Sepse 2

Sepse Neonatal
Definição: A sepse neonatal é uma condição grave caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica
associada a uma infecção, que ocorre nos primeiros 28 dias de vida do RN. A alta vulnerabilidade dos RNs,
especialmente os prematuros, resulta da imaturidade do sistema imunológico, tornando-os mais suscetíveis a
infecções bacterianas e fúngicas.
● A sepse neonatal é classificada em dois subtipos:
○ Sepse precoce, que se manifesta nas primeiras 48 horas completas de vida.
○ Sepse tardia, que surge após o 7º dia de vida.
Sepse Precoce
Definição: A sepse precoce está associada à transmissão vertical, ou transplacentária - precoce pois veio da
mãe.
Mecanismo:
Via ascendente: ocorre quando a infecção sobe através do trato genital materno, frequentemente associada à
ruptura das membranas ovulares.
Via transplacentária: em casos de infecções congênitas, como sífilis, citomegalovírus (CMV),
toxoplasmose, parvovírus B19 e varicela.
Fatores de Risco Maternos

● Infecção urinária durante a gestação.
● Colonização por Streptococcus agalactiae (fazer pesquisa entre 35 e 37 semanas de gestação).
● Ruptura prolongada de membranas (> 18 horas), que aumenta o risco de infecção,então deve ser feito
o ATB.
● Corioamnionite, caracterizada por febre, leucocitose e dor à palpação uterina, hipotonia uterina que
eleva o risco de sepse.
Corioamnionite
Definição: Invasão patogênica do fluído amniótico e membranas coriônicas relacionada a rotina prolongada
das membranas ovulares.
1º Ocorre a rotura prolongada das membranas ovulares ≥ 18H
2º Aumenta o risco de sepse de 1 a 5 % em > 33 semanas de 1 e 44% em < 28 semanas.
3º A duração da rotura prolongada está diretamente relacionada ao aparecimento da corioamnionite.
4º A presença de sintomas de corioamnionite eleva o risco de infecção (febre materna, hipotonia uterina e
taquicardia fetal).
Fatores de Risco Neonatais:

● Prematuridade: os RN prematuros são mais vulneráveis devido à imaturidade do sistema
imunológico.
○ Imaturidade imunológica: menos neutrófilos disponíveis (14 vezes menos que o normal).
○ Baixos níveis baixos de opsoninas (como complemento, fibronectina e anticorpos).
○ Complemento: 50 a 70 % da via clássica e 20% do C9.
○ Baixos níveis de IgG.
Etiologia
Os principais agentes causadores da sepse precoce incluem:
● Germes do trato urinário Gram - e anaeróbios.
● Escherichia coli – comum em prematuros.
● Streptococcus do grupo B (GBS) também chamado de S. agalactiae – comum em RN a termo.
● Outras enterobactérias como Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus e Enterobacter.
● Listeria monocytogenes e Citrobacter são menos comuns.
❖ Sepse Neonatal Tardia

Definição: A sepse neonatal tardia é caracterizada por infecção após 7 dias de vida.
Mecanismo
Infecção nosocomial: adquirida durante a permanência no hospital, especialmente em UTI neonatal.
Infecção comunitária: adquirida após a alta hospitalar.
Fatores de Risco
1. Neonatais:
● Prematuridade: bebês prematuros têm um sistema imunológico imaturo, aumentando o risco de
infecções.
● Imaturidade imunológica: menos células fagocitárias e opsoninas (complemento, anticorpos), além
de menor produção de IgG.
2. Ambiente hospitalar:
● Procedimentos invasivos: intubação, sondas, punções, nutrição parenteral total (NPT), entre outros,
aumentam o risco de infecção.
● Menor contato com a mãe: neonatos em UTIs têm menos contato pele a pele com a mãe, o que
reduz a transferência de flora protetora e imunoglobulinas.
● ATB de largo espectro: o uso prolongado favorece a seleção de bactérias multirresistentes.
Etiologia - Contaminação hospitalar

Os principais agentes causadores da sepse tardia incluem:
● 22% Gram-positivos: Streptococcus agalactiae (SGB), Staphylococcus coagulase negativo (ECN),
Staphylococcus aureus (MRSA) e Enterococcus.
● 18% Gram-negativos: Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.
● 12% Fungos: Candida albicans, principalmente em prematuros extremos (<1 kg) ou em uso
prolongado de nutrição parenteral total.
Manifestações Clínicas da Sepse (precoce e tardia)

Os sintomas de sepse tardia podem ser sutis e inespecíficos, como:
● Respiratórios: apneia, taquipneia, desconforto respiratório (tiragem, batimento de aleta nasal,
gemência), FR >60 irpm
● Sistêmicos: letargia, irritabilidade, convulsões, distúrbios de temperatura (hipo ou hipertermia).
● Hemodinâmicos: taquicardia (mais precoce e mais comum), perfusão capilar alterada, choque.
● Gastrintestinais: distensão abdominal, intolerância alimentar, vômitos.
● Alterações cutâneas: icterícia, palidez, petéquias ou sinais de sangramento.
● Principais sistemas acometidos são digestivos e respiratório.
Exames Laboratoriais
Hemocultura: é o padrão-ouro para diagnóstico, mas com sensibilidade baixa (<80%).
○ Cultura de urina: fazer em casos de sepse tardia.
○ Cultura de líquor: para excluir meningite, especialmente em recém-nascidos febris.
○ Cultura de secreção traqueal: em bebês intubados ou com suspeita de infecção respiratória.
● Como a cultura demora pedir leucograma.
Leucograma
● Leucocitose (>25.000/mm³) ou leucopenia (< 5.000/mm³)
● Neutropenia (< 1.500- 1.000/mm³) → Indicativo de gravidade
○ Relação de neutrófilos imaturos (mielócitos +
metamielócitos + bastonetes) e neutrófilos totais (relação
I/T) >0,2 - (I/T ≥ 0,2).
○ Exemplo: 30/50 = 0,6
● Plaquetopenia (< 100.000/mm³).

● Desvio a esquerda: podem aparecer no leucograma células jovens
como mielocitos, metamielocitos e bastonetes.
● Fazer o cálculo: neutrófilos imaturas dividido por neutrófilo totais > ou = a 0,2.
PCR (Proteína C Reativa)

● Marcador de resposta humoral a uma infecção bacteriana.
○ Síntese hepática → pode demorar para produzir concentrações séricas no início do processo
infeccioso → não tem boa sensibilidade no início do quadro.
○ Interpretação associada a outros marcadores de resposta inflamatória (procalcitonina e
interleucinas 6 e 8) e contagem de leucócitos
● Valores próximos do normal (< 10 mg/L ou 1 mg/dl):
○ Afasta o diagnóstico inicial de sepse;
○ Autoriza a suspensão do antibiótico nas primeiras 72 horas.
Diagnóstico: sinais clínicos + fatores de risco + exames laboratoriais
Tratamento
O tratamento da sepse neonatal precoce deve ser iniciado com antibióticos empíricos, após a coleta de
culturas.
● Coletar material para culturas antes de iniciar antibioticoterapia:
● Garantir acesso vascular central;
● Manter assistência respiratória adequada: Dar preferência sempre que possível às formas não
invasivas de ventilação;
● Tratar demais distúrbios associados: glicemia, temperatura, eletrólitos;
● Esquema empírico recomendado pelo Ministério da Saúde Sepse Precoce:

○ Ampicilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina 5 mg/kg/dia
○ Ampicilina: cobertura de S. agalactiae e L. monocytogenes
○ Gentamicina: cobre Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Shigella e cobertura
sinérgica do S. agalactiae, L. monocytogenes e Gram negativos entéricos
■ Se houver suspeita de meningite, suspender amicacina e iniciar Cefepime.
Tratamento Sepse tardia

Tratamento empírico inicial:
○ Oxacilina + Amicacina: cobertura de Gram-positivos e Gram-negativos.
■ Se houver suspeita de meningite, suspender amicacina e iniciar Cefepime.
● Esquema alternativo (secundário):

○ Cefepime + Vancomicina: indicado em situações de falha terapêutica ou se há alta
prevalência de estafilococos coagulase-negativo resistentes à oxacilina.
○ Carbapenêmicos e/ou Vancomicina podem ser considerados em casos de falha terapêutica
grave.
■ Evitar o uso empírico de vancomicina/cefalosporinas de 3ª geração devido ao risco de
indução de resistência bacteriana.
O Tratamento da sepse tardia pode variar:

● Depende da microbiota/sensibilidade da unidade
● Largo espectro para Gram-negativos: Cefepime, em geral é utilizada no tratamento inicial.
vancomicina deve ser empregada.
● Prevalência de estafilococos coagulase-negativo/resistentes à oxacilina: vancomicina deve ser
empregada.
● Cefalosporinas de 3ª geração: não têm sido mais utilizadas devido ao risco de indução de
resistência bacteriana.
Prevenção da sepse neonatal causada por Streptococcus agalactie

● Pesquisar todas as gestantes entre 35 e 37 semanas.
● Quimioprofilaxia durante o trabalho de parto ou no momento da rotura de membranas.
Medidas de controle de infecção hospitalar:
● Higiene rigorosa das mãos
● Uso racional de antibióticos.
● Protocolos de manejo de cateteres e dispositivos invasivos.
Manutenção do contato mãe-bebê:
● Sempre que possível, estimular o aleitamento materno e o contato pele a pele para fortalecer a
imunidade do recém-nascido.
Quando indicar a profilaxia antibiótica intraparto?

História de sepse precoce em neonato anterior.
Cultura retovaginal positiva para GBS
Bacteriúria por GBS em qualquer trimestre gestacional
Gestante: fora de trabalho de parto / membranas íntegras /cesárea → sem necessidade de quimioprofilaxia.
Gestante GBS desconhecido na presença de um dos critérios:

• Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.
• Ruptura prolongada de membranas ≥ 18 horas.
• Temperatura materna intraparto ≥ 38ºC
Esquemas de Antibiótico Intra Parto

● Penicilina 5 milhões EV (ataque) e então 2,5 milhões EV de 4/4 horas até o final do parto;
○ Alternativo: Ampicilina 2 g EV (ataque) e então 1 g EV 4/4 horas até o parto;
○ O esquema deve começar no início do trabalho de parto. Quanto maior o tempo de uso (≥ 4
horas antes do nascimento) maior a proteção.

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Fatores de Risco Maternos

Fatores de Risco Neonatais:

❖ Sepse Neonatal Tardia

Etiologia - Contaminação hospitalar

Manifestações Clínicas da Sepse (precoce e tardia)

● Plaquetopenia (< 100.000/mm³).

PCR (Proteína C Reativa)

Diagnóstico: sinais clínicos + fatores de risco + exames laboratoriais

● Esquema empírico recomendado pelo Ministério da Saúde Sepse Precoce:

Tratamento Sepse tardia

● Esquema alternativo (secundário):

O Tratamento da sepse tardia pode variar:

Prevenção da sepse neonatal causada por Streptococcus agalactie

Quando indicar a profilaxia antibiótica intraparto?

Gestante GBS desconhecido na presença de um dos critérios:

Esquemas de Antibiótico Intra Parto

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