Clincog TDAH 2024 Partes 1 e 2

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02/07/2024

PARA ALÉM DA AVALIAÇÃO


NEUROPSICOLÓGICA DO TDAH:
COMO PERSONALIZAR O PLANO DE
INTERVENÇÃO?

Dra. Bruna Trevisan

@drabrunatrevisan

Desafios na Avaliação e Tratamento:


Apesar de extensa pesquisa, desafios
clínicos persistem.

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- Pesquisas Recentes: Defendem uma


compreensão dimensional.
- TDAH Subliminar: Prevalência de
aproximadamente 10%.
- Déficits funcionais e sintomas comórbidos
semelhantes ao TDAH completo.

Funções executivas

Um único domínio (provavelmente AR para comportamento


dirigido para objetivos) pode ser dividido em duas
dimensões amplas, cada uma contendo componentes mais
especializados

Metacognição
Inibição
Memória de trabalho verbal
Motora
e não-verbal
Verbal
Planejamento e solução de
Cognitiva
problemas
Teoria FE-AR (Barkley) Emocional
AR emocional

• Transtorno do Défict do • Transtorno do Défict da


Funcionamento Executivo Autorregulação (TDAR)
(TDFE)

Hiperatividade-
Desatenção
impulsividade
• Mas não vamos observar isso nos testes, necessariamente!
• Devido à falta de predição da vida fora do laboratório

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- Meta-análise de 2005 identifica déficits em funções executivas: inibição de resposta, vigilância, memória de

trabalho e planejamento;

- Estudos recentes confirmam déficits em diversas áreas, incluindo memória de trabalho, variabilidade do

tempo de reação, inibição de resposta, inteligência/conquistas e planejamento/organização;

- Variedade de domínios neuropsicológicos afetados em crianças com TDAH

- Heterogeneidade nos perfis cognitivos individuais;

- Importância da avaliação objetiva para entender o desempenho cognitivo em condições padronizadas;

Perfis cognitivos existem no TDAH?

Se sim, quais seriam eles?

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Há um número variável de perfis


neuropsicológicos associados ao
transtorno.

Estudos identificaram 5 perfis


neuropsicológicos distintos em
gêmeos em idade escolar
enriquecidos para sintomas
elevados de TDAH, mostrando que
esses perfis são endofenótipos
•Alto desempenho geral
hereditários, mas não são fortes •Alto desempenho médio com inibição relativamente menor
candidatos ao diagnóstico de TDAH. •Desempenho médio com memória de trabalho e velocidade de processamento relativamente
menores (menor WMPS)
•Desempenho médio com tempo de reação do sinal de parada abaixo da média e variabilidade
do tempo de reação (baixo SSRTVRT)
•Desempenho médio baixo com velocidade de processamento abaixo da média (Baixa PS)

O estudo descobriu que a


variabilidade no desempenho
neuropsicológico entre os
domínios foi o preditor mais forte
de sintomas elevados de TDAH!

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Em adultos com TDAH, 4


subgrupos latentes discretos
com base na memória de
trabalho e na velocidade de
processamento foram
identificados, cada um com
padrões únicos e diferenças
demográficas.

Estudo com adolescentes com TDAH


descobriu que o transtorno não apresenta
um único quadro clínico, mas sim vários
perfis neuropsicológicos, enfatizando a
necessidade de abordagens
individualizadas na compreensão dos
mecanismos funcionais do cérebro (Soto et al, 2022).

Por fim, um estudo comparando adultos


com TDAH a grupos de controle clínico
descobriu que, embora os déficits
neuropsicológicos sejam proeminentes no
TDAH, não são específicos do transtorno,
sugerindo limitado uso do desempenho do
teste neuropsicológico para diagnóstico
diferencial psiquiátrico.

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• Desatenção
- Heterogeneidade de Apresentações: Formas • Hiperatividade
Sintomas • Impulsividade

opostas, comorbidades variáveis e sobreposição

com outros transtornos;

- Sintomas Dependentes do Contexto: Podem ou Funcionalida


de

não se manifestar durante o exame clínico; • Problemas de


comportamento
• Desempenho escolar
- Falta de Biomarcadores: Critérios automáticos Cognição

para identificação confiável do TDAH ainda estão • Funções executivas


• Delay aversion
• Regulação do estado
ausentes. • Sluggish Cognitive
tempo

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- Síndrome do desengajamento cognitivo (SCT)


- Construto clínico com baixa energia, sonolência e distração.
- Sobreposição incerta com sintomas de desatenção do TDAH.
- Desregulação Emocional
- Não incluída no DSM-5, mas discutida como componente central.
- 50-75% das crianças com TDAH apresentam sintomas de
desregulação emocional.

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- Debate sobre Natureza Inerente,


Específica do Subgrupo ou Comórbida.
- Três Protótipos de TDAH de Faraone et al.:
- Alta impulsividade emocional e
regulação deficiente.
- Baixa impulsividade emocional e
regulação deficiente.
- Alta impulsividade emocional e
regulação eficaz.

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Apresentações (cuidado
Sintomas
Não se baseia na teoria com a Síndrome do
Comorbidade com TEA especificadores não-
FE-AR Desengajamento
testados
Cognitivo)

Considere a desatenção
Ao avaliar adolescentes: Procure sintomas Considerar os limiares
como déficit
não coloque ênfase na adicionais de mais baixos para
metacognitivo (e na hip-
hiperatividade impulsividade meninas
imp como déficit de CI)

Você não precisa de 6


sintomas em todas as
Não se apegue aos
fontes de relato
limiares diagnósticos
(presença em vários
rigidamente (prejuízo
ambientes é diferente
prevalece)
de variação de
percepção)

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- Visão geral das diretrizes nacionais e

internacionais para avaliação e

manejo do TDAH;

- Ênfase na abordagem de

tratamento multimodal;

- Psicoeducação como pedra angular

para todos os diagnosticados,

famílias e cuidadores.

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Avaliação
inicial

Formulação
do caso

Lista de
dificuldades
e metas
(LDM)

Plano de
tratamento

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Como considerar os diferentes


perfis?

Como considerar as comorbidades


no plano de intervenção?

Como lidar com a baixa adesão ao


tratamento?

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Considerar ainda:

Crenças e pernsamentos dos pais


sobre si mesmos e sobre a criança
Emoções dos pais sobre a criança
Repetório comportamental dos pais

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• A.C., 6 anos, sexo feminino, cursando ensino infantil em


escola privada, compareceu para avaliação e
atendimento psicopedagógico, a pedido de seus pais,
com encaminhamento de seu psicólogo, em função de
queixas relacionadas à desatenção, hiperatividade e
impacto na aprendizagem. Seus pais relatam que as
dificuldades estiveram presentes durante todo o
desenvolvimento de A.C.

• A.C. é a primeira filha do casal. Nasceu a termo (39


semanas) com Apgar 9/10. Apresentou marcos do
desenvolvimento neuropsicomotor dentro do esperado,
apenas com relativo atraso no desenvolvimento da fala.
Seu desfralde ocorreu sem dificuldades aos 2 anos e 7
meses. Apresenta queixas de dores de cabeça desde os 4
anos, com sinusite identificada há seis meses..

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• Aos três anos e meio, A.C. passou por avaliação


psicológica em função de comportamento
agressivo e disperso, com indicação para
psicoterapia e orientação familiar e escolar.
• Aos quatro anos iniciou acompanhamento
fonoaudiológico em função de dificuldades na
fala, tendo mudado de profissional por duas
vezes.
• Pouco antes de completar 5 anos, passou por
avaliação fonoaudiológica em função de
dificuldades na fala, como omissões e
distorções, apresentando Distúrbio
Articulatório, com indicação para terapia
fonoaudiológica, a qual mantém até o presente
momento

3/9/20XX Título da Apresentação 23

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• Está em acompanhamento psicológico há


cerca de um ano, sendo que passou por nova
avaliação, realizada por seu psicólogo, e obteve
resultados dentro da média em inteligência e
dificuldades em comunicação e motricidade.
• Houve indicações para acompanhamento
neuropediátrico, terapia ocupacional e
continuidade em psicoterapia e terapia
fonoaudiológica.
• Realizou, então, avaliação neuropediátrica no
último ano, tendo sido descartado atrasos do
neurodesenvolvimento.

3/9/20XX Título da Apresentação 24

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• Ingressou na escola aos 10 meses, permanecendo


na mesma escola até os 5 anos, quando mudou-se
para a escola atual com ótima adaptação. Pais
relatam que ao final do último ano havia
desenvolvido a fase silábica de leitura com leitura
de palavras simples, mas notaram uma regressão
após esse período.

• Apresenta histórico familiar de dificuldades


escolares e ansiedade. A.C. possui boa
socialização. Não há queixas importantes quanto a
alimentação. Em relação ao sono, pais relatam,
agitação para iniciar (dificuldades na rotina e
direcionamento). Atualmente realiza aulas de
natação, artes e judô.

• Pais tambem relatam dificuldades no


direcionamento de tarefas no dia a dia: momento
da tarefa; sair de casa; banho; sono.

3/9/20XX Título da Apresentação 25

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• Desempenho dentro do esperado


– inteligência; compreensão auditiva; memória
episódica visual; automonitoramento;
visopercepção; nomeação de figuras, repetição de
palavras e pseudopalavras; aritmética e
conhecimento de letras.

• Desempenho abaixo do esperado:


– atenção, memória episódica auditiva, funções
executivas (memória de trabalho, iniciação e
flexibilidade);
– visoconstrução (em tarefas com demanda de grafia,
mas não em manipulação de estímulos concretos);
– consciência fonológica (incluindo consciência no
nível silábico e rima);
– leitura e escrita (em etapa logográfica, com
identificação apenas da letra inicial, sem conduzir
decodificação/codificação grafofonêmica de sílabas).

3/9/20XX Título da Apresentação 26

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• Apresentou comportamentos significativos relacionados


à desatenção e hiperatividade, mediante relato de pais
(SNAP >6 sintomas em ambos)
• Durante as sessões, AC estabeleceu vínculo facilmente e
procurava atender prontamente as instruções. Porém, os
comportamentos indicativos de desatenção e
hiperatividade eram também muito evidentes no
contexto de avaliação, exigindo mediação intensiva dos
profissionais para que atendesse às demandas, tais
como: iniciar conversas em momentos inoportunos,
movimentar-se excessivamente na cadeira e levantar-se
a todo momento.
• Ao ser redirecionada, dizia: “eu não consigo, ai que difícil”
• Em tarefas mais longas ou com demanda “escolar”: “vai
demorar muito?”, puxava assuntos aleatórios, saía do
lugar, demonstrava desânimo.
• Em tarefas em que ficava mais engajada: “acertei?” e
tentava olhar a anotações da avaliadora

3/9/20XX Título da Apresentação 27

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Considerar ainda:

Crenças e pernsamentos dos pais


sobre si mesmos e sobre a criança
Emoções dos pais sobre a criança
Repetório comportamental dos pais

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• Comportamentos:
• Distrai durante as instruções da professora em sala de aula
• Sai do lugar muitas vezes em sala de aula e nos momentos de tarefa em casa
• Não retoma a tarefa depois de se distrair
• Se perde durante a execução de tarefas ou atividades em casa
• Perde materiais escolares e brinquedos
• Interrompe e incomoda os colegas por conversar demais
• Pensamentos:
• “eu não consigo”
• “é muito dificil pra mim”

• Emoções:
• Tristeza
• Ansiedade (?)

• Fisiológicos:
• sono agitado

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Fatores de Crenças: Precipitante


vulnerabilidade (hipóteses) • Alfabetização (quando
• TDAH (e TEAP?) • “Não sou capaz” (?) agravou, mas sempre
• Pais com TDAH (?) e ocorreu)
ansiedade

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Gatilhos
• Demandas escolares
• Seguir instruções na rotina em casa

Fator de manutenção: Modificadores:


• falta de constância e repertório dos • Tarefas com demandas mais “escolares”
pais (avaliar estilos) • Tarefas longas
• Falta de adaptação escolar (?) • Tarefas desinteressantes

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Dificuldade Meta
Manter-se atenta durante as instruções da professora em sala de aula
Submetas/estratégias: Checar com a professora se compreendeu
Distrai durante as instruções da professora em sala de aula
corretamente as instruções das atividades; Combinar com a professora um
sinal para que ela avise quando perceber a distração de AC.
Não percebe rimas em músicas e parlendas infantis Perceber rimas em músicas e parlendas infantis
Não lembrar os sons das letras e unir formando sílabas Aprender os sons das letras e unir formando sílabas simples (para ler e
simples, como ‘oi’ e ‘eu’ (para ler e escrever) escrever)
Sai do lugar em sala de aula e nos momentos de tarefa em casa menos vezes
ou nos momentos mais convenientes
Sai do lugar muitas vezes em sala de aula e nos momentos Submetas/estratégias: fazer uma linha de base inicial com a criança sobre os
de tarefa em casa momentos e número aproximado de vezes em que se levanta a fim de
procurar reduzir (o número final não foi estabelecido para tornar a meta mais
realista)
Perceber a distração e buscar retomar na etapa interrompida da tarefa
Não retoma a tarefa depois de se distrair Submetas/estratégias: Combinar com a professora um sinal para que ela avise
quando perceber a distração
Se perde durante a execução de tarefas ou atividades em Organizar as etapas necessárias para execução das tarefas e atividades (com a
casa ajuda do profissional e dos pais)
Criar rotina de organização de materiais e brinquedos (com a ajuda do
Perde materiais escolares e brinquedos
profissional e dos pais)
Conversar com colegas nos momentos oportunos observando antes de iniciar a
Interrompe e incomoda os colegas por conversar demais
3/9/20XX Título da Apresentação 32
conversa

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3/9/20XX Título da Apresentação 33

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Considerando aqui, que teria o suporte


da TO e da Fono.

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Etapa do Objetivo Justificativa Técnicas e procedimentos


Tratamento (O que?) (Para que?) (Como?)
Compreensão do Ampliar engajamento e Psicoeducação com criança,
funcionamento cognitivo metacognição família e escola
Manejo da desatenção Redução de tendência à - Registro de comportamento
Fase inicial
distração, desenvolvimento e - Adiamento da distração
uso de estratégia compensatória
- Implementação de estratégia
e aumento de autoeficácia
compensatória com auxílio
externo/ heterorregulação

Aprimorar rotina e uso de - Estimular planejamento, -Treino de uso de agenda/


agenda/ checklist organização, flexibilidade, checklist simplificado e com
- Aumentar autoeficácia uso de imagens
-Treino de gerenciamento de
tarefas
3/9/20XX Título da Apresentação 35
- Quadro de rotina com uso de
imagens
Treino de consciência fonológica Favorecer o desenvolvimento de Jogos de aliteração e rima,
(nível da palavra e da sílaba) habilidades posteriores de consciência de palavras,
leitura e escrita segmentação, síntese,
manipulação e transposição
silábica (sem uso do código
escrito)
Estimulação do princípio Promover o desenvolvimento de Instruções fônicas de pré-
alfabético (nomes e sons das habilidades iniciais de leitura e alfabetização
letras do alfabeto) escrita

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Aprimorar estratégias de Desenvolver -Treino de resolução de


Fase intermediária resistência à distração, automonitoramento, problemas
comportamento impulsivo autorregulação, controle - PIAFEx (adaptado)
e organização inibitório, flexibilidade e
planejamento

Treino de consciência Favorecer o Jogos de segmentação,


fonológica (nível do desenvolvimento de síntese, manipulação e
fonema) habilidades posteriores de transposição fonêmica
leitura e escrita

Estimulação da escrita de Promover o Instruções fônicas e


letras isoladas desenvolvimento de multissensoriais de pré-
habilidades iniciais de alfabetização
3/9/20XX Título da Apresentação 36 leitura e escrita

Prevenção de recaída, Finalizar processo - Revisão de ganhos


Fase final manutenção de ganhos, terapêutico e preparação - Ficha de enfrentamento
validação de ganhos para alta.
obtidos nas fases
anteriores

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• Agenda da sessão: “Para a nossa sessão de hoje eu preparei duas atividades


para fazermos juntos. Uma delas é uma brincadeira muito legal com músicas e
rima. A outra será com a mochila da escola que eu pedi para você trazer hoje.
Você gostaria de colocar aqui na nossa agenda da sessão um assunto que você
gostaria de conversar ou uma brincadeira para fazermos juntos?”. O profissional
escreveu cada tópico e a criança fez um desenho representativo ou colou um
adesivo relacionado. Por exemplo:

• 1. MÚSICA (desenho/adesivo de uma nota musical)

• 2. MOCHILA (desenho/adesivo de uma mochila)

• 3. Massinha (desenho/adesivo de um boneco de massinha)

• Atividade 1: Estimulação da identificação de rimas com versos e canções


(Adams et al, 2006)

• Atividade 2: Construção de um checklist (palavras escritas e desenhos) dos itens


que precisam ser colocados na mochila da escola. Após a construção do
checklist, foi conduzido treino do comportamento de checar cada item, colocá-
lo na mochila e marcá-lo na lista como cumprido (usando um ímã ou adesivo).

• Brincadeira ou atividade escolhida pela criança.

• Feedback da sessão: “O que fizemos hoje que você mais gostou? O que você
acha que poderia ter sido diferente? O que a gente precisava fazer na
brincadeira da música? E como você fará quando precisar organizar sua mochila
em casa?”

• Tarefa: foi combinado como a criança usaria o checklist construído em sessão


em casa com o apoio da família. Em seguida, a mãe que aguardava o final o
atendimento, entrou em sala, participando do combinado da tarefa de casa.
Para isso, a criança foi estimulada a explicar para a mãe como a tarefa deveria
ser realizada com a mediação do profissional.

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