GESTÃO DOS SERVIÇOS DA SAÚDE

1
Sumário

INTRODUÇÃO................................................................................................. 3

A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE .................................................................. 6

PROCESSO DE TRABALHO .......................................................................... 9

AÇÕES DE PLANEJAMENTO ...................................................................... 12

OUTRAS ATIVIDADES PRÓPRIAS DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE /

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................................ 17

GERENTE DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE COM A ESTRATÉGIA SAÚDE

DA FAMÍLIA ............................................................................................................. 20

HABILITANDO AS EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........ 22

IMPLANTANDO A EQUIPE ........................................................................... 28

ORGANIZANDO A ASSISTÊNCIA ................................................................ 30

AVALIAÇÃO .................................................................................................. 33

O PACTO PELA SAÚDE ............................................................................... 34

PACTO DE GESTÃO DO SUS ...................................................................... 36

RESPONSABILIDADES DA GESTÃO .......................................................... 37

ALGUNS ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS

DE SAÚDE ............................................................................................................... 38

ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA GESTÃO .................. 41

GESTÃO DE PESSOAS ................................................................................ 44

GESTÃO DA INFORMAÇÃO......................................................................... 46

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 49

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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 INTRODUÇÃO

Quero trazer para você – profissional de saúde do SUS –, ideias sobre a

organização de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), com a Estratégia Saúde da
Família (ESF), de forma dinâmica e real. Minha preocupação maior é transmitir a
você, algumas características do gerenciamento vivido no desenvolvimento das
ações do dia a dia.

A gestão de todos os processos de uma UBS de ESF é definida para um país

por seu governo a partir da adoção de um paradigma de saúde. O nosso tem raízes
na conhecida carta de Alma Ata, de 1979.

No Brasil, desse tempo até os dias de hoje, vários movimentos encabeçados

por experts em saúde lutaram para obter uma mudança do modelo assistencial então
vigente, que, como todos sabem, não respondia às necessidades de saúde da nossa
população.

As diretrizes das ações desenvolvidas em nível local nascem no Ministério da

Saúde (MS) como portarias, portarias especiais, documentos norteadores de
programas etc. Passam por estrutura hierárquica das secretarias municipais, de
coordenadorias e, finalmente, na Atenção Básica, se faz uso da tecnologia leve
(MERHY, 1994), espaço destinado à transformação das ações definidas pelos
princípios do SUS, artigo 3 da Lei no 8.080/90.

Traduzindo: são ações de natureza definidas em nível cartorial que produzirão

o cotidiano dos serviços de saúde, ou seja, em cadastramentos da população,
atendimentos, consultas médicas, de enfermagem, visitas domiciliares e outros
procedimentos que se estenderão ao território como respostas às
especificidades e à dinâmica de vida das famílias.

Aqui entram os seguintes profissionais: agente comunitário de saúde

(ACS), enfermeiro, médico, odontólogo, técnico de enfermagem, e cada um com suas
atribuições específicas e em equipe desempenhando seu trabalho. E tudo acontece
a partir do trabalho em equipe – portanto dentro de uma interdependência profissional,
que constitui o grande diferencial do processo de trabalho na ESF.

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 Esse movimento ocorre baseado em premissas gerenciais já sobejamente
conhecidas, como a coordenação, às vezes usada erradamente, o planejamento, a
previsão, a organização, o controle e a avaliação. São os clássicos princípios da
administração científica utilizados com roupagem nova e que ainda dão conta da
materialização dos procedimentos gerenciais adotados pelos profissionais na
Atenção Básica.

Os serviços públicos de saúde têm proporcionado cada vez mais programas

de sensibilização de profissionais de saúde, aumentando as demandas de
profissionais mais preparados para os concursos públicos e as Organizações Sociais.

Nas universidades públicas, percebe-se um movimento nos cursos de pós-

graduação lato e stricto sensu, que vai estimulando os jovens profissionais a estudar
e a pesquisar o tema Saúde da Família, que possui inúmeras vertentes ainda não
descobertas. O gerenciamento é uma delas.

Do ponto de vista da formação profissional, as Diretrizes Curriculares

Nacionais para Formação de Profissionais na área da saúde, datada do ano de 2001
(sendo a no 3, CNE/CES de 7 de novembro de 2001, específica para a enfermagem),
determinam o estágio curricular da área de saúde coletiva com 400 horas a serem
vivenciadas em UBS com ESF. As demais diretrizes também contemplam esse
conteúdo, porém de forma menos contundente.

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 Durante esses anos, tenho percebido que vêm ocorrendo lentamente
alterações na compreensão do “fazer” no processo de gerenciamento da ESF.
Pesquisas têm mostrado que essas diretrizes vêm mudando a visão do aluno e
propiciando uma compreensão mais ampliada do sistema de saúde e seus princípios,
a complexidade das esferas gerenciais e de atendimento assistencial.

Importante destacar também a criticidade que o aluno de graduação vem

adquirindo e diferenciando dos modelos centrados na doença e no médico para
aquele que privilegia a família, a saúde da população e a qualidade de vida.

Outra constatação é a compreensão da lógica do trabalho em equipe (o

processo de trabalho horizontalizado), proporcionando a visão gerencial mais
integralizada, levando em conta as necessidades de aproximação do profissional com
a comunidade.

O nível de atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia

prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS.

Observe:

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 A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Redes de atenção à saúde são "arranjos de ações e serviços de saúde, de

diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio,
logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado". (BRASIL, 2010)

A Rede de Atenção à Saúde, tendo a Atenção Primária como centro, se

organiza em:

• Atenção Básica de Saúde (ABS): compreende um conjunto de ações, de

caráter individual e coletivo, que engloba a promoção da saúde, a prevenção de
agravos, o tratamento e a reabilitação, constituindo o primeiro nível da atenção do
Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006).

• Atenção Média Complexidade: é prestada por meio de uma rede de

unidades especializadas de média complexidade, garantindo o acesso à população
sob sua gestão.

• Atenção Alta Complexidade: é a atenção à saúde de terceiro nível,

integrada pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta
complexidade. É organizada por meio do sistema de referência.

A Atenção Básica à Saúde deve ser orientada pelos seguintes princípios:

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 No tocante à dinâmica do gerenciamento, a intenção é contribuir com você no
sentido de ousar e tentar facilitar a compreensão do que foi dito anteriormente, ou
seja, acoplar as bases do gerenciamento aos mais importantes princípios do Sistema
Único de Saúde, além de alguns pressupostos pilares da ESF. Esse desenho
gerencial conduz as ações voltadas à promoção da saúde e ao desenvolvimento das
pessoas na visão da longitudinalidade da ABS. Sobre esse ponto Starfeld (2004)
acrescenta:

(...) a atenção primária se diferencia dos outros níveis assistenciais por

quatro atributos característicos: atenção ao primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade e coordenação. Destes quatro atributos, a
longitudinalidade tem relevância por compreender o vínculo do usuário com
a unidade e/ou com o profissional. A população deve reconhecer a Unidade
como fonte regular e habitual de atenção à saúde, tanto para as antigas
quanto para as novas necessidades. Já o profissional deve conhecer e se
responsabilizar pelo atendimento destes indivíduos. A longitudinalidade está
fortemente relacionada à boa comunicação que tende a favorecer o
acompanhamento do paciente, a continuidade e efetividade do tratamento,
contribuindo também para a implementação de ações de promoção e de
prevenção de agravos de alta prevalência (STARFIELD, 2004).

E ENTÃO, QUAIS PRINCÍPIOS GERENCIAIS DESTACARÍAMOS NESTA LÓGICA

CITADA?

A Unidade Básica de Saúde na ABS será a sede do desenvolvimento dos

programas de saúde voltados à criança, à mãe e ao idoso na Estratégia Saúde da
Família, que terá como foco principal a família, a comunidade, o ambiente, o estilo de
vida e a promoção da saúde.

Esse modelo surge com características de um novo modelo de Atenção à

Saúde, e não em substituição de ações continuístas, sempre lembradas pela
insuficiência de recursos que atendam às plenas necessidades de saúde da
população.

7
 Nesse momento, aproveito para ressaltar a visão de integralidade no
atendimento aos pacientes em nível secundário e terciário, demanda ainda não
alcançada pelas estruturas organizacionais competentes nesses níveis.

O modelo assistencial de Saúde da Família, portanto, exige um tipo de

gerenciamento diferente, humanizado, sensível e dinâmico, embora devamos levar
em conta os mesmos itens de uma organização com objetivos a serem atingidos.

Importante notar que, na ABS, trabalharemos enfoques gerenciais, voltados

aos conjuntos de dados epidemiológicos, sociais, estruturais, educacionais e de inter-
relacionamento pessoal, com vistas à emancipação da população e à criação de
vínculo.

Esse trecho faz-nos pensar que um gerenciamento humanizado, começaria

pelo enfoque da gestão de pessoas, que significa a utilização de processo de trabalho
visando o desenvolvimento delas, em qualquer nível.

Por outro lado, ressalta-se a especificidade da dinâmica administrativa de

unidades na Estratégia de Saúde da Família, que deve ser considerada.

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 PROCESSO DE TRABALHO

O processo de trabalho se caracteriza pela horizontalidade gerencial, em que

são desenvolvidas atividades assistenciais, educativas, burocráticas, gerência de
equipe e demais serviços de natureza administrativa.

A horizontalidade gerencial se faz presente pela ausência de níveis

hierárquicos, havendo uma preponderância do saber técnico sobre o hierárquico, o
que pressupõe chefas e verticalidade.

Importante comentar que nesse processo de trabalho se define a macrogestão

e a microgestão das equipes.

Essa definição de procedimentos, princípios e ações gerenciais, atendimentos

assistenciais e treinamentos de profissionais será acoplada aos princípios do SUS
que produzirão, por sua vez, situações ligadas aos pressupostos do gerenciamento,
ou seja:

9
10
 Voltemos, então, ao gerenciamento e discutamos os princípios administrativos
que dão a forma concreta das ações, das premissas da ESF e dos princípios do SUS.

Envolvo também os pressupostos importantes que fazem parte da ESF, como

o acolhimento, o vínculo, a demanda organizada e alguns princípios do SUS, como o
acesso, a integralidade, a resolutividade, a hierarquização, a regionalização e a
descentralização.

A escolha desses princípios deu-se pelo grande significado que têm em relação
ao ato de gerenciar, isto é, exigem intervenções de profissionais capacitados, que
exerçam a assistência, a gerência e ações educativas provenientes da população de
uma UBS.

As atribuições dos profissionais que atuam na ESF estão definidas na portaria

no 648, documento 200 do MS. Esse documento norteia as ações a serem executadas
pelos profissionais no gerenciamento da ESF perante sua população cadastrada,
possibilitando entender melhor os “papéis” de cada integrante desta equipe, sejam
médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem ou agentes
comunitários de saúde. Confira a seguir.

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 AÇÕES DE PLANEJAMENTO

Adscrição da clientela

Uma equipe deverá ser responsável por uma área contendo de 600 a 1.000
famílias, com limite máximo de 4.500 habitantes. Esse critério deverá ser flexível,
tendo em vista a diversidade sociopolítica e econômica das regiões. Deverá levar em
conta a densidade populacional e a acessibilidade aos serviços.

É definida pela área territorial preestabelecida. Nesse processo, serão

identificados os componentes familiares, as condições de moradia e saneamento e
as condições ambientais da área onde a família está inserida.

Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de

atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos
e vulnerabilidades, é uma atribuição comum a todos os profissionais das
equipes de atenção básica.

O vínculo entre a unidade de saúde e a equipe-agente inicia-se nessa etapa,

que inclui:

• Reconhecimento da área territorial;

• Cadastramento da família;

• Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase
nas suas características sociais, econômicas, culturais, demográficas e
epidemiológicas;

• Identificar os problemas de saúde

e situações de risco mais comuns aos
quais aquela população está exposta.

Planejamento, resolutividade,
prevenção e vigilância

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 • Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o
enfrentamento dos problemas de saúde e fatores que colocam a saúde em risco;

• Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os

procedimentos de vigilância nas diferentes fases do ciclo de vida.

Vínculo e acolhimento

• Valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo

de confiança, de afeto e de respeito.

Planejamento e assistência

• Realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento, sendo esta uma

das intervenções que interferem na criação do vínculo.

Resolutividade, assistência e acolhimento

• Resolver os problemas de saúde do nível de Atenção Básica.

Acesso e hierarquização

• Garantir acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de

referência e contrarrefência para os casos de maior complexidade ou que necessitem
de internação hospitalar.

Assistência, integralidade e gerenciamento de demanda

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 • Prestar assistência integral à população adstrita, respondendo à demanda de
forma contínua e racionalista.

Coordenação, organização e ações educativas

• Coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde.

Intersetorialidade; tentativa de formar rede de atendimento ampliado da

demanda

• Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e

informais existentes na comunidade para o enfretamento conjunto dos problemas
identificados.

• A intersetorialidade vai além da assistência médica, envolvendo as

dimensões do trabalho, habitação, lazer, educação e cultura.

Ações educativas com vistas à elucidação dos direitos à saúde da

população; participação social

• Fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de

cidadania, de direitos à saúde e suas bases legais.

Organização, acesso, vínculo e ações educativas

• Incentivar a formação e/ou participação ativa da comunidade no conselho

local de saúde e no conselho municipal de saúde.

Organizar

• As estruturas técnicas, físicas e treinamento de pessoal.

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 Organizar a demanda

• O acolhimento da demanda organizada e espontânea.

Planejar, coordenar, executar e avaliar

• As visitas domiciliares.

Planejar, executar e avaliar; resolutividade

• As reuniões de equipe de saúde diárias e semanais, em que são discutidos

assuntos relacionados à área de atuação da equipe.

Planejar e organizar

• A seleção de assuntos a serem tratados em reuniões de equipe.

Planejar, coordenar, executar e avaliar, educar; resolutividade, vínculo.

• As consultas médicas e de enfermagem.

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Planejar e organizar

• Reuniões de equipes administrativas semanais.

Planejamento e organização; supervisão

• Horário do atendimento à demanda espontânea.

Planejar, prover, organizar, supervisionar

• O acolhimento da demanda organizada.

Considerando o princípio da universalidade e do acesso, todos os pacientes

que procuram a Unidade de Saúde deveriam ser atendidos em suas queixas e
necessidades. Porém, devido às insuficiências dos nossos serviços de saúde, criou-
se em algumas unidades um primeiro horário especial para não liberar pacientes
portadores de alguns sinais e sintomas, organizando os demais horários de
atendimento aos usuários, compatibilizando-os com a presença do médico e demais
profissionais.

Tendo em vista a tentativa de responder a uma situação existente e que não é

definida nem nos livros nem nos manuais das UBS, fica evidente a visão ampla da
atividade gerencial que todo profissional da ESF deve adquirir no sentido de saber
equacionar as necessidades desse tipo de atendimento.

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 Nesse tópico podemos analisar o acoplamento de princípios do SUS com os
princípios do gerenciamento. Só para chamar a atenção, percebe-se que há tomada
de decisão, organização, execução das ações assistenciais e gerenciais,
supervisionando-as e também avaliando. Veja a seguir:

Planejar, executar e avaliar

• As visitas domiciliares.

Planejar, coordenar, supervisionar o andamento do planejado; executar e

avaliar

• A seleção de assuntos a serem tratados em reuniões de equipe (os casos da

área).

Planejar, prover, organizar e executar; supervisão e ações educativas

• Os treinamentos em serviço, quando necessários.

OUTRAS ATIVIDADES PRÓPRIAS DAS UNIDADES

BÁSICAS DE SAÚDE / ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Alguns programas são propostos pelo Ministério da Saúde (MS), ou mesmo

pelos municípios, com o objetivo de assistir determinados grupos da população.
Alguns deles possuem ainda um Sistema de Informação associado com a emissão
de relatórios periódicos, permitindo assim melhor controle e avaliação da assistência
prestada pela ESF. Entre eles podemos citar:

• Programa Mãe Paulistana;

• Remédio em casa;
• Bolsa Família;
• O Sistema Integrado de Gestão e Assistência à Saúde (SIGA) –
agendamento, dispensação de insumos e medicamentos
• Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB);
• AMG (automonitoramento glicêmico) – fornecimento do glicosímetro e
de insumos para os insulinodependentes;
• Planejamento familiar;
• Coleta de Papanicolau;

17
 • Eletrocardiograma (ECG);
• Gerenciamento da sala de medicação e de inalação;
• Gerenciamento da sala de curativo;
• Responsabilidade pelo serviço de vigilância.
Segundo Starfeld (2004), as práticas da Atenção Básica devem ser objeto de
avaliação, visto ser esse nível de atenção a porta de entrada preferencial do usuário
do SUS, responsável pela resolução de grande parte dos problemas apresentados.
Obviamente, a qualidade da atenção é uma questão para todos os níveis de serviços
de saúde, incluindo os de emergência e a atenção especializada.

A atenção básica tem como princípios gerais:

I) Universalidade

II) Acessibilidade
III) coordenação do cuidado, vínculo e continuidade

IV) Integralidade

V) Responsabilização

VI) Humanização

VII) Equidade

VIII) Participação Social

Brasil. Portaria 648/GM, PNAB.

Para terminar o tema, gostaria de relembrar algumas ideias sobre o processo

de avaliação na saúde na gestão de serviços. Ele permeia toda a prática dos
processos e até procedimentos, refletindo na tomada de decisão e facilitando a
consolidação do trabalho na Estratégia Saúde da Família, e utiliza-se na rotina das
equipes o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), como forte instrumento
gerencial. O SIAB possibilita avaliar aspectos ligados às condições sociais,
econômicas e demográficas da população, realizando um diagnóstico situacional
local (os procedimentos realizados pelas equipes). Ele também permite o
acompanhamento contínuo e a avaliação das atividades desenvolvidas, visando à
melhoria da qualidade dos serviços de saúde.

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 Essa história serve para ilustrar que, na década 1970, se as autoridades
fossem comprometidas com a saúde da população, hoje nossa saúde brasileira, com
aproximadamente 30 mil equipes para atender quase 200 milhões de pessoas, estaria
com a Estratégia Saúde da Família em quase todos os estados. E a Grande São
Paulo teria mais equipes de saúde atendendo uma população de quase 20 milhões
de habitantes, considerando quase todos os municípios.

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GERENTE DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE COM A
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Figura: Gerente De Unidade Básica De Saúde Com A Estratégia Saúde Da Família Criador: Mariana
Moreira

No tocante aos gerentes, estes deverão adquirir um perfil de liderança

situacional, cientes do seu papel de dirigir as atividades para desenvolver as pessoas
e levá-las a realizar a contento suas responsabilidades no atendimento à população,
ao paciente e à família.

O bom andamento dos acontecimentos corre em paralelo às atividades

assistenciais, reuniões administrativas de equipe, estar a par do diagnóstico da
comunidade e epidemiológico, visando à definição da necessidade da população em
relação aos assuntos que requerem planejamento e execução das atividades
educativas, assistenciais e gerenciais.

São condições imprescindíveis ao profissional que for gerenciar uma

UBS de Saúde da Família:

• Saber lidar com uma gama de acontecimentos inesperados com usuários na

UBS ou no domicilio;

• Relacionar-se com as equipes ampliadas interprofissionais;

• Estar a par de procedimentos médicos assistenciais;

• Intermediar possíveis conflitos em situações inter-relacionais.

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 As atividades inerentes ao gerente também incluem as ações previstas no
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), hoje também chamado Equipe
de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), que atribui ao enfermeiro diversas
atividades de gerenciamento, principalmente na condução dos ACS e profissionais
de enfermagem na ESF.

A tarefa de gerir é comum ao médico, quando planeja ações voltadas para os

ciclos de vida, bem como ao odontólogo, quando planeja ações voltadas à saúde
bucal também nos ciclos de vida.

O gerente desempenha o papel de harmonizar o trabalho dessa equipe

multiprofissional, e a ESF deve participar ativamente dos processos de planejamento
a fim de contemplar as necessidades da população e da equipe de trabalho.

A tentativa de descrever o gerenciamento em uma UBS/ESF próximo da

realidade do dia a dia não existe em livros de administração. Essa tentativa é fruto de
vivência e observação. Repito que nessas equipes, compostas por enfermeiro,
médico, odontólogo, técnico de enfermagem e ACS, o gerente deverá trazer ou
desenvolver um perfil de liderança, conhecer bem os pressupostos da ESF e como
alcançá-los junto aos seus funcionários e à população (como já citamos
anteriormente).

São requisitos mínimos para obter um ambiente de trabalho humanizado para

alcançar a eficiência e eficácia.

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HABILITANDO AS EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA

Figura: Habilitando As Equipes Da Estratégia Saúde Da Família Criador: Hélio Freitag Jr.

Os números de implantação das equipes no Brasil, ao mesmo tempo que

entusiasmam aqueles que acreditam na ESF, causam preocupação, pois a
quantidade de equipes pode não garantir a qualidade da assistência.

O SUS prevê a autonomia dos municípios na decisão em habilitar ou não

equipes da ESF. Por não ser a única forma de se aplicar a Atenção Primária, mas sim
uma das formas de desenvolvê-la, a ESF deve ser adotada como uma estratégia que
contempla as necessidades locais; assim sendo, a participação social se torna
imprescindível na tomada de decisão de adotar ou não a estratégia.

Em virtude do entendimento da comunidade local da importância da ESF para

o município e da conscientização da gestão, alguns aspectos devem ser observados,
a começar pelas modalidades de equipes possíveis de serem implantadas e suas
particularidades. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria n o 648/GM, de 28 de
março de 2006, substituída pela Portaria MS/GM no 2.488, de 21 de outubro de 2011,
define, entre outros itens, as modalidades de Equipes da Estratégia:

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  Equipe ESF – Modalidade 1

I. Equipes que estiverem implantadas em municípios com Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7 e população de até 50 mil
habitantes nos estados da Amazônia Legal e até 30 mil habitantes nos demais
estados do país;

II. Equipes que estiverem implantadas em municípios que integraram o

Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e que não estão
enquadrados no estabelecido na alínea I deste item;

III. Equipes que estiverem implantadas em municípios não incluídos no

estabelecido nas alíneas I e II e atendam a população remanescente de quilombos
ou residente em assentamentos de no mínimo 70 (setenta) pessoas, respeitado o
número máximo de equipes por município, publicado em portaria específica.

 Equipe ESF – Modalidade 2

I. São as ESF implantadas em todo o território nacional que não se enquadram

nos critérios da Modalidade 1.

Além da equipe mínima, o município pode optar em habilitar Equipes de Saúde

Bucal para atuar em suas Unidades de Saúde, adotando os seguintes critérios:

23
 Habilitando Equipes de Saúde Bucal, o município ainda recebe do Ministério
da Saúde equipamento odontológico completo (composto por uma cadeira
odontológica, um equipo odontológico, uma unidade auxiliar odontológica, um refletor
odontológico e um mocho) e um kit de peças de mão (composto por um micromotor,
uma peça reta, um contra-ângulo e uma caneta de alta rotação), por meio de doação
direta ou por repasse de recursos necessários para adquiri-los, sendo:

Modalidade I: um equipo odontológico;

Modalidade II: dois equipos odontológicos (um para uso do Técnico em Saúde
Bucal caso haja espaço físico adequado para a instalação do segundo equipo e seja
aprovado pelo gestor municipal e estadual).

As modalidades propostas visam contemplar as necessidades locais e

determinam os valores de incentivos financeiros que os municípios recebem quanto
às implantações. Os valores sofrem reajustes periódicos, sendo que atualmente os
repasses são os seguintes:

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 Além disso, para cada Agente Comunitário de Saúde, o Ministério da Saúde
repassa um incentivo de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais) mensais, e as
equipes de NASF também recebem os valores de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para
os NASF de tipo I e R$ 6.000,00 (seis mil reais) para os NASF de tipo II, de acordo
com a Portaria no 2.489, de 21 de outubro de 2011, que define os valores de
financiamento dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, mediante a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, instituídos pela Política
Nacional de Atenção Básica.

Fazendo uma conta rápida, o gestor de um município que pretende implantar

a ESF com duas equipes mínimas, Modalidade 2, com cinco ACS cada uma, mais
duas Equipes de Saúde Bucal Modalidade II, vai receber mensalmente do Ministério
da Saúde, por meio do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para o Fundo Municipal de
Saúde (FMS), portanto um repasse fundo a fundo, os seguintes valores:

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 É importante frisar que os valores repassados pelo Fundo Nacional aos
municípios não são nem devem ser a única forma de financiamento da saúde. O
gestor local também deve incluir no orçamento municipal o percentual destinado à
saúde vindo das fontes de arrecadação de sua cidade. Para regulamentar os
percentuais que cada ente da Federação deve investir em saúde, em 2011 foi
aprovada a Emenda Constitucional no 29. Segundo essa emenda, os estados do país
devem destinar 12% do seu orçamento, os municípios 15% e a União o valor apurado
no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) do
país.

Fica claro, portanto, que o financiamento da saúde não é exclusividade da

União e que os gestores locais têm papel fundamental no gerenciamento e na
aplicação desses recursos.

Os incentivos que vêm com a Estratégia Saúde da Família não são os únicos
que contemplam o bloco de financiamento da Atenção Básica. Os valores da ESF
vêm por meio do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), que só é repassado
ao município que adota determinadas estratégias (não somente a ESF), daí o termo
variável. Mas o gestor também deve ficar atento ao Piso da Atenção Básica Fixo (PAB
Fixo), que é calculado multiplicando um valor-base pelo número de habitantes do
município. O valor total é dividido em 12 parcelas mensais e repassado diretamente
ao Fundo Municipal de Saúde. Todos os municípios brasileiros estão

26
automaticamente habilitados a receber o PAB Fixo; caso adotem a ESF, os valores
de PAB Fixo e Variável são somados e os dois valores são depositados no FMS.

Segundo a Política Nacional da Atenção Básica de 2011, os gestores devem

mensalmente abastecer os registros contábeis e os demonstrativos gerenciais
mensais relativos aos recursos repassados pelo FNS. Todos os valores devem ficar
à disposição dos Conselhos responsáveis pelo acompanhamento e pela fiscalização,
no âmbito dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e dos órgãos de
fiscalização federais, estaduais e municipais, de controle interno e externo. Da mesma
forma, a prestação de contas dos valores recebidos e aplicados no período deve ser
aprovada no Conselho Municipal de Saúde e encaminhada ao Tribunal de Contas do
Estado ou Município e à Câmara Municipal.

Ainda com relação aos repasses financeiros, o Ministério da Saúde estabelece

algumas regras e, caso seja constatado nos municípios uma das seguintes situações,
os repasses são cancelados:

I. Inexistência de Unidade Básica de Saúde cadastrada para o trabalho das

equipes e/ou;

II. Ausência, por um período superior a 60 dias, de qualquer um dos

profissionais que compõem as equipes de saúde, com exceção dos períodos em que
a contratação de profissionais esteja impedida por legislação específica, e/ou;

III. Descumprimento da carga horária mínima prevista para os profissionais das

equipes; e

IV. Ausência de alimentação de dados no sistema de informação definidos pelo

Ministério da Saúde que comprovem o início de suas atividades.

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 IMPLANTANDO A EQUIPE

Como vimos até agora, a gestão local e os Conselhos de Saúde são os

grandes responsáveis pela opção em adotar ou não a Estratégia Saúde da Família.
Definida a necessidade, o gestor precisa seguir alguns passos para efetivar a
implantação de suas equipes. O primeiro deles é elaborar o Projeto de Implantação
da ESF.

O Guia Prático do Programa Saúde da Família, documento elaborado pelo

Ministério da Saúde em 2002 para auxiliar gestores, profissionais e população no
entendimento sobre o funcionamento e a implantação da Estratégia, define quais os
elementos essenciais que devem ser contemplados no Projeto de Implantação.

A proposta de implantação da ESF deve prever:

• a adequação física;

• os recursos humanos;

• os equipamentos necessários para garantir que a Unidade Básica de Saúde

possa responder aos problemas de saúde das famílias na área sob sua
responsabilidade.

A proposta de implantação da ESF deve apontar:

• referência e contrarreferência dos usuários;

• apoio ao diagnóstico laboratorial e de imagem (raios X e ultrassom);

• assistência farmacêutica;

• proposta de gerenciamento do trabalho.

Elaborar a proposta de implantação é tarefa do Município, que, para isso,

deve contar com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde. O processo possui
várias etapas, sendo que algumas podem ser simultâneas:

28
 • Definir o território a ser coberto, com estimativa da população residente, definição
do número de equipes que deverão atuar e com o mapeamento das áreas e
microáreas;

• Definir infraestrutura incluindo área física, equipamentos e materiais disponíveis

nas UBS onde atuarão as equipes, explicitando o número e o local das unidades onde
irão atuar cada uma das equipes;

• Definir ações a serem desenvolvidas pelas equipes no âmbito da Atenção Básica,

especialmente nas áreas prioritárias definidas no âmbito nacional;

• Definir o processo de gerenciamento e supervisão do trabalho das equipes;

• Definir forma de recrutamento, seleção e contratação dos profissionais das

equipes, contemplando o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais;

• Implantar o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), incluindo recursos

humanos e materiais para operá-lo;

• Definir o processo de avaliação do trabalho das equipes, da forma de

acompanhamento do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica e da utilização dos
dados dos sistemas nacionais de informação;

• Definir a contrapartida de recursos do município.

Passos de implantação da Estratégia Saúde da Família

29
 ORGANIZANDO A ASSISTÊNCIA

Toda assistência/atenção prestada ao usuário na ESF tem como base a

Unidade de Saúde, que alguns municípios adotaram por chamar de Unidade Básica
de Saúde da Família (UBSF) ou Unidade de Saúde da Família (USF). Organizar esse
serviço significa trabalhar questões de adequação física, abastecimento de insumos,
manutenção, implantação do processo de trabalho, planejamento, monitoramento e
avaliação das ações, construção de redes, protocolos, fluxos, elaboração, assinatura
e acompanhamento de contratos, processos seletivos, treinamentos e capacitações,
entre outros. Esses são aspectos que devem ser planejados, executados ou
acompanhados pelo gestor de saúde.

E, então, quais princípios gerenciais devem ser destacados?

O modelo assistencial de Saúde da Família exige um tipo de gerenciamento

diferente, humanizado, sensível e dinâmico, embora devamos levar em conta os
mesmos itens de uma organização com objetivos a serem atingidos.

Importante notar que, na Atenção Básica, trabalharemos enfoques gerenciais,

voltados aos conjuntos de dados epidemiológicos, sociais, estruturais, educacionais
e de inter-relacionamento pessoal, com vista à emancipação da população e à criação
de vínculo.

Esse trecho faz-nos pensar em um gerenciamento humanizado. Começaria

pelo enfoque da gestão de pessoas, que significa a utilização de processo de trabalho
visando ao desenvolvimento delas, em qualquer nível.

Por outro lado, ressalta-se a especificidade da dinâmica administrativa do

gerenciamento de unidades na Estratégia Saúde da Família, que deve ser
considerada.

30
 Processo de trabalho

O processo de trabalho se caracteriza pela horizontalidade gerencial, em que

são desenvolvidas atividades assistenciais, educativas, burocráticas, gerência de
equipe e demais serviços de natureza administrativa.

A horizontalidade gerencial se faz presente pela ausência de níveis

hierárquicos, havendo uma preponderância do saber técnico sobre o hierárquico,
opondo-se a chefias e verticalidade. Importante comentar que nesse processo de
trabalho se definem a macrogestão e a microgestão das equipes.

Essa definição de procedimentos, princípios e ações gerenciais, atendimentos

assistenciais e treinamentos de profissionais será acoplada aos princípios do SUS
que produzirão, por sua vez, situações ligadas aos pressupostos do gerenciamento,
ou seja:

A seguir deixamos algumas definições de autores sobre administração desde

o século XX, quando nasceu a administração científica, somente para relembrar a
base do processo de trabalho e discutir uma ferramenta facilitadora:

31
 Voltemos, então, ao gerenciamento e discutamos os princípios administrativos
que dão a forma concreta das ações, das premissas da ESF e dos princípios do SUS.

Envolvemos também os pressupostos importantes que fazem parte da ESF,

como o acolhimento, o vínculo, a demanda organizada e alguns princípios do SUS,
como o acesso, a integralidade, a resolutividade, a hierarquização, a regionalização
e a descentralização.

A escolha desses princípios deu-se pelo grande significado que têm em relação
ao ato de gerenciar, isto é, exigem intervenções de profissionais capacitados, que
exerçam a assistência, a gerência e ações educativas provenientes da população de
uma UBS.

As atribuições dos profissionais que atuam na ESF estão definidas no “Pacto

da Atenção Básica 2011”. Esse documento norteia as ações a serem executadas
pelos profissionais no gerenciamento da ESF perante sua população cadastrada,
possibilitando entender melhor os “papéis” de cada integrante desta equipe, sejam
enfermeiros, cirurgiões-dentistas, auxiliares de enfermagem, Agentes Comunitários
de Saúde ou médicos.

Tendo em vista a tentativa de responder a uma situação existente e que não é

definida nem nos livros nem nos manuais das UBS, fica clara a visão ampla da
atividade gerencial que todo profissional da ESF deve adquirir no sentido de saber
equacionar as necessidades desse tipo de atendimento.

Segundo Starfield (2004), as práticas da Atenção Básica devem ser objeto de

avaliação, visto ser esse nível de atenção a porta de entrada preferencial do usuário
do SUS, responsável pela resolução de grande parte dos problemas apresentados.

Obviamente, a qualidade da atenção é uma questão para todos os níveis de

serviços de saúde, incluindo os de emergência e a atenção especializada.

32
 AVALIAÇÃO

Não é raro ouvir de algum colega a seguinte afirmação:

Com certeza, ao elaborar tal frase, o colega deve ter sido cobrado ou abordado
por algum dos níveis de gestão do seu município com relação à sua produção ou a
algum de seus indicadores. Mas vamos tentar enxergar o que acontece por trás de
tal ocorrência?

Na perspectiva da capacidade das práticas de modificarem uma dada situação

de saúde, a avaliação dos serviços tem papel fundamental: por um lado associado à
possibilidade e às necessidades de intervenções capazes de modificar certos quadros
sanitários; e, por outro, diante da verificação das dificuldades enfrentadas por essas
mesmas práticas para alterar indicadores de morbimortalidade em outras tantas
circunstâncias.

Segundo Duarte (2003), “a análise da situação de saúde é fundamental para

informar a tomada de decisão dos gestores, nas diversas esferas de governo, na
medida em que traz evidências relevantes para a elucidação de pontos essenciais à
ação”. A autora considera também que “a observação criteriosa e sistemática da
distribuição dos eventos de saúde constitui-se em elemento fundamental para a
compreensão acerca dos fatores, situações, condições ou intervenções
modificadoras dos riscos de adoecimento de populações humanas”.

A avaliação dos serviços, portanto, torna-se uma prática constante e

necessária não só para o gestor, mas também para as equipes e a sociedade. É
através dos indicadores de saúde do município e do resultado das ferramentas de
avaliação que a ESF comprova sua capacidade de modificar a realidade, ampliando

33
o acesso, melhorando índices de saúde e atuando diretamente sobre a vida das
pessoas, de acordo com a realidade local.

Como podemos perceber, existe uma gama enorme de informações e de

dados dos quais os gestores devem se apropriar. O planejamento e a análise de uma
gestão em saúde devem estar pautados nessas informações. É necessário, portanto,
que esses aspectos sejam debatidos com as equipes e a sociedade. Sendo assim, a
disponibilização das informações pela gestão, assim como a efetivação de momentos
de discussão e a análise dos dados, se tornam essenciais para a existência de um
sistema de saúde local efetivo, abrangente, de qualidade e pautado nas diretrizes do
SUS.

O PACTO PELA SAÚDE

O Ministério da Saúde divulgou, em 22 de fevereiro de 2006, a Portaria n o

399/GM, intitulada “Pacto pela Saúde”, com o intuito de consolidar o SUS no país. O
Pacto pela Saúde é composto por três componentes:

Os Pactos são um compromisso público assumido pelos gestores com ênfase

nos princípios constitucionais do SUS e nas necessidades de saúde da população.

 PACTO PELA VIDA

O Ministério da Saúde define o Pacto pela Vida como um reforço no SUS do

movimento da gestão pública por resultados, estabelecendo um conjunto de
compromissos sanitários considerados prioritários, pactuado de forma tripartite, a ser
implementado pelos entes federados. Aponta ainda que esses compromissos devem
ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das metas pactuadas.

34
Assinala que prioridades estaduais, regionais ou municipais podem ser agregadas às
prioridades nacionais, a partir de pactuações locais. Define ainda que os estados e
municípios devem pactuar as ações que considerem necessárias ao alcance das
metas e objetivos gerais propostos.

O Pacto pela Vida contempla os seguintes aspectos (Portaria GM/MS n o 325,

de 21 de fevereiro de 2008):

I. Atenção à saúde do idoso;

II. Controle do câncer de colo de útero e de mama;

III. Redução da mortalidade infantil e materna;

IV. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e

endemias, com ênfase na dengue, na hanseníase, na tuberculose, na malária, na
influenza, na hepatite e na aids;

V. Promoção da saúde;

VI. Fortalecimento da Atenção Básica;

VII. Saúde do trabalhador;

VIII. Saúde mental;

IX. Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas

com deficiência;

X. Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência;

XI. Saúde do homem.

 PACTO EM DEFESA DO SUS

O Pacto em Defesa do SUS foi apontado na Portaria GM/MS n o325, de 21 de

fevereiro de 2008, como um movimento que envolve ações concretas e articuladas
pelas três instâncias federativas no sentido de reforçar o SUS como política de Estado
e de defender, vigorosamente, os princípios basilares dessa política pública, inscritos
na Constituição Federal. A prioridade do Pacto em Defesa do SUS foi:

35
  Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de:
 Mostrar a saúde como direito de cidadania e o sus como sistema público
universal garantidor desses direitos;
 Alcançar, no curto prazo, a regulamentação da emenda constitucional no 29,
pelo congresso nacional;
 Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e financeiros
para a saúde;
 Aprovar o orçamento do sus, composto pelos orçamentos das três esferas de
gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas.

PACTO DE GESTÃO DO SUS

Descrito na Portaria GM/MS no 325, de 21 de fevereiro de 2008, o Pacto de

Gestão estabeleceu as responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir
as competências concorrentes e definir as atribuições, contribuindo, assim, para o
fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS.

Avançou nos aspectos de regionalização e descentralização do Sistema de

Saúde a partir das singularidades regionais, descentralizando as atribuições do
Ministério da Saúde para os estados e para os municípios, acompanhando a
desburocratização dos processos normativos. Reforçou a territorialização da saúde
como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e
instituindo colegiados de gestão regional. Reiterou a importância da participação e do
controle social com o compromisso de apoio à sua qualificação e explicitou as
diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite: buscando critérios de
alocação equitativa dos recursos; reforçando os mecanismos de transferência fundo
a fundo entre gestores; integrando em grandes blocos o financiamento federal; e
estabelecendo relações contratuais entre os entes federativos.

36
 RESPONSABILIDADES DA GESTÃO

A Política Nacional da Atenção Básica de 2011 define as responsabilidades

dos diferentes níveis de gestão do SUS.

Estão divididas em responsabilidades gerais e nos níveis federais, estaduais e

municipais.

Dentre os diversos aspectos abordados, destacamos:

• o fortalecimento da ESF como modalidade prioritária na organização da Atenção

Básica;

• a contribuição financeira tripartite (União, estados e municípios) para a Atenção

Básica;

• o estabelecimento dos respectivos planos de saúde, prioridades, estratégias e

metas para a organização da Atenção Básica;

• a qualificação, a valorização e a educação permanente da força de trabalho das

equipes;

• o uso dos Sistemas de Informação no planejamento, no monitoramento e na

avaliação da Atenção Básica;

• o estímulo à participação popular e o controle social.

37
ALGUNS ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE
SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE

A gestão em saúde é quase tão antiga quanto a Saúde Pública. Surge na

tentativa de compatibilizar conhecimentos sobre administração pública com
procedimentos sanitários considerados eficazes no controle às epidemias. A saúde
pública nasceu interdisciplinar quando esta expressão sequer existia.

Paim e Teixeira (2006) apontam uma multiplicidade de definições que de

alguma forma configuram os contornos do que chamamos de gestão em saúde. Em
seu estudo de revisão, o subtema gestão contemplou trabalhos científicos referentes
à criação e utilização de meios que possibilitem concretizar os princípios de
organização da política. Os estudos encontrados tratavam de gestão de serviços e
sistemas de saúde, gestão de qualidade, gestão estratégica, gestão de recursos
humanos, gestão orçamentária e financeira (PAIM; TEIXEIRA, 2006).

Com o avanço do processo de municipalização do SUS, a gestão dos serviços

de saúde pública está cada vez mais em consonância com o plano de governo
municipal. Em muitas situações, o Município opta por incorporar programas e
estratégias idealizadas no nível federal, havendo incentivos financeiros específicos
para áreas prioritárias. Quanto à participação do governo estadual há grandes
disparidades em todo país, mas ela é de fundamental importância para ordenar redes
de assistência, sobretudo em municípios menores, sem recursos e com pouca
capacidade de oferecer assistência integral aos cidadãos. Em suma, a gestão dos
serviços de saúde acompanha movimentos macropolíticos de diferentes instâncias,
que em maior ou menor grau gera impactos diretos nos diferentes processos de
trabalho que realizamos.

Também foi assegurado por lei o controle social no SUS. Os Conselhos de

Saúde, em caráter permanente e deliberativo, são órgãos colegiados, compostos por
representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e
usuários, que atuam na formulação de estratégias e no controle social da execução
da política de saúde nas instâncias correspondentes, inclusive nos aspectos

38
econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder
legalmente constituído em cada esfera do governo (BRASIL, Lei 8.142 de1990).

Essa característica deliberativa diferencia os Conselhos de Saúde dos demais

conselhos de outros segmentos sociais, bem como de instâncias de participação em
saúde de diversos países, com natureza apenas consultiva . A existência de formas
colegiadas decisórias para a formulação e controle da implementação de políticas de
saúde apresenta significado de passagem da forma de democracia representativa
para democracia participativa, direta, possibilidade esta prevista nos ditames
constitucionais .

Mesmo que regulamentado legalmente, muitos conselhos gestores locais são

frágeis ou sequer foram implantados. Carecem de maior participação dos usuários e
trabalhadores, que, por sua vez, precisam traçar estratégias para que não sejam
manipulados pelo segmento gestor. É um espaço de disputa, mas também de
construção coletiva e decisório. Cabe a nós, profissionais de saúde e gestores, o
exercício do trabalho participativo, no qual o bem comum se sobressaia em meio aos
interesses individuais, de determinado segmento e dos políticos governamentais.

Os gestores (federais, estaduais e municipais) do SUS cumprem um papel decisivo

na conformação das práticas de saúde por meio das políticas, dos mecanismos de
financiamento etc., mas não governam sozinhos. Apesar de haver uma direção -
os gestores - a quem formalmente cabe governar, na verdade todos governam - os
trabalhadores e os usuários (FEUERWERKER, 2005, p.501).

Com relação à mudança do modelo de assistência proposta pelo SUS, as

evidências atuais apontam para uma discreta superioridade da Estratégia Saúde da
Família em relação às atividades de unidades tradicionais.

Os avanços estão em consonância com o referencial normativo que prevê a

territorialização, maior vínculo, envolvimento comunitário e acompanhamento de
prioridades programáticas, entre outros.

No entanto, o acesso permanece como um grande nó crítico, com dificuldades

na estrutura física, na capacitação e dimensionamento das equipes, fragilidades da
gestão e na organização da rede de serviços. As evidências apontam ainda que
problemas relacionados ao acesso dos usuários comprometem sobremaneira os
avanços no plano da integralidade (CONILL, 2008).

39
 Rodrigues (2014) ainda assinala três grandes desafios para a consolidação do
SUS:

1- Sua frágil sustentação entre os trabalhadores;

2- A competição com o setor privado; e

3- A fragmentação de sua gestão devido ao processo de municipalização.

Em suma, a gestão envolve escolhas, arbitragens, hierarquização de atos e

objetivos, além de envolver valores e leis que orientam a tomada de decisões pelos
trabalhadores no cotidiano. Tendo como cenário os serviços públicos de saúde, nosso
grande desafio é considerar o conjunto de demandas e necessidade, numa ética que
contemple os interesses da coletividade, as necessidades de usuários e dos diversos
grupos de trabalhadores da saúde (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009).

40
ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA
GESTÃO

Uma vez que entendemos que a gestão dos Serviços Públicos de saúde na
Atenção Básica está ancorada nos princípios e diretrizes dos SUS, e que sofre
influências macropolíticas, evoluiremos para discutir questões mais práticas.
Pautados na nossa experiência, ousamos destacar três características estruturantes
desse tipo de gestão:

• Foco nas pessoas/usuários;

• Sensibilidade; e

• Dinamismo.

Pode parecer redundância, mas devemos constantemente lembrar de que o

nosso trabalho deve estar focado na produção de serviços de saúde com qualidade
às pessoas. Sendo que serviços, neste contexto, tem uma característica imaterial e
relacional, se aproximando do que Merhy (1994) chama de tecnologia leve. O foco
do nosso trabalho deve estar ajustado para as pessoas e coletividades que
cuidamos, suas necessidades, sofrimentos, seus desejos e projetos de vida.

A sensibilidade é fundamental para fazermos uma boa leitura das

necessidades e problemas a serem enfrentados com o nosso trabalho. O ponto de
partida pode ser a avaliação das potencialidades e dificuldades da nossa equipe de
trabalho e serviço. Não conseguiremos atingir objetivos que estejam além da nossa
capacidade. No entanto, não podemos nos conformar com as limitações, mas sim
trabalhar para diminuí-las. Posteriormente, devemos estar atentos às necessidades
das pessoas e comunidade que assistimos. Não considerar as especificidades
individuais, sociais e culturais pode nos levar a promover ações em saúde que não
fazem sentido para as pessoas e coletividades, e que consequentemente não
produzirão os resultados que esperamos.

41
 E por último, o dinamismo serve para nos tirar da “zona de conforto”. Tudo à
nossa volta está mudando constantemente e isso quer dizer que reproduzir por anos
uma mesma ação provavelmente é um grande equívoco. Nosso trabalho deve ser
dinâmico o suficiente para se adequar:

• Às necessidades das pessoas e territórios que assistimos;

• Às mudanças das redes de atenção;

• Às novas tecnologias em saúde;

• Às mudanças de estratégias dos diferentes níveis de gestão em saúde; e

• Às eventualidades, como uma epidemia, desastres ambientais, entre outros.

No entanto, ainda observamos em muitos serviços públicos de saúde

estruturas de gestão rígidas, que definem hierarquias verticalizadas, processos
decisórios centralizados com pouca ou nenhuma possibilidade para os trabalhadores
participarem do processo de tomada de decisão. Como consequência, vemos
demasiada burocratização do trabalho, profissionais desmotivados e serviços que
funcionam em descompasso com as necessidades da população e território adstrito.

42
43
 GESTÃO DE PESSOAS
O funcionamento da Atenção Básica e as atribuições de todos os profissionais
que podem compor a equipe foram redefinidos pela PORTARIA Nº 2.488 de 2011,
que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde
da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (BRASIL,
2011).

Recomendamos que esse documento seja de conhecimento da equipe e que

norteie a estrutura do processo de trabalho dos profissionais e serviços.

Contudo, o processo de ampliação dos Serviços que compõem a Atenção

Primária à Saúde no SUS tem ocorrido nos últimos anos por intermédio de grandes
mudanças nas formas de contração e vínculo dos profissionais. Diferentes
modalidades de parcerias entre o Poder Público, instituições privadas e organizações
sociais têm sido realizadas com muitas possibilidades de distorções. Em um
município, e até mesmo em um único serviço, podemos observar trabalhadores
contratados diretamente pelo Estado, podendo ser servidor estatutário, servidor
celetista ou temporário; ou de forma indireta, por meio de Organizações Sociais,
Organizações Civis de Interesse Público, Instituições Filantrópicas ou Privadas
(BRASIL, 2007).

Nesse cenário, há grandes diferenças salariais e de benefícios para a mesma

categoria profissional, e níveis de exigência e qualidade nos serviços muito desiguais.

44
Sem a possibilidade de tratar esse assunto com a profundidade e complexidade
devida, nos ateremos ao fato desse cenário ter aumentado às dificuldades na gestão
dos recursos humanos, e gerado insatisfação, sofrimento e desmotivação para muitos
trabalhadores.

As principais dificuldades de gestão do trabalho coletivo em saúde dizem respeito:

à relação entre sujeitos individuais e coletivos; à história das profissões de saúde e
o seu exercício no cenário do trabalho coletivo institucionalizado; e à complexidade
do jogo político e econômico que delimita o cenário das situações de trabalho
(SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009, p.725).

Não conseguiremos apresentar soluções pontuais e objetivas sobre a gestão

de pessoas, mas sugerimos que você faça alguns questionamentos no seu cotidiano
de trabalho:

Tendo por princípio a gestão mais horizontal possível, as respostas a essas

questões necessitam de reflexão e ação conjunta. Um bom ambiente de trabalho é
uma construção coletiva. Para além das questões que extrapolam a governabilidade
local, podemos valorizar as pessoas e seu trabalho, manter o máximo possível de
autonomia para cada profissional, nos unir para criar soluções às dificuldades que
envolvem nosso trabalho, compartilhar experiências e aprender juntos. Felizmente,
bons sentimentos e disposição também podem ser contagiantes.

Entendemos as dificuldades de se abordar as relações profissionais no Serviço

frente a tantas outras demandas que congestionam nosso dia a dia. Mas não enxergar
e valorizar essa dimensão do trabalho nos mantém em um indesejável ciclo vicioso:

45
profissionais cada vez mais desmotivados e adoecidos, incapazes de oferecer
assistência de qualidade às pessoas e coletividades do território, que irão exigir do
serviço e profissionais o direito à assistência com qualidade, aumentando a pressão
sobre os profissionais que não se sentem amparados no Serviço.

GESTÃO DA INFORMAÇÃO

Temos escutado queixas recorrentes dos profissionais da Atenção Básica

sobre o volume de dados que precisam ser produzidos. É frequente uma dissociação
entre atividades assistenciais e administrativas, e essa situação é pior para algumas
categorias profissionais, como os enfermeiros. Tal situação está diretamente
relacionada à fragmentação do processo de trabalho que acabamos de apresentar, e
pode ser agravada pela centralização das ações em poucos profissionais.

Uma parte das queixas provavelmente está relacionada ao fato de gerarmos

muitos dados, mas que não se transformam em informação para direcionar o trabalho
localmente. Dessa maneira, os dados perdem sentido. Ressaltamos que a finalidade
da informação em saúde consiste em identificar problemas individuais e coletivos do
quadro sanitário de uma população, propiciando elementos para análise da situação
encontrada, e subsidiar o planejamento em saúde em diferentes níveis. No entanto,
mesmo profissionais engajados no entendimento das informações em saúde do
território questionam a autonomia que possuem para coordenar o próprio processo
de trabalho em detrimento a todas as ações que são preestabelecidas em outras
instâncias.

A Atenção Básica possui um sistema de informação específico - o SIAB. Esse

sistema foi idealizado como uma ferramenta de planejamento e orientação para a
gestão das equipes de saúde da família na Estratégia Saúde da Família e Programa
Agentes Comunitários de Saúde. Consiste em um elenco de indicadores que
possibilita a caracterização da situação sociossanitária, do perfil epidemiológico, a
atenção aos grupos de risco e o acompanhamento das ações de saúde desenvolvidas
localmente. Apresenta indicadores sociais que só estariam disponíveis em anos
censitários, permitindo o monitoramento das condições sociodemográficas das áreas

46
cobertas pelo programa, além de possibilitar a microlocalização de problemas e do
desenvolvimento das desigualdades sociais e de saúde nos espaços das cidades,
permitindo que a gestão em saúde local seja a mais equânime possível (BRASIL,
2002).

Ao SIAB cabe oferecer os dados da análise situacional para que o

planejamento seja realizado de acordo com as necessidades de cada comunidade de
maneira específica, descentralizada e territorializada, visando à produção de
qualidade de vida em sua área geograficamente restrita. (BITTAR et al, 2009, p.79)

Para que o SIAB atinja seus objetivos é necessário que os profissionais saibam
manipular e compreender esses dados e que, a partir dessas informações, acrescidas
de outros sistemas de informação que disponibilizamos, elabore o planejamento do
trabalho�

Na prática, observamos dificuldades de acesso, entendimento e uso dessas

informações pelos profissionais que, por sua vez, criam com frequência sistemas de
informação paralelos em amontoados de folhas, cadernos e planilhas.

Não é raro encontrarmos em um único Serviço várias estratégias diferentes

criadas pelas equipes para gerar informações, até mesmo porque questionam a
veracidade dos dados que o próprio serviço produz nos diferentes sistemas de
Informação. Em suma, deixa-se de trabalhar para melhorar a qualidade das
informações oficiais, mas investe-se muito tempo nessas estratégias paralelas.

Nossa experiência prática corrobora com os achados de Silveira et al. (2010)

que, com relação à produção de informações, destacam a escassa utilização dos
sistemas oficiais de informação na avaliação e monitoramento da atenção básica à
saúde. Além disso, as estratégias tanto de produção quanto de divulgação e
comunicação parecem improvisadas e ainda inadequadas para alcançar os
trabalhadores de saúde e a população.

47
 Na mesma direção, o estudo de Thaines et al. (2009) aponta que, apesar de
sua importância para a saúde, os sistemas de informação ainda apresentam pontos
de estrangulamentos na sua forma de organização e prática, o que compromete a
confiabilidade dos dados aí produzidos, visto não representarem a realidade da
situação de saúde da população. Os autores salientam que os sistemas de
informação foram criados com o intuito de acompanhar a produção de dados para
assegurar avaliações da situação de saúde de toda a população e, assim, servirem
como base para o planejamento do nível local como um instrumento para as práticas
de atenção e de gestão. Porém, isso não ocorre na Realidade. Os dados produzidos
nas UBS são pouco trabalhados e pouco utilizados como ferramentas de melhoria e
planejamento da assistência à saúde da população.

Por fim, salientamos a importância dos sistemas de informação para nos

auxiliar no processo de avaliação das ações que produzimos. A avaliação transcende
a sensibilidade dos dados, possui dimensões relacionais e envolve a satisfação dos
usuários. Mas, sobretudo na saúde coletiva, ela deve estar fortemente ancorada na
avaliação dos indicadores epidemiológicos do território. Devemos conduzir o
planejamento e gestão nos serviços de saúde apoiados em um bom processo
contínuo de avaliação. Em consonância com essa visão, o Ministério da Saúde tem
investido no Programa de Acesso e Melhoria da Qualidade (PMAQ). Dentre os
acertos do PMAQ, destacamos a construção de indicadores que auxiliam na
avaliação e no processo de tomada de decisão, tanto no nível local com as equipes
e serviços, quanto nos municípios, estados e federação.

48
REFERÊNCIAS

DUARTE, E. C. A informação, a análise e a ação em saúde. Epidemiol. Serv.

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49