ ★★ ★★★

Retrospectivo

Portolés et al. 18 Observacional ★★★ ★★ ★★★

Prospectivo

Franco et al. 19 Observacional ★★ ★★ ★★★

Prospectivo

Dias et al. 20 Observacional ★ ★★ ★★★

Prospectivo

Pilatti et al. 21 Observacional ★★★ ★★ ★★★

Retrospectivo
 21

4. DISCUSSÃO

Foi realizada uma revisão sistemática sobre indicação de diálise peritoneal por causas

extra-renais e renais, excluindo a indicação clássica de DP planejada para pacientes com

DRC estágio 5. Dez estudos de 5 países diferentes, totalizando 111.148 pacientes, foram

incluídos. A maioria dos estudos eram provenientes de regiões com baixo recurso, como Ásia

e América do Sul e três estudos de países com economias desenvolvidas (Estados Unidos,

Japão e Espanha).

As complicações mais relatadas foram peritonite e vazamento peri-cateter; o segundo

principalmente associado ao uso urgente da diálise peritoneal. Em relação às complicações

infecciosas, a taxa de peritonite foi semelhante às taxas relatadas na literatura para a

indicação clássica de DP planejada em DRC estágio 5 (12%–15%) 12,13.

Em pacientes com síndrome hepatorrenal, a terapia renal substitutiva é

particularmente mal tolerada, devido aos distúrbios hemodinâmicos característicos desta

síndrome12. Reações hipotensivas e anormalidades da coagulação sanguínea são mais

frequentes durante a hemodiálise (HD) em pacientes cirróticos do que em pacientes com

fígado intacto. O principal fator limitante da HD intermitente é a instabilidade hemodinâmica,

sendo a DP uma alternativa melhor tolerada. A DP pode ter vários benefícios potenciais em

comparação a HD para pacientes cirróticos, incluindo melhor estabilidade hemodinâmica,

evitar o uso de anticoagulantes e remoção direta do líquido ascítico 12,22. O estudo de Ponce et

al.12 sugeriu que a prescrição cuidadosa pode contribuir para fornecer tratamento adequado

para a maioria dos pacientes com Insuficiência Hepática Aguda-Crônica sem

contraindicações para uso de DP, permitindo controle metabólico e hídrico adequado, com

nenhum aumento no número de complicações infecciosas ou mecânicas.

Em pacientes cirróticos hospitalizados, a IRA freqüentemente ocorre como

complicação de peritonite bacteriana, hipotensão devido a sangramento gastrointestinal ou

 22

administração de antibióticos nefrotóxicos. Além disso, pacientes cirróticos com ascite

desenvolvem IRA devido à síndrome hepatorrenal em uma taxa de 18% e 39% em 1 e 5 anos,

respectivamente22.

O interesse na DP para o tratamento de pacientes com IRA tem aumentado, e a DP é

usada em países em desenvolvimento por causa de seu custo mais baixo e requisitos mínimos

de infraestrutura12. O trabalho de Gabriel et al.23 mostrou que, com planejamento cuidadoso,

pacientes gravemente enfermos podem ser tratados com sucesso pela DP. Para superar

algumas das limitações clássicas do uso da DP na IRA, como alta chance de infecção e

dificuldade no controle metabólico, este estudo propôs o uso de cicladoras, cateter flexível e

alto volume de líquido de diálise13,23.

Apesar de eficácia comprovada, a indicação da diálise peritoneal para injúria renal

aguda não é frequentemente usada em países desenvolvidos, onde as terapias extracorpóreas

são usadas preferencialmente2. No entanto, vale destacar que durante a pandemia da

Covid-19, até mesmo países desenvolvidos usaram a diálise peritoneal como TSR no

contexto de IRA, devido a grande demanda e consequente escassez de insumos e máquinas

de hemodiálise7,24,25.

Os achados do estudo brasileiro15 sugerem que com uma prescrição cuidadosa pode-se

promover um tratamento adequado para a maioria dos pacientes com síndrome cardiorrenal

tipo 1. No entanto, algumas limitações devem ser consideradas neste estudo. O estudo foi

realizado em um único centro e o número de pacientes era pequeno (64 pacientes). Trata-se

de um estudo observacional e o tratamento com DP não foi comparado com outra modalidade

de diálise. Embora a publicação de Stack et al.16 não recomende o uso de DP para o

tratamento de ICC, o próprio estudo considera a possibilidade de viés devido a diferença na

taxa de transplante entre os pacientes em diálise peritoneal e hemodiálise. Tal diferença pode

resultar em pacientes em diálise peritoneal “mais saudáveis” que receberam um transplante

 23

renal e, assim, deixando uma fração mais doente para análise. Ademais, uma revisão

sistemática recente26 demonstrou benefícios da DP na ICC, como a melhora da fração de

ejeção do ventrículo esquerdo após início da DP, melhora da classe funcional segundo a New

York Heart Association, menor incidência de sintomas, e menor frequência e/ou duração da

hospitalização quando comparado à terapia diurética.

Ainda que os dados disponíveis sobre diálise peritoneal de início urgente (US-PD)

sejam relativamente recentes, eles indicam que a mortalidade é pelo menos semelhante à de

pacientes tratados com HD não planejada21,27. Além disso, as complicações e desfechos da

US-PD são equivalentes aos de pacientes submetidos à diálise peritoneal planejada

(DP-plan), indicando a segurança do uso da US-PD no tratamento de pacientes crônicos que

requerem o início urgente da diálise21.

O conceito de início não planejado de DP pode ser uma alternativa viável, segura e

complementar à hemodiálise e uma ferramenta para aumentar a taxa de penetração da DP

entre pacientes incidentes que iniciam a terapia de diálise, como demonstrou Dias et al.20 Este

estudo, no entanto, teve algumas limitações: primeiro, a população amostral é pequena. Em

segundo lugar, o estudo representa a experiência de um único centro e isso não permite

generalização; não foi comparado características clínicas e resultados entre pacientes tratados

com DP não planejada versus HD não planejada ou DP não planejada versus DP planejada.

Um dos grandes desafios para o Brasil no século XXI será, em um país de dimensões

continentais, cuidar de uma população de mais de 32 milhões de idosos, principalmente de

baixo nível socioeconômico e educacional, com alta prevalência de doenças crônicas e

incapacitantes. Além de limitações cognitivas, sociais, físicas e psicológicas ​desses pacientes,

muitas comorbidades associadas também podem estar presentes, complicando a

implementação de técnica de DP, porque muitos pacientes idosos vivem sozinhos e não têm

apoio familiar19.
 24

Para pacientes idosos com DRC, a DP ainda é considerada um método subutilizado,

visto que pacientes mais idosos são mais vulneráveis a problemas associados com a idade,

como o nível de independência e o seu prognóstico a longo prazo 28. O estudo brasileiro

desenvolvido por Franco et al.19 usando a diálise peritoneal automatizada assistida (DPAA)

como uma primeira opção de terapia renal substitutiva (TRS) para pacientes idosos com

problemas físicos ou deficiências cognitivas, falta de apoio familiar ou condições financeiras

indica que DPAA é uma escolha de cuidado domiciliar confiável e eficaz para pacientes com

doença renal terminal sem outras opções de TRS.

A DP favorece os princípios de autonomia e independência e evita viagens ao

hospital, com melhora na autopercepção do paciente e na sua qualidade de vida.

Classicamente, a DP tem sido associada a pacientes jovens que conseguem manter o seu

emprego e conciliar o trabalho e a vida pessoal18. No entanto, estudos como de Portolés el

al.18 e Franco et al.19 mostram resultados que encorajam a recomendação da livre escolha de

diálise do paciente, sem estabelecer um limite estrito de idade, mas sim usando uma avaliação

individualizada. Ademais, no estudo de Hiramatsu et al. 17 mostrou-se que, embora o método

de diálise peritoneal automatizada (DPA) necessite de procedimentos mecânicos, esta

modalidade foi escolhida em 44 e 37% dos pacientes entre 75-85 anos e ≥ 85 anos,

respectivamente. A opção de terapia domiciliar com apoio familiar/comunitário pode ser uma

opção atraente para os pacientes, especialmente se resultar em menores taxas de reinternação

e de duração da hospitalização26.

Além disso, o grupo espanhol18 propõe três pilares como áreas potenciais para

melhoria nos programas de DP. Primeiro, treinamento adaptativo e retreinamento domiciliar

para reduzir a taxa de peritonites. Em segundo lugar, estratégias de apoio integral para

pacientes com mais de 65 anos e seus cuidadores com uma equipe multidisciplinar que

permita adaptar a técnica ao paciente e evitar o esgotamento do cuidador e/ou o paciente. E,

 25

por fim, modelos de DP assistidos em casas ou residenciais devem ser explorados para o

subgrupo de pacientes dependentes ou aqueles que mostram sinais de exaustão.

Nesta revisão sistemática, foram encontrados dados limitados de boa qualidade sobre

o uso de DP em diversos cenários clínicos. Importante ressaltar que alguns estudos foram

excluídos por incluir pacientes com menos de 18 anos, embora retratassem uma condição

clínica interessante para o propósito desta revisão.

Assim, na ausência de dados mais precisos, o médico precisa exercer seu julgamento

na seleção de uma modalidade de diálise. A escolha deve depender do estado clínico do

paciente, bem como da experiência e dos recursos do centro. Considerando a escassez de

evidências de boa qualidade nesta importante área, estudos randomizados adicionais bem

desenhados são necessários para avaliar resultados clinicamente importantes.

 26

5. CONCLUSÃO

A diálise peritoneal tem vários benefícios, incluindo melhor preservação de acesso

vascular e função renal residual7, além de qualidade de vida em relação à hemodiálise29. A

literatura publicada sugere que o uso de diálise peritoneal pode trazer vantagens ou, ao

menos, ser tão praticável quanto a hemodiálise em diversos cenários e condições clínicas.

Embora em países desenvolvidos a diálise peritoneal seja de menor custo comparada à

hemodiálise, tal cenário de custos não se reflete no Brasil. Torna-se, portanto, de suma

importância a melhor definição das condições clínicas que se beneficiariam da diálise

peritoneal além da DREF. Dispor de uma literatura que fundamente esta questão auxilia no

melhor manejo da enfermidade do paciente por parte do nefrologista, permitindo que o

doente receba uma terapia individualizada e integral, além de priorizar a sua qualidade de

vida. Ainda, possibilitaria a redistribuição dos gastos no cuidado à saúde, tanto na

capacitação de profissionais como no repasse financeiro destinado à diálise peritoneal. Dessa

forma, definir esta modalidade de terapia renal substitutiva como terapia preferencial em

situações clínicas específicas, resultaria em um cuidado mais adequado a todos os envolvidos,

incluindo pacientes e cuidadores, aperfeiçoando a assistência à saúde.

 27

6. REFERÊNCIAS

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